ПКБ № 5 — Органическое расстройство личности

Данное психическое заболевание обусловлено повреждением головного мозга в результате травмы, интоксикации, инфекции. Таким образом, здесь мы имеем дело с последствиями грубого повреждения ткани центральной нервной системы.

Этот вид психической патологии мало известен среди широких кругов общественности. Между тем, среди пациентов нашей больницы органическое расстройство личности лишь немного уступает шизофрении по частоте. Это и не удивительно, ведь неблагоприятные воздействия на головной мозг чрезвычайно распространены, особенно среди мужской части населения (взять хотя бы хроническую алкогольную интоксикацию и травмы головного мозга).

Часто встречающийся диагноз: «Органическое расстройство личности, в связи со смешанными заболеваниями». Подобная формулировка диагноза стала применяться в России с 1990-х годов, по мере введения в практику Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10). Она означает, что у пациента имеется органическое поражение головного мозга, обусловленное сочетанием двух или более причин.

Как следует из названия данного заболевания, в его клинической картине ведущим является органический психосиндром.

В наиболее легкой форме этот синдром представляет собой астеническое состояние со слабостью, утомляемостью, неустойчивостью внимания, снижением работоспособности. Возникает эмоциональная лабильность, склонность к сентиментальности, слезливости, что сочетается с раздражительностью. Пациент часто жалуется на головные боли, особенно при неустойчивой погоде (- метеозависимость). Нередки также жалобы на плохую переносимость транспорта, духоты, то есть ситуаций, когда в воздухе помещения снижена концентрация кислорода. У детей и подростков при наличии этого синдрома иногда отмечается снохождение или сноговорение.

По мере усугубления психоорганического синдрома нарастают нарушения мышления, памяти, эмоций. Мышление становится вязким, обстоятельным. При рассказе о чем-либо пациент начинает вдаваться в малозначительные конкретные подробности, отвлекаясь от основной темы. Словарный запас становится бедным, в речи прослеживается склонность к неоправданному повторению одних и тех же фраз и слов, иногда же имеется тенденция к примитивной рифмовке обыденной речи. Для психических процессов у этих больных характерна инертность, с медленной врабатываемостью при выполнении каких-либо задач. Снижается память — как на недавние, так и на отдаленные по времени события. Нарушаются критические способности. Пациент может верно различать плохое и хорошее, но в отношении окружающих легко совершает неправильные поступки, делает бестактные высказывания. Эмоции отличаются грубостью, примитивностью, заостряются негативные характерологические черты, которые были свойственны человеку в прошлом, но которые он ранее старался не выставлять напоказ. Характерна хвастливость, преувеличение своих заслуг, что бывает сопряжено с эйфоричностью. Она может сменяться тоскливо-злобным, мрачным настроением. Время от времени возникают бурные аффективные вспышки (то есть состояния сильного эмоционального возбуждения), даже по незначительным поводам. Нередко это случается неожиданно для окружающих. В таком состоянии больной утрачивает контроль за своими поступками, сознание как бы суживается, — человек не обращает внимание ни на что, кроме сиюминутной задачи «покарать» мнимого или реального обидчика. Именно по такому механизму многие наши пациенты совершают общественно-опасные деяния, в том числе убийства.

При усугубляющихся органических изменениях личности происходит социальная дезадаптация. У детей и молодежи возникают трудности с учебой, а взрослые снижаются в профессиональном плане или теряют работу. Ухудшаются отношения с близкими. Пациенты прибегают к спиртному или к наркотикам как к средству отвлечения от своих проблем. Между тем, у больных с психоорганическим синдромом чаще, чем у других случаются патологические формы алкоголизации и наркотизации, в том числе — амнезия (запамятование) событий, связанных с опьянением, алкогольные делирии («белая горячка»). Тем самым риск криминальных поступков больных повышается еще больше.

На фоне прогрессирования психоорганического синдрома присоединяются неврологические нарушения, в том числе судорожные припадки (пароксизмы). У детей бывает ночной диурез, который является одной из форм пароксизмальных нарушений.

Лечение включает препараты, улучшающие обмен веществ и кровоснабжение в головном мозге, в частности, ноотропы. Кроме того, применяются противосудорожные препараты. Некоторые из них не только предотвращают эпиприпадки, но действуют и как нормотимики, то есть сбивают повторяющиеся колебания настроения, корригируют поведение. К таким противосудорожным препаратам относятся габапентин, карбамазепин, ламотриджин. При психомоторном возбуждении, агрессивном поведении приходится применять и нейролептики. После снятия острых симптомов присоединяется психотерапия, трудотерапия, которые должны носить систематический характер.

Прогноз при органическом расстройстве личности во многом зависит от того, насколько прочными будут установки больного на воздержание от вредностей, усугубляющих основное заболевание. Прежде всего это касается употребления алкогольных напитков и наркотиков. Само же повреждение головного мозга практически нельзя бывает устранить и восстановить начальную тонкую архитектуру центральной нервной системы.

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Эндогенно-органические психические заболевания››

В этих случаях речь идет о нерезко выраженных психоорганических расстройствах, возникающих как на фоне медленно прогрессирующего клинически «безынсультного» течения болезни, так и в результате острых нарушений мозгового кровообращения. На долю психоорганического синдрома (не достигающего степени деменции) сосудистого генеза приходится /4 случаев психической патологии, выявляемой среди лиц старше 60 лет, обращающихся в общую поликлинику [Михайлова Н. М., 1996]. У одних больных психоорганические расстройства определяются явлениями торпидности с замедленностью психомоторных реакций, легкими дисмнестическими расстройствами, нарушениями внимания и в значительной мере соответствуют критериям «мягкого когнитивного расстройства» (МКБ-10, рубрика F06.7 «Легкое когнитивное расстройство»), у других больше обращают на себя внимание изменения личности с пассивностью и заметным снижением круга интересов то со стойким налетом благодушия, то с повышенной раздражительностью со склонностью к психопатоподобному поведению (по МКБ-10, рубрика F07.0 «Органическое расстройство личности»). У лиц старческого возраста возможны признаки «сенильной психопатизации» с появлением черствости, эгоцентризма, ворчливости, подозрительности. При компьютерно-томографическом обследовании больных с нерезко выраженными психоорганическими расстройствами обычно обнаруживаются негрубые признаки сосудистого поражения головного мозга: лакунарные инфаркты (главным образом в подкорковой области и односторонние), лейкоараиозис, но встречаются случаи и макроинфарктов. Имеются указания на то, что так называемые сосудистые факторы риска — гипертоническая болезнь [Wilkie F., Eisdorfer С., 1971; Schmidt R. et al., 1991], патология сердца [Breteler M. et al., 1993], сахарный диабет [Reaver G. et al., 1990] даже без нарушений мозгового кровообращения нередко сопровождаются подпороговыми или субклиническими, т. е. улавливаемыми лишь с помощью экспериментально-психологических методов признаками мнестико-когнитивной недостаточности, которые, однако, могут в значительной степени редуцироваться при соответствующей коррекции этих факторов.

Прогностическое значение нерезко выраженных психоорганических расстройств церебрально-сосудистого генеза не вполне ясно. Они могут переходить в состояния явного слабоумия, хотя, как показывают катамнестические исследования, у многих больных этого не происходит [Михайлова Н. М., 1996].

Нерезко выраженные психоорганические расстройства сосудистого генеза следует дифференцировать от начальных стадий дегенеративных деменций, прежде всего альцгеймеровского типа, а также от так называемой доброкачественной старческой забывчивости. Диагноз нерезко выраженных органических изменений психики сосудистого генеза ставится при наличии неврологических признаков сосудистого мозгового процесса, указаний в анамнезе на нарушения мозгового кровообращения и на основании данных КТ или МРТ, свидетельствующих о сосудистом поражении мозга. В тех же случаях, когда имеется только комплекс церебрально-сосудистых жалоб, но отсутствуют неврологические или компьютерно-томографические признаки сосудистой мозговой патологии, диагноз сосудистого психоорганического синдрома должен рассматриваться как предположительный.

Органические психические расстройства в пожилом возрасте

Статья врача психиатра, психотерапевта Галсон Ангелины Сергеевны

Органические психические расстройства – это расстройства психики, обусловленные болезнью, повреждением, травмой или дисфункцией головного мозга.

Чаще всего ими страдают люди пожилого возраста, имеющие различные хронические заболевания, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, перенесенные инсульты, инфаркты, черепно-мозговая травма, инфекционные процессы.
Тяжесть психического расстройства в данном случае напрямую связана с компенсацией соматической патологии, поэтому очень важно сотрудничество врача-психиатра с врачами других специальностей.

Комплексный подход к пациенту во многом играет решающую роль, так как при устранении причины (лечение нейроинфекции, травмы, коррекции артериальной гипертензии) состояние пациента значительно улучшается.

Среди органических психических расстройств выделяют непсихотические и психотические расстройства. Чаще всего в пожилом возрасте выявляются непсихотические органические расстройства, к которым относят расстройства настроения, генерализованное тревожное расстройство, эмоционально лабильное расстройство.

Распространены среди пожилых пациентов аффективные, а именно тревожно-депрессивные расстройства на фоне сосудистой патологии головного мозга. При этом ведущими жалобами являются плаксивость, эмоциональная лабильность, сниженное настроение, тревожность, беспокойство, нарушение аппетита, сна, апатия, слабость, общий упадок сил, сенестопатии (покалывание, жжение в различных частях тела), болевой синдром, запоры.

К психотическим расстройствам относят органический галлюциноз, органическое бредовое расстройство. Так же галлюцинаторно-бредовой симптоматикой могут сопровождаться деменции (при болезни Альцгеймера, сосудистая деменция и другие виды деменций).

При такого рода нарушениях больные не всегда предъявляют жалобы напрямую, лишь родственники опосредованно по поведению могут определить наличие галлюцинаций (разговаривает сам с собой) или бредовых идей (конфликтует, насторожен, подозрителен, высказывает идеи различного содержания).

Когда риск заболеть органическим расстройством повышается?

Чаще всего сами пациенты появление симптоматики связывают с ухудшением соматического благополучия (перенесенный гипертонический криз, инсульт, ЧМТ), либо эмоциональное потрясение, стресс, физическое переутомление. Первым, как правило, нарушается сон и аппетит, затем снижается настроение или появляется тревожность, апатия.

Общей проблемой является несвоевременное обращение за медицинской помощью. Пожилые пациенты склонны стесняться и стыдиться своего состояния, очень часто своими переживаниями они не делятся даже с родственниками и приходят к врачу уже в достаточно тяжелом состоянии.

В лечении органических психических расстройств используется комплексный подход, направленный на лечение основной проблемы (соматической патологии), психофармакотерапии (лечение собственно психики, купирование галлюцинаций, бредовых идей, расстройств настроения), психотерапии.

Медикаментозное лечение должно подбираться индивидуально, учитывая возраст, особенности пациента, переносимость препаратов, сопутствующую патологию. Большое значение имеет так же работа с родственниками, разъяснение механизмов заболевания, возможных проявлений и поведенческих расстройств у пожилых людей.

Если ваш близкий человек изменился в настроении, подавлен, чувствует грусть, апатию, безнадежность или тревогу или же стал странно себя вести, раздражителен, что-то скрывает – это повод обратиться к врачу-психиатру.

Грамотно подобранная современная медикаментозная терапия, в сочетании с психотерапией улучшит качество жизни не только самого пациента, но и его родственников, вернет человека к прежнему образу жизни, активности и социальному взаимодействию.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой устойчивое психическое нарушение, которое возникло в результате поражения головного мозга травмами либо органическими заболеваниями и ассоциировано с выраженными изменениями в поведении и характере человека.

Причины

Главными причинами развития нарушения считаются воздействие на мозг экзогенных факторов, таких как черепно-мозговые травмы, органические нарушения и инфекционные заболевания головного мозга, болезнь Паркинсона, воспалительное поражение головного мозга, детский церебральный паралич, длительная интоксикация марганцем, поражение кровеносных сосудов.

Спровоцировать развитие психопатологии могут также височная эпилепсия. Многие специалисты полагают, что имеется и обратная взаимосвязь между развитием психопатии с прогрессированием нарушения, при этом наблюдается учащение эпилептических припадков. На данный момент нет достоверной информации относительно того, способны ли оказывать влияние на течение заболевания негативные социальные факторы, но при этом их относят к вспомогательным мотиваторам ухудшения психического состояния. Также к причинам способствующим повышению риска развития нарушения относят прием психотропных или наркотических средств.

Симптомы

Патологическое состояние обусловлено характерными изменениями, которые прогрессируют в течение шести месяцев. В первую очередь нарушения в характере пациента преимущественно проявляются усилением преморбидных характеристик.

Нарушения в характере пациента проявляются преимущественно усилением преморбидных черт. С течением времени развивается вялость и заторможенность. Эмоциональное состояние человека может варьироваться от непродуктивной эйфории до сниженного настроения.

На поздних стадиях болезни у пациента наблюдается развитие апатии и эмоциональной нестабильности. У таких больных может наблюдаться сниженный порог аффекта, в связи с этим даже незначительные раздражители способны провоцировать развитие сильнейших приступов ярости и гнева. По мере прогрессирования заболевания больной становится подозрительный, у него наблюдается развитие настороженности, замедление темпа речи, нарушение сексуального поведения и гиперграфия. Иногда у таких больных может наблюдаться утрата памяти.

Диагностика

При диагностики нарушения основная задача обнаружить заболевание, которое вызвало расстройство. На следующем этапе потребуется установить хотя бы три основных признаков психологческих и когнитивных функций. Потребуется выполнить дифференциальную диагностику деменции с органическим расстройством. Главный симптом деменции, в отличие от органического нарушения, является утрата памяти. При необходимости назначают компьютерную томографию и электроэнцефалографию.

Лечение

Терапия преимущественно направлено на основное заболевание которое вызвало развитие нарушения. Затем переходят к лечению самого нарушения. В большинстве случаев применяют комплексный подход к лечению органического нарушения. Для устранения негативной симптоматики пациенту назначают нейролептики, антидепрессанты, ноотропыные и противотревожные средства. Также применяются сеансы психотерапии.

Профилактика

Для предупреждения развития нарушения рекомендуется своевременное лечение поражений головного мозга.

Дееспособность – быть или не быть?

15 декабря 2017 года Кочубеевский районный суд Ставропольского края отказал в удовлетворении заявления Юрия Ставицкого об отмене ограничения дееспособности, который проживает в Надзорненском ПНИ Ставропольского края. Историю этого дела мы подробно разбирали.

Напомним, ранее решением Промышленного районного суда г. Ставрополя от 26 июня 2009 года, Юрий был признан недееспособным. Решением Кочубеевского районного суда от 25 июля 2016 года в отношении него установлены ограничения дееспособности.

По мнению адвоката Сергея Перепади, который уже 5 лет сопровождает Юрия на пути к восстановлению дееспособности, решение не лишено странностей.

«По данному делу по нашему ходатайству была назначена стационарная судебно-психиатрическая экспертиза (далее – СПЭ), проведение которой было поручено ГБУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» г. Краснодара, то есть за пределами региона. Такую практику мы используем уже во второй раз, – отметил адвокат. – Согласно заключению СПЭ Юрий не страдает хроническим психическим расстройством, слабоумием или иными болезненными расстройствами психической деятельности».

Исходя из ранее проведенного экспертного исследования 13 мая 2016 года он на момент проведения экспертизы также не имел психических заболеваний.

В последнем проведенном экспертном исследовании полностью отсутствует исследование способности понимать значение своих действий и руководить ими, в связи с чем вывод экспертов никак не связан с исследовательской частью. Однако судом это обстоятельство не проверено и фактически, вопреки положениям ст. 67 ГПК РФ, суд в качестве единственного доказательства принял выводы проведенной по делу СПЭ, то есть доверился выводам экспертов, выводам, не основанных на исследовательской части заключения.

Недееспособность включает в себя два критерия: медицинский (психическое расстройство) и юридический (неспособность понимать значение своих действий или руководить ими). Для признания гражданина недееспособным также необходимо совпадение медицинского и юридического критериев.

«Это в свою очередь означает, что отсутствие одного из критериев, в нашем случае – медицинского, – отмечает Сергей Перепадя, – является основанием для отказа в признании лица недееспособным или ограниченно дееспособным, основанием для отмены ограничения дееспособности, а, следовательно, единственно правильное решение в нашем случае – это отмена ограничения дееспособности.

Гражданское законодательство РФ учитывает только те психические расстройства, которые с учетом юридического критерия могут повлечь постановку вопроса о правовом статусе гражданина с нарушением развития интеллекта. В случае, если человек не имеет никаких ментальных особенностей, то вопрос отмены ограничения его дееспособности очевиден.

Исходя из вновь проведенной судебно-психиатрической экспертизы следует, что у Юрия Ставицкого, как и ранее, отсутствуют какие-либо заболевания, которые являлись бы медицинским критерием для ограничения дееспособности.

Сергей Перепадя: «Выводы экспертов о том, что имеют место быть органические расстройства личности и поведения в связи со смешанными заболеваниями, ни имеющими никакого отношения к психическим расстройствам, и связанные с ними последствия, не имеют никакого отношения к институту ограниченной дееспособности в принципе. При этом эксперты указывают, что указанное расстройство не является социально опасным, более того оно не является социально опасным не только для окружающих, но и для самого Ставицкого при этом Ставицкий Ю.М. может проживать как в условиях ПНИ так и вне его, то есть самостоятельно без помощи третьих лиц. Нами подготовлена и уже подана апелляционная жалоба». 

Снятие с диспансерного учета в ПНД.

№ 35382

Здравствуйте проблема такая , состою на динамическом наблюдение в пнд , диагноз органическое расстройство личности с 12 лет , сейчас мне 28 , жалоб нет и не было с тех пор как поставили на учет , больше того наговорил сам на себя , поставила на учет мать , проблемы были что в младенчестве много плакал , поведение в начальной школе было не очень ,ну и была какая то диагностика я не помню уже , но в стационаре никогда не лежал , лекарств не пью , в жизни все стабильно , приводов в полицию не было никогда , семья , работа все нормально , раньше у меня были водительские права , но я лишился их за пьянку , сейчас не могу получить справку из пнд, в апреле лег в стационар на снятие диагноза , но мне его не сняли , сказали якобы изменения в ЭЭГ , память и внимание плохое , узнал я об этом от своего участкового в пнд , у меня с ним хорошие отношение ,в принципе он знает что я здоров и что это бред все с памятью и с вниманием , тесты я проходил в 14 году , все было нормально, изменение в ээг умеренные , вообщем просто отмахнулись от меня , а права получить мне нужно , есть несколько вариантов , оспорить диагноз , оспорить решение стационара или же с диспансерного учета перевестись на консультативный

Евгений

Другой регион

Здравствуйте Евгений.
Если вы уверены в том, что поставленный в результате вашего стационарного обследования диагноз не соответствует действительной клинической картине вашего здоровья то лучше все-таки его оспорить, либо оспорить само решение стационара, так как перевод на лечебно-консультативную помощь в достижении вашей цели (получения медицинской справки на управление транспортным средством) может не помочь. Тем более, что по мнению психиатра, который не заинтересован в предоставлении вам недостоверных сведений ваше состояние здоровья соответствует норме. Кроме того, важно обратить внимание и на соответствие положениям статьи 23.1 Федерального закона от 10.12.1995 N 196-ФЗ «О безопасности дорожного движения», а именно Постановлению Правительства РФ от 29 декабря 2014 г. N 1604 «О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством». Так как если диагноз не закреплен данными нормативным документами в качестве основания для признания вас негодным к управлению транспортным средством, сам факт того, что вы стоите на динамическом диспансерном наблюдении не может стать основанием для отказа в осуществлении такого допуска.

Антон Владимирович

Рейтинг:

Дата ответа: 9-06-2016 10:18

Органическое расстройство личности — Обжалование заключения врачей и решения призывной комиссии

Здраствуйте! Имеется следующая ситуация, где-то с 15 лет (может чуть раньше сейчас точно не помню) стоял под наблюдением в ПНД у подросткового психиатра. Наблюдение заключалось в периодическом посещение ПНД несколько раз в год (точно не помню), где проходили беседы с психиатром с перечеслением жалоб, направляли на исследования, где надевал шапочку (видимо РЭГ, ЭЭГ) возможно ещё какие-то. Каких-то конкретных диагнозов озвучено не было, единственное, что психиатр говорил о необходимости посещений для заключения для армии. С моей стороны особого желания ходить туда не было поэтому последний раз если мне не изменяет память я был там в начале 18 летия, где мой подростковый врач сообщил что он передал мою карточку во взрослый кабинет, туда я естественно не пошел и после этого вообще перестал посещать ПНД и даже забыл о том что я там состою на учете. В конце весны этого года я заканчивал 5 курс института, в начале апреля пришел по повестке в военкомат на мед коммисию была дана отсрочка по недовесу, после этого стал ходить по врачам в поликлинику к хирургу, гастроэнтерологу, так как были проблемы с животом. В ходе этих посещений были выставлены незначительные диагнозы (кифосколиоз 1 степени, хронический поверхостный гастродуоденит, недостаточность кардии, Дискенезия жел. путей). В конце октября пришла повестка в военкомат. В военкомате на мед коммисии передал терапевту копии листов из медкарточки с этими диагнозами, она в клеела их в дело, перечисли жалобы так как они были прошел остальных врачей, после чего мне было сказано приходить 6 ноября на призывную коммисию. Как раз за несколько дней до призывной я случайно вспомнил про ПНД, но были праздники поэтому я не пошел туда. На призывной мне дали категорию Б-3 и я расписался в повестке с вещами на 17 ноября. Поскольку не морально не физически я не был готов к службе, это все было для меня легким шоком, в последней надежде я в этот же день побежал в свой ПНД во взрослый кабинет к своему психиатру. сражу скажу за время моего не посещения около 4 лет ПНД жалобы только усугубились, придя к врачу стал говорить о своем состоянии и о том что меня признали годным к армии, К счастью моя карточка была у них, врач стала куда-то звонить что-бы ей принесли списки призывников и сказала что я не годен и как-так меня забирают. В списках призывников как сказала мне врач я был с ошибкой в фамиллии в одной букве. Мне дали справку с печатями и штампами правда от руки написанную с подписями врачей, в которой сообщалось что я наблюдаюсь у психиатра с 2005 года( видимо когда я ещё обращался в детской поликлинике) и уменя диагноз «Органическое расстройство личности с неврозоподобной симптоматикой» и что я включен в список призывников с ошибкой в фамилии и сказали нести эту справку в военкомат.

На следующий принися эту справку в военкомат, меня отправили к психиатру, где он сообщил что я был у него в списке призывников, но с диагнозом «Другие непсихотические расстройства в связи…» так как непсихотические то это к нему не относится. Вообщем в результате у меня забрали повестку с вещами дали другую повестку на призывную 12 где как мне сказли мне дадут направление в моей ПНД для стац. обследования для уточнения диагноза.

В связи с такой ситуацией хотелось бы прояснить ряд моментов:

1) Военкомат должен запрашивать списки призывников из ПНД только при постановке лица на первичный воинский учет? или перед каждым призывом? То есть немогло так получиться что когда меня только ставили на воинский учет там был один диагноз а потом видимо как раз когда я перешел во взрослый кабинет мне изменили диагноз? а новые данные не были отправлены в военкомат? или это виноват ПНД что отправили данные со старым диагнозом?

 

2) Правомерно ли поступил психиатр что не дал мне раньше на предыдущих медкомиссиях направление в ПНД на дообследование так как «Другие непсихотические расстройства …» к нему не относится по его словам?

 

3) Что меня ждет на обследовании? сколько оно будет длится? не сыграет тот факт что я 4 года там не был? Что если иследования (ЭЭГ,РЭГ) не выявят отклонений( так как я понимаю органическое расстройства подразумевают именне какие-то реальные проблемы с мозгом а не только жалобы)? То есть насколько вероятность что диагноз подтвердится и есть шанс получить военник?

Причины и лечение органических психических расстройств

Органическое психическое расстройство — это ранее использовавшийся термин для описания дисфункции мозга, исключающей психические расстройства. В настоящее время это известно в категории нейрокогнитивных расстройств. Он описывает снижение функции мозга из-за болезней, не имеющих психиатрического характера.

Иногда термин «органическое психическое расстройство» используется взаимозаменяемо с терминами «органический мозговой синдром» (OBS), хронический органический мозговой синдром или нейрокогнитивное расстройство — этот последний термин сейчас используется чаще.Взаимодействие с другими людьми

Причины

Органические психические расстройства — это нарушения, которые могут быть вызваны травмой или заболеванием, поражающим ткани мозга, а также химическими или гормональными отклонениями. Воздействие токсичных материалов, неврологические нарушения или аномальные изменения, связанные со старением, также могут вызывать эти расстройства. Факторами также могут быть алкоголь или нарушения обмена веществ, такие как заболевание печени, почек или щитовидной железы, или дефицит витаминов.

Сотрясение мозга, сгустки крови или кровотечение в головном мозге или вокруг него в результате травмы могут привести к органическому мозговому синдрому.Низкий уровень кислорода в крови, высокое количество углекислого газа в организме, инсульты, инфекции мозга и сердечные инфекции также могут привести к органическому психическому расстройству.

Дегенеративные расстройства, такие как болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, болезнь Хантингтона и рассеянный склероз, также могут быть способствующими факторами.

Симптомы

Человек с органическим психическим расстройством может длительное время испытывать трудности с концентрацией внимания. Другие могут запутаться, выполняя задачи, которые другим кажутся рутинными.Управление отношениями, сотрудничество и общение с коллегами, друзьями или семьей также могут оказаться трудными.

В целом тяжесть симптомов и тип симптомов у человека различаются в зависимости от причины его заболевания.

Основные симптомы

• Путаница
• Агитация
• Раздражительность
• Изменение поведения, нарушение функции мозга, когнитивных способностей или памяти

Если вы или ваш близкий человек испытываете какие-либо из этих симптомов, важно как можно скорее обратиться за медицинской помощью.Эти симптомы могли проявиться из-за серьезной медицинской проблемы, и раннее вмешательство может быть ключевым.

Диагностика и лечение

Анализы крови, спинномозговая пункция или электроэнцефалограмма могут быть назначены для диагностики синдрома органического мозга или органического психического расстройства. Визуализация головного мозга, такая как компьютерная томография или МРТ, также полезна, в зависимости от подозрений врача.

Лечение органических психических расстройств зависит от основной причины расстройства.Могут быть назначены лекарства или реабилитационная терапия может помочь пациентам восстановить функции в частях мозга, пораженных органическим психическим расстройством.

Осложнения

В то время как некоторые органические психические расстройства могут быть временными, другие часто со временем ухудшаются. Расстройства, которые не поддаются лечению, могут привести к потере пациентом способности действовать независимо или взаимодействовать с другими.

Короче говоря, шанс на выздоровление или прогноз заболевания человека зависит от ряда факторов, в основном от того, что является причиной нарушения функции мозга.Хотя диагноз органического психического расстройства (или нейрокогнитивного расстройства, как его сейчас называют) может быть пугающим, вы не одиноки, и есть достаточно ресурсов, чтобы помочь вам или вашему близкому человеку.

Оценка телесных повреждений при органическом расстройстве личности

Прочитав недавнее письмо редактору Xifró et al.1 о посттравматической психиатрической оценке, у нас нет другого выбора, кроме как присоединиться к таким обоснованным показаниям и комментариям об ограничениях в раздел о психиатрии новой шкалы Закона 35/2015 2 и подчеркнуть трудности, связанные с используемой в нем терминологией, которая не соответствует той, которая используется в официальных классификациях психических расстройств.Существуют определенные аспекты, не указанные вышеупомянутыми авторами, связанные с главой о когнитивных расстройствах и нейропсихологическом повреждении, которые, как мы понимаем, должны быть также подчеркнуты и также актуальны для специалистов в области психического здоровья и психиатрии.

Органическое расстройство личности теперь сгруппировано вместе с синдромом лобной доли и изменением высших функций мозга, включенным в раздел неврологических последствий (таблица 1). Мы понимаем, что это показывает большую эпистемологическую согласованность и заставляет всестороннюю и междисциплинарную точку зрения на пострадавшего.В контексте предыдущей шкалы 3 оценщик часто сталкивался с противоречием между нормами применения, запрещающими дублирование, и разделением конкретной клинической картины нейрокогнитивного аффекта между разделом, посвященным неврологическим синдромам центрального происхождения и психиатрическим синдромам. к этому, в текущей шкале мы можем выделить конкретное упоминание об амнезии как не поддающейся независимой оценке, а скорее как части более глобального когнитивного расстройства; опять же, это более связно, хотя и любопытно из-за его представления в таблице.2

Что касается набора органических расстройств личности, синдрома лобных долей и изменения высших интегрированных функций мозга, текущая шкала поддерживает для этого набора последствий шкалу, разделенную на диапазоны (легкие, средние, серьезные и очень серьезные), а также последствие, названное «Синдром постконтузии / легкое когнитивное расстройство», которое перекрестно ссылается на критерии МКБ-105 и DSM-56 и включает меньшее влияние, чем остальные. Шкала устанавливает дефицит, который покрывает каждый диапазон совместно для всех последствий, которые он охватывает.Это отличается от того, что установлено в двух основных диагностических руководствах (МКБ и DSM), не только выбранным термином, но и характеристикой клинической картины. МКБ-105 (новая версия которого запланирована на 2018 г. и использует термин «вторичное изменение личности» 7) указывает, что это расстройство характеризуется значительным изменением обычных форм преморбидного поведения с глубоким воздействием на эмоции, потребности и импульсы. , возможно, влияющие на когнитивные процессы, и для его диагностики требуются как минимум 2 из 6 описанных признаков.DSM-56 представляет «изменение личности в связи с другим заболеванием», которое включает в себя стойкое изменение личности, представляющее изменение по сравнению с предыдущим характерным образцом личности человека, и которое вызывает изменение в социальной, профессиональной или других сферах. функционирования. Кроме того, рекомендуется установить тип доминирующей характеристики (аффективная лабильность, расторможенность, агрессия, апатия, параноидальные идеи и т. Д.). Следовательно, ни одна из двух классификаций не поможет нам в установлении степеней, признаваемых шкалой.

Этот гандикап остается из предыдущей шкалы с оценкой по шкале оценок. Мы понимаем важность вариабельности оценки из-за необходимости индивидуализировать оценку. Однако мы подчеркиваем, насколько сложно сформулировать непригодность в жизненно важных областях, вызванную нейропсихологическими последствиями, в рамках делений, предлагаемых в шкале, в соответствии с показаниями, которые она облегчает. Большой запас означает потерю объективности и увеличение отклонений среди профессий, сталкивающихся с одной и той же оценкой, с учетом того, что оценщик будет оценивать эти последствия на основе своего опыта со значительными расхождениями в выставленных оценках.Грех эмбарго, мы считаем, что попытка новой шкалы неуместна в попытке ограничить межэкспертную изменчивость путем включения общих пунктов, которые должны определять степень, но иногда оказываются просто ориентировочными. Например, человек с повреждением может не соответствовать всем требованиям одной из степеней, но клинические признаки и симптомы предполагают максимальную серьезность из-за интенсивности и разрушительных характеристик проблемы. Должна быть предусмотрена возможность оценки тяжелых поведенческих расстройств, которые могут даже потребовать длительной госпитализации, без нарушения памяти, ориентации и языка и без психотических симптомов, которые сами по себе являются тяжелым или очень тяжелым состоянием.Возможно, было бы более уместно основывать степени просто на уровне функциональной аффектации, которая может существовать (это то, что некоторые элементы, которые мы действительно считаем определяющей степенью, уже имеют место: ограничения в повседневной деятельности или в работе и социальных сферах. ). Такие функциональные ограничения в настоящее время могут быть основаны на конкретных шкалах, которые устанавливают непрерывный наклон (например, GAF6).

Следовательно, мы считаем, что поражение, которое может быть настолько разрушительным, как показывают обе официальные классификации, и настолько сложным для оценки, должно обрабатываться в системе баллов без таких строгих классификаций.Мы предлагаем интерпретировать существующую шкалу менее ограничительно, учитывая, что интенсивность любого из описанных пунктов достаточна для приписывания определенной степени аффектации, без необходимости выполнять все пункты, описанные для синдрома на определенном уровне, оплачивая основное внимание уделяется задействованным функциональным проблемам.

Обзор расстройств личности — Психиатрические расстройства

В целом, лечение расстройств личности направлено на

• Уменьшить субъективное беспокойство

• Помочь пациентам понять, что их проблемы являются внутренними для них самих

• Существенно снизить дезадаптивное и социально нежелательное поведение

• Изменить проблемные черты личности

Уменьшение субъективного дистресса (например, беспокойства, депрессии) — первая цель.Эти симптомы часто реагируют на усиление психосоциальной поддержки, которая часто включает выведение пациента из крайне стрессовых ситуаций или отношений. Медикаментозная терапия также может помочь снять стресс. Снижение стресса облегчает лечение основного расстройства личности.

Попытки дать пациентам понять, что их проблемы внутренние , должны быть предприняты заранее. Пациентам необходимо понимать, что их проблемы с работой или отношениями вызваны их проблемным способом отношения к миру (например, с задачами, с властью или в интимных отношениях).Достижение такого понимания требует значительного количества времени, терпения и приверженности со стороны клинициста. Клиницистам также необходимо базовое понимание эмоциональной чувствительности пациента и обычных способов справиться с ситуацией. Члены семьи и друзья могут помочь определить проблемы, о которых в противном случае не знали бы пациенты и врачи.

Неадаптивное и нежелательное поведение (например, безрассудство, социальная изоляция, отсутствие самоуверенности, всплески гнева) следует быстро устранять, чтобы свести к минимуму постоянный ущерб работе и отношениям.Изменение поведения наиболее важно для пациентов со следующими расстройствами личности:

Поведение обычно можно улучшить в течение нескольких месяцев с помощью групповой терапии и модификации поведения; ограничения на поведение часто должны устанавливаться и соблюдаться. Иногда пациенты проходят лечение в дневном стационаре или в стационаре. Группы самопомощи или семейная терапия также могут помочь изменить социально нежелательное поведение. Поскольку члены семьи и друзья могут действовать таким образом, чтобы либо усилить, либо уменьшить проблемное поведение или мысли пациента, их участие полезно; с коучингом они могут быть союзниками в лечении.

Изменение проблемных черт личности (например, зависимости, недоверия, высокомерия, манипулятивности) занимает много времени — обычно> 1 года. Краеугольным камнем для осуществления такого изменения является

.

Во время терапии клиницисты пытаются определить межличностные проблемы по мере их возникновения в жизни пациента. Затем клиницисты помогают пациентам понять, как эти проблемы связаны с их личностными качествами, и обучают навыкам разработки новых, более эффективных способов взаимодействия.Как правило, клиницисты должны неоднократно указывать на нежелательное поведение и его последствия, прежде чем пациенты узнают о них. Эта стратегия может помочь пациентам изменить свое неадаптивное поведение и ошибочные убеждения. Хотя клиницисты должны действовать чутко, они должны осознавать, что доброта и разумные советы сами по себе не меняют расстройства личности.

Пограничное расстройство личности: основы практики, предыстория, патофизиология

Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE.Натуралистическое наблюдение за поведенческим лечением хронических парасуицидных пограничных пациентов [опубликованная ошибка появляется в Arch Gen Psychiatry 1994 May; 51 (5): 422]. Психиатрия Arch Gen . 1993 декабрь 50 (12): 971-4. [Медлайн].

Linehan MM, Tutek DA, Heard HL, Armstrong HE. Межличностный результат когнитивно-поведенческой терапии для хронических суицидных пограничных пациентов. Ам Дж. Психиатрия . 1994 Декабрь 151 (12): 1771-6. [Медлайн].

Сосна F.Рабочая нозология пограничных синдромов у детей. Пограничный ребенок . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 1982. 83.

Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание . 5-е изд. Арлингтон, Вирджиния: Американская психиатрическая ассоциация; 2013. 663-6.

Sansone RA, Sansone LA. Связь между пограничной личностью и ожирением. Innov Clin Neurosci .2013 Апрель 10 (4): 36-40. [Медлайн]. [Полный текст].

Bernhardt K, Friege L, Gerok-Falke K, Aldenhoff JB. Концепция стационарного лечения острых кризов пограничных больных на основе диалектико-поведенческой терапии. Psychother Psychosom Med Psychol . 2005 сентябрь 55 (9-10): 397-404. [Медлайн].

Hanson G, Bemporad JR, Smith HF, Chicchetti D. Дневное и стационарное лечение пограничного ребенка. Пограничный ребенок .Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 1982. 235.

Bohus MJ, Landwehrmeyer GB, Stiglmayr CE, et al. Налтрексон в лечении диссоциативных симптомов у пациентов с пограничным расстройством личности: открытое испытание. Дж. Клиническая психиатрия . 1999 Сентябрь 60 (9): 598-603. [Медлайн].

Шредер К., Фишер Х.Л., Шефер И. Психотические симптомы у пациентов с пограничным расстройством личности: распространенность и клиническое ведение. Curr Opin Psychiatry .2013 26 января (1): 113-9. [Медлайн].

Дойч Х. Некоторые формы эмоционального расстройства и их связь с шизофренией. 1942. Psychoanal Q . 2007 апр. 76 (2): 325–44; обсуждение 345-86. [Медлайн].

Кернберг ОФ. Пограничные состояния и патологический нарциссизм . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Аронсон; 1975.

Маркус Дж., Овсев Ф., Ханс С. Неврологическая дисфункция у пограничных детей. Пограничный ребенок . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 1982. 171.

De la Fuente JM, Tugendhaft P, Mavroudakis N. Электроэнцефалографические аномалии при пограничном расстройстве личности. Psychiatry Res . 1998, 9 февраля. 77 (2): 131-8. [Медлайн].

Baird AA, Veague HB, Rabbitt CE. Факторы развития пограничного расстройства личности. Дев Психопатол . 2005 Осень. 17 (4): 1031-49. [Медлайн].

Малер М., Росс Дж., Дефрис З.Клинические исследования доброкачественных и злокачественных детских психозов. Ам Дж. Ортопсихиатрия . 1949. 19: 295.

Комбринк-Грэм Л. Пограничный синдром в детстве: системный подход к семье. Дж. Психотерапевт Фам . 1989. 5: 31-34.

Кларкин Дж. Ф., Видигер Т. А., Фрэнсис А. и др. Прототипическая типология и пограничное расстройство личности. Дж Ненормальный Психол . 1983 августа 92 (3): 263-75. [Медлайн].

Ørts Clemmensen LM1, Olrik Wallenstein Jensen S, Zanarini MC, Skadhede S, Munk-Jørgensen P.Изменения в частоте лечения пограничного расстройства личности в Дании: 1970-2009 гг. Can J Psychiatry . 2013. 58 (9): 522-8.

Насири Х., Абеди А., Эбрахими А., Амели С.С., Самуэи Р. Профиль личности женщин, страдающих пограничным расстройством личности. Матер Социомед . 2013. 25 (1): 60-3. [Медлайн]. [Полный текст].

Links PS, Heslegrave R, van Reekum R. Проспективное последующее исследование пограничного расстройства личности: прогноз, прогноз исхода и коморбидность оси II. Can J Psychiatry . 1998 апр. 43 (3): 265-70. [Медлайн].

Andrulonis PA. Документ представлен на: Ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации. Подкатегории пограничных личностей у детей . 1990.

Циммерман М, Маттиа Дж. Диагностическая коморбидность оси I и пограничное расстройство личности. Компр Психиатрия . 1999 июль-авг. 40 (4): 245-52. [Медлайн].

Вайль А.Определенные серьезные нарушения развития эго у детей. Психоанальное исследование ребенка . 1953. 8: 271.

Фрейд А. Оценка пограничных случаев. Сочинения Анны Фрейд . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Пресса международных университетов; 1969. Том 5:

Schuermann B, Kathmann N, Stiglmayr C, Renneberg B, Endrass T. Нарушение принятия решений и оценка обратной связи при пограничном расстройстве личности. Психол Мед .2011 Сентябрь 41 (9): 1917-27. [Медлайн].

Блок М.Дж., Вестен Д., Лудольф П. и др. Отличие пограничных девочек-подростков от нормальных и других нарушенных девочек-подростков. Психиатрия . 1991 Февраль 54 (1): 89-103. [Медлайн].

Skodol AE, Grilo CM, Keyes KM, Geier T, Grant BF, Hasin DS. Связь расстройств личности с течением большого депрессивного расстройства в репрезентативной на национальном уровне выборке. Ам Дж. Психиатрия .2011 Март 168 (3): 257-64. [Медлайн].

Марша М. Линехан PhD. Руководство по обучению навыкам DBT®, второе издание . Гилфорд; 2014.

Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, Gallop RJ, Lungu A, Neacsiu AD, et al. Диалектическая поведенческая терапия для высокого суицидального риска у лиц с пограничным расстройством личности: рандомизированное клиническое исследование и компонентный анализ. Психиатрия JAMA . 2015 май. 72 (5): 475-82. [Медлайн].

Simon GE, Savarino J, Operskalski B, Wang PS. Риск суицида во время лечения антидепрессантами. Ам Дж. Психиатрия . 2006 Январь 163 (1): 41-7. [Медлайн]. [Полный текст].

McClellan J, Sikich L, Findling RL, et al. Лечение расстройств шизофренического спектра с ранним началом (TEOSS): обоснование, дизайн и методы. J Am Acad Детская подростковая психиатрия . 2007 августа 46 (8): 969-78. [Медлайн].

Meighen KG, Hines LA, Lagges AM.Лечение рисперидоном детей дошкольного возраста с термическими ожогами и острым стрессовым расстройством. J Детский подростковый психофармакол . 2007 Апрель 17 (2): 223-32. [Медлайн].

Арментерос Дж. Л., Льюис Дж. Э., Давалос М. Увеличение рисперидона для лечения устойчивой агрессии при синдроме дефицита внимания / гиперактивности: плацебо-контролируемое пилотное исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия . 2007 май. 46 (5): 558-65. [Медлайн].

Белый T, Schultz SK.Лечение налтрексоном 3-летнего мальчика с самоповреждающим поведением. Ам Дж. Психиатрия . 2000 Октябрь 157 (10): 1574-82. [Медлайн].

Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. Время до выздоровления от пограничного расстройства личности и стабильность выздоровления: 10-летнее проспективное исследование. Ам Дж. Психиатрия . 2010 июн. 167 (6): 663-7. [Медлайн].

Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH, et al.Десятилетний курс пограничного расстройства личности: психопатология и функция на основе совместного исследования продольных расстройств личности. Психиатрия Arch Gen . 2011 Август 68 (8): 827-37. [Медлайн]. [Полный текст].

Feliu-Soler A, Pascual JC, Borràs X, Portella MJ, Martín-Blanco A, Armario A, et al. Влияние диалектической поведенческой терапии-тренинга осознанности на эмоциональную реактивность при пограничном расстройстве личности: предварительные результаты. Clin Psychol Psychother .2013 14 марта [Medline].

Thomsen MS Ruocco AC, Uliaszek AA Mathiesen BB1, Simonsen E. Изменения в нейрокогнитивном функционировании после 6 месяцев лечения пограничного расстройства личности на основе ментализации. Дж. Перс Disord . 2016. 1-19.

Бредовое расстройство и типы бреда: симптомы, причины, диагностика, лечение

Бредовое расстройство, ранее называвшееся параноидальным расстройством, представляет собой тип серьезного психического заболевания, называемого психотическим расстройством.Люди, у которых он есть, не могут отличить реальность от воображаемого.

Бред — главный симптом бредового расстройства. Это непоколебимая вера в то, что не соответствует действительности или основано на реальности. Но это не значит, что они совершенно нереалистичны. Бредовое расстройство включает в себя не причудливые бредовые идеи, связанные с ситуациями, которые могут произойти в реальной жизни, такими как преследование, отравление, обман, заговор против или любовь на расстоянии. Эти заблуждения обычно связаны с ошибочными представлениями или переживаниями.Но на самом деле ситуации либо вовсе не соответствуют действительности, либо сильно преувеличены.

Причудливое заблуждение, напротив, — это то, что никогда не могло произойти в реальной жизни, например, клонирование инопланетянами или передача ваших мыслей по телевидению. Человек, у которого есть такие мысли, может считаться бредом причудливого типа.

Люди с бредовым расстройством часто могут продолжать общаться и нормально функционировать, не считая предмета их бреда, и, как правило, не ведут себя явно странным или причудливым образом.Это не похоже на людей с другими психотическими расстройствами, у которых также может быть бред как симптом их расстройства. Но в некоторых случаях люди с бредовым расстройством могут быть настолько поглощены своими бредами, что их жизнь нарушается.

Хотя бред может быть симптомом более распространенных заболеваний, таких как шизофрения, само бредовое расстройство встречается довольно редко. Бредовое расстройство чаще всего возникает в среднем и позднем возрасте и немного чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Типы бреда при бредовых расстройствах

Типы основаны на основной теме бреда:

• Эротоманиакальный: Человек считает, что кто-то влюблен в него, и может попытаться связаться с этим человеком. Часто это кто-то важный или известный. Это может привести к преследованию.
• Грандиозный: У этого человека чрезмерно раздутое чувство собственного достоинства, силы, знаний или идентичности. Они могли поверить, что у них большой талант или они сделали важное открытие.
• Ревнивый: Человек с этим типом личности считает, что его супруга или половой партнер неверен.
• Преследование: Кто-то, у кого это есть, считает, что с ним (или кем-то из их близких) плохо обращаются, или что кто-то шпионит за ними или планирует причинить им вред. Они могут неоднократно подавать жалобы в правоохранительные органы.
• Соматический: Они считают, что у них физический дефект или проблема со здоровьем.
• Смешанный: У этих людей есть два или более типов бреда, перечисленных выше.

Каковы симптомы бредового расстройства?

Обычно они включают:

• Необычные бредовые идеи — это наиболее очевидный симптом
• Раздражительность, гнев или плохое настроение
• Галлюцинации (видение, слух или ощущение того, чего на самом деле нет), связанные с заблуждение. Например, тот, кто считает, что у него проблема с запахом, может почувствовать неприятный запах.

Каковы причины и факторы риска бредового расстройства?

Как и в случае со многими другими психотическими расстройствами, точная причина бредового расстройства еще не известна.Но исследователи изучают роль генетических, биологических, экологических или психологических факторов, которые делают это более вероятным.

• Генетический: Тот факт, что бредовое расстройство чаще встречается у людей, у которых есть члены семьи с бредовым расстройством или шизофренией, предполагает, что в этом могут быть вовлечены гены. Считается, что, как и в случае с другими психическими расстройствами, склонность к бредовым расстройствам может передаваться от родителей к их детям.
• Биологический: Исследователи изучают, как бредовые расстройства могут возникать, когда части мозга не нормальны.Аномальные участки мозга, контролирующие восприятие и мышление, могут быть связаны с симптомами бреда.
• Экологический / психологический: Данные свидетельствуют о том, что стресс может вызвать бредовое расстройство. Этому также могут способствовать злоупотребление алкоголем и наркотиками. Люди, которые склонны к изоляции, например иммигранты или люди с плохим зрением и слухом, более склонны к бредовым расстройствам.

Как диагностируется бредовое расстройство?

Если у вас есть симптомы бредового расстройства, ваш врач, скорее всего, предоставит вам полную историю болезни и медицинский осмотр.Хотя лабораторных тестов для диагностики бредового расстройства не существует, врач может использовать диагностические тесты, такие как визуализационные исследования или анализы крови, чтобы исключить соматическое заболевание как причину симптомов. К ним относятся:

• Болезнь Альцгеймера
• Эпилепсия
• Обсессивно-компульсивное расстройство
• Делирий
• Другие расстройства шизофренического спектра

Если врач не обнаружит физической причины симптомов, он может направить человека к психиатру или психологу. , специалисты здравоохранения, обученные диагностике и лечению психических заболеваний.Они будут использовать инструменты интервью и оценки, чтобы оценить человека на предмет психотического расстройства.

Врач или терапевт ставит диагноз на основании симптомов человека и собственных наблюдений за его отношением и поведением. Они решат, указывают ли симптомы на заболевание.

Диагноз «бредовое расстройство» ставится, если:

• У человека есть один или несколько бредов, которые длятся месяц или дольше.
• У человека никогда не диагностировали шизофрению; галлюцинации, если они есть, связаны с темами их заблуждений.
• Кроме заблуждений и их последствий, на их жизнь это не повлияло. Другое поведение не является причудливым или странным.
• Маниакальные или серьезные депрессивные эпизоды, если они случались, были краткими по сравнению с иллюзиями.
• Нет виновных в другом психическом расстройстве, лекарствах или заболевании.

Как лечится бредовое расстройство?

Лечение чаще всего включает прием лекарств и психотерапию (вид консультирования).Бредовое расстройство бывает очень трудно лечить, отчасти потому, что те, у кого оно есть, часто плохо понимают и не знают, что есть психиатрическая проблема. Исследования показывают, что почти у половины пациентов, принимающих антипсихотические препараты, наблюдается хотя бы частичное улучшение.

Основные лекарства, используемые для лечения бредового расстройства, называются нейролептиками. Используемые препараты включают:

• Обычные нейролептики: Также называемые нейролептиками, они используются для лечения психических расстройств с середины 1950-х годов.Они работают, блокируя дофаминовые рецепторы в головном мозге. Допамин — нейромедиатор, который, как полагают, участвует в развитии бреда. К обычным нейролептикам относятся:
• Атипичные нейролептики: Эти новые препараты, по-видимому, помогают лечить симптомы бредового расстройства с меньшим количеством побочных эффектов, связанных с движением, чем старые типичные нейролептики. Они работают, блокируя рецепторы дофамина и серотонина в головном мозге. Серотонин — еще один нейромедиатор, который, как считается, участвует в бредовом расстройстве.Эти препараты включают:
• Другие лекарства: Седативные средства и антидепрессанты также могут использоваться для лечения симптомов тревоги или настроения, если они возникают на фоне бредового расстройства. Транквилизаторы можно использовать, если у человека очень высокий уровень беспокойства или проблемы со сном. Антидепрессанты могут использоваться для лечения депрессии, которая часто случается у людей с бредовым расстройством

Психотерапия также может быть полезна, наряду с лекарствами, как способ помочь людям лучше справляться со стрессами, связанными с их бредовыми убеждениями и их последствиями. на их жизни.Психотерапия, которая может быть полезна при бредовом расстройстве, включает:

• Индивидуальная психотерапия может помочь человеку распознать и исправить искаженное мышление.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) может помочь человеку научиться распознавать и изменять модели мышления и поведения, которые приводят к неприятным ощущениям.
• Семейная терапия может помочь семьям справиться с близким человеком, страдающим бредовым расстройством, что позволит им помочь этому человеку.

Людей с тяжелыми симптомами, которые подвержены риску причинить вред себе или другим людям, возможно, потребуется госпитализировать до стабилизации состояния.

Каковы осложнения бредового расстройства?

• Люди с бредовыми расстройствами могут впадать в депрессию, часто в результате трудностей, связанных с бредовыми идеями.
• Действия над заблуждениями также могут привести к насилию или юридическим проблемам. Например, человек с эротоманиакальным бредом, который преследует или преследует объект бреда, может быть арестован.
• Кроме того, люди с этим расстройством могут отчуждаться от других, особенно если их заблуждения мешают или разрушают их отношения.

Каковы перспективы для людей с бредовым расстройством?

Это зависит от человека, типа бредового расстройства и жизненных обстоятельств человека, включая наличие поддержки и готовность продолжать лечение.

Бредовое расстройство обычно является хроническим (продолжающимся) состоянием, но при правильном лечении многие люди могут избавиться от своих симптомов.Некоторые полностью выздоравливают, в то время как у других бывают приступы бредовых убеждений с периодами ремиссии (отсутствие симптомов).

К сожалению, многие люди с этим заболеванием не обращаются за помощью. Людям с психическим расстройством часто бывает трудно понять, что они плохо себя чувствуют. Или они могут приписывать свои симптомы другим вещам, например, окружающей среде. Они также могут быть слишком смущены или бояться обращаться за лечением. Без лечения бредовое расстройство может длиться всю жизнь.

Можно ли предотвратить бредовое расстройство?

Не существует известного способа предотвратить бредовое расстройство.Но ранняя диагностика и лечение могут помочь уменьшить разрушение жизни человека, его семьи и дружбы.

Расстройства личности и уголовное право: международная перспектива

Когда клинициста просят провести юридическую оценку умственной отсталости, определение психического заболевания или дефекта часто бывает затруднительно из-за одновременной необходимости соответствия концепции медицинским показаниям. критерии психического расстройства и регулирование его юридическими концепциями ответственности и виновности.В юридическом словаре Блэка , ¹ юридическое безумие описывается как «любое психическое расстройство, достаточно серьезное, что оно лишает человека правоспособности и освобождает его от уголовной или гражданской ответственности» (ссылка 1, стр. 810). Но что это за степень психического заболевания? В разных юрисдикциях на вопрос отвечают по-разному. В зале суда может быть представлен ряд диагностических категорий или объяснений, которые психиатры не рассматривают как тяжелые психические расстройства, но которые, по мнению некоторых экспертов, отменяют или уменьшают уголовную ответственность.

Исторически, использование защиты от умственной недееспособности ограничивалось, хотя и не исключительно, лицами с психотическим психическим расстройством на момент совершения преступления. Различные расстройства, составляющие психическое заболевание или дефект, определяют только конкретные эффекты, которые должны быть следствием расстройства. В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, четвертое издание, пересмотренный текст (DSM-IV-TR) ² перечислено более 300 психических расстройств. Во введении к DSM-IV-TR отмечается, что: Концепция психического расстройства, как и многие другие концепции в медицине и науке, не имеет последовательного рабочего определения, охватывающего все ситуации… [и] нет предположения, что каждая категория психических расстройств представляет собой полностью обособленную сущность с абсолютными границами, отделяющими ее от других психических расстройств или отсутствия психических расстройств.Также нет предположения, что все люди, описанные как страдающие одним и тем же психическим расстройством, похожи во всех важных аспектах [Ref. 2, pp. Xxi – xxii].

Расстройства личности, которые существуют на отдельной оси в DSM-IV-TR, часто получают негативную оценку при использовании в судебно-медицинских учреждениях. Одна из причин — их широкое распространение. Расстройства личности считаются результатом патологических черт личности, которые описаны в DSM-IV-TR как: … устойчивые модели восприятия, отношения и размышления об окружающей среде и самом себе, проявляющиеся в широком диапазоне социальных и личных контекстов. .Только когда черты личности негибкие и неадаптивные и вызывают значительные функциональные нарушения или субъективные расстройства, они составляют расстройство личности [Ref. 2, стр. 630].

Каждый человек обладает личностными чертами, и, как следствие, частота связанных расстройств оценивается в 10 или более процентов среди населения в целом и от 30 до 50 процентов среди психиатрических клинических групп. ³ Национальное эпидемиологическое исследование алкоголя и связанных с ним состояний за 2001–2002 гг. ( n = 43 093) показало, что 14.79 процентов американцев в общей популяции страдали по крайней мере одним расстройством личности. ⁴ У заключенных в тюрьмах непропорционально высокий уровень тяжелых расстройств личности. ⁵ Bland et al. ⁶ обнаружили уровень распространенности антисоциального расстройства личности 56,7% у 180 случайно выбранных заключенных-мужчин в Канаде, а также обзор литературы, проведенный Metzner et al. ⁷ обнаружили, что наличие расстройств личности в тюрьмах колеблется от 8 до 47 процентов в Соединенных Штатах.

Множество критических замечаний было высказано против категориального подхода к диагностике расстройств личности, основанного на модели, ориентированной на заболевание / медицинской модели, поскольку в ней делается базовое предположение о том, что расстройство либо присутствует, либо отсутствует, даже если большая часть личности особенности возникают в континууме без четкого разграничения того, что нормально, от того, что ненормально. ⁸ Кроме того, эмпирически показано, что диагноз расстройства личности имеет наименьшую степень достоверности при передаче от врача к клиницисту среди категорий психиатрической диагностики, и они по-прежнему неверно диагностируются в общей клинической практике. ⁹ Хотя некоторые утверждают, что проблема надежности заключается в несоблюдении диагностических критериев, другие утверждают, что расстройства личности распространены повсеместно и редко связаны с когнитивными нарушениями, что является основным условием умственной отсталости. В результате судебно-психиатрический эксперт должен тщательно задокументировать все существующие черты личности, пытаясь определить, как расстройства личности или их относительные компоненты могут повлиять на уголовную ответственность. Поэтому неудивительно, что использование расстройств личности в качестве основы для защиты психической недееспособности получило далеко не всеобщее признание как на национальном, так и на международном уровне.

Как указал Круг: … переплетение юридических и психиатрических вопросов в сочетании с заметностью и сложностью защиты по психической недееспособности уже сделало защиту предметом интенсивных общественных споров в национальных правовых системах. Подобного рода разногласия на международной арене и негативное общественное восприятие защиты как оправдания индивидуальной ответственности могут иметь последствия для доверия как к хрупкой системе международного обвинения, так и к цели развития культуры законности [Ref.10, с. 319].

Полемика, которая упорно защищает отговорки, геометрически усиливается, когда расстройства личности используются для уменьшения или освобождения преступника от ответственности. В этой статье будет исследована международно противоречивая практика использования диагноза расстройства личности либо для установления требования о психическом расстройстве для защиты по психической недееспособности, либо для смягчения приговора.

Международные уголовные суды

С созданием Международного трибунала по военным преступлениям для бывшей Югославии (МТБЮ) начал действовать принцип индивидуальной ответственности за нарушения гуманитарного права, давно являвшийся идеалом.После успешного создания МТБЮ планы создания Международного уголовного суда (МУС) набирали силу. Летом 1998 года 52-я сессия Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций созвала дипломатическую конференцию для завершения и принятия конвенции об учреждении МУС. ¹¹ Первые статуты МУС были составлены и одобрены большинством присутствующих стран, а летом 2002 года суд стал официальным после завершения необходимого процесса ратификации большинством подписавших его стран.При составлении статутов как МТБЮ, так и МУС подтвердили принцип, согласно которому отдельные (или утвердительные) возражения против индивидуальной вины допустимы в международном уголовном праве. Основания для освобождения от уголовной ответственности содержатся в статье 31 Римского статута МУС ¹² и перечислены в правилах процедуры и доказывания МТБЮ в соответствии с правилом 67 (A) (ii) (b), ¹³ , в котором говорится, что могут использоваться специальные средства защиты, в том числе снижение умственной ответственности или ее отсутствие.

Первое конкретное применение этой защиты было обнаружено МТБЮ в 1998 году на судебном процессе над Челебичи. В обвинительном заключении, вынесенном 21 марта 1996 года, мусульманский тюремный охранник по имени Эсад Ландзо был обвинен Главным прокурором МТБЮ в умышленном убийстве, пытках и жестоком обращении, когда он служил тюремным надзирателем в лагере Челебичи в муниципалитете Конич в Центральной Боснии. . ¹⁴ Один из американских поверенных г-на Ландзо решил, что ее клиенту лучше всего подойдет вариант защиты по невменяемости, известный как ограничение ответственности, разрешенный правилами МТБЮ. ¹⁵ Эта защита, древний принцип, заимствованный из муниципальных правовых систем в различных юрисдикциях, считается скорее оправданием, чем указанием на отсутствие необходимого mens rea . К сожалению, правила МТБЮ не содержали никаких дополнительных указаний относительно конкретных параметров защиты. Как мы описали в отдельной публикации, не только проявление ограниченной ответственности имеет разные формулировки в различных национальных юрисдикциях, но и эта концепция не является общепринятой или применяется повсеместно. ¹⁶

На суде над Челебичи адвокаты г-на Ландзо первоначально утверждали, что их клиент был вынужден совершить действия, в которых он был обвинен, частично из-за его психического состояния, которое первоначально было охарактеризовано судом как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). медицинские эксперты. Однако когда во время последующих обследований стало очевидно, что его симптомы не соответствуют диагностическим критериям посттравматического стрессового расстройства, защита переключилась на диагноз расстройства личности в качестве квалифицирующего условия, которое также упоминалось в более ранних психиатрических отчетах. ¹⁷

Суд над Челебичи

Ордер на арест г-на Ландзо был передан властям Боснии и Герцеговины 21 марта 1996 года. Он был передан в распоряжение трибунала боснийским правительством 13 июня 1996 года. Он был переведен в Гаагу. Нидерланды, где он был заключен в тюрьму Шевининген и получил команду защиты. Когда защита уведомила обвинение о своем намерении выступить в защиту с ограниченной ответственностью, Судебная палата попросила группу психиатров дать оценку, чтобы ответить на следующие вопросы: Было ли снижение ответственности или отсутствие ответственности со стороны обвиняемых, присутствовавших в то время. о предполагаемых преступлениях в мае 1992 года? Подорвало ли психическое здоровье обвиняемого во время предполагаемых событий его способность понять незаконность своих предполагаемых действий или повлиять на его поведение, и если да, то в какой степени? Все три судьи были неевропейцами — отсюда термин «психическое здоровье», а не «психическое расстройство», обычно употребляется в Европе.Г-ну Ландзо, который служил охранником в тюремном лагере Челебичи примерно с мая по декабрь 1992 года, на момент совершения им предполагаемых преступлений было 19 лет. Одной из проблем, затруднявших задачу участников дискуссии, было отрицание им преступлений.

Решение о подаче иска о ограниченной ответственности было первоначально предложено одним адвокатом, а не возражением другого, и адвокат, который поддерживал эту стратегию, в конечном итоге взял верх над ответчиком. ¹⁵ Из-за своей очевидной эмоциональной хрупкости г-н.Первоначально Ландзо был осмотрен тремя назначенными судом психиатрами, чтобы убедиться в его пригодности к суду. Затем суд попросил тех же психиатров прокомментировать возможное существование ограниченной уголовной ответственности или ее отсутствия. Когда защита выступила с заявлением об ограничении ответственности, их концепция психической аномалии не была четко определена. ¹⁷ На суде четыре психиатра и один психолог — один нанят защитой, другой — обвинением и трое, первоначально назначенные судом, — дали показания в отношении г-на.Психическое состояние Ландзо во время рассматриваемых действий. За исключением эксперта обвинения, все психиатры и психолог показали, что г-н Ландзо страдал одним или несколькими психическими расстройствами, которые предположительно уменьшили его ответственность за предполагаемые преступления. ¹⁸

Например, психиатр AvL показал, что у г-на Ландзо было смешанное расстройство личности, которое включало пограничные, шизоидные и «особенно зависимые черты…». [H] e страдает от недостатка умственных способностей… психического состояния [такого], что у него были уменьшенные способности… »(Ref.19, pp 14220–1, 14265). На вопрос, есть ли у г-на Ландзо антисоциальное расстройство личности, психиатр AvL ответил: «Нет, определенно нет» (ссылка 19, стр. 14300). Во время своих показаний психолог А.В. сказал, что он обнаружил у г-на Ландзо «состояние ума, которое можно назвать маргинальным пограничным состоянием [и что личность г-на Ландзо] функционирует очень сложным и не очень подходящим образом» ( Ссылка 19, с. 14400). «Он испытывает серьезные проблемы с человеческими контактами, а также вторичный нарциссизм, ведущий к тенденции зависеть от архаичных, примитивных и очень любимых объектов и идеализировать их» (Ref.19, pp 14401–2).

Психиатр М.Л. высказал мнение, что у г-на Ландзо «явные симптомы посттравматического стрессового расстройства, и у него есть зависимое расстройство личности. Вдобавок у него импульсивное поведение и нарциссическое поведение… вы также обнаруживаете шизоидные черты… нам придется мыслить в терминах сложной личностной картины »(Ссылка 19, стр. 14566–7). Из-за «ненормальной личности г-на Ландзо… существует вероятность того, что ответственность уменьшается» (ссылка 19, стр. 14635).

В 1998 г. г-н Ландзо был повторно осмотрен психиатром М.Л. (в третий раз) и психиатром Э.Г. (в четвертый раз). Психиатр Э.Г. четко знал об английских стандартах ограниченной ответственности, особенно об использовании диагноза «психопатия», чтобы свести обвинения в убийстве к непредумышленному убийству. Используя номенклатуру DSM-IV-TR, психиатр Э.Г. диагностировал г-на Ландзо посттравматическое стрессовое расстройство средней степени тяжести и расстройство личности, смешанное с признаками как шизоидного, так и антисоциального расстройства личности.«Можно сказать шизоидное расстройство личности, антисоциальное расстройство личности или можно сказать смешанное расстройство личности, отвечающее критериям антисоциального и шизоидного» (ссылка 19, стр. 15156). Однако не было систематического определения критериев DSM-IV-TR, приводящих к заключению EG. Некоторые эксперты полагали, что трудно определить степень ограниченной ответственности г-на Ландзо из-за его отрицания преступления и из-за того, что они признали во время перекрестного допроса, что не были знакомы с конкретными обвинениями против него, предположительно потому, что им не сообщил адвокаты или не спрашивали (см.19, pp 14286, 15208–9).

Решение Челебичи

В ходе разбирательства Судебная палата постановила, что она не будет определять элементы ограниченной ответственности в соответствии с Правилом 67 (A) (ii) (b), которое санкционирует защиту, но не определяет ее, до выдачи окончательного суждение. Таким образом, Палата отклонила утверждение защиты о том, что отказ от определения нарушает определенные права обвиняемого в соответствии с Уставом МТБЮ. Таким образом, решение Палаты отразило тот факт, что законодатели и юристы долгое время неоднозначно относились к желательности формулирования дискретных отдельных аргументов защиты, и даже среди тех, кто выступал за такой шаг, было много разногласий по поводу защиты, которую следует признать, и их конкретных элементов. . ¹⁰ Судебная палата, однако, определила, что сторона, предлагающая специальную защиту в виде ограниченной или отсутствия моральной ответственности, «несет бремя доказывания этой защиты с учетом баланса вероятностей» (ссылка 18, стр. 400).

В окончательном решении Палата отметила, что существенным требованием защиты в отношении ограниченной ответственности было то, что отклонение от нормы ума обвиняемого должно существенно ограничивать его способность контролировать свои действия. Палата осознавала тот факт, что средства защиты с ограниченной ответственностью и их порождение четко сформулированы в законах нескольких национальных правовых систем и что использование таких систем для руководства допустимо.Они отметили, что «[ограниченная ответственность] обычно оговаривается рядом оговорок и не обеспечивает обвиняемому полной защиты от уголовных последствий его преступных действий» (ссылка 18, стр. 397). В некоторых национальных юрисдикциях он снижает тяжесть преступления, в котором обвиняется обвиняемый, а в ряде других применяется только к смягчению приговора.

В частности, было очевидно, что особая защита, предусмотренная в Подправиле 67 (A) (ii) (b), по-видимому, имеет наиболее близкую аналогию в Разделе 2 (1) Английского Закона об убийствах, ²⁰ , который разрешает только защита, когда обвиняемый «страдал от такого психического отклонения (будь то из-за состояния задержанного или связанного с ним развития психики или каких-либо врожденных причин, либо вызванного болезнью или травмой), что существенно ослабляло его умственную ответственность за его действия и бездействие при выполнении или участие в убийстве.«Закон об убийствах требует, чтобы ограничение ответственности было значительным, хотя оно не обязательно должно быть полным. Палата также отметила, что защита в виде ограниченной ответственности с большей вероятностью будет принята, если есть убедительные доказательства психического отклонения. ¹⁸ В Англии первая попытка определить фразу «ненормальность психики» в значении Раздела 2 была предпринята в статье R. v. Byrne , ²¹ , где лорд-председатель Верховного суда Паркер вынес решение Суд заявил следующее: «… это означает состояние ума, настолько отличное от состояния обычных людей, что разумный человек назвал бы его ненормальным.Это загадочное определение позволяет избежать привязки состояния к какому-либо конкретному типу психических отклонений.

По фактам Палата признала, что г-н Ландзо страдал психическим отклонением во время своих действий, но отклонила его требование об ограничении ответственности, поскольку он не выполнил вторую часть теста, касающегося существенного нарушения контроля. этих актов. «Действительно, — заявила Судебная палата, — мы считаем, что, несмотря на его расстройство личности, Эсад Ландзо был вполне способен контролировать свои действия» (п.18, с. 404). Придя к такому выводу, Судебная палата не оспаривала напрямую показания свидетелей-экспертов, а вместо этого дискредитировала фактические заявления г-на Ландзо психиатрам, которые его опросили. Хотя Палата молчаливо пришла к выводу, что расстройство личности квалифицируется как психическое отклонение, она не уточнила, какое из расстройств, описанных свидетелями-экспертами, было признано диспозитивным. Также неясно, считалось ли у г-на Ландзо расстройство личности или просто патологические черты личности, как заключил эксперт обвинения, потому что в окончательном судебном решении термины «черта» и «расстройство» были смешаны.

Г-н Ландзо был признан виновным по 17 пунктам обвинения в военных преступлениях и приговорен к 15 годам лишения свободы. Вынося приговор, Палата сослалась на психическое состояние г-на Ландзо как на смягчающий его фактор. При сокращении срока наказания Палата указала в качестве одного из смягчающих факторов «доказательства, представленные многочисленными экспертами в области психического здоровья, которые в совокупности раскрывают картину личностных черт г-на Ландзо, которая способствует нашему рассмотрению соответствующего приговора» (ссылка 18, стр 438).Ссылаясь прямо на личностные черты г-на Ландзо, Палата, возможно, указала, что она сознательно использовала показания свидетелей-экспертов, даже несмотря на то, что эти доказательства, возможно, не достигли уровня отклонения от нормы по сравнению с конкретным психиатрическим диагнозом. Благодаря такому подходу Суд мог использовать любые доказательства психического состояния преступника, независимо от того, удовлетворяет ли оно элементу психического расстройства в тесте на умственную недееспособность. ¹⁰

В 2001 г.Ландзо подал апелляцию, в которой утверждалось, что особая защита, указанная в правилах МТБЮ, признана как во внутреннем законодательстве многих стран, так и в статуте МУС, принятом в 1998 году, и, как таковая, должна представлять собой полную защиту психической недееспособности. Однако Апелляционная камера отклонила этот аргумент. ²² Изучение других внутригосударственных законов о ограниченной ответственности, а также Статута МУС не подтвердило утверждение г-на Ландзо. Например, Статут МУС предусматривает, что обвиняемый не несет уголовной ответственности, если в соответствующий момент он или она «страдает психическим заболеванием или дефектом, который лишает [его или ее] способности оценить незаконность или природу своего или ее поведение или способность контролировать свое поведение в соответствии с требованиями закона. ²³ Это не то же самое, что частичная или ограниченная ответственность, поскольку требует уничтожения (а не просто частичного нарушения) дееспособности ответчика и приводит к оправданию. Фактически, в Статуте МУС нет четких положений, касающихся частичного нарушения умственных способностей. Вместо этого Апелляционная палата согласилась с тем, что ограничение ответственности может быть надлежащим образом рассмотрено при смягчении приговора (см. 22, параграфы 582–90). МУС, в свою очередь, ссылается на ограничение ответственности в своих Правилах процедуры и доказывания, когда при вынесении приговора перечисляет «существенное снижение умственных способностей» в качестве смягчающего обстоятельства. ²⁴

Г-н Ландзо также утверждал, что Судебная камера «не признала, что [его] ответственность была уменьшена в отношении приговора. Простое указание на то, что они приняли во внимание его психические особенности, не признает уменьшения умственной ответственности даже в отношении смягчения наказания ». Напротив, он утверждал, что Судебная палата должна была четко указать, что приговор был сокращен на определенное количество лет в связи с установлением ограниченной ответственности.Однако Апелляционная камера пришла к выводу, что Судебная камера действительно приняла во внимание личные качества г-на Ландзо, сославшись на показания многочисленных экспертов по психическому здоровью, которые способствовали рассмотрению соответствующего приговора. Апелляционная камера не смогла усмотреть двусмысленности в таком выводе и постановила, что Судебная камера не обязана, как предлагал г-н Ландзо, конкретно указывать сокращение количества лет, которое она производит в отношении каждого предложенного смягчающего фактора.Вместо этого Судебная палата обязана провести общую оценку обстоятельств дела и вынести соответствующий приговор с учетом всех соответствующих факторов (см. 22, параграфы 835–42).

Расстройства личности в национальных юрисдикциях

На суде адвокаты г-на Ландзо попытались использовать принципы, взятые из британской концепции ограниченной ответственности, в то же время надеясь добиться смягчения приговора с помощью вывода о частичной ответственности, как это может быть в некоторых европейских юрисдикциях.В начале судебного процесса даже была предпринята недолговечная попытка привнести в процесс американскую концепцию ограниченной дееспособности. Детали этих усилий были подробно описаны в предыдущей публикации. ¹⁶ На международном уровне различия между обвиняемыми по уголовным делам с расстройствами личности и лицами с психозами привели к различным решениям в соответствии с индивидуальными системами уголовного правосудия, законодательством и положениями о судебно-психиатрическом лечении.

Рекомендации по диагностике

В Соединенных Штатах психиатрическая оценка обвиняемого по уголовному делу часто начинается и заканчивается постановкой диагноза антисоциального расстройства личности (APD) из-за особых критериев исключения в законах о психической недееспособности. Некоторые юрисдикции, однако, расширили свое определение того, что составляет психическое заболевание или дефект для судебно-медицинских целей, и попытались запретить все расстройства личности. Калифорния и Орегон в соответствии с законодательством соответственно исключили из защиты по невменяемости лиц, страдающих «исключительно… [n] приспособлением или расстройством личности» ²⁵ и «исключительно расстройством личности». ²⁶ Другие юрисдикции внесли небольшой вклад в свои исключения. Arizona ²⁷ по закону исключает «дефекты характера» и «временные условия, возникающие в результате давления обстоятельств…». Colorado ²⁸ исключает «моральную склонность, моральную безнравственность или страсть, порожденные гневом, местью, ненавистью или другими мотивами».

В 1983 году, когда законодательный орган штата Орегон внес поправки в статуты, регулирующие защиту от невменяемости, чтобы исключить лиц с расстройством личности, законодатели ответили на несколько вопросов.Защита по невменяемости была воспринята общественностью как способ «победить рэп», и прокуратура все чаще оспаривала заявления о невменяемости правонарушителей с нарушением личности. Присяжных, слушавших эти дела, смутила «битва экспертов». До 1984 года примерно 20 процентов людей, попадающих в систему защиты от невменяемости в Орегоне, были диагностированы психиатрами государственных больниц как страдающие исключительно расстройством личности. ²⁹ Законодательная реформа была попыткой сузить область применения защиты от невменяемости, ограничив ее только лицами с серьезными психическими заболеваниями.Другой мотивацией было выделить скудные государственные ресурсы тем людям, у которых были наибольшие шансы положительно отреагировать на лечение и добиться помещения в сообщество.

Несмотря на изменения, Reichlin et al. ³⁰ установили, что суды по-прежнему оправдывают лиц с расстройствами личности как невменяемых. Хотя частота оправдательных приговоров снизилась после изменения закона, это снижение не было статистически значимым. Обзор тех, кому был поставлен диагноз расстройства личности, показал, что по крайней мере половина пациентов, чьи досудебные отчеты информировали суд о том, что диагнозом были задержка развития, органические расстройства, психоз или аффективное расстройство, позже было обнаружено расстройство личности при оценке в Государственная судебно-медицинская больница.Это диагностическое несоответствие оказалось наиболее значимым фактором, объясняющим продолжающуюся госпитализацию пациентов с расстройствами личности. Авторы отметили, что общие психиатрические межэкспертные исследования надежности показали, что расстройства оси II по-прежнему диагностируются менее надежно, чем расстройства оси I, отчасти потому, что для выявления расстройств оси II требуется больше времени.

Американская двойственность в отношении использования диагноза расстройства личности в качестве основы для защиты психической недееспособности не уникальна, и большинство других национальных юрисдикций неохотно допускают смягчение ответственности для лиц с диагнозом APD, социопатии или психопатия.Законодательные акты США не только избегают явного включения этих расстройств, но и американские психиатры обычно считают пациентов с психопатиями неизлечимыми и, следовательно, непригодными для госпитализации. Единственным исключением является Англия, где британские психиатры, по крайней мере вначале, были более оптимистичны в отношении своей способности лечить некоторых людей с «психопатическим расстройством» и более охотно использовали для этого свои возможности. ³¹

На практике, как обнаружил Бек, ³² , юридическая категория психопатии в Англии может относиться к множеству клинически признанных расстройств личности.Пациенты в специальных больницах с психопатическими расстройствами часто диагностировали антисоциальные, пограничные, параноидальные и / или нарциссические расстройства личности, третье издание, пересмотренное (DSM-III-R). Многие из них совершили сексуальные преступления, а женщины в среднем поставили 3,7 диагноза оси II. Злоупотребление наркотиками и алкоголем было обычным явлением как среди мужчин, так и среди женщин. Психиатры обсуждали, относится ли юридическая категория «психопатическое расстройство» к какой-либо группе диагнозов, распознаваемых с медицинской точки зрения, как эти расстройства следует классифицировать и описывать, и должны ли осужденные содержаться в тюрьмах или специальных больницах, или другое принудительное лечение имеет смысл.Бек заметил, что закон Великобритании разрешает принудительное лечение большему количеству людей, чем закон США. В Великобритании человек считается психически больным, если так говорят два психиатра, потому что ни закон, ни нормативные акты не определяют конкретно психическое заболевание, а также потому, что психопатические расстройства определены так широко, чтобы описать существенное меньшинство населения.

В Бельгии, когда впервые был пересмотрен в 1930 году, Закон о защите общества в первую очередь касался средств обращения с психически нарушенными и обычными преступниками, распространяя инструмент интернирования (принудительное заключение) на лиц с серьезным психическим расстройством или дефицит.Следует ли ограничить интернирование тем, кто страдает острым психическим расстройством (например, какой-либо формой психоза), или его следует распространить на тех, кто имеет сочетание нормальных и ненормальных характеристик, или тех, кто совершил правонарушение, характер которого предполагает психическую проблему , обсуждалось подробно. ³³

Общее количество правонарушителей, отбывающих ордер на интернирование в Бельгии, выросло с 2393 в 1992 году до 3146 в 2000 году. Исследование интернированных женщин выявило три основные диагностические группы: 44 процента с расстройствами личности (в основном антисоциальными, пограничными и нарциссическими расстройствами, все из которых бельгийцы относятся к психопатии), 18 процентов — к умственной (интеллектуальной) недостаточности и 13 процентов — к психотическим расстройствам. ³⁴ Как и в Англии, было меньше споров о людях с психотическими расстройствами, а больше о тех, кого называют психопатами, которых можно рассматривать как «злых» и / или «склонных к преступлению».

В новом Уголовном кодексе Канады, введенном в действие в 1992 году, фраза «невиновен по причине невменяемости» заменена на «не несет ответственности по причине психического расстройства» (NCRMD). ^35,36 Хотя защитник, обвинение или судья могут поднять вопрос о пригодности, обычно только защита может поднять защиту NCRMD.Подсудимый может быть признан NCRMD, если на момент совершения преступления он или она «страдали психическим расстройством, которое привело к неспособности оценить характер и качество действия или бездействия, или осознать, что оно было неправильным». В прецедентном праве Канады психическое расстройство получило широкое определение. Например, в деле Cooper v. The Queen ³⁷ суд определил это как «любое заболевание, расстройство или ненормальное состояние, которое нарушает функционирование человеческого разума». Суды обсуждали, являются ли расстройства личности законным основанием для непригодности для подачи заявления или для защиты NCRMD.Расстройства личности, подпадающие под юридическое определение психического расстройства, были приняты, но редко приводят к обнаружению NCRMD. ³⁸

В Германии Уголовный кодекс, касающийся правонарушителей с психическим заболеванием, предусматривает, что госпитализация должна назначаться до или вместо тюремного заключения. Осужденный немедленно помещается в специальное судебно-психиатрическое учреждение. Эти специализированные больницы являются частью немецкой системы здравоохранения, но пациент остается под контролем прокурора и специального уголовного суда.Правонарушители могут быть освобождены из-под стражи только по решению этого суда. Выписка из стационара в соответствии с законом возможна, если ожидается, что заключенный не совершит наказуемого деяния. ³⁹ Эмпирические данные показывают, что лица с расстройствами личности, которым была признана ограниченная ответственность, остаются в психиатрическом заключении дольше, чем если бы они считались полностью ответственными и были приговорены только к тюремному заключению. Самая большая группа пациентов в судебно-психиатрических учреждениях — это пациенты с шизофренией (около 50%), но расстройства личности составляют вторую по величине когорту (около 40%).Многие люди с APD, ведущие исключительно антиобщественное поведение, попадают в судебно-психиатрические учреждения. ⁴⁰

Доктрина ограниченной ответственности имеет важные последствия для психических расстройств, обнаруживаемых у пациентов в голландских судебно-психиатрических больницах. В отличие от США, большая часть госпитализированных правонарушителей страдает расстройством личности без сопутствующего серьезного психического расстройства. Хильдебранд и де Руйтер ⁴¹ обнаружили в выборке из 94 пациентов судебно-психиатрической больницы, что 66 процентов соответствовали диагностическим критериям расстройства личности кластера B, 29 процентов — кластера A и 22 процента — кластера C.Наиболее часто диагностируемые расстройства были антисоциальными (45%), нарциссическими (26%), пограничными (24%) и параноидальными (18%). Исследование влияния стационарного лечения на преступников с расстройствами личности, проведенное в 2004 г. Greeven and de Ruiter ⁴² , показало, что два года принудительного лечения оказали положительное влияние по крайней мере на 23 из 59 пациентов, у которых наблюдалось достоверное улучшение. Менее обнадеживающим было открытие, что наиболее распространенная патология расстройства личности (расстройства кластера B) показала наименее клинически значимое улучшение.Кроме того, обескураживает тот факт, что патология в этой группе, связанная с насилием, такая как импульсивность, нарциссическая ярость и садистские черты характера, существенно не изменилась.

Швеция отменила защиту от невменяемости в 1965 году. Вместо нее был принят закон, применимый ко всем психически больным, включая лиц, обвиненных в совершении уголовных преступлений. В 1992 году был принят новый закон, определяющий процедуру судебно-психиатрической экспертизы и устанавливающий критерии того, кто должен считаться страдающим тяжелым психическим расстройством.Швеция — одна из немногих правовых систем, которые не признают защиту ни малой ответственности, ни безумия. ⁴³ Новое законодательство сделало юридический термин «тяжелое психическое расстройство» более эксклюзивным требованием для лиц, приговоренных к принудительному лечению в рамках судебно-психиатрической системы. Правонарушители, не отвечающие этому требованию, рассматриваются в рамках обычной исправительной системы. Правонарушитель, у которого в отделении судебно-медицинской экспертизы (RPU) установлено тяжелое психическое расстройство, не может быть приговорен к тюремному заключению, а вместо этого приговорен к судебно-психиатрической помощи в учреждении / больнице, предоставленном соответствующим органом здравоохранения.

Клиническое определение тяжелого психического расстройства не статично; он меняется со временем в зависимости от решений апелляционных и других судов. При разработке закона тяжелое психическое расстройство рассматривалось как состояние серьезности психоза, независимо от этиологии. Основные критерии включают нарушение восприятия реальности и симптомы замешательства, галлюцинации, нарушение мышления или заблуждения. Он также может включать тяжелую депрессию с суицидными импульсами, тяжелые расстройства личности с проблемами контроля над импульсами, компульсивное поведение и некоторые парафилии.Большинство правонарушителей с диагнозом расстройства личности, например антисоциального или пограничного, не считаются тяжелыми психическими расстройствами и приговариваются к тюремному заключению. ⁴⁴

Защита от безумия

Правила М’Нотена или их модифицированная версия являются наиболее распространенным международным стандартом для определения того, должны ли обвиняемые нести когнитивную ответственность за свое преступное поведение, и в соответствии с этим стандартом диагноз расстройства личности редко, если вообще когда-либо, используется для заявления о невменяемости.Некоторые общества, однако, добавляют к своим стандартам вариант критериев непреодолимого импульса, например, в модельном уголовном кодексе Американского института права (ALI). ⁴⁵ После вердикта Джона Хинкли 1982 года Американская психиатрическая ассоциация (APA) заявила: «Разрешение оправдательного приговора в связи с невменяемостью в случаях, связанных с лицами, которые проявляют преимущественно личностные расстройства, такие как APD (социопатия), не соответствует современным психиатрическим знаниям или психиатрическим убеждениям. относительно степени, в которой такие люди действительно контролируют свое поведение »[Ref.46, стр. 685]. APA предположило, что любой пересмотр стандарта защиты от невменяемости должен указывать на то, что психические расстройства, потенциально ведущие к оправданию, должны быть серьезными и обычно должны иметь степень тяжести (если не всегда качество) состояний, которые психиатры диагностируют как психозы. АПА также рекомендовала отменить волевую составляющую двухстороннего теста ALI на уголовную ответственность и была принята Конгрессом как часть федеральных модификаций защиты от безумия. ⁴⁷ Это рассматривалось как еще одно средство работы с импульсивными индивидуумами с расстройствами личности без специального исключения целой диагностической категории из защит от умственной отсталости. ²⁹

Аналогичным образом Американская ассоциация юристов (ABA) рекомендовала, чтобы нарушение воли, которое было бы соответствующим стандартом недееспособности при расстройствах личности, не использовалось для оправдательных приговоров по невменяемости. ⁴⁸ ABA подчеркивает, что психические заболевания должны быть связаны с существенным процессом функциональных или органических нарушений, а не с дефектами характера или сильной страстью. В противном случае, отмечает ABA, защита не имела бы порога, и каждый ненормальный ответчик или каждый нормальный ответчик, который стал чрезмерно страстным, можно было бы сказать, что он страдает психическим заболеванием.20 американских юрисдикций, которые следуют тесту на невменяемость ALI ⁴⁷ , могут по определению исключить психопатическую (иногда называемую социопатической) или антисоциальную личность из психического заболевания или дефекта. В параграфе с оговоркой 1985 года тест ALI исключил как психическое заболевание отклонение, проявляющееся только в повторяющихся преступных или иных антиобщественных действиях. ⁴⁹

В 1991 году британский уголовный кодекс был пересмотрен, так что суды имели возможность выбора решения после вынесения вердикта о невиновности по причине невменяемости.До 1991 года адвокаты редко выступали в защиту невменяемости, потому что уголовные дела оставались открытыми, и если защита преуспевала, единственным решением для невменяемого обвиняемого была принудительная госпитализация без ограничения по времени. С тех пор суды получили большую свободу действий и могут направить человека в больницу на ограниченный срок или отдать приказ об освобождении человека для общества с соблюдением ограничений. В результате все больше адвокатов стали прибегать к безумию в качестве защиты от уголовных обвинений.С другой стороны, ограниченная ответственность использовалась только в качестве защиты в случаях убийства, а психопатия часто предлагалась как надежный детерминант. Заявление о признании вины или признание в суде меньшей ответственности уменьшило преступление убийства до непредумышленного убийства. После признания виновным в непредумышленном убийстве у суда был широкий выбор вариантов приговора: тюрьма, больница или испытательный срок. Напротив, осуждение за убийство влечет за собой обязательное пожизненное заключение. ³²

Пункт 20 Уголовного кодекса Германии описывает принцип невиновности по причине невменяемости следующим образом: [A] Человек действует без вины, если он или она неспособны признать несправедливость преступного деяния или неспособны действовать. согласно этому пониманию, из-за патологического психического расстройства, или крайнего нарушения сознания, или умственной неполноценности, или другого серьезного психического отклонения, имевшего место во время преступного деяния. ⁵⁰

Юридический термин «патологическое психическое расстройство» включает органическое поражение головного мозга и серьезные психические расстройства. Термин «тяжелая психическая аномалия» может включать расстройства личности и парафилии. ⁴¹

Ограничение ответственности и частичная ответственность

Английский Закон об убийстве 1957 года ²¹ требует, чтобы суды удостоверились в том, что обвиняемый страдает психическим отклонением, которое существенно снижает его или ее виновность в преступлении, прежде чем определять ограниченную ответственность.Психопатическое расстройство было основанием для первого дела о ограниченной ответственности после того, как Закон об убийстве стал законом, и этот термин впервые был включен в Закон о психическом здоровье Англии 1959 года. или не включая субнормальный интеллект), что приводит к ненормально агрессивному или серьезно безответственному поведению со стороны пациента и требует лечения или подвержено ему ». С небольшими изменениями это определение было продолжено в редакции Закона о психическом здоровье № ⁵² от 1983 года, который также прямо исключает лиц с «психическим расстройством только по причине распущенности или другого аморального поведения, сексуальных отклонений или зависимости от алкоголя или наркотиков…С тех пор возникли разногласия по поводу того, должно ли психопатическое расстройство оставаться в Законе о психическом здоровье, и должны ли психопаты иметь право на ограниченную ответственность, подлежат ли лечению или могут быть точно диагностированы. ⁵³ Недавно была предпринята попытка утихомирить дискуссию путем внесения поправки в Закон 1983 г. с Законом о психическом здоровье от 2007 г., ⁵⁴ , который отменяет такие категории психических расстройств, как психопатия, и заменяет так называемый тест на излечимость для заключения под стражу. новый тест на соответствующее лечение.

До 1998 года многие наблюдатели отмечали, что усилия британских психиатров по обоснованию модели болезни для психопатии в судебно-медицинском контексте не вызывали большого одобрения со стороны общественности, и, действительно, юридическая поддержка уменьшалась. Более того, существовало сопротивление формальному распространению заявления о невменяемости психопата на преступления, выходящие за рамки убийства. Маккей ⁵⁵ отметил, что количество успешных заявлений об ограничении ответственности уменьшалось, а Митчелл ⁵⁶ сообщил, что было меньше поддержки для заявления об ограничении ответственности в случаях, когда психиатрический диагноз был либо расстройством личности, либо психопатическим расстройством.

В Канаде признаются две основные категории правонарушителей с психическими расстройствами: лица, признанные неспособными предстать перед судом, и лица, признанные невиновными по причине психического расстройства. ³⁸ Тем не менее, многие психически больные люди признаются виновными и проходят через исправительную систему. В некоторых странах, включая Германию, Англию и Нидерланды, есть официальные положения о частичной или ограниченной уголовной ответственности. В Соединенных Штатах, по крайней мере, в 11 штатах существует редко используемая форма ограниченной ответственности, называемая крайним эмоциональным расстройством.Обычно это утвердительная защита, и она взята из Типового уголовного кодекса, в соответствии с которым умышленные убийства, которые в противном случае рассматривались бы как убийство, рассматриваются как непредумышленное убийство, когда они «совершаются под влиянием крайнего психического или эмоционального расстройства [EED], для которого существует разумное объяснение или оправдание ». ⁵⁷ Формулируя защиту EED, авторы Типового уголовного кодекса стремились пересмотреть и расширить сферу применения общеправовой доктрины «провокации» (или «накала страстей») защиты. ⁵⁸ В штате Орегон при определении того, действовал ли обвиняемый под влиянием крайнего эмоционального расстройства, личностные характеристики или черты характера не имеют особого значения. ⁵⁹ В Канаде нет официального положения об ограниченной или частичной ответственности. Однако преступное убийство, которое в противном случае было бы убийством, может быть сведено к непредумышленному убийству, если лицо, совершившее его, совершило это в пылу страсти, вызванной внезапной провокацией. ⁶⁰

В Европе ограниченная ответственность обычно формально называется частичной ответственностью, потому что она шире, чем английская концепция, которая применяется только к делам об убийствах.В пункте 21 Уголовного кодекса Германии ⁶¹ принцип ограниченной ответственности описывается следующим образом: «Если способность правонарушителя признать несправедливость преступного деяния или действовать в соответствии с этим пониманием во время преступного деяния сильно уменьшается для любого из по причинам, указанным в пункте 20 Уголовного кодекса, наказание может быть уменьшено ». В то время как оценки серьезных психических расстройств и умственной отсталости редко бывают противоречивыми, оценки как экстремальных эмоциональных состояний относительно короткой продолжительности, так и личностных расстройств широко обсуждались в течение последних нескольких десятилетий.Закон гласит, что только существенное ослабление уголовной ответственности допускает частичную вину. Немецкие судебные психиатры даже пытались разработать психиатрические критерии уменьшения уголовной ответственности в пределах группы преступников с расстройствами личности. Большинство согласилось с тем, что не каждое расстройство личности существенно снижает юридическую ответственность. ⁴⁰ Однако ни среди психиатров, ни среди юристов нет единого мнения о том, как судить о юридической ответственности этих преступников.Похоже, что в последнее время немецкие стандарты безумия толкуются более либерально и включают больше правонарушителей с расстройствами личности. Однако по-прежнему существуют значительные региональные различия в типах правонарушителей, приговоренных к психиатрическому лечению.

Правовая система Нидерландов основана на идеологии преступности, в которой концепция «ответственности» играет центральную роль. С точки зрения Нидерландов, человек может совершить преступление, не неся полную ответственность за свои действия.Одной из особенностей правовой системы Нидерландов является дифференциация «степени» (или процента) ответственности и количества причин ее частичного или полного отсутствия. ⁶² В уголовных процессах область между полной ответственностью и непригодностью к суду называется ограниченной ответственностью. Этого термина нет в Своде законов, но он основан на статье 37а Уголовного кодекса, которая гласит, что лицо может быть приговорено по усмотрению государства (так называемое TBS) к судебно-психиатрической больнице в случае совершения им правонарушения. страдая от недостатков развития и патологического психического расстройства, как одного из факторов, приведших к правонарушению. ^63,64 Психическое расстройство далее не определено.

Чем сильнее связь между психическим расстройством и правонарушением, тем ниже ответственность. Существует пять уровней ответственности: от полностью ответственной до необязательной (непригодность к признанию вины), когда преступление полностью вызвано психическим состоянием преступника. Тюремное заключение назначается в той части, в которой правонарушитель может нести личную ответственность. Чем больше ответственность вменяется судом, тем дольше срок тюремного заключения.TBS всегда применяется после отбытия тюремного заключения. ^63,64 Суд может наложить приказ TBS только в том случае, если обвиняемый страдает психическим расстройством и считается потенциальным риском для окружающих или для общей безопасности. Теоретически заказ TBS имеет неопределенный срок. Первоначально он был назначен на два года, но может быть продлен на один или два года, поскольку суды повторно оценивают состояние пациента, чтобы определить, остается ли риск для безопасности слишком высоким.

Предварительное заключение

В конце 1990-х годов британское правительство назначило комитет экспертов для пересмотра Закона о психическом здоровье 1983 года. ⁶⁵ В то же время эти проблемы достигли пика после дела cause célèbre , в котором мужчина, которому было отказано в помощи, потому что он не поддавался лечению, впоследствии был осужден за убийство матери и дочери. Министр внутренних дел Англии открыто критиковал отказ психиатрии в отношении этого человека, и правительство начало пересмотр законодательства в области психического здоровья, в результате которого была вынесена рекомендация о ведении определенной группы рискованных людей с так называемым опасным и тяжелым расстройством личности (DSPD). психиатрами в безопасных учреждениях.

Результатом в 2000 г. стала белая книга (первый шаг к тому, чтобы стать законодательным актом в Великобритании) по развитию предложения. ⁶⁶ В документе игнорировался отчет, выпущенный в 1999 году комитетом экспертов, который предлагал исключить термин «психопатия», но сохранить термин «расстройство личности», когда были предложены новые законы о психическом здоровье. ³¹ Вместо этого было рекомендовано, чтобы люди с DSPD подпадали под расширенные критерии приверженности. Ссылаясь на общественную защиту в качестве одного из ключевых приоритетов, в официальном документе отмечается, что «лица, представляющие опасность для других из-за своего тяжелого расстройства личности, редко подвергаются задержанию в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 года, потому что, по оценкам, они вряд ли получат пользу от таких нарушений. лечения, доступного в настоящее время в больницах »(см.66, часть 2, с.9). Несмотря на возражения многих психиатров, правительство разработало закон, который устранил критерии излечимости для пациентов с расстройствами личности, разрешив принудительную госпитализацию исключительно с целью управления проблемным поведением. ⁶⁷ Чтобы иметь право на участие в программе DSPD, человек должен иметь тяжелое расстройство личности, которое делает его или ее «более вероятным, чем не совершить преступление, которое, как ожидается, приведет к серьезному физическому или психологическому ущербу, от которого жертва может найти трудно или невозможно выздороветь.” ^31,68 Правительство, похоже, решило отправить опасных людей с тяжелыми расстройствами личности в квазипсихиатрические учреждения. Программа DSPD запустила пилотные проекты в тюрьмах и больницах строгого режима для выявления, оценки и лечения людей, которые соответствуют критериям DSPD, которые должны включать в себя историю насилия и оценку более 25 баллов в Пересмотренном контрольном списке психопатии (PCL). -Р). ^69,70

В поддержку программы DSPD правительство провело международные сравнения с другими схемами гражданской ответственности, описав две модели неопределенного содержания под стражей, которые используются в настоящее время.Одна из моделей — медицинская (или клиническая), основанная на диагностике и лечении психического расстройства. После постановки диагноза и принятия гражданского решения человек может быть помещен в лечебное учреждение, обычно в больницу, для лечения психического заболевания. В настоящее время клиническая модель содержания под стражей на неопределенный срок используется в Швеции и Нидерландах. Вторая модель — это общественная защита, в которой приоритетом является общественная безопасность, несмотря на посягательства на гражданские права задержанного. Согласно модели общественной защиты, суды используют гражданское обязательство для содержания людей в тюрьмах или больницах на неопределенный период времени при условии, что эти люди демонстрируют общественный риск.Эта модель легла в основу недавних инициатив в отношении гражданских обязательств в Канаде (Закон об опасных преступниках, 1997 г.) и Австралии, а также для принятия обязательств в отношении агрессивных хищников (СВП) в Соединенных Штатах. Обе модели неопределенного гражданского обязательства предусматривают периодический контроль со стороны комиссии по условно-досрочному освобождению или суда. Однако в этих разбирательствах обычно используются те же меры гражданской защиты, что и в уголовном судопроизводстве. ⁷¹ Аппельбаум ³¹ отмечает, что лица, которые попадают в систему DSPD, возможно, никогда не были осуждены за преступление и могут быть отправлены в охраняемый тюремный блок на основе прогнозов неопределенной действительности относительно их будущего поведения и могут оказаться под стражей на неопределенный срок без серьезных перспектив терапевтический эффект.

Часть XXIV Уголовного кодекса Канады ³⁵ касается опасных правонарушителей, которые определяются как лица, совершившие тяжкие правонарушения, причиняющие телесные повреждения, и которые представляют угрозу жизни, безопасности, физическому или психическому благополучию других лиц. Лицо, признанное опасным преступником, автоматически приговаривается к бессрочному приговору, подлежащему пересмотру условно-досрочного освобождения после первых семи лет заключения, а затем каждые два года. В Канаде действует система вынесения приговоров, при которой судьи обладают значительными дискреционными полномочиями.Диагноз психопатии использовался во многих случаях как для подтверждения позиции о вероятности повторного совершения правонарушителя насильственных действий, так и для оправдания неопределенного приговора. ⁷² Правонарушитель может быть освобожден условно-досрочно только Национальной комиссией по условно-досрочному освобождению, которая рассматривает дело правонарушителя сначала по истечении трех лет, а затем с интервалом в два года. Однако на практике определение опасного преступника может быть приравнено к пожизненному заключению и приводит к тому, что правонарушители проводят очень длительные периоды под стражей. ⁷³

Приговор

Наконец, можно видеть, что страны различаются подходом к расстройствам личности как определяющему фактору при вынесении вердикта. В Нидерландах такие расстройства могут привести к приговору об отсутствии уголовной ответственности, об ограничении ответственности на одном из трех уровней или о полной ответственности. Расстройства личности практически не влияют на суждения в Бельгии, Канаде и Англии, тогда как в Германии и Швеции они значимы только в серьезной степени.Следует также отметить, что Бельгия, Канада и Англия уделяют особое внимание концепции психопатии. В Канаде приговоры для психопатических преступников могут быть увеличены, в то время как в Англии такие преступники могут подвергаться особому обращению, а в Бельгии они могут быть помещены в отделения средней или строгой безопасности. Нидерланды — единственная страна, в которой свод законов не ставит перед собой задачу определить тип или степень психического расстройства, которое приведет к признанию психической недееспособности и приведет к вынесению приговора. ⁷⁵

Выводы

Сегодня законы, определяющие психическое расстройство, значительно различаются. Определения психического заболевания или дефекта иногда, но не всегда, сопровождают стандарты защиты от безумия. В соответствии с Правилом Дарема США, ⁷⁵ , разработанным на основе подхода к психическим заболеваниям, серия судебных дел в округе Колумбия показала, что (для целей уголовного безумия) психопатия или другие расстройства личности могут приводить к безумию.Закон предполагал, что такие расстройства могут нарушать контроль над поведением, но, как правило, это не опыт психиатрии.

В пояснительной записке 1985 года типовой уголовный кодекс ALI выступал за явное исключение расстройств, характеризующихся только повторяющимся преступным поведением. Хотя эта оговорка, которая была включена в законы и судебные решения различных штатов, по-видимому, исключает APD, если не все расстройства личности, это не так. Как упоминалось ранее, Калифорния и Орегон исключили из защиты по невменяемости лиц, страдающих исключительно расстройством личности.В 1983 году Рабочая группа по защите от безумия Американской психиатрической ассоциации (APA) пришла к выводу, что лица, проявляющие преимущественно расстройства личности, такие как APD (психопатия), должны, по крайней мере, по эвристическим причинам, нести ответственность за свое поведение.

Беспристрастный наблюдатель мог бы сделать вывод, что свидетельские показания о психическом здоровье на суде МТБЮ по делу Селебичи можно было бы квалифицировать как «психобарабан» из-за предполагаемых диагнозов многочисленных расстройств личности и несоблюдения диагностических критериев экспертами по психическому здоровью.Хотя Судебная камера допустила, что у г-на Ландзо может быть какая-то патология характера, она не считала, что это мешает ему контролировать свои действия. Более того, дорогостоящая и трудоемкая оценка обвиняемого психиатром Э.Г. имеет исторические корни в Соединенных Штатах. Судье окружного суда Дэвиду Базелону, который в 1954 году отстаивал правило Дарема о «продукте психического заболевания» как более справедливое, однажды сказали, что углубленное обследование психиатрических подсудимых, которое он планировал, обычно занимает более 100 часов.Система уголовного правосудия редко, если вообще когда-либо, оснащена для предоставления таких ресурсов, и защита тогда будет доступна только богатым, что парадоксальным образом приведет к неравному правосудию и критике психиатрии. ^76,77 Кто-то скажет, что британские психиатры, по понятным причинам встревоженные недавними законами DSPD и получившие теперь лечение, получили свои десерты за то, что позволили психопатии войти в закон об уголовной ответственности. Griffith et al. , ⁷⁸ заметили, что «за более чем 30 лет сосредоточения внимания на опасностях и рисках мы оказали мощное давление на врачей, чтобы те стали полицейскими…».И мы только укрепили представление о том, что забота о психическом здоровье связана с контролем над опасностями — восприятие, которое нашло свое логическое продолжение в инициировании предложений DSPD »(ссылка 78, стр. 129–130). В Канаде, США и Австралии диагноз расстройства личности может способствовать принятию окончательного решения о превентивном заключении.

Пытаясь проанализировать, существует ли различие между расстройством личности и психическим заболеванием, Кенделл ⁷⁹ определил, что многие, возможно, большинство современных британских психиатров, похоже, не считают расстройства личности психическим заболеванием.Конечно, утверждает Кенделл, диагноз расстройства личности часто используется для оправдания решения не помещать кого-либо в психиатрическое отделение или даже не принимать его для лечения. Кенделл предполагает, что в настоящее время для целей судебной медицины невозможно решить, являются ли расстройства личности психическими расстройствами, и что это останется так до тех пор, пока не будет согласованного определения термина. В клинической литературе о расстройствах личности, являющейся основной концепцией расстройства личности, мало точек соприкосновения с психологической литературой по структуре и развитию личности, и мало что известно о мозговых механизмах, лежащих в основе черт личности.Кенделл заключает, что, хотя трудно привести неопровержимые аргументы в пользу того, что расстройства личности являются психическими расстройствами, также трудно убедительно спорить, что это не так.

Widiger ⁸⁰ перечисляет важные проблемы, связанные с диагностикой расстройства личности. Среди его опасений — уничижительные коннотации, диагностическая недостоверность и чрезмерное совпадение диагнозов (пациенты, которые соответствуют диагностическим критериям более чем одного диагноза расстройства личности).Другие проблемы включают тот факт, что даже пациенты с одним и тем же диагнозом расстройства личности могут не быть настолько похожими друг на друга, и, наконец, отсутствие систематических эмпирических исследований определенных расстройств личности, что приводит к неадекватной базовой научной базе данных. Некоторые, однако, утверждают, что вариации сами по себе не опровергают ни психопатологию, ни психологическую дисфункцию. Конечно, другие психические расстройства имеют широкий спектр, и вполне возможно, что тяжелая патология характера в сочетании с расстройством настроения и / или тревожным расстройством оси I может частично или полностью отрицать уголовную ответственность обвиняемого.

Тем не менее, несмотря на явный скептицизм в литературе, несколько национальных юрисдикций практически приняли решение о привлечении преступников с расстройством личности к услугам системы лечения психических заболеваний. Англия и Нидерланды, в частности, и Германия и Бельгия в меньшей степени, имеют долгую историю лечения правонарушителей с расстройствами личности в судебно-психиатрических больницах, иногда успешно. Например, недавние исследования поставили под сомнение предположение о том, что психопаты не реагируют на психологическое лечение. ⁸¹ Skeem et al. ⁸² обнаружили, что психопатические пациенты с такой же вероятностью, как и непсихопатические пациенты, выиграют от адекватных доз лечения с точки зрения снижения уровня насилия. Д’Силва ⁸³ провел всесторонний анализ существующих исследований по лечению психопатов и обнаружил, что большинство исследований не имело подходящего дизайна. Он пришел к выводу, что широко распространенное мнение об обратной зависимости между высокими баллами по шкале PCL-R и ответом на лечение не было установлено.

Однако все чаще эти лечебные усилия, часто по указанию государственных политиков, встречают сопротивление со стороны психиатров в разных странах. В 1983 году профессор Ричард Бонни, ⁸⁴ в ответ на полемику с Хинкли, заявил, что определение психического заболевания или дефекта юридической недееспособности должно относиться к «только тем серьезным ненормальным психическим состояниям, которые грубо и демонстративно ухудшают восприятие или понимание человека. реальности и не связаны в первую очередь с добровольным употреблением алкоголя или других психоактивных веществ »(см.84, стр.197). Бонни считала, что произвольная часть теста на безумие ALI была управляемой, если защита была разрешена только в случаях, связанных с психотическими расстройствами. Тем не менее попытки законодательных органов США последовать его предложению и исключить расстройства личности из рассмотрения в лучшем случае имели переменный успех. Поскольку диагнозы расстройства личности могут быть в значительной степени субъективными, идиосинкразическими, а реакция на лечение неопределенна, важно тщательно задокументировать и связать все проявления предполагаемого расстройства или характеристик с конкретным рассматриваемым преступным деянием.В условиях судебно-медицинской экспертизы провайдерам психиатрических услуг следует действовать осторожно, поскольку существует риск подрыва общественного доверия, особенно в сегодняшнем карательном правовом климате. Поскольку многие преступники страдают каким-либо типом расстройства личности, отбор тех, кто попадает в систему лечения психических заболеваний или получает смягчение наказания или даже освобождение от ответственности на основании диагноза, иногда является сложной задачей, которая может быть неизбежно дискриминационной и несправедливой.

В чем отличие функционального / органического…

Функционально-органическое различие пытается отличить симптомы, признаки и синдромы, которые могут быть объяснены диагностируемыми биологическими изменениями, от тех, которые не могут быть обнаружены ¹ . Это был центральный концептуальный инструмент, используемый для категоризации причин и постановки диагноза в нейробиологической медицине ^2,3 . Он упоминается как одна из основных отличительных характеристик пациентов, которые наблюдаются и к которым обращаются психиатры и неврологи ⁴ . Он остается одним из центральных организационных принципов в современных диагностических системах, несмотря на попытки уменьшить это различие в последние годы ⁵ .

Это различие уже давно высмеивают. В своем знаменательном учебнике неврологии Уилсон (1940) ⁶ писал, что функциональное и органическое различие «сохраняется у постели больного и в медицинской литературе, хотя оно явно неверно и от него давно отказались все созерцающие умы». В последнее время его критиковали за искусственное разграничение психиатрии и неврологии ⁷ , продвижение наивного дуализма в нейробиологической медицине ¹ , продвижение диагностической несогласованности ⁸ и поощрение постоянной стигматизации проблем психического здоровья ⁹ .

Несмотря на то, что требуемая концептуальная основа функционально-органического различия обсуждалась много, гораздо меньше было написано о том, как оно фактически используется на практике. Следуя прагматическому подходу к концептуальному анализу в психологии и медицине ^10,11 , мы исследуем, как функционально-органическое различие использовалось и используется в медицинской классификации, клиницистами и в исследованиях. Мы используем этот анализ, чтобы выявить несоответствия и противоречия. Далее мы проиллюстрируем множество ролей, которые пытается выполнить функционально-органическое различие, а затем предложим, как будущие исследовательские программы могут устранить некоторые из выявленных нами практических и концептуальных недостатков.

Исторические сдвиги в значениях «функциональный» и «органический»

Исторически категории «функциональный» и «органический» не сохранили последовательного значения, объема или взаимосвязи с диагностической категоризацией ^2,3,12 . «Безумие» считалось в основном «органическим» или преимущественно «функциональным» в разное время или по разным классификационным схемам, независимо от неврологических данных ^13,14 . Патологии головного мозга без структурных повреждений (таких как судороги) были включены как в «функциональные», так и в «органические» категории ² .Совсем недавно психоневрологические расстройства были интерпретированы в свете когнитивной науки, предполагая, что синдромы могут быть объяснены нарушением различных уровней функции — либо обработки информации (функциональной), либо реализации (органической) ^1,15,16 .

Диагностически термин «органический» использовался для обозначения определенного синдрома когнитивного нарушения, который явно исключает определенные неврологические расстройства (как в диагнозе «органический мозговой синдром» в DSM-II) или категории психиатрических синдромов, родственных «функциональным» диагнозам. но сопровождается диагностируемой невропатологией (например,г. «Органический психоз»). В более поздних диагностических руководствах предпринята попытка ослабить акцент на различии функционального и органического, хотя изменения в основном носят косметический характер — путем изменения терминологии, используемой для обозначения «органического», и изменения способа группировки диагнозов. Психиатрические синдромы теперь чаще обозначаются как «вторичные» по отношению к «расстройствам или заболеваниям, классифицированным в других разделах» или «вызванные другим заболеванием», а не как «органические» как в DSM-5, так и в МКБ, хотя последствия практически идентичны.

Несоответствия в концептуальном объеме различия функционально-органическое

Хотя функционально-органическое различие часто упоминается как инструмент, используемый для дифференциальной диагностики «органических» и «неорганических» расстройств ¹⁷ , термины «функциональные» и «органические» явно используются способами, указывающими на более сложную область применения на практике.

«Функциональное» часто используется, чтобы указать, что не существует диагностируемой патофизиологии, достаточной для объяснения этиологии симптомов, что подразумевает использование термина «функциональное психическое расстройство».Однако это касается некоторых диагнозов, а не других, несмотря на то, что они идентичны в этом отношении. Например, обсуждение «функционального психоза» ¹⁸ и «функциональной депрессии» ¹⁹ , но не «функционального аутизма» или «функционального синдрома Туретта».

Действительно, тиковые расстройства диагностируются исключительно на основании поведенческих характеристик и, фактически, требуют исключения «основного неврологического расстройства» (например, тикового расстройства F95, МКБ-10) и поэтому могут считаться «функциональными».Однако «функциональные» или «психогенные» тики считаются отдельной категорией от тиков, диагностируемых с использованием критериев тикового расстройства, которые считаются «органическими» ^20,21 . Это также несмотря на наличие тиков, которые объясняются прямым воздействием неврологических расстройств, таких как черепно-мозговая травма ^22,23 и инсульт ^24,25 . В настоящее время термин «органическое» тиковое расстройство относится к диагнозу, установленному с помощью ортодоксальных диагностических критериев, который исключает неврологическое повреждение, но также относится к тиковому расстройству после приобретенной травмы головного мозга, в то время как «функциональный» относится к тиковому расстройству без неврологического повреждения, но с атипичным проявлением. и «психологическая» причинность.Здесь концептуализация «органических» тиковых расстройств охватывает то, что в противном случае считалось бы «функциональным» при других расстройствах.

Одним из важных способов использования термина «функциональные» является классификация расстройств, которые кажутся «органическими», но не являются ²⁶ . Например, «функциональные неврологические расстройства» — это расстройства, которые проявляются аналогично неврологическим расстройствам, но без доказательств нарушения нейрофизиологии у отдельного пациента, которые могли бы объяснить инвалидность, что указывает на «неорганическую этиологию» ²⁷ .Однако использование термина «функциональный» в более широком смысле для обозначения «неорганического» может относиться исключительно к диагностируемому повреждению нервной системы или может также включать нарушения, которые включают повреждение других систем организма. Например, «функциональная эректильная дисфункция» указывает на эректильную проблему при отсутствии неврологического или сосудистого нарушения ²⁸ . Здесь оба использования слова «функциональный» подразумевают «не органический», но объем, к которому относится термин «органический», различается.

С появлением «функционального неврологического расстройства» в качестве предпочтительной терминологии для состояний, ранее называвшихся «истерией» или «психогенным» ²⁹ , авторы стали все более осторожно проводить различие между функциональными расстройствами, симуляцией и другими формами заблуждения о болезни ³⁰ .Тем не менее инвалидность, которая проявляется как неврологическое расстройство, но возникает без диагностируемого повреждения нервной системы и не находится под добровольным контролем («функциональное неврологическое расстройство»), по-прежнему часто группируется вместе с имитацией симптомов под знаменем «функционального» синдрома или расстройство ^31–33 . Здесь проблемы с заметно различающейся причинно-следственной связью и, действительно, заметно различающейся природы, в равной степени называются «функциональными».

Эти случаи иллюстрируют, что «функциональный» и «органический» часто используются для обозначения «не другой», хотя объем «другого» сильно варьируется в зависимости от контекста использования.

Различные отношения к диагностическим практикам, которые устанавливают причинно-следственную связь

Различие между «функциональным» и «органическим» часто трактуется так, как если бы различие самоочевидно в диагностических системах и используется как однозначный критерий исключения в исследованиях («Пациенты были исключены, если у них было органическое заболевание ») и максиму из клинической практики (« Всегда исключайте органические причины психических симптомов ») ³⁴ . Однако на практике этот процесс может быть гораздо более сложным и более неопределенным, чем можно предположить из таких заявлений.

Дэвид ¹⁷ отметил, что «ясно, что линия разграничения между органическими и неорганическими психическими расстройствами не является жесткой и быстрой, и в значительном числе случаев может сохраняться неопределенность», хотя подчеркивает, что это не так. не повод отказываться от «вполне реальных различий между классами беспорядков». Важно отметить, что здесь мы не приводим доводы в пользу отказа от функционально-органического различия как совершенно бессвязного или бесполезного. В самом деле, явно существуют проблемы, которые однозначно возникают в результате поддающихся диагностике биологических изменений, и, несомненно, те, которые возникают без них.Тем не менее двусмысленность, вероятно, является скорее правилом, чем исключением во многих практических случаях дифференциальной диагностики.

Одна из центральных задач при проведении этого различия — приписывание причинности. Даже если выявлено нарушение физиологии, клиницистам необходимо уверенно определить его как причину соответствующих признаков или симптомов. Критерии Лишмана ¹⁷ предполагают, что органические расстройства диагностируются на основе «высокой вероятности того, что соответствующее обследование и расследование выявят некоторую церебральную или системную патологию, ответственную за психическое состояние или способствующую ему».То, что здесь считается «высокой вероятностью», остается неопределенным и часто в значительной степени не исследованным. Фактически, степень, в которой необходимо установить поддающиеся диагностике биологические изменения или установить причинную связь, значительно различается между расстройствами как неотъемлемым следствием их диагностических критериев и методами исследования, которые становятся актуальными из-за них.

Делирий, состояние спутанности сознания, включающее нарушения познания, поведения и эмоций, имеет различную связь с диагностированными физиологическими изменениями в диагностических руководствах.В МКБ-10 «Делирий F05, не вызванный алкоголем и другими психоактивными веществами» является органическим заболеванием, но не требует никаких физиологических данных для подтверждения. Если кто-то соответствует критериям делирия («нарушения сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и режима сна и бодрствования»), он по определению имеет органическое расстройство. Определение делирия в DSM-5 перечисляет аналогичные симптомы, но включает уточнение, что «из анамнеза, физикального обследования или лабораторных данных есть доказательства того, что нарушение является прямым физиологическим следствием другого заболевания», хотя не указывается, как установить, что считается «прямым физиологическим последствием».Диагностически делирий определяется таким образом, что подразумевает его органическую природу от проявления до точки, когда, согласно одному определению, дальнейшее исследование не требуется, а согласно другому достаточно просто указать, что это должно быть « физиологическое последствие », несмотря на то, что причины делирия обычно неспецифические и многофакторные ³⁵ .

В некоторых случаях органическая основа расстройства может быть установлена ​​с помощью гипотетико-дедуктивного подхода. Например, пациент с симптомами, соответствующими диагнозу панического расстройства и гиперкальциемии по DSM-5, может предположить гипотезу о том, что симптомы тревоги в первую очередь вызваны гиперпаратиреозом, который может вызвать нарушение уровня кальция в крови и усилить тревогу.Если симптомы тревоги проходят или уменьшаются после лечения высоких уровней кальция, рекомендуется диагностировать синдром органической тревоги ³⁶ . Здесь диагноз основан на механистическом понимании патофизиологии и интервенционистском подходе к проверке гипотез.

Другие формы «органической» этиологии устанавливаются посредством очевидной временной связи между инцидентным нарушением нервной системы и появлением психиатрических симптомов. Действительно, психозы эпилепсии в первую очередь диагностируются на основе их временной связи с приступами ³⁷ , а психоз, вызванный психоактивными веществами, в первую очередь диагностируется на основе их временной связи с употреблением наркотиков ³⁸ .Однако степень, в которой время этих событий может быть уверенно установлено, вероятно, будет варьироваться из-за надежности информаторов и трудностей с оценкой начала психоза, что может привести к значительной роли информированных предположений в диагностике. процесс, чтобы помочь учесть неопределенность.

Напротив, некоторые органические расстройства диагностируются на основе более общего процесса индуктивного вывода. Как Gagnon et al. ³⁹ примечание, социально вызывающее или несоответствующее поведение часто диагностируется как органическое расстройство личности после поражения головного мозга без установления того, что конкретное поражение причинно отвечает за изменение или что личностные трудности не присутствовали до того, как произошло повреждение головного мозга.Данные свидетельствуют о том, что изменение личности может происходить независимо от местоположения поражения, хотя изменение личности чаще встречается у лиц с префронтальным поражением коры головного мозга ⁴⁰ . Однако процесс отнесения причины к конкретному поражению, что делает его «органическим изменением личности», недостаточно определяется наличием самого поражения. Это особенно важно в свете широкого спектра биопсихосоциальных факторов, которые могут привести к изменению личности после травмы головного мозга ⁴¹ .В законе процесс установления причины концептуализируется как «но для проверки», где причинно-следственная связь предоставляется там, где результат не наступил бы «кроме» травмы, хотя даже при такой глубине исследования может сохраняться значительная двусмысленность ⁴² . Следовательно, диагноз «органическое изменение личности» требует отделения «органических» причин от «психологических», прежде чем упорядочить их в иерархию вероятной важности, которая может быть построена только на «наиболее вероятной» основе.

Непоследовательное использование и интерпретация в клинической практике

Учитывая, что не существует общепринятых критериев для различения «функциональных» и «органических» проблем в разных диагнозах, а также нет надежных концепций, к которым эти термины применяются во всех случаях использования, возникает один вопрос: как врачи понимать термины и концепции, которые они регулярно используют.Учитывая важность функционального и органического различия для диагностики и приоритезации лечения, возможно, удивительно, что это не было исследовано более широко. Однако некоторые существующие исследования изучали этот вопрос.

Исследование смешанных методов, проведенное Канааном et al. ²⁶ спросили неврологов, что они понимают под термином «функциональный». Варианты обследования включали «Нарушение функции мозга», «Нарушение функции тела», «Психиатрическая проблема» и «Неорганическое».Результаты представлены в Таблице 1, но, в частности, все варианты были сочтены допустимыми значениями слова «функциональный» не менее 20% респондентов, причем наиболее часто выбиралось «не органическое», при этом многие респонденты выбирали несколько значений.

Выбор	Пропорция (%) выбор выбора всего	Доля (%) из этих выбор только этого 25
Нарушение функции мозга	127/349 (36%)	45/127 (35%)
Нарушение функции тела	77/349 (22%)	17/77 (22%)
Психиатрическая проблема	104/349 (30%)	29/104 (28%)
Неорганические	216/349 (62%)	128/216 (59%)

Более раннее исследование Kanaan et al. ⁴³ провели подробные интервью с неврологами-консультантами о том, как они понимают конверсионное расстройство — возможно, парадигматическое функциональное расстройство для неврологов. Они одобряли психологические модели причинно-следственной связи, но не считали, что их роль заключается в получении психологического объяснения, и не различали четкие различия непроизвольных симптомов от преднамеренной симуляции и обмана в соответствии с этим определением.

В опросе Мейса и Trimble ⁴⁴ 168 британских неврологов спросили, какую терминологию они предпочитают для синдромов, не имеющих физического объяснения симптомов, а также был включен вопрос о том, какие синдромы следует классифицировать как «функциональные».Три самых популярных ответа охватили удивительно широкий диапазон и включали «псевдоприпадки» (68%) — эпизоды, которые обычно напоминают тонико-клонические приступы, но без сопутствующей судорожной активности в головном мозге, «тревожный невроз» (62%) — психические расстройства, приводящие к инвалидизирующей тревожности. , и «синдром Мюнхгаузена» (61%) — форма обмана болезни, предполагающая сознательное предъявление фиктивных симптомов.

Опрос 391 канадского психиатра и психиатров, проведенный Benrimoh et al. ⁴⁵ попросили респондентов высказать свое мнение об использовании фразы «органические причины» в их клинической работе и в психиатрии в целом.Более половины респондентов (55,9%) сообщили, что они используют эту фразу регулярно. Существовали значительные различия в том, считалась ли эта фраза стигматизирующей, подразумевающей дуализм или приводящей к бесполезному лечению со стороны медицинской системы. Действительно, в то время как почти 56% психиатров сообщили о его регулярном использовании, гораздо меньше (чуть менее 30%) сочли его использование целесообразным. Многие сообщили об использовании его из-за его предполагаемой прагматической функции в системе здравоохранения, предполагая, например, что другие клиницисты отклонят сообщения психиатрических пациентов о симптомах соматического здоровья, если они не сообщат «органическую» причинную связь от имени пациентов.

Несмотря на небольшое количество этих исследований, эти исследования показывают, что у клиницистов нет четкой или последовательной концептуальной основы для интерпретации или использования терминов «функциональный» и «органический», несмотря на их частое использование.

Культурное восприятие и политическое использование

Функционально-органическое различие имеет важное политическое измерение, так как приписывает причины на уровне разума и тела, чтобы дать типичное непрофессиональное прочтение, или «функциональное» или «органическое» в более широком смысле. и более сложное биомедицинское применение, подразумевают очень разные вещи об автономии, ответственности и достоинствах пациента, при этом «органические» расстройства рассматриваются как более заслуживающие внимания, а люди менее ответственны за свое затруднительное положение. ^46,47 .Это различие также влияет на престиж заболевания, поскольку «органические» расстройства считаются более престижными, чем «функциональные» расстройства как профессионалами, так и общественностью ^48,49 , а престиж соответствующих медицинских специальностей имеет тенденцию отражать ту же иерархию ⁵⁰ .

Функционально-органическое различие также является основанием для оспаривания медицинских авторитетов. Проблемы легитимности психиатрии часто предполагают, что действительные медицинские специальности обязательно идентифицируются по их ориентации на «органические» состояния ^51,52 , причем некоторые авторы явно принимают функционально-органическое различие, чтобы оспорить законность психиатрической практики в этой области «функциональных» диагнозов ^53,54 , хотя, по-видимому, без критического понимания трудностей, присущих самому этому различению.Точно так же большинство дебатов по поводу правомерности синдромов, включенных в широкую категорию «необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов», как правило, вовлекают низовое давление со стороны пациентов, чтобы они приняли в значительной степени или исключительно «органическое» объяснение симптомов ⁵⁵ . Гораздо труднее найти примеры, когда пациенты лоббируют неорганические объяснения спорных синдромов.

Следствия

Функционально-органическое различие бесполезно линейно и бесполезно статично

Одна из примечательных особенностей функционально-органического различия — это его подразумеваемая приверженность «нулевой сумме» причинности ¹ .«Функциональная» и «органическая» этиология задуманы так, как если бы приписывание более «органической» причинности обязательно подразумевает приписывание менее «функциональной» причинности. Это очевидно в концепции «функционального наложения» ^56,57 , где определенная часть общей картины приписывается либо «органической», либо «функциональной» этиологии, а также широкому обсуждению дифференциальной диагностики между синдромами, по-видимому, на обе стороны от этиологического различия ^58–60 .Эти диагностические категории подразумевают, что синдромы существуют в «чисто функциональных» или «чисто органических» эквивалентах, предположительно представляющих дальние концы функционально-органического спектра.

Эта концептуализация в значительной степени отвергает динамическую связь между неврологическим расстройством, опытом, поведением и контекстом. И это несмотря на то, что взаимодействие между нейрокогнитивными способностями, восприятием, аффектом, действием и контекстом, возможно, является одним из центральных предположений нейрокогнитивных наук ^61–65 .Эти динамические соображения становятся еще более резкими при рассмотрении диапазона трудностей, которые, вероятно, будут проанализированы с точки зрения потенциальных «функциональных» и «органических» компонентов. В то время как такие функции, как память, могут служить относительно простым случаем (и явно достаточно сложны), эмоциональные реакции и связанные с ними психические расстройства еще более усложняются.

Если взять в качестве примера депрессию, очень вероятно, что риск депрессии после инсульта повышается из-за повреждения мозговых цепей, участвующих в контроле эмоций ⁶⁶ , и хотя могут быть случаи постинсультной депрессии, которые почти полностью объясняет эти изменения мозга, причинные факторы для большинства пациентов, вероятно, включают динамическое взаимодействие между личными, социальными и невропатологическими факторами ^67–69 .Здесь очевидно, что существует заметное несоответствие между наиболее достоверными научными данными о причинах депрессии после неврологического расстройства и степенью, в которой функционально-органическое различие может заключить в себе эти сложные причинные пути либо посредством формальных диагнозов, либо как способ ‘ распределение причинности ».

Современная диагностическая технология определяет пределы функционально-органического различия.

Еще одним ограничением функционально-органического различия является его зависимость от клинической диагностической технологии как арбитра того, что считается «органическим».Следовательно, ее пределы лежат в пределах той степени, в которой эта технология может обнаруживать невропатологию на индивидуальной основе, а не наилучшей доступной наукой о вероятной причинной связи.

В некоторых случаях нам известно, что повреждение нервной системы является основным фактором причинности, но поскольку клинический диагноз не может измерить его наличие, соответствующие синдромы редко считаются «органическими». Например, Haag et al. ‘s ^{70 Обзор} травм головного мозга у женщин, подвергшихся насилию со стороны интимного партнера, сообщает о распространенности от 19% до 75% — чаще всего в форме легкой черепно-мозговой травмы, при которой никакие изменения не могут быть обнаружены при диагностической нейровизуализации.Тем не менее, изменения мозга могут быть обнаружены в групповых исследованиях как измененное познание и нарушение функциональной связи ⁷¹ . В целом, невропатологический вклад в легкую черепно-мозговую травму был хорошо установлен ⁷² , а повышенный риск проблем с психическим здоровьем достоверно идентифицирован ⁷³ . Тем не менее, последствия насилия со стороны интимного партнера для психического здоровья почти всегда концептуализируются с точки зрения социальной и эмоциональной причинности, без упоминания травмы головного мозга ^74,75 .Важно отметить, что это не просто вопрос исследователей и разработки более совершенных теоретических моделей. Клиницист, которого представили кому-то, у кого есть проблемы с психическим здоровьем, для которых легкая черепно-мозговая травма была значительным причинным фактором, не сможет конфиденциально установить какие-либо « органические » изменения с помощью неврологического обследования, потому что такое повреждение не приводит к невропатологии, чем может быть в настоящее время. выявляется в индивидуальном порядке ⁷⁶ .

Также стоит отметить обратный сценарий, когда клиническая диагностика регулярно приводит к доказательствам невропатологии, которые часто отклоняются как этиологически нерелевантные, несмотря на убедительные доказательства того, что это фактор риска плохого функционирования и плохого психического здоровья.Например, клинически аномальные результаты компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансного воображения (МРТ) присутствуют у большого количества людей с первым эпизодом психоза (64,2% ⁷⁷ ; 17,6% ⁷⁸ ; 19,2% ⁷⁹ ). Подавляющее большинство этих результатов представляют собой небольшие, но обнаруживаемые патологии, обычно гиперинтенсивность белого вещества, которые часто отклоняются как «клинически не значимые». И это несмотря на то, что именно эти изменения были обнаружены для прогнозирования проблем с психическим здоровьем, плохого исхода для проблем с психическим здоровьем ^80–83 и плохого познания ⁸⁴ у взрослых, не страдающих другими неврологическими заболеваниями, на протяжении всей жизни.

Мы отмечаем, что психоз обычно считается «функциональным» расстройством, и эта формулировка, по нашему мнению, может, по крайней мере, частично объяснить, почему такие клинические неврологические данные с большей вероятностью будут отклонены с точки зрения объяснения причинной связи. Но мы также отмечаем критерий, по которому отклонения от нормы были , считавшимися «органическими» и этиологически значимыми для психоза в этих исследованиях ^77–79 , а именно, что они имели характер, который «изменил клиническое ведение», что предположительно привело к направлению неврологам для дополнительного лечения.Здесь «органический» не означает лучшего доказательства вероятной причинной связи, но указывает на необходимость изменения клинического ведения.

Социальная власть в определении и применении

Эпистемическая и свидетельская несправедливость относится к ситуации, когда свидетельские показания человека и достоверность его утверждений подвергаются сомнению на основе негативных стереотипов ⁸⁵ . Кидд и Карел ⁸⁶ указали, что больные люди особенно склонны к субъективному отношению к несправедливым показаниям из-за широко распространенных стереотипов о влиянии патологий на людей.Очевидно, что неврологические расстройства могут влиять на точность чьих-либо показаний (например, из-за дефицита памяти). Однако, как отмечают Кидд и Карел, это не меняет того факта, что люди с неврологическими расстройствами могут по-прежнему подвергаться необоснованному отказу от обоснованных опасений, основанных на неточных представлениях о личной неблагонадежности.

Мы отмечаем здесь значительный потенциал эпистемической несправедливости с учетом распространенных стереотипов о «функциональных» и «органических» заболеваниях с точки зрения автономии, ответственности и заслуженности ⁴⁶ .Исследования представлений лиц, осуществляющих уход, и профессиональных работников о «вызывающем» поведении у выживших после черепно-мозговой травмы демонстрируют явные доказательства активного конструирования причин поведения ^87,88 . Здесь степень, в которой тревожное поведение человека получает «черепно-мозговую травму» или «преднамеренное» объяснение, в значительной степени зависит от мотивации человека, выполняющего интерпретацию. Huet et al. ⁸⁹ сообщил именно об этом процессе активной интерпретации медицинскими работниками, которые имели тенденцию переосмысливать агрессивное и гневное поведение как непроизвольное, тем самым поддерживая понимание пациента «хорошим человеком».Однако эта интерпретация также может стереть любые действительные разочарования или опасения, которые могли мотивировать поведение и сделать человека социально инертным.

Хотя широко не исследовано, мы отмечаем, что концепция «неприемлемого» или «вызывающего» поведения в значительной степени опирается на социальные и культурные нормы и может поднимать важные этические проблемы. Случаи изменения сексуальных предпочтений и сексуальной ориентации после травмы головного мозга были интерпретированы как патологические изменения в мозговых цепях, опосредующих сексуальное предпочтение ⁹⁰ .Но также возможно, что черепно-мозговая травма изменила способность стратегически подавлять ранее существовавшие желания или что это изменение было сознательным решением после важного жизненного события, хотя эти последние интерпретации требуют более жесткой формы социальной атрибуции, которая может включать повторное оценка, правильно или неправильно, рассматриваемого человека, в зависимости от одобрения другими его нового поведения. Мы отмечаем, что изменения, подверженные меньшему количеству предрассудков и обычно рассматриваемые в более благоприятном свете, такие как внезапный интерес к творчеству после травмы головного мозга, обычно объясняются с точки зрения «растормаживания» ^91,92 , которое имеет функцию приписывания нового социально приемлемая деятельность для «я», а не для патологии, которая просто «выпустила» его.

Общим для этих рассказов является то, что показания пациентов мало что говорят в объяснении поведения, и мы предполагаем, что такая ситуация часто возникает в процессе предоставления как клинических отчетов, так и научных объяснений. Кроме того, мы также отмечаем, что свидетельства людей, страдающих неврологическими и психоневрологическими состояниями, почти полностью отсутствуют в научных и клинических дебатах, которые сформировали концептуальную основу функционально-органического различия.Здесь мы утверждаем, что включение взглядов от первого лица необходимо для информирования нескольких важных областей практики и научного понимания.

Во-первых, это будет способствовать клинической работе с точки зрения лучшего понимания процесса нахождения в зависимости от функционально-органического различия, того, как он воспринимается, переживается и понимается пациентами. Во-вторых, с точки зрения научного понимания, это обеспечит феноменологию опыта, чтобы лучше понять взаимодействие между, например, травмой и автономией.Эти подходы сейчас являются обычным явлением в психиатрии, где понимание опыта считается центральным компонентом в продвижении развития и предоставления систем здравоохранения ⁹³ и где понимание субъективного опыта помогает нейропсихологическим теориям причинно-следственной связи ⁹⁴ . Хотя некоторые исследования проводились на основе опыта здравоохранения, насколько нам известно, никогда не проводилось никаких исследований, например, с пережившими черепно-мозговую травму, которые были бы направлены на информирование науки о том, как процессы на неврологическом и личностном уровнях взаимодействовать.

Также бывает, что приоритеты людей, пользующихся системами здравоохранения, могут заметно отличаться от приоритетов самих систем здравоохранения. Аналогичным образом, исследовательские приоритеты исследователей и пациентов существенно различаются ⁹⁵ . Мы отмечаем здесь, что функционально-органическое различие — это концептуальный инструмент, разработанный медициной для попытки решения определенного набора проблем, но одним из важных направлений исследований должно быть изучение того, насколько хорошо эти проблемы действительно соответствуют приоритетам тех, кто обращается за помощью.

Выводы

Прежде чем заняться вопросом о том, что делает функционально-органическое различие в психиатрии и неврологии, возможно, стоит отметить, чего оно не делает. Ненадежное различие между этиологией на разных уровнях (физиологическом, психологическом и т. Д.) В разных контекстах. Действительно, степень, в которой он может надежно различать типы причин определенных признаков, симптомов и синдромов, по-видимому, различается в зависимости от оцениваемых признаков, симптомов и синдромов.В некоторых случаях концептуальные несоответствия и трудности с практической диагностикой делают это стремлением, а не надежным результатом, отчасти из-за множественности значений, представленных самими терминами. Скорее, чем общее различие, оно больше похоже на различные местные различия, каждое из которых определяется и ограничивается контекстом.

Важно отметить, что одна из основных функций этого различия, по-видимому, состоит в том, чтобы предоставить обоснование и формулировку, позволяющую клиницистам определять приоритеты медицинских вмешательств.Действительно, учитывая сложную природу психоневрологических расстройств, где причины, вероятно, являются динамическими, взаимными и охватывают уровни объяснения, функционально-органическое различие часто кажется инструментом, помогающим определить приоритет лечения, выраженным языком причинно-следственной связи. Повторюсь, очевидно, что есть синдромы, которые почти полностью объясняются диагностируемыми патофизиологическими изменениями, а есть синдромы, которые не являются таковыми, но большинство психоневрологических расстройств не находятся в этих крайностях и вызываются множеством взаимодействующих факторов.

Риторически, однако, разговоры об «органической» причинно-следственной связи сохраняют скрытность, влияние и доверие, которых нет у «функциональной» причинно-следственной связи, и ясно, что эта риторика стратегически используется специалистами в области здравоохранения для работы в системах здравоохранения — в основном, она должна можно сказать, добросовестно пытается оказать эффективную помощь.