Содержание

Полинейропатия нижних конечностей: симптомы, признаки, прогноз, лечение

Полинейропатия относится к одному из самых тяжелых неврологических нарушений. Характеризуется множественными поражениями периферических нервов. При проявлении первых же симптомов заболевания следует немедленно обратиться к врачу, чтобы получить оперативное лечение, направленное на ослабление или устранение причины возникновения патологии. 

Нейропатия — это заболевание, которое возникает из-за нарушения функций какого-либо нерва. Нейропатия нижних конечностей, симптомы и лечение, которой может отличаться, может быть обнаружена только опытным врачом.


Что такое полинейропатия нижних конечностей

Название заболевания переводится с греческого языка как «болезнь множества нервов», и данный перевод полностью передает суть полинейропатии нижних конечностей. При этом поражаются практически все окончания периферической нервной системы.

Существует несколько форм заболевания:

  • Сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Проявляется в большей мере расстройством чувствительности в пораженной области, например, онемением, ощущением покалывания или мурашек, жжением. Лечение заключается в купировании сенсорных симптомов препаратами. Дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей приносит массу неудобств пострадавшему, так как изначально заподозрить болезнь достаточно проблематично, но чем дольше откладывать лечение, тем сложнее оно будет проходить.
  • Моторная. Основным симптомом является слабость мышц вплоть до полной невозможности двигать руками или ногами. Это может очень быстро привести к мышечной атрофии.
  • Сенсомоторная. Совмещает в себе симптомы сенсорной и моторной полинейропатии. В большинстве случаев диагностируется именно эта форма.
  • Вегетативная. Отличается тем, что на первом плане присутствуют симптомы поражения вегетативных волокон. Прямыми являются побледнение кожных покровов, повышенная потливость, головокружение, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, запоры, тахикардия.
    Вегетативные расстройства сигнализируют сразу о нескольких проблемах, поэтому необходимо обратиться к доктору в обязательном порядке. 
  • Смешанная. Данная форма диагностируется в том случае, если наблюдаются все вышеперечисленные симптомы. 

Мнение эксперта

Автор: Алексей Владимирович Васильев

Врач-невролог, руководитель НПЦ болезни двигательного нейрона/БАС, кандидат медицинских наук

Полинейропатия — сложное заболевание, характеризующееся атрофией нервных волокон в результате нарушений в работе периферической нервной системы. Патология поражает верхние и нижние конечности, сопровождается нарушением чувствительности покровных тканей, работоспособности мышц, ухудшением кровообращения.

Полинейропатия делится на 2 вида:

  • Первичная смертельно опасна, может наблюдаться у любого здорового человека, прогрессирует очень быстро, нередко заканчивается параличом Ландри.
  • Вторичная развивается в результате нарушения процессов обмена, является последствием сахарного диабета, дефицита витаминов в организме, общей интоксикации, инфекций, травм.

Симптомы полинейропатии нижних конечностей выраженные. Изначально человек чувствует слабость в ногах, появляется ощущение онемения стоп, постепенно распространяющееся на всю конечность. Некоторые пациенты жалуются на жжение и боль, покалывание в ногах, в запущенных случаях наблюдается шаткая походка, дисфункции двигательных навыков. В зависимости от тяжести состояния могут проявляться такие симптомы, как темные круги под глазами, головокружение, слабость, тремор. Врачи Юсуповской клиники проведут осмотр пациента, на основании разносторонней диагностики выявят точный диагноз, и назначат лечение в соответствии с общим состоянием и побочными симптомами болезни.

Причины полинейропатии нижних конечностей

Причины полинейропатии нижних конечностей различного типа похожи между собой. К развитию могут привести следующие моменты:

  • Сахарный диабет. Является самой распространенной причиной возникновения заболевания, так как нарушает правильную работу сосудов, которые питают нервы, тем самым вызывает отклонение в миелиновой оболочке нервных волокон. При сахарном диабете страдают чаще всего именно ноги. 
  • Сильный дефицит любого из витаминов группы В. Именно на них основывается работа нервной системы, и поэтому их длительная нехватка может привести к развитию болезни. 
  • Воздействие на организм токсичных веществ. К токсинам относятся химические отравляющие вещества, спиртные напитки, а также интоксикация при различных инфекционных заболеваниях: дифтерии, вирусе иммунодефицита человека, герпесе. При отравлении организма угарным газом, мышьяком дистальная полинейропатия может развиться буквально за несколько дней, а при алкоголизме и инфекциях характерно более длительное развитие.
  • Травматизация. Нервные волокна поражены травмами или оперативными вмешательствами. К первым можно отнести сдавливание нервов, которое характерно для таких заболеваний позвоночника, как грыжа межпозвоночных дисков, остеохондроз.
  • Синдром Гийена-Барре. Аутоиммунное заболевание часто развивается в организме человека после инфекционных патологий.
     
  • Наследственная предрасположенность. Исследователями доказано, что определенные нарушения в правильном обмене веществ, которые приводят к полинейропатии, передаются генетически. 

В редких случаях патология возникает у беременных женщин, которые, казалось бы, абсолютно здоровы. Проявиться болезнь может на любом сроке — как в первом, так и в третьем триместре. Ученые сходятся во мнении, что причиной является именно дефицит витаминов группы В, длительный токсикоз и непредсказуемая реакция иммунной системы беременной на плод.

Первые признаки полинейропатии нижних конечностей

Первые симптомы обнаруживаются по большей мере на дистальных участках ног. В первую очередь подвергаются заболеванию стопы, а затем симптомы полинейропатии нижних конечностей постепенно распространяются вверх, поэтому важно вовремя начать лечение. 

Изначально у пациентов возникают неприятные ощущения:

  • жжение;
  • покалывание;
  • «мурашки»;
  • онемение.  

Затем появляются боли, причем они возможны даже от легкого прикосновения. Дополнительно может наблюдаться нарушение чувствительности в области поражения нервных волокон — оно может как снизиться, так и повыситься. 

Симптоматика осложняется возникновением слабости в мышцах. В крайне редких ситуациях проявляется синдром «беспокойных ног».

Из-за улучшения циркуляции крови в пораженных областях на коже пострадавшего со временем возникают тропические и сосудистые нарушения, которые проявляются в:

  • ухудшении или гиперпигментации;
  • шелушениях;
  • трещинах;
  • язвах.

К нарушениям сосудистого типа относят чрезмерную бледность кожных покровов и ощущение холода на участках, подверженных болезни. Симптомы полинейропатии нижних конечностей нельзя увидеть на фото, поэтому стоит прислушиваться к своим ощущениям.

Симптомы полинейропатии нижних конечностей

Причины полинейропатии нижних конечностей разные, но симптомы всегда схожи. Выражаются они в следующем:

  • слабость в мышцах;
  • уменьшение чувствительности, которая может и вовсе исчезнуть;
  • отсутствие рефлексов;
  • жжение;
  • отеки;
  • дрожь в пальцах;
  • повышенная потливость;
  • учащенное сердцебиение;
  • нарушение координации;
  • нарушение дыхательных функций;
  • сложности с равновесием;
  • медленное заживление ран.

Выраженность симптомов может быть различной степени тяжести. Поэтому болезнь может развиваться как годами, так и за считанные дни. 

Диагностика полинейропатии нижних конечностей

Наличие полинейропатии можно определить и без особых анализов, опираясь на симптомы и первые признаки. Необходимо проводить специальные тесты, чтобы выявить причину возникновения недуга. Из-за обилия симптомов диагностика может быть затруднена. В таком случае потребуется ряд инструментальных и лабораторных исследований. 

Изначально необходима консультация невролога. Доктор должен осмотреть пораженные участки и проверить рефлексы. При подозрении на полинейропатию необходимо сделать:

  • общий анализ крови;
  • проверить уровень сахара в крови и моче, чтобы исключить или подтвердить наличие сахарного диабета;
  • биохимический анализ на такие показатели, как креатинин, мочевину, общий белок, печеночные ферменты, уровень витамина В12.

Иногда может потребоваться проведение биопсии нерва. 

Также дополнительно назначается электронейромиография. Нейрофизиологическое исследование помогает узнать, как быстро сигнал доходит до нервных окончаний. Проведение необходимо вне зависимости от клинических симптомов, так как оно помогает выявить скорость распространения возбуждения по нервам. Чтобы оценить симметричность и уровень поражения, требуется провести ЭМГ ног.

Сбор анамнеза и физикальное обследование помогают определить необходимость дополнительных видов исследования для обнаружения причин нейропатии.

 

Лечение полинейропатии нижних конечностей

Пациенту с полинейропатией нижних конечностей необходимо подготовиться к длительному и тяжелому комплексному лечению. Так как заключается оно не только в купировании симптомов, отравляющих жизнь, но и в искоренении первопричины возникновения недуга.

В результате разрушается нервное волокно, и чтобы его восстановить, потребуется много времени. Курс лечения начинается с непосредственного воздействия на тот фактор, который вызвал полинейропатию, то есть с купирования основного заболевания или стабилизации состояния пациента. 

Например, если причиной болезни стал сахарный диабет, то все усилия изначально направляются на снижение уровня сахара в крови, при инфекционной разновидности медикаментозная терапия направлена на борьбу с инфекцией, а если корень проблемы спрятан в дефиците витаминов группы В, то важно вовремя восполнить нехватку. Если причиной полинейропатии являются нарушения работы эндокринной системы, врачом назначается гормональная терапия.

Но более широко при лечении используется витаминотерапия. 

Положительный результат демонстрируют те препараты, которые направлены на улучшение микроциркуляции крови, а значит, на питание нервных волокон. 

При лечении активно используются физиотерапевтические методики, например, электрофорез. Если полинейропатия нижних конечностей сопровождается сильнейшим болевым синдромом, пациенту в обязательном порядке назначаются обезболивающие препараты, местно и внутрь. 

Полностью застраховаться от болезни нельзя. Но можно постараться ее предотвратить, используя банальные меры предосторожности. То есть при работе с токсическими веществами обязательно применять соответствующие защитные средства, любые медицинские препараты принимать только после консультации и назначения доктора, а инфекционные заболевания не пускать на самотек, не давая перейти в хронический воспалительный период, когда вылечить болезнь уже будет невозможно и останется только снимать обострения и купировать симптомы.

Самыми простыми мерами предупреждения возникновения проблем являются сбалансированное питание, богатое витаминами, постоянная физическая активность, отказ от алкогольных напитков.

Изначально лечение ориентировано на устранение причины, а затем продолжается поддерживающая терапия. Необходимо отменить лекарственные препараты и устранить воздействие на организм токсичных веществ, ставших причиной возникновения болезни, скорректировать питание, дополнив его необходимыми витаминами. Учитывая, что только эти меры замедляют ход течения болезни и уменьшают жалобы, выздоровление продвигается крайне медленно и может быть неполным. 

В случае если причину купировать невозможно, все лечение сводится к минимизации болевого синдрома и недееспособности. Специалист по реабилитации и физиотерапевт порекомендуют специальные ортопедические приспособления. 

Чтобы облегчить такую нейропатическую боль, как жжение или ощущение мурашек, назначаются трициклические антидепрессанты и противосудорожные препараты. Лекарственные средства, воздействующие на центральную нервную систему, подбираются индивидуально каждому пациенту, в зависимости от состояния организма и психики больного. Самостоятельно назначать препараты строго запрещается, чтобы не нанести еще больший вред.

При демиелинизирующей полинейропатии ног зачастую применяется лечение, основанное на иммуномодуляторах. Рекомендуется проведение плазмафереза или внутривенное введение иммуноглобулинов при острой воспалительной демиелинизации.

При хронической миелиновой дисфункции назначается плазмаферез или внутривенное введение иммуноглобулина, кортикостероидов или ингибиторов обмена веществ.

Из всего списка витаминных препаратов предпочтение отдается витаминам В1 и В12, которые также носят названия тиамин и цианокобаламин. Вещества улучшают уровень прохождения возбуждения по всему нервному волокну, что существенно сокращает проявления заболевания, а также дополнительно защищают нервы от воздействия активных радикалов. Назначаются они длительным курсом в виде инъекций, вводимых внутримышечно. 

Даже если лечение прошло успешно и все или большая часть нервных волокон восстановилась, расслабляться рано. Необходимо провести длительный курс реабилитационной терапии, так как при полинейропатии в первую очередь страдают мышцы, теряя тонус. Поэтому необходима длительная работа, направленная на восстановление подвижности, — может потребоваться помощь сразу нескольких специалистов. 

При реабилитации после перенесенной болезни в обязательном порядке показан массаж. Он многократно улучшает кровоснабжение, возвращает мышечным тканям подвижность и эластичность, улучшает обменные процессы. 

Подобный эффект обеспечивают и различные физиотерапевтические методики. Они также улучшают микроциркуляцию, снижают болевой синдром и восстанавливают мышечные клетки. Физиотерапия при полинейропатии нижних конечностей максимально полезна, поэтому пренебрегать ею не рекомендуется.

В случае серьезных поражений, когда абсолютное восстановление работоспособности невозможно, может потребоваться помощь эрготерапевта. Эрготерапия представляет собой лечение действием. Специалист помогает облегчить процесс приспособления пациента к ограниченному в движениях состоянию, разрабатывает новый алгоритм движений, необходимых для выполнения повседневных действий. 

Из-за уникальности каждого случая схема реабилитационных мер разрабатывается индивидуально и зависит от состояния пациента. Реабилитация может включать в себя витаминотерапию, длительную работу с психологами, диетотерапию и другие методики, в зависимости от конкретной ситуации. 

Лечение полинейропатии нижних конечностей необходимо начинать немедленно, не откладывая на потом. Как только появились тревожные симптомы, следует обратиться к врачу — без своевременной терапии велик риск осложнения в виде паралича, нарушений работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Вовремя начатое лечение поможет свести вероятность осложнений к минимуму и сохранить полную работоспособность. Не стоит забывать и о восстановительной терапии, именно она закрепит полученный от лечения эффект.

Прогноз полинейропатии нижних конечностей

Заболевание очень опасно для человека, так как само по себе оно не проходит. Если запустить полинейропатию, последствия будут печальны. 

Стоит помнить, что длительная мышечная слабость зачастую приводит к снижению тонуса мускулатуры тела и впоследствии к полной атрофии мышц. В свою очередь это может привести к появлению язв на кожных покровах. 

В редких случаях полинейропатия завершается полным параличом дистальных плоскостей тела и органов дыхания. Это смертельно опасно для человека. Прогрессирующее заболевание доставляет пострадавшему массу неудобств, принуждая выстраивать новый образ жизни, в корне меняя привычный уклад. Пациенты со временем теряют способность самостоятельно передвигаться и обслуживать себя, что чревато ощущением повышенной тревожности и депрессией. В таком случае срочно необходима помощь квалифицированного психолога. Дистальная полинейропатия нижних конечностей требует длительной реабилитации даже после выздоровления и купирования всех симптомов.  

Профилактика полинейропатии нижних конечностей

В целях профилактики такого заболевания, как полинейропатия нижних отделов тела, необходимо отказаться от употребления спиртных напитков, регулярно контролировать уровень сахара в крови и моче, а при работе с опасными и токсичными веществами в обязательном порядке применять специальные средства индивидуальной защиты. 

Чтобы избежать возникновения болевых ощущений после купирования болезни, рекомендуется:

  • носить свободную обувь, которая не пережимает стопы;
  • не совершать длительные пешие прогулки на большие расстояния;
  • не стоять на месте долгое время без смены положения;
  • мыть ноги в прохладной воде.

Не стоит забывать о лечебной физкультуре, предназначенной для того, чтобы держать мышцы в постоянном тонусе, не допуская атрофии. Регулярные занятия физиотерапией при полинейропатии укрепят тело. Стоит вести спокойный образ жизни, избегать эмоционального перенапряжения, которое негативно может отразиться на нервной системе, правильно питаться и прислушиваться к состоянию организма, чтобы не допустить возвращения болезни.  

Полинейропатии при соматических заболеваниях: роль невролога в диагностике и лечении | Курушина О.В., Барулин А.Е.

Полинейропатии, или множественные поражения периферических нервов, являются широко распространенными заболеваниями. Высокая подверженность дистальных участков нервов различным патологическим факторам легко объяснима особенностями строения нервных клеток. Питание и остальные метаболические процессы в отростках периферических нервов осуществляются за счет аксоплазматического тока веществ из тела клетки посредством специальной транспортной системы. А так как длина отростков во много тысяч раз превышает размеры самого тела нейрона, то концевые участки нервов являются чрезвычайно уязвимой зоной. При этом основными патогенетическими процессами чаще всего являются аксонопатия или демиелинизация нервных волокон.

Множество нозологических форм полинейропатий объясняется тем, что, по сути, это заболевание – проявление системного страдания периферической нервной системы при различных неблагоприятных условиях. При этом, несмотря на разнообразие клинических проявлений, синдромальная диагностика полинейропатий не вызывает сложностей. Для синдрома полинейропатии характерно наличие:
– слабости и/или атрофии мышц;
– снижения или выпадения сухожильных рефлексов;
– снижения чувствительности по полинейропатическому типу;
– болевого синдрома в дистальных отделах конечностей;
– вегетативных нарушений в виде расстройств деятельности сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), потоотделения и сексуальной функции.
Одними из ключевых критериев, позволяющих выделить полинейропатии из всего спектра поражений периферической нервной системы, являются преимущественно дистальное поражение и относительная симметричность патологического процесса.
Но если диагностика полинейропатии как синдрома, по мнению большинства неврологов, не вызывает значительной клинической сложности, то выделение этиологического фактора, послужившего причиной развития этого процесса, напротив, является относительно трудной задачей. В ряде случаев нозологическая принадлежность полинейропатии так и остается невыясненной. Во многих работах утверждается, что в неспециализированных клиниках количество полинейропатий неуточненной этиологии достигает 50%, а в специализированных – 25% случаев.
При этом поиск причины полинейропатии никак нельзя считать избыточным. Неоспоримым фактом является необходимость выделения этиологического фактора как основного определяющего момента для выработки терапевтической стратегии.
Алгоритм диагностики полинейропатий может быть следующим:
1. Сбор анамнеза.
2. Неврологический осмотр.
3. Общий осмотр.
4. Электронейромиография (ЭНМГ).
5. Лабораторные методы исследования.
6. Инструментальные методы исследования.
7. Исследование цереброспинальной жидкости.
8. Биопсия нервов.
При сборе анамнеза в первую очередь необходимо обратить внимание на недавно перенесенные инфекционные заболевания, длительный прием лекарственных средств, условия работы и проживания, в частности, контакт с токсическими веществами. Семейный анамнез, наличие известных соматических заболеваний и особенности питания также являются определяющими факторами диагностического поиска. Ввиду высокой распространенности алкогольной полинейропатии необходимо особое внимание уделить свидетельствам хронической алкогольной интоксикации. Немаловажными диагностическими признаками являются скорость развития симптомов полинейропатии, течение заболевания и их связь с произошедшими жизненными событиями.
Неврологический осмотр пациента предусматривает как выявление симптомов, характерных для полинейропатий, так и выделение ведущей формы данной патологии. Среди проявлений полинейропатий принято выделять моторные, сенсорные и вегетативные группы признаков. При этом каждая из этих групп может проявляться как негативными, так и позитивными симптомами (табл. 1).
В ходе неврологического осмотра при неясном характере полинейропатии необходима пальпация доступных нервных стволов. Их утолщение может быть свидетельством специфических видов полинейропатий (при лепре, саркоидозе, болезни Рефсума и т. д.). Обследование других систем и функций нервной системы также может дать возможность поставить нозологический диагноз.
Общий осмотр пациента с полинейропатией в условиях неврологического приема по большей части предусматривает осмотр кожных покровов и слизистых, исследование лимфатических узлов, пальпацию живота и измерение АД и пульса. Наличие отклонений в данных осмотра, свидетельствующее о соматической патологии или интоксикации, требует привлечения специалистов соответствующего профиля.
ЭНМГ является одним из наиболее чувствительных методов диагностики полинейропатий и помогает выявить даже субклинические формы. В то же время этот метод исследования определяет неспецифические изменения и не может быть единственным при выставлении нозологического диагноза. Стимуляционная ЭНМГ позволяет оценить скорость и качество проведения импульсов по сенсорным и моторным волокнам периферических нервов, что необходимо для определения уровня и характера (аксонопатии или демиелинизации) поражения.
Лабораторные методы исследования направлены на выявление, в первую очередь, метаболических и токсических нарушений у пациента. Кроме клинического анализа крови целесообразно рекомендовать исследование уровня мочевины, креатинина, гликированного гемоглобина, проведение печеночных проб, ревмопроб. При подозрении на интоксикацию необходимо проведение токсикологического скрининга.
При наличии показаний применяются инструментальные методы исследования соматического статуса, которые включают рентгенографию, ультразвуковое исследование и т.д. Отдельно следует отметить способы исследования вегетативной нервной системы, из которых наиболее доступной и информативной является кардиоинтервалография. Она позволяет судить как о состоянии вегетативной иннервации, так и об эффективности ее регулирующего влияния.
Исследование цереброспинальной жидкости вынесено отдельным пунктом в алгоритме обследования, поскольку ее проведение показано при подозрении на демиелинизирующую полинейропатию, острую или хроническую, а также при поиске инфекционных агентов или неопластического процесса.
Последний пункт предложенного алгоритма – биопсию нервов также нецелесообразно рекомендовать в качестве рутинного метода исследования. Однако она входит в перечень общих клинических критериев диагностики периферических нейропатий и может быть использована при необходимости подтверждения диагноза некоторых форм наследственных полинейропатий, поражения периферической нервной системы при амилоидозе, лепре, саркоидозе и т.д. Инвазивность, количество осложнений и побочных явлений при проведении биопсии служат существенными ограничивающими факторами проведения данной процедуры.
В результате проведенного диагностического процесса, как правило, удается выделить тот или иной вид полинейропатии по одному из предложенных способов классификации. Так, при соматической патологии наиболее часто выделяют следующие виды полинейропатий:
1. Метаболические: уремическая, печеночная, амилоидная.
2. Эндокринные: диабетическая, гипотиреоидная, гипертиреоидная.
3. Токсические: алкогольная, лекарственная, свинцовая, мышьяковая.
4. Инфекционные: дифтерийная, при лепре, СПИДе и т.д.
5. Системные: при системной красной волчанке, узелковом периартериите, склеродермии.
6. Паранеопластические.
Краткая клиническая характеристика наиболее часто встречающихся форм полинейропатий
Уремическая полинейропатия встречается практически у половины больных с хронической почечной недостаточностью. Характерны преимущественно сенсорные или сенсомоторные симметричные дистальные нарушения. Заболевание может дебютировать с крампи (болезненные судороги) и синдрома «беспокойных ног». Затем присоединяются дизестезии, жжение и онемение стоп. Гемодиализ, проводимый при данной патологии, имеет неоднозначное влияние. С одной стороны, отмечается его положительный эффект на течение полинейропатии, с другой – до четверти пациентов отмечают усиление сенсорных симптомов после начала этого вида терапии. Кроме того, формирование артериовенозной фистулы, ассоциированной с диализом, приводит к нарастанию ишемических механизмов повреждения периферических нервов.
Печеночная полинейропатия возникает как при хроническом, так и при остром поражении печени. Наиболее частыми причинами являются первичный билиарный цирроз, алкогольный цирроз, гепатит С. Клиническая картина чаще всего представлена смешанной сенсо-моторной полинейропатией, которая сочетается с энцефалопатией. Признаки вовлечения вегетативной нервной системы – ортостатическая гипотензия, нарушение моторики ЖКТ – приводят к ухудшению прогноза у этой категории пациентов.
Амилоидная полинейропатия развивается у пациентов с первичным наследственным амилоидозом. Проявляется чаще всего болевыми синдромами в сочетании с нарушениями болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах конечностей. Моторные и трофические расстройства возникают на поздних стадиях заболевания.
Диабетическая полинейропатия является наиболее распространенной и изученной формой соматических полинейропатий. Чаще всего представлена в виде дистальной симметричной сенсорной формы, которая отличается медленно прогрессирующим течением, начинается с утраты вибрационной чувствительности и выпадения коленных и ахилловых рефлексов. В то же время может проявляться в виде достаточно интенсивного болевого синдрома, с нарастанием алгий в вечернее и ночное время. Многообразие форм поражения периферической нервной системы при сахарном диабете (СД) не позволяет исключить из списка рассматриваемых полинейропатий и преимущественно вегетативную форму с минимальными сенсорными и моторными нарушениями. Она проявляется периферической вегетативной недостаточностью и помимо снижения качества жизни пациентов существенно ухудшает прогноз в связи с развитием вегетативной кардиальной недостаточности. Проксимальная моторная полинейропатия при СД встречается реже и характеризуется амиотрофией, сопровождающейся алгическими нарушениями.
Алкогольная полинейропатия часто развивается подостро. Характерными симптомами являются парестезии в дистальных отделах конечностей, болезненность икроножных мышц во время пальпации, нейропатические боли, явления сенситивной атаксии. В дальнейшем развиваются слабость и парез конечностей, в частности при поражении малоберцового нерва с развитием перонеальной походки. Быстро развиваются гипотония, атрофия парализованных мышц. Сухожильные рефлексы сначала могут быть повышенными, а в дальнейшем снижаются или выпадают. Очень часто наблюдаются вазомоторные, трофические и секреторные расстройства: гипергидроз, отек дистальных отделов конечностей, нарушение их нормальной окраски, изменение температуры кожи. В дифференциальной диагностике этой формы полинейропатии большую роль играет ее сочетание с корсаковским синдромом.
Лекарственная полинейропатия развивается на фоне длительного приема целого ряда медикаментов. Наиболее часто полинейропатия встречается при приеме изониазида, метронидазола, препаратов золота, кардиологических (амиодарон, гидралазин, пергексилин, новокаинамид), онкологических (винкристин, прокарбазин, цисплатин) препаратов. Главными дифференциально-диагностическими признаками данного вида полинейропатий при всем разнообразии клинической картины являются улучшение состояния после отмены препарата и нарастание симптомов после возобновления терапии.
Свинцовая полинейропатия развивается в основном подостро, на протяжении нескольких недель. Заболеванию предшествуют явления общей астенизации, которые проявляются головной болью, головокружением, повышенной утомляемостью, раздражительностью, нарушением сна, снижением памяти. Клинический рисунок нарушения функции периферических нервов при этой форме полинейропатии характеризуется своеобразием: поражение двигательных волокон лучевых нервов предшествует остальным видам расстройств. Если процесс распространяется на нижние конечности, парализуются прежде всего разгибатели стопы. Вместе с параличом дистальных отделов конечностей возникает боль в конечностях и нарушается чувствительность по полиневритическому типу. Течение заболевания обычно длительное – месяцы, а иногда и годы, даже при адекватном лечении, поскольку свинец выводится из организма медленно.
Мышьяковая полинейропатия: при повторных воздействиях небольших количеств мышьяка развивается дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия, при которой доминируют боли и нарушения чувствительности. В случае острого отравления развитие клиники полинейропатии следует за латентным периодом в 2–3 нед. При этом мышечная слабость развивается в основном в нижних конечностях. Имеются выраженные вегетативно-трофические расстройства: гиперкератоз, сухость и нарушение пигментации кожи, вазомоторные расстройства, отеки. На ногтях определяют утолщение в виде белой поперечной полоски (полоска Месса). Наблюдаются выпадение волос, трофические расстройства десен и неба (образуются язвы). Восстановление утраченных функций может продолжаться в течение многих месяцев. Диагностика строится на выявлении мышьяка в моче, волосах и ногтях.
Дифтерийная полинейропатия обусловлена не воспалительным процессом, а токсическим влиянием коринебактерии дифтерии и аутоимунными сдвигами. Разрушение миелина со следующей дегенерацией нервных волокон начинается из конечных разветвлений нервов в мышцах. Генерализированная форма постдифтерийной полинейропатии развивается на 4–7-й нед., в период угасания инфекции. Проявляется периферическим парезом конечностей с арефлексией, затем присоединяются нарушения поверхностной и глубокой чувствительности с развитием сенситивной атаксии.
Полинейропатия при СПИДе встречается почти у 30% больных. Проявляется, как правило, дистальной симметричной, преимущественно сенсорной формой. Обусловлена в основном аксонопатией. Начинается с выпадения вибрационной чувствительности, характеризуется гипералгезией с выраженным болевым компонентом. Данное состояние может усиливаться при лечении инфекционной или неопластической патологии в связи с развитием лекарственной полинейропатии, к которой данная категория пациентов особенно предрасположена.
Полинейропатии при системных заболеваниях могут быть как обусловлены самим патологическим процессом, так и являться результатом поражения печеночной, почечной систем и проведенного вследствие этого лечения (препараты золота и др.). Могут наблюдаться поражения одного нерва, множественная мононейропатия, симметричная сенсорная или сенсомоторная полинейропатия.
Паранеопластические полинейропатии не являются специфичными и встречаются достаточно редко. Проявляются преимущественно моторными, сенсорными или сенсомоторными симптомами. Для этого вида поражения периферической нервной системы характерно подострое развитие выраженного неврологического дефицита с последующей стабилизацией состояния, сопровождающееся воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости.
Принципы терапии полинейропатий при соматической патологии
Лечебные мероприятия при этой патологии должны проводиться с учетом традиционных направлений терапии: этиологического, патогенетического, симптоматического.
Этиологическое лечение, как следует из названия, будет учитывать ведущий этиологический фактор, вызвавший развитие данного вида полинейропатии. Необходимо отметить тот факт, что в ряде случаев устранение причины заболевания является неотъемлемым условием излечения (как при лекарственной полинейропатии). Но, к сожалению, не всегда это достижимо – например, при СД или системном аутоиммунном заболевании возможен только полноценный контроль симптомов. А иногда, как в случае с интоксикацией мышьяком или при дифтерийной полинейропатии, ведущий патологический фактор уже сыграл свою отрицательную роль, и дальнейшее воздействие на него лишено смысла. Не надо также упускать из внимания тот факт, что достаточно большой процент полинейропатий так и остается несистематизированным. Поэтому этиологическое лечение полинейропатий является желаемым, но не обязательным компонентом лечебного процесса, в отличие от патогенетической терапии.
Для патогенетического лечения необходимо воздействие на основной механизм, послуживший причиной развития полинейропатии. В случае демиелинизации и аксонопатии предпочтение отдается витаминотерапии, антиоксидантам и вазоактивным препаратам.
Из широкого спектра антиоксидантов в терапии заболеваний периферических нервов при соматической патологии различного генеза хорошо себя зарекомендовали препараты α-липоевой кислоты. Изучение механизма действия этого вида терапии у больных полинейропатией показало комплексное воздействие на нормализацию эндоневрального кровотока, редукцию оксидативного стресса и улучшение васкулярной дисфункции.
В лечении витаминными комплексами при полинейропатиях предпочтение отдается витаминам группы В. Они оказывают метаболическое влияние на аксональный транспорт и процессы миелинизации в периферических нервных волокнах. Кроме того, воздействие витаминов группы В, в первую очередь тиамина, на центральную нервную систему опосредовано через метаболизм γ-аминомасляной кислоты и серотонина и вызывает анальгетический эффект.
Известно, что тиамин, локализующийся в мембранах нервных клеток, оказывает существенное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных волокон, а также участвует в обеспечении энергетических процессов в нервных клетках, нормальной функции аксоплазматического тока. Пиридоксин поддерживает синтез транспортных белков в осевых цилиндрах, кроме того, в последние годы доказано, что витамин В6 имеет антиоксидантное действие. Цианокобаламин влияет на мембранные липиды и участвует в биохимических процессах, обеспечивающих нормальный синтез миелина; необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, обладает анальгетическим эффектом. Коферментные формы цианокобаламина – метилкобаламин и аденозилкобаламин – необходимы для репликации и роста клеток. В этой связи данные витамины группы В часто называют нейротропными. Комбинация этих витаминов оказывает положительное действие и на сосудистую систему: так, например, комбинация различных витамеров пиридоксина угнетает агрегацию тромбоцитов, реализуя свой эффект опосредованно через активацию рецепторов к простагландину Е.
Кроме того, недостаток каждого из витаминов группы В может сыграть свою отрицательную роль в формировании клинических проявлений полинейропатий при соматической патологии. При хроническом дефиците тиамина в пище развивается дистальная сенсорно-моторная полинейропатия, напоминающая алкогольную и диабетическую полинейропатии. Дефицит пиридоксина приводит к возникновению дистальной симметричной, преимущественно сенсорной полинейропатии, проявляющейся ощущением онемения и парестезиями в виде «покалывания иголками». Недостаток цианокобаламина проявляется в первую очередь пернициозной анемией. У многих больных с дефицитом витамина В12 развивается подострая дегенерация спинного мозга с поражением задних канатиков, а у относительно небольшого числа больных формируется дистальная сенсорная периферическая полинейропатия, характеризующаяся онемением и выпадением сухожильных рефлексов.
Таким образом, применение комплекса витаминов группы В нашло место во многих клинических рекомендациях по лечению полинейропатий. И одним из представителей грамотно составленных поливитаминных препаратов является Нейромультивит. Сочетанное применение тиамина гидрохлорида в дозе 100 мг, пиридоксина гидрохлорида – 200 мг, цианокобаламина – 200 мкг позволяет достичь значительного нейротропного эффекта, приводящего к благоприятным изменениям в метаболизме нервных волокон. При полинейропатиях различного генеза применение Нейромультивита способно улучшать как структурное, так и функциональное состояние периферической нервной системы.
Определенным преимуществом обладает и лекарственная форма препарата Нейромультивит – таблетка, покрытая пленочной оболочкой. Для пациентов с комплексной соматической патологией применение инъекционных средств зачастую связано с нарастанием постинъекционных осложнений, болевых ощущений и, как следствие, хронического стресса, который значительно понижает их приверженность к терапии. Прием Нейромультивита 2–3 р./сут во время еды является достаточно удобной формой терапии.
Третье направление терапевтической стратегии – симптоматическое лечение полинейропатий. В этом случае из всего комплекса проблем на первый план выходят нарушения вегетативной функции и болевые синдромы. В ряде случаев противоболевая терапия получает поддержку еще на этапе патогенетического лечения. Так, комплексное применение витаминов группы В оказывает доказанное положительное влияние на антиноцицептивную систему, что является крайне важным при лечении нейропатической боли. Коррекция нейропатического болевого синдрома требует применения специфических анальгетиков – антидепрессантов и антиконвульсантов. Но сочетанное влияние витаминов группы В и нестероидных противовоспалительных препаратов способно существенно уменьшить спектр неприятных ощущений. Так, применение препарата Нейродикловит, в котором комплекс витаминов группы В сочетается с диклофенаком (50 мг), успешно приводит к снижению болевых ощущений у пациентов с различными видами полинейропатий.
Наиболее сложной клинической задачей является терапия вегетативных нарушений у пациентов с различными видами полинейропатий. При этом прогноз у них существенно ухудшается вследствие именно нарушения вегетативной регуляции – из-за его негативного влияния на работу сердечно-сосудистой системы. Единых рекомендаций по коррекции данных патологических состояний в настоящее время не разработано. В основном отдается предпочтение немедикаментозным методам терапии ортостатической гипотензии.
Таким образом, диагностика и лечение полинейропатий при соматических заболеваниях являются непосредственной задачей врача-невролога, при решении которой возможно влияние как на состояние периферической нервной системы пациента, так и на прогноз ведущего заболевания и качество жизни этой категории больных в целом.

Литература
1. Баранцевич Е.Р., Мельникова Е.В., Скоромец А.А. Патогенетические аспекты неврологических расстройств при сахарном диабете // Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. 1998. Т. 5. № 2. С. 26.
2. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Пивоварчик Е.М., Ганжула П.А., Исмаилов А.М., Лисинкер Л.Н., Хозова А.А., Отческая О.В., Камчатнов П.Р. Нейродикловит: возможность применения у пациентов с болью в спине // Фарматека. 2010. № 7. С. 63–68.
3. Батуева Е.А., Кайгородова Н.Б., Каракулова Ю.В. Влияние нейротрофической терапии не нейропатическую боль и психовегетативный статус больных диабетической нейропатией // Российский журнал боли. 2011. № 2. С. 46.
4. Воробьева О.В. Полинейропатии. Возможности альфа-липоевой кислоты в терапии полинейропатий, ассоциированных с соматическими заболеваниями // Здоровье Украины. 2007. № 6/1. С. 52–53.
5. Курушина О.В., Рыбак В.А., Барулин А.Е., Саранов А.А. Психофизиологические аспекты формирования хронических болевых синдромов // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2010. № 02. С. 52–54.
6. Левин О.С. Полинейропатии. М.: МИА, 2005. 496 с.
7. Морозова О.Г. Полинейропатии в соматической практике // Внутренняя медицина. 2007. № 4 (4). С. 37–39.
8. Вгownlee М. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complication // Nature. 2007. Vol. 414 (6865). Р. 613–820.
9. Granados-Soto V., Sanchez-Ramirez G., La-Torre M.R. et al. Effect of diclofenac on the antiallodinic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain model in the rat // Proc West Pharmacol Soc. 2004. Vol. 47. P. 92–94.
10. Zambelis T., Karandreas N., Tzavellas E. et al. Large and small fiber neuropathy in chronic alcohol–dependent subject // J Periph Nerv Sys. 2005. Vol. 10. P. 375–338.

.

Полинейропатия. Диагностика и лечение в Москве!

ДИАГНОСТИКА

  • Прежде всего проводится клинический и биохимический анализы крови. Исследуется уровень глюкозы крови натощак (так называемый «сахар» крови), гликозилированный гемоглобин (уровень вещества позволяет оценить имело ли место длительное повышение уровня сахара крови или нет), липидограмма, определяется уровень гормонов щитовидной железы, уровень различных ферментов, указывающих на обмен веществ в различных органах и системах.
  • Коагулограмма – определение свертываемости и текучести крови. 
  • При подозрении на онкологический процесс – сдаются специальные пробы – т.н. «маркеры» наиболее распространенных онкологических заболеваний.
  • Может понадобиться определение уровня витаминов и микроэлементов в крови. Если существует вероятность химического отравления – исследуется уровень вредных веществ в организме (например, тяжелых металлов).
  • В ряде случаев, когда речь идет о наследственных формах болезни — проведение генетического исследования.
  • Инструментальные методы включают проведение  УЗИ вен и артерий конечностей – для исключения проблем с кровотоком (надо понимать, что данное обследование показывает состояние лишь крупных сосудов, о микроциркуляции можно судить лишь косвенно).
  • При подозрении на дефицит витамина В 12 может понадобиться исследование желудка – гастроскопия.
  • Электронейромиография (ЭНМГ) — самый важный специализированный метод функциональной диагностики состояния нервного волокна, степень выраженности поражения нервных волокон, прогноз восстановления. ЭНМГ является обязательным исследованием при полинейропатии и других поражениях периферических нервов. Данный метод, позволяет неврологу значительно сузить круг возможных причин полинейропатии. Особенно это актуально, когда не находится явных причин заболевания. Дело в том, что при всей свое схожести, каждый вид полинейропатии имеет свои нюансы как в клинической картине, так и по данным ЭНМГ. Оценивая данные всего комплекса исследований невролог может найти первопричину болезни, которая, в свою очередь, может быть обратимой и излечимой, или потребует определенного поддерживающего лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение полинейропатии – задача сложная, весьма длительная. Дело в том, что восстановление самого нерва и его оболочек происходит крайне медленно – 1-2 мм в сутки. И это при адекватном кровоснабжении и обменных процессах. Если же имеет место нарушение данных процессов, то говорить о таком быстром восстановлении – не приходится.

Одной из главных ошибок пациентов является позднее обращение к врачу. Не редки случаи, когда даже установление причины болезни и адекватное интенсивное лечение не приводят к улучшению ситуации. К сожалению, в таких случаях речь идет о том, что разрушение нервов стало необратимым и при благоприятном течении удается лишь остановить прогрессирование болезни.

Поэтому, лечение необходимо начинать как можно раньше. Пока проводится дообследование, уже необходим прием комплекса лекарственных препаратов, способствующих поддержанию и восстановлению функций нерва, которые назначает лечащий врач.

Важно понимать, что препараты подбираются, основываясь на наличии сопутствующих проблем, наиболее возможных причинах полинейропатии. В последующем, после дообследования, к лечению добавляются другие препараты и методики – в соответствии с причиной заболевания. Это могут быть гормональные препараты, витамины и микроэлементы и многое другое.

Из нелекарственных методов возможно проведение рефлексотерапии. Самостоятельно можно несколько раз в день применять контрастный душ на пораженные конечности, разогревающие и местнораздражающие мази, которые позволять улучшить кровоток и снизить болевые и неприятные чувствительные ощущения.

Для записи на прием к неврологу вы можете позвонить нам по телефону + 7 (495) 540-46-56.

Наши врачи всегда открыты для общения с пациентами — внимательно вас выслушивают, охотно ответят на все возникшие вопросы, подробно объяснят ход предстоящего лечения и процедур, подберут самые эффективные терапевтические схемы и не назначат лечение «на всякий случай».

Заместительная гормональная терапия и течение дистальной диабетической полинейропатии у женщин в постменопаузе | Зеленина

Аннотация

Цель. Оценка влияния препаратов эстрогенов в сочетании с прогестагенами на течение диабетической полинейропатии у женщин в постменопаузе. Материалы и методы. Обследовали 51 женщину с СД 1 и 2 типа (24 и 27 человек соответственно) в постменопаузе c длительностью СД от 4 до 34 лет. Жалобы пациенток на неприятные ощущения в нижних конечностях оценивали при помощи шкалы общего симптоматического счета (TSS). Клинико-неврологическое обследование включало оценку порогов вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности, а также ахилловых и коленных рефлексов с применением шкалы нейропатического дисфункционального счета (NDS). Выполняли ЭНМГ чувствительных и двигательных нервных волокон нижних и верхних конечностей. Определяли уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина в сыворотке. Результаты. Спустя 12 мес лечения было отмечено значительное
уменьшение либо исчезновение проявлений патологичес кого климактерия, что сопровождалось снижением уровней гонадотропинов, а также увеличением уровня эстрадиола в сыворотке до величин, характерных для женщин репродуктивного периода. Анализ результатов клинико-неврологического обследования с применением шкалы NDS выявил умеренные сенсомоторные нарушения у большинства пациенток (в среднем 10,4?1,22 баллов у больных СД 1 и 8,9?0,76 баллов у больных СД 2). Результаты ЭНМГ инструментально подтвердили поражение чувствительных нервных волокон нижних и верхних конечностей у женщин, страдающих СД 1 и 2 в постменопаузе. Заключение. У женщин, страдающих СД 1 и 2 в постменопаузе, применение эстрадиола валерата в сочетании с диеногестом не только устраняет нейровегетативные и психоэмоциональные проявления климактерического синдрома, но и уменьшает клинические проявления ДП. Заместительная эстроген-прогестагенная терапия оказывает нейротрофическое влияние на периферические нервные волокна у женщин, страдающих ДП в постменопаузе, что подтверждено результатами ЭНМГ.

Диабетическая полинейропатия (ДП) является одним из наиболее распространенных поздних осложнений сахарного диабета (CД) [5]. Клинические или субклинические проявления ДП встречаются у всех больных СД со стажем заболевания более 10 лет [8]. В 65–75% случаев поражение периферической нервной системы лежит в основе развития синдрома диабетической стопы – основной причины ампутаций нижних конечностей и ранней инвалидизации больных СД [13, 18]. Только в России ежегодно выполняется 12 000 ампутаций нижних конечностей [5].

Несомненный интерес для лечения ДП представляет использование препаратов половых стероидов. Известно, что эстрогены способствуют процессам репарации при лечении трофических язв у больных СД, а также оказывают антиатерогенное действие, улучшают микроциркуляторный кровоток и нормализуют функцию эндотелия у женщин с СД в период пери- и постменопаузы [12, 15].

В настоящем исследовании оценивали влияние препаратов эстрогенов в сочетании с прогестагенами на течение ДП у женщин в постменопаузе.

Объект и методы исследования

Обследовали 51 женщину с СД 1 и 2 типа (24 и 27 человек соответственно) в постменопаузе (средний возраст 51,4±0,6 лет) c длительностью СД от 4 до 34 лет. Все пациентки страдали ДП, диагностированной на основании жалоб больных, результатов клинико-неврологического обследования и электронейромиографического исследования (ЭНМГ).

У всех пациенток исходно имелись нейровегетативные и психоэмоциональные проявления патологического климактерия, с целью устранения которых больные получали ежедневно пероральную заместительную терапию эстрадиолом валератом (2 мг) в сочетании с аналогом прогестерона – диеногестом (2 мг) на протяжении 12 мес. Все исследования проводились до и после лечения. Контрольную группу составили 15 практически здоровых женщин аналогичного возраста в постменопаузальном периоде.

Жалобы пациенток на неприятные ощущения в нижних конечностях оценивали при помощи шкалы общего симптоматического счета (TSS). Клинико-неврологическое обследование включало оценку порогов вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности, а также ахилловых и коленных рефлексов с применением шкалы нейропатического дисфункционального счета (NDS).

ЭНМГ чувствительных и двигательных нервных волокон нижних и верхних конечностей выполняли на электронейромиографе «Nicolet Vicing IV» фирмы «Nicolet Biomedical».

Определение уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина в сыворотке выполняли методом твердофазного иммуноферментного анализа на аппарате «Stat Fax – 2100» (USA).

Липидный спектр сыворотки исследовали ферментативным колориметрическим методом на биохимическом анализаторе «Hitachi – 902» наборами фирмы «Hoffmann La Roche».

Содержание конечных продуктов перекисного окисления липидов и растворимых антиоксидантов крови определяли на спектрофотометре «Cormay Multi» (Италия) наборами фирмы «Randox».

Статистическая обработка данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов. Уровень значимости рассматривался при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

У больных СД 1 исходно индекс массы тела (ИМТ) (25,9±1,16) и ОТ/ОБ (0,72±0,03) не отличались от контрольной группы. У пациенток с СД 2 ИМТ в начале исследования составил в среднем 30,5±1,09, а соотношение ОТ/ОБ – 0,82±0,02, что было выше, чем у здоровых женщин, и свидетельствовало об абдоминальном типе ожирения [4, 10]. Уровень HbA1c на момент включения в исследование в среднем составил 8,5±0,23% и 8,0±0,29% у больных СД 1 и 2 соответственно.

Спустя 12 мес заместительной эстроген-прогестагенной терапии уровень НbА1с достоверно не отличался от исходных значений (8,7±0,18% у больных СД 1 и 8,2±0,37% у больных СД 2). Не было выявлено существенных изменений ИМТ и соотношения ОТ/ОБ после лечения, что со­гласуется с данными о минимальном влиянии терапии эстрогенами в сочетании с производными 19-норстероидов на углеводный обмен у женщин, больных СД [14].

Все больные исходно предъявляли жалобы нейровегетативного и психоэмоционального характера, относящиеся к патологическому климактерию. Ранние проявления климактерического синдрома у обследованных пациенток с СД были более выражены, чем у здоровых женщин аналогичного возраста в постменопаузе.

Спустя 12 мес лечения было отмечено значительное уменьшение либо исчезновение проявлений патологичес­кого климактерия, что сопровождалось снижением уровней гонадотропинов, а также увеличением уровня эстрадиола в сыворотке до величин, характерных для женщин репродуктивного периода. Проводимое лечение не отразилось на исходно нормальных концентрациях тестостерона и пролактина в сыворотке крови больных (см. таблицу).

В начале исследования все пациентки предъявляли жалобы на неприятные ощущения в нижних конечностях, выраженность которых по шкале TSS составила в среднем 7,9±0,76 и 7,3±0,41 баллов у больных СД 1 и 2 соответственно.

Анализ результатов клинико-неврологического обследования с применением шкалы NDS выявил умеренные сенсомоторные нарушения у большинства пациенток (в среднем 10,4±1,22 баллов у больных СД 1 и 8,9±0,76 баллов у больных СД 2).

После лечения выраженность жалоб в целом уменьшилась на 49,4% у больных СД 1 и на 46,5% у женщин, страдающих СД 2 . Анализ данных клинико-неврологического обследования подтвердил снижение выраженности сенсомоторных расстройств в среднем на 26% в группе больных СД 1 и на 20% у больных СД 2.

Результаты ЭНМГ инструментально подтвердили поражение чувствительных нервных волокон нижних и верхних конечностей у женщин, страдающих СД 1 и 2 в постменопаузе. На нижних конечностях при исследовании двигательных нервных волокон также зарегистрировано снижение скорости проведения нервного импульса (СПИ) и амплитуды М-ответов по сравнению с контрольной группой. Сочетанное снижение СПИ и амплитуды М-ответа у больных СД свидетельствует о смешанном невральном и мышечном характере повреждения [3, 11]. Вместе с тем мышечные атрофии при СД могут быть вторичными по отношению к поражению нервов [1, 9].

Заместительная эстроген-прогестагенная терапия сопровождалась значительным приростом амплитуды чувствительного нервного импульса и увеличением СПИ (см. рис. 1, 2), что указывает на процессы ремиелинизации нервных волокон [2, 7].

Наряду с улучшением показателей проведения сенсорного нервного импульса у леченых пациенток зарегистрировано увеличение амплитуды М-ответов двигательных нервных волокон, что свидетельствует об увеличении числа задействованных в нервно-мышечном проведении двигательных единиц и, следовательно, о нейротрофическом влиянии эстроген-гестагенной терапии [1, 7].

Исходные показатели липидного обмена у женщин c СД 1 не отличались от контроля. Однако у больных СД 2 в начале исследования были выявлены повышенные концентрации общего холестерина (среднее значение 7,0±0,38 ммоль/л), главным образом за счет увеличения содержания холестерина ЛПНП (5,2±0,20 ммоль/л), и тенденция к снижению холестерина ЛПВП, что свидетельствует о проатерогенных изменениях в липидном спектре [6].

Спустя 12 мес лечения у пациенток c СД 2 зарегистрировано снижение общего холестерина в сыворотке крови в среднем на 12% и уменьшение содержания холестерина ЛПНП на 20%. Сдвиги в показателях липидного обмена у больных СД 2 привели к снижению на 19% коэффициента атерогенности. Лечение не отразилось на содержании триглицеридов в сыворотке.

Известно, что у больных СД имеется дисбаланс между активностью процессов перекисного окисления и антиоксидантной защиты, что приводит к развитию окислительного стресса [6, 16]. У всех больных исходные уровни конеч­ных продуктов перекисного окисления липидов в плазме были выше, чем у здоровых женщин аналогичного возраста, а у больных СД 1 выявлено также снижение содержания общих антиоксидантов в плазме крови.

Спустя 12 мес заместительной эстроген-прогестагенной терапии наблюдалось снижение уровней продуктов перекисного окисления липидов в плазме у всех пациенток. Кроме того, у больных СД 1 зарегистрирован прирост в среднем на 18% содержания общих антиоксидантов, что указывает на антиоксидантный эффект лечения.

При сопоставлении полученных результатов выяснилось, что исходные параметры функционального состояния периферических нервных волокон у женщин с СД 1 и 2 в постменопаузе определялись, с одной стороны, содержанием атерогенных фракций липопротеидов в сыворотке (r=0,64; div<0,05), а с другой активностью перекисного окисления липидов (r=0,88; div<0,05).

Выводы

1. У женщин, страдающих СД 1 и 2 в постменопаузе, применение эстрадиола валерата в сочетании с диеногестом не только устраняет нейровегетативные и психоэмоциональные проявления климактерического синдрома, но и уменьшает клинические проявления ДП.

2. Заместительная эстроген-прогестагенная терапия оказывает нейротрофическое влияние на периферические нервные волокна у женщин, страдающих ДП в постменопаузе, что подтверждено результатами ЭНМГ.

3. Улучшение функционального состояния периферических нервов у больных с ДП под влиянием заместительной терапии эстрадиолом валератом в сочетании с диеногестом сопровождалось и могло быть обусловлено, отчасти, благоприятными изменениями параметров липидного обмена и антиоксидантной защиты.

1. Бадалян Л О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. — М., 1986. — 368 с.

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.И., Креминская В.М. Лечение сахарного диа — бета и его осложнений: руководство для врачей. — М., 2005. — С. 272-382.

3. Гехт Б. М., Ильина Н. А. Нервно-мышечные болезни. — М., 1982. — 352 с.

4. Григорян О. Р. Гормональная заместительная терапия и контрацепция у женщин, больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в период перименопаузы: дис. … докт. мед. наук. — М., 2004.

5. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Экономические аспекты сахарного диабета в России — Сахарный диабет. — 2000. — № 3.

6. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. — М., 2005. — 197 с.

7. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. Руководство для врачей. — М., 2004. — 488 с.

8. Котов С.В., Калинина А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. — М.: «Медицина», 2000. — 232 c.

9. Крупаткин А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей (периваскулярная иннервация и нервная трофика). — М.: Научный мир. — 2003. — 328 с.

10. Мельниченко Г.А., Чазова Т.Е., Катхурия Ю.Б. Сахарный диабет и менопауза — Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа/ Под ред. Дедова И.И. — М., 2000. — С. 97-101.

11. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете (клиника, патогенез, лечение). — М.: Медицина. — 1973. — 200 с.

12. Сметник В.П. Состояние сердечно-сосудистой системы в климактерии и ее реакция на заместительную терапию. //Возможности заместительной гормональной терапии при сердечно — сосудистых заболеваниях у женщин/Сметник В.П., Горбаченков А.А., Попков С.А., Шестакова И. Г. — М., 2001. — C. 3-18.

13. Токмакова А. Ю. Диабетическая дистальная полинейропатия: патогенез, клиника, диагностика, принципы терапии. Полинейропатия — комплексная проблема современной медицины. Материалы конференции. — М., 2001. — С. 20-32.

14. Чазова Т. Е. Сердечно-сосудистая система у женщин, страдающих сахарным диабетом 2 типа, в период менопаузы: Дис. … докт. мед. наук. — М., 2002.

15. Ashcroft G. S., Mills S. J., Lei K. et al. Estrogen modulates cutaneous wound healing by downregulating macrophage migration inhibitory factor// J Clin Invest — 2003. — Vol. 11199. — P.1309-1318.

16. Cotter M. A., Cameron N. E. Effect of the NAD(P)H oxidase inhibitor, apocynin, on peripheral nerve perfusion and function in diabetic rats//Life Sci. — 2003. — Vol. 73. — P. 1813-1824.

17. Sites K. C., L Hommedieu G. D., Toth M. J. et al. The effect of hormone replacement therapy on body composition, body fat distribution, and insulin sensitivity in menopausal women: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial//J Clin Met. — 2005. — Vol. 90(5). — P. 2701-2707.

18. Trautner C., Haastert B., Spraul M., Giani G., Berger M. Unchanged incidence of lower-limb amputations in a German City, 1990-1998// Diabetes Care. — 2001. — Vol. 24(5). — P. 855-859.


КЛАДРИБИН В ЛЕЧЕНИИ IGM-ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ

Cladribine in the treatment of IgM paraproteinemic polyneuropathy

Ghosh A, Littlewood T, Donaghy M.
Department of Clinical Neurology, University of Oxford, Radcliffe Infirmary, Oxford, UK.

Опубликовано: Neurology. 2002 Oct 22;59(8):1290-1. PMID: 12391375.

Парапротеинемическая нейропатия, обусловленная IgM, – это прогрессирующее заболевание, которое может привести к инвалидности. Лечение алкилирующими препаратами, плазмозаменителями, кортикостероидами и иммуноглобулином IV (IVIG) часто неуспешно [1]. Недавно были отмечены успехи при использовании в лечении пуринового аналога флударабина [2]. Мы сообщаем о пациенте с моноклональной IgM гаммапатией, у которого развилась неуточненная выраженная нейропатия с последующей длительной ремиссией после короткого курса нового пуринового аналога – кладрибина (2-хлородеоксиаденозин, 2-СДА).

История болезни

У 53-летнего мужчины покалывание и восходящая потеря чувствительности нижних конечностей, а позднее и верхних конечностей развились в течение 14 месяцев. Пациент чувствовал слабость в ногах, с трудом ходил, поднимался по лестнице и вставал со стула. Пальцы стали неловкими. При объективном исследовании выявлена мышечная слабость в дистальных отделах всех конечностей, а также в проксимальных отделах нижних конечностей. Рефлексы были симметрично угнетены или отсутствовали. Стопа находилась в состоянии флексии. Рано утеряны функции суставов и чувство вибрации.

Нейрофизиологические исследования выявили хроническую демиелинизирующую сенсомоторную нейропатию. Кроме того, было обнаружено лишь повышение уровня IgM – 2.67 г/л (в норме 0.5-2.2 г/л), в то время как другие отклонения при электрофорезе белков отсутствовали. Постепенно пациент перестал ходить, несмотря на введение высоких доз кортикостероидов и азатиоприна. Чувствительность дистальных отделов конечностей прогрессивно снижалась до утраты всех видов чувствительности. Плазмозаменители были неэффективны. Общий уровень IgM продолжал повышаться, при иммунофиксации выявлялась слабая полоса каппа-парапротеина.

Уровень сывороточного β2-микроглобулина, результаты аспирационной, трепанобиопсии, компьютерной томографии грудной клетки и брюшной полости патологии не выявили. Криоглобулины не определялись. Антитела к сывороточному антимиелин-ассоциированному гликопротеину были резкоположительными (70 000 BTU). Антитела к анти-GM1 отсутствовали. Пятидневный курс IVIG в дозе 0.4 мг/кг был недостаточно эффективным. Состояние ухудшилось при попытке отменить кортикостероиды. Были назначены 2 курса кладрибина (пуринового нуклеозидного аналога) в суточной дозе 0.09 мг/кг раздельно с продолжавшейся инфузией IVIG по 7 дней в течение 4 недель, хотя мы не надеялись на немедленный клинический эффект. Однако общий уровень IgM начал падать через 1 месяц после второго курса кладрибина, хотя слабая полоса каппа-парапротеина еще определялась (рис.1).

Рисунок 1. Уровни IgM, парапротеинемия и некоторые виды лечения, применявшиеся у больных с полинейропатией

В течение последующих 10 месяцев у пациента появился паралич верхних конечностей, развился постуральный тремор рук и невропатическая боль в конечностях. Пероральное введение циклоспорина в суточной дозе 10 мг/кг в течение 3 месяцев с последующим снижением до 5 мг/кг в течение 6 месяцев оказалось неэффективно. Несмотря на эти проявления, уровень сывороточного IgM продолжал падать. После второго пробного 5-дневного введения IVIG в суточной дозе 0.4 мг/кг функция конечностей начала восстанавливаться. Пациент смог брать предметы, открывать дверь, включать компьютер и держать чашку кофе; подниматься по лестнице и самостоятельно вставать со стула. Походка улучшилась. Это совпало с исчезновением парапротеина в крови. После двух 5-дневных курсов дозу IVIG прогрессивно снижали.

Улучшение длилось более года с сохранением остаточных функциональных нарушений: пациенту не удавалось завязывать шнурки. В течение 3 лет после лечения кладрибином уровень анти-МAG антител снизился до 4235 BTU. В течение 5 лет улучшение сохранялось даже без поддерживающей терапии. IVIG и кортикостероиды были отменены на год раньше. Парапротеин не определялся.

Обсуждение

Попытка лечения парапротеинемической нейропатии, обусловленной IgM, плазмозаменителями или повторными курсами IVIG редко приводит к результату [1]. Отсутствуют достоверные сведения о поддержании эффекта от применения хлорамбуцила, циклофосфамида или кортикостероидов. Наблюдаются случаи улучшения после применения флударабина [2], альфа-интерферона [3], ритуксимаба [4] и других. Кладрибин, пуриновый нуклеозидный аналог, устойчив к действию аденозиндезаминазы, которая приводит к избирательной и длительной лимфоцитотоксичности. Препарат эффективен в отношении покоящихся и делящихся лимфоцитов, что используется в лечении вялых лимфопролиферативных заболеваний. Самостоятельный курс кладрибина может вызвать выздоровление и длительную ремиссию при волосатоклеточном лейкозе [5], а также эффективен при макроглобулинемии Вальденстрема [6].

Нашему пациенту стало хуже раньше, чем другим пациентам с анти-MAG антителами. Хотя сопутствующая хроническая демиелинизирующая нейропатия не была полностью излечена, но она отличалась высоким титром анти-MAG антител и малым ответом на терапию плазмозаменителями, кортикостероидами, азатиоприном. Наш пациент после лечения IVIG и кладрибином стал выздоравливать. Поддержание IgM на уровне 50% или ниже от нормы в течение нескольких месяцев свидетельствует об улучшении при нейропатии с моноклональной гаммапатией, обусловленной IgM [7]. У нашего пациента терапия кладрибином привела к снижению общего уровня IgM и исчезновению слабой полосы М-протеина, но все же требовалось повторное введение IVIG для поддержания клинической ремиссии.

Позднее IVIG и кортикостероиды были отменены без ухудшения состояния пациента. Более того, длительная ремиссия свыше 5 лет становилась возможной после 2 курсов кладрибина, что соответствовало снижению уровня анти-MAG антител. Побочные эффекты кладрибина, включающие миелосупрессию и иммуносупрессию, у нашего пациента не выявлены.

Кладрибин, имеющий уникальную способность вызывать длительную клиническую и гематологическую ремиссию медленно прогрессирующих В-клеточных опухолей, может быть применен для лечения рефрактерной парапротеинемической полинейропатии, обусловленной IgM.

Перевод Н.Г. Овчининой и Д.В. Бойко

Литература:

  1. Nobile-Orazio E, Meucci N, Baldini L, Di Troia A, Scarlato G. Long-term prognosis of neuropathy associated with anti-MAG IgM M-proteins and its relationship to immune therapies. Brain 2000;123:710-717.
  2. Wilson HC, Lunn MPT, Schey S, Hughes RAC. Successful treatment of IgM paraproteinaemic neuropathy with fludarabine. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:575-580.
  3. Mariette X, Chastang C, Clavelou P, Louboutin JP, Leger JM, Brouet JC. A randomized clinical trial comparing interferon and intravenous immunoglobulin in polyneuropathy associated with monoclonal IgM. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:28-34.
  4. Levine TD, Pestronk A. IgM antibody-related polyneuropathies: B-cell depletion chemotherapy using Rituximab. Neurology 1999;52:1701-1704.
  5. di Celle PF, Reato G, Raspadori D et al. Molecular evaluation of clonal remission in hairy cell leukemia patients treated with 2-chlorodeoxyadenosine. Leuk Lymphoma 1994;14(suppl.1):139-142.
  6. O’Brien S, Kantarjian H, Keating MJ. Purine analogs in chronic lymphocytic leukemia and Waldenstrom’s macroglobulinemia. Ann Oncol 1996; 7(suppl 6):S27-S33.
  7. Kelly JJ, Adelman LS, Berkman E, Bhan I. Polyneuropathies associated with IgM monoclonal gammopathies. Arch Neurol 1988;45:1355-1359.

ПРОБЛЕМИ КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНОЇ ВЕРИФІКАЦІЇ ПРИ СИСТЕМНИХ І НЕСИСТЕМНИХ ВАСКУЛІТАХ

Резюме. Ураження периферичних нервів може виникати при системних васкулітах середніх і/чи дрібних судин або несистемного васкуліту, обмеженого периферичною нервовою системою. Зазвичай васкулітні нейропатії мають тенденцію до переважної локалізації патології нер­вів в нижніх кінцівках і викликають дистальні симптоми й ознаки, які включають біль, слабкість і порушення чутливості в місці іннервації з подальшим поступовим залученням додаткових нервів протягом тижнів або місяців. Діагностична оцінка повинна бути сфокусована на ознаках та симптомах, які вказують на основ­не захворювання — системний васкуліт, однак, якщо нейропатія маніфестує проявом васкуліту за відсутності інших його діагностичних ознак, існує необхідність у проведенні біопсії нерва. Швидке розпізнавання цих клінічних і патологічних особ­ливостей важливе для ефективнішого лікування пацієнтів з васкулітами периферичних нервів. В оглядовій статті наведено критерії діа­гностики васкулітної нейропатії, а також перелік діагностичних і лабораторних заходів, необхідних для диференційного діагнозу. Існуюча гетерогенність етіопатогенезу, клінічних проявів васкулітних нейропатій потребує тісної співпраці між лікарями загальної практики, неврологами, ревматологами для своєчасної діагностики зазначеної нозології та вибору адекватної тактики лікування.

Резюме. Поражение периферических нервов может возникать при системных васкулитах средних и/или мелких сосудов или несистемного васкулита, ограниченного периферической нервной системы. Как правило, вас­кулитные нейропатии имеют тенденцию к преимущественной локализации патологии в нервах нижних конечностей и вызывают дистальные симптомы и признаки, которые включают боль, слабость и нарушения чувствительности в месте иннервации с последующим постепенным вовлечением дополнительных нервов в течение недель или месяцев. Диагностическая оценка должна быть сфокусирована на признаках и симптомах, указывающих на основное заболевание — системный васкулит, однако, если нейропатия является манифестирующим проявлением васкулита при отсутствии других его диагностических признаков, существует необходимость в проведении биопсии нерва. Быстрое распознавание этих клинических и патологических особенностей важно для более эффективного лечения пациентов с васкулитами периферических нервов. В обзорной статье приведены критерии диагностики васкулитной нейропатии, а также перечень диагностических и лабораторных мероприятий, необходимых для дифференциального диагноза. Существующая гетерогенность этиопатогенеза, клинических проявлений васкулитных нейропатий требует тесного сотрудничества между врачами общей практики, неврологами, ревматологами для своевременной диагностики указанной нозологии и выбора адекватной тактики лечения.

Васкулиты представляют собой клинически разнообразную группу заболеваний с гистопатологическими признаками воспаления и поражения кровеносных сосудов, приводящими к ишемическому повреждению тканей [4, 25, 34]. Васкулитная нейропатия развивается вследствие поражения периферических нервов. Она может быть признаком системного заболевания, которое также вовлекает кожу, легкие, почки и другие органы, и бывает ограничена только периферическими нервами. В последнем случае заболевание называется несистемной васкулитной нейропатией (НСВН), или изолированным васкулитом периферической нервной системы (ПНС) [10, 26].

В табл. 1 представлена классификация вас­кулитов, ассоциированных с периферической нейропатией, в соответствии с рекомендациями II Международной консенсусной конференции (Чапел-Хилл, 2012), модифицированная рабочей группой сообщества по периферическим нервам (Peripheral Nerve Society) [15, 17, 34]. Классификация основывается на учете калибра пораженных сосудов [40], вовлеченности в патологический процесс органов, а также в некоторых случаях — профиля антител.

Системные васкулиты подразделяются на две группы нозологий: 1) первичные васкулиты, не имеющие явных причин, и вызываемые вирусами, различными лекарственными препаратами, заболеваниями соединительной ткани, саркоидозом, злокачественными новообразованиями; 2) вторичные васкулиты, сопровождающиеся воспалением сосудистой стенки [46]. При васкулитах ключевую роль играют повышенная экспрессия молекул адгезии с сопутствующей активацией лейкоцитов и эндотелиальных клеток, депонирование циркулирующих иммунных комплексов в стенку сосудов, выработка антител к эндотелиальным клеткам, базальным мембранам капилляров, а также накопление вторичных продуктов гликолиза при НСВН у больных сахарным диабетом [2, 8, 40].

При системных васкулитных нейропатиях патологические изменения регистрируют в эпи- и периневральных сосудах диаметром 75–200 μm. У больных с нейропатическими нарушениями, развивающимися в случае возникновения несистемных васкулитов, в том числе при диабетической радикулоплексопатии, повреждению подвергаются сосуды микроциркуляторного русла диаметром менее 100 мкм. Депозиты из иммунных комп­лексов выявляют в стенке сосудов при любых видах васкулитов.

Таблица 1. Классификация васкулитов, ассоциированных с периферической нейропатией

Первичные системные васкулиты
Васкулиты с преимущественным поражением сосудов мелкого калибра
  • Микроскопический полиангиит*
  • Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ГПА)(болезнь Черджа — Стросс)*
  • ГПА (гранулематоз Вегенера)*
  • Эссенциальная смешанная криоглобулинемия (не ВГС**)
  • IgA-васкулит (пурпура Шенлейна — Геноха)
  • Гипокомплементный уртикарный васкулит
Васкулиты с преимущественным поражением сосудов среднего калибра
  • Узелковый полиартериит (УПА)
Васкулиты с преимущественным поражением сосудов крупного калибра
  • Гигантоклеточный артериит
Васкулиты с поражением сосудов различного калибра
  • Болезнь Бехчета
Васкулиты, связанные с системными заболеваниями
Системные заболевания соединительной ткани
  • Ревматоидный артрит (РА)
  • Системная красная волчанка (СКВ)
  • Синдром (болезнь) Шегрена (БШ)
  • Системная склеродермия (ССД)
  • Смешанное заболевание соединительной ткани
  • Дерматомиозит
  • Саркоидоз
  • Болезнь Бехчета
  • Воспалительные заболевания кишечника
Васкулиты с установленной этиологией
  • Васкулит, ассоциированный с инфекцией (ВИЧ, цитомегаловирус, проказа, болезнь Лайма, человеческий Т-лимфоцитарный вирус I, парвовирус В19)
  • Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с HCV-инфекцией
  • Васкулит, ассоциированный с HВV-инфекцией
  • Лекарственно-индуцированный васкулит
  • Васкулит, ассоциированный со злокачественными новообразованиями
Васкулиты с поражением одного органа — ПНС
  • НСВН
  • Мигрирующая сенсорная нейропатия Вартенберга
  • Послеоперационная воспалительная нейропатия
  • Невралгическая амиотрофия (вероятно)
  • Диабетическая радикулоплексопатия
  • Несистемный кожно-нервный васкулит
  • Кожный УПА
  • Другой

*Обычно АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) ассоци­ированные васкулиты;
**ВГС — вирусный гепатит С.

Таким образом, в патогенезе развития васкулитной нейропатии обсуждается два основных механизма [46]:

  • Отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке, способствующее активации моноцитов с высвобождением провоспалительных цитокинов, в том числе тех, которые стимулируют миграцию нейтрофилов в участок повреждения.
  • Клеточно-опосредованный иммунитет, который имеет место в том случае, когда эндотелиальные клетки выполняют функцию антигенпрезентирующих клеток по отношению к циркулирующим цитотоксическим Т-клеткам. Это взаимодействие приводит к образованию провоспалительных цитокинов и клеточных адгезионных молекул, которые способствуют фиксации лимфоцитов и разрушают эндотелиальные клетки.

Следует отметить, что реализация одного механизма не препятствует другому. Например, смешанная криоглобулинемия, ассоциированная с инфекцией ВГС, представляет собой заболевание, при котором основной причиной васкулита являются иммунные комплексы, однако при ней также отмечается значительное повышение экспрессии матричной РНК различных Т-клеточных воспалительных медиаторов: интерферона-γ, фактора некроза опухоли-α, а также хемокинов: например макрофагального воспалительного белка-1α.

Васкулитная нейропатия является важным и частым симптомом системных васкулитов. Она возникает преимущественно при первичных васкулитах, включающих УПА и АНЦА-­ассоциированные васкулиты. Лидером по частоте поражений ПНС является УПА: у 65–85% пациентов с данным вас­кулитом регистрируют васкулитную нейропатию [10]. Среди АНЦА-ассоциированных васкулитов периферическая нейропатия является широко распространенным и характерным клиническим проявлением. При эозинофильном ГПА системную васкулитную нейропатию выявляют у 60–80% пациентов, при микроскопическом полиангиите — у 40–50% и при ГПА — у 20–25% [12, 15, 16, 19, 32, 33].

Поражение ПНС может быть первой системой органов, вовлеченной в патологический процесс и манифестным клиническим проявлением, дающим первые диагностически значимые признаки при данных заболеваниях [28, 32, 41].

Васкулитная нейропатия также может быть диа­гностирована при криоглобулинемическом васкулите, ассоциированном с хроническим ВГС (до 60% пациентов) [28]. Напротив, несмотря на преимущественное поражение мелких сосудов при IgA-васкулите (пурпура Шенлейна — Геноха) и гиперсенситивном васкулите, поражение ПНС для этих заболеваний мало характерно, как и для болезни Бехчета [11, 28]. Среди васкулитов с поражением крупных сосудов вовлечение ПНС отмечается редко (гигантоклеточный артериит) или не происходит вообще (артериит Такаясу) [18]. Кроме системных васкулитов, васкулитная нейропатия может быть проявлением системных аутоиммунных заболеваний, таких как РА, СКВ, первичный синдром Шегрена и ССД [2, 28]. Среди системных заболеваний соединительной ткани поражение ПНС наиболее часто отмечается при БШ (до 45%) [3].

ПНС может быть первой системой органов, вовлеченных в патологический процесс при системных васкулитах, особенно в случаях УПА, эозинофильного ГПА и микроскопическим полиангиитом с развитием типичных вариантов васкулитной нейропатии.

Классическими проявлениями васкулитной нейропатии являются острая/подострая боль, часто пациенты описывают ее как «пульсирующую и ноющую», слабость, парестезии, потеря чувствительности в месте иннервации определенного нер­ва (мононеврит) с последующим постепенным вовлечением дополнительных нервов в течение недель или месяцев (мультифокальная нейропатия или множественный мононеврит) [28, 40].

При васкулитной нейропатии типичная локализация симптомов преобладает в нижних конечностях, обусловливая дистальные симптомы. Наиболее часто поражаемым периферическим нервом является глубокий малоберцовый нерв, приводящий к симптому «свисающей стопы» [25]. При вовлечении верхних конечностей чаще поражается локтевой нерв, чем лучевой и срединный; возможно появления симптома «свисающей кисти», об­условленной собственно ишемией лучевого нер­ва. Среди всех вариантов васкулитной нейропатии множественный мононеврит обладает наибольшей специ­фичностью для диагностики данного состояния. По мере прогрессирования вовлекается большее число нервов, и множественный мононеврит может прогрессировать в симметричную или сливающуюся полинейропатию.

Асимметрия является отличительной чертой мультифокальной нейропатии при поражении ПНС, обусловленной системными васкулитами. Однако иногда быстрое прогрессирование мультифокальной нейропатии или почти одновременное поражение нескольких нервов может привести к генерализованной сенсомоторной нейропатии, что требует тщательного неврологического исследования пациента для выявления характерной асимметрии [26, 32].

Прогрессирование процесса и вовлечения смежных дистальных нервов одной конечности может имитировать плексопатию или полирадикулопатию [18]. К редким клиническим проявлениям поражения ПНС при васкулитной нейропатии относят сенсорные нейропатии (гипестезия/гипалгезия в виде «перчаток» и «носков») и чисто моторные формы нейропатии [18]. В случаях системного васкулита поражение ПНС почти всегда происходит в контексте предшествующих конституциональных симптомов: потеря массы тела, усталость, недомогание, субфебрильная/фебрильная лихорадка в течение недель или месяцев [28]. При НСВН конституциональные симп­томы, как правило, отсутствуют, заболевание медленно прогрессирует, что нередко осложняет диагностический процесс [15, 16].

Течение нейропатий при васкулитах характеризуется клинической неоднородностью и может быть как прогрессирующим хроническим, так и рецидивирующим с длительными периодами ремиссии [15]. Очень важно дифференцировать НСВН от поражения нервных волокон у больных системными васкулитами, поскольку в последних случаях отсутствие адекватного лечения может быть фатальным.

Сопутствующая васкулитным нейропатиям клиническая симптоматика включает миалгии, артралгии, потерю массы тела, респираторные нарушения, гематурию, абдоминальную боль, сыпь, ночную потливость, в редких случаях указанные клинические проявления протекают абортивно.

Оценка состояния пациента с возможным васкулитом ПНС начинается с тщательного сбора анамнеза, физического обследования и проведения диа­гностических мероприятий, фокусируясь на признаках и симптомах, указывающих на возможный системный васкулит. Наличия признаков васкулита в других тканях (например признаки артериита на висцеральной ангиографии в случаях УПА) часто достаточно для установления диагноза васкулитной нейропатии [32].

Электродиагностическое исследование при васкулитной нейропатии характеризуется аксональным поражением, асимметрично вовлекающим множественные отдельные нервные волокна. Также возможно более проксимальное вовлечение на уровне спинномозговых корешков или шейных и поясничных нервных сплетений. При васкулитной нейропатии обычно отмечают следующие электродиагностические признаки:

  • исследование нервной проводимости — низкоамплитудные потенциалы действия чувствительных нервов, низкоамплитудный компонент потенциалов действия мышц, нормальные или немного сниженные показатели скорости проводимости по нервам;
  • электромиографическое исследование — в пораженных мышцах могут определяться диффузные признаки денервации с фибрилляциями и положительными остроконечными волнами.

При сложностях в диагностике возможной причины, лежащей в основе нейропатии, следует провести различные лабораторные анализы, включающие плановое тестирование у всех пациентов с нейропатией пока неизвестной причины, и при подозрении воспалительной или васкулитной нейропатии — более подробное лабораторное исследование (табл. 2) [10].

В случае если нейропатия является дебютным проявлением васкулита и нет четких диагностических критериев для установления достоверного диагноза системного васкулита, необходимо проведение биопсии нерва с последующим патогистологическим исследованием [26]. Электродиагностическое исследование может помочь в определении, какой именно нерв необходимо исследовать при биопсии, кроме того, этот метод исследования существенно помогает выявить мультифокальную нейропатию. Если диагноз остается неясным, обычной практикой является биопсия икроножных или поверхностного малоберцового нервов для верификации васкулитной нейропатии [52]. Диагностическая значимость биопсии нервов существенно возрастает при наличии электромиографических признаков поражения нервных волокон [50]. Некоторыми исследователями рекомендуется проведение одновременной биопсии мышечной и нервной ткани [52] (например поверхностного малоберцового нерва и ипсилатеральной короткой малоберцовой мышцы) как валидный метод диагностики васкулитных нейропатий.

Таблица 2. Лабораторная диагностика при предполагаемой васкулитной нейропатии

Базовый скрининг нейропатии Подозрение на васкулит
Общий анализ крови Антинуклеарные антитела (ANA)
Скорость оседания эритроцитов АНЦА
С-реактивный протеин Антитела к экстрагируемому ядерному антигену (ENA-скрининг)
Глюкоза натощак, гликированный гемоглобин Ревматоидный фактор
Электролиты Антитела к циклическому цитруллированному пептиду (анти-ССР)
Показатели функции печени и почек Криоглобулины
Креатинфосфокиназа и ее фракции HIV-серология
Иммунофиксация белков в сыворотке крови Анализ мочи (микроальбуминурия)
Серология ВГС и вирусного гепатита В Анализ цереброспинальной жидкости
Определение функции щитовидной железы Ангиотензинконвертирующий фермент
Растворимый рецептор интерлейкина-2
Антинейрональные антитела
Комплемент сыворотки крови С3, С4

Гистологические находки пораженных сосудов при биопсии нерва описывают типичные для васкулита изменения, включая трансмуральное воспаление с инфильтрацией мононуклеарными клетками и нейтрофилами; лейкоцитоклазию; очаговый фибриноидный некроз; разрушение внутренней эластической пластинки артерий и более крупных артериол; периваскулярные геморрагии; люминальную окклюзию и реканализацию [15, 28]. Основными патогистологическими признаками васкулитной нейропатии являются повреждение и инфильтрация интрамуральных стенок vasa nervorum [15].

Васкулит при биопсии нервной ткани часто бывает сегментарным, с сегментами, вовлеченными в патологический процесс длиной до 50 мм, кроме того, в образце биопсии может быть выявлена только небольшая доля пораженных сосудов [37]. При УПА, АНЦА-васкулитах и ВГС-ассоциированном криоглобулинемическом васкулите в основном поражаются крупные артериолы (диаметром 75–300 мкм) в эпиневрии и периневрии [25, 28, 40]. При НСВН чаще поражаются эндоневральные мелкие сосуды, но также может быть вовлечение эпиневральных и периневральных артериол [17]. При всех формах васкулитной нейропатии истинный инфаркт нервов не является характерной находкой при биопсии. Однако, как правило, имеются гистологические свидетельства ишемичес­кой нейропатии в виде дегенерации аксонов, которая преимущественно находится в центральных областях пучков, распределенная асимметрично между пучками [25, 28, 37].

Фактическая чувствительность биопсии нервной ткани колеблется в пределах от 45 до 70%. Следовательно, отсутствие признаков васкулита при биопсии нерва не должно быть основанием для исключения васкулитной нейропатии. Одновременное патогистологическое исследование тканей икроножной мышцы (с биопсией суральных нервов) или короткой малоберцовой мышцы (с биопсией поверхностного малоберцового нер­ва) может повысить чувствительность био­псии на 15% [26]. Сообщество по периферическим нер­вам опубликовало диагностические критерии определенной, вероятной или возможной васкулитной нейропатии [15, 29], которые представлены в табл. 3.

Таблица 3. Диагностические критерии васкулитной нейропатии

Определенная васкулитная нейропатия
Биопсия периферического нерва соответствует гистопатологическим критериям определенного васкулита + клинические и лабораторные данные, ассоциированные с определенной васкулитной нейропатией*
Вероятная васкулитная нейропатия
Клинические признаки, характерные для вероятной васкулитной нейропатии**, + гистопатологические признаки вероятного васкулита; или диагноз системного васкулита, подтвержденный биопсией (биопсия кожи или мышц соответствует критериям гистопатологически определенного системного васкулита) без клинических признаков
Возможная васкулитная нейропатия
Биопсия периферического нерва или мышцы не выполнена или не соответствует критериям для определенного или вероятного васкулита; клинические особенности свидетельствуют о васкулитной нейропатии*, но биопсию выполнить затруднительно

*Электродиагностические признаки мультифокальной или асимметричной нейропатии, клинически определенная мультифокальная или асимметричная нейропатии, быстро прогрессирующая нейропатия, боль, повышенная скорость оседания эритроцитов, повышенные уровни С-реактивного белка, ревматоидного фактора, миелопероксидазы-pАНС, β-2-микроглобулина и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).
**Электродиагностика, или объективное исследование, или клинические проявления, типичные для васкулитной нейропатии мультифокальной или асимметричной, с вовлечением сенсорных или сенсорно-двигательных нервов, с преобладающим вовлечением нижних конечностей, характерные болевые приступы.

Первичные системные васкулиты

УПА

УПА — системный некротический артериит, при котором в патологический процесс вовлекаются мышечные артерии среднего калибра; артериолы, капилляры и венулы в большинстве случаев не поражаются [30]. УПА — это иммунокомплексный васкулит, который в ⅓ случаев ассоциирован с вирусом гепатита В [27, 30]. Отметим, что другие хронические инфекции, такие как парвовирус B19, вирусный гепатит C, ВИЧ или стрептококк, также могут участвовать в патогенетических механизмах развития УПА.

Наблюдаемое снижение заболеваемости УПА в настоящее время может быть связано с широко распространенной вакцинацией против гепатита B. В отличие от васкулитов, ассоциированных с АНЦА, для УПА нет типичных аутоантител. Клинические симптомы включают потерю массы тела, сетчатое ливедо, боль в яичках, миалгию, поражение почек и аневризмы висцеральных артерий [5, 20]. За исключением легких, в патологический процесс при УПА может вовлекаться практически любой висцеральный орган, но степень поражения органов варьирует в широких пределах.

Поражение периферических нервов при УПА — это наиболее частое клиническое проявление вас­кулита, что привело к включению нейропатии в критерии диагностики. Васкулитная нейропатия при УПА наиболее часто проявляется в виде мононеврита или мультифокальной нейропатии (множественный мононеврит). Поражение ПНС (множественный асимметричный неврит с преобладанием моторных нарушений) возникает у большинства пациентов (75–80%). Быстрое вовлечение множественных нервов может привести к появлению генерализованной нейропатии. Реже УПА вызывает дистальные сенсорные полинейропатии, полирадикулопатии, плексопатии или чисто моторные нейропатии [32]. Очень часто поражение ПНС при УПА вызывает сильную боль (иногда требующую применения наркотических анальгетиков), различные двигательные нарушения и трофические поражения мышц и кожи. Наиболее типично вовлечение в процесс n. radialis, n. medianus, n. ulnaris, n. peroneus profundus, n. peroneus superficialis и n. tibialis.

Важнейшее клиническое значение имеет асимметричный характер поражения, что позволяет отличить множественный неврит, обусловленный сис­темным васкулитом, от симметричной периферической нейропатии по типу «носков» и «перчаток», часто развивающейся у больных сахарным диабетом или алкоголизмом.

Гистологические особенности включают инфильтрацию стенок сосудов полиморфноядерными нейтрофилами, преимущественно в местах разветвления сосудов. При активном процессе часто наблюдается фибриноидный некроз.

На рис.1 представлена типичная патогистологическая картина биопсии нерва при УПА.

Рис. 1. УПА. Биопсия поверхностного малоберцового нерва. Трансмуральная инфильтрация воспалительными клетками с почти полной облитерацией просвета сосуда. Парафиновый срез, окрашенный гематоксилином и эозином. Фотография заимствована из [13]

У более чем 90% пациентов с УПА имеются лабораторные свидетельства системного воспаления в виде повышения скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка в сыворотке крови или количества тромбоцитов. Уровни сывороточного комплемента могут быть как нормальными, так и низкими. У пациентов с УПА, ассоциированным с гепатитом B, всегда определяют уровни поверхностного антигена гепатита B в сыворотке крови [32]. При поражении органов брюшной полости обычная ангио­графия может выявлять мешковидные или веретенообразные микроаневризмы и стеноз в сосудах среднего размера почечных, печеночных и брыжеечных артерий, которые в надлежащем клиническом осмотре являются важным диагностическим критерием УПА [20].

АНЦА-ассоциированные васкулиты

АНЦА-ассоциированные васкулиты в основном поражают артерии малого калибра: артериолы, капилляры и венулы в ряде тканей-мишеней [38]. Предшествующие или сопутствующие системные симптомы — лихорадка, ночная потливость, повышенная усталость, потеря массы тела — являются общими для всех васкулитов [5]. Каждый из этих васкулитов имеют ряд специфических симптомов.

Так, для пациентов с эозинофильным ГПА характерно наличие длительного анамнеза астмы и прием антагонистов лейкотриеновых рецепторов. После многих лет продромального периода (астмы, ринита) у большинства больных развивается перемежающаяся фаза эозинофилии и эозинофильных мигрирующих инфильтратов (в основном легочных), затем — васкулитные симптомы с кожными, желудочно-­кишечными проявлениями, синуситом, артралгией и нейропатией [38]. ГПА представляет собой гранулематозное поражение верхних и/или нижних дыхательных путей (локализованное), часто связанное с быстро прогрессирующим гломерулонефритом и последующим развитием системной васкулитной болезни. Первыми клиническими проявлениями ГПА могут быть такие поражения верхних дыхательных путей, как длительный анамнез хронического воспаления придаточных пазух носа (синуситов) [12]. Склерит, серозный средний отит и полости в легочной паренхиме — также характерные диагностические признаки ГПА. Микроскопический полиангиит является некротизирующим васкулитом, поражающим, главным образом, капилляры легких и почек. Клинически у пациентов наблюдается быстропрогрессирующий гломерулонефрит, поражение легких и кожная пурпура.

Периферическая нейропатия является характерной и частой клинической особенностью АНЦА-ассоциированных васкулитов; васкулитная нейропатия является наиболее распространенным клиническим проявлением эозинофильного ГПА [1]. Неврологические ослож­нения васкулита в виде поражения ПНС отмечают в 60–85% случаев эози­нофильного ГПА. Основные проявления: остро или подостро развивающиеся, прогрессирующие мононейропатии, множественные мононейропатии и полинейропатия (как правило, асимметричная).

О поражении ПНС сообщалось у 30–55% пациентов с ГПА. Наиболее частое проявление — периферическая нейропатия, возникающая у 16% пациентов с ГПА. Васкулитная нейропатия часто сопровождается мононевритом с поражением черепных нервов. Нейропатии черепных нервов выявляли у 11,7% пациентов с ГПА, чаще всего поражался глазной нерв. Другими часто поражаемыми черепными нервами являются отводящий и лицевой нервы. Гранулематозные поражения могут также вызвать одиночный или множественный черепной паралич. У пациентов с микроскопическим полиангиитом наиболее частым клиническим проявлением поражения ПНС является множественный мононеврит [48]. Данные патогистологического исследования нерва при АНЦА-ассоциированных васкулитах показаны на рис. 2.

Рис. 2. Эозинофильный ГПА. Биопсия нерва с трансмуральной инфильтрацией стенки сосуда эозинофилами, с полной облитерацией просвета. Парафиновый срез, окрашенный гематоксилином и эозином. Фотография заимствована из [13]

Вторичные системные васкулиты

Вторичные системные васкулиты — это гетерогенная группа заболеваний, включающая васкулиты, связанные с инфекционными заболеваниями, заболеваниями соединительной ткани или злокачественными новообразованиями, а также вызванные лекарственными средствами. Наиболее частые причины развития периферической нейропатии рассмотрены ниже.

Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита С

Хотя у большинства пациентов с гепатитом С развивается криоглобулинемия, только у 15% из них наблюдаются клинические признаки системного васкулита. Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с хронической HCV-инфекцией, представляет собой иммунокомплексный воспалительный артериит сосудов малого и среднего калибра [45]. Клиническая картина отражает воспаление мелких артерий, артериол и капиллярного русла с преимущественным поражением кожи, vasa nervorum и почек. Отмечается частое вовлечение ПНС при ВГС-ассоциированном криоглобулинемическом васкулите (до 70%), основными клиническими проявлениями, которого являются множественный мононеврит или симметричная сенсомоторная нейропатия [9]. Клинически ее выявляют у 5–45% пациентов, а при использовании электромиографического исследования и определения скорости проведения возбуждения по нерву — у 70–80% больных. Как правило, наблюдается симметричность поражения, что является важным дифференциальным симптомом. Более редкие проявления поражения ПНС — смешанная полинейропатия или мультифокальная нейропатия с сенсорно-­моторным дефицитом, сходным с таковым при УПА и АНЦА-ассоциированном васкулите [49].

Заболевания соединительной ткани

СКВ

Неврологическое поражение при СКВ представлено церебральным васкулитом, поперечным мие­литом и периферической нейропатией. Последняя может быть выявлена у 20% пациентов с СКВ и представлена классическим дистально-симметричным или множественным мононевритом [14]. Нейрофизиологические исследования демонстрируют аксонный тип нейропатии в 70–80% случаев и демиелинизирующий — у 20% [22]. У ⅓ пациентов отмечают вовлечение в патологический процесс вегетативной нервной системы [44].

ССД

Полинейропатию при ССД диагностируют чаще, чем предполагалось первоначально. Около 30% пациентов имеют клинические признаки нейропатии, в основном характерны сенсорные симптомы и дисфункция малых волокон [15]. Примечательно, что нарушение моторики кишечника у этих пациентов вызвано именно вегетативной нейропатией желудочно-кишечного тракта [21]. Дистальная симметричная, преимущественно сенсорная, полинейропатия осложняет 5–67% случаев. Также могут развиваться мононейропатии черепных нер­вов, чаще всего тройничного, что приводит к онемению и дизестезии на лице [7]. Множественные мононейропатии были описаны у небольшой доли (1–2%) пациентов с CREST-синдромом. При проведении электрофизиологических и гистологических исследований при ССД определяется, прежде всего, аксональная сенсорная, а не моторная полинейропатия [43].

Синдром (болезнь) Шегрена

Вовлечение периферических нервов при БШ отмечается у 25–32% пациентов. Превалирующий тип нейропатий при БШ — сенсорные и сенсорно-моторные формы [3]. Нейропатические симптомы предшествуют клиническим проявлениям БШ в 40% случаев. Описаны больные с нейропатиями и минимально выраженными непрогрессирующими проявлениями БШ без экстрагландулярной манифестации (при явных патоморфологических признаках БШ в малых слюнных железах) [31]. Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что БШ манифестирует одновременно с периферическими нейропатиями, в других работах авторы сообщают о поздних проявлениях поражения ПНС [42]. Существуют различные формы периферических нейропатий, ассоциированных с БШ, включая сенсорную атаксическую нейропатию, болевую сенсорную нейропатию без сенситивной атаксии, нейропатию тройничного нерва, множественные мононейропатии, множественные черепные нейропатии, радикулонейропатии и вегетативную нейропатию с ангидрозом [23].

При БШ в нервных волокнах пациента с васкулитной нейропатией выявляют картину хронического воспалительного повреждения vasa nervorum: инфильтрация мононуклеарными клетками, фибриноидный некроз стенки сосуда, деструкция множества нервных волокон. Наличие такого разнообразного набора нейропатических нарушений указывает на мультифакториальную эпиопатогенетическую природу поражения ПНС, вызванную БШ. Более того, различная терапевтическая эффективность кортикостероидной терапии, иммуноглобулинов и иммунодепрессантов определяется разным патогенезом повреждения ПНС [36]. Данные патогистологического исследования нерва представлены на рис. 3.

Рис. 3. Синдром Шегрена (БШ). Биопсия икроножного нерва демонстрирует умеренное уменьшение миелиновых нервных волокон и свидетельствует о дегенерации аксонов. Окраска толуидином. Фотография заимствована из [15]

Сенсорные нейропатии являются преобладающим типом поражения нервных волокон при БШ. Возможны повреждения различных нервных волокон, в результате чего возникают различные клинические фенотипы нейропатий: повреждения тонких и толстых нервных окончаний приводят к сенсорной полинейропатии, поражения дорзальных ганглиев заднего корешка — к сенситивной атаксии, вовлечение немиелинизированных тонких волокон — к болевым формам нейропатий [42].

Пациенты с аксональной сенсорно-моторной полинейропатией могут сначала жаловаться на дистальные парестезии, отмечают чувствительные нарушения, подобные таковым при сенсорной нейропатии. Сенсорные симптомы, однако, сопровождаются постепенно нарастающей негрубой мышечной слабостью в дистальных отделах конечностей (в сгибателях и/или разгибателях стоп). Сис­темные проявления БШ у этой категории больных более частые и тяжелые по сравнению с пациентами с сенсорной полинейропатией, а также часто наблюдается комбинация с пальпируемой пурпурой, васкулитом, криоглобулинемией, высоким риском развития лимфомы [47]. Исследования проводимости нервов обычно указывают на аксональную полинейропатию, затрагивающую двигательные и сенсорные волокна. Биопсию нервов проводить нецелесообразно, если только не подозревается наличие васкулита.

РА

Некротизирующий артериит является серьезным, но в настоящее время очень редким осложнением длительного эрозивного серопозитивного РА [24]. Артериит имеет общие клинические и гистологические особенности с УПА и может поражать vasa nervorum, приводя к мононевриту, мультифокальной нейропатии, сенсомоторной нейропатии и другим проявлениям ишемической нейропатии [51]. Кроме того, нейропатии могут быть обусловлены сдавлением нервов ревматоидными узелками, отеком синовиальной оболочки и/или апоневроза или костными экзостозами или васкулитом. У некоторых пациентов с РА развивается синдром запястного канала или другие легкие формы периферической нейропатии [6, 39]. Практически все пациенты с полинейропатией имеют положительный ревматоидный фактор и 50% имеют положительный тест на АНЦА с перинуклеарным типом иммунофлуоресцентного свечения [35]. Этот некротизирующий артериит не следует путать с распространенной и более доброкачественной формой ревматоидного васкулита, которая проявляется в виде инфарктов ногтевого ложа и кончиков пальцев и не затрагивает ПНС или другие системы органов. Данные патогис­тологического исследования нерва при РА показаны на рис. 4.

Рис. 4. РА. Биопсия слизистой оболочки нерва выявляет периваскулярное воспаление эпиневрального сосуда и рассеянные периневральные и эндоневральные расширенные капилляры с утолщенными стенками. Парафиновый срез, окрашенный гематоксилином и эозином. Фотография заимствована из [13]

НСВН

НСВН — это изолированный васкулит ПНС с изолированным поражением vasa nervorum, клинически проявляющийся как органспецифический васкулит, ограниченный ПНС [16, 17]. На его долю приходится примерно 25% всех васкулитных нейропатий, что сопоставимо с совместным вкладом микроскопического полиангиита и УПА [18]. Средний возраст манифестации НСВН составляет 60 лет, для данного заболевания характерен половой диморфизм — преобладают женщины [16]. Конституциональные симптомы обычно отсутствуют. Иногда у пациентов с НСВН (30%) отмечают потерю массы тела, усталость, миалгии, артралгии, у менее чем 15% пациентов с НСВН выявляют субфебрильную лихорадку [50]. Клинические проявления поражения ПНС при НСВН сходны с таковыми при системных васкулитах, но имеют менее выраженную симптоматику, медленно прогрессирующее течение, более длительный интервал между первым проявлением симптомов и полной клинической манифестацией — обычно ≥6 мес [18]. Наиболее распространенным симптомом являются боль в конечностях и нарушения походки [50]. У большинства пациентов диагностируют мультифокальную нейропатию или асимметричную полинейропатию, у 25% — дистальную симметричную полинейропатию и у 15% — сенсорную нейропатию [50]. НСВН следует подозревать, если аксональная нейропатия асимметрична, прогрессирует и сопровождается болью, а также связана с инвалидизирующим парезом. При нейрофизиологическом исследовании можно выявить аксональную моторную или сенсомоторную нейропатию. Данные лабораторных исследований диагностически незначимы; скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка в сыворотке крови обычно в пределах нормы, ауто­иммунные маркеры системных васкулитов и системных заболеваний соединительной ткани также негативные. Для установления диагноза НСВН необходимо провести биопсию нерва. Основным гистопатологическим критерием является интрамуральная инфильтрация с повреждением сосудистой стенки (рис. 5). По данным биопсии можно выявить определенную или вероятную вас­кулитную нейропатию, согласно установленным критериям, а также исключить альтернативные причины отсутствием клинических, визуальных, лабораторных или патогистологических признаков системного васкулита, аутоиммунного состояния или специфических инфекций, ассоциированных с васкулитом.

Рис. 5. Иммуногистохимия васкулитного поражения периферических нервов. Эпиневральный сосуд с обширной инфильтрацией лимфоцитами и субтотальным стенозом. Фотография заимствована из [10]

Таким образом, поражение периферических нервов может возникать в контексте системного васкулита средних и/или мелких сосудов наряду с вовлечением многих органов или несистемного васкулита, ограниченного ПНС. Как правило, вас­кулитные нейропатии имеют тенденцию к преимущественной локализации патологии в нервах нижних конечностей и вызывают дистальные симптомы и признаки, которые включают боль, слабость и нарушения чувствительности в месте иннервации с последующим постепенным вовлечением дополнительных нервов в течение недель или месяцев. Диагностическая оценка должна быть сфокусирована на признаках и симптомах, указывающих на основное заболевание — системный васкулит, однако, если нейропатия является манифестирующим проявлением васкулита при отсутствии других его диагностических признаков, существует необходимость в проведении биопсии нерва. Быстрое распознавание этих клинических и патологических особенностей важно для более эффективного лечения пациентов с васкулитами периферических нервов.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
  • 1. Исайкин А.И., Черненко О.А, Пожидаев К.А. и др. (2017) Поражение периферической и центральной нервной системы при синдроме Черджа – Стросс (эозинофильном гранулематозе с полиангиитом). Невролог. журн., 5: 267–274.
  • 2. Саковец Т.Г. (2016) Клинико-диагностическая характеристика полинейропатий при васкулитах. Практич. медицина, т. 2, 4(96): 96–99.
  • 3. Саковец Т.Г. (2017) Клинические особенности поражения нервной системы у пациентов с болезнью Шегрена. Практич. медицина, 8(109): 122–125.
  • 4. Шостак Н.А., Клименко А.А. (2015) Системные васкулиты: новое в классификации, диагностике и лечении. Клиницист, 2: 8–12.
  • 5. Яременко О.Б., Петелицька Л.Б. (2016) Довготривала виживаність хворих із первинними системними некротизивними васкулітами. Серце і судини, 3: 77–83.
  • 6. Agarwal V., Singh R., Chauhan S. et al. (2008) A clinical, electrophysiological, and pathological study of neuropathy in rheumatoid arthritis. Clin. Rheumatol., 27: 841–844.
  • 7. Allanore Y., Zuber M., Kahan A. (2002) Brachial plexopathy associated with systemic sclerosis. Clin. Rheumatol., 21: 401–402.
  • 8. Bekircan-Kurt C.E., Uсeyler N., Sommer C. (2014) Cutaneous activation of rage in nonsystemic vasculitic and diabetic neuropathy. Muscle Nerve., 50(3): 377–383.
  • 9. Biasiotta A., Casato M., La Cesa S. et al. (2014) Clinical, neurophysiological, and skin biopsy findings in peripheral neuropathy associated with hepatitis C virus- related cryoglobulinemia. J. Neurol., 261: 725–731.
  • 10. Blaes F. (2015) Diagnosis and therapeutic options for peripheral vasculitic neuropathy. Ther. Adv. Musculoskelet Dis., 7(2): 45–55.
  • 11. Bouiller K., Audia S., Devilliers H. et al. (2016) Etiologies and prognostic factors of leukocytoclastic vasculitis with skin involvement: a retrospective study in 112 patients. Medicine (Baltimore), 95(28): e4238.
  • 12. Cattaneo L., Chierici E., Pavone L. et al. (2007) Peripheral neuropathy in Wegener’s granulomatosis, Churg– Strauss syndrome and microscopic polyangiitis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 78(10): 1119–1123.
  • 13. Cojocaru I.M., Cojocaru M., Silosi I., Vrabie C.D. (2014) Peripheral Nervous System Manifestations in Systemic Autoimmune Diseases. Maedica (Buchar), 9(3): 289–294.
  • 14. Collins M., Periquet M. (2008) Isolated Vasculitis of the Peripheral Nervous System. Clin. Exp. Rheumatol., 26: 118–130.
  • 15. Collins M.P., Dyck P.J., Gronseth G.S. et al. (2010) Peripheral Nerve Society Guideline on the classification, diagnosis, investigation, and immunosuppressive therapy of non-systemic vasculitic neuropathy: executive summary. Peripher. Nerv. Syst., 15(3): 176.
  • 16. Collins M.P., Hadden R.D. (2017) The nonsystemic vasculitic neuropathies. Nat. Rev. Neurol.,13: 302–316.
  • 17. Collins M.P., Periquet-Collins I. (2009) Nonsystemic vasculitic neuropathy: update on diagnosis, classification, pathogenesis, and treatment. Front. Neurol. Neurosci., 26: 26–66.
  • 18. Collins M.P. (2012) The vasculitic neuropathies: an update. Curr. Opin. Neurol., 25(5): 573–585.
  • 19. Cottin V., Bel E., Bottero P. et al. (2017) Revisiting the systemic vasculitis in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg – Strauss): a study of 157 patients by the Groupe d’Etudes et de Recherche sur les Maladies Orphelines Pulmonaires and the European Respiratory Society Taskforce on eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg–Strauss). Autoimmun. Rev., 16(1): 1–9.
  • 20. De Virgilio A., Greco A., Magliulo G. et al. (2016) Polyarteritis nodosa: A contemporary overview. Autoimmun. Rev.,15(6): 564–570.
  • 21. Di Ciaula A., Covelli M., Berardino M. et al. (2008) Gastrointestinal symptoms and motility disorders in patients with systemic scleroderma. BMC Gastroenterol., 8: 7.
  • 22. Florica B., Aghdassi E., Su J. et al. (2011)Peripheral neuropathy in patients with systemic lupus erythematosus. Semin. Arthritis Rheum., 41: 203–211.
  • 23. Fox R.I. (2005) Sjogren’s syndrome. Lancet, 366: 321–324.
  • 24. Genta M.S., Genta R.M., Gabay C. (2006) Systemic rheumatoid vasculitis: a review. Semin. Arthritis Rheum., 36: 88–98.
  • 25. Gorson K.C. (2007) Vasculitic neuropathies: an update. Neurologist.,13(1): 12–19.
  • 26. Graf J., Imboden J. (2019) Vasculitis and peripheral neuropathy. Curr. Opin. Rheumatol., 31: 40–45.
  • 27. Greco A., De Virgilio A., Rizzo M.I. et al. (2015) Microscopic polyangiitis: Advances in diagnostic and therapeutic approaches. Autoimmun. Rev.,14(9): 837–844.
  • 28. Gwathmey K.G., Burns T.M., Collins M.P., Dyck P.J. (2014) Vasculitic neuropathies. Lancet Neurol., 13(1): 67–82.
  • 29. Hadden R.D., Collins M.P., Živković S.A. et al. (2017) Vasculitic peripheral neuropathy: case definition and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunisation safety data. Vaccine., 35(1): 1567–1578.
  • 30. Hernandez-Rodriguez J., Alba M., Prieto-Gonzalez S., Cid M. (2014) Diagnosis and classification of polyarteritis nodosa. J. Autoimmun., 48–49: 84–89.
  • 31. Hughes R.A., Donofrio P., Bril V. et al. (2008) Intravenous immuneglobulin (10% caprylate-chromatography purified) for the treatment of сhronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (ICE study): a randomized placebo-controlled trial. Lancet Neurol., 7: 136–144.
  • 32. Imboden J.B. (2017) Involvement of the peripheral nervous system in polyarteritis nodosa and antineutrophil cytoplasmic antibodies-associated vasculitis. Rheum. Dis. Clin. North Am., 43(4): 633–639.
  • 33. Iudici M., Pagnoux C., Quartier P. et al. (2018) French Vasculitis Study Group. Childhood- versus adult-onset ANCA-associated vasculitides: a nested, matched case–control study from the French Vasculitis Study Group Registry. Autoimmun. Rev., 17(2): 108–114.
  • 34. Jennette J.C., Falk R.J., Bacon P.A. et al. (2013) 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum., 65(1): 1–11.
  • 35. Locht H., Skogh T., Wiik A. (2000) Characterisation of autoantibodies to neutrophil granule constituents among patients with reactive arthritis, rheumatoid arthritis, and ulcerative colitis. Ann. Rheum. Dis., 59: 898–903.
  • 36. Mori K., Iijima M., Koike H. et al. (2003) Sjogren’s syndrome associated painful sensory neuropathy without sensory ataxia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 74: 1320–1322.
  • 37. Morozumi S., Koike H., Tomita M. et al. (2011) Spatial distribution of nerve fiber pathology and vasculitis in microscopic polyangiitis-associated neuropathy. J. Neuropathol. Exp. Neurol., 70(3): 340–348.
  • 38. Mouthon L., Dunogue B., Guillevin L. (2014) Diagnosis and classification of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (formerly named Churg–Strauss syndrome). J. Autoimmun., 48–49: 99–103.
  • 39. Muramatsu K., Tanaka H., Taguchi T. (2008) Peripheral neuropathies of the forearm and hand in rheumatoid arthritis: diagnosis and options for treatment Rheumatol. Int., 28: 951–957.
  • 40. Naddaf E., Dyck P.J. (2015) Vasculitic neuropathies. Curr. Treat. Options Neurol., 17(10): 374.
  • 41. Pagnoux C., Seror R., Henegar C. et al., French Vasculitis Study Group (2010) Clinical features and outcomes in 348 patients with polyarteritis nodosa: a systematic retrospective study of patients diagnosed between 1963 and 2005 and entered into the French Vasculitis Study Group Database. Arthritis Rheum., 62(2): 616–626.
  • 42. Pavlakis P.P., Alexopoulos H., Kosmidis M.L. et al. (2012) Peripheral neuropathies in Sjögren’s syndrome: A critical update on clinical features and pathogenetic mechanisms. J. Autoimmun., 39: 27–33.
  • 43. Poncelet A.N., Connolly M.K. (2003) Peripheral neuropathy in scleroderma. Muscle Nerve., 28: 330–335.
  • 44. Rafai M., Fadel H., Boulaajaj F. et al. (2007) Peripheral neuropathy in systemic lupus erythematosus with epineural vasculitis and antiphospholipid antibodies. Rev. Neurol., 163: 103–106.
  • 45. Ramos-Casals M., Stone J.H., Cid M.C., Bosch X. (2012) The cryoglobulinaemias. Lancet, 379: 348–360.
  • 46. Sampaio L., Silva L.G., Terroso G. et al. (2011) Vasculitic neuropathy. Acta Reumatol. Port., 36(2): 102–109.
  • 47. Sene D., Jallouli M., Lefaucheur J.P. et al. (2011) Periphe­ral neuropathies associated with primary Sjogren syndrome: immunologic profiles of nonataxic sensory neuropathy and sensorimotor neuropathy. Medicine., 90: 133–138.
  • 48. Suppiah R., Hadden R.D.M., Batra R. et al. (2011) European Vasculitis Study Group. Peripheral neuropathy in ANCA-associated vasculitis: outcomes from the European Vasculitis Study Group trials. Rheumatology, 50: 2214–2222.
  • 49. Trejo O., Ramos-Casals M., Garcіa-Carrasco M. et al. (2001) Cryoglobulinemia: study of etiologic factors and clinical and immunologic features in 443 patients from a single center. Medicine (Baltimore), 80: 252–262.
  • 50. Uceyler N., Geng A., Reiners K. et al. (2015) Nonsystemic vasculitic neuropathy:single-center follow-up of 60 patients. J. Neurol., 262: 2092–2100.
  • 51. Voskuyl A.E., Hazes J.M., Zwinderman A.H. et al. (2003) Diagnostic strategy for the assessment of rheumatoid vasculitis. Ann. Rheum. Dis., 62: 407–413.
  • 52. Vrancken A.F., Gathier C.S., Cats E.A. et al. (2011) The additional yield of combined nerve/muscle biopsy in vasculitic neuropathy. Eur. J. Neurol., 18(1): 49–58.

Адрес для переписки:
Головач Ирина Юрьевна
03142, Киев, ул. Заболотного, 21
Клиническая больница «Феофания» ГУД
Центр ревматологии
Е-mail: [email protected]

Диабетическая дистальная полинейропатия и синдром диабетической стопы :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

А.Б. Земляной, С.А. Оруджева

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Росмедтехнологий, Москва

Распространённость сахарного диабета растёт в масштабах эпидемии в России и во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 215 странах мира насчитывается 246 млн. больных сахарным диабетом (СД). Тревогу вызывает увеличение больных СД 2 типа, особенно среди молодых людей с излишней массой тела. Фактическая заболеваемость СД значительно превышает регистрируемую, так как латентно протекающий СД остаётся не диагностированным. Приблизительно 7 % россиян страдают СД. В связи с увеличением продолжительности жизни населения, ожидается увеличение распространённости осложнений СД.
Большая социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации. Риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза, патологии почек – в 17 раз, гангрены нижних конечностей – в 20 раз. У 20-80 % больных СД в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы (СДС) (Vincent J. Mandracchia и соавт., 1998).
Развитие гнойно-некротического процесса на фоне диабетической стопы более чем в 50-75 % случаев приводит к нетравматическим ампутациям.
Этиопатогенез развития СДС сложен и связан с несколькими первичными факторами, которые включают: нейропатию, ишемию и инфекцию, на фоне которых могут развиваться тяжёлые гнойно-некротические процессы (табл. 1).
Диабетическая нейропатия (ДН) – нарушения функций периферических нервов у больных СД, характеризующиеся наличием характерных симптомов и/или признаков после исключения других причин. Это самое распространённое осложнение сахарного диабета, связанное с нарушением функций нервной системы и включающее сенсорную, моторную и автономную (вегетативную) нейропатии.
Недавно установлено, что нарушение толерантности к глюкозе является причиной «идиопатической» сенсомоторной полинейропатии в 30 % случаев (Sumner и соавт., 2003; Singleton и соавт., 2003; Novella и соавт., 2002). Эти данные свидетельствуют о том, что дистальная симметричная невропатия развивается очень рано.
При манифестации диабета у 3,5-6,1 % больных уже имеются определённые признаки диабетической полинейропатии (ДПН). Через 5 лет от начала заболевания они выявляются у 12,5-14,5 % больных; через 10 лет – у 20-25 %, через 15 лет – у 23-27 %, через 25 лет – у 55-65 % (P.J. Dyck, J.L. Karnes, P.C. O’Brein и соавт., 1990). Однако у больных СДС при применении электрофизиологических методов исследования частота поражения периферических нервов возрастает до 100 % (Диабетическая полинейропатия. Ред. С.В. Негоды, 2000; Т.И. Северина, А.В. Тарасов, Н.Ю. Трельская и соавт., 2000).
Нейропатия рассматривается как основной этиологический фактор развития язв стопы у больных СД (78 % случаев) и деформации стопы (63 %). Реже среди факторов риска осложнений встречаются: отёк стопы (37 %), ишемия (35 %) и гиперкератоз (30 %) (G. Reiber, A. Boulton, L. Vileikyte и соавт., 1999).
Следует особо подчеркнуть, что ДПН до сих пор недостаточно диагностируется. Так, только 35,6 % эндокринологов и 30,7 % врачей других специальностей устанавливают мягкие и средние формы тяжести ДПН правильно (Daousi и соавт., 2004).
В связи с этим целью исследования являлось определение частоты дистальной симметричной невропатии у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

Материалы и методы
В период с 2002 по 2008 гг. обследованы 226 больных СД 2 типа тяжёлого течения, мужчин – 121 (53,5 %), женщин – 105 (46,5 %). В возрасте от 40 до 59 лет было 105 (46, 5 %) пациентов, от 60 до 69 лет – 86 (38 %), старше 70 лет – 35 (15,75 %) пациентов.
Пациенты страдали СД 2 типа от 2 до 30 лет и более. Продолжительность заболевания до 10 лет наблюдалась у 66 (29,1 %), от 10 до 15 лет – у 50 (22 %), от 16 до 20 лет – у 40 (17,5 %), свыше 20 лет – у 70 (30,95 %).
В большинстве случаев больные поступали в отделение гнойной хирургии института им. А.В. Вишневского в связи с безуспешностью лечения в других лечебных учреждениях. К моменту госпитализации продолжительность гнойно-некротического процесса у 124 (55 %) больных составила от 1 до 3 месяцев, от 3 до 6 месяцев уже лечились 57 (25 %) больных, 45 (20 %) больных безуспешно лечились более 6 месяцев.
При поступлении у 194 (86 %) отмечался декомпенсированный характер СД, у остальных пациентов – субкомпенсированный.
Независимо от длительности СД у пациентов выявляли сочетанные специфические поздние осложнения диабета: ретинопатия 57 (25 %), нефропатия 217 (96 %), ХПН 41 (18 %), макроангиопатия 160 (71 %).
Тяжёлое течение СД сочеталось с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями, которые на фоне гнойной хирургической инфекции создавали условия для взаимного отягощения и декомпенсации. Большинство пациентов страдало ИБС (86 %), гипертонической болезнью (75 %) и пиелонефритом (57 %). Таким образом, больные имели исходно дисфункцию сердечно-сосудистой системы и почек.
Наличие гнойно-некротического очага, декомпенсации диабета и сопутствующих заболеваний обусловили нарушения гомеостаза у всех пациентов.
Лечение пациентов предполагало выполнение многоэтапного комплексного хирургического лечения с выполнением, при необходимости, повторных анестезиологических пособий.
При поступлении больного в стационар для комплексной оценки дистальной периферической нейропатии определяли температурную, болевую, тактильную и вибрационную чувствительность на контрлатеральной конечности (не поражённой гнойно-некротическим процессом).
Оценку температурной чувствительности проводили при помощи прибора «Тиотерм» (ASTA Medica AG, Германия). Температурную чувствительность считали сниженной при ошибке в определении тёплой и холодной стороны датчика, чувствительность считали отсутствующей при невозможности определения разницы при прикосновении тёплой и холодной сторон прибора. Тактильную чувствительность оценивали как нормальную, сниженную (пациент не чувствует прикосновения ватой) или отсутствующую (пациент не чувствует прикосновения ни ватой, ни рукой).
Вибрационную чувствительность оценивали методом биотезиометрии как нормальную (до 9 В), сниженную (от 10 до 25 В), отсутствующую (от 25 В и выше). («Bio-Thesiometer», Bio-Medical instrument company, USA).
Болевую чувствительность оценивали при помощи инъекционной иглы как нормальную, сниженную (пациент ошибается в определении острой и тупой сторон иглы, либо чувствительность снижена по сравнению с проксимальными отделами), отсутствующую (не чувствует укола).
Методом стимуляционной электронейромиографии (ЭМГ) определяли функциональное состояние моторных волокон периферического нерва и степень выраженности периферической дистальной диабетической полинейропатии у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Определяли скорость проведения импульса (СПИ) по моторным волокнам смешанного нерва – n. peroneus communis et profundus и параметры М-ответа на одиночное раздражение с m. extensor digitorum brevis. Использовали электронейромиограф «Нейромиобок» фирмы MBN (Россия). Регистрацию показателей проводили при t = 22 °С в состоянии спокойного бодрствования.
При исследовании моторных волокон малоберцового нерва активный электрод располагали на двигательной точке m. extensor digitorum brevis. Стимуляция проводилась на передней поверхности голеностопного сустава и позади головки малоберцовой кости. СПИ оценивали на участке между этими двумя точками стимуляции. Референтный электрод располагали на 3-5 см дистальнее активного.
Анализировали ЭМГ-показатели: СПИ, амплитуду М-ответа.
М-ответ – это суммарный электрический потенциал мышцы в ответ на одиночное электрическое раздражение двигательного или смешанного нерва. Амплитуда М-ответа отражает количество и синхронность активации двигательных единиц мышцы. Гибель части мотонейронов приводит к понижению амплитуды М-ответа. Нормальным считали значение М-ответа с n. peroneus > 3,5 мВ.
СПИ – это скорость распространения потенциала действия по волокнам нерва, является расчётным показателем на основе показателей латентностей двух М-ответов (для моторных волокон). СПИ выражают в м/с. Рассчитанная таким образом СПИ является максимальной, т. е. отражает скорость проведения по наиболее высокопроводящим волокнам. Нормальным рассматривали значение СПИ по n. peroneus > 40 м/с.

Результаты исследования
Электромиография выполнена у 226 больных СД 2 типа тяжёлого течения в период с 2002 по 2008 гг.
М-ответ отсутствовал у 44 больных, т. е. в 19,47 % случаев.
М-ответ получен у 182 из 226 больных (80,53 %).
Нормальная скорость проведения импульса по нерву (СПИ > 40 м/с) выявлена у 77 человек (34,07 %), у 86 пациентов скорость проведения импульса по нерву варьировала от 30 до 40 м/с (38,05 %), менее 30 м/с СПИ выявлена у 49 человек (21,68 %).
Таким образом, на основании электромиографии установлено, что имело место нарушение функции моторных волокон периферического нерва у 179 из 226 больных, т. е. у 79,2 %.
Температурная чувствительность была нарушена у всех 226 (100 %) больных.
Болевая чувствительность отсутствовала у 80 (35,4 %) больных.
Тактильная чувствительность отсутствовала – у 46 (20,35 %) больных, снижена у 70 (30,38 %).
Вибрационная чувствительность отсутствовала у 97 (42,92 %) больных, снижена – у 57 (25,22 %).
Гипоестезия стопы была у 60 (26,55 %) больных, анестезия стопы – у 46 (20,35 %).
Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей, носящими рецидивирующий характер, нейропатия является неотъемлемым элементом состояния нижних конечностей.
В настоящее время, основываясь на факторах развития СДС были выделены: нейропатическая, ишемическая и нейроишемическая формы (М.Б. Анциферов, Н.Ф. Плавунов, В.В. Чехиркина и соавт., 1996).
По мнению ряда авторов (M.E. Edmonds, A.V. Foster,1994; W. Schmiedt, O. Kraus, A. Neufang, 2002), некротические осложнения СДС, связанные только с ишемией, встречаются редко. С практической точки зрения, варианты СДС могут быть разделены на две формы: нейропатическую и нейроишемическую.
Без каких либо сомнений P.J. Watkins (2000) разделяет СДС на нейропатическую и нейроишемическую форму.
По мнению В.Б. Бреговского (2001), наличие ангиопатии нижних конечностей является ключевым моментом, разграничивающим СДС на два клинико-патогенетических варианта – нейропатический вариант СДС (нет ангиопатии, имеется нейропатия), и нейроишемический вариант (наличие ангиопатии на фоне нейропатии).
С точки зрения оказания мультидисциплинарной помощи, И.В. Гурьевой (2001) были выделены три формы СДС: нейропатическая, нейроостеоартропатическая и нейроишемическая, что также соответствует двум принципиальным вариантам СДС.
Проведённые исследования дают нам основания поддержать мнение авторов и выделить у больных с гнойно-некротическими формами СДС две принципиальные формы: нейропатическую и нейроишемическую.
Это определяет необходимость уменьшения и профилактического лечения неврологического дефицита у всех больных с тяжёлыми вариантами течения СДС.
Лечение диабетической нейропатии комплексное.
Обязательными условиями для лечения всех вариантов нейропатии являются:

• контроль уровня гликемии и компенсация СД;
• нормализация артериального давления;
• обучение пациента;
• изменения образа жизни.

Ведущим патогенетическим элементом лечения является применение препаратов антиоксидантов. Это обусловлено, прежде всего, тем, что при СД активность собственных антиоксидантных систем снижается, что совместно с избытком образования свободных радикалов и приводит к развитию оксидативного стресса.
Уменьшение выраженности оксидативного стресса при введении препаратов, обладающих антиоксидантным действием, показало, что это сопровождается улучшением эндоневрального кровотока, снижением уровня перекисного окисления липидов, активацией синтеза ФРН, нормализацией содержания эндотелиального NO, увеличением содержания протекторных белков теплового стресса. В связи с этим оправданным является применение для лечения и профилактики развития ДПН различных антиоксидантов.
Ведущее место среди антиоксидантов сегодня занимает α-липоевая кислота (АЛК) или тиоктовая, естественный липофильный антиоксидант.
При изучении эффективности тиоктовой кислоты были проанализированы несколько плацебо-контролируемых рандомизированных двойных слепых исследований с похожим дизайном. Анализируя результаты таких исследований, как Aladin-I, Aladin-II, Sydney-I, Sydney-II и Nathan-II, где все пациенты получали 600 мг тиоктовой кислоты (Тиоктацид 600Т) внутривенно на протяжении трёх недель, была показана клиническая эффективность этого препарата как на невропатические симптомы, так и на невропатический дефицит (А. Аметов, 2006). Важно отметить, что проведённый D. Ziegler (2005) мета-анализ показал схожие результаты.
Лечение необходимо начинать с курса внутривенных капельных вливаний (Тиоктацид, 600 мг на 200 мл физиологического раствора) в течение 15 дней, а затем приём таблеток (Тиоктацида БВ, 600 мг) в постоянном режиме.
Таким образом, дистальная сенсомоторная нейропатия является ведущим элементом патогенеза синдрома диабетической стопы. У всех больных с тяжёлыми гнойно-некротическими вариантами поражения стопы выявляются признаки диабетической дистальной полинейропатии. Этот факт даёт основания для выделения принципиальных двух форм СДС: нейропатической и нейроишемической формы. Обязательным элементом комплексного патогенетического лечения полинейропатии должно быть применение антиоксидантов и, прежде всего, препаратов α-липоевой кислоты.

Достижения в диагностике и лечении: дистальная симметричная полинейропатия

JAMA. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 28 ноября.

Опубликовано в окончательной редакции как:

PMCID: PMC5125083

NIHMSID: NIHMS823300

, MD, MS, 1 , MD, 2 и, MD, Ph.D . 1

Брайан К. Каллаган

1 Кафедра неврологии, Мичиганский университет, Анн-Арбор, Мичиган

Раймонд С.Цена

2 Кафедра неврологии, Пенсильванский университет, Филадельфия, Пенсильвания

Ева Л. Фельдман

1 Кафедра неврологии, Мичиганский университет, Анн-Арбор, Мичиган

1 Кафедра неврологии, университет Мичиган, Анн-Арбор, Мичиган

2 Отделение неврологии, Университет Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания

Автор для переписки: Ева Л. Фельдман, доктор медицины, доктор философии, 109 Зина Питчер Плейс, 5017 BSRB, Анн-Арбор, МИ 48109, 734-763-7274 офис, 734-763-7275 факс, уд.hcimu @ namdlefe Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на JAMAS. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Важность

Периферическая нейропатия — очень распространенное и болезненное состояние, которым страдает 2–7% населения. Пациенты часто страдают от боли и подвержены риску падений, изъязвлений и ампутаций. Мы стремились рассмотреть последние достижения в диагностике и лечении периферической нейропатии при дистальной симметричной полинейропатии, наиболее распространенном подтипе периферической нейропатии.

Наблюдения и достижения

Текущие данные подтверждают ограниченное рутинное лабораторное тестирование пациентов с дистальной симметричной полинейропатией. Пациенты без известной причины должны пройти общий анализ крови, комплексную метаболическую панель, B12, электрофорез сывороточного белка с иммунофиксацией, глюкозу натощак и тест на толерантность к глюкозе. Наличие атипичных признаков, таких как асимметрия, отсутствие зависимости от длины тела, преобладание моторики, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение, должно потребовать консультации с неврологом или нейромышечным специалистом.Электродиагностические тесты и магнитно-резонансная томография нервной оси являются основными факторами стоимости диагностической оценки, но доказательства, подтверждающие их использование, отсутствуют. Убедительные доказательства подтверждают использование трициклических антидепрессантов, ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, а также лигандов потенциалзависимых кальциевых каналов при лечении нейропатической боли. Более интенсивный контроль уровня глюкозы существенно снижает частоту дистальной симметричной полинейропатии у пациентов с диабетом 1 типа, но не при диабете 2 типа.

Выводы и актуальность

Существует возможность улучшить согласованное с рекомендациями тестирование у пациентов с дистальной симметричной полинейропатией. Более того, необходимо дополнительно определить роль электродиагностических тестов, и необходимы меры по сокращению использования магнитно-резонансной томографии в этой популяции. Несмотря на то, что существует несколько эффективных лекарств для лечения невропатической боли, боль все еще недооценивается и недостаточно лечится. Для предотвращения и лечения периферической невропатии, особенно при диабете 2 типа, необходимы новые лекарственные средства, изменяющие течение болезни.

Введение

Общую распространенность периферической нейропатии трудно установить из-за неоднородности различных заболеваний периферической нервной системы в этой категории. В то время как исследования в Соединенных Штатах отсутствуют, скрининговые исследования, проведенные на Сицилии и Бомбее, показали, что распространенность периферической невропатии составила 7% и 2,4% соответственно. 1,2 Что касается наиболее распространенного подтипа периферической нейропатии, дистальной симметричной полинейропатии (DSP), итальянские врачи общей практики обследовали более 4000 пациентов старше 55 лет и обнаружили, что распространенность составляет 3.4–3,7%, увеличиваясь до 4,2–5,3% у лиц старше 75 лет. 3 В этом исследовании более 40% всех пациентов с DSP страдали диабетом 3 , наиболее часто определяемой причиной этого состояния 4 . Другое исследование, проведенное среди голландского населения, показало, что частота полинейропатии составляет 77 на 100 000 человеко-лет среди лиц в возрасте 18 лет и старше, причем наиболее частой причиной является диабет (32%). 5 В отличие от нескольких исследований периферической невропатии и DSP в целом, во многих исследованиях изучалась частота и распространенность DSP у пациентов с диабетом типа 1 (T1DM) и типа 2 (T2DM).Исследователи обнаружили, что распространенность DSP колеблется от 10–34% у пациентов с СД1 и от 8–25% у пациентов с СД2. 6–10 Одно исследование СД2 выявило рост распространенности с 8% до 42%, когда пациенты были повторно обследованы через 10 лет. Следует отметить, что распространенность DSP, включая пациентов с бессимптомным заболеванием, вероятно, еще выше: 54% пациентов с СД1 и 45% пациентов с СД2. 7 У пациентов с СД1 частота DSP составляет 2800 на 100 000 человеко-лет по сравнению с 6100 на 100 000 человеко-лет у пациентов с СД2. 11,12 Помимо DSP, периферическая невропатия также включает радикулопатии и мононевропатии, и их оценочная частота указана в.

Таблица 1

Частота полинейропатий, мононевропатий и радикулопатий

9012 на 100000
человеко-лет
Полинейропатия Изученное население Заболеваемость на 100000
человеко-лет
Все причины Нидерланды 5 .0
Диабет 1 типа США 11 2,800
Сахарный диабет 2 типа США 12 6,100
Мононевропатии Население 6 Изученная заболеваемость
Медианная нейропатия на запястье
(синдром запястного канала
)
Великобритания 54,55
США 56
103 (мужчины 87.8, женщины
192,8)
99
Ульнарная нейропатия Великобритания 55
Италия (Сиена) 57
мужчины 25,2, женщины 18,9
24,7 (мужчины 32,7, женщины 17,2)
Боковая бедренная кость Кожная
Невропатия (Meralgia
Paresthetica)
UK 55
Нидерланды 58
мужчины 10,7, женщины 13,2
43
Лучевая невропатия UK 55 мужчины 2.97, женщины 1,42
Идиопатическая невропатия лица
(паралич Белла)
Великобритания 59
США (Рочестер, Миннесота) 60
Италия (Рим) 61
20,2
25 (мужчины 22,8, женщины 26,9)
53,3
Радикулопатии Обучаемое население Заболеваемость на 100000
человеко-лет
Поясничный отдел США Военные 62 486 40)
Шейный отдел США Военные 63
США (Рочестер, Миннесота) 64
179 (616 у пациентов старше 40 лет)
83.2 (202,9 у пациентов 50–54 лет;
мужчин 107,3, женщин 63,5)

Подтипы периферической невропатии

Периферическая невропатия охватывает все нарушения, которые приводят к повреждению нервов в периферической нервной системе. Периферическую невропатию лучше всего классифицировать по локализации повреждения нерва. Одна из наиболее распространенных локализаций — это диффузный, зависящий от длины процесс, называемый дистальной симметричной полинейропатией (ДСП). 1 Пациенты жалуются на онемение, покалывание и / или боль, которые обычно начинаются в пальцах ног и медленно распространяются в проксимальном направлении (вставка).Распределение неврологических симптомов и признаков часто называют «чулок-перчатка». Обычно симптомы достигают уровня колен, прежде чем распространяться на кончики пальцев. Слабость обычно является поздним признаком DSP и часто сначала замечается при слабости разгибания пальца стопы с последующим тыльным сгибанием голеностопного сустава. Единственным исключением из этого правила является то, что пациенты с болезнью Шарко-Мари Тута часто проявляют слабость как ранний признак. Лучше всего проверить тыльное сгибание голеностопного сустава, если пациент будет ходить на пятках.Еще один частый симптом — трудности с равновесием, что может привести к падению и переломам. 13 Пациенты с DSP также подвержены риску язв и ампутаций, особенно с диабетом. 14 Невропатическая боль присутствует примерно у одной трети пациентов с DSP и часто недооценивается и недостаточно лечится.

Обследование:

  1. Снижение ощущения укола булавкой и вибрации при раздаче чулок и перчаток

  2. Снижение рефлексов, начиная с лодыжек

  3. Слабость разгибания пальцев ног или проблемы при ходьбе на пятках

Диагностический тест 18

Симптомы:

  1. Онемение, покалывание, боль, отдающая от шеи или спины в конечности по дерматомному паттерну

  2. Слабость миотомного паттерна

Обследование:

  1. Сенсорное обследование обычно нормально, учитывая перекрывающуюся иннервацию дерматомов

  2. Снижение рефлексов в дерматомном паттерне (т.е.е. отсутствует толчок голеностопного сустава при радикулопатии S1)

  3. Слабость миотомного паттерна (т. е. дорсифлексия, выворот голеностопного сустава и инверсионная слабость при радикулопатии L5)

Диагностическое исследование:

  1. EMG / NCS при наличии диагностической неопределенности. Следует отметить, что тест не чувствителен к обнаружению сенсорной преобладающей радикулопатии

  2. МРТ (шейный или поясничный) для пациентов с прогрессирующей неврологической дисфункцией или когда предполагается хирургическое вмешательство; отсутствие высококачественных доказательств для определения точных клинических сценариев, когда следует заказывать МРТ

Мононевропатия

Симптомы — онемение, покалывание, боль и / или слабость в распределении одного нерва

Обследование:

  1. Снижение ощущения укола иглы и вибрации в распределении одного нерва (т.е.е. уменьшение булавочного укола в пальцах 1-3 и боковой половине пальца 4 при средней невропатии)

  2. Слабость в распределении одного нерва (т. е. слабость отведения пальца при локтевой нейропатии)

Диагностическое тестирование — ЭМГ / NCS при диагностике существует неопределенность или предполагается хирургическое вмешательство

EMG / NCS = электромиография и исследования нервной проводимости

Другой распространенной локализацией периферической невропатии является радикулопатия, при которой поясничные нервные корешки поражаются чаще, чем шейные нервные корешки.Радикулопатия обычно приводит к онемению, покалыванию и / или боли, которая начинается в шее или спине и распространяется в конечности по дерматомическому типу. Слабость в миотомном паттерне. Например, радикулопатия L5 проявляется невропатическими симптомами, распространяющимися вниз по задней части ноги и охватывающими верхнюю часть стопы. Слабость включает тыльное сгибание и выворот голеностопного сустава, но, в отличие от малоберцовой невропатии, также влияет на инверсию голеностопного сустава.

Мононевропатия также является частым местом повреждения нервов.Срединная нейропатия запястья (синдром запястного канала; CTS) на сегодняшний день является наиболее распространенной мононевропатией, за ней следует локтевая нейропатия в локтевом суставе, лицевая нейропатия и латеральная бедренная кожная нейропатия бедра (парестетическая мералгия). CTS обычно проявляется парестезиями и болью в первых трех пальцах и лучевой половине четвертого пальца. Слабость отведения большого пальца и противодействия — обнаружение поздно. 17 Тенарное возвышение также может выявить атрофию. Локтевая нейропатия локтевого сустава обычно проявляется парестезиями и / или болью в локтевой половине четвертого и пятого пальцев.Подобно CTS, слабость возникает позже и проявляется как трудности с отведением пальцев и атрофией первой дорсальной межкостной мышцы. 18 Лицевая нейропатия обычно проявляется острым началом слабости одной стороны лица. На периферическую локализацию этой невропатии указывает слабость верхней и нижней части лица (центральные причины приводят к слабости нижней части лица больше, чем верхней). Сопутствующие симптомы включают уменьшение слезотечения, гиперакузу и снижение вкуса от передних двух третей языка.Пациенты с парестетической мералгией испытывают невропатические симптомы в боковой части бедра без слабости, поскольку это исключительно чувствительный нерв.

Редкие места периферической нейропатии включают диффузные, не зависящие от длины невропатии, множественные мононевропатии, плексопатии и невропатии радикулоплексуса, которые рассматриваются в сопроводительном обзоре в JAMA Neurology ( В печати — ссылка будет предоставлена, когда будет доступна ).

Причины дистальной симметричной полинейропатии

DSP могут быть вызваны множеством состояний ().Наиболее частой этиологией DSP является диабет, составляющий 32–53% случаев. 19–21 Учитывая высокую распространенность нейропатии среди диабетиков, следует рассмотреть возможность проведения скрининговых тестов на нейропатию. Восприятие вибрации с помощью камертона 128 Гц (отношение правдоподобия 16–35) и ощущение давления с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 5,07 (отношение правдоподобия 11–16) являются лучшими прикроватными тестами для различения пациентов с нейропатией крупных волокон и без них. 22 Следует отметить, что у некоторых пациентов поражаются только мелкие нервные волокна.Этим пациентам бывает сложно поставить диагноз, потому что у них обычно возникают проблемы с уколом булавкой и температурными ощущениями при неврологическом обследовании. Более того, электродиагностическое тестирование у этих пациентов является нормальным, что может привести к путанице в диагностике. Предиабет также является частой этиологией DSP. 8,23 Алкоголь является следующей по частоте причиной, но пациенты часто не могут предоставить точную оценку потребления без подробного опроса. Следует отметить, что алкоголь обычно вызывает невропатию у тех, кто употребляет алкоголь каждый день десятилетиями.Другие частые причины невропатии включают дефицит B12, наследственные состояния, химиотерапию, хроническое заболевание почек и парапротеинемию. 19–21,24 Хотя это наиболее частые этиологии, причины DSP многочисленны и включают инфекционные, воспалительные, токсические, сосудистые, аутоиммунные, метаболические, пищевые, ятрогенные, неопластические и паранеопластические причины. Даже после тщательной оценки причина DSP остается идиопатической в ​​24–27% случаев. 19–21,25

Таблица 2

Распространенные причины дистальной симметричной полинейропатии

Алкоголь больше всего сенсорно-моторной нейропатии L
Заболевание Комментарий
Метаболический
Диабет Наиболее частая причина, учет для 32–53% случаев
Предиабет Тест на толерантность к глюкозе имеет наивысшую чувствительность
Хроническая болезнь почек (ХБП) Нейропатия особенно тяжелая при ХБП, вызванной диабетом
Хроническая Заболевание печени Невропатия обычно легкая

Идиопатическая 24–27% всех случаев

Токсин
общая причина (требуется глубокая очередь stioning)

Унаследовано Требуется подробный семейный анамнез, спросите о молотковых пальцах, высоких
дугах
CMT1 Унаследованных CMT демиелинизирующей 9002 Унаследованная аксональная сенсомоторная нейропатия
Семейный амилоидоз Наиболее распространенная мутация транстиретина

Питание Уровень метилмалоновой кислоты важен при уровне B12 200–12400
90
Дефицит витамина B12 Может вызывать атаксию мозжечка
Дефицит витамина E Может вызывать невропатию при слишком высоком или слишком низком уровне
Дефицит витамина B6 Может проявляться атаксией, офтальмопарезом, и путаница
Дефицит тиамина Часто проявляется миелоневропатией
Дефицит меди Часто трудно определить, какой фактор ответственен
Операция обходного желудочного анастомоза Часто трудно определить, какой фактор ответственен
Синдромы мальабсорбции

Медикаменты
Химиотерапия (винкристин,
цисплатин, таксол,
кантезомиб)
Известный ограничивающий дозу побочный эффект многих агентов
Амиодон вызывают демиелинизирующую невропатию
Фенитоин Обычно после многих лет использования
Нуклеозиды Может быть трудно определить причину невропатии (ВИЧ vs.лекарства)
Нитрофурантоин Ухудшение при почечной недостаточности
Метронидазол Обычно после высоких и длительных внутривенных доз
Гидралазин Избегать одновременного приема B6
Изония Избегайте одновременного приема B6.
Колхицин Может также вызывать миопатию

Аутоиммунный
Ревматоидный артрит Может также вызывать мононеврит также вызывают множественный мононеврит
Синдром Шегрена Может также вызывать сенсорную нейронопатию или множественный мононеврит
Саркоидоз Может проявляться несколькими неврологическими проявлениями
Вторичный амилоидоз Диагностика с помощью биопсии жировой подушечки или биопсии икроножного нерва

Инфекционный
ВИЧ Лекарства, используемые для лечения, также могут вызывать невропатию
Гепатит B / C Может также вызывать множественный мононеврит, связанный с полиартериитом
узловой и криоглобулинемией

Неопластический
MGUS Иммунофиксация увеличивает чувствительность обнаружения парапротеинов myplete Мультипротеиновый Парапротеинемия IgG или IgA
Первичный амилоидоз Диагностика с помощью биопсии жировой подушечки или биопсии икроножного нерва

Наследственная моторная и сенсорная нейропатия, также известная как болезнь Шарко Мари Тута (ШМТ). часто игнорируемая причина DSP. 25 В отличие от большинства пациентов с DSP, у пациентов с CMT часто наблюдается дистальная слабость. Ключи к этому диагнозу включают семейный анамнез невропатии, особенно вне контекста диабета, молоткообразные пальцы ног, высокие сводистые дуги, симптомы, которые медленно прогрессируют в течение многих лет, и отклонения при неврологическом обследовании, которые более выражены, чем симптомы пациента. Распознавание ШМТ важно, потому что диагностическая работа отличается, и этот диагноз имеет значение для других членов семьи.Семейный анамнез является важным компонентом диагностической оценки DSP, и многие пациенты не будут добровольно предоставлять информацию, относящуюся к нейропатии у других членов семьи. Требуется подробный опрос, в том числе расспросы пациентов о невропатических симптомах, молоткообразных пальцах ног, высоких дугах и использовании устройства помощи при ходьбе членами семьи.

Потенциально излечимые причины периферической невропатии особенно важны для определения врачом. Большинство этих невропатий имеют атипичные признаки, такие как асимметрия, независимость от длины тела, двигательное вовлечение, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение, или менее распространенные локализации повреждения нервов, такие как диффузное, не зависящее от длины. невропатии, множественные мононевропатии, плексопатии и невропатии радикулоплексуса.Периферические невропатии в этой группе включают синдром Гийена-Барре (GBS), хроническую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (CIDP), парапротеин-ассоциированную демиелинизирующую невропатию, включая POEMS, мультифокальную моторную невропатию (MMN), васкулитную невропатию и диабетическую амиотрофию. Более подробное обсуждение этих периферических невропатий включено в сопроводительный обзор в JAMA Neurology ( В прессе — ссылка будет предоставлена, когда будет доступна ).

Методы

Ссылки были найдены в результате поиска PubMed и Ovid за период 2009–2015 гг. С акцентом на недавно опубликованные метаанализы, рандомизированные клинические испытания и руководства.Статьи также были идентифицированы с использованием собственных файлов автора. Для основных достижений диагностики были использованы следующие поисковые термины: , диагноз, или , оценка, или , тестирование, , И , дистальная симметричная полинейропатия, . Для основных терапевтических достижений в лечении нейропатической боли с помощью DSP были использованы следующие поисковые термины: лечение И боль И полинейропатия или невропатия . Для основных терапевтических достижений в методах лечения DSP, модифицирующих заболевание, были использованы следующие термины поиска: терапия И дистальная симметричная полинейропатия .

Основные достижения в диагностике

DSP ()
Диагностический алгоритм для оценки дистальной симметричной полинейропатии врачами первичного звена

Пациенты с известной причиной невропатии обычно не нуждаются в дальнейшем диагностическом обследовании. Пациентам без известной причины необходимо ограниченное диагностическое обследование, если нет признаков атипичной нейропатии. Атипичные признаки нейропатии, включая независящее от длины распространения, острое / подострое начало, асимметрию, выраженное поражение вегетативной нервной системы и / или преобладающие двигательные признаки, должны требовать консультации с неврологом или нейромышечным специалистом.Следует отметить, что МРТ головного мозга и / или позвоночника показаны редко, но выполняются часто.

ЭМГ = электромиография, NCS = исследования нервной проводимости

* = нейропатия, зависящая от длины, должна начинаться в пальцах ног и распространяться проксимальнее, по крайней мере, до колена до поражения рук

** = по запросу невролога

Комплексная метаболическая Панель включает панель 7, кальций и панель функции печени

Один из наиболее важных вопросов, с которыми сталкиваются врачи при осмотре пациента с периферической невропатией, — какие тесты заказывать.Доказательства в пользу тестирования на DSP систематически анализировались Американской академией неврологии (AAN) в 2009 году. В ходе обзора были обнаружены доказательства в поддержку глюкозы натощак, B12, электрофореза белков сыворотки (SPEP) с иммунофиксацией и тестов на толерантность к глюкозе при рутинной оценке. ЦОС. 26 Никакие другие лабораторные тесты, магнитно-резонансная томография (МРТ) или электродиагностические тесты не обсуждались. Другие исследования также поддержали ограниченное рутинное диагностическое тестирование пациентов с DSP. 19,27–29 Согласно общенациональному опросу врачей, существует консенсус в отношении назначения комплексной метаболической панели и общего анализа крови. 30 С другой стороны, ревматологические исследования и исследования щитовидной железы имеют низкую эффективность при рутинной оценке DSP. 28 Несмотря на рекомендации AAN, как врачи общей практики, так и неврологи заказывают большое количество тестов с большим разбросом по типам заказываемых тестов. 30,31 Даже при большом количестве заказанных тестов тесты, рекомендованные AAN, часто не выполняются.Эти простые и недорогие анализы крови часто приводят к изменениям в лечении пациентов с DSP. 19 Напротив, электродиагностические тесты и МРТ головного мозга и / или позвоночника редко меняют лечение этих пациентов, несмотря на то, что они часто выполняются и составляют большую часть затрат, связанных с оценкой DSP. 32 Электродиагностические тесты привели к изменениям в лечении только у 2 из 458 пациентов с DSP, осмотренных неврологами сообщества, несмотря на то, что они были назначены у 80% населения. 19 Электродиагностические тесты явно играют роль в оценке некоторых пациентов с DSP, но точная подгруппа пациентов, которые получают пользу, не была четко определена. Диагностические исследования, представленные в разделе, должны выполняться лечащим врачом. Пациенты с атипичными особенностями, такими как асимметрия, независимость от длины тела, двигательное вовлечение, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение, могут с наибольшей вероятностью получить пользу от электродиагностического тестирования, но необходимы будущие исследования, чтобы точно определить роль эти тесты.Эти атипичные признаки также должны побуждать к обращению к неврологу или нервно-мышечному специалисту. Ожидается, что МРТ головного мозга и / или позвоночника будет проводиться редко в этой популяции, но ее назначают у четверти этих пациентов. 31 В отличие от электродиагностических тестов, МРТ играет небольшую роль в оценке DSP, учитывая, что этот тест в первую очередь оценивает центральную нервную систему. Исключения составляют нечастые случаи, когда ожидается поражение центральной или корешковой части.

Самым важным компонентом оценки DSP является анамнез и неврологическое обследование.В одном исследовании общественные неврологи смогли диагностировать причину DSP в 64% случаев до их диагностической оценки. 19 Этиология была обнаружена еще у 10% пациентов после диагностических тестов, проведенных неврологом, причем наиболее частыми причинами были преддиабет, дефицит B12, диабет и гипотиреоз. В этой популяции 27% оставались идиопатическими, несмотря на оценку, что сопоставимо с показателями других исследований. 19–21,25 Неясно, как будет сравниваться население общей медицины.

Диагностика пациента с подозрением на ШМТ быстро развивается. Исторически сложилось так, что пациенты должны пройти электродиагностический тест, чтобы определить, есть ли у них демиелинизирующий (обычно CMT1) или аксональный (обычно CMT2) вариант. Генетическое тестирование на CMT1 дало высокие урожаи только с несколькими протестированными генами. 33 Напротив, генетическое тестирование CMT2 требовало тестирования нескольких генов без высокой эффективности диагностики. Однако панели секвенирования следующего поколения и подходы к экзомному и геномному секвенированию быстро становятся рентабельными с гораздо более высокими выходами. 34 Эти подходы также обладают потенциалом для идентификации новых генов и позволяют повторно анализировать варианты по мере того, как наша биоинформатическая информация становится более надежной. К сожалению, страховая защита этих тестов остается проблематичной. Поскольку стоимость генетического тестирования остается высокой и возможны ложноположительные результаты, тестирование следует проводить только пациентам с высокой степенью подозрения на наследственную невропатию.

Основные терапевтические достижения

Лечение нейропатической боли с помощью DSP

Распространенность хронического болезненного DSP среди пациентов с диабетом, посещающих клиники общей практики в Соединенном Королевстве, составляла 16.2%. 16 Почти 40% этих пациентов никогда не лечились от невропатической боли, а 12% никогда не сообщали о симптомах своему врачу. Учитывая высокую распространенность болезненного DSP среди пациентов с диабетом, врачи должны часто спрашивать о нейропатической боли и знать, какие лекарства имеют высокий уровень доказательности в поддержку их использования.

Многие исследования были сосредоточены на фармакологическом лечении невропатической боли при DSP, вторичном по отношению к диабету. Основными препаратами с высококачественными доказательствами являются трициклические антидепрессанты (ТЦА), такие как амитриптилин, нортриптилин и имипрамин, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), такие как дулоксетин и венлафаксин, а также лиганды потенциал-зависимых кальциевых каналов, такие как габапентин и рассмотрено в параметрах практики AAN 2011 г. и обновленных рекомендациях Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) 2010 г. (на основе систематических обзоров, требующих проведения нескольких исследований класса I и / или II для доказательства уровня A / B). 35,36 Рандомизированные контролируемые испытания класса I должны иметь сокрытие распределения, четко определенные первичные исходы и критерии включения и исключения, при этом более 80% пациентов завершают исследование. В рандомизированных контролируемых испытаниях класса II отсутствует одно или несколько требований, перечисленных ранее. Краткое изложение рандомизированных плацебо-контролируемых исследований класса I и класса II из систематических обзоров AAN и EFNS для каждого из этих препаратов, включая эффективную дозировку, начало эффективности, величину эффективности и общие побочные эффекты, представлено в.

Таблица 3

Исследования Класса I и Класса II из руководящих принципов AAN и EFNS по лечению болезненного диабетического DSP

отек
Лечение Класс
Доказательства
Продолжительность
исследования
Среднее уменьшение боли
на шкала оценки 010
по сравнению с плацебо
(95% ДИ)
Пациенты со снижением боли> 50%

Общие побочные эффекты
Лечение
эффект
Эффект плацебо

Прегабалин 300 мг 65 I a 5 недель -1.26 (-1,86, -0,65) 46% 18% Головокружение
Прегабалин 300 мг 66 I 8 недель -1,47 (-2,19, -0,75) 40 % 14,5% Сонливость
Прегабалин 600 мг 65 I 5 недель -1,45 (-2,06, -0,85) 48% 18% Периферический
Прегабалин 600 мг 67 I 6 недель -1.26 (-1,89, -0,64) 39% 15% Путаница
Прегабалин 300-600 мг 68 II b 12 недель ≈ -1,4-1,6 (P = 0,002) 48–52% 24% Размытое зрение

Габапентин 900–3600 мг 69 I 8 недель −1,2 (−1,9, — 0,6) Не сообщалось * Головокружение
Габапентин 900 мг 70 II 6 недель Нет разницы Не сообщалось ** Сонливость
Габапентин 900 –3600 мг 71 II 8 недель -1.9 (NR, P <0,01) Не сообщается *** Путаница

Амитриптилин 75 мг 72 I 4 недели -1,8 (Не сообщается, Не сообщалось **** Сухость во рту
P <0,0001) Не сообщалось ***** Седация
Амитриптилин 25–150 мг 73 II 6 недель Не сообщалось Головокружение

Дулоксетин 60 мг 74 I 12 недель −0.9 (-1,39, -0,42) 50% 30% Тошнота
Дулоксетин 60 мг 75 II 12 недель -1,17 (-1,84, -0,5) 49 % 26% Сонливость
Дулоксетин 60 мг 76 II 12 недель -1,32 (-1,95, -0,69) 43% 27% Гипергидроз
Дулоксетин 120 мг 74 I 12 недель −0.87 (-1,36, -0,39) 39% 30% Анорексия
Дулоксетин 120 мг 75 II 12 недель -1,45 (-2,13, -0,78) 52 % 26%
Дулоксетин 120 мг 76 II 12 недель -1,44 (-2,08, -0,81) 53% 27%

Венлафаксин 150–225 мг 77 I 6 недель −0.7 (Не сообщается,
p <0,001)
56% 34% Тошнота
Диспепсия
Потоотделение
Сонливость
Бессонница
Артериальное давление
и сердечный ритм
изменения

Недавний сетевой метаанализ также пришел к выводу, что TCA, SNRI и лиганды потенциалзависимых кальциевых каналов лучше, чем плацебо, для краткосрочного контроля боли при диабетическом DSP. 37 Сравнительную эффективность этих препаратов было трудно установить, поскольку было проведено мало прямых испытаний, результаты испытаний неоднородны, а риск систематической ошибки в этих исследованиях высок. Учитывая, что сравнительную эффективность установить трудно, врачи должны назначать лекарства из этих трех классов препаратов на основе сопутствующих заболеваний, потенциальных побочных эффектов и стоимости. 38 Стоимость — одно из основных различий между этими препаратами: ТЦА, габапентин и венлафаксин (4–33 доллара в месяц) намного дешевле дулоксетина и прегабалина (239–257 долларов в месяц).

Следует отметить, что в систематических обзорах AAN и EFNS говорится, что окскарбазепин, ламотриджин, лакозамид, клонидин и мексилетин не следует использовать для лечения диабетической нейропатической боли. 35,36 Результаты AAN (положительный результат) и EFNS (несоответствие) в отношении вальпроевой кислоты и капсаицина различаются. Причина расхождения заключается в том, что обзор EFNS включал больше клинических испытаний, чем обзор AAN, включая испытания с отрицательными результатами. Следует отметить, что профили побочных эффектов вальпроевой кислоты и капсаицина ограничивают их полезность.В то время как существуют доказательства в поддержку опиоидных препаратов для краткосрочного облегчения невропатической боли, недавний документ с изложением позиции AAN рекомендует не использовать их для долгосрочного лечения хронической нераковой боли. 39 Это заявление основано на новых данных о повышении заболеваемости и смертности среди лиц, принимающих опиоидные препараты.

В то время как существует меньше доказательств в поддержку лечения нейропатической боли при других подтипах нейропатии и вторичных по причинам, отличным от диабета, систематический обзор 2015 года суммировал все испытания лечения нейропатической боли (55% включенных исследований изучали диабетический DSP или постгерпетическую невралгию). 40 В обзоре подробно описаны цифры, необходимые для лечения 50% снижения боли: 3,6 для ТЦА, 6,4 для ИОЗСН, 7,2 для габапентина и 7,7 для прегабалина. Основываясь на критериях GRADE, в обзоре были обнаружены убедительные доказательства для ТЦА, ИОЗСН и лигандов потенциал-управляемых кальциевых каналов, тех же классов лекарств, которые подробно описаны для диабетического DSP. Рекомендация применима ко всем состояниям невропатической боли, а не только к DSP. Таким образом, текущие данные подтверждают использование ТЦА, ИОЗСН и лигандов потенциал-управляемых кальциевых каналов при всех состояниях нейропатической боли.

Один из возможных алгоритмов лечения невропатической боли состоит в том, чтобы начать с лекарств одного из этих трех классов в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента, потенциальных побочных эффектов и стоимости. Если лекарство не работает из-за недостаточной эффективности или побочных эффектов, попробуйте лекарство одного из двух других классов. Продолжайте испытания по крайней мере двух лекарств из каждого из трех классов перед испытаниями лекарств с более низким уровнем доказательности в поддержку их использования, таких как трамадол и лидокаиновые пластыри.Также может быть полезна комбинированная терапия с лекарствами из разных классов. Например, если лекарство обеспечивает частичное облегчение при наивысшей переносимой дозе, рекомендуется добавить второе лекарство из другого класса.

Терапия, модифицирующая заболевание, для DSP

Как обсуждалось в Кокрановском систематическом обзоре 2012 г., во многих исследованиях изучалось влияние гликемического контроля на развитие DSP. 41 В этом обзоре метаанализ двух испытаний показал, что усиленный контроль глюкозы снижает годовой абсолютный риск развития DSP на 1.84% у пациентов с СД1. Этот результат был в первую очередь обусловлен исследованиями по контролю диабета и его осложнениям (DCCT) в 1993 году, на которые в метаанализе пришлось 96% пациентов. 42,43 Следует отметить, что пациенты в группе с повышенным гликемическим контролем в три раза чаще испытывали серьезный гипогликемический эпизод в DCCT.

Напротив, остается неясным, снижает ли усиленный гликемический контроль ежегодный риск развития DSP у пациентов с СД2. В большом исследовании с участием 10 251 пациента, рандомизированного для целевого уровня гемоглобина A1C <6% или от 7 до 7.9% наблюдалась незначительная тенденция к ежегодному снижению риска развития DSP на 0,7%. 44 Следует отметить повышенную смертность (относительный риск 1,26, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,06–1,51) у пациентов в группе с повышенным гликемическим контролем. В исследовании 1791 ветеранов вооруженных сил, рандомизированных для получения стандартного или интенсивного гликемического контроля, была выявлена ​​незначительная тенденция к ежегодному снижению риска развития DSP на 0,29%. 45 Когда эти два исследования были объединены в метаанализ с двумя меньшими исследованиями, ни одно из которых не показало значительной разницы в развитии DSP, результатом снова стала незначительная тенденция к ежегодному снижению риска развития DSP. на 0.58%. 41 Как и пациенты с СД1, пациенты с СД2 в группе с повышенным гликемическим индексом в три раза чаще испытывали серьезный гипогликемический эпизод по сравнению с контрольной группой. После систематического обзора 2012 года другая группа рандомизировала 3057 пациентов с недавно диагностированным СД2 на основе скрининга либо на интенсивную целенаправленную терапию глюкозы, артериального давления и холестерина, либо на плановую помощь. 46 Как и в предыдущих исследованиях, распространенность невропатии была ниже в группе интенсивной целевой направленности (4.9% против 5,9%, OR = 0,95, 95% ДИ 0,68–1,34), но результат не был статистически значимым. В отличие от TIDM, влияние гликемического контроля на предотвращение DSP при T2DM, вероятно, довольно невелико, что подчеркивает необходимость новых методов лечения, модифицирующих заболевание.

Предиабет — еще одна частая причина DSP, но неясно, эффективно ли лечение для предотвращения или лечения DSP. Было показано, что диета и упражнения увеличивают плотность нервных волокон и уменьшают боль у людей с преддиабетической невропатией, но контрольная группа не была доступна для сравнения. 47 И диета, и упражнения, и метформин могут предотвратить прогрессирование преддиабета в диабет, но их влияние на предотвращение невропатии неясно. 48 Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, какие вмешательства эффективны у лиц с преддиабетической невропатией.

В настоящее время нет доступных методов лечения ШМТ. Два недавних двойных слепых плацебо-контролируемых исследования показали, что аскорбиновая кислота неэффективна для лечения CMT1A, несмотря на многообещающие данные на животных. 49,50 Напротив, два недавних двойных слепых плацебо-контролируемых исследования у пациентов с семейной амилоидной полинейропатией показывают многообещающие. Было показано, что дифлузинал снижает прогрессирование нейропатии и сохраняет качество жизни. 51 Тафамидис показал аналогичные результаты в подгруппе, оцениваемой по эффективности, но не в отношении намерения лечить популяцию, которая была в центре внимания основных конечных точек. 52

Обсуждение

Были достигнуты успехи в отношении того, какие диагностические тесты следует использовать для пациентов с DSP; однако еще предстоит проделать большую работу.Хотя история болезни и обследование остаются наиболее важными компонентами оценки DSP, диагностическое тестирование также остается важным, когда причина остается неясной. 19 К сожалению, врачи заказывают большое количество тестов с большим разбросом практических шаблонов. 30,31 Несмотря на объем заказываемых тестов, тесты, рекомендованные AAN, часто не выполняются. 30,31,53 В результате существует прекрасная возможность улучшить согласованное с рекомендациями тестирование для этого распространенного состояния.Кроме того, в настоящее время не ясна роль электродиагностического тестирования. Необходимо выяснить точные клинические сценарии, в которых этот тест помогает управлять пациентами с DSP, особенно потому, что этот тест является болезненным и составляет большую часть затрат, связанных с диагностической оценкой. Эта информация может быть использована для создания инструментов поддержки принятия клинических решений, которые помогут врачам при столкновении с этим распространенным сценарием. Вмешательства для ограничения МРТ нейроаксиса также необходимы, учитывая высокую степень использования и стоимость этого теста, который мало полезен при этом заболевании периферической нервной системы. 19

Существуют убедительные доказательства в поддержку лечения болезненного диабетического DSP с помощью TCA, SNRI и лигандов потенциалзависимых кальциевых каналов. 35–37,40 Однако необходимы новые непосредственные сравнительные исследования эффективности, чтобы позволить врачам решить, какие лекарства использовать в первую очередь. Пока эти данные не существуют, определяющими факторами должны быть сопутствующие заболевания у пациентов, возможные побочные эффекты и стоимость. 38 Стоимость делает ТЦА, габапентин и венлафаксин особенно привлекательным выбором.Также необходимы новые лекарства с новыми механизмами действия. Число, необходимое для лечения, велико для всех текущих лекарств, что подчеркивает необходимость в более сильнодействующих лекарствах с более низким профилем побочных эффектов, чем доступные в настоящее время лекарства. 40 Убедительные доказательства также поддерживают контроль глюкозы в профилактике DSP у пациентов с TIDM. 41 К сожалению, эффект контроля глюкозы при СД2 гораздо меньше, и крайне необходимы новые методы лечения, нацеленные на механизмы, не связанные с уровнем глюкозы.Для пациентов с идиопатическим DSP в настоящее время не существует модифицирующего заболевание лечения, поскольку большинство методов лечения DSP включает устранение основной причины с целью предотвращения дальнейшего повреждения нервов. Терапия, способствующая заживлению нервов, может существенно повлиять на качество жизни пациентов.

Клинический итог

  • Диабет, преддиабет, употребление алкоголя, дефицит B12, наследственные состояния, химиотерапия, хроническое заболевание почек и парапротеинемия являются наиболее частыми причинами дистальной симметричной полинейропатии.

  • Даже после соответствующего тестирования причина дистальной симметричной полинейропатии неизвестна (идиопатическая) в 24–27%.

  • Клинический анамнез и обследование являются наиболее важными компонентами оценки DSP, но рутинное тестирование с комплексной метаболической панелью, общий анализ крови, B12, SPEP с иммунофиксацией и тест на толерантность к глюкозе должны проводиться, когда причина остается. неясно. Дальнейшие лабораторные исследования необходимы только при наличии атипичных результатов, таких как асимметрия, отсутствие зависимости от длины, двигательное вовлечение, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение.

  • Для пациентов, поступающих с DSP, необходимо дополнительно определить роль электродиагностических тестов, и необходимы вмешательства для уменьшения МРТ.

  • TCA, SNRI и лиганды потенциал-управляемых кальциевых каналов имеют убедительные доказательства того, что они уменьшают нейропатическую боль, особенно у пациентов с диабетическим DSP, но боль в этой популяции не распознается и не лечится.

  • Контроль уровня глюкозы эффективен для предотвращения DSP T1DM, но в лучшем случае минимально эффективен для предотвращения DSP T2DM; поэтому необходимы новые методы лечения для предотвращения и лечения этого распространенного состояния.

Благодарности

Все авторы в равной степени внесли свой вклад в подготовку содержания, написание и редактирование рукописи. Доктора Фельдман и Каллаган имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Финансовая поддержка во время подготовки этой статьи была предоставлена ​​Национальными институтами здравоохранения (DP3 {«type»: «entrez-nucleotide», «attrs»: {«text»: «DK0«, «term_id»: «187616685) «}} DK0 и R24 DK082841 по E.L.F .; K23 NS079417-01 до B.C.C.), Американской диабетической ассоциации (для E.L.F.) и Медицинского исследовательского института А. Альфреда Таубмана (для E.L.F.). Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ или интерпретация данных; подготовка, рассмотрение или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Доктор Каллаган получает исследовательскую поддержку от Impeto Medical Inc. и гонорар от British Medical Journal; он также сертифицирует центры ALS для Ассоциации ALS, проводит медицинские консультации для Advance Medical и консультирует по гранту PCORI.Доктор Прайс получил гонорар от компании Critical Thinking Company за обучение диагностическим критериям CIDP и от Accenture для лечения рассеянного склероза. Доктору Фельдману нечего раскрывать.

Footnotes

* Цитата для нашей статьи в прессе JAMA Neurology будет предоставлена ​​при ее наличии:

Callaghan BC, Price RS, Chen KS, Feldman EL. Периферическая невропатия: важность редких подтипов. JAMA Neurology , 2015 — In Press .

Ссылки

1. Бхаруча NE, Bharucha AE, Bharucha EP. Распространенность периферической невропатии в сообществе парсов Бомбея. Неврология. 1991, август; 41 (8): 1315–1317. [PubMed] [Google Scholar] 2. Savettieri G, Rocca WA, Salemi G, et al. Распространенность диабетической невропатии с соматическими симптомами: поквартирный опрос в двух сицилийских муниципалитетах. Сицилийская группа нейроэпидемиологических исследований (SNES). Неврология. 1993 июнь; 43 (6): 1115–1120. [PubMed] [Google Scholar] 3. Хроническая симметричная симптоматическая полинейропатия у пожилых людей: полевое скрининговое исследование в двух регионах Италии.I. Распространенность и общие характеристики выборки. Итальянская группа врачей общей практики (IGPSG) по неврологии. 1995 Октябрь; 45 (10): 1832–1836. [PubMed] [Google Scholar] 4. Рудольф Т., Фарбу Э. Полинейропатии, направленные в больницу — причины, распространенность, клинические и нейрофизиологические данные. Eur J Neurol. 2007 июн; 14 (6): 603–608. [PubMed] [Google Scholar] 5. Виссер Н.А., Нотерманс Северная Каролина, Линссен Р.С., ван ден Берг Л.Х., Вранкен А.Ф. Заболеваемость полинейропатией в Утрехте, Нидерланды. Неврология. 2015 20 января; 84 (3): 259–264.[PubMed] [Google Scholar] 6. Бултон AJ, Knight G, Drury J, Ward JD. Распространенность симптоматической диабетической невропатии в популяции, принимающей инсулин. Уход за диабетом. Март-апрель 1985 г .; 8 (2): 125–128. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дайк П.Дж., Кратц К.М., Карнес Дж.Л. и др. Распространенность по степени тяжести различных типов диабетической нейропатии, ретинопатии и нефропатии в популяционной когорте: Рочестерское исследование диабетической невропатии. Неврология. 1993, апрель; 43 (4): 817–824. [PubMed] [Google Scholar] 8. Франклин Г.М., Кан Л.Б., Бакстер Дж., Маршалл Дж. А., Хамман Р.Ф.Сенсорная нейропатия при инсулиннезависимом сахарном диабете. Исследование диабета в долине Сан-Луис. Американский журнал эпидемиологии. 1990 апр; 131 (4): 633–643. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мазер Р. Э., Стинкисте А. Р., Дорман Дж. С. и др. Эпидемиологические корреляты диабетической невропатии. Отчет Питтсбургского исследования эпидемиологии осложнений диабета. Сахарный диабет. 1989 ноя; 38 (11): 1456–1461. [PubMed] [Google Scholar] 10. Партанен Дж., Нисканен Л., Лехтинен Дж., Мерваала Э., Сиитонен О, Ууситупа М. t Естественная история периферической невропатии у пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом.N Engl J Med. 1995 г., 13 июля; 333 (2): 89–94. [PubMed] [Google Scholar] 11. Форрест KY, Maser RE, Pambianco G, Becker DJ, Orchard TJ. Гипертония как фактор риска диабетической невропатии: проспективное исследование. Сахарный диабет. 1997 апр; 46 (4): 665–670. [PubMed] [Google Scholar] 12. Сэндс М.Л., Шеттерли С.М., Франклин Г.М., Хамман Р.Ф. Частота дистальной симметричной (сенсорной) нейропатии при NIDDM. Исследование диабета в долине Сан-Луис. Уход за диабетом. 1997 Март; 20 (3): 322–329. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ричардсон Дж. Факторы, связанные с падениями у пожилых пациентов с диффузной полинейропатией.Журнал Американского гериатрического общества. 2002 ноя; 50 (11): 1767–1773. [PubMed] [Google Scholar] 14. Адлер А.И., Бойко Э.Дж., Арони Дж.Х., Смит Д.Г. Ампутация нижних конечностей при сахарном диабете. Независимые эффекты заболеваний периферических сосудов, сенсорной невропатии и язв стопы. Уход за диабетом. Июль 1999 г .; 22 (7): 1029–1035. [PubMed] [Google Scholar] 15. Эбботт, Калифорния, Малик Р.А., ван Росс Э.Р., Кулкарни Дж., Бултон А.Дж.. Распространенность и характеристики болезненной диабетической нейропатии в большой популяции диабетиков в США.K. Уход за диабетом. 2011 Октябрь; 34 (10): 2220–2224. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Дауси К., Макфарлейн И.А., Вудворд А., Нурмикко Т.Дж., Бандред ЧП, Бенбоу С.Дж. Хроническая болезненная периферическая нейропатия в городском сообществе: контролируемое сравнение людей с диабетом и без него. Диабетическая медицина: журнал Британской диабетической ассоциации. 2004 Сентябрь; 21 (9): 976–982. [PubMed] [Google Scholar] 17. Стивенс Дж. К., Сан С., Борода С. М., О’Фаллон В. М., Курланд, LT. Синдром запястного канала в Рочестере, штат Миннесота, с 1961 по 1980 год.Неврология. 1988 Январь; 38 (1): 134–138. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бикман Р., Ван дер Плас JP, Уитдехааг Б.М., Schellens RL, Visser LH. Клинические, электродиагностические и сонографические исследования при локтевой нейропатии локтевого сустава. Мышечный нерв. 2004 Авг; 30 (2): 202–208. [PubMed] [Google Scholar] 19. Каллаган BC, Кербер К.А., Лизабет Л.Л. и др. Роль неврологов и диагностических тестов в лечении дистальной симметричной полинейропатии. JAMA Neurology. 2014 сентябрь; 71 (9): 1143–1149. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20.Йоханнсен Л., Смит Т., Хавсагер А.М. и др. Обследование пациентов с симптомами, указывающими на хроническую полинейропатию. Журнал клинических нервно-мышечных заболеваний. 2001 декабрь; 3 (2): 47–52. [PubMed] [Google Scholar] 21. Lubec D, Mullbacher W, Finsterer J, Mamoli B. Диагностическое обследование периферической невропатии: анализ 171 случая. Аспирантура медицинского журнала. 1999 декабрь; 75 (890): 723–727. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Kanji JN, Anglin RE, Hunt DL, Panju A. Есть ли у этого пациента с диабетом периферическая нейропатия крупных волокон? JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации.2010 21 апреля; 303 (15): 1526–1532. [PubMed] [Google Scholar] 23. Синглтон Дж. Р., Смит А. Г., Бромберг МБ. Повышенная распространенность нарушения толерантности к глюкозе у пациентов с болезненной сенсорной нейропатией. Уход за диабетом. 2001 августа; 24 (8): 1448–1453. [PubMed] [Google Scholar] 24. Англия JD, Эсбери AK. Периферическая невропатия. Ланцет. 26 июня 2004 г .; 363 (9427): 2151–2161. [PubMed] [Google Scholar] 25. Дайк П.Дж., Овиатт К.Ф., Ламберт Э. Интенсивная оценка выявленных неклассифицированных невропатий позволяет улучшить диагностику. Энн Нейрол.1981 сентябрь; 10 (3): 222–226. [PubMed] [Google Scholar] 26. Англия Д. Д., Гронсет Г. С., Франклин Г. и др. Параметр практики: оценка дистальной симметричной полинейропатии: роль лабораторных генетических исследований (обзор, основанный на фактах). Отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. Неврология. 2009, 13 января; 72 (2): 185–192. [PubMed] [Google Scholar] 27. Фагиус Дж. Хроническая криптогенная полинейропатия.Поиск причины. Acta Neurologica Scandinavica. Март 1983 г., 67 (3): 173–180. [PubMed] [Google Scholar] 28. Gallagher G, Rabquer A, Kerber K, Calabek B, Callaghan B. Значение исследований щитовидной железы и ревматологии в оценке периферической невропатии. Неврология Клиническая практика. 2013 Апрель; 3 (2): 90–98. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Смит А.Г., Синглтон-младший. Диагностическая ценность стандартизированного подхода к идиопатической сенсорной нейропатии. Архивы внутренней медицины. 2004 10 мая; 164 (9): 1021–1025.[PubMed] [Google Scholar] 30. Каллаган BC, Кербер К., Смит А.Л., Фендрик А.М., Фельдман Э.Л. Оценка дистальной симметричной полинейропатии: обзор клинической практики врачом. Архив неврологии. 2012 Март; 69 (3): 339–345. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Callaghan B, McCammon R, Kerber K, Xu X, Langa KM, Feldman E. Тесты и расходы при первоначальной оценке периферической невропатии. Архивы внутренней медицины. 2012, 23 января; 172 (2): 127–132. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32.Каллаган BC, Берк Дж. Ф., Роджерс А. и др. Расходы пожилых людей с периферической невропатией: на чем мы должны сосредоточить усилия по контролю за расходами? Неврология. Клиническая практика. 2013 Октябрь; 3 (5): 421–430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Saporta AS, Sottile SL, Miller LJ, Feely SM, Siskind CE, Shy ME. Подтипы болезни Шарко-Мари-Тута и стратегии генетического тестирования. Энн Нейрол. 2011 Янв; 69 (1): 22–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Россор AM, Польке JM, Houlden H, Reilly MM.Клинические последствия генетических достижений при болезни Шарко-Мари-Тута. Nat Rev Neurol. 2013 Октябрь; 9 (10): 562–571. [PubMed] [Google Scholar] 35. Брил В., Англия Дж., Франклин Г. М. и др. Доказательное руководство: Лечение болезненной диабетической невропатии: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нейромышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. Неврология. 2011 17 мая; 76 (20): 1758–1765. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36.Attal N, Cruccu G, Baron R и др. Руководство EFNS по фармакологическому лечению невропатической боли: редакция 2010 г. Eur J Neurol. 2010 сентябрь; 17 (9): 1113 – e1188. [PubMed] [Google Scholar] 37. Грибелер М.Л., Мори-Варгас О.Л., Брито Дж. П. и др. Фармакологические вмешательства при болезненной диабетической невропатии: общий систематический обзор и сетевой метаанализ сравнительной эффективности. Ann Intern Med. 2014 г. 4 ноября; 161 (9): 639–649. [PubMed] [Google Scholar] 38. Каллаган BC, Фельдман Э.Л. Болезненная диабетическая невропатия: множество аналогичных эффективных методов лечения с существенно различающейся стоимостью.Ann Intern Med. 2014 г. 4 ноября; 161 (9): 674–675. [PubMed] [Google Scholar] 39. Франклин GM. Опиоиды при хронической нераковой боли: позиционный документ Американской академии неврологии. Неврология. 2014 30 сентября; 83 (14): 1277–1284. [PubMed] [Google Scholar] 40. Финнеруп Н.Б., Аттал Н., Арутюнян С. и др. Фармакотерапия нейропатической боли у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Lancet Neurol. 2015 фев; 14 (2): 162–173. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Каллаган BC, Литтл А.А., Фельдман Э.Л., Хьюз Р.А.Улучшенный контроль уровня глюкозы для профилактики и лечения диабетической невропатии. Кокрейн. База данных Syst Rev.2012; 6: CD007543. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. Исследовательская группа по контролю диабета и его осложнениям. N Engl J Med. 1993 30 сентября; 329 (14): 977–986. [PubMed] [Google Scholar] 43. Влияние интенсивного лечения диабета на нервную проводимость в исследовании «Контроль диабета и осложнения».Анналы неврологии. 1995 декабрь; 38 (6): 869–880. [PubMed] [Google Scholar] 44. Исмаил-Бейги Ф., Крейвен Т., Банерджи М.А. и др. Влияние интенсивного лечения гипергликемии на микрососудистые исходы при диабете 2 типа: анализ рандомизированного исследования ACCORD. Ланцет. 7 августа 2010 г.; 376 (9739): 419–430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Дакворт В., Абрайра С., Мориц Т. и др. Глюкозный контроль и сосудистые осложнения у ветеранов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med. 2009 г. 8 января; 360 (2): 129–139.[PubMed] [Google Scholar] 46. Сандбэк А., Гриффин С.Дж., Шарп С.Дж. и др. Влияние ранней многофакторной терапии по сравнению с рутинной терапией на микрососудистые исходы через 5 лет у людей с выявленным диабетом: рандомизированное контролируемое исследование: исследование ADDITION-Europe. Уход за диабетом. Июль 2014; 37 (7): 2015–2023. [PubMed] [Google Scholar] 47. Смит А.Г., Рассел Дж., Фельдман Э.Л. и др. Вмешательство в образ жизни при преддиабетической невропатии. Уход за диабетом. 2006 июн; 29 (6): 1294–1299. [PubMed] [Google Scholar] 48.Ноулер WC, Барретт-Коннор Э., Фаулер С.Е. и др. Снижение заболеваемости диабетом 2 типа с помощью изменения образа жизни или метформина. N Engl J Med. 2002 7 февраля; 346 (6): 393–403. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Льюис Р.А., Макдермотт М.П., ​​Херрманн Д.Н. и др. Лечение высокими дозами аскорбиновой кислоты при болезни Шарко-Мари-Тута типа 1А: результаты рандомизированного контролируемого исследования с двойной маской. JAMA Neurology. 2013 август; 70 (8): 981–987. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50. Парейсон Д., Рейли М.М., Шенон А. и др.Аскорбиновая кислота при болезни Шарко-Мари-Тута типа 1А (CMT-TRIAAL и CMT-TRAUK): двойное слепое рандомизированное исследование. Lancet Neurol. 2011 Апрель; 10 (4): 320–328. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Берк Дж. Л., Зур О.Б., Обичи Л. и др. Использование дифлунисала для лечения семейной амилоидной полинейропатии: рандомизированное клиническое исследование. JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации. 2013 25 декабря; 310 (24): 2658–2667. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Коэльо Т., Майя Л.Ф., Мартинс да Силва А. и др.Тафамид для лечения транстиретиновой семейной амилоидной полинейропатии: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология. 2012, 21 августа; 79 (8): 785–792. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Каллаган BC, Кербер К.А., Банерджи М. и др. Оценка дистальной симметричной полинейропатии: использование и затраты неврологами. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 20 января; [PubMed] [Google Scholar] 54. Дженкинс PJ, Srikantharajah D, Duckworth AD, Watts AC, McEachan JE. Синдром запястного канала: связь с профессией на популяционном уровне.J Hand Surg Eur Vol. 2013 Янв; 38 (1): 67–72. [PubMed] [Google Scholar] 55. Латинович Р., Гуллифорд М.С., Хьюз Р.А. Частота распространенных компрессионных невропатий в первичной медико-санитарной помощи. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 февраль; 77 (2): 263–265. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Falkiner S, Myers S. Когда именно синдром запястного канала можно считать связанным с работой? ANZ J Surg. 2002 Март; 72 (3): 204–209. [PubMed] [Google Scholar] 57. Монделли М., Фианнини Ф., Баллерини М., Джинаннески Ф., Марторелли Э. Заболеваемость конечной невропатией локтевого сустава в провинции Сиена (Италия) Журнал неврологических наук.2005; 234: 5–10. [PubMed] [Google Scholar] 58. ван Слоббе AM, Bohnen AM, Bernsen RMD, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. Уровень заболеваемости и детерминанты парастетической мералгии в общей практике. Журнал неврологии. 2004. 251: 294–297. [PubMed] [Google Scholar] 59. Роулендс С., Хупер Р., Хьюз Р., Берни П. Эпидемиология и лечение паралича Белла в Великобритании. Eur J Neurol. 2002, январь; 9 (1): 63–67. [PubMed] [Google Scholar] 60. Катусич С.К., Борода К.М., Видерхольт WC, Бергстральх Е.Дж., Курляндия, LT. Заболеваемость, клинические особенности и прогноз при параличе Белла, Рочестер, Миннесота, 1968–1982 гг.Анналы неврологии. 1986 ноябрь; 20 (5): 622–627. [PubMed] [Google Scholar] 61. Монини С., Лаццарино А.И., Яколуччи С., Буффони А., Барбара М. Эпидемиология паралича Белла в итальянском медицинском округе: заболеваемость и исследование случай-контроль. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2010 Август; 30 (4): 198. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 62. Шенфельд А.Дж., Лафлин М., Бадер Дж.О., Боно СМ. Характеристика заболеваемости и факторов риска развития поясничной радикулопатии. J Spinal Disord Tech. 2012 Май; 25 (3): 163–167.[PubMed] [Google Scholar] 63. Шенфельд А.Дж., Джордж А.А., Бадер Дж.О., Карам П.М., младший. Заболеваемость и эпидемиология цервикальной радикулопатии в вооруженных силах США: с 2000 по 2009 год. J. Spinal Disord Tech. 2012 фев; 25 (1): 17–22. [PubMed] [Google Scholar] 64. Радхакришнан К., Личи В.Дж., О’Фаллон В.М., Курланд, LT. Эпидемиология шейной радикулопатии. Популяционное исследование, проведенное в Рочестере, штат Миннесота, с 1976 по 1990 год. Brain. 1994 апр; 117 (Pt 2): 325–335. [PubMed] [Google Scholar] 65. Лессер Х, Шарма У, Ламоро Л, Пул Р.Прегабалин снимает симптомы болезненной диабетической невропатии: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология. 14 декабря 2004 г .; 63 (11): 2104–2110. [PubMed] [Google Scholar] 66. Rosenstock J, Tuchman M, LaMoreaux L, Sharma U. Прегабалин для лечения болезненной диабетической периферической нейропатии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Боль. 2004, август; 110 (3): 628–638. [PubMed] [Google Scholar] 67. Рихтер Р. У., Портеной Р., Шарма Ю., Ламоро Л., Бокбрейдер Н., Кнапп Л. Е.. Облегчение болезненной диабетической периферической нейропатии с помощью прегабалина: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.J Pain. 2005 Апрель; 6 (4): 253–260. [PubMed] [Google Scholar] 68. Freynhagen R, Strojek K, Griesing T., Whalen E, Balkenohl M. Эффективность прегабалина при нейропатической боли оценивалась в 12-недельном рандомизированном двойном слепом многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании режимов гибкой и фиксированной дозировки. Боль. 2005 июн; 115 (3): 254–263. [PubMed] [Google Scholar] 69. Баконья М., Бейдун А., Эдвардс К.Р. и др. Габапентин для симптоматического лечения болезненной нейропатии у пациентов с сахарным диабетом: рандомизированное контролируемое исследование.Джама. 2 декабря 1998 г.; 280 (21): 1831–1836. [PubMed] [Google Scholar] 70. Горсон К.С., Шотт С., Герман Р., Роппер А.Х., Рэнд В.М. Габапентин в лечении болезненной диабетической невропатии: плацебо-контролируемое двойное слепое перекрестное исследование. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Февраль; 66 (2): 251–252. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 71. Симпсон Д.А. Габапентин и венлафаксин для лечения болезненной диабетической невропатии. Журнал клинических нервно-мышечных заболеваний. 2001 декабрь; 3 (2): 53–62. [PubMed] [Google Scholar] 72.Vrethem M, Boivie J, Arnqvist H, Holmgren H, Lindstrom T., Thorell LH. Сравнение амитриптилина и мапротилина в лечении болезненной полинейропатии у диабетиков и недиабетиков. Clin J Pain. 1997 декабрь; 13 (4): 313–323. [PubMed] [Google Scholar] 73. Макс МБ, Калнейн М., Шафер С.К. и др. Амитриптилин снимает боль при диабетической невропатии у пациентов с нормальным или подавленным настроением. Неврология. 1987 Апрель; 37 (4): 589–596. [PubMed] [Google Scholar] 74. Раскин Дж., Притчетт Ю.Л., Ван Ф. и др. Двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование, сравнивающее дулоксетин и плацебо при лечении диабетической периферической нейропатической боли.Pain Med. 2005 сентябрь-октябрь; 6 (5): 346–356. [PubMed] [Google Scholar] 75. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, Lee TC, Iyengar S. Дулоксетин против плацебо у пациентов с болезненной диабетической невропатией. Боль. Июль 2005 г .; 116 (1–2): 109–118. [PubMed] [Google Scholar] 76. Вернике Дж. Ф., Притчетт Ю. Л., Д’Суза Д. Н. и др. Рандомизированное контролируемое исследование дулоксетина при диабетической периферической нейропатической боли. Неврология. 24 октября 2006 г.; 67 (8): 1411–1420. [PubMed] [Google Scholar] 77. Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, Lei D. Венлафаксин пролонгированного действия при лечении болезненной диабетической невропатии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Боль. 2004 Август; 110 (3): 697–706. [PubMed] [Google Scholar]

Мононевропатии дистальных отделов нижних конечностей — PM&R KnowledgeNow

Подробный и точный анамнез и физическое обследование, а также разумное использование методов электродиагностики и визуализации (таких как МРТ и УЗИ 1,2,5 ) помогут объяснить первопричина симптомов, связанных с нервом нижних конечностей, таких как основные жалобы на мышечную слабость или онемение (вероятно, чаще встречается при невропатиях малоберцовой кости и синдроме тарзального канала), поскольку предварительная визуализация улучшила способность локализовать область защемления нерва. 3

История болезни

История мононевропатии ноги может включать предшествующую травму, травму, медицинское состояние или операцию. Могут быть уместны привычные позы или повторяющиеся движения. Профессиональная и любительская деятельность (хобби, спорт, например, бег на длинные дистанции 3 и т. Д.) И связанная с этим носка обуви могут быть причинным или способствующим фактором. У пациента могут быть парестезии (в области пораженного нерва), боль (в покое, ночью, во время или после нагрузки) 1,2 и / или мышечная слабость.

Физикальное обследование
  1. Малоберцовый нерв: признак Тинеля над малоберцовым нервом, когда он проходит вокруг головки малоберцовой кости, если поражение локализуется в этой области. Трудная или нескоординированная походка из-за слабости тыльного сгибания голеностопного сустава (обычная малоберцовая невропатия) и ступенчатой ​​походки (увеличение сгибания бедра и колена), чтобы компенсировать слабое или потерю силы тыльного сгибания голеностопного сустава, 5 слабое разгибание большого пальца стопы (глубокая малоберцовая нейропатия) и слабое выворот голеностопного сустава (поверхностный малоберцовый) или оба.Шлепок ногой и затруднения при ходьбе пяткой в ​​более легких случаях, когда у пациента достаточно остаточной силы, чтобы расчистить ступню. Потеря чувствительности в различной степени. 5 на переднебоковой поверхности голени и стопы. Поверхностная малоберцовая (включая медиальную дорсальную кожную и промежуточную дорсальные кожные ветви) невропатия с медиальными ветвями, влияющими на чувствительность медиальной тыльной поверхности стопы, включая большой, второй и часто третий палец и промежуточную поверхностную малоберцовую ветвь, влияющую на чувствительность в латеральной трети.Четвертый и пятый пальцы и глубокие малоберцовые ветви с преимущественной потерей чувствительности в первом сетчатом пространстве. 5
  2. Большеберцовый нерв: сенсорные изменения (дистезия, покалывание, онемение, жжение / электрическая боль) в любом месте вдоль распределения большеберцового нерва или одной из связанных с ним основных терминальных ветвей (пяточной, медиальной и латеральной подошвенной) индивидуально или вместе. Проксимальный большеберцовый нерв, сдавленный в собственно тарзальном туннеле (то есть синдром тарзального канала), имеет клинические признаки локализованной болезненности при пальпации над медиальными лодыжками или отводящим пальцем большого пальца стопы, 2,3 Признак Гофмана-Тинеля может быть выявлен путем постукивания или перкуссии нерва кзади от позвоночника. Тест на выворот медиальной лодыжки и тыльного сгибания показывает усиление симптомов в случае положительного результата.Компрессия медиальной подошвенной ветви (то есть стопы Джоггера) имеет физический признак тинеля на подошвенной границе ладьевидного бугорка и дистезию вдоль пятки, медиальной дуги и от первого до третьего пальцев стопы. Зажатие первой ветви латерального подошвенного нерва (например, нейропатия Бакстера) имеет физическое проявление болезненности над нервом глубоко до отводящего большого пальца, и пальпация этой области воспроизводит симптомы и может вызвать излучение боли проксимально или дистально 3 . Слабость подошвенного сгибания и инверсии стопы возникает при проксимальных травмах, а сгибателей пальцев — при травмах средней части ноги.Слабость желудочно-камбаловидного комплекса бывает трудно оценить из-за мощи этих мышц; поэтому проверка подъема пальцев на одной ноге имеет решающее значение при незначительных повреждениях. Рефлекс ахиллова сухожилия может быть подавлен или отсутствовать. При оценке модели походки можно увидеть деформации стопы (вальгусную или варусную), 3 асимметрию массы икры и походку «висящего» типа из-за плохого отведения пальцев. При синдроме тарзального канала локализованная болезненность при пальпации над медиальной лодыжкой или отводящим пальцем большого пальца, 3,4 Признак Гофмана-Тинеля может быть вызван постукиванием или перкуссией нерва кзади от медиальной лодыжки и тест на выворот тыльного сгибания при положительном результате демонстрируют усиление симптомов.
  3. икроножный нерв: сенсорные аномалии будут отмечены в заднебоковой ноге и боковой стопе с нормальной силой и рефлексами. Боль при перкуссии в редких случаях может наблюдаться по ходу нерва, а растяжение нерва путем размещения лодыжки в перевернутом тыльном положении может спровоцировать симптомы.
  4. Присутствие слабости в области бедра или колена указывает на более проксимальное поражение, такое как плексопатия или радикулопатия.
  5. Наличие боли в голени или стопе и парестезий при неконтролируемом сахарном диабете, употреблении алкоголя в анамнезе, курении сигарет или прогрессирующей пояснично-крестцовой дегенеративной болезни суставов или дисков, дифференциальный диагноз периферической полинейропатии, хромоты сосудов, нейрогенных хромота, радикулопатия и плексопатия L5-S1, а также другие довольно широкие, но менее вероятные диагнозы должны быть сохранены при дифференциальной диагностике мононевропатий нижних конечностей 3.

Визуализация

Во многих случаях УЗИ и МРТ дополняют друг друга, и выбор любого из методов зависит от подготовки и уверенности тепловизора. 7

Инструменты для дополнительной оценки

Электродиагностические исследования определяют расположение нерва, тяжесть, возраст, прогноз и должны включать исследования нервной проводимости и ЭМГ, чтобы исключить проксимальные повреждения, такие как пояснично-крестцовые плексопатии, радикулопатии на уровне корня L5 или S1 , или травмы седалищного нерва. 6

  1. Повреждение малоберцового нерва: сенсорные реакции икроножной мышцы будут по-разному влиять, и сравнение с непораженной стороной может быть полезным. Для оценки блокады фокальной проводимости на головке малоберцовой кости следует выполнять малоберцовую моторную проводимость к короткому разгибателю пальцев (EDB) выше и ниже колена. Если EDB низкий или недостижимый, двигательную реакцию можно измерить на передней большеберцовой мышце. Также исследуется потенциал действия поверхностного сенсорного нерва малоберцовой кости (SNAP) (поскольку сенсорные аномалии, особенно потеря амплитуды, подразумевают некоторую потерю аксонов; дистальнее ганглия дорзального корешка) 5,6 .ЭМГ должна брать образцы мышц как с поверхностных, так и с глубоких ветвей и включать короткую головку двуглавой мышцы бедра, чтобы отличить это от более проксимального поражения малоберцового нерва 5 .
  2. Повреждение большеберцового нерва: сенсорные реакции икроножной мышцы будут низкими при проксимальных поражениях подколенной ямки. Следует проводить параллельное сравнение, поскольку эти реакции нарушаются на ранней стадии периферической полинейропатии. Моторную проводимость большеберцовой кости к отводящему пальцу большого пальца (AH) следует проводить, чтобы оценить длительную латентность, низкую сложную моторную амплитуду или медленную скорость проводимости 2,6 при подозрении на синдром тарзального канала, смешанные исследования медиальной и латеральной подошвенной проводимости, хотя получить у пожилых людей следует получать и сравнивать бок о бок. 6 ЭМГ должна включать несколько мышц нижних конечностей, чтобы отличить от радикулопатии, плексопатии или проксимального повреждения большеберцовой кости бедра, включая заднюю часть бедра, в дополнение к икроножным мышцам. 6
  3. Повреждение икроножного нерва: низкие амплитуды икроножных нервов наблюдаются при ранней периферической невропатии. Сравнение с противоположной стороной выявит асимметрию односторонних поражений, особенно у молодых людей. Используйте ЭМГ, чтобы определить это как чистую сенсорную невропатию.
  4. Поскольку поверхностная и глубокая малоберцовая невропатия может быть связана с синдромом хронического напряжения компартмента (CECS), необходимо измерить давление компартмента, если анамнез позволяет предположить этот диагноз. 1, 4, 5

Полинейропатия — обзор | Темы ScienceDirect

Заболевания периферических нервов

Полинейропатия относится к дегенеративному процессу, который поражает периферические нервы, обычно с дистальной предрасположенностью. Хронические аксональные полинейропатии являются наиболее распространенным типом и могут быть вызваны рядом состояний, включая плохо контролируемый сахарный диабет или уремию. Клинические симптомы начинаются с потери чувствительности или дистезии, например, с ощущения жжения или ощущения «иголки и иголки».По мере продолжения деструктивного процесса может развиваться мышечная слабость, часто в дистальном отделе «чулок и перчаток». Острая аксональная полинейропатия может проявляться аналогичным образом, хотя течение обычно гораздо более быстрое и иногда можно идентифицировать воздействие токсичного вещества. Острые демиелинизирующие полинейропатии проявляются иначе, чем аксональные полинейропатии, поскольку слабость, а не потеря чувствительности, часто является самым ранним признаком заболевания. Острые демиелинизирующие полинейропатии включают синдром Гийена-Барре, который часто затрагивает диафрагмальный нерв с нарушением дыхания.Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия обычно имеет сопутствующее сенсорное и моторное поражение в отличие от синдрома Гийена-Барре. Наследственные полинейропатии обычно проявляются незаметно, поскольку симптомы со временем развиваются медленно.

Нарушение сна при полинейропатиях может быть связано с прямыми симптомами, связанными с заболеванием периферических нервов или развитием SDB. Пациенты с хронической аксональной полинейропатией обычно жалуются на боль и паратезии, которые значительно снижают качество их жизни и ухудшают их способность комфортно спать по ночам.Неподвижность, связанная с полинейропатией, также может влиять на качество сна. Развитие SDB связано со слабостью диафрагмы, особенно с такими состояниями, как синдром Гийена – Барре. Полинейропатия может также затрагивать нервы вегетативной нервной системы, способствующие развитию SDB. Синдром Шарко – Мари – Тута, наследственная периферическая невропатия, обычно характеризуется истощением дистальных отделов конечностей с сопутствующими деформациями скелета, такими как кавернозная стопа. Это было тесно связано с диафрагмальной дисфункцией и SDB; семейное исследование с участием 14 человек показало чрезмерно высокий уровень SDB, большинство из которых состояло из обструктивных событий.Степень SDB, по-видимому, больше всего коррелирует с тяжестью невропатии, предполагая вклад невропатии глотки в развитие SDB.

Алгоритм оценки периферической нейропатии

Диагностика периферической невропатии может быть сложной, трудоемкой и дорогостоящей. Тщательная клиническая и электродиагностическая оценка с уделением внимания типу поражения и типам наиболее пораженных нервных волокон сужает дифференциальный диагноз и помогает сфокусировать лабораторную оценку.Представлен алгоритмический подход к оценке и дифференциальной диагностике пациента с периферической невропатией, основанный на важных элементах истории болезни и физического обследования, использовании электромиографии и исследований нервной проводимости, вегетативных тестов, анализа спинномозговой жидкости и результатов биопсии нервов. Основная причина аксональной невропатии часто поддается лечению; демиелинизирующие невропатии обычно лечатся с помощью невролога.

Частота периферической невропатии неизвестна, но это общая черта многих системных заболеваний.Диабет и алкоголизм являются наиболее частыми причинами периферической невропатии у взрослых, живущих в развитых странах. Основной причиной излечимой невропатии во всем мире является проказа.1 Невропатии, связанные с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), составляют все большее число случаев. Периферическая невропатия имеет множество других причин, включая наследственные, токсические, метаболические, инфекционные, воспалительные, ишемические и паранеопластические расстройства. Число периферических невропатий, этиология которых не может быть установлена, несмотря на обширную оценку, колеблется от 13 до 22 процентов.2,3 У многих недиагностированных пациентов (до 42 процентов) после тщательного семейного анамнеза и обследования родственников обнаруживается семейная невропатия.2

Оценка периферической невропатии может занять много времени и денег. Системный подход, основанный на тщательной клинической и электродиагностической оценке, может помочь сузить возможности и адаптировать лабораторную оценку к конкретному дифференциальному диагнозу.

Анатомия

Периферические нервы включают черепные нервы (за исключением второго), корешки спинномозговых нервов, ганглии задних корешков, стволы периферических нервов и их конечные ветви, а также периферическую автономную нервную систему.По традиции мотонейроны и их болезни рассматриваются отдельно.

Нервы состоят из аксонов разных типов. К крупным миелинизированным аксонам относятся моторные аксоны и сенсорные аксоны, отвечающие за чувство вибрации, проприоцепцию и легкое прикосновение. Маленькие миелинизированные аксоны состоят из вегетативных волокон и сенсорных аксонов и отвечают за легкое прикосновение, боль и температуру. Маленькие немиелинизированные аксоны также являются сенсорными и уменьшают боль и температуру. Невропатии, вовлекающие в основном последние два типа волокон, называются невропатиями мелких волокон.

Клинически невропатию крупных волокон можно отличить от невропатий мелких волокон во время неврологического тестирования: крупные волокна несут ощущение вибрации и проприоцепции, а мелкие волокна несут ощущение боли и температуры. Ощущение легкого прикосновения передается как по большим, так и по мелким нервным волокнам.

Патофизиология

Хотя периферическая невропатия имеет несколько этиологий, нерв имеет ограниченное количество способов реагирования на травму.4,5 Повреждение может происходить на уровне аксона (т.е.э., аксонопатия). Нарушение работы аксонов (например, травма) приводит к дегенерации аксона и миелиновой оболочки дистальнее места повреждения (то есть дегенерации Валлера). При большинстве токсических и метаболических повреждений наиболее дистальная часть аксонов дегенерирует с сопутствующим разрушением миелиновой оболочки (известное как «отмирание» или невропатия, зависящая от длины).

Нейронопатии возникают на уровне мотонейрона или ганглия задних корешков с последующей дегенерацией их периферических и центральных отростков.Поскольку повреждение происходит на уровне тела клетки, восстановление часто бывает неполным.

Миелинопатии возникают на уровне миелиновой оболочки и могут быть воспалительными или наследственными. При приобретенных демиелинизирующих невропатиях повреждение часто бывает неоднородным или сегментарным. Поскольку аксоны относительно защищены, выздоровление часто бывает быстрым (от недель до месяцев) и полным. Наследственные аномалии миелина обычно диффузные, с медленно прогрессирующим течением.

Диагностический подход

Дифференциальный диагноз периферической невропатии значительно сужается за счет целенаправленной клинической оценки, которая затрагивает несколько ключевых вопросов (рис. 1).Первый вопрос: действительно ли у пациента невропатия? Причины общей слабости включают заболевание двигательных нейронов, нарушения нервно-мышечного соединения и миопатию. Периферическая невропатия также может имитироваться миелопатией, сирингомиелией или заболеваниями спинного отдела позвоночника, такими как tabes dorsalis. Истерические симптомы иногда могут имитировать невропатию.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Алгоритм оценки пациента с периферической невропатией.(ЭКГ = электрокардиограмма; ЭМГ / NCS = электронная микроскопия / исследования нервной проводимости; СПИД = синдром приобретенного иммунодефицита; FVC = форсированная жизненная емкость легких)


РИСУНОК 1.

Алгоритм оценки пациента с периферической невропатией. (ЭКГ = электрокардиограмма; ЭМГ / NCS = электронная микроскопия / исследования нервной проводимости; СПИД = синдром приобретенного иммунодефицита; FVC = форсированная жизненная емкость легких)

Полезно определить характер поражения. Является ли нейропатия очаговой, мультифокальной или симметричной? Очаговые невропатии включают обычные компрессионные невропатии, такие как синдром запястного канала, локтевую нейропатию в локтевом суставе или малоберцовую невропатию в области головки малоберцовой кости6,7 (Таблица 1).8 Мультифокальная нейропатия предполагает множественный мононеврит, который может быть вызван, например, васкулитом или диабетом (Таблица 1). 8

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Нейропатии по типу поражения

0

0

Сахарный диабет

Очаговая

Захват

Распространенные места сдавления

Микседема

Ревматоидный артрит

972

03

4

4

4

03

03

Акромегалия

Компрессионная невропатия

Травма

Ишемические поражения

0

0

03 Сахарный диабет

Проказа

Саркоидоз

Неопластическая инфильтрация или компрессия

Мультифокальный

Узелковый полиартериит

Системная красная волчанка

Синдром Шегрена

03

4 ВИЧ

4

4

03 ВИЧ

4

4

4

4

Мультифокальный вариант CIDP

Наследственная предрасположенность к пролежневым параличам

ТАБЛИЦА 1
Невропатии по типу поражения

Очаговая

Захват

Распространенные места сдавления

Микседема

984

984

984

984

984 984 984 984 984 9

Акромегалия

Компрессионная невропатия

Травма

Ишемические поражения

0

0

02

03 Диабет

0

Проказа

Саркоидоз

Неопластическая инфильтрация или компрессия

Мультифокальный

Диабет es mellitus

Васкулит

Узелковый полиартериит

Системная красная волчанка

0

0

9000

0

0

99002

Проказа

ВИЧ / СПИД

Мультифокальный вариант CIDP

Наследственная предрасположенность к параличам от давления

Если невропатия проксимальная ? Большинство токсических и метаболических нейропатий проявляются в виде дистальных симметричных или затухающих процессов (Таблица 2).9 Проксимальные сенсорные невропатии встречаются редко и включают порфирию.6 В основном моторные невропатии часто бывают проксимальными и включают приобретенные воспалительные невропатии, такие как синдром Гийена-Барре8,9 (Таблица 3) .8 Исключением является свинцовая нейропатия, которая первоначально поражает двигательные волокна в радиальной и лучевой областях. малоберцовые распределения.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
Дистальные симметричные сенсомоторные полинейропатии
9183 9183

000

4

02 Амилоидоз

4 полинейропатия

90 084

Эндокринные заболевания

Сахарный диабет

0

97

0

97

0

2

0 Акромегалия

Болезни, связанные с питанием

Алкоголизм

Витамин В 12 дефицит

9003

02

Болезнь Уиппла

Синдром постгастрэктомии

Операция по сужению желудка при ожирении

Дефицит тиамина

9009 7

Гипофосфатемия

Критическая полинейропатия

Заболевания соединительной ткани

Ревматоидный артрит

0

0

0

0

09

Системная красная волчанка

Васкулит Чурга-Строса

Криоглобулинемия

02

02 Амилоидоз

4

Лимфоматозная аксональная сенсомоторная полинейропатия

Инфекционные болезни

Приобретенный иммунодеф Синдром ледяного покрова

Болезнь Лайма

Саркоидоз

Токсическая невропатия

97

0

0

0

02

0

Дихлорфеноксиуксусная кислота

Оксид этилена

Гексакарбоны

9000op3

02

9

4

4

4 Оксид углерода

4

4

4

Нюхание клея

Металлическая невропатия

Хроническая интоксикация мышьяком

Ртуть

Золото

Таллий

Лекарства (см. Таблицу 8)

ТАБЛИЦА 2
Дистально-симметричная сенсомоторная полинейропатия
50

02

97 992

9

Ревматоидный артрит

0

Окись углерода

9008 4
9

4

Сахарный диабет

Гипотиреоз

Акромегалия

Болезни, связанные с питанием

97

0

97

0

97

09

12 дефицит

Недостаток фолиевой кислоты

Болезнь Уиппла

Постгастрэктомический синдром

0097

Операция по сужению желудка при ожирении

Дефицит тиамина

Гипофосфатемия

Критическое заболевание полинейропатия 2

9

2

Узелковый полиартериит

Системная красная волчанка

97

9840003

02 9840003 9840003

Амилоидоз

Подагрическая нейропатия

Карциноматозная аксональная сенсомоторная полинейропатия

Лимфоматозная аксональная сенсомоторная поли невропатия

Инфекционные болезни

Синдром приобретенного иммунодефицита

Болезнь Лайма

0

Акриламид

Дисульфид углерода

Дихлорфеноксиуксусная кислота

Оксид этилена 3

8

8

Фосфорорганические эфиры

Нюхание клея

Металлическая нейропатия

Хроническая интоксикация мышьяком

Ртуть

Золото

Табл.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3
Проксимальные симметричные моторные полиневропатии

992

9

Синдром Гийена-Барре

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия

92

4

Остеосклеротическая миелома

Макроглобулинемия Вальденстрема

Моноклональная гаммопатия неопределенного значения

Острый артериальный pathy

Лимфома

Дифтерия

ВИЧ / СПИД

Болезнь Лайма

2 984c PFS) токсичность

ТАБЛИЦА 3
Проксимальные симметричные моторные полиневропатии
9002

03

992 9002

992 984

992 9002

992

Синдром Гийена-Барре

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия

Остеосклеротическая миелома

Макроглобулинемия Вальденстрема

Моноклональная гаммопатия неопределенного значения

Острый мышьяковистый полинейропат hy

Лимфома

Дифтерия

ВИЧ / СПИД

Болезнь Лайма

984 9 PFS) токсичность

Ограниченное количество нейропатий затрагивает черепные нервы (Таблица 4).8 Синдром Гийена-Барре часто затрагивает лицевые нервы. Еще одна необычная картина — более сильное поражение рук, чем ног (Таблица 4) .8 Проказа, как правило, поражает кожные нервы в более холодных областях тела, таких как кончик носа, ушная раковина и ладонная поверхность руки.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 4
Невропатии с менее распространенными паттернами поражения

0

92

Дифтерия

Невропатии с поражением черепных нервов

Сахарный диабет

0

0

Синдром Баррэ

ВИЧ / СПИД

Болезнь Лайма

Саркоидоз

Неопластическая инвазия в основание черепа или мозговые оболочки

97 Дифтерия верхние конечности

Синдром Гийена-Барре

Сахарный диабет

Порфирия

Наследственная моторная сенсорная нейропатия 12 дефицит

Наследственная амилоидная нейропатия II типа *

Ведущая невропатия

ТАБЛИЦА 4
Нейропатии с менее распространенными паттернами вовлечения с вовлечением крапивных нервов

0

9002 915 992 992 992 992 Саркоидоз 992 Саркоидоз 992 основание или мозговые оболочки

Сахарный диабет

Синдром Гийена-Барре

ВИЧ / СПИД

Болезнь Лайма

Дифтерия

Нейропатии, преобладающие в верхних конечностях

Синдром Гийена-Барре

003

002

97 9009 Сахарный диабет

92 900 02 Порфирия

Наследственная моторная сенсорная нейропатия

Витамин B 12 дефицит

Наследственная амилоидная нейропатия II типа *

0 9092 9002 9157

можно разделить на категории в зависимости от типа волокна, которое в первую очередь задействовано.Большинство токсических и метаболических невропатий изначально являются сенсорными, а затем могут вовлекать моторные волокна (Таблица 2) .9 Чистые сенсорные невропатии или нейронопатии могут быть результатом токсичности лекарств (например, талидомида, цисплатина [платинола]), паранеопластических синдромов или недостаточности питания (Таблица 5 ) .8,9 В первую очередь моторные невропатии включают синдром Гийена-Барре8,9 (Таблица 38). Алкоголизм и диабет могут вызывать болезненные невропатии с мелкими волокнами (Таблица 5) .8,9 Вовлечение вегетативных нервов встречается при многих невропатиях с малыми волокнами, но также может возникать при синдроме Гийена-Барре и иногда опасно для жизни (Таблица 5).8,9 Важно различать, является ли нейропатия аксональной, демиелинизирующей или и тем, и другим. Эта дифференциация лучше всего достигается с помощью исследований нервной проводимости (NCS) и электромиографии (EMG).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 5
Сравнительные модели невропатий и нейронопатий по типу волокна

0

sy

2

984 Лепропат 9

0

0

0

Лимфома

92

Чистые сенсорные нейропатии и нейронопатии

4 Медикаменты для паранеопластики

Карциноматозная сенсорная нейронопатия

Лимфоматозная сенсорная нейронопатия

Синдром Сьегрена

984159

парапротеинопатия нейронопатия

Стиролиндуцированная периферическая нейропатия

Первичный билиарный цирроз

Болезнь Крона

Chr оническая глютеновая энтеропатия

Дефицит витамина Е

Наследственная сенсорная нейропатия I и IV типов

Атаксия Фридрейха

Сахарный диабет

Алкогольная невропатия

Амилоидоз

СПИД

Диабетическая невропатия

Амилоидоз

Порфирия

Паранеопластическая нейропатия

Токсичность таллия, мышьяка, ртути

Дефицит тиамина

Токсичность винкристина (Онковин, Винкосар PFS)

Синдром Гийена-Барена

Острая пандисавтономия

ВИЧ / СПИД

ТАБЛИЦА 5
Сравнительные паттерны невропатий и нейронопатий по типу клетчатки

0

018

2 Чистая сенсорная нейропатия

нейропатия

синдром Шегрена 1518

Парапротеинемия

волокна

4

97

Лекарства (см. Таблицу 8)

Карциноматозная сенсорная нейронопатия

Лимфоматозная сенсорная нейронопатия

97

Несистемная васкулитная нейропатия

Идиопатическая сенсорная нейронопатия

Стирол-индуцированная периферическая нейропатия

4

Стиролиндуцированная периферическая нейропатия

4 992 992 992 992 992 билиарная нейропатия

Хроническая глютеновая энтеропатия

Дефицит витамина Е

Наследственная сенсорная нейропатия I и IV типов

Атаксия Фридрейха 900

Проказа

Сахарный диабет

Алкогольная невропатия

Амилоидоз

СПИД

9 0097

Наследственная

Нейропатии с вегетативным поражением

Диабетическая невропатия

Амилоидоз

Парафирия

Лимфома

Токсичность таллием, мышьяком, ртутью

Дефицит тиамина

Винкристин (Онковин, Винкосар PFS92) токсичность

997

0

4

0

4

0

4

Алкогольная невропатия

Острая пандисавтономия

ВИЧ / СПИД

Диабет, ВИЧ-инфекция и алкоголизм могут вызывать несколько типов нейропатии.Чаще всего они вызывают дистальную симметричную аксональную сенсомоторную нейропатию. Второе наиболее частое проявление в этих условиях — болезненная невропатия с мелкими волокнами. Вовлечение вегетативных волокон часто встречается при диабете, но реже при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) или алкоголизме. Эти три модели нейропатии возникают только на стадии СПИДа при ВИЧ-инфекции. Лекарства, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, такие как диданозин (ddI; Videx) и залцитамин (ddC; Hivid), также вызывают дистальную симметричную аксональную сенсомоторную нейропатию.

Диабет нечасто вызывает мультифокальные невропатии, включая черепно-мозговые нервы, асимметричную проксимальную моторную невропатию (диабетическую амиотрофию) или симметричную проксимальную моторную невропатию. Сероконверсия ВИЧ редко может быть связана с острой или хронической демиелинизирующей невропатией. При СПИДе также может возникать полирадикулопатия или множественный мононеврит, связанный с цитомегаловирусной инфекцией.

История болезни

Временное течение невропатии варьируется в зависимости от этиологии (таблицы 6 и 7).8,9 При травме или ишемическом инфаркте начало будет острым, с наиболее тяжелыми симптомами. Воспалительные и некоторые метаболические невропатии имеют подострое течение, продолжающееся от нескольких дней до недель. Хроническое течение от нескольких недель до месяцев является признаком большинства токсических и метаболических невропатий. Хроническая, медленно прогрессирующая невропатия на протяжении многих лет возникает при большинстве наследственных невропатий или при хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии (ХВДП). К невропатиям с рецидивирующим и ремиттирующим течением относится синдром Гийена-Барре.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 6
Невропатии с внезапным / быстрым началом

02

9 (е.g., синдром передней большеберцовой кости)

Ишемические невропатии

Узелковый полиартериит

Rheрит.

Черепные невропатии

Диабетическая амиотрофия

Сдавление нерва

Прямое внешнее сжатие

Проникающие раны

Термическое повреждение

Ятрогенное (например, 9, инъекция в нервы)

ТАБЛИЦА 6
Невропатии с внезапным / быстрым началом
6

0

6

0 Черепные невропатии

915 часть (e.g., синдром передней большеберцовой кости)

Ишемические невропатии

Узелковый полиартериит

Ревматоидный артрит

9506

02

0

0

Диабетическая амиотрофия

Сдавление нерва

Кровоизлияние

2

Прямое внешнее сжатие

Проникающие раны

Термическое повреждение

Ятрогенное (например, 9, инъекция в нервы)

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 7
Дифференциальная диагностика невропатий по клиническому течению
18

18

3 992

26 Дифференциальный диагноз Порфирия 9007
Острое начало (в течение нескольких дней) Подострое начало (от недель до месяцев) Хроническое течение / незаметное начало / курс перевода

Синдром Гийена-Барре

Постоянное воздействие токсичных веществ / лекарств

Наследственные моторные сенсорные невропатии

Синдром Гийена-Барре

за выявление дефицита питания

Доминантно наследуемая сенсорная нейропатия

CIDP

Критическая полинейропатия

Аномальное состояние обмена веществ

CID

CID

0

9009 Дифтерная нейропатия

Паранеопластический синдром

Токсичный

Токсичность таллия

CIDP

26 Дифференциальный диагноз
наследственная сенсорная недостаточность

Острое начало (в течение нескольких дней) Подострое начало (от недель до месяцев) Хроническое течение / коварное начало Курс рецидива / ремиттации

Синдром Гийена-Барре

Поддерживаемое воздействие токсичных веществ / лекарств

Наследственные моторные сенсорные невропатии

Синдром Гийена-Барре

Острая перемежающаяся порфирия

Постоянная недостаточность питания 918

CIDP

Критическая полинейропатия

Аномальное метаболическое состояние

CIDP

ВИЧ / СПИД

9157

Токсично

Токсичность таллия

CIDP

Порфирия

Симптомы и признаки нейропатии не только предполагают наличие невропатия, но также может указывать на тип задействованных аксонов.Ишемические невропатии часто имеют боль в качестве характерной особенности. Мелковолокнистые невропатии часто проявляются жгучей, молниеносной или стреляющей болью, ноющими или неприятными парестезиями (дизестезиями). Пациенты могут жаловаться на боль при использовании безобидных раздражителей, например, при натирании простыней по ступням (аллодиния). Они также могут описывать ощущение тугой повязки вокруг лодыжек или запястий. Сенсорные симптомы включают покалывание или парестезии, повышенную чувствительность в пораженных участках (гипестезию) и онемение или снижение чувствительности.Отмирающая (дистальная симметричная аксональная) невропатия первоначально поражает кончики пальцев ног и прогрессирует проксимально в виде чулок-перчаток. Мультифокальные невропатии, такие как множественный мононеврит, вызванный узловым полиартериитом, могут приводить к сенсорным аномалиям в определенных нервных или корневых распределениях.

Двигательные симптомы, такие как слабость и истощение, также начинаются дистально при умирающей невропатии. Распространенные жалобы — спотыкание на пальцах ног и потеря силы хвата. У пациента могут быть судороги или фасцикуляции.Периферическая невропатия может проявляться как синдром беспокойных ног. Поражение проксимальных отделов может привести к затруднениям подъема по лестнице, вставанию со стула, поднятию тяжестей и глотанию, а также к дизартрии.

Клиническая оценка должна включать тщательный сбор анамнеза в прошлом, поиск системных заболеваний, которые могут быть связаны с нейропатией, таких как диабет или гипотиреоз. Многие лекарства могут вызывать периферическую невропатию (таблица 8) 10, обычно дистальную симметричную аксональную сенсомоторную нейропатию.Следует проводить подробные расследования об употреблении наркотиков и алкоголя, а также о воздействии тяжелых металлов и растворителей. Все пациенты должны быть опрошены относительно факторов риска заражения ВИЧ, зарубежных поездок (проказа), диеты (питания), использования витаминов (особенно B 6 ) и возможности укуса клеща (болезнь Лайма). Подробный семейный анамнез должен включать вопросы о наличии молоткообразных пальцев стопы, высоких сводов стопы, слабых лодыжек, аномалий походки или «мышечной дистрофии», которые могут свидетельствовать о давней или наследственной невропатии.Обзор систем может дать подсказки относительно вовлечения других органов и наличия основного злокачественного новообразования.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 8
Препараты, вызывающие невропатии

03 Pacl92

90 084

Аксонал

Винкристин (Онковин, Винкосар PFS)

03 Закись азота

Колхицин (пробенецид, кол-пробенецид)

Изониазид (ланиазид)

Гидралазин (метилазолин)

Пиридоксин (Nestrex, Beesix)

Диданозин (Videx)

Литий

Альфа-интерферон (Roferon-A, Intron92 A,

97

0) 984

0 Дапсон

Фенитоин (дилантин)

Циметидин (Тагамет)

Дисульфирам (Антабус)

Хлорохин (Арален)

Этамбутол (Мьямбутол 900)

4

Этамбутол (Мьямбутол 900)

4

Демиелинизирующий

Амиодарон (кордарон)

Хлорохин

Сурамин (Форно 309, Байер 2053 9979

03 992 992

02

02

Нейронопатия

Талидомид (синовир)

Цисплатин (платинол)

Пиридоксин

961 964 963 Нейропат Нейропат

Винкристин (Онко vin, Vincosar PFS)

Паклитаксел (Таксол)

Закись азота

Колхицин (Пробенецид, Кол-Пробенецид)

03

992 9002

9009 997 997 997 997

Гидралазин (Апрезолин)

Метронидазол (Флагил)

Пиридоксин (Нестрекс, Бисикс)

Диданозин

03

97

03

03 94

03 9

4

03

Альфа-интерферон (Роферон-А, Интрон А, Альферон N)

Дапсон

Фенитоин (Дилантин)

Циметидин (003 Дисаметидин 003 97 Антабусе)

Хлорохин (Арален)

Этамбутол (Миамбутол)

Амитриптилин (Элавил, Эндеп)

Демиелинизирующий

Амиодарон (Кордарон

92

02

Хлорфторид

Fourneau 309, Bayer 205, Germanin)

Золото

Нейронопатия

Талидомид (синовир)

Cisplatin

0003

Физикальное обследование

Обследование черепных нервов может предоставить доказательства мононевропатии или проксимального поражения.Кроме того, обследование глазного дна может показать такие аномалии, как бледность зрительного нерва, которая может проявляться при лейкодистрофиях и дефиците витамина B 12 . Прямая проверка силы мышц, нервированных черепными нервами V, VII, IX / X, XI и XII, важна, поскольку легкую двустороннюю слабость можно пропустить только при наблюдении. Моторное обследование включает в себя поиск фасцикуляций, судорог или потери мышечной массы. Тон нормальный или пониженный. Характер слабости помогает сузить диагноз: симметричный или асимметричный, дистальный или проксимальный и ограниченный определенным нервом, сплетением или корневым уровнем, как указано в таблицах 1–3.

У пациента с дистальной симметричной сенсомоторной нейропатией сенсорное обследование показывает снижение чувствительности к легкому прикосновению, уколу булавкой и температуре при распределении чулок и перчаток. Вибрация и чувство положения снижаются в дистальных отделах ног до того, как задействуются руки. У пациентов с тяжелой потерей чувства положения могут наблюдаться атетоидные движения пальцев или рук при закрытых глазах (псевдоатетоз) или признак Ромберга. У пациентов с множественным мононевритом может наблюдаться потеря чувствительности в определенных нервных окончаниях.

Глубокие сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Двустороннее опускание стопы может привести к ступенчатой ​​походке, при которой пациент должен очень высоко поднимать колени, чтобы освободить пальцы ног. Проксимальная слабость приводит к невозможности приседать или вставать без посторонней помощи со стула.

Тяжелая, длительная невропатия может привести к трофическим изменениям, включая кавернозную мозоль, кифосколиоз, потерю волос в пораженных участках или образование язв. Рентгенологическое исследование конечностей может показать потерю плотности костей, истончение фаланг, патологические переломы или невропатическую артропатию.Трофические изменения наиболее заметны при диабете, амилоидной нейропатии, лепре, наследственной моторной сенсорной нейропатии (HMSN) с выраженным сенсорным вовлечением и наследственной сенсорной нейропатии. Утолщение нервов можно пальпировать при лепре, HMSN типа 1 и амилоидной невропатии.

Общий медицинский осмотр может подтвердить наличие ортостатической гипотензии без компенсаторного повышения частоты сердечных сокращений, когда задействованы вегетативные волокна. При синдроме Гийена-Барре следует оценивать частоту дыхания и жизненную емкость легких для выявления респираторной недостаточности.Наличие лимфаденопатии, гепатомегалии или спленомегалии и кожных поражений может свидетельствовать о системном заболевании. Бледные поперечные полосы в ногтевых ложах, параллельные лунке (линии Миса), указывают на отравление мышьяком.

Лабораторная оценка

Исследования ЭМГ и нервной проводимости (NCS) часто являются наиболее полезными начальными лабораторными исследованиями при оценке пациента с периферической невропатией.4,5,9,11,12 Они могут подтвердить наличие невропатии и предоставляют информацию о типе задействованных волокон (моторные, сенсорные или и то, и другое), патофизиологии (потеря аксонов в сравнении с демиелинизацией) и симметричном или асимметричном или мультифокальном паттерне вовлечения.Сенсорная аксональная нейропатия и сенсорная нейронопатия имеют сходные электродиагностические характеристики и рассматриваются вместе. Дифференциальный диагноз различных типов периферической нейропатии можно разделить с использованием электрофизиологических критериев.7

Потеря аксонов приводит к потере амплитуды потенциалов нервного действия, и при осмотре иглой пораженных мышц обнаруживаются признаки денервации. Потеря миелина приводит к замедлению скорости проводимости, удлинению дистальных латентных периодов, блокировке проводимости, временной дисперсии и удлинению минимальных латентных периодов F-волны.При интерпретации результатов следует учитывать ограничения EMG / NCS. У нас нет надежных средств изучения проксимальных сенсорных нервов. Результаты NCS могут быть нормальными у пациентов с невропатией мелких волокон, а сенсорные реакции нижних конечностей могут отсутствовать у здоровых пожилых пациентов. ЭМГ / NCS не заменяют хорошее клиническое обследование.

Последующие исследования должны быть адаптированы к наиболее вероятным диагностическим возможностям, а также к остроте и тяжести невропатии.При острой прогрессирующей невропатии необходима консультация невролога на ранней стадии обследования. Дальнейшее обследование этих пациентов включает ЭМГ / NCS, люмбальную пункцию, рентгенограмму грудной клетки, электрокардиограмму и определение форсированной жизненной емкости легких. Более ленивые невропатии могут быть оценены семейным врачом с минимальными затратами.

Наиболее частым проявлением является дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия. Первоначальная оценка должна включать глюкозу в сыворотке крови натощак, гликозилированный гемоглобин, азот мочевины крови, креатинин, полный анализ клеток крови, скорость оседания эритроцитов, анализ мочи, уровни витамина B 12 и тиреотропин-стимулирующего гормона.Неврологическое обследование может потребоваться, если первоначальное обследование не позволяет поставить диагноз.

Вегетативные исследования включают определение изменения частоты сердечных сокращений в зависимости от дыхания, реакции сердечного ритма на стояние / наклоны, реакции артериального давления на устойчивый захват рукой и измерение симпатической кожной реакции. Результаты этих тестов могут предоставить объективные доказательства вегетативной недостаточности и измерить функцию мелких волокон.

Спинномозговая жидкость полезна при оценке миелинопатий и полирадикулопатий.Повышенный уровень общего белка с менее чем 5 лейкоцитами (альбуминоцитологическая диссоциация) присутствует при приобретенной воспалительной нейропатии (например, синдром Гийена-Барре, CIDP). Другими исследованиями, полезными в конкретных клинических контекстах, являются цитология (лимфома) и специальные исследования, такие как полимеразная цепная реакция Лайма и ДНК с разветвленной цепью цитомегаловируса (полирадикулопатия или множественный мононеврит при СПИДе).

Биопсия нерва полезна только в очень специфических случаях для диагностики васкулита, лепры, амилоидной невропатии, лейкодистрофий, саркоидоза и, иногда, CIDP.Для биопсии чаще всего выбирают икроножный нерв. Осложнения включают инфекцию, плохое заживление ран и болезненную дизестезию. Биопсию должен проводить и оценивать опытный хирург и невропатолог.

Может быть трудно задокументировать невропатию мелких волокон, потому что единственными отклонениями при неврологическом обследовании могут быть потеря укола булавкой и температурной чувствительности в дистальном отделе. EMG / NCS может быть нормальным. Вегетативные исследования полезны только в том случае, если задействованы вегетативные волокна.В результате невропатия мелких волокон остается в первую очередь клиническим диагнозом. Оценка должна включать наиболее вероятные причины (например, диабет, алкоголизм, СПИД). Если эти исследования в норме, рекомендуется консультация невролога.

Периферическая невропатия

Определение и этиология

Периферическая невропатия в самом широком смысле относится к ряду клинических синдромов, поражающих множество периферических нервных клеток и волокон, включая двигательные, сенсорные и вегетативные волокна (вставка 1).Большинство периферических невропатий в той или иной степени затрагивают все типы волокон. Однако при некоторых заболеваниях может поражаться преимущественно или исключительно один тип волокон. Например, при невропатии мелких волокон (SFN) (Таблица 1) преимущественно задействованы мелкокалиберные, немиелинизированные или только тонко миелинизированные вегетативные волокна и соматические сенсорные волокна, которые обслуживают болевые и тепловые рецепторы. 1 Таким образом, пациенты с SFN обращаются в первую очередь с болью и вегетативной дисфункцией. Периферические невропатии также определяются типом поражения нервных волокон.Например, некоторые расстройства затрагивают отдельные отдельные периферические нервы — мононевропатии — а некоторые затрагивают многочисленные отдельные периферические нервы, синдром множественного мононеврита . Кроме того, заболевания периферических нервов могут поражать плечевое сплетение, пояснично-крестцовое сплетение или единственный корешок, что приводит к появлению признаков и симптомов на одной конечности.

7 992 Сенсорная 92 5 9851492 Вирус иммунодефицита человека 900 -84 -ассоциированный антигипертензивный 92 Сенсорный 85 Диабет

Наиболее генерализованные расстройства соответствуют синдрому полинейропатии, который обычно подразумевает вовлечение как сенсорных, так и моторных волокон относительно симметричным образом и обычно с градиентом поражения от дистального к проксимальному.Эти расстройства получили название генерализованных сенсомоторных полинейропатий, и представляют собой наиболее частую форму периферической невропатии. В данном обзоре основное внимание уделяется этой форме периферической невропатии.

Таблица 1 Лекарства, которые могут вызывать полиневропатии
Вставка 1 Синдромы периферической невропатии
Острая-подострая генерализованная полинейропатия
Сенсомоторная
Синдром острой моторной и сенсорной аксональной нейропатии
Алкоголь или дефицит питательных веществ
Токсины (металлы)
Синдром острой моторной аксональной нейропатии
Дифтерия
Синдром Гийена-Барре
Порфирия
Токсины (дапсон, винкристин)
Паранеопластические / аутоиммунные (анти-Hu-ассоциированные)
Токсины (цисплатин)
Витамин B 6 токсичность
Хроническая генерализованная симметричная полинейропатия84 986 900 4165 Сенсомоторный
Недостаток алкоголя или питательных веществ
Заболевания соединительной ткани
Диабет
Диспротеинемия
Уремия
Моторное больше, чем 900 демиелинизирующая полирадикулоневропатия
Диспротеинемия
Гипотиреоз
Токсины (амиодарон, цитозинарабинозид, металлы, такролимастик)
Синдром Сьегрена
Витамин B 6 токсичность
Дефицит витамина E
Унаследованные генерализованные симметричные сенсорные и моторные полинейропатии
Шарко-Ма Заболевания Ри-Зуба 1, 2, 3 и X типов
Семейный амилоидоз
Наследственная предрасположенность к параличам от давления (очаговые и симметричные)
Асимметричные генерализованные сенсорные и моторные полинейропатии
Болезнь Лайма
Саркоидоз
Васкулит
Мононевропатии
Компрессионные и сдерживающие невропатии
Диабет
Васкулит

2

Лекарство Клинические особенности полинейропатии
Антибиотик
Хлорамфеникол Сенсорная, оптическая нейропатия
Хлорохин Сенсор
Дапсон Двигатель
Диданозин Сенсор
Этамбутол Датчик электродвигателя
Этионамид Сенсор
Изониазид Сенсорная (дефицит витамина B 6 )
Метронидазол Сенсор
Нитрофурантоин Сенсорно-двигательный аппарат
Савудин Сенсор
Сурамин Сурамин
Датчик электродвигателя
Зальцитабин Сенсор
Химиотерапевтический
Цисплатин Сенсомотор, ототоксичность
Цитарабин Сенсор
Доцетаксел Сенсорно-двигательный аппарат
Паклитаксел Датчик электродвигателя
Прокарбазин Сенсорно-двигательный аппарат
Винбластин Датчик электродвигателя
Винкристин Сенсорно-двигательный аппарат
Сердечно-сосудистые
амиодарон Сенсомотор, ототоксичность
Каптоприл Датчик электродвигателя
Эналаприл Датчик электродвигателя
флекаинид Сенсор
Гидралазин Сенсорная (дефицит витамина B 6 )
Perhexiline Сенсорно-двигательный аппарат
Ревматологический
Аллопуринол Датчик электродвигателя
Колхицин Сенсор
Золото Сенсорно-двигательный аппарат
Индометацин Сенсорно-двигательный аппарат
Разное
Дисульфирам Сенсор
Интерферон альфа Датчик электродвигателя
Литий Сенсорно-двигательный аппарат
Ловастатин Сенсорно-двигательный аппарат
фенитоин Датчик электродвигателя
Пиридоксин Сенсор
Симвастатин Сенсорно-двигательный аппарат
Талидомид Датчик электродвигателя

Периферическая нервная система может быть вовлечена в широкий спектр заболеваний с различной патофизиологией (см. Вставку 1).На него могут влиять многочисленные токсины, лекарства (таблица 2) и промышленные агенты (таблица 3), а также различные хронические инфекции, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Ряд явно иммуно-опосредованных расстройств приводит к периферическим невропатиям, включая синдром Гийена-Барре (GBS), хроническую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию (CIDP) и мультифокальную моторную невропатию с синдромом блокады проводимости (MMNCB). Множество наследственных полинейропатий может вызывать широкий спектр синдромов периферической нейропатии (вставка 2).

Таблица 2 Экологические и промышленные токсины, вызывающие полинейропатию
Токсин Клинические особенности полинейропатии
Акриламид Сенсомотор, атаксия
Аллилхлорид Сенсор
мышьяк Датчик электродвигателя
Сероуглерод Датчик электродвигателя
Оксид этилена Сенсомотор, атаксия
гексауглероды Датчик электродвигателя
Свинец Сенсорно-моторный двигатель> сенсорный
Меркурий Сенсорно-моторный двигатель> сенсорный
Фосфорорганические эфиры Сенсомоторная автономная (холинергическая)
Таллий Датчик электродвигателя
Трихлорэтилен Черепные невропатии

Таблица 3: Семейные наследственные полинейропатии
н.э.
Нарушение Наследование Клинический Патология
CMT тип 1 н.э. Обычное, начало в детстве, S / M D
CMT тип 2 н.э. Редко, позже, чем тип 1, EM А
ШМТ типа 3 (болезнь Дежерина-Соттаса) Редко, младенческое начало, тяжелая S / M, D
CMT, Х-образная связь XR Второй по частоте, S / M, более раннее начало, более тяжелое D D
ГАЭС н.э. Вариабельное начало, компрессионные невропатии, S / M D
Семейный амилоидоз н.э. Вариабельное начало, вегетативное и S / M А
Болезнь Рефсума AR Вариабельное начало, атаксия, пигментный ретинит D
Болезнь Танжера AR Очень редко, вариабельное начало, спленомегалия, оранжевые миндалины А
Болезнь Фабри XR Начало детства, SFN А

нашей эры, аутосомно-доминантный; АР, аутосомно-рецессивный; А — потеря аксона; CMT, болезнь Шарко-Мари-Тута; D, демиелинизирующий; HNPP, наследственная невропатия со склонностью к параличам от давления; S / M, сенсомотор; SFN, невропатия мелких волокон; XR, X-сцепленный рецессивный.

Диссплатин Изониазид

Такое разнообразие возможных этиологий может затруднить диагностику периферических невропатий.Тем не менее, диагностику можно облегчить с помощью систематического подхода, который классифицирует периферическую невропатию на основе клинических признаков, принимая во внимание тип периферических нервных волокон, которые могут быть задействованы (т. Е. Сенсорные, моторные или вегетативные), распределение или характер вовлечения периферических нервных волокон (генерализованное и симметричное по сравнению с асимметричным и мультифокальным) и способ развития (острый, подострый или хронический).

В начало

Распространенность и факторы риска

Заболевания периферических нервов — относительно частые состояния, поражающие 2.4% населения. 2 Однако с возрастом распространенность увеличивается до 8,0%.

Наиболее распространенной генерализованной полинейропатией является диабетическая сенсомоторная полинейропатия, которая может присутствовать у 66% пациентов с диабетом 1 типа и почти у 59% пациентов с диабетом 2 типа. 3 Сообщалось о еще более высоких показателях распространенности в зависимости от критериев, используемых для диагностики полинейропатии. Учитывая, что уровень заболеваемости диабетом составляет примерно 1.3%, это распространенное осложнение диабета может затронуть почти 1% населения в целом.

Наиболее распространенной генетической сенсомоторной полинейропатией является болезнь Шарко-Мари-Тута типа 1а, распространенность которой составляет примерно 30 на 100 000 населения. Синдром канала запястья, вызванный хроническим ущемлением срединного нерва в канале запястья, является наиболее распространенной мононевропатией, распространенность которой оценивается в 3–5% взрослых.

В начало

Патофизиология и естествознание

Несмотря на разнообразие заболеваний, вызывающих периферические невропатии, периферические нервы проявляют лишь несколько различных патологических реакций на инсульт или заболевание: дегенерацию Валлера, дегенерацию аксонов и сегментарную демиелинизацию.Конкретные механизмы, с помощью которых различные нарушения, поражающие периферические нервы, вызывают эти патологические изменения, в значительной степени неизвестны.

При валлеровской дегенерации аксон дегенерирует дистальнее в очаговое поражение, которое нарушает целостность аксона. Эта реакция часто возникает при очаговых мононевропатиях, возникших в результате травмы или инфаркта нерва.

Дегенерация аксонов, иногда называемая феноменом отмирания, приводит к дегенерации аксонов в самой дистальной части аксона.Дегенеративные полинейропатии аксонов обычно симметричны, и по мере прогрессирования заболевания аксоны обычно дегенерируют с градиентом от дистального к проксимальному. Дегенерация аксонов — наиболее распространенный тип патологической реакции при генерализованных полинейропатиях, и ее часто связывают с метаболической причиной.

Сегментарная демиелинизация относится к очаговой дегенерации миелиновой оболочки с сохранением аксона. Эта реакция может наблюдаться при очаговых мононевропатиях и при генерализованных сенсомоторных или преимущественно двигательных невропатиях.Приобретенные сегментарные демиелинизирующие полинейропатии часто имеют иммуноопосредованное или воспалительное происхождение. Однако сегментарная демиелинизация также может возникать при некоторых наследственных полинейропатиях.

При заболеваниях периферических нервов, которые характеризуются либо дегенерацией Валлера, либо дегенерацией аксонов, прогноз менее благоприятен, поскольку аксон должен регенерировать и реиннервировать мышцы, сенсорный орган, кровеносные сосуды и другие структуры, прежде чем будет отмечено клиническое выздоровление. Восстановление может быть более быстрым при сегментарной демиелинизации, потому что ремиелинизация выполняется быстрее, тем самым восстанавливая нормальную проводимость аксона и возвращая функцию.

В начало

Симптомы и признаки

Множество симптомов и признаков, которые отражают дисфункцию сенсорных, моторных и вегетативных нервных волокон, типичны для периферических невропатий, а некоторые комбинации симптомов и признаков могут быть распознаны как специфические синдромы заболевания периферических нервов. Сенсорные симптомы включают потерю чувствительности, которую пациенты часто описывают как онемение или ощущение «новокаинового». При большинстве генерализованных полинейропатий эти симптомы начинаются на наиболее удаленных участках самых длинных сенсорных волокон (т.е., те, которые поддерживают ощущения в пальцах ног и ступнях). Патологические изменения в большинстве этих полинейропатий связаны с дегенерацией аксонов от дистального к проксимальному отделу, которые были обозначены как дистальные аксонопатии или невропатии умирающего . Подобные симптомы могут наблюдаться при наследственных или приобретенных демиелинизирующих полинейропатиях.

Сенсорные симптомы

Обычно в той или иной степени затрагиваются все сенсорные модальности, включая легкое прикосновение, боль, тепловое ощущение, чувство вибрации и чувство положения сустава.По мере прогрессирования болезни потеря чувствительности распространяется на нижние конечности, как правило, симметрично. Когда потеря чувствительности находится на уровне колена или выше, аксоны, снабжающие дистальные кончики пальцев, начинают вовлекаться, и затем начинается процесс, зависящий от длины, в верхних конечностях. Помимо потери чувствительности, пациенты часто жалуются на парестезии и дизестезии, которые часто характеризуются чувством онемения, покалывания, покалывания и ощущения иголки. Они также могут жаловаться на сильные ощущения, похожие на повязку, и чувство давления.

Сенсорное обследование часто выявляет утрату различных сенсорных модальностей от дистального к проксимальному направлениям. При некоторых полинейропатиях боль преобладает в клинической картине, и сенсорное обследование имеет тенденцию выявлять дефицит преимущественно боли и тепловых ощущений в соответствии с SFN. Иногда, когда возникает значительная проприоцептивная деафферентация, у пациентов обнаруживается изменение чувства положения суставов, что может проявляться в виде атаксии или тремора пораженных конечностей и дисбаланса походки и неподвижности.

Боль — серьезный симптом для многих пациентов. Это может быть описано как тупое ноющее ощущение, сильное жжение или, иногда, как прерывистые стреляющие импульсы боли. Иногда пациенты замечают, что их кожа становится сверхчувствительной к тактильной стимуляции, например, от прикосновения к простыне или одежде или от того, что они стоят на ногах. Некоторые пациенты отмечают усиление болезненных ощущений, возникающих в результате любого раздражения пораженной области, форма боли, называемая аллодинией .

Слабость

Нарушение двигательной функции обычно вызывает слабость в градиенте от дистального к проксимальному отделу, что соответствует дегенерации аксонов, зависящей от длины. Как и при потере чувствительности, слабость начинается в пальцах ног, а по мере прогрессирования полинейропатии она поднимается вверх по дистальным отделам нижних конечностей до уровня колен, при этом может наблюдаться моторное поражение рук. Аналогичные паттерны слабости можно увидеть при демиелинизирующих полинейропатиях. Однако при приобретенных сегментарных демиелинизирующих полинейропатиях, таких как CIDP и родственные заболевания, слабость проксимальных мышц в результате поражения корня может наблюдаться за пределами проксимально-дистального градиента механизма отмирания.Этот тип поражения называется полирадикулоневропатией .

Дегенеративные полинейропатии аксонов имеют тенденцию вызывать слабость наряду с атрофией мышц, но атрофия гораздо менее заметна при сегментарных демиелинизирующих полинейропатиях, потому что при этих заболеваниях аксон остается в непрерывности с мышцей, предотвращая атрофию денервации. Наиболее частый симптом полинейропатии — слабость тыльного сгибания стоп в области лодыжек. Это может привести к частичному или полному падению стопы, что обычно приводит к ударам ступней при ходьбе и предрасполагает пациента к спотыканию и падению, когда пальцы ног зацепляются за неровную поверхность.

Сухожильные рефлексы обычно подавлены или отсутствуют при поражении от дистального к проксимальному отделу, при этом нижние конечности поражаются в большей степени, чем верхние. Исключением является SFN, в котором сенсорные афферентные волокна большого калибра от мышечных веретен относительно сохранены, а рефлексы сухожилий могут оставаться нетронутыми.

Вегетативные симптомы

При некоторых полинейропатиях, обычно при SFN, также поражаются вегетативные волокна. При этих расстройствах могут присутствовать различные вегетативные симптомы, хотя, безусловно, наиболее драматичным и недееспособным является ортостатическая гипотензия, вызывающая постуральное головокружение, обморок или и то, и другое.Однако ортостатическая гипотензия обычно возникает только при серьезном поражении вегетативной нервной системы.

Ранее в ходе вегетативной нейропатии пациенты могли замечать снижение или отсутствие потоотделения (т. Е. Ангидроз), часто в градиенте от дистального к проксимальному отделу. Некоторые пациенты жалуются на повышенное потоотделение в области головы и шеи. Это чаще всего является вторичным по отношению к ангидрозу конечностей и грудной клетки и отражает компенсаторный гипергидроз в ограниченных областях, которые поддерживают нормальное потоотделение.

Другие вегетативные симптомы включают сухость глаз и рта и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, часто проявляющееся чередованием запора и диареи или раннего насыщения из-за пареза желудка. Кроме того, у пациентов может быть дисфункция мочевого пузыря, вызванная атоническим мочевым пузырем, что приводит к недержанию мочи при переполнении. У мужчин эректильная дисфункция может быть ранним вегетативным симптомом, отражающим поражение парасимпатической вегетативной нервной системы.

Другие симптомы и признаки

При хронических полинейропатиях могут наблюдаться различные деформации конечностей и трофические изменения.Pes cavus, характеризующаяся высокими сводами и молоткообразными пальцами стопы, а также деформацией копытной стопы, является типичной деформацией стопы при наследственных полинейропатиях с началом детства. Эти деформации являются результатом прогрессирующей слабости и атрофии внутренних мышц стопы. Похожая деформация в виде когтя может наблюдаться на руке.

Поражение вегетативной нервной системы конечности может иногда приводить к тому, что пораженная область становится теплой, красной и опухшей, а иногда бледной и холодной из-за нарушения регуляции мелких сосудов в результате вегетативной денервации.Могут произойти различные трофические изменения, в том числе плотная и блестящая кожа.

У пациентов с тяжелой потерей чувствительности конечностей пораженные участки могут быть подвержены случайным травмам, включая ожоги, пролежни и другие травмы, которые не воспринимаются пациентом. У этих пациентов повторные травмы и травмы могут привести к хроническим инфекциям, иногда приводящим к остеомиелиту.

При периферических нервных расстройствах, которые являются очаговыми и асимметричными, сенсорные и моторные, а иногда и вегетативные, симптомы и признаки могут соответствовать определенному распределению периферических нервов.Например, при синдроме запястного канала пациенты могут жаловаться на периодическое онемение и покалывание в распределении срединного нерва в руке или, по мере развития ущемления, на атрофию и слабость группы тенарных мышц. При синдроме множественного мононеврита могут быть поражены несколько отдельных периферических нервов, а сенсорные, моторные и вегетативные симптомы и признаки будут распределены по многоочаговой схеме, соответствующей многочисленным поражениям отдельных периферических нервов. Иногда некоторые периферические нервные расстройства вызывают общее поражение сенсорных и моторных волокон с асимметричными и очаговыми особенностями (см. Вставку 1).

В начало

Диагностика

Диагностика начинается с распознавания типичных симптомов заболевания периферических нервов и выявления паттерна поражения периферических нервов. Например, если симптомы сильно ограничены и локальны, они могут соответствовать распределению отдельного периферического нерва или, возможно, отдельного корня. Более диффузное поражение всей конечности может быть вызвано поражением плечевого или пояснично-крестцового сплетений. В качестве альтернативы, если генерализованные симптомы распределены асимметрично и очагово, они могут соответствовать картине множественного мононеврита или, возможно, полирадикулоневропатии или синдрому полирадикулопатии.Чаще всего периферические невропатии вызывают симптомы, которые являются генерализованными и относительно симметричными, соответствующими градиенту от дистального к проксимальному, типичному для дистальной аксонопатии.

Анамнез и физикальное обследование

Как только распознано их распределение, симптомы должны быть проанализированы, чтобы определить, какие типы волокон, по-видимому, задействованы (т. Е. Сенсорные, моторные, вегетативные). Кроме того, отмечается временной профиль расстройства (т.е. хронический, подострый, острый). Затем неврологическое обследование помогает подтвердить признаки сенсорной, моторной или вегетативной дисфункции и зафиксировать характер и тип волокон.Эти клинические признаки, которые могут быть получены исключительно на основании анамнеза и физического обследования, важны для характеристики характера синдрома периферического нерва, что важно при построении дифференциального диагноза (см. Вставку 1 и таблицу 3).

Электродиагностические исследования

Другим важным компонентом оценки заболевания периферических нервов являются электродиагностические исследования, в первую очередь исследования нервной проводимости и исследование игольчатого электрода. Электродиагностическое тестирование может задокументировать наличие заболевания периферических нервов, определить распределение и структуру различных сенсорных и моторных волокон и охарактеризовать лежащие в основе патологические процессы (т.например, валлеровская дегенерация, дегенерация аксонов, сегментарная демиелинизация или некоторая смесь этих патологических реакций). Характеристика электродиагностических характеристик, в частности, является ли процесс аксональным или демиелинизирующим, добавляет дополнительную информацию. 4

Медицинские исследования

Другие специальные исследования включают люмбальную пункцию для анализа спинномозговой жидкости, которая может быть полезна при диагностике воспалительных или инфекционных причин полинейропатии, при оценке приобретенных демиелинизирующих полинейропатий, таких как полинейропатии при СГБ и ХВДП, а также при различных иммуноопосредованных полинейропатиях.

Биопсия нерва, обычно биопсия икроножного нерва, чаще всего рекомендуется пациентам с асимметричной или очаговой полинейропатией, у которых рассматривается диагноз васкулита. Кроме того, биопсия может использоваться для диагностики некоторых воспалительных, инфекционных и метаболических полинейропатий. Биопсия нерва может помочь установить патологическую основу полинейропатии, когда электродиагностические исследования не могут окончательно отличить аксональный от приобретенного сегментарного демиелинизирующего расстройства.

Специальные вегетативные исследования, в частности те, которые измеряют сердечно-сосудистые вегетативные рефлексы (включая реакцию частоты сердечных сокращений на глубокое дыхание, реакцию частоты сердечных сокращений и артериального давления на маневр Вальсальвы, а также реакции частоты сердечных сокращений и артериального давления на наклон головы вверх). в документировании поражения вегетативной сердечно-сосудистой системы. Различные тесты судомоторной функции, включая реакцию симпатической кожи, количественный тест судомоторного аксонного рефлекса и терморегулирующее тестирование потоотделения, могут предоставить ценную информацию о степени и распределении судомоторных нарушений при полинейропатии.

Биопсия кожи для измерения плотности эпидермальных нервных волокон также является полезным тестом для диагностики SFN. Количественное сенсорное тестирование — это метод, позволяющий точно измерить пороги сенсорного восприятия различных типов волокон, что также может быть полезно при оценке периферической нейропатии, особенно SFN, при которой электродиагностические исследования часто нормальны.

Лабораторные исследования

Распознавая синдром периферического нерва и оценивая потенциальный дифференциальный диагноз, можно систематически выполнять соответствующие медицинские тесты для изучения различных возможных причин.Наиболее частым синдромом периферических нервов является генерализованная сенсомоторная полинейропатия с электродиагностическими особенностями дистальной аксонопатии. Для этого расстройства обычно уместно продолжить анамнез воздействия токсинов (см. Таблицы 2 и 3) и алкоголизма с недостаточностью питания. Также целесообразно проводить рутинные лабораторные скрининговые исследования, включая полный анализ клеток крови; скорость оседания эритроцитов; панель биохимического анализа крови, охватывающая функцию печени, почек и электролиты; исследования функции щитовидной железы; и витамин B 12 уровень.

Важно проводить скрининг пациентов на сахарный диабет. В прошлом часто выполнялись измерения уровня сахара в крови натощак или гемоглобина A 1c или того и другого, но недавние отчеты предполагают, что нарушение толерантности к глюкозе, обнаруженное в тесте на толерантность к глюкозе, может предоставить более значимую информацию о диабете как потенциальной причине полинейропатии. 5

Скрининг сыворотки и мочи с помощью белкового электрофореза с иммунофиксацией также важен при оценке пациентов с генерализованной полинейропатией.В одной серии единственными лабораторными тестами, которые помогли установить точную причину полинейропатии, были витамин B 12 , электрофорез сывороточного белка с иммунофиксацией и сывороточный уровень глюкозы. 6 Дополнительные лабораторные и рентгенографические исследования могут рассматриваться в ожидании конкретных клинических признаков и могут включать рентгенограмму грудной клетки, исследование скелетных костей, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и уровень ангиотензин-превращающего фермента.

У пациентов с агрессивной развивающейся полинейропатией или специфическим паранеопластическим синдромом часто проводится дополнительное тестирование на скрытое злокачественное новообразование, обычно в сочетании с аутоантителами, особенно анти-Hu.Различные аутоантитела связаны с различными синдромами полинейропатии. Наиболее полезными из них являются антитела против GM 1 в условиях MMNCB, антитела против Hu в контексте сенсорной нейронопатии и антитела против миелин-ассоциированного гликопротеина при приобретенной демиелинизирующей полинейропатии с преимущественно сенсорными особенностями и с дистальный паттерн вовлечения. 7,8 Большинство других антител гораздо менее специфичны, и их роль в механизме полинейропатий менее определена.Таким образом, точная ценность проведения панелей тестов на антитела в настоящее время неясна. 9

Люмбальная пункция часто предназначена для пациентов с возможными иммуноопосредованными полинейропатиями, особенно с демиелинизирующими признаками при электродиагностическом тестировании. Однако исследования спинномозговой жидкости также часто оценивают при полинейропатиях с криптогенной дегенерацией аксонов и у пациентов с возможными инфекционными или воспалительными заболеваниями.

Дополнительные тесты

Пациентам с электродиагностическими признаками, предполагающими приобретенную сегментарную демиелинизацию, показаны различные тесты для оценки ХВДП и связанных с ним нарушений (вставка 3), включая электрофорез сыворотки и мочи для определения протеина с иммунофиксацией, обследование костей скелета на миелому или остеосклеротическую миелому и ВИЧ. тестирование у пациентов из группы риска.

Вставка 2 Мелковолоконные невропатии
Сахарный диабет
Алкоголь или недостаточность питания
Амилоидоз (семейный и первичный)
Лекарства или токсины
Цисплатин
Металлы (золото, мышьяк, таллий)
Метронидазол
Первичный билиарный цирроз
Гипотироидизм 65 92 5 Наследственная сенсорная и вегетативная нейропатия I, III и IV типов
Болезнь Фабри
Болезнь Танжера
Доминантная наследуемая нейропатия горящей стопы
Синдром Сьегрена
Вирус иммунодефицита человека
Гиперлипидемия
Моноклональная гаммопатия неясной значимости
Идиопатические невропатии
металлы)

У пациентов с SFN необходимо также учитывать различные наследственные заболевания, если более распространенные приобретенные нарушения отсутствуют (см. Таблицу 1).При асимметричных полинейропатиях, особенно при острой или подострой стадии развития, дифференциальный диагноз включает различные нарушения соединительной ткани, связанные с васкулитом. Для исследования этих нарушений необходимо провести соответствующие лабораторные исследования.

Острые полинейропатии — это особая категория, которая включает СГБ, хотя также необходимо учитывать варианты и другие менее распространенные причины. Унаследованные полинейропатии, конечно, идентифицируются типичным хроническим течением, часто с началом в детстве и семейным анамнезом аналогичного заболевания.Некоторые наследственные полинейропатии, в частности болезнь Шарко-Мари-Тута, могут быть подтверждены генетическими тестами крови.

Несмотря на всестороннее тестирование и оценку, этиологический диагноз не устанавливается почти у 25% пациентов с полинейропатией. 10 В этой группе, особенно с хронической сенсомоторной полинейропатией, тщательная оценка родственников первой степени родства может быть полезной для выявления нераспознанного семейного расстройства. Кроме того, у пациентов с идиопатической полинейропатией следует периодически проводить разумную переоценку их лабораторных исследований, особенно если симптомы и признаки прогрессируют.

В начало

Лечение

Лечение

Специфические методы лечения полинейропатии основаны на точном этиологическом диагнозе. При расстройствах, связанных с основными заболеваниями, лечение сосредоточено на медицинском расстройстве. Например, оптимизация гликемического контроля при диабетической полинейропатии часто стабилизирует или улучшает полинейропатию.

Пациентам с идиопатическими иммуноопосредованными полинейропатиями, включая GBS, CIDP и MMNCB, часто рекомендуется специфическая иммуномодулирующая терапия. 8,11 Для GBS внутривенное введение гамма-глобулина (IVIg), обычно вводимое в дозе 400 мг / кг ежедневно в течение 5 дней подряд, начинается на ранних этапах курса лечения пациента. Альтернативно, плазмаферез может быть назначен в качестве начальной терапии.

Лечение ХВДП может начинаться с терапии кортикостероидами. Однако хронический внутривенный иммуноглобулин или плазмаферез, или и то и другое, обычно эффективны и устраняют необходимость в длительной стероидной терапии. Альтернативные методы лечения, включая азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, микофенолятмофетил, метотрексат и ритуксимаб, также использовались у пациентов, которые не ответили на начальную стандартную терапию.

Токсические полинейропатии лечатся путем прекращения приема вызывающего нарушение препарата или удаления промышленного токсина из окружающей среды пациента.

Ведение наследственных полинейропатий включает в себя обучение членов семьи пораженным природе и генетическим особенностям заболевания, а также разумный скрининг членов семьи из группы риска.

Поддерживающая терапия

Для всех пациентов, особенно для тех, у кого нет конкретной или излечимой причины, терапия фокусируется на поддерживающих мерах.Это может включать использование различных методов физиотерапии и трудотерапии, включая фиксацию и средства передвижения. Ортез на голеностопный сустав может быть эффективным для улучшения передвижения пациента с опущенной стопой. У пациентов с тяжелой потерей чувствительности в стопах и нижних конечностях тщательный ежедневный осмотр стопы на предмет признаков травмы и инфекции необходим для предотвращения серьезных инфекций и других осложнений.

Обезболивание

У пациентов с сопутствующей болью, особенно пациентов с SFN, назначают специфическое лечение нейропатической боли.Нейропатическая боль обычно не поддается лечению простыми анальгетиками, а ее потенциальная хроническая форма исключает наркотическую терапию в качестве первого выбора. Как правило, пациенты с SFN и другими болезненными полинейропатиями реагируют на препараты, которые, как известно, эффективны при нейропатической боли, включая трициклические антидепрессанты и различные противоэпилептические препараты и стабилизаторы мембран (Таблица 4). 1,6,12

Таблица 4 Медикаментозная терапия невропатической боли
Вставка 3 Вегетативные невропатии и полиневропатии с выраженными вегетативными особенностями
Острая
Острая пандисавтономия (паранеопластическая и идиопатическая)
Ботулизм
Синдром Гийена-Барре
Порфирия
Порфирия
Хронический
Амилоидоз
Хроническая пандисавтономия (паранеопластическая и идиопатическая)
Диабет
Синдром Райли-Дея

Лекарство Дневная дозировка, диапазон Комментарии
Антидепрессанты
Амитриптилин 10-150 мг Седативный эффект, антихолинергические побочные эффекты, увеличение веса, аритмия
Нортриптилайн 10-150 мг Аналогичен амитриптилину, но обладает меньшим седативным действием
Имипрамин 10-300 мг Аналогичен амитриптилину, но обладает меньшим седативным действием
Дезипрамин 10-300 мг Аналогичен амитриптилину, но обладает наименее седативным действием
Дулоксетин 60-120 мг Тошнота, сухость во рту, запор
Венлафаксин XR 37.5-225 мг Астения, тошнота, потливость, эякуляторная дисфункция
Противоэпилептические
Габапентин 300-3600 мг Седативный эффект, головокружение
Прегабалин 150-300 мг Седативный эффект, головокружение
Карбамазепин 200-1200 мг Седативный эффект, головокружение, тошнота, угнетение функции костного мозга
Оксикарбазепин 600-2400 мг Утомляемость, тошнота, головокружение, лейкопения
Ламотриджин 50-500 мг Сыпь, головокружение, тошнота, седативный эффект
Топирамат 25-400 мг Седативный эффект, похудание, нефролитиаз, миопия, закрытоугольная глаукома
Разное
Мексилетин 150-750 мг Диспепсия, головокружение, тремор, аритмия
Трамадол 50-400 мг Головокружение, тошнота, запор, судороги
Капсаицин 0.075% Tid-qid для местного применения Жжение, эритема

Выбор для каждого пациента должен быть индивидуальным, с учетом, среди прочего, потенциальных побочных эффектов и взаимодействия лекарств. Для пациентов, которым требуется седативный эффект из-за нарушения сна из-за боли, хорошим выбором является седативный трициклический препарат, принимаемый перед сном, например амитриптилин. Однако антихолинергические побочные эффекты трициклических антидепрессантов делают их плохим выбором для пациентов с выраженной дизавтономией, поскольку они могут ухудшить моторику желудочно-кишечного тракта и дисфункцию мочевого пузыря.

Поскольку большинство этих препаратов потенциально могут вызывать седативный эффект, принято начинать терапию с малых доз и постепенно увеличивать дозу по мере необходимости и переносимости. Однако важно увеличить дозу препарата до разумной, прежде чем определять его клиническую эффективность. Лекарства с низкой эффективностью, несмотря на высокие дозы, следует уменьшить и отменить перед началом приема альтернативного препарата. В качестве альтернативы, лекарства, которые обеспечивают некоторое облегчение, но не контролируют боль должным образом, могут быть сохранены при некоторых обстоятельствах, и к схеме может быть добавлено другое лекарство.

В начало

Результаты

Периферические невропатии — распространенные расстройства, связанные с широким спектром заболеваний и иммуноопосредованных механизмов. При систематическом подходе к оценке этих нарушений примерно 75% пациентов имеют конкретный этиологический диагноз. Несмотря на всесторонние оценки, почти у 25% пациентов заболевание периферических нервов следует рассматривать как криптогенное или идиопатическое. У большинства пациентов с периферической невропатией, связанной с заболеванием или иммуноопосредованным механизмом, специфические методы лечения, направленные на основной механизм, обычно эффективны для контроля периферической невропатии.Несмотря на эти методы лечения, симптомы и признаки периферической невропатии остаются хронической проблемой для большинства пациентов. Даже при отсутствии конкретной излечимой причины симптомы полинейропатии можно лечить с помощью различных поддерживающих мер, включая лекарства от невропатической боли, методы физиотерапии и ортопедические устройства. К счастью, для большинства этих пациентов заболевание периферических нервов не приводит к серьезной инвалидности.

В начало

Сводка

  • Периферическая невропатия включает широкий спектр клинических заболеваний, затрагивающих сенсорные, моторные и вегетативные периферические нервные волокна.
  • Генерализованная периферическая невропатия часто проявляется симптомами и признаками сенсорного и моторного дефицита, симметрично распределенными в направлении от дистального к проксимальному градиенту, при этом нижние конечности поражаются сильнее, чем верхние конечности.
  • Диагноз периферической невропатии зависит от распознавания симптомов и признаков дисфункции периферических нервов. Электромиография может быть полезна для подтверждения диагноза и определения характера и степени периферической невропатии.
  • Этиологический диагноз периферической невропатии может быть сложной задачей и зависит от тщательной и методологической оценки основных заболеваний, которые могут вызывать периферическую невропатию, а также других причин, включая наследственные, токсические и первичные аутоиммунные заболевания периферических нервов.
  • Лечение периферической невропатии направлено, во-первых, на конкретную причину, если она поддается лечению, и, во-вторых, на облегчение симптомов, включая лечение нейропатической боли и фиксацию и физиотерапию слабости.

Вернуться к началу

Рекомендуемая литература

  • Donofrio PD, Albers JW: Полинейропатия: классификация по исследованиям нервной проводимости и электромиографии. Минимонограф ААЭМ №34. Мышечный нерв 1990; 13: 889-903.
  • England JD, Asbury AK: Периферическая невропатия. Ланцет 2004; 363: 2151-2161.
  • Lacomis D: невропатия мелких волокон. Мышечный нерв 2002; 26: 173-188.
  • Lindenbaum Y, Kissel JT, Mendell JR: Подходы к лечению синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии.Neurol Clin 2001; 19: 187-204.
  • Mauermann ML, Burns TM: Оценка хронических аксональных полинейропатий. Семин Neurol 2008; 28: 133-151.
  • Pourmand R: Оценка пациентов с подозрением на периферическую невропатию: поступайте правильно, а не все. Мышечный нерв 2002; 26: 288-290.
  • Саперштейн Д.С.: Хронические приобретенные демиелинизирующие полинейропатии. Семин Neurol 2008; 28: 168-184.
  • Sindrup SH, Jensen TS: Фармакологическое лечение боли при полинейропатии.Неврология 2000; 55: 915-920.
  • Синглтон Дж. Р., Смит А. Г., Бромберг МБ: Болезненная сенсорная полинейропатия, связанная с нарушением толерантности к глюкозе. Мышечный нерв 2001; 24: 1225-1228.
  • Wolfe GI, Barohn RJ: Криптогенные сенсорные и сенсомоторные полинейропатии. Semin Neurol 1998; 18: 105-111.

Список литературы

  1. Lacomis D: невропатия мелких волокон. Мышечный нерв 2002; 26: 173-188.
  2. Hughes RAC: Периферическая невропатия. BMJ 2002; 324: 466-469.
  3. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al: Распространенность по степени тяжести различных типов диабетической невропатии, ретинопатии и нефропатии в популяционной когорте: исследование диабетической невропатии в Рочестере. Неврология 1993; 43: 817-824.
  4. Donofrio PD, Albers JW: Полинейропатия: классификация по исследованиям нервной проводимости и электромиографии. Минимонограф ААЭМ №34. Мышечный нерв 1990; 13: 889-903.
  5. Синглтон Дж. Р., Смит А. Г., Бромберг МБ: Болезненная сенсорная полинейропатия, связанная с нарушением толерантности к глюкозе.Мышечный нерв 2001; 24: 1225-1228.
  6. Барон Р.Дж.: подход к периферической невропатии и нейронопатии. Семин Neurol 1998; 18: 7-18.
  7. Kissel JT: Тестирование аутоантител при оценке периферической невропатии. Semin Neurol 1998; 18: 83-94.
  8. Саперштейн Д.С., Кац Дж.С., Амато А.А., Барон Р.Дж.: Клинический спектр хронических приобретенных демиелинизирующих полинейропатий. Мышечный нерв 2001; 24: 311-324.
  9. Pourmand R: Оценка пациентов с подозрением на периферическую невропатию: поступайте правильно, а не все.Мышечный нерв 2002; 26: 288-290.
  10. Wolfe GI, Barohn RJ: Криптогенные сенсорные и сенсомоторные полинейропатии. Semin Neurol 1998; 18: 105-111.
  11. Lindenbaum Y, Kissel JT, Mendell JR: Подходы к лечению синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии. Neurol Clin 2001; 19: 187-204.
  12. Sindrup SH, Jensen TS: Фармакологическое лечение боли при полинейропатии. Неврология 2000; 55: 915-920.

В начало

Полинейропатия — Неврологические расстройства — Справочник Merck Professional Edition

Базовые лабораторные тесты для всех пациентов включают

  • Измерение уровня глюкозы в плазме натощак, гликозилированного гемоглобина (HbA1C) и иногда двухчасовой тест на толерантность к глюкозе

  • Уровни витамина B12 и фолиевой кислоты

  • Уровень тиреотропного гормона (ТТГ)

Некоторые врачи включают электрофорез сывороточного протеина, особенно если у пациентов имеется болезненная сенсорная нейропатия, не связанная с диабетом.Необходимость проведения других тестов определяется подтипом полинейропатии (крупное или мелкое волокно). Когда ЭМГ и клиническая дифференциация неубедительны, могут потребоваться тесты на все подтипы.

Для острых невропатий с дисфункцией миелина, подход такой же, как и для синдрома Гийена-Барре; Форсированная жизненная емкость легких измеряется для выявления начинающейся дыхательной недостаточности. При острой или хронической дисфункции миелина проводятся тесты на инфекционные нарушения и иммунную дисфункцию, включая тесты на гепатит и ВИЧ, а также электрофорез сывороточного белка.Также следует сделать люмбальную пункцию; Дисфункция миелина из-за аутоиммунного ответа часто вызывает альбуминоцитологическую диссоциацию: повышенный белок спинномозговой жидкости (> 45 мг%), но нормальное количество лейкоцитов (≤ 5 / мкл).

Для компромисса vasa nervorum или асимметричных аксональных полинейропатий необходимо провести тестов на гиперкоагуляцию и параинфекционный или аутоиммунный васкулит, особенно если это предполагают клинические данные; минимум

  • Скорость оседания эритроцитов

  • Электрофорез белков сыворотки

  • Измерение ревматоидного фактора, антинуклеарных антител и креатинкиназы сыворотки (СК)

CK может быть повышен, если быстрое начало заболевания приводит к повреждению мышц.

Другие тесты зависят от предполагаемой причины:

  • Исследования свертывания крови (например, уровни протеина C, протеина S, антитромбина III, антикардиолипиновых антител и гомоцистеина) следует проводить только в том случае, если личный или семейный анамнез указывает на состояние гиперкоагуляции.

  • Тесты на саркоидоз, гепатит С или гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как гранулематоз Вегенера) следует проводить только в том случае, если симптомы и признаки указывают на одно из этих заболеваний.

  • Если причина не установлена, следует провести биопсию нервов и мышц.

Обычно проводится биопсия пораженного икроножного нерва. Можно провести биопсию мышцы, прилегающей к биопсийному икроножному нерву, четырехглавой, двуглавой или дельтовидной мышце. Мышца должна быть средней слабости, которая не была проверена с помощью игольчатой ​​ЭМГ (во избежание неправильной интерпретации артефактов от иглы).Аномалия чаще обнаруживается, когда противоположная мышца имеет аномалии ЭМГ, особенно когда нейропатия в некоторой степени симметрична. Биопсия нервов полезна при симметричных и асимметричных полинейропатиях, но особенно полезна при асимметричных аксонопатиях.

Если первоначальные тесты не определяют причину дистальных симметричных аксонопатий, можно измерить уровень в крови или провести суточный сбор мочи для проверки на тяжелые металлы. Волосы или ногти могут быть проверены и могут подтвердить, что причиной являются тяжелые металлы.

Необходимы ли тесты на другие причины, зависит от истории болезни и результатов физикального обследования.

Периферическая невропатия — симптомы, типы и причины

Что такое периферическая невропатия?

Название состояния немного говорит вам о том, что это такое:

Периферийное: За пределами (в данном случае за пределами головного и спинного мозга).
Нейро-: Связано с нервами
-патия: Болезнь

Периферическая невропатия относится к состояниям, которые возникают, когда нервы, передающие сообщения к головному и спинному мозгу от и к остальному телу, повреждаются или поражаются.

Периферические нервы составляют сложную сеть, которая соединяет головной и спинной мозг с мышцами, кожей и внутренними органами. Периферические нервы выходят из спинного мозга и расположены вдоль линий тела, называемых дерматомами. Обычно повреждение нерва затрагивает один или несколько дерматомов, которые можно отследить до определенных участков тела. Повреждение этих нервов нарушает связь между мозгом и другими частями тела и может нарушить движение мышц, нарушить нормальную чувствительность в руках и ногах и вызвать боль.

Типы периферической невропатии

Существует несколько различных видов периферической невропатии, которые возникают по разным причинам. Они варьируются от синдрома запястного канала (травма, часто возникающая после хронического повторяющегося использования рук и запястий, например, при использовании компьютера), до повреждения нервов, связанного с диабетом.

В целом, периферические невропатии распространены, особенно среди людей старше 55 лет. В совокупности эти состояния затрагивают от 3% до 4% людей в этой группе.

Невропатии обычно классифицируются в зависимости от проблем, которые они вызывают, или в зависимости от того, что лежит в основе повреждения. Также существуют термины, которые выражают степень повреждения нервов.

Мононевропатия

Повреждение одного периферического нерва называется мононевропатией. Наиболее частой причиной являются телесные повреждения или травмы, например, в результате несчастного случая. Длительное давление на нерв, вызванное длительным малоподвижным образом жизни (например, сидением в инвалидном кресле или лежанием в постели) или постоянными повторяющимися движениями, может вызвать мононевропатию.

Синдром запястного канала — распространенный тип мононевропатии. Это называется травмой от чрезмерного перенапряжения, которая возникает, когда нерв, проходящий через запястье, сжимается. Люди, чья работа требует повторяющихся движений запястьем (например, рабочие конвейера, физические работники и те, кто длительное время пользуется компьютерной клавиатурой), подвергаются большему риску.

Повреждение нерва может привести к онемению, покалыванию, необычным ощущениям и боли в первых трех пальцах со стороны большого пальца руки.Человек может просыпаться ночью с онемением руки или обнаруживать, что, когда он выполняет какие-либо действия, например, пользуется феном, онемение становится более заметным. Со временем травмы запястного канала могут ослабить мышцы руки. Вы также можете почувствовать боль, покалывание или жжение в руке и плече.

Вот примеры других мононевропатий, которые могут вызывать слабость в пораженных частях тела, таких как руки и ноги:

  • Паралич локтевого нерва возникает, когда нерв проходит близко к поверхности кожи в локтевом суставе. поврежден.Онемение отмечается в 4-м и 5-м пальцах руки.
  • Паралич лучевого нерва вызван повреждением нерва, который проходит вдоль нижней части плеча, и может возникать при переломах плечевой кости в верхней части руки.
  • Паралич малоберцового нерва возникает, когда сдавливается нерв в верхней части голени на внешней стороне колена. Это приводит к состоянию, называемому «опускание стопы», при котором становится трудно поднять стопу.

Невропатия может поражать нервы, которые контролируют движение мышц (двигательные нервы), а также нервы, которые определяют такие ощущения, как холод или боль (сенсорные нервы).В некоторых случаях это может повлиять на внутренние органы, такие как сердце, кровеносные сосуды, мочевой пузырь или кишечник. Невропатия, поражающая внутренние органы, называется вегетативной невропатией. Это редкое заболевание может вызвать низкое кровяное давление или проблемы с потоотделением.

Полинейропатия

На полинейропатию приходится наибольшее количество случаев периферической невропатии. Это происходит, когда несколько периферических нервов по всему телу не работают одновременно. Полинейропатия может иметь множество причин, включая воздействие определенных токсинов, например, злоупотребление алкоголем, плохое питание (особенно дефицит витамина B) и осложнения, вызванные такими заболеваниями, как рак или почечная недостаточность.

Одной из наиболее распространенных форм хронической полинейропатии является диабетическая невропатия, заболевание, которое возникает у людей с диабетом. Это более серьезно у людей с плохо контролируемым уровнем сахара в крови. Хотя диабет встречается реже, он также может вызывать мононевропатию.

Наиболее частыми симптомами полинейропатии являются:

  • Покалывание
  • Онемение
  • Потеря чувствительности в руках и ногах
  • Жжение в ступнях или руках

Потому что люди с хронической полинейропатией часто теряют способность к ощущая температуру и боль, они могут обжечься и образовать открытые язвы в результате травмы или длительного давления.Если нервы, обслуживающие органы, поражены, это может привести к диарее или запору, а также к потере контроля над кишечником или мочевым пузырем. Также могут возникнуть сексуальная дисфункция и аномально низкое кровяное давление.

Одной из самых серьезных полинейропатий является синдром Гийена-Барре, редкое заболевание, которое возникает внезапно, когда иммунная система организма атакует нервы в организме, когда они покидают спинной мозг. Симптомы обычно появляются быстро и быстро ухудшаются, иногда приводя к параличу. Ранние симптомы включают слабость и покалывание, которые со временем могут распространиться вверх на руки.В более тяжелых случаях могут возникнуть проблемы с артериальным давлением, проблемы с сердечным ритмом и затрудненное дыхание. Однако, несмотря на тяжесть заболевания, показатели выздоровления хорошие, если пациенты получают лечение на ранней стадии.

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия — это хроническая форма болезни Гийена-Барре, симптомы которой сохраняются в течение месяцев и даже лет. Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для пациентов с ХВДП, 30% из которых в конечном итоге рискуют оказаться прикованными к инвалидной коляске.

Что вызывает периферическую невропатию?

Существует множество факторов, которые могут вызвать периферическую невропатию, поэтому часто бывает трудно определить причину возникновения периферической невропатии.Невропатии возникают одним из трех способов:

  • Приобретенные невропатии вызваны факторами окружающей среды, такими как токсины, травма, болезнь или инфекция. Известные причины приобретенных невропатий включают:
  • Диабет
  • Несколько редких наследственных заболеваний
  • Алкоголизм
  • Плохое питание или дефицит витаминов
  • Определенные виды рака и химиотерапия, используемые для их лечения
  • Состояния, при которых нервы по ошибке поражаются собственным телом иммунная система или повреждена чрезмерно агрессивным ответом на травму
  • Определенные лекарства
  • Заболевание почек или щитовидной железы
  • Инфекции, такие как болезнь Лайма, опоясывающий лишай или СПИД
  • Наследственные невропатии встречаются не так часто.Наследственные невропатии — это заболевания периферических нервов, которые генетически передаются от родителей к ребенку. Наиболее распространенным из них является болезнь Шарко-Мари-Тута 1 типа.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *