Abstract

Когнитивная дисфункция является основным признаком шизофрении. Дефицит от умеренного до серьезного в нескольких областях, включая внимание, рабочую память, вербальное обучение и память, а также исполнительные функции. Эти дефициты предшествуют началу явного психоза и у большинства пациентов остаются стабильными на протяжении болезни. За последнее десятилетие внимание к этим дефицитам резко возросло с признанием того, что они неизменно являются лучшим предиктором функциональных исходов по всем областям исходов и выборкам пациентов.Недавние исследования лечения, как фармакологические, так и поведенческие, показывают, что когнитивный дефицит податлив. Другое исследование ставит под сомнение значимость когнитивных изменений при шизофрении. В этой статье мы рассмотрим когнитивные нарушения при шизофрении и сосредоточимся на их лечении и взаимосвязи с функциональным результатом.

Ключевые слова: познание, шизофрения, исход, функциональные навыки

Важность понимания и лечения когнитивной дисфункции при шизофрении подчеркивается относительной неэффективностью лечения по большинству аспектов функционального статуса, несмотря на успешное лечение положительных и отрицательных симптомов .Например, ^{Hegarty et al (1994)} в обзоре литературы, посвященной результатам за 100 лет с конца 1800-х по 1980-е годы, практически не обнаружили улучшения статуса независимой жизни при шизофрении. Большинство пациентов сейчас живут за пределами медицинских учреждений, но их статус проживания и личный статус обычно не являются полностью независимыми. Они часто полагаются на финансовую помощь и клиническую поддержку в самых разных областях, от работы до основных жизненных навыков. Даже когда пациенты живут в сообществе, они все равно вряд ли преуспеют в межличностных отношениях, сохранят полную занятость, будут иметь стабильные отношения или иметь детей.

Возникает вопрос: почему, несмотря на улучшение психологических и фармакологических методов лечения шизофрении, функциональные нарушения сохраняются? В ряде исследований, проведенных с начала 1990-х годов, было обнаружено, что когнитивный дефицит является лучшим предиктором функционального статуса по ряду областей результатов и характеристик пациента (обзоры см. В ^{Green 1996,} и ^{Green et al., 2000,} ). Таким образом, необходимость лечения этих нарушений стала приоритетной для отрасли. Исследования возникающих механизмов лечения когнитивных нарушений показывают, что они в некоторой степени поддаются модификации с помощью как фармакологического, так и психологического вмешательства.В этом обзоре будет представлен обзор когнитивного профиля шизофрении, обзор предыдущих методов лечения когнитивных нарушений и обрисовано будущее исследований когнитивных функций и функций при шизофрении.

Профиль когнитивных нарушений при шизофрении

Когнитивные нарушения в настоящее время считаются центральным признаком шизофрении. Нарушения в некоторых областях присутствуют до появления характерных положительных симптомов болезни ( ^{Davidson et al 1999, ; Cornblatt et al 1999,} ), а умеренные и тяжелые нарушения в большинстве когнитивных областей выявляются во время первый эпизод ( ^{Билдер и др., 2000,} , ^; , ^{, Сайкин и др., 1994,} ) и кажутся стабильными с момента появления первого эпизода до среднего возраста ( ^{Rund 1998,} ).

Шизофрения связана с нарушениями во многих когнитивных областях. Масштабы этого нарушения привели некоторых к выводу, что это заболевание с глобальным профилем нейропсихологических нарушений ( ^{Blanchard and Neale 1994 ; Dickinson et al 2004} ). Однако некоторые данные свидетельствуют о том, что существуют отдельные области когнитивных нарушений. Например, ^{Билдер и его коллеги (2002)} обнаружили слабый или умеренный дефицит внимания, беглости речи, рабочей памяти и скорости обработки с наложенными серьезными нарушениями декларативной вербальной памяти и исполнительных функций.Другая работа предполагает, что дискретные когнитивные области имеют дифференциальные корреляты с симптомами и функциональными областями. Споры об общих или специфических нарушениях омрачены тем фактом, что нет четких нейропсихологических признаков шизофрении. То есть у большинства пациентов с шизофренией наблюдается по крайней мере некоторое когнитивное нарушение, но, как и другие аспекты болезни, серьезность и широта этих нарушений у разных пациентов различаются. Достаточно уникальной особенностью когнитивных нарушений по сравнению с другими характеристиками шизофрении является то, что они остаются относительно стабильными у одного и того же пациента с течением времени; они обычно совпадают по степени тяжести и топографии при изменении клинического статуса пациента ( ^{Harvey et al 1990,} ).Ниже подробно описаны типы обесценения.

Общий интеллект

Пациенты с шизофренией в целом имеют более низкий показатель коэффициента интеллекта (IQ), чем население в целом. Эта разница очевидна до первого эпизода психоза, когда пациенты в спектре шизофрении демонстрируют более низкие показатели общего IQ и невербального мышления в частности (Reichenberg et al 2006). Уже в возрасте 8 лет низкая успеваемость по субтесту кодирования Детской шкалы интеллекта Векслера, который является показателем скорости обработки данных, отличает людей, у которых позже развиваются расстройства шизофренического спектра, от тех, у кого их нет (Соренсен и др., 2006).Дальнейшие данные свидетельствуют о том, что пациенты не только имеют более низкий IQ до и во время первого эпизода, но и снижение IQ происходит после постановки диагноза (Seidman et al 2006). Даже у пациентов с шизофренией, которые, казалось бы, имеют нормальные когнитивные навыки, судя по рангу их оценок в распределении населения, все еще могут быть нарушены, если рассматривать их результаты по сравнению с ожидаемыми результатами от ожидаемого IQ (Reichenberg et al, 2005). Кроме того, при сопоставлении со здоровыми контрольными субъектами по полной шкале IQ пациенты с шизофренией по-прежнему демонстрируют нарушения в определенных нейропсихологических областях, которые традиционно не оцениваются с помощью стандартизованных батарей IQ (Wilk et al 2005).

Внимание

Нарушение внимания считается первичным когнитивным дефицитом при шизофрении. Люди, генетически предрасположенные к шизофрении, имеют плохую способность удерживать внимание даже до первого психотического эпизода ( ^{Cornblatt et al 1985,} ). К тому времени, когда пациенты переживают свой первый эпизод психоза, обычно уже присутствуют нарушения внимания средней степени тяжести ( ^{Caspi et al., 2003,} ).

Рабочая память

Появляется все больше свидетельств того, что дисфункция рабочей памяти, особенно вербальной рабочей памяти, является основным когнитивным дефицитом при шизофрении.Рабочую память можно концептуализировать как способность сохранять информативные стимулы и управлять ими. В отличие от простого внимания, этот навык несет большую «когнитивную нагрузку» из-за дополнительных требований к манипулированию информацией. Информация должна храниться в оперативном режиме для обработки, но не обязательно передается в долговременное хранилище, в отличие от эпизодической памяти. Нарушения вербальной памяти довольно распространены и часто от умеренной до тяжелой степени по степени выраженности при шизофрении ( ^{Gold et al 1997 ; McGurk et al 2004} ).Более того, эти дефициты — не просто артефакт неспособности кодировать информацию, как это наблюдается при нарушениях внимания (Stone et al 1998). Дефицит пространственной рабочей памяти также часто встречается при шизофрении. Эти задачи часто требуют, чтобы субъект сохранял пространственное расположение визуальной информации при выполнении задач вмешательства. Даже минимальные требования, выходящие за рамки способности внимания, приводят к дефициту у пациентов с шизофренией ( ^{Seidman et al 1994,} ). В отличие от пространственной рабочей памяти, альтернативная форма невербальной рабочей памяти, известная как объектная рабочая память, выявляет у пациентов с шизофренией дефицит, который является артефактом дефицита восприятия, а не проблемами с системой рабочей памяти ( ^{Tek et al 2002} ).Эта сложность кодирования и последующего упорядочивания информации может затруднить пациентам с шизофренией справляться с социальными и межличностными ситуациями, требующими внимания к множественным потокам информации.

Беглость речи

Больные шизофренией испытывают трудности при произнесении речи по требованию. Тесты на беглость речи оценивают их способность произносить слова из определенной фонологической или семантической категории. Эти тесты выявляют как плохое хранение вербальной информации ( ^{Кернс и др., 1999,} ), так и неэффективное извлечение информации из семантических сетей ( ^{Алоя и др. 1996 ; Голдберг и др. 1998} ).Сохраненная информация не всегда извлекается из-за невозможности надлежащего доступа к семантическим сетям ( ^{Joyce et al 1996,} ). Неудивительно, что дефицит вербальной беглости связан с плохим межличностным взаимодействием ( ^{Addington and Addington 2000,} ) и функциями сообщества ( ^{Rempfer et al 2003,} ).

Вербальное обучение и память

Плохое обучение и запоминание вербальной информации является отличительным признаком когнитивных нарушений при шизофрении.Наряду с дефицитом управляющих функций нарушение способности кодировать и сохранять вербально представленную информацию является одним из наиболее последовательных результатов исследований. Эти нарушения имеют тенденцию быть более серьезными, чем другие области когнитивных способностей ( ^{Saykin et al., 1991,} , ^; , ^{, Saykin et al., 1994,} ). Подобно многим другим психоневрологическим заболеваниям (и нормальному старению) и в отличие от состояний, вызывающих деменцию, характер дефицита при шизофрении имеет тенденцию к снижению темпов обучения в испытаниях с многократным воздействием и плохому воспроизведению усвоенной информации, в то время как кодирование информации, как представляется неповрежденным распознаванием целевых стимулов от дистракторов ( ^{Harvey et al 2002 ; Bowie et al 2004} ).Однако у некоторых пациентов с хроническим течением болезни и существенными функциональными нарушениями действительно наблюдается дефицит памяти распознавания наряду с общей картиной глубоких когнитивных нарушений и ухудшения функциональных навыков ( ^{Bowie et al 2004} ). Показатели вербальной памяти предсказывают успех в различных формах вербальной терапии ( ^{Smith et al, 1999,} ) и связаны с социальным, адаптивным и профессиональным успехом ( ^{Green et al, 2000,} ).

Исполнительное функционирование

Управляющие функции охватывают широкий спектр когнитивных процессов, которые в конечном итоге приводят к целенаправленному, целенаправленному поведению.Исследования с использованием формальных нейропсихологических инструментов показали, что многие пациенты с шизофренией испытывают трудности с большинством или всеми этими составляющими процессами. Например, пациентам сложно сформировать концептуальную основу для понимания неоднозначных стимулов ( ^{Haut и др., 1996,} ). Если концепция понята, пациенты с шизофренией имеют проблемы с адаптацией к изменениям в окружающей среде, которые требуют различных поведенческих реакций ( ^{Корен и др., 1998, ;} , ^{, Пантелис и др., 1999,} ).Эта тенденция к негибкому мышлению обнаруживается в ряде исследований и тесно связана с профессиональными трудностями ( ^{Lysaker et al 1995,} ). Другой компонент исполнительного функционирования, который часто оказывается нарушенным при шизофрении, — это планирование ( ^{Goldberg et al 1990, ; Pantelis et al 1997 ; Bustini et al 1999} ). Возможно, из-за того, что они охватывают так много подкомпонентных процессов, управляющие функциональные задачи неизменно являются одними из лучших предикторов функциональной производительности.Самопомощь, социальные, межличностные, общинные и профессиональные функции — все они связаны с исполнительной функцией при шизофрении ( ^{Lysaker et al 1995 ; Velligan et al 2000 ; McGurk et al 2003 ; Evans et al 2004} ). Важно отметить, что управляющие функции также связаны с успехом лечения. Нарушения в этой области связаны с меньшим вовлечением в терапию ( ^{McKee et al 1997,} ), соблюдением режима лечения ( ^{Robinson et al 2002, ; Jeste et al 2003} ) и более длительным пребыванием в больнице ( ^{Jackson et al 2001} ).

Лечение когнитивных нарушений при шизофрении

Как упоминалось выше, традиционные характерные признаки и симптомы психоза менее стабильны, чем когнитивные нарушения. Они имеют тенденцию к естественным колебаниям на протяжении всего курса и, как было обнаружено, более чувствительны к лечению. Обычные антипсихотические препараты давали небольшую пользу в когнитивных областях ( ^{Mishara and Goldberg 2004,} ) и часто приводили к экстрапирамидным побочным эффектам, требующим антихолинергического лечения, которое ухудшает память ( ^{Strauss et al 1990,} ).Появление второго поколения (атипичных) антипсихотических препаратов привело к появлению нескольких публикаций, в которых наблюдались когнитивные улучшения при лечении атипичными антипсихотиками (предварительный обзор см. В ^{Keefe and McEvoy 2001} ). Эти изменения были сильнее, чем у плацебо и обычных антипсихотических препаратов, и обнаруживались в ряде когнитивных областей. Однако некоторые из этих исследований были методологически ограниченными. Обзор, проведенный ^{Harvey and Keefe (2001)} , отметил несколько методологических недостатков и рассчитал лишь умеренные величины эффекта для улучшений при использовании атипичных множественных антипсихотических препаратов и в когнитивных областях.Хотя эти улучшения были статистически значимыми, тяжелые когнитивные нарушения, обнаруженные у большинства пациентов с шизофренией, ставят под сомнение их клиническую значимость.

Недавно более методологически обоснованные (например, двойные слепые рандомизированные исследования) подтвердили более значительное улучшение когнитивных функций у пациентов с шизофренией, принимающих атипичные антипсихотические препараты, по сравнению либо с исходным уровнем, либо с продолжением лечения обычными антипсихотическими препаратами ( ^{Bilder et al 2002 ; Keefe et al 2004 ; Harvey et al 2003 , 2004a , 2004b , 2005} ).Никаких заметных различий в улучшении когнитивных функций не было обнаружено в исследованиях, напрямую сравнивающих атипичные антипсихотические препараты, за исключением клозапина, который имеет тенденцию приводить к улучшению моторных функций, но не улучшает другие когнитивные области ( ^{Bilder et al 2002} ).

Хотя эти когнитивные улучшения являются скромными, они многообещающи, поскольку предоставляют некоторые первоначальные доказательства гибкости характеристики шизофрении, которая является лучшим предиктором функциональной инвалидности.Исходя из этого, было предпринято несколько попыток дополнить антипсихотическое лечение дополнительными препаратами, улучшающими когнитивные функции, такими как гуанфацин ( ^{Friedman et al, 2002} ), ингибиторы ацетилхолинэстеразы (Friedman et al 2003; ^{Stryjer et al 2003 ; Tugal et al. al 2004 ; Erickson et al 2005} ), глицин ( ^{Goff et al 1999} ), стимуляторы ( ^{Barch et al 2005} ) и серотонинергические агенты ( ^{Friedman et al 2005} ).На сегодняшний день они добились очень ограниченного успеха в улучшении когнитивных функций. Однако поиск новых соединений, разработанных специально для улучшения когнитивных функций при шизофрении, продолжает оставаться многообещающей областью для будущих исследований. Например, ранние исследования демонстрируют перспективность никотиновых агентов для улучшения внимания и рабочей памяти ( ^{Smith et al 2006,} ). По мере проведения более тщательных испытаний этих и других агентов станет более ясно, можно ли нормализовать когнитивные нарушения при шизофрении и как это влияет на функциональные результаты.

Поведенческое лечение когнитивных нарушений

Хотя было профинансировано или опубликовано меньше исследований, поведенческие подходы к лечению когнитивных нарушений при шизофрении дали очень многообещающие результаты. Эти стратегии включают обучение компьютерным задачам, аналогичным существующим когнитивным тестам, обучение новым стратегиям обучения, обучение новым задачам и / или повторное выполнение задач. Недостатком этих стратегий является их трудоемкость и дороговизна.Хотя их критиковали за отсутствие внешней достоверности, недавние данные свидетельствуют о том, что лечение определенных когнитивных областей может привести к улучшению симптомов и положительным результатам в профессиональной деятельности ( ^{McGurk et al 2005 ; Wexler and Bell, 2005} ). Еще одна потенциальная область для посредничества — это социальный когнитивный дефицит, который, как считается, связывает когнитивный дефицит и функциональный дефицит в реальном мире. ^{Чой и Квон (2006)} продемонстрировали податливость социальных когнитивных дефицитов с помощью тренировки, направленной на улучшение социального познания.Перевод на реальные функциональные улучшения стал бы важным шагом вперед в этой области.

В сочетании с фармакологическим лечением эти поведенческие подходы могут дать лучший шанс для улучшения или нормализации когнитивных функций при шизофрении. Однако эффекты когнитивных улучшений в реальном мире до сих пор неизвестны.

