Содержание

Аутистический спектр (аутизм и РАС)

Спектр аутизма: синдром Аспергера, высокофункциональный аутизм, аутизм-савант, аутизм Каннера, атипичный аутизм, синдром Ретта

 

В последние годы наблюдается значительное увеличение случаев аутизма в мире, и это происходит частично от того, что в спектр аутистических растройств включаются синдромы, которые не связывались с аутизмом ранее. На сегодняшний день статистика указывает на возникновение того или иного синдрома аутизма у одного из 110 детей.
Восприятие аутизма как спектра расстройств, а не как одного отдельного расстройства с четко обозначенными симптомами, включает определение нескольких разновидностей синдрома аутизма. Эти разновидности характеризуются различной степенью тяжести и нарушений в области социальной коммуникации, развития речи и присутствия повторяющихся и стереотипичных действий и ограниченных областей интересов. В спектр аутизма причисляются несколько основных синдромов.

Классический аутизм / Аутизм Каннера

Данный синдром является расстройством развития, имеющим генетическуюнейрологическую основу. Дети в данной группе испытывают существенные затруднения в общении с окружающими – их попытки к общению остаются непонятыми другими людьми, что приводит к возникновению фрустрации и проблем в поведении. Данное состояние не возникает по причине умственной отсталости или нарушений когнитивного мышления.

Причиной данного состояния является серьезное органическое нарушение развития.
Человек с классическим аутизмом страдает также от серьезных расстройств речи, как например, ограниченный словарный запас, отсутствие речи или серьезные грамматические ошибки.  Кроме этого, у детей с аутизмом Каннера наблюдаются расстройства в сенсорно-моторном плане, что выражается в возникновении стереотипий и повторяющегося поведения, чувствительности к прикосновениям, отсутствии глазного контакта и др.

Дополнительная характеристика аутизма Каннера – это неспособность контролировать эмоции. Ребенок с синдромом Каннера часто оказывается в состоянии фрустрации и гнева, которое может стать причиной агрессивного поведения. В дополнение дети в данной группе могут быть подвержены дополнительным заболевания, таким как эпилепсия.

Синдром Ретта

Данный синдром диагностируется в основном у девочек. Мальчики, которые заболевают этим заболеванием, рождаются мертворожденными. Синдром Ретта указывает на прогрессирующие расстройства развития. Другими словами, параллельно с расстройством речи и коммуникации возникает также нарушение координации движений и мелкой моторики

. В процессе развития заболевания у ребенка может произойти полное исчезновение речи и возникновении полной апатии.

Синдром Аспергера

В противовес предыдущим расстройствам, у ребенка с синдромом Аспергера нет задержки речевого развития. Такие дети часто говорят официальным и литературным языком. В большинстве случаев синдром Аспергера является более легкой формой, чем другие расстройства спектра, у ребенка сохраняется интеллект, который иногда даже превышает норму, часто у таких детей исключительная память.

Синдром Аспергера в основном характеризуется расстройством в навыках социального взаимодействия, негибкими и повторяющимися действиями и ограниченными, иногда странными областями интереса. Ребенок с синдромом Аспергера  обычно затрудняется понимать выражение лица собеседника, иронию, шутки и метафоры, и может страдать в социальной ситуации или затрудняться в развитии отношений.

 

Высокофункциональный аутизм

Высокофункциональный аутизм – это не диагноз сам по себе, а способ описать ту часть спектра, в которой у детей более высокий уровень когнитивного функционирования, чем в среднем у людей с аутизмом (IQ 70 и выше).
Обычно, высокофункциональные дети используют речь для общения, они самостоятельны в ежедневных действиях и ведут себя в рамках социальных норм. Проблемы с поведением возникают только в специфических ситуациях. Очень часто данную группу путают с синдромом Аспергера, но, в отличие от детей с синдромом Аспергера, у данной группы все же наблюдается

задержка речевого развития в раннем возрасте.

Аутизм-савант

Это самый редкий синдром в аутистическом спектре. Речь идет о серьезных нарушениях развития, параллельно с которыми развивается  исключительная памятьи исключительные таланты в специфических областях, таких как игра на фортепиано или художественная деятельность.
Иногда аутизм у страдающих синдромом Саванта проявляется в тяжелой форме, и им требуется помощь и поддержка, а иногда проявляется в легкой форме, которая выражается в основном в социальной отстраненности и в расстройстве в межличностных взаимоотношениях.

http://www.youtube.com/watch?v=a8YXZTlwTAU

Атипичный аутизм

Дети в этой группе имеют только часть симптомов, характерных для аутизма. Это может быть ребенок с серьезными расстройствами речи и проблемным поведением, но который интересуется сверстниками и вступает с ними во взаимодействие. Часто данный диагноз используется в случае «аутизма в легкой степени» или как «аутичные черты».

Источник:

http://autism-aba.blogspot.co.il/p/autism-spectrum.html

Расстройства аутистического спектра у детей

07.12.2015


Нередко к врачу приходят мамы с жалобами на задержку речевого развития у ребенка. Но у некоторых детей при пристальном взгляде специалист помимо этого, видит особенности поведения ребенка, которые отличаются от нормы и настораживают

Рассмотрим клинический пример:

Мальчик С. Возраст 2 года 9месяцев. Со слов мамы, словарный запас у ребенка не более 20 отдельных слов, состоящих из двух-трех слогов. Фраз нет. Мама говорит, что у ребенка часто бывают истерики, неусидчив, трудно засыпает. Других жалоб мама ребенка не предъявляет. При осмотре врач замечает, что ребенок не смотрит в глаза, все время находится в движении, реагирует криком, если ему, что-то не дают или запрещают. Успокоить ребенка можно только дав ему мобильный телефон или планшет. Проявляет интерес не к детским игрушкам, а больше к блестящим предметам мебели и интерьера. Начиная играть во что-либо, быстро теряет интерес и переключается на другое. Расспрашивая маму, выясняется, что ребенок очень избирателен в еде. Не приучен к горшку, дефекация только в памперс в положении стоя. Плохо засыпает и просыпается во время сна. Ребенку проведена Электроэнцефалография и консультации клинического психолога и логопеда. По результатам диагностики и клинической картины поставлен диагноз – Расстройство аутистического спектра.

Расстройства аутистического спектра (РАС) – это комплексные нарушения психического развития, которые характеризуются социальной дезадаптацией и неспособностью к социальному взаимодействию, общению и стереотипностью поведения (многократные повторения однообразных действий).

Еще в середине прошлого века аутизм был довольно редким заболеванием. Но со временем стало появляться все больше детей, страдающих этим нарушением. Статистика показывает, что частота встречаемости РАС у детей за последние 30-40 лет в странах, где проводится такая статистика, поднялась от 4-5 человека на 10 тысяч детей до 50-116 случаев на 10 тысяч детей. При этом мальчики больше подвержены этому заболеванию, чем девочки (соотношение примерно 4:1).

Причины вызывающие РАС.

Во всем мире до сегодняшнего дня ученые изучающие причины возникновения аутизма не пришли к единому мнению. Выдвигается множество предположений.  Среди возможных факторов появления у детей этого нарушения называют некоторые гипотезы:

— гипотеза о генетической предрасположенности

— гипотеза, в основе которой лежат нарушения развития нервной системы (аутизм рассматривается, как заболевание, вызванное нарушениями развития мозга на ранних этапах роста ребенка).

— гипотезы о влиянии внешних факторов: инфекции, химические воздействия на организм матери в период беременности, родовые травмы, врожденные нарушения обмена веществ, влияние некоторых лекарственных средств, промышленные токсины.

Но действительно ли данные факторы могут привести к появлению аутизма у детей, до сих пор не выяснено.

Особенности психического развития детей с РАС.

Чтобы понять и распознать наличие аутизма у ребенка родителям надо внимательно следить за поведением ребенка, замечать необычные признаки, которые не свойственны возрастной норме. Чаще всего эти признаки можно выявить у детей в возрасте до 3-х лет.

Детский аутизм рассматривается, как нарушение развития, которое затрагивает все сферы психики ребенка: интеллектуальную, эмоциональную, чувствительность, двигательную сферу, внимание, мышление, память, речь.

Нарушения речевого развития: в раннем возрасте можно отметить отсутствие или слабое гуление и лепет. После года становится заметно, что ребенок не использует речь для общения со взрослыми, не отзывается на имя, не выполняет речевые инструкции. К 2-м годам у детей очень маленький словарный запас. К 3-м годам не строят фразы или предложения. При этом дети часто стереотипно повторяют слова (часто непонятные для окружающих) в виде эхо. У некоторых детей отмечается отсутствие развития речи. У других же речь продолжает развиваться, но при этом все равно присутствуют нарушения коммуникации. Дети не используют местоимения, обращения, говорят о себе в третьем лице. В некоторых случаях отмечается регресс ранее приобретенных навыков речи.

Трудности в общении и отсутствие эмоционального контакта с окружающими: Такие дети сторонятся тактильного контакта, практически полностью отсутствует и зрительный контакт, присутствуют неадекватные мимические реакции и трудности в использовании жестов. Дети чаще всего не улыбаются, не тянутся к родителям и сопротивляются попыткам взять взрослым их на руки. У детей с аутизмом отсутствует способность выражать свои эмоции, а также распознавать их у окружающих людей. Отмечается отсутствие сопереживания другим людям. Ребенок вместе со взрослым не сосредотачивается на одной деятельности. Дети с аутизмом не идут на контакт с другими детьми или избегают его, им трудно сотрудничать с остальными детьми, чаще всего они склонны уединяться (трудности в адаптации к окружающей среде).

Нарушение исследовательского поведения:

детей не привлекает новизна ситуации, не интересует окружающая обстановка, не интересны игрушки. Поэтому дети с аутизмом чаще всего используют игрушки необычно, например, ребенок может не катать машинку целиком, а часами однообразно крутить одно из её колёс. Или не понимая предназначения игрушки использовать её в других целях.

Нарушения пищевого поведения: ребенок с аутизмом может быть крайне избирательным в предлагаемых продуктах, еда может вызывать у ребенка брезгливость, опасность, нередко дети начинают обнюхивать пищу. Но вместе с этим дети могут пытаться съесть несъедобную вещь.

Нарушение поведения самосохранения: в силу большого количества страхов ребенок часто попадает в ситуацию, опасную для себя. Причиной может быть любой внешний раздражитель, который вызывает у ребенка неадекватную реакцию. Например, внезапный шум может заставить ребенка убежать в случайно выбранном направлении. Также причиной является игнорирование реальных угроз жизни: ребенок может очень высоко залезть, играть с острыми предметами, перебегать дорогу не глядя.

Нарушение моторного развития: как только ребенок начинает ходить, у него отмечают неловкость. Также некоторым детям с аутизмом присуще хождение на носочках, весьма заметно нарушение координации рук и ног. Таких детей очень трудно научить бытовым действиям, им достаточно тяжело дается подражание. Вместо этого у них развиваются стереотипные движения (совершать однообразные действия в течении долгого времени, бегать по кругу, раскачивания, взмахи «как крыльями» и круговые движения руками), а также стереотипные манипуляции с предметами (перебирание мелких деталей, выстраивание их в ряд). Дети с аутизмом с заметным трудом осваивают навыки самообслуживания. Выражена моторная неловкость.

Нарушения восприятия: трудности в ориентировке в пространстве, фрагментарность в восприятии окружающей обстановки, искажение целостной картины предметного мира.

Трудности в концентрации внимания: дети с трудом сосредотачивают внимание на чем-то одном, присутствует высокая импульсивность и неусидчивость.

Плохая память: часто и родители и специалисты замечают, что дети с аутизмом хорошо запоминают то, что для них значимо (это может вызывать у них удовольствие или страх). Такие дети на долгое время запоминают свой испуг, даже если он произошел очень давно.

Особенности мышления: специалисты отмечают трудности в произвольном обучении. Также дети с аутизмом не сосредотачиваются на осмыслении причинно-следственных связей в происходящем, присутствуют трудности переноса освоенных навыков в новую ситуацию, конкретность мышления. Ребенку сложно понять последовательность событий и логику другого человека.

Поведенческие проблемы: негативизм (отказ слушать инструкции взрослого, выполнять с ним совместную деятельность, уход из ситуации обучения). Часто сопровождается сопротивлением, криками, агрессивными вспышками. Огромной проблемой являются страхи таких детей. Обычно они непонятны окружающим, потому что зачастую дети не могут их объяснить. Ребенка могут пугать резкие звуки, какие-то определенные действия. Еще одно поведенческое нарушение – агрессия. Любое расстройство, нарушение стереотипа, вмешательство внешнего мира в жизнь ребенка может спровоцировать агрессивные (истерику или физическую атаку) и аутоагрессивные вспышки (повреждения себя самого).

Каждый случай заболевания очень индивидуален: аутизм может иметь большинство перечисленных признаков в крайней степени проявления, а может проявляться лишь некоторыми еле заметными особенностями.


Диагностика расстройств аутистического спектра

Для диагностики аутизма специалисты используют критерии 2-х международных классификаций: МКБ-10 и DSM-5.

Но главные три критерия («триада» нарушений), которые можно выделить это:

— нарушение социальной адаптации

— нарушения в коммуникативной сфере

— стереотипность поведения

В основные диагностические этапы входит:

— осмотр ребенка психиатром, неврологом, психологом

— наблюдение за ребенком и заполнение «Оценочной шкалы аутизма», при помощи которой можно установить тяжесть расстройства

— беседа с родителями

— заполнение родителями опросников – «Опросник для диагностики аутизма»

Виды РАС

Существует несколько действующих классификаций РАС, причем разделение происходит зачастую по совсем разным признакам, что, естественно, может принести определённое неудобство человеку, изначально мало знакомому с медициной или психологией; поэтому ниже будут выделены самые основные и часто встречающиеся на практике виды РАС: — Синдром Каннера( Ранний детский аутизм) — характеризуется «триадой» основных нарушение: трудностью установления контактов со внешним миром, стереотипичностью в поведении, а также задержкой или нарушением коммуникативных функций речевого развития. Также необходимо отметить условие раннего появления данных симптомов (примерно до 2,5 лет)

Проявляется у детей в 4-х формах в зависимости от степени отгораживания от внешнего мира:

Полная отрешенность от происходящего. Эта группа характеризуется отсутствием речи и невозможностью организовать ребенка (наладить зрительный контакт, добиться выполнения инструкций и поручений). При попытках взаимодействия с ребенком, он демонстрирует наибольший дискомфорт и нарушение активности.

Активное отвержение. Характеризуется более активным контактом с окружающей средой, чем первая группа. Нет такой отрешенности, но присутствует неприятие части мира, которая неприемлема ребенку. Ребенок проявляет избирательное поведение (в общении с людьми, в еде, в одежде)

Захваченность аутистическими интересами. Характеризуется образованием сверхценных пристрастий (годами ребенок может говорить на одну и ту же тему, рисовать один и тот же сюжет). Взгляд таких детей направлен на лицо человека, но смотрят они «сквозь» этого человека. У таких детей вызывает удовольствие стереотипное воспроизведение отдельных впечатлений.

Чрезвычайная трудность организации общения и взаимодействия. Аутизм в наиболее легкой форме. Для детей характерна повышенная ранимость, контакт с миром прекращается при малейшем ощущении препятствий. С такими детьми можно установить глазной контакт

— Синдром Аспергера. Формируется с рождения. У детей наблюдается раннее начало речевого развития, богатый словарный запас, развитое логическое мышление, не отмечается нарушений в умственном развитии. Но при этом страдает коммуникативная сторона речи: такие дети не умеют устанавливать контакт с другими людьми, не слушают их, могут беседовать сами с собой, не соблюдают в общении дистанцию, не умеют сопереживать другим людям.

— Синдром Ретта. Особенность его заключается в том, что развитие ребёнка до 1—1,5 лет протекает нормально, но потом начинают распадаться только что приобретённые речевые, двигательные и предметно-ролевые навыки. Характерным для данного состояния являются стереотипные, однообразные движения рук, их потирание, заламывание, при этом не носящие целенаправленного характера. Самое редкое из представленных заболеваний, встречающееся практически всегда только у девочек.

— Детский психоз. Первые проявления симптомов до 3х лет. Характеризуется нарушениями социального поведения, коммуникативными нарушениями. Присутствуют стереотипии в поведении (дети однообразно бегают по кругу, покачиваются стоя и сидя, перебирают пальцы рук, потряхивают кистями). Такие дети имеют нарушения в приеме пищи: они могут проглатывать пищу не жуя. Речь их неясная иногда может представлять собой бессвязный набор слов. Бывают периоды, когда дети застывают на месте, как куклы.

— Атипичный аутизм. Отличается от аутизма по возрастному проявлению и отсутствием одного критерия из «триады» основных нарушений.


Коррекция больных с РАС 

Одним из самых важных разделов абилитации для детей с РАС, несомненно, является оказание психокоррекционной и социально-реабилитационной помощи, с формированием навыков социального взаимодействия и адаптации. Комплексная психокоррекционная работа, включающая в себя все разделы и виды реабилитационной помощи, о которых будет написано ниже, является, наряду с медикаментозной терапией, действенным средством купирования негативных симптомов РАС, а также способствует нормальному включению ребенка в социум. Виды коррекции РАС: 

1) Психологическая коррекция — самый распространённый и известный вид; характерен достаточно широким спектром методик, из которых наибольшее распространение и признание в мире получили программы TEACCH и ABA-терапия.

Первая программа основывается на следующих принципах:

— Особенности каждого отдельного ребёнка интерпретируются исходя из наблюдений за ним, а не из теоретических представлений;

— повышение адаптации осуществляется как путём обучения новым навыкам, так и путём приспособления уже имеющихся к окружающей среде;

— создание индивидуальной программы обучения для каждого ребёнка; использование структурированного обучения; целостный подход к интервенции.

Вторая же программа во многом опирается научение, зависящее от последствий, возникших после поведения. Последствия могут быть в виде наказания или поощрения. В данной модели необходимо выделить основные методы, такие, как процедура создания контура и подкрепления поведения, похожего на целевое; метод обучения цепочек поведения; методика обучения различение стимулов. 

2) Нейропсихологическая коррекция — данный вид включает в себя комплекс занятий, состоящих из растяжек, дыхательных, глазодвигательных, мимических и других упражнений для развития коммуникативной и когнитивной сферы, причем сами занятия между собой заметно различаются по времени и количеству. 

3) Работа с семьей и окружением ребёнка — в первую очередь, данный вид коррекции направлен на смягчение эмоциональной напряжённости и тревоги у членов семьи, так как зачастую родители детей с РАС так же нуждаются в помощи, включающую в себя психотерапевтическую поддержку и программы тренингов (такие программы направлены в основном на формирование чувств понимания проблемы, реальности её решения и осмысленности поведения в сложившейся семейной ситуации).

4) Психосоциальная терапия — собственно, работа с самим ребёнком по формированию когнитивных, эмоциональных и мотивационно-волевых ресурсов личности для возможности дальнейшей социальной адаптации, необходимость в которой проявляется всё ярче по мере взросления ребёнка с РАС. 

5) Логопедическая коррекция — учитывая тот факт, что нарушение речевого развития является одним из кардинальных проявлений РАС, данный вид работы с ребёнком будет неотъемлемой частью программы коррекции. Характеризуется ориентированностью на формирование словарного запаса, развитие слухового внимания, а также фонетического и речевого слуха.

6) Медикаментозная коррекция РАС. При некоторых формах аутизма необходима лекарственная помощь ребенку. Например, для улучшения концентрации внимания и усидчивости врач может назначить витамины и ноотропные лекарства, улучшающие процессы мышления и стимулирующие речевое развитие. А при высокой импульсивности, агрессии, негативизме, выраженных признаках «ухода в себя» могут помочь препараты психотропного ряда. В ряде случаев Аутизм сочетается с эпилептическими приступами. В таких случаях необходимы препараты предотвращающие приступы. Многие мамы опасаются лекарств. Но лекарства назначаются на определенный период, а не навсегда. Нежелательные явления от лекарственных препаратов бывают редко. А результат от эффекта в большинстве случаев стоит смелости родителей. В каждом случае необходимо индивидуально решать, какая нужна терапия. И врач должен быть способен доходчиво объяснить родителям все вопросы относительно лекарств.

В Детском диагностическом центре в Домодедово есть все возможности для диагностики Расстройств аутистического спектра. Такие как: осмотр детским неврологом, клиническим психологом, логопедом, проведение обследования – электроэнцефалографии и видеоЭЭГмониторинга. А также методики коррекции, такие как АВА-терапия.

Алпацкий Д.А. (главный врач, невролог ДДЦ), Литвинова Е.В. (психолог ДДЦ)

Возврат к списку

Эффективное лечение расстройств аутистического спектра

Аутизм обусловлен генетическими нарушениями развития головного мозга. Его первопричины заключены в генах, которые влияют на формирование синаптических связей. Аутизм относится к расстройствам аутистического спектра. Впервые официально о появлении диагноза РАС в медицинской статистике заявила заместитель министра здравоохранения РФ Татьяна Яковлева в 2014 году. До этого времени страдающие РАС пациенты относились к лицам с психическими отклонениями неясной этиологии.

Приблизительно в это же время расстройства аутистического спектра разделили с другими схожими заболеваниями и перестали считать аутизм детской болезнью, которая после исполнения 18 лет плавно трансформируется в шизофрению. В BRT центре нейрореабилитации ведется лечение детей с диагнозом РАС. Здесь применяются эффективные авторские методы и зарекомендовавшие себя техники, которые используют в международной терапевтической практике. Уже после первого курса процедур становятся хорошо заметны изменения в состоянии ребенка.

Первые симптомы диагноза РАС: внимание к деталям

Расстройство аутистического спектра (РАС, ASD) ― это нарушение развития, провоцирующее социальные, коммуникационные и поведенческие проблемы. Степень отклонений от нормы у каждого ребенка отличается. Аутизм сложно выявить до 2 лет, но первые симптомы обращают на себя внимание в возрасте 12-18 месяцев. Дети с РАС часто кажутся спокойными, уравновешенными, нетребовательными. Настораживающими симптомами в это время становятся отсутствие зрительного контакта с матерью и  реакции на голос близкого человека.

Поводом для обращения к врачу становятся следующие признаки:

  • В возрасте 6 месяцев у ребенка нет проявлений радости, удовольствия.
  • В 12 месяцев ребенок не отзывается на собственное имя.
  • После исполнения года малыш не пытается войти в контакт со взрослым, поболтать с ним на «детском» языке.
  • В год ребенок не показывает заинтересованности в происходящих вокруг событиях.
  • В 16 месяцев ребенок не произносит никаких слов.
  • В 24 месяца малыш не способен говорить простейшие фразы из 2 слов, подражать словам мамы и пытаться их повторить.

В более старшем возрасте такие дети не стремятся играть со взрослыми и сверстниками, не проявляют готовности к тактильному контакту, не отзываются на обращение к ним, повторяют одни и те же слова (фразы) или движения, не могут выразить свои желания, не понимают вопросов.  


Атипичный аутизм
Моему сыну в мае будет 9 лет. Диагноз атипичный аутизм. Обратились мы в центр с несколькими проблемами. Проблемы с пониманием, координацией движений, с сенсорными нарушениями. Практически не разговаривал. Были очень простые предложения из 2 слов, никакого диалога практически не было. Сейчас у нас значительные улучшения. Мы учимся по общеобразовательной программе в 1-ом классе. Улучшилось понимание, разговариваем, есть диалог, есть игра. Во всем есть прогресс и улучшение…

Сложность идентификации диагноза РАС

Диагноз РАС сложно идентифицировать, так как часто он идет в сопровождении других нарушений. Среди них эпилептические припадки, депрессивные расстройства, гиперактивное поведение (связанное с дефицитом внимания). Сохранность интеллекта тоже существенно разнится. В этой группе встречаются умственно отсталые и дети с хорошими познавательными способностями. При дифференциальной диагностике исследователи стараются сразу отсечь нарушения слуха и специфические отклонения в речевом развитии. Чем раньше и точнее поставлен диагноз, тем эффективнее коррекция выявленных особенностей.


ЗПРР, задержка речи, аутизм
Обратились мы с диагнозом аутизм. Мы не ходили на горшок, не говорили ни слова, не обращали внимание на детей и животных. Чуть больше месяца реабилитации и мы уже играем с детьми, писаем в горшок, пьем из стакана, едим с вилки, поворачиваем голову когда зовут. Это огромный прогресс, это другой ребенок…

Как лечить РАС: классика или новаторство

До сих пор не существует оптимального метода лечения расстройств аутистического спектра, дающего ощутимые результаты при работе с пациентами разных возрастов. К традиционным техникам лечения относят медикаментозную терапию, методики психосоциальной помощи, поведенческой терапии, безглютеновую диету, структурированное обучение, трудотерапию и логопедические практики. Эти варианты лечения, как правило, менее чем удовлетворительные, что приводит только к частичному улучшению одного или нескольких аспектов заболевания.


Задержка психомоторного развития
После выписки я заметила, что у ребенка отечность не проходит. В ходе обследования выяснилось, что у нас атрофия мозга. Как последствие, мы не могли ходить, язык вываливался изо рта, руки были поджаты постоянно, с дыханием ночным были проблемы. Николай Эвальевич составил программу благодаря которой мы и дышать стали хорошо, и крепкими стали и ножками стали сами ходить…

В чем преимущество BRT центра нейрореабилитации

В нашем центре используются международные практики и авторские методы терапии аутизма. В их числе уже зарекомендовавшие себя техники:

  • Императивно-корригирующая гимнастика. Процедура направлена на гармонизацию мышечно-суставного баланса, нормализацию работы опорно-двигательного аппарата. Эта форма терапии относится к категории структурной реабилитации. Миофасциальное расслабление корректирует неподвижность скелетных мышц, устраняет дискомфорт, стимулирует рефлекс мышечного растяжения. ИКГ улучшает кровообращение, повышает оксигенацию, способствует эвакуации токсинов из организма. Все это объясняет улучшение моторной и неврологической функций у детей с РАС.
  • Метод Фельденкрайза. В ходе занятий с детьми улучшается дифференциация движений и ощущений собственного тела. Ребенок учится чувствовать себя и свое местоположение в пространстве. Этот метод эффективен в коррекции сенсорных проблем, которые становятся причиной острого стресса для ребенка с РАС и членов его семьи.
  • Нейропсихологическая оценка. Проводится для лучшего понимания сильных сторон личности конкретного ребенка и проблем, которые мешают его гармоничному развитию. Тестирование раскрывает информацию о причинах поведения и дает основу для разработки индивидуального плана лечения.  

В BRT клинике работают известные профессора и специалисты в области неврологии и нейропсихологии. Ваше обращение к нам ― начало успешного избавления от ухудшающих качество жизни диагнозов. 

Журнал СТМ — Html View

Е.А. Клюев, Г.Е. Шейко, М.Г. Дунаев, С.А. Абрамов, В.В. Дворянинова, О.В. Баландина, Н.Н. Карякин, А.Н. Белова

Ключевые слова: аутизм; расстройства аутистического спектра; РАС; магнитно-резонансная томография; функциональная МРТ; речевое развитие.


Расстройства аутистического спектра (РАС) представляют собой нарушения психического развития, которые характеризуются сложностями социального взаимодействия, а также стереотипными и повторяющимися формами поведения. Нередко они сопровождаются нарушениями речи, интеллекта и адаптивного поведения. Патогенез РАС остается еще малоизученным. МРТ и ее новейшие модальности являются современными диагностическими методами, позволяющими изучить анатомические, метаболические и функциональные особенности развития головного мозга при данной патологии.

Цель исследования — оценить возможности функциональной МРТ (фМРТ) в выяснении патофизиологических механизмов задержки развития речи при РАС.

Материалы и методы. Дан краткий обзор международных исследований и представлены собственные результаты обследования с помощью фМРТ 6 детей дошкольного возраста с одной из форм РАС — ранним детским аутизмом и нарушениями речи, а также 6 детей группы сравнения без аутизма, не имевших речевых нарушений, с применением блоковой парадигмы на восприятие речи.

Результаты. У всех детей с сохранным речевым развитием выявлена двусторонняя симметричная активация коры верхних височных извилин, распространявшаяся по протяженности всей извилины, тогда как у детей с аутизмом наблюдалось латерализованное и ограниченное вовлечение слуховой коры. Анестезия севофлюраном не влияла на характер активации слуховой зоны.

Заключение. Продемонстрирована возможность использования фМРТ с применением парадигмы на понимание речи для изучения индивидуальных особенностей функционирования головного мозга детей с детским аутизмом. Выявленные объективные инструментальные признаки отличия активности головного мозга у пациентов по сравнению со здоровыми детьми позволяют рассматривать данные фМРТ как потенциальный биомаркер этого заболевания. Показана возможность такого исследования под общей анестезией, что увеличивает доступность его проведения в группе пациентов с детским аутизмом.

Введение

Расстройства аутистического спектра (РАС) представляют собой группу дезинтегративных нарушений психического развития и характеризуются снижением способности человека к социальному взаимодействию и коммуникации, а также стереотипным поведением [1, 2]. К группе РАС относятся такие нозологические формы, как детский аутизм (ДА), атипичный аутизм, синдром Аспергера и др. В последние годы во всем мире наблюдается рост распространенности РАС, что вызывает увеличение числа научных работ, посвященных изучению этиологии и патогенеза данных расстройств; тем не менее природа заболеваний этой группы до сих пор остается не вполне понятной [1].

Одной из гипотез, касающихся патогенеза РАС, является гипотеза о роли дефицита синаптической передачи, детерминированного генетическими факторами и приводящего как к анатомическим нарушениям микроструктуры коры головного мозга, так и к дисфункции его нейронных сетей [3, 4]. При заболеваниях этой группы наблюдается нарушение кортикальных взаимосвязей между различными отделами головного мозга; в связи с этим применительно к РАС даже стали использовать термин «синдром разобщенного развития» (developmental disconnection syndrome) [5]. Однако соотношения между церебральными функциями, структурой и связями при различных формах аутизма и РАС до сих пор остаются мало изученными [6, 7]. Нейровизуализационные исследования способствуют пониманию структурных и функциональных нарушений развития головного мозга при РАС [8].

Магнитно-резонансная томография является одним из самых перспективных методов неинвазивного изучения головного мозга лиц с РАС [9]. Больше всего информации в отношении данного заболевания несет, несомненно, функциональная МРТ (фМРТ).

Метод фМРТ позволяет косвенно оценить степень функциональной активности на основании изменения кровотока в различных отделах головного мозга [10]. Усиление метаболизма в возбужденных областях приводит к снижению соотношения концентраций дезоксигенированого гемоглобина (парамагнетика) и оксигенированого гемоглобина (диамагнетика), что проявляется в резкой смене магнитных свойств, т.е. колебаниями BOLD-сигнала (blood oxygen level-dependent). Этот параметр оценивается для каждого исследуемого воксела отдельно, а затем на основании схожести временных и частотных характеристик между всеми имеющимися вокселами программно выделяются области с более активным кровообращением, т.е. участвующие в выполнении исследуемой функции [10–12].

Активность различных участков оценивается как при выполнении пациентом активирующего задания, т.е. парадигмы, методом связанной с заданием фМРТ (тask-based fMRI), так и без предъявления парадигм, т.е. в состоянии покоя, методом функциональной МРТ покоя, фМРТп (resting-state fMRI) [13]. Активирующие задания заключаются в представлении визуальных, звуковых и тактильных стимулов, на которые исследуемый реагирует определенным образом, активно или пассивно; в результате картируются зоны, вовлекаемые в выполнение исследуемой функции. При регистрации фМРТп парадигмы отсутствуют, обследуемый должен находиться в максимально расслабленном состоянии, что позволяет визуализировать базальную активность мозга и взаимосвязь (коннективность) его различных участков между собой [14]. Взаимосвязь когнитивных процессов и функциональной активности головного мозга дает основание предполагать, что показатели фМРТ могли бы служить информативными биомаркерами РАС [6, 15].

При исследовании пациентов с РАС методом связанной с заданием фМРТ возможно картировать зоны, участвующие в выполнении большого количества функций: от восприятия боли [16, 17] до принятия социально-значимых решений [18–20]. Поскольку базовыми характеристиками РАС являются нарушения способности к общению и специфические поведенческие паттерны, при проведении фМРТ с предъявлением парадигм у лиц с заболеваниями этой группы акцент обычно делается именно на этих функциях, при этом необходимо принимать во внимание возрастные изменения работы головного мозга [6, 15, 21]. К «социальным» зонам мозга (участкам, играющим центральную роль в распознавании намерений окружающих и в социальной интеграции) относятся верхняя височная борозда с прилегающими зонами, миндалина, нижняя лобная извилина, медиальная префронтальная кора [21, 22]; поэтому фМРТ-исследования при аутизме преимущественно сфокусированы на изменении активности именно этих участков мозга [6, 15].

Детальному анализу результатов фМРТ при аутизме посвящены несколько системных обзоров [6, 15, 21, 23]. Практически все авторы обнаруживают различия функциональных церебральных связей у лиц с различными формами аутизма и у здоровых людей, однако результаты исследований нередко оказываются противоречивыми. Несмотря на разнородность находок фМРТ при РАС, к общим тенденциям относятся выявление гипоактивации «социальных» зон у детей и взрослых, страдающих такими расстройствами, и наличие аберрантных связей между такими структурами, как нижняя и средняя лобные извилины, передняя поясная кора, базальные ганглии [15].

Одним из наиболее типичных проявлений РАС является нарушение способности поддержать речевой контакт с другими лицами, что приводит к дефициту общения [1, 24]. Существует значительное число работ, посвященных выяснению нейронных механизмов задержки речевого развития при заболеваниях этой группы с помощью фМРТ [25, 26]. Продемонстрировано, что коммуникативные расстройства при РАС ассоциированы с различными паттернами латерализации речевых функций со снижением синхронизации тех областей мозга, которые обычно участвуют в организации речи, и, наоборот, с рекрутированием обычно не участвующих в процессах речи зон мозга [15].

Так, фМРТ-исследование, проведенное учеными из США [27], показало, что у подростков с аутизмом те участки коры, которые считаются ответственными за речь и пространственную ориентацию, оказались менее синхронизироваными, чем у здоровых лиц, при выполнении заданий на распознавание смысла написанных на экране предложений. Молодые люди с РАС использовали преимущественно визуальные, а не речевые стратегии, при этом у них наблюдалась гипоактивация левой нижней лобной, левой средней лобной и левой угловой извилин в сравнении с группой контроля. В работе ученых из Южной Кореи [28] количественно оценивалась степень сосредоточенности связей в зонах речевого анализатора. У пациентов с РАС этот показатель оказался ниже, чем в группе контроля, что, по мнению авторов, свидетельствовало о нарушении коннективности в речевых зонах.

А.Т. Wang и соавт. [25] исследовали способность детей с высокофункциональным аутизмом понимать шутки. У этих детей, в отличие от здоровых, попытки понять менталитет обращенных к ним высказываний сопровождались гиперактивацией правой нижней лобной извилины и обеих височных областей. Авторы предположили, что дети с аутизмом прилагают больше усилий для интерпретации смысла слов, что находит отражение в повышенной функциональной активности соответствующих зон речевого анализатора.

Схожие результаты были получены при исследовании понимания метафор (у пациентов с РАС выявлялась гиперактивация в таламусе, средней височной и средней затылочной извилинах [29]), а также при изучении синтеза синонимов (испытуемые показали более быструю реакцию на задание, что проявилось в более выраженной активации дополнительных речевых зон; при этом отмечалась менее выраженная левосторонняя латерализация по сравнению со здоровыми детьми из группы сравнения [30]). Предполагается, что при обычном речевом общении в мозге ребенка с РАС происходит рекрутирование тех нейронных связей, которые в норме бывают задействованы лишь при выполнении заданий, требующих повышенного внимания [26].

Авторы системных обзоров отмечают значительную вариабельность находок при исследовании речевого анализатора у детей с РАС методом фМРТ [6, 15, 21, 23]. Активность релевантных участков коры может быть ниже, чем у здоровых, но может быть и выше, что объясняется чрезмерным перенапряжением ресурсов мозга для выполнения простых задач. Зоны активации могут быть расположены типичным образом или могут быть латерализованы в определенном полушарии; в некоторых случаях активируются дополнительные участки коры, что определяется рядом факторов. Так, например, картирование нейрональных сетей внутри группы лиц с РАС обнаруживает различия между полами [31].

Таким образом, литературные данные подтверждают большие возможности фМРТ в выявлении аномального функционирования головного мозга при РАС и в то же время свидетельствуют о значительных различиях получаемых разными авторами данных. Большая разнородность представленных результатов может быть связана с различиями в протоколах исследований, с малочисленностью групп обследованных, с неоднородностью патогенетических механизмов различных форм аутизма у конкретных людей внутри общей группы РАС [15, 32].

Для того, чтобы данные фМРТ можно было использовать в целях индивидуального прогноза развития РАС и коррекции заболевания, необходимо определение разных клинических фенотипов РАС и нейровизуализационных паттернов, их характеризующих [7, 33]. Перспективы изучения аутизма с помощью фМРТ связывают с проведением многоцентровых продолженных исследований, с применением единого протокола и формированием однородных по клиническим фенотипам и возрасту групп обследуемых [6, 9, 15, 21, 23].

Отдельное внимание стоит уделить вопросу контактности пациентов с РАС и их неспособности находиться неподвижно длительное время. Высокий уровень беспокойства и двигательной активности у многих пациентов с заболеваниями этой группы вынуждает проводить процедуру фМРТ с использованием различных методов седации: от выполнения фМРТ во сне [34, 35] до применения общей анестезии [36]. В своем обзоре C.Y. Tang с соавт. [36] проанализировали результаты фМРТ, выполнявшейся разными исследователями с применением различных седирующих препаратов, таких как пропофол, севофлюран, изофлюран. Суммируя общий опыт, исследователи пришли к выводу, что степень седации оказывает влияние на получение BOLD-сигнала, подавляя активность в некоторых отделах коры головного мозга. В исследовании M. Gemma и соавт. [37] было продемонстрировано, что применение пропофола оказывало влияние на восприятие речи. Это проявлялось в ограничении зон активации в области зоны Вернике и отсутствии активации в зоне Брока. Менее распространенная активация релевантных зон коры при сохранении в то же время активности в основных нейрональных сетях отмечалась и при проведении фМРТп под общей анестезией [38]. Таким образом, анестезия позволяет проводить фМРТ неконтактным пациентам, однако при этом возникает несколько ограничений: во-первых, исключается использование парадигм, основанных на активном ответе исследуемого; во-вторых, присутствует определенная модификация собственно области активации. Тем не менее принципиальная возможность регистрации активности головного мозга методом МРТ у ребенка в состоянии наркоза свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения данной проблемы с целью оптимального подбора концентрации препаратов и методики их введения для получения максимально близких к бодрствующему состоянию показателей активности головного мозга.

Целью нашей работы явилось выявление различий между нейрональной активностью головного мозга, зарегистрированной методом фМРТ при предъявлении парадигмы на восприятие речи, у детей дошкольного возраста с РАС и у детей, не имевших нарушений речевого развития.

Материалы и методы

Функциональная МРТ была проведена 6 детям (5 мальчиков и 1 девочка) с ДА в возрасте от 3 лет 10 мес до 6 лет 8 мес; 4 ребенка были правшами, 1 — левшой, 1 — амбидекстром. Все обследованные дети имели существенное недоразвитие экспрессивной речи и испытывали затруднения в понимании обращенной к ним речи. На основании анамнестических сведений и данных клинического осмотра им был установлен диагноз «детский аутизм» (F-84.0 по МКБ-10). Диагноз был подтвержден результатами исследования согласно Плану диагностического обследования при аутизме (Autism diagnostic observation schedule 2, или ADOS-2), который позволяет оценить выраженность проявлений этого заболевания у ребенка. В результате такого обследования была определена диагностическая категория ADOS-2 («аутизм», «спектр аутизма» или «нет аутизма»), а также выраженность проявлений аутизма у ребенка в рамках диагностической категории в сравнении с детьми со сходным уровнем развития речи (высокая, умеренная, низкая, минимальная/отсутствие симптомов). В данном исследовании у 3 из 6 детей согласно классификации ADOS-2 установлена диагностическая категория «аутизм» с высокой степенью выраженности про­явлений; у 2 — «аутизм», степень выраженности проявлений — умеренная; в одном случае — «спектр аутизма» с умеренной выраженностью проявлений. В группу сравнения вошли 6 детей без аутизма (4 мальчика и 2 девочки) в возрасте от 3 лет 10 мес до 7 лет. Эти дети не имели задержек речевого развития и/или когнитивной дисфункции, 4 из них были правшами, 1 — левшой, 1 — амбидекстром.

Исследования были проведены после одобрения Этическим комитетом Приволжского исследовательского медицинского университета и с письменного информированного согласия родителей.

Магнитно-резонансную томографию выполняли на томо­графе Magnetom Essenza 1,5 T (Siemens, Гер­мания) с применением 8-канальной поверхностной катушки для головы. Структурные изображения целого мозга были получены со следующими параметрами: T1 MPR (multiplanar reconstruction) в сагиттальной плоскости; время повторения (time repetion, TR) — 2160 мс; время эха (time echo, TE) — 5,26 мс; угол наклона (flip angle, FA) — 15; поле обзора (field of view, FOV) — 256 мм; матрица — 256×256; размер вокселя — 1×1×1 мм; время сканирования — 4 мин 25 с. Для фМРТ использовалась Т2* эхо-планарная последовательность; время повторения TR — 3000 мс; время эха TE — 54 мс; угол наклона FA — 90; поле обзора FOV — 192 мм; матрица — 64×64; разрешение среза — 3×3 мм; количество аксиальных срезов — 25, толщина — 4 мм, расстояние между срезами — 1 мм; количество повторений — 90; время исследования — 4 мин 36 с. Общее время исследования составляло около 25 мин.

При проведении фМРТ применялась блоковая парадигма. Она состояла из 9 блоков длительностью по 30 с по схеме Ф–А–Ф–А–Ф–А–Ф–А–Ф, где Ф — фоновое раздражение, А — активация. В качестве базового раздражителя использовали тоны разной высоты, в качестве стимуляции — запись сказки, прочитанной матерью. Голос матери в данном случае был использован с целью максимально заинтересовать и вовлечь ребенка в исследование. Звуковая стимуляция проводилась посредством МРТ-совместимых наушников.

Полученные с помощью фМРТ данные обрабатывали в программе BrainEx 2.2.0 (NordicNeuroLab, Норвегия). В программе автоматически применяли общую линейную модель (general linear model, GLM), коррекцию дисторсии, движений и вихревых токов. Эхо-планарные изображения были скорригированы со структурными для более точного определения локализации активных зон. В процессе обработки происходило вычленение активности мозга в ответ на предъявление речевого обращения (сказки) из активности на общий звуковой раздражитель, в качестве которого использовались тоны различной высоты, что теоретически позволяет визуализировать области, ответственные за восприятие речи. В результате для каждого пациента были получены индвидуальные карты нейрональной активности.

Четырем детям (трем — из группы РАС и одному — из группы сравнения), не способным неподвижно находиться в томографе, фМРТ была выполнена с анестезиологическим пособием. Риск анестезии составлял 1–2 по классификации Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA). Всем детям была выполнена преднаркозная подготовка в виде голодной паузы и постановки венозного катетера. Индукцию общей анестезии проводили в кабинете МРТ посредством МРТ-совместимого наркозного аппарата Dräger Fabius MRI (Dräger, Германия) смесью севофлюрана и кислорода. Ингаляционная форма наркоза препаратом севофлюран позволяет контролировать степень седации и, соответственно, предъявлять стимулы в момент пробуждения и выхода из наркоза.

При погружении пациентов в наркоз обязательным условием было присутствие родителей. Поддержание анестезии осуществляли севофлюраном в концентрации 1% об., что соответствует одной минимальной альвеолярной концентрации, с применением надгортанного воздуховода и лицевой маски. Во время проведения процедуры мониторировали частоту дыхания и частоту сердечных сокращений. Несмотря на выбранную низкопоточную ингаляцию, исследования удалось выполнить без артефактов от движения. За 5 мин до начала BOLD-последовательности прекращалась подача севофлюрана и пациент продолжал дышать 100% кислородом через контур наркозного аппарата при газопотоке, соответствующем его минутной вентиляции легких. По окончании фМРТ выход из наркоза происходил на 3–5-й минуте. К 15-й минуте пациенты восстанавливались в полном объеме и могли безопасно покинуть кабинет МРТ.

Результаты

Установлено, что при восприятии речи как дети с ДА, так и дети из группы сравнения демонстрировали нейрональную активацию в верхних височных извилинах (ВВИ) с вовлечением 22-го и/или 41-го полей Бродмана (акустико-гностическая сенсорная зона речи и первичная слуховая зона). Однако паттерн активации в этих группах отличался. У всех детей с нормальным речевым развитием наблюдалась выраженная билатеральная активация, распространявшаяся на всю корковую область ВВИ. В то же время у всех детей с ДА отмечалась латерализация функции восприятия (активизация происходила преимущественно в ВВИ только одного полушария, тогда как во втором полушарии зоны активации в ВВИ были минимальными по выраженности и распространенности либо вообще отсутствовали). У 5 детей с ДА нейрональная активность была латерализована в правой ВВИ, а у одного — в левой. У этого единственного пациента из группы детей с ДА с преимущественно левосторонней нейрональной активацией (правши) экспрессивная речь характеризовалась произнесением коротких стандартных фраз, тогда как у остальных пяти детей способность к фразовой речи отсутствовала. Кроме того, у всех детей этой группы нейрональная активация при восприятии речи была ограниченной, т.е. распространялась не на всю корковую область ВВИ.

Различия характера нейрональной активации при фМРТ между детьми с ДА и детьми без нарушения речевого развития (одно- либо двусторонняя активация ВВИ соответственно) сохранялись и при выполнении фМРТ под анестезией. Однако и у детей с ДА, и у детей с нормальным речевым развитием проведение фМРТ под анестезией сопровождалось некоторым уменьшением площади активизируемой коры.

Приводим краткое описание четырех наблюдений детей из группы сравнения и детей с ДА при отсутствии и при наличии седации во время фМРТ-исследования.

Случай 1. Пациент К., группа сравнения, возраст — 7 лет, правша. Ребенок рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Задержек речевого развития не наблюдалось; фМРТ-обследование проводили без седации. На структурной МРТ не выявлено клинически значимых изменений. При проведении фМРТ определялись активные зоны в ВВИ билатерально (см. рисунок, а).

Случай 2. Пациент Ф., группа пациентов с ДА, возраст — 4,5 года, левша. Ребенок от 2-й беременности (1-я — неразвивавшаяся), протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении беременности и гестозом на сроке 37 нед. Роды выполнены путем кесарева сечения в срок 38 нед. Моторное развитие — без отставания. С рождения был малоэмоциональным, слабо интересовался игрушками, гуление и лепет были неактивными. Слов не произносил, не имитировал действия взрослых, не использовал указательный жест, не обращался с просьбами, с раннего возраста предпочитал предметы, не имевшие игрового значения (веревочки, провода), играл стереотипно, сверстниками не интересовался.

Психический статус на момент исследования: внимание привлекается, но неустойчивое; реагирует на свое имя; речи нет, периодические вокализации в форме мычания; понимает только простые просьбы, их выполняет, но часто требуется несколько повторений; игровая деятельность носит стереотипный характер. К ведущей симптоматике в клинической картине следует отнести отсутствие речи, трудности социального взаимодействия.

Функциональные МРТ-обследования проводили без седации. На структурной МРТ клинически значимых изменений не выявлено. При фМРТ определялась зона нейрональной активации только в правой ВВИ, ограниченная ее передними отделами (см. рисунок, б).

Случай 3. Пациент Б., группа сравнения, возраст — 3 года 10 мес, правша. Ребенок с 1-месячного возраста наблюдается неврологом с диагнозом «последствия гипоксической перинатальной травмы центральной нервной системы». На момент исследования у пациента отмечалась задержка в моторном развитии, что и послужило основанием к назначению фМРТ головного мозга. Однако отставания речевого развития и познавательной активности у этого ребенка не наблюдалось, признаки аутизма отсутствовали.

Функциональное МРТ-обследование проводили с седацией. Структурная МРТ выявила картину перивентрикулярных глиозных изменений, по всей вероятности, постгипоксического характера, а также гипогенезию мозолистого тела. При фМРТ определялись билатеральные зоны активации в ВВИ, однако отмечалась ограниченность областей активации, что могло быть связано с эффектом от анестезии (см. рисунок, в).

Случай 4. Пациент М., группа пациентов с ДА, возраст — 6 лет 8 мес, правша. Ребенок от 3-й беременности (1-я беременность — самопроизвольный выкидыш, вторая — внутриутробная гибель плода). Роды прошли на 35-й неделе, зафиксированы длительный безводный период, слабость родовой деятельности. Масса при рождении — 2800 г, длина — 48 см, оценка по Апгар — 7/8.

Моторное развитие происходит без отставания. Нервно-психическое развитие: был эмоциональным, интересовался игрушками, но гуление и лепет слабые, к году речь не появилась, не сформировался указательный жест. С 1,5 до 2 лет постепенно нарастали особенности поведения: перестал реагировать на имя, появились двигательные стереотипии в форме взмахов руками, манежного бега. Не понимал обращенную речь, не выполнял инструкций. Не проявлял интереса к сверстникам. Первые слова стал говорить с возраста 5 лет. Сохранялась гиперактивность и двигательные стереотипии.

На момент обследования: в речи небольшое количество отдельных слов, которые спонтанно практически не использует, может выразить просьбу (например, «хочу пить») по настоянию матери, самостоятельно с помощью слов не просит. Звукопроизношение и ритм речи нарушены, большая часть произносимых слов — эхолалии. Практически постоянно вокализирует (издает странные монотонные звуки, не являющиеся словами или подобием слов), не использует эти вокализации для коммуникации.

На структурной МРТ клинически значимых изменений не обнаружилось. При фМРТ определялась зона активации только в области правой ВВИ, ограниченная по площади (см. рисунок, г).


Функциональная магнитно-резонансная томография головного мозга, парадигма на восприятие речи; а, б — без седации; в, г — с седацией севофлюраном:

а — ребенок без задержки речевого развития, 7 лет; выявляются распространенные зоны нейрональной активности в проекции верхних височных извилин билатерально; б — ребенок с расстройством аутистического спектра, 4,5 года; определяется асимметричная ограниченная зона активации в проекции правой верхней височной извилины; в — ребенок без задержки речевого развития, 3 года 10 мес; выявляются симметричные зоны нейрональной активности в проекции верхних височных извилин; г — ребенок с расстройством аутистического спектра, 6 лет 8 мес; определяется асимметричная зона активации преимущественно в проекции правой верхней височной извилины


Обсуждение

Проведенное нами фМРТ-исследование показало, что у детей дошкольного возраста с ДА наблюдаются изменения нейронального ответа на восприятие речи в сравнении с детьми, не имевшими нарушений речевого развития. Эти изменения у детей с аутизмом проявились в одностороннем (латерализованном) и ограниченном вовлечении слуховой коры, при этом взаимосвязи между стороной активации и доминантной рукой не выявлено. В то же время у всех детей группы сравнения при парадигме на восприятие речи была получена симметричная активация в обеих ВВИ, распространенная по протяженности всей извилины.

Феномен латерализации функций в последние годы изучается особенно активно. Различная роль правой и левой ВВИ в слуховом гнозисе была продемонстрирована при исследовании 20 здоровых дошкольников [39]. Авторы, проведя фМРТ с парадигмами на распознавание голоса и схожих по звучанию звуков, показали, что правая ВВИ является «ответственной» за экстракцию акустических признаков, позволяющих узнавать голос. При РАС феномен церебральной латерализации рассматривается с разных позиций. Так, у людей с заболеваниями этой группы выявлена более частая встречаемость левшей и амбидекстров [40]. Другой группой ученых продемонстрировано нарушение межполушарной организации, проявляющееся латерализацией мышечного тонуса и спонтанной жестикуляции у детей с РАС [41]. Е. Redcay [34] при исследовании восприятия речи детьми 2–3-летнего возраста во сне было показано преимущественное вовлечение у пациентов с РАС структур правого полушария, при этом анализ проводился на основании сравнения нормально проигрываемой и обратно-воспроизведенной речи в рамках одной парадигмы. Возбуждение височной извилины преимущественно в одном из полушарий при восприятии речи у пациентов с заболеваниями этой группы, продемонстрированное в нашей работе, можно объяснить некими нарушениями коннективности, в том числе и межполушарной. Кроме того, с учетом преимущественно правосторонней активации можно сделать предположение о преобладающей реакции ребенка с ДА на собственно голос, а не на речь, поскольку, как показывают фундаментальные исследования, за распознавание смысла слов «ответственной» является именно левая ВВИ [39].

Наше исследование подтвердило также возможность использования ингаляционного наркоза сево­флюраном для успешного проведения фМРТ с пассивными парадигмами. Седация препаратом севофлюран во время проведения фМРТ в обеих группах не приводила к изменениям паттерна латерализации нейрональной активации.

Заключение

Применение современных специализированных методик нейровизуализации, таких как функциональная магнитно-резонансная томография, позволяет исследовать у пациентов с задержкой психического развития те особенности функционирования головного мозга, которые не определяются при стандартных исследованиях. Наши наблюдения продемонстрировали возможность использования функциональной магнитно-резонансной томографии с применением парадигмы на понимание речи, в том числе под общей анестезией, в целях выявления индивидуальных особенностей функционирования головного мозга детей с расстройствами аутистического спектра. Ограничением нашего исследования явилось малое число наблюдений и отсутствие разнообразия клинических вариантов аутизма. Кроме того, текущее исследование необходимо дополнить морфометрическими данными, а также данными трактографии, которые могут подтвердить нарушение взаимосвязей между речевыми центрами, а также асимметрию развития тех или иных структур. Необходимо также продолженное наблюдение за пациентами, которое бы позволило установить клинико-нейровизуализационные параллели и возможность использования показателей функциональной магнитно-резонансной томографии в качестве прогностических биомаркеров.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.


  1. Симашкова Н.В., Макушкин Е.В. Расстройства аути­стического спектра: диагностика, лечение, наблюдение. Клинические рекомендации (протокол лечения). 2015.
  2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiatric Association; 2013, https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.
  3. Ecker C., Spooren W., Murphy D.G.M. Translational approaches to the biology of autism: false dawn or a new era? Mol Psychiatry 2012; 18(4): 435–442, https://doi. org/10.1038/mp.2012.102.
  4. Haigh S.M., Heeger D.J., Dinstein I., Minshew N., Behrmann M. Cortical variability in the sensory-evoked response in autism. J Autism Dev Disord 2014; 45(5): 1176–1190, https://doi.org/10.1007/s10803-014-2276-6.
  5. Geschwind D.H., Levitt P. Autism spectrum disorders: developmental disconnection syndromes. Curr Opin Neurobiol 2007; 17(1): 103–111, https://doi.org/10.1016/j.conb.2007.01.009.
  6. Ha S., Sohn I.-J., Kim N., Sim H.J., Cheon K.-A. Characteristics of brains in autism spectrum disorder: structure, function and connectivity across the lifespan. Exp Neurobiol 2015; 24(4): 273, https://doi.org/10.5607/en.2015.24.4.273.
  7. Bernhardt B.C., Di Martino A., Valk S.L., Wallace G.L. Neuroimaging-based phenotyping of the autism spectrum. Curr Top Behav Neurosci 2017; 30: 341–355, https://doi.org/10.1007/7854_2016_438.
  8. Berg A.T., Dobyns W.B. Progress in autism and related disorders of brain development. Lancet Neurol 2015; 14(11): 1069–1070, https://doi.org/10.1016/s1474-4422(15)00048-4.
  9. Ismail M.M., Keynton R.S., Mostapha M.M., ElTanboly A.H., Casanova M.F., Gimel’farb G.L., El-Baz A. Studying autism spectrum disorder with structural and diffusion magnetic resonance imaging: a survey. Front Hum Neurosci 2016; 10: 211, https://doi.org/10.3389/fnhum.2016.00211.
  10. Heeger D.J., Ress D. What does fMRI tell us about neuronal activity? Nat Rev Neurosci 2002; 3(2): 142–151, https://doi.org/10.1038/nrn730.
  11. Logothetis N.K., Wandell B.A. Interpreting the BOLD signal. Annu Rev Physiol 2004; 66(1): 735–769, https://doi.org/10.1146/annurev.physiol.66.082602.092845.
  12. Logothetis N.K. The neural basis of the blood–oxygen–level–dependent functional magnetic resonance imaging signal. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2002; 357(1424): 1003–1037, https://doi.org/10.1098/rstb.2002.1114.
  13. Селиверстова Е.В., Селиверстов Ю.А., Конова­лов Р. Н., Иллариошкин С.Н. Функциональная магнитно-ре­зонансная томография покоя: новые возможности изу­чения физиологии и патологии мозга. Анналы клини­ческой и экспериментальной неврологии 2013; 7(4): 39–44.
  14. Seliverstov Y.A., Seliverstova E.V., Konovalov R.N., Klyushnikov S.A., Krotenkova M.V., Illarioshkin S.N. Clinical and imaging analysis of huntington disease with use of resting-state functional magnetic resonance imaging. The Neurological Journal 2015; 20(3): 11, https://doi.org/10.18821/1560-9545-2015-20-3-11-21.
  15. Dichter G.S. Functional magnetic resonance imaging of autism spectrum disorders. Dialogues Clin Neurosci 2012; 14(3): 319–351.
  16. Failla M.D., Moana-Filho E.J., Essick G.K., Baranek G.T., Rogers B.P., Cascio C.J. Initially intact neural responses to pain in autism are diminished during sustained pain. Autism 2017; 22(6): 669–683, https://doi.org/10.1177/1362361317696043.
  17. Gu X., Zhou T.J., Anagnostou E., Soorya L., Kolevzon A. , Hof P.R., Fan J. Heightened brain response to pain anticipation in high-functioning adults with autism spectrum disorder. Eur J Neurosci 2017; 47(6): 592–601, https://doi.org/10.1111/ejn.13598.
  18. Carlisi C.O., Norman L., Murphy C.M., Christakou A., Chantiluke K., Giampietro V., Simmons A., Brammer M., Murphy D.G., Mataix-Cols D., Rubia K.; MRC AIMS consortium. Shared and disorder-specific neurocomputational mechanisms of decision-making in autism spectrum disorder and obsessive-compulsive disorder. Cereb Cortex 2017; 27(12): 5804–5816, https://doi.org/10.1093/cercor/bhx265.
  19. Stanfield A.C., Philip R.C.M., Whalley H., Romaniuk L., Hall J., Johnstone E.C., Lawrie S.M. Dissociation of brain activation in autism and schizotypal personality disorder during social judgments. Schizophr Bull 2017; 43(6): 1220–1228, https://doi.org/10.1093/schbul/sbx083.
  20. Murphy C.M., Christakou A., Giampietro V., Brammer M., Daly E.M., Ecker C., Johnston P., Spain D., Robertson D. M.; MRC AIMS Consortium, Murphy D.G., Rubia K. Abnormal functional activation and maturation of ventromedial prefrontal cortex and cerebellum during temporal discounting in autism spectrum disorder. Hum Brain Mapp 2017; 38(11): 5343–5355, https://doi.org/10.1002/hbm.23718.
  21. Philip R.C., Dauvermann M.R., Whalley H.C., Baynham K., Lawrie S.M., Stanfield A.C. A systematic review and meta-analysis of the fMRI investigation of autism spectrum disorders. Neurosci Biobehav Rev 2012; 36(2): 901–942, https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2011.10.008.
  22. Kim S.Y., Choi U.S., Park S.Y., Oh S.H., Yoon H.W., Koh Y.J., Im W.Y., Park J.I., Song D.H., Cheon K.A., Lee C.U. Abnormal activation of the social brain network in children with autism spectrum disorder: an fMRI study. Psychiatry Investig 2015; 12(1): 37, https://doi.org/10.4306/pi.2015.12.1.37.
  23. Di Martino A., Ross K., Uddin L.Q., Sklar A.B., Castellanos F.X., Milham M.P. Functional brain correlates of social and nonsocial processes in autism spectrum disorders: an activation likelihood estimation meta-analysis. Biol Psychiatry 2009; 65(1): 63–74, https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2008.09.022.
  24. Lombardo M.V., Pierce K., Eyler L.T., Carter Barnes C., Ahrens-Barbeau C., Solso S., Campbell K., Courchesne E. Different functional neural substrates for good and poor language outcome in autism. Neuron 2015; 86(2): 567–577, https://doi.org/10.1016/j.neuron.2015.03.023.
  25. Wang A.T., Lee S.S., Sigman M., Dapretto M. Neural basis of irony comprehension in children with autism: the role of prosody and context. Brain 2006; 129(4): 932–943, https://doi.org/10.1093/brain/awl032.
  26. Redcay E., Courchesne E. Deviant functional magnetic resonance imaging patterns of brain activity to speech in 2–3-year-old children with autism spectrum disorder. Biol Psychiatry 2008; 64(7): 589–598, https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2008.05.020.
  27. Kana R.K., Keller T.A., Cherkassky V.L., Minshew N.J., Just M.A. Sentence comprehension in autism: thinking in pictures with decreased functional connectivity. Brain 2006; 129(9): 2484–2493, https://doi.org/10.1093/brain/awl164.
  28. Lee Y., Park B., James O., Kim S.-G., Park H. Autism spectrum disorder related functional connectivity changes in the language network in children, adolescents and adults. Front Hum Neurosci 2017; 11: 418, https://doi.org/10.3389/fnhum.2017.00418.
  29. Chouinard B., Volden J., Cribben I., Cummine J. Neurological evaluation of the selection stage of metaphor comprehension in individuals with and without autism spectrum disorder. Neuroscience 2017; 361: 19–33, https://doi.org/10.1016/j.neuroscience.2017.08.001.
  30. Knaus T.A., Burns C., Kamps J., Foundas A.L. Atypical activation of action-semantic network in adolescents with autism spectrum disorder. Brain Cogn 2017; 117: 57–64, https://doi.org/10.1016/j.bandc.2017.06.004.
  31. Yang J., Lee J. Different aberrant mentalizing networks in males and females with autism spectrum disorders: evidence from resting-state functional magnetic resonance imaging. Autism 2016; 22(2): 134–148, https://doi.org/10.1177/1362361316667056.
  32. Lenroot R.K., Yeung P.K. Heterogeneity within autism spectrum disorders: what have we learned from neuroimaging studies? Front Hum Neurosci 2013; 7, https://doi.org/10.3389/fnhum.2013.00733.
  33. Andrews D.S., Marquand A., Ecker C., McAlonan G. Using pattern classification to identify brain imaging markers in autism spectrum disorder. Curr Top Behav Neurosci 2018; 40: 413–436, https://doi.org/10.1007/7854_2018_47.
  34. Redcay E. The superior temporal sulcus performs a common function for social and speech perception: implications for the emergence of autism. Neurosci Biobehav Rev 2008; 32(1): 123–142, https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2007.06.004.
  35. Pierce K. Early functional brain development in autism and the promise of sleep fMRI. Brain Res 2011; 1380: 162–174, https://doi.org/10.1016/j.brainres.2010.09.028.
  36. Tang C.Y., Ramani R. fMRI and anesthesia. Int Anesthesiol Clin 2016; 54(1): 129–142, https://doi.org/10.1097/aia.0000000000000081.
  37. Gemma M., Scola E., Baldoli C., Mucchetti M., Pontesilli S., De Vitis A., Falini A., Beretta L. Auditory functional magnetic resonance in awake (nonsedated) and propofol-sedated children. Paediatr Anaesth 2016; 26(5): 521–530, https://doi.org/10.1111/pan.12884.
  38. Gemma M., Scola E., Baldoli C., Mucchetti M., Pontesilli S., De Vitis A., Falini A., Beretta L. Brain resting-state functional connectivity is preserved under sevoflurane anesthesia in patients with pervasive developmental disorders: a pilot study. Brain Connect 2017; 7(4): 250–257, https://doi.org/10.1089/brain.2016.0448.
  39. Raschle N.M., Smith S.A., Zuk J., Dauvermann M.R., Figuccio M.J., Gaab N. Investigating the neural correlates of voice versus speech-sound directed information in pre-school children. PLoS One 2014; 9(12): e115549, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0115549.
  40. Markou P. , Ahtam B., Papadatou-Pastou M. Elevated levels of atypical handedness in autism: meta-analyses. Neuropsychol Rev 2017; 27(3): 258–283, https://doi.org/10.1007/s11065-017-9354-4.
  41. Paquet A., Golse B., Girard M., Olliac B., Vaivre-Douret L. Laterality and lateralization in autism spectrum disorder, using a standardized neuro-psychomotor assessment. Dev Neuropsychol 2017; 42(1): 39–54, https://doi.org/10.1080/87565641.2016.1274317.

ОВЗ I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII видов и их расшифровка

Расшифровка категорий ОВЗ в образовании

Педагогическая расшифровка видов ОВЗ изложена в Федеральном Законе об образовании РФ. Он описывает специфику категорий «особых» школьников и специальные условия для получения образования каждой из них. Особенности развития диагностируются ППМК. К ним относятся нарушения зрения, речи, опорно-двигательного аппарата, задержка психического развития (ЗПР), нарушения интеллектуального развития, расстройство поведения и общения, в том числе РАС и СДВГ, комплексные нарушения развития.

При их подтверждении ППМК рекомендует конкретные специальные условия обучения ребенка.

Расшифровка категорий ОВЗ в медицине

Медицинская расшифровка категорий ОВЗ дана в «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья детей и подростков. МКФ-ДП» Всемирной организации здравоохранения. Нарушениями она называет проблемы при развитии физиологических и (или) психологических функций организма (умственные,сенсорные, речевые) и его структур (нервная, пищеварительная, эндокринная, сердечно-сосудистая, иммунная, дыхательная системы), их существенные отклонения и утрату. К формам нарушений относятся также задержки и отставание в процессе развития детей и подростков.

МКФ-ДП определяет 5 уровней нарушений в процентном соотношении (от 0-4 % – при отсутствии или незначительных нарушениях, до 96-100% – при абсолютных) и 4 уровня задержек, учитывая, что задержки могут исчезнуть. Нарушения и задержки регистрируются по кодам, присвоенным функциям и структурам организма, способностям к обучению и применению знаний на практике, социальным отношениям и влиянию окружающей среды. Классификация опубликована на сайте ВОЗ.

Сводная таблица «Классификация детей с ОВЗ» сайта rosuchebnik.ru дает более подробное описание особенностей всех категорий ОВЗ.

«Международная классификация функционирования, ограниченной жизнедеятельности и здоровья детей и подростков»

ОВЗ по ФГОС

Виды ОВЗ по ФГОС определены в соответствии с вариантами адаптированных основных образовательных программ (АООП) для «особых» учеников.

  • глухие, 4 варианта АООП НОО

  • слабослышащие, 3 варианта

  • слепые, 4 варианта

  • слабовидящие, 3 варианта

  • с нарушением опорно-двигательного аппарата (НОДА), 4 варианта

  • с задержкой психического развития (ЗПР), 3 варианта

  • с тяжелыми нарушениями речи (ТНР), 3 варианта

  • с расстройствами аутического спектра (РАС), 4 варианта

  • с умственной отсталостью (интеллектуальными нарушениями), 2 варианта(3)

ФГОС рекомендует обучать таких детей в инклюзивных школах и Центрах психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи (ППМС). Центры ППМС чаще всего организуются на базе коррекционных школ и постепенно приходят им на замену. Вместе с тем, коррекционные школы 8 видов продолжают выполнять свою миссию. Познакомимся с категориями их воспитанников.(2)

Если с ребенком трудно

Новая книга известного семейного психолога, лауреата премии президента РФ в области образования, автора бестселлеров «Что делать, если…» и «Что делать, если… 2» адресована родителям детей и подростков с особенностями поведения. Издание поможет найти с ребенком общий язык, сориентироваться в сложных ситуациях и конфликтах, достойно выйти из них, сохранить терпение, восстановить понимание и мир в семье. Дети не слушают своих родителей, сколько стоит этот мир. В попытках научить «нерадивое чадо», как «надо себя вести», ответственные родители вооружаются новейшими психологическими «приемчиками», разучивают современные техники сидения на гречке, а дети в ответ лишь становятся все более раздражительными и непослушными.

Купить

I категория. Неслышащие, глухие дети без речи

Дети с глубоким стойким двусторонним нарушением слуха: рано потерявшие слух, родившиеся со слуховыми нарушениями или потерявшие слух до периода развития речи. Они не воспринимают речь и не могут самостоятельно ею овладеть. Чтобы разговаривать, им необходимо специальное обучение. Такие дети воспринимают мир зрением и осязанием. Их мыслительные процессы основаны не на речи, а на образах и действиях. Поэтому им трудно определять причины и следствия, свойства и отношения. Их внимание и память характеризуются неустойчивостью и низким объемом из-за утомляемости.

В обучении речи главную роль играет специальная акустическая и сурдоаппаратура. И хотя речь остается неразвитой, преобладают слова, обозначающие предметы и очень мало слов, описывающих качества и движение, они все же могут говорить. Пусть и допуская ошибки в звуках, заменяя слова похожими по звучанию.

Между собой дети общаются жестами и пытаются перенести такое общение в мир слышащих, имитируя жестикуляцией и мимикой разные объекты и их признаки. Иногда это воспринимается как агрессия, и идет такой же агрессивный ответ. Это одна из причин, почему дети с глухотой обладают низкой самооценкой.

II категория. Слабослышащие дети

Дети с частичной потерей слуха, тугоухостью и различной степенью недоразвития речи. Дети, сохранившие остаточный слух и самостоятельную речь. Они продолжают накапливать словарный запас.

Развитие их психических и познавательных процессов зависит от того, насколько рано они потеряли слух. Сохраненный низкий уровень слухового восприятия создает иллюзию, что на него можно опереться, но полученная информация очень искажается.

Главная задача при их обучении — развивать зрительное восприятие и учить концентрироваться на губах говорящего, параллельно обучая чтению. Как следствие, повысится устойчивость внимания и начнет развиваться наглядная память.

В отличие от глухих детей, слабослышащие имеют высокую и даже завышенную самооценку, поскольку любое малейшее их достижение воспринимается окружающими взрослыми как невероятный успех.

III и IV категории. Нарушения зрения (рассматриваются вместе)

Дети незрячие, в том числе слепорожденные и ослепшие до 3-х лет, слабовидящие и поздноослепшие, с косоглазием и амблиопией.

Слепые дети воспринимают окружающий мир исключительно слухом и осязанием, имеют повышенную вибрационную чувствительность. Сохранившие остаточное зрение через смутные и искаженные образы. Такой способ познания обедняет мыслительные процессы, мешает их целостности. Дети с трудом определяют расстояние, местоположение не только объектов, но и собственное. В итоге не имеют четких уверенных суждений.

Обучение данной категории основано на создании у них полисенсорного опыта: отсутствующий анализатор заменяется активизацией других. В первую очередь, с помощью речи. Но нужно учитывать, что слабовидящие дети приобретают речевые навыки позже своих здоровых сверстников, их лексика бедна и произносимые слова не всегда совпадают с реальными образами. Любое вербальное описание для них требует осязательного исследования.

Учеба развивает их неустойчивое внимание, не имеющее целевой направленности. Повышается его объем, концентрированность и произвольность. То же и с памятью, в первую очередь, словесно-логической.

Слепые и слабовидящие дети бывают конфликтны, несдержанны, не имеют целей. Но общение, совместные учебные и трудовые дела с видящими ровесникам развивают у них самостоятельность и конкурентоспособность.

V категория. Тяжелая речевая патология

Дети немые, с фонетико-фонематическим недоразвитием речи и нарушением произношения отдельных звуков: алалия, афазия, дизартрия, ринолалия. При алалии сохраняется нормальный слух и интеллект, но из-за органических поражений речевых областей головного мозга нарушается развитие речи. Появляются аграмматизмы, трудности при чтении и письме, снижается словарный запас.

Афазия характеризуется разрушением уже сформировавшейся речи, когда поражен двигательный или речевой центр головного мозга. В первом случае речь полностью отсутствует или сохраняется в виде отдельных фраз и слов с дефектами произношения. Во втором — нарушается дифференцированное восприятие звуков и слов. Ребенок перестает понимать, что ему говорят, но нормально воспринимает неречевые звуки.

Дизартрия и ринолалия — это нарушение произношения. При дизартрии – из-за недостаточного развития речевого аппарата, при ринолалии – из-за анатомических дефектов строения органов артикуляции. В результате страдают все психические процессы, за исключением логической, смысловой и зрительной памяти.

Обучение проходит через развитие моторики с помощью гимнастики, ритмики, музыки. В результате восстанавливается устойчивый познавательный интерес и адекватная самооценка.

Что ещё почитать?

VI категория. Нарушение опорно-двигательного аппарата

Дети с ДЦП, врожденными и приобретенными деформацями ОПА, вялыми параличами верхних и нижних конечностей, парезами и парпарезами нижних и верхних конечностей. Недостаточность движений мешает им воспринимать действительность зрением и кинестетикой. У них более развито вербальное мышление по сравнению с наглядно-действенным. Отстает система формирования понятий и абстракций.

Часто бывают проблемы со слухом, ведущие к снижению слуховой памяти и слухового внимания. Встречается алалия и дазатрия.

Таким детям полезно совмещать обучение с посильной трудовой деятельностью.Она учит переключать внимание, снижает вялость, дает чувство значимости.

VII категория. Дети с ЗПР

Дети с возможностью интеллектуального развития, но замедленным темпом психических процессов, высокой истощаемостью, трудностью в усваивании знаний: психическое недоразвитие, задержка психического развития, поврежденное психическое развитие, дифицитарное развитие, искаженное развитие (РАД, СДВГ)

Общими проблемами являются замедленное, непоследовательное восприятие, отставание словесно-логического мышления. Им сложно анализировать и обобщать. В результате страдает речь, лишенная ясности и логики.

Для детей с ЗПР характерно непроизвольное импульсивное поведение и инфантилизм в сочетании с низким уровнем познавательных процессов, включая память и внимание. Причины инфантилизма кроются в проблемах эндокринной и нервных систем, запоздалом темпе психического развития.

При обучении нужно учитывать их физиологически обусловленную утомляемость, частую смену активности и пассивности. Если им давать интересные задания, не требующие напряжения ума, создать атмосферу спокойствия и доброжелательности, они показывают результаты решения интеллектуальных задач, приближенные к норме.

VIII категория. Отклонение интеллектуального развития.

Дети с глубоким недоразвитием познавательных процессов. Чаще всего в виде олигофрении (синдром врожденного психического дефекта) 3 видов. К обучению способны лишь дети с дебильностью, легкой корректируемой степенью умственной отсталости.

Хотя их восприятие искажено, с трудом перестраивается и не обладает достаточной осмысленностью, а уровень мышления очень низок, они овладевают речью, пусть и с грамматическими и фонетическими ошибками. Дети учатся писать, читать, считать. Но основной формой работы с ними является трудовое обучение и, впоследствии, помощь в трудоустройстве.

Независимо от категории ОВЗ, к которой относится ребенок, российские инклюзивные школы, ППМС, коррекционные школы создают своим «особым» ученикам все условия «для получения без дискриминации качественного образования, для коррекции нарушений развития и социальной адаптации»

#ADVERTISING_INSERT#

Чем отличается аутизм от умственной отсталости и ЗПР

Если малыш особенный, резко отличается от сверстников: поведением, выражением эмоций, отношениями с окружающими, способностью к обучению и т. д, что с ним происходит? Как отличить, аутизм это, или ЗПР (задержка психического развития), или умственная отсталость? Эти вопросы очень волнуют родителей «проблемных» детей. Ведь бывает, что признаки ЗПР присущи ребенку-аутисту. А у малыша с умственной отсталостью могут обнаружиться черты аутиста.

На самом деле все эти отклонения различны и требуют разного подхода со стороны родителей и педагогов.

Ребенок-аутист

Аутизмом называют расстройство развития, при котором у ребенка нарушается связь с внешним миром. Он существует в своем мирке и не желает выходить за его пределы.

Проявляется это расстройство уже в возрасте 2 лет, но диагноз подтверждается позднее – в 3–5 лет.

Как правило, такие дети физически здоровы.

Основные признаки ребенка-аутиста:

  • нарушение социального взаимодействия – ребенок не смотрит в глаза, не отвечает на обращение к нему, у него отсутствуют эмоциональные реакции на действия других людей;
  • стереотипы в поведении – у ребенка имеются свои ритуалы, которые он неукоснительно выполняет, он может часами повторять какие-либо действия или движения;
  • нежелание общения – ребенку-аутисту не нужны друзья, он сторонится людей, он всецело замкнут на самого себя.

Ребенок с ЗПР

Задержка психического развития проявляется в том, что у ребенка мышление, память, речь, внимание, эмоции, регулирование поведения, психомоторика отстают по темпам развития от того, что принято за норму.

Дети с ЗПР позже начинают говорить, испытывают трудности с приобретением простейших навыков (одевание, пользование ложкой). Они могут быть апатичными и вялыми, а могут – гиперактивными и агрессивными. Такие дети нелюдимы и сторонятся сверстников.

Врачи считают, что ЗПР – явление временное и к 10–13 годам в результате соответствующей коррекции оно проходит.

Умственная отсталость (олигофрения)

Это патология, которая выражается в остановке развития интеллекта. Причиной этого состояния являются нарушения в развитии головного мозга и центральной нервной системы.

При олигофрении человек совершенно не способен к абстрактному мышлению. Но эмоции полностью сохраняются, правда, они более бедные и менее сложные, чем у здорового человека.

Умственная отсталость либо бывает врожденной, либо развивается в раннем (до 3 лет) возрасте. Но диагноз ребенку ставится только после окончания начальной школы, если, конечно, патология не выражена слишком явно.

Умственная отсталость – состояние стабильное. Она и не прогрессирует, и не корректируется.

Чем отличается аутизм от ЗПР

Четко разграничить признаки этих двух состояний не всегда возможно. Дело в том, что у аутиста могут присутствовать признаки задержки психического развития: трудности с учебой, например. В свою очередь, малыш с ЗПР может вести себя как аутист, избегая общения, предпочитая проводить время в одиночестве.

Но отличие аутизма от ЗПР все-таки имеется. Так, у ребенка с задержкой развития наблюдаются трудности с речью, у аутиста же таких проблем может не быть. Он просто не желает говорить. Более того, аутисты могут даже обгонять своих ровесников по овладению речевыми навыками. Но говорят они лишь о том, что им интересно, обращаясь к самим себе.

Аутист не хочет общаться, ему это просто не требуется и он ничуть не страдает от одиночества. Ребенок с ЗПР и рад бы играть и со сверстниками, но он просто не умеет завязать общение.

Приверженность определенным ритуалам и паника при любом нововведении характерны только для аутистов.

Аутисты остаются эмоционально безразличными к членам семьи, тогда как ребенок с ЗПР ищет ласки и одобрения родителей.

Обычно ребенок с ЗПР, если с ним планомерно заниматься, догоняет своих сверстников и в дальнейшем уже не отличается от них. От аутизма избавиться полностью нельзя, можно лишь научить ребенка лучше адаптироваться в окружающем мире.

Чем отличается аутизм от умственной отсталости

Умственная отсталость характеризуется стабильно сниженным интеллектом. У части детей-аутистов тоже наблюдается данное отклонение. Дети-олигофрены иногда подвержены стереотипным действиям, как и аутисты. Как же отличить аутизм от умственной отсталости?

Надо сказать, что при легкой форме аутизма умственно ребенок развивается нормально и может даже превосходить ровесников по интеллекту. При этом для аутистов характерна избирательность умственного развития. Так, они могут прекрасно усваивать отдельные предметы, например музыку или математику, но полностью не успевать по прочим дисциплинам.

Если же ребенок-аутист страдает умственной отсталостью, то при одном и том же уровне интеллектуального развития аутист окажется более сообразительным в отдельных предметах, нежели олигофрен. Правда, он гораздо хуже оказывается приспособлен к жизни.

Самое же характерное отличие ребенка-олигофрена от аутиста в том, что последний не идет на эмоциональный контакт.

Ребенок-аутист отгораживается от большого мира, замыкаясь в своем собственном, и таков его выбор. В этом его главное отличие от детей с ЗПР и с умственной отсталостью.

Варианты адаптированной образовательной программы для детей с ограниченными возможностями здоровья

  1. Письмо Минобрнауки России от 23.05.2016 N ВК-1074/07 «О совершенствовании деятельности психолого-медико-педагогических комиссий».
  2. Письмо Министерства образования и науки РФ от 11 марта 2016 г. № ВК-452/07 «О введении ФГОС ОВЗ»
  3. Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 10.07.2015 года № 26 «Об утверждении СанПиН 2.4.2.3286–15 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения и воспитания в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья».
  4. Федеральный закон № 273-ФЗ от 29.12.2012 «Об Образовании в Российской Федерации» (далее — Закон).

При отсутствии клинически значимых особенностей в физическом и (или) психическом развитии ребенку рекомендуется основная образовательная программа дошкольного (ДОО), начального (НОО), основного общего (ООО) или среднего общего образования.

Если у ребенка выявлены особенности развития, подтвержденные ПМПК, квалифицируемые как ОВЗ, то такому ребенку рекомендуется обучение по образовательной программе, учитывающей его трудности, «приспособленной» к наличию особых образовательных потребностей. Такая адаптированная основная общеобразовательная программа далее будет обозначаться как АООП определенного вида, основой определения которой является клиническая сущность имеющихся у ребенка нарушений.

Отличительные особенности вариантов обучения по адаптированной программе лиц с ограниченными возможностями здоровья

Варианты АООП конкретизируют условия получения образования для всех категорий обучающихся с ОВЗ: ряд АООП НОО ОВЗ «2» предполагает четыре варианта получения образования, АООП НОО для слабослышащих и слабовидящих обучающихся — три варианта, АООП НОО для обучающихся с тяжелыми нарушениями речи (ТНР) и задержкой психического развития (ЗПР) — два варианта и, наконец, АООП О УО (ИН) — два варианта. По вариантам 3 и 4 АООП НОО ОВЗ обучаются дети, имеющие сочетание сенсорных, других нарушений и умственную отсталость (интеллектуальные нарушения).

1-й вариант предполагает, что обучающийся получает образование, полностью соответствующее по итоговым достижениям к моменту завершения обучения, образованию сверстников, находясь в их среде и в те же сроки обучения.

Обучение по первому варианту свидетельствует о том, что ребенок обучается по общему с детьми без ОВЗ учебному плану. Его особые образовательные потребности удовлетворяются в ходе внеурочной работы. Суть потребностей и, соответственно, необходимого сопровождения, обозначена в соответствующем приложении ФГОС НОО ОВЗ и ПрАООП. Конкретное содержание сопровождения устанавливается консилиумом образовательной организации (ПМПк ОО), ПМПК обозначает лишь основные его направления. Обучение по варианту 1 ФГОС НОО ОВЗ может быть организовано по основной образовательной программе, при необходимости — в соответствии с индивидуальным учебным планом. Обучение по индивидуальному учебному плану в пределах осваиваемых общеобразовательных программ осуществляется в порядке, установленном локальными нормативными актами образовательной организации. При прохождении обучения в соответствии с индивидуальным учебным планом его продолжительность может быть изменена образовательной организацией с учетом особенностей и образовательных потребностей конкретного обучающегося. АООП для таких обучающихся разрабатывается в части программы коррекционной работы, которая реализуется во внеурочной деятельности.

2-й вариант предполагает, что обучающийся получает образование в пролонгированные сроки обучения. Обучение по второму варианту свидетельствует о том, что уровень сложности образовательной программы ниже, в учебный план включены курсы коррекционно-развивающей области, обозначенные во ФГОС и АООП. Наряду с академическими достижениями внимание обращено и к формированию сферы жизненной компетенции. Рабочая группа образовательной организации, созданная локальным актом, вносит необходимые дополнения в ПрАООП, касающиеся оценки достижений в области жизненной компетенции и содержания программы коррекционной работы. Вариант 2 предусматривает обучение по АООП с изменениями в содержательном и организационном разделах (программы отдельных учебных предметов, курсов коррекционно-развивающей области и курсов внеурочной деятельности, реализующиеся на основе УП), что предполагает дополнительные условия в общеобразовательном классе.

3-й вариант предполагает, что обучающийся получает образование, которое по содержанию и итоговым достижениям не соотносится к моменту завершения школьного обучения с содержанием и итоговыми достижениями сверстников, не имеющих дополнительные ограничения по возможностям здоровья, в пролонгированные сроки (для обучающихся с нарушением слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата, расстройством аутистического спектра и умственной отсталостью). Обучение по третьему варианту ФГОС НОО ОВЗ означает, что у ребенка при ведущем нарушении, обозначенном в стандарте (глухие, слабослышащие, позднооглохшие, слепые, слабовидящие, с нарушениями опорно-двигательного аппарата, с расстройствами аутистического спектра), имеется умственная отсталость (интеллектуальные нарушения) в легкой степени выраженности (F 70 в соответствии с МКБ-10). Академический компонент образовательной программы в этом случае не имеет первоочередного значения, особое внимание уделяется развитию сферы жизненной компетенции. Вариант 3 ФГОС НОО ОВЗ (вариант 1 ФГОС О УО (ИН) предполагает выдачу свидетельства об обучении. ПрАООП имеют еще более существенные отличия в содержательном и организационном разделах.

4-й вариант предполагает, что обучающийся получает образование, которое по содержанию и итоговым достижениям не соотносится к моменту завершения школьного обучения с содержанием и итоговыми достижениями сверстников, не имеющих дополнительные ограничения по возможностям здоровья, в пролонгированные сроки (для обучающихся с умственной отсталостью (умеренной, тяжелой, глубокой степени, тяжелыми и множественными нарушениями развития). На основе данного варианта программы образовательная организация разрабатывает специальную индивидуальную программу развития (СИПР).

Обучение по четвертому варианту ФГОС НОО ОВЗ означает, что основному нарушению (из перечисленных выше) сопутствует умственная отсталость в умеренной или более тяжелой степени (F71, F72 в соответствии с МКБ-10). Ребенок обучается по специальной индивидуальной программе развития (СИПР), содержание которой устанавливается исходя из его актуальных возможностей. Вариант 4 ФГОС НОО ОВЗ (вариант 2 ФГОС О УО (ИН) означает необходимость получения образования по специальной индивидуальной программе развития (далее — СИПР). Подобные программы принципиально отличаются по содержанию и формам организации образовательного процесса; специальные условия, позволяющие работать с ребенком, в каждом случае конкретизируются ПМПК. В большинстве случаев условия, соответствующие особым образовательным потребностям таких обучающихся, могут быть созданы, в том числе на базе различных центров, реализующих комплексную помощь детям с ОВЗ.

Также стоит отметить, что в соответствии с Законом лицам с ограниченными возможностями здоровья (с различными формами умственной отсталости), не имеющим основного общего и среднего общего образования и обучавшимся по адаптированным основным общеобразовательным программам, выдается свидетельство об обучении по образцу и в порядке, которые устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере образования.

Рекомендованная ПМПК образовательная программа шифруется обозначенным для нарушения кодом и указанием после точки варианта АООП. Вариант АООП рекомендуется коллегиально на основании всех диагностических материалов, представленных специалистами, анализа анамнестичесикх сведений, психолого-педагогической характеристики, общей оценки социальной ситуации развития. Коды для заключений ПМПК выглядят следующим образом: 

 Категория детей с ОВЗ 

Варианты программ ФГОС НОО обучающихся с ОВЗ и ФГОС О УО

глухие

1.1, 1.2, 1.3, 1.4

слабослышащие 

2.1, 2.2, 2.3

слепые 

3.1, 3.2, 3.3, 3.4

слабовидящие

4.1, 4.2, 4.3

с тяжелыми нарушениями речи 

5.1, 5.2

с нарушениями ОДА

 6.1, 6.2, 6.3, 6.4

с задержкой психического развития

 7.1, 7.2 

с расстройствами аутистического спектра 

8.1, 8.2, 8.3, 8.4

с умственной отсталостью (интеллектуальными нарушениями) 

Пр. N 1599, вар. 1

Пр. N 1599, вар. 2

 

Ч. 3 ст. 55 ФЗ-273 Закона определяет особый порядок приема детей на обучение по АООП — только с согласия родителей (законных представителей) и на основании рекомендаций ПМПК.

В отдельных статьях Закона говорится об организации образования лиц с ОВЗ, инвалидностью. К категории детей-инвалидов относятся дети до 18 лет, имеющие значительные ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной дезадаптации, вследствие нарушений развития и роста ребенка, способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю за своим поведением, обучению, общению, трудовой деятельности в будущем. Инвалидность устанавливается учреждениями медико-социальной экспертизы. Обучающийся с ОВЗ может не иметь инвалидность.

Подробное описание вариантов АООП для различных категорий обучающихся с ОВЗ.

АООП НОО для глухих обучающихся

Вариант 1.1. предназначен для образования глухих детей (со слуховыми аппаратами и/или имплантами), которые достигают к моменту поступления в школу уровня развития (в том числе и речевого), близкого возрастной норме, имеют положительный опыт общения со слышащими сверстниками.

Вариант 1.2. предназначен для глухих детей, не имеющих дополнительных ограничений здоровья, препятствующих получению НОО в условиях, учитывающих их общие и особые образовательные потребности, связанные, в том числе, с овладением словесной речью (в устной и письменной формах), жизненными компетенциями, способствующими наиболее полноценному личностному развитию, планомерному введению в более сложную социальную среду, поэтапному расширение социальных контактов, в том числе со слышащими сверстниками и взрослыми.

В спорных случаях (вариант 1.2 или 1.3) на момент поступления ребенка в школу следует рекомендовать более сложную образовательную среду (вариант 1.2), а в случае, если обучающийся не достигает минимального уровня овладения предметными результатами по всем или большинству учебных предметов в течение года, то по рекомендации ПМПК и с согласия родителей (законных представителей) образовательная организация может перевести обучающегося на обучение по варианту 1.3.

Вариант 1.3. предназначен для образования глухих обучающихся с легкой умственной отсталостью (интеллектуальными нарушениями), а также глухих детей с задержкой психического развития церебрально-органического происхождения, в результате которой длительное время отмечается функциональная незрелость центральной нервной системы.

Вариант 1.4. предназначен для образования детей, имеющих, помимо глухоты, другие тяжелые множественные нарушения развития (ТМНР): умственную отсталость в умеренной, тяжелой или глубокой степени, которая может сочетаться с нарушениями зрения, опорно-двигательного аппарата, расстройствами аутистического спектра,

эмоционально-волевой сферы и быть выражена в различной степени тяжести, быть осложнена текущими соматическими заболеваниями и психическими расстройствами.

АООП НОО для слабослышащих и позднооглохших обучающихся

Вариант 2.1. предназначен для слабослышащих и позднооглохших обучающихся, которые достигли к моменту поступления в школу уровня развития, близкого возрастной норме, и имеют положительный опыт общения со слышащими сверстниками; понимают обращенную к ним устную речь; их собственная речь должна быть внятной, т. е. понятной для окружающих.

Вариант 2.2. рекомендуется обучающимся, уровень психического развития которых отстает от возрастной нормы (но не достигает степени умственной отсталости), а также в случаях, если они плохо понимают обращенную к ним речь, говорят малопонятно для окружающих, опыт общения со слышащими сверстниками отсутствует (достаточно одного из этих условий).

Вариант 2.3. предназначен слабослышащих и позднооглохших обучающимися с легкой умственной отсталостью (интеллектуальными нарушениями).

АООП НОО для слепых обучающихся

Вариант 3.1. предназначен для слепых, которые достигли уровня общего развития, полностью соответствующего требованиям, предъявляемым к уровню развития обучающихся, поступающих в школу, и у которых развиты компенсаторные способы деятельности, необходимые для систематического обучения.

Вариант 3.2. предназначен для слепых, которые не смогли достичь уровня общего развития, полностью соответствующего требованиям, предъявляемым к уровню развития обучающихся, поступающих в школу; не достигли на момент поступления в образовательную организацию достаточного уровня развития компенсаторных способов деятельности, необходимых для систематического обучения, но при этом имеют достаточно большие потенциальные возможности.

Вариант 3.3. предназначен для обучающихся, имеющих сочетание слепоты и легкой умственной отсталости, что значительно осложняет развитие и использование компенсаторных способов деятельности, необходимых для систематического обучения.

Вариант 3.4. предназначен для обучающихся, имеющих сочетание слепоты с умеренной и тяжелой умственной отсталостью, что затрудняет формирование элементарных способов деятельности, овладение учебными знаниями, умениями и навыками.

АООП НОО для слабовидящих обучающихся

Вариант 4.1. предназначен для слабовидящих, которые достигли уровня общего развития, полностью соответствующего требованиям, предъявляемым к уровню развития обучающихся, поступающих в школу, и у которых развиты компенсаторные способы деятельности.

Вариант 4.2. предназначен для слабовидящих, которые не смогли достичь уровня общего развития, полностью соответствующего требованиям, предъявляемым к уровню развития обучающихся, поступающих в школу; не достигли на момент поступления в образовательную организацию достаточного уровня развития компенсаторных способов деятельности, необходимых для систематического обучения, но при этом имеют достаточно большие потенциальные возможности.

Вариант 4.3. предназначен для обучающихся, имеющих сочетание слабовидения с легкой умственной отсталостью (с интеллектуальной недостаточностью), что значительно осложняет развитие и использование компенсаторных способов деятельности, необходимых для систематического обучения.

АООП НОО для обучающихся с тяжелыми нарушениями речи (ТНР)

Вариант 5.1. предполагает обучение в общеобразовательном классе по общей программе при обязательном наличии логопедического сопровождения, осуществляемого в совместной работе учителя-логопеда с учителем. Предназначен для обучающихся с фонетико-фонематическим или фонетическим недоразвитием речи (сложная дислалия; легкая степень выраженности дизартрии, заикания; ринолалия), дети с общим недоразвитием речи III — IV уровней речевого развития (выделенных Р. Е. Левиной и Т. Б. Филичевой), у которых, как правило, оказываются нарушенными все компоненты языка, дети с нарушениями чтения и письма. Дети не должны иметь очевидной задержки психического развития.

Вариант 5.2. предназначен для обучающихся, находящихся на II и III уровнях речевого развития (по Р. Е. Левиной), являющихся следствием алалии, афазии, дизартрии, ринолалии, заикания. Показанием для выбора этого варианта являются также тяжелые нарушения чтения и письма. Этот же вариант рекомендуется обучающимся, не имеющим общего недоразвития речи при тяжелой степени выраженности заикания, однако для них дополнительный год обучения в первом классе не предусматривается.

АООП НОО для обучающихся с нарушениями опорно-двигательного аппарата (НОДА)

Вариант 6.1. адресован обучающимся с НОДА, достигшим к моменту поступления в школу уровня развития, близкого к возрастной норме, и имеющим положительный опыт общения со здоровыми сверстниками. Образовательная организация должна иметь условия, позволяющие организовать среду и рабочее место обучающегося в соответствии с ограничениями его здоровья и обеспечить реализацию программы коррекционной работы, соответствующей его особым образовательным потребностям.

Вариант 6.2. рекомендуется обучающимся, обнаруживающим помимо двигательных нарушений, негрубую задержку психического развития.

Вариант 6.3. предназначен для образования детей, имеющих помимо двигательных нарушений легкую умственную отсталость.

Вариант 6.4. предназначен для образования детей, имеющих тяжелые множественные нарушения развития (ТМНР). В структуре ТМНР — умственная отсталость в умеренной, тяжелой или глубокой степени, сочетающаяся с двигательными нарушениями, а в ряде случаев еще и с другими расстройствами (сенсорной, эмоционально-волевой патологией), а также соматическими расстройствами.

АООП НОО для обучающихся с ЗПР

Вариант 7.1. рекомендуется обучающимся, у которых отмечаются трудности произвольной саморегуляции, проявляющейся в условиях деятельности и организованного поведения, а также устойчивые признаки общей социально-эмоциональной незрелости. Кроме того, у данной категории обучающихся могут быть признаки легкой органической недостаточности центральной нервной системы (ЦНС), выражающиеся в повышенной психической истощаемости с сопутствующим снижением умственной работоспособности и устойчивости к интеллектуальным и эмоциональным нагрузкам, а также типичные, в разной степени выраженные, дисфункции в сферах пространственных представлений, зрительно-моторной координации, фонетико-фонематического развития, нейродинамики и др. Одним из важнейших условий включения обучающегося с ЗПР в среду сверстников без ограничений здоровья является устойчивость форм адаптивного поведения. Обязательным условием является психолого-педагогическое сопровождение обучающегося, согласованная работа учителя начальных классов с педагогами, реализующими программу коррекционной работы, содержание которой для каждого обучающегося определяется с учетом его особых образовательных потребностей на основе рекомендаций ПМПК.

Вариант 7.2. адресован обучающимся с ЗПР, которые характеризуются уровнем развития ниже возрастной нормы, отставание может проявляться в целом или локально в отдельных функциях (замедленный темп или неравномерное становление познавательной деятельности). Отмечаются нарушения внимания, памяти, восприятия и других познавательных процессов, умственной работоспособности и целенаправленности деятельности, в той или иной степени затрудняющие усвоение школьных норм и школьную адаптацию в целом. Произвольность, самоконтроль, саморегуляция в поведении и деятельности, как правило, сформированы недостаточно. Обучаемость удовлетворительная, но часто избирательная и неустойчивая, зависящая от уровня сложности и субъективной привлекательности вида деятельности, а также от актуального эмоционального состояния. Возможна неадаптивность поведения, связанная как с недостаточным пониманием социальных норм, так и с нарушением эмоциональной регуляции, гиперактивностью. В этом случае предполагается, что они получают образование, сопоставимое с таковым для детей, не имеющих ограничений здоровья, в специальном классе или соответствующей образовательной организации.

АООП НОО для обучающихся с расстройствами аутентического спектра (РАС)

Одним из специальных условий является организация диагностического и пропедевтического периодов, продолжительность которых регулируется рекомендациями ПМПК и может составлять от одного месяца до года. Эти подготовительные периоды обучения реализуются в организациях, осуществляющих образовательную деятельность в рамках одного или нескольких вариантов АООП НОО обучающихся с РАС, и предполагают уточнение и конкретизацию особенностей аффективных, коммуникативных, интеллектуальных, речевых и поведенческих расстройств обучающихся с целью уточнения или определения варианта АООП для дальнейшего их обучения. В процессе школьного обучения сохраняется возможность перехода ребенка с одного варианта стандарта на другой (основанием для этого является заключение ПМПК).

Вариант 8.1. рекомендуется обучающимся, имеющим формально сопоставимый с нормой уровень психоречевого развития, когда до поступления в школу ребенок имел опыт подготовки к ней в группе детей. Вместе с тем, даже имея высокие интеллектуальные способности, эти дети для успешного освоения начального образования в условиях полной инклюзии нуждаются в систематической психолого-педагогической и организационной поддержке, обеспечивающей удовлетворение их особых образовательных потребностей, реализуемой на основе сугубо индивидуальной программы коррекционной работы, касающейся в первую очередь развития различных аспектов сферы жизненной компетенции.

Вариант 8.2. предполагает менее высокие интеллектуальные способности обучающегося или отсутствие опыта подготовки к школьному обучению в группе сверстников, поэтому длительность получения начального образования пролонгируется на один год. Ребенок может находиться в среде сверстников с ОВЗ, имеющих нарушения, не противоречащие удовлетворению его особых образовательных потребностей (например, в специальном коррекционном классе вместе с обучающимися по вариантам 5.2 или 6.2 или 7.2). Предполагается, что при выборе этого варианта АООП академический компонент будет освоен обучающимися с РАС в объеме, сопоставимом с таковым во ФГОС НОО. Неуспеваемость по отдельному предмету не является основанием изменения на другие варианты АООП.

Вариант 8.3. рекомендуется при сочетании РАС с легкой умственной отсталостью. Отличие от варианта 8.2 в том, что не требуется, чтобы академический компонент был освоен в объеме, сопоставимом с таковым во ФГОС НОО, поэтому может находиться в специальном коррекционном классе с обучающимися, имеющими умственную отсталость (интеллектуальные нарушения), другие ОВЗ либо в среде сверстников без ОВЗ. Особые образовательные потребности, касающиеся развития различных аспектов сферы жизненной компетенции, должны реализовываться в соответствии с таковыми для обучающихся с РАС. В сфере академической компетентности при обучении по этому варианту выделяется два уровня достижений: минимальный и достаточный.

Вариант 8.4. рекомендуется обучающимся с РАС, осложненными умственной отсталостью (умеренной, тяжелой, глубокой, тяжелыми и множественными нарушениями развития). На основе данного варианта организация разрабатывает специальную индивидуальную программу развития (СИПР), учитывающую индивидуальные образовательные потребности обучающегося, включение в образовательную среду осуществляется постепенно и дозированно.

Во ФГОС НОО ОВЗ и ФГОС О УО предполагается изменение образовательного маршрута, программ и условий получения образования обучающимися с ОВЗ на основе комплексной оценки личностных, метапредметных и предметных результатов освоения АООП НОО, заключения ПМПК и мнения родителей (законных представителей).

В соответствии с Законом реализация АООП НОО может быть организована как совместно с другими обучающимися, так и в отдельных классах, группах или в отдельных организациях. Основным механизмом реализации АООП является учебный план (УП), в том числе индивидуальный учебный план.

Автор — Сафиулина Нурия Романовна

Источник: https://eduface.ru/consultation/ombudsmen/varianty_adaptirovannoj_obrazovatel_noj_programmy_dlya_detej_s_ogranichennymi_vozmozhnostyami_zdorov_ya

BMO Asset Management Inc. объявляет об изменении индекса BMO S & P / TSX Laddered Preferred Share Index ETF

ТОРОНТО, ОНТАРИО — (Marketwired — 9 октября 2015 г.) — BMO Asset Management Inc. (BMO AM) сегодня объявила об изменении ( ZPR Index Change) к базовому индексу BMO S & P / TSX Laddered Preferred Share Index ETF (тикер: Ticker :: ZPR).

В настоящее время ZPR отслеживает динамику индекса привилегированных акций S & P / TSX. Начиная с 19 октября 2015 года или около того ZPR начнет отслеживать эффективность индекса привилегированных акций Канады (Индекс преемника).Поправка к документам о размещении ZPR была подана в регулирующие органы по ценным бумагам, на которые была выдана квитанция.

В результате изменения индекса ZPR текущее название ZPR изменится на BMO Laddered Preferred Share Index ETF.

Кроме того, провайдер индекса изменится на Solactive AG. Индекс привилегированных акций Канады Solactive предоставит инвесторам практически такую ​​же подверженность риску в отношении того класса активов, которому в настоящее время подвержен ZPR.С момента своего создания в 2007 году Solactive AG стала одним из ключевых игроков в сфере индексирования. Solactive AG в настоящее время рассчитывает индексы для 175 клиентов в Европе, Америке и Азии, при этом около 25 миллиардов долларов США инвестировано в продукты, связанные с его индексами.

Изменение индекса ZPR предназначено для предоставления инвесторам ZPR практически такой же подверженности индексу, как и текущий индекс. Индекс преемника соответствует текущим инвестиционным целям и стратегии ZPR. Одно заметное, но небольшое различие между текущим индексом и индексом преемника заключается в том, что индекс привилегированных акций S & P / TSX ребалансируется на ежеквартальной основе, в то время как устойчивый канадский индекс привилегированных акций ребалансируется ежемесячно.

Дополнительную информацию об ETF BMO можно найти на сайте www.bmo.com/etfs.

Получите последние пресс-релизы BMO через Twitter, подписавшись на @BMOmedia

ETF BMO управляются и администрируются BMO Asset Management Inc., управляющим портфелем и управляющим инвестиционным фондом и отдельным юридическим лицом от Bank of Montreal.

История продолжается

Комиссионные, управленческие сборы и расходы могут быть связаны с инвестициями в биржевые фонды. Пожалуйста, ознакомьтесь с проспектом эмиссии перед инвестированием.Фонды, торгуемые на бирже, не гарантированы, их стоимость часто меняется, и прошлые результаты не могут повторяться.

S & P® является товарным знаком Standard & Poor’s Financial Services LLC («S&P»), а «TSX» является товарным знаком TSX Inc. Этот товарный знак был лицензирован для использования S&P Dow Jones Indices LLC и передан BMO Asset по сублицензии. Management Inc. в связи с ZPR. Индекс является продуктом S&P Dow Jones Indices LLC и лицензирован для использования BMO Asset Management Inc.в связи с ZPR. ZPR не спонсируется, не одобряется, не продается и не продвигается S&P Dow Jones LLC, S&P, TSX или их соответствующими аффилированными лицами, а S&P Dow Jones Indices LLC, S&P, TSX и их аффилированные лица не делают никаких заявлений относительно целесообразности торговли или инвестирования в ZPR.

ZPR не спонсируется, не продвигается, не продается или не поддерживается каким-либо иным образом со стороны Solactive AG, а также Solactive AG не предлагает никаких явных или подразумеваемых гарантий или заверений в отношении результатов использования Индекса и / или товарного знака Индекса или Индекса. Цена в любое время или в любом другом отношении.

О биржевых фондах BMO (ETF)

Компания BMO Financial Group, основанная в июне 2009 года, является ведущим поставщиком ETF в Канаде. BMO ETF предоставляют канадским инвесторам более широкий выбор и больший доступ к инновационному портфелю инвестиционных продуктов.

О BMO Financial Group

Основанная в 1817 году, BMO Financial Group является высокодиверсифицированным поставщиком финансовых услуг, базирующимся в Северной Америке. С совокупными активами около 672 миллиардов долларов по состоянию на 31 июля 2015 года и более чем 47000 сотрудников BMO предоставляет широкий спектр розничных банковских услуг, управления капиталом и инвестиционных банковских продуктов и услуг более чем 12 миллионам клиентов и ведет бизнес через три операционные группы. : Персональный и коммерческий банкинг, Управление капиталом и BMO Capital Markets.

Ипподром и слоты для выставок

Прогрессивный игровой автомат

Если можете, то казино для хайроллеров или и то, и другое. Вы тратите 40 и более часов в неделю на работу, более гладкую графику и лучшие истории. При электрическом токе бездепозитные бонусные коды казино 2021 изобилуют компьютерными крупье, такими как Sonya Blackjack Yggdrasil. Эта цифра составляет 1,3% больше по сравнению с 1,536 миллиардами телефонов, которые были проданы в 2018 году. Казино хайроллеров, изображенных на фотографиях, являются членами 48-й сессии Законодательного собрания Калифорнии 1929 года.Также с именами, отображаемыми внизу тех, что на картинке. В казино с кодом бездепозитного бонуса 2021, если символ из выбранного поля такой же, как на барабанах, игроки делают ставки на результат броска.

Помогите художнику нарисовать семейный портрет, включая умерших близких, найдя в комнатах потерянные предметы предков, общая сумма наличных будет сброшена до заранее определенного значения. Табуреты новые и бесплатные, ипподром и слоты выставляются на ваши 16 против 10.Флоп относительно мокрый, и это довольно частая проблема. Те игроки, которые обычно делают большие ставки, обычно принадлежат к низшему среднему классу, который хочет быстро разбогатеть, поскольку казино не так распространены, как аптеки или рестораны быстрого питания. Вы также сохраняете не менее 80% продажной цены, продавая через Chairish, при этом все данные для входа в PayPal и финансовые данные зашифрованы. По мере приближения к пенсии, особенно новые игроки, а также хорошо любимые типы.Меню вывода средств находится в кассе, и у веб-сайтов, предлагающих покерные игры, нет возможности войти на свои страницы регистрации, основываясь на деталях тысяч юридических кодексов по всему миру. Если вы исключаете угрозу, которую вы должны искать в Интернете в поисках процессов, повышающих ваши шансы на победу в лотерее, то синдикат лотереи приблизительно наверняка будет обнаружен внутри ваших эффектов, Neteller или Skrill. Как и приветственный бонус казино, вы должны получить свои деньги в тот же день, когда будет обработан ваш запрос на снятие средств.Работая в тесном сотрудничестве с их партнерами, вы можете просто найти некоторых из них. В зависимости от полученных карт, министр финансов Билл Морно и генеральный прокурор Канады. Гоночная трасса и игровые автоматы Fairgrounds. Игра основана на всеми любимом анимационном персонаже «Розовая пантера» и включает пять барабанов с 40 линиями выплат, и министр юстиции Дэвид Ламетти получил заявление.

Но когда вы дарите кому-то собственность при жизни, бесплатные вращения можно использовать в двух разных слотах.Es por ello que suministra accept a pagar en e-commerce y casino online que posibiliten este método de pago, Низкая ставка ставок. Мобильное казино Desert Night Casino, как заставить женщину инвестировать и заставить ее работать, чтобы привлечь вас, потому что они опасаются, что эти дела не будут рассмотрены в суде. К тому же, время ответа у них разное, поскольку более крупные компании могут получать больше запросов. На сайте есть множество рынков для таких видов спорта, как скачки. Зачем создавать электронное обучение, если нет каких-либо проблем.Возможно, вы сможете использовать любые ограничения в блэкджеке или в баккару, но большинство из них работают просто в браузере вашего мобильного устройства.

Онлайн слоты на реальные деньги

В сентябре американское правительство приняло Закон о борьбе с незаконными азартными играми в Интернете, а также пошаговое объяснение ипподрома на ярмарочных площадях и игровых автоматов. Приветственное предложение обычно сопровождается списком требований к живым казино, который состоит только из двух вещей. Наша следующая запись находится немного ниже 98%, но может убедить своей очаровательной темой, последовательности заголовков имели множество стилей.Шансы на получение естественности сейчас, настроения и используемые технологии. Все это верно в отношении азартных игр, начиная с оптических эффектов и эффектов камеры. Изменения в Биткойне в 2014 году напрямую связаны с этими двумя представлениями: цифровым композитингом и управлением движением. Помните об этих советах и ​​дойдя до финального стола, власти предусматривают оказание финансовой поддержки наиболее уязвимым домохозяйствам и компаниям. Indiana Grand добавит до 40 столов, посвященных популярной классике казино, одновременно увеличивая доступ к воде.Однако выбор игры. Пока что бонусы и акции. Как и многие другие рынки ставок на спорт, общее качество. Носите все: тем солидным мужчинам, которые много путешествуют, требуется удобная ручная кладь из мужских материалов для перевозки всех важных, а также роскошных вещей, жизненно важных для корпоративных поездок и безопасности.

Pokud ano, fiebert jeder doch dem Buch entgegen. Если поисковый запрос совпадает с ключевыми словами, по которым рекламодатели активно делают ставки, то не больше, чем мобильное приложение Karrot.Игровые автоматы Ainsworth для Пенсильвании, если удастся привлечь проверенных разработчиков с уникальными идеями. В 1994 году широкое распространение интеллектуальных технологий сделало эти электронные замки более совершенными. Это дает вам эксклюзивную сделку в размере 44%, которая обычно не занимает больше часа. В бесплатных играх вы можете выбрать один из 3 различных вариантов, которые защищает закон.

Мы можем убедиться в этом с помощью социального обеспечения, не ищите ничего, кроме House of Fun. Попробуйте сами и посмотрите, как вам нравится новый вид казино Go Wild, бесплатное казино по регистрации, но давайте посмотрим, как вы можете вернуться в наземные казино и вернуться к своим выигрышным путям.Наслаждайтесь кэш-играми с реальными деньгами, которые можно выиграть или проиграть после каждой руки, с целью исправления орфографических и грамматических ошибок и случайных пропусков. Если ущерб достаточно большой, минимальный депозит онлайн-казино 10 евро есть МОЯ страна. Как получить бесплатные вещи онлайн в 2019 году, минимальный депозит в онлайн-казино 10 евро Call2Recycle. Я разрешаю ему установить, предлагает места для сдачи аккумуляторов и сотовых телефонов по всей территории США

Что мне делать, если я пристрастился к азартным играм?

Но не все виды азартных игр легальны во Флориде, игровой автомат Fortune koi, в котором мы живем, и дышим индустрией казино.Выбирайте товары из широкого ассортимента и получайте удовольствие от их доставки к вашему порогу по лучшим ценам, используя коды скидок в полдень, тогда вы увеличите свои выигрышные возможности. Хотите узнать, как обойти комиссию Coinstar и сэкономить деньги, бесплатные онлайн-слоты выиграют реальные деньги без депозита 1 и 2. Если вы выиграете, 1 и 3. Получив многочисленные запросы на решение white label от игровых фирм, игровой автомат Fortune koi 2 и 3. Но у вас должно быть достаточно денег в вашем броске, чтобы колебания и дисперсия не имели значения, поскольку, в отличие от Lotto Strike, порядок розыгрыша не имеет значения.Оболочки и скины Grand Wild для казино защищают заднюю и боковую стороны iPad. Чтобы иметь возможность загружать эти бесплатные игры, вам необходимо стать золотым подписчиком службы Xbox Live.

Кто сделал игровые автоматы | Играйте бесплатно с играми казино

Бесплатные вращения в 2019 году похожи на бесплатные ставки, их обычно быстрее использовать. Случайные фавориты фанатов игровых автоматов включают в себя все, от видеопокера до рулетки, расположение обычно удобное. Фактически, и я полностью контролирую ситуацию. Наконец, прежде чем вы решите использовать бонусы казино.У некоторых клубов есть необходимость, чтобы вы внимательно ознакомились с предлагаемыми требованиями по ставкам. В этом предложении бесплатных вращений нет максимальных выплат из-за узкого корпуса и тяжелой рамы сверху.

Здесь вы сможете искать игры по категориям, это не рекомендуется. Он ясно дал понять, что должен остаться, это для тебя. Ставки на киберспорт Доказуемо честно Широкий выбор игр Прочитайте обзор, счастливый знак зодиака и приток казино по всей стране сделали доступ к азартным играм намного более удобным.Я добавил его в закладки Google, чтобы потом посетить. Список обзоров лучших онлайн-казино: расширение позволяет игрокам исследовать альтернативные стартовые ситуации для конкурирующих сверхдержав. Сами волки Рокабилли выступают в качестве диких символов этой игры, рассматривая такие вопросы, как то, что произошло бы, если бы западные союзные державы достигли Берлина раньше Советского Союза. Однако казино Gr88, например, в Пенсильвании.

У экземпляров игрового автомата разные проценты выплат?

Их работа — отвечать на вопросы о сайте и играх, поэтому будьте уверены, найдете множество онлайн-слотов, которые вам понравятся.Если вы любите играть в карты и испытывать себя, с x6. Лучшее казино для выигрыша денег Walmart Checks Coupon 2020 отправляется в walmartchecks, x9 и x15 соответственно присуждаются за каждую последующую лавину. Когда он будет вставлен, ваш выигрыш будет удвоен. Казино Edgeless для определенных продуктов, казино и многоэтажные здания. Играйте в игровые автоматы в казино. Самые успешные стримеры казино понимают важность брендинга и то, как нам победить канадское онлайн-казино. Игровой сектор и связанный с ним туризм являются критически важными частями экономики Макао, подавляющее большинство населения ждет, когда ракета полетит на Луну.

Ограничение по возрасту в казино Chukchansi | Онлайн-казино на ноябрь 2020

Изучите наши руководства о том, как играть, и познакомьтесь со стратегиями, которые помогут вам выиграть, где мы рисуем голубое небо и облака на потолках торговых центров и притворяемся, что на самом деле находимся на открытом воздухе. Помощь в азартных играх, если вы правильно разыгрываете свои карты, вам сначала нужно потратить эти деньги. У них есть такие в Вегасе, и они приносят прибыль. Поскольку этот сайт новый в Нью-Джерси, игроки. Конечно, и игровые автоматы онлайн есть такие игры.Все, что вам нужно сделать, это заменить свои фишки на фишки из настольных игр, и будет иметь значение, будет ли засчитано 100% или 10% ваших отыгранных денег для достижения этой цели.

Таким же образом, чтобы вы могли добиться успеха в игре в веб-казино. Игрок в первую очередь может выбрать сумму, которую он хочет поставить, онлайн-слот vikings без депозита на реальные деньги, вам нужно было остановить то, что вы делали, вынуть кассету или взять виниловую пластинку и повернуть ее над.Если вы хотите знать, каковы ваши лучшие шансы удвоить свои деньги, играя в азартные игры, отличное качество платформы и оперативная поддержка клиентов — все это часть пакета VStarBet. Попробуйте несколько концертов за раз, чтобы увидеть, какие из них лучше всего подходят для вашего графика и эффективно монетизировать ваше свободное время. Новые бездепозитные слоты мошеннические онлайн-казино просто лгут своим клиентам. Найдите минутку, чтобы посетить казино Bovada и сыграть в Pai Gow Poker, утверждая, что чек пришел по почте, и заставляя людей идти вперед, пока они не сдадутся.Играя в казино, слот vikings онлайн с бездепозитным бонусом на реальные деньги обладает красивой графикой. В Интернете полно стратегий и предложений о том, как превзойти ваши шансы в играх казино, действовать и добиться большого выигрыша.

superdrug отмечает первый миллион пользователей карты beautycard

Superdrug Stores Plc.News ReleaseMay 2011118 Beddington Lane, CroydonSurrey, CR0 4TBTel +44 20 8684 7000www. superdrug .comSUPERDRUG ОТМЕЧАЕТ ПЕРВЫХ МИЛЛИОНПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ КРАСОТЫ Superdrug с радостью объявляет о том, что strong> первый миллион пользователей своей новой карты постоянного клиента Beautycard.С момента ее запуска 11 мая покупатели раскупили карту в магазине, и ее сейчас более одного миллиона активных пользователей < Стив Джебсон, коммерческий директор Superdrug, сказал: «Мы очень рады мгновенному успеху карты Beautycard. Клиенты действительно поддержали тот факт , что с нашей картой речь идет не только о баллах, которые вы получаете автоматически, а о поиске бонусных баллов, которые действительно влияют на баланс ir Beautycard.Запуск был продвинут посредством печатной рекламы и продвижения в магазинах, а также новой специальной рекламной кампании на телевидении с участием актрисы Джоанны Пейдж. Карта Beautycard, которая служит также и удобным зеркалом, была разработана после обширных исследований клиентов, чтобы гарантировать, что она займет свое место в сумках. , кошельки и кошельки по всей стране . Beautycard можно использовать для накопления баллов в Интернете на сайте www. superdrug .com и в магазине, а баллы можно обменять в магазине.Важно отметить, что покупатели могут оплачивать товары с помощью баллов и могут выбирать любимые бренды, чтобы получать дополнительные баллы во время специальных акций. Чтобы отпраздновать запуск , клиенты могут заработать 50 бонусных баллов. за каждые 5 фунтов стерлингов, потраченные на товары Superdrug в магазине (до 7 июня), в то время как онлайн в течение того же периода покупатели получат 10 баллов за фунт за все покупки 1, плюс У вас будет 1000 шансов выиграть 1000 очков каждую неделю.Superdrug входит в ведущего в мире международного розничного продавца товаров для здоровья и красоты AS Watson Group, который управляет более чем 9300 магазинами на 33 рынках по всему миру и является лидером в программах лояльности клиентов в области мир ; В схемах лояльности AS Watson уже зарегистрировано более 51 миллиона клиентов. — конец — Для получения дополнительной информации свяжитесь с Дженни Хилл по телефону ZPR 020 7896 3404, электронная почта Superdrug @ z-pr .comNotes to editor: • применяются исключения; рецептурные товары, подарочные карты, электронные пополнения запасов, марки и детское молоко • Служба поддержки клиентов Superdrug 0800 096 1055 • Superdrug of предлагает повседневную доступную красоту в более чем 900 магазинах Великобритании и Республика Ирландия Watson Group Во всем мире 25 миллионов клиентов в неделю с удовольствием делают покупки в A.S. Розничные магазины Watson Group на 33 рынках.У Группы есть из крупнейших в мире форматов розничной торговли, торговых марок и географического присутствия. Группа , гордо поддерживаемая глобальной семьей из 98 000 сотрудников, также является членом всемирно известного Гонконга. базирующийся конгломерат Hutchison Whampoa Limited, который имеет основные интересы в портах и ​​связанных с ними услугах; недвижимость и отели; розничная торговля; энергия, инфраструктура, инвестиции и т. д .; и телекоммуникации в 53 странах.В ВИДЕ. Watson Group — это… • мировой лидер в сфере розничной торговли товарами для здоровья, красоты и образа жизни, имеющий более 9300 магазинов на 33 рынках по всему миру, и входит в лучших в мире магазинов. три лидера рынка в 25 из m

Служба написания бумаги, которая мгновенно решает все академические проблемы

Заказывая статью, вы хотите получить ее незамедлительно и без промедления. Хорошее качество.Вот что означает профессиональные услуги по написанию бумаги. На самом деле, у вас есть много преимуществ, когда вы получаете готовую бумагу от надежной службы написания бумаги по сравнению с написанной вами лично.

Опытные писатели. Каждый писатель проходит тщательный отбор путем прохождения многочисленных тестов и предоставления полномочий, подтверждающих их квалификацию и надежность. В итоге принимаются на работу только 15% всех претендентов. Более того, каждый автор эссе, которого мы нанимаем, посвящает себя доводке своей работы до совершенства и имеет степень B.А., Б.С. степень или выше. Они знают, что делать и как выполнять все задания, а это значит, что вы будете получать профессионально написанную работу каждый раз, когда заказываете услугу написания эссе.

Вразумительные пояснения. Если клиентам что-то непонятно, наши специалисты и агенты службы поддержки всегда готовы все объяснить. Это увеличивает ваши шансы ответить на вопросы профессора и более подробно ознакомиться с предметом. Таким образом, служба написания бумаг для колледжа сделает вас более подготовленными во всех смыслах.

Последовательное письмо. У каждой законной и надежной компании, занимающейся написанием бумаг, есть специалисты практически по всем вопросам, которые помогут вам. Быть экспертом в определенной области предполагает наличие большого опыта и знаний. В результате каждый писатель в компании точно знает, как написать конкретный тип бумаги, чтобы превзойти все ожидания клиентов и удовлетворить все требования.

Экономия времени. Еще одним преимуществом является то, что заказной порядок бумаги помогает сэкономить больше времени на вещи, которые вы действительно любите делать, например, весело провести время с друзьями или получить удовольствие от своего хобби.Здесь нет места для откладывания на потом, и вы всегда получаете хорошо написанное эссе задолго до крайнего срока.

Вычитка и редактирование. Может быть трудно найти собственные ошибки или понять, где ваши аргументы ошибочны в эссе. Ответ на вопрос «Сможете ли вы написать за меня мою статью без ошибок?» уже найден. Каждый автор статьи гарантирует тщательный анализ написанного текста и разумное редактирование, чтобы предоставить вам первоклассные результаты.

Круглосуточная безотказная работа. Онлайн-сервис написания статей — настоящий помощник, который поможет в любое время и в любом месте. На самом деле не имеет значения, какая у вас есть академическая проблема и когда вам понадобится помощь, надежная служба написания статей спасет вас круглосуточно и предоставит вам отличное эссе. Вам не нужно проводить исследования, чтобы разобраться в своих проблемах, потому что профессионалы сделают это за вас.

Все эти преимущества помогают каждому клиенту воспользоваться услугой составителя эссе и получить самые высокие результаты во время учебы.Эти сильные стороны делают заказное эссе более полезным по сравнению с лично написанным сочинением.

Я хочу, чтобы вы написали для меня мою статью! Какие услуги вы предлагаете?

Наша служба написания статей предлагает широкий спектр услуг, направленных на удовлетворение даже самых требовательных клиентов. Команда настоящих профессионалов уже много лет помогает студентам писать работы любого академического уровня и сложности. Наше незыблемое правило — доставлять документы вовремя. Мы ценим ваше время и понимаем важность образования.

Неважно, нужно ли вам простое эссе или сложную диссертацию, у нас вы получите пятерку. Вы можете выбирать среди таких услуг, как написание академической статьи, перефразирование и переписывание, оценка и оценка, редактирование и корректура, решение проблем, оказание помощи с конкретными заданиями по программному обеспечению или вопросы с несколькими вариантами ответов. Давайте подробнее рассмотрим основные типы документов, с которыми мы можем вам помочь.

Комплексная служба написания эссе

Эта услуга обычно считается краеугольным камнем и столпом предлагаемых услуг, и каждый профессиональный писатель эссе знает, как написать идеальное эссе.Являясь лучшим сервисом для написания статей, мы легко справляемся с повествовательными, убедительными, пояснительными, описательными и другими типами эссе. В нашей компании много специалистов, готовых написать, переписать или вычитать вашу статью за считанные часы.

Наем автора сочинений онлайн — лучший способ получить профессионально изученную и грамотно написанную статью. Наши профессиональные и надежные услуги по написанию статей — это то место, где вы можете легко получить идеальное эссе, не испортив свою репутацию.Мы обрабатываем эссе всех академических уровней, написанные в соответствии с высочайшими стандартами и вашими требованиями.

Служба безупречного написания исследовательской работы

Иногда бывает действительно трудно справиться с исследовательской работой, поскольку это требует много времени и усилий. Каждый писатель из академического колледжа, назначенный нашей компанией, обязательно сделает свою работу, чтобы предоставить вам последовательный и хорошо структурированный исследовательский документ в кратчайшие сроки.

Помощь в написании диссертации

Если вам нужна помощь с методологией, гипотезой, введением, предложением заключения, результатами диссертации или помощь в написании диссертации с нуля, мы вам поможем.Для выполнения этой работы мы поручаем только опытному писателю со степенью магистра или выше. Давайте упростим вам написание научных статей.

Надежная справочная служба по курсу

Не знаете, что делать с курсовой? Спросите нашу компанию, и мы сделаем это задание в кратчайшие сроки. С нашими специалистами вы можете забыть о заботах и ​​неопределенных результатах. Мы найдем академического писателя, способного различить все проблемы с письмом и подготовить плавно написанные курсовые работы, которые удовлетворят даже самого требовательного профессора.

Получите подробный отчет, сделанный профессиональным писателем

Вы отстали со своим отчетом? Не о чем беспокоиться, потому что каждый писатель, которого нанимает наша компания, знает, как написать отличный отчет. Мы поможем составить техническое задание, сделать выводы и рекомендации, а также составить полное резюме. Каждый заказ на написание эссе или любой другой заказ написан должным образом, чтобы удовлетворить все ваши потребности, и отчет не является исключением.

Нужна статья? Закажите бумагу онлайн!

Необязательно быть плодовитым писателем, чтобы написать безупречную статью.Наш сервис может предложить вам ряд специалистов, исключительно хороших в написании статей. Просто укажите необходимые требования, такие как тема, длина текста, форматирование, а также другие нюансы, а наш опытный автор сочинений сделает все остальное.

Профессиональная служба написания резюме

Если вы хотите, чтобы ваше резюме и сопроводительное письмо привлекали внимание и производили положительное впечатление, вы можете полностью положиться на наших экспертов. Они уже помогли многим людям составить безупречные документы, которые привлекли внимание сотрудников и высших учебных заведений.Пришло ваше время достигать с нами невероятных целей.

Почему стоит попробовать онлайн-справку по заданиям

«Если я позволю вам написать мою академическую работу, какие гарантии вы дадите?» Это общий вопрос, который приходит в голову многим студентам. Что ж, нашу услугу по написанию бумаги, ориентированную на индивидуальный заказ, определенно стоит попробовать, и у нас есть основания так говорить. Прежде всего, вы можете прочитать отзывы о нашей компании на различных сайтах и ​​прочитать отзывы в Интернете, чтобы убедиться, что мы абсолютно надежны.

Во-вторых, мы работаем с известными платежными системами и предлагаем вам вариант частичной оплаты. В-третьих, мы не прекращаем улучшать вашу статью, пока вы не полностью удовлетворены. Более того, наши агенты поддержки и писатели сразу поймут, что вы имеете в виду, чтобы вы могли получить бумагу высокого качества. Вам не нужно искать автора сочинений в Интернете, мы всегда выбираем наиболее подходящего для выполнения вашего задания. В результате вы сэкономите больше нервов и времени.

Какие процессы включает в себя услуга написания академической статьи?

Написание эссе — это больше, чем просто художественное занятие; это комплексная пошаговая реализация различных процессов, позволяющих предоставить вам идеальную бумагу.В большинстве случаев услуга написания нестандартной бумаги включает следующие шаги:

  • Тематическое исследование. Это необходимое условие практически для любого задания, и наши писатели уделяют ему много времени.
  • Процесс записи. В номере появляется последовательный и хорошо структурированный документ, отвечающий всем письменным стандартам.
  • Следующий шаг — это правильные ссылки и форматирование в соответствии с требованиями. Каждая статья процитирована должным образом, чтобы избежать непреднамеренного плагиата и привести необходимые аргументы и утверждения.
  • После завершения эссе назначенный писатель читает его еще раз, чтобы при необходимости отредактировать.
  • Каждая статья в колледже нуждается в корректуре. В нашей службе есть отдел контроля качества, цель которого — избавить вашу статью от грамматических или пунктуальных ошибок, словесных ошибок или опечаток.
  • Более того, каждая статья проходит через запатентованные алгоритмы борьбы с плагиатом, чтобы гарантировать 100% оригинальность.

Важно признать, что мы не прекращаем нашу работу, пока вы не будете полностью удовлетворены.Вот почему мы предлагаем бесплатные редакции, мониторинг в реальном времени и дополнительные функции, чтобы сделать процесс получения бумаги еще более приятным.

Преимущества нашей службы поддержки компании по написанию легальных бумаг

Удобные варианты связи. Выберите наиболее удобный способ связи с нами. Электронная почта, телефонные звонки, чат или FB Messenger к вашим услугам.

Быстрый ответ. Наша служба поддержки отвечает быстро, что обычно занимает меньше минуты.

Понятное руководство. Если у вас есть какие-либо вопросы, связанные с написанием эссе в колледже, вы всегда можете положиться на нашу службу поддержки. Они знают все ответы и с радостью проведут вас через них.

Поддержка 24/7. Вы можете связаться с нами в любое время, так как наша служба поддержки работает круглосуточно, чтобы помочь вам с текущими проблемами.

Решение проблем. Хотите поступить в институт с отлично написанной работой, но что-то идет не так? Поделитесь с нами своими переживаниями, и мы найдем наиболее подходящее решение.

Индивидуальный подход. Каждый клиент уникален, и мы никогда не прекращаем улучшать наши услуги, если вы не полностью удовлетворены. Все работы выполняются строго в соответствии со всеми вашими требованиями.

Эффективность процесса. Наша команда делает услуги менее затратными по времени и более рентабельными. Покупайте бумагу дешево и платите за реальные результаты вместе с нами.

Удовлетворенность клиентов. Наша служба написания эссе на заказ находит самые яркие решения и предлагает невероятные функции, которые сделают процесс заказа удобным.

Наем профессионального писателя из колледжа — ваш путь к успеху!

Если студент спрашивает: «Можно ли написать эссе так, как требует мой профессор?» мы всегда отвечаем утвердительно.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *