Содержание

Биполярное аффективное расстройство у детей и подростков

Перепады настроения бывают у всех людей, а у детей и подростков они и вовсе не редкость. Таковы особенности взросления. Однако следует отделять свойственную подросткам эмоциональную лабильность от патологических проявлений, для которых характерны, в первую очередь, резкие смены не только настроения, но и поведения, а также уровня энергии, которые явно мешают ребенку или подростку нормально функционировать и дезадаптируют его в повседневной жизни. Такие симптомы могут являться признаками биполярного аффективного расстройства или, как раньше называли это заболевание, маниакально-депрессивного психоза.

Признаки биполярного аффективного расстройства

Симптомы биполярного расстройства могут наблюдаться у детей в возрасте от семи лет и старше, но в большинстве случаев начало болезни по времени совпадает с периодом интенсивного полового созревания. Особенно внимательно следует относиться к детям и подросткам, пребывающим в депрессивном состоянии.

В таких случаях необходима тщательная диагностика с целью исключения БАР.

Как правило, юные пациенты с биполярным аффективным расстройством очень быстро переходят от фазы болезненно приподнятого настроения (мании или гипомании), к выраженному снижению общего эмоционального фона (депрессии). Причем подобные перепады способствуют формированию общей раздражительности в периоды нормального состояния между этими эпизодами.

Обычно родители отмечают непредсказуемость своих детей, но часто списывают ее на особенности характера и подростковое поведение. Риск развития БАР повышается у детей, страдающих гиперактивностью, тревожными расстройствами и дефицитом внимания.

Когда следует обращаться к специалисту

Консультация психиатра-психотерапевта необходима при наличии перечисленных ниже признаков, при условии, что они носят постоянный характер:

  • Резкие перемены настроения от состояния эйфории до полного уныния или агрессивности и раздражительности.
  • Болезненно завышенная самооценка.
  • Изменение и резкие перепады уровня энергии.
  • Чрезмерная, несвойственная ранее активность.
  • Изменение речевых привычек: начинает очень много говорить, речь ускоренная, иногда невнятная, быстро перескакивает с одной темы на другую, не учитывая реакцию собеседника.
  • Употребление наркотиков или алкоголя.
  • Сексуальная активность.
  • Депрессия, подавленное настроение, слезливость.
  • Замкнутость, уменьшение круга общения, сужение круга интересов.
  • Чувство вины, ощущение собственной ненужности и никчемности.
  • Мысли или разговоры суицидной направленности, саморазрушительное поведение.

Стоит учитывать, что биполярное расстройство хорошо поддается коррекции. Как правило, впервые диагноз ставит психотерапевт, к которому родители обращаются в случае возникновения тревожных симптомов и болезненных изменений в поведении и привычках ребенка. В дальнейшем также необходима консультация психиатра и, в большинстве случаев — назначение медикаментозной терапии.

Помощь психотерапевта требуется ребенку или подростку на всех этапах лечения БАР, но особенно на стадии реабилитации.

Специалист поможет пациенту быстрее адаптироваться и подберет методы терапии, снижающей риск развития рецидива.

«Я была уверена, что мой ребенок умрет на следующий день»

  • Клер Бейтс
  • BBC News Magazine

Підпис до фото,

Ханна и ее дочь Эстер в палате для новорожденных

Представьте, что вы смотрите на своего новорожденного сыночка и точно знаете, что он — Божий сын. Возможно, вы скажете, что этот недавний поворот сюжета из сериала EastEnders слишком невероятен. Но в действительности это легко может быть симптомом послеродового психоза — болезни, которая случается у одной из 500 молодых матерей.

«Это похоже на яркий ночной кошмар, но вы не можете проснуться», — объясняет психиатр д-р Алан Грегуар из отделения матери и ребенка в больнице города Винчестер.

«Вы можете прекрасно чувствовать себя в один момент, а в следующий уже страдать от ужасных навязчивых мыслей и галлюцинаций».

Ежегодно эта психическая болезнь поражает тысячи британок. Приступ обычно происходит в первые дни или недели после родов и влияет на настроение, мышление и поведение матери. Среди симптомов — мания, подавленность, дезориентация, галлюцинации и бред.

Ханна, которая в марте 2015 года родила дочь Эстер, рассказывает, что не сразу заметила свою болезнь.

«У меня был прилив энергии, и я подумала, что гормоны идут мне на пользу. Мне не хотелось спать до двенадцати или до часу ночи», — вспоминает она.

«Потом Эстер заболела, и меня начали грызть нездоровые сомнения и мысли».

У Ханны, христианки по вероисповеданию, начались странные идеи религиозного содержания.

«Еще когда я забеременела, мне показалось, будто Бог мне сказал, что у меня будут девочки-близнецы. Почему бы нет, — подумала я. — Позже в женской консультации я много раз просила повторить УЗИ, потому что была уверена, что должны быть близнецы».

Через несколько недель бред стал невыносимым.

Підпис до фото,

Стейси Бреннинг, героиня сериала EastEnders, страдает послеродовым психозом

«У меня в голове засела мысль, что на следующий день в полдень Эстер умрет, но потом Бог ее воскресит. Я рассказала об этом своему мужу Энди, который не знал, что и думать».

«Когда пришло это время, я свернулась калачиком и кричала, умоляя о помощи. Я так громко кричала, что прибежали соседи».

Мама и лучшая подруга отвезли Ханну к участковому врачу, который направил ее в местную службу неотложной психиатрической помощи. Ханну положили в отделение, где она могла быть вместе со своим ребенком. К тому времени перепады настроения вылились в суицидальные желания, и за последующие недели Ханна сделала несколько попыток покончить с собой.

«Я чувствовала огромную вину, но не могла остановиться. Мне очень повезло, что я не умерла», — говорит она.

По словам г-на Грегуара, многие женщины не обращаются за помощью, пока психоз не приобретет очень серьезную форму. Люди мало знают об этом состоянии, а на вопросах психического здоровья до сих пор лежит стигма.

«Эта болезнь прекрасно поддается лечению, и женщины должны без колебаний обращаться к врачу. К сожалению, многие пытаются скрывать симптомы».

Что такое послеродовой психоз?

Автор фото, iStock

При послеродовом психозе женщина имеет один или несколько из следующих симптомов:

  • Странные идеи, которые не могут быть правдивыми (бред)
  • Слуховые, звуковые, тактильные или обонятельные ощущения того, чего на самом деле нет (галлюцинации)
  • Периоды аномально приподнятого настроения, когда теряется связь с реальностью (мания)
  • Сильная дезориентация

Среди других типичных симптомов — беспорядок во мнениях, нетипичное поведение, бессонница и др.

«Женщины боятся, что у них заберут их детей. Но в большинстве случаев, если только есть такая возможность, их кладут в отделение матери и ребенка, где дети все время находятся рядом».

«Больные мамы готовы отдать последние капли энергии, чтобы только с ребенком все было хорошо. Статистические данные свидетельствуют о том, что матери выздоравливают гораздо быстрее, если их разлучают с детьми».

Підпис до фото,

Ханна з донечкою Естер уже вдома

Основной метод лечения послеродового психоза — противопсихотические препараты.

«Без них не обойтись, стоит начать их принимать как можно скорее», — говорит Грегуар.

«Они не токсичны и не мешают грудному кормлению. Их действенность хорошо доказана, поэтому я гарантирую своим пациенткам, что это им поможет».

В отделении матери и ребенка пациентки также получают практическую помощь и психологическую поддержку, что значительно облегчает их страдания.

«Я считала себя плохой матерью, и тогда работники записали на видео, как я общаюсь с Эстер, и показали мне», — рассказывает Ханна.

«Я также имела возможность самостоятельно выполнять простые обязанности, например, стирать одежду Эстер, и это было для меня огромным достижением. Персонал там был замечательный и действительно заботился обо мне. Это помогало успокоиться. Иногда мне надо было спать до трех часов дня, но я не волновалась, зная, что за Эстер присмотрят как следует».

Скорость выздоровления бывает разной, но в среднем женщины остаются в больнице четыре-пять недель. По завершении госпитализации они продолжают принимать лекарства и получать консультации по дому. Однако в редких случаях приходится лечиться стационарно до шести месяцев.

После месяца лечения Ханне позволили на несколько дней наведаться домой, но ее продолжали мучить мрачные мысли.

«Я чувствовала себя все более подавленной и бессильной перед обстоятельствами, — говорит она. — Мне прописали новые лекарства, теперь для лечения депрессии, но они начали действовать не сразу. Мне было очень страшно. Я понимала, что без эффективной помощи долго не протяну, и согласилась на электросудорожную терапию (ЭСТ).

На сеансе электросудорожной терапии через мозг пациента пропускают электрический ток, чтобы вызвать у него эпилептический припадок; это способствует облегчению тяжелой формы депрессии. Сеансы проходят под обезболиванием и обычно имеют немедленный эффект.

Підпис до фото,

Ханна поделилась опытом, чтобы помочь другим молодым мамам

«Всего я прошла 11 сеансов и перед каждым должна была дать письменное согласие, — вспоминает Ханна. — Где-то на четвертом сеансе я почувствовала, что снова становлюсь собой, а после девятого подумала: «Возможно, я с этим и справлюсь!»

В сентябре прошлого года Ханну окончательно выписали домой, и с тех пор она постепенно осмысливает свой опыт. В больнице у нее диагностировали биполярное расстройство, а это означало, что послеродовой психоз можно было бы предусмотреть — его вероятность в таких случаях составляет от 25 до 50%.

«Я задумалась — может, биполярное расстройство было у меня еще лет двадцать назад», — говорит Ханна.

«Уже тогда у меня были очень хорошие дни, а затем — упадок сил, от которого я никак не могла избавиться, только глотала антидепрессанты. Жаль, что я не знала: это только усиливает будущие риски. Но я даже не слышала о послеродовом психозе — а ведь я медсестра».

Что такое биполярное расстройство?

Биполярное расстройство, которое ранее называли маниакально-депрессивным психозом, — это состояние, для которого характерны перепады настроения из крайности в крайность.

Если у вас биполярное расстройство, вы будете иметь периоды:

  • депрессии — когда будете чувствовать себя очень подавленно и вяло;
  • мании — когда у вас будет прекрасное настроение и прилив чрезвычайной активности (возможно и более легкое состояние, которое называется гипоманией).

«Некоторые люди живут с биполярным расстройством много лет, прежде чем узнать правильный диагноз — главным образом потому, что их состояние переменчиво».

«В некоторых случаях им ошибочно ставят другой психиатрический диагноз — чаще всего это депрессия, потому что она имеет схожие симптомы. Это означает, что их начинают неправильно лечить, и состояние может ухудшиться».

Женщины, чьи близкие родственницы страдали послеродовым психозом, имеют более высокие шансы тоже им заболеть, но потенциально от него не застрахована ни одна молодая мать. Ученые предполагают, что здесь играют роль и гормональные изменения, и нестабильный сон, но исследования этой болезни еще продолжаются. Тем, кто в группе повышенного риска, рекомендуют заранее проконсультироваться с участковым врачом и психиатром.

Ханна согласилась рассказать историю своего выздоровления в документальном фильме ВВС, чтобы способствовать изменению отношения к психиатрическим заболеваниям.

«Я говорила друзьям, что у меня просто послеродовая депрессия, поскольку волновалась, что останусь без друзей, если признаюсь, что у меня психоз».

Підпис до фото,

В недавнем эпизоде EastEnders, Стейси Бреннинг (справа) вернули ее ребенка

«Но в действительности друзья меня понимали и поддерживали. Важно разрушить негативные стереотипы, чтобы матери не боялись обращаться за помощью».

Ханну очень растрогал недавний поворот сюжета в сериале EastEnders, где Стейси Бреннинг тоже борется с послеродовым психозом. По мнению Ханны, там все показано очень правдиво.

«В специализированных отделениях матери и ребенка — 125 мест на всю Великобританию. Не хватает около 60 мест», — говорит он.

«Это очень серьезная болезнь — а в Уэльсе, Северной Ирландии и юго-западной Англии таких отделений вообще нет. Если бы матерям и беременным женщинам так сильно не хватало кардиологических услуг, все бы уже возмущались».

«Женщины должны требовать всестороннюю квалифицированную помощь».

Лечение биполярного аффективного расстройства (БАР) в клинике ЕМС в Москве

Рассказывает руководитель клиники психиатрии и психотерапии Наталья Ривкина

психиатр, психотерапевт

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – одно из наиболее распространенных психических заболеваний, которое проявляется резкими перепадами настроения – от приподнятого (мании) до депрессивного и наоборот. При отсутствии своевременного лечения БАР может серьезно осложнить жизнь человеку: сказаться на его здоровье, карьере, семейных отношениях.

Симптомы биполярного расстройства

Заподозрить БАР у себя или у близкого человека помогут следующие симптомы.

В период приподнятого настроения (мании) человек ощущает эйфорию, прилив сил, повышается работоспособность, двигательная активность, речь становится быстрой, спутанной. Появляется желание взяться за несколько дел одновременно, хочется все и везде успеть, но чаще всего из запланированного ничего не доводится до конца. При этом также снижается потребность во сне, возникает бессонница. Иногда симптомы могут казаться пациенту даже благоприятными, однако во время эмоционального подъема люди обычно совершают необдуманные, а порой и рискованные поступки.

В период депрессивного настроения ничего не хочется делать, кажется, что жизнь не имеет смысла. Мыслительная и двигательная активность замедляется, появляется заторможенность, сонливость, пропадает аппетит. Человека одолевают пессимистичные мысли, он грустит, тоскует, может целыми днями лежать в кровати.  

Нередки случаи смешанных эпизодов БАР, в которых присутствуют симптомы как приподнятого, так и подавленного настроения. К примеру, человек пребывает в депрессии и в то же время ощущает прилив энергии. Эти периоды особенно опасны в отношении совершения суицидальных попыток, а также других опасных импульсивных действий. 

Эпизоды БАР могут сменять друг друга не сразу, а через «светлый» промежуток времени. В период между фазами симптоматика заболевания полностью отсутствует, и пациенты возвращаются к нормальному уровню активности, успешно учатся, работают.

Виды биполярного расстройства

 

Выделяют две основные формы проявления биполярного расстройства – БАР I и БАР II.

При первом типе заболевания у пациентов случаются частые и резкие перепады настроения. При втором типе преобладают затяжные депрессии  и короткие «подъемы» настроения.

Подходы к лечению БАР различаются в зависимости от вида и степени тяжести расстройства.

Причины биполярного расстройства

Первопричина формирования БАР до настоящего времени неизвестна. Исследования показывают, что симптомы заболевания вызываются специфическими нарушениями биохимических процессов в головном мозге. На развитие заболевания влияют различные факторы, в том числе генетические. Сами по себе они не играют определяющей роли, но в совокупности с влиянием внешних причин (различные психотравмирующие ситуации, сопутствующие заболевания) определяют предрасположенность к БАР.

Диагностика биполярного расстройства

Диагностика БАР выполняется на основании комплексной психиатрической оценки: с пациентом проводится детальная беседа, изучается последовательность формирования и проявления симптомов, заполняются психиатрические тесты, опросники. В некоторых случаях могут потребоваться сведения родственников и близких людей пациента для формирования полной клинической картины.

Для исключения других заболеваний назначаются дополнительные лабораторные, инструментальные исследования (энцефалограмма и МРТ головного мозга).

Лечение биполярного расстройства в клиниках EMC

Ключевой целью терапии биполярного расстройства является предотвращение развития острых состояний и поддержание периода хорошего самочувствия.

Программа лечения делится на активную (купирующую) и профилактическую терапию.

Активная терапия направлена непосредственно на лечение болезненного состояния: депрессии или мании. Ее можно проводить амбулаторно или в стационаре. Некоторые тяжелые состояния, в том числе, тяжелые депрессии с суицидальным риском, при биполярном расстройстве следует лечить только в стационаре.

Стационар находится в рамках многофункциональной клиники, при необходимости к лечению пациента подключаются врачи других специальностей – кардиологи, неврологи и т.д. ​Междисциплинарный  подход позволяет врачам проводить всестороннюю оценку проблемы, учитывать все аспекты состояния здоровья пациента и, следовательно, предлагать наиболее эффективные терапевтические программы. 

Профилактическая терапия назначается после активной фазы лечения. Ее цель  – предотвращение нового эпизода заболевания, формирование у пациентов навыков эмоционального самоконтроля.

Отличительной особенностью подхода к лечению БАР в EMC является комплексная терапия заболевания: пациент получает не только фармакотерапию, но также психотерапевтическую помощь, которая формирует правильное отношение к заболеванию, повышает мотивацию к лечению и ускоряет процесс выздоровления.  В программу терапии также могут быть включены немедикаментозные методы лечения: ТМС (транскраниальная магнитная стимуляция), БОС-терапия. Также проводится обучение родственников пациента, которое позволяет оказывать больному необходимую поддержку.

В клиниках EMC проводится амбулаторное и стационарное лечение БАР любой степени тяжести. Международная команда врачей-экспертов с многолетним опытом работы разрабатывает индивидуальную схему реабилитации для каждого пациента.

Биполярное расстройство: симптомы, последствия

Каждый человек постоянно чувствует смену настроения, эмоций в течение дня, недели, месяца и всей жизни. Иногда мы активные, веселые, радостные оптимисты, которые готовы браться за любую работу. А через неделю мы можем грустить, стать менее активными, радостными и погрузиться в недобрые мысли. Когда такие изменения в настроении выходят за пределы нормы, то человеку могут диагностировать биполярное расстройство.

Биполярное расстройство — это неадекватное, ненормальное поведение человека, которое проявляется в резком чередовании депрессивного и маниакального состояний. Поэтому такое расстройство по-другому называют депрессивно-маниакальным. Такие изменения состояний являются неподходящими для характера человека, выходят за рамки нормы. Большинство людей в промежутках между этим ведут спокойную жизнь, а при наступлении депрессии или эйфории могут не контролировать свои действия.

Часто это происходит следующим образом. Во время возвышенности духа, эйфории и неадекватной удовлетворенности жизнью больной человек может осуществить поступки, которые в здоровом состоянии ему не присущи, например, потратить все деньги, не спать большое количество дней, бросить работу или семью. Когда же наступает период депрессии, то он корит себя за такие поступки, угнетает, вводит себя в отчаяние.

Причины такого расстройства еще полностью не исследованы, но ученые не отвергают генетическую предрасположенность к таким проблемам.

Люди, которые часто подвергаются стрессам на работе или в семье, перенесли тяжелую трагедию или потерю родного человека, очень подвержены такому заболеванию. Самому очень трудно распознать биполярное расстройство. Это может сделать только специалист. В нашей НП-клинике работают профессиональные врачи, которые помогут разобраться в данной проблеме, выявить причины и побороть этот недуг.

Данное заболевание имеет специфические аспекты:

  • отсутствие чувства времени. Человек считает, что депрессия длится вечно и не может рационально рассчитать продолжительность депрессивной и маниакальной фаз.
  • проблемная переадаптация. Люди с таким заболеванием адаптируются к социальной среде и делают такие поступки, которые от них ожидают. Исчезает индивидуальность мысли и эмоциональный аспект в поступках. Такой человек старается всем угодить.
  • типовые модели мышления. Больной воспринимает все проблемы на свою сторону, а все достижения в сторону других. При этом происходит самобичевание и подавленность своего «Я».
  • социальная взаимосвязь. Такие перепады настроения очень негативно влияют на окружающих людей, особенно детей, мужа, родителей.

Если вы заметили большинство симптомов данного расстройства в себя или близкого человека, немедленно обратитесь к специалисту, ведь чем раньше начнется лечение, тем легче и быстрее человек выйдет из этих состояний, не нанося вреда здоровью.

Биполярное расстройство поддается лечению и коррекции врачами, но больной человек также должен активно участвовать в налаживании своего психологического состояния. Прежде всего он должен признать наличие проблемы, поделиться ею с близкими и заручиться их поддержкой.

Важным аспектом является изменение образа жизни. Больной должен находить время для прогулок на свежем воздухе, отдыха и общения с родными и друзьями, чтение книг и просмотра положительных фильмов. Очень полезно найти новое увлекательное хобби. Полноценный ночной сон, отказ от алкоголя и курения — все это поможет облегчить депрессивные и маниакальные состояния. И главное — желание вылечиться и работать над собой.

как вовремя заметить и помочь

12. 04.2021

© depositphotos.com

По данным ВОЗ, половина всех нарушений психического здоровья возникает до наступления 14-летнего возраста. Если такие случаи не выявить вовремя и оставить без лечения, во взрослой жизни человек столкнётся с последствиями, которые могут существенно ограничить его возможности. О том, как правильно вести себя родителям, которые беспокоятся о психическом здоровье детей, сотрудникам АНО «ЦИСМ» рассказала клинический психолог Екатерина Роде.   

– Какие ментальные расстройства встречаются у детей и подростков?

– Наиболее распространены тревожное расстройство, расстройства, связанные со стрессом или перепадами настроения, невроз навязчивых состояний, синдром дефицита внимания, гиперактивность, биполярное аффективное расстройство, реже других встречается шизофрения. На первый план выступают депрессивные и тревожные расстройства и смежные с ними.

Сейчас среди подростков чаще встречаются биполярное и маниакальное расстройства. Это объясняется тем, что у современных детей присутствует депрессивная составляющая, связанная с повышенной тревогой. Причина этих расстройств – давление социальной среды. Кроме того, сейчас некоторые заболевания популяризируются, о них появляется больше информации. На этом фоне подростки начинают искать у себя различные симптомы и ставить себе те или иные «диагнозы», чтобы почувствовать себя особенными.

– К чему приводит игнорирование заболеваний?

– К игнорированию можно отнести обесценивание ментальных расстройств и психологической помощи, недоступность нужных специалистов. Это чревато усугублением заболеваний и нарушением нормального функционирования человека в социуме: он не может правильно расставлять поведенческие акценты, понимать других людей. Так развиваются коморбидные состояния, когда на одно заболевание наслаивается другое. В итоге расстройство, которое легко можно было исправить терапией или небольшим медикаментозным лечением, переходит в состояние, когда больного необходимо помещать в стационар. Когда появляются первые признаки, родителям необходимо сразу обращать на них внимание и начинать наблюдение, при этом стараться давать ребёнку больше любви и заботы.

Взрослым важно помнить: если проигнорировать проблемы подростка, он может искать помощь самостоятельно и попасть к непрофессионалам. Таким образом ребёнок сильнее разрушит собственную психику, что приведёт к девиантному поведению. Последствия здесь могут быть как на социальном, так и на личностном уровне.

– Почему взрослые не обращают внимание на ментальные проблемы детей?

– Чаще всего это вызвано незнанием. Необходимо вносить изменения в работу образовательных учреждений, говорить с родителями, информировать о том, что может происходить с детьми не только в физическом, но и в психическом плане. Нужно донести до людей, что лечить ментальные расстройства можно так же, как и обычные болезни, не надо этого бояться или стесняться.  

Ситуация меняется в лучшую сторону, но некоторые родители продолжают относиться к проблеме несерьёзно, потому что не считают ментальные расстройства болезнью. Они рассуждают по принципу: «У нас же в детстве такого не было, почему это сейчас вдруг появилось?» Но социальные условия меняются, жизнь у современных детей уже иная. Проблема психического здоровья существовала и раньше, просто ей не придавали значения так, как сейчас.   

– Если не заметить у подростка ментальное расстройство, в каком возрасте оно может проявиться и какие последствия повлечёт?

– Ребёнок будет расти с чувством, что с ним что-то не так. Это повлечёт тяжёлые последствия, которые могут проявиться и в тридцать, и в двадцать пять, и в сорок лет. Невозможно назвать точный возраст, для каждого это индивидуально. Иногда расстройства могут так и остаться на психосоматическом уровне, а иногда могут перейти в тяжёлую психиатрию, которая уже требует лечения в клинике.

– Что может провоцировать психические заболевания?

– Факторов очень много. Один из самых весомых – социальная обстановка, обесценивающая роль человека в обществе. Также имеет значение популяризация некоторых заболеваний. Большой плюс, что психическое здоровье стали обсуждать, но о некоторых болезнях стали говорить слишком много, они вошли в «моду».

– Как укрепить психическое здоровье подростков? Какие меры профилактики нужно принять?

– Важно, чтобы подростки не боялись, что над ними будут смеяться сверстники или их будут осуждать взрослые, если они обратятся за психологической помощью. Необходима глобальная перестройка всей работы с психическим здоровьем человека. В школах нужен не один психолог, а целый штат, чтобы каждому ребёнку уделялось должное внимание, велась комплексная работа. Нужно вовлекать в эту работу родителей, информировать их, просвещать. При этом учителя должны понимать важность этого процесса и относиться к нему серьёзно.

Если говорить о профилактике, то родителям нужно позаботиться о том, чтобы у ребёнка был разнообразный досуг, чтобы он занимался тем, что ему нравится. Они обязаны соблюдать его личное пространство, предоставлять возможность самовыражения. Для подростков важно, чтобы к ним относились не как к детям, а как ко взрослым, у которых есть свои личные чувства и эмоции, которые нужно уважать и не игнорировать.

– Если у подростка было обнаружено ментальное расстройство, каким образом должны действовать родители?


– Если родители стали замечать, что с ребёнком что-то происходит, необходимо не спешить с расспросами, а понаблюдать за его поведением. Можно обратиться к школьному психологу и попросить его также понаблюдать за подростком в школе. И уже на основе этих наблюдений пообщаться со специалистом, сначала без ребёнка. Если опасения подтвердились, тогда стоит обращаться за лечением. Самое важное – не бояться. Не думать о том, что, если обратиться к психологу или психиатру, это как-то негативно повлияет на жизнь ребёнка. Наоборот, если этого не сделать, последствия могут быть значительно хуже. 

Аффективные расстройства — симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Описание

Аффективные расстройства настроения

Данные расстройства характеризуются нестабильностью и неустойчивостью настроения у детей, у подростков и взрослых. Изменения наблюдается преимущественно в сторону сильного депрессивного расстройства в качестве угнетения или маниакального подъёма настроения. Сильно изменяется интеллектуальная и моторная активность мозга.

Классификация выделяет следующие виды аффективных расстройств: сезонное, органическое, биполярное, рекуррентное, хроническое и эндогенное аффективное расстройство личности.

Среди большинства существующих в наше время нарушений, связанных с психиатрией, не самое последнее место занимает аффективное расстройство различной направленности. Данное расстройство является довольно распространённым по всему земному шару. По статистике, примерно каждый четвёртый житель планеты Земля страдает от того или иного нарушения, связанного с настроением. И лишь только двадцать пять процентов из этих больных получают достойное и грамотное лечение. В быту данный синдром принято называть депрессией. Данное состояние также довольно часто проявляется при шизофрении. Но самое страшное в том, что практически все люди, страдающие от данного недуга, попросту не осознают, что являются больными, и, следовательно, не обращаются за так необходимой им медицинской помощью.

Все заболевания данной направленности по мкб 10 можно разделить на три основные группы. Это депрессия, биполярное аффективное расстройство или бар, а также тревожное расстройство. По части классификации данных расстройств среди врачей и учёных идут постоянные споры.

Вся сложность заключается в том, что существует гигантское количество различных причин и симптомов, которые мешают дать более полную и качественную оценку. Кроме этого, большой проблемой является полное отсутствие качественных и комплексных методов оценки и исследования, опирающихся на различные физиологические и биохимические факторы.

Не утешительным является и тот факт, что расстройства, связанные с настроением могут спокойно перекликаться с симптомами многих других заболеваний, что мешает пациенту и врачам добиться точной информации о том, какой врач-специалист нужен в данном случае. Если у пациента есть скрытая депрессия, то он может годами быть под наблюдением многих терапевтов и лечащих врачей и принимать при этом медицинские препараты, которые ему совершенно не нужны и не способны дать действенного лечения. И лишь в некоторых случаях пациенту удаётся попасть к психиатру для дальнейшего лечения.

У всех подобных расстройств при несвоевременном лечении один прогноз. Человек становится изнурённым и подавленным, из-за проблем, связанных с психикой, могут разрушаться семьи, а человек при этом лишается будущего. Однако, как и в случае с любыми другими заболеваниями, существуют специфические способы и методики, направленные на лечение расстройств настроения, включая применение различных медикаментов и психотерапии.

Рассмотрим более подробно типы и модели расстройств аффективного спектра.

Депрессия

С данным словом знакомы все. Стрессовые и депрессивные состояния на нашей планете считаются самым распространённым заболеванием. Данный недуг характеризуется в первую очередь унынием, апатией, ощущением безнадёжности и полным отсутствием интереса к окружающей жизни. И это ни в коем случае не следует путать с обычным плохим настроением в течение нескольких дней. В классическом случае депрессии его причиной могут стать неправильные процессы обмена в головном мозгу. Продолжительность таких депрессивных приступов может длиться от нескольких дней и заканчиваться неделями и даже месяцами. Каждый последующий прожитый день пациентом воспринимается с тоской, как сущее наказание. Теряется желание жить, что часто приводит пациента к попыткам суицида. Некогда радостный и полный эмоций человек становится печальным, грустным и «серым». Пережить такой сложный период жизни способны не все, так как зачастую такие процессы могут сопровождаться одиночеством и тотальной нехваткой общения, любви, отношений. Помочь в этом случае сможет только своевременное вмешательство врачей, которое позволит сохранить ментальное и физическое здоровье человека.

В широких медицинских кругах выделяют такое расстройство как дистимия. По определению, данное расстройство является более мягкой формой депрессивного состояния. В течение долгого времени, возможно, на протяжении нескольких десятков лет, пациент испытывает постоянное грустное настроение. Для такого состояния характерно полное притупление всех чувств, которое постепенно начинает делать жизнь неполноценной и серой.

Депрессию также можно разделить на выраженную и скрытую. Когда она ярко выражена, на лице пациента можно увидеть так называемую маску скорби, когда лицо сильно вытянуто, губы на пару с языком сухие, взгляд грозный и устрашающий, слёзы не замечаются, человек редко мигает. Глаза чаще всего слегка прикрыты, уголки рта сильно опущены, а губы сжимаются. Речь не выражена, чаще такой человек разговаривает шёпотом или беззвучно шевелит губами. Больной постоянно горбится, а голова у него опущена. Человек часто может упоминать про своё отчаянное и тоскливое состояние.

Особым случаем в медицине является скрытая или маскированная депрессия. У таких пациентов чаще всего отмечаются заболевания различных органов и систем, на фоне которых и маскируется депрессия. Само расстройство уходит на второй план, а человек начинает активно лечить свой организм. Однако это не даёт особого эффекта, так как причина всех заболеваний кроется в психологической подавленности и депрессивном состоянии. Что характерно, сами пациенты могут полностью отрицать и не принимать своё состояние как депрессивное, всеми силами сосредоточившись на лечении болячек, вызванных депрессией. Чаще всего в этих случаях страдает сердечнососудистая система и желудочно-кишечный тракт. Отмечаются боли мигрирующего и локализованного типа. Имеют место упадок сил, слабость, инсомния и расстройства вегетативного типа. Всё это происходит с параллельным ощущением беспокойства, тревоги, неуверенностью в своих действиях и полной апатией к своей жизни, работе и любимым занятиям.

Обследования, сделанные врачами, обычно не дают никаких конкретных объяснений, связанных с жалобами больного на здоровье. Исключая все соматические заболевания и учитывая определённую фазность выявленных нарушений организма, врачи выделяют в качестве возможной причины всех недугов тревожное и депрессивное состояние, которое можно подтвердить путём наблюдаемого эффекта после начала психотерапии и приёма антидепрессантов.

Биполярное расстройство

Такое расстройство настроения представляется попеременным изменением состояния человека с депрессии на манию и обратно. Манией считается период времени, когда у человека отмечается чрезмерно завышенное настроение, активность и бодрость духа. Зачастую, такое состояние может сопровождаться сильной агрессией, раздражением, бредовыми, навязчивыми идеями. Биполярное расстройство личности в свою очередь тоже классифицируют в зависимости от того, как сильно оно выражено у пациента, а также в какой последовательности проходят фазы и как сильно они длятся по отдельности. Если данные симптомы выражены слабо, данное состояние человека можно называть циклотимией.  Рассмотрим состояния мании более подробно.

Состояние мании

Ещё его называют маниакальным состоянием. Настроение кажется неестественным, темпы мышления и движений очень быстрые. Появляется оптимизм, оживает мимика. В эти моменты человеку кажется всё по плечу, он неутомим в своих желаниях. На лице постоянная улыбка, человек постоянно шутит, острит, и даже серьёзные негативные события считает сущим пустяком. Во время разговора принимает яркие, выразительные позы. Лицо при этом сильно краснеет, голос довольно громкий. Ориентация обычно не нарушена, а болезнь человек совершенно не осознаёт.

Тревожное расстройство

Данная группа расстройств отличается наличием тревожного настроения, постоянного беспокойства и чувства страха. Пациенты, страдающие данным расстройством, постоянно напряжены и ждут чего-то плохого и негативного. В особо тяжёлых жизненных ситуациях у них начинается так называемое двигательное беспокойство, когда человек мечется из стороны в стороны в поисках спокойного места. Со временем тревога нарастает и превращается в безудержную панику, которая резко снижает качество жизни человека и окружающих его людей.

Симптомы

Фото: im9.kommersant.ru


Аффективные расстройства, их общие симптомы

Среди основных маркеров можно выделить:

  • резкие изменения настроения на длительный период;
  • смена уровня активности, мыслительного темпа;
  • перемены в восприятии человеком как различных ситуаций, так и самого себя.
  • пациент находится в состоянии грусти, подавленности, беспомощности, отсутствия заинтересованности к каким-либо занятиям;
  • снижение аппетита;
  • отсутствие сна;
  • отсутствие интереса к сексуальной активности.

При любых симптомах, наводящих на мысли об аффективных расстройствах, необходимо задуматься об  обращении за помощью к психиатру для правильной диагностики и назначения лечения.

Причины, приводящие к аффективным расстройствам

Расстройства являются следствием  отсутствия возможности у пациента контролировать свои эмоции.

Депрессивные аффективные расстройства, их симптомы и их виды

Депрессивные аффективные расстройства, ранее называемые клинической депрессией, выявляют при диагностике у пациента нескольких длительных периодов депрессии.

Можно выделить несколько подтипов:

  • Атипичная депрессия. Для этого вида депрессивного аффективного расстройства свойственны  резкие скачки настроения в сторону позитива, повышенный аппетит (чаще – как средство снятия стресса), и, как следствие, набор массы тела, постоянное чувство  сонливости, чувство тяжести в ногах и руках, чувство нехватки общения.
  • Меланхолическая депрессия (острая депрессия). Основные симптомы – потеря чувства удовольствия от многих или всех видов деятельности, понижение настроения. Обычно перечисленные признаки обостряются в утренние часы. Также наблюдаются снижение массы тела, общая заторможенность, усиленное чувство вины.
  • Психотическая депрессия – наблюдается при длительной затяжной депрессии, у пациента появляются галлюцинации, могут появляться бредовые идеи.
  • Депрессия застывающая (инволюционная). Один из самых редких и сложных для лечения видов аффективных расстройств. Пациенту, как правило, свойственно состояние ступора, либо он совсем находится без движения, также пациент склонен к совершению аномальных, бессмысленных движений. Такие симптомы присущи также и шизофрении и могут проявляться как  следствие  злокачественного нейролептического синдрома.
  • Послеродовая депрессия. Проявляется в послеродовой период у женщин, вероятность диагностирования такого заболевания составляет 10-15 %, протяженность – не более 3-5 месяцев.
  • Сезонное аффективное расстройство. Симптомы проявляются сезонно: эпизоды наблюдаются в осенний и зимний периоды, исчезают в весенние месяцы. Устанавливается диагноз при появлении симптомов дважды в зимние и осенние периоды без повторения в другое время года на протяжении двух лет.
  • Дистимия. Представляет собой неярко выраженное хроническое отклонение в настроении, при котором у пациента отмечаются жалобы на постоянное снижение настроения на протяжении длительного периода. У  пациентов с подобными проблемами время от времени наблюдаются проявления клинической депрессии.

Виды биполярных аффективных расстройств и их симптоматика.

Биполярное аффективное, определяемое как «маниакально-депрессивный синдром », представляет собой смену маниакального состояния депрессивным. При биполярном расстройстве выделяются следующие подтипы:

  • Биполярное расстройство I. Диагностируется при наличии одного и более случаев впадения в маниакальное состояние, которое впоследствии может, как сопровождаться состоянием клинической депрессии, так и протекать без нее.
  • Биполярное расстройство II. В этом случае у пациента гипоманиакальное состояние всегда сменяется депрессивным.
  • Циклотимия. Представляет собой менее острую форму биполярного расстройства. Протекает в виде проявляющихся время от времени нечастых гипоманиакальных периодов на фоне отсутствия более тяжелых состояний маний и депрессий.

Диагностика

Фото: kremlinrus. ru.opt-images.1c-bitrix-cdn.ru

Заболевание, определяемое как аффективное расстройство, по своей природе близко к естественному состоянию человека, дублирующему эмоциональные реакции, возникающие в моменты бедствий или успехов. В связи с этим фактом существенно осложняется диагностика биполярных расстройств. В процессе постановки диагноза возможно проведение экспертизы аффективных расстройств с использованием специальных методик.

Диагностика такого заболевания, как аффективные расстройства, часто затруднена, поскольку симптомы болезни схожи с признаками, присущими шизофрении. Аффективные расстройства включают в себя нарушения депрессивного и маниакального характера. Депрессивные состояния, ранее диагностируемые в качестве маниакально-депрессивного психоза, описываются чередующимися периодами состояния мании (длящимися от 2 нед до 4-5мес) и депрессивными периодами (6мес).

Диагностика основного признака, определяющего аффективные расстройства, состоит в фиксации изменений аффекта или настроения без существенных на то причин. Аффективные нарушения состояния включают комплекс изменений привычных состояний сознания. Однако диагностика биполярного аффективного расстройства только по наличию указанных выше признаков не совсем корректна, поскольку касается отдельного вида заболевания.

Диагностика маниакальных состояний состоит в фиксировании фактов внезапных повышений настроения до состояния восхищения, общее повышение активности больного, навязчивые мысли с наглядной переоценкой собственной личности. Периоды поднятия настроения сменяются короткими периодами депрессии, снижается способность к концентрации, происходит резкое повышение либидо.

Маниакальные расстройства могут характеризоваться отсутствием со стороны больного понимания своего состояния и необходимости в проведении госпитализации в специализированное лечебное учреждение.

Для диагностики аффективных депрессивных расстройств, носящих легкий характер или имеющих тяжелую форму, продолжительность состояния пациента должна иметь длительность не меньше нескольких недель.

Диагностика биполярного аффективного расстройства может осуществляться по симптомам:

  • ухудшения настроения;
  • синдрома нехватки энергии;
  • отсутствия удовлетворения;
  • избегание социальных взаимодействий;
  • снижение активности и уменьшение мотиваций.

Диагностика биполярного аффективного расстройства проводится специалистом при наличии минимум двух проявлений нарушений, из которых одно должно иметь гипоманиакальный, либо комбинированный характер. При наличии указанных симптомов необходима экспертиза аффективных расстройств. При анализе данных исследования и постановке диагноза важно учитывать, что аффективные расстройства могут быть вызваны воздействием травмирующих психику внешних факторов. С другой стороны, диагностика гипоманиакальных состояний может затрудняться влиянием на результат и диагноз гиперстимуляции химического либо нехимического характера.

В любом случае, существенное значение имеет диагностика биполярного аффективного расстройства на ранней стадии, поскольку в случае наличия одного факта нарушения состояния больного лечение будет проводиться быстрее и легче, чем в случае наличия двух и более эпизодов болезни.

Методы диагностики аффективных расстройств можно разделить на:

  • лабораторные, к которым относятся анализы на определение содержания в организме фолиевой кислоты, изучение функции щитовидной железы, общий анализ крови, общий анализ мочи;
  • дифференциальная диагностика аффективных расстройств, состоящая в наличие заболеваний неврологического характера, наличия нарушений в работе эндокринной системе, психические расстройства с колебаниями изменения настроения;
  • специальные методы диагностики аффективных расстройств, включающие магниторезонансную томографию, электрокардиограмму;
  • методы, психологического характера: шкала депрессии Хамильтона, тест Роршаха, шкала самооценки Цунга.

В зависимости от типа заболевания производится диагностика биполярного аффективного расстройства. При получении положительного результата теста на аффективное расстройство необходимо лечение и в крайних случаях – госпитализация.

Иногда, в результате диагностики биполярного аффективного расстройства и проведения дополнительных исследований, специалистами ставится диагноз шизофрения. Данное заболевание характеризуется специалистами, как процесс необратимого характера, состоящий в разрушении структуры личности. Можно ли снять диагноз биполярное аффективное расстройство? Вероятность этого очень низка, поскольку существует сложная процедура снятия диагноза биполярного аффективного расстройства, которая облегчается только в случае выявления ошибки диагноза. По сути только при наличии допущенной врачом ошибки при обследовании можно снять диагноз биполярное аффективное расстройство. Вторым случаем, при котором можно снять диагноз биполярное аффективное расстройство является ошибка анализа теста на аффективное расстройство, что практически исключено.

Диагностика биполярного аффективного расстройства проводится специалистом в диагностическом центре или больнице по системе МКБ-10. Постановка диагноза самостоятельно часто приводит к ошибкам, которые могут усугублять состояние человека на фоне возможного наличия болезни, неправильному лечению из-за тонкостей различия заболеваний и применяемых средств для их излечения.

Лечение

Фото: topkin.ru

Лечение проходит под наблюдением психотерапевта или психиатра. При наличии провоцирующих неврологических, эндокринных либо психических нарушений проводятся терапевтические мероприятия с участием врачей соответствующего профиля: неврологов, эндокринологов, психиатров. Для устранения аффективных расстройств применяются следующие методы:

  • Лекарственная терапия. Используются препараты, которые устраняют дисбаланс нейромедиаторов в головном мозге, нормализуют настроение, обладают успокаивающим, снотворным или активизирующим эффектами.
  • Психотерапия. Рекомендованы разнообразные психотерапевтические методики, направленные на нормализацию эмоционального состояния. Психологические сеансы в большинстве случаев являются обязательной частью лечения, применяются изолированно или в комбинации с медикаментами.

Средний курс составляет 2-3 месяца, а иногда длится и несколько лет. Продолжительность зависит от причин, которые вызвали данное состояние. В большинстве случаев больные наблюдаются амбулаторно. При наличии тяжелых расстройств, которые сопровождаются маниакальным состоянием, попытками суицида, принимается решение о помещении пациента в стационар. В случае отрицательной реакции на лекарственную терапию или неэффективности медикаментов при тяжелом течении иногда рекомендована электросудорожная терапия (ЭСТ).

Психотерапия

Неотъемлемую роль в лечении аффективных расстройств играет психотерапия. Она направлена на обнаружение психологических проблем, которые влияют на появление симптомов болезни, помогает добиться полного выздоровления или устойчивой ремиссии. Чаще всего применяются следующие методики:

  • Когнитивно-поведенческая терапия. Рекомендована для выявления нерациональных паттернов мышления и их последующей коррекции. После работы с когнитивными аспектами осуществляются мероприятия по изменению поведения.
  • Тренинги когнитивных функций. В рамках занятий проводятся упражнения для улучшения памяти, мышления, концентрации внимания.
  • Тренинги управления лечением. Полезны при хронических патологиях. Помогают больным самим определять начало возможного обострения по характерным признакам, контролировать свое состояние.

Психотерапия может проводиться в индивидуальном, семейном или групповом формате. На начальной стадии предпочтительны индивидуальные сеансы. Наряду с когнитивно-поведенческой терапией могут использоваться психоаналитические методики, гештальт-терапия, арт-терапия. При наличии проблем в отношениях, которые негативно влияют на течение заболевания, к психотерапии привлекают партнера больного.

К групповым занятиям переходят после улучшения состояния пациента. Метод позволяет в дружественной среде поделиться своими переживаниями, провести самоанализ и получить необходимую поддержку от людей, которые страдают от одной и той же проблемы. Чтоб повысить вероятность положительного исхода, психолога желательно посещать не только больному, но и его близким. Это связано с тем, что комфортная среда обитания и адекватное восприятие человека с психологическими проблемами положительно сказывается на его состоянии.

Лечение БАР

Целями лечения биполярного аффективного расстройства являются устранение основных симптомов, достижение устойчивой ремиссии и предупреждение рецидивов. В основном, используются медикаменты:

  • при наличии депрессивного состояния назначаются антидепрессанты;
  • при маниакальном синдроме, который сопровождается беспричинной сменой настроения, повышенной активностью с последующим упадком сил, показаны антиманиакальные средства: нормотимики, антипсихотики, нейролептики.

Прием антидепрессантов должен быть длительным, от 4 месяцев и более. Даже после улучшения состояния больного не рекомендуется самостоятельно прерывать курс лечения, поскольку это может привести к ухудшению состояния и возвращению неприятных симптомов. Эффект антидепрессантов становится заметным спустя 2-4 недели после начала приема. Иногда лекарство приходится заменять из-за недостаточной результативности или выраженных побочных эффектов.

Быстрая инверсия фаз указывает на неправильный подбор препаратов или терапевтической тактики. Применение различных медикаментозных средств показывает наилучший результат в период дебюта. Если лекарства впервые назначены после нескольких аффективных эпизодов, добиться устойчивой ремиссии становится труднее.

Лечение сезонной депрессии

При сезонном аффективном расстройстве используют такие методы, как:

  • Светотерапия. Больному назначается несколько сеансов, во время которых он находится под специальными яркими лампами на протяжении 30-60 минут. Данная методика показывает хороший результат, помогает улучшить эмоциональное состояние и нормализовать сон.
  • Когнитивно-бихевиоральная терапия. Направлена на устранение психологических проблем, которые вызвали данное расстройство. Предусматривает изменение привычного поведения для улучшения адаптации к неблагоприятным условиям (холоду, недостатку освещения).
  • Коррекция циркадных ритмов. Когда длина светового дня уменьшается, уровень мелатонина снижается. Это может влиять на настроение человека, ухудшать сон и вызывать аффективные расстройства. Препараты мелатонина помогают устранить нарушение. Метод особенно показан при сменном графике работы, ночных дежурствах.
  • Медикаментозная терапия. Прием антидепрессантов, транквилизаторов и седативных препаратов показан не всем больным. Требуется при тяжелом течении расстройства, выраженной заторможенности или эмоциональной лабильности, нарушениях сна.

Чтобы не допустить развития болезни, рекомендуется следить за питанием в зимний период, заниматься спортом, вести активный образ жизни, регулярно бывать на свежем воздухе.

Профилактика аффективных расстройств

Профилактические меры эффективны преимущественно при психогенных нарушениях. При эндогенной природе расстройств имеют меньшее значение, помогают снизить значимость отягощающих факторов. Включают минимизацию стрессов, нормализацию режима дня, полноценное питание, регулярную физическую активность с учетом состояния здоровья и уровня подготовки.

При наличии детских травм, тяжелых жизненных обстоятельств, частых или затяжных стрессовых ситуаций необходима психотерапия. Кроме того, работу с психологом в настоящее время рассматривают, как способ повысить общий уровень психического здоровья и качества жизни, увеличить количество ресурсов. Положительный результат появляется, когда больной получает поддержку родственников, друзей и врачей.

В тяжелых случаях при большом риске повторных проявлений болезни назначается поддерживающая медикаментозная терапия. Отмену любых препаратов может проводить только специалист, способный оценить все риски. Важным аспектом профилактики аффективных расстройств является их признание социумом, уважительное отношение к людям с подобными проблемами, отсутствие стигматизации.

Лекарства

Фото: medvoice.ru


Терапия депрессивных состояний

Лекарственные препараты подбирают с учетом превалирующей симптоматики. Могут использоваться антидепрессанты с успокаивающим или активизирующим эффектом. Первая группа препаратов показана при преобладании тревоги и раздражительности, вторая – при вялости, апатии, заторможенности.

Действие всех антидепрессантов обусловлено их влиянием на обмен нейромедиаторов в головном мозге. Применение трициклических антидепрессантов (ТАД) эффективно при расстройствах любой степени тяжести. Ингибиторы МАО демонстрируют более высокую результативность при легких формах депрессии. Отрицательными аспектами лечения ТАД и ингибиторами МАО являются значительный период времени между началом приема и изменениями психоэмоционального состояния, частые побочные эффекты, наиболее заметные в начале терапии.

Чтобы решить эти проблемы, одновременно с антидепрессантами нередко назначают транквилизаторы. В отличие от ингибиторов МАО и ТАД, которые применяют в течение полугода и более, транквилизаторы всегда используют на протяжении короткого времени (не более 1 месяца), поскольку при постоянном употреблении они вызывают зависимость. У пациентов с БАР после исчезновения депрессивных симптомов состояние может перейти в гипоманиакальное. В таком случае рекомендованы нейролептики в сочетании с различными видами когнитивной терапии.

Лечение маниакальных расстройств

При тяжелой мании эффективны антипсихотики. Высокую эффективность на этой стадии заболевания показывает лечение карбонатом лития, однако, поскольку эффект от его приема наступает через неделю, в острой фазе заболевания данный препарат, как правило, не используется. Нормотимики способствуют снижению выраженности перепадов настроения. Включают следующие группы средств:

  • соли лития;
  • антиконвульсанты (также используются для лечения эпилепсий).

Предпочтительным вариантом является назначение противоэпилептических препаратов ввиду большей опасности при приеме солей лития. В период терапии лекарствами последней группы важно строго следить за количеством потребляемой поваренной соли, поскольку она конкурирует с литием при выведении через почки. Повышенная концентрация лития может вызвать чувство слабости и нарушение координации движений.

Народные средства

Фото: i-gency.ru

Народные методы лечения играют вспомогательную роль в лечении аффективных расстройств. Помогают стабилизировать эмоциональное состояние, улучшить сон и настроение, снизить уровень тревоги, расслабить тело. Применяются только после одобрения врача. Чаще всего в программы комплексного лечения включают фитотерапию, ароматерапию, йогу, медитации и акупунктуру.

Фитотерапия

Широко известными растительными средствами для нормализации психоэмоционального состояния являются пустырник и валериана. Кроме того, применяют  травяные сборы, состоящие из майского ландыша, листьев мелиссы, мяты и крапивы, красавки обыкновенной, цветов ромашки, цветов и травы зверобоя, корня лопуха.

Прием зверобоя в любом виде допускается только под контролем врача, поскольку фитопрепарат может ускорить переход от мании к депрессии. Корень солодки и воронец красный способствуют нормализации менструального цикла и могут быть полезны для лечения аффективных расстройств у женщин. Хороший результат дают цветки мирта, их используют для ванн, добавляют в чай, делают настои. С древних времен «черную меланхолию», как раньше называли депрессию, успешно лечили шафраном. Для стабилизации настроения рекомендуется принимать ванны с мятой, мелиссой, корой дуба.

Ароматерапия

Ароматерапия показана для снятия эмоционального напряжения, при бессоннице, для повышения эффективности лекарственной терапии и психотерапии. Результат применения эфирных масел обусловлен тем, что центр мозга, отвечающий за восприятие запахов, тесно связан с эмоциями. Тревожность, раздражительность, повышенная утомляемость и инсомния лечатся маслами цитрусовых, можжевельника, мяты, кипариса, лаванды, пачули, майорана. При навязчивых страхах полезны масла фиалки, розы, сандала, ванили, чайного дерева.

Акупунктура

Акупунктура или иглоукалывание – одна из оздоровительных методик китайской народной медицины. Используется в дополнение к медикаментозной терапии для лечения депрессии и биполярного расстройства. Регулярные сеансы акупунктуры позволяют уменьшить симптомы и продлить ремиссию.

Йога и медитация

Занятие йогой и медитация уменьшают уровень стресса, способствуют расслаблению. С помощью дыхательной гимнастики можно научиться контролировать эмоции, снять тревожность и избавиться от перепадов настроения. Кроме того, йога помогает оставаться в хорошей физической форме, что положительно влияет на психологическое состояние.

Меры предосторожности

Методы неродной медицины являются полезным дополнением к рекомендованному курсу терапии, но требуют соблюдения определенных мер предосторожности:

  • Необходимо консультироваться с врачом перед началом применения любых методик. Самолечение может навредить больше болезни.
  • Натуральное – не значит безвредное. Следует узнать обо всех возможных побочных эффектах и о взаимодействии с другими лекарственными препаратами, прежде чем начать лечение.
  • Нельзя прекращать прием прописанных лекарств или сеансы психотерапии. Народные средства не могут заменить традиционные лечебные схемы, отказ от выполнения врачебных рекомендаций может стать причиной ухудшения состояния.
Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

ПОИСК ЛЕЧЕНИЯ ПО ВСЕМУ МИРУ ВМЕСТЕ С YELLMEDОставить заявку

Источники


  1. Аффективные расстройства. Учебно-методическое пособие/ Снедков Е.В., Лемешев И.В. – 2017.
  2. Аффективные расстройства/ Краснов В.Н. – 2011.
  3. Основы общей психопатологии/ Воропаева С.В. – 2012.
  4. Клиническое руководство по психическим расстройствам/ под ред. Барлоу Д. – 2008.

Ваши комментарии о симптомах и лечении

Психические расстройства: МРТ как метод диагностики

МРТ – одно из первых исследований, которое лечащий врач назначает пациенту при подозрении на психическое расстройство. Причина этого в том, что МР-сканирование позволяет исключить органические причины изменений в головном мозге, вызванные черепно-мозговыми травмами, энцефалитом, опухолью мозга, сосудистыми заболеваниями, эпилепсией и др. МРТ дает лечащему врачу возможность определить структурные изменения в головном мозге, свойственные для клинической картины каждого отдельного заболевания, в том числе психического характера.

Метод МРТ позволяет распознавать структурные морфологические изменения в мозге больного на ранних стадиях с большей точностью, чем другие методы лучевой диагностики. Но стоит помнить, что при психическом расстройстве, как и при любом другом заболевании, врач назначает пациенту совокупность разных диагностических методов, ведь только в данном случае обеспечивается правильная постановка диагноза.

В прошлых статьях мы уже подробно рассматривали МРТ при болезни Альцгеймера, Паркинсона и шизофрении. На этот раз сосредоточим свое внимание на МРТ при биполярном расстройстве, психопатии и депрессии.

МРТ при биполярном расстройстве

Пациенты, страдающие маниакально-депрессивным синдромом, переживают резкие смены двух кардинально противоположных состояний – приподнятого настроения, сопровождающегося чрезмерной активностью, и депрессии. Оба состояния несут ярко выраженную форму и могут повлечь за собой принятие необдуманных решений, угрожающих жизни пациента или окружающих людей. Диагностика биполярного расстройства основывается на психиатрических тестированиях, МРТ, сборе анамнеза и других видах обследования.

Возможность МРТ выявлять изменения в ГМ при биполярном расстройстве была доказана исследователями из Университета штата Айова. Ученые обнаружили, что у пациентов с биполярным расстройством повышен МРТ-сигнал в белом веществе мозга и мозжечке, не свойственный людям со здоровой психической системой. Это позволило ученым предположить, что ранняя МРТ-диагностика биполярного расстройства поможет пациентам избежать связанных с ним неприятных осложнений.

МРТ при психопатии

Синдрому психопатии свойственны различные изменения в поведении пациента, которые вне зависимости от вида патологии часто приводят к утрате общественных связей. Психопатия может быть астеничной, шизоидной, параноидной, истеричной, возбудимой и др.

Для пациентов с психопатией магнитно-резонансная томография дает возможность исключить или подтвердить предполагаемую локализацию поражения головного мозга и в некоторых случаях указать их причину.

Несмотря на то, что сегодняшний день не существует такого метода диагностики, который со стопроцентной точностью предсказал бы развитие психопатии в раннем возрасте, ученые продолжают исследовать головной мозг пациентов, страдающих психопатией. Так, десять лет назад ученый-невролог Кент Киль оборудовал МР-аппаратом одну из исправительных колоний штата Нью-Мексико. Киль считал, что психопатия вызвана изменениями в участках коры ГМ, отвечающих за эмоции и самоконтроль. Частично эксперимент ученого подтвердил его теорию, однако это лишь породило появление еще большего числа вопросов, связанных с психопатией, ответов на которых на данный момент нет.

МРТ при депрессии

МРТ при депрессии назначается для исключения органических изменений головного мозга. Например, сосудистые заболевания или опухоль могут вызывать у пациента угнетенное самочувствие и головные боли.

Таким образом, лечащий врач направляет на МРТ пациента, испытывающего депрессию, для исключения органической патологии головного мозга. Если МР-исследование не выявит никаких структурных изменений, то врач-невролог назначит пациенту дальнейшее обследование. В большинстве случае диагностика депрессии ограничивается специальным психологическим тестированием пациента, его осмотром и различными другими видами исследований.

Серия статей на нашем сайте, посвященная психическим заболеваниям, дает понимание того, как важно пройти МРТ при психических расстройствах вовремя — в этой группе заболеваний МР-томография может стать первым, но не единственным методом исследования, способствующим точной постановке таких диагнозов, как биполярное расстройство, шизофрения, болезни Альцгеймера и Паркинсона.

Подводя итог, подчеркнем, что МРТ при различных психических расстройствах является ведущим диагностическим методом. МР-томография выявляет возможную причину психического расстройства (сосудистые, дегенеративные и др. заболевания головного мозга, а также опухолевые процессы) и позволяет клиницисту назначить для пациента наилучшую терапию.

Читайте также: «МРТ при шизофрении».

NIMH »Биполярное расстройство у детей и подростков

Испытывает ли ваш ребенок резкие изменения настроения и поведения? Ваш ребенок становится более возбужденным или более раздражительным, чем другие дети? Вы замечаете, что ваш ребенок проходит через циклы экстремальных подъемов и падений чаще, чем другие дети? Влияют ли эти изменения настроения на поведение вашего ребенка в школе или дома?

Некоторые дети и подростки с этими симптомами могут иметь биполярное расстройство , расстройство мозга, которое вызывает необычные изменения настроения, энергии, уровня активности и повседневного функционирования.При лечении дети и подростки с биполярным расстройством могут со временем поправиться.

Что такое биполярное расстройство?

Биполярное расстройство — это психическое расстройство, при котором люди испытывают заметные, иногда резкие, изменения настроения и поведения. Иногда дети с биполярным расстройством чувствуют себя очень счастливыми или «приподнятыми» и намного более энергичными и активными, чем обычно. Это называется маниакальным эпизодом . Иногда дети с биполярным расстройством чувствуют себя очень грустными или «подавленными» и гораздо менее активны, чем обычно.Это называется депрессивным эпизодом .

Биполярное расстройство, которое раньше называлось маниакально-депрессивным заболеванием или маниакальной депрессией, — это не то же самое, что нормальные взлеты и падения, через которые проходит каждый ребенок. Изменения настроения при биполярном расстройстве более резкие, часто неспровоцированные и сопровождаются изменениями сна, уровня энергии и способности ясно мыслить. Из-за биполярных симптомов молодым людям сложно успевать в школе или ладить с друзьями и членами семьи.Некоторые дети и подростки с биполярным расстройством могут попытаться причинить себе вред или покончить жизнь самоубийством.

У большинства людей биполярное расстройство диагностируется в подростковом или взрослом возрасте, но симптомы могут появиться и раньше, в детстве. Биполярное расстройство часто носит эпизодический характер, но обычно длится всю жизнь.

Признаки и симптомы биполярного расстройства могут совпадать с симптомами других расстройств, которые часто встречаются у молодых людей, таких как синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ), проблемы с поведением, большая депрессия и тревожные расстройства.Диагностика биполярного расстройства может быть сложной и требует тщательной и тщательной оценки обученным, опытным специалистом в области психического здоровья.

С помощью лечения дети и подростки с биполярным расстройством могут управлять своими симптомами и вести успешную жизнь.

Что вызывает биполярное расстройство?

Точные причины биполярного расстройства неизвестны, но несколько факторов могут способствовать развитию болезни.

Например, исследователи начинают раскрывать генетические механизмы, связанные с биполярным расстройством и другими психическими расстройствами.Исследования показывают, что вероятность возникновения биполярного расстройства у людей выше, если у них есть близкий родственник, заболевший этим заболеванием, что может быть связано с одинаковыми генетическими вариациями. Однако тот факт, что один из членов семьи страдает биполярным расстройством, не означает, что у других членов семьи оно будет. В заболевание вовлечено множество генов, и ни один ген не вызывает его.

Исследования также показывают, что невзгоды, травмы и стрессовые жизненные события могут увеличить шансы развития биполярного расстройства у людей с генетическим риском заболевания.

Некоторые исследования выявили различия в структуре и функциях мозга между людьми с биполярным расстройством и теми, у кого его нет. Исследователи изучают заболевание, чтобы узнать больше о его причинах и эффективных методах лечения.

Каковы симптомы биполярного расстройства?

Эпизоды настроения при биполярном расстройстве включают сильные эмоции, а также значительные изменения в привычках сна, уровне активности, мыслях или поведении.У человека с биполярным расстройством могут быть маниакальные эпизоды, депрессивные эпизоды или «смешанные» эпизоды. Смешанный эпизод имеет маниакальные и депрессивные симптомы. Эти эпизоды настроения вызывают симптомы, которые часто длятся несколько дней или недель. Во время эпизода симптомы длятся каждый день большую часть дня.

Эти изменения настроения и активности сильно отличаются от обычного поведения ребенка и от поведения здоровых детей и подростков.

Дети и подростки с маниакальным эпизодом май:

  • Продолжительное время показывать сильное счастье или глупость.
  • Имеете очень вспыльчивый характер или кажетесь чрезвычайно раздражительным.
  • Говорите быстро о множестве разных вещей.
  • Есть проблемы со сном, но не чувствуете усталости.
  • Мне трудно оставаться сосредоточенным, и у вас возникают гоночные мысли.
  • Кажется, что он чрезмерно заинтересован или вовлечен в приятные, но рискованные дела.
  • Совершать рискованные или безрассудные поступки, свидетельствующие о некомпетентности.

Дети и подростки с депрессивным эпизодом май:

  • Чувствовать частую и неспровоцированную грусть.
  • Проявлять повышенную раздражительность, гнев или враждебность.
  • Часто жалуются на боли, такие как боли в животе и головные боли.
  • У вас заметно увеличилось количество сна.
  • Имею трудности с концентрацией внимания.
  • Чувствую себя безнадежным и никчемным.
  • Имеют трудности в общении или поддержании отношений.
  • Ешьте слишком много или слишком мало.
  • Имеют мало энергии и не интересуются занятиями, которые им обычно нравятся.
  • Подумайте о смерти или у вас возникнут мысли о самоубийстве.

Могут ли дети и подростки с биполярным расстройством иметь другие проблемы?

Молодые люди с биполярным расстройством могут иметь несколько проблем одновременно. К ним относятся:

  • Злоупотребление алкоголем и наркотиками. Молодые люди с биполярным расстройством подвержены риску злоупотребления алкоголем или наркотиками.
  • Расстройство дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ). Детям и подросткам, страдающим как биполярным расстройством, так и СДВГ, могут быть проблемы с сохранением концентрации.
  • Тревожные расстройства. Дети и подростки с биполярным расстройством также могут иметь тревожное расстройство.

Иногда экстремальное поведение сопровождается эпизодами настроения. Во время маниакальных эпизодов молодые люди с биполярным расстройством могут пойти на крайний риск, на который они обычно не идут или который может причинить им вред или травму. Во время депрессивных эпизодов некоторые молодые люди с биполярным расстройством могут думать о том, чтобы сбежать из дома, или иметь мысли о самоубийстве.

Если у вашего ребенка проявляются признаки суицидального мышления, отнеситесь к этим признакам серьезно и позвоните лечащему врачу вашего ребенка.

Если вы считаете, что ваш ребенок находится в кризисной ситуации и нуждается в немедленной помощи, позвоните 911. Вы также можете позвонить в Национальную линию помощи по предотвращению самоубийств (линия жизни) по номеру 1‑800‑273 ‑ TALK (8255) или написать текстовое сообщение о кризисе (текст HELLO к 741741). Эти услуги конфиденциальны, бесплатны и доступны круглосуточно и без выходных.

Как диагностируется биполярное расстройство?

Медицинский работник задаст вопросы о настроении вашего ребенка, режиме сна, уровне энергии и поведении.Не существует анализов крови или сканирования мозга, которые могут диагностировать биполярное расстройство. Однако врач может использовать тесты, чтобы определить, не вызывает ли симптомы вашего ребенка что-то другое, кроме биполярного расстройства. Иногда поставщикам медицинских услуг необходимо знать о медицинских состояниях в семье, таких как депрессия или употребление психоактивных веществ.

Другие расстройства имеют симптомы, подобные симптомам биполярного расстройства, включая СДВГ, расстройство деструктивной регуляции настроения, оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство поведения и тревожные расстройства.Также может быть сложно отличить биполярное расстройство от депрессии, которая возникает без мании, которая называется «большой депрессией». Медицинский работник, специализирующийся на работе с детьми и подростками, может провести тщательную и полную оценку симптомов вашего ребенка, чтобы поставить правильный диагноз.

Как лечится биполярное расстройство?

Дети и подростки могут вместе со своим врачом разработать план лечения, который поможет им справиться с симптомами и улучшить качество жизни.Важно соблюдать план лечения, даже если у вашего ребенка в настоящее время не наблюдается припадка настроения. Постоянное и надежное лечение работает лучше, чем лечение, которое начинается и заканчивается.

Варианты лечения включают:

  • Лекарства. Несколько типов лекарств могут помочь в лечении симптомов биполярного расстройства. Дети по-разному реагируют на лекарства, поэтому правильный тип лекарства зависит от ребенка. Это означает, что детям может потребоваться попробовать разные типы лекарств, чтобы понять, какое из них лучше всего подойдет им.Некоторым детям может потребоваться более одного типа лекарств, потому что их симптомы сложны. Детям следует принимать наименьшее количество лекарств и наименьшие возможные дозы, чтобы облегчить симптомы. Хороший способ запомнить это: «Начни с малого, иди медленно». Лекарства могут вызывать побочные эффекты. Всегда сообщайте лечащему врачу вашего ребенка о любых проблемах с побочными эффектами. Не прекращайте давать ребенку лекарства, не посоветовавшись с врачом. Внезапное прекращение приема лекарств может быть опасным и может усугубить симптомы биполярного расстройства.
  • Психосоциальная терапия. Различные виды психосоциальной терапии могут помочь детям и их семьям справиться с симптомами биполярного расстройства. Терапия, основанная на научных исследованиях, включая когнитивно-поведенческие подходы и терапию, ориентированную на семью, может обеспечить поддержку, образование и руководство для молодежи и их семей. Эти методы лечения обучают навыкам, которые могут помочь людям справиться с биполярным расстройством, включая навыки поддержания распорядка дня, улучшения регуляции эмоций и улучшения социальных взаимодействий.

Чего ожидать от лечения детям и подросткам?

При лечении дети и подростки с биполярным расстройством могут со временем поправиться. Лечение более эффективно, когда медицинские работники, родители и молодые люди работают вместе.

Иногда симптомы у ребенка могут измениться или исчезнуть, а затем вернуться. В этом случае лечащий врач вашего ребенка может порекомендовать изменить план лечения. Лечение может занять время, но соблюдение плана лечения может помочь молодым людям справиться со своими симптомами и снизить вероятность будущих эпизодов.

Лечащий врач вашего ребенка может порекомендовать вести дневник или график настроения, чтобы отслеживать настроение, поведение и режим сна вашего ребенка. Это может облегчить отслеживание болезни и определение эффективности лечения.

Как я могу помочь своему ребенку или подростку?

Помощь начинается с правильной диагностики и лечения. Поговорите со своим семейным врачом о любых симптомах, которые вы заметили.

Если у вашего ребенка биполярное расстройство, вы можете сделать следующее:

  • Будьте терпеливы.
  • Поощряйте ребенка говорить и внимательно слушайте его.
  • Обращайте внимание на настроение вашего ребенка и будьте готовы к любым серьезным изменениям.
  • Разберитесь в триггерах и изучите стратегии управления сильными эмоциями и раздражительностью.
  • Помогите ребенку повеселиться.
  • Помните, что лечение требует времени: соблюдение плана лечения может помочь вашему ребенку поправиться и остаться лучше.
  • Помогите своему ребенку понять, что лечение может сделать жизнь лучше.

Как биполярное расстройство влияет на опекунов и семьи?

Уход за ребенком или подростком с биполярным расстройством может вызывать стресс у родителей и членов семьи. Справляться с эпизодами настроения ребенка и другими проблемами, такими как вспыльчивость и рискованное поведение, может стать проблемой для любого воспитателя.

Важно, чтобы лица, осуществляющие уход, тоже заботились о себе. Найдите кого-нибудь, с кем вы можете поговорить, или проконсультируйтесь со своим врачом о группах поддержки.Поиск поддержки и стратегии борьбы со стрессом могут помочь вам и вашему ребенку.

Куда обратиться за помощью?

Если вы не знаете, куда обратиться за помощью, лучше всего начать со своего врача, педиатра или другого поставщика медицинских услуг. Поставщик медицинских услуг может направить вас к квалифицированному специалисту в области психического здоровья, например к психиатру или психологу, который имеет опыт лечения биполярного расстройства и может оценить симптомы вашего ребенка.

Вы можете узнать больше о том, как получить помощь и найти поставщика медицинских услуг на веб-сайте Национального института психического здоровья. Поставщики медицинских услуг в больнице могут помочь в экстренных случаях. Управление служб психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами (SAMHSA) имеет онлайн-инструмент, который поможет вам найти психиатрические услуги в вашем районе.

Я знаю человека, у которого кризис. Что мне делать?

Если вы знаете кого-то, кто, возможно, думает о том, чтобы навредить себе или кому-то другому, немедленно обратитесь за помощью.

  • Не оставляйте человека одного.
  • Позвоните 911 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи больницы.
  • Позвоните по бесплатному телефону National Suicide Prevention Lifeline по телефону 1-800-273-TALK (8255) или по бесплатному номеру TTY по телефону 1-800-799-4TTY (4889). Вы также можете отправить текстовое сообщение о кризисе (отправьте сообщение HELLO на номер 741741) или перейдите на веб-сайт National Suicide Prevention Lifeline.

Что мне нужно знать о клинических испытаниях?

Клинические испытания — это научные исследования, в которых рассматриваются новые способы предотвращения, обнаружения или лечения заболеваний и состояний.Хотя отдельные лица могут получить пользу от участия в клинических испытаниях, участники должны осознавать, что основная цель клинических испытаний — получить новые научные знания, чтобы в будущем лучше помочь другим.

Исследователи из NIMH и по всей стране проводят клинические испытания с пациентами и здоровыми добровольцами. Поговорите со своим врачом о клинических испытаниях, их преимуществах и рисках, а также о том, подходит ли оно вам. Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу клинических испытаний NIMH.

Репринты

Эта публикация находится в общественном достоянии и может воспроизводиться или копироваться без разрешения NIMH. Цитируется цитирование НИПЗ как источника. Чтобы узнать больше об использовании публикаций NIMH, свяжитесь с центром информационных ресурсов NIMH по телефону 1-866-615-6464 , напишите по адресу [email protected] или ознакомьтесь с нашими рекомендациями по перепечатке.

Для получения дополнительной информации

MedlinePlus (Национальная медицинская библиотека) (En español)

ClinicalTrials.gov (En español)

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ США
Национальные институты здравоохранения
Публикация NIH № 20-MH-8081
Пересмотрено 2020 г.

Симптомы и причины биполярного расстройства

Подробно

Если ваш ребенок испытывает фазы экстремального настроения — от всплеска такой энергии, что он не может спать или сидеть на месте, до тяжелой депрессии, которая оставляет его грустным и замкнутым, — у него может быть биполярное расстройство .

Что такое биполярное расстройство?
Биполярное расстройство, также известное как маниакально-депрессивное расстройство или биполярное аффективное расстройство , является хроническим психическим заболеванием, которое:

  • получил свое название от экстремальных паттернов настроения, которые он вызывает (переход от «высоких максимумов» к «минимумам»).
  • крайне опасен деструктивен, вызывает серьезные эмоциональные, поведенческие, а иногда и физические проблемы
  • встречается в циклах , которые длятся дни или недели
  • не имеет четко определенной, единственной причины, но считается, что он связан как с биологическими факторами, так и с факторами жизненного опыта.
  • может со временем нарастать и убывать
  • не имеет постоянного излечения, но поддается лечению с помощью научно-обоснованных вмешательств

Могут ли дети действительно быть биполярными?
Да.Хотя это и не так часто встречается у детей, как у взрослых, исследования показали, что биполярное расстройство поражает до 3 процентов всех детей и до 7 процентов детей, получающих амбулаторную психиатрическую помощь. (Эти цифры еще выше среди детей, госпитализированных для стационарного психиатрического лечения.)

Биполярное расстройство диагностировано у детей в возрасте 5 лет. Когда маленькие дети испытывают симптомы, это называется ранним биполярным расстройством.

Что такое эпизоды настроения?
Ребенок или подросток с биполярным расстройством переживает маниакальных фаз (периоды аномально высокой энергии и активности) и депрессивные фазы (периоды сильной печали, усталости, раздражительности или безнадежности), которые длятся дни или даже недели перед смертью вниз.Эти периоды известны как эпизодов настроения .

Иногда ребенок испытывает маниакальные и депрессивные симптомы одновременно. Это называется эпизод смешанного настроения .

В то время как все дети, и особенно подростки, испытывают пики и спады в своем настроении и уровне энергии, эпизоды настроения у людей с биполярным расстройством очень разные:

  • Их симптомы длятся большую часть дня, каждый день /
  • Они действуют в течение длительного периода времени (от большей части недели до нескольких недель и даже лет).
  • Они вызывают серьезные нарушения в еде, сне, учебе, семейной и общественной жизни.
  • Они могут уйти на время, но почти всегда возвращаются без надлежащего лечения.

Какие бывают типы биполярного расстройства?
Существует три описанных разновидности биполярного расстройства:

  • Биполярное расстройство I , также называемое «маниакально-депрессивным заболеванием» или «классическим» биполярным расстройством, является наиболее серьезной формой.Дети с этой формой испытывают маниакальные эпизоды или смешанные эпизоды, которые:
    • продолжать минимум неделю
    • настолько серьезны, что ребенок не может спать или нормально функционировать
    • случаются либо непосредственно перед, либо сразу после депрессивного эпизода, который длился две недели или более, или является достаточно серьезным, чтобы потребовать госпитализации
  • Bipolar II очень похож на Bipolar I, только немного мягче.Он вызывает маниакальные эпизоды, которые кажутся почти идентичными мании биполярного расстройства I, но длятся всего до четырех дней и вызывают чуть менее серьезные симптомы. Эти более легкие маниакальные эпизоды называются гипоманией .

    Для того, чтобы получить диагноз «Биполярное расстройство II», ребенок должен испытывать депрессивные эпизоды, которые длятся не менее двух недель до или после отчетливого периода мании, как описано выше. Биполярное расстройство II типа является серьезным заболеванием само по себе и требует интенсивного лечения, как и биполярное расстройство I.

  • Биполярное расстройство, не определенное иначе (БДУ) — это еще более легкая форма биполярного расстройства, эпизоды настроения которого не длятся так долго или вызывают такую ​​же тяжесть симптомов, как биполярное расстройство I или II.

    Хотя существуют определенные критерии диагностики биполярной БДУ у взрослых, критерии для детей и подростков менее ясны. Это означает, что процесс постановки диагноза более сложен.

Поддается ли лечению детское биполярное расстройство?
Да.К сожалению, полного излечения от биполярного расстройства не существует, но с помощью ранней диагностики и тщательного многоаспектного лечения болезнь, как правило, можно контролировать, что позволяет детям и подросткам вернуться к более нормальному функционированию.

Мы надеемся, что на следующих страницах вы найдете ответы на самые насущные вопросы о биполярном расстройстве. Когда вы встретитесь с нашими экспертами здесь, в детской больнице Бостона, мы внимательно оценим, а затем полностью объясним состояние вашего ребенка и варианты лечения.

Предоставление голоса детям с проблемами психического здоровья
Главный детский психиатр Дэвид ДеМазо, доктор медицинских наук, и члены его команды создали журнал Experience — онлайн-сборник мыслей, размышлений и советов детей и воспитателей, имеющих дело как с физическими заболеваниями, так и с психическими расстройствами.
Причины

Что вызывает биполярное расстройство?
Никто точно не знает, почему развивается биполярное расстройство.Текущие исследования показали, что существует множество биологических факторов и факторов жизненного опыта, которые увеличивают риск развития этого расстройства у ребенка:

  • Генетические факторы: Исследования показали, что генетические факторы увеличивают риск биполярного расстройства до 50 процентов.

    Однако важно отметить, что только 6 процентов детей, родители которых страдают биполярным расстройством, также заболевают этим заболеванием. Подавляющее большинство родителей, которым был поставлен диагноз биполярного расстройства , не имеют ребенка с этим расстройством .

  • Факторы окружающей среды: Нам известны определенные факторы, которые повышают вероятность депрессивного состояния у некоторых детей, что в свою очередь подвергает их повышенному риску развития биполярного расстройства. Эти факторы риска могут включать:
    • бедность
    • постоянных экологических стрессов, таких как:
      • Родитель, страдающий психическим заболеванием или злоупотребляющий психоактивными веществами
      • жестокое или жестокое воспитание детей
      • Насилие или другие травмы
    • злоупотребление наркотиками или алкоголем
    • семейная история депрессии
  • Химия мозга / факторы развития: Хотя мы не понимаем точных механизмов, мы знаем, что как генетические, так и экологические факторы риска могут влиять на химию и развитие мозга.

    В мозгу есть специальные химические вещества, называемые нейротрансмиттерами , , которые передают сообщения туда и обратно и контролируют всю деятельность мозга, включая эмоции. Мы полагаем, что нейротрансмиттеры серотонин , норэпинефрин и дофамин с наибольшей вероятностью вовлечены в начало биполярного расстройства; следовательно, лекарства, которые мы используем для лечения расстройства, направлены на этот химический дисбаланс.

Предполагается, что мозг детей с биполярным расстройством растет и развивается иначе, чем мозг других детей.Мы надеемся, что современные методы лечения, включая как медикаменты, так и терапию разговорами, могут со временем восстановить некоторую степень нормальности химического баланса и развития мозга.

Признаки и симптомы

Каковы симптомы биполярного расстройства?
У ребенка или подростка может быть биполярное расстройство, если он:

  • испытывает маниакальные, гипоманиакальные или смешанные эпизоды, сопровождающиеся депрессивными эпизодами
  • испытывает маниакальные симптомы, которые длятся большую часть дня, каждый день, не менее недели в случае биполярного расстройства I (или не менее четырех дней в случае биполярного расстройства II типа )
  • испытывает депрессивные эпизоды, которые длятся не менее двух недель (а часто и намного дольше)
  • испытывает циклические симптомы, нарастающие и ослабевающие с течением времени

Каковы симптомы маниакального эпизода?
Маниакальные симптомы могут включать одно или несколько из следующих:

  • ощущения и действия как на «кайфе»
  • чрезмерно анимированное и активное поведение
  • говорит очень быстро
  • внезапно / несколько раз меняет тему во время разговора
  • сильное обострение или «нервозность»
  • полностью погружается в один или несколько новых, отнимающих много времени, целенаправленных проектов
  • не хочет спать
  • бессонница
  • , выражающее необычную / нереалистичную степень уверенности в себе (например, утверждение: «Я как бог» или «Я неприкасаемый — ничто не может повредить мне»).
  • Игнорирование или неспособность распознать рискованные ситуации и поведение
  • совершение крайне импульсивных решений и действий, особенно связанных с сексуальной активностью, тратами денег и употреблением наркотиков или алкоголя

Каковы симптомы депрессивного эпизода?
К депрессивным симптомам могут относиться:

  • чувствовать и вести себя грустно, уставшим и «пустым»
  • Неспособность получать удовольствие от чего-либо, даже от любимых занятий и интересов
  • Сложность с памятью и концентрацией
  • беспокойство и раздражительность
  • спит слишком много или мало
  • потеря аппетита или переедание в попытке улучшить самочувствие
  • думают, говорят о самоубийстве или угрожают ему

Каковы симптомы смешанного эпизода?
Если ребенок переживает смешанный эпизод, он может:

  • волноваться
  • легко расстроиться или без видимой причины
  • проблемы с засыпанием или сном
  • теряет аппетит или начинает переедать
  • думать о самоубийстве, упоминать о нем или угрожать ему
  • испытывают любую комбинацию вышеупомянутых симптомов как мании , так и депрессии

Если вы подозреваете, что ваш ребенок подумывает о самоубийстве, всегда немедленно обращайтесь за помощью — не ждите.Позвоните по номеру 911 или доставьте ребенка в ближайшее отделение неотложной помощи.

FAQ

В: Насколько часто биполярное расстройство встречается у детей?
A: По оценкам, более 3 процентов всех детей и подростков страдают той или иной формой биполярного расстройства, что примерно вдвое меньше среди взрослых.

Самая тяжелая форма биполярного расстройства, биполярное расстройство I , поражает 0,5 процента всех детей. Гораздо чаще встречается у детей, которые либо проходят амбулаторное психиатрическое лечение, либо были госпитализированы для лечения психических заболеваний.

В: Насколько серьезно биполярное расстройство?
A: Если не лечить или лечить неадекватно, биполярное расстройство может быть очень разрушительным и привести к:

  • отказ в школе и / или работе
  • Нарушение межличностных отношений
  • Причастность к насилию (в качестве жертвы или исполнителя)
  • финансовые и юридические проблемы
  • преступная деятельность
  • Злоупотребление психоактивными веществами
  • покушение на самоубийство или совершенное самоубийство

По всем этим причинам быстрое и постоянное обслуживание квалифицированного врача является обязательным.

В: Как узнать, есть ли у моего ребенка или подростка симптомы биполярного расстройства или он просто переживает «типичные колебания настроения»?
A: Практически каждый ребенок, особенно подростки, проходит через «перепады настроения». Тем не менее, ребенок или подросток с биполярным расстройством испытывает периоды необычайно высокого настроения и уровня активности, называемые мания , сопровождаемые (до, после или во время мании) необычно низким настроением и уровнем активности.

Эти периоды происходят циклично и должны длиться по крайней мере несколько дней или неделю за раз во время маниакальной фазы и не менее двух недель во время депрессивной фазы.

В: Возникает ли при биполярном расстройстве множественность личностей?
A:
Нет. Люди иногда путают биполярное расстройство с диссоциативным расстройством личности (также называемым «расстройством множественной личности»). Однако это два разных состояния с очень разными симптомами.

В: Если у моего ребенка биполярное расстройство, означает ли это, что его братья и сестры также находятся в группе риска?
A:
Да, они подвержены некоторому риску, но имейте в виду, что у большинства братьев и сестер , а не разовьется биполярное расстройство.

Имеются явные доказательства того, что биполярное расстройство действительно имеет генетическую связь, и заболеваемость особенно высока (50 процентов) среди однояйцевых близнецов. Если у вашего ребенка есть брат или сестра, у которого проявляются возможные признаки биполярного расстройства, вам следует обратиться за консультацией к квалифицированному специалисту в области психического здоровья.

В: Могу ли я что-нибудь сделать, чтобы у моего ребенка не развилось биполярное расстройство?
A: Поскольку мы до сих пор не понимаем, как и почему возникает биполярное расстройство, и поскольку многие исследователи полагают, что дефект в генах играет роль, нет никакого способа полностью предотвратить болезнь.

Тем не менее, родители, которым самим был поставлен диагноз биполярного расстройства (и / или которые имеют дело с другим психическим заболеванием или злоупотреблением психоактивными веществами), могут предпринять шаги для уменьшения вероятности развития этого заболевания у своих детей, получив незамедлительное лечение у лицензированного врача. специалист в области психического здоровья.

В: Может ли у моего ребенка быть другое психическое заболевание наряду с биполярным расстройством?
A:
Это возможно, поскольку биполярное расстройство, как и многие психические расстройства, часто возникает вместе со вторым заболеванием. Биполярное расстройство может сопровождать:

Если у вашего ребенка диагностировано другое заболевание, важно лечить оба заболевания одновременно. Ваш лечащий врач разработает план управления обоими состояниями и удовлетворения всех индивидуальных потребностей вашего ребенка.

В: Каковы долгосрочные перспективы для моего ребенка?
A: Биполярное расстройство чаще всего является хроническим (длительным) состоянием психического здоровья, которое требует тщательного наблюдения и постоянного ухода, часто включая длительный режим приема лекарств.

У взрослых, где было собрано больше данных, длительный уход, сочетающий прием лекарств и «разговорной терапии», оказался очень эффективным в сдерживании и контроле болезни. К сожалению, у нас до сих пор нет всех необходимых данных, чтобы дать четкое представление о долгосрочных перспективах биполярного расстройства у детей.

Однако мы, , знаем, что — хотя лекарства от биполярного расстройства у детей нет, — пока ваш ребенок следует своему плану лечения, он может вырасти здоровым, счастливым и продуктивным, несмотря на трудности, связанные с его болезнью.

Вопросы, которые следует задать врачу

Вы и ваша семья играете важную роль в лечении вашего ребенка биполярного расстройства. Важно, чтобы вы поделились своими наблюдениями и идеями с лечащим врачом вашего ребенка и чтобы у вас была вся информация, необходимая для полного понимания объяснений и рекомендаций терапевтической бригады.

Вы, наверное, задумали много вопросов о состоянии и прогнозе вашего ребенка. Часто бывает очень полезно заранее записать свои мысли и вопросы и взять их с собой вместе с записной книжкой на прием к ребенку. Таким образом, когда вы встретитесь с лечащим врачом вашего ребенка, у вас будут все вопросы перед собой, и вы сможете делать заметки, чтобы взять их с собой домой. (Если ваш ребенок достаточно взрослый, вы также можете посоветовать ему или ей записывать вопросы.)

Первоначальные вопросы, которые следует задать врачу, могут включать:

  • По каким критериям вы установили этот диагноз?
  • Возможно ли, что эти симптомы могут указывать на какое-либо другое состояние (например, другое психическое расстройство)?
  • Какой тип биполярного расстройства у моего ребенка (биполярное расстройство I типа, биполярное расстройство II типа или биполярное расстройство БДУ)?
  • Каковы ваши цели лечения моего ребенка?
  • Как я могу побудить моего ребенка поговорить со мной и задать вопросы о его биполярном расстройстве и лечении?
  • Какую роль я должен играть в лечении моего ребенка?
  • Каковы тревожные признаки того, что у моего ребенка может быть маниакальный или депрессивный эпизод?
  • Как мне реагировать, если у моего ребенка маниакальный эпизод?
  • А как насчет депрессивного эпизода?
  • Как долго вы ожидаете, что моему ребенку понадобится терапия?
  • Как узнать, прогрессирует ли мой ребенок?
  • Как мне привлечь к лечению школу моего ребенка?
  • Как мне объяснить состояние моего ребенка другим членам семьи?
  • Какие лекарства вы пропишете моему ребенку?
  • Каковы возможные побочные эффекты этого лекарства?
  • Как я и моя семья можем наилучшим образом поддержать моего ребенка во время лечения?
  • Нужно ли что-нибудь изменить в повседневной жизни моего ребенка?
  • Сколько времени понадобится моему ребенку, чтобы почувствовать себя «нормальным»?
  • Какие еще ресурсы вы можете указать мне для получения дополнительной информации?

Лечение биполярного расстройства у детей и подростков

Хотя биполярное расстройство чаще развивается у подростков старшего возраста и молодых людей, оно может проявляться и у детей в возрасте от 6 лет.В последние годы это стало спорным диагнозом. Некоторые эксперты считают, что это редкость и диагноз слишком высок; другие думают наоборот. На данный момент трудно сказать, насколько это распространено.

Другой диагноз, называемый деструктивным нарушением регуляции настроения (МДДД), также был установлен для описания детей в возрасте от 6 до 18 лет, которые имеют тяжелую и стойкую раздражительность и вспышки гнева, которые не соответствуют общепринятым определениям биполярного расстройства.

Так что важно не торопиться с выводами.Если вашему ребенку поставлен диагноз биполярного расстройства, вы можете получить второе мнение, прежде чем приступать к плану лечения. Убедитесь, что вам комфортно с врачом вашего ребенка.

Биполярное расстройство у детей раннего возраста

Диагностировать биполярное расстройство у маленьких детей сложно, потому что многие симптомы аналогичны симптомам синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или нарушений поведения — или даже просто нормального поведения в детстве. Одна из проблем заключается в том, что лекарства, используемые при СДВГ, часто являются стимуляторами, которые потенциально могут вызвать манию у детей с биполярным расстройством.

Маленькие дети в маниакальной фазе могут быть более раздражительными, чем взрослые; у них может быть больше шансов иметь психотические симптомы, они могут слышать и видеть вещи, которые не являются реальностью. Во время депрессивного эпизода они могут с большей вероятностью жаловаться на физические симптомы, такие как боли и боли.

Одно из наиболее заметных отличий состоит в том, что биполярное расстройство у детей циклически меняется гораздо быстрее. В то время как маниакальные и депрессивные периоды могут разделяться неделями, месяцами или годами у взрослых, у детей они могут происходить в течение одного дня.

Как я могу помочь своему ребенку с биполярным расстройством?

Как родитель ребенка с биполярным расстройством вы можете многое сделать, чтобы ваш ребенок был здоровым. Вот некоторые предложения.

  • Следуйте графику приема лекарств. Вы обязательно должны убедиться, что ваш ребенок получает необходимые лекарства от биполярного расстройства. Используйте таймеры, доты, заметки или все, что вам нужно, чтобы запомнить. Если вашему ребенку нужны лекарства в школе, поговорите с его учителем или школьной медсестрой — школы могут не разрешать учащимся принимать лекарства самостоятельно.
  • Наблюдать за побочными эффектами. Большинство лекарств, используемых при биполярном расстройстве (включая стабилизаторы настроения, антипсихотические препараты и даже антидепрессанты), изначально были протестированы на взрослых, и лишь некоторые из них были хорошо изучены на детях и подростках. Некоторые дети более склонны к побочным эффектам от некоторых из этих препаратов, таким как увеличение веса и изменения уровня сахара и холестерина в крови, вызванные некоторыми атипичными нейролептиками. Спросите лечащего врача вашего ребенка, на какие симптомы следует обращать внимание, и вам, возможно, придется регулярно контролировать анализ крови.FDA выпустило предупреждение о том, что использование некоторых типов антидепрессантов или других лекарств, используемых для лечения депрессии, может увеличить риск самоубийства у детей, подростков и молодых людей в возрасте до 24 лет.
  • Поговорите с учителями вашего ребенка. В некоторых случаях ребенку с биполярным расстройством могут потребоваться специальные пособия в школе. В трудные времена им могут потребоваться дополнительные перерывы или меньше домашней работы. Так что договоритесь с учителями вашего ребенка или директором школы. В некоторых случаях вам может потребоваться на время отлучить ребенка из школы, по крайней мере, до стабилизации его биполярных симптомов.
  • Соблюдайте распорядок дня. Детям с биполярным расстройством действительно может быть полезен распорядок дня. Помогите им вставать, есть, заниматься спортом и ложиться спать примерно в одно и то же время каждый день. Сделайте все возможное, чтобы снизить уровень стресса в семье.
  • Рассмотрите возможность семейной терапии. Наличие ребенка с биполярным расстройством может разрушить всю семью. Это может создать дополнительный стресс для вашего брака. Другие ваши дети могут не понимать, что не так с их братом или сестрой, или они могут обижаться на все внимание, которое они получают.Посещение семейной терапии может помочь всем вам распознать эти проблемы и справиться с ними.
  • Отнеситесь серьезно к угрозам самоубийства. Ни один родитель не хочет думать о том, что их дети причиняют себе вред. Но, к сожалению, такое бывает даже с маленькими детьми. Поэтому, если ваш ребенок начинает выражать желание умереть или проявляет опасное для жизни поведение, не игнорируйте это. Уберите из дома любое оружие или опасные наркотики. И сразу же получите помощь.

Подростки с биполярным расстройством

У подростков старшего возраста симптомы и лечение биполярного расстройства намного больше похожи на симптомы, наблюдаемые у взрослых.Но наличие подростка с этим заболеванием представляет множество явных проблем.

По мере взросления подростки могут обидеться, если почувствуют, что вы навязываете им лечение. Так позвольте им участвовать в разговоре. Откровенно поговорите с врачом или терапевтом вашего ребенка о вариантах лечения. Старайтесь не заводить с ребенком враждебные отношения из-за его лечения или приема лекарств.

Как и взрослые, очень важно, чтобы подростки с биполярным расстройством избегали употребления алкоголя и наркотиков, которые могут взаимодействовать с лекарствами или вызывать или ухудшать настроение.Риск развития проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами намного выше у подростков с биполярным расстройством, чем у их сверстников. Также важно поддерживать регулярный распорядок дня во время сна и бодрствования и разрабатывать эффективные стратегии преодоления стресса и дистресса.

Биполярное расстройство у детей и подростков

Биполярное расстройство у детей и подростков

№ 38; Обновлено

март 2015 г.

Биполярное расстройство (ранее называвшееся маниакально-депрессивным заболеванием) — это заболевание головного мозга, которое вызывает резкие изменения в настроении, энергии, мышлении и поведении человека.У детей с биполярным расстройством бывают периоды (или эпизоды) мании и депрессии.

Маниакальные эпизоды: Эпизоды мании включают в себя период, когда чье-то настроение изменилось и стало приподнятым (чрезмерно счастливым), экспансивным или очень раздражительным, и в то же время у человека увеличилась энергия.

Другие маниакальные симптомы могут включать:

  • Нереалистичный максимум самооценки — например, ребенок или подросток, который чувствует себя всемогущим или похож на супергероя с особыми способностями
  • Большое увеличение энергии
  • Пониженная потребность во сне, например, возможность недосыпать или не спать в течение нескольких дней, не чувствуя усталости
  • Увеличение разговоров — когда ребенок или подросток говорит слишком много, слишком быстро, слишком быстро меняет тему и его невозможно прервать
  • Отвлекаемость — внимание ребенка постоянно перемещается от одного предмета к другому
  • Мыслить быстрее — например, мысли идут «вперед»
  • Повторяющееся рискованное поведение, такое как злоупотребление алкоголем и наркотиками, безрассудное вождение или сексуальная распущенность

Депрессивные эпизоды: Люди с биполярным расстройством также могут испытывать периоды депрессии.Эпизод депрессии включает плохое, подавленное или раздражительное настроение.

Другие симптомы депрессивного эпизода могут включать:

  • Снижение удовольствия от любимых занятий
  • Низкий уровень энергии или усталость
  • Основные изменения в режиме сна, такие как чрезмерный сон или трудности с засыпанием.
  • Плохая концентрация
  • Жалобы на скуку
  • Существенное изменение в пищевых привычках, такое как снижение аппетита, неспособность набрать вес или переедание
  • Частые жалобы на соматические заболевания, такие как головные боли или боли в животе
  • Мысли о смерти или самоубийстве

Некоторые из этих признаков похожи на те, которые возникают у детей и подростков с другими проблемами, такими как злоупотребление наркотиками, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, большое депрессивное расстройство, нарушение регуляции настроения или даже шизофрения.

Биполярное расстройство может начаться в детстве или в подростковом возрасте. Болезнь может поразить кого угодно. Однако, если один или оба родителя страдают биполярным расстройством, шансы на то, что это расстройство может развиться у их детей, выше.

Диагностика биполярного расстройства у детей и подростков сложна и требует тщательного наблюдения в течение длительного периода времени. Комплексное обследование, проводимое детским и подростковым психиатром или квалифицированным специалистом в области психического здоровья, может помочь выявить биполярное расстройство и является первым шагом к началу лечения.Детей и подростков с биполярным расстройством можно эффективно лечить. Лечение биполярного расстройства обычно включает информирование пациента и его семьи о заболевании, прием препаратов, стабилизирующих настроение, таких как литий или атипичные нейролептики, и психотерапию. Лекарства часто уменьшают количество и тяжесть маниакальных эпизодов, а также могут помочь предотвратить депрессию. Психотерапия помогает ребенку понять себя, адаптироваться к стрессам, восстановить самооценку и улучшить отношения.

Посетите Руководство по биполярной медицине.

Биполярное расстройство у детей

Хотя исторически считалось, что биполярное расстройство редко встречается у детей и подростков, в последнее время значительно увеличилось количество детей и подростков, которым поставлен этот диагноз (Carlson, 2005). Тем не менее, применимость нынешних диагностических критериев биполярного расстройства для детей, особенно детей дошкольного возраста, остается неясной, хотя в этой области было сосредоточено много работы.В результате необходимо проделать большую работу для более глубокого понимания симптомов биполярного расстройства у детей. Мы надеемся, что этот документ может помочь психологам и другим поставщикам медицинских услуг собрать обзор литературы в этой области, чтобы они могли получить представление о диагностических критериях и других типах поведения, которые могут иметь значение, и получить информацию о потенциальных подходах к оценке. и лечение детей, соответствующих критериям биполярного расстройства. Сначала мы обсудим историю биполярных симптомов и современные диагностические критерии.Далее будут обсуждены стратегии оценки, которые могут оказаться полезными для выявления биполярного расстройства. Затем будут обсуждены методы лечения, которые могут иметь отношение к детям и их семьям. Наконец, будут предложены выводы относительно работы с детьми, у которых может быть диагноз биполярного расстройства.

1. Биполярное расстройство у детей

Хотя исторически считалось, что биполярное расстройство редко встречается у детей и подростков, в настоящее время наблюдается значительное увеличение числа детей и подростков, которым поставлен этот диагноз [1, 2].Фактически, недавний метаанализ показал, что общая встречаемость биполярного расстройства у детей и подростков составляет 1,8% [3]. Тем не менее, применимость нынешних диагностических критериев биполярного расстройства для детей, особенно детей дошкольного возраста, остается неясной, хотя в этой области было сосредоточено много работы. В результате необходимо проделать большую работу для более глубокого понимания симптомов биполярного расстройства у детей. Мы надеемся, что этот документ может помочь психологам и другим поставщикам медицинских услуг составить моментальный снимок этого диагноза, чтобы они могли получить представление о диагностических критериях и других типах поведения, которые могут иметь значение, и получить информацию о потенциальных подходах к оценке и лечению эти дети.Сначала мы обсудим историю биполярных симптомов и современные диагностические критерии. Далее будут обсуждены стратегии оценки, которые могут оказаться полезными для выявления биполярного расстройства. Затем будут обсуждены методы лечения, которые могут иметь отношение к детям и их семьям. Наконец, будут предложены выводы относительно работы с детьми с диагнозом биполярное расстройство.

2. История биполярного расстройства

Хотя симптомы биполярного расстройства (например, депрессии и мании) у детей выявлены относительно недавно, выявление этих симптомов, безусловно, не ново.Фактически, депрессия и мания, по-видимому, являются первыми в мире задокументированными психическими заболеваниями [4], восходящими к Древней Греции [5]. Например, Гиппократ считал меланхолию (то есть депрессию) и манию одними из самых ранних диагностируемых расстройств. В первом веке нашей эры греческий врач Аретей из Каппадокии объединил эти две группы симптомов в биполярное расстройство, заявив, что мания — это ухудшенное состояние меланхолии (вместо того, чтобы предполагать, что мания и меланхолия были разными [4]).В текстах Аретея Об этиологии и симптоматологии хронических заболеваний и Лечение хронических заболеваний страдающие меланхолией изображались тихими или дисфорическими, грустными или апатичными, а страдающие манией изображались веселыми [4]. Другие ссылки не связывали меланхолию и манию до семнадцатого века; однако, например, Теофил Бонет начал использовать термин melancholicus mania в 1679 году [6], а Уиллис описал меланхолию и манию как смуту бреда в своих трудах [7].

Следуя этим первоначальным ссылкам на симптомы биполярного расстройства, улучшения в классификации биполярного расстройства, как правило, не происходили до 19 века. Например, в 1851 году было сделано новое упоминание о биполярном расстройстве. В то время французский психиатр Жан-Пьер Фальре концептуализировал биполярное расстройство как циклическое по своей природе, обозначив это явление как folie circaire (т. Е. Круговое безумие). Фалрет описал маниакальные и меланхолические эпизоды, разделенные бессимптомными интервалами [4, 5].В 1854 году французский психиатр Жюль Байярже описал циклическую смену маниакальных и меланхолических симптомов (т. Е. листов с двойной формой ), но без интервалов без симптомов [4, 5]. Хотя Фалрет и Байларже не пришли к согласию относительно точной природы и цикличности биполярного расстройства, они оба согласились, что диагноз и прогноз этого расстройства были «отчаянными, ужасными и неизлечимыми» [8, с. 405]. Это раннее мышление позволило принять биполярное расстройство во всей Европе.

В конце 19 века и в начале 20 века Эмиль Крепелин использовал объединяющий подход к классификации расстройств настроения, в результате чего биполярное расстройство было отнесено к категории маниакально-депрессивного безумия (MDI) . MDI включал круговое безумие, и униполярные расстройства (например, одиночный эпизод и повторяющуюся депрессию [9]). В отличие от предыдущих описаний биполярных симптомов, диагноз ДИ имел хороший прогноз [9].Хотя Крепелин предположил, что биполярное расстройство является тяжелым психическим заболеванием, он также предположил, что люди с этим диагнозом испытывали легкие остаточные состояния после выздоровления от отдельных эпизодов и небольшие колебания между эпизодами. Примечательно также, что Крепелин упоминал о возможности маниакальной депрессии у детей, хотя и редко [10].

Поскольку объединение расстройств настроения Крепелином было широко распространено, дальнейшие исследования течения этих расстройств не смогли провести различие между депрессией, манией и биполярным расстройством [11].Тем не менее было много психиатров, которые выступали против идеи Крепелина о слиянии аффективных расстройств в одну категорию. В частности, немецкие психиатры Вернике [12], Клейст [13] и Леонхард [14] описали тонкие различия в различных синдромах настроения и описали их как отдельные сущности. Вместе Kleist и Leonhard собрали данные о семейном анамнезе и клиническом течении болезни, чтобы подтвердить различие между биполярными расстройствами и униполярными расстройствами [9]. Эта информация не принималась всерьез в психиатрии до 1966 года, когда были названы «возрождением» биполярных расстройств [15] из-за публикации двух важных работ.

Это были монография Ангста [16] и статья Перриса и д’Элиа [17] [15]. Обе работы предполагают, что генетика играет роль в этиологии эндогенной депрессии, что биполярное расстройство в равной степени представлено у мужчин и женщин, что маниакально-депрессивное заболевание не является однородным (т. Е. Униполярная депрессия значительно отличается от биполярного расстройства) и что униполярная депрессия имел сильную генетическую связь с биполярным расстройством [15]. Эти работы, наряду с исследованиями, выполненными Винокуром и его коллегами [18], подтвердили выводы, постулируемые Клейстом и его коллегами.В целом, эти работы способствовали росту интереса и знаний о биполярном расстройстве в 20 веке.

Что касается теоретических рассуждений о симптомах биполярного расстройства у детей, психоаналитические теоретики, такие как Адольф Мейер, Карл Абрахам и Мелани Кляйн, были одними из первых, кто сослался на маниакально-депрессивные симптомы у детей (см. [5]). резюме). Фактически, детские психиатры начали изучать симптомы биполярного расстройства у своих пациентов, ища проявления, похожие на те, что наблюдаются у взрослых.Затем тематические исследования стали предполагать, что симптомы биполярного расстройства у детей встречаются редко и что, если эти симптомы действительно возникают, они обычно не проявляются до позднего подросткового возраста [5]. Напротив, некоторые психиатры предположили, что мания у детей игнорируется из-за совпадения маниакальных симптомов и симптомов других расстройств (например, синдрома дефицита внимания / гиперактивности [СДВГ]), а также из-за появления маниакальных симптомов у детей, которые были развивается типично. Хотя групповые исследования и другие исследования биполярных симптомов у детей были задокументированы различными исследователями, начиная с 1920-х годов, Энтони и Скотт [19] пришли к заключению в систематическом обзоре литературы, что маниакальная депрессия редко встречается в детстве.

Однако, начиная с 1970-х годов, интерес к пониманию и выявлению биполярного расстройства у детей возродился (см. [5]). Например, Weinberg и Brumback [20] создали критерии для диагностики мании у детей. Эти критерии, которые включали симптомы эйфории или раздражительного настроения, гиперактивного поведения и бегства идей, послужили основой для критериев биполярного расстройства DSM-III . С 1980 г. в критериях DSM указывается, что критерии взрослых могут использоваться для диагностики мании у детей с модификациями, основанными на различиях в возрасте и стадии развития [21].Следовательно, к началу 1980-х годов все шире принималось то, что у детей могут быть симптомы биполярного расстройства. Например, Карлсон [22] предположил, что дети с манией описывались как проявляющие гиперактивность, отсутствие отдельных эпизодов, большую раздражительность и эмоциональную лабильность (в отличие от эйфории) и относительное отсутствие паранойи или грандиозности. Кроме того, считалось, что дети, которые переживали депрессивную фазу расстройства, не проявляли конкретных депрессивных эпизодов.Вместо этого их описывали как возбужденных или раздражительных, как детей с униполярной депрессией. Кроме того, у детей старше 9 лет был описан более классический образец симптомов, который был отмечен отдельными эпизодами, эйфорией, раздражительностью и величавостью [22].

Тем не менее, биполярное расстройство остается спорным вопросом для детей. Например, исследование маниакальной депрессии и шизофрении, проведенное Всемирной организацией здравоохранения в Соединенных Штатах / Соединенном Королевстве [23], показало, что эти две англоязычные страны поставили совершенно разные диагнозы для одного и того же набора симптомов, что вызвало повышенный интерес к оперативному определению критериев для этих симптомов. диагнозы.Более поздние исследования показали, что такие результаты все еще имеют место постоянно, поскольку исследования с использованием историй болезни показали, что специалисты в области психического здоровья в Соединенных Штатах по-прежнему с большей вероятностью ставят диагноз биполярного расстройства, чем в Великобритании [24].

В результате были разработаны структурированные и полуструктурированные интервью, и исследователи стали больше полагаться на стандартизированные критерии диагностики, используя такие симптомы, как те, что указаны в исследовательских диагностических критериях [25] и в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств [ 26–30].В связи с повышением важности определения критериев и снижением специфичности определения эпизода в DSM-III-R , в 1987 году диагноз биполярного расстройства стал определяться симптомами. Международная классификация болезней (МКБ) определяет расстройство в более широком смысле и фокусируется на всей картине эпизодов или течения болезни [31]. Таким образом, требуется больше ясности.

3.Симптомы биполярного расстройства в
DSM-IV-TR

До недавнего времени критерии, описанные в DSM-IV [28] и DSM-IV-TR [29], использовались для диагностики биполярного расстройства у в Соединенных Штатах, где биполярное расстройство указано как расстройство настроения (аналогично рубрике, предложенной Крепелином [10]). Фактически, в биполярной диагностической группе DSM-IV-TR было несколько разных диагнозов, каждый из которых был поставлен в связи с наличием маниакальных, смешанных или гипоманиакальных эпизодов.Маниакальный эпизод был идентифицирован, когда люди испытывали эпизод приподнятого, экспансивного или раздражительного настроения, который длился не менее одной недели (продолжительность могла быть меньше одной недели, если была необходима госпитализация [29]). Этот эпизод сопровождался тремя или более симптомами (из семи предоставленных симптомов), когда настроение человека было повышенным или экспансивным, и четырьмя или более симптомами, когда настроение человека было раздражительным. Эти симптомы могут включать в себя грандиозность, снижение потребности во сне, напряженную речь, полет идей или скачкообразные мысли, отвлекаемость, повышенную целенаправленную активность или психомоторное возбуждение, а также чрезмерное участие в приятных, но рискованных действиях.Эти симптомы должны были вызвать серьезное нарушение функционирования и не могли быть связаны с каким-либо веществом или общим заболеванием [29].

Напротив, для смешанного эпизода люди должны были испытывать симптомы, соответствующие как маниакальному эпизоду (как описано выше), так и депрессивному эпизоду (с депрессивным или грустным настроением, отсутствием интереса или удовольствия от вещей, которые обычно доставляли удовольствие. а также изменения в еде и привычках сна, изменения двигательной активности, чувство никчемности и вины, отсутствие концентрации и суицидальные мысли или поведение) в течение как минимум одной недели.Эти симптомы должны были вызвать серьезное нарушение функционирования и не могли быть связаны с каким-либо веществом или общим заболеванием [29]. Наконец, для гипоманиакального эпизода люди должны были испытывать по крайней мере четыре дня приподнятого, экспансивного или раздражительного настроения, сопровождаемого теми же маниакальными симптомами, отмеченными ранее. Эти симптомы не могут быть связаны с веществом или общим заболеванием [29].

Затем, на основе идентифицированных эпизодов настроения, можно было поставить диагноз биполярного расстройства I, биполярного расстройства II и циклотимии, а также биполярного расстройства, не оговоренных иным образом [29].Чтобы получить диагноз биполярного расстройства I типа, пациенты должны были пережить один или несколько маниакальных или смешанных эпизодов [29]. Чтобы получить диагноз биполярного расстройства II типа, люди должны были испытать один или несколько депрессивных эпизодов и один или несколько гипоманиакальных эпизодов (но не маниакальных или смешанных эпизодов). В случае как биполярного I, так и биполярного II диагноза, имевшие место эпизоды не могли быть лучше объяснены другими диагнозами, и симптомы должны были вызвать клинически значимое расстройство или ухудшение [29].Кроме того, чтобы получить диагноз циклотимии, люди должны были испытать многочисленные периоды гипоманиакальных симптомов и многочисленные периоды депрессивных симптомов, так что не было периодов без симптомов, которые наблюдались бы дольше двух месяцев за раз. Временные рамки для циклотимии были разными: взрослые должны проявлять эту закономерность в течение как минимум двух лет, а дети должны проявлять эту закономерность как минимум в течение одного года [29]. Наконец, категория биполярного расстройства, не указанная иным образом, использовалась, когда наблюдались биполярные симптомы, но они явно не подпадали ни под одну из других категорий, перечисленных здесь [29].

4. Симптомы биполярного расстройства в
DSM-5

С выпуском DSM-5 ‘ в мае 2013 года теперь можно отметить, что диагностические критерии биполярного расстройства похожи на те, которые перечислены в DSM. -IV-TR [30]. В DSM-5 депрессивные, маниакальные и гипоманиакальные эпизоды идентифицируются с использованием критериев, аналогичных описанным выше. Напротив, симптомы смешанных эпизодов теперь заменены спецификатором смешанных признаков (спецификатором, который можно использовать с любым из эпизодов настроения [32]).Этот спецификатор используется, когда люди испытывают полные критерии маниакального эпизода и три симптома депрессивного эпизода или когда люди испытывают полные критерии депрессивного эпизода и три симптома маниакального эпизода. Эта адаптация (т.е. спецификатор смешанных признаков) может облегчить диагностику у детей.

Что касается самих диагнозов, DSM-5 снова включает биполярное расстройство I, биполярное расстройство II и циклотимию. Как и в DSM-IV-TR , люди должны испытать один или несколько маниакальных эпизодов, чтобы получить диагноз биполярного расстройства I типа, и люди должны испытать один или несколько депрессивных эпизодов и один или несколько гипоманиакальных эпизодов (но не маниакальных эпизодов. ) для постановки диагноза биполярного расстройства II степени [30].В дополнение к этим традиционным диагнозам, есть списки для биполярного и родственного расстройства, вызванного психоактивными веществами / лекарствами, биполярного и родственного расстройства, вызванного другим заболеванием, другого указанного биполярного и родственного расстройства, а также неуточненного биполярного и родственного расстройства [30], позволяющих больше свободы в постановке соответствующего диагноза.

5. Другие связанные с биполярным расстройством симптомы, которые могут иметь отношение к детям

На этом этапе должно быть ясно, что исследователи выявили опыт биполярного расстройства у детей и что критерии DSM используются для определения биполярного расстройства. диагнозы у детей.Тем не менее, многие считают, что биполярное расстройство у детей встречается редко (например, [33]), при этом некоторые исследователи сообщают, что многим детям не уделяется должного внимания при диагностике биполярного расстройства из-за отсутствия ясности в диагностических критериях и опасений по поводу достоверность этого диагноза у детей [34, 35]. Например, хотя дети в одной выборке из 36 последовательно госпитализированных дошкольников в возрасте от 3 до 5 лет демонстрировали раздражительное настроение, свидетельствовали о сильном семейном анамнезе аффективных заболеваний и демонстрировали предыдущие симптомы СДВГ, только 17% были диагностированы. биполярное расстройство [36].Кроме того, учитывая, что были выявлены некоторые различия в развитии проявлений биполярного расстройства с началом у взрослых и в детстве (например, у детей с более смешанными симптомами [37, 38]), многим детям может быть поставлен неправильный диагноз. Такие трудности в диагностике могут быть особенно проблематичными, поскольку точный диагноз имеет решающее значение для предотвращения неправильной маркировки и ненужного воздействия лекарств [39]. Фактически, диагноз биполярного расстройства, не уточненный иным образом, часто может использоваться по умолчанию, особенно когда дети могут не проявлять полного набора симптомов или соответствовать предписанному критерию продолжительности симптомов [38, 40].

Тем не менее, мы надеемся, что течение симптомов биполярного расстройства у детей станет более ясным по мере того, как все больше исследователей начнут изучать этот вопрос. Например, Birmaher et al. [41] исследовали четырехлетний продольный курс биполярных симптомов у детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет, у которых была некоторая совокупность биполярных симптомов. В этом исследовании биполярное расстройство, не указанное иначе, диагностировалось, если у ребенка проявлялись клинически значимые биполярные симптомы, которые не соответствовали критериям биполярного расстройства I или биполярного расстройства II [42].Согласно их выводам, у большинства детей, которым был поставлен диагноз расстройства биполярного спектра (81,5%), симптомы полностью исчезли через 2,5 года после индексного эпизода, хотя 62,5% этих детей испытали рецидив синдромальных симптомов в течение дополнительный период времени 1,5 года. У большинства этих детей с повторяющимися симптомами наблюдались депрессивные симптомы или смешанные проявления с гораздо меньшей частотой маниакальных симптомов. Ряд детей перешли от биполярного расстройства, не оговоренного иным образом, к биполярному расстройству I или биполярному расстройству II (38%) и от биполярного расстройства II к биполярному расстройству I типа (25% [41]).В дополнение к изучению течения симптомов биполярного расстройства в этом исследовании Бирмахер и его коллеги [41] определили несколько предикторов более неблагоприятных исходов, включая раннее начало симптомов, диагноз биполярного расстройства, не уточненный иначе, длительную продолжительность болезни и т. семейный анамнез расстройств настроения и низкий социально-экономический статус.

Учитывая эти соображения, определенно может быть сложно выявить биполярное расстройство (а также продромы и ранние маркеры расстройства) у детей.Учитывая трудности, с которыми дети (особенно дети дошкольного возраста) сталкиваются с вербализацией своих эмоций [42], а также с распознаванием и описанием своего собственного поведения, исследователям часто приходится полагаться на отчеты родителей [33] или других информаторов, и им следует искать доказательства: основанные на оценочных рекомендациях [39]. Однако различение клинически значимых симптомов и доклинического поведения все еще может быть затруднено. Например, отличить фантазии об особых способностях от клинических уровней грандиозности и определить границу частоты и / или интенсивности эйфорических состояний, которые должны вызывать клиническую озабоченность, может быть труднее у детей (особенно у детей дошкольного возраста [2, 33]). .Тем не менее, исследования показали, что у детей в возрасте 3 лет могут проявляться маниакальные симптомы, причем многие родители утверждают, что эти симптомы всегда присутствовали [33, 35, 43]. Учитывая относительную уверенность в том, что симптомы биполярного расстройства действительно возникают у детей, может оказаться полезной дополнительная информация, помимо той, которая представлена ​​в DSM .

5.1. Биполярные фенотипы

Хотя формальные диагностические критерии доступны , , Национальный институт психического здоровья (NIMH) организовал круглый стол по допубертатному биполярному расстройству у детей в 2000 году [44], чтобы внести дополнительную ясность в отношении симптомов биполярного расстройства у детей.К этому времени насчитывалось не менее десятка различных исследовательских групп, изучающих симптомы биполярного расстройства у детей [45]. Участники круглого стола согласились с тем, что Детский список для аффективных расстройств и шизофрении (K-SADS) следует использовать для диагностики биполярного расстройства с детским началом, чтобы дети могли иметь широких или узких фенотипов биполярного расстройства, и это биполярное расстройство у детей было очень коморбидным с СДВГ и другими расстройствами поведения.Однако основной проблемой, которая оставалась нерешенной, была оценка изменчивости настроения и ее совпадения с биполярным расстройством I типа, биполярным расстройством, не указанным иначе, и другими расстройствами в целом [45].

Тем не менее, этот круглый стол побудил к дальнейшим исследованиям. Одним из направлений мышления этого круглого стола было мнение Лейбенлуфта и его коллег [46], которые описали более единообразную терминологию для описания биполярных фенотипов, предположив, что биполярное расстройство с детским началом следует определять с несколькими подтипами.Эти подтипы включали узкий подтип (для тех, кто демонстрировал отдельные эпизоды настроения с гипоманией или манией и повышенным настроением или грандиозностью, причем эти эпизоды были более узко определены, но менее исследованы, чем в DSM ), два промежуточных подтипа (для тех, у кого были явные эпизоды с характерными симптомами гипомании или мании DSM , но которые не соответствовали критериям продолжительности этих эпизодов, а также для тех, кто проявлял раздражительность, но не повышенное настроение), а также широкий подтип (для тех, кто проявлялись хронические неспецифические симптомы раздражительности и гипервозбуждения).Другие исследователи разработали другие рубрики. Например, Геллер и Луби [47] предположили, что биполярное расстройство, начавшееся в детстве, проявляющееся в виде хронических, непизодических, быстрых циклических состояний, смешанных маниакальных состояний, может сочетаться с СДВГ и расстройством поведения. Кроме того, требовалось присутствие эйфории и помпезности. Кроме того, Возняк и его коллеги [48] подчеркнули, что сильная раздражительность была преобладающим состоянием настроения и что грандиозность не была чрезмерной при биполярном расстройстве с детским началом.Таким образом, хотя последовала большая работа по потенциально полезным описаниям симптомов биполярного расстройства, единого мнения все еще нет.

5.2. Продолжительность маниакальных симптомов

Несмотря на то, что существуют разные рубрики симптомов, которые могут использоваться для определения симптомов биполярного расстройства у детей, исследователи также отметили, что следует тщательно учитывать продолжительность симптомов биполярного расстройства. Хотя дети могут соответствовать критериям симптомов биполярного расстройства DSM или содержательно описываться с использованием одной из упомянутых выше рубрик, одна из основных причин того, что у детей не может быть диагностировано биполярное расстройство, заключается в том, что они не соответствуют строгим критериям. DSM критерии продолжительности гипомании и мании [29, 37, 42, 49, 50].Эта проблема с продолжительностью критериев может возникать и у взрослых (например, [51]). Тем не менее, у детей часто наблюдаются очень быстрые колебания симптомов настроения, особенно когда такие симптомы сочетаются с другими расстройствами [42].

Чтобы лучше классифицировать эти симптомы на основе продолжительности, Суппес и его коллеги [52] модифицировали определение быстрой езды на велосипеде, данное Крамлингером и Постом [53]. В частности, они определили быструю езду на велосипеде как опыт более четырех эпизодов настроения в год, сверхбыструю езду на велосипеде как опыт более четырех эпизодов в месяц и ультрарадиальную езду на велосипеде как опыт более одного эпизода настроения в день в течение как минимум четырех дней в неделю [54].Как правило, рабочая группа Международного общества биполярных расстройств (ISBD) нашла поддержку нынешнему определению быстрой езды на велосипеде [55]. Недавние исследования также подтвердили наличие сверхбыстрого и сверхрадиального цикла у детей [50, 54]; однако рабочая группа ISBD предположила, что может быть оправдан пространственный подход к сверхбыстрой езде на велосипеде и к границе между сверхбыстрой ездой на велосипеде и смешанными эпизодами [55]. Кроме того, Leibenluft и его коллеги [46] предположили, что эпизод теоретически может длиться всего несколько часов, но что такие эпизоды часто недостаточно изучаются из-за трудностей изучения периода в часы, а не дни или недели.В контексте таких результатов Аксельсон и его коллеги [49] предположили, что критерии продолжительности маниакальных и гипоманиакальных эпизодов могут не подходить для детей. Тем не менее, использование общих определений ремиссии для таких эпизодов (например, не менее четырех недель с не более чем двумя депрессивными или маниакальными симптомами [56]) может быть полезным. Таким образом, у детей следует тщательно исследовать продолжительность и частоту состояний настроения.

5.3. Нейробиология биполярного расстройства

Хотя исследования нейровизуализации способствовали некоторому пониманию патофизиологии биполярного расстройства у взрослых (хотя это понимание основано на смешанных результатах исследований взрослых), о патофизиологии биполярного расстройства у детей известно меньше.Основываясь на исследованиях, которые проводятся в настоящее время, казалось, что есть несколько целевых областей мозга, которые получают поддержку, внося свой вклад в симптомы биполярного расстройства у детей и подростков. Подобно исследованиям взрослых, которые предполагали роль подкорковых структур в биполярном расстройстве (например, [57]), исследования показали, что у детей и подростков с семейным биполярным расстройством объем миндалины меньше, чем у детей и подростков контрольной группы [58–5]. 60].Хотя некоторые исследования показали, что у детей с биполярным расстройством действительно наблюдаются различия в объемах гиппокампа, хвостатого отдела или таламуса по сравнению со здоровыми людьми [59], другие исследования показали, что меньший объем миндалевидного тела может сопровождаться меньшим объемом гиппокампа у детей. дети с биполярным расстройством [58]. Chang и его коллеги [59] также отметили, что существует связь между прошлым использованием лития и вальпроата и большим объемом серого вещества в миндалине.

Другие исследования также показали, что у детей и подростков с семейным биполярным расстройством могут быть лежащие в основе нарушения регуляции префронтально-подкорковых цепей.Например, Чанг и его коллеги [61] обнаружили, что дети и подростки с семейным биполярным расстройством имеют большую активацию в двусторонней передней поясной коре головного мозга, левой скорлупе, левом таламусе, левой дорсолатеральной префронтальной коре и правой нижней лобной извилине во время задания зрительно-пространственной рабочей памяти. , в то время как у детей и подростков в контрольной группе наблюдается большая активация червя мозжечка. В других исследованиях также сообщалось, что у детей и подростков, которые испытали хотя бы один маниакальный или гипоманиакальный эпизод, уменьшился объем серого вещества в левой дорсолатеральной префронтальной коре, левой прилежащей области и левой миндалине (например.g., [62]) и что у подростков с биполярным расстройством уменьшился объем левой верхней височной извилины [63]. В целом, роль двусторонней передней поясной коры и дорсолатеральной префронтальной коры не является неожиданной, учитывая их предполагаемую роль в нормальной регуляции настроения (например, [64]) и во внимании (например, [65]). Однако необходима дополнительная работа, чтобы прояснить нейробиологию биполярного расстройства у детей и подростков.

5.4. Коморбидные диагнозы

Помимо вопросов, связанных с продолжительностью симптомов, частотой состояний настроения и нейробиологией, у детей может потребоваться более тщательное изучение совокупности коморбидных симптомов, которые возникают в сочетании с биполярным расстройством.Дифференциальный диагноз может быть затруднен, учитывая, что биполярное расстройство и другие диагнозы включают симптомы, которые обычно возникают у детей (например, раздражительность). Например, когда у детей наблюдается ненормальное настроение, раздражительность и гиперактивность, между поставщиками медицинских услуг могут быть существенные расхождения в отношении того, какой диагноз может быть наиболее подходящим [46]. Обсуждения дифференциального диагноза и коморбидности можно облегчить, если вернуться к четырем подтипам биполярного расстройства с детским началом, описанным Leibenluft и его коллегами [46].Как уже отмечалось, этими подтипами были узкий подтип, два промежуточных подтипа (также описываемые как мания, не указанная иначе (короткие эпизоды, отличительные симптомы) и раздражительная мания (продолжительные эпизоды, отсутствие отличительных симптомов)) и широкий подтип.

Как уже отмечалось (через [46]), узкий подтип можно использовать для описания детей, которые соответствуют полным DSM-IV-TR диагностическим критериям мании, включая критерии продолжительности и характерные симптомы мании (например, повышенная / экспансивное настроение, повышение целенаправленной активности, грандиозность [29]).Что касается промежуточных подтипов, фенотип мании, не оговоренный иным образом (короткие эпизоды, отличительные симптомы), характеризует детей, которые испытывают эпизоды мании, которые короче предписанной продолжительности, но которые соответствуют остальным диагностическим критериям DSM-IV-TR . для маниакальных эпизодов. Напротив, фенотип раздражительной мании (продолжительные эпизоды, отсутствие характерных симптомов) можно использовать для описания детей, которые проявляют только раздражительность, а не повышенное / экспансивное настроение, и которые соответствуют остальным диагностическим критериям DSM-IV-TR . для маниакальных эпизодов.Наконец, широкий подтип можно использовать для описания детей, страдающих хроническим неэпизодическим заболеванием, которое не соответствует критериям маниакальных эпизодов, но которые все еще проявляют симптомы сильной раздражительности и гиперактивного возбуждения. Согласно Лейбенлуфту и его коллегам [46], у этих детей может никогда не развиться классическая маниакальная картина; тем не менее, они все еще могут следовать клиническому течению биполярного расстройства. Недавнее исследование [66] показало, что этот фенотип может отличаться от биполярного расстройства (например, даже иметь разные предикторы).Эти описания могут лучше отражать симптомы, проявляемые детьми в контексте биполярного расстройства.

Принимая во внимание эти фенотипы, должно быть ясно, что дети с биполярным расстройством могут испытывать симптомы, которые сильно пересекаются с другими детскими расстройствами [67, 68]. В частности, исследование показало, что многие дети с биполярным расстройством также соответствуют критериям СДВГ, большой депрессии, тревожных расстройств, ODD, других поведенческих расстройств и психоза, даже после наложения симптомов (например,д., отвлекаемость, двигательная гиперактивность и разговорчивость) удаляются [33, 43, 69–74]. Таким образом, те, кто работает с детьми, должны знать о совпадающих диагнозах, особенно потому, что некоторые различия могут быть более трудными, чем другие.

Например, классификация сопутствующей гиперактивности и сверхагрессивности может затруднить диагностическую картину биполярного расстройства, поскольку исследования показали, что наиболее распространенными симптомами биполярного расстройства являются «чрезмерная энергия, снижение потребности во сне, ухудшение приподнятости и гиперсексуальность», а также гиперсексуальность. агрессия и раздражительность ([74, с.393]; также [46, 75]). Таким образом, многие исследователи были озабочены совпадением биполярного расстройства и СДВГ [76, 77], а также между биполярным расстройством и ODD. В частности, Leibenluft и его коллеги [46] предположили, что многие симптомы биполярного расстройства (например, чрезмерная речь, импульсивность, плохое суждение, раздражительность, частая беготня или чрезмерное лазание и отвлекаемость) не имеют специфичности для биполярного расстройства, а также присутствуют в СДВГ [40, 43, 73, 75]. Кроме того, для тех исследователей, которые предположили, что мания может быть хронической (точка зрения меньшинства), может быть трудно дифференцировать биполярное расстройство и СДВГ, если медицинские работники ищут конкретные эпизоды или перепады настроения [43].

Тем не менее, исследование Возняка и его коллег [43] предоставило более широкое признание сходства между СДВГ и биполярным расстройством с детским началом. Они утверждали, что в их исследовании дети с СДВГ, которые проявляли гнев, оппозиционность и гиперактивное поведение, также соответствовали критериям DSM для детского биполярного расстройства. Они рекомендовали провести дополнительные исследования, чтобы определить, есть ли у этих детей СДВГ, биполярное расстройство или и то, и другое. Кроме того, Луби и его коллеги [74] обнаружили, что клиницистам было сложно отличить оппозиционное поведение (часто обнаруживаемое при ODD) от грандиозности и эйфорического настроения, которое наблюдается при биполярном расстройстве (например, при биполярном расстройстве).г., [75]). В результате они предложили, чтобы поставщики медицинских услуг определяли, является ли оппозиционное поведение общим или специфическим для отношений, чтобы помочь провести различие.

Помимо СДВГ и ODD, Луби и Белден [35] также предположили, что дошкольники с биполярным расстройством испытывали более тяжелую депрессию и большую сопутствующую патологию, чем дошкольники с большим депрессивным расстройством. Тем не менее, многие из этих симптомов присутствовали и при других психических расстройствах, что затрудняло дифференциальную диагностику [40, 73].Совсем недавно, чтобы лучше различать аффективные и поведенческие расстройства, впервые наблюдаемые в детстве, APA предложила новую диагностическую категорию — расстройство деструктивной дисрегуляции настроения (МДДД, ранее известное как тяжелое расстройство дисрегуляции настроения и дисрегуляции темперамента, например, [66]) для DSM-5 [30]. МДДД описывается как расстройство, которое характеризуется резкими, повторяющимися вспышками гнева (как физическими, так и словесными), несоразмерными провокации или стрессору, вызвавшим вспышку, и несовместимым с уровнем развития ребенка [30].МДДД оказался спорным дополнением к DSM-5 , и некоторые исследователи высказывают серьезные сомнения по поводу этого расстройства (например, [78]). Однако, учитывая его ссылку на нарушение регуляции настроения и эмоций, это расстройство может помочь в облегчении исследований причин, особенностей и лечения биполярного расстройства с детским началом, поскольку исследователи продолжают попытки дифференцировать одно расстройство от другого, учитывая это биполярное расстройство. расстройство оказывается расстройством, отличным от МДДД (например,г., [66]).

Тем не менее, биполярное расстройство, начавшееся в детстве, теперь признано и имеет общие черты с биполярным расстройством, начавшимся во взрослом возрасте. Например, исследователи предположили, что симптомы сохраняются в подростковом возрасте [41] и во взрослом возрасте [79]. Дальнейшая поддержка непрерывности симптомов в ходе развития была подтверждена семейными исследованиями, сравнивающими детей с биполярным расстройством с их родителями, у которых было биполярное расстройство, с помощью нейровизуализации [61] и генетических исследований [80].Результаты этих исследований позволяют предположить, что биполярное расстройство, начавшееся в детстве, может быть генетически загруженным и гомогенным [80], что позволяет документировать сходство между членами семьи.

Учитывая проблемы, которые присутствуют при выявлении и диагностике биполярного расстройства у детей (особенно детей дошкольного возраста), может оказаться полезным рассмотреть парадигму валидации исследований Робинса и Гузе [81] для определения действительного синдрома (например, [37, 46, 82, 83]). Они предложили, чтобы синдром имел надежное клиническое описание, последовательную поддержку научных исследований, дифференциацию от других клинических расстройств, данные последующих исследований, указывающие на то, что клинические исходы пациентов схожи или не соответствуют критериям для другого расстройства, а также доказательства того, что повышенные показатели распространенности в семейных исследованиях.Хотя конкретные соображения, необходимые для диагностики биполярного расстройства у детей, не совсем ясны (за пределами фактических критериев DSM ), следует подчеркнуть тот факт, что эти дети испытывают значительные нарушения в семье, школе и социальном функционировании. Кроме того, эти дети плохо функционируют в целом, пользуются услугами психиатрических учреждений и чаще пытаются покончить жизнь самоубийством [34], что свидетельствует о серьезности их симптомов.

Учитывая эту информацию, можно добиться большей специфичности и чувствительности диагностики биполярного расстройства у детей.Например, метаанализ, проведенный Kowatch и его коллегами [73], показал, что наиболее часто встречающиеся симптомы мании у детей включают повышенную энергию, отвлекаемость и давление речи, причем 89%, 84% и 82% детей демонстрируют эти симптомы. симптомы соответственно. Кроме того, 78% детей испытали грандиозность, 72% детей испытали снижение потребности во сне, 70% детей испытали восторг / эйфорию, а 69% детей продемонстрировали плохое суждение. Напротив, самыми редкими симптомами, которые испытывали дети с биполярным расстройством, были бегство идей (56%) и гиперсексуальность (38%, [73]).Другое исследование показало, что около одной пятой детей с биполярным расстройством испытывают бред или галлюцинации во время эпизода настроения. Кроме того, психозы чаще встречались среди детей, отвечающих критериям биполярного расстройства, чем среди детей с СДВГ [40, 69, 84]. Основываясь на этих результатах, определенные специфические симптомы также могут оказаться определяющими факторами при постановке диагноза биполярного расстройства у детей.

5.5. Раздражительность

Одним из симптомов, который, возможно, заслуживает большего внимания, чем другие, при попытке понять симптомы биполярного расстройства у детей, является раздражительность, подчеркивающая важный компонент критерия биполярности DSM-IV-TR «отчетливый период аномально повышенной, расширяющейся или расширенной формы». раздражительное настроение »[29, 68].Фактически, объяснение промежуточных подтипов, описанных выше, заключалось в том, что раздражительность не является патогномоничной для биполярного расстройства, а, скорее, является повсеместной в детской психопатологии ([46, 66, 69, 75], а также может возникать у типично развивающихся детей). Например, раздражительность может присутствовать по крайней мере при шести детских расстройствах (например, большое депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, СДВГ, ODD, расстройство поведения [68, 85]). В результате будет важно определить, является ли детская раздражительность частью биполярного расстройства или некоторых других расстройств [85, 86].

Очевидно, некоторые исследования показали, что раздражительность является важным маркером биполярного расстройства с началом в детстве, поскольку может быть признаком серьезности (например, [87]). Например, Бидерман и его коллеги [69] предположили, что раздражительность у детей с биполярным расстройством «очень тяжелая, стойкая и крайне инвалидизирующая и часто связана с насилием» (стр. 54). Кроме того, в своем метаанализе Ковач и его коллеги [73] предположили, что 81% детей с биполярным расстройством испытывали раздражительность.Тем не менее, учитывая, что ни один диагноз DSM не отражает симптоматику преимущественно тяжелой непизодической раздражительности, требуется больше внимания при классификации этого симптома [68]. В частности, для того, чтобы симптомы раздражительности были полезны при постановке диагноза, потребуются определения раздражительности, учитывающие контекст, в котором она возникает, а также ее эпизодичность и хроничность. В настоящее время DSM не дает определения раздражительности, что затрудняет четкое определение этого симптома у детей для медицинских работников [29, 30, 66, 68, 88].Однако в литературе существуют и другие определения. Например, в K-SADS [89] раздражительность определяется как «гнев, капризность, плохой или вспыльчивый характер, негодование или раздражение, обидчивость или раздражительность» [88, с. 410]. Кроме того, в Диаграмме диагностического интервью для детей ( DISC [90]) раздражительность определяется как «раздражительность, раздражительность по отношению к людям, с которыми у вас не было повода, ответ или истерики» [62, с. 410]. Детская шкала оценки депрессии [91] также определила раздражительность как «сварливый, раздражительный, ответный, дерзкий, не сделает того, о чем вас просят родители» [62, с.410]. Тем не менее, этот симптом сложно идентифицировать с какой-либо степенью уверенности [62].

Другие подчеркивали важность раздражительности для постановки диагноза биполярного расстройства в манере, более соответствующей предположениям Возняка и его коллег [43]. В таких случаях диагноз может быть рекомендован, если дети соответствуют критериям DSM с раздражительностью в качестве основного симптома и без присутствия приподнятости, грандиозности и эпизодичности. Тем не менее, некоторые исследования показали, что может быть не так много различий между детьми, проявляющими эпизодическую раздражительность, и детьми, проявляющими эпизодический восторг.В частности, исследование Hunt и его коллег [92] отметило, что эти две группы детей не различаются по частоте сопутствующих психических заболеваний, тяжести или продолжительности заболевания или семейной истории мании. Основное различие между этими двумя группами заключалось в том, что у детей, которые проявляют раздражительность, больше симптомов депрессии и злоупотребления алкоголем, а у детей, которые демонстрируют эйфорию, больше маниакальных симптомов. Третьи использовали комбинацию этих рекомендаций, считая раздражительность основным симптомом только в том случае, если она сопровождается приподнятым настроением или величием [46].Учитывая эти несоответствия, необходимы исследования, чтобы прояснить относительную важность раздражительности, грандиозности и восторга при постановке диагноза биполярного расстройства у детей [93].

5.6. Регулирование эмоций

Хотя еще не широко изучено в контексте биполярного расстройства у детей, регуляция эмоций (дис) также может оказаться полезной для определения биполярных симптомов, которые испытывают дети (например, [94]; см. [95], обзор, см. дополнительную информацию в [96]).Те, у кого диагностировано биполярное расстройство, очевидно, испытывают трудности с регуляцией эмоций [33, 97, 98]. Это особенно верно в отношении детей дошкольного возраста, группы населения, которая в последнее время привлекает много внимания и дебатов по поводу диагноза биполярного расстройства [33, 46, 74, 88, 98–101]. Например, несмотря на ключевые различия между подтипами биполярного расстройства с детским началом, предложенными Leibenluft и коллегами [46], дети каждого из этих подтипов все еще испытывают общие нарушения в регуляции эмоций [33, 99].В результате эмоциональная дисрегуляция может рассматриваться как важная характеристика биполярного расстройства [46], учитывая также изменения энергии [30] и когнитивные нарушения [102], которые могут сопровождать проявления биполярного расстройства.

Хотя Лейбенлуфт и его коллеги [46] концептуализировали биполярное расстройство с детским началом как имеющее фенотип, эти фенотипы также можно рассматривать как принадлежащие к спектру (подобному спектру, который сейчас используется для общих расстройств развития; также см. [103]) .На одном конце биполярного спектра расположен узкий подтип, поскольку он характеризуется классическими маниакально-депрессивными симптомами, обычно проявляющимися у взрослых. На другом полюсе биполярного спектра находится широкий подтип, характеризующийся сильно ухудшающейся, хронической и непизодической раздражительностью [66]. Такой биполярный спектр предполагает, что биполярное расстройство состоит из различных степеней, тяжести и проявлений эмоциональной дисрегуляции и других симптомов. Как правило, поставщикам медицинских услуг выгодно использовать биполярный спектр для детей, потому что группа конкретных категориальных диагнозов биполярного расстройства может не охватывать всех детей, нуждающихся в лечении биполярных симптомов, особенно если они не соответствуют точным критериям.Таким образом, хотя регулирование эмоций не рассматривается и не включено в явном виде в DSM-5 , может оказаться полезным изучить регуляцию эмоций при рассмотрении диагноза биполярного расстройства у детей [29, 66]. Тем не менее, Луби и Белден [33] указали, что регулирование эмоций сложно операционализировать и количественно оценить.

Таким образом, чтобы обсудить регуляцию эмоций в контексте биполярного расстройства у детей, потребуется определение. В самом простом смысле регуляция эмоций включает в себя способность людей контролировать свои реакции, аффекты, эмоции и настроение [33, 97, 99].Кроме того, Дикштейн и Лейбенлуфт [99] более подробно объяснили, что регулирование эмоций состоит из трех основных процессов, включая способность обнаруживать раздражители в окружающей среде, генерировать эмоциональную реакцию и обрабатывать или контролировать эмоции. Если говорить просто, становится очевидным, что дети с расстройством биполярного спектра испытывают эмоциональную дисрегуляцию, о чем свидетельствует их повышенная эмоциональная лабильность, интенсивность и реактивность [74]. Однако другие исследователи обсуждали регулирование эмоций с нейробиологической точки зрения.Например, префронтальные области мозга играют тормозящую роль в регуляции эмоций, тогда как подкорковые области (которые кодируют и представляют информацию об эмоциях) испытывают пониженную активацию (например, [97]). Alloy и Abramson [104] также предположили, что теория дисрегуляции системы поведенческого подхода (BAS) может способствовать пониманию психосоциальных и биологических особенностей биполярного расстройства, при этом наблюдается лабильность настроения, энергии, мотивации, познания и активности. связано с высокой чувствительностью BAS (в отличие от эффектов чрезмерной регуляции индивидуума).Однако исследователи отметили, что по поводу регуляции эмоций до сих пор ведется много споров, поскольку не было единодушного согласия относительно ее точного определения или правильного измерения и оценки [33, 99].

Еще больше усложняет ситуацию то, что эмоциональная дисрегуляция является частью типичного детского развития и присутствует у всех детей в определенные моменты времени. Тем не менее эмоциональная дисрегуляция становится признаком расстройства, когда она явно нарушает функционирование детей, не соответствует детскому возрасту с точки зрения развития и несоответствует или несоразмерна с ситуативными или средовыми триггерами, с которыми сталкиваются дети [74, 88].Если рассматривать эмоциональную дисрегуляцию с точки зрения этого контекста развития, это может стать полезным соображением в контексте биполярного расстройства у детей. Фактически, Луби и Белден [33] предположили, что на самом деле существует две формы эмоциональной дисрегуляции, которые могут быть важны для биполярного расстройства, начинающегося в детстве. Первую форму дисрегуляции можно описать как недостаточную регуляцию , и она очевидна, когда дети не могут в достаточной степени регулировать свои эмоции. В этой форме нарушения регуляции эмоции выходят из-под контроля.Эмоциональная недостаточная регуляция также связана с поведенческим растормаживанием , когда дети испытывают трудности с контролем и изменением своего несоответствующего поведения и испытывают импульсивность, отсутствие сдержанности, высокий подход и растормаживание поведения и речи в новых ситуациях. Эмоциональная недостаточная регуляция и поведенческое растормаживание могут привести к экстернализации проблем у детей, даже у маленьких детей [33, 100, 101]. И наоборот, вторая форма эмоциональной дисрегуляции может быть описана как чрезмерная регуляция и очевидна, когда дети слишком сильно регулируют свои эмоции.В результате их эмоции притупляются или подавляются [33]. Luby и Belden [33] предположили, что чрезмерная эмоциональная регуляция также связана с поведенческим торможением и может приводить к проблемам интернализации у детей, даже у маленьких детей [33, 100]. В целом Хиршфельд-Беккер и его коллеги [100] предположили, что изучение совпадения и взаимосвязи между регулированием эмоций и поведенческим торможением и растормаживанием должно стать продуктивной областью исследований в будущем.

Конечно, обсуждение эффектов как эмоциональной недостаточной регуляции, так и чрезмерной регуляции заставляет вспомнить характерные черты биполярного расстройства у детей.Биполярное расстройство характеризуется как подъемами (мания), так и спадами (депрессия), которые у детей часто проявляются как экстернализующее и интернализирующее поведение, соответственно [29, 33, 74]. Луби и Белден [33] концептуализировали биполярное расстройство, возникающее в детстве, как сочетание эмоциональной недостаточной регуляции и чрезмерной регуляции, способствующее возникновению такого проблемного поведения. Они предположили, что экстернализация проблем у детей (особенно маленьких детей) является результатом недостаточной регуляции отрицательно валентных эмоций (например,г., гнев) и аффект. Кроме того, они предположили, что проблемы интернализации у детей (особенно маленьких детей) могут быть вызваны совокупностью эмоциональных регулятивных и поведенческих трудностей, включая чрезмерную регуляцию детьми положительно валентных эмоций (например, радость), недостаточную регуляцию отрицательно валентных эмоций (например, грусть). , и подавленная поведенческая способность вызывать чувство удовольствия [33]. Одновременное проявление такого экстернализирующего и интернализирующего поведения может указывать на быструю смену циклов и смешанные эпизоды, которые, как считается, чаще встречаются у детей [93, 99].Однако эмоциональная дисрегуляция также может использоваться для объяснения более классических проявлений биполярного расстройства у детей. Например, дети могут недостаточно регулировать положительно валентные эмоции (например, счастье), что приводит к приподнятому настроению или приподнятому / расширенному настроению, характерному для мании у взрослых [33].

Хотя исследования начинают рассматривать эмоциональную дисрегуляцию как симптом биполярного расстройства с началом в детстве, эмоциональная дисрегуляция также может быть характерной чертой многих других детских расстройств (например,g., ADHD, ODD, CD). Таким образом, медицинские работники по-прежнему должны проявлять осторожность при обследовании детей, которые, как они подозревают, могут относиться к биполярному спектру из-за трудностей с регуляцией эмоций. Одного лишь симптома эмоциональной дисрегуляции, конечно, недостаточно, чтобы диагностировать у детей биполярное расстройство (или любое другое расстройство, если на то пошло). Некоторые исследователи, однако, предположили, что эмоциональная дисрегуляция и поведенческое растормаживание, вероятно, являются ранними маркерами биполярного расстройства [98, 101].Хотя диагноз не может быть поставлен только на основании наличия раннего маркера или продрома, такие данные могут позволить поставщикам медицинских услуг внимательно наблюдать за теми детьми, которые могут быть подвержены риску из-за эмоциональной дисрегуляции, и следить за ними в будущем. биполярные симптомы. Такой мониторинг также позволит исследователям проводить лонгитюдные исследования в области эмоциональной дисрегуляции и биполярных симптомов.

Чтобы еще больше сузить фокус, эмоциональная реактивность может быть особенно важным компонентом эмоциональной дисрегуляции.Фактически, дети с биполярным расстройством, по-видимому, испытывают трудности с повышенной эмоциональной реактивностью. Например, Чанг и его коллеги [105] предположили, что дети с риском развития биполярного расстройства испытывают трудности с реактивностью. Они обнаружили, что дети родителей, страдающих биполярным расстройством, проявляли трудности с эмоциональной реакцией, продолжая проявлять гнев или депрессию, несмотря на то, что их утешал другой человек [105]. Кроме того, на основе отчетов родителей Луби и его коллеги [74] обнаружили повышенную эмоциональную реактивность и у детей с биполярным расстройством.Например, они обнаружили, что после стимулирующего события, вызывающего радость, дошкольники, у которых было диагностировано биполярное расстройство, выражали значительно более высокий уровень радости, чем обычно развивающиеся сверстники, через 30 и 60 минут после события. Эти дошкольники сохраняли значительно более высокий уровень радости во время обеда и ужина. Дошкольники с биполярным расстройством также выражали значительно более высокий уровень печали после события, вызывающего печаль, через 30 минут после события. Кроме того, эти дошкольники выражали значительно более высокий уровень гнева вначале и через 30 минут после события, вызывающего гнев [74].Такие результаты согласуются с данными Gruber et al. [106], которые обнаружили, что межэпизодное биполярное расстройство у взрослых связано с большим количеством размышлений о положительных и отрицательных эмоциях и что эти размышления связаны с течением болезни.

Исследование Луби и его коллег [74] также дало некоторые интригующие результаты, которые могут помочь исследователям и клиницистам различать дошкольников с биполярным расстройством и дошкольников с другими деструктивными поведенческими расстройствами. Дошкольники с биполярным расстройством выражали значительно более высокий уровень радости, чем деструктивные дошкольники, через 30 и 60 минут после вызывающего радость события и в обеденное время.Дошкольники с биполярным расстройством также выражали значительно более высокий уровень печали через 30 и 60 минут после события, вызвавшего это чувство, и перед сном. Кроме того, дошкольники с биполярным расстройством выражали значительно более высокий уровень первоначального гнева и гнева через 30 и 60 минут после события, вызвавшего эту эмоцию [74]. Эти данные продемонстрировали, что маленькие дети с биполярным расстройством испытывают трудности с регулированием эмоций и их интенсивностью в течение длительных периодов времени.Эти различия в реакциях указывают на повышенную эмоциональную реактивность и интенсивность, проявляемую маленькими детьми с биполярным расстройством, но не с другими деструктивными формами поведения. Таким образом, наблюдения за эмоциональной реактивностью могут помочь в комплексной дифференциальной диагностике [74], хотя также следует признать, что эмоциональная регуляция не специфична для биполярного расстройства и может оказаться важной и для других диагнозов (например, [107]).

6. Ценные перспективы оценки

Учитывая характер симптомов, которые проявляют дети, борющиеся с биполярными симптомами, общность определенных симптомов при различных расстройствах (например,g., биполярное расстройство по сравнению с СДВГ), а также необходимость уделять больше внимания другим характеристикам, которые потенциально могут быть полезны при постановке диагноза биполярного расстройства (например, раздражительность, эмоциональная дисрегуляция), оценка биполярного расстройства у детей, вероятно, будет сложной задачей. Цель этого раздела — выделить основные рекомендации по оценке биполярного расстройства у детей. Чтобы помочь в оценке симптомов биполярного расстройства, AACAP [108] опубликовал в 2007 г. «Практический параметр» для оценки биполярного расстройства у детей.В частности, были даны четыре рекомендации по оценке биполярного расстройства у детей. Первая рекомендация предлагала следовать критериям DSM при диагностике мании или гипомании [108]. Поскольку такие симптомы, как раздражительность и эмоциональная лабильность, наблюдаются при многих расстройствах детского возраста, а также могут наблюдаться у типично развивающихся детей, строгое соблюдение рабочих определений мании и гипомании, приведенных в DSM , может способствовать более четкой диагностической картине для детей.В частности, пристальное внимание к типу и продолжительности биполярных симптомов, а также к тому, как эти симптомы связаны со сном, двигательной активностью и изменениями когнитивных функций, может предоставить ключевую информацию, которую медицинские работники могут использовать для анализа вероятности того, что такие симптомы могут быть вызваны биполярному расстройству или некоторым другим расстройствам [108].

Вторая рекомендация в Практическом параметре [108] заключалась в том, что биполярное расстройство, не указанное иначе, следует использовать для детей, у которых наблюдается атипичная продолжительность биполярных симптомов.Учитывая, что течение симптомов у детей может сильно различаться по сравнению с критериями DSM и что вмешательства при биполярном расстройстве у детей похожи на те, которые предоставляются взрослым (хотя все еще существует неопределенность в отношении эффективности и безопасности использования такого подхода, ориентированного на взрослых) , эта рекомендация может облегчить детям лечение, которое может оказаться полезным для облегчения симптомов биполярного расстройства, которые они испытывают. В «Практическом параметре» также сообщается, что у детей, у которых диагностировано биполярное расстройство, не указанное иным образом, наблюдается высокий уровень коморбидных расстройств как в интернализирующей, так и в экстернализирующей областях, и что настроения этих детей, как правило, изменчивы и реактивны [108].В результате эта рекомендация подразумевает, что поставщики медицинских услуг должны четко понимать другие факторы (например, ситуационные триггеры, усиление вспышек, трудности общения и факторы риска), которые могут облегчить дифференциальную диагностику биполярного расстройства по сравнению с другими расстройствами (например, СДВГ). а также помогают в выявлении других сопутствующих диагнозов.

Третья рекомендация Практического параметра [108] предполагает, что проблемы, связанные с биполярным расстройством, необходимо тщательно оценивать.Эти проблемы включали суицидальность, часто сопутствующие расстройства, психосоциальные стрессоры и проблемы со здоровьем. В результате при оценке биполярного расстройства необходима комплексная оценка, включающая в себя полное понимание способностей ребенка к развитию, когнитивного функционирования, а также речевых и языковых способностей (все из которых могут быть особенно важны для детей, особенно детей дошкольного возраста). Такая информация также поможет составить комплексный план лечения.

Последняя рекомендация Практического параметра [108] заключалась в том, что диагноз биполярного расстройства должен использоваться с осторожностью у маленьких детей.Параметр практики подчеркивает, что «диагностическая достоверность биполярного расстройства у детей младшего возраста еще не установлена» [108, с. 115]. Дети, у которых возникают проблемы с настроением и поведением, могут сталкиваться с различными экологическими и биологическими факторами, которые могут объяснять такие проблемы (например, задержка в развитии, психосоциальные стрессоры, проблемы в отношениях между родителями и детьми и собственный темперамент детей [108]). Учитывая, что фармакологические вмешательства являются стандартом для лечения биполярного расстройства, и учитывая отсутствие исследований безопасности и эффективности таких вмешательств для детей, этот диагноз и последующие вмешательства следует тщательно рассмотреть.

В дополнение к рекомендациям, предлагаемым как часть Практического параметра [108], Baroni et al. [109] также предоставили подробные рекомендации относительно оценки мании у детей. Их рекомендации предполагали, что и родителей, и детей следует опрашивать вместе и отдельно (когда их возраст подходит для этого), что скрининг мании должен включать вопросы об отдельных периодах изменения настроения и связанных с ними симптомах, а также о том, что период времени, в течение которого у детей наблюдается эйфория или повышенная раздражительность.Они также предложили использовать перспективу развития для оценки тяжести симптомов и того, являются ли они клинически значимыми, что следует определить, сравнима ли эйфория с положительным аффектом или превосходит его во время переживаний, которые могут вызвать большое волнение (например, Рождество утро), следует определить, возникают ли маниакальные симптомы во время изменения настроения, и что следует учитывать грандиозность и оппозиционность, размышляя о том, является ли поведение отклонением от нормы и возникает ли оно вместе с другими новыми симптомами.Наконец, они предложили различать снижение потребности во сне и бессонницу. Таким образом, было предложено множество рекомендаций по оценке биполярного расстройства у детей.

Тем не менее, могут потребоваться и другие соображения. Особое значение для детей, особенно дошкольников, имеет то, что оценка должна быть непрерывным процессом, в ходе которого симптомы у детей отслеживаются с течением времени [110]. Фактически, следует собирать поведенческий анамнез детей, чтобы можно было установить базовый уровень поведения (например,г., [110]). Эти исходные данные будут важны для понимания значительных изменений настроения детей. Важным визуальным инструментом, который следует учитывать в этом процессе, является журнал настроения, в котором можно отслеживать ретроспективные и перспективные данные о поведении и симптомах детей [111]. Также было рекомендовано, чтобы при планировании обследования при подозрении на диагноз биполярного расстройства родителей просили регистрировать симптомы своих детей в течение как минимум двух недель [112]. Таким образом можно задокументировать образцы симптомов.Наконец, практикующим врачам следует по возможности использовать нескольких информаторов [111, 113], так как несколько информаторов, вероятно, предоставят полезную информацию. Тем не менее, будет особенно важно рассмотреть отчеты родителей, поскольку эта информация может обеспечить наилучшую диагностическую точность [113].

Кроме того, следует провести подробное историческое интервью, включая характеристики симптомов с течением времени, реакции на вмешательство и семейный психиатрический анамнез. Такая информация может помочь поставщикам медицинских услуг лучше понять симптомы у детей и действительно ли эти симптомы указывают на биполярное расстройство.Семейный психиатрический анамнез, в частности, является хорошо установленным фактором риска биполярного расстройства, при этом у детей родителей с биполярным расстройством риск развития этого расстройства в пять раз выше, чем у других детей [114, 115]. Другая важная информация для оценки биполярного расстройства у детей может включать лабильность настроения (например, быстрые смены эпизодического настроения от маниакальных к депрессивным симптомам по сравнению с сочетанием депрессивных и маниакальных симптомов), психотические особенности, которые зависят от настроения (например,g., бред или галлюцинации), а также эпизодическое агрессивное поведение, которое носит реактивный характер [116]. Такие рекомендации позволят лучше сфокусировать оценку биполярного расстройства у детей.

Что касается конкретных методов оценки, существуют и другие полезные документы, в которых подробно описываются научно-обоснованные методы (например, [39, 117]) и конкретные инструменты оценки вместе с их психометрическими характеристиками (например, Детский список аффективных расстройств и шизофрении (KSADS) , расписание диагностического интервью для детей (DISC) и шкала оценки детской мании ; e.г., [111, 116, 117]). Здесь будут рассмотрены некоторые краткие примеры. Как правило, структурированные или полуструктурированные интервью используются для постановки диагнозов в исследовательских (а иногда и в клинических) целях. Как указано выше, KSADS часто используется для этой цели с родителями детей и подростков, а иногда и с самими подростками. Хотя KSADS обеспечивает достаточный охват симптомов биполярного расстройства [118], проведение структурированных интервью может занять значительное время, что приведет к значительным расходам и невозможности оценки ситуаций [119].

В результате этих ограничений структурированных интервью вместо них могут использоваться различные шкалы оценок. Иногда могут использоваться более широкие рейтинговые формы, такие как Контрольный список поведения детей (CBCL, Achenbach и Rescorla [120]), особенно потому, что некоторые предположили, что CBCL может помочь в выявлении биполярных симптомов у детей с помощью использование совокупности его подшкал (т. е. проблем с вниманием, агрессивного поведения и подшкал тревожно-депрессивного состояния [121]). Однако потенциально более полезным и целесообразным вариантом может быть использование шкал, созданных специально для выявления биполярных симптомов у детей с помощью оценок, предоставленных родителями (см. [119]).Существует несколько примеров таких рейтинговых шкал, которые обладают хорошими психометрическими характеристиками, включая Опросник общего поведения родителей (GBI [113]), Рейтинговую шкалу родительской мании молодости (YMRS [122]) и опросник детского биполярного расстройства (CBQ [119]). ). Некоторые исследования показали, что определенные родительские рейтинговые шкалы, такие как GBI и YMRS, вызывают меньше ложных тревог по сравнению с широкими шкалами, такими как CBCL [110]. Тем не менее, GBI и YMRS оценивают только маниакальные и гипоманиакальные симптомы, тогда как CBQ был разработан для оценки маниакальных, депрессивных и коморбидных симптомов [119].Для GBI и YMRS существуют также версии этих шкал для самоотчета для детей и подростков; однако такие весы могут иметь более ограниченное применение для детей младшего возраста. В целом, оценка биполярного расстройства должна быть как комплексной, так и продольной [111].

7. Анализ возможных терапевтических вмешательств для детей

После завершения тщательной оценки следует тщательно изучить варианты терапевтического вмешательства. Несмотря на то, что количество литературы о соответствующих вмешательствах для детей с биполярным расстройством растет, необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять, какие вмешательства будут лучше всего работать для каких детей.В результате здесь рассматриваются некоторые варианты, доступные для детей старшего возраста и подростков, с целью дать потенциальное представление о тех вариантах, которые могут оказаться эффективными для детей, особенно детей дошкольного возраста, и привлечь внимание к тому факту, что дополнительные исследования необходим.

7.1. Лекарства

Хотя психофармакологические вмешательства в целом можно считать наиболее эффективными при лечении биполярного расстройства, большая часть доступной информации об эффективности психофармакологических вмешательств при детском биполярном расстройстве была экстраполирована из литературы для взрослых.Таким образом, было немного исследований, в которых непосредственно изучались эффекты этих препаратов у детей и подростков [38]. Еще меньше исследований, посвященных эффективности этих лекарств у детей дошкольного возраста с биполярным расстройством. Однако, как правило, темой в рекомендациях по рецептам было primum non nocere (т.е. сначала не навреди [123]). Тем не менее, будет важно продолжить изучение долгосрочных эффектов, эффективности и побочных эффектов этих лекарств у детей, особенно у детей дошкольного возраста.

Что касается исследований, доступных для детей и подростков в целом, наиболее часто назначаемыми лекарствами для детей и подростков с симптомами биполярного расстройства были литий, противоэпилептические препараты (например, дивалпроекс натрия и карбамазепин) и атипичные антипсихотические препараты (например, рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипразидон и арипипразол). Из этих препаратов литий одобрен FDA для лечения мании у детей от 12 лет и старше, тогда как рисперидон и арипипразол одобрены для детей от 10 лет и старше [124].Многие исследования детей и подростков показали, что при использовании по отдельности эти препараты относительно эффективны (см. [124, 125]), в целом безопасны и хорошо переносятся [126]. Тем не менее, некоторые предположили, что атипичные нейролептики могут быть более эффективными, чем стабилизаторы настроения (хотя они могут вызывать больше побочных эффектов) при использовании у детей и подростков (например, [127–129]). Например, Геллер и его коллеги [128] сообщили, что 279 детей и подростков в возрасте от 6 до 15 лет, которым был поставлен диагноз биполярного расстройства I типа, имели более высокие показатели ответа на рисперидон, чем на литий и дивалпроекс натрия во время курса лечения. контролируемый, рандомизированный, восьминедельный протокол без выбора пациента.Тем не менее рисперидон может вызывать серьезные метаболические эффекты [128].

Помимо использования одного лекарства для лечения биполярных симптомов, лекарства показали многообещающие результаты, когда они использовались в комбинации, независимо от того, включала ли эта комбинация несколько стабилизаторов настроения [130] или стабилизаторы настроения, дополненные атипичными антипсихотическими препаратами [126]. Например, Findling с соавторами [131] указали, что дети и подростки в возрасте от 5 до 17 лет, которые соответствовали критериям биполярного расстройства I или II биполярного расстройства, получали безопасное и эффективное лечение с использованием комбинации лития и дивалпроекса натрия.После стабилизации на этой комбинации лекарств некоторые дети и подростки могут продолжать поддерживать себя и хорошо себя чувствуют на литии или дивалпроексе натрия; однако у многих детей и подростков наблюдались рецидивы или побочные эффекты [132]. Однако для того, чтобы эффективно комбинировать эти препараты, было предложено несколько алгоритмов, которые систематически вводили как стабилизаторы настроения, так и нейролептики в соответствии с индивидуальными потребностями детей и подростков и их соответствующими реакциями на лечение [112, 133].В целом, предварительные результаты с использованием этого алгоритма продемонстрировали успех в уменьшении симптомов биполярного расстройства с дебютом в детском возрасте [133], но, опять же, необходимы дополнительные исследования таких подходов.

В контексте primum non nocere следует отметить, что, хотя эти лекарства широко используются и полезны при лечении биполярных симптомов, они часто сопровождаются неблагоприятными побочными эффектами, включая желудочно-кишечные расстройства (например, тошнота, рвота ), головная боль, когнитивное притупление, гипотиреоз, тремор и экстрапирамидные побочные эффекты [112, 124, 134].Кроме того, одним из наиболее распространенных побочных эффектов, вызывающих беспокойство, является увеличение веса. Другие также задокументировали метаболические эффекты [135] и сердечно-сосудистые риски (хотя неясно, могут ли эти риски присутствовать до приема лекарств [136]). Учитывая такие побочные эффекты, было рекомендовано тщательное наблюдение за детьми и подростками, особенно потому, что эти побочные эффекты могут привести к ряду долгосрочных эффектов [112, 137]. Кроме того, такие значительные побочные эффекты также указывают на необходимость изучения альтернативных вариантов лечения, таких как льняное масло и омега-3 жирные кислоты [138].

Часто дети и подростки с биполярными симптомами также проявляли симптомы, которые соответствовали другим сопутствующим состояниям, таким как СДВГ, расстройства деструктивного поведения и тревожные расстройства [86]. Лечение этих расстройств вызывает дополнительные опасения, особенно когда сопутствующее состояние также требует лечения психотропными препаратами. Чаще всего клиницисты рекомендуют стабилизировать симптомы биполярного расстройства до того, как будут введены какие-либо дополнительные лекарства для лечения коморбидных состояний [112, 125].Дополнительные лекарства, которые были добавлены после стабилизации биполярных симптомов, особенно психостимулирующие препараты, используемые для лечения СДВГ, показали многообещающие результаты [130, 137]. В частности, смешанные соли амфетамина были значительно более эффективны, чем плацебо, для лечения симптомов СДВГ у детей от 6 до 17 лет с диагнозом биполярного расстройства I типа [139]. Тем не менее, за некоторыми лекарствами (например, антидепрессантами) следует внимательно следить. Хотя многие предполагали, что симптомы биполярного расстройства, вызванные приемом антидепрессантов, могут возникать редко (например,g., [140, 141]), некоторые дети и подростки могут быть восприимчивы к таким симптомам [142].

Как упоминалось ранее, хотя использование психотропных препаратов увеличивается в дошкольном возрасте, эти препараты не изучались должным образом [143, 144]. В ограниченном исследовании, которое проводилось с детьми дошкольного возраста, некоторые из часто используемых лекарств, которые были эффективны у детей старшего возраста, также оказались эффективными в этой группе населения. В частности, все исследования рисперидона, оланзапина, вальпроата, дивалпроекса натрия и карбамазепина показали положительные результаты [70, 145–147].Напротив, литий может быть не таким эффективным, как эти другие лекарства [126]. Дальнейшие исследования показали, что психостимулирующие препараты, используемые для лечения коморбидных симптомов СДВГ, вызывают клинически значимые изменения в поведении дошкольников и хорошо переносятся людьми этой возрастной группы [148]. Для проверки таких результатов необходимы дополнительные исследования с использованием рандомизированных контрольных испытаний.

7.2. Когнитивно-поведенческие и психосоциальные вмешательства

Несмотря на рекомендацию использовать психотерапевтические вмешательства в качестве дополнения к психофармакологическим вмешательствам с целью устранения психосоциальных факторов, которые могут сопровождать биполярные симптомы [137], исследование, изучающее использование психотерапевтических вмешательств при детском биполярном расстройстве было мало.В целом, основные психотерапевтические вмешательства при биполярном расстройстве с детским началом были сосредоточены на роли сильного выражения эмоций в семье (например, критических замечаний, враждебности и чрезмерной защиты). В частности, эти методы лечения утверждали, что такое поведение оказывает пагубное влияние на детей с биполярным расстройством и может вызывать у детей негативные реакции (например, приступы гнева, саморазрушительное поведение). Эти негативные реакции, в свою очередь, еще больше усугубили поведение с высоким уровнем эмоционального выражения [149, 150].Таким образом, многие из доступных психотерапевтических вмешательств были направлены на устранение дисфункциональных стилей общения в семьях, которые могут усугубить наличие биполярных симптомов, и на обучение семей методам ведения биполярного расстройства с помощью психообразования [151] в индивидуальной или групповой обстановке [149]. Дополнительные области психотерапевтического вмешательства включали предотвращение рецидивов, индивидуальную психотерапию, социальное функционирование и академическую деятельность [137].

В целом исследования показали, что когнитивно-поведенческие вмешательства (т.е. те, которые касаются вышеупомянутых тем) возможны и эффективны для детей и подростков с биполярным расстройством [152, 153]. Фактически, исследователи начинают разрабатывать конкретные психотерапевтические программы, использующие когнитивно-поведенческую теоретическую основу. Одним из таких примеров является программа «Думайте эффективно о перепадах настроения (КОМАНДЫ)» [154]. Эта программа основана на интегративной когнитивной модели, которая предполагает, что множественные и экстремальные оценки изменений внутреннего состояния и воздействия, которое эти изменения оказывают на поведение, физиологию и окружающую среду, на самом деле поддерживают и усугубляют симптомы биполярного расстройства.Обращение к крайне положительным и отрицательным оценкам изменений внутреннего состояния с помощью когнитивно-поведенческой терапии позволило улучшить симптомы биполярного расстройства [154]. Хотя эта конкретная программа была исследована на небольшой выборке взрослых, такие программы могут быть применимы для детей (и детей дошкольного возраста), если они адаптированы к их уровням развития.

Дополнительной терапией, которая может оказаться полезной для лечения симптомов биполярного расстройства у детей, может быть адаптация диалектической поведенческой терапии (DBT), лечения, первоначально разработанного для пограничного расстройства личности [155], с учетом его сосредоточенности на внимательности и навыках терпимости к стрессу. .Например, Goldstein и его коллеги [156] провели однолетнее открытое испытание DBT с подростками с биполярным расстройством, используя как обучение навыкам жизни в семье, так и индивидуальную терапию. Хотя их открытое испытание включало только десять подростков, их исследование показало, что осуществимость и приемлемость использования ДПТ были высокими и что подростки продемонстрировали значительные улучшения в своей симптоматике (например, суицидальность, самоповреждающее поведение, эмоциональная дисрегуляция и депрессивные симптомы). в сочетании с вмешательством [156].

Наконец, новые методы лечения начинают сосредотачиваться на трудностях, с которыми дети и подростки с биполярным расстройством сталкиваются с ритмичностью своего поведения (например, во сне, поведении и эпизодах настроения). Одной из таких терапий является терапия межличностного социального ритма (IPSRT [157, 158]), которая была получена на основе межличностной психотерапии депрессии и поведенческого вмешательства для регулирования социального ритма и регуляции сна и бодрствования. Основная предпосылка этой терапии заключается в том, что людям с биполярным расстройством необходимо осознавать взаимосвязь между нарушениями социальных ритмов и началом предыдущих эпизодов настроения.Затем они могут использовать поведенческие вмешательства, чтобы улучшить свои социальные ритмы и регулярность сна и бодрствования [158]. Исследования показали, что IPSRT является полезным дополнением к фармакологическим вмешательствам, что он может увеличивать время между эпизодами настроения и что он может улучшать социальные ритмы людей [158].

7.3. Семейные интервенции

Помимо решения этих проблем, семейные интервенции также могут быть полезны, особенно для семей, которые воспитывают детей с биполярным расстройством.Например, группы многосемейного психообразования (MFPG) и индивидуального семейного психообразования (IFP) были предоставлены в качестве потенциально полезного лечения биполярного расстройства с дебютом в детстве. MFPG и IFP включали обучение биполярным симптомам и управлению симптомами, улучшение коммуникативных навыков среди членов семьи и усиление поддержки среди членов семьи [151]. MFPG был разработан для реализации в групповых настройках. Такие условия предоставляют детям возможность улучшить свои социальные навыки, а родителям — получить поддержку от других семей.Каждое занятие начиналось со всех семей вместе до того, как дети и родители участвовали в своих группах. Затем детские и родительские группы охватили аналогичные темы, но обратились к конкретным потребностям каждой группы [149]. Темы для родителей включали обучение детей биполярным симптомам, лекарства, общественные услуги, семейное общение, решение проблем, навыки совладания и лечение симптомов. Для детей была предоставлена ​​аналогичная информация, но основное внимание уделялось совершенствованию навыков детей посредством прикладной практики [159].

IFP был разработан, чтобы потребности семей могли быть удовлетворены на индивидуальной основе. В этом протоколе лечения использовались чередующиеся дочерние и родительские сеансы (вместо одновременного завершения обоих сеансов). Содержание лечебных сеансов было аналогично МФПГ. Напротив, семьям также была предоставлена ​​дополнительная информация о здоровых привычках (например, о гигиене сна, питании и физических упражнениях). Кроме того, хотя это лечение было ручным, в протокол лечения было встроено несколько сеансов, чтобы можно было персонализировать темы для отдельных семей [159].Как групповой, так и индивидуальный формат этого лечения эффективно продемонстрировал уменьшение симптомов у детей в возрасте от 8 до 11 лет [151, 160]. Учитывая эти результаты, этот протокол лечения следует дополнительно изучить для семей, в которых есть дети с биполярным расстройством.

Дополнительное семейное лечение, протокол семейно-ориентированного лечения (FFT), было адаптировано для использования у подростков из лечения, которое уже доказало свою эффективность у взрослых пациентов. Цели этого лечебного протокола были сосредоточены на улучшении понимания симптомов настроения, улучшении режима приема лекарств, улучшении коммуникативных навыков и сокращении социальных нарушений.Сеансы лечения были разделены на три модуля, которые включали психообразование, коммуникативные навыки и навыки решения проблем. Во время модуля психообразования семьям была предоставлена ​​информация о симптомах, отслеживании настроения и факторах риска. Семьи также разработали индивидуальный план вмешательства, чтобы подготовиться к случаям рецидива симптомов. Во время модулей по навыкам общения и решения проблем семьям были предложены стратегии, позволяющие уменьшить негативные стили общения и улучшить совместное решение семейных проблем.Исследования показали, что это лечение продемонстрировало значительное уменьшение симптомов у подростков [150]. Таким образом, с адаптацией для семей с детьми этот протокол лечения может иметь некоторую пользу.

В качестве последнего примера семейного вмешательства протокол когнитивно-поведенческой терапии, ориентированной на ребенка и семью (CFF-CBT), был разработан как нисходящее расширение FFT для детей (т. Е. Детей в возрасте от 8 до 12 лет) и их семьи [133]. Протокол лечения включал когнитивно-поведенческие методы (например,g., решение проблем, позитивная самооценка), техники межличностного общения и психообразование. Сессии были структурированы только для детей и только для родителей, и объединяли деятельность детей и родителей. Этот протокол лечения также подчеркивал необходимость включения братьев и сестер, предоставляя им информацию о биполярном расстройстве, начавшемся в детстве, чтобы усилить их сочувствие к пострадавшим братьям и сестрам. Наконец, терапевт работал с детской школой, чтобы обеспечить образование и соответствующие школьные вмешательства.Исследования эффективности продемонстрировали уменьшение симптомов, когда этот протокол лечения применялся как индивидуально [133], так и в группах [153]. Кроме того, это лечение было в некоторой степени эффективным для детей в возрасте от 6 до 7 лет [153]. Эти успехи были сохранены, когда к лечению была добавлена ​​поддерживающая фаза. Эта поддерживающая фаза включала психотерапевтические бустерные сеансы и помощь в приеме лекарств [161]. Такие семейные вмешательства могут быть особенно многообещающими для использования в семьях, в которых есть дети с биполярным расстройством, учитывая убедительную доказательную базу этих вмешательств.

7.4. Краткое изложение лечения

Хотя никакие вмешательства не были валидированы для использования с детьми, особенно детьми дошкольного возраста, у которых есть биполярное расстройство, многие из методов, которые использовались в вышеупомянутых программах вмешательства, могут быть полезны, особенно если они были изменены, чтобы быть более подходящими с точки зрения развития ( например, учет потенциальных когнитивных ограничений, акцентирование внимания на поведенческих компонентах). В частности, при любом предлагаемом лечении необходимо подчеркивать участие всей семьи, особенно тех, кто за ними ухаживает.Поскольку дети очень сильно зависят от этих людей, лицам, осуществляющим уход, необходимо понимать природу биполярного расстройства и необходимые действия для эффективного вмешательства [162]. Кроме того, учитывая трудности, присущие уходу за детьми с биполярным расстройством, вполне вероятно, что воспитателям потребуется значительная эмоциональная поддержка. Хотя дети могут быть не в состоянии участвовать во всех когнитивно-поведенческих аспектах текущего лечения из-за потенциала ограниченных когнитивных способностей, дети все же могут извлечь пользу из обучения стратегиям регуляции эмоций, навыкам терпимости к бедствию и соответствующей с точки зрения развития информации о своих детях. биполярное расстройство.Кроме того, поскольку исследования показали, что дети, особенно дети дошкольного возраста, могут страдать от серьезных нарушений в общении, повседневной жизни и социальных навыков [33], дополнительное обучение посредством поведенческих вмешательств в этих областях, вероятно, будет очень полезным.

8. Выводы

Хотя критерии DSM для биполярного расстройства могут иметь ограничения в контексте диагностики биполярного расстройства у детей, очевидно, что дети получают этот диагноз.Тем не менее, для улучшения соответствия развития диагностических критериев, которые в настоящее время доступны для биполярного расстройства у детей, особенно у детей дошкольного возраста, следует учитывать другие соображения. Ясно, что подтипы, описанные Leibenluft и коллегами [46], и идея спектра биполярного расстройства могут быть полезны для более тщательного определения биполярного расстройства у детей; однако следует также учитывать распространенность определенных симптомов в молодом возрасте и степень нарушения регуляции эмоций, которую могут проявлять дети, особенно дети дошкольного возраста.По мере внесения корректировок в диагностические критерии, используемые для обозначения биполярного расстройства у детей, дальнейшие рекомендации по процессу оценки могут быть добавлены к уже предоставленным Практическим параметром [108] и Барони и его коллегами [109]. Однако, что наиболее важно, необходимо добиться большего прогресса в разработке и выявлении тех вмешательств, будь то с помощью фармакологических вмешательств и / или семейных когнитивно-поведенческих вмешательств, которые будут наиболее эффективно лечить симптомы, проявляемые у детей с биполярным расстройством.Только через четкое определение, идентификацию и, следовательно, исправление этих биполярных симптомов дети могут извлечь пользу из более позитивной траектории по мере того, как они проходят этапы своего развития в более позднем детстве, подростковом возрасте и, в конечном итоге, во взрослом возрасте.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Биполярное расстройство у детей | UVA Children’s

Биполярное расстройство — это состояние, при котором ваш ребенок может испытывать резкие перепады настроения и резкие перепады уровня энергии.Это расстройство характеризуют два различных «эпизода» настроения:

  • Маниакальный, когда ребенок может казаться очень энергичным и счастливым
  • Депрессивный, когда ребенок может казаться намного менее активным, чем обычно, и грустным

О биполярных колебаниях настроения

Перепады настроения у ребенка с биполярным расстройством:

  • Чувствовать себя сильнее обычного
  • Может мешать вашему ребенку учиться в школе или общаться с друзьями и семьей
  • Может вызывать изменение сна
  • Может работать долгое время
  • Отличаться от обычного поведения вашего ребенка
  • Затуманить мышление вашего ребенка

Во время маниакального эпизода ваш ребенок может:

  • Чувствовать себя счастливым или вести себя глупо, что для них непривычно
  • Вспыльчивый
  • Говорите очень быстро
  • Часто меняют тему во время разговора
  • Проблемы со сном, но не усталость
  • Проблемы с сосредоточением внимания
  • Делать рискованные дела
  • Чаще думайте или говорите о сексе

Во время депрессивного эпизода ваш ребенок может:

  • Мне очень грустно
  • Часто жалуются на боли (например, боли в животе и головные боли)
  • Изменения в привычках сна (слишком много или слишком мало)
  • Чувствовать вину и никчемность
  • Изменения в пищевых привычках (слишком много или слишком мало)
  • Мало энергии
  • Отсутствие интереса к развлечениям
  • Подумайте о смерти или самоубийстве

Диагностика и лечение в UVA

Обычно мы диагностируем биполярное расстройство у детей старшего возраста и подростков.Это может быть сложно диагностировать, поскольку симптомы могут быть похожи на симптомы депрессии и других состояний.

Лечение биполярного расстройства зависит от тяжести симптомов вашего ребенка. Лечение может включать:

  • Лекарства для стабилизации настроения
  • Индивидуальная и / или семейная терапия

Лечение биполярного расстройства у детей и подростков

Кредиты CE: 1

Цели обучения: После прочтения этой статьи кандидаты CE смогут:

  1. Объясните, как развивалась база исследований детского биполярного расстройства с 1990 года.
  2. Понимать основные диагностические критерии биполярного расстройства у детей и знать, какие инструменты используются для его оценки.
  3. Перечислите и опишите основные фармакологические и психосоциальные методы лечения биполярного расстройства у детей и подростков.

Чтобы получить дополнительную информацию о получении баллов CE за эту статью, перейдите на страницу CE Corner.


Из почти 11 000 статей о биполярном расстройстве у детей и подростков более 90% были опубликованы за последние 15 лет — после того, как большинство практикующих специалистов прошли обучение и получили лицензии.По словам Эрика Янгстрома, доктора философии, профессора психологии, нейробиологии и психиатрии в Университете Северной Каролины в Чапел-Хилл (UNC Chapel Hill), угнаться за этим взрывом литературы может быть непросто.

«Приятно проводить исследования», — говорит Янгстром, который также руководит Центром передового опыта в области исследований и лечения биполярного расстройства в UNC Chapel Hill. «Но скорость его прибытия создает проблемы. Как мы его находим и перевариваем? Как мы узнаем о новых инструментах и ​​навыках и используем их? »

Быстрое ускорение исследований произошло после того, как биполярное расстройство было воспринято практикующими врачами как законный диагноз для молодежи в 1990-х годах.Исследования показывают, что около 4% людей в возрасте до 18 лет, включая детей в возрасте до 5 лет, страдают этим расстройством, которое характеризуется эпизодами мании или гипомании (более легкое состояние настроения) и, в большинстве случаев, депрессией (Ван Метер , A., et al., The Journal of Clinical Psychiatry , Vol. 80, No. 3, 2019; Luby, JL, & Navsaria, N., The Journal of Child Psychology and Psychiatry , Vol. 51, № 4, 2010). По данным Национального института психического здоровья, около 3% взрослых в США страдают биполярным расстройством.

За последнее десятилетие или около того эксперты в области психологии и психиатрии помогли уточнить оценку и лечение биполярного расстройства у детей и подростков.

Исследователи также разработали и протестировали психосоциальные подходы, сочетающие образование, развитие навыков и изменение образа жизни, чтобы помочь детям и родителям справиться с этим заболеванием. Доказательств в пользу этих вмешательств растет, что дает детям и подросткам надежду на менее бурный переход к взрослой жизни, если биполярное расстройство будет диагностировано и решено на ранней стадии.

«Эта область прошла действительно долгий путь, даже за последние пять или десять лет, как в диагностике, так и в лечении», — говорит Тина Гольдштейн, доктор философии, доцент кафедры психиатрии и психологии Питтсбургского университета. «Сейчас большое внимание уделяется распространению этих идей для использования практикующими врачами в различных условиях».

Забытый диагноз

Биполярное расстройство было описано современными психиатрами еще в 1851 году, хотя практикующие долгое время считали, что аффективные расстройства развиваются только в зрелом возрасте (Mason, B.L., et al., Behavioral Sciences , Vol. 6, No 3, 2016). Эта точка зрения начала меняться в 1980-х годах, когда два исследователя из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (UCLA) — психолог Майкл Стробер, доктор философии, и психиатр Габриэль Карлсон, доктор медицины — изучили группу из 60 подростков, страдающих депрессией, и охарактеризовали биполярное расстройство у молодежи. ( Архив общей психиатрии, , том 39, № 5, 1982 г.).

Хотя некоторые клиницисты поначалу были настроены скептически, большинство в конечном итоге восприняли новые открытия — возможно, слишком искренне.Между 1994–95 и 2002–03 гг. Количество обращений за амбулаторными пациентами с диагнозом биполярное расстройство среди молодежи увеличилось в 40 раз (Moreno, C., et al., Archives of General Psychiatry , Vol. 64, No. 9, 2007). . Мэри Фристад, доктор философии, ABPP, работает в Медицинском центре Векснера при Университете штата Огайо, одной из первых клиник, специализирующихся на диагностике этого расстройства. Вместо этого многие из этих пациентов страдали синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), обсессивно-компульсивным расстройством, расстройством аутистического спектра, депрессией, тревожными расстройствами или расстройствами поведения.

«Этот опыт свидетельствует о необходимости создания более совершенных инструментов оценки и соответствующей подготовки клиницистов для проведения дифференциальной диагностики», — говорит Фристад.

Вторая волна исследований вскоре начала заполнять эти пробелы. Психиатр Барбара Геллер, доктор медицины из Вашингтонского университета в Сент-Луисе, возглавила работу по характеристике детского биполярного расстройства и установлению основных диагностических критериев ( Архив общей психиатрии , том 65, № 10, 2008). Исследователи также начали разрабатывать и тестировать методы лечения для педиатрической популяции, включая стабилизаторы настроения и антипсихотические препараты, которые, как известно, эффективны для взрослых с биполярным расстройством, а также психосоциальные вмешательства, чтобы помочь детям и семьям справиться с диагнозом.

За последние пять лет начались более специализированные исследования, которые помогают практикующим врачам лучше понять детское биполярное расстройство и дифференцировать его от других состояний. Психологи также изучали пациентов с сопутствующими состояниями, такими как СДВГ или тревожные расстройства (Arnold, L.E., et al., , The Journal of Child Psychology and Psychiatry, , Vol. 61, No. 2, 2020). Нейробиологические методы, такие как фМРТ и электроэнцефалография, также применяются для более точной характеристики физиологических основ заболевания у детей.

Диагностика у детей

Критерии, используемые для диагностики биполярного расстройства у детей и подростков, такие же, как и у взрослых — колебания между депрессией, которые могут включать крайнюю печаль, низкий уровень энергии, потерю удовольствия и суицидальные мысли, а также гипоманию или манию, которые могут включают периоды приподнятого настроения, раздражительности, пониженной потребности во сне, повышения целенаправленного поведения и завышенной самооценки.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-V) выделяет три подкатегории расстройства.Биполярное расстройство I типа характеризуется циклами эпизодической большой депрессии и полной мании с нарушениями. Биполярное расстройство II типа включает большую депрессию, чередующуюся с более короткими и менее болезненными периодами гипомании. Две другие категории — «другое конкретное биполярное и родственное расстройство» и циклотимическое расстройство — описывают людей с более короткими маниакальными или депрессивными эпизодами или эпизодами, которые на один или два симптома не соответствуют критериям полного синдрома.

Но эти расстройства могут выглядеть по-разному у детей, у которых может быть более быстро меняющееся настроение и более «смешанные» периоды, характеризующиеся одновременной манией и депрессией, поэтому, по мнению экспертов, необходимы специальные инструменты оценки.

«Одна из проблем как при оценке, так и при лечении биполярного расстройства у детей заключается в том, что некоторые из симптомов могут очень сильно походить на крайние варианты нормального поведения детей или подростков», — говорит Анна Ван Метер, доктор философии, доцент из Нью-Йорка. базирующийся поставщик медицинских услуг Институт медицинских исследований им. Файнштейна Northwell Health.

Клиницисты, которые оценивают детей и подростков на предмет биполярного расстройства, обычно начинают с контрольного списка симптомов, затем проводят клиническое интервью, которое оценивает факторы риска, такие как семейный анамнез заболевания, и опирается на полуструктурированные инструменты интервью, такие как расписание для детей. для аффективных расстройств и шизофрении у детей школьного возраста (Hunt, J.I., et al., , Журнал детской и подростковой психофармакологии, , Vol. 15, №6, 2005 г.).

На самом деле, врачи могут более точно диагностировать биполярное расстройство у детей, когда они просят детей, их учителей и опекунов заполнить эмпирически подтвержденные анкеты, в которых задаются вопросы о настроении, уровне энергии и других факторах, как выяснили Янгстром и Ван Метер в ходе метаанализа ( Янгстром, Е.А. и др., Архив научной психологии , том 3, № 1, 2015 г.).Эти шкалы доступны бесплатно в обучающем сообществе Викиверситет и на сайте EffectiveChildTherapy.org при поддержке отдела APA. 53 (Общество клинической детской и подростковой психологии).

«Повышение точности очень важно, потому что в среднем люди с биполярным расстройством проходят около 10 лет от первоначального обращения за психиатрической помощью до получения диагноза биполярного расстройства», — говорит Ван Метер.

Раннее вмешательство

Еще до того, как пациент испытает маниакальные и депрессивные эпизоды, которые требуют диагноза биполярного расстройства, раннее вмешательство может обещать изменить течение состояния для тех, кто подвержен риску его развития.Работая с подростками, у которых была семейная история биполярного расстройства первой степени, но не было диагноза расстройства настроения, Гольдштейн протестировал терапию межличностного и социального ритма (IPSRT), образовательный и основанный на навыках подход, который направлен на то, чтобы помочь людям с биполярным расстройством установить и поддерживать регулярный распорядок дня, чтобы помочь стабилизировать настроение. В небольшом рандомизированном исследовании она обнаружила, что IPSRT помогает подросткам устанавливать более регулярные циклы сна и бодрствования, которые, по-видимому, опосредуют колебания настроения (Goldstein, T.R., et al., Journal of Affective Disorders , Vol. 235, 2018).

Психолог Дэвид Микловиц, доктор философии, профессор психиатрии в Институте нейробиологии и человеческого поведения при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, протестировал семейно-ориентированную терапию (FFT), психосоциальное вмешательство, которое включает психообразование и обучение навыкам общения и решения проблем для молодежи и их семей. члены. В трехэтапном рандомизированном исследовании с участием детей и подростков, у которых была нестабильность настроения и семейный анамнез биполярного расстройства, его группа обнаружила, что FFT удлиняет интервалы благополучия между эпизодами настроения и снижает как депрессивные эпизоды, так и суицидальные мысли ( JAMA Psychiatry , Vol.77, № 5, 2020).

«Мы не можем стереть биполярное расстройство, но мы можем увидеть более легкое течение болезни и более низкий уровень суицидальности, если вмешаемся на ранней стадии», — говорит Микловиц.

Психологи и психиатры все чаще полагаются на «калькуляторы риска», чтобы определить, кто может быть подходящим кандидатом для такого раннего вмешательства. Гольдштейн помог разработать один такой инструмент для молодежи с семейным анамнезом, который использует информацию о возрасте, настроении и других факторах ребенка для определения вероятности того, что у них разовьется биполярное расстройство (Hafeman, D.М. и др., JAMA Psychiatry , Vol. 74, No 8, 2017).

«Врачи в любом месте могут вводить данные о пациентах онлайн, а затем использовать калькулятор, чтобы вместе с семьей принимать решения о раннем вмешательстве и вариантах лечения», — говорит она.

Психологи также проверяют, как технологии могут помочь маленьким пациентам, которым уже поставили диагноз. В прошлом году Ван Метер запустил исследование по описанию «цифрового фенотипа» биполярного расстройства у подростков путем количественной оценки цифровых маркеров их поведения.Пассивно наблюдая за смартфонами подростков, она оценивает их недельное расписание, физическую активность, время, проведенное за компьютером, и степень социального взаимодействия — некоторые из факторов, которые врачи ожидают изменить до того, как произойдет маниакальный или депрессивный эпизод.

«Я надеюсь, что мы сможем использовать этот тип мониторинга для перспективного определения того, когда у пациента появляются симптомы, чтобы мы могли вмешаться и предотвратить полный рецидив», — говорит Ван Метер.

Цифровой мониторинг также менее обременительн для пациентов, чем самооценка, и может обеспечить более точную картину поведения, добавляет она.Подростки и их опекуны получают информированное согласие на пассивный мониторинг, который регистрирует данные о том, как используется телефон, но не отслеживает содержание сообщений или то, с кем участник контактирует.

Варианты лечения

Для большинства случаев биполярного расстройства у детей Американская академия детской и подростковой психиатрии рекомендует сочетание лекарств и психотерапии («Практический параметр для оценки и лечения детей и подростков с биполярным расстройством», журнал Американской академии детей и подростковая психиатрия , Vol.46, № 1, 2007 г.).

Стабилизаторы настроения и антипсихотические препараты, которые десятилетиями использовались для лечения биполярного расстройства у взрослых, также эффективны в педиатрии. «В большинстве случаев лекарства помогают стабилизировать детей, чтобы они могли эффективно участвовать в психотерапии, что затем помогает в более долгосрочных стратегиях управления симптомами и выживания», — говорит Эми Уэст, доктор философии, доцент кафедры клинической педиатрии и психологии детской больницы Лос-Анджелеса. Анхелес и Медицинская школа Кека при Университете Южной Калифорнии.«Я считаю, что эти двое работают согласованно».

Но многие родители выражают озабоченность по поводу того, что их ребенок или подросток будет принимать такие лекарства. Нейролептики, например, могут вызывать метаболические нарушения, которые могут привести к увеличению веса и повышенному риску диабета 2 типа (Harrison, JN, et al., Journal of Pediatric Health Care , Vol. 26, No. 2, 2012). . Микловиц говорит, что необходима дополнительная работа, чтобы разработать руководящие принципы, когда одной психотерапии достаточно для лечения биполярного расстройства.

В то же время семьи, которые все-таки включают лекарства в лечение ребенка, могут не получать от него всех преимуществ.В трехмесячном исследовании подростков, принимающих психотропные препараты от биполярного расстройства, Голдштейн контролировал приверженность к лечению с помощью дот, оборудованных Bluetooth ( Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology , Vol. 26, No. 10, 2016).

«То, что мы узнали, действительно огорчило. Почти половину времени дети не принимали лекарства в соответствии с предписаниями », — говорит она. «Но пациенты, родители и психиатры сообщили о соблюдении режима лечения более чем на 90%».

Чтобы восполнить этот пробел, Голдштейн разработал краткое вмешательство, в котором используются методы мотивационного интервью, чтобы лучше понять, что дети думают о приеме стабилизирующих настроение лекарств, а также о том, как стимулировать изменение поведения.Она обнаружила, что вмешательство улучшило приверженность по сравнению с контрольной группой ( Journal of Affective Disorders , Vol. 265, 2020). По ее словам, вмешательство может быть проведено даже медсестрой или сверстником, не имеющим опыта в области психического здоровья.

Психологи также сыграли важную роль в разработке психосоциальных вмешательств при биполярном расстройстве, чтобы вооружить детей и семьи инструментами и информацией, которые им необходимы для нормального функционирования. Все три популярных научно-обоснованных вмешательства сосредоточены на обучении, развитии навыков и изменении образа жизни — таких как установление регулярных циклов сна и бодрствования, которые часто являются ключевыми для достижения ремиссии, — среди детей и членов семьи.

«Мы знаем, что семейная система действительно важна для поддержания стабильности молодежи после биполярного диагноза, поэтому эти вмешательства, как правило, сосредоточены на том, чтобы помочь семьям создать новую норму», — говорит Уэст.

Программа

FFT, разработанная Микловицем, работает с подростками, страдающими биполярным расстройством, и членами их семей, чтобы распознать симптомы этого состояния и разработать план лечения маниакальных и депрессивных эпизодов. Это также помогает родителям уменьшить собственный стресс и выраженные эмоции.Восемь рандомизированных контролируемых испытаний показали, что БПФ в сочетании с лекарствами, стабилизирующими настроение, снижает тяжесть симптомов и рецидивы как у подростков, так и у взрослых с биполярным расстройством (Miklowitz, DJ, & Chung, B., Family Process , Vol. 55, № 3, 2016).

Вместе с психиатром Мани Павулури, доктором медицины, Вест разработал и протестировал методику, известную как РАДУГА, которая нацелена на детей в возрасте от 7 до 13 лет и их семьи («РАДУГА: когнитивно-поведенческое лечение детского и семейного биполярного расстройства, ориентированное на детей», клиницист Руководство », Oxford University Press, , 2017).Его 12 занятий сосредоточены на образовании о природе расстройства, развитии навыков, помогающих детям регулировать свои эмоции, а также на стратегиях совладания и воспитания для воспитателей, таких как важность создания распорядка. Он включает когнитивно-поведенческую терапию, межличностную психотерапию и подходы, основанные на внимательности.

Используя формат групповой терапии, Fristad также разработал широко используемую программу психосоциального лечения, Многосемейную психообразовательную психотерапию (MF-PEP), для детей и подростков с расстройствами настроения ( Archives of General Psychiatry , Vol.66, № 9, 2009 г.). Психообразование, основной компонент MF-PEP, обучает родителей стратегиям управления маниакальными и депрессивными эпизодами, а также тому, как ориентироваться в школе и системах здравоохранения, чтобы наилучшим образом поддержать своего ребенка (Fristad, MA, Development and Psychopathology , Vol. 18, № 4, 2006 г.).

«Вы можете быть хорошим родителем, но это не значит, что вы автоматически знаете, что делать, если ваш ребенок внезапно склонен к суициду или переживает маниакальный эпизод», — говорит Фристад.

Альтернативные методы лечения

Исследователи также изучают другие способы лечения биполярного расстройства, чтобы помочь практикующим врачам управлять особыми случаями, такими как пациенты с высоким уровнем суицидальности или те, кто плохо реагирует на лекарства.

Гольдштейн адаптировал модель диалектической поведенческой терапии для молодежи с биполярным расстройством, обнаружив, что она снижает суицидальные мысли по сравнению с типичным психосоциальным лечением этого состояния в небольшом рандомизированном исследовании ( Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology , Vol. 25, No. 2, 2015). Она работает над воспроизведением этих результатов на более крупной выборке.

Диетические вмешательства также могут помочь в лечении биполярного расстройства. Fristad протестировал использование питательных веществ широкого спектра действия для детей, не принимающих стабилизаторы настроения или антипсихотические препараты, с многообещающими результатами ( The Journal of Alternative and Complementary Medicine , Vol.18, № 7, 2012). В рандомизированном контролируемом исследовании она также обнаружила, что диетические добавки с омега-3 жирными кислотами могут помочь уменьшить маниакальные и депрессивные симптомы и улучшить исполнительные функции ( Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology , Vol. 25, No. 10, 2015; The Journal of Child Psychology and Psychiatry , Vol. 59, No. 6, 2018).

Но даже основные фармакологические, психосоциальные вмешательства и вмешательства, связанные с образом жизни, помогают только от 50% до 60% педиатрических пациентов с биполярным расстройством, говорит Уэст.

«Есть много возможностей для улучшения с точки зрения преобразования наших результатов в более качественные оценки и методы лечения», — говорит она.

Например, исследования нейронных основ биполярного расстройства должны непосредственно влиять на разработку психологических вмешательств, говорит Уэст. Кроме того, по словам Гольдштейна, исследования по оптимизации соответствия между ребенком и данным курсом лечения могут ускорить прогресс и в конечном итоге улучшить результаты лечения пациентов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.