Влияние на производительность в реальном мире

Реалистичный оптимизм появился в лечении шизофрении с выявлением податливых коррелятов функциональных результатов.В США улучшение когнитивных способностей стало приоритетом в этой области с инициативой MATRICS ( ^{Marder et al 2004} ), которая способствует сотрудничеству между Национальным институтом психического здоровья, фармацевтической промышленностью и Управлением по контролю за продуктами и лекарствами. Эти похвальные усилия по рационализации процесса разработки лекарств для лечения когнитивных нарушений при шизофрении быстро продвинулись вперед. Однако важно отметить ограничения, которые можно ожидать при лечении когнитивных нарушений.Хотя корреляции нулевого порядка между когнитивными нарушениями и функциональными нарушениями были хорошо воспроизведены, в меньшем количестве исследований изучались причинные модели. Отсутствие исследований в этой области отчасти связано с тем, что когнитивные нарушения не имеют тенденции к улучшению, что затрудняет поиск предикторов изменений. Применяя методы анализа пути, мы недавно ( ^{Bowie et al 2006,} ) исследовали взаимосвязь между симптомами, познанием, функциональными навыками и функциональной производительностью в реальном мире.Эти последние две области представляют собой важное различие, потому что, вероятно, будет разница между тем, что человек может делать (навыки), и тем, что он на самом деле делает в реальном мире (производительность), который ограничен рядом внутренних и внешних факторов. такие факторы, как мотивация и стигма. Мы повторили открытие, что когнитивный дефицит связан с функциональными показателями в реальном мире, но путь к этим областям результатов определяется уровнем функциональных навыков человека. То есть когнитивные способности прогнозировали баллы на основе оценки навыков, и именно эти навыки объясняют различия в функциональных результатах, таких как рабочие навыки, общественная деятельность и межличностные функции.Познание не является прямым предсказателем результатов. Кроме того, негативные симптомы и депрессия связаны с реальной производительностью независимо от когнитивных способностей. Эти результаты показывают, что когнитивное улучшение, хотя и является важной целью лечения, не будет достаточным для улучшения результатов в реальном мире. Чтобы оценить значимость когнитивных изменений, важно взглянуть на их корреляцию с более близкими измерениями функционирования, такими как эти оценки, основанные на производительности, которые устраняют множество внутренних и внешних факторов, затрудняющих оценку производительности в реальном мире.Кроме того, любые попытки внести улучшения в реальный мир потребуют комплексной стратегии лечения, нацеленной на приобретение навыков и лечение негативных и аффективных симптомов.

Благодарности

Это исследование было поддержано Национальным альянсом по исследованию шизофрении и депрессии для молодых исследователей д-ру Боуи, грантом NIMH номер MH 63116 д-ру Харви и VA VISN 3 MIRECC.

Ссылки

• Аддингтон Дж., Аддингтон Д.Нейрокогнитивное и социальное функционирование при шизофрении: последующее исследование 2,5 года. Schizophr Res. 2000; 44: 47–56. [PubMed] [Google Scholar]
• Aloia MS, Gourovitch ML, Weinberger DR, et al. Исследование семантического пространства у больных шизофренией. J Int Neuropsychol Soc. 1996; 2: 267–73. [PubMed] [Google Scholar]
• Барч Д.М., Картер С.С. Амфетамин улучшает когнитивные функции у людей с шизофренией, принимающих лекарства, и у здоровых добровольцев. Schizophr Res. 2005. 77: 43–58.[PubMed] [Google Scholar]
• Билдер Р.М., Голдман Р.С., Робинсон Д. и др. Нейропсихология первого эпизода шизофрении: исходная характеристика и клинические корреляты. Am J Psychiatry. 2000; 157: 549–59. [PubMed] [Google Scholar]
• Билдер Р.М., Гольдман Р.С., Волавка Дж. И др. Нейрокогнитивные эффекты клозапина, оланзапина, рисперидона и галоперидола у пациентов с хронической шизофренией или шизоаффективным расстройством. Am J Psychiatry. 2002; 159: 1018–28. [PubMed] [Google Scholar]
• Бланшар Дж. Дж., Нил Дж. М..Нейропсихологический признак шизофрении: генерализованный или дифференциальный дефицит? Am J Psychiatry. 1994; 151: 40–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Bowie CR, Reichenberg A, Rieckmann N, et al. Стабильность и функциональные корреляты классификации на основе памяти у пожилых пациентов с шизофренией. Am J Geriatr Psychiatry. 2004; 12: 376–86. [PubMed] [Google Scholar]
• Bowie CR. . . 2006. [Подробности при проверке]
• Бустини М., Стратта П., Данелуццо Э. и др. «Ханойская башня» и эффективность WCST при шизофрении: способность решать проблемы и клинические корреляты.J Psychiatr Res. 1999; 33: 285–90. [PubMed] [Google Scholar]
• Каспи А., Райхенберг А., Вейзер М. и др. Когнитивные способности пациентов с шизофренией оценивались до и после первого психотического эпизода. Schizophr Res. 2003. 65: 87–94. [PubMed] [Google Scholar]
• Чой К. Х., Квон Дж. Х., Тренинг по улучшению социального познания при шизофрении: предварительное рандомизированное контролируемое исследование. Общественное психическое здоровье J. 2006; 42: 177–87. [PubMed] [Google Scholar]
• Cornblatt BA, Erlenmeyer-Kimling L.Глобальное отклонение внимания как маркер риска шизофрении: специфичность и прогностическая достоверность. J Abnorm Psychol. 1985; 94: 470–86. [PubMed] [Google Scholar]
• Дэвидсон М., Райхенберг А., Рабиновиц Дж. И др. Поведенческие и интеллектуальные маркеры шизофрении у практически здоровых подростков мужского пола. Am J Psychiatry. 1999; 156: 1328–35. [PubMed] [Google Scholar]
• Dickinson D, Iannone VN, Wilk CM, et al. Общие и специфические когнитивные нарушения при шизофрении. Биол Психиатрия.2004; 55: 826–33. [PubMed] [Google Scholar]
• Эриксон С.К., Шварцкопф С.Б., Палумбо Д. и др. Эффективность и переносимость низких доз донепезила при шизофрении. Clin Neuropharmacol. 2005. 28 (4): 179–84. Июль – авг. [PubMed] [Google Scholar]
• Эванс Дж. Д., Бонд Г. Р., Мейер П. С. и др. Когнитивные и клинические предикторы успеха в профессиональной реабилитации при шизофрении. Schizophr Res. 2004; 70: 331–42. [PubMed] [Google Scholar]
• Фридман Дж. И., Адлер Д. Н., Хованиц Э. и др. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование применения донепезила в качестве дополнительной терапии к рисперидону при когнитивных нарушениях при шизофрении.Биол Психиатрия. 2002; 51: 349–57. [PubMed] [Google Scholar]
• Фридман Дж. И., Окампо Р., Эльбаз З. и др. Эффект дополнительного лечения циталопрамом в сочетании с атипичными антипсихотическими препаратами для улучшения когнитивных функций у пациентов с шизофренией. J Clin Psychopharmacol. 2005; 25: 237–42. [PubMed] [Google Scholar]
• Гофф Д.К., Цай Г., Левитт Дж. И др. Плацебо-контролируемое исследование добавления D-циклосерина к обычным нейролептикам у пациентов с шизофренией. Arch Gen Psychiatry.1999; 56: 21–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Голд Дж. М., Карпентер С., Рэндольф С. и др. Слуховая рабочая память и производительность Висконсинского теста сортировки карт при шизофрении. Arch Gen Psychiatry. 1997; 54: 159–65. [PubMed] [Google Scholar]
• Goldberg TE, Aloia MS, Gourovitch ML, et al. Когнитивные субстраты расстройства мышления, I: семантическая система. Am J Psychiatry. 1998. 155: 1671–6. [PubMed] [Google Scholar]
• Goldberg TE, Saint-Cyr JA, Weinberger DR. Оценка процедурного обучения и решения проблем у больных шизофренией с помощью задач типа Ханойской башни.J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1990; 2: 165–73. [PubMed] [Google Scholar]
• Green MF. Каковы функциональные последствия нейрокогнитивного дефицита при шизофрении? Am J Psychiatry. 1996; 153: 321–30. [PubMed] [Google Scholar]
• Грин М.Ф., Керн Р.С., Брафф Д.Л. и др. Нейрокогнитивный дефицит и функциональный результат при шизофрении: измеряем ли мы «правильные вещи»? Шизофр Бык. 2000. 26: 119–36. [PubMed] [Google Scholar]
• Харви П.Д., Дочерти Н.М., Серпер М.Р. и др.Когнитивный дефицит и нарушение мышления: II. Контрольное исследование через 8 месяцев. Шизофр Бык. 1990; 16: 147–56. [PubMed] [Google Scholar]
• Harvey PD, Keefe RSE. Интерпретация исследований когнитивных изменений при шизофрении с помощью нового антипсихотического лечения. Am J Psychiatry. 2001. 158: 176–84. [PubMed] [Google Scholar]
• Харви П.Д., Мельцер Х., Симпсон Г.М. и др. Улучшение когнитивной функции после перехода на зипразидон с обычных нейролептиков, оланзапина или рисперидона у амбулаторных больных шизофренией.Schizophr Res. 2004; 66: 101–13. [PubMed] [Google Scholar]
• Харви П.Д., Мориарти П.Дж., Боуи С. и др. Корковые и подкорковые когнитивные дефициты при шизофрении: сближение классификаций, основанных на областях языка и навыков памяти. J Clin Exp Neuropsychol. 2002; 24: 55–66. [PubMed] [Google Scholar]
• Харви П.Д., Наполитано Дж., Мао Л., Гарабави Г. Сравнительные эффекты рисперидона и оланзапина на когнитивные функции у пожилых пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством.Int J Geriatr Psychiatry. 2003; 18: 820–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Harvey PD, Rabinowitz J, Eerdekens M, et al. Лечение когнитивных нарушений при раннем психозе: сравнение рисперидона и галоперидола в большом долгосрочном исследовании. Am J Psychiatry. 2005; 162: 1888–95. [PubMed] [Google Scholar]
• Harvey PD, Siu CO, Romano S. Рандомизированное контролируемое двойное слепое многоцентровое сравнение когнитивных эффектов зипразидона и оланзапина у пациентов с острой шизофренией или шизоаффективным расстройством.Психофармакология (Берл) 2004; 172: 324–32. [PubMed] [Google Scholar]
• Haut MW, Cahill J, Cutlip WD и др. О характере выполнения Висконсинского теста сортировки карт при шизофрении. Psychiatry Res. 1996; 65: 15–22. [PubMed] [Google Scholar]
• Хегарти Дж. Д., Балдессарини Р. Дж., Тохен М. Сто лет шизофрении: метаанализ литературы о результатах. Am J Psychiatry. 1994; 151: 1409–16. [PubMed] [Google Scholar]
• Джексон К.Т., Фейн Д., Эссок С.М. и др. Влияние когнитивных нарушений и злоупотребления психоактивными веществами на психиатрическую госпитализацию.Общественное психическое здоровье J. 2001; 37: 303–12. [PubMed] [Google Scholar]
• Джесте С.Д., Паттерсон Т.Л., Палмер Б.В. и др. Когнитивные предикторы приверженности к лечению среди амбулаторных пациентов среднего и старшего возраста с шизофренией. Schizophr Res. 2003. 63: 49–58. [PubMed] [Google Scholar]
• Джойс Е.М., Коллинсон С.Л., Крайтон П. Беглость речи при шизофрении: взаимосвязь с исполнительной функцией, семантической памятью и клинической алогией. Psychol Med. 1996; 26: 39–49. [PubMed] [Google Scholar]
• Keefe RSE, McEvoy JP.Отрицательный симптом и ответ на лечение когнитивного дефицита при шизофрении. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая пресса; 2001. [Google Scholar]
• Keefe RS, Seidman LJ, Christensen BK, et al. Сравнительный эффект атипичных и традиционных антипсихотических препаратов на нейропознание при первом эпизоде ​​психоза: рандомизированное двойное слепое исследование оланзапина по сравнению с низкими дозами галоперидола. Am J Psychiatry. 2004. 161: 985–95. [PubMed] [Google Scholar]
• Кернс Дж. Г., Беренбаум Х., Барч Д. М. и др.Производство слов при шизофрении и его связь с положительными симптомами. Psychiatry Res. 1999; 87: 29–37. [PubMed] [Google Scholar]
• Корен Д., Сейдман Л.Дж., Харрисон Р.Х. и др. Факторная структура Висконсинского теста сортировки карт: размеры дефицита при шизофрении. Нейропсихология. 1998. 12: 289–302. [PubMed] [Google Scholar]
• Lysaker PH, Bell MD, Zito WS, et al. Социальные навыки на работе. Дефициты и предикторы улучшения при шизофрении. J Nerv Ment Dis. 1995; 183: 688–92.[PubMed] [Google Scholar]
• McGurk SR, Coleman T, Harvey PD, et al. Производительность рабочей памяти при шизофрении с плохим исходом: связь с возрастом и исполнительными функциями. J Clin Exp Neuropsychol. 2004; 26: 153–60. [PubMed] [Google Scholar]
• McGurk SR, Mueser KT, Harvey PD, et al. Когнитивные и симптоматические предикторы результатов работы для клиентов с шизофренией при поддерживаемой занятости. Psychiatr Serv. 2003. 54: 1129–35. [PubMed] [Google Scholar]
• McGurk SR, Mueser KT, Walling D, et al.Когнитивное функционирование позволяет прогнозировать использование амбулаторных услуг при шизофрении. Ment Health Serv Res. 2004; 6: 185–8. [PubMed] [Google Scholar]
• McGurk SR, Mueser KT, Pascaris A. Когнитивное обучение и поддерживаемое трудоустройство для людей с тяжелыми психическими заболеваниями: результаты одного года рандомизированного контролируемого исследования. Шизофр Бык. 2005; 31: 898–909. [PubMed] [Google Scholar]
• McKee M, Hull JW, Smith TE. Когнитивные и симптоматические корреляты участия в группах по обучению социальным навыкам.Schizophr Res. 1997; 23: 223–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Мардер С.Р., Фентон У. Измерительные и лечебные исследования для улучшения когнитивных функций при шизофрении: инициатива NIMH MATRICS по поддержке разработки агентов для улучшения познания при шизофрении. Schizophr Res. 2004; 72: 5–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Мишара А.Л., Голдберг Т.Э. Метаанализ и критический обзор эффектов обычного нейролептического лечения на познание при шизофрении: открытие закрытой книги.Биол Психиатрия. 2004; 55: 1013–22. [PubMed] [Google Scholar]
• Pantelis C, Barnes TR, Nelson HE, et al. Фронтально-полосатый когнитивный дефицит у пациентов с хронической шизофренией. Головной мозг. 1997; 120: 1823–43. [PubMed] [Google Scholar]
• Пантелис С., Барбер Ф.З., Барнс Т.Р. и др. Сравнение способности менять установки у пациентов с хронической шизофренией и повреждением лобной доли. Schizophr Res. 1999; 37: 251–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Ремпфер М.В., Хамера Е.К., Браун С.Е. и др.Взаимосвязь между познанием и навыками самостоятельной жизни при совершении покупок у людей с шизофренией. Psychiatry Res. 2003. 117: 103–12. [PubMed] [Google Scholar]
• Робинсон Д.Г., Вернер М.Г., Альвир Дж.М. и др. Предикторы прекращения приема лекарств у пациентов с первым эпизодом шизофрении и шизоаффективным расстройством. Schizophr Res. 2002; 57: 209–19. [PubMed] [Google Scholar]
• Rund BR. Обзор продольных исследований когнитивных функций у больных шизофренией.Шизофр Бык. 1998. 24: 425–35. [PubMed] [Google Scholar]
• Сайкин А.Дж., Гур Р.К., Гур Р.Э. и др. Нейропсихологическая функция при шизофрении. Избирательное нарушение памяти и обучения. Arch Gen Psychiatry. 1991; 48: 618–24. [PubMed] [Google Scholar]
• Сайкин А.Дж., Штасель Д.Л., Гур Р.Э. и др. Нейропсихологический дефицит у пациентов с первым эпизодом шизофрении, ранее не получавших нейролептики. Arch Gen Psychiatry. 1994; 51: 124–31. [PubMed] [Google Scholar]
• Сейдман Л.Дж., Юргелун-Тодд Д., Кремен В.С. и др.Связь показателей МРТ префронтальной и височной долей с нейропсихологическими показателями при хронической шизофрении. Биол Психиатрия. 1994; 35: 235–46. [PubMed] [Google Scholar]
• Смит Р.К., Уорнер-Коэн Дж., Матуте М. и др. Влияние никотинового назального спрея на когнитивные функции при шизофрении. Нейропсихофармакология. 2006; 31: 637–43. [PubMed] [Google Scholar]
• Smith TE, Hull JW, Romanelli S, et al. Симптомы и нейропознание как ограничители скорости обучения психотическим пациентам.Am J Psychiatry. 1999; 156: 1817–18. [PubMed] [Google Scholar]
• Strauss ME, Reynolds KS, Jayaram G, et al. Влияние холинолитиков на память при шизофрении. Schizophr Res. 1990; 3: 127–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Стрыйер Р., Строус Р.Д., Бар Ф. и др. Положительный эффект от приема донепезила для лечения коморбидной шизофрении и деменции. Clin Neuropharmacol. 2003; 26: 12–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Tek C, Gold J, Blaxton T, et al. Нарушения зрительного восприятия и рабочей памяти при шизофрении.Arch Gen Psychiatry. 2002; 59: 146–53. [PubMed] [Google Scholar]
• Тугал О., Язычи К.М., Анил Ягчиоглу А.Е. и др. Двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное испытание дополнительного донепезила при когнитивных нарушениях при шизофрении. Int J Neuropsychopharmacol. 2004. 7: 117–23. [PubMed] [Google Scholar]
• Веллиган Д.И., Боу-Томас С.К., Махурин Р.К. и др. Предсказывают ли специфические нейрокогнитивные нарушения определенные области функционирования сообщества при шизофрении? J Nerv Ment Dis. 2000; 188: 518–24.[PubMed] [Google Scholar]
• Wexler BE, Bell MD. Когнитивная реабилитация и профессиональная реабилитация при шизофрении. Шизофр Бык. 2005; 31: 931–41. [PubMed] [Google Scholar]

Понимание биологических корреляторов и стратегий восстановления

Clin Psychopharmacol Neurosci. 2018 Фев; 16 (1): 7–17.

Кафедра психиатрии, Медицинский университет Короля Джорджа, Лакхнау, Индия

Поступило в редакцию 15 февраля 2017 г .; Пересмотрено 22 июня 2017 г .; Принята в 2017 г. 16 июля.

Abstract

Когнитивный дефицит — один из основных симптомов шизофрении, который развивается во время шизофрении, возник еще до начала болезни. Существующие методы фармакологического и биологического лечения не удовлетворяют потребности в улучшении когнитивных симптомов; следовательно, для устранения этих недостатков были приняты различные стратегии когнитивной коррекции. Исследования показывают, что меры когнитивной реабилитации улучшают функционирование, ограничивают инвалидность, улучшая качество жизни.Функциональные результаты когнитивной реабилитации при шизофрении являются результатом нейробиологических изменений в определенных областях мозга. В последние годы произошли значительные инновации в стратегиях когнитивной реабилитации при шизофрении. В этом всестороннем обзоре освещаются биологические корреляты когнитивных нарушений при шизофрении и лечебные меры с доказательной базой.

Ключевые слова: Когнитивные симптомы, Шизофрения, Когнитивная реабилитация, Нейробиология

ВВЕДЕНИЕ

Дисфункции рабочей памяти, внимания, скорости обработки, визуального и вербального обучения со значительным дефицитом в рассуждении, планировании, абстрактном мышлении и решении проблем были широко распространены. задокументирован при шизофрении.1) По некоторым оценкам, почти 98% пациентов, страдающих шизофренией, имеют такие нарушения, и они не соответствуют прогнозируемой когнитивной функции, основанной на преморбидном интеллекте и уровнях образования родителей. 2) Профиль нейрокогнитивных нарушений у пациентов с шизофренией, изображает лежащее в основе нарушения кортико-мозжечковых-таламо-корковых цепей. 3) Крупномасштабное ретроспективное исследование показало, что когнитивный дефицит является одним из первых признаков у людей, у которых позже была диагностирована шизофрения.4) Когнитивный дефицит, следовательно, обозначает признак шизофрении. 5) Кроме того, доказательства когнитивных нарушений в обеих продромальных фазах, а также на протяжении всего течения шизофрении оправдывают включение снижения когнитивных функций в качестве основного элемента этого заболевания. Показана значительная корреляция между функциональным исходом дефицита с результатом занятости, независимой жизни, социальных и общественных познаний и функций. 6–10) Когнитивные дефициты заметны, несмотря на клиническую стабильность у пациентов с шизофренией и, вероятно, связаны с инвалидностью.11) Социальное познание относится к способности правильно обрабатывать информацию, передаваемую социально значимыми стимулами, и использовать ее для создания социально приемлемой реакции в ситуациях. 12) Оно включает в себя восприятие эмоций, приписывание людям определенных психических состояний и принятие решений. Трудности в социальном функционировании, ведущие к социальной изоляции, межличностные проблемы усугубляют симптомы и, следовательно, способствуют рецидивам. Это может значительно ухудшить качество жизни и помешать процессам реабилитации и профессиональной деятельности.13)

Программы когнитивной тренировки — это вмешательства, направленные на улучшение нейрокогнитивных и социально-когнитивных навыков пациентов, соответствующих их целям выздоровления. 14) В настоящее время доступны различные программы когнитивной реабилитации. Для объяснения программ когнитивной реабилитации часто используются три разных термина — «когнитивная реабилитация», «когнитивная реабилитация» и «когнитивная тренировка» .15) Цель этого выборочного обзора — изучить основные принципы, лежащие в основе концептуальной основы и методологии существующие основные программы когнитивной реабилитации.Также обсуждается доказательная база эффективности этих программ.

ПОНИМАНИЕ НЕЙРОБИОЛОГИИ КОГНИТИВНЫХ ДЕФИЦИТОВ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Ранее предполагалось, что нейрогенез или размножение нейронов ограничиваются внутриутробной жизнью и ранним детством; однако есть свидетельства того, что процесс нейрогенеза продолжается от взрослого до позднего возраста, хотя этот процесс ограничивается определенными ограниченными областями мозга, такими как обонятельная луковица, гиппокамп и перивентрикулярные области.16,17) Шизофрения считается нарушением аномального развития нервной системы. Нарушения в развитии нервной системы могут быть причиной когнитивных нарушений при шизофрении.

При шизофрении аномалия развития мозга начинается уже в пренатальном периоде жизни, которая усиливается в детстве и продолжается до зрелого возраста, объясняя генез шизофрении на фоне развития нервной системы.18,19) При шизофрении аномалии обнаруживаются во многих областях мозга. ; наиболее стойкие изменения в головном мозге происходят в таких частях, как префронтальные области коры, нижняя теменная долька, миндалевидное тело, верхняя височная извилина, медиальная височная доля, базальные ганглии, таламус, мозолистое тело и мозжечок.18,19) Гипотеза развития нервной системы не может объяснить обширные изменения мозга при шизофрении. Изменения головного мозга, скорее, можно объяснить совокупным эффектом аномалий развития нервной системы, изменения нейропластичности и изменения созревания нейронов.18) Основные симптомы шизофрении, такие как негативные симптомы и исполнительная дисфункция, напрямую являются следствием измененной нейропластичности.20) Нейротрофический фактор, полученный из мозга ( BDNF) связан с нейропластичностью гиппокампа, которая участвует в когнитивной обработке.21) Шизофрения вызывает изменения в развитии нервной системы, которые изменяют нейропластичность гиппокампа, опосредованную BDNF, что объясняется когнитивным дефицитом. 21)

На когнитивную функцию также в значительной степени влияют генетические факторы. и интеллект. 23) Взаимодействие генов с окружающей средой влияет на развитие мозга, а также на познание. Дефицит рабочей памяти при шизофрении во многом можно объяснить генетическим влиянием.23) Нарушенный при шизофрении ген 1 ( DISC1 ), связанный с шизофренией, также влияет на нейропластичность. 24,25) Ген DISC1 регулирует процесс роста, распространения и миграции нейритов в развивающемся головном мозге24,26. , 27) Нейрегулин 1 ( NRG 1 ) является геном-кандидатом, вовлеченным в шизофрению и играет определенную роль в регулировании синаптической пластичности при шизофрении. 28) Этот ген может быть связан с когнитивным дефицитом, возникающим в результате аномальной нейропластичности.Другой ген « Akt1» , как обнаружено, играет важную роль в нейроногенезе в гиппокампе.29) Уровень фосфорилированного Akt оказался низким у пациентов с шизофренией.29) Ген, называемый человеческим дистробревин-связывающим белком 1 ( DTNBP1 ) ) ген также связан с шизофренией и, как известно, определяет общую когнитивную способность.30) Однонуклеотидный полиморфизм в гене DTNBP1 влияет на когнитивные способности у пациентов с шизофренией.30) Полногеномное исследование ассоциации в ирландском населении выявило ассоциация гена ZNF804A с шизофренией.31) Известно, что он модулирует сцепление дорсолатеральной префронтальной коры с гиппокампом и поддерживает сайты связывания для нескольких нейротрофических факторов. 31,32) Подобные общегеномные исследования ассоциации также выявили участие ITIh4 / 4 , CACNA1C и SDCCAG8 гены при шизофрении, которые участвуют в модуляции различных нервных цепей и могут влиять на познание. 33)

Недавние исследования показали, что нейрональный гликопротеин M6a играет роль в облегчении роста нейритов, синаптогенеза и нейропластичности.34) У пациентов с шизофренией в головном мозге развиваются аберрантные связи в результате аномальной синаптической пластичности, ведущей к нарушению связи в нейронной сети мозга. 35) Разрыв связи из-за аномальной синаптической пластичности приводит к нарушению обучения и обработки информации, что проявляется в форме когнитивных дефицит при шизофрении. 35) Некоторые важные нейромодулирующие нейротрансмиттеры, такие как дофамин, ацетилхолин и серотонин, играют важную роль в аномальной синаптической пластичности.35) Ухудшение памяти хорошо известно при шизофрении. Степень нарушения мало связана с продолжительностью заболевания, тяжестью психопатологии, принимаемыми лекарствами и возрастом пациента. 36) Дефицит рабочей памяти является одним из основных когнитивных нарушений при шизофрении. 37) Дефицит рабочей памяти связан с дисфункция определенных областей мозга, таких как левая дорсолатеральная префронтальная кора, медиальная префронтальная кора, а также зрительная кора. 38) Дисбаланс активности дофаминергической, глутаматергической и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в вышеуказанных функциональных областях мозга может быть причиной дефицита рабочей памяти при шизофрении.38)

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Начиная с самого раннего описания шизофрении Краэплином как «раннее слабоумие», когнитивные нарушения были отмечены как основные компоненты болезни. 14) В последнее время симптомы шизофрении классифицируются как положительные симптомы, отрицательные симптомы, когнитивные симптомы и аффективные симптомы. Когнитивные симптомы считаются основной областью симптомов. Были предприняты усилия по устранению когнитивных симптомов при ведении шизофрении. Однако обычные фармакологические, биологические и психологические вмешательства не позволяют адекватно устранить когнитивный дефицит.Следовательно, были предприняты попытки разработать конкретные стратегии, которые улучшают когнитивный дефицит.

История когнитивных методов исправления или реабилитации восходит к тем временам, когда методы тренировки и восстановления практики были единственными используемыми методами модификации поведения. Он был заимствован из философии тренировок и практики восстановительного лечения, лежащей в основе нейропсихиатрической реабилитации при черепно-мозговой травме. Позже эти упражнения превратились в более сложные компьютеризированные модели.39,40) изменена сложность используемых стимулов; Были включены несколько некогнитивных и социальных когнитивных аспектов. Это также проложило путь к «лечению на основе нейропластичности» .41)

Нейропластичность относится к способности нейронных цепей изменять свою структуру, функции и связи в ответ на опыт и обусловленность. Повторяющаяся и постоянная стимуляция постсинаптической клетки пресинаптической клеткой увеличивает функциональную прочность синапса. Демонстрация этого процесса «синаптической пластичности» в экспериментальных условиях называется «долговременной потенциацией» и занимает центральное место в явлениях как нормального, так и ненормального обучения и памяти.42)

Исследование нервной пластичности с использованием транскраниальной магнитной стимуляции показало аномальную пластичность при шизофрении. 43) Электрофизиологические записи в ответ на звуковое кондиционирование у пациентов с шизофренией также выявили снижение пластичности. В то время как более ранние методы были нацелены на когнитивную реабилитацию через изменение окружающей среды и адаптации, 44,45) недавние «методы лечения, основанные на нейропластичности», манипулируют ранней сенсорной обработкой для улучшения отношения сигнал / шум при шизофрении.41)

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Когнитивная коррекция шизофрении определяется как «вмешательство, основанное на поведенческом обучении, которое направлено на исправление когнитивных процессов (исполнительные функции, внимание, память, социальное познание или метапознание) с точки зрения их долговечности и улучшения их состояния. обобщенное ».46). В недавнем определении когнитивной коррекции делается упор на улучшение функциональных результатов за счет устранения когнитивных дефицитов с помощью научных принципов повышения эффективности обучения. Повышение эффективности когнитивной коррекции может быть достигнуто путем проведения терапии в различных контекстах для улучшения повседневного функционирования. виды деятельности.46)

Кешаван и др. .47) определил когнитивную тренировку как вмешательство, которое использует специально разработанные и ограниченные поведенческими ограничениями когнитивные или социально-аффективные обучающие события, проводимые в масштабируемой и воспроизводимой манере, для потенциального улучшения работы нейронных систем.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ РЕМЕДИАЦИИ

Основываясь на целевом дефиците нейрокогнитивных функций, реабилитационная тренировка включает обучение в таких областях, как внимание, память, исполнительные функции, скорость обработки и абстракция и т. Д.Дефицит социального познания обычно включает пять областей в рамках этих конструкций, которые включают эмоциональную обработку, социальное восприятие, социальное знание, предвзятость атрибуции и теорию разума.

Существуют разные способы классификации методов когнитивной коррекции. Wykes и Reeder48) разделили учебные программы на упражнения и практические методы. Методы упражнений и практики включают в себя повторяющиеся упражнения для выполнения все более сложных задач, и участник учится методом проб и ошибок. Нет никаких заранее определенных явных стратегий.

Тренировка и обучение стратегии включает в себя обучение заранее определенной стратегии для выполнения конкретной задачи с градуированным уровнем сложности. Это включает моделирование, объяснение или ролевую игру и включает как явное обучение (стратегия), так и неявное обучение (упражнения).

Когнитивные методы исправления также можно разделить на две основные группы, основанные на понимании нейрокогнитивной науки, то есть компенсаторных и восстановительных моделей . Компенсаторная модель пытается преодолеть или обойти когнитивные дефициты, чтобы улучшить более широкие аспекты функционирования, используя неизменные когнитивные параметры или устанавливая желаемое поведение, представляющее интерес, посредством обучения с использованием ресурсов окружающей среды.49) Обучение компенсаторным навыкам требует, чтобы участники понимали свои трудности, оценивали сильные и слабые стороны отдельных лиц, а также понимали стиль обучения / предпочтения в обучении, наиболее подходящие для этого человека. С другой стороны, восстановительных методов, основаны на знаниях, полученных из когнитивных нейробиологий и исследований нейропластичности. Эти стратегии включают попытку исправить определенный нервный дефицит, используя способность мозга развиваться и восстанавливаться на протяжении всей жизни.14)

Другой способ классификации методов когнитивной коррекции — это нисходящих и восходящих техник. Нисходящий подход (обратная связь) включает в себя улучшение отдельных и конкретных нейрокогнитивных сложных навыков, таких как стратегический коучинг, тренировка метакогнитивных навыков более высокого порядка и управляющих функций. Подходы снизу вверх (с прямой связью) начинаются с базовых нейрокогнитивных навыков, таких как внимание, предвнимательное смещение восприятия и навыки восприятия.Успешная программа когнитивной тренировки включает в себя различные комбинации двух вышеперечисленных подходов. Эти два процесса не так различны, как считалось ранее, и часто они действуют синергетически, в большей степени, при нарушениях мозга у пациентов с шизофренией.47,50)

Когнитивная тренировка также использует различные стратегии обучения, такие как безошибочное обучение, строительные леса, массовая практика, положительное подкрепление и т. Д. стратегии обработки информации. 48) При обучении без ошибок обучающая задача разбивается на более мелкие компоненты, чтобы начать обучение с простых задач, а затем продолжить выполнение более сложных.Чтобы предотвратить возникновение каких-либо ошибок во время обучения, используются и укрепляются различные методы обучения. Благодаря этому можно избежать неявного кодирования ошибок. Еще один способ безошибочного обучения — это строительные леса. Он сводит к минимуму ошибки за счет тщательного регулирования сложной задачи, которую необходимо изучить. Учащемуся предлагается использовать ранее установленные области компетенции, в то время как помощь предоставляется по новым аспектам обучения. Массовая практика заключается в частом выполнении повторяющейся задачи (как минимум 2–3 раза в неделю), чтобы способствовать сохранению и применению полученных навыков.50)

Компенсационные учебные программы используют стратегии для улучшения обработки информации. Стратегии обработки информации включают вербализацию (мысленное или физическое повторение важной информации для запоминания), сокращение информации (сосредоточение внимания только на ключевом аспекте информации), разбиение и упрощение задачи на более мелкие шаги, предоставление письменных подсказок, разбиение на части (систематическое разделение информации на более мелкие группы). на основе общих характеристик), самоконтроль, мнемонические стратегии, категоризация (сортировка информации по классам), организация и планирование.50)

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ КОГНИТИВНОЙ РЕМЕДИАЦИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Когнитивная тренировка теперь используется при различных психических заболеваниях. Доказана и его доказательная база. Эффективность вмешательств в целевых когнитивных областях показывает диапазон результатов. Хотя немногие долгосрочные исследования показывают эффект до конца лечения. Было разработано несколько подходов к исправлению ситуации, начиная от компьютерного администрирования и заканчивая бумагой и карандашом, от тренировки и практики до коучинга стратегии под руководством терапевта.51) Эти методы лечения основаны на ряде основных когнитивных процессов, включая восприятие, рабочую память, внимание и социальное познание, а также на комбинации этих функций для улучшения когнитивных функций и оптимизации благополучия при этих расстройствах. Однако в настоящее время делать однозначные выводы и предлагать лучший метод пока рано. Результаты исследований показали различную эффективность в целевых когнитивных областях, в то время как другие показали обобщение или перенос в необученные области и функциональный результат; лишь немногие изучали вопросы долговечности после окончания лечения.51)

Когнитивное обучение, либо компьютеризированное с использованием программного обеспечения CogRehab (Psychological Software Services, Индианаполис, Индиана, США), 51), либо обучение ручке и карандашу под руководством терапевта включает в себя задачи в следующих когнитивных областях: вербальная и зрительная память, язык, зрение. моторика, ориентация, бдительность, скорость обработки и т. д. Это обучение проводится пациентами обычно по 1-2 часа в день несколько раз в неделю. Он интегрирован с еженедельными сеансами терапии.

Когнитивная терапия (CET) — это многокомпонентный подход к когнитивной реабилитации.Он разработан таким образом, чтобы обеспечить обогащенный познавательный опыт посредством целевого и интегрированного нейрокогнитивного и социально-когнитивного обучения. Основное внимание уделяется усилению обработки критических социальных стимулов «снизу вверх» с исполнительным контролем «сверху вниз» над отвлекающей информацией и эмоциональным возбуждением.49,50,52) Путем интеграции компьютерных когнитивных упражнений, включающих тренировку внимания и Решение проблем, с активным социально-когнитивным групповым опытом для облегчения взглядов, обработки информации и оценки социального контекста, CET обеспечивает необходимый опыт, необходимый для улучшения нейронной обработки и достижения когнитивных вех взрослых.49,50,52) Вмешательство включает сеансы один раз в неделю на срок до двух лет. Фактические данные показывают, что CET может успешно улучшить как социальные, так и несоциальные когнитивные нарушения при шизофрении. Hogarty et al ., 52) в рандомизированном контролируемом исследовании продемонстрировали значительные улучшения когнитивных показателей, таких как нейрокогниция, скорость обработки и когнитивный стиль у пациентов с хронической шизофренией, получающих CET, по сравнению с пациентами, получающими обогащенную поддерживающую терапию.Эта разница была очевидна в первый год обучения и даже сохранялась в последующие два года обучения. Недавние данные также подтверждают положительную роль долгосрочной когнитивной реабилитационной терапии. 53) Подобное исследование продемонстрировало роль CET в улучшении когнитивных показателей у пациентов с ранней шизофренией или шизоаффективным расстройством. CET продемонстрировал только умеренный размер положительного эффекта (d = 0,46) в улучшении нейрокогнитивной функции, но сильные дифференциальные эффекты (d> 1.00) в пользу CET в отношении социального познания, когнитивного стиля и сочетаний социальной адаптации. 54) Эти результаты перекликаются с предыдущим исследованием, демонстрирующим улучшение улучшения социального познания после CET при раннем течении шизофрении. 6) Повышение уровня занятости пациентов в Группа CET предполагает, что преимущества CET распространяются не только на формальное тестирование, но и на повседневное функционирование. 54) Это функциональное улучшение было опосредовано нейрокогнитивными улучшениями, в первую очередь исполнительными функциями, и социально-когнитивными достижениями в управлении эмоциями.55) показывает влияние когнитивных дефицитов на жизнь пациентов с шизофренией и роль когнитивной коррекции в преодолении этих дефицитов.

Влияние когнитивных нарушений и роль когнитивной реабилитации при шизофрении.

Пластичность лобно-височных областей, то есть областей, участвующих в познании, играет огромную роль в эффектах CET. Было замечено, что различные области мозга, такие как объем серого вещества в левом гиппокампе, парагиппокампальная извилина, веретенообразная извилина и серое вещество в левой миндалине, более сохраняются у пациентов с шизофренией, получавших CET, по сравнению с теми, кто получал обогащенную поддерживающую терапию.6,56) Вероятно, они активируют упомянутые пути. Также было замечено, что корковые резервы, то есть области и объем мозга до лечения, действительно влияют на преимущества CET. Большой резерв височной коры показал быструю реакцию на CET. Первоначальный ответ, по-видимому, исходит от использования уже существующей « избыточной » нейронной активности, а последующий ответ обусловлен увеличением связей.6,56) Терапевтические эффекты CET могут использовать процессы пластичности мозга для обеспечения нейрозащиты и улучшения функционирования мозга. лобно-височные области, которые связаны с когнитивными нарушениями.55) Улучшение познавательной способности было связано с неизменной плотностью серого вещества в левом парагиппокампе и веретенообразной извилине, а также с увеличением плотности серого вещества в левой миндалине. 56) Эти структурные изменения, по-видимому, опосредованы нейропластичностью, которая может быть ответственной за терапевтические эффекты CET. Интересно, что предварительная обработка всей площади поверхности коры головного мозга и объема серого вещества («кортикальный резерв») значительно влияет на влияние CET на социальное познание, но не сильно на нейропознание.57) Большой корковый резерв, особенно в височной коре, предсказал быструю социально-когнитивную реакцию на CET в первый год лечения. Пациенты с меньшим нейробиологическим резервом достигли сопоставимого социального когнитивного ответа к второму году когнитивного вмешательства. Возможно, что ранняя реакция связана с привлечением «избыточной» нейронной способности, тогда как более поздние развивающиеся изменения связаны с увеличением связности сетей, лежащих в основе этих функций.57)

В нейропсихологическом образовании использовался пошаговый подход к обучению. подход к реабилитации (NEAR) метод.После компьютерного тренинга участники подробно обсуждают стратегии, которым они научились при выполнении когнитивных задач, и то, как эти навыки могут быть полезны в реальной жизни.58)

Теперь доступны различные новые методы, использующие стратегии когнитивной коррекции. Тренинг когнитивной адаптации (CAT) — это стратегия когнитивной реабилитации, доставляемая на дому, которая предназначена для тренировки когнитивных функций для решения повседневных жизненных проблем, специфичных и конкретных для каждого человека.59)

Программа Brain Fitness (BFP) — это способ тренировки, улучшающий пластичность мозга. BFP восстанавливает и усиливает слуховое восприятие и обработку рабочей памяти с помощью шести упражнений возрастающей сложности. Изначально необходимо усвоить такие форманты в речи, как явления, слова и предложения. Словесные инструкции запоминаются по порядку, а затем выполняется обработка реальных сценариев. 60) резюмирует различные программы когнитивной реабилитации при шизофрении.

Таблица 1

Программы когнитивной реабилитации при шизофрении

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА ДЛЯ КОГНИТИВНОГО СРЕДСТВА

Различные опубликованные метаанализы продемонстрировали эффективность когнитивного восстановления улучшение когнитивных результатов, намеченных этими вмешательствами.В первоначальном обзоре Пиллинг и др. ,61) сообщили, что когнитивное восстановление бесполезно. Но за последние несколько лет несколько количественных обзоров продемонстрировали, что когнитивная коррекция снижает когнитивный дефицит и улучшает функциональный результат с долгосрочными преимуществами при шизофрении.62–64) Метаанализ 40 исследований, проведенных за 35-летний период (с 1973 по 2009 год). ), обнаружила умеренную эффективность когнитивной реабилитационной терапии в общей когнитивной деятельности с долгосрочными эффектами, как показано в последующих исследованиях (размер эффекта = 0.43). Более того, значительный эффект от малого до среднего был также обнаружен на функциональных исходах как после лечения, так и при последующей оценке (размер эффекта = 0,37) .65)

Данные свидетельствуют о том, что значительное улучшение социального функционирования происходит при когнитивной тренировке и других Программы психосоциальной реабилитации, реализуемые вместе, в дополнение к принятию подхода стратегического коучинга, основанного на стратегиях обучения.66) Исследования, в которых когнитивная коррекция сочеталась с другими формами реабилитации и когда она включала стратегический коучинг, продемонстрировали значительно лучшие функциональные результаты.

Было показано, что методы компьютерной когнитивной коррекции (CACR) улучшают различные когнитивные области и социальное познание при шизофрении.62,67) Другое исследование, сравнивающее краткосрочные результаты CACR у подростков с психотическими расстройствами или с высоким риском психоза68) выявили значительные различия между исходным уровнем и последующим наблюдением в управляющих функциях и способностях к рассуждению, с лучшими показателями при последующем наблюдении только в группе CACR. Прогнозирование положительного ответа и персонализация лечения необходима индивидуализация таких методик, поскольку это трудоемкие подходы.Курц и Ричардсон63) выполнили метаанализ, в частности социальных когнитивных вмешательств, доказали наибольший эффект лечения на распознавание аффекта лица с умеренным или большим размером эффекта для идентификации аффекта и большим размером эффекта для распознавания аффекта. Сообщалось также об умеренном размере эффекта для теории разума и большом влиянии на показатели оцениваемого наблюдателями сообщества и институционального функционирования.63) Рандомизированное контролируемое испытание (РКИ), в котором изучалось влияние CET на социальное познание, было первым шагом на этом пути. .6) Он продемонстрировал значительное превосходство CET над неспецифическим лечением. В другом РКИ оценивалась эффективность CET, проведенной в течение двух лет. 54) Субъекты, получавшие когнитивную коррекцию, показали улучшение дисфункционального стиля познания, а также социального познания, улучшающее социальную адаптацию и симптоматологию по сравнению с контрольной группой через один год. По истечении двух лет когнитивной реабилитационной терапии, улучшение когнитивного стиля, социального познания, социальной адаптации, а также симптоматики было зарегистрировано в группе, получавшей когнитивное восстановление, по сравнению с контрольной группой.Когнитивная коррекция способна внести заметные изменения в функциональную связность, нейрофизиологическую активность, а также нейропластичность определенных областей головного мозга лобной доли, поясной коры, затылочной коры.69,70) Задача рабочей памяти при когнитивном корректирующем вмешательстве вызывает активацию левого бокового отдела. префронтальная кора 70) Тренировка нейропознавания и социального познания оказывает аддитивный эффект на модуляцию нейронных сетей.69) Тренировка социального познания у пациентов с шизофренией улучшает распознавание лицевых эмоций, теорию разума, социальный интеллект, стиль атрибуции, социальное восприятие и социальное поведение .71)

Рандомизированное контрольное исследование было проведено Wykes et al ., 72) для изучения эффектов когнитивной реабилитационной терапии (CRT) по сравнению с обычным лечением у субъектов с недавним диагнозом раннего начала шизофрении (начало до возраст 19 лет и длительность болезни менее 3 лет).

Все когнитивные тесты показали лучшие результаты в группе CRT, но эффект был значительным только для теста сортировки карточек в Висконсине. Эффект CET изучался с акцентом на влияние когнитивной тренировки на различные показатели результатов, а также на морфологию мозга.6,54,73)

McGurk and Mueser74) обнаружили, что клиенты моложе 45 лет сообщали о лучшем улучшении когнитивных функций, чем те, кто старше 45 лет, и поэтому предложили изменить программы когнитивной тренировки для пожилых людей, чтобы сопоставимый результат.

Было проведено долгосрочное последующее исследование, чтобы проверить устойчивость эффектов CET.73) Результаты анализа намерения лечить показали, что влияние CET на функциональный результат в целом сохранялось через год после лечения. и что пациенты, получавшие CET, продолжали демонстрировать весьма значимые дифференциальные функциональные преимущества по сравнению с контрольной группой.Bowie и др. ,75) оценивали краткосрочную и долгосрочную эффективность когнитивной реабилитации, а также ее влияние на функциональную компетентность и повседневное функционирование пациентов с шизофренией. В группе первых курсов были более заметные улучшения в скорости обработки и исполнительных функций, в адаптивной компетенции и реальных рабочих навыках.

Также изучалось влияние методов когнитивной реабилитации в продромальной фазе шизофрении или у субъектов с риском шизофрении.68,76) Rauchensteiner et al ,76) изучали дифференциальные эффекты CogPack (Marker Software, Ладенбург, Германия) у продромальных пациентов по сравнению с пациентами с полностью проявившейся шизофренией и показали, что продромальные пациенты могут улучшить свою долгосрочную вербальную память. , внимание и концентрация после познавательной тренировки. Вмешательства, вероятно, будут более эффективными, если полученные навыки напоминают навыки, необходимые в повседневной жизни. Наличие определенных факторов предсказывает положительный ответ на лечение с помощью CRT (55,73–84)).

Таблица 2

Факторы, предсказывающие положительный ответ на когнитивную реабилитационную терапию

БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Исследования когнитивного вмешательства (тренировки) в ближайшие дни где результаты неоднозначны, среди которых есть специфические и неспецифические эффекты лечения.Нейронные механизмы, лежащие в основе когнитивной коррекции, ее обобщение и применимость в реальном мире, а также подходы к распространению когнитивной коррекции в практических условиях, роль мотивации, понимание метапознания и социального познания в исходе лечения являются предметом текущих исследований. Большинство исследований обсуждают когнитивную реабилитацию в контексте лечения когнитивных симптомов шизофрении. Недавние данные сетевого метаанализа выявили роль когнитивной реабилитации в негативных симптомах шизофрении, хотя положительный эффект от этого от малого до умеренного.85) Было бы слишком рано принимать результат исключительно как результат когнитивных вмешательств. На результат влияют и другие факторы. Существуют также свидетельства того, что даже после когнитивного вмешательства; нет заметного улучшения результатов. Необходимо понимать пробелы во вмешательстве и препятствующие факторы. Имеющиеся данные также предполагают, что размер эффекта от этих вмешательств не играет большой роли в определении полезности этих вмешательств.86,87) Если человек, получающий когнитивную коррекцию, получает адекватные возможности для использования приобретенных навыков, это более важно для функционирования в реальном мире.87)

Для оценки роли когнитивной коррекции при других симптомах шизофрении необходимы дальнейшие исследования. Будет важно разработать когнитивную реабилитацию, которая может быть реализована в условиях сообщества, и обучить врачей ее применению. Существуют убедительные доказательства эффективности комбинированного лечения когнитивной коррекции и других психосоциальных методов лечения, таких как обучение социальным навыкам и поддерживающая занятость. Следовательно, необходима дальнейшая работа по разработке комплексных подходов к когнитивной реабилитации, которые включают ключевые терапевтические принципы из различных методов лечения.Фармакологические вмешательства при шизофрении, которые вызывали улучшение когнитивных функций, не сообщали о каких-либо заметных улучшениях в функционировании сообщества.88) Крайне важно видеть воспроизводимость эффективных когнитивных вмешательств в функционировании реального мира.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Преимущества СРТ особенно важны для хронических и тяжелых пациентов с шизофренией. Текущие данные показывают, что это приводит к значительным улучшениям в широком диапазоне результатов, включая память, внимание, решение проблем, познание, социальное познание, навыки независимой жизни и социальную адаптацию.Эти разработки являются многообещающими, поскольку традиционное фармакологическое лечение не дает заметных изменений когнитивной, а также социально-эмоциональной обработки. Когнитивные тренировки — безопасные профилактические меры для людей в более молодом возрасте и на ранних стадиях болезни. Раннее выявление психоза и раннее когнитивное вмешательство могут ограничить развитие дефицита и, вероятно, улучшить функционирование в реальном мире. Может даже существовать возможность первичной профилактики психических расстройств, если нейронные биомаркеры уязвимости могут быть обнаружены и улучшены с помощью компьютерной томографии, хотя этические вопросы, связанные с «маркировкой» людей без явных симптомов, требуют осторожного решения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

-O. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Rund BR. Обзор продольных исследований когнитивных функций у больных шизофренией. Шизофр Бык. 1998. 24: 425–435. DOI: 10.1093 / oxfordjournals.schbul.a033337. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Eack SM, Hogarty GE, Greenwald DP, Hogarty SS, Keshavan MS. Когнитивная терапия улучшает эмоциональный интеллект при раннем течении шизофрении: предварительные эффекты. Schizophr Res. 2007. 89: 308–311. DOI: 10.1016 / j.schres.2006.08.018. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Фетт AK, Viechtbauer W, Dominguez MD, Penn DL, van Os J, Krabbendam L. Связь между нейропознанием и социальным познанием с функциональными исходами при шизофрении: метаанализ.Neurosci Biobehav Rev.2011; 35: 573–588. DOI: 10.1016 / j.neubiorev.2010.07.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Green MF, Nuechterlein KH. Следует ли рассматривать шизофрению как нейрокогнитивное расстройство? Шизофр Бык. 1999. 25: 309–319. DOI: 10.1093 / oxfordjournals.schbul.a033380. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Грин М.Ф., Керн Р.С., Брафф Д.Л., Минц Дж. Нейрокогнитивный дефицит и функциональный результат при шизофрении: измеряем ли мы «правильные вещи»? Шизофр Бык. 2000. 26: 119–136. DOI: 10.1093 / oxfordjournals.schbul.a033430. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Голд Дж. М., Голдберг Р. В., Макнари С. В., Диксон Л. Б., Леман А.Ф. Когнитивные корреляты продолжительности работы среди пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями. Am J Psychiatry. 2002; 159: 1395–1402. DOI: 10.1176 / appi.ajp.159.8.1395. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Jain M, Singh S, Dalal PK, Nischal A, Tripathi A, Kar SK. Поперечное исследование когнитивных функций и инвалидности при шизофрении, проведенное в больнице третичного уровня в Северной Индии.Med J DY Patil Univ. 2016; 9: 457–464. DOI: 10.4103 / 0975-2870.186056. [CrossRef] [Google Scholar] 12. Винер Д., Рыбаковски Дж. Нарушения социального познания при шизофрении. Psychiatr Pol. 2006. 40: 205–218. Польский. [PubMed] [Google Scholar] 13. Пруто А., Верду Н., Бриан С., Лесаж А., Лалонд П., Николь Л. и др. Когнитивные предикторы результатов психосоциального функционирования при шизофрении: последующее исследование субъектов, участвующих в программе реабилитации. Schizophr Res. 2005; 77: 343–353. DOI: 10.1016 / j.schres.2005.03.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Твамли Е.В., Джесте Д.В., Беллак А.С. Обзор когнитивных тренировок при шизофрении. Шизофр Бык. 2003. 29: 359–382. DOI: 10.1093 / oxfordjournals.schbul.a007011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Balu DT, Lucki I. Нейрогенез гиппокампа взрослых: регуляция, функциональные последствия и вклад в патологию болезни. Neurosci Biobehav Rev.2009; 33: 232–252. DOI: 10.1016 / j.neubiorev.2008.08.007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Старейшина Г.А., Де Гаспери Р., Гама Соса М.А. Обновление исследований: нейрогенез у взрослых головного мозга и нервно-психические расстройства. Mt Sinai J Med. 2006. 73: 931–940. [PubMed] [Google Scholar] 18. Gourion D, Gourevitch R, Leprovost JB, Olié H lôo JP, Krebs MO. [Гипотеза нервного развития при шизофрении]. Энцефала. 2004. 30: 109–118. DOI: 10.1016 / S0013-7006 (04) 95421-8. Французкий язык. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Гросс Г., Хубер Г. [Шизофрения: нарушение развития нервной системы или дегенеративный мозговой процесс?]. Fortschr Neurol Psychiatr.2008; 76 (Приложение 1): S57 – S62. DOI: 10,1055 / с-2008-1038153. Немецкий. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Войнескос Д., Рогаш Н.С., Раджи Т.К., Фицджеральд П.Б., Даскалакис З.Дж. Обзор данных, связывающих нарушение нервной пластичности с шизофренией. Может J Психиатрия. 2013; 58: 86–92. DOI: 10.1177 / 070674371305800205. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Ньето Р., Кукульян М., Сильва Х. BDNF и шизофрения: от развития нервной системы до пластичности нейронов, обучения и памяти. Фронтальная психиатрия. 2013; 4:45.DOI: 10.3389 / fpsyt.2013.00045. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Тулопулу Т., Голдберг Т.Э., Меса И.Р., Пиччиони М., Рейсдейк Ф., Шталь Д. и др. Нарушение интеллекта и памяти: недостающее звено между генетическим риском и шизофренией? Arch Gen Psychiatry. 2010. 67: 905–913. DOI: 10.1001 / archgenpsychiatry.2010.99. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Toulopoulou T, Picchioni M, Rijsdijk F, Hua-Hall M, Ettinger U, Sham P и др. Существенное генетическое совпадение между нейропознанием и шизофренией: генетическое моделирование в образцах близнецов.Arch Gen Psychiatry. 2007. 64: 1348–1355. DOI: 10.1001 / archpsyc.64.12.1348. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Робертс RC. Шизофрения в переводе: нарушается при шизофрении (DISC1): объединение клинических и основных данных. Шизофр Бык. 2007; 33: 11–15. DOI: 10.1093 / schbul / sbl063. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Чандран Дж. С., Казанис И., Клэпкот С. Дж., Огава Ф., Миллар Дж. К., Портеус Д. Д. и др. Вариация Disc1 ведет к специфическим изменениям в нейрогенезе взрослых. PLoS One.2014; 9: e108088. DOI: 10.1371 / journal.pone.0108088. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Озэки Ю., Томода Т., Клейдерлейн Дж., Камия А., Борд Л., Фуджи К. и др. Нарушение в шизофрении-1 (DISC-1): усечение мутанта предотвращает связывание с NudE-подобным (NUDEL) и подавляет рост нейритов. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2003; 100: 289–294. DOI: 10.1073 / pnas.0136

10. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Барлати С., Десте Г., Де Пери Л., Ариу С., Вита А. Когнитивная реабилитация при шизофрении: текущее состояние и перспективы на будущее.Лечение Schizophr Res. 2013; 2013: 156084. DOI: 10,1155 / 2013/156084. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Брейси О. Программа CogReHab. Индианаполис, Индиана: Услуги психологического программного обеспечения; 1995. [Google Scholar] 52. Хогарти Г.Е., Флешер С., Ульрих Р., Картер М., Гринвальд Д., Пог-Гейл М. и др. Когнитивная терапия шизофрении: влияние 2-летнего рандомизированного исследования на познание и поведение. Arch Gen Psychiatry. 2004. 61: 866–876. DOI: 10.1001 / archpsyc.61.9.866. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53.Buonocore M, Bosia M, Bechi M, Spangaro M, Cavedoni S, Cocchi F и др. Лучше ли более длительное лечение? Сравнительное исследование 3 и 6 месяцев когнитивной коррекции при шизофрении. Нейропсихология. 2017; 31: 467–473. DOI: 10,1037 / neu0000347. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Eack SM, Greenwald DP, Hogarty SS, Cooley SJ, DiBarry AL, Montrose DM, et al. Когнитивная терапия для ранней шизофрении: эффекты двухлетнего рандомизированного контролируемого исследования. Psychiatr Serv. 2009. 60: 1468–1476.DOI: 10.1176 / пс.2009.60.11.1468. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Eack SM, Pogue-Geile MF, Greenwald DP, Hogarty SS, Keshavan MS. Механизмы функционального улучшения в 2-летнем испытании когнитивной терапии для ранней шизофрении. Psychol Med. 2011; 41: 1253–1261. DOI: 10.1017 / S00332

Когнитивные нарушения при шизофрении в разных возрастных группах: исследование случай – контроль | BMC Psychiatry

Когнитивные нарушения при шизофрении и аффективных психозах: значение для критериев DSM-V и не только | Бюллетень по шизофрении

Аннотация

Недавно было предложено, чтобы диагностические критерии шизофрении включали конкретную ссылку на когнитивные нарушения, характеризующие это расстройство.Аргументы в поддержку этого утверждения утверждают, что такое включение не только послужит повышению осведомленности о когнитивном дефиците у затронутых пациентов как среди клиницистов, так и среди исследователей, но также увеличит «точку редкости» между шизофренией и расстройствами настроения. Цель данной статьи — исследовать это последнее утверждение в свете недавнего мнения, представленного Кифом и Фентоном (Keefe RSE, Fenton WS. Каким образом критерии DSM-V для шизофрении должны включать когнитивные нарушения? Schizophr Bull .2007; 33: 912–920). С помощью обзора литературы мы исследуем вопрос о том, действительно ли когнитивный дефицит дифференцирует основные психозы. Общие результаты этого исследования показывают, что включение критериев когнитивных нарушений в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (пятое издание) ( DSM-V ) не обеспечит значительного прогресса в различении шизофрении от биполярного расстройства и аффективных психозов. Следовательно, хотя когнитивные нарушения должны быть включены в DSM-V , они не должны диктовать диагностическую специфичность — по крайней мере, до тех пор, пока не будут предприняты более полные научно-обоснованные обзоры текущей диагностической системы.Основываясь на этих данных, мы рассматриваем несколько альтернативных вариантов определения когнитивных нарушений при шизофрении из DSM-V , в том числе (1) включение когнитивных нарушений в качестве спецификатора и (2) определение когнитивных нарушений как измерения в гибридной среде. категориально-размерная система. Учитывая состояние имеющихся данных, эти возможности, по-видимому, представляют собой наиболее экономные подходы к включению когнитивных нарушений в диагностические критерии шизофрении и, возможно, расстройств настроения.

Введение

Когнитивный дефицит является частым и клинически значимым признаком шизофрении и является важным показателем функциональных результатов и результатов лечения у пациентов.1–8 Растет консенсус относительно важности включения когнитивных нарушений в основные диагностические системы, включая диагностическое и статистическое руководство психических расстройств и Международная классификация болезней . Недавно было предложено, чтобы диагностические критерии шизофрении специально включали критерий, относящийся к когнитивным способностям.Одна такая возможность потребовала бы «уровня когнитивного функционирования, предполагающего постоянное тяжелое нарушение и / или значительное снижение по сравнению с преморбидными уровнями, с учетом образовательного, семейного и социально-экономического фона пациента» 1,6. Очевидно, включение такого критерия повысит осведомленность о важности когнитивной дисфункции при шизофрении и в идеале приведет к рутинному применению кратких инструментов когнитивной оценки медицинскими работниками. Нет сомнений в том, что это представляет собой желаемый результат, который поможет стимулировать разработку новых методов лечения и будет способствовать лучшему управлению когнитивными нарушениями при этом расстройстве.

Преимущества этого подхода подробно обсуждались в двух недавних авторских статьях Кифа6 и Кифа и Фентона.1 Одним из основных аргументов в пользу включения когнитивных нарушений в качестве диагностического критерия является ожидание того, что такая квалификация клинической картины поможет определить «точку редкости» между шизофренией и тесно связанными аффективными расстройствами. Keefe и Fenton1 обсуждают существующую литературу о когнитивных различиях между шизофренией и биполярным расстройством (BD) и приходят к выводу, что эти 2 клинических состояния могут быть когнитивно разделены.Более того, Киф и Фентон 1 предполагают, что шизоаффективные (ША) расстройства также можно когнитивно дифференцировать от ШБ. Однако мы не согласны с этим утверждением на основании доступной литературы, включая результаты наших собственных недавних метааналитических исследований по каждому из этих расстройств. Этот вопрос имеет решающее значение, поскольку результат этого обсуждения повлияет на осведомленность и понимание природы когнитивных нарушений при шизофрении и аффективных расстройствах как среди исследователей, так и среди клинических сообществ.Как же тогда мы должны определять когнитивные нарушения при шизофрении? Каковы последствия различных определений когнитивных нарушений для разработки действенных диагностических систем? А что делать с распознаванием когнитивных нарушений при аффективных расстройствах?

В этой статье мы сначала обсуждаем доказательства, касающиеся когнитивных различий, которые отличают шизофрению от аффективных расстройств, в контексте обзоров, предоставленных Кифом и Фентоном.1 Мы предлагаем обновленную точку зрения на этот вопрос благодаря включению нескольких метаанализов. сосредоточение внимания на когнитивных нарушениях при аффективных расстройствах, которые были опубликованы после встречи «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (пятое издание)» ( DSM-V ), посвященной деконструкции психоза, на которой Киф и Фентон1 основали свою недавнюю работу.Наша группа также провела 3 соответствующих метаанализа, которые дополнительно уточняют и помогают охарактеризовать когнитивный профиль BD, аффективных психозов и их отличие от когнитивного профиля шизофрении.

Наша вторая цель будет заключаться в обсуждении альтернативных подходов к включению когнитивных нарушений в диагностическую классификацию шизофрении и аффективных расстройств.

Диагностические различия в познании

Когнитивные нарушения при шизофрении, аффективных психозах и ремиссии BD

Ряд метаанализов изучали степень когнитивных нарушений при шизофрении.2–5 Значительные величины эффекта (ES; от 1,0 до 1,5; см. Рисунок 1a), представляющие устойчивые нарушения, были зарегистрированы во множестве когнитивных областей, включая текущий IQ, беглость речи, вербальную память, устойчивое внимание и торможение реакции. В частности, задача кодирования символов дает одни из самых устойчивых искажений, при этом сообщается об очень больших ES (между 1,5–1,6).

Рис. 1.

Величина воздействия когнитивных нарушений при шизофрении, аффективных психозах и эвтиимическом BD.

Рис. 1.

Величина воздействия когнитивных нарушений при шизофрении, аффективных психозах и эутимическом BD.

В нескольких метаанализах также изучались когнитивные дефициты у регенерированных BD.9–11. Результаты самых последних из этих исследований суммированы на рисунках 1a и 1b.11 Следует отметить, что хотя рисунки 1a и 1b существенно отличаются от соответствующих рисунок, представленный Кифом и Фентоном, 1 это связано с включением более обновленной информации, включая результаты недавних метаанализов, а не с включением дополнительных индивидуальных исследований.Как можно видеть на этих рисунках, очевидны выраженные дефициты (ES между 0,70–0,86) в вербальной памяти, торможение реакции, устойчивое внимание, исполнительные функции, рабочая память и кодирование символов. Мета-анализ, проведенный нашей группой (Bora et al17), дополнительно изучил когнитивные различия между пациентами с аффективными психозами (BD или большим депрессивным расстройством [MDD] с психозом в анамнезе) и здоровыми людьми из контрольной группы. В этом анализе было обнаружено, что нарушение кодирования символов является наиболее стойким дефицитом у пациентов с аффективными психозами (ES = 1.0), наряду с серьезными нарушениями в ряде других областей, включая торможение реакции, вербальное обучение и беглость речи. Интересно, что когда анализ был ограничен конкретно психотическим BD, масштабы и характер нарушений остались очень похожими.

Эти результаты предполагают, что когнитивные нарушения проявляются не только при шизофрении, но также при аффективных психозах и ББ. При сравнении трех групп очень похожие профили и уровни нарушений очевидны в ряде когнитивных областей, о которых сообщается.Наиболее заметным различием между этими группами, по-видимому, является большее общее нарушение у пациентов с шизофренией, особенно с учетом показателей текущего и преморбидного IQ, кодирования символов и беглости речи по категориям.

Диагностические различия в степени тяжести когнитивных нарушений

Одним из ярких аргументов в пользу включения когнитивных нарушений в диагностические критерии шизофрении было предположение, что когнитивные нарушения более серьезны при этом расстройстве, чем при BD.Недавний метаанализ, исследующий эту проблему, пришел к выводу, что когнитивный дефицит при шизофрении действительно был примерно на 0,3–0,6 ES больше по ряду когнитивных областей по сравнению с BD.12 Было обнаружено, что это межгрупповое различие наиболее выражено в отношении беглости речи, работая память, вербальная и зрительная память, скорость мышления и исполнительный контроль (ES = 0,4–0,6). Однако эти различия не были достаточно большими, чтобы дифференцировать 2 расстройства, потому что средняя разница ES равнялась 0.5 указывает на то, что 31% пациентов с BD будут работать хуже, чем средний пациент с шизофренией.12

Кроме того, можно утверждать, что различия между шизофренией и психотическими расстройствами настроения могут быть еще меньше по величине из-за данных, предполагающих, что психоз может быть отрицательно влияют на познавательные способности при BD.13–16 В недавнем метаанализе мы изучили когнитивные различия между основными психозами, сравнив когнитивное функционирование пациентов с шизофренией, расстройством SA и аффективными психозами (пациенты с BD или MDD с историей психотических особенностей).17 Наиболее выраженные различия между шизофренией и психотическими расстройствами настроения были в областях вербального обучения и текущего IQ (примерно 0,4 ES), в то время как различия между группами по рабочей памяти, скорости обработки информации, исполнительному контролю и беглости речи были минимальными (0,2 –0,3 ES). В этом метаанализе демографическая изменчивость когорты больных шизофренией, исследованная между исследованиями, также оказалась важным фактором, определяющим степень межгрупповых различий. В частности, исследования, в которых участвовало большее количество пациентов мужского пола и пациентов с более тяжелыми негативными симптомами, по сравнению с группой аффективного психоза, с большей вероятностью обнаружили межгрупповые когнитивные различия.Также была очевидна связь между когнитивным дефицитом, негативными симптомами и более ранним началом заболевания. Эти результаты можно объяснить тремя способами: во-первых, они могут просто отражать общую гендерную предвзятость в познании. Во-вторых, в соответствии с размерными подходами, основные психозы могут иметь простой градиент тяжести. Если бы это было так, плохое познание и более серьезные негативные симптомы были бы более распространены при шизофрении из-за того, что пациенту с плохим прогнозом ставится диагноз шизофрения.Однако один из возможных аргументов, опровергающих эту точку зрения, состоит в том, что пол не является маркером плохого прогноза при ББ или большой депрессии18–20. их коллеги-женщины. Кроме того, метааналитический обзор не обнаружил какого-либо отрицательного эффекта увеличения доли мужчин в BD.11,21 Наконец, эти результаты могут свидетельствовать о том, что наблюдаемые групповые различия между шизофренией и аффективными психозами были обусловлены подгруппой пациентов с шизофренией (подробнее обычно мужчины) с плохим прогнозом.Если бы это было так, не было бы никаких существенных доказательств, подтверждающих идею о том, что по степени когнитивных нарушений можно различать аффективные психозы и большинство пациентов с шизофренией.

Когнитивные нарушения и клиническое состояние

Киф и Фентон1 утверждают, что одно из основных различий между когнитивными профилями шизофрении и аффективных расстройств — это более зависимый от состояния характер когнитивных нарушений при последнем. По этой причине было высказано предположение, что критерии когнитивных нарушений должны подчеркивать последовательность когнитивных нарушений при шизофрении, чтобы повысить точку редкости между нарушениями.

Имеется достаточно доказательств, показывающих долгосрочную стабильность когнитивного дефицита при шизофрении. 22–24 Кроме того, в значительном числе продольных исследований изучалась взаимосвязь между улучшением симптомов и когнитивными функциями при шизофрении, и, как предположили Киф и Фентон1, эти факторы исследования не подтверждают существенной связи между улучшением симптомов и восстановлением когнитивных функций. 24–27 Например, в недавнем исследовании European First Episode Schizophrenia Trial, в которое вошли 498 пациентов с первым эпизодом шизофрении или шизофрениформного расстройства, когнитивные улучшения и симптомы были слабо коррелированы.26 Это также относится к пациентам с хронической шизофренией, и недавний метаанализ лонгитюдных исследований не обнаружил значительного влияния изменений симптомов на когнитивные улучшения. 27

Однако результаты предыдущих метаанализов ясно демонстрируют, что когнитивные нарушение также сохраняется во время эутимических состояний у BD.9–11. Хотя только несколько продольных исследований изучали когнитивные дефициты при BD, недавние данные свидетельствуют о том, что когнитивные нарушения также могут быть стабильными в долгосрочной перспективе.28,29 Эти результаты, как и при шизофрении, предполагают, что когнитивные нарушения не являются просто побочным продуктом других областей симптомов при BD. Результаты недавних исследований у здоровых родственников BD первой степени родства также предполагают, что когнитивные нарушения могут быть признаком BD. с депрессией в анамнезе.32 Необходимы дальнейшие исследования для изучения когнитивных дефицитов у ремиссированных пациентов с большой депрессией, особенно с психотической депрессией, поскольку есть четкие доказательства того, что когнитивные профили пациентов с психотической депрессией уникальны по сравнению с таковыми у их непсихотических коллег. .33 Мы полагаем, что данные, по крайней мере, в BD, свидетельствуют против полезности использования стабильности когнитивных нарушений в качестве инструмента для увеличения степени редкости между шизофренией и расстройствами настроения. Тем не менее, мы разделяем мнение Кифа и Фентона1 относительно важности подчеркивания последовательности когнитивных нарушений при введении в действие критериев нарушения, поскольку пациенты с симптомами шизофрении или BD могут по-прежнему вызывать относительно большие нарушения в некоторых когнитивных областях по сравнению с их состоянием ремиссии ( несмотря на то, что когнитивные улучшения не коррелируют с изменением шкалы симптомов).34–38 Например, было показано, что рабочая память улучшается после выздоровления от острого психоза в обоих состояниях.37

Распространенность когнитивных нарушений при шизофрении и расстройствах настроения

Без сомнения, когнитивные нарушения являются частым и основным признаком шизофрении, причем более 80% пациентов демонстрируют значительные нарушения (согласно критерию нарушения 1 SD) .1 Однако исследования, посвященные изучению когнитивных нарушений при аффективных расстройствах, также предоставляют доказательства того, что существенное преобладание таких дефицитов.Как подробно описано выше, при BD отрицательная ES в нескольких когнитивных областях составляет приблизительно 0,8.11 Аналогичным образом, в недавнем метаанализе мы исследовали величину нейропсихологических нарушений при аффективных психозах (MDD или BD с психотическими особенностями), давая среднее значение. нарушение ES примерно на 1 SD в нескольких когнитивных областях. Учитывая такие доказательства, если бы был применен критерий нарушения 1,0 SD, почти 40% пациентов с ремиссией BD и половина пациентов с аффективными психозами соответствовали бы критериям нарушения (рисунок 2).Результаты недавнего исследования, проведенного Райхенбергом и др. 39, подтверждают наши оценки. В этом исследовании авторы определили когнитивные нарушения как на 1 стандартное отклонение ниже нормы в 2 или более когнитивных областях, что привело к тому, что 84% пациентов с шизофренией, 58,3% пациентов с большой депрессией и 57,7% пациентов с психотической депрессией соответствовали критериям нарушения. Эти результаты предполагают, что существует значительное совпадение между основными психозами, когда 1 стандартное отклонение используется в качестве диагностического порога.

Рис.2.

Распространенность когнитивных нарушений при шизофрении, аффективных психозах и эутимической болезни BD.

Рис. 2.

Распространенность когнитивных нарушений при шизофрении, аффективных психозах и эутимическом BD.

Как обсуждал Голд 40, одним из альтернативных подходов к увеличению диагностической специфичности когнитивных нарушений было бы использование более консервативного критерия (например, на 2 SD ниже нормы). Gualtieri и Morgan41 сообщили, что только 30% пациентов с BD и 4% нормальных контролей упали ниже порога нарушения 2 SD по крайней мере в 2 когнитивных областях.Однако более строгие критерии также снизили бы чувствительность выявления когнитивных нарушений в клинических группах. Даже в выборке Уилка и соавторов с тяжелыми нарушениями 42 только половина пациентов показала результаты ниже 2 SD от нормы. Фактически, результаты метаанализа, проведенного при шизофрении, позволили бы оценить, что даже меньший процент пациентов будет соответствовать критериям нарушения при таком жестком пороге.2–5 Однако использование более строгого критерия когнитивного нарушения также эффективно приведет к разделению шизофрения на 2 вида (когнитивные нарушения и когнитивные нарушения).

Раннее снижение когнитивных функций при шизофрении

Имеются данные, указывающие на то, что у субъектов, у которых позже развивается шизофрения, наблюдаются когнитивные нарушения в детстве и подростковом возрасте.43,44 Однако существует меньше доказательств аналогичного преморбидного интеллектуального нарушения при аффективных расстройствах.43,44 В то время как несколько исследований сравнивали преморбидные интеллектуальные нарушения. у пациентов, у которых позже развивается шизофрения или BD, в большинстве этих исследований сообщается о преморбидных нарушениях IQ только в группе шизофренидов.43–45 Имеются также данные о раннем прогрессирующем предустановленном когнитивном нарушении от детства до позднего подросткового возраста при шизофрении.1,46 Как обсуждал Киф, 6 эти данные в некоторой степени специфичны для шизофрении, с общим отсутствием аналогичных доказательств в отношении предустановленных интеллектуальных нарушений у больных шизофренией. аффективные расстройства.1

Тем не менее, раннее снижение когнитивных функций может не отличать шизофрению от аффективных психозов из-за того, что дефицит IQ в раннем подростковом возрасте наблюдается только в подгруппе пациентов, у которых позже развивается шизофрения.47,48 Наиболее убедительное исследование преморбидного IQ при шизофрении основано на популяционной когорте из 555 326 подростков, которые были оценены до призыва в армию48. В этом исследовании 1856 из этих подростков (76% мужчины) были позже диагностировали шизофрению, только 33% имели низкий IQ (<85) до начала болезни. Кроме того, среди пациентов с явно нормальным IQ подгруппа (23%) все еще имела более низкий, чем ожидалось, интеллектуальный потенциал, основанный на несоответствии между фактическими и ожидаемыми значениями IQ.Тем не менее, согласно этому исследованию, только половина пациентов могла считаться страдающей преморбидными интеллектуальными нарушениями. Кроме того, это соотношение, вероятно, было завышенным, потому что выборка исследования была смещена в сторону включения более тяжелых случаев и пациентов мужского пола. Эти данные свидетельствуют о том, что, хотя раннее снижение когнитивных функций потенциально характерно для шизофрении, оно не является достаточно распространенным, чтобы надежно дифференцировать большинство случаев шизофрении и аффективных психозов.

Краткое изложение случаев диагностических различий в познании

Как обсуждалось выше, определение степени тяжести и распространенности когнитивных нарушений не поможет отличить шизофрению от других основных психозов из-за значительного перекрытия когнитивных функций между синдромами.Кроме того, поскольку ранний интеллектуальный спад является характеристикой, ограничивающейся подгруппой пациентов с шизофренией, он также мало пригоден для дифференциации этих расстройств. Подчеркивание стабильности когнитивных нарушений также не может быть решением, поскольку когнитивные нарушения сохраняются независимо от состояния симптомов как при шизофрении (т.е. после разрешения симптомов первого ранга), так и при BD (т.е. во время периодов эутимии). Таким образом, мы предполагаем, что введение когнитивных нарушений в качестве критерия включения в диагностические цели не приведет к увеличению редкости между основными психозами.

Как определить когнитивные нарушения при шизофрении?

Предложение Кифа и Фентона

Как предположили Киф и Фентон1, все же было бы желательно включить когнитивные функции в диагностические критерии шизофрении, поскольку это может эффективно повысить осведомленность о когнитивной дисфункции в клинической практике. Включение критериев когнитивных нарушений также может проложить путь для исследовательских усилий, направленных на более четкое рассмотрение способов лечения, нацеленных на когнитивную коррекцию.Акцент, который Киф и Фентон1 придают признанию стабильности когнитивных нарушений с течением времени и важности снижения когнитивных функций с преморбидных уровней, также важен.

Рекомендации Кифа и Фентона1 относительно включения когнитивных характеристик в диагностические критерии шизофрении можно интерпретировать по-разному. Во-первых, они могли рассматривать когнитивные нарушения в качестве основного критерия для диагностики расстройства. Однако одна потенциальная проблема с этим подходом заключается в том, что он приведет к реклассификации значительного числа (в зависимости от тяжести нарушения, включенного в определение) пациентов с шизофренией, которые больше не будут соответствовать диагностическим критериям этого расстройства.С другой стороны, также возможно, что Киф и Фентон1 рассматривали только добавление когнитивных нарушений в качестве критерия в разделе A DSM-V . Это изменение не обязательно повлияет на диагноз пациентов с когнитивными нарушениями. Однако для тех пациентов, которые были когнитивно неповрежденными, было бы труднее удовлетворить критериям расстройства (например, если бы требовалось 3 клинических симптома по сравнению с текущими 2). Такой подход все равно приведет к реклассификации некоторых, но не всех пациентов с шизофренией, у которых нет когнитивных нарушений.

Альтернативные подходы к включению когнитивных нарушений при шизофрении

Насколько нам известно, рабочая группа по психозам для DSM-V не поддерживает включение познания в диагностические критерии шизофрении. Однако может быть несколько альтернативных способов включения когнитивных нарушений в диагностическую классификацию шизофрении. Один из подходов предполагает использование когнитивных нарушений в качестве спецификатора, а не критерия включения.Это похоже на нынешнюю практику, используемую при обсессивно-компульсивном расстройстве, при дальнейшей классификации синдрома с использованием инсайта в качестве спецификатора. Более того, в рамках такой системы когнитивные нарушения могут быть дополнительно определены как «умеренные» (1 нарушение SD как минимум в 2 областях) или «тяжелые» (2 нарушения SD как минимум в 2 областях). Такой подход повысил бы внимание к когнитивным нарушениям при шизофрении и повысил бы осведомленность о них, не вызывая диагностических сдвигов.

Вторая альтернатива предполагает принятие размерного подхода к клинической классификации.Хотя замена категориальной системы классификации на размерный подход представляет собой одну из возможностей усовершенствования существующей диагностической системы, такой радикальный вариант вряд ли будет принят на данном этапе. Однако более осуществимым является изменение, в котором система классификации основана на гибридной модели категориального и размерного подходов. В обоих вариантах когнитивные нарушения будут представлены как одно из измерений внутри системы. В гибридной системе пациент, отвечающий диагностическим критериям шизофрении, будет дополнительно определяться в соответствии с серьезностью его симптомов в различных измерениях (например, положительные и отрицательные симптомы и когнитивные нарушения).Подобно использованию когнитивных нарушений в качестве спецификатора, этот подход предотвратит диагностические сдвиги, основанные на когнитивных нарушениях.

Мы утверждаем, что на данном этапе DSM-V обязательно должен включать когнитивные нарушения в диагностическую классификацию шизофрении, но с помощью средств, которые не исключают случаи, основанные на их относительно сохраненных когнитивных способностях. Мы предполагаем, что включение когнитивных нарушений либо в качестве спецификатора, либо в качестве параметра в гибридную классификационную систему предоставит наиболее подходящие средства для выполнения этой задачи.Кроме того, согласно Кифу и Фентону 1, следует подчеркнуть независимый от состояния характер когнитивных нарушений и четко определить степень тяжести нарушения.

Заглядывая в будущее, добавление когнитивных нарушений в качестве критерия включения шизофрении не следует рассматривать до тех пор, пока не появятся устойчивые доказательства конкретного нарушения, которое может дифференцировать основные психозы. В настоящее время маловероятно, что когнитивные нарушения могут помочь дифференцировать шизофрению от расстройств настроения на основе современных диагностических границ.Это не обязательно означает, что мы должны рассматривать серьезные психозы, включая аффективные психозы и шизофрению, как единое понятие. Потенциальная полезность когнитивного тестирования как инструмента для лучшего понимания разнородных сущностей основных психозов и шизофрении должна быть тщательно проверена. Хотя исторически высказывалось предположение, что больные шизофренией с плохим функционированием следует дифференцировать от пациентов с лучшим прогнозом (например, шизофренией 1 и 2 типа) 49,50, эти подтипы считались недостаточно обоснованными и стабильными.50 Совсем недавно было высказано предположение о существовании подтипа «дефицитной» шизофрении, который, по-видимому, является более надежным диагнозом.51 Действительно, пациенты с «дефицитной» шизофренией имеют более когнитивные нарушения (приблизительно 0,5 ES) по сравнению с их недефицитными сверстниками. .52 Однако разница в когнитивных способностях 0,5 стандартное отклонение по-прежнему указывает на значительное совпадение когнитивных способностей обеих групп и ограничивает их полезность при различении подтипов. Кроме того, эта категория неадекватно представляет пациентов с шизофренией с плохим прогнозом, потому что только 15–20% всех случаев могут быть отнесены к этой категории.50 Будущие нейробиологические и клинические исследования, а также разработки в области генетики могут привести к более эффективному выделению подтипов шизофрении и расстройств настроения. В этом случае включение определенных когнитивных критериев может быть полезным для различения подтипов этих расстройств. С другой стороны, когнитивный дефицит может оказаться общим признаком всех основных психозов, которые различаются только относительной тяжестью.

Наконец, мы предлагаем, чтобы когнитивные нарушения также рассматривались как спецификатор BD и психотической депрессии.Уже имеется достаточное количество доказательств, подтверждающих стабильность и стойкость когнитивных дефицитов у здоровых пациентов с ББ, и в настоящее время доступная литература указывает на стойкие когнитивные нарушения при депрессии с поздним началом53. может привести к повышенному вниманию к когнитивным нарушениям при расстройствах настроения, что, в свою очередь, может помочь дифференцировать синдромы в спектре расстройств настроения.

Финансирование

Грант программы Национального совета здравоохранения и медицинских исследований (NHMRC) (ID: 566529, C.П.). Награда NHMRC за развитие клинической карьеры (ID: 509345 на имя M.Y.). Мельбурнский центр нейропсихиатрии при Э.

Список литературы

Каким образом критерии DSM-V для шизофрении должны включать когнитивные нарушения?

Schizophr Bull

2007

33

912

920

Нейрокогнитивные нарушения при шизофрении: количественный обзор доказательств

Нейропсихология

1998

12

426

445

Нарушение памяти при шизофрении: метаанализ

Am J Psychiatry

1999

156

1358

1366

Не обращая внимания на очевидное: метааналитическое сравнение задач кодирования цифровых символов и других когнитивных показателей при шизофрении

Arch Gen Psychiatry

2007

64

532

542

Свободное владение буквами и категориями у больных шизофренией: метаанализ

Schizophr Res

2003

64

73

78

Следует ли включать когнитивные нарушения в диагностические критерии шизофрении?

Мировая психиатрия

2008

7

22

28

Когнитивные нарушения у пациентов с шизофренией: эффекты и лечение

J Clin Psychiatry

2007

68

8

13

Нейрокогнитивный дефицит и функциональный результат при шизофрении: правильно ли мы измеряем?

Schizophr Bull

2000

26

119

136

Метаанализ когнитивных нарушений у здоровых пациентов с биполярным расстройством

J Affect Disord

2006

93

105

115

Мета-анализ когнитивных функций у здоровых пациентов с биполярным расстройством и их родственников первой степени родства

Psychol Med

2008

38

771

785

Когнитивные эндофенотипы биполярного расстройства: метаанализ нейропсихологического дефицита у здоровых пациентов и их родственников первой степени родства

J Affect Disord

2009

113

1

20

Когнитивные функции у пациентов с шизофренией и биполярным расстройством: количественный обзор

Schizophr Res

2005

80

137

149

Влияние предыдущих эпизодов психотического настроения на когнитивные нарушения у здоровых пациентов с биполярным расстройством

Биполярное расстройство

2007

9

468

477

Нейрокогнитивные признаки психотического биполярного расстройства

Biol Psychiatry

2007

62

910

916

Эффективность пространственной рабочей памяти у пациентов с шизоаффективным психозом в сравнении с шизофренией: история двух расстройств?

Schizophr Res

2002

53

209

218

Когнитивные функции у здоровых пациентов с биполярным расстройством, пациентов с стабилизированной шизофренией и здоровых людей из контрольной группы

J Psychiatr Res

2000

34

333

339

Когнитивное функционирование при шизофрении, шизоаффективном расстройстве и аффективных психозах: метааналитическое исследование

Br J Psychiatry

Гендерные различия биполярного расстройства: возраст начала, течение, коморбидность и наличие симптомов

Биполярное расстройство

2005

7

119

125

Пол и биполярное расстройство

J Clin Psychiatry

2000

61

393

396

Существуют ли гендерные различия в большой депрессии и ее реакции на антидепрессанты?

J Affect Disord

2003

75

223

235

Пол влияет на обнаружение дефицита пространственной рабочей памяти при биполярном расстройстве

Биполярное расстройство

2008

10

647

654

Обзор продольных исследований когнитивных функций у больных шизофренией

Schizophr Bull

1998

24

425

435

Стабильность и течение нейропсихологического дефицита при шизофрении

Arch Gen Psychiatry

2001

58

24

32

Десятилетнее продольное исследование нейропсихологического функционирования после первого эпизода шизофрении

Schizophr Res

2005

78

27

34

Когнитивные эффекты нейролептиков при первом эпизоде ​​шизофрении и шизофрениформного расстройства: рандомизированное открытое клиническое исследование (EUFEST)

Am J Psychiatry

2009

166

675

682

Лонгитюдные исследования познания при шизофрении: метаанализ

Br J Psychiatry

2008

192

248

257

Влияние оланзапина, кветиапина и рисперидона на нейрокогнитивные функции при раннем психозе: рандомизированное двойное слепое 52-недельное сравнение

Am J Psychiatry

2007

164

1061

1071

Долгосрочная стабильность когнитивных нарушений при биполярном расстройстве: двухлетнее наблюдение за эутимическими биполярными пациентами, получавшими лечение литием

J Clin Psychiatry

2008

69

712

719

Стойкие когнитивные дисфункции у пациентов с биполярным расстройством I типа и шизофренией: последующее трехлетнее исследование

Psychother Psychosom

2005

74

113

119

Нейрокогнитивные функции у здоровых родственников первой степени родства пациентов с биполярным расстройством: предварительное сообщение

Биполярное расстройство

2004

6

319

322

Дисфункция исполнительной и вербальной рабочей памяти у родственников первой степени родства пациентов с биполярным расстройством

Psychiatry Res

2008

161

318

324

Внимание и управляющие функции у пациентов с ремиссивной большой депрессией

J Affect Disord

2005

89

125

135

Нейропсихологические корреляты психотических особенностей при больших депрессивных расстройствах: обзор и метаанализ

J Psychiatr Res

2004

38

27

35

Роль и значение когнитивных симптомов при биполярном расстройстве

Turk Psikiyatri Derg

2008

19

81

93

Устойчивый дефицит внимания у маниакальных и эутимических пациентов с биполярным расстройством

Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry

2006

30

1097

1102

Влияние симптомов на исполнительную функцию при биполярном заболевании

Psychol Med

2004

34

811

821

Рабочая память при шизофрении и мании: корреляция с симптомами в острой и подострой фазах

Acta Psychiatr Scand

2001

103

181

188

Разрешение негативных симптомов и улучшение специфических когнитивных нарушений после неотложного лечения при первом эпизоде ​​шизофрении

Schizophr Res

2002

53

249

261

Нейропсихологическая функция и дисфункция при шизофрении и психотических аффективных расстройствах

Schizophr Bull

2009

35

1022

1029

Готовы ли когнитивные нарушения при шизофрении для диагностики?

Мировая психиатрия

2008

7

32

33

Частота когнитивных нарушений у пациентов с тревогой, депрессией и биполярным расстройством: неучтенный источник расхождений в клинических испытаниях

J Clin Psychiatry

2008

69

1122

1130

Краткая когнитивная оценка при шизофрении: нормативные данные для повторяемой батареи для оценки нейропсихологического статуса

Schizophr Res

2004

70

175

186

Доказательства для раннего детства, нарушения общего развития, характерного для шизофрениформного расстройства: результаты когорты продольных рождений

Arch Gen Psychiatry

2002

59

449

456

Модель развития сходства и различия между шизофренией и биполярным расстройством

Schizophr Res

2004

71

405

416

Преморбидное интеллектуальное функционирование при биполярном расстройстве и шизофрении: результаты когортного исследования мужчин-призывников

Am J Psychiatry

2005

162

1904

1910

Продольная оценка преморбидного когнитивного функционирования у пациентов с шизофренией посредством проверки выполнения стандартизированных учебных тестов

Am J Psychiatry

2002

159

1183

1189

Преморбидная внутрииндивидуальная изменчивость интеллектуальной деятельности и риск шизофрении: популяционное исследование

Schizophr Res

2006

85

49

57

Разработка преморбидной интеллектуальной деятельности при шизофрении: преморбидный интеллектуальный спад и риск шизофрении

Arch Gen Psychiatry

2005

62

1297

1304

Концепция двух синдромов: происхождение и текущее состояние

Schizophr Bull

1985

11

471

486

Метаанализ и наука о шизофрении: свидетельство вариантов или свидетельство вариантов?

Neurosci Biobehav Rev

2004

28

379

394

Отдельное заболевание в рамках синдрома шизофрении

Arch Gen Psychiatry

2001

58

165

171

Нейропсихология дефицитного синдрома: новые данные и метаанализ результатов на сегодняшний день

Schizophr Bull

2007

33

1201

1212

Когнитивная нейропсихология депрессии у пожилых людей

Psychol Med

2007

37

1693

1702

© Автор 2009. Опубликовано Oxford University Press от имени Центра психиатрических исследований Мэриленда. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected].

генерализованных когнитивных нарушений при шизофрении: исследование пациентов с первым эпизодом | Деменция и когнитивные нарушения | JAMA Psychiatry

Фон Когнитивные нарушения признаны основной характеристикой шизофрении.Всегда велись споры о природе, избирательности и времени появления этих дефицитов в зависимости от начала болезни и факторов лечения. Насколько нам известно, настоящее исследование представляет собой самую большую на сегодняшний день выборку пациентов с первым эпизодом шизофрении, в основном не подвергавшихся лечению нейролептиками.

Методы Группе из 94 пациентов, перенесших первый эпизод шизофренической болезни, и 305 нормальных субъектов сравнения была проведена комплексная клиническая и нейропсихологическая оценка.Семьдесят три пациента не принимали нейролептики, 14 получали лечение менее 1 недели, а остальные 7 получали лечение менее 2 недель.

Результаты Пациенты показали значительно худшие результаты, чем субъекты сравнения, по всем нейропсихологическим параметрам, за исключением тех, которые оценивали баллы экономии (например, забвение с течением времени). Двадцать пять из 30 тестов показали величину эффекта (ES) более 0,75 при сравнении двух групп. Анализ ES в группе больных шизофренией показал, что наибольшие относительные нарушения были на пересмотренном цифровом значке шкалы интеллекта Векслера (ES, −0.52) и понимания (ES, −0,42) по подшкалам.

Выводы Наши результаты согласуются с другими, демонстрирующими, что значительные когнитивные нарушения во многих сферах способностей являются ключевой характеристикой шизофрении и не вызваны хроническим заболеванием, лечением или помещением в лечебное учреждение. Анализ ES подчеркивает, что пациенты с шизофренией имеют общий дефицит, который нелегко объяснить одной анатомической областью или областью способностей.

НАРУШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ стандартизированных нейропсихологических тестов признано основной характеристикой шизофрении. ^{1 -5} Всегда велись споры о природе, избирательности и времени начала этих когнитивных дисфункций в связи с началом болезни. Дальнейшая характеристика когнитивных нарушений может иметь большое значение для определения природы шизофрении, определения ее нейробиологической основы и понимания типов проблем, с которыми пациенты сталкиваются в своей повседневной жизни. ⁶

Варианты нейропсихологических результатов могут иметь место, по крайней мере частично, из-за того, что разнородные группы пациентов изучаются на разных стадиях их болезни, а также из-за различий в используемых процедурах оценки.Один из методов, используемых для устранения некоторых мешающих факторов, которые могут повлиять на нейропсихологические показатели, — это изучение нейропсихологического профиля пациентов, переживающих свой первый эпизод психоза. ^{1 , 7 , 8} Bilder et al. ¹ обследовали 40 пациентов с первым эпизодом шизофрении после 6 месяцев лечения и пришли к выводу, что пациенты с шизофренией страдают как от последствий развития, так и от ухудшения интеллектуальных функций. К сожалению, их анализ ограничился Пересмотренной шкалой интеллекта взрослых Векслера (WAIS-R). ⁹ Hoff et al. ¹⁰ обследовали 56 пациентов с первым эпизодом и обнаружили диффузную картину когнитивных нарушений по сравнению с контрольной группой, которая со временем улучшилась. Хотя в этих исследованиях была предпринята попытка избежать смешивающих факторов институционализации и хронизации, важная проблема проистекает из того факта, что они изучали работу пациентов после лечения нейролептическими и холинолитическими препаратами, оба из которых, как было установлено, влияют на когнитивные функции. ^{11 -13}

Чтобы избежать смешивающего фактора воздействия лекарств на познание, Сайкин и др. ¹⁴ предложили первое исследование для изучения выборки (n = 37) пациентов с первым эпизодом шизофрении, которые никогда не принимали нейролептики.Они сообщили об общих нарушениях с более выраженными нарушениями вербального обучения и памяти, ускоренной зрительно-моторной обработки и внимательности, а также относительной сильной стороной вербального интеллекта, языковой функции, пространственной организации и навыков мелкой моторики. Совсем недавно Censits et al., ^{, 15,} сообщили о результатах исследования 28 пациентов с шизофренией, ранее не получавших нейролептики. Их результаты подтвердили более ранние выводы об общем дефиците всех функций, кроме двигательных навыков, с более высоким уровнем нарушения вербальной памяти.

Во всех этих исследованиях на сегодняшний день изучалась эффективность большого набора тестов, но использовались итоговые баллы нескольких тестов, чтобы отразить определенную когнитивную область. Хотя это важно для обработки данных, использование глобальной оценки может скрыть различные стратегии, процессы и ошибки, которые может продемонстрировать человек. Кроме того, тесты, сгруппированные в одном домене (например, память), могут измерять разные процессы (например, кодирование или поиск). Когнитивные требования тестов, которые измеряют одну и ту же область, часто различаются в зависимости от используемых стимулов (например, воспоминание истории или списка слов), способа представления стимулов (одиночные или множественные испытания) и процедуры для сбор данных (тесты по времени или без времени).Примером недостатка использования сводных оценок является использование общей оценки нескольких вербальных тестов для описания вербального интеллекта и языковых функций. В нескольких исследованиях были добавлены показатели знания слов (например, словарный запас), социального познания (например, понимание), формирования концепции (например, сходства) и беглости (контролируемые ассоциации устных слов). Изучение сводной оценки этих тестов, безусловно, полезно, поскольку она дает представление о вербальных способностях человека, особенно в относительно небольшой выборке.Однако измерение результатов каждого отдельного теста может улучшить наше понимание конкретного когнитивного дефицита, способствующего общему снижению вербального функционирования. Это может быть особенно важно при изучении шизофрении.

Изучение индивидуальных оценок и промежуточных оценок в рамках каждого теста ценно тем, что позволяет нам разделить каждую когнитивную функцию на составляющие ее процессы. Профилирование показателей пациентов с шизофренией по результатам индивидуальных тестов может позволить нам продемонстрировать нарушенные и сохраненные когнитивные процессы.

В нейропсихологических исследованиях неоднократно предпринимались попытки локализовать поражения головного мозга при шизофрении на основе результатов стандартизированных тестов. Однако данные, как правило, не поддерживают какую-либо модель локализации, а вместо этого подтверждают обобщенное нарушение. ¹⁶ Насколько нам известно, настоящее исследование представляет собой самую крупную на сегодняшний день выборку пациентов с первым эпизодом шизофрении, не получавших нейролептиков, которые зарегистрированы на сегодняшний день (n = 94). Мы изучили нейропсихологические показатели пациентов с шизофренией, чтобы оценить гипотезы о локализованных или дифференциальных когнитивных нарушениях.Кроме того, в настоящем исследовании сообщается об успеваемости по индивидуальным когнитивным задачам, а не о суммарных баллах, и сравниваются показатели пациентов с шизофренией с показателями нормальной группы сравнения. Из-за того, что пациенты с шизофренией имеют тенденцию показывать результаты ниже нормы почти по всем тестам, мы исследовали относительные сильные и слабые стороны показателей пациентов. Мы предположили, что пациенты с шизофренией будут демонстрировать когнитивную дисфункцию во всех когнитивных областях.Кроме того, мы ожидали, что анализ размера эффекта (ES) конкретных тестов укажет на относительные нарушения в задачах, требующих более сложной обработки информации, отражая дисфункцию в более высоких процессах.

Предметы, материалы и методы.

пациентов были набраны из последовательных госпитализаций в психиатрическое отделение общего профиля и в Клинический исследовательский центр психического здоровья, больницу и клиники Университета Айовы, Айова-Сити, начиная с 1982 года.После получения письменного информированного согласия пациенты прошли комплексный скрининг и оценку. Исключались пациенты с травмами головы в анамнезе. Злоупотребление психоактивными веществами не использовалось в качестве критерия исключения; однако уровень злоупотребления психоактивными веществами был относительно низким. Девяносто четыре пациента (53 мужчины и 41 женщина) испытали свой первый эпизод болезни и на момент госпитализации не имели нейролептиков; 73 из них на момент нейропсихологического обследования все еще не принимали лекарства. Остальным 21 пациенту давали лекарства перед тестированием в течение относительно коротких периодов времени (в среднем 7 дней; 14 получали лекарства в течение ≤8 дней).Когда 73 никогда не леченных пациента были проанализированы отдельно, результаты были идентичны результатам для большей группы. Следовательно, в этом отчете представлены результаты для всей выборки. Демографические и клинические характеристики приведены в таблице 1.

Все пациенты прошли комплексную оценку симптомов и анамнеза. ¹⁸ Все доступные источники информации (истории болезни и интервью с пациентами, информаторами, медсестрами и социальными работниками) были использованы при проведении комплексной оценки симптомов и анамнеза.Всем пациентам был поставлен диагноз с использованием диагностических критериев DSM-III-R или DSM-IV . Пациентов оценивали еженедельно с использованием шкалы оценки отрицательных симптомов ¹⁹ и шкалы оценки положительных симптомов. ²⁰ Общие психотические симптомы пациентов (т. Е. Бред и галлюцинации) и глобальные негативные симптомы (т. Е. Аффективное уплощение, алогия, аволиция и ангедония) находились в диапазоне от легкого до умеренного (среднее [SD], 2,5 [1,5] и 2.4 [1.0] соответственно). Их неорганизованные симптомы (например, странное поведение и формальное нарушение мышления) находились в диапазоне от сомнительного до умеренного (среднее [SD], 1,6 [1,0]).

Обычные испытуемые для сравнения были набраны из сообщества через газетные объявления. Эти люди были проверены на наличие психических заболеваний с использованием структурированного интервью, основанного на Комплексной оценке симптомов и истории болезни. ¹⁸ Критерии исключения включали диагностику расстройств шизофренического спектра или аффективного заболевания, диагноз расстройства шизофренического спектра у родственников первой степени родства, медицинское заболевание, которое может повлиять на когнитивные функции, неврологические расстройства в анамнезе, а также употребление наркотиков или зависимость в прошлом или настоящем.В анализ была включена группа из 305 человек (162 мужчины и 143 женщины) в возрасте до 40 лет. Пожилые люди были исключены из этого анализа, чтобы гарантировать схожесть возраста пациентов. Демографические характеристики приведены в таблице 1.

Когнитивная оценка проводилась как можно скорее после поступления. Пациентам была проведена комплексная батарея тестов, выполнение которых заняло около 4 часов. Поскольку батарея периодически обновлялась для интеграции результатов новых исследований и максимального охвата всех когнитивных областей, размер выборки варьировался в зависимости от тестов.Батарея включала в себя тест Finger Tapping Test (среднее количество нажатий пальцем за 10 секунд), ²¹ Trail Making Test (время до завершения), ²² Continuous Performance Test (количество ударов), ²³ Тест визуального удержания Benton ( количество правильных ответов), ²⁴ Тест логической памяти, Пересмотренная шкала памяти Векслера (оценки мгновенного отзыва, отложенного отзыва и процентной экономии), ²⁵ Тест на слуховое вербальное обучение по Рей (немедленное воспроизведение, отложенное воспроизведение и распознавание), ²⁶ Комплексный тест фигуры Рей-Остеррейта (копирование, немедленный отзыв, отложенный отзыв и процент экономии), ^{27 , 28} Wisconsin Card Sorting test (WCST) (количество категорий и постоянных ошибок), ²⁹ Тест беглости слов (количество слов, сгенерированных за 3 минуты в ответ на буквы C , F , L ), ³⁰ и тест Струпа (правильное число на карточке 3 за 45 секунд и расчет оценка интерференции). ³¹ Кроме того, были администрированы следующие субшкалы из WAIS-R: диапазон цифр, символ цифр, словарь, информация, понимание, сходства, блочная конструкция, сборка объектов, компоновка изображений и завершение изображений. Тесты проводились психометристами, которые прошли обучение стандартизированной оценке и имели опыт работы с пациентами с шизофренией. Все они имели, по крайней мере, степень бакалавра психологии и находились под наблюдением психолога со степенью доктора философии.

Необработанные результаты тестов были преобразованы в стандартные z баллов с использованием средних и стандартных отклонений стратифицированных по возрасту индивидуумов для сравнения для контроля возрастных изменений показателей когнитивных функций. Когда применимо, тесты подвергались обратной оценке, так что более высокие баллы всегда отражали лучшую производительность. Группа шизофрении и контрольная группа существенно различались по уровню образования. Мы согласовали обучение, чтобы дать консервативную оценку нарушений, связанных с заболеванием.Для оценки профилей была проведена серия анализов ковариационного контроля образовательных результатов нейропсихологических тестов. Группа (пациент против контроля) была межгрупповым фактором. Для корректировки уровня значимости всех анализов использовалась высококонсервативная поправка Бонферрони (критическое значение P = 0,002). Все тесты были двусторонними. Поскольку значения F в анализе ковариации в значительной степени зависят от размера выборки, который варьировался в этом исследовании, ES был вычислен с использованием SD нормальных контролей, чтобы измерить величину разницы в производительности между пациентами и контрольными пациентами по отдельным тестам.

Последующий анализ последовательно сравнивал баллы пациентов по конкретному тесту со средним значением их баллов по остальным тестам в профиле. Эта процедура позволяла выборочно определять более выраженные дефициты. Поправка Бонферрони использовалась для корректировки уровня значимости анализа контраста. ES были рассчитаны для измерения величины различий.

Демографические и нейропсихологические сравнения

Как и ожидалось, наблюдалась значительная разница между пациентами и контрольной группой в образовании (F _1,395 = 76.13, P <0,001). Не было значительных различий между двумя группами по возрасту или уровню образования родителей.

Мы сравнили показатели 21 пациента, которые кратковременно принимали лекарства перед тестированием, с показателями тех, кто не получал никаких лекарств. Никаких существенных различий в их производительности ни в одном из тестов не выявлено. Поэтому в дальнейших анализах они рассматривались как одна группа.

Средние значения z баллов (с поправкой на образование) нейропсихологической батареи для нормального контроля и групп пациентов по индивидуальным результатам тестов сведены в Таблицу 2.После корректировки Бонферрони (критическое значение P = 0,002) пациенты показали значительно худшие результаты, чем контрольная группа, по всем тестам, за исключением баллов экономии как теста логической памяти, так и комплексного теста фигуры Рей-Остеррейта (отношение отсроченного отзыва к немедленному отзыву). и оценка интерференции теста Струпа (таблица 2).

ES этих различий были вычислены с использованием SD нормальных контролей. В таблице 3 перечислены эти ES. Различия между пациентами и контрольной группой были наибольшими по шкале персеверативных ошибок WCST (ES, 1.86), оценка распознавания в тесте Rey Auditory Verbal Learning Test (ES, 1,70), оценка цифровых символов WAIS-R (ES, 1,69), оценка понимания WAIS-R (ES, 1,68), оценка компоновки изображений WAIS-R (ES, 1,59) , Непрерывный тест производительности: количество совпадений (ES, 1,56), и оценка немедленного вспоминания теста Rey Auditory Verbal Learning Test (ES, 1,53). Различия между пациентами и контрольной группой были наименее выражены по шкале сбережений теста Rey-Osterreith Complex Figure (ES, 0,09), баллу помехоустойчивости теста Stroop (ES, 0,29) и баллу экономии теста логической памяти (ES, 0.47).

Сравнение показателей пациентов по каждому тесту со средним значением оставшихся тестов выявило значительно большее ухудшение цифрового символа WAIS-R (ES, −0,52), понимания WAIS-R (ES, −0,42) и изображения WAIS-R. аранжировка (ES, −0,29) баллов.

Относительно хорошие результаты были отмечены по баллу интерференции теста Струпа (ES, 0,95), баллу экономии при тесте на сложную фигуру Рей-Остеррейта (ES, 0,70), шкале размаха цифр WAIS-R (ES, 0,53), тесту постукивания пальцем слева. рука (ES, 0.50), тест постукивания пальцем для правой руки (ES, 0,38), оценка экономии теста логической памяти (ES, 0,38) и оценка количества категорий WCST (ES, 0,30). Эти результаты сведены в Таблицу 3.

Чтобы изучить, в какой степени на результаты нейропсихологических тестов влияют их текущие симптомы, была исследована взаимосвязь между результатами нейропсихологических тестов и тяжестью симптомов. Только отрицательные симптомы были связаны с нарушением когнитивных тестов, хотя ни одна из корреляций не превышала 0.28 (таблица 4).

Как и ожидалось, в нашей большой выборке пациентов с первым эпизодом шизофрении, ранее не получавших нейролептики, были обнаружены существенные нарушения в большинстве аспектов познания. Эти результаты согласуются с предыдущими нейропсихологическими исследованиями пациентов с первым эпизодом шизофрении, а также с предыдущими результатами исследований хронической шизофрении. ^{7 , 32 -35} Присутствие этих дефицитов в выборке пациентов на очень ранних стадиях заболевания, большинство из которых никогда не принимало лекарства, отражает паттерны дисфункции, которые являются первичными и патофизиологически связаны с шизофренией без мешающие факторы длительного лечения, болезни или госпитализации.

В тестах на память пациенты были такими же нарушенными в тестах на немедленное вспоминание, как и на тестах на отложенное вспоминание. Текущие результаты совпадают с ранее опубликованными Paulsen et al., ³⁶ , которые предположили, что проблемы с памятью, проявляющиеся у пациентов с шизофренией, в первую очередь вызваны дефицитом кодирования и поиска, а не хранения.

Мы также обнаружили доказательства нарушения ускоренных когнитивных задач с моторным компонентом и без него, таких как тест цифровых символов WAIS-R и тест Струпа, часть C.Относительно лучшая производительность пациентов при постукивании пальцами, ускоренная двигательная задача, по сравнению с другими временными тестами, предполагает, что низкая производительность в ускоренных задачах отражает брадифрению, а не брадикинезию. С этим выводом согласуется наблюдение, что пациенты с шизофренией страдали нарушениями теста Струпа, отражающего скорость познания. В частности, результаты пациентов по шкале C теста Струпа сильно отличались от показателей контрольной группы (ES, 1,3). Напротив, оценка интерференции теста Струпа у пациентов существенно не отличалась от контрольной группы и была значительно выше, чем их средняя оценка по остальным тестам (ES, 0.95). Это указывает на то, что низкая производительность пациентов в тесте Струпа в первую очередь вызвана медленной обработкой информации.

Управленческие навыки (например, последовательность, организация и гибкость) были среди областей, которые были сильно нарушены по сравнению с контролем. Точно так же мы обнаружили доказательства более выраженного дефицита постоянного внимания и социального познания. Эти результаты согласуются с нашими гипотезами и с несколькими предыдущими сообщениями, подчеркивающими дисфункцию лобных долей при шизофрении.

WCST часто используется при изучении шизофрении. Наши результаты указывают на значительное расхождение между двумя оценками WCST: количеством персеверативных ошибок и количеством категорий (парный тест t : t ₈₃ = 4,44, P <0,001). Этот вывод может указывать на то, что пациенты испытывают большие трудности с когнитивной гибкостью, чем требования WCST к формированию концепций. Это объяснение согласуется с их результатами в подтесте на подобие WAIS-R.В качестве альтернативы, эта ассоциация может просто отражать то, что WCST менее требователен как концептуальная задача, чем как тест на когнитивную гибкость. Эти результаты показывают, что тщательный анализ конкретных переменных в нейропсихологических тестах может иметь решающее значение для правильной интерпретации когнитивных способностей. Аналогичным образом, изучение результатов тестов пациентов с вербальными компонентами (например, понимание, словарный запас, сходство, информация и беглость слов) также выявило расхождения. Пациенты продемонстрировали больше трудностей с тестом, который имеет аспект социального познания (т.е. понимание), чем с другими вербальными задачами (парный тест t : t ₈₇ = 4.05, P <0,001). Точно так же парный тест t показал относительно худшую производительность при расположении изображений, тесте, который требует социального познания, по сравнению с другими подтестами производительности WAIS (т. Е. Конструкцией блока и завершением изображения) ( t ₈₇ = 3,57, P <0,001).

Симптомы слабо коррелировали с некоторыми когнитивными задачами. Однако другие тесты по существу не были связаны с симптомами при первом эпизоде ​​шизофрении.

Наши данные о генерализованном нейрокогнитивном дефиците следует интерпретировать в контексте психометрических ограничений доступных в настоящее время нейропсихологических показателей. Неспособность устранить возможный смешивающий фактор — различительную способность различения различных задач — ограничивает интерпретируемость этого и любого другого исследования нейропсихологического функционирования пациентов с шизофренией. Еще одним ограничением этого исследования могло быть то, что пациенты проходили тестирование, когда не принимали лекарства во время острого эпизода.Это могло ухудшить их работу, чем было бы после лечения. Эту гипотезу можно было проверить только в том случае, если пациенты были протестированы после того, как их состояние стабилизировалось после лечения, что выходило за рамки текущего исследования. Включение подгруппы пациентов, которые проходили кратковременное лечение перед тестированием, можно рассматривать как потенциальное ограничение. Тем не менее, мы повторили анализ образца, никогда не принимавшего лекарства, и результаты были идентичными.

В целом, эти результаты подчеркивают потребность в новых моделях для понимания шизофрении. Старые модели полезны для объяснения одного когнитивного дефицита, но не в состоянии описать сложные и разнообразные явления шизофрении. Несколько исследовательских групп, в том числе наша, следовали этой стратегии и предложили «кандидатные когнитивные процессы» ³⁷ : например, дефицит в обработке информации, рабочей памяти, неспособность мыслить метапредставлениями и проблемы в поведении, управляемом репрезентациями. ^{38 -42} Мы предположили, что когнитивные нарушения при шизофрении включают в себя несколько функций, включая обучение, внимание, скорость обработки и исполнительные функции. Чтобы подчеркнуть разнообразие когнитивных нарушений при шизофрении и привлечь внимание к важности нарушенных кортикально-мозжечковых-таламо-корковых цепей, мы называем общий дефицит при шизофрении когнитивной дисметрией . ³⁷ Эта концепция подчеркивает, что шизофрения отражает нарушение фундаментальных схем в головном мозге, что приводит к генерализованному дефициту базового когнитивного процесса, который приводит к нарушению всех когнитивных систем и подсистем, включая память, внимание, язык и исполнительные функции.Это подчеркивает важность объяснения множественных симптомов шизофрении путем определения основного механизма и попытки определить лежащие в его основе нейронные цепи.

Автор, ответственный за переписку: Сомайя Мохамед, доктор медицины, доктор философии, 2911 JPP, Больницы и клиники Университета Айовы, доктор Хокинс 200, Айова-Сити, Айова 52242-1057 (электронная почта: [email protected]).

Принята к публикации 30 марта 1999 г.

Wechsler D Пересмотренная шкала интеллекта взрослых Векслера . Кливленд, Огайо Психологическая Корпорация, 1981;

Hollingshead А.Б. Редлих FC Социальный класс и психические заболевания: образец сообщества . Нью-Йорк, Нью-Йорк Джон Уайли и сыновья 1958;

Andreasen NC Шкала оценки негативных симптомов (SANS) . Университет Айовы-Сити, штат Айова, 1983;

Андреасен NC Шкала оценки положительных симптомов (SAPS) . Университет Айовы-Сити, штат Айова, 1984 год;

Рейтан RMDavidson LA Клиническая нейропсихология: текущее состояние и применение .Нью-Йорк, NY Hemisphere Publishing Corp1974;

Рейтан RMWoltson D Набор нейропсихологических тестов Холстеда-Рейтана: теория и клиническая интерпретация . Tucson, Ariz Neuropsychology Press, 1985;

Benton AL Пересмотренный тест на визуальное удержание: клиническое и экспериментальное применение .4-е изд. Нью-Йорк, NY Psychological Corp1974;

Векслер D Пересмотренная шкала памяти Векслера . Сан-Антонио, Tex Psychological Corp1987;

Рей L’examen Clinique en Psyologie . Париж, Франция Прессы Universitaires de France, 1964;

Хитон РКЧелун GJTalley JLKay GGCurtiss G Wisconsin Card Sorting Test Manual . Одесса, Флорида, Ресурсы психологической оценки, 1993;

Бентон Альхамшер K Многоязычный экзамен на афазию . Университет Айовы-Сити, штат Айова, 1976;

Золотой CJ Stroop Color and Word Test: A Manual for Clinical and Experimental Use .Чикаго, штат Иллинойс, штат Иллинойс, 1978;

Frith CD Когнитивная нейропсихология шизофрении .Хиллсдейл, штат Нью-Джерси, Лоуренс А. Эрлбаум Ассошиэйтс, 1992;

Эффективность различных типов когнитивных усилителей у пациентов с шизофренией: метаанализ

Часто употребляемые наркотики от шизофрении, связанные с более серьезными когнитивными нарушениями

В статье в выпуске Американского журнала психиатрии от 14 мая 2021 г. Медицинские сообщают, что лекарства, обычно назначаемые для уменьшения выраженности симптомов физического и психического здоровья, связанных с шизофренией, могут иметь кумулятивный эффект ухудшения когнитивной функции у пациентов.

Психотропные препараты часто необходимы и полезны, но они обладают другими вторичными свойствами, которые не имеют прямого отношения к уменьшению симптомов, включая антихолинергические свойства. То есть, помимо их реальных предполагаемых эффектов, они также ингибируют ацетилхолин, нейромедиатор, который важен для передачи сигналов в головном мозге и для ряда других функций организма. Помимо шизофрении, которой, по оценкам, страдают примерно 1,5 миллиона американцев, лекарства с холинолитическими свойствами используются для лечения широкого спектра состояний, включая недержание мочи, хроническое обструктивное заболевание легких и некоторые мышечные расстройства.

«Многие лекарства обладают антихолинергическим действием, и мы все больше осознаем их потенциальные долгосрочные риски», — сказал ведущий автор исследования Яш Джоши, доктор медицины, доцент кафедры психиатрии Медицинской школы Калифорнийского университета в Сан-Диего.

Фактически, антихолинергические препараты связаны с когнитивными нарушениями и повышенным риском деменции у здоровых взрослых. Например, исследование 2020 года, проведенное учеными Медицинской школы Калифорнийского университета в Сан-Диего, обнаружило связь между холинолитиками и повышенным риском болезни Альцгеймера.Другое исследование, на которое ссылаются авторы, показало, что прием всего одного сильнодействующего антихолинергического препарата в течение трех лет был связан с 50-процентным увеличением шансов развития деменции за 11-летний период исследования.

Люди, живущие с шизофренией, обычно испытывают значительные трудности с вниманием, обучением, памятью, исполнительными функциями (такими как рассуждение и планирование) и социальным познанием. Поскольку эти психические процессы имеют решающее значение для многих повседневных действий, когнитивные нарушения при шизофрении могут привести к значительной инвалидности.

В последнем исследовании Джоши и его коллеги стремились всесторонне охарактеризовать, как кумулятивная антихолинергическая нагрузка от различных классов лекарств влияет на когнитивные способности пациентов с шизофренией.

«Мы хотели лучше понять, как бремя антихолинергических препаратов влияет на когнитивные функции людей, которые, возможно, уже имеют некоторые когнитивные трудности из-за шизофрении», — сказал он.

Исследователи изучили медицинские записи, включая прописанные лекарства, 1120 участников исследования с шизофренией.Они обнаружили, что 63 процента участников имели оценку антихолинергической когнитивной нагрузки (ACB) не менее 3.

«Это поразительно, потому что предыдущие исследования показали, что оценка ACB, равная 3, у здорового пожилого человека связана с когнитивной дисфункцией и на 50 процентов увеличился риск развития слабоумия », — сказал Джоши.

Примечательно, что примерно у четверти пациентов с шизофренией, участвовавших в исследовании, показатель ACB составлял 6 или более.

Авторы писали, что, хотя такие цифры могут быть высокими для людей, не страдающих какими-либо психическими заболеваниями, их нетрудно достичь у пациентов, получающих обычную психиатрическую помощь, которая часто включает лекарства с антихолинергическими свойствами.Например, пациент, которому ежедневно назначают оланзапин при симптомах психоза, уже начинает с 3 баллов по шкале ACB; Добавьте гидроксизин при тревоге и бессоннице у одного и того же пациента, и их оценка по шкале ACB удвоится. Многие пациенты с шизофренией лечатся несколькими психотропными препаратами — другие лекарства от других заболеваний могут еще больше усугубить это бремя.

«Даже благонамеренные клиницисты легко могут непреднамеренно способствовать увеличению бремени антихолинергических препаратов посредством регулярного и надлежащего ухода», — сказал Грегори Лайт, доктор философии, профессор психиатрии и старший автор.«Уникальное открытие заключается в том, что это бремя исходит от лекарств, которые мы обычно не считаем типичными антихолинергическими агентами».

Авторы заявили, что ACB следует учитывать, когда врачи назначают лекарства пациентам с шизофренией, отмечая, что появляющиеся данные свидетельствуют о том, что снижение антихолинергической нагрузки связано не только с когнитивной пользой, но и с улучшением качества жизни.

«Здоровье мозга при шизофрении — это игра в дюймы, и даже небольшие негативные эффекты на когнитивные функции из-за бремени антихолинергических препаратов могут иметь большое влияние на жизнь пациентов», — сказал Джоши.

«Все, кто заботится о больных шизофренией — поставщики психиатрических услуг, поставщики первичной медико-санитарной помощи, специалисты и близкие — должны проявлять бдительность в попытках снизить антихолинергическое бремя целостным образом, чтобы мы могли хорошо заботиться о наших пациентах в течение длительного времени. -срочное когнитивное здоровье. Если это клинически осуществимо и безопасно, это может включать уменьшение количества психотропных препаратов, замену одних психотропных препаратов на другие с более низкими антихолинергическими свойствами или использование дополнительных подходов для улучшения когнитивных функций.”

Соавторы: Дэвид Л. Брафф, Нил Свердлоу, Тиффани А. Гринвуд, Лора Р. Макдональд, Хуан Л. Молина, Джон А. Нунгарай, Джойс Спрок и Мин Т. Цуанг, все из Калифорнийского университета в Сан-Диего и / или VA San Diego Healthcare System; Майкл Л. Томас, Государственный университет Колорадо; Майкл Ф. Грин, Кейт Х. Нюхтерлейн и Кэтрин А. Шугар, все из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе; Рубен К. Гур, Ракель Э. Гур и Брюс И. Турецкий — все из Пенсильванского университета; Уильям С. Стоун, Гарвардская медицинская школа и Медицинский центр диаконис Бет Исраэль; Лаура К.Лаззерони, Стэнфордский университет; Аллен Д. Рэдант и Дебби В. Цуанг из Вашингтонского университета и VA Puget Sound Health Care System; Джереми М.