Содержание

Психотерапевт окр Москва ✔ Лечение обсессивно-компульсивных расстройств ✔ Медицинский центр ★Новая жизнь★

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это разновидность психического состояния, которое характеризуется обсессиями и компульсиями. Обсессия представляет собой постоянные навязчивые мысли, тревоги, страхи, которые переходят в компульсии — действия, направленные на устранение фобии. Поведение человека с ОКР часто доставляет дискомфорт как ему, так и окружающим, поэтому требует помощи специалиста.

Причины возникновения обсессивно-компульсивного расстройства

Появлению обсессивно-компульсивного расстройства способствуют многие факторы, берущие свое начало в нарушениях психоэмоционального состояния. Врачи выделяют несколько главных причин:

  • наследственность. Генетическая предрасположенность может быть основанием для ОКР. Ген, отвечающий за передачу серотонина в нейронах, начинает работать с повышенной активностью, что обуславливает появление тревоги;
  • реакция на медикаменты. Прием сильных антибиотиков, не воспринимаемых организмом, вызывает реакцию психики на определенные компоненты. Также возможна реакция нервных клеток на инфекционные заболевания;
  • нарушения психики. У людей, страдающих психическими расстройствами, повышается риск появления ОКР из-за неправильной деятельности нейронов головного мозга;
  • стрессовые ситуации. Обсессия может возникнуть вследствие психологического стресса, которому способствуют различные перемены или встряски — переезд, насилие, смерть близких, проблемы на работе или учебе;
  • запреты в детстве. Многие психические отклонения появляются из детских комплексов. ОКР чаще встречается у тех, кого воспитывали в максимальной строгости, ограничивали во всем, ругали или били.

Обсессивно-компульсивное расстройство является хроническим и может как появляться эпизодически, так и постоянно прогрессировать. Опытные врачи клиники доктора Бучацкого выявляют истоки проблемы, обозначают ее признаки и предоставляют эффективное лечение методом психотерапии с фармакологией.

Симптомы обсессивно-компульсивного расстройства

Распознать больного, страдающего хроническими обсессиями или компульсиями можно самостоятельно. Для этого следует обратить внимание на его поведение.

Признаки ОКР:

  • негативные навязчивые мысли, появляющиеся против воли больного и удручающие его сознание;
  • желание сделать что-то идеально и неудовлетворение результатом;
  • неадекватное стремление к чистоте, симметрии, идеалу, приносящее дискомфорт;
  • сексуальные образы, идеи, вызывающие желание осуществить нечто неприемлемое;
  • суеверия, навязчивые религиозные убеждения, оправдание всего везением или кармой.

При обнаружении похожих симптомов рекомендуем обратиться за помощью к специалистам. Обратившись в клинику доктора Бучацкого, вы получите бесплатную консультацию врачей и приглашение на первый прием. На нем с точностью 100% определится наличие обсессивно-компульсивного расстройства и его стадия, от которой зависит тип лечения — амбулаторный или стационарный.

Не оставайтесь равнодушными к собственному здоровью, звоните нам прямо сейчас +7(495) 181-33-03 или приходите по адресу: 2-й Боткинский проезд, 8.

Получить подробную консультацию
Вы можете по телефону
+7 (495) 181 33 03

АНОНИМНО

The role of frontal-subcortical circuits in the development of obsessive-compulsive disorders | Kutlubaev

1. Grant JE. Obsessive-compulsive disorder. N Engl J Med. 2014 Aug 14;371(7):646-53. doi: 10.1056/NEJMcp1402176.

2. Pauls DL, Abramovitch A, Rauch SL, Geller DA. Obsessive-compulsive disorder: an integrative genetic and neurobiological perspective. Nat Rev Neurosci. 2014 Jun;15(6):410- 24. doi: 10.1038/nrn3746.

3. Saxena S, Rauch SL. Functional neuroimaging and the neuroanatomy of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am. 2000 Sep;23(3):563-86.

4. Milad MR, Rauch SL. Obsessive-compulsive disorder: beyond segregated cortico-striatal pathways. Trends Cogn Sci. 2012 Jan;16(1): 43-51. doi: 10.1016/j.tics.2011.11.003. Epub 2011 Dec 2.

5. Luxenberg JS, Swedo SE, Flament MF, et al. Neuroanatomical abnormalities in obsessive compulsive disorder determined with quantitative x-ray computed tomography. Am J Psychiatry. 1988 Sep;145(9):1089-93.

6. Robinson D, Wu H, Munne RA, Ashtari M, et al. Reduced caudate nucleus volume in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1995 May;52(5):393-8.

7. Burguiеre E, Monteiro P, Mallet L, et al. Striatal circuits, habits, and implications for obsessive-compulsive disorder. Curr Opin Neurobiol. 2015 Feb;30:59-65. doi: 10.1016/ j.conb.2014.08.008. Epub 2014 Sep 19.

8. Baxter LR Jr. Neuroimaging studies of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am. 1992 Dec;15(4):871-84.

9. Saxena S, Brody AL, Schwartz JM, Baxter LR. Neuroimaging and frontal-subcortical circuitry in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry Suppl. 1998;(35):26-37.

10. Menzies L, Chamberlain SR, Laird AR, et al. Integrating evidence from neuroimaging and neuropsychological studies of obsessive-compulsive disorder: the orbitofronto-striatal model revisited. Neurosci Biobehav Rev. 2008;32(3):525-49. Epub 2007 Oct 17.

11. Fitzgerald KD, Welsh RC, Stern ER et al. Developmental alterations of frontal-striatalthalamic connectivity in obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011 Sep;50(9):938-948.e3. doi: 10.1016/j.jaac. 2011.06.011. Epub 2011 Jul 31.

12. Koch K, Wagner G, Schachtzabel C, et al. White matter structure and symptom dimensions in obsessive-compulsive disorder. J Psychiatr Res. 2012 Feb;46(2):264-70. doi: 10.1016/j.jpsychires.2011.10.016. Epub 2011 Nov 17.

13. Harrison BJ, Pujol J, Cardoner N, et al. Brain corticostriatal system and the major clinical symptom dimensions of obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry. 2013 Feb 15; 73(4):321-8. doi: 10.1016/j.biopsych.2012.10. 006. Epub 2012 Nov 28.

14. Brennan BP, Rauch SL, Jensen JE, Pope HG Jr. A critical review of magnetic resonance spectroscopy studies of obsessivecompulsive disorder. Biol Psychiatry. 2013 Jan 1;73(1):24-31. doi: 10.1016/j.biopsych. 2012.06.023. Epub 2012 Jul 24.

15. Rosenberg DR, MacMaster FP, Keshavan MS, et al. Decrease in caudate glutamatergic concentrations in pediatric obsessivecompulsive disorder patients taking paroxetine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000 Sep;39(9):1096-103.

16. Burguiere E, Monteiro P, Feng G, Graybiel AM. Optogenetic stimulation of lateral orbitofronto-striatal pathway suppresses compulsive behaviors. Science. 2013 Jun 7; 340(6137):1243-6. doi: 10.1126/science.1232380.

17.

Pearlman DM, Vora HS, Marquis BG, et al. Anti-basal ganglia antibodies in primary obsessive-compulsive disorder: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2014 Jul;205(1): 8-16. doi: 10.1192/bjp.bp.113.137018.

18. Slattery MJ, Dubbert BK, Allen AJ, et al. Prevalence of obsessive-compulsive disorder in patients with systemic lupus erythematosus. J Clin Psychiatry. 2004 Mar;65(3):301-6.

19. Dougherty DD, Baer L, Cosgrove GR, et al. Prospective long-term follow up of 44 patients who received cingulotomy for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2002 Feb;159(2):269-75.

20. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Ed.. Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 4884 p.

21. Baxter LR Jr, Schwartz JM, Bergman KS, et al. Caudate glucose metabolic-rate changes with both drug and behavior-therapy for obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1992 Sep;49(9):681-9.

22. Saxena S, Brody AL, Maidment KM, et al. Localized orbitofrontal and subcortical metabolic changes and predictors of response to paroxetine treatment in obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology. 1999 Dec;21(6):683-93.

23. Schwartz JM, Stoessel PW, Baxter LR Jr, et al. Systematic changes in cerebral glucose metabolic rate after successful behavior modification treatment of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1996 Feb;53(2):109-13.

24. Freyer T, Klö ppel S, Tü scher O, et al. Frontostriatal activation in patients with obsessive-compulsive disorder before and after cognitive behavioral therapy. Psychol Med. 2011 Jan;41(1):207-16. doi: 10.1017/ S0033291710000309. Epub 2010 Mar 18.

25. Saxena S, Brody AL, Ho ML, et al. Differential cerebral metabolic changes with paroxetine treatment of obsessive-compulsive disorder versus major depression. Am J Psychiatry. 2003 Mar;160(3):522-32.

26. Saxena S, Gorbis E, O’Neill J, et al. Rapid effects of brief intensive cognitive-behavioral therapy on brain glucose metabolism in obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry. 2009 Feb;14(2):197-205. doi: 10.1038/sj.mp.4002134. Epub 2008 Jan 8.

27. de Koning PP, Figee M, van den Munckhof P, et al. Current status of deep brain stimulation for obsessive-compulsive disorder: a clinical review of different targets. Curr Psychiatry Rep. 2011 Aug;13(4):274-82. doi: 10.1007/s11920- 011-0200-8.

28. Norberg MM, Krystal JH, Tolin DF. A meta-analysis of D cycloserine and the facilitation of fear extinction and exposure therapy. Biol Psychiatry. 2008 Jun 15;63(12):1118-26. doi: 10.1016/j.biopsych.2008.01.012. Epub 2008 Mar 7.

29. Abramovitch, A, Dar R, Schweiger A, Hermesh H. Neuropsychological impairments and their association with obsessive-compulsive symptom severity in obsessive-compulsive disorder. Arch Clin Neuropsychol. 2011 Jun;26(4): 364-76. doi: 10.1093/arclin/acr022. Epub 2011 Apr 14.

30. Penadеs R, Catalаn R, Rubia K, et al. Impaired response inhibition in obsessive compulsive disorder. Eur Psychiatry. 2007 Sep;22(6):404-10.

31. Boone KB. Philpott L. Neuropsychological characteristics of nondepressed adults with obsessive-compulsive disorder. Cogn. Behav. Neurol. 1991;(4): 96-109.

32. Rao, NP, Reddy YC, Kumar KJ, et al. Are neuropsychological deficits trait markers in OCD? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008 Aug 1;32(6):1574-9. doi: 10.1016/j.pnpbp.2008.05.026. Epub 2008 Jun 8.

33. Figee M, Vink M, de Geus F, et al. Dysfunctional reward circuitry in obsessivecompulsive disorder. Biol Psychiatry. 2011 May 1;69(9):867-74. doi: 10.1016/j.biopsych.2010. 12.003. Epub 2011 Jan 26.

34. Jung WH, Kang DH, Han JY, et al. Aberrant ventral striatal responses during incentive processing in unmedicated patients with obsessive-compulsive disorder. Acta Psychiatr Scand. 2011 May;123(5):376-86. doi: 10.1111/j.1600-0447.2010.01659.x. Epub 2010 Dec 22.

35. Bienvenu OJ, Samuels JF, Wuyek LA, et al. Is obsessive-compulsive disorder an anxiety disorder, and what, if any, are spectrum conditions? A family study perspective. Psychol Med. 2012 Jan;42(1):1-13. doi: 10.1017/ S0033291711000742. Epub 2011 May 13.

36. Chamberlain SR, Fineberg NA, Menzies LA, et al. Impaired cognitive flexibility and motor inhibition in unaffected first-degree relatives of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2007 Feb;164(2):335-8.

37. Rajender G, Bhatia MS, Kanwal K, et al. Study of neurocognitive endophenotypes in drug-naive obsessive-compulsive disorder patients, their first-degree relatives and healthy controls. Acta Psychiatr Scand. 2011 Aug;124(2):152-61. doi: 10.1111/j.1600- 0447.2011.01733.x. Epub 2011 Jun 16.

38. Jaafari N, Fernаndez de la Cruz L, Grau M, et al. Neurological soft signs in obsessive-compulsive disorder: two empirical studies and meta-analysis. Psychol Med. 2013 May;43(5): 1069-79. doi: 10.1017/S0033291712002012. Epub 2012 Aug 30.

39. Isaacs KL, Philbeck JW, Barr WB, et al. Obsessive-compulsive symptoms in patients with temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav. 2004 Aug;5(4):569-74.

40. Kaplan PW. Obsessive-compulsive disorder in chronic epilepsy. Epilepsy Behav. 2011 Nov;22(3):428-32. doi: 10.1016/j.yebeh. 2011.07.029. Epub 2011 Sep 1.

41. Foroughipour M, Behdani F, Hebrani P, et al. Frequency of obsessive-compulsive disorder in patients with multiple sclerosis: A crosssectional study. J Res Med Sci. 2012 Mar;17(3):248-53.

42. Tinelli E, Francia A, Quartuccio EM, et al. Structural Brain MR Imaging Changes Associated with Obsessive-Compulsive Disorder in Patients with Multiple Sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2013 Feb;34(2):305-9. doi: 10.3174/ajnr.A3210. Epub 2012 Jul 19.

43. Harbishettar V, Pal PK, Janardhan Reddy YC, Thennarasu K. Is there a relationship between Parkinson’s disease and obsessive-compulsive disorder? Parkinsonism Relat Disord. 2005 Mar;11(2):85-8.

44. Alegret M, Junque C, Valldeoriola F, et al. Obsessive-compulsive symptoms in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Mar;70(3):394-6.

45. Weintraub D. Impulse control disorders in Parkinson’s disease: prevalence and possible risk factors. Parkinsonism Relat Disord. 2009 Dec;15 Suppl 3:S110-3. doi: 10.1016/S1353- 8020(09)70794-1.

46. Никитина АВ, Федорова НВ. Импульсивно-компульсивный синдром при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013; (7 Вып. 2):32-8. [Nikitina AV, Fedorova NV. Impulsive-compulsive syndrome in Parkinson’s disease. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2013;(7 Pt. 2):32-8. (In Russ.)].

47. Singer HS. Neurobiology of Tourette syndrome. Neurol Clin. 1997 May;15(2):357-79.

48. Wu MS, Horng B, Storch EA. A case report on obsessive-compulsive disorder and low-grade astrocytomas. Ann Clin Psychiatry. 2013 Nov; 25(4):309-10.

49. Kumar V, Chakrabarti S, Modi M, Sahoo M. Late-onset obsessive compulsive disorder associated with possible gliomatosis cerebri. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 2): 636-9. doi: 10.1080/15622970903036846.

50. Hegde A, Ghosh A, Grover S, et al. Arachnoid cyst masquerades as late onset obsessive-compulsive disorder. Gen Hosp Psychiatry. 2014 Jan-Feb;36(1):125.e7-9. doi: 10.1016/j. genhosppsych.2013.09.002. Epub 2013 Oct 29.

51. Liu J, Zhang X, Liu J. Obsessions appear after the removal a brain tumor in the right frontal lobe. Gen Hosp Psychiatry. 2014 Jul-Aug;36(4):450.e3-4. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2014.02.007. Epub 2014 Mar 5.

52. Rogers MP, Mendoza AY. Development of obsessive-compulsive disorder after brain tumor surgery and radiation. Psychosomatics. 1994 Jul-Aug;35(4):402-6.

53. Pewter SM, Williams WH, Haslam C, et al. Neuropsychological and psychiatric profiles in acute encephalitis in adults. Neuropsychol Rehabil. 2007 Aug-Oct;17(4-5):478-505.

54. Grados MA, Vasa RA, Riddle MA, et al. New onset obsessive-compulsive symptoms in children and adolescents with severe traumatic brain injury. Depress Anxiety. 2008;25(5):398-407.

Публикации в СМИ

Ранее, в МКБ–9, расстройство рассматривали в рамках невроза навязчивых состояний. В МКБ–10 невроз навязчивых состояний разделён на обсессивно-компульсивное расстройство и фобическое расстройство.
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется постоянно возникающими обсессиями (навязчивые мысли, фантазии, сомнения) и компульсиями (навязчивые побуждения или действия), осознаваемыми пациентами как болезненные и воспринимаемыми с чувством сильного внутреннего сопротивления. Расстройство часто сопровождается различными по выраженности тревожными и депрессивными состояниями.

Частота — 0,05% населения. Больные часто скрывают свои болезненные проявления, обращаясь к психиатру лишь через 5–10 лет от начала расстройства: это означает, что в действительности распространённость расстройства более высокая и составляет 2–3%. 30% больных заболевает в возрасте 10–15 лет. У мужчин расстройство начинается раньше (6–15 лет), у женщин в более зрелом возрасте (20–29 лет). Пациентов отличает более высокий, чем в населении в целом, уровень интеллекта.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основное проявление расстройства
— навязчивые состояния. Навязчивые состояния — повторяющиеся мысли, представления, воспоминания, сомнения, стремления, действия, которые не поддаются волевому подавлению при сознании их болезненности и критическом к ним отношении. Навязчивые состояния — чуждые для личности и при попытке сопротивляться им вызывают тревогу. Навязчивые явления бывают и у здоровых людей. В этом случае они не устойчивы, не доминируют в сознании, появляются эпизодически и не приводят к социальной дезадаптации.
Навязчивости и компульсии могут наблюдаться раздельно или одновременно. Невротическое компульсивное поведение, в отличие от психотического, всегда воспринимается как собственное, хотя и несозвучное своей личности. За первичным обсессивным импульсом всегда стоит осознаваемый страх каких-то нежелательных последствий.
Для обсессивно-компульсивного расстройства характерны следующие черты:
• Навязчивости обычно не связаны с привычным жизненным укладом больного и, несмотря на его сопротивление, настойчиво проникают в его сознание, занимая центральное место в психической деятельности.
• Навязчивости нередко имеют элементы агрессивного, сексуального или вызывающего отвращение содержание, воспринимаемого больным как нечто совершенно чуждое его личности.
• Часто у больного возникает убеждённость в совершении им какого-то постыдного, антисоциального поступка, и он испытывает сильное беспокойство и тревогу.
• Пациент осознаёт бессмысленность своих навязчивостей и активно сопротивляется им, что приводит лишь к кратковременному успеху. Часто больные для нейтрализации навязчивостей и тревоги совершают защитные действия — ритуалы (например, чрезмерно тщательное мытьё рук при навязчивом страхе загрязнения).
Навязчивые мысли — непроизвольные возникающие мысли, осознаваемые больными как чуждые, но от которых они не могут избавиться; например, навязчивая мысль о том, что руки загрязнены бактериями, которые могут стать причиной инфекционных заболеваний.
Навязчивые представления — непреодолимые представления неприятных событий, которые мучительно переживаются больным; например, пациент представляет, как он совершает извращённые сексуальные действия.
Навязчивые сомнения — навязчивая неуверенность больного в правильности и законченности совершенных им действий. Пациенты постоянно озабочены тем, что забыли что-то сделать, или, возможно, сделали что-то не так. Выполнив какое-либо дело, поручение, но сомневаясь в правильности и точности исполнения, больные вновь и вновь его проверяют. Они несколько раз перечитывают написанное, бесконечно сверяют произведённые расчёты, неоднократно дёргают только что запертую дверь, повторно убеждаются в том, что электричество или газ выключены, окурки и спички погашены и т.п. Типично накапливание в принципе ненужных вещей, не выбрасываемых из опасения, что они когда-либо могут все же понадобиться; иногда их скапливается огромное количество.
Навязчивые влечения — навязчивое стремление совершить какое-либо бессмысленное, часто опасное действие, например ударить прохожего по лицу, засмеяться на похоронах, ударить ребёнка, выругаться матом в церкви, выколоть соседу или близкому родственнику глаза и т.п. Попытки сопротивления влечению сопровождаются выраженной тревогой. Навязчивые влечения при обсессивно-компульсивном расстройстве пациентами не выполняются.
Навязчивые ритуалы — движения или действия, выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения воображаемого несчастья или с целью его преодоления; возникают при фобиях, навязчивых сомнениях и опасениях. Ритуалы имеют значение заклинания, защиты. Например, при чтении книги больной пропускает, например, 11-ю и 35-ю страницы, ибо цифры соответствуют возрасту его сына и жены и пропуск указанных страниц «предохраняет» их от смерти. Пациенты понимают всю бессмысленность и нелогичность своих ритуалов и обычно сопротивляются желанию их совершить. Выполнение ритуала облегчает состояние. Его невыполнение дается лишь исключительными усилиями и влечёт за собой тревогу и беспокойство, не позволяющие думать о чём-либо и чем-либо заняться. Часто пациенты бывают обеспокоены тем, что их симптомы могут быть признаком тяжёлого и прогрессирующего психического заболевания; от таких опасений больных легко можно избавить, объясняя истинную природу симптомов.
Навязчивая медлительность — частый результат навязчивых мыслей и ритуалов — проявляется в чрезвычайно медленном выполнении повседневных дел (одевание, приём пищи, бритье и т.д.). В этой группе преобладают мужчины. Уровень тревоги, несмотря на выраженность симптомов, может быть относительно невысоким.
Навязчивые мысли и ритуалы могут обостряться в определённых ситуациях; например, навязчивые мысли о совершении насилия над другими людьми могут усиливаться на кухне, где хранятся ножи. В результате больные стараются избегать мест и ситуаций, в которых усиливаются подобные мысли. Избегание ситуаций, провоцирующих страх, — характерное клиническое проявление фобических расстройств. По этой причине навязчивые мысли, вызывающие у больных страх, определяют термином навязчивые фобии.
Тревога — важный симптом обсессивно-компульсивного расстройства, выраженность которого в большинстве случаев уменьшается после совершения ритуала, но через некоторое время вновь усиливается. У пациентов с навязчивостями часто наблюдают депрессивные состояния.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Обсессивно-компульсивное расстройство необходимо дифференцировать от других психических расстройств, при которых отмечают симптомы навязчивых состояний
• Обсессивно-компульсивное расстройство личности. Расстройство качественно отличается от обсессивно-компульсивного расстройства личности. Симптомы расстройства всегда противоречат личности больного, тогда как соответствующие характерологические черты при обсессивно-компульсивной психопатии не сопровождаются субъективной установкой на противодействие им. Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется парциальностыо невротических расстройств, а клиника одноимённого расстройства личности отличается большей массивностью нарушений, необратимостью состояния и относительным постоянством психопатических черт личности в течение всей жизни больного. В отличие от психопатий сохранены критическое отношение к болезни и способность адаптироваться к окружающей среде. Обсессивно-компульсивное расстройство в отличие от одноимённой психопатии возникает обычно после психической травмы, т.е. имеет чёткое начало.
• Шизофрения. В отличие от обсессивных проявлений при шизофрении, при обсессивно-компульсивном расстройстве отсутствуют характерные для шизофрении признаки (негативные и психотические симптомы), отмечают менее причудливый характер симптомов и нет ощущения навязанности их извне.
• Депрессивное расстройство. При развертывании обсессивного компонента в структуре эндогенной депрессии депрессивные симптомы появляются раньше навязчивых состояний. Больные обсессивно-компульсивным расстройством при развитии у них депрессии скорее становятся ажитированными, чем заторможёнными.
• Фобическое расстройство иногда трудно отличить от обсессивно-компульсивного расстройства. И те, и другие пациенты испытывают страх перед угрожающим стимулом, но отвращение свойственно скорее обсессивным, чем фобическим больным. Последние также значительно более успешны в избегании угрожающих стимулов.
Течение и прогноз. У 50% больных заболевание начинается до 24 лет, у 80% — до 35 лет. 70% случаев дебюта расстройства связаны со стрессовыми ситуациями. Течение хроническое. У мужчин имеется тенденция к более раннему дебюту и тяжёлой симптоматике. В 30% случаев на фоне лечения психическое состояние не изменяется или ухудшается. 80% больных в течение жизни заболевают другим психическим расстройством.

ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения больных обсессивно-компульсивным расстройством применяют две группы ЛС: анксиолитики и антидепрессанты.
• Анксиолитики (предпочтительны бензодиазепины, например диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) назначают на непродолжительный срок для уменьшения симптомов тревоги и лечения расстройств сна. Применять их длительное время не рекомендуют, т.к. возможно развитие психической и физической зависимости.
• Антидепрессанты назначают при сочетании обсессивно-компульсивных симптомов и депрессии. Седативные антидепрессанты (например, амиртриптилин) в малых дозах назначают для уменьшения выраженности тревоги. При отсутствии симптомов депрессии предпочтительны ингибиторы обратного захвата серотонина. Кломипрамин (анафранил) до сих пор является препаратом выбора, несмотря на то, что в последнее время появились селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, сертралин, флуоксетин). При лечении кломипрамином положительный эффект отмечают у 80% больных. Кломипрамин при обсессивно-компульсивном расстройстве назначают в дозах 75–200 мг в сутки, а при необходимости и хорошей переносимости препарата дозу можно увеличить до 300 мг в сутки. Эффект развивается медленно; устойчивый эффект наступает на 4–6-й неделе терапии. Длительность лечения — 6 мес. В дальнейшем дозу постепенно уменьшают. При ухудшении состояния больного дозу вновь увеличивают и продолжают лечение в этой дозе в течение 2–3 месяцев. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин) назначают как альтернативные препараты при непереносимости побочных действий кломипрамина.
Психотерапия
По сравнению с больными, которым назначаются только ЛС, у пациентов, лечение которых проводится с использованием психотерапии, наступает гораздо более значительное и устойчивое улучшение состояния. Для лечения больных обсессивно-компульсивным расстройством предпочтительны поведенческая и когнитивная психотерапия.
Синонимы • Обсессивно-компульсивный невроз • Невроз навязчивостей

МКБ-10 • F42 Обсессивно-компульсивное расстройство.

Клиника когнитивной психотерапии

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) или невроз навязчивых состояний

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) или невроз навязчивых состояний характеризуется постоянно возникающими обсессиями (навязчивые мысли, фантазии, сомнения) и компульсиями (навязчивые побуждения или действия).   Важным признаком обсессивно-компульсивного расстройства является то, что навязчивости осознаются человеком как болезненные и чуждые и воспринимаются с чувством сильного внутреннего сопротивления. Расстройство часто сопровождается различными по выраженности тревожными и депрессивными состояниями.

Частота распространенности среди населения — от 0,05до 1% населения, в некоторых источниках указывают до 3%.

Обсессивно-компульсивным расстройством или неврозом навязчивых состояний страдал известный миллиардер, пионер авиации, авиаконструктор, пилот, голливудский продюсер и режиссер Говард Хьюз (HowardRobardHughes).

В кинематографе проявления обсессивно-компульсивного расстройства или невроза навязчивых состояний запечатлены в фильме «Лучше не бывает» (AsGoodasItGets). Главный герой картины, эксцентричный писатель, которого исполняет Джек Николсон, страдает выраженным ОКР.

Признаки ОКР по МКБ-10 (Международная классификация болезней 10 пересмотра):

1) Преимущественно навязчивые мысли или размышления.

Они могут принимать форму идей, мысленных образов или побуждений к действию, которые почти всегда причиняют страдание пациенту. Иногда идеи являются незаконченными, бесконечно рассматриваемыми альтернативами, связанными с неспособностью принять обычное, но необходимое решение, касающееся повседневной жизни. Усилием воли невозможно избавиться от таких мыслей. Как правило, навязчивые размышления затрагивают сферы морали, религии, агрессии, сексуальных отношений, аккуратности и стремления к симметричности, здоровья и болезни, загрязнения или заражения.

2) Преимущественно компульсивное действие [навязчивые ритуалы]

Большинство компульсивных действий относится к очистке от загрязнения (в основном мытье рук, тела), повторным проверкам для получения гарантии того, что потенциально опасная ситуация не может возникнуть, или соблюдению аккуратности и опрятности. Выделяют четыре основных типа ритуалов:

  • Очищение (мытье рук, тела, протирание предметов и т. п.)
  • Проверка (закрыта ли дверь, выключены ли электроприборы, правильно ли расположены предметы и т.п.)
  • Действия, связанные с одеждой (одевание в особой последовательности, расправление одежды и т.п.)
  • Счет (предметов, действий и т.п.)

3) Смешанные навязчивые мысли и действия.

Лечение: для преодоления обсессивно-компульсивного расстройства или невроза навязчивых состояний во всем мире успешно используется когнитивно-поведенческая психотерапия. При наличии показаний назначаются лекарственные препараты.

Психотерапевты нашей клиники помогут вам преодолеть ОКР и испытать свободу от навязчивостей.

Обсессивно-компульсивное расстройство: комплексное психопатологическое и психометрическое исследование



804616146

Гомозова Александра Константиновна

ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО: КОМПЛЕКСНОЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ И ПСИХОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

14.01.06 — психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

— О ЛЕН 2010

Москва-2010

004616146

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бобров Алексей Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калинин Владимир Вениаминович доктор медицинских наук Колюцкая Елена Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития

Защита диссертации состоится «22» декабря 2010г. в / / часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития (107076, Москва, ул. Потешная,

Д.З.

Д.З).

Автореферат разослан «,

П. А

2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Довженко Татьяна Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) является хроническим и потенциально инвалидизирующим заболеванием со значительными негативными социальными и экономическими последствиями (Amir N. et al. 2000, Hollander E. et al, 1997). Международные эпидемиологические исследования показывают, что его распространенность составляет от 1,9 до 3,3% населения (Torres AR, Lima МС., 2005, Fontenelle, L.F., 2006). Заболевание, как правило, развивается в подростковом и молодом возрасте (Rasmussen SA, Eisen JL, 1991), что значительно затрудняет дальнейшую социальную адаптацию пациента (приобретение социальных связей, навыков, необходимой квалификации). Частота заболевания, тяжесть симптоматики, частая хронизация и последующая инвалидизация подчеркивают социальную и клиническую значимость исследований по проблематике ОКР.

Согласно современным классификациям болезней (МКБ-10, DSM-IV) ОКР является самостоятельной категорией, объединяющей психопатологические образования круга навязчивостей. Его основными клиническими проявлениями являются обсессии (повторяющиеся нежелательные мысли, образы, эмоциональные переживания и побуждения) и компульсии (стереотипные, нередко ритуализированные действия или психические акты), которые субъективно расцениваются больными как «защитные». Характер течения, прогноз, зависимость от ситуационных факторов, ответ на биологическую и психологическую терапию больных этой категории существенно варьируют. Поэтому вопросы клинической типологии, а также связанные с этим задачи дифференцированной прогностической и терапевтической оценки ОКР, приобретают большое практическое значение.

Подходы к клинико-психопатологической дифференциации ОКР в настоящее время разработаны недостаточно. Сравнительная бедность ведущих клинических проявлений, которая исчерпывается симптомами обсессий и компульсии, побуждает исследователей искать решения этой задачи. Традиционно с этой целью используется подход, который опирается на оценку этиологических факторов и характера течения ОКР (Асатиани Н.М., 1974; Perugi G et al., 1998; Lee H.J., Колюцкая E.B., 2001; Kwon S.M., 2004). Однако, наряду с этим, предпринимаются попытки использовать для дифференциации ОКР ряд дополнительных клинических признаков. К ним относятся: характер ключевых переживаний, выявляемых при психопатологическом изучении обсессий и компульсии (Rosen М. 1975, Rasmussen S.A., Eisen J.L., 1992), наличие или отсутствие тиков (Leckman JF. 1995; Miguel ЕС et al, 1995, 1997, 2001), возраст начала заболевания (Sobin С et al, 2000; Rosario-Campos МС et al, 2001; Fontenelle LF et al, 2003, Millet В et al 2004), наследственность (Perugi G et al, 1998), а также особенности коморбидных расстройств (Fontenelle LF et al, 2005; Hasler G et al 20054 Grant JE et al 2006). В последние годы широко используется также подход, базирующийся на применении методов многомерной статистики с целью

выделения клинически значимых и воспроизводимых сочетаний симптомов (Ваег, 1994; Ьескшап й аЦ 1997; Маиих-Сок й а1., 2005). Учитывая сложность вопроса о клинической дифференциации обсессивно-компульсивного расстройства, многие современные исследователи начали рассматривать ОКР как группу различных в этиологическом и динамическом плане состояний, объединенных лишь некоторыми общими феноменологическими проявлениями, за которыми скрываются близкие, но далеко нетождественные механизмы патогенеза (<1е МаЙНБ й а1, 2006). Авторы предполагают, что задача современных исследователей ОКР состоит в разработке и выделении клинически значимых подтипов, требующих специальных, а значит более эффективных, терапевтических стратегий.

Каждый из указанных выше подходов имеет свои ограничения, которые отчасти могут быть преодолены на основе комплексного рассмотрения данных, полученных с помощью различных методов (клинико-описательного, психометрического и клинико-психологического).

Цель работы — определить синдромальную структуру обсессивно-компульсивного расстройства, влияние аффективных, эндогенно-процессуальных и органических нарушений, личностных и когнитивных аномалий на его динамику, а также выработать дифференцированные рекомендации для терапии этого расстройства.

Задачи:

1) Изучить психопатологическую структуру обсессивно-компульсивного расстройства, выделить его основные психопатологические варианты.

2) Определить клинические особенности различных психопатологических вариантов ОКР, их динамику и исходы с учетом возраста начала заболевания, нозологической природы и сопутствующих (коморбидных) психических расстройств.

3) Осуществить комплексное клинико-психологическое изучение личностных особенностей больных ОКР, а также имеющихся у них когнитивных нарушений, соотнести их с особенностями клинических проявлений данного расстройства.

4) Разработать дифференцированные рекомендации для терапии ОКР с учетом психопатологической структуры ведущего синдрома.

Научная новизна исследования. Впервые осуществлено комплексное психопатологическое и психометрическое изучение клинических проявлений обсессивно-компульсивного расстройства, оценка влияния личностных особенностей и когнитивных аномалий на его психопатологическую структуру и динамику. Показано, что психопатологическая структура ОКР, наряду с изменениями в аффективной сфере и личностными нарушениями, включает также признаки когнитивного дефицита и когнитивно-стилевые нарушения.

На основании кликико-статистического метода впервые выделены основные варианты ОКР, описаны их психопатологические характеристики и особенности течения. Впервые описан этап динамики ОКР,

характеризующийся редукцией навязчивостей на фоне появления гипертимии, показана его связь с терапией данного расстройства.

Прослежена роль когнитивно-стилевых нарушений и когнитивного дефицита в формировании обсессий у больных различными вариантами ОКР.

Предложены новые подходы к дифференцированной терапии с учетом психопатологической структуры, динамики и нозологической принадлежности обсессивно-компульсивных синдромов.

Практическая значимость работы. Выявленные

психопатологические особенности ОКР позволили расширить клинико-диагностическую оценку этого расстройства. В результате определены психопатологические признаки различных обсессивно-компульсивных синдромов с учетом функционального значения навязчивостей, сопутствующих аффективных нарушений, особенностей личности и поведения, а также характеристик когнитивного функционирования. Показана связь указанных психопатологических проявлений с нозологической квалификацией и имеющимися коморбидными психическими расстройствами, которые в большой степени влияют на прогноз и течение заболевания. В работе также изучены закономерности трансформации выделенных психопатологических синдромов, показана существенная роль фармако- и психотерапии, что позволяет выделить прогностические критерии и способствует выбору наиболее адекватной терапевтической тактики.

Публикация и апробация результатов. Основные результаты исследования отражены в 4 научных публикациях, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК России.

Диссертация апробирована на проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 15 сентября 2010 года. Полученные в ходе исследования результаты актуальны для практического здравоохранения и внедрены в практику в отделении психотерапии и консультативной психиатрии ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 227 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3 глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, 19 таблиц, 5 диаграмм, обсуждения результатов, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 273 источника.

Положения, выносимые на защиту: 1). Обсессивно-компульсивное расстройство представляет собой группу различных в этиологическом и динамическом плане состояний. 2). Клинические проявления ОКР характеризуются сложной психопатологической структурой, которая включает обсессивно-компульсивную симптоматику, эмоциональные,

когнитивные и личностные нарушения. 3). Психопатологические проявления ОКР связаны с нозологической природой расстройства и определяются сложным взаимодействием личностных, ситуационно-стрессовых, дизонтогенетических, резидуально-органических и процессуальных факторов. 4). Терапия ОКР должна проводиться комплексно и дифференцированно с учетом психопатологической структуры, динамики, нозологической принадлежности и коморбидных расстройств.

Материалы и методы исследования. Изученную выборку составили 84 пациента (23 женщины, 61 мужчина; средний возраст 31,6 ± 11,0 года) из числа проходивших стационарное и/или амбулаторное лечение в клиниках ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития. Из исследования исключались лица моложе 17 года и старше 65 лет, лица с тяжелой соматической патологией, тяжелым органическим поражением ЦНС.

По нозологической принадлежности расстройства пациенты распределялись следующим образом: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства — 57 наблюдений, среди них: обсессивно-компульсивное расстройство — 52, паническое расстройство — 3, генерализованное тревожное расстройство — 2; расстройства шизофренического круга — 20 наблюдений, среди них: пациенты с псевдоневротической — 9, психопатоподобной шизофренией — 3, пациенты с параноидной шизофренией — 7 и шизоаффективным психозом — 1; аффективные расстройства (депрессивный эпизод) — 7 наблюдений.

При проведении настоящего исследования были использованы юшнико-психопатологический, клинико-статистический и клинико-психологический методы. Клинико-психопатологический метод включал сбор анамнестических сведений, клиническую оценку психического состояния пациента на момент исследования, оценку преморбидных особенностей личности. Преморбидный личностный склад оценивался на основании клинической беседы согласно критериям МКБ-10 для расстройств личности.

Для дифференциации подтипов ОКР и оценки тяжести обсессивно-компульсивной симптоматики использовалась клиническая шкала обсессий и компульсий Иеля—Брауна (Obsessive-compulsive Scale — Y-BOCS) (Goodman W.K. et al, 1989). Для оценки степени выраженности аффективных расстройств у пациентов с ОКР использовались шкала депрессии Бека (Бек А. и соавт., 2003), шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976). Для уточнения представления об основах и механизмах изучаемой патологии использовался: 16-тифакторный личностный опросник (16-ФЛО) (Шмелев А.Г., Похилько В.И., Соловейчик А.С, 1988), психодиагностическая методика SPQ-74 (the Schizotypal Personality Questionnaire) (Raine, A., 1991), методика «10 слов» (Бизюк А.П., 2005), методика «Расстановка чисел» (Миронова Е.Е., 2006), тест на беглость речи (Бизюк А.П., 2005), тест Струпа (Stroop J., 1935), тест репертуарных решеток (Kelly G.A., 1955).

Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики, корреляционного анализа, факторного и дисперсионного анализа, множественной регрессии, сравнения двух независимых групп по критериям Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение.

Среди обследуемых преобладали пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством — 67,89%, на долю расстройств шизофренического спектра пришлось 23,8%, аффективных расстройств -8,3%. Показатели профессионального и семейного статуса среди нозологических групп свидетельствует о снижении уровня социальной адаптации изучаемой выборки. С одной стороны, только 28 (33,3%) пациентов на момент обследования не работали, 11 (13,0%) пациентов имели группу инвалидности, причем преобладали пациенты с расстройствами шизофренического спектра (8 (10,5%), по сравнению с ОКР — 3 (3,5%)). С другой стороны, только 18 (21,4%) пациентов состояли в браке или сожительствовали с партнером, что свидетельствует о социальной отгороженности, нарушении налаживания интерперсональных контактов и косвенно о раннем дебюте начала заболевания.

Возникновение обсессивно-компульсивной симптоматики отмечалось при обсессивно-компульсивном расстройстве в 22,9 ± 9,8 лет, при шизофрении — 18,8 ± 8,5 лет. У пациентов с расстройствами настроения появление навязчивостей наблюдалось в более позднем возрасте — 37,3 ± 17,6 лет. Средняя длительность заболевания в группе пациентов с ОКР составила 6,6 лет, для пациентов с навязчивостями, возникшими на фоне шизофрении, — 9,3 лет, для больных, у которых навязчивости сочетались с аффективными расстройствами, — 5,4 лет.

Клинические проявления ОКР во всех нозологических группах отличалась значительны,м полиморфизмом. Поэтому с целью выделения клинически значимых подтипов этого расстройства на первом этапе работы был осуществлен клинико-статистический анализ навязчивостей, которые регистрировались при помощи шкалы Иеля-Брауна. Всего в процессе факторного анализа основных симптомов заболевания было выделено 5 факторов, которые объясняли 68,2% дисперсии учетных признаков.

В первый фактор с наибольшими нагрузками вошли компульсии симметрии и порядка (84,6%), а также ритуалы повторения (84,6%). Клиническая интерпретация этого фактора указывает на то, что он отражает одно из основных ключевых переживаний при ОКР — тягостное чувство «незавершенности» действия или физиологической функции. Указанное переживание обычно провоцирует у пациентов тревогу, побуждает их к компульсивному воспроизведению соответствующего действия и возникновению ритуалов повторения. С этим же ключевым переживанием «незавершенности» часто сочетаются обсессии и компульсии порядка и симметрии, а также компульсивный счет (53,8%). Как показывает функциональный анализ указанных расстройств, они тесно связаны с

нарушениями регуляции поведения по механизмам обратной связи, поэтому первый фактор был обозначен как навязчивости незавершенности действия.

Второй фактор включал компульсивные проверки (90%), обсессии загрязнения (90%) и разнообразные обсессии (у всех больных), нацеленные на то, чтобы «оградить» себя или близких от различного рода опасностей. Они нередко сочетались с ипохондрическими (70%) и дисморфофобическими (60%) обсессиями. У ряда больных на первое место выходили обсессии религиозного содержания (50%), связанные со страхом наказания за «грехи». Как свидетельствует функциональный анализ описываемой симптоматики, второй фактор объединял различные по содержанию обсессии, которые были связаны с общим ключевым переживанием потребности в безопасности. Поэтому данный фактор был обозначен как навязчивости безопасности.

Третий фактор образован двумя группами симптомов — мыслями контрастного содержания (100%) и сексуальными обсессиями (58,2%). Сюда же вошли некоторые религиозные обсессии контрастного типа (47,1%). Обсессии контрастного содержания представляли собой неприемлемые с моральной точки зрения идеи, представления или образы, которые против воли всплывали в сознании больных, что вызывало у них страх за возможность совершить эти деяния и чувство вины. Во многом аналогичные переживания возникали и в случае сексуальных обсессии. Таким образом, обсессии названных типов были связаны с запретными агрессивными побуждениями и сильными чувствами, над которыми пациенты безуспешно пытались установить контроль. Поэтому соответствующий фактор был обозначен как навязчивости запретных побуждений.

Четвертый фактор представлен симптомами компульсивного собирательства и коллекционирования (у всех больных), которые выражались в стереотипном поиске и накоплении ряда объектов, заготовке запасов и невозможности что-либо выкинуть. Как правило, указанная деятельность была бессмысленной, стереотипной и не сопровождалась упорядочиванием или какой-либо систематизации запасов. Психопатологический анализ состояния таких больных указывает на то, что ключевым переживанием в данных случаях было чувство обладания, с которым отождествлялась безопасность, постоянство и целостность своего «Я», овеществленный жизненный опыт и несбывшиеся фантазии. В связи с этим указанные расстройства можно обозначить как навязчивости обладания.

В пятый фактор вошли простые двигательные компульсии (у всех больных), связанные с тиками. Эти компульсии обычно развивались у пациентов, страдающих тикозным расстройством. Основные отличия этих действий от имевшихся тиков состояли в том, что компульсии и двигательные ритуалы имели более сложный характер, состояли из целого ряда последовательно совершаемых действий, были целенаправленными и в большей степени, чем тики, осознавались пациентами. Ключевым переживанием здесь являлась безотчетная тревога, напряженность,

ощущение «телесной неловкости», «зажатости», стеснения и неспособности «гладко» выполнить некоторые действия. Данный фактор был обозначен как фактор навязчивостей с тиками.

Указанные синдромы взаимосвязаны и представлены у разных пациентов в различных сочетаниях. Наибольшее сродство отмечалось между навязчивостями обладания и безопасности, а также между навязчивостями запретных побуждений и завершенности действий. Близость указанных синдромов может объясняться психологической близостью ключевых переживаний больных. В частности, чувства, связанные с потребностью в безопасности корреспондируют с потребностью в сохранении и утверждении собственного «Я». В то же время чувства, связанные с контролем над осуществляемой деятельностью, близки к переживаниям, связанным с контролем над запретными мыслями и недопущением совершения неприемлемых поступков.

Вне выделенных синдромов оказалась подгруппа пациентов, не набравших значительного количества факторных нагрузок ни по одному из пяти факторов. Как показал клинический анализ историй болезни этих пациентов, у них имелась только изолированная или остаточная обсессивно-компульсивная симптоматика, и поэтому указанная группа была обозначена как маяоеимптомпый вариант ОКР. Навязчивые состояния в клинической картине расстройств у этих пациентов носили транзиторный редуцированный характер и, как правило, протекали моносимптомно (34,6%). Нередко такие навязчивости имели вторичный характер и выступали в рамках личностных, аффективных или эндогенно-процессуальных расстройств (53,8%). У некоторых пациентов обсессивная симптоматика регистрировалась в рамках обсессивно-фобических расстройств (15,4%).

На следующем этапе работы каждый из обследованных пациентов в зависимости от преобладания факторных баллов по тем или иным осям был отнесен в одну из соответствующих подгрупп. В подгруппу навязчивостей завершенности вошло 13 человек, в подгруппу навязчивостей безопасности-10, в подгруппу навязчивостей запретных побуждений — 17, в подгруппу навязчивостей обладания — 7, в подгруппу навязчивостей с тиками — 10, а к малосимптомному варианту было отнесено 27 пациентов. Выделенные синдромы в процессе течения заболевания трансформируются по-разному, причем течение каждого из этих синдромов характеризуется рядом отличительных особенностей, что позволяет говорить о соответствующих вариантах динамики ОКР. Прогноз заболевания в каждой из выделенных подгрупп различается, что определяется целым набором патопластических факторов — возрастом начала заболевания, личностным преморбидом, характером складывающейся микросоциальной ситуации, в которой находится пациент, активностью предпринимаемых терапевтических усилий, а также выраженностью органических и процессуально обусловленных изменений в центральной нервной системе.

Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей безопасности

В рамках этой подгруппы было зарегистрировано 10 наблюдений — 3 женщины, 7 мужчин. Средний возраст пациентов этой группы на момент обследования составил 33,0 ± 9,6 лет. Большинство из них — 7 (70%) человек — имели высшее или неоконченное высшее образование, у 3 (30%) больных было среднее специальное образование. Двое (20%) пациентов находились на инвалидности, 6 (60%) работали, один (10%) учился. В браке состоял только один (10%) человек, 9 (90%) больных были не женаты или холосты, 2 (20%) из них были разведены. У 7 (70%) пациентов указанная симптоматика отмечалась в рамках обсессивно-компульсивного расстройства, у 3 (30%) — в рамках расстройств шизофренического спектра. Двое пациентов (20%) страдали неврозоподобной шизофренией, у одного (10%) имелось шизоаффективное расстройство. Кроме того, у двоих пациентов регистрировалось органическое психическое расстройство, у одной пациентки — синдром зависимости от алкоголя, у другой — навязчивости протекали в рамках аффективных расстройств (депрессивный эпизод).

У многих пациентов этой группы еще в преморбиде отмечалось формирование аномальных личностных качеств: у 4 (40%) больных доминировали выраженные ананкастные черты, еще 1 (10%) характеризовался ананкастно-шизоидным складом, у 3 (30%) пациентов отмечались выраженные черты эмоциональной неустойчивости, при этом 2 (20%) пациентов отличались отчетливыми антисоциальными тенденциями. Поведение этих больных представляло своеобразное сочетание строгих внутренних ограничений, самоизоляции и запретов с импульсивными, непродуманными, а порой и опасными действиями. При этом склонность к сомнениям и колебаниям отмечалась у изученных пациентов с подросткового или детского возраста.

Средний возраст начала заболевания в группе навязчивостей безопасности составил 26,7 ± 7,2 лет. У пациентов с более поздним началом развития заболевания (40%) отдельные симптомы отмечались в юности и возрасте ранней взрослости как обострение преморбидных ананкастных черт в ситуациях декомпенсации. У многих больных данной группы обсессивная симптоматики возникала после предшествующих аффективных или стрессовых расстройств (60%). Нередко выявлялись также признаки органической недостаточности мозга, травмы, соматические заболевания (40%).

Начальные признаки заболевания связывались пациентами с усилением страха, тревоги и подавленности, утратой способности контролировать навязчивые явления, резким увеличением времени и усилий, затраченных на выполнение ритуалов. Характерной чертой утяжеления состояния при этом варианте расстройства являлось расширение круга навязчивостей за счет появления дополнительных симптомов — сомнений, навязчивых опасений, образов, навязчивого мытья, счета.

В тех случаях, когда возникали кардинальные терапевтические сдвиги, у части пациентов происходила трансформация ведущего аффекта (30%).

Здесь можно было говорить о появлении гипертимии, что выражалось в резком усилении активности, активизации влечений, появлении черт агрессивности, настойчивости и импульсивности. Особенностью этих состояний являлось то, что они не имели четко очерченной фазности и не носили генерализованного характера. Расторможешюсть поведения обычно исчерпывалась сравнительно узким диапазоном, который имел прямое отношение к прежде ограничиваемым и табуированным формам деятельности.

Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей завершенности действия

Этот вариант расстройств регистрировался в 13 случаях, из них И -мужчин и 2 женщины, средний возраст на момент обследования составил 28,3 ± 10,0 лет. Высшее и незаконченное высшее образование было у 10 (76,9%) больных, среднее специальное — у 1 (7,8%), среднее образования — у 2 (15,4%) человек. 5 (38,5%) пациентов не работали, 4 (30,8%) — учились, 4 (30,8%) — работали. При этом на инвалидности находилось только 2 (15,4%) человека. Только 1 (7,8%) пациент состоял в браке и 12 (92,2%) были холосты или не замужем. Обсессивно-компульсивный синдром регистрировался у 7 (53,8%) пациентов в рамках ОКР, у 3 (23,1%) -шизотипического расстройства, у 1 (7,7%) — в рамках параноидной шизофрении, у 1 (7,7%) — на фоне нарушения развития (синдрома Аспергера). В одном (7,7%) случае был диагностирован затяжной депрессивный эпизод, в другом (7,7%) — органическое психическое расстройство, в третьем (7,7%) — синдром зависимости от алкоголя.

Большинство больных данной подгруппы принадлежало к тревожно-тормозимой подгруппе личностей (84,6%), для которых был характерен сдержанный, регламентированный и самоограничительный стиль поведения: 6 (46,2%) пациентов относились к ананкастному типу, 1 (7,8%) — к тревожному, 4 (30,8%) — к шизоидному и 2 (15,4%) — к эмоционально неустойчивому (импульсивный вариант). Во многих случаях (61,5%) у них выявлялось заострение таких личностных черт как пунктуальность, точность, обязательность, фиксация на мелочах, обязательствах и порядке.

Во всех случаях навязчивости, связанные с контролем над завершенностью действий, развивались из присущих больным личностных особенностей. Поэтому формирование навязчивостей данного типа во многих случаях не воспринималось больными как нечто новое, патологическое и до определенного момента было эго-синтонным.

Средний возраст начала заболевания составлял 18,2 ± 9,0 лет. У тех больных, которые заболели после 22 лет (30,7%), отдельные симптомы, а иногда и их сочетания присутствовали с юности. Манифестация обсессивно-компульсивного расстройства в данной подгруппе больных, как правило, характеризовалась увеличением частоты и интенсивности навязчивостей, которые имелись ранее и входили в присущий личности стереотип поведения. Появление новых обсессий происходило далеко не всегда, и их количество возрастало сравнительно медленно, зато при данном

клиническом варианте ОКР нередко возникало усложнение ритуалов с возникновением внутренне связанных каскадных компульсий.

В 8 (61,5%) случаях редукция патологических проявлений происходила полностью. В процессе выхода из болезненного состояния резких полярных изменений аффекта у пациентов данной подгруппы не выявлялось. Ремиссия наступала за счет сокращение интенсивности и последующего уменьшения количества навязчивостей. Ритуалы вначале теряли свою аффективную насыщенность, упрощались и затем успешно подавлялись самими пациентами.

Неблагоприятный вариант течения при описываемом подтипе ОКР характеризовался длительным сохранением компульсивных навязчивостей, их высокой интенсивностью и ритуализированным характером. Для пациентов этой категории было характерно длительное сохранение пониженного настроения, склонность к дисфориям, стереотипная приверженность ритуалам.

Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей запретных побуждений («контрастных» навязчивостей)

В рамках этой подгруппы расстройств было зарегистрировано 17 наблюдений, 15 из которых были мужчины и только 2 — женщины. У 12 (70,6%) больных было высшее и неполное высшее образование, у 2 (11,8%) -среднее специальное, а еще у 3 (17,6%) — среднее. Возраст больных на момент обследования составил 29,4 ± 9,8 лет. 9 (52,9%) пациентов нигде не работали, 6 (35,3%) — учились, один был музыкантом и перебивался случайными заработками. При этом только 3 (17,6%) находились на инвалидности. 14 (82,3%) больных были холосты или неженаты, 3 (17,6%) состояли в браке, 1 (5,9%) находился в разводе. Расстройства шизофренического спектра у больных данной категории отмечались в 7 (41,2%) случаях. При этом у 3 (17,6%) пациентов было диагностировано шизотипическое расстройство, а у одного (5,9%) — нарушений развития (синдром Аспергера). Еще 3 (17,6%) больных перенесли в прошлом острый приступ шизофрении с бредом и обманами восприятия. У 8 (47,1%) пациентов ведущим диагнозом было ОКР, у 2 (11,8%) — навязчивые состояния возникали в рамках аффективных расстройств (депрессивный эпизод).

По типу личности пациенты данной подгруппы распределялись следующим образом. У 6 (35,3%) пациентов преобладали ананкастные личностные черты, у 4 (23,5%) из них на первое место выступала склонность к сомнениям и тревожным опасениям, легкая ранимость; 6 (35,3%) пациентов характеризовались наличием шизоидного склада личности, у 4 (23,5%) пациентов имели место отчетливые черты эмоциональной неустойчивости с преобладанием импульсивного поведения, легкой возбудимости, упрямством, нередко агрессивностью, а у 1 (5,9%) пациента в личностном преморбиде преобладали истеро-параноические черты. Многие из них с детства страдали социальной фобией (58,8%), у них отсутствовали или были неразвиты важнейшие коммуникативные навыки.

Довольно часто семейная обстановка определялась дисгармоничными родительски-детскими отношениями, что выражалось в эмоциональном отвержении или холодности родителей, сочетавшемся с повышенным, а иногда и деспотическим контролем с их стороны. У большинства пациентов (58,8%) с навязчивостями запретных побуждений в детском и подростковом возрасте отмечались признаки синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо (СДВГ).

Средний возраст начала заболевания в группе больных с навязчивостями запретных побуждений составлял 22,4 ± 9,0 лет. Манифестация психического расстройства во всех случаях происходила остро и на фоне стрессовой ситуации. Впоследствии у многих пациентов возникал страх реализации навязчивого представления, повторения мысли. При этом настроение становилось все более напряженным, усиливалась тревога, которая сменялась паникой и ажитацией на дисфорическом или депрессивном фоне. Во многих случаях (88,2%) контрастные навязчивости сочетались с ощущением утраты контроля, деперсонализацией и страхом сойти с ума. В ряде случаев страх совершения агрессивного или аутоагрессивного действия сопровождался развитием ярких навязчивых представлений и образов (17,6%), которые по своим психопатологическим характеристикам соответствовали овладевающим представлениям. В большинстве случаев навязчивости запретных побуждений являлись одним из первых симптомов, свидетельствовавших о возникновении психических расстройств. Депрессивные состояния развивались позднее, также как и бредовые или галлюцинаторные явления. Лишь в случаях выраженного СДВГ, а также шизотипического расстройства и синдрома Аспергера, нарушения эмоционально-волевой регуляции предшествовали обсессивно-компульсивной симптоматике.

Течение заболевания в половине случаем имело периодический характер (52,9%). У этих больных отмечались отчетливые периоды ремиссий с практически полным отсутствием беспокоившей их симптоматики. Вместе с тем, в эти периоды нередко (в 23,5% случаев) наблюдались гипертимические сдвиги настроения, сопровождавшиеся расторможенностью в сексуальной сфере или агрессивными действиями.

Примерно в половине случаев у больных с описываемым вариантом ОКР отмечались неблагоприятные формы динамики заболевания (47,1%). Характерной особенностью неблагоприятного варианта протекания контрастных навязчивостей являлись генерализация, утяжеление и усложнение фабулы обсессий, присоединением к ним других обсессий, а также паранойяльных и аффективных компонентов. Неблагоприятное течение обычно отмечалось в структуре тяжелых органических или процессуальных изменений ЦНС, затяжных депрессивных эпизодов.

Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей обладания

Симптомы патологического собирательства и коллекционирования доминировали у 7 пациентов, 4 из них были мужчинами, 3 — женщины. Возраст больных на момент обследования составил 29,6 ± 9,0 лет. У 3

(42,8%) пациентов было высшее образование, у 3 (42,8%) — среднее специальное и только у одного (14,3%) пациента — среднее. У 2 (28,6%) пациентов была инвалидность. Трое (42,8%) пациентов нигде не работали. В браке состояло 2 (28,6%) человека, 5 (71,4%) — были одиноки. В 5 (71,4%) случаях обсессивная симптоматика выступала в рамках ОКР, в 2 (28,6%) случаях — в рамках параноидной шизофрении.

По типу личности пациенты данной подгруппы распределялись следующим образом: в 3 (42,8%) случаях отмечалось преобладание ананкастных черт личности, в 2 (28,6%) случаях преобладали ананкастно-шизоидные черты, в 1 (14,3%) случае регистрировалось избегающее расстройство личности, а в 1 (14,3%) — гистрионное. Во всех случаях для пациентов этой группы были характерны такие личностные черты как ригидность, мнительность, постоянная настороженность в отношении своего здоровья, нерешительность, сенситивность. В 3 (42,8%) случаях на первое место выходили такие стороны характера как перфекционизм и крайний эгоцентризм.

В детском и подростковом периоде для большинства больных этой группы (71,1%) было характерно собирание крышек от напитков, вырезок из газет, журналов, различных предметов, найденных на улице, на свалках. Отличительной особенностью от нормальных подростковых увлечений явились однобокость и непродуктивность деятельности. У пациентов нередко присутствовала отчетливая социофобическая симптоматика (57,1%), выражавшаяся в недоверчивом и крайне сдержанном отношении к окружающим, затруднениях в налаживании контактов, повышенной межличностной сенситивностью и эмоциональной ранимости.

Средний возраст начала заболевания составил 22,6 ± 6,4 года. Нередко развитие патологического собирательства возникало как продолжение уже имеющегося увлечения или хобби. Однако при этом оно приобретало односторонний, чрезмерный или нелепый характер, начинало занимать значительно больше времени и существенно влияло на социальную адаптацию пациентов. Аффективный фон у больных в этот период характеризовался повышенной тревожностью, напряженностью, навязчивым желанием осуществить задуманное приобретение.

Характерной особенностью данного варианта расстройства явилась его незначительная эго-дистонность с недостаточным осознаванием болезненного характера навязчивостей.. Поводом для обращения к специалисту, как правило, становились другие навязчивости: перепроверки (85,7%), тревожные опасения (71,4%), навязчивости завершенности действия (71,4%). Наличие обсессий обладания удавалось выяснить в процессе беседы с больным, зачастую в результате целенаправленного расспроса.

При благоприятном течении заболевания и постепенной редукции других навязчивостей симптомы патологического собирательства сохранялись в течение длительного времени и воспринимались окружающими в качестве чудачества, свойственного личности пациента. При неблагоприятном течение этого варианта расстройства (в 2 (28,6%) случаях

расстройств шизофренического спектра) обсессии обладания достигали значительной интенсивности, занимали большую часть времени жизни пациентов. Аффективный фон приобретал характер дисфорической депрессии с сужением круга интересов, патологической сенситивкостыо. Поведение пациентов характеризовалось значительной отстраненностью, аутизацией, прекращением межличностных контактов, усилением других навязчивостей, чаще перепроверок и простых повторяющихся ритуалов, которые становились все более стереотипными.

Вариант ОКР с преобладанием навизчнвостей с тиками

Симптомы простых двигательных навязчивостей с тиками преобладали у 10 пациентов. Все пациенты были лицами мужского пола. Средний возраст больных на момент обследования составил 22,9 ± 3,5 года. 8 (80%) пациентов имели высшее или неоконченное высшее образование, 2 (20%) — среднее образование. Только 2 (20%) пациента на момент обследования нигде не работали, 4 (40%) пациента учились в ВУЗе или колледже. Только один (10%) пациент был женат, остальные холосты. У 8 (80%) пациентов симптоматика развивалась в рамках ОКР, у одного (10%) в рамках психопатоподобной шизофрении, и еще у одного (10%) — на фоне нарушения развития (синдрома Аспергера).

В преморбиде пациентов этой группы преобладали следующие личностные особенности: ананкастиые — 2 (20%), шизоидные и ананкастно-шизоидные — 4 (40%), импульсивные — 3 (30%), гипертимные — 1 (10%). Т.е. преморбид пациентов с простыми двигательными навязчивостями был представлен как тормозимым (60%), так и возбудимым (40%) кругом личностных аномалий. При этом для пациентов шизоидного и ананкастно-шизоидного круга были характерны такие черты как аффективная ригидность, идеаторная застреваемость, замкнутость, трудности в налаживании межличностных контактов, отстраненность и неспособность выражать переживаемые эмоции. Для пациентов возбудимого круга (импульсивных) была характерна склонность к импульсивным поступкам без учета последствий.

Для навязчивостей с тиками во всех случаях было характерно наличие резидуальной органической симптоматики, которая проявлялась в виде перинатальной энцефалопатии, мышечной астении и в задержке психомоторного развития в неонатальный период, а позднее — в виде частых головных болей, непроизвольных тиков. В 4 (40%) случаях имелась патология беременности у матери (токсикоз в третьем триместре) и обвитие пуповины при родах. В более позднем возрасте у многих пациентов (60%) обнаруживались признаки СДВГ с развитием неусидчивости, легкой истощаемости, эмоциональной лабильности.

Во всех случаях возникновение простых двигательных навязчивостей происходило в детском возрасте. В ряде случаев (40%) двигательные навязчивости возникали как следствие когда-то произведенных произвольных действий и служили для снятия тревоги, а также для контроля над импульсами. У части пациентов (60%) развитие простых двигательных

навязчивостей происходило за счет усложнения уже имеющихся тиков, и добавления идеаторного компонента — навязчивых мыслей.

В период появления компульсий навязчивостям описываемого типа был свойственен эго-синтонный характер. Со временем по мере созревания и развития самосознания ребенка формировалась критика к навязчивостям. К подростковому возрасту нередко возникали состояния с транзиторными сенситивными идеями отношения, заниженной самооценкой, дисморфофобической симптоматикой (70%).

В большинстве случаев пациенты самостоятельно овладевали достаточным контролем над своими действиями, и уже к 20-25 годам простые двигательные навязчивости сводились к незначительным проявлениям. Компульсии возникали реже, значительно упрощались.

В ряде случаев (50%) редукция простых компульсий сопровождалась появлением или усилением других навязчивостей. Чаще всего возникали навязчивые опасения (20%), мысли контрастного содержания (20%), в одном случае проверочные ритуалы (10%).

В случаях навязчивостей с тиками динамика компульсий, как правило, имела благоприятный характер. Неблагоприятными факторами явились наличие выраженных расстройств личности возбудимого круга, декомпенсация органической психической патологии.

Малосимптомный вариант ОКР

В рамках этой подгруппы было зарегистрировано 27 пациентов — 13 женщин, 14 мужчин. Средний возраст на момент обследования составил 34,1 ± 13,8 лет. 22 (81,5%) пациента имели высшее или неоконченное высшее образование, у 2 (7,4%) пациентов было среднее специальное образование, а у 3 (11,1%) пациентов — среднее. 2 (7,4%) больных имели инвалидность, 5 (18,5%) пациентов на момент осмотра не работали, 3 (11,1%) учились. 6 (22,2%) пациентов были одиноки, 10 (37,0%) пациентов состояли в браке, 3 (11,1%) имели постоянного партнера и проживали совместно с ними, одна (3,7%) пациентка была вдовой. У одного (3,7%) пациента был поставлен диагноз параноидная шизофрения, у 4 (14,8%) — рекуррентное депрессивное расстройство, у 18 (66,6%) пациентов — ОКР. Из коморбидных тревожных психических расстройств у обследованных пациентов в одном (3,7%) случае была зарегистрирована специфическая фобия, еще у одной (3,7%) пациентки — генерализованное тревожное расстройство, у другого (3,7%) — паническое расстройство.

Анализ преморбидных личностных особенностей показал преобладание черт тревожно-тормозимого круга (74,1%). У 7 (25,9%) пациентов преобладали черты ананкастной конституции, у 9 (33,3%) -тревожно-уклоняющейся, у 2 (7,4%) — зависимой, у 2 (7,4%) — шизоидной. У 3 (11,1%) пациентов преобладали импульсивные личностные особенности, у 2 (7,4%) — пограничные, у 1 (3,7%) — параноические, у I (3,7%) -гипертимные. Большинство пациентов были склонны к образованию невротических реакций при различных ситуационных изменениях в жизни, которые проявлялись в виде склонности к самообвинению, фиксации на

негативных событиях, появления тоскливого или тревожного фона настроения, тревожных руминаций по поводу стрессовой ситуации, транзиторных нарушений сна. Им также была свойственна повышенная личностная тревожность, мнительность, заниженная самооценка. У 4 (14,8%) пациентов имела место органическая недостаточность центральной нервной системы.

Средний возраст начала заболевания составил 28,4 ± 13,4 лет. В большинстве случаев (62,9%) манифестация обсессивно-компульсивной симптоматики происходила в рамках декомпенсации личностных нарушений на фоне изменившейся жизненной ситуации и нахождении в состоянии постоянного стресса. У части пациентов (18,5%) обсессивные симптомы возникали в структуре аффективных расстройств и были часто конгруэнтны ведущему аффекту. В одном случае (3,7%) появление навязчивых мыслей осуществлялось в рамках параноидной шизофрении в постприступный период, здесь обсессии отождествлялись с расстройством мышления.

Характерной особенностью выделенной группы пациентов явилось наличие большого количества коморбидных невротических расстройств -паническое расстройство (18,5%), фобии (29,6%), генерализованное тревожное расстройство (14,8%), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (18,5%), что свидетельствует о генетической близости этих состояний и расстройств обсессивного спектра.

Дальнейшая динамика обсессивно-компульсивных симптомов зависела от протекания основного заболевания, компенсации личностных расстройств. Раннее обращение к врачу, соблюдение психотерапевтических рекомендаций способствовало понижению уровня тревожного реагирования, компенсации тревожно-мнительного радикала, что приводило к редукции обсессий. Наоборот, длительное пребывание в стрессовой ситуации, высокий уровень личностной тревожности, наличие органической недостаточности ЦНС приводило к закреплению навязчивостей и появлению стойкой модели патологического реагирования, если не через обсессии, то через формирование других невротических заболеваний и аффективных расстройств.

В ходе выполнения работы клинико-динамическое изучение больных было дополнено клинико-психологическим исследованием важных аспектов их психического состояния — эмоциональных, личностных, поведенческих, когнитивных и когнитивно-стилевых нарушений. Анализ полученных результатов позволил сделать заключение, что клиническая симптоматика, имеющаяся у больных, тесно сопряжена с глубокими нарушениями когнитивной регуляции аффектов и потребностей. Причем для различных клинических подтипов ОКР имеются свои специфичные варианты таких нарушений и их сочетаний.

Так, больных с навязчивостями завершенности действия характеризует повышенная эмоциональная напряженность, сочетающаяся с невысокой способностью к интеграции поведения и неразвитостью коммуникативных

навыков, что патологически компенсируется при помощи чрезмерного и интеллектуализированного самоконтроля. При этом прослеживается взаимосвязь между навязчивостями контроля над завершенностью действий и неспособностью больных адекватно воспринимать сигналы обратной связи из внешней среды. Вместо этого у них отмечается чрезмерное усиление внимания к изменению своего внутреннего состояния. Однако свойственная им низкая дифференциация эмоциональной сферы создает условия для неэффективности такого контроля и для «подмены» качественных эмоциональных оценок сенсорными и пространственными.

Больных с навязчивостями безопасности отличает высокая степень эмоциональной напряженности, которая обусловлена конституциональной склонностью к тревожно-депрессивным расстройствам (невротизмом), что сопряжено с высоким уровнем личностной и реактивной тревоги. Навязчивости этого типа сочетаются с весьма выраженной депрессией и ригидным когнитивным контролем. В когнитивно-стилевом плане для этих пациентов характерна низкая дифференциация не только эмоциональных, но и объектных аспектов реальности, что порождает незрелое, тотально недифференцированное и настороженное отношение к реальности. Такое отношение и создает предпосылки для усиления когнитивного контроля и постоянного пребывания больных этого типа в условиях психического стресса.

Больные с навязчивостями запретных побуждений имеют чрезвычайно низкие коммуникативные способности, что сочетается с подчиняемостью и пониженной эмоциональностью, а также с повышенной личностной тревогой, что указывает на дисгармоничность общей структуры их личности. У этих пациентов отмечается снижение долговременной и краткосрочной памяти, а также большее число когнитивных ошибок и замедление ассоциативного процесса, что косвенно указывает на нарушения исполнительных функций. У них нередко выявляется нарушение когнитивно-перцептивных функций, а также общая когнитивная дезорганизация, которая при клинической квалификации нередко является основанием для отнесения этих пациентов к категории расстройств шизофренического спектра.

Для пациентов с навязчивостями обладания характерно наличие повышенной эмоциональной напряженности, которая может быть обусловлена их низкой способностью к интеграции поведения и социальной смелостью, а также высокой степенью психофизиологической сенситивности. У них почти в половине случаев отмечается сопутствующая депрессия, которая, однако, обычно не выходит за рамки легкой степени. У этих пациентов обнаруживается чрезвычайно низкая способность к эмоциональной дифференциации событий и объектов, что создает условия для когнитивно-стилевых нарушений и подмены эмоционально-оценочной категоризации предметной. Причем имеющиеся затруднения и конфликты в предметной области сознания, могут создавать сложности в отделении своего «Я» от материальных объектов, имеющихся в окружении. Тем самым

создаются условия для канализации потребности в безопасности в область контроля над материальными объектами.

Больным с навязчивостями с тиками также присущ высокий уровень эмоциональной напряженности, что сочетается со сравнительно высоким уровнем рациональности и достаточно развитой эмоциональностью. От других категорий пациентов их отличает значительная степень когнитивных нарушений — как исполнительных, так и контролирующих функций. В связи с этим обсессии у больных данной подгруппы выступают как средство дополнительной компенсации когнитивных ошибок и дисфункций в условиях нарушения механизмов текущего когнитивного контроля над выполняемой деятельностью. Эти нарушения обусловлены факторами органической недостаточности мозга.

Для пациентов с малосимптомным ОКР в целом характерно наличие повышенной эмоциональной напряженности и невротизма. Однако выраженность этих личностных черт, как правило, не чрезмерная. Способность к интеграции поведения, коммуникативные навыки и эмоциональность у них выражены достаточно хорошо. Память и ассоциативный процесс этой подгруппы больных не изменены, хотя отмечается тенденция к усилению ригидности когнитивного контроля. Характерной особенностью больных с малосимптомным ОКР является сочетание редуцированных навязчивостей с выраженными аффективными расстройствами. Когнитивно-стилевые особенности больных этой подгруппы определяется присущим им повышенным когнитивно-перцептивным дефицитом и невысокой когнитивной дифференцированностью.

Все сказанное позволяет наметить дифференцированные терапевтические рекомендации для лечения различных вариантов ОКР. В частности, при лечении навязчивостей завершенности важнейшими терапевтическими целями является формирование коммуникативных навыков и возможностей, развитие навыков адекватного восприятия и реагирования на обратную связь. При этом большое значение имеет улучшение способности больных как описательной, так и объектной категоризации.

При терапии навязчивостей безопасности первостепенное значение имеет улучшение способности к описательной и объектной категоризации, переструктурирование отношения к социальному окружению, ослабление когнитивного контроля, антидепрессивная и противотревожная терапия.

Для лечения навязчивостей запретных побуждений важнейшее значение имеет развитие коммуникативных навыков, гармонизация структуры личности и компенсация имеющегося когнитивного дефицита. Важным подспорьем в терапии, очевидно, является антипсихотическая терапия.

Терапия больных с навязчивостями обладания должна быть нацелена, прежде всего, на расширение диапазона описательной и предметной категоризации, что создаст условия для завершения процессов

идентификации личности и повышения ее зрелости. Большую роль может играть противотревожная терапия.

Для лечения больных с тиками необходима компенсация исполнительных и контролирующих функций. Особое значение для пациентов этой подгруппы имеет лечение органической недостаточности мозга.

Пациенты с малосимптомным вариантом ОКР нуждаются в антидепрессивной терапии, а также дополнительной коррекции когнитивно-стилевых нарушений, связанных с недостаточной способностью к категоризации объектов реальности и их свойств.

Выводы.

1. Обсессивно-компульсивное расстройство неоднородно и включает несколько взаимосвязанных психопатологических синдромов, которые различаются между собой по типу и функциональному значению навязчивостей, возникновению и динамике основных клинических проявлений, структуре когнитивного дефицита, а также особенностям личности и когнитивного личностного стиля. Только малосимптомный вариант ОКР выражается неспецифическими, разнородными и ограниченными по содержанию навязчивостями, которые возникают преимущественно в структуре аффективных и личностных расстройств.

2. Синдром навязчивостей завершенности действий определяется преобладанием в клинической картине обсессий и компульсий симметрии и порядка, а также компульсивными ритуалами повторения и компульсивным счетом. Ключевые переживания больных при этом варианте ОКР характеризуются стремлением к чувству «завершенности» или «правильности» совершаемых действий, что психопатологически связано с патологической интроверсией, затрудняющей формирование адекватной обратной связи.

3. Синдром навязчивостей безопасности характеризуется компульсивными проверками, обсессиями загрязнения, некоторыми видами обсессий религиозного содержания, а также обсессиями дисморфофобического и/или ипохондрического содержания. Ключевые переживания у больных с этим синдромом ОКР отражают потребность в безопасности, которая сопряжена с несбалансированной оценкой реальности, что психопатологически связано с выраженными тревожно-депрессивными расстройствами и невротической структурой личности больных.

4. Синдром навязчивостей запретных побуждений включает навязчивости контрастного содержания, а также сексуальные обсессии. Ключевые переживания больных при данном варианте ОКР связаны с социальными запретами, которые определяют основы их психологической идентичности. Психопатологические механизмы этого варианта ОКР сопряжены с

глубокими расстройствами личности, нарушением процессов осознавания и реализации побуждений, перцептивными расстройствами и общей психической дезорганизацией.

5. Синдром навязчивостей обладания характеризуется компульсивным собиранием, хранением и невозможностью расстаться с материальными объектами. Ключевые переживания обладания у больных этой категории отождествляются с ощущением безопасности, постоянства и целостности собственного «Я», что психопатологически сопряжено с социальными страхами, незрелым самосознанием и несбалансированной самооценкой.

6. Синдром двигательных навязчивостей с тиками характеризуется компульсиями, которые взаимосвязаны с непроизвольными двигательными актами. Ключевые переживания при данном варианте ОКР отождествляются с безотчетной тревогой и телесным дискомфортом, что психопатологически связано с низкой рефлексией и экспрессивностью произвольного поведения таких больных.

7. Динамика описанных синдромов ОКР имеет существенные различия, что выражается в разном возрасте возникновения навязчивостей, неодинаковой нозологической принадлежности, формах течения и исходах.

7.1. Для двигательных компульсий с тиками, наяязчивостей завершенности действий и, отчасти, навязчивостей запретных побуждений характерен ранний возраст возникновения, связь с патохарактерологическими личностными особенностями и нарушениями психического развития, отвергающим типом детско-родительских отношений в детстве, а также органическими и эндогенно-процсссуальными заболеваниями.

7.2. Для навязчивостей безопасности и обладания характерен более поздний возраст появления, связь с невротической структурой личности, контролирующим характером детско-родительских отношений, тревожными и аффективными психическими расстройствами.

7.3. Формы течения и исходы различных вариантов ОКР в большой степени определяются нозологической природой симптоматики, в первую очередь, органическими заболеваниями, шизофренией или аффективными расстройствами.

8. Обсессивно-компульсивные синдромы сопровождаются различными вариантами когнитивных нарушений. Так, при навязчивостях запретных побуждений отмечаются нарушения исполнительных функций, при навязчивостях безопасности — функций контроля, а при компульсиях с тиками — нарушения и исполнительных, и контролирующих функций. Для больных с обсессиями обладания в большей степени характерны когнитивно-

стилевые нарушения в виде низкой способности к категоризации явлений реальности, что указывает на низкую дифференциацию присущих больным эмоциональных оценок.

9. Дифференцированная терапия синдромов ОКР должна проводиться с учетом их психопатологической структуры и нозологической принадлежности, а также учитывать их динамику. Наряду с фармакотерапией большое значение имеет развитие у больных адекватных коммуникативных навыков, способов эмоционального отреагирования, компенсация когнитивного дефицита, гармонизация личности и когнитивно-стилевых особенностей.

Практические рекомендации:

При клинической квалификации обсессивно-компульсивного расстройства помимо учета нозологической принадлежности заболевания следует проводить синдромологический анализ, поскольку каждый синдром имеет определенные закономерности течения и исходов, что определяет дальнейшую тактику лечения расстройства и вероятный прогноз.

При планировании дифференцированного лечения ОКР следует учитывать помимо основной клинической симптоматики, наличие и выраженность аффективных, личностных нарушений, а также когнитивного дефицита и когнитивно-стилевых особенностей.

При лечении обсессивно-компульсивного расстройства следует учитывать возможность формирования этапа динамики состояния с развитием гипоманиакальных состояний с появлением расторможенности и агрессивных тенденций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Взаимосвязь клинических проявлений, особенностей поведения и когнитивного стиля при обсессивно-компульсивном расстройстве (соавт. А.Е. Бобров). //Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (27-30 октября 2009 г.). М. 2009. С. 8.

2. Клинико-статистический анализ обсессивно-компульсивного расстройства. Материалы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психотерапии и психопрофилактики» (2 декабря

.2010 г.). Пенза. 2010. С. 45.

3. Комплексное клинико-статистическое и психологическое изучение обсессивно-компульсивных синдромов, (соавт. А.Е. Бобров).// Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т.21. №4, с. 14-20.

Подписано в печать:

17.11.2010

Заказ № 4563 Тираж -120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Обсессивно-компульсивное расстройство у детей и подростков. Лечение ОКР у детей

Сегодня поговорим о том, что же из себя представляет обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у детей и подростков.

Итак, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у детей – это психическое расстройство, основными проявлениями которого являются обсессии и, как следствие, компульсии. Разберем эти понятия более подробно.

Обсессивно-компульсивное расстройство у детей: обсессии

Обсессии (навязчивости) – мысли, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, действия, которые возникают вопреки желанию и воли человека, отличающиеся выраженным упорством. Человек понимает и осознает всю абсурдность, нелепость и чужеродность навязчивостей, но никак не может с ними справиться. Различают несколько видов обсессий:

1.Навязчивый счет – навязчивая потребность в подсчете различных предметов. Например, количество пройденных шагов, увиденных домов, ступеней, деревьев, прохожих, количество автомобилей одинакового цвета или одинаковых марок.

2.Навязчивые мысли (по-другому «умственная жвачка», «пережевывание мыслей», бесплодное мудрствование) – навязчивое стремление обдумывать бессмысленные вопросы, которые порой не имеют решения («Почему светит солнце? Почему зима названа зимой, а не весной? Почему собака лает? Почему снег белый?) или же постоянное «кручение» в голове одной и той же мысли, подчас негативной, с невозможностью избавится от нее.

3.Навязчивые сомнения – сомнения, которые проявляются в отсутствии уверенности в правильности или завершенности своих настоящих или прошлых поступков. Например, пациент по нескольку раз проверяет выключен ли свет в комнате, заперта ли дверь, правильно ли написано сообщение и т.д.

4.Навязчивые воспоминания – воспоминания, мучительно возникающие в сознании пациента, как правило, о каком-то неприятном или порочащем его событии и сопровождающиеся тягостным чувством стыда и раскаяния.

5.Навязчивые страхи – мучительное переживание страха, вызванного самыми различными предметами: страх загрязнения (мизофобия), боязнь кем-либо заболеть (нозофобия), страх за жизнь и здоровье родителей, за собственную жизнь (например, страх подавиться во время прима пищи, страх встретиться с героями фильмов ужасов и компьютерных игр).

6.Навязчивые влечения – навязчивое стремление совершить какой-либо бессмысленный, опасный или недостойный поступок. Например, желание выкрикивать непристойные слова, ударить или плюнуть в прохожего, навязчивое стремление совершить убийство или самоубийство (при этом действия никогда не совершаются).

В большинстве случаев, навязчивости сопровождаются тревогой и сниженным фоном настроения и для того, чтобы как-то предотвратить развитие объективно маловероятных событий, пациенты прибегают к компульсиям.

Обсессивно-компульсивное расстройство у детей: компульсии

Компульсии – ряд повторяющихся действий (ритуалов), которые необходимо совершить, чтобы «справится» с навязчивостями, снизить уровень тревоги и общего напряжения.

Можно привести несколько примеров ритуалов:

1.При страхе заражения ребенок определенное количество раз моет руки, при этом с каждым разом частота и продолжительность процедуры может увеличиваться.

2.При страхе за жизнь родителей ребенок при их отсутствии дома может по нескольку раз звонить им по телефону или писать бесконечные смс-сообщения, а перед сном определенное количество раз читать молитву за их здоровье.

3.При навязчивых сомнениях – проверяет закрыта ли дверь в комнату или квартиру, а убедившись в правильности своих действий, в дальнейшем повторяет их вновь и вновь, с каждым разом все чаще.

4.Составляет определенный маршрута в школу и из школы для того, чтобы «ничего плохого не произошло». Раскладывает вещи в определенном порядке. Носит одежду определенного цвета.

Так же как и навязчивости, компульсии воспринимаются ребенком как чуждые и абсурдные. Он страдает от них и пытается им сопротивляться.

ОКР у детей. Порочный круг

Развитие обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) у детей и подростков напоминает порочный круг: навязчивость (обсессия) — тревога и напряжение — компульсия (ритуал) — временное ослабление тревоги и напряжения — повторение навязчивости. Круг замкнулся…

Главная задача врача-психиатра – разорвать эту цепочку и вернуть пациенту психическое равновесие.

Следует обратить внимание, что симптомы ОКР у детей могут указывать на более тяжелое заболевание, такое как шизофрения. Уважаемые родители, при появлении у ребенка симптомов ОКР не бойтесь обращаться за помощью к врачу-психиатру!

Пример из практики. Анастасия М. 16 лет обратилась в Центр им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ. С детства отличалась пунктуальностью, аккуратностью, склонностью к перфекционизму. За последние месяцы стала обращать повышенное внимание на порядок в своем шкафу для одежды. По нескольку раз в день проверяла аккуратно ли сложены вещи. Стала просыпаться среди ночи с чувством тревоги. Не могла заснуть, пока не проверит порядок в шкафу. Понимала всю нелепость и абсурдность переживаний, но справиться самостоятельно с ними не могла. Совместно с родителями приняла решение обратиться за помощью к специалистам.

 На фоне проведенного лечения удалось достичь улучшения психологического состояния. Девочка вернулась к привычной жизни, принимает назначенную терапию, периодически посещает врача для контроля состояния.

Пример из практики. Глеб, 8 лет. Родители обратились в Центр. Мальчик с детства отличался тревожно-мнительными чертами характера, много читал, изучал энциклопедии. В возрасте 7 лет во время пикника случайно подавился шашлыком, был сильно напуган данным фактом, после чего появился страх за свою жизнь, категорически отказался принимать пищу в твердом виде, требовал измельчать ее на 12 кусков. Присоединился страх заражения, мог по нескольку раз мыть руки, в том числе ночью. Школьный психолог рекомендовал проконсультироваться у врача-психиатра.

 На фоне проведенного лечения психологическое состояние мальчика стабилизировалось, ребенок вернулся к обычной жизни, принимает назначенную терапию.

Подводим итоги

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у детей и подростков требует лечения и наблюдения у врача-психиатра. Имеющиеся в арсенале современной психиатрии препараты могут способствовать полному исчезновению или значительному ослаблению симптомов и возвращению ребенка к обычной жизни. Обязательным элементом является психотерапия.

Обсессивно-компульсивное расстройство – это не приговор. Много известных людей страдало данным расстройством, например Дэниэл Рэдклифф, актер сыгравший Гарри Поттера в одноименной франшизе; актер Леонардо ди Каприо, певица Кэти Пэрри, актрисы Кэмерон Диаз, Джессика Альба, Шарлиз Терон.

Ярко описаны пациенты с ОКР персонажами Леонардо ди Каприо в фильме 2004 года «Авиатор», Джека Николсона в фильме 1997 года «Лучше не бывает».

Шиманов Павел, врач-психиатр, заведующий отделением №7 Центра им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ

Нейропсихологические особенности расстройств шизофренического спектра, протекающих с кататонической и обсессивно-компульсивной симптоматикой | Гиацинтова

1. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. СПб.: Питер, 2008.

2. Иванов М.В., Незнанов Н.Г. Негативные и когнитивные расстройства при эндогенных психозах: диагностика, клиника, терапия. СПб.: Издание НИПНИ им. В.М. Бехтерева; 2008.

3. Ткаченко С.В., Бочаров А.В. Шизофренический дефект. Диагностика патогенез, лечение. Под ред. Р.Я. Вовина. СПб.: Издательство психоневрологического института им. В.М. Бехтерева; 1991:95-124.

4. Зайцева Ю.С., Саркисян Г.Р., Саркисян В.В., Сторожакова Я.Л. Сравнительное исследование нейрокогнитивного профиля больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством с первыми психотическими эпизодами. Социальная и клиническая психиатрия. 2011 ;21 (2):5-11.

5. Янушко М.Г., Иванов М.В., Сорокина А.В. Когнитивные нарушения при эндогенных психозах: современные представления в свете дименсионального подхода. Социальная и клиническая психиатрия. 2014; 24(1): 90-95.

6. Корсакова Н.К. Нейропсихология внимания и задача Струпа. Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. 2014;3:26-33.

7. Gagandeep Singh, Pratap Sharan, Sandeep Grover. Obsessive Slowness: A Case Report Indian Journal of psychiatry. 2003; 45(1) :60-61.

8. Veale D. Classification and treatment of obsessional slowness. British Journal of psychiatry. 1993;162:198-203.

9. Gul Eryilmaz, Isil Gogcegoz Gul, Ahmet Yosmaoglu. Catatonia as a Symptom of Obsessive Compulsive Disorder: A Case Report Advances in Life Sciences. 2014;4(5):245-246. DOI:10.5923/j.als.20140405.05

10. Northoff G. Neurophysiology, neuropsychiatry and neurophilosophy of catatonia. Behavioral and Brain Sciences. 2002;25:592-599. DOI:10.1017/S0140525X02370109

11. Abbruzzese M.,Ferri S., Scarone S.The selective breakdown of frontal functions in patients with obsessive-compulsive disorder and in patients with schizophrenia: a double dissociation experimental finding. Neuropsychologia. 1997; 35 (6): 907-912. doi.org/10.1016/S0028-3932(96)00095-4

12. Abramovitch A., Mittelman A., Tankersley A.P., Abramowitz J.S., Schweiger A. Neuropsychological investigations in obsessive-compulsive disorder: A systematic review of methodological challenges. Psychiatry Research. 2015;228(1) :112-120. DOI: 10.1016/j.psychres.2015.04.025

13. Кутлубаев МЛ. Роль лобно-подкорковых связей в развитии обсессивно-компульсивных расстройств. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016 ;8(2): 107-112. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2016-2-107-112

14. Rogers D. The motor disorders of severe psychiatric illness: a conflict of paradigms. The British Journal of Psychiatry. 1985;147:221-232.

15. Бархатова А.Н. Особенности эндогенного юношеского приступообразного психоза с кататоническим расстройствами в структуре манифестного приступа. Психиатрия. 2005;3:38-44.

16. Aycicegi A., Dinn W.M., Harris C.L. Neuropsychological function in obsessive-compulsive disorder: effects of соmorbid conditions on task performance. European psychiatry. 2003;18(5):241-248. DOI: https://doi.оrg/10.1016/S09249338(03)00065-8

17. Shin N., Jang J., Kim H., Shim G., Hwang J., Kim S., Kwon J. Impaired body but not face perception in patients with оbsessive-соmpulsive disorder. Journal of neuropsychology. 2013;7(1):58-71. DOI: 10.1111/j.1748-6653.2012.02035.x

18. Roth R., Baribeau J., Milovan D., O’Connor K. Speed and accuracy on tests of executive function in obsessive-compulsive disorder. Brain and cognition. 2004;54(3) :263-265. DOI: 10.1016/j.bandc.2004.02.053

19. Глозман Ж.М. Нейропсихологическое обследование: качественная и количественная оценка данных. М.: Смысл; 2012.

20. Равен Дж.К., Равен Дж., Курт Дж.Х Руководство к Прогрессивным Матрицам Равена и Словарным шкапам. М.: Когито-Центр; 1997.

21. Белова Н.А., Колюцкая Е.В. Феномен «моральной мизофобии» в клинике шизофрении. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;6:13-17.

Психическое здоровье: дисморфическое расстройство тела

Дисморфическое расстройство тела (BDD) — это отдельное психическое расстройство, при котором человек озабочен воображаемым физическим дефектом или незначительным дефектом, который другие часто не видят. В результате люди с этим расстройством считают себя «уродливыми» и часто избегают социального воздействия или прибегают к пластической хирургии, чтобы попытаться улучшить свою внешность.

BDD имеет некоторые общие черты с расстройствами пищевого поведения и обсессивно-компульсивным расстройством. BDD похож на расстройства пищевого поведения в том, что оба связаны с изображением тела.Однако человека с расстройством пищевого поведения беспокоит вес и форма всего тела, тогда как человека с расстройством пищевого поведения беспокоит конкретная часть тела.

Люди с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) имеют повторяющиеся и тревожные мысли, страхи или образы (навязчивые идеи), которые они не могут контролировать. Беспокойство (нервозность), вызываемое этими мыслями, приводит к острой необходимости выполнять определенные ритуалы или распорядки (принуждения). При BDD озабоченность человека дефектом часто приводит к ритуальному поведению, например, постоянному взгляду в зеркало или ковырянию по коже.Человек с BDD в конечном итоге становится настолько одержим этим дефектом, что страдает его социальная, рабочая и домашняя жизнь.

Продолжение

BDD — это хроническое (длительное) заболевание, которое одинаково поражает мужчин и женщин. Обычно это начинается в подростковом или раннем взрослом возрасте.

Наиболее частые области, вызывающие беспокойство у людей с BDD, включают:

  • Дефекты кожи: К ним относятся морщины, шрамы, прыщи и пятна.
  • Волосы: Это могут быть волосы на голове или теле или их отсутствие.
  • Черты лица: Очень часто это касается носа, но также может зависеть форма и размер любых черт.
  • Масса тела: Больные могут зацикливаться на своем весе или мышечном тонусе.

Другие проблемы, вызывающие беспокойство, включают размер полового члена, мышц, груди, бедер, ягодиц и наличие определенных запахов тела.

Каковы симптомы дисморфофобии?

Некоторые из предупреждающих знаков, указывающих на то, что у человека может быть BDD, включают:

  • Повторяющееся и отнимающее много времени поведение, такое как взгляд в зеркало, ощупывание кожи и попытки скрыть или скрыть видимый дефект
  • Постоянно просят подтвердить, что дефект не виден или слишком очевиден
  • Неоднократно измеряя или касаясь воспринимаемого дефекта
  • Испытывая проблемы на работе, в школе или в отношениях из-за неспособности перестать сосредотачиваться на предполагаемом дефекте
  • Чувствовать себя -сознание и нежелание выходить на улицу или чувство беспокойства в присутствии других людей
  • Неоднократные консультации со специалистами-медиками, такими как пластические хирурги или дерматологи, чтобы найти способы улучшить свою внешность

Что вызывает дисморфическое расстройство тела?

Точная причина BDD неизвестна.Одна теория предполагает, что расстройство связано с проблемой размера или функционирования определенных областей мозга, которые обрабатывают информацию о внешнем виде тела. Тот факт, что BDD часто встречается у людей с другими психическими расстройствами, такими как большая депрессия и тревожность, дополнительно подтверждает биологическую основу расстройства.

Другие факторы, которые могут повлиять на развитие или спровоцировать BDD, включают:

  • Опыт травмирующих событий или эмоционального конфликта в детстве
  • Низкая самооценка
  • Родители и другие люди, критически относившиеся к внешности человека

Давление со стороны сверстники и общество, которое приравнивает внешность к красоте и ценности, также могут повлиять на развитие BDD.

Как диагностируется дисморфическое расстройство тела?

Скрытность и стыд, которые часто сопровождают BDD, затрудняют его диагностику. Большинство экспертов сходятся во мнении, что многие случаи BDD остаются нераспознанными. Люди с этим расстройством часто смущаются и не хотят рассказывать врачам о своих проблемах. В результате заболевание может оставаться незамеченным в течение многих лет или никогда не быть диагностированным. Один красный флаг для врачей — это когда пациенты неоднократно обращаются за пластической операцией по поводу одного и того же или нескольких предполагаемых физических дефектов.

При диагностике BDD врач, скорее всего, начнет свою оценку с полного анамнеза и целенаправленного физического осмотра. Если врач подозревает BDD, он может направить человека к психиатру или психологу, специалистам в области здравоохранения, которые имеют специальную подготовку для диагностики и лечения психических заболеваний. Психиатр или психолог ставит диагноз на основании своей оценки отношения, поведения и симптомов человека.

Как лечится дисморфическое расстройство тела?

Лечение BDD, вероятно, будет включать комбинацию следующих методов лечения:

  • Психотерапия: Это тип индивидуального консультирования, направленный на изменение мышления (когнитивная терапия) и поведения (поведенческая терапия) человека с телом. дисморфическое расстройство.Цель состоит в том, чтобы исправить ложное представление о дефекте и минимизировать компульсивное поведение.
  • Лекарство: Некоторые антидепрессанты, называемые селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), перспективны при лечении дисморфического расстройства организма, равно как и антипсихотические препараты, такие как арипипразол (Abilify), оланзапин (Zyprexa) или один пимозид (Orap). или в сочетании с СИОЗС). Ни один препарат официально не одобрен FDA для лечения BDD.
  • Групповая и / или семейная терапия: Поддержка семьи очень важна для успеха лечения.Важно, чтобы члены семьи понимали дисморфическое расстройство организма и научились распознавать его признаки и симптомы.

Какие осложнения связаны с дисморфическим расстройством тела?

В случае BDD социальная изоляция может произойти, если человек становится слишком застенчивым, чтобы выходить на публику. Это также может негативно сказаться на учебе или работе. Люди с BDD также подвержены высокому риску развития большой депрессии, а дистресс, связанный с расстройством, подвергает людей с BDD высокому риску самоубийства.Кроме того, люди с этим расстройством могут подвергнуться множеству хирургических процедур в попытке исправить свой предполагаемый дефект.

Каковы перспективы для людей с дисморфическим расстройством тела?

Перспективы многообещающие для людей с BDD, которые получают и продолжают лечение. Кроме того, те, у кого есть сильная команда поддержки, как правило, добиваются большего успеха в долгосрочной перспективе.

Можно ли предотвратить дисморфическое расстройство тела?

Нет известного способа предотвратить BDD. Однако может быть полезно начать лечение людей, как только у них появятся симптомы.Обучение и поощрение здорового и реалистичного отношения к образу тела также может помочь предотвратить развитие или ухудшение BDD. Наконец, предоставление человеку понимания и поддержки может помочь уменьшить серьезность симптомов и помочь ему лучше справиться с расстройством.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) | Американская ассоциация тревожности и депрессии, ADAA

Эта страница предоставлена ​​вам nOCD. Загрузите этот мобильный инструмент бесплатно и nOCD пожертвует 1 доллар.00 в ADAA от вашего имени:

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) затрагивает миллионы людей из всех слоев общества. По данным NIMH, за последний год ОКР затронуло 1,2% взрослого населения США. В настоящее время он поражает примерно 1 из 40 взрослых и 1 из 100 детей в США. Люди с ОКР испытывают навязчивые идеи и компульсии. Навязчивые идеи — это навязчивые и нежелательные мысли, образы или побуждения, вызывающие дистресс или беспокойство. Компульсивное поведение — это поведение, которое человек чувствует себя обязанным выполнять, чтобы облегчить страдание или тревогу или подавить мысли.Некоторые из этих действий являются видимыми действиями, а другие — психическими. Общие навязчивые идеи включают опасения по поводу загрязнения, чистоты, агрессивных импульсов или потребности в симметрии. Общие принуждения включают проверку, стирку / уборку и организацию. Не всегда существует логическая связь между навязчивыми идеями и компульсиями. Часто люди с ОКР испытывают различные навязчивые идеи и компульсии.

Многие люди с ОКР осознают, что их навязчивые идеи и побуждения не рациональны.Тем не менее, они по-прежнему испытывают острую потребность в повторяющемся поведении или умственных побуждениях. Они могут тратить несколько часов каждый день на свои навязчивые идеи, выполняя, казалось бы, бессмысленные ритуалы. Если не лечить, ОКР может быть хроническим и мешать человеку выполнять нормальный распорядок дня, учебу, работу, семью или общественную деятельность. Правильное лечение может помочь больным восстановить контроль над болезнью и избавиться от симптомов.

В отличие от взрослых, дети и подростки с ОКР могут не осознавать, что их навязчивые идеи и компульсии чрезмерны.

Скачать брошюры.

Узнайте о родственных расстройствах: трихотилломании и синдроме Туретта.

Ресурсы ADAA:

Педофилы, насильники и убийцы … Боже мой: как избавиться от вредного ОКР и вернуться к своей жизни

Дополнительные ресурсы:

Истории ОКР о могучем
WorryWiseKids.Org
Международный фонд ОКР
Учебный центр по трихотилломании

ADAA и не только OCD

В апреле 2016 года Beyond OCD объединила усилия с ADAA и передала многие ресурсы своего веб-сайта до официального закрытия веб-сайта (февраль 2017 г.).Эти страницы теперь включают большую часть контента веб-сайта о ОКР.

Определение, симптомы, признаки, причины, лечение

Что такое ОКР?

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это состояние психического здоровья, характеризующееся навязчивыми идеями и компульсиями, которые мешают повседневной жизни. ОКР ранее классифицировалось как тревожное расстройство, потому что люди, страдающие этим психическим заболеванием, часто испытывают сильную тревогу в результате навязчивых мыслей.Они также могут участвовать в обширных ритуалах, пытаясь уменьшить беспокойство, вызванное навязчивыми идеями.

В новейшем издании «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM-5) ОКР было перенесено в собственный класс расстройств «Обсессивно-компульсивные и родственные расстройства». Связанные состояния в этом классе включают телесно-дисморфическое расстройство, расстройство накопления и трихотилломанию.

Симптомы

Симптомы ОКР обычно появляются постепенно и могут быть длительными, если их не лечить.Люди с ОКР могут испытывать симптомы навязчивых идей, компульсий или и того, и другого. Такие симптомы влияют на многие сферы жизни, включая учебу, работу, отношения и нормальное повседневное функционирование.

Навязчивые идеи

Навязчивые идеи — это мысли, образы или идеи, которые никуда не денутся, являются нежелательными и чрезвычайно тревожными или тревожными («Что, если я заразлюсь смертельной болезнью?» Или «Что, если я причиню кому-то боль?»).

Некоторые общие симптомы навязчивых идей включают:

  • Агрессивные мысли о других людях или о себе
  • Необходимо иметь все в определенном порядке
  • Боязнь микробов
  • Нежелательные мысли о запрещенных или табуированных темах, таких как секс, религия или причинение вреда другим людям

Принуждение

Компульсии — это поведение, которое нужно повторять снова и снова, чтобы уменьшить тревогу.Компульсии часто связаны с навязчивыми идеями. Например, если вы одержимы заражением, вы можете чувствовать себя обязанным многократно мыть руки. Тем не менее, это не всегда так.

Некоторые общие компульсии включают:

  • Считать снова и снова
  • Чрезмерная стирка или чистка
  • Особым или симметричным расположением вещей
  • Повторная проверка (например, проверка того, что дверца заблокирована или духовка выключена)

Диагностика

Важно понимать, что не все привычки или повторяющееся поведение являются синонимами принуждения.Все повторяют мысли или время от времени перепроверяют вещи. Для того, чтобы получить диагноз ОКР, их опыт характеризуется:

  • Неспособность контролировать свои мысли или поведение, даже если они осознают, что они чрезмерны или иррациональны
  • Тратить час или больше в день на эти навязчивые идеи и принуждения
  • Испытывать серьезные проблемы и нарушения в повседневной жизни из-за этих мыслей и поведения
  • Отсутствие удовольствия от мыслей или поведения, но участие в компульсивном поведении может дать кратковременное облегчение от беспокойства, которое вызывают мысли

ОКР — относительно распространенное заболевание, которым страдают около 2 человек.3% людей за всю жизнь. Он одинаково переживается мужчинами и женщинами и затрагивает все расы и культуры.

ОКР обычно начинается в позднем подростковом / юношеском возрасте, хотя также могут быть затронуты маленькие дети и подростки. Родители и учителя часто пропускают ОКР у маленьких детей и подростков, поскольку они могут делать все возможное, чтобы скрыть свои симптомы.

Причины

Точные причины ОКР неизвестны, но есть несколько факторов, которые, как полагают, играют роль.

  • Биологические факторы : Согласно одной из теорий, ОКР возникает из-за нарушения цепи в мозге, которая фильтрует или «цензурирует» множество мыслей, идей и импульсов, которые у нас возникают каждый день. Если у вас ОКР, вашему мозгу может быть трудно решить, какие мысли и импульсы выключить. В результате вы можете испытывать навязчивые идеи и / или компульсии. Нарушение этой системы может быть связано с нарушениями серотонина.
  • Семейный анамнез : Вы также можете подвергаться большему риску, если есть семейный анамнез заболевания.Исследования показали, что если у вас, вашего родителя или брата или сестры есть ОКР, существует 25% -ная вероятность того, что это будет и у другого ближайшего члена семьи.
  • Генетика : Хотя единственный «ген ОКР» не был идентифицирован, ОКР может быть связано с определенными группами генов.
  • Стресс : Стресс из-за безработицы, трудностей в отношениях, проблем в школе, болезни или родов может быть сильным триггером симптомов ОКР.

Люди, подверженные ОКР, описывают сильную потребность контролировать свои мысли и веру в то, что странные или необычные мысли означают, что они сойдут с ума или потеряют контроль.Хотя многие люди могут иметь странные или необычные мысли при стрессе, если вы уязвимы для ОКР, может быть трудно игнорировать или забыть эти мысли. На самом деле, поскольку эти мысли кажутся настолько опасными, вы в конечном итоге обращаете на них еще больше внимания, что создает порочный круг.

Типы

Обсессивно-компульсивное расстройство может проявляться несколькими способами. Некоторые люди испытывают только навязчивые идеи, некоторые — только компульсии, а другие испытывают и то, и другое.Официальных подтипов ОКР не существует, но исследования показывают, что наиболее распространенные навязчивые идеи и компульсии, как правило, сосредоточены на:

  • Чистота или страх загрязнения
  • Потребность в порядке, симметрии или совершенстве
  • Табу мысли
  • Сбор или накопление

Некоторые другие типы ОКР, которые могут возникнуть у людей, включают симптомы, которые связаны с повторной проверкой вещей, подсчетом определенных объектов и размышлениями над определенными мыслями или темами.

Родители также должны знать о подтипе ОКР у детей, обостряющемся или спровоцированном стрептококковой ангиной, при которой собственная иммунная система ребенка атакует мозг. Эта форма педиатрического аутоиммунного психоневрологического расстройства (PANDAS) составляет 25% детей с ОКР.

В отличие от нормального ОКР, которое развивается медленно, ОКР PANDAS развивается быстро и имеет множество других симптомов, не связанных с типичными случаями ОКР.

Лечение

Лечение ОКР может включать в себя лекарства, психотерапию или их комбинацию.

Лекарство

Существует множество лекарств, которые снижают частоту и тяжесть симптомов ОКР. Многие лекарства, которые эффективны при лечении ОКР, такие как Прозак (флуоксетин), Паксил (пароксетин), Золофт (сертралин), Анафранил (кломипрамин) и Лувокс (флувоксамин), влияют на уровень серотонина.

Психотерапия

Психологическая терапия также является высокоэффективным средством снижения частоты и интенсивности симптомов ОКР.Эффективные психологические методы лечения ОКР подчеркивают изменения в поведении и / или мыслях.

При необходимости психотерапию можно проводить отдельно или в сочетании с лекарствами. Двумя основными типами психологической терапии ОКР являются когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и терапия воздействия и предотвращения реакции (ERP).

Копинг

ОКР — это хроническое длительное заболевание, которое со временем может ухудшиться, поэтому важно получить профессиональное лечение. Помимо разговора со своим врачом или специалистом в области психического здоровья, существует также ряд стратегий самопомощи, которые вы можете использовать, чтобы помочь справиться со своими симптомами:

  • Практикуйте хорошие стратегии самопомощи , которые помогут вам справиться со стрессом.Стресс часто может вызывать симптомы ОКР, поэтому важно полагаться на эффективные и здоровые методы преодоления. Исследования показали, что нарушения сна связаны с более серьезными симптомами ОКР. Помимо сна, регулярные физические упражнения и здоровое питание — это выбор образа жизни, который поможет вам справиться со стрессом и заботами, которые вам навязывает. .
  • Попробуйте техники релаксации . Добавьте к своим ритуалам релаксации некоторые эффективные инструменты, такие как медитация, глубокое дыхание, визуализация и постепенное расслабление мышц.
  • Найти поддержку . Рассмотрите возможность присоединения к группе поддержки, такой как онлайн-группа поддержки Международного фонда ОКР. Такие группы могут быть полезны для общения с людьми, у которых был такой же опыт, как и у вас. Социальная поддержка важна для психического благополучия, и группы поддержки могут быть полезным ресурсом.

Обсессивно-компульсивное расстройство — тревога Канада

Часто принуждения выполняются ритуальным или очень специфическим образом, например, считая до шести каждый раз, когда снимают предмет одежды.

Ниже перечислены распространенные навязчивые темы и компульсивные ритуалы:

Навязчивые идеи

Загрязнение Страх или беспокойство по поводу контакта с грязью, микробами, липкими веществами или химическими веществами (например, бытовыми моющими средствами), заболевания или заболевания других людей после прикосновения к «грязным» или «зараженным» предметам

Случайное причинение вреда себе или другим Страх причинить вред себе или другим по неосторожности. Например, « а что, если я не вычистил прилавок должным образом, и на нем все еще есть микробы, и моя мама заболеет из-за меня!»

Симметрия и точность Необходимо, чтобы элементы были упорядочены определенным образом (например, по цвету, размеру или ориентации).Дети и подростки с таким типом одержимости тревожатся либо потому, что «это просто нехорошо», либо из-за суеверной веры в то, что случится что-то плохое (например, «, если мои туфли не будут правильно расставлены, моя мама умрет! »). Часто содержание навязчивых идей звучит очень странно или не имеет смысла. Например, ребенок с ОКР может сказать, что ему нужно расставить всех плюшевых мишек от самых маленьких до самых больших, иначе с мамой случится что-то плохое. Большинство детей и подростков осознают, что эти мысли странные; однако не удивляйтесь, если ваш ребенок не считает свои мысли странными.Большинство детей младшего возраста не подозревают, что их навязчивые идеи кажутся особенными для других.

Потребность в совершенстве Некоторые дети и подростки испытывают сильную потребность в том, чтобы все было идеально или правильно. Например, ваш ребенок не сможет приступить к выполнению домашнего задания, пока все его книги не будут упорядочены и идеально разложены, или не сможет сдать задание, пока не убедится, что оно идеально. Другие дети изо всех сил пытаются терпеть, если что-то не на 100%, постоянно сосредотачиваясь на том, чтобы делать правильные вещи или думать о каждой крошечной ошибке.

Запрещенные мысли Начало подросткового возраста — это время половой зрелости, и большинство подростков в это время думают о сексе и сексуальной идентичности. Однако некоторых подростков мучают нежелательные мысли и образы о том, что они геи, когда они знают, что это не так, или думают о сексуальном поведении, которое расстраивает и даже отталкивает их.

Принуждение

Мытье или чистка Чрезмерное мытье рук, иногда до тех пор, пока они не станут влажными и кровоточат.Существует множество других способов стирки, в том числе:

  • Туалетные ритуалы (например, чрезмерное вытирание)
  • Ритуалы ухода / чистки зубов (например, чистка каждого зуба в определенном порядке)
  • Ритуалы принятия душа (например, омовение каждой части тела определенное количество раз или в определенном порядке)
  • Принуждение к уборке (например, ритуалы и правила стирки белья, уборки ванной комнаты, кухни и т. Д.)

Проверка Эти типы принуждения могут включать проверку дверей, замков или рюкзаков, чтобы убедиться, что все в безопасности.Некоторые дети и подростки проверяют, все ли в порядке. Например, позвонить членам семьи, чтобы «проверить» их безопасность.

Подсчет, постукивание, прикосновение или потирание Принуждение может включать подсчет, прикосновение или постукивание по объектам определенным образом. У некоторых детей и подростков в ритуалах участвуют счастливые и несчастливые числа (например, им нужно прикоснуться к двери четыре раза, прежде чем выйти из комнаты).

Порядок / расположение Это принуждение включает размещение предметов определенным образом, например, простыней, мягких игрушек или книг в школьном шкафчике или сумке для книг.Например, ребенку может потребоваться выровнять всю обувь в шкафу так, чтобы все они смотрели вперед и соответствовали цвету.

Психические ритуалы Не все дети и подростки с ОКР будут иметь видимые компульсии. Некоторые проводят ритуалы в уме, например, произносят молитвы или пытаются заменить «плохой» образ или мысль «хорошим» образом или мыслью. Например, у подростка может быть молитва перед сном, которую он или она мысленно повторяет снова и снова, пока она «не почувствует себя нужной».

Обсессивно-компульсивное расстройство: основы практики, история вопроса, патофизиология

  • Карно М., Голдинг Дж. М., Соренсон С.Б., Бурнам М.А. Эпидемиология обсессивно-компульсивного расстройства в пяти сообществах США. Психиатрия Arch Gen . 1988 Декабрь 45 (12): 1094-9. [Медлайн].

  • Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Fleischmann RL, Hill CL и др. Обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна. I. Развитие, использование и надежность. Психиатрия Arch Gen .1989 ноябрь 46 (11): 1006-11. [Медлайн].

  • Американская психиатрическая ассоциация: Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание . Арлингтон, Вирджиния: Американская психиатрическая ассоциация; 2013.

  • Пеппер Дж., Хариз М., Зринцо Л. Глубокая стимуляция мозга по сравнению с передней капсулотомией при обсессивно-компульсивном расстройстве: обзор литературы. Дж. Нейросург . 2015 май. 122 (5): 1028-37. [Медлайн].

  • Андраде К.Увеличение ондансетроном ингибиторов обратного захвата серотонина как стратегия лечения обсессивно-компульсивного расстройства. Дж. Клиническая психиатрия . 2015 Январь 76 (1): e72-5. [Медлайн].

  • Coric V, Taskiran S, Pittenger C, Wasylink S, Mathalon DH, Valentine G и др. Увеличение рилузола при устойчивом к лечению обсессивно-компульсивном расстройстве: открытое испытание. Биологическая психиатрия . 2005 сен 1. 58 (5): 424-8. [Медлайн].

  • Гринберг WM, Бенедикт MM, Doerfer J, Perrin M, Panek L, Cleveland WL, et al.Дополнительный глицин в лечении обсессивно-компульсивного расстройства у взрослых. J Psychiatr Res . 2009 Март 43 (6): 664-70. [Медлайн].

  • Хагиги М., Джахангард Л., Мохаммад-Бейги Х., Баджогли Х., Хафезиан Х., Рахими А. и др. В двойном слепом рандомизированном и плацебо-контролируемом исследовании адъювантный мемантин улучшал симптомы у стационарных пациентов, страдающих рефрактерными обсессивно-компульсивными расстройствами (ОКР). Психофармакология (Берл) . 2013 г. 23 марта [Medline].

  • Ghaleiha A, Entezari N, Modabbernia A, Najand B, Askari N, Tabrizi M, et al. Добавка мемантина при умеренном и тяжелом обсессивно-компульсивном расстройстве: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Psychiatr Res . 2013 Февраль 47 (2): 175-80. [Медлайн].

  • Родригес К.И., Кегелес Л.С., Левинсон А., Фенг Т., Маркус С.М., Вермес Д. и др. Рандомизированное контролируемое перекрестное исследование кетамина при обсессивно-компульсивном расстройстве: доказательство концепции. Нейропсихофармакология . 19 июня 2013 г. [Medline].

  • Greenberg BD, Malone DA, Friehs GM, Rezai AR, Kubu CS, Malloy PF и др. Трехлетние результаты глубокой стимуляции мозга при обсессивно-компульсивном расстройстве с высокой устойчивостью. Нейропсихофармакология . 2006 31 ноября (11): 2384-93. [Медлайн].

  • Mallet L, Polosan M, Jaafari N, Baup N, Welter ML, Fontaine D, et al. Стимуляция субталамического ядра при тяжелом обсессивно-компульсивном расстройстве. N Engl J Med . 2008 13 ноября. 359 (20): 2121-34. [Медлайн].

  • Юнг Х. Х., Ким СН, Чанг Дж. Х., Пак Й. Г., Чанг СС, Чанг Дж. В.. Двусторонняя передняя цингулотомия при рефрактерном обсессивно-компульсивном расстройстве: отдаленные результаты наблюдения. Стереотактная функция Нейрохирургия . 2006. 84 (4): 184-9. [Медлайн].

  • Стетка Б., Коррелл С. Руководство по DSM-5: накопление, сбор шкур и переосмысление ОКР. Имеется в наличии. Медицинские новости Medscape. Доступно по адресу http: // www.medscape.com/viewarticle/803884_7. Доступ: 1 июля 2013 г.

  • APA. Обсессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства. Доступно по адресу http://www.dsm5.org/Documents/Obsessive%20Compulsive%20Disorders%20Fact%20Sheet.pdf. Дата обращения: 1 июля 2013 г.

  • Грейст Дж. Х., Джефферсон Дж. У., Кобак К. А., Кацельник Д. Д., Серлин Р. К.. Эффективность и переносимость ингибиторов транспорта серотонина при обсессивно-компульсивном расстройстве. Метаанализ. Психиатрия Arch Gen .1995, январь, 52 (1): 53-60. [Медлайн].

  • Кобак К.А., Грейст Дж. Х., Джефферсон Дж. У., Кацельник Д. Д., Хенк Г. Дж. Поведенческие и фармакологические методы лечения обсессивно-компульсивного расстройства: метаанализ. Психофармакология (Берл) . 1998 апр. 136 (3): 205-16. [Медлайн].

  • Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, Coric V, Bracken MB, Leckman JF. Систематический обзор: усиление антипсихотических препаратов при лечении рефрактерного обсессивно-компульсивного расстройства. Мол Психиатрия . 2006 июл.11 (7): 622-32. [Медлайн].

  • Бакстер Л. Р. младший, Шварц Дж. М., Бергман К. С., Шуба М. П., Гузе Б. Х., Мацциотта Дж. К. и др. Скорость метаболизма глюкозы в хвостовой части изменяется как при лекарственной, так и при поведенческой терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Психиатрия Arch Gen . 1992 сентябрь 49 (9): 681-9. [Медлайн].

  • Pittenger C, Krystal JH, Coric V. Глутамат-модулирующие препараты как новые фармакотерапевтические средства при лечении обсессивно-компульсивного расстройства. NeuroRx . 2006 г., 3 (1): 69-81. [Медлайн].

  • Ву К., Ханна Г.Л., Розенберг Д.Р., Арнольд П.Д. Роль передачи сигналов глутамата в патогенезе и лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Pharmacol Biochem Behav . 2012 Февраль 100 (4): 726-35. [Медлайн]. [Полный текст].

  • van Grootheest DS, Cath DC, Beekman AT, Boomsma DI. Исследования близнецов обсессивно-компульсивного расстройства: обзор. Twin Res Hum Genet . 2005 Октябрь.8 (5): 450-8. [Медлайн].

  • Кэри Г., Готтесман И. Близнецы и семейные исследования тревожных, фобических и навязчивых расстройств. Клейн Д.Ф., Рабкин Я.Г. Беспокойство: новые исследования и меняющиеся концепции . Нью-Йорк: Raven Press; 2000.

  • Arnold PD, Rosenberg DR, Mundo E, Tharmalingam S, Kennedy JL, Richter MA. Ассоциация гена рецептора субъединицы глутамата (NMDA) (GRIN2B) с обсессивно-компульсивным расстройством: предварительное исследование. Психофармакология .Август 2004. 174: 530-538.

  • Арнольд П.Д., Сикард Т., Берроуз Е., Рихтер М.А., Кеннеди Дж. Ген транспортера глутамата SLC1A1, связанный с обсессивно-компульсивным расстройством. Психиатрия Arch Gen . 2006 июль 63 (7): 769-76. [Медлайн].

  • Денис Д., Ван Ньивербург Ф., Дефорс Д., Вестенберг Х. Связь между аллелем TaqI A2 рецептора допамина D2 и аллелем низкой активности COMT с обсессивно-компульсивным расстройством у мужчин. Eur Neuropsychopharmacol .2006 16 августа (6): 446-50. [Медлайн].

  • Dickel DE, Veenstra-VanderWeele J, Cox NJ, Wu X, Fischer DJ, Van Etten-Lee M, et al. Тестирование ассоциации позиционного и функционального гена-кандидата SLC1A1 / EAAC1 при раннем начале обсессивно-компульсивного расстройства. Психиатрия Arch Gen . 2006 июль 63 (7): 778-85. [Медлайн].

  • Lin PY. Мета-анализ ассоциации полиморфизма гена транспортера серотонина с обсессивно-компульсивным расстройством. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2007 13 апреля. 31 (3): 683-9. [Медлайн].

  • Rapoport JL. Мальчик, который не мог перестать мыться: опыт и лечение обсессивно-компульсивного расстройства . мягкая обложка. Нью-Йорк: Пингвин Патнэм; 2001.

  • [Рекомендации] Рабочая группа Американской психиатрической ассоциации по обсессивно-компульсивным расстройствам. Практическое руководство по лечению пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Am J Psychiatry . Июль 2007. 164 (доп.): 1-56. [Полный текст].

  • Фоа Б.Б., Уилсон Р. Хватит одержимости!: Как преодолеть навязчивые идеи и принуждения . Revis ed. Нью-Йорк: Бантам Делл; 2001.

  • Первый MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Структурированное клиническое интервью по DSM-IV-TR Axis I Disorders — Patient Edition (SCID-I / P, 11/2002 revision) . Нью-Йорк: Отдел биометрических исследований, Психиатрический институт штата Нью-Йорк; Ноябрь 2002 г.

  • Berlin HA, Koran LM, Jenike MA, et al. Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание увеличения количества топирамата при устойчивом к лечению обсессивно-компульсивном расстройстве. Дж. Клиническая психиатрия . 2011 Май. 72 (5): 716-21. [Медлайн].

  • Simpson HB, Wetterneck CT, Cahill SP, Steinglass JE, Franklin ME, Леонард RC и др. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства, осложненного коморбидными расстройствами пищевого поведения. Cogn Behav Ther . 2013 Март.42 (1): 64-76. [Медлайн].

  • Грейсон Дж. Свобода от обсессивно-компульсивного расстройства: персонализированная программа восстановления для жизни в условиях неопределенности . Нью-Йорк: издательство Berkley Publishing Group; 2004.

  • Celexa (гидробромид циталопрама) [вкладыш в упаковке]. Сент-Луис, Миссури: Forest Pharmaceuticals, Inc., август 2011 г. Доступно на [Полный текст].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Целекса (циталопрам гидробромид): информация о безопасности лекарств — нарушение сердечного ритма, связанное с приемом высоких доз.Доступно по адресу http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm269481.htm. Доступ: 24 августа 2011 г.

  • Комосса К., Деппинг А.М., Мейер М., Кисслинг В., Лойхт С. Нейролептики второго поколения для лечения обсессивно-компульсивного расстройства. Кокрановская база данных Syst Rev . 8 декабря 2010 г. 12: CD008141. [Медлайн].

  • Консультации FDA по общественному здравоохранению: суицидальность у детей и подростков, получающих лечение антидепрессантами. Веб-сайт FDA . 15 октября 2004 г. 1-3. [Полный текст].

  • FDA предлагает новые предупреждения о суицидальном мышлении и поведении молодых взрослых, принимающих антидепрессанты. Веб-сайт FDA . 2 мая 2007 г. 1-3. [Полный текст].

  • Сообщение от президента APA Дилипа Йесте, доктора медицины, о DSM-5. Доступно на http://www.psychnews.org/files/DSM-message.pdf. Доступ: 1 декабря 2012 г.

  • Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. 4-е издание, текстовая редакция (DSM-IV-TR) . Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 2000.

  • Bartz JA, Hollander E. Является ли обсессивно-компульсивное расстройство тревожным расстройством ?. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2006 май. 30 (3): 338-52. [Медлайн].

  • Bienvenu OJ, Samuels JF, Wuyek LA, Liang KY, Wang Y, Grados MA, et al. Является ли обсессивно-компульсивное расстройство тревожным расстройством и каковы состояния спектра, если таковые имеются? Перспектива семейного обучения. Психол Мед . 2012 Январь 42 (1): 1-13. [Медлайн].

  • Брукс М. Дополнительная КПТ — первый выбор при рефрактерном ОКР. Medscape Medical News . 11 сентября 2013 г. [Полный текст].

  • Castle DJ, Филипс KA. Обсессивно-компульсивный спектр расстройств: конструкт, который можно защитить ?. Aust N Z J Психиатрия . 2006 Февраль 40 (2): 114-20. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Dell’Osso B, Altamura AC, Allen A, Marazziti D, Hollander E.Эпидемиологические и клинические обновления расстройств импульсного контроля: критический обзор. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci . 2006 декабрь 256 (8): 464-75. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Мелвилл NA. КПТ превосходит дополнительные нейролептики при рефрактерном ОКР. Medscape Medical News . 11 апреля 2013 г. [Полный текст].

  • Simpson HB, Foa EB, Liebowitz MR, et al. Когнитивно-поведенческая терапия против рисперидона для усиления ингибиторов обратного захвата серотонина при обсессивно-компульсивном расстройстве: рандомизированное клиническое испытание. Психиатрия JAMA . 11 сентября 2013 г. [Medline].

  • фактов об обсессивно-компульсивном расстройстве

    ОКР — это расстройство, имеющее нейробиологическую основу. Он в равной степени влияет на мужчин, женщин и детей всех рас, национальностей и социально-экономического положения. В Соединенных Штатах около 1 из 40 взрослых и 1 из 100 детей страдают ОКР. По данным Всемирной организации здравоохранения, ОКР является одной из 20 основных причин инвалидности, связанной с заболеванием, во всем мире для людей в возрасте от 15 до 44 лет.

    Что такое ОКР?

    ОКР характеризуется навязчивыми идеями и компульсиями, которые занимают не менее часа в день — но обычно дольше — и вызывают значительный стресс.

    В фильмах и телепрограммах иногда фигурируют персонажи, предположительно страдающие ОКР. К сожалению, фильмы и телешоу часто ошибочно принимают или преувеличивают симптомы обсессивно-компульсивного расстройства или разыгрывают их для смеха. Люди с ОКР знают, что это не повод для смеха.

    Навязчивые идеи — это постоянные, неконтролируемые мысли, импульсы или образы, которые являются навязчивыми, нежелательными и беспокоящими.Они вызывают беспокойство или дискомфорт, что существенно мешает нормальной жизни. Например, человек без ОКР может отфильтровать повторяющиеся мысли о микробах. Но люди с ОКР, одержимые микробами, не могут перестать думать о заражении и даже могут избегать посещения общественных мест.

    Люди с ОКР чувствуют себя вынужденными выполнять повторяющиеся действия, называемые компульсиями или ритуалами, в попытке облегчить страдание, вызванное навязчивыми идеями. Например, человек, страдающий навязчивым страхом перед злоумышленниками, может неоднократно проверять и перепроверять дверные замки, чтобы убедиться, что никто не сможет войти.Принуждение часто бывает явным — мы это видим. Однако они также могут выполняться мысленно, например, в мысленной молитве или подсчете. И хотя мы не можем их наблюдать, мысленные ритуалы могут быть столь же изнурительными, как и те, которые мы можем видеть.

    Хотя большинство людей с ОКР осознают, что их навязчивые идеи иррациональны, они считают, что единственный способ облегчить свое беспокойство или дискомфорт — это выполнять компульсии. К сожалению, любое облегчение, обеспечиваемое компульсиями, носит временный характер и в конечном итоге усиливает навязчивую идею, создавая постепенно ухудшающийся цикл поведения ОКР.

    Слишком часто люди с ОКР молча страдают, не подозревая, что их симптомы вызваны нейробиологической проблемой. Как и другие люди, страдающие такими заболеваниями, как астма или диабет, люди с ОКР могут научиться управлять своими симптомами. Соответствующее лечение вызывает изменения в мозге, ослабляя старые неврологические пути и укрепляя новые, позволяя ему функционировать более нормально. К счастью, исследования постоянно предоставляют новую информацию о способах понимания и лечения ОКР.И прогнозы для людей, страдающих ОКР, более обнадеживающие, чем когда-либо прежде.

    DSM-5 ( Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание ) предоставляет врачам официальные определения и критерии диагностики психических расстройств.

    Кто страдает ОКР?

    Миллионы людей страдают ОКР. По текущим оценкам, этим заболеванием страдает примерно 1 из 40 взрослых в США (около 2,3% населения) и 1 из 100 детей.

    Как определить, что это ОКР?

    Навязчивые идеи — это постоянные и неконтролируемые мысли, импульсы или образы, которые являются навязчивыми, нежелательными и беспокоящими. В ответ на стресс, вызванный этими навязчивыми идеями, люди с ОКР выполняют определенные умственные или физические принуждения или ритуалы. Хотя они обычно понимают, что их навязчивые идеи иррациональны, они чувствуют себя обязанными выполнять эти ритуалы. К сожалению, облегчение носит временный характер, и обсессивно-компульсивный цикл продолжается.Часто в результате возникают разочарование, гнев и безнадежность.

    Чем не является ОКР

    Чтобы хорошо понимать, что такое ОКР, также важно понимать, чем ОКР НЕ является. «ОКР» иногда неправильно используется как универсальный термин для описания «навязчивого» поведения.

    Что вызывает ОКР?

    Текущее исследование показывает, что мозг людей с ОКР функционирует иначе, чем мозг тех, у кого его нет.

    Что не вызывает ОКР

    Это только человеческая природа — знать, что вызывает болезнь.ОКР часто понимают неправильно, и, хотя исследователи теперь могут видеть физические различия в работе мозга у людей с ОКР, также важно знать, что НЕ вызывает это расстройство.

    Диагноз

    Не существует лабораторных тестов, которые могут идентифицировать ОКР. Специалисты в области психического здоровья часто используют диагностические интервью для определения наличия ОКР, а также другие инструменты, которые измеряют тяжесть навязчивых идей и компульсий, наиболее распространенным из которых является обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна (Y-BOCS).

    Хотя это и не заменяет формальную оценку и диагностику, проводимую квалифицированным специалистом в области психического здоровья, существует тест самопроверки, который вы можете пройти, чтобы определить, есть ли у вас симптомы, похожие на те, которые связаны с ОКР, и вам может пригодиться профессиональная помощь.

    Какие еще состояния могут сосуществовать с ОКР?

    Наряду с ОКР часто возникает ряд других расстройств психического здоровья. Фактически, люди с ОКР гораздо чаще имеют хотя бы одно сопутствующее расстройство.Квалифицированный специалист в области психического здоровья может диагностировать и предоставить соответствующее лечение этих состояний, а также ОКР. Эти расстройства включают:

    • Тревожные расстройства
    • Большое депрессивное расстройство
    • Биполярное расстройство
    • Расстройство дефицита внимания / гиперактивности (AD / HD)
    • Расстройства питания / приема пищи
    • Расстройство аутистического спектра (РАС)
    • Тиковые расстройства / синдром Туретта (TS)

    Несколько расстройств, которые имеют тенденцию сосуществовать с ОКР, имеют много общего с ОКР и перечислены в той же категории DSM-5, что и ОКР: ОКР и родственные расстройства.Эти состояния также должен лечить квалифицированный психиатр:

    • Дисморфическое расстройство тела
    • Расстройство накопления
    • Расстройство трихотилломании (выдергивания волос)
    • Расстройство раздражения (выдергивания кожи)
    • Другие уточненные обсессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства, например, расстройство повторяющегося поведения, сфокусированное на теле (например, прикусывание ногтей, прикусывание губ, жевание щек и навязчивая ревность).

    Узнать больше о связанных условиях

    Какое лечение ОКР мне следует искать?

    Избавиться от ОКР можно с помощью доступного сегодня лечения.Хотя от этого расстройства нет лекарства, наиболее эффективным и научно обоснованным методом лечения ОКР является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Это лечение рекомендовано национально признанными учреждениями, такими как Национальные институты психического здоровья, клиника Майо и Гарвардская медицинская школа.

    Выбор терапевта

    Даже профессионалы в области психического здоровья с впечатляющим опытом могут не иметь надлежащей подготовки для диагностики и лечения ОКР. Только квалифицированный когнитивно-поведенческий терапевт может обеспечить эффективную когнитивно-поведенческую терапию.Прежде чем приступить к лечению у любого терапевта, очень важно задать вопросы, чтобы определить, компетентен ли он или она проводить КПТ при ОКР.

    Проблемы лечения

    Получение эффективного лечения может помочь большинству людей с ОКР значительно облегчить симптомы и восстановить контроль над своей повседневной жизнью. К сожалению, получить соответствующее лечение, придерживаться плана лечения и сохранить результаты лечения может быть непросто. Знание того, чего ожидать заранее, может иметь большое значение для вашего успеха.

    Лекарство

    Несмотря на то, что преимущества лекарств не столь велики, как преимущества когнитивно-поведенческой терапии, КПТ в сочетании с лекарствами является наиболее эффективным методом лечения для некоторых людей с ОКР. Лекарства могут помочь снизить беспокойство, связанное с навязчивыми идеями, и уменьшить желание выполнять компульсии.

    Получение помощи

    Публикации: загрузите копии этих популярных и получивших высокую оценку руководств по ОКР.


    Обсессивно-компульсивное расстройство: диагностика и лечение

    1.Пинто А, Манчебо МС, Эйзен Дж. Л., и другие. Продольное обсессивно-компульсивное исследование Брауна. Дж. Клиническая психиатрия . 2006; 67 (5): 703–711 ….

    2. Ruscio AM, Stein DJ, Чиу В.Т., Кесслер RC. Эпидемиология обсессивно-компульсивного расстройства в репликации Национального исследования коморбидности. Мол Психиатрия . 2010. 15 (1): 53–63.

    3. Хупперт Дж. Д., Симпсон HB, Ниссенсон К.Дж., Либовиц М.Р., Foa EB.Качество жизни и функциональные нарушения при обсессивно-компульсивном расстройстве. Подавить тревогу . 2009. 26 (1): 39–45.

    4. Visser HA, ван Оппен П., ван Меген HJ, и другие. Обсессивно-компульсивное расстройство. J Влияет на Disord . 2014; 152–154: 169–174.

    5. Эйзен Дж. Л., Сибрава, штат Нью-Джерси, Буассо CL, и другие. Пятилетний курс обсессивно-компульсивного расстройства. Дж. Клиническая психиатрия .2013. 74 (3): 233–239.

    6. Якубовски Э., Диниз Ж.Б., Валерио С, и другие. Клинические предикторы долгосрочного исхода обсессивно-компульсивного расстройства. Подавить тревогу . 2013; 30 (8): 763–772.

    7. Чериан А.В., Математика SB, Кандавель Т, Reddy YC. 5-летнее проспективное катамнестическое исследование пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, получавших ингибиторы обратного захвата серотонина. J Влияет на Disord .2014; 152–154: 387–394.

    8. Паулс Д.Л., Абрамович А, Раух С.Л., Геллер Д.А. Обсессивно-компульсивное расстройство. Нат Рев Neurosci . 2014. 15 (6): 410–424.

    9. Grant JE. Клиническая практика: обсессивно-компульсивное расстройство. N Engl J Med . 2014. 371 (7): 646–653.

    10. Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств. 5-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 2013.

    11.Файнберг Н.А., и другие. Клинический скрининг на обсессивно-компульсивные и родственные им расстройства. ISR J Psychiatry Relat Sci . 2008. 45 (3): 151–163.

    12. Обсессивно-компульсивное расстройство. Лондон, Великобритания: КРАСИВЫЙ; 2005.

    13. Foa EB, Хупперт Дж. Д., Leiberg S, и другие. Обсессивно-компульсивный инвентарь. Психологическая оценка . 2002. 14 (4): 485–496.

    14. Сторч Е.А., и другие.Флоридская обсессивно-компульсивная инвентаризация [исправление опубликовано в J Clin Psychol. 2007; 63 (12): 1265]. Дж. Клин Психол . 2007. 63 (9): 851–859.

    15. Торрес AR, Ramos-Cerqueira AT, Ферран Я., и другие. Суицидальность при обсессивно-компульсивном расстройстве. Дж. Клиническая психиатрия . 2011. 72 (1): 17–26.

    16. Камат П., Редди YC, Кандавель Т. Суицидальное поведение при обсессивно-компульсивном расстройстве. Дж. Клиническая психиатрия . 2007. 68 (11): 1741–1750.

    17. Коран Л.М., и другие. Практическое руководство по лечению пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Am J Psychiatry . 2007. 164 (7 доп.): 5–53.

    18. Торрес AR, Принц MJ, Беббингтон ЧП, и другие. Обсессивно-компульсивное расстройство. Am J Psychiatry . 2006. 163 (11): 1978–1985.

    19. Сторч Е.А., и другие.Разработка и психометрическая оценка обсессивно-компульсивной шкалы Йеля-Брауна. Психологическая оценка . 2010. 22 (2): 223–232.

    20. Роза-Алькасар AI, и другие. Психологическое лечение обсессивно-компульсивного расстройства. Clin Psychol Ред. . 2008. 28 (8): 1310–1325.

    21. Канадская психиатрическая ассоциация. Руководство по клинической практике. Управление тревожными расстройствами [опубликованная коррекция опубликована в Can J Psychiatry.2006; 51 (10): 623]. Может Дж. Психиатрия . 2006; 51 (8 доп. 2): 9С – 91С.

    22. Файнберг Н.А., и другие. Доказательная фармакотерапия обсессивно-компульсивного расстройства. Int J Neuropsychopharmacol . 2012; 15 (8): 1173–1191.

    23. Zohar J, ed. Обсессивно-компульсивное расстройство: современная наука и клиническая практика. Хобокен, Нью-Джерси: Уайли-Блэквелл; 2012.

    24. Обсессивно-компульсивное расстройство. https://www.nice.org.uk/guidance/cg31/evidence/cg31-obsessive-compulsive-disorder-ocd-and-body-dysmorphic-disorder-bdd-evidence-update2.По состоянию на 27 августа 2015 г.

    25. Коран LM, Simpson HB. Наблюдение за рекомендациями (март 2013 г.): практическое руководство по лечению пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-watch.pdf. По состоянию на 27 августа 2015 г.

    26. Толин Д.Ф., и другие. Поэтапная помощь по сравнению со стандартной когнитивно-поведенческой терапией при обсессивно-компульсивном расстройстве. Подавить тревогу . 2011. 28 (4): 314–323.

    27. Йонссон Х., Hougaard E, Bennedsen BE. Рандомизированное сравнительное исследование групповой и индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Acta Psychiatr Scand . 2011. 123 (5): 387–397.

    28. Мейер Э., Соуза Ф, Heldt E, и другие. Рандомизированное клиническое испытание для изучения улучшающей когнитивно-поведенческой групповой терапии обсессивно-компульсивного расстройства с помощью мотивационного интервью и картирования мыслей. Поведение Cogn Psychother . 2010. 38 (3): 319–336.

    29. Soomro GM, Альтман Д., Раджагопал С, Окли-Браун М. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) по сравнению с плацебо при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР). Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (1): CD001765.

    30. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Пересмотренные рекомендации для Celexa (гидробромида циталопрама), связанные с потенциальным риском нарушения сердечного ритма при приеме высоких доз.http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm297391.htm. По состоянию на 10 декабря 2014 г.

    31. Bloch MH, и другие. Метаанализ зависимости реакции от дозы СИОЗС при обсессивно-компульсивном расстройстве. Мол Психиатрия . 2010. 15 (8): 850–855.

    32. Micromedex 2.0. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Thomson Reuters; 2015.

    33. Файнберг Н.А., Пампалони I, Палланти С, Ипсер Дж, Stein DJ. Устойчивый ответ против рецидива. Int Clin Psychopharmacol . 2007. 22 (6): 313–322.

    34. Whittal ML, и другие. Групповое и индивидуальное лечение обсессивно-компульсивного расстройства с использованием когнитивной терапии и воздействия плюс профилактика реакции. J Консультируйтесь с Clin Psychol . 2008. 76 (6): 1003–1014.

    35. Foa EB, и другие. Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание воздействия и предотвращения ритуалов, кломипрамина и их комбинации в лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Am J Psychiatry . 2005. 162 (1): 151–161.

    36. Simpson HB, Хупперт Дж. Д., Петкова Е, и другие. Ответ против ремиссии при обсессивно-компульсивном расстройстве. Дж. Клиническая психиатрия . 2006. 67 (2): 269–276.

    37. Комосса К, и другие. Нейролептики второго поколения при обсессивно-компульсивном расстройстве. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (12): CD008141.

    38.Денис Д, ван дер Ви Н, ван Меген HJ, Westenberg HG. Двойное слепое сравнение венлафаксина и пароксетина при обсессивно-компульсивном расстройстве. Дж. Клин Психофармакол . 2003. 23 (6): 568–575.

    39. Делл’Оссо Б, Мундо Э, Marazziti D, Altamura AC. Переход с ингибиторов обратного захвата серотонина на дулоксетин у пациентов с устойчивым обсессивно-компульсивным расстройством. Дж. Психофармакол . 2008. 22 (2): 210–213.

    40. Коран Л.М., Гамель Н.Н., Чоунг Х.В., и другие. Миртазапин при обсессивно-компульсивном расстройстве. Дж. Клиническая психиатрия . 2005. 66 (4): 515–520.

    41. Гудман В.К., Альтерман Р.Л. Глубокая стимуляция мозга при трудноизлечимых психических расстройствах. Анну Рев Мед . 2012; 63: 511–524.

    42. Рассел Э.Дж., и другие. Риск развития обсессивно-компульсивного расстройства у беременных и послеродовых. Дж. Клиническая психиатрия . 2013. 74 (4): 377–385.

    43. Форрей А, Фоченяну М, Питтман Б, Макдугл CJ, Epperson CN. Возникновение и обострение обсессивно-компульсивного расстройства при беременности и в послеродовом периоде. Дж. Клиническая психиатрия . 2010. 71 (8): 1061–1068.

    44. Намуз-Хаддад С, Нульман И. Безопасность лечения обсессивно-компульсивного расстройства в период беременности и послеродового периода.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *