Содержание

Публикации в СМИ

Сознание — осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира в результате высших интегративных процессов.

Угнетение сознания — непродуктивные формы нарушения сознания, характеризующиеся дефицитом психической активности со снижением уровня бодрствования, отчётливым угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности  Угнетение и изменение сознания не специфичны для конкретных клинических форм неотложной неврологической патологии  Угнетение сознания возникает, как правило, вследствие морфологических изменений или резких нарушений метаболизма головного мозга.

Классификация нарушений сознания

 Ясное. Бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Осмысление и адекватные ответы на вопросы. Адекватное и быстрое выполнение команд. Самопроизвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность всех видов ориентации (в собственной личности, в месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Правильное поведение. Возможна ретро- и/или антероградная амнезия. Полная ориентация, бодрствование, быстрое выполнение всех инструкций.

 Оглушение •• Умеренное (I). Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранён, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Открывает глаза на речь. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, малоподвижность, сонливость. Двигательно-волевые реакции замедлены. Контроль за функциями тазовых органов сохранён. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени неполная при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Выражена ретро- и/или антероградная амнезия. Частичная дезориентация в месте, времени, ситуации, умеренная сонливость, замедленное выполнение команд, особенно сложных •

 Глубокое (II). Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднён и ограничен, после настойчивых требований может односложно ответить на обращение по типу «да–нет». Нередко с персеверациями может сообщить своё имя, фамилию и некоторые другие данные. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.п.), но почти мгновенно истощается. Нередко только пытается это сделать, совершив начальный акт движения. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, часто в сочетании с применением болевых раздражителей. Координированная защитная реакция на боль сохранена, реакция на другие виды раздражителей изменена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах, нередко при сохранности элементов ориентации в собственной личности.

 Сопор — полная дезориентация, глубокая сонливость. Выполнение лишь простых команд. Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой, переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой неосмысленно открывает глаза на боль, резкий звук. Зрачковый, корнеальный, глотательный, кашлевой и глубокие рефлексы обычно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции сохранены или имеются неугрожающие нарушения по одному-двум параметрам. Тотальное невыполнение команд; способность к локализации боли сохранена (координированные защитные движения).

 Кома •• Умеренная (I). Неразбудимость. Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибательные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации. Иногда мимика страдания. В отличие от сопора, защитные двигательные реакции не координированны, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковый и роговичный рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без резких отклонений •

 Глубокая (II). Неразбудимость способности к локализации боли нет (некоординированные защитные движения). Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса (от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии) при наличии симптома Кернига. Гипорефлексия или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при их выраженных нарушениях •
 Запредельная (III). Неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль. Двусторонний предельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубейшие нарушения жизненных функций — расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, АД резко снижено либо не определяется. Катастрофическое состояние жизненных функций.

Оценка степени угнетения сознания  Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго, рекомендованная ВОЗ (баллы) •• Открывание глаз

••• Произвольное — 4 ••• На обращённую речь — 3 ••• На болевой раздражитель — 2 ••• Отсутствует — 1 • Словесный ответ ••• Ориентированность полная — 5 ••• Спутанная речь — 4 ••• Непонятные слова — 3 ••• Нечленораздельные звуки — 2 ••• Речь отсутствует — 1 • Двигательная реакция ••• Выполняет команды — 6 ••• Целенаправленная на болевой раздражитель — 5 ••• Нецеленаправленная на болевой раздражитель — 4 ••• Тоническое сгибание на болевой раздражитель — 3
•••
 Тоническое разгибание на болевой раздражитель — 2 ••• Отсутствует — 1 • Всего 3–15 баллов. 8 баллов и выше — хорошие шансы на улучшение, менее 8 — ситуация, угрожающая жизни, 3–5 — потенциально летальный исход, особенно если наблюдают фиксированные зрачки • Для оценки уровня сознания применяют также следующую (традиционную) классификацию • Ясное сознание • Оглушение: ••• Умеренное (I) ••• Глубокое (II) • Сопор • Кома: ••• Умеренная (I) ••• Глубокая (II) ••• Запредельная (III) • Соответствие характеристик состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам
••
 15 баллов — ясное сознание •• 13–14 — оглушение •• 9–12 — сопор •• 4–8 — кома •• 3 — глубокая кома либо смерть мозга.

МКБ-10  R40 Сомнолентность, ступор и кома

Хаменок Виталий Викторович

Отделение

Группа анестезиологии-реаниматологии

Специализация

Анестезиология, Врач-анестезиолог-реаниматолог

Направление деятельности

проводит различные виды анестезиологического пособия с разной степенью угнетения сознания при выполнении оперативных вмешательств и терапевтического лечения в стоматологии, в том числе пациентам с отягощённым аллергологическим анамнезом, различной сопутствующей соматической и психоневрологической патологией;

Образование

Высшее

Образовательное учреждение: Московский медицинский стоматологический институт

Имеет большой опыт работы в анестезиолого-реанимационных подразделениях различной направленности (экстренная неотложная помощь, анестезиологическое обеспечение инвазивных методов исследования, длительное ведение реанимационных пациентов, реабилитация тяжёлых пациентов, анестезиология в амбулаторной стоматологии). Проводит различные виды анестезиологического пособия с разной степенью угнетения сознания при выполнении оперативных вмешательств и терапевтического лечения в стоматологии, в том числе пациентам с отягощённым аллергологическим анамнезом, различной сопутствующей соматической и психо-неврологической патологией. Владеет навыками проведения сердечно–лёгочной реанимации, продлённой искусственной вентиляции лёгких, основными видами обезболивания, применяемыми в анестезиологии, пункции и катетеризации центральных и периферических вен. Владеет навыками ведения пациентов в пред-, интра- и послеоперационном периоде, реанимационных больных с различной патологией. В своей практике широко использует современные медицинские достижения (аппаратура, медикаменты, методики), применяемые в анестезиологии-реаниматологии). Активно участвует в научно-практической деятельности Университета.

Оценка уровня сознания

Оценка уровня сознания
Оценка уровня сознания

Уровень сознания оценивается количественно (по шкале Глазго) и качественно (по классификации Коновалова).

Шкала Глазго (GCS-Glasgow Coma Score)

Подсчитывается сумма баллов. Максимально- 15 (ясное сознание), минимально — 3 (атоническая кома)

Классификация нарушений сознания (По Коновалову)

Оглушение (сомноленция)(оглушение 1)

угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности. Умеренное оглушение — проявляется сонливостью, при пробуждении — частичной дезориентацией во времени и месте, в собственных внутренних ощущениях, задержка ответа на вопросы или ответе только после повторения вопроса, пауза в выполнении команды врача.

Глубокое оглушение (оглушение 2)

характеризуется полной дезориентацией во времени и пространстве при «пробуждении», односложными ответами на вопросы, замедлением выполнения простейших команд, «засыпанием» при прекращении словесного контакта.

Сопор

глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые и др. раздражители.

Кома 1

реакция на болевые раздражители сохранена. В ответ на них сгибательные и разгибательные движения дистонического характера. Защитные двигательные реакции не координированы. На боль не открывает глаза. Зрачковые и роговичные рфлексы сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма и возникают патологические стопные знаки.

Кома 2

отсутствие рефлексов на внешние раздражители, изменения мышечного тонуса, снижение или отсутствие рефлексов без 2-х стороннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и с-с. деятельности при выраженных их нарушениях.

Кома 3

2-х сторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, нарушения витальных функций (нарушение ритма и частоты дыхания, тахикардия, артериальная гипотония).

Приблизительное соотношение оценки по шкале Глазго и качественной оценкой нарушения сознания:

  • 15 баллов — сознание ясное
  • 13-14 баллов — оглушение
  • 9-12 баллов — сопор
  • 4-8 баллов — кома
  • 3 балла — смерть мозга
  • Кроме того, выделяются следующие синдромы:

    1. Возбуждение (двигательное, речевое).
    2. Нарушение сознания по делириозному типу. (наличие зрительного, слухового галлюциноза, и\или дезориентированности в месте, времени, личности, и\или возбуждения)
    3. Вегетативное состояние. (состояние бодрствования при полной утрате познавательных функций, двигательной активности, речи, выполнения инструкций).

    Сайт управляется системой uCoz

    Коматозные состояния | Справочник лекарственных препаратов Компендиум

    Значение термина кома становится хорошо понятным при знакомстве с его историей. Древ­ние греки писали его через два «м» и обозначало оно — удар, то есть уже в названии состояния было заложено определение наиболее частой сосудистой катастрофы, его и вызывающей (наше написание этого слова через одно «м» эквивалентно гречес­кому слову «волос» и никак не соответствует современному медицинскому смыслу обсуждаемого термина). Иллюстрируя эмоциональную тяжесть определения, данного еще древними греками, мож­но привести следующий пример. В древнегреческих трагедиях часть действия обозначалась «commos» и именно в этой части хор вместе с действующими лицами доносили до зрителей ужас события и осо­знание его беспросветности (например в трагедии Софокла — известие об убийстве Эдипом отца и женитьбе на собственной матери).

    Активность человека, сохранность когнитивных функций обеспечивается адекватной деятельностью ге­мисфер мозга и активирующим влиянием ретикулярной системы (комплекс ядер и соединяющих их волокон, простирающихся от моста через средний мозг к задним диэнцефалическим структурам). Система получает аф­ферентные импульсы от соматических, висцеральных, слуховых и зрительных рецепторов, передавая их че­рез таламические ядра в кору мозга. На любом уровне существует обратная связь. Нарушение этой функции вызывает снижение активности, нарушение сознания, которое может быть кратким или длительным, умерен­ным или глубоким. При судорожных припадках потеря сознания может длиться 1 ч и более. Полная потеря со­знания, длящаяся 3 ч и более, — свидетельство тяжелых интракраниальных или метаболических нарушений и соответствует критериям комы.

    Кома — крайне тяжелое состояние, характеризую­щееся потерей сознания, расстройством функций всех органов чувств, нарушением кровообращения, дыха­ния, метаболических процессов. Переходные состо­яния между бодрствованием и полной потерей созна­ния называются сомноленция и сопор (прекома). Кома, как и многие другие состояния, не диагноз, а исход большого количества болезненных расстройств. Кома чаще в медицинской практике вызвана сосудистыми катастрофами, но может развиться в результате об­щей интоксикации, нарушения обмена, травмы моз­га, особенно деструкции его коры и ствола.

    Все вышеперечисленное ведет к дисфункции по­лушарий мозга, диэнцефалических структур и/или ствола мозга. Очаговые изменения в супратентори­альных структурах могут либо сами по себе значи­тельно повредить гемисферы, либо вызвать их отек со сдавлением диэнцефалических активирующих систем и среднего мозга, «выдавливая» их через на­лет с возрастанием давления на ствол мозга. Первич­ные субтенториальные повреждения (в стволе мозга или в мозжечке) могут непосредственно сдавливать ретикулярную формацию.

    Супратенториальными причинами комы могут быть травма мозга, опухоли или абсцессы, кровоиз­лияния или ишемические инфаркты, эпи- или суб­дуральные гематомы.

    Из возможных субтенториальных процессов из­вестны инфаркты, травмы, опухоли моста и мозжечка.

    Из общих заболеваний к коме могут привес­ти аноксия или ишемия мозга (аритмия, отравле­ние угарным газом), васкулит, диффузные болезни соединительной ткани, инфекции мозга, уремия, диабетический кетоацидоз, печеночная недостаточ­ность, гипогликемия, этиловый и метиловый спир­ты, наркотики, а также эпилептический статус, суб­арахноидальное кровотечение, кататония.

    Наиболее частые причины комы или состояния, требующие ее исключения, приведены в табл. 13.1.

    Таблица 13.1

    Наиболее частые причины глубоких бессознательных состояний

    Алкогольная острая интоксикация

    Запах алкоголя. Пациент обычно ступорозен, отвечает на резкие раздражители. Лицо и конъюнктивы гиперемированы. Температу­ра тела в норме или субнормальная. Зрачки умеренно расширены, одинаковы, реагируют на свет. Дыхание глубокое и шумное, но не хрипящее. Концентрация алкоголя в крови 43 ммоль/л.

    Лекарственные средства, ядовитые растения и грибы, нар­котики

    У взрослых — 60–70%, у детей и подростков — до 80–95% всех слу­чаев комы неизвестной этиологии.

    Гипогликемия

    Инсулинома или передозировка инсулина. Начало может быть ост­рое с судорог. Обычно дебютирует с головной боли, потливости, тошноты, боли в животе, ощущение голода. Кожа бледная, влажная. Зрачки на свет реагируют. Положительный симптом Бабинского.

    Диабетический кетоацидоз

    Начинается постепенно. Кожа сухая. Фруктовый или ацетоновый запах в выдыхаемом воздухе. Температура тела субнормальная. Боль в животе. Глаза запавшие. Гипервентиляция. Глюкозурия. Кетонурия. Гипергликемия. Метаболический ацидоз.

    Инсульт

    Возраст 40 лет и старше. АГ или другие заболевания сердечно-со­судистой системы. Начало острое. Признаки стволовых нарушений. Лицо часто ассиметричное. Очаговая неврологическая симптоматика вплоть до гемиплетии. Зрачки нередко разные по диаметру, реакция на свет вялая. Температура тела, частота пульса и дыхания вариабельны. Изменения на ЯМР и КТ. Может быть показана люм­бальная пункция.

    Обморок

    Начало острое. Часто следует за эмоциональным стрессом. В кому переходит редко (аритмии). Бледность. Пульс мягкий, редкий или резко учащен. В положении лежа — быстрое восстановление.

    Травма черепа

    Анамнез. Внешние следы травмы (кровотечения из носа или уха, ликворея, переломы костей). Кома начинается остро или посте­пенно. Температура тела повышена или нормальна. Зрачки неравномерны, реакция вялая. Характер дыхания, пульса вариабельны (дыхание учащено, неравномерное; пульс вначале быстрый, затем редкий). АД непостоянно. Рефлексы нарушены.

    Эпилепсия

    Судороги. Начало острое. Язык со следами прикусов. Бессозна­тельное состояние. Температура тела, пульс и частота дыхания вариабельны (повышение на фоне приступа или тут же после него). Зрачки на свет реагируют.

    Учитывая крайнюю тяжесть положения пациента, ДД должна быть краткой, решительной, коллегиаль­ной, а посиндромная терапия — начинаться до оконча­тельного выяснения всех этиологических факторов.

    Что же следует предпринять?

    А.

    1. Убедиться в на­личии комы.
    2. Удостовериться, что жизненно важные функции (сердцебиение, кровообращение, дыхание) сохранены в той мере, чтобы обеспечить вам опреде­ленный период для раздумий и действий. Если прояв­ления угрожающи, немедленно начать посиндромную терапию.
    3. Определить диаметр зрачков, спонтанные движения глаз, двигательную активность пациента.
    4. Общий анализ крови, определение уровня глюко­зы, электролитов, биохимический анализ крови, га­зовый состав крови крови, токсикологический скри­нинг.
    5. Ввести 100 мг тиамина. Ввести 50 г глюкозы (при быстром улучшении состояния введение про­должить). Эти действия призваны выявить и тут же устранить гипогликемию, быстро ведущую к гибели нейронов. Следующий неотложный шаг — исключе­ние наркотической комы. Ввести 0,4 мг налоксона. Препарат может привести к расширению зрачков у пациента с миозом, но только этого недостаточно для утверждения о наркотической коме и введение можно повторить.
    6. По возможности собрать анамнез и в со­вокупности попытаться обобщить его с уже имеющи­мися результатами физикального обследования (По осмотру кожи и мягких тканей, особенно на волосис­той части головы исключить травму. Очень осторожно убедиться в сохранности позвоночного столба и про­верить ригидность затылочных мышц. Определить гипер- или гипотермию у пациента. Определить запах выдыхаемого воздуха. Неврологическое обследование провести по упрощенной схеме, но обязательно оце­нить симметричность рефлексов, ответ на раздражи­тели, наличие фасцикуляций. Глазное дно осмотреть без расширения зрачков). Этап А не должен занимать более 5–10 мин!

    Б.

    1. ЭЭГ, ЭКГ, рентгеновское ис­следование (череп, грудная клетка, позвоночник).
    2. Окуловестибулярные пробы.
    3. Люмбальная пунк­ция (удостовериться предварительно, что нет крити­ческой внутричерепной гипертензии или местных ог­раничивающих изменений в области пункции).
    4. КТ, ЯМР, ангиография.

    Церебральная кома может быть обусловлена сосу­дистой патологией (кровоизлияния, церебромаляция) или иметь несосудистые причины (опухоль, травмы, инфекции). Возможно стремительное развитие симп­томов при сосудистой патологии или травмах, и мед­ленное формирование клинической картины комы при опухолях или инфекционных процессах.

    Остро возникшее длительно сохраняющее нару­шение сознания типично для сосудистой патологии. Если в этих случаях при гемиплегии отмечают откло­нение взгляда в противоположную сторону, то есть основания говорить о нарушениях в бассейне внут­ренней сонной артерии. Если имеется перекрестная симптоматика поражения черепно-мозговых нервов и конечностей, то нарушения развились в области кро­воснабжения вертебральной или базилярной артерий. При этом возможно отведение глаза в здоровую сторо­ну. Однако отклонение глаза в определенную сторону отмечают непостоянно, а гемисимптоматику у кома­тозного больного выявить сложно. В сомнительных случаях необходимо исключить гипогликемию, инток­сикацию, уремию и водно-электролитные нарушения.

    Сосудистые катастрофы мозга — одна из ведущих причин смерти. Они занимают 2-е место после болезни Альцгеймера среди всех причин тяжелейших и необра­тимых психоневрологических изменений личности.

    Факторами риска развития цереброваскулярных катастроф являются:

    1. Корригируемые
    • АГ;
    • гиперлипидемия;
    • гиперкоагуляция;
    • повышение вязкости крови;
    • сахарный диабет;
    • васкулит;
    • нарушения ритма сердца;
    • клапанные пороки сердца;
    • кардиомиопатия;
    • мигрень в анамнезе;
    • алкоголизм;
    • табакокурение;
    • наркомания;
    • пероральные контрацептивы (прежде все­го — первых поколений. Современные низкодозные контрацептивы менее токсичны).
    1. Некорригируемые:
    • мужской пол;
    • возраст 60 лет;
    • инсульт в семейном анамнезе;
    • ранее существовавшие преходящие нарушения мозгового кровообращения;
    • ранее перенесенный инсульт.

    Нарушения мозгового кровообращения — либо ишемический синдром, либо кровоизлияние.

    В норме адекватный кровоток обеспечивается достаточно развитыми коллатералями от одной поз­воночной артерии к другой, между сонными и поз­воночными артериями через Виллизиев круг, через коллатерали на уровне гемисфер мозга.

    Ишемию вызывают чаще тромбы или эмболы. Большие атероматозные бляшки обычно образуют­ся в общей сонной артерии, позвоночных артериях и их ветвях. Но эмболы чаше всего исходят из облас­ти бифуркации сонной артерии. Эмболы могут по­явиться как самостоятельно, так и после инвазивных процедур (например катетеризации аорты). Тром­бозы интракраниальных сосудов могут развиться в крупной артерии на основании мозга, в глубоких перфорантных или мелких кортикальных ветвях. Но чаще поражаются средняя церебральная артерия и ее ветви. Часто блокируются также сифон сонной артерии и базилярная артерия чуть проксимальнее задней мозговой артерии.

    Внутримозговые кровоизлияния требуют ДД между кровоизлияниями при гипертензивных состояниях (наиболее вероятен возраст 45–65 лет) и субарах­ноидальных кровотечениях при разрыве аневризма сосудов. Интрацеребральный геморрагический синд­ром — это результат разрыва атеросклеротически из­мененного сосуда на фоне АГ или разрыв сосуда пос­ле его тромбирования. Значительно реже причинами являются мальформации сосудов, амилоидная ангио­патия, кокаиновый васкулит, нарушения свертыва­ния крови или коллагенозы. При разрывах сосудов симптоматика развивается очень быстро, обычно ей предшествует длительная АГ. Появляется резкая го­ловная боль, через несколько минут человек может потерять сознание. Нередки тошнота, рвота, фо­кальные или генерализованные судороги, делирий. Развивается глубокая кома, температура тела повы­шена. При больших кровоизлияниях более полови­ны больных погибают в ближайшие несколько дней. Кровоизлияние может быть в любом участке мозга, но наиболее опасны кровоизлияния в область базаль­ных ганглиев, внутренней капсулы, таламуса, моз­жечка или в ствол мозга. Сравнительно массивные кровоизлияния отмечают из срединной мозговой ар­терии, обусловливая поражения области внутренней капсулы, что объясняет гемиплегию. Реже выявляют кровотечения в мозжечок и в мост. Медленно разви­вающаяся опухолеподобная симптоматика возможна при небольших внутримозговых кровоизлияниях с перифокальным отеком. В то же время и ишемичес­кие инсульты могут манифестировать резко, по типу удара, так что ДД этих расстройств с кровоизлияния­ми и инфарктами без применения дополнительных методов (КТ, ЯМР, ликвордиагностика) оказы­вается чрезвычайно затруднительной. Изменения ликвора целиком определяется тем, сообщается ли кровоизлияние с ликворной системой. При проры­ве крови в желудочки или при субарахноидальном кровоизлиянии ликвор приобретает кровянистый характер, а при ишемических инфарктах остается нормальным или определяется легкий плеойоцитоз с незначительным повышением белка. Прорыв кро­ви в желудочки приводит к дальнейшему углублению комы, дыхание становится аритмичным, отмечается гипертермия. У ряда больных развиваются тоничес­кие судороги, у других — арефлексия.

    При субарахноидальном кровотечении в результате разрыва врожденной или микотической аневризмы, при лейкозах, геморрагических диатезах, передози­ровке антикоагулянтов или после травм развивается резкая интенсивная головная боль, часто распро­страняющаяся в затылок. Не исключены судороги, в первые 5–10 дней повышается температура тела. Достаточно быстро появляются симптомы менингизма, возможны гемиплегический синдром и кома. Большинство аневризм связано со средней или пе­редней мозговыми артериями, с коммуникативны­ми артериями Виллизиева круга. Как правило, они исходят из бифуркационного кармана артерий, где тоньше всего мышечный слой стенки. В качестве сопричин называют артериосклероз и АГ. До раз­рыва аневризмы бессимптомны. Но их часто сопровождает незначительная головная боль. Некоторые аневризмы могут сдавливать расположенные рядом структуры мозга. Косоглазие, диплопия, парез взора, боль в области иннервации лицевого нерва возника­ют при сдавлении 3; 4; 5 или 6-й пар черепно-мозго­вых нервов. Снижение остроты зрения или битемпоральное выпадение полей зрения свидетельствуют о сдавлении перекреста зрительных нервов.

    Тяжелая головная боль вовсе не обязательно свя­зана с субарахноидальным кровоизлиянием. Но если возникла не свойственная ранее этому пациенту го­ловная боль, то необходимо исключить и внутриче­репную аневризму и ее разрыв.

    Необходимо помнить, что артифициальная кровь в ликворе (ранение сосуда в момент пунк­ции) может симулировать геморрагический ликвор. Свежую кровь в ликворе необходимо отличать от ксантоматозного ликвора, характерного при гемор­рагическом пахименингите, субдуральной гематоме, после контузии мозга, тромбоза синусов, геморраги­ческого инсульта вблизи ликворнесущих полостей или при поздней пункции (спустя несколько дней) субарахноидального кровоизлияния. Как резуль­тат кровотечения развиваются вазоспазм и ишемия (¼ всех больных). Повторные кровотечения часты у пациентов, которым хирургически не удалили анев­ризму (вероятность 3% в год).

    37–38% больных умирают непосредственно сра­зу после первого аневризматического кровотечения, еще 10–17% — в ближайшие несколько недель. Про­гноз очень плохой при разрыве мозговых артерий, лучше — при кровотечении из артериовенозных мальформаций. Наиболее благоприятны ситуации, когда при четырехсосудистой артериографии место повреждения выявить не удалось. Это означает, что кровотечение очень небольшое и завершилось само­стоятельно.

    Ишемический инсульт протекает менее остро, чем кровоизлияние. Обычно кома не столь глубока, отмеча­ется сопор. Симптомы развиваются в течение несколь­ких часов, поэтапно, ступенчатообразно. Чаще пора­жаются лица в возрасте старше 60 лет с выраженным артериосклерозом. АД не достигает критических цифр, более того, возможна АГ. Параличи распространенные, моторные нарушения могут, например сочетаться с афазией, что указывает на поражение крупных ветвей срединной мозговой артерии. Инсульт с локализацией в области продолговатого мозга, моста и среднего мозга протекаете перекрестной симптоматикой. Как правило, сознание сохранено. Только при базилярных тромбозах с двусторонним прерыванием ретикулярной формации развивается кома, часто в виде «растительной комы», то есть полная акинезия с открытыми глазами или глаза­ми, открывающимися только на болевые раздражители. Сходные состояния развиваются при повреждениях дорзомедиальных ядер гипоталамуса, области опоясы­вающей извилины. Симптоматика инсульта указывает на область нарушенного кровообращения. Чаще всего блокируется кровоток по средней мозговой артерии или по одной из ее глубоких ветвей. Окклюзия прок­симальной части артерии, которая обеспечивает пита­ние существенной части лобной, височной и теменной долей, ведет к контрлатеральной гемиплегии (обычно тяжелой), гемианестезии и гомонимной гемианопсии. Афазия развивается при поражении доминантной ге­мисферы. Контрлатеральная гемиплегия лица, руки и ноги, иногда с гемианестизией, случается при нару­шении кровотока по одной из глубоких ветвей, снаб­жающих базальные ганглии, внутреннюю и наружную капсулы, таламус. При блокаде терминальных веточек моторные и сенсорные нарушения выражены значи­тельно меньше.

    Окклюзия внутренней сонной артерии ведет к обширному инфаркту центральнолатеральных частей больших полушарий мозга. Симптоматика аналогична таковой при нарушении кровотока по средней мозговой артерии (за исключением ипсилатеральных глазных симптомов). Редко блокиру­ется передняя мозговая артерия. Поражаются меди­альные части лобной и теменной долей, мозолистое тело, в ряде случаев — хвостатое ядро и внутренняя капсула. Появляются контрлатеральная гемиплегия (как правило, ноги), недержание мочи. Двусторон­няя окклюзия приводит к спастическому парапаре­зу, апатии, спутанности сознания, мутизму.

    При окклюзии задней мозговой артерии поража­ются участки височной и затылочной долей, внутрен­няя капсула, гиппокамп, таламус, сосочковые и ко­ленчатые тела, сосудистое сплетение, верхние отделы ствола мозга. Возникают контрлатеральная гомонимная гемианопсия, гемисенсорные нарушения, спон­танные таламические боли, гемибаллизм. Алексия свойственна инфаркту доминантной гемисферы.

    Закрытие ветвей вертебробазилярной систе­мы вызывает комбинацию мозжечковых, кортико­спинальных, сенсорных нарушений и патологию черепно-мозговых нервов. При одностороннем поражении черепно-мозговые нервы изменяются контр­латерально по отношению к мышечной слабости тела или сенсорным нарушениям. Полная окклюзия бази­лярной артерии ведет к офтальмоплегии, зрачковой симптоматике, двусторонним кортикоспинальным знакам (тетраплегии или тетрапарезу). Достаточно часты псевдобульбарные расстройства (дизартрия, дисфония, эмоциональная лабильность). Поражение вертебробазилярных сосудов прогностически очень неблагоприятно и нередко завершается смертью.

    При инсультах с кратковременной потерей созна­ния без сохранения значимой неврологической симп­томатики необходима тщательная оценка состояния сосудов с применением ультразвуковых диагностических методик, а по показаниям — и ангиография. В то время как у людей пожилого возраста ишемический инсульт — результат прежде всего распространенно­го атеросклероза, у лиц молодого возраста это может быть проявлением сифилиса с его специфическим артериитом, а также при внутричерепном артериите, коллагенозах, облитерирующем эндартериите, синд­роме Такаясу, фибромускулярной дисплазии сонных артерий и при сосудистых осложнениях применения контрацептивных препаратов. Всегда следует пом­нить о возможных кардиогенных эмболиях при поро­ках сердца, пролапсах митрального клапана или мик­сомах, а также газовой и жировой эмболии. Газовая эмболия возникает при быстрой декомпрессии у ра­ботников кессонов и ныряльщиков, а жировая — при распространенных переломах длинных трубчатых костей. Ей свойственны преходящие одышка, тахи­кардия и цианоз, а несколько дней спустя на верхней половине туловища, глазном дне и коньюнктиве по­являются желтоватые петехии.

    В заключение можно отметить, что ишемические повреждения мозга чаще возникают при локальных поражениях сосудов (эмболы, тромбы). Системные процессы редко приводят к катастрофической ише­мии мозга (точно так же, как и к кровоизлияниям). Требуются очень тяжелая анемия, выраженная ин­токсикация угарным газом, значительная полицитемия (повышение вязкости крови). Артериальная гипотензия должна быть выраженной и длительной и сочетаться с гипоксемией. Ишемия может быть ре­зультатом васкулита и нарушения микроциркуляции (в том числе на фоне приема кокаина, амфетамина).

    Очень редкой причиной является сдавление ар­терии остеофитами позвонков.

    Артерио-венозные мальформации мозга — врож­денные аномалии сосудов в виде извитости, беспоря­дочного сплетения со сбросом крови непосредствен­но в вену без наличия демпфирующей капиллярной сети. Артерио-венозные мальформации обычно располагаются в паренхиме мозга, лобно-теменном регионе, в лобной доле, по бокам мозжечка, на по­верхности затылочной доли. Сдавливая ткань мозга, они могут вызывать следующие состояния:

    1. Паренхиматозные или субарахноидальные кровоизлияния (отмечают в 50% всех случаев ар­терио-венозных мальформаций мозга). Невроло­гические знаки при этом варианте кровотечений выражены меньше, чем при гипертензивных или аневризматических кровотечениях, но вероятность их повторения значительно выше.
    2. Фокальная эпилепсия.
    3. Прогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика. Сенсомоторные расстройства. Все это является результатом постепенного расширения мальформации со сдавлением и ишемией мозга.

    Кровоизлияния в опухоли проявляются теми же симптомами остро возникшего геморагического ин­сульта, как и мозговое кровоизлияние. Точно так же, как и после развития субдуральной или эпидуральной гематомы, возможно подострое развитие комы. Но, как правило, при объемных интракраниальных про­цессах кома развивается постепенно с медленно на­растающих расстройств сознания, появления призна­ков внутричерепной гипертензии в виде застойного соска зрительного нерва, тошноты, рвоты, головная боль нарастающей интенсивности. Прогрессирует психическая заторможенность, появляются локаль­ные и генерализованные судороги. При вклинении среднего мозга кома развивается очень быстро.

    Абсцессы мозга могут сопровождаться сходной симптоматикой, и если они развиваются подостро и не сопровождаются дополнительными симпто­мами, клинически отличить их от других объемных процессов невозможно. Абсцессы длительное время, будучи инкапсулированными, могут существовать асимптомно. Обычно это абсцессы после ранений. Известен случай, когда абсцесс мозга напомнил о себе спустя более 20 лет после ранения на фронте. Абсцессы после травм мозга, переломов основания черепа, инфекциях лобных пазух или среднего уха обычно солитарные. Гематогенные абсцессы при ак­тиномикозе, эндокардите, бронхоэктазах, абсцессе легкого могут быть множественными. При инкап­сулированном абсцессе лейкоцитоз отсутствует, а в ликворе определяют плейоцитоз.

    Тромбоз синусов возникает при общих тяжелых заболеваниях, при фурункулах лица выше угла рта, гнойной инфекции среднего уха, после родов. Тром­боз пещеристого синуса распознается по нарастаю­щему локальному отеку век и тканей орбиты. При тромбозе сагиттального синуса возникает застой в полушариях мозга с выпадением прежде всего парасагиттально локализованных функций, затем разви­ваются судороги и помрачнение сознания. Ликвор при этом ксантохромный.

    Травма головы — довольно частая причина смер­ти у мальчиков и мужчин в возрасте до 30 лет. Травма головы у людей в возрасте до 50 лет приводит к боль­шему числу смертей и тяжелых неврологических на­рушений, чем какие-либо другие неврологические расстройства.

    Обычно травма мозга не вызывает диагностичес­ких трудностей за исключением случаев, когда ни один из доставивших больного не может сообщить о травме, или если травма была обусловлена нару­шением кровообращения с падением больного в мо­мент инсульта.

    Повреждения мозга возникают при внедрении в паренхиму мозга обломков костей, локально при быстром положительном или отрицательном ускоре­нии, по типу «противоудара», или диффузно. Разви­ваются интра- и экстрацеребральные кровотечения и ишемия, отек мозга, угроза его вклинения. Оскол­ки костей могут поранить менингеальную оболочку и ее сосуды с образованием эпи- и субдуральных гематом. Переломы основания черепа приводят к истечению спинномозговой жидкости из носа или уха (ринорея или оторея). Через эти же ворота мо­жет проникать инфекция. Микроорганизмы могут достигать менингеальной оболочки и через скрытые переломы в придаточных пазухах носа.

    Сотрясение мозга характеризуется посттрав­матической потерей ориентировки или памяти, длящихся от нескольких секунд до минут. Нет при­знаков структурного повреждения мозга. Нет изменений на ЭЭГ. Стволовые функции полностью со­хранены. На очень короткий срок могут появиться экстензорные подошвенные рефлексы, но никогда не бывает гемиплегии. Спинномозговая пункция абсолютно противопоказана. После сотрясения мозга возможны головная боль, головокружение и неустойчивость, нарушение концентрации внима­ния, амнезия, депрессия, апатия, страхи. Изменения чаще развиваются после небольших, чем после тя­желых сотрясений. Они наиболее выражены у людей с преморбидными невротическими или неврологи­ческими изменениями.

    Контузия и ушиб мозга вызывают значительно бо­лее тяжелые расстройства, нередко сочетаются с пере­ломами костей черепа. В отличие от сотрясения мозга при его ушибе бессознательное состояние длится 3 ч, амнезия распространяется на несколько суток. Возни­кают гемиплегия или другая очаговая симптоматика, отек мозга, декортикальная ригидность (руки согнуты и приведены, туловище и ноги выпрямлены), децереб­рационная ригидность (челюсти сжаты, шея разогнута, руки и ноги распрямлены). Зрачки расширены, на свет не реагируют, дыхание неравномерное, кома. Хирур­гическое лечение наиболее оправдано до симптомов включения мозга: тонические судороги и широкие ареактивные зрачки. Повышение внутричерепного давления вызывает сдавление и смещение ствола моз­га, приводя к так называемому феномену Кушинга: по­вышение АД + урежение пульса и дыхания.

    При ушибе мозга ликвор, как правило, ксанто­хромный.

    Ушиб мозга может протекать без потери сознания или изменений на ЭЭГ, если травма мозга пришлась на неврологически «немые зоны».

    С тяжелыми травмами головы часто сочетаются травмы грудной клетки, усугубляя первые. Развива­ются отек легких, гипоксия, нарушения кровообра­щения.

    Острая субдуральная гематома (кровь между твердой и арахноидальной мозговыми оболочками) обычно венозная. Иногда сопутствует внутримозго­вым кровоизлияниями при тяжелой травме головы. Субдуральная гематома с отеком мозга часто приво­дит к летальному исходу.

    Хроническая субдуральная гематома в первые не­сколько недель после травмы может протекать бес­симптомно. Субдуральная гематома после мини­мальных травм часто возникает у лиц, получающих антикоагулянты, больных хроническим алкоголиз­мом и асоциальных лиц в возрасте старше 50 лет, которые не вспоминают о травме головы не из-за амнезии, а из-за обыденности для них этого собы­тия. Типичны нарастающая головная боль, флюктуи­рующие расстройства ориентации (что симулирует раннюю деменцию), нередко выраженные или уме­ренные гемипарезы. У детей хроническая субдураль­ная гематома приводит к увеличению окружности головы, что служит поводом для ошибочной диа­гностики гидроцефалии. Ликвор при субдуральной гематоме ксантохромный, хотя прозрачный ликвор не исключает наличия субдуральной гематомы. При подозрении на субдуральную гематому необходимо безотлагательно выполнить КТ или ЯМР.

    Эпидуральная гематома (кровь скапливается между костью и твердой мозговой оболочкой) — артериаль­ная. Чаще развивается при ранении средней мозго­вой артерии. Рентгенологически признаком является линия перелома височной кости на рентгенограммах черепа, но видна она не всегда. Поэтому необходимо срочно выполнить эхоэнцефалограмму (эхоЭГ), КТ или ЯМР. Между травмой и развернутой клинической картиной есть светлый интервал. Через несколько ча­сов после травмы нарастает головная боль, расстрой­ства сознания и моторной деятельности, изменения со стороны зрачков. Эпидуральная гематома возни­кает значительно реже, чем субдуральная, но клини­чески значимей, поскольку быстрая эвакуация крови предотвращает сдавление мозга, отек, кому, тяжелые неврологические последствия.

    Посттравматическая эпилепсия развивается спустя годы у 10–12% лиц, переживших закрытую травму мозга, и почти у половины (40%) — после проникающей травмы.

    Менингоэнцефалит после травм мозга может развиваться спустя месяцы и годы. Герпетический менингоэнцефалит обычно битемпоральный и про­является нарастающими нарушениями сознания и дезориентацией. Энцефалит и менингоэнцефалит (последний с явлениями менингизма) протекают с постепенно формирующейся комой. При бактериаль­ных менингоэнцефалитах (менингококковом, пнев­мококковом) кома развивается быстро и возникают сложности в ее ДД с субарахноидальным кровотече­нием. Сомнения разрешает исследование ликвора.

    В случае гранулематозного энцефалита при бо­лезни Бехчета, ретикулогистиоцитозе, саркоидозе и оппортунистической инфекции при СПИДе нару­шения сознания прогрессируют медленно. В целом же при нарушениях сознания с неясными воспа­лительными изменениями ликвора необходимы по­дробнейшие неврологические и иммунологические исследования.

    Острый геморрагический энцефалит взрослых раз­вивается как осложнение малярии, скарлатины, ме­нингита, пневмонии, эпидемического паротита, опоя­сывающего лишая. Температура тела поднимается до 39 °C и выше, развиваются интенсивная головная боль, плегии, кома. ДД проводят с синдромом Крейцфельда — Якоба, лейкодистрофией, мультифокаль­ной лейкоэнцефалопатией, которые также протекают с нарушением сознания.

    Геморрагический псевдоэнцефалит Вернике у лиц с хроническим алкоголизмом или с любыми дру­гими хроническими заболеваниями развивается за счет периваскулярных кровоизлияний и гиперпла­зии соединительной ткани адвентиция прежде всего в среднем мозгу, гипоталамусе и сосочковых телах. Развивается парез глазных мышц, атаксия, потеря сознания или корсаковский психоз. Развитие комы делает прогноз крайне неудовлетворительным.

    Нарушения сознания от сомноленции до комы описаны и при базилярной мигрени.

    Диабетическая, кетоацидотическая кома — резуль­тат гипергликемии и кетоацидоза — важнейшая, хотя не единственная причина комы при сахарном диабете 1-го типа. Кома развивается сравнительно медленно в течение часов или нескольких суток, чаще всего в ре­зультате нарушения диеты, присоединения инфекции или неоправданного снижения дозы гипогликемизирующих препаратов. Появляются усталость, вялость, жажда с полиурией, потеря аппетита, уменьшение мас­сы тела. Часто возникает боль в верхней чаете живота, что в сочетании со рвотой служит поводом для оши­бочного направления больных в хирургические стацио­нары. Дыхание глубокое, быстрое (тип Куссмауля), выдыхаемый воздух имеет отчетливый запах ацетона, быстро развивается эксикоз с «пустыми яремными венами» и мягкими запавшими глазными яблоками. Температура тела даже при сопутствующей инфек­ции снижена. В результате гиповолемии отмечается артериальная гипотензия, снижаются сухожильные рефлексы. В противоположность гипогликемической коме отсутствует симптом Бабинского. Уровень глю­козы в крови повышается до 55 ммоль/л и выше, но не коррелирует со степенью неврологических и сома­тических расстройств. Отмечают положительную кор­реляцию с кетоацидозом. Лейкоцитоз выражен даже без сопутствующей инфекции и является результатом как гемоконцентрации, так и преренальной почечной недостаточности. Потеря калия с мочой маскируется ацидозом, переводящим внутриклеточный калий в межклеточное пространство. В моче — резко положи­тельная реакция на глюкозу и ацетон. ДД проводят с церебральными глюкозурией и ацидозом голодаю­щих. При церебральных поражениях глюкозурия и гипергликемия умеренные, ацидоз не выражен. По­вышенные рефлексы позволяют отграничить эти два состояния уже клинически. Незначительное повыше­ние уровня креатинина в сыворотке крови ни в коем случае не должно служить причиной диагностики уре­мической комы, также протекающей с учащенным ды­ханием. Ацидоз заставляет думать о лактоацидозе, в то время как гипергликемия подозрительна и на наличие вторичных форм сахарного диабета.

    Гиперосмолярная неацидотическая кома свойст­венна сахарному диабету 2-го типа. Чаще развивает­ся у пациентов в возрасте старше 50 лет при легком до того не диагностированном сахарном диабете. Гипергликемия провоцируется тяжелым сопут­ствующим заболеванием: пневмонией, вызванной грамотрицательной флорой сепсисом, почечной недостаточностью. Кома нередко манифестирует с судорог. Вследствие отсутствия кетоацидоза нет ды­хания типа Куссмауля, ацетонурии, в то время как выражена гипергликемия (>33 ммоль/л). Определя­ют азотемию, гиперосмолярность, гипернатремию, сгущение крови, полиурию и дегидратацию. Гипер­осмолярная кома возможна и при сахарном диабете в случае ограничения жидкости или сухоедения.

    Лактоацидотическая кома может возникать при неэффективной терапии сахарного диабета с лак­тоацидозом, особенно при применении бигуанидов при почечной недостаточности. Кроме того, лакто­ацидотическая кома может развиваться при нару­шенной перфузии тканей, врожденных ферментных дефектах, печеночной недостаточности и злокачест­венных опухолях. К лактоацидозу могут вести и пе­редозировка салициловой кислоты, интоксикация алкоголем, непомерное употребление фруктозы, ксилита и сорбита. Снижается аппетит, возникают тошнота, рвота, глубокое и быстрое дыхание, резкая артериальная гипотензия. Выявление гиперлактемии позволяет тут же установить правильный диа­гноз, подтверждением служит наличие метаболичес­кого ацидоза при отсутствии кетоза и уремии.

    Гипогликемическая кома развивается при опухо­лях островкового аппарата поджелудочной железы, острых гепатитах, лейкозах, врожденных нарушениях обмена углеводов и многих других состояниях. Глю­коза крови — практически единственный источник энергии для мозга, поэтому мозг тут же откликается на ее недостаток. Симптомы могут варьировать, но общими признаками являются головная боль, сниже­ние умственной и физической активности, усталость, судороги, атакже бледность, потливость, тремор, серд­цебиение, страх, тревога. При гипогликемии всегда следует выделить пациентов с сахарным диабетом. Гипогликемия может быть вызвана органическими причинами, быть реактивной или посталиментарной, вызванной экзогенными причинами. При сахарном диабете гипогликемическая кома развивается прежде всего при терапии инсулином. У пациентов молодо­го возраста с сахарным диабетом приступы гипогли­кемии возникают по ночам. Предрасполагающими факторами являются ограничения в пище, рвота, понос, физическое перенапряжение. При сахарном диабете гипогликемическую кому всегда следует дифференцировать с гипергликемической. Против диабетической комы свидетельствует отсутствие ке­тоацидоза и запаха ацетона изо рта, эксикоза, нали­чие влажной холодной, бледной кожи, дрожь и мы­шечная ригидность, быстрый хорошего наполнения пульс, часто — положительный рефлекс Бабинского. Введение 20–40 мл гипертонического раствора глю­козы обусловливает быстрое, хотя часто и преходящее улучшение состояния при гипогликемической коме, и никак не влияет на состояние пациента при гипер­гликемической коме.

    Реактивные посталиментарные гипогликемичес­кие состояния свойственны астеничным пациентам с выраженной вегетативной лабильностью и симпатикотонией. Последние симптомы и определяют клиническую картину, в то время как потерю созна­ния отмечают достаточно редко. Кроме того, этот же вариант развития гипогликемий свойственен боль­ным с быстрым опорожнением желудка после гастр­эктомии, гастроэнтеростомии или ваготонии. Ги­погликемия развивается через 1–3 ч после обильной углеводистой пищи. В лабораторных условиях пост­алиментарная гипогликемия может быть определена после обычной сахарной нагрузки, при этом уро­вень глюкозы через 2 ч после ее приема падает ниже 3,3 ммоль/л. Уровень глюкозы натощак — в пре­делах нормы. Аналогичный тип сахарной кривой отмечают при сниженной толерантности к глюкозе у пациентов с ожирением. Экзогенно индуцирован­ные гипогликемии возникают при передозировке инсулина и сульфонилмочевины. Алкогольная ин­токсикация у истощенных дистрофичных лиц может сопровождаться приступами тяжелой гипогликемии за счет снижения гликонеогенеза в печени.

    Гипогликемия — основной симптом непереноси­мости фруктозы, передающейся по а/p типу. Боль­ные вынуждены отказываться от всех продуктов, содержащих фруктозу, но могут утешаться статистикой, согласно которой кариес развивается у них крайне редко.

    Наиболее частой из всех врожденных форм ги­погликемий является гликогеновая болезнь (ГБ). В настоящее время выделено не менее 12 типов этого заболевания, различающихся по дефекту фермента и соответственно по клиническим и биохимическим проявлениям.

    ГБ I типа — болезнь Гирке, классический гепато­ренальный гликогеноз, составляющий 1/3 среди всех других гликогенозов печени. Наследуется по а/p типу, выявляют с частотой примерно 1:100000. Заболева­ние обусловлено дефектом глюкозо-6-фосфатазной системы. В зависимости от дефекта активности того или иного фермента этой системы различают 3 под­типа этого состояния. При этом нарушается не толь­ко расщепление гликогена до глюкозы, но и образо­вание глюкозы в процессе глюконеогенеза, в тканях ощущается постоянный дефицит глюкозы. В резуль­тате дефекта этой ферментной системы в крови на­капливается большое количество молочной кислоты (лактата), которая может усваиваться тканями вместо глюкозы. Однако в противоположность глюкозе лак­тат вызывает значительные метаболические наруше­ния (изменения pH, нарушения калиево-кальциевого обмена и т. д.), что приводит к напряжению многих компенсаторных реакций и усугубляет течение забо­левания. Оно проявляется с рождения и характеризу­ется гепатомегалией без спленомегалии и гипоглике­мией при одновременном снижении концентрации инсулина. Семейному врачу следует помнить, что гипогликемию различного генеза выявляют у ново­рожденных чаще, чем это принято думать, что создает большие сложности в ДД ГБ. Так, гипогликемия не­редко развивается у недоношенных, а также у детей, у матерей которых в период беременности был сахар­ный диабет. Гипогликемия и в этих случаях может скрываться под маской постгипоксической энцефа­лопатии. Для ДД с ГБ необходимо динамическое на­блюдение и проведение специфических нагрузочных проб. В отличие от транзиторной гипогликемии, при ГБ снижение содержания глюкозы в крови остается, с 5-7 мес начинает формироваться типичная клини­ческая картина болезни. Поскольку новорожденного кормят часто, симптомы гипогликемии (бледность, повышенная потливость, адинамия) практически не заметны. При задержке питания симптомы гипогли­кемии усиливаются вплоть до судорог. Судорожный синдром при указании в анамнезе на патологическую беременность или роды служит основанием для диа­гноза «постгипоксическая энцефалопатия» и едва ли не автоматически ведет к назначению фенобарбитала. Препарат устраняет судороги, что успокаивает родите­лей и вызывает диагностическую «релаксацию» врача, однако гипогликемия сохраняется. Поэтому при ади­намии, особенно в сочетании с гепатомегалией, необ­ходимо неоднократное определение уровня глюкозы в крови натощак (при повторных определениях — ис­ключить ночные кормления). С 5–7 мес существенно увеличиваются паузы между кормлениями, особенно ночные, ребенок начинает получать мясное пюре, желтки, бульоны. Меняется ритм введения углеводов. В зависимости от типа и режима питания в этом воз­расте по-разному проявляются симптомы гипоглике­мии. Гипогликемия может быть либо хронической, к которой ребенок адаптируется, в результате чего от­сутствуют ее манифестные клинические симптомы, либо острой с классическими проявлениями вплоть до судорог. С 5–7 мес отмечают следующие клиничес­кие проявления: «кукольное лицо», увеличение живо­та в объеме, петехиальную сыпь на коже и носовые кровотечения. Выявляют разболтанность суставов, так что дети могут свободно закидывать ноги на пле­чи. Увеличенная в размерах печень вначале мягкая, но по мере развития дистрофии гепатоцитов и замеще­ния их соединительной тканью становится плотной. Живот вследствие гипотонии мышц увеличивается в значительно большей степени, чем если бы это было обусловлено массивной печенью. Поэтому необхо­димо эхоГ-исследование для достоверной оценки со­стояния органов брюшной полости. Печень при этом выглядит увеличенной в размерах, край ее закругляет­ся, акустическая плотность значительно повышается. От паренхимы регистрируют множественные мелкие эхосигналы. При динамическом наблюдении эти сигналы сливаются. Рентгенологически выявляются остеопороз и задержку формирования ядер окостене­ния. В анализах крови — тромбоцитопения, анемия, нейтропения. При биохимическом исследовании крови выявляют гипогликемию, гиперлипидемию с повышением уровня триглицеридов, повышенную активность трансаминаз и повышение концентрации общего белка до 90 г/л, при исследовании кислот­но-основного состояния — субкомпенсированный метаболический ацидоз. Патогномоничным для ГБ I типа является повышение концентрации в крови молочной кислоты натощак до очень высоких цифр: 6,7 ммоль/л (в норме — до 2,6 ммоль/л). Прогноз при ГБ I типа неблагоприятен, хотя и отмечают сравни­тельно легкие типы. Заболевание, как правило, про­текает с нарастанием симптомов поражения печени вплоть до цирроза.

    ГБ II типа — болезнь Помпе. Наследуется а/p с некоторым преобладанием среди женщин, частота распространения в популяции — 1:200 000. Болезнь обусловлена нарушением активности кислой лизосомальной альфа-1,4-глюкозидазы и накоплением гликогена в лизосомах либо во всех органах и тканях (генерализованная или детская форма), либо в ске­летных мышцах (мышечная или взрослая форма). Деление ГБ II типа на взрослую и детскую формы условно: зарегистрировано начало так называемой взрослой формы как в детском возрасте (в 4 мес), так и в возрасте 52 лет. Генерализованная форма мо­жет проявляться с первых дней жизни. Появляются нарушения глотания, диспноэ, двигательное беспо­койство, нарастающий цианоз. Отложение гликоге­на в миокардиоцитах ведет к развитию инфильтра­тивной кардиомиопатии с последующей дилатацией полостей сердца в результате неспособности пере­рожденного миокарда выдерживать давление крови. Затруднение притока крови в ЛЖ с ее депонирова­нием в легких приводит к рецидивирующей пневмо­нии, что и обусловливает крайне тяжелый прогноз при ГБ II типа. 2-й вариант этого типа ГБ — мышеч­ная или «взрослая» форма заболевания — более бла­гоприятна и обычно проявляется с возраста 5–10 лет проксимальной мышечной слабостью, гипотонией, гипорефлексией (миопатический синдром). На электромиограмме регистрируют псевдомиопатические разряды. Мышечный синдром может симу­лировать конечностно-поясничную форму миодистрофии. При детальном сборе анамнеза выясняют, что у пациентов с «мягкой» формой ГБ II типа, в от­личие от указанной формы миодистрофии, в раннем детстве было снижение аппетита, нарушение глота­ния, их моторное и речевое развитие отставало от сверстников. У этих детей возможны фебрильные судороги, а у 50% — макроглоссия. При электронно­микроскопическом исследовании мышц выявляют значительное увеличение лизосом за счет накопле­ния гликогена, что патогномонично для этого типа гликогеноза. Прогноз благоприятнее, чем при гене­рализованной форме болезни Помпе — продолжи­тельность жизни значительно больше (20–40 лет).

    ГБ III типа — болезнь Кори, печеночная фор­ма гликогеноза, передается а/p, вызвана дефектом активности амило-1,6-глюкозидазы. В результате в пораженных тканях вместо гликогена в избыточном количестве накапливается измененный по структуре полисахарид — фосфорилазный конечный декстрин гликогена. В настоящее время известно 6 биохими­ческих подтипов, которые не различаются клини­чески. ГБ III типа составляет 1/3 всех печеночных форм гликогенозов. Начальные этапы проявления (гипогликемия и гепатомегалия) сходны с ГБ I типа. Но у пациентов с ГБ III типа, хотя и нарушено обра­зование глюкозы из гликогена, сохраняется образо­вание ее из аминокислот (глюконеогенез). Одновре­менно с этим образуется избыток кетоновых тел и, в отличии от ГБ I типа, развивается кетоацидоз, что приводит к напряжению компенсаторных реакций организма. Для ГБ III типа характерна гиперлипиде­мия за счет повышения концентрации холестерина, вплоть до образования ксантом. Ацетонемия обус­ловливает появление запаха ацетона, который ощу­щается при дыхании пациента, особенно отчетливо через 1–2 ч после еды и при голодании, что может быть ошибочно расценено как проявление сахарно­го диабета. С возрастом деструктивные процессы в печени приостанавливаются, цирроз печени обычно не развивается, но продолжает оставаться сущест­венная гепатомегалия.

    ГБ IV типа — болезнь Андерсона, ферментатив­ный дефект выявлен практически во всех органах и тканях больного, но клинически заболевание прояв­ляется гипогликемией и поражением печени. Переда­ется а/p, обусловлено недостатком 1,4-глюкан-6-альфа-глюкозилтрансферазы. В результате этого дефекта в пораженных органах и тканях вместо гликогена синтезируется амилопектин — полисахарид, характе­ризующийся значительным уменьшением точек ветв­ления и низкой молекулярной массой. Однако коли­чество его в пораженных тканях, в отличии от других форм ГБ, может быть нормальным. Первые симпто­мы заболевания могут проявиться с рождения в виде легкой гипогликемии, мышечной слабости, желту­хи. В более старшем возрасте выраженность желтухи уменьшается, но сохраняются повышение активнос­ти трансаминаз и измененные показатели печеноч­ных проб. Больные отстают в росте, у них отмечают микрополиадению, контрактуры, отсутствие сухо­жильных рефлексов, остеопороз трубчатых костей, гепато- и спленомегалию, асцит. Печеночная недоста­точность обусловлена прогрессирующим фиброзом печени, который является ее реакцией на чужеродное тело — амилопектин. В связи с крайней сложностью клинической ДД постгепатического цирроза печени и ГБ IV типа, «гистологической мимикрией» послед­него, есть основания считать, что истинная частота болезни Андерсона выше зарегистрированной. При подозрении на печеночные формы гликогенозов и для их отличия от гепатитов показана биопсия печени. Но сохранять биоптат необходимо при низких температурах, немедленно доставлять в лабораторию, не применять спирт для фиксации, так как спирт рас­творяет патологический гликоген и гистологический результат получается ложноотрицательным.

    ГБ V типа — болезнь Мак-Ардла, мышечная фор­ма гликогеноза, передается а/p. Некоторые авторы не исключают а/д тип передачи с неполной пенетрантностью. Заболевание вызывается дефектом мы­шечной фосфорилазы и обусловливает нарушение рас­щепления гликогена в скелетной мускулатуре. Из-за этого мышечная ткань избыточно богата нормальным по структуре гликогеном. Активность фосфорилазы миокарда и гладких мышц не изменена. Гипогликемия умеренная. В клинической картине доминирует мы­шечная слабость. Для этого заболевания характерны появляющиеся в период работы пароксизмы тяжелой мышечной боли, их ригидность с образованием плот­но-эластических опухолей, которые могут сохраняться 2–3 ч. Среди лабораторных признаков отмечают повы­шение активности ЛДГ, транзиторную миоглобину­рию. ЭМГ типична для миопатии. Прогноз для жизни хороший, в ряде случаев развивается доброкачествен­ная мышечная дистрофия.

    ГБ VI типа — болезнь Хага, вызвана дефектом фосфорилазы печени. Генетически отличается от мышечной фосфорилазы и его дефект вызывает со­вершенно не схожую с ГБ V типа картину заболевания. Не исключено, что в ряде случаев наследуется Х-сцепленно рецессивно, хотя более вероятен а/р тип наследования. Клиническая картина, как и при ГБ III типа, но протекает более благоприятно.

    ГБ VII типа — болезнь Томсона, дефект фосфоглюкомутазы. Передается а/p, клиническая карти­на — умеренная гипогликемия, мышечная слабость, утомляемость, болезненные спазмы мышц — напо­минает ГБ V типа.

    ГБ VIII типа — болезнь Таруи, обусловлен дефек­том мышечной фосфофруктокиназы, наследуется а/p. Клинически не отличается от ГБ V типа и для ДД требует применения точных биохимических методик.

    ГБ IX типа — болезнь Херса, печеночная форма гликогеноза, обусловлена дефектом киназы фосфо­рилазы В. Выявляют относительно часто. Описано 4 подтипа заболевания, которые различаются как по характеру наследования, так и по поражению разных органов и систем. 3 подтипа передаются а/p, а 4-й (также рецессивный) связан с Х-хромосомой. Кли­нически ГБ IX типа проявляется как ГБ III и VI типа, протекает более благоприятно. При биохимическом исследовании выявляют гипогликемию, кетоацидоз, гиперлипидемию с повышением уровня триглице­ридов в сыворотке крови, повышается активность трансаминаз, могут быть изменены и другие пече­ночные пробы. Однако гипогликемия может быть не выражена. В ряде случаев отсутствует метаболичес­кий ацидоз (кетоацидоз). При правильно подобран­ной корригирующей терапии к возрасту 16–19 лет основные симптомы заболевания (гипогликемия, гепатомегалия) могут практически исчезнуть.

    ГБ X типа — недостаточность протеинкиназы, протекает с гепатомегалией и мышечной болью.

    Таким образом, при гипогликемии, при нали­чии гепатомегалии, кардиомегалии, судорожных припадков или миопатического синдрома, лечащий врач, проводя ДД, должен помнить и о ГБ.

    Органически обусловленные формы гипоглике­мий развиваются прежде всего по утрам, натощак. При инсулиномах имеет значение повышенная про­дукция инсулина, а при забрюшинных опухолях — инсулиноподобные субстанции или повышенное затраты глюкозы. При гипокортицизме патогенез обусловлен снижением образования глюкозы, а при деструктивных процессах в печени — уменьшением запасов гликогена.

    Основная причина гиперинсулинизма — инсулинома поджелудочной железы. В 85% случаев формиру­ется единственный узел патологического разрастания бета-клеток поджелудочной железы — инсулинома. Оставшиеся 15% приходятся на множественные инсулиномы, карциномы или диффузную гиперплазию инсулинового аппарата. Гипогликемические присту­пы отмечают после голодания или физической рабо­ты, в динамике их тяжесть и частота нарастает. Для диагностики гипогликемий при гиперинсулинизме в стационарных условиях для предупреждения гипогликемических неконтролируемых обмороков опре­деляют уровень глюкозы в крови после 12-часового голодания с его определением через 6-часовые про­межутки или при первых симптомах гипогликемии. При отсутствии клинико-биохимических симптомов гипогликемии голодание может быть продолжено до 72 ч. Одновременно определяют концентрацию инсулина в крови. Если соотношение концентрации инсулина (mU/1) к глюкозе (ммоль/л⋅18) превышает 0,3, есть основания говорить о гиперинсулинизме. Топический диагноз подтверждают данные эхоГ, КТ, ЯМР, ангиографии и уровень инсулина в различных участках панкреатической вены.

    В редких случаях гипогликемию вызывают мас­сивные забрюшинные и печеночные опухоли (фиб­рома, фибросаркома, гепатома) вследствие секреции пептидов, блокирующих распад гликогена или обла­дающих инсулиноподобным действием. Значитель­ные размеры новообразований и доступность их для ультразвуковой диагностики позволяют быстро уста­новить правильный диагноз.

    К развитию гипогликемии ведут также недоста­точность гормонов коры надпочечников и гормона роста. Но типичный внешний вид этих пациентов и обшая клиническая картина помогают установить правильный диагноз.

    Печеночная кома имеет относительно специфи­ческие признаки — желтушное окрашивание кожи и слизистой оболочки, «мясной» запах в выдыхаемом воздухе. Остальные признаки относятся к прояв­лениям энцефалопатии. Эндогенную печеночную кому, то есть связанную с абсолютным уменьшени­ем объема печеночной паренхимы (цитолиз, цир­роз), необходимо отличать от экзогенной печеноч­ной комы: «выпадение» печени из естественного кровотока за счет перевода его на коллатеральный путь. Прекоматозные признаки: помрачнение со­знания, сонливость, тремор напоминают алкоголь­ную энцефалопатию (тем более, что цирроз печени достаточно часто выявляют у алкоголиков), белую горячку, субдуральную гематому. При белой горячке в отличие от начинающейся печеночной комы тре­мор мелкоразмашистый, рефлексы оживлены, речь правильная, быстрая и тревожная. Ступора нет. От­сутствуют лабораторные признаки поражения пече­ни, нет электролитных нарушений.

    При гипокалиемическом синдроме диагноз уста­навливается определением уровня калия в сыворот­ке крови, на ЭКГ определяется гигантская волна U, замедление внутрижелудочковой проводимости. Не наблюдают спутанности сознания и тремора, наобо­рот, типична мышечная слабость и гипотония. Тре­мор, клонико-тонические судороги типичны для гипомагниемии, которая возможна при хроническом алкоголизме. Мышечная слабость, судороги и кома характерны при гипофосфатемии, типичной для ал­коголиков при резком переедании после длительно­го голодания.

    Уремическая кома обычно развивается медлен­но, с постепенно прогрессирующим помутнением сознания, ей предшествует длительный почечный анамнез с обилием клинико-лабораторных симптомов. Метаболический ацидоз приводит к одышке, выдыхаемый воздух пахнет мочевиной, почечная ане­мия проявляется резкой бледностью. Наряду с этими признаками отмечают повышенные асимметричные рефлексы, миоклонии, тремор, фокальные или генерализованные судороги. Гиперкреатининемия не оставляет сомнений в диагнозе, одновременно от­мечают многочисленные нарушения водно-электро­литного баланса. Возможности современного ге­модиализа и трансплантации почек резко снизили частоту развития уремической комы. ДД-сложности возникают при гипертензивной энцефалопатии (ти­пичны АГ, характерные изменения глазного дна), при кето- и лактоацидозе, при экзогенной интокси­кации, при водной интоксикации.

    Кома при недостаточности надпочечников само­стоятельно возникает редко. Чаше развивается при функциональной перегрузке уже пораженных надпо­чечников (высоколихорадочное инфекционное забо­левание, профузный понос и рвота, травматические оперативные вмешательства, тепловой удар). Прояв­ляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, диареей, падением и до того сниженного АД, угнете­нием сухожильных рефлексов. Дегидратация ведет к развитию олигурии и легкой азотемии. Гемоконцент­рация маскирует гипонатремию, но натрий-калиевый коэффициент снижен до 20 (в норме — 30). Дефицит кортизола проявляется гипогликемией в сочетании с эозинофилией, в то время как при шоковых реакциях другой этиологии эозинофильные гранулоциты прак­тически полностью отсутствуют. Предшествующая пигментация кожи и слизистой оболочких подтверж­дает предположение о надпочечниковой коме. Био­химически выявленный дефицит кортизола позво­ляет верифицировать предварительное заключение, но тяжесть состояния пациента не оставляет времени для ожидания результатов этой реакции.

    Кома при микседеме возникает преимущественно у женщин (6:1) среднего и пожилого возраста пикни­ческого сложения. Чаще развивается зимой, прово­цирующие факторы — прием седативных препаратов, инфекции, травмы и стресс. Типичен внешний «микседемный» вид, «голая трахея» (атрофия щитовидной железы в результате длительной радиотерапии или струмэктомии), снижение ректальной температуры до 30 °C и ниже, резкое снижение частоты и амплитуды дыхательных движений, брадикардия и кардиомегалия, резкое угнетение сухожильных рефлексов. Уровень холестерина в сыворотке крови повышен, а натрия сни­жен. Решающим для диагноза является определение уровня гормонов щитовидной железы в крови.

    Тиреотоксическая кома развивается как про­должение тиреотоксического криза с делирием. Ее развитие провоцируют такие факторы, как нео­правданно резкое снижение дозы тиреостатических препаратов, выполнение струмэктомии при неадек­ватно леченном тиреотоксикозе, инфекции, трав­мы, прием йодсодержащих препаратов (в том числе рентгенконтрастных средств). Первыми признаками являются повышение температуры тела до 40 °C, та­хикардия — до 200 уд./мин, мерцание или трепета­ние предсердий, сухость кожных покровов. Общий эксикоз усугубляется диареей. Диагноз устанавлива­ют на основании предшествующего тиреотоксикоза, экзофтальма, струмы. Адекватная медикаментозная терапия тиреотоксикоза перевела кому при микседе­ме в разряд редких.

    Гипофизарная кома известна как питуитарная летаргия. Чаще всего причинами является после­родовый некроз передней доли гипофиза (синдром Шихана) или опухоль гипофиза. Развивается при одновременном дефиците тиреотропного и адрено-кортикотропного гормонов. Соответственно этому в клинической картине сочетаются симптомы микседемной и надпочечниковой комы. После желудочно-кишечных продромальных симптомов развиваются гипотермия, гиподинамия, брадикардия, артери­альная гипотензия, значительная гипогликемия. Но кома развивается только после многолетнего сущест­вования пангипопитуитаризма, при наличии в ди­намике нарастающей бледности, микседематозных изменений кожи, потери вторичного волосяного покрова, эндокринно обусловленной недостаточ­ности психической деятельности.

    Парапротеинемическая кома развивается при мно­жественной миеломе, макроглобулинемии Вальденстрема, криоглобулинемии и обусловлена нарушени­ем микроциркуляции в результате резко повышенной вязкости крови. Прежде всего проявляются неврологи­ческие признаки: головная боль, головокружение, на­растает загруженность с последующими судорогами.

    Кома развивается и при многих тяжелых сома­тических заболеваниях, особенно при сепсисе и опухолях, тяжелом течении малярии. Тем более, что соматические заболевания утежеляют течение ранее существовавшего сахарного диабета или других врожденных нарушений обмена веществ.

    В современных урбанистических условиях доста­точно часто развивается кома при экзогенной интокси­кации. Ее могут вызывать различные химические со­единения, наркотики, алкоголь. Для диагноза большое значение имеют обстоятельства выявления пациента, рассказ третьих лиц. Клиническая картина большей частью неспецифична, требуется токсикологический анализ крови, мочи, желудочного содержимого.

    Наиболее частой современной проблемой, веду­щей к экзогенной интоксикации, являются наркотики. Первое место среди клинических симптомов занимают сужение или расширение зрачков, угнетение дыхания, спазм коронарных артерий вплоть до инфаркта мио­карда при отравлениях кокаином, острый живот и/или отек легких при интоксикации героином, наличие сле­дов инъекций (искать не только в привычных местах, но и под языком, на половых органах), склерозированные периферические вены. Большое значение в ДД имеет успешное применение опиатных антагонистов, например налоксона при отравлениях опиатами.

    Кома при отравлениях антидепрессантами развива­ется после периода возбуждения, в то время как при ин­токсикации нейролептиками развивается сонливость, переходящая в бессознательное состояние. И в том, и в другом варианте развиваются угнетение дыхания, на­рушения ритма сердца и тонико-клонические судороги. При наличии атропиноподобного эффекта — мидриаз. Нейролептики в целом способны вызвать реакции стра­ха, тревоги, усталости, депрессии, снижения комму­никабельности, а также гиперфагию, снижение порога судорожной готовности, повышение вероятности тром­бозов, фотосенсибилизацию и нарушения пигмента­ции. Возможны аллергическая уртикарная сыпь, холес­татическая желтуха, ретино- и кератопатия, аменорея, гинекомастия и потеря либидо. Антихолинергическое действие проявляется повышением внутриглазного давления, запором и затруднением мочеиспускания. Реакция системы крови и иммунитета может протекать по «пиразолоновому» типу (лихорадка, потрясающий озноб, артралгия, шок, катастрофическое уменьшение количества лейкоцитов; смертность составляет около 10%, при попытках повторного применения препарата картина полностью повторяется) или по фенотиази­новому типу (инфекции, тромбоцитопения, анемия, экзантема; летальность — 30%; вероятность повторе­ния клинической картины при повторном применении препарата данной группы чрезвычайно низкая). Комби­нация симптомов может образовать злокачественный нейролептический синдром. Частота его развития дости­гает 1%, его выявляют не только у пациентов психиат­рического профиля, но и при проведении премедика­ции. У мужчин синдром развивается в 2 раза чаще, чем у женщин, 80% больных в возрасте до 40 лет. Факторами риска является применение высокоактивных препара­тов (галоперидол) или депо-форм, применение препа­ратов в высоких дозах, предшествующие органические поражения мозга, психический стресс, дегидратация и физическое истощение. 16% всех случаев злокачест­венного нейролептического синдрома манифестируют в 1-е сутки лечения нейролептиками, 90% — в ближай­шие 10 дней. Осложнение развивается медленно, в тече­ние 1–3 дней. Типичны повышение температуры тела более 40°С, мышечная ригидность, дистония, диски­незия, брадикинезия, дизартрия, дисфагия, сиалорея и высокая бронхиальная секреция (аспирационная пнев­мония), тахикардия, тахипноэ, бледная потная кожа, нарушение сознания, кома. В крови — лейкоцитоз, миоглобинемия, соответственно — миоглобинурия. Мета­болический ацидоз. Значительно повышена активность трансаминаз и особенно — креатинкиназы в крови. Об­ратное развитие синдрома происходит не ранее 1,5 нед. Летальность достигает 20%. У 10% выживших сохраня­ются миоклонус, дистония, дизартрия, дисфагия. Веро­ятность повторного развития синдрома 30%. ДД злока­чественного нейролептического синдрома проводят с сепсисом, энцефалитом, болезнью Вильсона, столбня­ком, кровоизлияниями в мозг и его опухолями, эпилеп­тическим статусом, тепловым ударом, злокачественной гипертермией, острой фебрильной кататонией, инток­сикацией стрихнином, атропином.

    Атропиновая интоксикация чаще развивается при употреблении ядов растительного происхожде­ния. Ведущие симптомы — гиперемия кожи лица, сухость слизистой оболочки, тахикардия, мидриаз, возбуждение, сменяющееся комой. Нами выявлена атропиновая интоксикация у детей, которым перед путешествиями в самолете или на корабле давали атропиноподобные препараты.

    Интоксикация циансодержащими препаратами возникает на химическом производстве, при суици­дальных попытках и при употреблении длительно хра­нившегося персикового, вишневого варенья, приго­товленных с косточками, а также большого количества миндаля. Тяжелые случаи протекают с быстрой поте­рей сознания, тахикардией, судорогами, максималь­ным расширением зрачков и ведут к смерти.

    Интоксикация анальгетиками и жаропонижаю­щими, важнейшими из которых являются ацетилса­лициловая кислота, парацетамол и пиразолоновые, производные дозозависима и определяется широким и преимущественно бесконтрольным применением средств этой группы. Интоксикация салицилатами проявляется ускоренным глубоким дыханием из-за раздражения дыхательного центра. В противополож­ность кетоацидотической или уремической коме опре­деляется респираторный алкалоз. Пиразолоновые производные способны вызывать эпилептические припадки, парацетамол — некроз гепатоцитов. Так как широко продаются комбинированные препараты, или пациенты применяют препараты комбинирован­но, клиническая картина может быть смешанной.

    Острая алкогольная интоксикация редко ведет к глубокой коме. Типичны гиперемия кожи лица, хо­лодная влажная кожа и быстрый пульс. Нарушение сознания колеблется от возбуждения до угнетения. Эффект алкоголя резко потенцируется при комби­нации с барбитуратами или транквилизаторами, что быстро приводит к коме. Интоксикационная кома у лиц с алкоголизмом следует дифференцировать с субдуральной гематомой, травмой черепа, синдро­мом Вернике.

    Интоксикации органическими растворителями возникают как при неосторожном их применении, так и у токсикоманов. Определяется типичный запах выдыхаемого воздуха, а при интоксикации трихлор­этиленом в моче выявляют его дериват — трихлоруксусную кислоту.

    Интоксикация угарным газом (моноксидом угле­рода) чаще возникает при наличии в атмосфере вы­хлопных газов, а в маленьких городках с большим количеством домов с печным отоплением нередко происходит в зимнее время вследствие отравления угарными газами. В военных условиях интоксикация возможна при стрельбе в изолированных укрытиях (доты, дзоты, корабельные и танковые башни [но в этой ситуации наслаивается и интоксикация оксида­ми азота]). Кожа пострадавших розовая, при дальней­шем угнетении дыхания она становится синюшной, развиваются судороги и лактоацидоз. Степень послед­него прямо пропорциональна тяжести отравления.

    Шкала комы Глазго (The Glasgow Coma Scale)

    Шкала комы Глазго (The Glasgow Coma Scale) — оценка уровня нарушения сознания и степени комы, используемая в анестезиологии-реаниматологии. Критериями диагностики служат три теста: 1) открывание глаз; 2) речевые и 3) двигательные реакции пациента. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. Минимальное количество — 3 балла, максимальное — 15 баллов.

    Система классификации шкалы комы Глазго

    Открытие глаз (EYES*)

    Критерий Наблюдение Оценка Баллы
    открытие до стимуляции да спонтанно 4
    после словесной просьбы или оклика да на оклик 3
    после пальцевой стимуляции да надавливание 2
    нет открытия,  при отсутствии препятствующего фактора да нет 1
    нет открытия вследствие наличия локального препятствующего фактора да не тестируется не тестируется

    Вербальный ответ (VERBAL*)

    Критерий Наблюдение Оценка Баллы
    правильно называет имя, место и дату да ориентирован 5
    дезориентирован, но речь связная да спутан 4
    членораздельные слова да слова 3
    только стоны или неразборчивые звуки да звук 2
    нет ответа, при отсутствии препятствующего фактора да нет 1
    наличие препятствующего общению фактора да не тестируется не тестируется

    Лучший двигательный ответ (MOTOR*)

    Критерий Наблюдение Оценка Баллы
    Выполняет сложные команды  (состоящие из двух частей) да выполняет команды 6
    поднимает руку над ключицей при стимуляции головы и шеи да локализует раздражитель 5
    отдергивает руку при болевом раздражении да сгибание 4
    сгибание руки в ответ на боль да ненормальное сгибание 3
    разгибает руку в локте да разгибание 2
    Нет движения в плечах / ногах, нет мешающего фактора да нет 1
    паралич или другие ограничивающие факторы да не тестируется не тестируется

    * EYES — глаза, VERBAL — речь, MOTOR — движения

    Комментарии к системе классификации Шкалы Глазго

    Результаты тестирования должны быть документированы в виде графика. Это позволит выявить тенденции к ухудшению или улучшению состояния пациента. При отрицательной динамике следует немедленно выполнить, например, компьютерную томографию головного мозга, с целью выявления причин, которые могли бы привести к данным изменениям (например, гематома или отек мозга). Помимо графика, следует записывать данные в виде аббревиатуры, учитывая каждый показатель (например, E2V4M6 = 12). Важно отметить, что общий балл 8 может быть как при E2V2M4, так и E1V1M6, при этом прогноз в состоянии пациента может быть различным.

    Источник: http://www.glasgowcomascale.org/

    Клиника — Геморрагический инсульт — Справочник нозологий — Перечень нозологий

    Нет клинических признаков или синдромов, которые помогут надёжно отличить развитие ВМК от начала ишемического инсульта. Вместе с тем, такие симптомы как острое развитие комы, нарастающий грубый неврологический дефицит, головная боль, рвота, судороги, менингеальный синдром, эпилептические припадки, повышение диастолического артериального давления >110 мм рт. ст. значительно чаще наблюдаются при кровоизлиянии в мозг, чем при ишемическом инсульте. Диагностика ВМК на основании только клинической картины может давать от 15% до 20% ошибок при проведении дифференциальной диагностики с другими типами инсультов, что в первую очередь касается ишемического инсульта. Следовательно, невозможно достоверно диагностировать характер инсульта на основании только клинической картины. Всегда необходима верификация характера инсульта методами нейровизуализации.

    Клиническая картина ВМК зависит от локализации и размера кровоизлияния.

    Начало и прогрессирование

    Часть ВМК, обусловленных артериальной гипертензией, возникают при физической нагрузке или в состоянии сильных эмоций. Однако большинство случаев происходит во время повседневной деятельности. Неврологические симптомы и нарушения обычно постепенно прогрессируют в течение нескольких минут или нескольких часов, в отличие от эмболии мозговых сосудов и субарахноидального кровоизлияния, когда неврологические нарушения достигают максимальной интенсивности в начале заболевания. Некоторые пациенты с ВМК на момент первичного осмотра заторможены или находятся в коме. Головная боль, рвота и угнетение сознания являются признаками массивного кровоизлияния. Головная боль и рвота развиваются приблизительно у половины пациентов с ВМК. Головная боль может быть следствием растяжения нервных волокон мозговых оболочек, повышения внутричерепного давления (ВЧД) или появления крови в спинномозговой жидкости, что наиболее часто встречается при мозжечковых и лобарных кровоизлияниях. Эти симптомы отсутствуют при небольших кровоизлияниях. В этом случае, клинические проявления сводятся к постепенному прогрессированию симптомов. При попадании крови в желудочковую систему мозга, пациенты могут жаловаться на скованность в шее, при осмотре могут выявляться менингеальные знаки. Расстройства сознания от оглушения до комы являются тревожными признаками ВМК. Эти нарушения могут исчезать после лизирования крови, за исключением случаев кровоизлияния в таламус, когда причиной количественных расстройств сознания является поражение ретикулярной активирующей системы.

    Неврологические нарушения и локализация ВМК

    Латеральное/путаменальное кровоизлияние — распространение крови из скорлупы чаще всего происходит вдоль волокон трактов белого вещества, что приводит к развитию гемиплегии, чувствительных нарушений по гемитипу, гомонимной гемианопсии, пареза взора и расстройств сознания.

    Кровоизлияние во внутреннюю капсулу — мелкие кровоизлияния, ограниченные внутренней капсулой, могут вызывать дизартрию, гемипарез и чувствительные нарушения на противоположной стороне.

    Кровоизлияние в мозжечок — чаще всего возникает в области зубчатого ядра, с распространением в полушария мозжечка и IV желудочек, возможно — в покрышку моста. Такие кровоизлияния вызывают нарушения ходьбы вследствие невозможности удерживать равновесие, рвоту, головную боль (обычно, локализованную в затылочной области, которая может распространяться в шею или плечо). Значимых двигательных нарушений не возникает. Возможно развитие угнетения сознания по причине сдавления ствола головного мозга. Кровоизлияние в мозжечок является опасным состоянием ввиду высокой вероятности прогрессирования неврологического дефицита с необходимостью хирургического лечения (см. раздел «Лечение»).

    Таламическое кровоизлияние — таламическое кровоизлияние может распространяться в поперечном направлении в заднее бедро внутренней капсулы, книзу, оказывая давление на крышу среднего мозга, сопровождаться прорывом крови в III желудочек. Симптомы таламического кровоизлияния включают гемипарез, латерализованные чувствительные нарушения на противоположной очагу стороне. В редких случаях наблюдается транзиторная гомонимная гемианопсия. Также может отмечаться парез взора вверх, миоз с отсутствием фотореакций, сходящееся косоглазие с тоническим отведением глазного яблока медиально и книзу (»взгляд на кончик носа»), взгляд на паретичные конечности (в противоположность клиники поражения коры больших полушарий, когда глазные яблоки смотрят в сторону, противоположную стороне гемипареза). Афазия может развиваться при вовлечении доминантного полушария, в то время как синдром «игнорирования половины тела» или «геминеглект» — недоминантного.

    Лобарное кровоизлияние – симптомокомплекс неврологических расстройств зависит от его расположения. Наиболее часто поражается теменная и затылочная доли. Такие кровоизлияния ассоциируются с высоким риском судорожных припадков. Кровоизлияния в затылочную долю часто проявляются контралатеральной гомонимной гемианопсией с тотальным повреждением полей зрения. Кровоизлияния в лобную область сопровождаются развитием паралича или пареза с преимущественным вовлечением ноги на противоположной стороне. При этом, сила в руке остаётся относительно сохранной.

    Кровоизлияние в Варолиев мост — характеризуется медиальным расположением, распространением в основание моста. Оно, как правило, приводит к развитию глубокой комы в течение нескольких минут от момента развития кровоизлияния, вероятно, вследствие разрушения структур восходящей активирующей ретикулярной формации. При оценке двигательных нарушений наблюдается тетраплегия. Зрачки «точечные», реагируют только на сильный источник света. Если пациент в сознании, движения глаз в горизонтальном направлении отсутствуют. Может отмечаться содружественный нистагм, бьющий вверх (»боббинг»), парез лицевого нерва, снижение слуха и дизартрия.

    Внутрижелудочковое (вентрикулярное) кровоизлияние (ВЖК) развивается вследствие первичного или вторичного разрыва цереброспинальной артерии. При этом возможно как острое, так и отсроченное развитие гидроцефалии вследствие окклюзии ликворовыводящих путей. Другим механизмом считается нарушение функции гематоэнцефалического барьера.

    разновидности, проявления, диагностика и лечение

    Человеческое сознание – это способность психики воспринимать и отображать объективную реальность. Здоровое сознание включает в себя активную психическую деятельность, адекватное функционирование когнитивной сферы и мозговых структур. Такая интегративная функция отражения мира может нарушаться при различных психических расстройствах, травмах и заболеваниях головного мозга. Патология сознания может варьироваться от частичной дезориентации в пространстве и амнезии до полной утраты способности отражать окружающую действительность.

    Признаки нарушения сознания и основные причины развития патологии

    Здоровое функционирование сознания может нарушаться и проявляться в виде нарушения слаженной работы полушарий головного мозга, его отделов и структур. Существуют определенные клинические признаки дезинтеграции процесса сознания, выдвинутые немецким психиатром К. Т. Ясперсом:

    • отрешённость от окружающей действительности,
    • нарушение ориентировки в пространстве, в собственном Я,
    • расстройства мыслительных процессов,
    • нарушение памяти.

    Для диагностики патологического состояния сознания необходимо присутствие всех четырёх признаков дезинтеграции.

    Отрешённость может проявляться в виде нарушения интегративной функции перцепции окружающего мира, человек воспринимает действительность кусками, частично, отсутствует целостность общей картины. Такая отстраненность может сочетаться с общей растерянностью, обескураженностью, бредовыми идеями и галлюцинациями. Зачастую пациенты не понимают правильности обращённой к ним речи, искажённо воспринимают разнообразные источники информации.

    Дезориентация может выражаться в нарушениях пространственного восприятия, личного осознания (деперсонализация) и узнавания. Пациенты могут также утверждать, что находятся в нескольких местах одновременно, данный симптом характерен для галлюцинаторно-бредового течения психических заболеваний. Патология самосознания и ориентации в окружающей местности может протекать как одновременно, так и в единичных вариациях.

    Так как мышление является неотъемлемой частью сознания, его дисфункция является одним из признаков данной патологии. Нарушение мыслительных процессов проявляется в бессвязности и фрагментарности, сочетающееся с галлюцинациями. Нередко у больных наблюдается оскудение речевого компонента, с нарушением ассоциативного ряда и уменьшением словарного запаса.

    Следующим признаком расстройства сознания выступает нарушение памяти. У больного полностью или частично отсутствует запоминание периода помрачения сознательной деятельности, иногда амнезия проявляется на моменты или события, предшествующие появлению патологического состояния.

    Среди основных причин развития патологических процессов в сознании выделяют:

    • черепно-мозговые травмы,
    • инфекционные заболевания (энцефалит, менингит),
    • эпилепсия,
    • отравление эндогенными и экзогенными токсинами,
    • кровоизлияния, опухоли головного мозга,
    • психические расстройства (шизофрения),
    • сердечно-сосудистые заболевания.

    Основные виды и симптомы расстройств сознания

    В зависимости от структуры патологии сознания различают следующую классификацию нарушения его функционирования:

    • I категория — выключение сознания,
    • II категория — помрачение сознания.

    К первой категории относят следующие виды нарушения сознания:

    • оглушение,
    • сопор,
    • кома.

    Выключение сознания проявляется в полной, масштабной дисфункции отражения окружающей действительности. Уровень нарушения варьируется от полной обездвиженности и отсутствия реакции на внешние раздражители до тотальной потери способности отражать реальность. В состоянии оглушения больной слабо реагирует на внешние раздражители, находится в одной и той же позе, дезориентирован, иногда наблюдаются просветы в сознании, но не на долго. Сопор является более сложным отключением сознания, так как пациенты практически не реагируют на внешние воздействия, защитные рефлексы всё же присутствуют. В таком состоянии человек обездвижен, реакция на боль может проявляться только в виде мышечного подёргивания, практически всегда присутствует амнезия. При утяжелении состояния может наступить кома, являющаяся самым масштабным видом отключения сознания. Психическая деятельность таких пациентов инертна, наблюдается полная амнезия и наличие только безусловных рефлексов, отвечающих за поддержание жизненной функции. Если происходит ослабление работы жизненно-важных рефлексов — может наступить смерть.

    К следующей категории относят такие виды расстройства сознания:

    • онейроид,
    • делирий,
    • сумеречное помрачение,
    • аменция,
    • абсанс.

    Помрачение сознания характеризуется дезориентировкой во времени и пространстве, наличием галлюцинаторно-бредовых признаков, расстройством запоминания. Онейроидный синдром характерен для шизофрении и сенильных психозов, проявляется в виде фантастических переживаний с бредом. При делирии наблюдаются галлюцинации, отрешённость и дезориентация в окружающей действительности, пациент зачастую окутан страхом и подозрителен. Во время сумеречного помрачения больного преследуют очень яркие галлюцинации с аффектом страха и озлобленности, наблюдается склонность к физической агрессии. Аменция отличается прекращением ориентации в пространстве и времени, полной деперсонализацией и амнезией. Абсанс является временной утратой сознания (1-3 секунды) во время которого нарушается тонус мышц, наблюдается зачастую при эпилепсии.

    Выделяют также исключительные состояния сознания:

    • патологическое опьянение,
    • патологический аффект,
    • реакция быстрого (короткого) замыкания.

    Патологическое опьянение встречается при эпилепсии, шизофрении и алкоголизме, и характеризуется симптомами, сходными с сумеречным состоянием сознания. Больной сильно напуган, озлоблен, выполнение сложных целенаправленных действий сохранно. Патологический аффект проявляется в виде резкой вспышки ярости и злобы по отношению к субъекту, состояние сознания сходно с сумеречным расстройством. Реакция короткого замыкания по своей природе сходна с состоянием аффекта, однако, её длительность варьируется от нескольких дней до месяцев.

    Диагностика и лечение патологии сознания

    Для определения точного диагноза необходимо тщательно обследовать больного, восстановить артериальное давление, установить истинную причину наступления угнетения сознания. Врач осматривает пациента на наличие черепно-мозговых травм, кровотечений, проверяет реакцию зрачков на свет, рефлексы, ритмичность дыхания, пульс. При подозрении на токсическое отравление в обязательном порядке промывают желудок. Если пациент реагирует на речь, врач может исследовать степень нарушения сознания, задавая специальные вопросы для выявления возможного галлюцинаторно-бредового состояния. Для диагностики тяжести дезинтеграции сознания используется шкала ком Глазго, состоящая из трёх субтестов, каждый из которых определяет реакцию глаз, речи и двигательной активности пациента.

    Диагностическая шкала ком Глазго была предложена шотландскими нейрохирургами для анализа степени тяжести патологии сознания. Методика рассчитана для детей от 4-х лет и взрослых пациентов, существуют различные адаптивные модификации теста. Наибольшая оценка в тесте – 15 баллов, соответствующая здоровому сознанию, 12-14 баллов – оглушение, 9-12 – сопор, 4-8 – кома, 3 – смерть коры головного мозга.

    В лечении расстройства сознания ведущую роль занимает терапия основного заболевания, ставшего причиной дезинтеграции функции отражения действительности. При наличии психомоторного возбуждения показано применение успокаивающих средств. Для стабилизации общего состояния больного врач нормализует артериальное давление, обеспечивает насыщение организма кислородом. Под особым наблюдением медперсонала должна находиться температура тела и внутричерепное давление пациента. Таким образом, центральным местом для положительного исхода в лечении дезинтеграции сознания выступает определение причины появления симптомов нарушения и своевременное оказание первой медицинской помощи.

    Теория критического сознания — NCCB

    Теория критического сознания

    Теория критического сознания фокусируется на роли угнетения и привилегий в создании и поддержании социальной и индивидуальной дисфункции. 1–4 Социальная дисфункция может включать непропорционально высокий уровень безработицы, болезней, преступности, бездомности, маргинализации, незаконного оборота наркотиков и / или отсутствия доступа к услугам в сообществе. Индивидуальная дисфункция может быть связана с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, поведением, связанным с риском заражения ВИЧ / ВГС, а также преступным поведением.С точки зрения критического сознания дисфункция воспринимается как прямое следствие структурного и интернализованного неравенства. 3–5

    Структурное неравенство — это система дисбаланса сил, поддерживаемая социальными нормами, организациями, политиками и индивидуальным поведением, основанным на евроцентрических идеологиях, которые не позволяют маргинализированным группам людей пользоваться теми же правами и возможностями, которые предоставляются населению в целом. 3,4,6,7 Для целей нашей работы структурное неравенство состоит из двух областей: привилегий и угнетения.В то время как структурное неравенство — это наличие привилегий и / или угнетения, структурное равенство — это отсутствие привилегий и угнетения. И привилегии, и угнетение имеют внутренние и внешние формы. Например, вера в то, что один генетически превосходит или уступает другим по сравнению с другими, является формой внутренней привилегии или угнетения. Пример внешнего притеснения включает в себя продавца магазина, подозрительно наблюдающего за покупателем из-за цвета его кожи.

    Практика лишения свободы в Соединенных Штатах является прекрасным примером структурного неравенства и, в частности, внешнего притеснения: непропорционально большое количество афроамериканцев оказывается в заключении из-за расового профилирования, увеличения присутствия полиции в районах с низким доходом, увеличения доступа к правоохранительным органам через открытые наркорынки и суровые обязательные приговоры за хранение наркотиков. 8 Их способность возобновить продуктивную жизнь в обществе резко ограничена привилегированными законодателями, работодателями и жителями общины, которые отказывают им в доступе к социальной поддержке, ограничивают их возможности конкурировать за определенные виды работы, подавать заявки на финансовую помощь для посещения школы , и пользоваться основными правами человека. 8

    Доминирующая культура в Соединенных Штатах установила правила и породила предубеждения против осужденных преступников, которые удерживают их от основного общества.Внешние привилегии противоположны внешнему угнетению в том смысле, что культура и правила основного течения обеспечивают некоторый привилегированный статус группе людей на основе некоторых общих характеристик (например, социально-экономического статуса, сексуальности, расы или пола) независимо от заслуг. 9 Этот навязанный привилегированный статус увековечивает социальные, экономические и / или политические преимущества. 10 Важно отметить, что угнетение и привилегии обычно идут рука об руку, поскольку привилегия одних приводит к угнетению других.

    Помимо внешних форм угнетения и привилегий существуют также интернализованные формы. Мы используем внутреннюю привилегию для обозначения процесса, с помощью которого человек приходит к вере и принимает общие позитивные послания, убеждения и ценности, которые доминирующая культура придает членской группе. Например, мужчина может полагать, что он заслуживает более высокой заработной платы, чем женщина, выполняя ту же работу, потому что он усвоил убеждение доминирующей культуры в том, что общественная сфера является прерогативой мужчины.Напротив, внутреннее угнетение — это процесс, с помощью которого человек усваивает негативные послания, убеждения и ценности, которые основное общество придает своей группе-члену. 4,11 Внутреннее угнетение может проявляться способами, которые обычно саморазрушительны или вредны для сообщества.

    По словам Пауло Фрейре, 2 Незнание — ключевой инструмент в поддержании угнетения. Фрейре разработал теорию критического сознания в ответ на уровень неграмотности среди бедных бразильцев. 2 Незнание — это больше, чем просто незнание; это также отсутствие навыков критического мышления. Знания служат определенной цели в обществе. Часто эта цель состоит в том, чтобы поддержать общепринятый, часто репрессивный образ мышления. Одна из целей традиционного школьного образования — заинтересовать общественность. Приобретение знаний без навыков критического мышления может внушить человеку деспотическую культуру. Помимо приобретения знаний, необходимы навыки критического мышления, чтобы противостоять угнетению.

    Критическое мышление

    Критическое мышление — это искусство скептически относиться к информации и знаниям, 13 способность подвергать сомнению источник, цель и потенциальное использование информации и выбирать между альтернативными теориями, основанными на доказательствах. Есть много способов, которыми мы приобретаем знания, включая личный опыт (т. Е. Методом проб и ошибок или экспериментирования) и дополнительные знания (т. Е. Опыт других и передаваемые по наследству знания).Многое из того, что мы думаем, что мы знаем, неверно или неточно отражает «реальность», часто потому, что наш мыслительный процесс ошибочен. Человеческая мысль часто омрачена эмоциями, стереотипами и скрытыми сообщениями. В результате он имеет тенденцию быть предвзятым, пристрастным, неосведомленным или предвзятым. 13 Критическое мышление выходит за рамки простого обучения или грамотности и ставит под сомнение причины и последствия определенного образа мышления. Навык критического мышления — это то, что позволяет людям понять, кто создает знания и кто извлекает выгоду из этих знаний в рамках систем угнетения.Это осознание — одно из измерений критического сознания.

    Критическое сознание: конструкция

    Критическое сознание относится к процессу, с помощью которого люди применяют навыки критического мышления для изучения своих текущих ситуаций, развития более глубокого понимания своей конкретной реальности, а также разработки, реализации и оценки решений своих проблем. В Community Wise критическое сознание — ключевой ингредиент для позитивного изменения поведения. Он состоит из двух компонентов: мышления против угнетения и противодействия угнетению.Мышление, направленное против угнетения, означает развитие более глубокого понимания структурного и внутреннего угнетения. Действия против угнетения означают совместные усилия по преодолению и демонтажу структурного и внутреннего угнетения. Необходимо развивать критическое осознание систем привилегий и угнетения, потому что без этого осознания невозможно действовать. Критическое мышление и анти-угнетающее мышление критического сознания работают вместе, потому что угнетение включает в себя контроль информации и требует неосведомленного мышления.Без способности критически мыслить человек не может развить мышление, направленное против угнетения.

    Другой ключевой компонент критического сознания — противодействие угнетению. Противодействие репрессиям происходит на индивидуальном и общественном уровнях. Человек может использовать ресурсы и работать с другими, чтобы свести к минимуму притеснение в сообществе посредством личного развития и организации сообщества (например, волонтерство в общественной организации, помощь в распространении информации, участие в политическом процессе).Для того, чтобы предпринять действия по борьбе с угнетением, все сообщество должно иметь возможность критически мыслить и развивать потенциал сообщества. Потенциал сообщества означает способность сообщества эффективно использовать свои сильные стороны и ресурсы для решения проблем сообщества. Сильные стороны и ресурсы включают участие членов сообщества в действиях сообщества, расширение прав и возможностей, лидерство, навыки, ресурсы, понимание истории сообщества, власть сообщества и критическое размышление. 13–15

    Развитие критического сознания

    Развитие критического сознания происходит через групповой диалог, совместные действия и расширение прав и возможностей.Когда люди развивают критическое сознание, они объединяются, чтобы развивать и применять навыки критического мышления в обсуждениях своих сообществ, о том, как условия сообщества влияют на них и как они могут присоединиться к действиям, чтобы улучшить свою жизнь и жизнь своих сообществ. Диалог выходит за рамки простого обсуждения личных мнений. Он включает в себя применение навыков критического мышления, активного слушания и непредвзятости. Ожидается, что посредством диалога люди узнают о себе, особенно о том, как они думают и как ограничивают себя с помощью глубоко укоренившихся предположений и убеждений, отражающих внутреннее угнетение. 5 Во время повышения критического сознания людей побуждают бросить вызов силам угнетения, которые выявлены, и направить свои чувства гнева, печали и разочарования на противодействие репрессиям.

    В рамках процесса развития критического сознания люди должны выявлять общественные организации и присоединяться к ним, которые занимаются проблемами, которые «обращаются к ним». Через прямое участие люди учатся тому, как работать сообща для достижения цели сообщества и как налаживать социальные связи.Мероприятия могут включать: посещение собраний сообщества, присоединение к организациям в качестве членов, создание новых предприятий, которые обслуживают потребности сообщества, сбор средств, волонтерство в мероприятиях и работе, ориентированных на сообщества, и участие в местной политике. Людей поощряют вовлекать своих сверстников в «Разговоры об изменениях» и создавать группы поддержки. Участвуя в диалогах, повышающих уровень самосознания, люди могут сформировать новую идентичность и начать изменять то, как они видят себя, окружающий мир и свою способность улучшать себя и свои сообщества.

    За дополнительной информацией обращайтесь в Институт Пауло Фрейре в Бразилии, Институт Пауло Фрейре в США, Институт Пауло Фрейре в Соединенном Королевстве.

    Список литературы

    1. Фрейре П. Педагогика угнетенных . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: издательская компания «Континуум»; 2000: 164.
    2. Фрейре П. Банковская концепция образования. В: D. Bartholomae, & A. Petrosky., Ed. Способы чтения . 7-е изд. Нью-Йорк: Сент-Мартинс Пресс; 2005: 255-267.
    3. Муллали Б. Противодействие угнетению : Критический подход к социальной работе. Дон Миллс, Онтарио: издательство Оксфордского университета; 2002: 232.
    4. Chronister KM, McWhirter EH. Экспериментальное исследование двух карьерных вмешательств для женщин, подвергшихся побоям. Журнал консультативной психологии. 2006; 53 (2): 151-164.
    5. Дэвид Э. Интернализованное угнетение, психопатология и когнитивно-поведенческая терапия среди исторически угнетенных групп. Журнал психологической практики . 2009; 15: 71-103.
    6. Windsor L, Dunlap E, Голуб А.Проблемы управления имиджем, угнетением, бедностью и другими структурными ограничениями: стратегии выживания среди афроамериканских женщин в неблагополучных семьях. Журнал афроамериканских исследований . 2011; 15 (3): 290-306.
    7. Windsor L, Benoit E, Dunlap E. Размеры угнетения в жизни бедных чернокожих женщин, употребляющих наркотики. J Черный стержень . 2010; 41 (1): 21-39.
    8. Александр М. Новый Джим Кроу: массовое заключение в эпоху дальтонизма .Нью-Йорк: Новая пресса; 2010.
    9. Adam BD. Выживание при господстве: неполноценность и повседневная жизнь. Нью-Йорк: Эльзевир; 1978.
    10. Пол Р., старейшина Л. Критическое мышление: инструменты, позволяющие взять на себя ответственность за свое обучение и свою жизнь. Верхняя Сэдл-Ривер, Нью-Джерси: Прентис-Холл; 2002.
    11. Циммерман М.А., Израиль Б.А., Шульц А., Чекоуей Б. Дальнейшие исследования в области теории расширения прав и возможностей: эмпирический анализ расширения прав и возможностей психологии. Американский журнал общественной психологии .1992; 20 (6): 707-727.
    12. Циммерман М.А. Теория расширения прав и возможностей: психологический, организационный и общественный уровни анализа. 2000.
    13. Перкинс Д.Д., Циммерман М.А. Теория расширения прав и возможностей, исследования и применение. Am J Community Psychol . 1995; 23 (5): 569-579.
    14. Кэмпбелл С., Макфейл С. Обучение сверстников, гендерные аспекты и развитие критического сознания: совместная профилактика ВИЧ среди молодежи Южной Африки. Социальные науки и медицина. 2002; 55 (2): 331-345.
    15. Орр М., Роджерс Дж., Ред. Участие общественности в государственном образовании »: объединение усилий для возрождения демократии и выравнивания школ. Стэнфорд, Калифорния: Издательство Стэнфордского университета; 2011.

    Развитие критического сознания в классе

    Этим летом на первом саммите «Преподавание истории во имя справедливости и справедливости» у нас была возможность послушать доктора Скотта Зайдера и доктора Дарена Грейвса — двух психологов-психологов, занимающихся развитием, которые стремятся углубить способности сообществ к воспитывать и заботиться о черной и коричневой молодежи.Соавторы книги «Школа критического сознания: привлечение чернокожей и латиноамериканской молодежи к анализу, навигации и преодолению расовой несправедливости» , Сейдер и Грейвс поделились множеством выводов из своего исследования о важности развития критического сознания в классе и о том, как это сделать. начать. Ниже приведены некоторые выдержки из их презентации:

    ДГ: Мы основываемся на определении критического сознания , которое было дано Пауло Фрейре в его знаменитой книге «Педагогика угнетенных » … Для тех, кто может не знать, он был бразильским философом в области образования, который работал с бедными , сельские бразильцы, чтобы помочь в школьном процессе, который был сосредоточен на том, чтобы помочь обездоленным, если не угнетенным, людям использовать учебу как средство для самореализации…. менять агентов по собственному положению и трансформировать свои сообщества … Итак, в этом весьма политизированном способе мышления о школе и образовании Фрейре определяет критическое сознание как способность распознавать деспотические социальные силы, формирующие общество, и принимать меры против них … В этой знаменитой цитате, которую люди знают от Фрейре, «мы читаем слово, чтобы прочитать мир». Другими словами … мы приобретаем функциональную грамотность как средство для обретения трансформирующей грамотности …

    Критическое сознание — это не отклонение от результатов, которые интересуют многих из нас, педагогов.Существует множество эмпирических исследований, которые показывают, что более высокое критическое сознание связано с более высокой самооценкой, более высокой политической вовлеченностью, более высокими профессиональными устремлениями, академической вовлеченностью и даже более высокими академическими достижениями. Когда они развивают критическое сознание, молодые люди развивают устойчивость к силам, будь то институциональные или личные … защитную броню от вещей, которые [заставляют нас] винить самих себя, а не [видят], что существующие системы вызывают эти вещи.Таким образом, способность распознавать эти системы и уметь что-то с этим делать, дает нам устойчивость перед лицом расизма в целом и, конечно же, психосоциальными результатами, которые нас как педагогов интересуют.

    С точки зрения того, как мы с доктором Зайдером концептуализируем критическое сознание, мы строим на основе работ Уоттса, Димера и Войта, которые рассматривали критическое сознание как состоящее из трех компонентов:

    1. Социальный анализ : способность называть и анализировать социальные, политические и экономические силы, которые способствуют неравенству и неравенству
    2. Политическое агентство : вера в то, что кто-то способен повлиять на социальные и политические изменения, ощущение, что если кто-то хочет внести изменения, они могут это сделать
    3. Социальные действия : широкий спектр действий, которыми люди занимаются, чтобы бросить вызов репрессивным силам

    Так что это значит? Как мы это изучаем? Вопрос нашего исследования заключался в том, какую роль учителя и воспитатели могут играть в критическом сознании? Мы ходили в пять разных средних школ на северо-востоке [которые активно занимались этой работой]… изучить различные педагогические подходы. Это было продолжительное исследование, и мы собрали как количественные, так и качественные данные…

    SS и DG: В книге, в которой мы написали отчеты о каждой из этих пяти различных школ, и о том, как они способствуют развитию критического сознания молодых учеников в течение четырех лет обучения в средней школе. Мы хотели бы поговорить с вами о четырех ключевых практиках, которые мы наблюдали и которые, как было установлено, оказывают влияние на различные аспекты критического сознания юных учеников.

    1. Молодые люди заканчивали среднюю школу с большим и более глубоким пониманием системного расизма , чем их сверстники в других школах… Каждый девятиклассник в девятом классе прошел курс под названием «Социальная активность» [где] молодые люди познакомился с рамкой, которую называли «тремя глазами угнетения».”
    2. Студенты, обучающиеся у студентов формируют культуру, в которой проекты становятся все более и более глубокими по мере того, как все больше и больше студентов привлекаются к этой культуре …
    3. Школы, которые предоставили учащимся возможностей повлиять на изменения в школе. здание… [воспитало] чувство политической воли… Возможности повлиять на изменения в вашем школьном сообществе однозначно влияют на ваше чувство свободы воли, чтобы повлиять на изменения в других сообществах …
    4. Реальные задания были еще одним инструментом, который совпадает с развитием способности учащихся участвовать в социальных действиях … Есть много реальных заданий, возможностей для учащихся подумать о нашей стране или своем сообществе, а затем выполнить эти проблемы и привести их в действие.

    Лицом к истории и самим собой предлагает преподавателям получить доступ к остальной части этого разговора, просмотрев наш веб-семинар по запросу с доктором Скоттом Сейдером и доктором Дарреном Грейвсом.

    Исследование пересечений: как пересечения точек зрения могут повлиять на развитие критического сознания — Годфри — 2018 — Новые направления развития детей и подростков

    Введение

    Исследования в области развития давно признали, что бедность, расизм, дискриминация и другие системы угнетения и привилегий влияют на развитие молодежи (например,г., Кабрера, Меза, Ромеро и Родригес, 2013 г .; Гарсия-Колл и др., 1996). Однако большая часть этого исследования сосредоточена на последующих последствиях этого системного неравенства для развития молодежи. Совсем недавно ученые начали рассматривать собственные убеждения и действия молодежи в отношении справедливости и законности систем, в которых они живут, — рассматривая молодежь как активных агентов в построении и преобразовании систем угнетения и привилегий, а не как пассивных получателей их эффекты.В этой рукописи рассматривается, как пересекающиеся точки зрения могут обогатить эту растущую область исследований развития.

    Центральной темой исследования в этой области исследований является развитие критического сознания, которое исследует, как молодежь критически «читает» социальные условия, чувствует себя вправе изменить эти условия и участвовать в действиях для достижения этой цели (Димер, Рапа, Войт и Мак-Уиртер, 2016; Годфри и Грейман, 2014). Считается, что критическое сознание особенно эффективно для молодежи, которая из первых рук испытывает маргинализацию и структурное угнетение в своей повседневной жизни и в жизненной среде, такой как молодежь с низким доходом, иммигрант, молодежь из сексуальных меньшинств и цветная молодежь.Растущее число ученых теперь предполагает, что критическое сознание приносит пользу маргинализованной молодежи, способствуя как индивидуальному благополучию, так и усилиям по социальным изменениям (Christens & Peterson, 2012; Diemer & Blustein, 2006; Diemer & Hsieh, 2008; McWhirter & McWhirter, 2015; Олле и Фуад, 2015; Рамос-Заяс, 2003; Роджерс и Террикес, 2013; Циммерман, Рамирес-Валлес и Матон, 1999). По мере роста объема исследований настало время уточнить и расширить его объем, особенно в том, что касается концептуализации и оценки власти, привилегий и угнетения.Интерсекциональная перспектива, которая рассматривает привилегии и угнетение как внешние силы за пределами индивидуума и исследует, как они взаимодействуют, чтобы создать уникальный жизненный опыт, может многое предложить научным исследованиям в области развития критического сознания. Ученые утверждали, что интерсекциональность и критическое сознание могут влиять на психологические подходы к консультированию и развитию расовой / этнической идентичности (Shin, 2015), и начали устанавливать связи между интерсекциональными перспективами и критическим сознанием (например,г., Diemer et al., 2016; Даффи, Бластейн, Димер и Атин, 2016; Шин, Эцеофор, Смит, Велч и Гудрич, 2016 г.). Наша цель здесь — добавить к этой стипендии путем дальнейшего уточнения и углубления этих связей, чтобы показать, как развивающие исследования критического сознания могут быть усилены за счет включения пересеченных точек зрения. В этой рукописи мы рассматриваем исследования критического сознания молодежи через призму пересечения, предлагая предложения о том, как эта структура может улучшить и нюансировать концептуальные представления критического сознания в будущих исследованиях.

    Критическое сознание

    Критическое сознание было первоначально концептуализировано Пауло Фрейре (1921–1997) как педагогический метод для развития способности маргинализированных людей анализировать экономические, политические, исторические и социальные силы, которые способствуют возникновению несправедливых социальных условий, и получить возможность их изменить. условий (Freire, 1973, 1993). В последние годы исследователи развития опирались на схему Фрейре, чтобы исследовать, как молодежь, маргинализированная репрессивными общественными силами (например,g., расизм, классизм, неравенство) развивают и включают осознание структурного неравенства и угнетения в свое понимание экономических и социальных реалий и получают возможность изменить эти реальности (например, Diemer & Li, 2011; Ginwright & James, 2002; Watts , Diemer, & Voight, 2011; Watts, Griffiths & Abdul-Adil, 1999; Watts, Diemer, & Voight, 2011). Основная часть этой развивающей работы была сосредоточена на молодежи с низкими доходами, цветной молодежи и молодежи из иммигрантов в Соединенных Штатах.Три компонента теоретически составляют критическое сознание: (1) критическое размышление, которое относится к критическому анализу молодыми людьми текущих социальных реалий и признанию того, как социальные, экономические и политические условия ограничивают доступ к возможностям и увековечивают системную несправедливость; (2) социально-политическая эффективность, которая включает в себя воспринимаемую способность действовать, чтобы изменить эти условия; и (3) критическое действие, то есть степень, в которой люди на самом деле участвуют в индивидуальных или коллективных действиях (Diemer, Blustein, 2006; Diemer, Kauffman, Koenig, Trahan, & Hsieh, 2006; Diemer, McWhirter, Ozer, & Rapa, 2015). ; Watts et al., 1999).

    Из-за того, что критическое сознание может помочь людям бороться с системным неравенством (Freire, 1973; Watts et al., 2011), его называют «противоядием от угнетения» (Watts et al., 1999). Критическое сознание связано с традиционными формами гражданского участия, такими как голосование (Diemer & Li, 2011), а также с другими ключевыми результатами развития и компетенциями, такими как большая ясность и стабильность профессиональных целей, интересов и талантов и лучшее отношение к ним. планирование работы и карьеры (Diemer & Blustein, 2006), возросшие намерения получить образование, необходимое для карьеры (McWhirter & McWhirter, 2015; Olle & Fouad, 2015), а также фактические профессиональные достижения и заработки в раннем взрослом возрасте (Diemer, 2009; Diemer et al., 2010). Конструкции, относящиеся к критическому сознанию, также позволяют прогнозировать результаты психического здоровья: социально-политический контроль (подобный социально-политической эффективности, но отличный от него) был связан со снижением тревожности и депрессии среди городских афро-американских мужчин (Zimmerman et al., 1999) и улучшением самооценки. уважение среди цветной молодежи с низким доходом (Christens & Peterson, 2012).

    Исследование предшественников критического сознания предполагает, что, как теоретизировал Фрейре (1973), диалог является ключевым предиктором развития критического сознания.Обсуждения с родителями и сверстниками текущих событий и важности отстаивания своих убеждений положительно связаны как с социально-политической эффективностью, так и с критическими действиями (Diemer & Hsieh, 2008; Diemer & Li, 2011; Diemer, Hsieh, & Pan, 2009). Точно так же учащиеся в классах с открытой атмосферой, в которой поощряются и уважаются различные мнения по политическим и социальным вопросам, имеют более высокую эффективность для внесения изменений в свои школы и сообщества и участвуют в более важных действиях в своих сообществах (Godfrey & Grayman , 2014).Наконец, недавний обзор теории и практики (Watts & Hipolito-Delgado, 2015) выявил повышение осведомленности о социально-политических обстоятельствах посредством обсуждения в малых группах (с критически мыслящими лидерами групп), поощрение критических вопросов и продвижение коллективной идентичности как центральных процессов в повышении критической сознание. Точно так же критическая педагогика, которая делает упор на критическое мышление и расовые / этнические исследования, показывает исторический, литературный и социальный вклад маргинализированных групп и критически рассматривает спорные темы, такие как раса, дискриминация и социально-экономическое неравенство, имеет потенциал для развития критического сознания и имеет было показано, что он улучшает успеваемость (отличный пример — программа мексиканских американских исследований в Тусоне, Аризона; Cabrera, Milem, Jaquette, & Marx, 2014).

    Применение пересечений точек зрения к критическому сознанию

    Критическое сознание становится все более важным аспектом исследований в области развития (например, Diemer et al., 2016). В последние годы резко увеличилось количество исследований критического сознания и связанных с ним идеологий (Watts et al., 2011; Watts & Flanagan; 2007), и было разработано несколько новых инструментов для лучшего измерения его компонентов (Diemer et al., 2015).Этот быстрый рост говорит о том, что пришло время задуматься о текущем состоянии науки о критическом сознании и изучить новые перспективы для улучшения, нюансов и уточнения этой работы (см. Кармен и др., 2015; Christens, Winn, & Duke, 2016). Мы предполагаем, что наука о критическом сознании может многое выиграть с точки зрения пересечений. Пересеченное мышление является естественным дополнением к изучению критического сознания, поскольку обе идеи выросли из активизма социальной справедливости и обе относятся к системам маргинализации и привилегий, которые формируют жизненный опыт людей.На следующих страницах мы рассмотрим основные принципы интерсекционального мышления и рассмотрим, как эта линза может помочь в исследованиях критического сознания молодежи. Наша цель — не подрывать или умалять текущую работу критического сознания или ее значительный вклад в развитие науки, а действовать как «критический друг» (Кармен и др., 2015), чтобы раздвинуть границы этого важного исследования.

    Пересечения точек зрения утверждают, что множественные, взаимосвязанные системы угнетения приводят к уникальному опыту для отдельных лиц и групп, маргинализированных по различным измерениям (например,g., раса, пол, сексуальная ориентация). С этой точки зрения, концептуализация опыта угнетения по отдельным осям маргинализации является неполной, потому что угнетение разворачивается уникально для каждого человека на основе взаимодействия социальных сил, действующих на каждого человека. Научный дискурс не указывает точное происхождение интерсекциональной структуры (Cole, 2009; Grzanka, 2014). Однако ученый-правовед Кимберле Креншоу ввела термин «интерсекциональность» в 1989 году, основываясь на работе других активисток чернокожих женщин, включая Одр Лорд (Lorde & Baldwin, 1984) и Коллектив реки Комбахи (1977).В этих первоначальных работах исследуется пересечение идентичностей, которые испытывают чернокожие женщины, и описывается, как чернокожие женщины были исключены из движений чернокожих, которые сосредоточены на опыте мужчин, и из движений женщин, которые сосредоточены на опыте белых. Креншоу (1989) исследовал обращение с чернокожими женщинами в соответствии с законом, показав, что, хотя закон признает как расовую, так и гендерную дискриминацию, он не учитывает то, каким образом маргинализация по расовому и гендерному признаку пересекается и оказывает однозначное влияние на черных женщин.В настоящее время интерсекциональность используется в разных дисциплинах как концептуальный и аналитический инструмент, чтобы прояснить, как (и что) эти взаимосвязанные системы угнетения / привилегий сочетаются и усиливают друг друга.

    Психология начинает признавать и до некоторой степени включать интерсекциональные точки зрения в науку. Недавняя работа побудила консультантов обратить внимание на сочетание внешних сил и внутренней идентичности при работе с клиентами (например,g., Shin, 2015), например, и эмпирические исследования начали изучать психологический опыт множественных социальных идентичностей (например, Jackson & Suizzo, 2015; Roccas & Brewer, 2002). Однако эту работу часто критикуют за то, что она использует аддитивный подход к множеству идентичностей. То есть в нем рассматривается, как положение женщины усиливает угнетение, испытываемое темнокожим, но не то, как эти два источника угнетения уникальным образом сочетаются и накладываются друг на друга, чтобы влиять на жизненный опыт черной женщины (Bowleg, 2008; MacKinnon, 2013; Santos & VanDaalen, 2016).В то время как текущие исследования критического сознания обращают внимание на наличие множества перекрывающихся систем угнетения / привилегий (Димер и др., 2015; 2016; Даффи и др., 2016; Шин и др., 2016), перекрестные точки зрения еще не изучены. явно или систематически применяется для информационного обеспечения исследований развития критического сознания молодежи. Интерсекциональность и критическое сознание — естественные соратники, учитывая их совместное внимание к пониманию систем угнетения и привилегий.

    В следующих разделах мы предлагаем нашу интерпретацию того, как интерсекциональная структура может быть более полно применена к исследованию критического сознания.Сосредоточив внимание на структурных силах и их взаимодействии, мы пытаемся выйти за рамки формулировок интерсекциональности как принадлежности к множеству статичных социальных категорий, которые до сих пор характеризовали большую часть психологической литературы (например, Bowleg, 2008; Hancock, 2007). Однако мы осознаем, когда мы не достигаем этой высокой цели, и отмечаем, что измерение становится особой проблемой для переосмысления критического сознания в рамках интерсекциональности. Мы также стараемся оставаться ближе к сути аргументов, выдвигаемых теоретиками интерсекциональности, по крайней мере, в том виде, в котором мы их видим.Мы выделяем и обсуждаем три основных урока, которые пересекающаяся перспектива может дать текущее исследование развития критического сознания молодежи: (1) сосредоточение внимания на маргинализированных системах, а не на маргинализированных людях; (2) концептуализация и исследование множественных систем угнетения; и (3) уделение большего внимания социально-историческим знаниям. Мы следуем за этим обсуждением с некоторыми первоначальными мыслями о конкретных способах, с помощью которых исследования критического сознания могут лучше включать интерсекциональное мышление.Поступая таким образом, мы стремимся информировать нашу собственную работу о критическом сознании и работу наших коллег-ученых и зажечь непрерывный разговор о том, как интерсекциональность может улучшить и обогатить литературу по развитию критического сознания.

    Внимание к маргинализирующим системам, а не к маргинализированным лицам

    Пересечения точек зрения концептуализируют маргинализацию и возможности как набор взаимосвязанных систем или сил угнетения и привилегий.Ключевым аспектом этой концептуализации является то, что угнетение происходит вне, а не внутри человека. Один по своей сути не является маргинализированным лицом , скорее он подвержен маргинализирующим силам , таким как расизм, сексизм, классизм и гетеросексизм. Сильная интерсекциональная перспектива (например, Grzanka, 2014) смещает уровень анализа с индивидуальных социальных идентичностей на системы маргинализации, которые создают эти социальные категории. Таким образом, интерсекциональный анализ исследует не то, что значит быть белой женщиной или чернокожим мужчиной, а вместо этого то, как действуют и пересекаются такие силы, как расизм и сексизм, формируя жизненный опыт.Это согласуется с другими точками зрения и моделями в психологии, которые фокусируются на контекстах, структурах и силах за пределами индивидуума, прямо или косвенно формирующих его развитие (например, Bronfenbrenner & Morris, 2006; Garcia-Coll et al., 1996; Travis & Пиявка, 2014).

    Количественное исследование критического сознания до сих пор было сосредоточено на антецедентах и ​​последствиях критического сознания для молодежи, маргинализованной вышеупомянутыми системами угнетения / привилегий.Как правило, это исследование проводится с акцентом на молодежи, которая принадлежит к маргинализованным социальным категориям, определяемым расой и социально-экономическим статусом. Ученые также часто объединяют молодежь по социальным категориям, чтобы создать «маргинализованную» выборку, состоящую из различных групп расового / этнического, социально-экономического статуса (SES) и / или иммигрантов. Этот подход особенно характерен для ранних исследований критического сознания, когда основной целью было первоначальное исследование его значимости для развития молодежи.Это также обусловлено ограничениями вторичного анализа данных и сложностью получения размеров выборки, необходимых для разделения подгрупп. Однако исследователи критического сознания отметили эту совокупность социальных идентичностей как ограничение своих исследований, а в последнее время начали специально изучать критическое сознание и его отношения для определенных подгрупп расового / этнического меньшинства и молодежи с низким уровнем SES (см., Например, , Diemer et al., 2010; Diemer et al., 2015; Godfrey & Grayman, 2014; McWhirter & McWhirter, 2015; Zimmerman et al., 1999).

    Мы приветствуем эти недавние усилия и призываем ученых отказаться от акцента на «маргинализованной молодежи» и перейти к «маргинализирующим системам». Поощряя более пристальное внимание к маргинализирующим системам, мы не подразумеваем, что человек, испытывающий эту маргинализацию, больше не важен. Вместо этого, поскольку работа, использующая социальную идентичность в качестве заместителя контекста, чрезмерно представлена ​​в понимании угнетения, связанном с развитием, мы предлагаем особую потребность среди ученых, занимающихся вопросами развития, уделять больше внимания системам и силам, внешним по отношению к человеку.Это помогло бы сместить наши взгляды на подход к критическому сознанию, более ориентированный на человека в контексте (например, Bronfenbrenner & Morris, 2006). Мы приводим аргументы в пользу этого сдвига по нескольким причинам. Во-первых, сосредоточение внимания на маргинализованной молодежи позволяет выявить проблему угнетения в отдельном человеке, а не в системе. Такой подход рассматривает человека как угнетенного и поэтому ищет способы «исправить» человека, а не бороться с более крупными силами, маргинализирующими личность. Во-вторых, объединяя всю молодежь с низким SES и расовыми меньшинствами, эта операционализация эффективно стирает разнообразие опыта, объединяя многочисленные системы угнетения и их пересечения.Сосредоточение внимания на бинарной категории маргинализированных или немаргинализованных игнорирует существование множества различных типов угнетения / привилегий и сложность опыта, который может иметь молодежь из-за различного воздействия различных систем и их дублирования. В-третьих, эта операционализация не учитывает контекстуальные факторы и предполагает однородность опыта маргинализации для всей молодежи, принадлежащей к данной социально-демографической группе. Например, опыт женщины в отношении сексизма варьируется в зависимости от внешних факторов, таких как географическое положение и социальная среда, а также традиционных факторов социальной идентичности, таких как сексуальность, раса и социальный класс.Рассмотрение всей женской молодежи в выборке маргинализованной по признаку пола без изучения контекстуальных факторов, которые создают, препятствуют или искажают эту маргинализацию, упрощает проблему. Хотя верно то, что угнетение и колонизация могут также существовать внутри индивидуума (например, Fanon, Sartre, & Farrington, 1963; Martín-Baró, 1994), психология слишком часто фокусируется исключительно на индивидууме, а не на индивидууме в контексте (например, Adams, Dobles, Gómez, Kurtiş, & Molina, 2015).Интерсекциональная перспектива побуждает обратить внимание на то, что представляют собой эти внешние силы маргинализации, а также на то, как они пересекаются, чтобы влиять на людей в момент их слияния. В связи с тем, что наука о критическом сознании растет и включает в себя сбор более первичных данных и недавно разработанные меры, это подходящий момент, чтобы заставить себя думать более сложными способами о том, как концептуализировать и измерить маргинализацию в индивидуальном порядке.

    Включение интерсекциональности — с ее акцентом на осях угнетения и привилегий — также проливает интересный свет на вопрос о том, для кого важно критическое сознание.Фрейре (1973) изначально концептуализировал критическое сознание как процесс для людей, испытывающих угнетение. Некоторые задаются вопросом, может ли привилегированная молодежь стать «критически сознательной» или ее осознание структурного неравенства, эффективности и действий представляет собой отдельный процесс развития (Watts, Williams, & Jagers, 2003). Интерсекциональная перспектива напоминает нам, что маргинализация против привилегий — это ложная дихотомия и что на самом деле существует множество и пересекающихся систем угнетения и привилегий и бесчисленное количество их пересечений (см. Также Diemer et al., 2016). Белый мужчина с низким доходом переживает уникальное сочетание привилегий и маргинализации из-за расы, пола и SES. Белый гомосексуальный мужчина с высоким доходом в инвалидном кресле может также столкнуться с маргинализацией со стороны другой репрессивной силы (гетеронормативность, эйлизм). Мы не имеем в виду, что существуют бесконечные источники маргинализации или что некоторые источники не более укоренились и устояли в нашем обществе, чем другие. Тем не менее, интерсекциональная перспектива напоминает нам, что молодежь подвержена различным системам угнетения и привилегий в своей жизни, что затрудняет проведение различий между полностью маргинализированными и полностью привилегированными.Эта точка зрения также призывает ученых пересмотреть основные принципы критического сознания и изучить, применимы ли они и при каких условиях при более тонких концептуализациях маргинализации и привилегий (Diemer et al., 2016). Более того, интерсекциональность предполагает, что только признав одновременно угнетение и привилегии в своей жизни и жизни других, молодежь может стать по-настоящему критически сознательной.

    Осмысление и исследование множественных систем подавления

    Как указывалось ранее, интерсекциональные точки зрения концептуализируют маргинализацию и возможности как набор взаимосвязанных систем угнетения / привилегий.Этому описанию присущи два ключевых момента. Мы уже обсуждали первую, которая представляет собой концептуализацию репрессивных / привилегированных систем или , вынуждающих , а не угнетенных / привилегированных индивидуумов . Второй момент — это явное признание множественных систем угнетения и привилегий, которые объединяются, пересекаются и накладываются друг на друга, чтобы однозначно влиять на людей. Лица, находящиеся на пересечении маргинализации, не просто переживают их аддитивным или даже мультипликативным образом (Bowleg, 2008).Вместо этого эти силы объединяются, чтобы создать уникальный опыт маргинализации. Возьмем, к примеру, черного гея. Его опыт маргинализации — это не просто опыт гетеросексизма, добавленный к опыту расизма. И дело не в том, что гетеросексизм просто усугубляет расизм. Вместо этого эти две силы (и другие, такие как сексизм) взаимодействуют, чтобы создать уникальный опыт маргинализации, обусловленный не только отношением общества к геям или чернокожим мужчинам, но и особым отношением общества к геям, черным мужчинам.В своей основополагающей статье Креншоу (1989) убедительно аргументирует этот момент, демонстрируя, как юридическое внимание только к отдельным осям угнетения (таким как сексизм, расизм или гетеросексизм) эффективно стирает защиту от уникального опыта дискриминации, возникающего в результате столкновения этих осей. силы. Это явное осознание взаимодействия между множеством связанных систем угнетения не полностью отражено в современных исследованиях критического сознания молодежи. Такое осознание представляет собой полное понимание структурного неравенства и является естественным продолжением нынешних представлений о том, что составляет критическое сознание.

    Несмотря на то, что есть некоторые качественные исследования критического сознания, основная часть исследований в области развития в этой области использует методы количественного опроса и косвенные меры критического размышления, социально-политической эффективности и действий, которые доступны в существующих крупномасштабных наборах данных (Diemer, 2009; Diemer et al. al., 2006; Diemer & Blustein, 2006; Diemer & Hsieh, 2008; Diemer & Li, 2011; Diemer & Rapa, 2016; Diemer et al., 2010; Godfrey & Grayman, 2014).В последние годы ученые разработали новые инструменты для создания более всеобъемлющей и унифицированной операционализации критического сознания. К ним относятся Шкала критического сознания (CCS; Димер, Рапа, Парк и Перри, 2014), Опрос критического сознания (CCI; Thomas et al., 2014), Показатель критического сознания подростков (MACC; McWhirter & McWhirter, 2015). ) и Contemporary Critical Consciousness Measure (CCCM; Shin et al., 2016). Появление этих мер способствует развитию науки о критическом сознании за счет дефрагментации его концептуализации и измерения.Эти меры различными способами затрагивают критическое сознание молодежи о различных системах маргинализации и угнетения, включая расизм, классизм, сексизм и гетеросексизм, а также лежащие в их основе общие мировоззрения о справедливости статус-кво. Им удалось дифференцировать общий уровень критического сознания молодежи на основе их общего понимания маргинализации в этих системах. Однако в эти оценки можно внести дополнительные нюансы, чтобы отразить сложность, с которой многочисленные взаимосвязанные системы угнетения формируют жизненный опыт маргинализированных людей.Эта потребность существует, несмотря на то, что авторы одной меры (CCCM) использовали интерсекциональные перспективы при ее разработке. Например, во многих пунктах, используемых для измерения критического осмысления, используются общие обобщения, оценивающие осведомленность, например, о «угнетении» «социальных групп» и обобщенном «неравенстве». Пример формулировки этого типа пункта из CCI: «Я не вижу большого притеснения в этой стране (с обратным кодом)», а из MACC: «Важно бороться с социальным и экономическим неравенством.Другие оценки действительно измеряют осведомленность о множестве конкретных систем угнетения, но делают это изолированно. Например, в CCS есть отдельные вопросы, оценивающие, «у некоторых расовых или этнических групп меньше шансов получить хорошую работу» или «у женщин меньше шансов получить хорошую работу». CCCM состоит из отдельных подшкал, измеряющих размышления о расизме, классизме и гетеросексизме.

    Концептуализация критической рефлексии как осознания маргинализации по определенным осям угнетения функционально стирает опыт людей на пересечении.Пункты, которые спрашивают об опыте женщин на рабочем месте и опыте чернокожих на рабочем месте, но не об опыте чернокожих женщин на рабочем месте, признают существование как расизма, так и сексизма, но не отражают понимание того, как они могут пересекаться во многих отношениях. жизни людей. Этот подход по своей сути предполагает, что несколько различных форм угнетения могут быть измерены аддитивным способом, но не признает возможность того, что множественные формы угнетения могут привести к уникальным результатам, таким как черные женщины могут испытывать формы дискриминации, уникальные по сравнению с тем, что они испытывают. Черные мужчины или белые женщины.Это также ограничивает способность мер оценивать цель критического сознания, которая заключается в критическом исследовании своего места в обществе через многочисленные линзы власти и привилегий (Freire, 1993). Сосредоточивая внимание на широкой социальной несправедливости или маргинализации по отдельным осям угнетения, мы не можем концептуально представить всю сложность того, что значит быть критически осведомленным. Мы также ограничиваем нашу способность эмпирически оценить весь диапазон вариаций в критическом размышлении и очертить его предпосылки и последствия.Молодежь, способная понять, как переплетаются множественные системы маргинализации, возможно, имеет более высокий уровень — или, по крайней мере, другой тип — критического отражения того, что в настоящее время оценивается, и этот тип сознания может быть связан с различными предикторами и результатами. Хотя не вся молодежь может достичь этого более тонкого понимания взаимосвязанных репрессивных / привилегированных сил, наука о критическом сознании может быть значительно продвинута, допустив возможность такого перекрестного сознания.Явное измерение более пересекающихся форм критического сознания позволило бы ученым изучить, отражает ли оно что-то количественно или качественно, отличное от других форм критического сознания, и в какой степени оно отражает жизненный опыт и понимание молодежи.

    В то время как оценки критического осмысления, по крайней мере, признают существование множественных систем угнетения, измерения двух других компонентов критического сознания — социально-политической эффективности и критического действия — еще даже не учитывают этого.Пункты, затрагивающие социально-политическую эффективность и критические действия молодежи, иногда даже не указывают систему, которая является целью изменений, не говоря уже о включении нескольких взаимосвязанных систем угнетения / привилегий. Например, подшкала критического агентства MACC включает такие пункты, как «Есть способы, которыми я могу внести свой вклад в свое сообщество» и «Я мотивирован, чтобы попытаться положить конец расизму и дискриминации». Социально-политическая эффективность оценивалась с помощью таких вопросов, как: «Как вы думаете, насколько люди, работающие вместе в группе, могут повлиять на решение проблем в вашем сообществе?» (Димер и Ли, 2011).Подшкала действий CCS использует общие элементы действий, такие как «участие в марше протеста, политической демонстрации или политическом митинге» и «подписание электронного письма или письменной петиции по социальным или политическим вопросам».

    Мы признаем, что эти элементы часто берутся из широко используемых шкал в других областях, и что они действительно задействуют чувство молодежи, позволяющее действовать, и их фактическую деятельность. Мы также видим ценность в более широком измерении эффективности и действий, чтобы охватить диапазон чувств и действий.Однако мы утверждаем, что остановка на этой более общей операционализации ограничивает сложность нашего понимания критического сознания. Если мы думаем о маргинализации как о связанных системах, важно понимать эффективность и действия по отношению к этим системам, а не рассматривать эти конструкции как внутренние индивидуальные факторы. Также вероятно, что эффективность и действия различаются в зависимости от того, с какой системой угнетения борется молодежь. Более того, с точки зрения пересечения, эффективность и действие — это не только отдельные оси или проблемы, но и более широкое признание того, как эти оси пересекаются и соединяются в более широкой паутине привилегий и власти.Таким образом, действия и эффективность можно также концептуализировать как признание солидарности в вопросах социальной справедливости и стремление к большему вниманию к уникальному опыту на периферии. В самом деле, в своей основополагающей статье Креншоу (1989) конкретно выступает за использование интерсекциональности в качестве инструмента для содействия большей солидарности по вопросам и выделения опыта на периферии. Психологи также отметили потенциал интерсекциональности в привлечении большего внимания к социальной справедливости и равенству в этой области (Rosenthal, 2016).Более тонкие стратегии измерения, такие как объединение пунктов с последующими вопросами о типах проблем и систем, на которые они ссылаются, могут помочь уточнить наши оценки эффективности и действий.

    Повышенное внимание к социально-историческим знаниям

    Интерсекциональная стипендия подчеркивает важность социально-исторического знания для понимания социальных, экономических и исторических обстоятельств, которые привели к существующим структурам власти и привилегий.Внимание к социально-историческим истокам нынешнего неравенства является ключом к пониманию того, как развивались системы угнетения, как они уникальным образом пересекаются и как все они коренятся в схожих проблемах привилегий и власти (Lewis & Grzanka, 2016; см. Также постколониальные и психология освобождения, например, Fanon et al., 1963; Martín-Baró, 1994). Например, Креншоу (1989) показывает, как нынешние стереотипы о сексуальной распущенности чернокожих женщин коренятся в законах об изнасиловании во время рабства.Эти законы были приняты в основном для поддержания ценности собственности белых женщин (например, целомудрия) и установления расовых границ. В результате белые мужчины безнаказанно насиловали черных женщин, в то время как чернокожего мужчину могли линчевать за обвинение в изнасиловании белой женщины. Эта историческая асимметрия породила стереотипы о черных женщинах как о неразборчивых в связях, потому что правовой климат сделал черных женщин более сексуально доступными для мужчин, чем белые женщины. Знание истории быстро вскрывает ложность этого стереотипа, показывая, как правовое неравенство привело к асимметричной виктимизации.

    Фрейре и другие исследователи критического сознания также подчеркивают, что критический анализ социальных, экономических, политических и исторических сил, порождающих несправедливость и неравенство, имеет центральное значение для развития критического сознания (Christens et al., 2016; Freire, 1973; Watts & Иполито-Дельгадо, 2015). Без социально-исторического понимания у людей нет инструментов, необходимых для того, чтобы поставить под сомнение законность существующей социальной несправедливости или понять, как системы маргинализации пересекаются, чтобы формировать результаты.Действительно, недавние исследования показывают, что в отсутствие социально-исторического знания люди склонны рассматривать социальные модели как результат неотъемлемых качеств их составных частей, а не структурных, исторических или случайных факторов (Cimpian, & Saloman, 2014). Таким образом, они с большей вероятностью будут винить в неравенстве врожденные характеристики людей. Эта тенденция, вероятно, объясняет, почему меньшие знания об истории расизма связаны со снижением восприятия как системных, так и острых проявлений расизма в настоящее время (Nelson, Adams, & Salter, 2013).Социально-историческое знание также может пролить свет на пересечение маргинализирующих сил, таких как расизм и классизм. Например, историческое понимание Великой миграции, когда шесть миллионов чернокожих переехали из сельских районов на юг в остальные части Соединенных Штатов в начале и середине 1900-х годов (Coates, 2014; Wilkerson, 2016), раскрывает разрешенную законом занятость. дискриминация и красные линии, из-за которых чернокожие были разделены на низкооплачиваемые, опасные рабочие места и в переполненные районы с ограниченными ресурсами, создавая структурное неравенство, которое сегодня действует на «черную городскую бедноту».«Знание истории, которая привела к структурному неравенству, делает эти структурные факторы более заметными, тем самым снижая вероятность негативных внутренних приписываний. Исторические знания также предоставляют причинные объяснения структурного неравенства, делая их более достоверными и доступными, а также выявляют важные пересечения и параллели между различными силами угнетения.

    Короче говоря, социально-историческое понимание является ключом к критическому осознанию систем угнетения / привилегий, поскольку оно позволяет увидеть общие коренные причины, лежащие в основе множества систем угнетения, и то, как они пересекаются.Однако текущая научная работа по критическому сознанию молодежи редко фокусируется на социально-историческом происхождении систем угнетения и привилегий, которые она исследует. Критические меры по анализу вместо этого сосредоточены на понимании текущих реалий, например, сталкиваются ли чернокожие в настоящее время с расизмом и дискриминацией на рынке труда. Эти меры позволяют понять текущие реалии структуры возможностей, но не позволяют оценить знания о структурных, социологических, экономических или исторических силах, которые сформировали эту конкретную реальность.Текущие измерения также не оценивают социально-политическую эффективность и критические действия по изменению коренных причин несправедливости, выявленных таким пониманием. Действительно, в нашем обзоре исследований критического сознания мы обнаружили только один пункт, который приближается к оценке знаний о социально-исторической основе нынешних диспропорций: «Чрезмерная представленность чернокожих и латиноамериканцев в тюрьмах напрямую связана с расистской дисциплинарной политикой в ​​школах» (из CCCM).

    Включение интерсекциональности в исследование критического сознания

    В целом, мы утверждали, что существующие количественные исследования критического сознания слишком много внимания уделяют маргинализованной молодежи, а не маргинализирующим системам, не адекватно отражают множественный и взаимосвязанный характер систем угнетения / привилегий, действующих в нашем обществе, и не учитывают структурные и социально-исторические аспекты. понимание.Как можно решить эти проблемы? Затем мы предлагаем некоторые начальные мысли о конкретных способах, с помощью которых исследования критического сознания могут лучше включать интерсекциональное мышление. Однако, учитывая сложность этой задачи, мы рассматриваем их как начало разговора, а не как окончательные ответы. Мы надеемся, что эти первые шаги послужат отправной точкой для будущего применения интерсекциональных рамок в рамках исследований критического сознания.

    Более глубокое изучение различий в подгруппах

    Один конкретный шаг, который могут предпринять ученые, — по возможности избегать объединения молодежи, сталкивающейся с различными системами угнетения / привилегий, в одну маргинальную категорию и вместо этого исследовать, как критическое сознание, его предшественники и последствия различаются для молодежи, сталкивающейся с конкретными системами угнетения и конкретными пересечениями. этих систем.Хотя этот подход по-прежнему фокусируется на социальной идентичности, а не на социальных силах, он, по крайней мере, позволяет получить более сложное и тонкое понимание маргинализации, чем большинство текущих операционализаций. Недавнее исследование действительно изучило различия в подгруппах, но эта практика может стать более повсеместной и преднамеренной, особенно когда ученые начинают собирать свои собственные данные о критическом сознании. Мы поощряем ученых, занимающих эту должность, намеренно отбирать свои выборки и делаем все возможное, чтобы поддерживать достаточный размер выборки для изучения различий среди молодежи, сталкивающейся с конкретными системами угнетения / привилегий и конкретными пересечениями этих систем.Кроме того, по мере разработки и проверки показателей критического сознания мы призываем ученых продолжать изучать психометрическую структуру своих шкал для различных подгрупп молодежи и, в частности, оценивать эквивалентность их измерений (см. Diemer et al., 2010). Текущие разработки и валидация измерений до сих пор не изучали инвариантность измерений — измеряют ли элементы одни и те же конструкции одинаковым образом в демографических подгруппах молодежи. Это необходимый шаг для обеспечения возможности сравнения основных ассоциаций между группами (например,г., Годфри, 2013; Хьюз, Сейдман и Уильямс, 1993).

    Явная концептуализация и измерение маргинализирующих сил

    Более того, мы призываем исследователей включать более подробное описание вероятных сил маргинализации, действующих на молодежь в их выборке. Предоставление такого рода контекстной информации отвлечет внимание от статичных идентичностей социальных групп на социальную среду, добавив важные нюансы в интерпретацию результатов.Предоставление читателям описания конкретных социально-экономических и исторических сил, действующих в регионе, где были собраны данные, и более подробной информации о социальной среде в школе и местном сообществе (ах), поможет как автору, так и читателю контекстуализировать и интерпретировать результаты. и привлечь внимание к преобладающим социальным силам, к которым молодежь критически относится. Исследователи также могут напрямую моделировать контекстуальные факторы как предикторы критического сознания или модераторы его ассоциаций.Например, недавняя работа выявила различия в структурной стигме на уровне штата и на местном уровне (политика, репрезентации в СМИ, совокупные мнения), которые прямо или косвенно связаны с индивидуальным здоровьем (Hatzenbuehler, Phelan, & Link, 2013). Такие различия в местных условиях молодежи могут быть непосредственно включены в модели развития критического сознания, чтобы конкретизировать тип и уровень структурной маргинализации, присущие контекстам, в которые встроена молодежь. Это может быть особенно плодотворным для концептуализации и моделирования, учитывая, что критическое сознание предлагает рекурсивные процессы между контекстом человека и его критическим сознанием.Еще одна интересная возможность — включить явные оценки собственных сообщений молодых людей о своем опыте маргинализации в исследования критического сознания. Вполне возможно, что предшественники и последствия критического сознания различаются для молодежи, которая воспринимает разные системы или пересечения систем как более или менее маргинализирующие, учитывая их уникальный контекст. Измерения опыта дискриминации и микроагрессий (например, Harrell, 1994; Nadal, 2011; Seaton, Yip, & Sellers, 2009; Torres-Harding, Andrade, & Romero Diaz, 2012) на основе расы / этнической принадлежности, языка, класса , гендерная идентичность, сексуальная ориентация и их комбинации могут быть адаптированы для этой цели и объединены с критическим сознанием молодежи в отношении этих систем и пересечений.Это позволило бы более комплексно понять, как деспотические силы переживаются и связаны с критическим сознанием.

    Сосредоточьтесь на привилегиях наряду с угнетением

    Мы утверждаем, что пересекающиеся точки зрения поощряют больший акцент на привилегиях наряду с маргинализацией. Мы предполагаем, что исследование критического сознания может быть значительно расширено за счет включения в измерения молодежного понимания привилегий (наряду с маргинализацией).Мы также предполагаем, что исследование критического сознания могло бы включать молодежь, которая извлекает выгоду из структурных привилегий, а также маргинализации, чтобы подробно изучить сходства и различия в уровнях критического сознания и ассоциации между критическим сознанием и результатами для молодежи, которая испытывает различные сочетания привилегий и маргинализации (см. , Годфри и Грейман, 2014).

    Расширение измерения критического сознания

    Еще одно возможное решение — сделать оценки критического сознания более всеобъемлющими, обеспечив пункты, которые представляют собой множественные системы угнетения / привилегий и их пересечение .Хотя включение всех возможных систем и их пересечений было бы недопустимым, можно определенно оценить силы и пересечения, которые наиболее легко определяют социальную среду участников исследования. Как отмечали другие ученые (MacKinnon, 2013), интерсекциональность не требует очерчивания всех потенциальных перестановок социальной идентичности, а скорее сосредоточивается на пересечении основных систем угнетения / привилегий в обществе. Например, мы рекомендуем предметы, оценивающие критическое осмысление расизма, классицизма, сексизма и гетеросексизма и их различных пересечений.Каким бы неполным ни был этот набор «измов», он, по крайней мере, обращается к основным системам маргинализации / привилегий, затрагивающим молодежь, и более точно характеризует их критическое сознание. Хотя не вся молодежь может достичь этого более тонкого понимания взаимосвязанных репрессивных / привилегированных сил, наша концептуализация критического сознания может быть существенно продвинута, допустив такую ​​возможность.

    Более того, уже ведется разработка предметов, затрагивающих межсекторальную осведомленность.Например, Куртин, Стюарт и Коул (2015) разработали и утвердили шкалу, измеряющую межсекторальную осведомленность молодежи. Такие пункты, как «Мы ​​должны понимать расизм так же, как и сексизм»; «Люди недостаточно думают о том, как связи между социальным классом, расой, полом и сексуальностью влияют на людей»; и «Люди, которые принадлежат более чем к одной угнетенной группе (например, лесбиянки, которые также являются этническими меньшинствами), имеют опыт, отличный от людей, принадлежащих только к одной такой группе». Другая межсекторальная шкала осведомленности, находящаяся в стадии разработки (Сантос, готовится), побуждает респондентов задуматься о том, как они пережили различные формы угнетения (например,д., расизм, сексизм, гетеросексизм, эйлизм и т. д.), а затем ответьте на серию вопросов о том, намного ли хуже те, кто испытывает множественные формы угнетения, получают меньше пользы от них, испытывают ли более несправедливое обращение в американском обществе. Эти типы вопросов могут быть включены в текущие оценки критического сознания или применяться вместе с ними для более полной оценки критического сознания молодежи.

    Вышеупомянутое предложение включает пересечение путем явного определения и измерения множественных систем угнетения и их пересечений.Другая возможность — изучить коренные представления о притеснении и привилегиях, которые пронизывают несколько систем — представляет собой почти противоположный подход. Например, Watts et al. (2011) предложили использовать причинно-следственные связи для социального неравенства, чтобы уловить критическое размышление. Критическое отражение исторических, социально-политических и структурных причин неравенства, вероятно, приведет к причинным атрибутам, которые обвиняют социальные структуры и системы (а не индивидуальные или групповые недостатки) в неравенстве (см. Также Godfrey & Wolf, 2016).Например, приписывание бедности структурным причинам (застой в заработной плате; нехватка рабочих мест) вместо индивидуальных причин (недостаток усилий, мотивации или таланта) представляет собой критическое понимание социального класса как системы угнетения / привилегий. Критическое размышление может быть оценено через структурные или индивидуальные приписывания молодежи различным социальным проблемам и системам угнетения / привилегий. Эти ответы могут быть использованы для характеристики критического осмысления отдельных осей угнетения / привилегий, но также могут быть объединены для характеристики мышления молодежи по нескольким осям.Личностно-ориентированные методы, такие как латентный классовый анализ, могут быть использованы для дифференциации молодежи с различными моделями структурных / индивидуальных атрибутов в различных системах угнетения / привилегий.

    Мы также настоятельно поощряем разработку вопросов социально-политической эффективности и критических действий, которые (1) сосредоточены на конкретных и множественных системах и (2) включают пересечение этих систем. Как и в случае с критическим размышлением, список систем не должен быть исчерпывающим.Хорошим началом было бы включение наиболее распространенных сил угнетения / привилегий, которые характерны для нашего общества. Пункты, которые в настоящее время связаны с агентством и эффективностью, могут быть расширены для рассмотрения нескольких систем и их пересечения. Например, MACC уже включает пункт «У меня есть мотивация, чтобы попытаться положить конец расизму и дискриминации»; это может быть воспроизведено для классизма, сексизма и гетеросексизма. Точно так же вопросы с вопросом: «Как вы думаете, насколько люди, работающие вместе в группе, могут повлиять на решение проблем в вашем сообществе?» может быть расширен, чтобы сосредоточиться на проблемах, связанных с конкретными системами угнетения / привилегий и их пересечением.Сантос (в процессе подготовки) предлагает спросить молодежь, насколько они согласны с тем, что «они могут делать что-то, чтобы попытаться улучшить условия жизни людей, испытывающих различные формы угнетения» или «они могут делать что-то, чтобы попытаться улучшить возможности, доступные людям, которые испытывать множественные формы угнетения ». Даже такие вопросы, как «с некоторыми типами угнетения легче бороться, чем с другими», будут иметь большое значение для нюансирования нашего понимания чувства свободы воли и эффективности молодежи в отношении различных сил угнетения / привилегий.Эти подходы также помогли бы сместить акцент с эффективности как индивидуальной (статической) черты и способствовать лучшему пониманию молодежной активности и действий, поскольку они встроены в различные контексты и системы угнетения.

    Пункты, оценивающие критические действия, могут быть расширены аналогичным образом. Например, элементы, которые просят молодежь сообщать о различных типах действий, в которых они участвовали в более общем плане (например, «присоединились к маршу протеста, политической демонстрации или политическому митингу»), могут быть изменены для решения конкретных проблем или движений, связанных с различными силы и их пересечение.Одним из примеров такой модификации является «участие в марше протеста, политической демонстрации или политическом митинге в поддержку прав чернокожих женщин (например, #sayhername)». Другой подход, предложенный Сантосом (в стадии подготовки), заключается в том, чтобы спросить молодежь, как часто они участвовали в ряде мероприятий, касающихся проблем, затрагивающих людей, испытывающих различные формы притеснения. Молодежь спрашивают о двух типах действий, представляющих действия с низким уровнем риска (поиск информации, участие в протесте, подписание петиции) и действия с высоким риском (участие в физической конфронтации, блокирование доступа в общественные места) для решения проблем, связанных с множественные формы притеснения.Можно добавить третью область действий, чтобы завершить эту концептуализацию, которая включает действия, предпринимаемые в межличностной сфере для борьбы с маргинализацией со стороны различных сил и их пересечения. Их можно адаптировать и расширить на основе таких пунктов в CCI, как «Когда кто-то делает предвзятый комментарий, я говорю им, что они сказали обидно» и «Я говорю людям, когда я чувствую, что их шутка была оскорбительной», чтобы сосредоточиться на межличностной агрессии на основе в множественных системах угнетения и их пересечении.Смещение фокуса предметов таким образом может снова помочь переориентировать науку на человека в контексте и от более характерных концептуализаций действий.

    Наконец, мы утверждаем, что меры критического осмысления должны включать оценку социально-исторического и структурного понимания молодежи текущих неравенств и несправедливостей. Текущие меры критического осмысления затрагивают понимание молодыми людьми маргинализирующих сил, таких как расизм, классизм и сексизм, но не позволяют оценить их знания структурных, социологических, экономических или исторических движущих сил.Текущие измерения также не оценивают социально-политическую эффективность и критические действия по изменению коренных причин несправедливости, выявленных таким пониманием. Хотя их исчерпывающая оценка может оказаться непозволительной, меры могут быть направлены на знание основных первопричин преобладающих маргинализирующих сил (например, как прошлые расистские жилищные политики способствовали разрыву в уровне благосостояния чернокожих и белых; как школьная дисциплинарная политика, полицейская тактика и уголовные законы по-разному влияют на молодежь определенного происхождения).Меры могут также оценить эффективность, которую молодые люди ощущают в своей способности изменить эти первопричины, и действия, которые они предприняли для достижения этой цели.

    Внедрение более качественной работы

    Качественные методы могут оказаться полезным эмпирическим инструментом для более полного изучения критического сознания в отношении множественных взаимосвязанных систем. Предыдущие исследования развития критического сознания использовали качественный подход (см. Godfrey & Wolf, 2016; Watts & Abdul-Adil, 1998; Watts et al., 1999; Watts, Abdul-Adil, & Pratt, 2002), но не обязательно сосредоточен на осведомленности молодежи о множественных системах угнетения / привилегий или способах их пересечения. Вместо этого он был сосредоточен в первую очередь на изучении критического сознания по поводу отдельных осей угнетения / привилегий. Качественные подходы могут быть плодотворно использованы для выявления у молодежи взаимопонимания власти и привилегий, эффективности, которую они чувствуют в борьбе с многоуровневыми системами угнетения, и действий, которые они предпринимают или не предпринимают в этом направлении.Это более детальное и обоснованное понимание можно затем использовать для разработки и уточнения количественных показателей или включить в смешанные методы работы над критическим сознанием, его предшественниками и последствиями. Кроме того, явно смешанные типы измерений могут быть плодотворно использованы для нюансов нашей оценки критического сознания, как мы предложили выше. Например, более общие пункты опроса могут быть объединены с открытыми дополнительными вопросами, которые позволят молодежи более подробно рассказать о своих размышлениях, мотивации и целях заявленной эффективности и действий.

    Заключение

    Исследование критического сознания позиционирует молодежь как активных агентов в интерпретации и действии в своем мире, а угнетение, привилегии и власть имеют центральное значение для понимания и содействия развитию молодежи и социальному благополучию. Мы считаем, что межсекторальные взгляды имеют большой потенциал для уточнения, углубления и нюансов этой важной работы. Реализация критического сознания широко варьируется, и отсутствует консенсус в отношении того, какие конкретные формы угнетения важно идентифицировать и понимать.Интерсекциональная структура признает множественные, взаимосвязанные формы угнетения, сосредотачивается на системах маргинализации, а не на маргинализированных лицах, и раскрывает социально-исторические корни угнетения и привилегий. На предыдущих страницах мы попытались показать, как эти точки зрения могут быть плодотворно применены к исследованиям в области развития критического сознания молодежи, чтобы нюансировать, углублять и усложнять наше понимание этого важного актива развития среди молодежи, сталкивающейся с разнообразным социальным опытом.Стипендия критического сознания может многое предложить как молодежи, так и исследователям. Включение интерсекциональной точки зрения сделает изучение критического сознания молодежи более тонким и актуальным для жизненного опыта людей, маргинализированных системами угнетения, и определит новые исследовательские вопросы и подходы к вмешательству, которые в противном случае могли бы быть упущены.

    Биографии

    • Эрин Б. Годфри — адъюнкт-профессор прикладной психологии в программе «Психология и социальное вмешательство» Школы культуры, образования и человеческого развития им. Стейнхардта.Ее работа исследует, как люди взаимодействуют, понимают и влияют на социальные, экономические и политические системы, в которые они встроены.

    • Эстер Берсон — докторант третьего курса программы «Психология и социальное вмешательство» Школы культуры, образования и человеческого развития им. Стейнхардта при Нью-Йоркском университете, где она изучает социально-политическое развитие и отношения между маргинализированными группами.

    Список литературы