Когнитивно-поведенческая терапия признает, что люди мыслят на разных уровнях: мы говорим, что у людей есть различных уровней познания [5]. Когнитивно-поведенческие терапевты помогут своим пациентам изучить их мышление на всех этих уровнях и выберут терапевтические методы, нацеленные на наиболее подходящий уровень.

Ближайший к поверхности уровень — это автоматических мыслей . Это мысли или образы, которые непроизвольно «всплывают» в нашем сознании. Они часто появляются в ответ на триггер, которым может быть событие, чувство, другая мысль или воспоминание. Автоматические мысли могут быть точными (в этом случае терапевты когнитивно-поведенческой терапии обычно оставляют их в покое) или могут быть предвзятыми (в этом случае они заслуживают дальнейшего обсуждения). Вот некоторые примеры автоматических мыслей:

• Невозможно выполнить задачу> «Это было жалко»
• Разговор с девушкой, которая мне нравится> «Она подумает, что я идиот»
• В ожидании демонстрации моей работы> Мысленное представление о моей неудаче и унижении, другие смеются надо мной

Самый глубокий уровень познания — это наши основные убеждения .Они часто остаются невысказанными и, возможно, никогда не были озвучены. Мы часто считаем основные убеждения «истиной» о себе, мире или других людях, но важно помнить, что это мнения, а не факты. Мы не рождены с ними, они — продукт нашего жизненного опыта. Их можно рассматривать как наши неявные ответы на вопрос «Чему жизнь научила вас [о себе, других людях или мире]?» . Основные убеждения часто принимают форму «абсолютных» утверждений.Примеры некоторых основных негативных убеждений включают:

• Я бесполезный / нелюбимый / глупый
• Другие люди критичны / жестоки / равнодушны
• Мир холоден / безразличен / несправедлив

Средний уровень познания — это промежуточных убеждений , которые часто принимают форму правил и предположений . Они часто могут быть сформулированы в форме «Если… то» утверждений или содержать контрольные слова «следует» или «должен».Мы можем придерживаться наших правил или предположений как способов предотвращения наихудших последствий наших основных убеждений. Примеры правил и предположений включают:

• Если я буду много работать, никто не узнает, насколько я бесполезен
• Все вокруг меня должны быть счастливы, иначе я проиграл
• Я всегда должен быть начеку, иначе мне будет больно

Важно осознавать, что когниции на разных уровнях взаимодействуют: типы автоматических мыслей, которые у нас возникают, часто определяются видами основных убеждений, которых мы придерживаемся (на самом деле, терапевты часто ищут шаблоны в автоматических мыслях, чтобы принять обоснованные предположения о том, каких основных убеждений придерживается их пациент).Например, при столкновении с неоднозначной ситуацией, когда они могли быть разочарованы другом, человек, который придерживается основного убеждения «Меня нелюбовь» , с большей вероятностью будет иметь автоматическую мысль «Я не имеет значение для них ». Точно так же, столкнувшись с неоднозначной ситуацией, когда другие люди могут, дать хорошие или плохие отзывы, человек, который придерживается основных убеждений «Я глуп» и «Другие люди критичны», с большей вероятностью будет иметь автоматические мысли. (в данном случае предсказания) «Они подумают, что я идиот» и «Они превратят мою жизнь в ад» .Познания на любом из уровней могут быть более или менее полезными — терапевты КПТ будут стремиться идентифицировать мысли, убеждения или правила, которые потенциально могут привести к саморазрушению.

Мышление может быть предвзятым

Когнитивно-поведенческая терапия признает, что любые наши мысли, убеждения или правила могут быть более или менее точными способами восприятия мира. Мысль может быть положительной «Я хорошо справился» или отрицательной «Я плохо справился» , но это менее важно, чем то, является ли она точной или неточной .Несмотря на то, что мы могли бы предпочесть, плохие вещи неизбежно случатся со всеми нами. Попытка избежать каждого негативного события, мысли или эмоции — проигрышная битва и в любом случае будет контрпродуктивной. Более важно то, что наше мышление может быть неточным. И поскольку на наши чувства влияет то, как мы думаем, мы часто испытываем негативные эмоции, потому что верим в неправдивые вещи — это как если бы мы чувствовали себя плохо из-за того, что лжем себе! Мысли могут стать необъективными по многим причинам:

• Нам скармливают неверную информацию. Ребенок может поверить во что-то плохое о себе, потому что он поддается внушению и потому, что не имеет точного представления о том, как устроен мир. Если опекун постоянно дает им понять, что их не любят, тогда они могут прийти к выводу, что их не любят.
• Мы «быстро думаем» и идем по пути. Люди — не роботы, и мы идем по пути ярлыками и ошибаемся в своем мышлении. Психолог Даниэль Канеман описал, как эти ярлыки «зашиты» в своей книге Мыслить быстро и медленно .
• Убеждения увековечивают себя. Мы можем уделять внимание предвзятым образом, что поддерживает наше предвзятое мышление. Если мы думаем, что мы глупы, то с большей вероятностью обратим внимание на моменты, которые «подтверждают» это убеждение, и можем игнорировать противоречащие доказательства.

Мышление людей становится предвзятым. В ранней работе Бека о депрессии он признал, что «даже в легких фазах депрессии происходят систематические отклонения от реалистического и логического мышления» [6].Четыре из «когнитивных искажений», которые Бек обнаружил на раннем этапе, включали:

Произвольная интерпретация , которая описывает процесс «формирования интерпретации ситуации, события или опыта, когда нет фактических свидетельств, подтверждающих вывод, или когда вывод противоречит свидетельствам». Примером произвольной интерпретации может быть взаимодействие с продавцом и мысль «они думают, что я никчемный» .

Избирательная абстракция , которая описывает процесс «сосредоточения внимания на деталях, вырванных из контекста, игнорирования других, более характерных особенностей ситуации, и концептуализации всего опыта на основе этого элемента».Примером выборочного абстрагирования может быть получение оценки «B +» за школьное задание, уделение особого внимания комментарию о том, как его можно улучшить, и мысль «Я плохо справился» .

Избыточное обобщение описывает индивидуальные модели «делать общий вывод о своих способностях, производительности или ценности на основе одного инцидента». Примером чрезмерного обобщения может быть отец, замечающий, что их трехлетний ребенок толкает другого ребенка на детской площадке и думает про себя «Я бедный родитель, потому что он грубый ребенок»

Увеличение и минимизация описывают «ошибки в оценке, которые настолько серьезны, что представляют собой искажения … проявляющиеся в недооценке результатов, достижений или способностей человека, а также в увеличении масштабов его проблем и задач … Часто отмечалось, что Первоначальной реакцией пациентов на неприятное событие было восприятие его как катастрофы ».Примером увеличения может быть телефонный звонок от друга, чтобы сказать, что он опаздывает на встречу, и мысль «ну, вечер испорчен» .

Чтобы узнать больше о способах предвзятого мышления людей, прочитайте наше руководство по инструментам психологии по стилям бесполезного мышления.

То, что мы делаем, может иметь непредвиденные последствия

Третий закон движения физика Исаака Ньютона гласит, что «Каждое действие имеет равную и противоположную реакцию» [7].Наши действия похожи — все, что мы делаем, имеет последствия. Некоторые последствия предполагаются, а другие нет. Обычный шаг в КПТ — задать вопрос «Каковы были последствия такого поведения?» . Возможно, вы избежали пугающей ситуации с (предполагаемыми) последствиями, что вы чувствовали себя в большей безопасности. Но, возможно, некоторые непреднамеренные последствия заключались в том, что вы узнали, что убегать приятно, и побег стал вашей стратегией выхода из сложных ситуаций. Терапевты, использующие когнитивно-поведенческую терапию, обучены уделять особое внимание любым последовательностям, которые кажутся застрявшими в петле или заедающими (когда действие возвращается, чтобы вызвать большую проблему).

Рисунок: Наши действия имеют преднамеренные и непредвиденные последствия.

Например, если вы страдаете депрессией, вы можете проводить большую часть времени в грустном, подавленном и демотивированном состоянии. Когда вы так себя чувствуете, вам трудно делать то, что раньше доставляло вам удовольствие, и поэтому вы можете избегать ситуаций с предполагаемыми последствиями сохранения вашей энергии. К сожалению, непреднамеренное последствие такого поведения состоит в том, что у вас меньше возможностей для хороших вещей случиться с вами, и в результате вы остаетесь в депрессии.

КПТ — это «терапия»

CBT — отличный способ понять, что поддерживает проблему, и когда мы вооружены этой информацией, наша задача — принять меры, чтобы ее «раскрепостить». КПТ отличается тем, что это не просто «разговорная терапия». Психологи обнаружили, что для того, чтобы быть действительно полезной, терапия должна помочь вам внести изменения в вашу жизнь, поэтому лучше думать о КПТ как о «проведении терапии». Терапевты КПТ могут выбирать из огромного набора стратегий и техник, чтобы способствовать изменениям.Вот некоторые из наиболее распространенных стратегий CBT для изменений:

Для чего используется CBT?

CBT был первоначально разработан Аароном Беком для лечения депрессии, но он был быстро адаптирован для лечения широкого спектра психических заболеваний. Эмоциональные проблемы, для лечения которых используется КПТ, включают:

• Депрессия.
• Тревога (включая генерализованное тревожное расстройство, панические атаки и паническое расстройство, а также социальное тревожное расстройство).
• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и диссоциативные расстройства, такие как деперсонализация и дереализация.
• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).
• Расстройства пищевого поведения, включая нервную анорексию и нервную булимию.
• Расстройства личности.
• Психоз и необычные убеждения.
• Низкая самооценка
• Проблемы с физическим здоровьем, включая хроническую боль, шум в ушах и хронические состояния.
• Симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения, включая усталость и судороги.

Насколько эффективна КПТ?

КПТ — это научно-обоснованная форма терапии, что означает, что исследователи пытаются обнаружить , какие компонентов терапии работают, для — какие проблемы, и — почему .Индивидуальные терапевтические сеансы также уделяют пристальное внимание доказательствам: клиентов в КПТ обычно побуждают ставить личные цели (например, «Если бы я чувствовал меньшее беспокойство, я мог бы сам делать покупки без необходимости убегать» ), а затем записывать данные (свидетельства) о том, достигаются ли эти цели.

Когда мы спрашиваем «Насколько эффективна КПТ?» мы действительно имеем в виду «для чего он эффективен?» и «эффективны по сравнению с чем?» Нам также необходимо рассмотреть «как часто эти условия улучшаются сами по себе?». Один из способов решения этих вопросов исследователями — это проведение рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых различные виды лечения тщательно и систематически сравниваются друг с другом. Тот же процесс используется в медицине для проверки безопасности и эффективности новых лекарств. За последние несколько десятилетий тысячи таких исследований изучали КПТ, и теперь исследователи могут объединить результаты этих РКИ в «мета-анализы», чтобы показать еще более надежными способами, какие методы лечения работают. На графике ниже показан результат метаанализа КПТ, опубликованного в 2015 году [8].Результаты получены из 48 исследований, в которых КПТ сравнивалась с «обычным лечением» почти 7000 человек, страдающих тревогой, депрессией или смешанной тревогой и депрессией. Результаты показывают явный эффект в пользу КПТ — больше людей поправляются, когда они получают КПТ, по сравнению с их обычным лечением.

Рисунок: Эффективность КПТ по сравнению с обычным лечением (TAU).

Еще один способ измерить, насколько эффективна КПТ для лечения психологических проблем, — это посмотреть на «процент ответов».Говорят, что кто-то «реагирует» на терапию, если к концу лечения его симптомы значительно улучшились. В 2012 году было опубликовано исследование, в котором сравнивалось 106 метаанализов [9]. На приведенном ниже графике показана частота ответов на когнитивно-поведенческую терапию в самых разных условиях.

Рисунок: Показатели отклика на КПТ в различных условиях (чем выше, тем лучше).

Эти результаты выглядят неплохо, но вы можете подумать «Как выглядят результаты для альтернатив?» Там, где были доступны адекватные данные, в том же исследовании также сравнивалась эффективность КПТ с другими «настоящими» формами терапии или обычным лечением.КПТ при депрессии по крайней мере так же эффективна, как лекарства или другие формы психотерапии, и более эффективна, чем обычное лечение. КПТ при тревоге обычно превосходила другие формы подлинной терапии и плацебо и считалась «надежным подходом первой линии для лечения этого класса расстройств».

Рисунок: Показатели ответа на КПТ по сравнению с другими видами лечения или обычным лечением.

Смысл этих обзоров заключается в том, что для многих состояний КПТ столь же эффективна или более эффективна, чем другие настоящие формы терапии, и, как правило, лучше, чем «обычное лечение» (которое часто включает прием лекарств или осмотры у врачей) или ничего такого.В знак признания ее эффективности правительство Соединенного Королевства предприняло общенациональные усилия, чтобы сделать терапию КПТ доступной бесплатно для всех, кто в ней нуждается.

Что было до CBT?

Чтобы по-настоящему понять подход когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), нам нужно знать, откуда он появился и на что он был разработан в ответ. КПТ возникла в 1960-х годах, в эпоху, когда психологические методы лечения были гораздо менее устоявшимися, чем сегодня. Появлялись радикально новые идеи и теории о психологическом функционировании, и было гораздо меньше доказательств эффективности каждого подхода.Это означало, что терапевты экспериментировали с новыми техниками. Доминирующими моделями в то время были психоанализ и бихевиоризм .

Клиническая практика психоаналитической психотерапии была основана Зигмундом Фрейдом в конце девятнадцатого века. Психоанализ и более короткий вариант под названием психодинамическая психотерапия практикуются и сегодня. Центральное положение психоаналитической теории состоит в том, что у нас есть динамическое бессознательное, благодаря чему большая часть нашей психической жизни происходит вне нашего сознательного осознания.Психоанализ предполагает, что некоторые из наших мыслей и чувств удерживаются вне нашего осознания с помощью наших «защит», но все же могут влиять на наше поведение, отношения и переживания, что может привести к проблемам. Считается, что решение приходит, когда мы осознаем эти трудные мысли и чувства. Возможно, наиболее популярный аспект психоаналитической теории касается того, как ранние отношения людей с опекунами (их отношения привязанности) влияют на то, как они формируют отношения на всю оставшуюся жизнь.«Теория привязанности» лежит в основе многих современных подходов к психотерапии. Психоанализ критиковали на том основании, что многие из его утверждений нельзя проверить и что они не поддаются опровержению. Тем не менее, психоанализ и психодинамическая психотерапия все еще практикуются сегодня, несмотря на то, что они больше не являются доминирующей моделью в психиатрической помощи.

Бихевиоризм — это подход, основанный на научном изучении обучения и поведения. По сравнению с психоанализом его практика гораздо более эмпирическая, экспериментальная и научно обоснованная.Ранние исследователи-бихевиористы, включая Джона Ватсона и Ивана Павлова, открыли концепцию классической обусловленности и другие идеи о том, как люди и животные учатся. Б. Ф. Скиннер известен своим открытием оперантной обусловленности — идеи о том, что наше поведение может быть сформировано непредвиденными обстоятельствами (тем, что происходит до и после). Важная часть исследования этих психологов посвящена изучению страха. Эти идеи были применены в клинической практике в качестве «поведенческой терапии» светилами, включая Джозефа Вольпе, и стали основой техник снижения страха, которые используются до сих пор.Поведенческая терапия привела к значительному прогрессу в лечении тревожных расстройств, и эти концепции все еще применяются сегодня, но терапевты обнаружили, что она может предложить меньше при лечении таких состояний, как депрессия и психоз.

Кто разработал CBT?

Аарон Т. Бек отвечает за развитие наиболее распространенной сегодня формы КПТ. Ни одна история КПТ не будет полной без упоминания Альберта Эллиса, который также разрабатывал форму когнитивной терапии одновременно с Беком.Работа Эллиса стала рациональной эмоциональной поведенческой терапией (REBT) и имеет много общего с CBT.

Рисунок: Аарон Т. Бек разработал когнитивную терапию.

Аарон Бек был психиатром, работавшим в Пенсильванском университете в 1960-х годах. Он был обучен психоанализу, но разочаровался в подходе к использованию свободных ассоциаций и начал экспериментировать с более прямыми методами. Работая с депрессивными клиентами, он обнаружил, что они испытывают потоки негативных мыслей, которые он назвал «автоматическими мыслями».Он обнаружил, что может эффективно работать с мыслями и убеждениями своего клиента — значениями, которые они создали, когда пришли к пониманию окружающего мира. Он опубликовал основополагающую книгу «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» в 1975 году и с тех пор является автором или соавтором 25 книг и более 600 статей.

Одновременно Альберт Эллис работал над формой когнитивной терапии, происходящей от стоической идеи о том, что нас беспокоят не события, а то значение, которое мы им придаем.Идеи Эллиса были развиты как терапия рационального эмоционального поведения (REBT). Оба подхода в значительной степени пересекаются, но, возможно, именно когнитивная терапия Бека оказала большее влияние.

Какие бывают виды КПТ?

CBT придерживается эмпирической позиции, что означает, что он изменился и развился с появлением новых научных открытий и теоретических достижений. Многие клиницисты и исследователи прошли обучение у Бека и Эллиса и с тех пор стали обучать последующие поколения терапевтов, ученых и ученых-практиков.Со временем КПТ превратилась в широкий спектр терапевтических практик, и современную КПТ лучше всего рассматривать как «семейство» методов лечения, которое адаптируется по мере того, как ученые делают новые открытия о том, как люди «работают».

• Диалектическая поведенческая терапия (DBT). DBT был разработан Маршей Линехан для лечения людей с пограничным расстройством личности или хроническим суицидальным поведением. DBT сочетает когнитивные поведенческие техники с практикой осознанного осознания и терпимости к бедствию.
• Терапия принятия и приверженности (ACT). ACT был разработан Стивеном Хейсом в 1980-х годах на основе идей радикального бихевиоризма. По сравнению с традиционной когнитивно-поведенческой терапией, ACT уделяет меньше внимания изменению (контролю) содержания мыслей и большему вниманию к отношениям, которые у нас есть с нашими мыслями. Цель ACT — повысить психологическую гибкость — способность принимать ваши реакции и присутствовать, выбирать ценное направление и действовать (ACT).
• Терапия, сфокусированная на сострадании (CFT). CFT был разработан Полом Гилбертом для лечения людей, которые испытывают глубокий стыд и самокритику, людей, которые часто борются с традиционной CBT. Он сочетает в себе эволюционное понимание нашего «хитрого мозга» с техниками когнитивно-поведенческой терапии и буддийской психологии. ЦФТ направлен на то, чтобы помочь людям относиться к себе с состраданием к себе, а не к самонарушению.
• Схема терапии. Схема терапии была разработана Джеффом Янгом для лечения людей с расстройствами личности и другими хроническими проблемами.Схематическая терапия объединяет элементы КПТ с идеями теории привязанности, теории объектных отношений и гештальт-терапии. Цель схемотерапии — помочь пациентам удовлетворить свои основные эмоциональные потребности путем изменения организованных (и укоренившихся) моделей мышления и поведения (схем).
• Когнитивная терапия, основанная на внимательности (MBCT). MBCT был разработан психологами Джоном Тисдейлом, Зинденом Сигалом и Марком Уильямсом. MBCT объединил знания и техники когнитивно-поведенческой терапии с практиками медитации осознанности.Наиболее убедительные доказательства эффективности MBCT — это профилактика рецидивов у людей с депрессией.
• Метакогнитивная терапия (МСТ). Метакогнитивная терапия была разработана Адрианом Уэллсом. MCT фокусируется на убеждениях людей относительно их собственных мыслей и на том, как работает их собственный разум — их метакогнитивных убеждениях. MCT используется, чтобы помочь пациентам исследовать эффекты своих метакогнитивных убеждений и исследовать альтернативные способы мышления и реагирования.

Рисунок: История и будущее CBT. Хронология того, что было до и после когнитивно-поведенческой терапии Бека и Эллиса.

Терапевты, практикующие психологическую терапию, обучены сосредотачиваться на конкретных аспектах жизненного опыта человека и реагировать на конкретных способов. Можно сказать, что у каждой терапии своя «позиция». Например, системных терапевтов обучают сосредотачиваться на том, как люди относятся друг к другу, и на том, как человек реагирует на действия других людей в их сети.Обучение терапевтов, ориентированных на решение проблем, помогает им помогать своим клиентам оставаться сосредоточенными на будущем и на потенциальных решениях текущих проблем. Психодинамические терапевты обучены замечать, как паттерны ранних отношений (привязанности) проявляются в более поздних отношениях человека. Некоторые важные свойства позиции CBT:

• CBT ориентирована на «здесь и сейчас». Теория CBT гласит, что наша боль и страдание находятся здесь и сейчас: если мы тревожимся, мы чувствуем страх сейчас , а если мы в депрессии, возникают наши чувства печали или потери сейчас .CBT также признает, что мы можем делать вещи здесь и сейчас, которые непреднамеренно мешают разрешению наших проблем — если это так, то очевидным решением будет как можно скорее обнаружить и устранить эти «блоки». Иногда когнитивно-поведенческую терапию критикуют за позицию здесь и сейчас со стороны тех, кто утверждает, что она игнорирует прошлое человека. Однако это недоразумение. КПТ уделяет пристальное внимание нашей личной истории, поскольку понимание происхождения проблем, убеждений и интерпретаций часто необходимо для их осмысления.Тем не менее, проблемы вызывают боль и страдания в настоящем — и именно здесь мы можем вносить изменения — и поэтому фокус КПТ часто будет возвращаться к настоящему моменту.
• CBT рационально. CBT придерживается позиции, согласно которой человеческий опыт понятен и что наши чувства являются результатом процессов, которые мы можем понять. Когда они работают вместе, клиент и CBT-терапевт будут пытаться прийти к общему пониманию проблемы и, основываясь на этом понимании, придумать способы решения проблемы (процесс, называемый формулировкой случая).КПТ также способствует рациональному подходу к мышлению: цель не в том, чтобы «думать о счастливых мыслях», а в том, чтобы наше мышление было сбалансированным и точным.
• CBT является эмпирическим. CBT был разработан на основе строго научной поведенческой традиции, в которой измерялись входные и выходные данные, и унаследовал этот эмпирический подход. Подход КПТ эмпирическим в одном смысле состоит в том, что лечение основано на доказательствах того, что работает. Многие методы лечения КПТ сравнивались с другими методами лечения в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ).Это похоже на способы проверки лекарств на эффективность. Эти исследования убедительно продемонстрировали, что КПТ является эффективным средством лечения самых разных состояний. Поэтому КПТ-терапевты практикуют лечение, основанное на доказательствах. КПТ также является эмпирическим в том смысле, что отслеживается прогресс в рамках лечения , при этом терапевт и клиент внимательно наблюдают, что работает, а что нет. В широком смысле они могут отслеживать симптомы от сеанса к сеансу и ожидать улучшения со временем.На более тонком уровне они будут измерять такие вещи, как:
  • Насколько клиент верит в ту или иную мысль.
  • Насколько клиент верит в ту же мысль после проведения внутрисессионного эксперимента.
  • Насколько тревожно чувствует себя клиент до и после эксперимента.
• CBT является совместным. Терапевты КПТ делают ставку на совместную терапию. Они будут стремиться к тому, чтобы терапия ощущалась как путешествие по исследованию, в котором терапевт находится «рядом» с клиентом, а не так, как терапевт позиционируется как эксперт.Одна из целей когнитивно-поведенческой терапии состоит в том, чтобы клиент сам стал терапевтом. Терапевты КПТ часто говорят о том, что целью терапии является сокращение себя. Их цель — научить своего клиента всему, что он знает, до такой степени, что терапевт больше не нужен.
• CBT активен. терапевтов КПТ активно занимаются терапией. Они, вероятно, будут говорить больше, чем клиницисты, практикующие другие формы терапии. Это не означает, что КПТ — это все о том, чтобы говорить клиентам, что им делать и думать, а скорее, что КПТ является экспериментальной: терапевт КПТ займет позицию «Я не знаю ответа на этот вопрос, но как мы можем это узнать? ? » .Они будут активно искать способы помочь своему клиенту узнать об этом сами. Эти методы часто включают эксперименты, которые проводятся в терапевтическом кабинете и за его пределами или могут потребовать выхода в мир и получения информации от других людей.
• CBT ограничен по времени и относительно краток. Когнитивно-поведенческие методы лечения обычно относительно короткие, от 6 до 20 сеансов. Это не означает, что КПТ менее эффективна, чем другие формы терапии — если сравнивать ее с другими добросовестными методами лечения, она, как правило, превосходит их.Поскольку КПТ эмпирически обоснована, продолжительность терапии может определяться тем, работает ли она: соответствует ли клиент целям, которые были определены в начале терапии?

Полезный способ проиллюстрировать, как работает КПТ, — это пройти через шаги, которые терапевт может пройти с клиентом. В личной КПТ терапевт может пройти некоторые или все следующие этапы. Помните, что хотя процесс описан здесь линейно, люди и их проблемы не являются однозначными, и часто между этапами происходит «танец» туда-сюда.

Этап 1: Оценка когнитивно-поведенческой терапии

Во время первого сеанса (обычно первых нескольких сеансов) когнитивно-поведенческий терапевт хочет выяснить, какие проблемы беспокоят его клиента. Они также захотят изучить цели клиента — что бы они хотели изменить к концу терапии? Терапевты КПТ проведут оценку, обсудив некоторые или все из следующего:

• Задавать открытые вопросы, чтобы помочь клиенту обсудить свои проблемы. «Скажите, зачем вы здесь» , «Что вас беспокоило в последнее время?».
• Составление «списка проблем» с клиентом и совместное размышление об относительной важности каждой из проблем. «Теперь, когда мы составили список вещей, которые беспокоят вас в данный момент, можем ли мы попытаться расположить их по порядку того, насколько каждая из них мешает той жизни, которую вы хотите вести?»
• Построение конкретных и измеримых целей. Это часто достигается за счет сосредоточения внимания на том, какое поведение клиент может захотеть изменить. «Что бы вы делали по-другому, если бы эта проблема больше не была проблемой?»
• Использование анкет и структурированных интервью, позволяющих оценить наличие или отсутствие симптомов и трудностей. «Я собираюсь задать вам ряд вопросов о том, как вы себя чувствовали в последний месяц, и я хотел бы, чтобы вы ответили на каждый вопрос, используя эту пятибалльную шкалу, которая идет от« никогда »до« очень часто »»
• Задавать вопросы о рисках, включая обсуждение текущих и прошлых суицидальных мыслей и действий. «Были ли у вас мысли о том, чтобы навредить себе или покончить с собой?»

Методика оценки CBT 1: Сосредоточьтесь на

Чтобы понять проблемы своего клиента, терапевты, практикующие когнитивно-поведенческую терапию, часто начинают с того, что обращают пристальное внимание на конкретных событий, которые произошли относительно недавно, . Это означает, что они пытаются идентифицировать конкретные детали, такие как «Вчера, когда я увидел кого-то, кто был похож на моего нападающего, я застыл в ужасе» , а не «Я просто всегда чувствую себя настолько подавленным, что не уверен оно того стоит ».Чтобы извлечь конкретику из примеров, подобных последнему, может потребоваться некоторая работа: когда терапевт попросил более подробную информацию, ей сказали : «Когда я вчера вечером смотрела по телевизору передачу о дружбе и поняла, что у меня больше нет близких людей, я почувствовала себя так грустно, что я задумался, а какой смысл в моем существующем .

Причина, по которой CBT фокусируется на определенных событиях, заключается в том, что наша жизнь состоит из определенных моментов, связанных вместе. Мы живем ежеминутно и так же чувствуем свои чувства.Мы могли бы рассказывать себе такие истории, как «У меня был самый скучный день в жизни» , но есть вероятность, что ваш день был составлен из скучных моментов, а может быть, и из умеренно интересных. Если мы хотим обращать внимание на наши мысли и поведение, они происходят момент за моментом, и мы упустим важные моменты, если не будем обращать внимания на детали.

Причина, по которой CBT фокусируется на вещах, которые сейчас являются проблемами , заключается в том, что проблемы, которые случались в прошлом, могут больше не быть проблемой.Даже если ужасные вещи случались в прошлом, наши страдают — то, что мы хотим облегчить — случаются в настоящем. Одно из предположений, которое делает КПТ, заключается в том, что вещи, происходящие здесь и сейчас (возможно, мысли, возможно, действие), способствуют этому страданию. Последним преимуществом работы с текущим материалом является то, что наша память на него часто лучше, а это означает, что мы можем изучить его более подробно.

Методика оценки когнитивно-поведенческой терапии 2. Разбивка моментов на полезные компоненты

После того, как мы определили конкретное и относительно недавнее событие, следующая задача — разбить его на управляемые части.Сюда могут входить:

• Ситуация: Кто там был? Что произошло? Когда это случилось? Где у вас возникла проблема? (Кто? Что? Когда? Где?)
• Триггеры: Что происходило непосредственно перед тем, как возникла проблема?
• Познания: О чем вы думали в то время? (Это могут быть мысли, убеждения, интерпретации, предсказания, предположения, воспоминания, образы или комбинация любого из них).
• Эмоций: Что вы почувствовали? (Каждую из наших эмоций обычно можно описать одним словом: счастье, грусть, беспомощность, злость).
• Ощущения тела: Какие чувства или ощущения вы заметили в своем теле?
• Действия или ответы: Как вы ответили? Что ты сделал, чтобы справиться? (Это может включать явные действия, такие как постояние за себя, или скрытые действия, такие как отвлечение себя в уме).
• Контекст: Все время мы должны помнить о контексте, в котором происходит событие. Например, если Дэвид беспокоится о своем здоровье, то уместно и полезно знать, что за последний год он перенес три тяжелые утраты.

Причина, по которой терапевты когнитивно-поведенческой терапии проводят оценки, разбивая события на компоненты, заключается в том, что когнитивно-поведенческий подход признает, что эти компоненты взаимосвязаны. Один компонент понятным образом влияет на другие компоненты. Осмысление этих связей называется концептуализацией кейса, которую мы рассмотрим в следующем разделе. Некоторые из наиболее полезных рабочих листов CBT и информационных раздаточных материалов для психологической оценки включают:

• Простая таблица мониторинга мыслей. Научиться определять негативные автоматические мысли — важный навык в КПТ. Записи мыслей могут быть полезным инструментом на этапе оценки терапии, чтобы помочь клиницистам определить шаблоны автоматических мыслей, общих триггеров, общих когнитивных искажений и сделать выводы о правилах, предположениях и основных убеждениях.
• Рабочий лист списка проблем. Выявление проблем и целей является неотъемлемой частью когнитивно-поведенческой оценки. Это помогает клиенту и терапевту найти фокус для терапии и позволяет разработать формулировку или «дорожную карту» для выздоровления.Рабочий лист списка проблем — это один из способов сбора информации о текущих трудностях, с отдельными версиями для клиентов и терапевтов
• Дневник активности КПТ. Выяснение того, что делает человек и , где и когда возникают проблемы в их жизни, является полезной практикой на этапе оценки терапии. Дневник активности можно использовать для отслеживания активности человека в течение дня или недели. В сочетании с функцией быстрого измерения настроения (например,г. удовольствия, беспокойства) дневники активности можно использовать для выявления ситуаций, заслуживающих дальнейшего изучения.

Этап 2. Формулировка случая (концептуализация случая) в когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)

Одно дело выявить проблему, но для того, чтобы найти решения, нам нужно (1) понять, что поддерживает проблему, и (2) найти способы ее остановить. КПТ-терапевты используют процесс, называемый «концептуализацией случая» или «формулировкой случая», чтобы прийти к пониманию того, как работает проблема.Формулировка — это просто модель или набор гипотез (обоснованных предположений) о том, что происходит: идея о том, как части сочетаются друг с другом. Терапевт сформирует свои собственные гипотезы о том, что происходит, поделится гипотезами со своим клиентом, изучит любые гипотезы клиента и попытается найти способы с клиентом проверить, верны ли эти гипотезы. КПТ-терапевты часто рисуют схему формулировки случая вместе со своим клиентом, чтобы гарантировать, что они поделятся своим пониманием того, что может происходить.

CBT фокусируется на отношениях и последствиях

Обдумывая любую проблему, терапевт пытается собрать информацию о: где и когда возникает проблема; какие вещи вызывают это; и к каким мыслям, эмоциям, телесным ощущениям и поведению это приводит. Следующим шагом будет поиск отношений между этими компонентами. Это помогает понять, что произошло и в каком порядке. Как правило:

• Все, что мы замечаем, может вызвать наши мысли. Общие триггеры наших мыслей включают события, вещи вокруг нас (образы, звуки, запахи), телесные ощущения, другие мысли или воспоминания. Мы также можем думать о чем угодно, поэтому что угодно, может быть спусковым крючком для наших мыслей.
• Мысли порождают чувства. Ключевое понимание CBT состоит в том, что то, как мы интерпретируем ситуации, влияет на то, как мы к ним относимся. Эти интерпретации могут происходить быстро и автоматически, и на них влияют другие события, произошедшие в нашей жизни.Однако помните, что наши автоматические мысли не всегда точны. Например, Трейси подверглась насилию со стороны людей, которые изначально проявили ее доброту. В результате она стала интерпретировать любую доброту как «предупреждающий знак» надвигающейся опасности — даже когда другие люди были искренними и добрыми.
• Действия приводят к последствиям. Третий закон движения физика Исаака Ньютона гласит, что «Каждое действие имеет равную и противоположную реакцию» . Наши действия похожи — все, что мы делаем, имеет последствия.Некоторые последствия наших действий предполагаются, а другие нет. Обычный шаг в КПТ — задать вопрос «Каковы были последствия такого поведения?» . Возможно, вы избежали пугающей ситуации с (предполагаемыми) последствиями, что вы чувствовали себя в большей безопасности. Но, возможно, некоторые непреднамеренные последствия заключались в том, что вы узнали, что убегать приятно, и побег стал вашей стратегией выхода из сложных ситуаций. Анализ последствий помогает терапевтам КПТ понять, почему проблемные паттерны сохраняются дольше, чем мы могли бы ожидать.

CBT сосредотачивается на том, что поддерживает проблему

Для возникновения пожара нужны три вещи: тепло, топливо и кислород. Пока эти вещи присутствуют, огонь будет гореть. Мы говорим, что поддерживающими факторами пожара являются тепло, топливо и кислород. Обладая этими знаниями, пожарные могут выбирать, на какой поддерживающий фактор нацеливаться. В зависимости от типа пожара, с которым они столкнулись, они могут решить:

• Удалите кислород, распыляя на огонь; СО2; или
• Удалите топливо, доступное для лесного пожара, создав «противопожарный перерыв»; или
• Распылите воду, чтобы снять тепло.

CBT исследует проблемы аналогичным образом: основное внимание уделяется поддержанию факторов. Как пожар, не так важно знать, что его вызвало, но нам нужно знать, что его поддерживает. Терапевты, использующие когнитивно-поведенческую терапию, обучены уделять особое внимание любым последовательностям, которые кажутся застрявшими в петле или заедающими (когда действие возвращается, чтобы вызвать большую проблему). Есть много разных способов решения человеческих проблем. Некоторые из наиболее распространенных факторов обслуживания, которые могут удерживать наши проблемы, включают:

• Избегание. Избегание может быть внешним (мы можем избегать людей, мест или ситуаций) или внутренним (мы можем избегать мыслей, чувств или телесных ощущений). Одна трудность, вызванная избеганием, заключается в том, что оно не дает нам возможности узнать, насколько хорошо мы, , могли бы справиться с , если бы мы не избежали.
  «Карл так волновался из-за того, что случилось что-то катастрофическое, что не вышел из дома. Он даже не подходил к входной двери ».
• Смещенная память. Смещение памяти означает вспоминание только части истории. Тревожным людям легче автоматически запоминать угрожающую информацию. Люди, находящиеся в депрессивном состоянии, часто обладают «сверхобщей» памятью, и им трудно вспомнить конкретные события. Смещение памяти означает, что мы принимаем решения только на основе части истории.
  «Когда Саймон был в депрессии, ему было трудно вспомнить, что он когда-либо чувствовал — быть счастливым».
• Арматура. Мы с большей вероятностью будем повторять действия, которые сопровождаются ( подкреплены ) хорошим чувством — даже если такое поведение не очень хорошо для нас в долгосрочной перспективе.
  «Малыш Ниши заплакал из-за сладостей, когда она увидела их в супермаркете. Ниша купила дочери, чтобы она перестала плакать. В следующий раз, когда они пошли за покупками, малыш сразу заметил сладости… »
• Правила техники безопасности. Правила безопасного поведения — это действия, которые мы делаем, чтобы избежать того, что, по нашему мнению, может привести к катастрофе. Как и в случае с избеганием, одна проблема с безопасным поведением заключается в том, что оно может помешать нам узнать, случился ли когда-либо плохой результат.
  «Бетти боялась опозорить себя. Каждый раз, когда она ходила в кинотеатр, Бетти всегда садилась на место рядом с проходом на случай, если она почувствовала беспокойство и ей нужно было быстро сбежать ».
• Пристрастное внимание. Наше внимание пристрастно, когда мы замечаем только часть ситуации. Одна из распространенных проблем заключается в том, что если мы обращаем внимание только на свои неудачи и игнорируем свои успехи, мы получаем предвзятое представление о себе.
  «Джули была ранена в прошлом. Она всегда искала способы, которыми она могла бы снова пострадать, и очень быстро замечала, когда люди (особенно мужчины) вели себя так, как она находила угрожающим.Она была удивлена, что ее друзья не видели опасностей, которые она видела ».
• Предвзятое мышление. Существует много бесполезных стилей мышления, которые означают, что мы думаем о вещах «шатко» или неточно. Предвзятое мышление означает, что мы можем прийти к необъективным выводам. Это было бы похоже на то, как судья принимает решение только после того, как выслушал доказательства обвинения.
  «Мария предположила, что когда люди смотрят на нее, они судят ее строго и критикуют.Фактически, люди почти не замечали ее ».
• Повторяющееся мышление. Размышление означает повторение и повторение проблем и вопросы, например, «Почему моя жизнь всегда такая?» . Некоторые способы мышления не дают ответов, которые нам помогут. Психологи обнаружили, что «Почему…?» вопросов менее полезны, чем «Как…?» вопросов.
  «Саманта снова и снова повторяла свои проблемы, но, похоже, никогда не чувствовала себя лучше.Ей было полезно вместе с терапевтом изучить различные способы мышления ».
• Самокритика. Самокритика означает ругать себя за то, что, как мы думаем, мы «сделали» или «сделаем». В малых дозах некоторая самокритика может быть мотивационной ( «Давай, ты можешь лучше!» ), но чаще всего наша самокритика выражается в карающем, а не воодушевляющем тоне. Внутренний критик некоторых людей может быть жестоким.
  «Внутренний критик Лоррейн всегда ее унижал.Она быстро заметила ее недостатки, но никогда не похвалила ».

Как детали сочетаются друг с другом: как сохраняются проблемы

Психологи обнаружили, что поддерживающие факторы часто объединяются «типичными» способами, вызывая проблемы. В этом разделе мы рассмотрим некоторые общие проблемы и исследуем факторы поддержки, которые поддерживают их работу.

Беспокойство

Люди, страдающие паническими атаками, часто замечают неоднозначные телесные ощущения и предполагают, что их присутствие означает, что произойдет что-то ужасное.Такой образ мышления приводит к сильным эмоциональным реакциям, за которыми следуют понятные попытки справиться. Избирательное внимание, предвзятое мышление и избегание — важные факторы, поддерживающие панику. Это области, на которых будет сосредоточено лечение когнитивно-поведенческой терапии при панике.

Рисунок: Цикл паники и механизмы, поддерживающие его.

Депрессия

Точно так же в отношении депрессии исследователи КПТ обнаружили, что люди с низким настроением испытывают изменения в мышлении и поведении, и эти изменения могут поддерживать депрессию.На диаграмме ниже показано, как у некоторых людей может поддерживаться «режим депрессии».

Рисунок: Цикл депрессии у одного человека с механизмами, которые поддерживают его.

Смешанные задачи

Многие люди борются с более чем одной проблемой одновременно, и не все проблемы четко вписываются в модели, подобные приведенным выше. Однако CBT гибок — используя те же «строительные блоки», он обеспечивает основу для понимания проблем, так что мы можем создавать наши собственные модели.

Рисунок: Строительные блоки CBT могут помочь нам понять огромное количество проблем.

Когда Салли пришла на терапию, ей было очень тяжело. Она и ее терапевт нашли время, чтобы правильно понять, как она себя чувствует, и определить вещи, которые поддерживали ее дистресс. Используя это новое понимание, Салли, ее терапевт и ее родители разработали план, который поможет ей почувствовать себя лучше.

Этап 3: Мониторинг симптомов в когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)

После того, как клиент и терапевт решили, на какую проблему (проблемы) нацелить, и имеют идеи о том, что может поддерживать проблему, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) уделяет большое внимание мониторингу проблем и симптомов.Точно так же, как мысли могут быть предвзятыми, наши представления о том, эффективна ли терапия, также могут быть предвзятыми. Терапевты особенно склонны делать предположения о том, «насколько хорошо» проходит терапия, и легко могут ошибаться. Эту предвзятость можно преодолеть, регулярно оценивая симптомы и проблемы и «проверяя» у клиентов, считают ли они, что терапия движется в правильном направлении. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что терапевты, которые регулярно следят за результатами, достигают лучших результатов для своих клиентов.

Мониторинг симптомов может быть таким же простым, как подсчет того, как часто что-то происходит — например, подсчет того, как часто кто-то с паникой испытывает панические атаки, или подсчет того, как часто кто-то с ОКР выполняет одно из своих компульсий. Практикующие КПТ также используют стандартизированные анкеты для измерения частоты или интенсивности симптомов. Существуют общие меры, которые могут измерять тревожность или депрессию, и конкретные меры, которые исследуют, какие мысли испытывает человек.

Дэвид пришел на терапию из-за приступов паники.В начале терапии терапевт попросил его вести учет панических атак, которые он испытывал каждую неделю. Затем каждую неделю они проверяли, что происходит. К тому времени, когда Дэвид завершил лечение, он был доволен тем, что за последние три недели у него не было панических атак.

Рисунок: Мониторинг активности — это один из способов связать симптомы с поведением.

Этап 4: Методы изменения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)

После того, как мы оценили проблему, изучили цели и сделали обоснованные предположения о том, почему проблема не улучшается сама по себе, пора предпринять действия .Иногда одной стадии концептуализации кейса бывает достаточно, чтобы мотивировать изменения: люди часто чувствуют, что им помогают, говоря о проблеме, могут испытывать надежду, когда понимают, как она действует, и часто спонтанно вносят изменения в свою жизнь (это может объяснить, почему люди часто делают «ранние достижения» в лечении КПТ). Вмешательства в CBT часто направлены на прерывание циклов обслуживания — прерывание порочных кругов, которые поддерживают проблемы. Мы можем разделить их на CBT для:

• изменение того, как вы себя чувствуете, узнав что-то новое,
• меняет то, как вы себя чувствуете, меняя то, что вы думаете, а
• меняет то, как вы себя чувствуете, меняя то, что вы делаете.

КПТ Методы изменения своих чувств путем изучения чего-то нового (психообразование)

Важнейшим когнитивно-поведенческим вмешательством является обеспечение того, чтобы у клиентов была точная информация. Согласно модели CBT, многие проблемы возникают из неточных интерпретаций значения ситуации, триггера или события. Например, человек с паническим расстройством может заметить учащенное сердцебиение и ошибочно заключить, что у него сердечный приступ (это было бы ошибкой: есть много веских и безопасных причин, по которым наши сердца могут биться быстрее).Или человек с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) может предположить, что пугающие нежелательные воспоминания о его травме означают, что он сходит с ума (это не так: очень часто возникают « воспоминания » о травмирующих событиях, и есть хорошие нейробиологические причины, почему это происходит). Во многих случаях предоставление людям точной информации о том, почему они что-то переживают, является фантастически мощным вмешательством.

Помимо разговоров со своими клиентами о психологических концепциях и принципах, о которых они могут не знать, еще один способ, которым CBT-терапевты предоставляют своим клиентам новую информацию, — это информационные раздаточные материалы и рабочие листы CBT.Некоторые из наиболее полезных рабочих листов CBT и информационных раздаточных материалов для психообразования включают:

• Рабочий лист ответов «бей или беги». Наши тела адаптированы («спроектированы»), чтобы помочь нам выжить в опасностях и угрозах. Один из способов, которым они это делают, — это подготовка тела к побегу или борьбе — это реакция борьбы или бегства. Некоторые изменения тела могут быть неудобными или даже пугающими, особенно если вы не знаете, почему они происходят. Информационный бюллетень «Бей или беги» описывает ощущения тела.
• Рабочий лист общих навязчивых мыслей. Мысли, образы или побуждения, которые непроизвольно «всплывают» в нашем сознании, называются «навязчивыми». У всех они есть, некоторые из них хороши, а некоторые могут быть не такими уж хорошими. Мы могли бы поделиться теми, которые нравятся другим людям — если вы думаете, что ваш друг выглядит здоровым, вы можете сказать: «Сегодня вы хорошо выглядите». И наоборот, у нас меньше шансов поделиться не очень приятными мыслями. Это может означать, что когда у нас есть не очень приятные мысли, мы можем предположить, что они есть только у нас: поскольку мы редко слышим, как другие люди говорят о своих.Однако это предположение ошибочно — навязчивые мысли — обычное дело, даже не очень приятные. Этот рабочий лист навязчивых мыслей описывает множество распространенных навязчивых мыслей, которые терапевты могут использовать в качестве игры со своими клиентами при изучении убеждений вокруг навязчивых мыслей.
• Иронические эффекты в листе ментального контроля. Распространенное, но ошибочное мнение состоит в том, что мы всегда контролируем свой собственный разум и что наш разум поддается контролю. Легко понять, почему мы можем совершить эту ошибку: мы выбираем думать и делать много вещей в течение всего дня.Просто мы не всегда полностью контролируем . Например, у всех нас есть навязчивые мысли, которых мы, возможно, не хотели, и мы можем испытывать чувства, которые нам не очень нравятся. Психолог Даниэль Вегнер обнаружил принцип работы нашего мозга, который он назвал «ироническим эффектом умственного контроля». Идея в том, что наш ум не очень хорош в , не думая о чем-то . Чем больше мы пытаемся оттолкнуть мысли, тем чаще они возвращаются, этот процесс называется эффектом отскока.Психологи встречаются с множеством людей, которые пробуют эту стратегию. КПТ-терапевты часто проводят небольшой терапевтический эксперимент, в котором они просят клиентов не думать о белом медведе и обращать внимание на то, что происходит. Они могут поддержать этот эксперимент с помощью таблицы навязчивых мыслей для понимания.
• Понимание того, как безопасное поведение непреднамеренно поддерживает рабочий лист CBT. Правила безопасного поведения — это действия, которые мы предпринимаем с целью избежать катастрофического исхода в той или иной форме.Люди, которые испытывают беспокойство, часто прибегают к безопасному поведению, чтобы в краткосрочной перспективе почувствовать себя в большей безопасности. К сожалению, безопасное поведение часто поддерживает тревожность, потому что может помешать узнать о реальных результатах. КПТ-терапевты могут использовать метафоры или рабочие листы КПТ, чтобы объяснить, что такое безопасное поведение, как оно действует и почему бесполезно. Рабочий лист безопасного поведения CBT — краткий и полезный инструмент для этой цели.
• Почему схемы устойчивы к изменениям. Люди действуют на разных уровнях познания. На верхнем уровне у нас есть автоматические мысли о событиях здесь и сейчас, а на нижнем уровне у нас есть основные убеждения, которые являются продуктом нашего опыта обучения. КПТ-терапевты иногда пытаются помочь своим клиентам изменить их основные убеждения (схемы), вмешательство, которое может потребовать самоотверженности и настойчивости, поскольку схемы устойчивы к изменениям. Чтобы помочь своим клиентам понять, почему основные убеждения могут меняться медленнее, чем автоматические мысли, может быть полезно использовать лист метафор схемы, чтобы проиллюстрировать, как, по нашему мнению, действуют основные убеждения.
• Как нарушители действуют, чтобы получить рабочий лист CBT. Клиенты, которые подверглись физическому, эмоциональному или сексуальному насилию со стороны других людей, часто испытывают сильный стыд за то, что с ними случилось, или за то, как они выжили. Они могут сожалеть о том, что действовали или не действовали определенным образом, и часто бывают крайне самокритичными. Полезный подход при работе с пережившими жестокое обращение — занять сострадательную внешнюю точку зрения, чтобы помочь клиентам отвлечься от самонападения.Одно из полезных обсуждений — изучить насилие с точки зрения преступника, задав вопрос : «Предполагая, что ваша цель — обладать властью и контролем над другим человеком, какую тактику вы можете использовать для достижения своей цели?» . Рабочий лист КПТ «Принудительные методы обеспечения соблюдения» может быть полезным способом изучить прошлый опыт клиента через призму жестокого преступника. Многие клиенты сообщают, что это помогает им понять свои действия и меньше винить себя за то, как они отреагировали на оскорбительное и манипулятивное поведение.
• Бесполезные стили мышления когнитивные искажения Рабочий лист КПТ. Ранее в этой статье мы обсуждали, как мышление людей может стать предвзятым. Общие когнитивные искажения включают чрезмерное обобщение, катастрофизацию, чтение мыслей и навешивание ярлыков. Таблица бесполезных стилей мышления CBT — отличный способ помочь клиентам понять распространенные когнитивные искажения.

CBT Методы изменения того, как вы себя чувствуете, путем изменения того, что вы думаете (когнитивная реструктуризация)

Важное вмешательство в CBT — помочь клиентам понять и изменить бесполезные модели и типы мышления.Один из способов, которым практикующие когнитивно-поведенческую терапию помогают своим клиентам изменить то, как они думают, — это использовать рабочие листы КПТ, чтобы укрепить свою практику мониторинга и изменения мышления. Существует огромное количество разнообразных техник и ресурсов CBT, которые помогают людям изменить свой мыслительный процесс. Важным первым шагом в изменении того, что мы думаем, является определение того, что происходит в нашем сознании — это называется «мониторинг мыслей». Когнитивно-поведенческие терапевты используют широкий спектр рабочих листов КПТ для мониторинга мыслей.Как только клиенты смогут достоверно идентифицировать свои негативные автоматические мысли, следующим шагом будет проверка точности и полезности этих мыслей — процесс, называемый когнитивной реструктуризацией. Когнитивно-поведенческие терапевты используют широкий спектр рабочих листов КПТ для когнитивной реструктуризации . Важный тип вмешательств КПТ, помогающий клиентам рассмотреть альтернативные позиции (изменить то, что они думают), касается проведения экспериментов. Классический подход — провести поведенческий эксперимент, у которого есть много разных вариаций.Мы рассмотрим их более подробно в следующем разделе.

• Простая запись мыслей Рабочий лист для мониторинга мыслей. Простая таблица записей мыслей — отличный способ познакомить клиентов с процессом отслеживания их мыслей. В нем есть место для записи ситуации, в которой возникла мысль, того, как она заставила их себя чувствовать, а также мысли или образа, которые проходили у них в голове в то время. Полезно напомнить клиентам, что они должны носить с собой лист для мониторинга мыслей, чтобы они могли сделать заметку, как только они это практически смогут заметить.Полезно посоветовать, что лучшее время для заполнения рабочего листа записи мыслей — это всякий раз, когда вы замечаете внезапное изменение в своих чувствах — изменение в ваших эмоциях является хорошим показателем того, что у вас возникли мысли или вы каким-то образом оценили ситуацию. .
• Рабочий лист CBT Thought Challenging Record. Бросить вызов негативным автоматическим мыслям (NAT) — это важный метод когнитивной реструктуризации в когнитивно-поведенческой терапии. После того, как клиенты научатся замечать и улавливать свои автоматические негативные мысли, следующим шагом будет проверка того, насколько они точны, и научиться бросать вызов бесполезным или неточным мыслям.Запись мыслей CBT содержит место для определения того, где и когда возникла негативная мысль, как она вызвала у вас чувства, а также некоторые подробности о самой мысли. Следующие шаги побуждают клиентов идентифицировать все доказательства, подтверждающие правдивость мысли «Какие факты заставляют вас поверить в то, что мысль истинна?» . Следующий шаг требует от клиентов идентифицировать все доказательства, которые могут противоречить отрицательной автоматической мысли — «Какие факты заставляют вас думать, что эта мысль может не всегда быть на 100% верной?» — большинство клиентов считают этот шаг более сложным и изначально могут нуждаться в дополнительной поддержке.После того, как клиенты выявили как можно больше противоречивых доказательств, последний шаг — выработать более сбалансированную мысль, которая принимает во внимание все доказательства за и против исходной негативной автоматической мысли. Эта более сбалансированная мысль часто длиннее, потому что она более тонкая, чем исходный NAT.

CBT Методы изменения вашего самочувствия путем изменения того, что вы делаете (или изучения новой информации)

Последний, но не менее важный класс вмешательств когнитивно-поведенческой терапии касается изменения того, как вы себя чувствуете, путем изменения того, что вы делаете .Чтобы дать вам представление о важности этого класса вмешательств, часто говорят, что «КПТ — это терапия, а не разговорная терапия» . Взаимосвязи в модели КПТ означают, что наши действия / поведение / реакции оказывают мощное влияние на наши мысли, эмоции, телесные ощущения и последующее поведение. Положительные изменения в поведении могут привести к появлению кругов добродетели и каскадному улучшению познания и настроения. Многие из наиболее мощных вмешательств когнитивно-поведенческой терапии включают помощь людям в противостоянии ситуациям, которых они боятся, или проверку точности некоторых из их самых глубоко укоренившихся убеждений, подходя к ситуациям без их нормальной защиты.Поведенческая работа в когнитивно-поведенческой терапии часто требует уверенности и поддержки со стороны терапевта и смелости со стороны клиента, но поведенческие техники являются одними из самых мощных доступных.

• Поведенческий эксперимент Рабочий лист КПТ. Поведенческие эксперименты, вероятно, самый важный инструмент когнитивно-поведенческой терапии. Они являются бесценным способом для клиентов узнать для себя новую информацию. Поведенческие эксперименты следуют изречению «показывать, не рассказывать» или, точнее, «позволить клиенту открыть для себя правду» .Позиция клинициста проявляет любопытство и поддержку. Они принимают множество различных форм, но одна из наиболее часто используемых — это форма поведенческого эксперимента «проверка гипотез». Поведенческий эксперимент для проверки гипотез позволяет клиенту проверить доказательства одного из своих убеждений или предположений. Если клиент выражает убеждение «Если я не буду держаться за коляску моего ребенка, у меня будет приступ головокружения и обморока» , их врач может оценить, насколько клиент этому верит.Подход клинициста — это любопытство. «Возможно, это правда, как мы можем узнать?» . Клиенту предлагается определить свою основную гипотезу, а также альтернативную «Может быть, у меня больше не будет приступов головокружения, и я могу ходить без посторонней помощи» . Затем клиент и терапевт думают о способах проверки этих убеждений — экспериментах! Следующим этапом является проведение эксперимента, чтобы выяснить, что происходит на самом деле, и часто повторять эксперименты, чтобы получить справедливый результат.Заключительный этап — осмысление результата «Что ты узнал?» .
• Экспозиционная терапия КПТ рабочий лист. Экспозиционная терапия — одно из самых эффективных средств лечения тревожности. Основная идея экспозиционной терапии состоит в том, что «смотреть в лицо своим страхам» — лучший способ их преодолеть. Рабочие листы КПТ для экспозиционной терапии можно использовать, чтобы объяснить, что такое экспозиционная терапия, помочь клиентам структурировать иерархию страха и помочь им записать результаты своих задач по экспозиции.
• Лист поведенческой активации CBT. Поведенческая активация — это научно обоснованное лечение депрессии. Идея состоит в том, что, изменяя то, что мы делаем, мы допускаем различные возможности и непредвиденные обстоятельства. Когнитивно-поведенческие терапевты используют различные рабочие листы КПТ, чтобы помочь своему клиенту с поведенческой активацией. Дневники активности — полезный способ понять базовый уровень активности клиента. Дневники планирования активности — это простой способ помочь клиентам составить график занятий, а дневник активности с оценками удовольствия и мастерства — это способ узнать, какие действия клиенты находят наиболее полезными.
• Рабочий лист CBT для решения проблем. Иногда мы застреваем или чувствуем себя застрявшими. Может показаться, что наши проблемы неразрешимы и что наш лучший подход — избегать принятия решения. У некоторых клиентов может быть дефицит способности решать проблемы. Хорошая новость в том, что решение проблем — это способность, которой можно научить и практиковать. Классический подход к решению проблем состоит в том, чтобы (1) указать проблему, которая вас беспокоит (2) провести мозговой штурм по возможным решениям (не стесняйтесь на этом этапе сходить с ума и определять все и вся, независимо от того, насколько нереалистичными они кажутся на данном этапе), затем (3) определить преимущества и недостатки каждого решения и (4) выбрать лучшее (или наименее худшее) решение и.

КПТ — это мощная и гибкая форма психологической терапии. Существует множество доказательств того, что это полезный подход для решения широкого круга проблем, включая тревогу, депрессию, боль и травмы. Мы знаем, что это работает при личной встрече и может быть эффективным в качестве самопомощи. Если вы хотите получить доступ к КПТ для себя, загляните на нашу страницу поиска терапевта. Если вы хотите попробовать когнитивно-поведенческую терапию для себя в качестве самопомощи, прочитайте наши руководства по психологическим инструментам, посвященные мыслям, эмоциям, , разъясняющие трудности, , а также наши руководства по общим психологическим проблемам и методам их преодоления.

Если CBT звучит для вас интересно, то следующий шаг — продолжить работу с разделом самопомощи «Психологические инструменты». Если вы прочитаете каждую главу и выполните упражнения, вы узнаете, как сделать КПТ полезной частью своей жизни. Следующая глава — «Путеводитель по эмоциям».

[1] Энхиридион Эпиктета

[2] Шекспир, W. (1996). Гамлет. В Т. Дж. Спенсере (Ред.), Новый Пингвин Шекспир. Лондон, Англия: Penguin Books.

[3] Франкл В.Э. (1984). Человек в поисках смысла: введение в логотерапию . Нью-Йорк: Саймон и Шустер.

[4] Падески, К.А., Муни, К.А. (1990). Клинический совет: представление когнитивной модели клиентам. Международный информационный бюллетень по когнитивной терапии, 6, 13-14.

[5] Бек, Дж. С. (1995). Когнитивная терапия: основы и не только . Нью-Йорк: Гилфорд пресс.

[6] Бек А. Т. (1963). Мышление и депрессия: I. Идиосинкразическое содержание и когнитивные искажения. Архив общей психиатрии , 9 (4), 324-333.

[7] Newton, I. (1687). Математические принципы естественной философии .

[8] Уоттс, С. Э., Тернелл, А., Кладницкий, Н., Ньюби, Дж. М., и Эндрюс, Г. (2015). Обычное лечение (TAU) не является обычным: метаанализ CBT по сравнению с TAU для беспокойства и депрессии. Журнал аффективных расстройств , 175, 152-167.

[9] Хоффман, С. Г., Аснаани, А., Вонк, И. Дж. Дж., Сойер, А.Т., и Фанг А. (2012). Эффективность когнитивно-поведенческой терапии: обзор метаанализов. Исследования когнитивной терапии , 36, 427-440.

обновление эмпирических данных

Dialogues Clin Neurosci. 2015 сен; 17 (3): 337–346.

Язык: английский | Испанский | French

Antonia N. Kaczkurkin, Пенсильванский университет, факультет психиатрии, Филадельфия, Пенсильвания, США;

Антония Н. Качкуркин

Университет Пенсильвании, факультет психиатрии, Филадельфия, Пенсильвания, США

Эдна Б.Foa, Университет Пенсильвании, факультет психиатрии, Филадельфия, Пенсильвания, США;

Эдна Б. Фоа

Университет Пенсильвании, Департамент психиатрии, Филадельфия, Пенсильвания, США

Abstract

Накоплено большое количество исследований эффективности и действенности когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при тревожных расстройствах, включая посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, социальное тревожное расстройство и специфические фобия. Цель данной статьи — предоставить обзор двух наиболее часто используемых методов КПТ, используемых для лечения тревожных расстройств (экспозиция и когнитивная терапия), а также обобщить и обсудить текущие эмпирические исследования относительно полезности этих методов для каждого тревожного расстройства. .Кроме того, мы обсуждаем трудности, возникающие при сравнении активных методов КПТ, и предлагаем направления для будущих исследований. В целом КПТ, по-видимому, эффективна и действенна при лечении тревожных расстройств, но необходимы разборочные исследования, чтобы определить, какие конкретные компоненты лечения приводят к положительным результатам и какие пациенты с наибольшей вероятностью получат пользу от этих компонентов лечения.

Ключевые слова: когнитивно-поведенческая терапия , воздействие , тревожное расстройство , посттравматическое стрессовое расстройство , обсессивно-компульсивное расстройство , паническое расстройство , генерализованное тревожное расстройство , социальное тревожное расстройство , специфическая фобия

Abstract

Se ha acumulado una gran cantidad de researchación acerca de la eficacia y efectividad de la terapia cognitivoconversionual (TCC) para los trastornos de ansiedad, los que inclusive el trastorno el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social y las fobias específicas.El propósito de este artículo es entregar una panorámica sobre los dos métodos de TCC más comúnmente empleados para tratar los trastornos de ansiedad (экспозиция и терапия когнитивной деятельности), и вы возобновите исследование, проведенное в исследовании эмпирической практики, действующее при уважении. de estos trastornos. Además se discuten las dificultades que surgen al compare tratamientos activos de TCC y se sugieren directrices para lavestigación Futura. En forma global la TCC parece ser eficaz y efectiva en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, pero se Requieren estudios desagregados paradeterminar qué components específicos del tratamiento congress a resultados beneficiosos y qué pacientes tientes tienen de components de beneficiás de components deposintes de components deposiáte deposiés de components deposiáte deposiéte deposiéte de components deposiāte de components.

Резюме

Эффективность и эффективность когнитивно-комплементарной терапии (TCC) при тревоге, не беспокойтесь, стресс, посттравматический, как навязчивые компульсивы, так и в панике sociale et les phobies spécifiques, ont fait l’objet de beaucoup de recherches. L’objectif de cet article est de donner un aperçu des deux TCC les plus couramment utilisées dans le traitement des Trouble tracking (терапия когнитивной и методики воздействия), а также анализ и анализатор исследовательской эмпирической деятельности, базирующейся на l’utilité de ces методы для устранения проблем с тревогой.Кроме того, мы проанализируем свои внутренние трудности по сравнению с активами TCC и предложениями по изучению будущего. Глобальный, ТСС, подобранный для обеспечения эффективности и действенности в лечении проблем, тревожных, главным образом, детерминированных для детерминированных специальных элементов для получения более качественных и безопасных пациентов.

Введение

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) доказала свою эффективность при широком спектре психических расстройств, ¹ , включая тревожные расстройства. ^2-6 КПТ также была связана с улучшением качества жизни у тревожных пациентов. ⁷ КПТ обычно концептуализируется как краткосрочное, ориентированное на навыки лечение, направленное на изменение неадаптивных эмоциональных реакций путем изменения мыслей, поведения пациента или того и другого. Истоки когнитивно-поведенческой терапии можно частично проследить до теорий ранних исследователей, таких как Б. Ф. Скиннер и Джозеф Вольпе, которые были пионерами движения поведенческой терапии в 1950-х годах. Поведенческая терапия предполагает, что изменение поведения приводит к изменению эмоций и познаний, таких как оценки.С момента своего появления поведенческая терапия эволюционировала и стала включать когнитивную психотерапию, пионерами которой были ранние работы таких психологов, как Альберт Эйлис и Аарон Т. Бек. Когнитивная терапия фокусируется на изменении когнитивных способностей, что предлагается для изменения эмоций и поведения. Впоследствии появились термины когнитивная терапия, поведенческая терапия и когнитивно-поведенческая терапия. В целях экономии и облегчения обсуждения этого разнообразного набора методов лечения в этой статье мы группируем когнитивную и поведенческую терапию под общим термином «КПТ», признавая, что относительный акцент когнитивных и поведенческих методов различается в разных программах лечения.

За прошедшие годы было создано большое количество разнообразных протоколов для предоставления КПТ пациентам с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), генерализованным тревожным расстройством (G AD), обсессивно-компульсивным расстройством (OCD), паническим расстройством (PD). , специфические фобии и социальное тревожное расстройство, а также с неспецифическими тревожными симптомами. Существует огромное количество информации об этих методах лечения и их использовании, и целые книги посвящены описанию основанных на КПТ методов лечения каждого конкретного тревожного расстройства.Таким образом, систематический обзор методов КПТ для лечения каждого тревожного расстройства выходит за рамки данной статьи. Однако, несмотря на большое количество разнообразных протоколов когнитивно-поведенческой терапии для лечения тревожных расстройств, между этими различными методами лечения существует важное сходство, которое дает основу для обсуждения.

Цель этой статьи — предоставить обзор двух категорий методов КПТ, которые пронизывают широкий спектр методов лечения тревожных расстройств, и предоставить обзор текущих эмпирических исследований, связанных с этими методами.Мы начнем с описания двух наиболее часто используемых методов лечения КПТ (экспозиция и когнитивная терапия), а затем проведем обзор эмпирической литературы, посвященной изучению эффективности и действенности этих методов при лечении каждого тревожного расстройства. Мы заканчиваем обсуждением нюансов, возникающих при сравнении методов КПТ при тревожных расстройствах, и предлагаем направления будущих исследований. Структурируя наш обзор этих методов КПТ, мы признаем, что эти методы часто взаимосвязаны и не обязательно применяются изолированно друг от друга.Для клиницистов, желающих узнать больше о деталях применения протоколов КПТ на практике, мы рекомендуем им поискать одну из многих доступных книг КПТ, посвященных тревожным расстройствам (обзор см. В КПТ для тревожных расстройств: книга для практиков, под редакцией Грегориса Симоса и Стефана Г. Хофманна, ⁸ или Clinical Handbook of Psychological Disorders , под редакцией Дэвида Х. Барлоу ⁹ ). Кроме того, эта статья предназначена для введения в когнитивно-поведенческую терапию при тревоге; Следовательно, это обсуждение методов КПТ не является исчерпывающим или статичным, и ожидается, что оно будет адаптировано и пересмотрено в соответствии с требованиями будущих исследований.

Экспозиционная терапия

Экспозиционные методы являются одними из наиболее часто используемых методов КПТ, используемых при лечении тревожных расстройств. Одна теоретическая основа для понимания причин лечения на основе воздействия на основе теории эмоциональной обработки. ¹⁰ Согласно теории эмоциональной обработки, страх представлен ассоциативными сетями (когнитивными структурами страха), которые хранят информацию о вызываемом страхе стимуле, реакциях страха (например, побег, избегание, психофизиологические реакции) и значении стимулов и реакций ( например, тигр = опасность, учащенное сердцебиение = сердечный приступ).Когда в окружающей среде встречается стимул, напоминающий стимул, которого боятся, эти ассоциативные сети активируют структуру страха. Структура страха является патологической, когда отношения между стимулами, реакциями и их значением не соответствуют действительности, например, когда она активируется для безопасных стимулов или ответов, которые напоминают те, которых боятся. Кроме того, структура страха поддерживается поведением избегания, которое не позволяет получить новое обучение.

Воздействие предлагается для изменения структуры патологического страха, сначала активируя ее, а затем предоставляя новую информацию, которая опровергает патологические, нереалистичные ассоциации в структурах (например, тахикардия не приводит к сердечному приступу, переполненные торговые центры не приводят к сильному приступу) .Ожидается, что, столкнувшись с вызываемым страхом стимулом или реакциями и интегрируя корректирующую информацию в воспоминания о страхе, страх уменьшится. Воздействие может принимать несколько форм, включая воображаемое, in vivo (в реальной жизни) и интероцептивное. Воображаемое воздействие происходит, когда пациент ярко представляет себе опасную ситуацию / последствия и не избегает их последующего беспокойства. Воздействие in vivo предполагает постепенное приближение к местам, объектам, людям или ситуациям, которых раньше избегали, хотя они и безопасны.Интероцептивное воздействие, которое в основном используется при лечении панического расстройства, включает в себя преднамеренное возбуждение физических ощущений, которые, как опасаются пациенты, указывают на паническую атаку. эти методы воздействия схожи по своей функции, потому что они позволяют пациенту получить новое обучение, чтобы изменить структуру страха. Обычно экспозиционная терапия ограничена по продолжительности и обычно длится около 10 сеансов.

Действенность / эффективность экспозиции при тревожных расстройствах

Экспозиционная терапия для каждого тревожного расстройства, как правило, принимает аналогичные формы, причем различия чаще всего проявляются в акценте на содержании экспозиции, которое характерно для пациентов, вызывающих беспокойство.Экспозиционная терапия также различается по своему относительному вниманию к различным методам воздействия (in vivo, имагинальному и / или интероцептивному). Эффективность и действенность экспозиционной терапии для тревожных расстройств документально подтверждена, и экспозиционная терапия считается методом выбора при многих формах патологической тревожности.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство часто лечат с помощью терапии с длительным воздействием (ПЭ), которая включает как имагинальное воздействие, так и воздействие in vivo. ¹¹ PE включает в себя повторное обращение пациента к воспоминаниям о травме путем визуализации событий травмы в своем воображении и одновременного их пересказа вслух на сеансе с терапевтом. Повторное посещение сопровождается обработкой и перевариванием содержания воображаемого воздействия с целью обретение новых взглядов на себя, других и мир, а также изменение негативного восприятия на позитивное или нейтральное. Повествование во время воображаемого воздействия записывается, и пациенты продолжают получать воздействие между сеансами, слушая запись, что дополнительно предоставляет возможности для обработки травматических воспоминаний.Пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством также просят выполнять упражнения in vivo в качестве домашнего задания, как правило, с постепенным контактом с безопасными видами деятельности, предметами или местами, которых раньше избегали. Другие формы психотерапии посттравматического стрессового расстройства включают некоторые элементы воздействия. Например, в оригинальном протоколе терапии когнитивной обработки (CPT) пациенты обрабатывают свою травму, записывая подробный отчет о событии и читая его вслух. ¹²

Метаанализ исследований длительной экспозиционной терапии показал, что ПЭ привела к значительному улучшению симптомов посттравматического стрессового расстройства и вторичных исходных показателей как после лечения, так и при последующем наблюдении по сравнению с контрольными условиями. ¹³ Тем не менее, это исследование также показало, что ПЭ не сильно различалась по сравнению с терапией когнитивной обработки (CPT), десенсибилизацией и переработкой движений глаз (EMDR), когнитивной терапией (CT) и тренировкой по прививкам стресса (SIT), которые Авторы предполагают, что это может быть связано с различными, но одинаково эффективными терапевтическими механизмами или с общим применением методов воздействия в каждом из сравниваемых методов лечения. Напротив, другие обнаружили, что ПЭ привела к лучшим выходам с точки зрения уменьшения симптомов, скорости улучшения и доли участников, больше не соответствующих критериям посттравматического стрессового расстройства, по сравнению с тренировками по релаксации и EMDR. ¹⁴

Что касается комбинации лечения, несколько исследований показали, что добавление когнитивной терапии к ПЭ не привело к лучшим результатам, ^15-17 , тогда как добавление методов воздействия к когнитивной терапии улучшило результат последней. ¹⁶

Обсессивно-компульсивное расстройство

Терапия по предотвращению воздействия и реакции (EX / RP) для лиц с ОКР также использует имагинальное воздействие, и воздействие in vivo. ¹⁸ Воздействие in vivo завершается как во время сеанса терапии с поощрения терапевта, так и вне сеанса в качестве домашнего задания (например, прикосновение к крану в общественном туалете во время стирки без выполнения компульсивного ритуала; мытье с целью опровергая ожидаемый вред от болезни).Воздержание от компульсивного поведения (предотвращение реакции) является важным аспектом лечения, поскольку компульсии действуют как безопасные поведения, которые сохраняют связь между навязчивыми идеями и опасными последствиями. В ситуациях, когда было бы трудно или невозможно провести воздействие in vivo (например, из-за боязни последствий заражения ВИЧ), воображаемое воздействие используется с той же целью: подвергнуть пациента опасной воображаемой ситуации и позволить снизить тревогу. владеть, не полагаясь на принуждения.Таким образом, воображаемое воздействие опровергает ожидания пациента, что размышления о навязчивой мысли и отказ от принуждения приведут к ожидаемому вреду.

Мета-анализ показал, что EX / RP приводили к лучшим выходам по сравнению с плацебо и / или списком ожидания. ¹⁹ Экспозиционная терапия также оказалась лучше по сравнению с прогрессирующей мышечной релаксацией у пациентов с ОКР. ²⁰ Однако EX / RP также продемонстрировал аналогичные оценки эффекта по сравнению с одной когнитивной реструктуризацией и EX / RP с когнитивной реструктуризацией. ¹⁹ Более поздний метаанализ также не обнаружил различий между только когнитивной терапией и EX / RP при лечении ОКР. ²¹ Однако эти результаты были основаны на сравнении значительного числа исследований EX / RP, при этом только три исследования изучали только когнитивную терапию. Дополнительное осложнение возникает из-за того, что многие исследования когнитивной терапии ОКР включают в протокол лечения воздействия, часто называемые поведенческими экспериментами. Есть также свидетельства того, что характеристики воздействия воздействия важны.Мета-анализ вариантов EX / RP показал, что экспозиционная терапия для ОКР была наиболее эффективной, когда она включала воздействие под контролем терапевта, а не самостоятельное воздействие, когда требовалось предотвращение полного ответа в отличие от частичного предотвращения ответа или предотвращения его отсутствия, а также когда in vivo и имагинальные воздействия были объединены по сравнению с использованием только воздействия in vivo. ²²

Паническое расстройство

Как упоминалось ранее, отличительной чертой экспозиционной терапии панического расстройства является интероцептивное воздействие (например, увеличение частоты сердечных сокращений при беге или гипервентиляции), которое направлено на опровержение идеи о том, что физические ощущения приведут к опасным событиям. например, сердечный приступ или позор на публике.Метаанализ исследований панического расстройства показал, что КПТ, которая в основном состояла из экспозиционной терапии с компонентами когнитивной терапии или без них, эффективнее, чем отсутствие лечения или контроль плацебо. ²³ Кроме того, другое исследование показало, что КПТ с лечением интероцептивным воздействием дает наибольший эффект у пациентов с паническим расстройством; однако эти вмешательства также включали когнитивную реструктуризацию в дополнение к воздействию. ²⁴ Хотя интероцептивное воздействие обычно используется при паническом расстройстве, в настоящее время меньше поддержки в пользу дополнения интероцептивного воздействия воздействием in vivo при лечении панического расстройства. ²⁵

Генерализованное тревожное расстройство

Лечение GAD может включать как воображаемое воздействие (например, воображение наихудшего сценария, связанного с их беспокойством), так и, реже, воздействие in vivo. Например, протокол лечения ГТР Крэск и Барлоу предлагает пациентам участвовать в самостоятельных воздействиях, когда пациенты неоднократно рассказывают о своих тревогах, используя воображаемое воздействие, чтобы уменьшить интенсивность беспокойства. ²⁶ Существует относительно немного исследований, посвященных лечению пациентов с ГТР на основе воздействия.Исследования показали, что КПТ, включая имагинальное воздействие, приводит к более эффективному функционированию у пациентов с ГТР после 12-месячного наблюдения по сравнению с применяемой релаксацией и ненаправленной терапией. ²⁷ Более недавнее исследование, сравнивающее когнитивную терапию, прикладную релаксацию с формой имагинального воздействия (самоконтрольная десенсибилизация) и комбинация этих методов лечения, не обнаружило различий между ними с точки зрения выходов при лечении пациентов с ГТР. ²⁸ Необходимы дополнительные исследования эффективности экспозиционной терапии при лечении ГТР.

Социальное тревожное расстройство

Воздействие in vivo обычно используется для лечения социального тревожного расстройства (например, участие в социальных ситуациях без использования поведения избегания или безопасности). Согласно режиму CBT Рапи и Хаймберга! Что касается тревожности, то люди с социальной тревожностью демонстрируют искажения и предубеждения в том, как они обрабатывают социальную / оценочную информацию, что приводит к увеличению тревожности. ²⁹ Избегание социальных ситуаций, в свою очередь, поддерживает эту тревогу, и подверженность социальным ситуациям может использоваться для предоставления не подтверждающих доказательств относительно когнитивных искажений, связанных с социальными ожиданиями.Было показано, что воздействие с когнитивной терапией или без нее эффективно снижает симптомы социальной тревожности. ^30-32 Более недавние исследования показали, что экспозиционная терапия с прикладной релаксацией и когнитивной терапией дает лучшие результаты, чем контроль списка ожидания при лечении пациентов с социальным тревожным расстройством. ³³

Однако по сравнению друг с другом в одном и том же исследовании когнитивная терапия показала лучшие результаты, чем воздействие плюс прикладная релаксация. Кроме того, метааналитические результаты показали, что как когнитивная, так и экспозиционная терапия эффективнее, чем применяемая релаксация или контроль списка ожидания при лечении пациентов с социальным тревожным расстройством. ^34,35

Специфические фобии

Воздействие in vivo считается лечением выбора при специфической фобии. Воздействие in vivo может включать затопление (воздействие наиболее опасного раздражителя) или постепенное воздействие (систематическое воздействие постепенно возрастающей интенсивности). Метааналитические исследования показали, что экспозиционная терапия in vivo является высокоэффективной при определенных фобиях по сравнению с отсутствием лечения, лечением плацебо и условиями активной терапии без воздействия. ³⁶ Хотя было показано, что расслабление приносит определенную пользу людям со специфической фобией, не было обнаружено, что оно более эффективно, чем воздействие. ³⁶ Кроме того, в одном исследовании сравнивали пациентов, получавших один трехчасовой сеанс воздействия, пять сеансов воздействия или пять сеансов когнитивной терапии, и было обнаружено, что все три курса лечения эффективнее, чем контрольные условия списка ожидания; однако не было обнаружено различий между воздействием и когнитивной терапией. ³⁷

Когнитивная терапия

Когнитивная терапия — еще один широко используемый метод лечения тревожных расстройств.Когнитивная терапия основана на трехкомпонентной модели эмоций Бека, которая предполагает, что мысли, чувства и поведение взаимосвязаны. Согласно этой теории, изменение дезадаптивных мыслей предлагается для изменения дезадаптивного аффекта и поведения пациента. Когнитивная терапия направлена ​​на искаженные мысли с помощью ряда методов, таких как выявление неточного мышления, изучение доказательств за и против автоматических мыслей, вызов и изменение дезадаптивных мыслей, изменение проблемного поведения и более адаптивное отношение к другим людям.Психологическое просвещение о трехчастной модели эмоций, различных формах искаженного мышления (например, мышление по принципу «все или ничего», поспешные выводы, дисквалификация позитивного и т. Д.) И когнитивной реструктуризации является неотъемлемой частью когнитивной терапии. Домашнее задание обычно назначается для того, чтобы дать пациентам возможность практиковать эти навыки в повседневной жизни, позволяя им овладеть техникой, чтобы они могли применять полученные знания после завершения лечения. При лечении тревожных расстройств когнитивную терапию чаще всего используют в сочетании с поведенческими методами, которые могут включать упражнения на воздействие.Когнитивная терапия обычно ограничена по времени примерно 20 сеансами или меньше и ориентирована на проблемы, которые пациент считает первоочередными.

Действенность / эффективность когнитивной терапии тревожных расстройств

Использование когнитивных методов в лечении тревожных расстройств широко применяется. Тем не менее, исследования эффективности и действенности одних только когнитивных методов при тревожных расстройствах показали разные результаты. Например, исследование, сравнивающее трансдиагностическую когнитивно-поведенческую терапию с тренировкой релаксации у пациентов с тревожным расстройством, показало, что оба метода лечения одинаково эффективны, хотя тренировка релаксации была связана с более высоким процентом выбывания. ³⁸ Результаты, касающиеся эффективности и действенности когнитивной терапии тревожных расстройств, также ограничены небольшим количеством исследований, изучающих когнитивные методы отдельно от воздействия. Многие протоколы лечения, исследованные в ходе исследований внешнего воздействия, сочетают в себе методы воздействия и когнитивной терапии, что делает выводы об относительном вкладе каждого метода в одно и то же.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Для лечения посттравматического стрессового расстройства было предложено несколько методов когнитивной терапии.Например, когнитивно-обрабатывающая терапия (CPT) при посттравматическом стрессе постулирует, что ошибочные представления о причинах и последствиях травматического события не позволяют пациенту обрабатывать эмоции, окружающие воспоминания о травме. ¹² В CPT терапевт помогает пациенту определить свои «застрявшие точки», узнать новые способы справиться с тревожными мыслями и лучше понять изменения в убеждениях, которые происходят после переживания травмирующего события. CPT начинается с того, что терапевт проводит психообразование о симптомах посттравматического стрессового расстройства и дает обоснование для этого лечения.Пациентов просят написать «заявление о воздействии» или описание на одной странице того, почему пациент думает, что травмирующее событие произошло с ним, и как это событие изменило их представление о себе и мире. Заявление о воздействии используется, чтобы начать определение проблемных моментов пациента или когнитивных искажений, связанных с событием (например, «Я слабый человек»). Затем пациенты учатся определять свои мысли и чувства с целью понимания взаимосвязанных отношений между ними. Затем на двух сеансах лечения пациенту предлагается записать подробности наихудшего травматического инцидента, которые затем зачитываются терапевту вслух.Большинство последующих сессий используется для того, чтобы бросить вызов пациентам, застрявшим в точках зрения, с помощью сократовских вопросов (мягко проверяя точность мыслей пациента, чтобы выявить альтернативные и более сбалансированные способы мышления). Пациентов также обучают когнитивно-поведенческим навыкам, и лечение может быть сосредоточено на конкретных проблемных областях для пациента, таких как доверие, самооценка и власть / контроль. Другие формы когнитивной терапии посттравматического стрессового расстройства могут включать имагинальное воздействие и воздействие in vivo (когнитивная терапия при посттравматическом стрессовом расстройстве) ³⁹ или могут не включать никаких упражнений на воздействие воздействия. ⁴⁰

Исследования показали, что CPT эффективен в снижении симптомов посттравматического стрессового расстройства как у ветеранов, так и у не ветеранов. ^41-45 Например, Resiek и его коллеги обнаружили, что CPT приводит к большему улучшению симптомов посттравматического стрессового расстройства по сравнению с контрольной группой с минимальным вниманием. ⁴⁶ В том же исследовании было обнаружено, что CPT в равной степени эффективен по сравнению с терапией с длительным воздействием. Более того, когнитивная терапия (КТ) при посттравматическом стрессе также оказалась более эффективной, чем контрольные группы с списком ожидания, самоконтролем или буклетами самопомощи. ^39,47 Однако, как упоминалось ранее, CPT и CT при посттравматическом стрессе не являются исключительно когнитивными методами лечения, поскольку оба они включают также вариации упражнений на воздействие. Другие исследования показали аналогичные результаты только для когнитивной терапии по сравнению с имагинальным воздействием. ⁴⁰

Обсессивно-компульсивное расстройство

EX / RP, также в основном терапия, основанная на воздействии, объединяет когнитивную обработку после или во время воздействия, чтобы позволить пациентам с ОКР получить представление об их ожидаемых последствиях. ¹⁸ Однако EX / RP не требует использования каких-либо конкретных когнитивных методов. Протоколы когнитивной терапии ОКР часто включают выявление и изменение искаженных когнитивных представлений о значении навязчивых мыслей (например, навязчивые мысли означают, что пациент — плохой человек). Например, протокол когнитивной терапии, протестированный Маклином и его коллегами, начинается с психологического просвещения о симптомах ОКР и введения в обоснование лечения. ⁴⁸ Затем пациенты вовлекаются в обсуждение взаимосвязи между триггерами, которые приводят к навязчивым мыслям, и ошибочной оценкой этих мыслей пациентами, что приводит к тревоге и побуждениям к выполнению компульсий.Затем пациентов учат распознавать различные типы искаженных оценок, включая чрезмерную важность мыслей, переоценку опасности, раздувание ответственности, переоценку последствий опасности, переоценку последствий ответственности и потребность в уверенности-контроле-перфекционизме. ⁴⁸ Затем пациенты начали оспаривать эти ошибочные оценки, проводя поведенческие эксперименты, чтобы проверить доказательства за и против их убеждений.

Как упоминалось ранее, метааналитическое исследование терапевтических выходов у пациентов с ОКР не обнаружило каких-либо значительных различий между когнитивной терапией отдельно и EX / RP, но только относительно небольшое количество исследований изучали только когнитивную терапию при ОКР. ^19,21 Кроме того, как можно увидеть в описании процедур лечения McLean и др., Описанных ранее, многие протоколы когнитивной терапии для ОКР включают поведенческие эксперименты. Во время этих поведенческих экспериментов пациенты сталкиваются со своими пугающими стимулами / убеждениями, что заставляет пациента участвовать в определенной форме воздействия. Следовательно, трудно определить относительный вклад когнитивных аспектов этих методов лечения из этих поведенческих экспериментов. Несмотря на это, исследования показали, что группа EX / RP для пациентов с ОКР ассоциируется с лучшими аутомами, чем групповая когнитивная терапия с компонентом поведенческого эксперимента. ⁴⁸ Из-за относительно небольшого количества исследований, посвященных изучению полезности только когнитивной терапии (без поведенческого компонента), трудно сделать выводы об относительной эффективности когнитивной терапии по сравнению с воздействием при лечении ОКР.

Паническое расстройство

Интероцептивное воздействие при паническом расстройстве часто сочетается с когнитивными навыками, такими как понимание того, что физические ощущения не всегда вредны, и обучение переоценке значения физических симптомов вместо катастрофических. ⁴⁹ Метаанализ панического расстройства не обнаружил разницы в эффективности независимо от того, были ли методы когнитивной терапии включены или нет в терапию, основанную на воздействии, но автор обнаружил улучшенные результаты с добавлением когнитивных компонентов у пациентов с коморбидными депрессивными симптомами. . ²³

Кроме того, другое исследование показало, что релаксация, воздействие и когнитивная терапия были примерно одинаково эффективны при лечении пациентов с паническим расстройством с агорафобией. ⁵⁰

Генерализованное тревожное расстройство

Лечение ГТР также включает важный когнитивный аспект, такой как использование когнитивных методов для уменьшения чрезмерного беспокойства. Например, руководство по лечению ГТР Краск и Барлоу учит пациентов изменять модели мышления, которые приводят к тревоге, бросать вызов мыслям, которые переоценивают риск, а также выявлять и изменять катастрофическое мышление. ²⁶ Когнитивная терапия оказалась эффективной в лечении пациентов с ГТР.Результаты метаанализа показали, что когнитивно-поведенческая терапия показала лучшие долгосрочные результаты, чем применяемая релаксация у пациентов с ГТР. ⁵¹

Кроме того, хотя Дугас и его коллеги обнаружили, что лечение КПТ, которое включало как когнитивную терапию, так и воздействие, в целом было сопоставимо с расслаблением при лечении ГТР, авторы отметили, что по сравнению с контрольной группой из списка ожидания когнитивная терапия плюс воздействие превосходили прикладная релаксация. ⁵² эти результаты ограничены комбинацией когнитивных и экспозиционных техник в группе КПТ.Напротив, другие исследования показывают, что релаксация столь же эффективна, как и когнитивная терапия, с точки зрения улучшения симптомов у пациентов с ГТР после лечения и при последующем наблюдении. ^53,54

Социальное тревожное расстройство

Когнитивные методы обычно используются при лечении социального тревожного расстройства, чтобы помочь пациенту определить и изменить когнитивные факторы, которые поддерживают социальную тревогу. Например, в модели социальной тревожности Хофманна пациенты узнают, что социальная тревожность частично поддерживается за счет негативных представлений о себе, переоценки стоимости социальных неудач, осознания того, что у человека мало контроля над своими эмоциональными реакциями, и веры в это. социальные навыки недостаточны. ⁵⁵

С точки зрения эффективности, метаанализ показал, что индивидуальная КПТ эффективна при лечении социальной тревожности по сравнению с контролем из списка ожидания. ³⁵ Кроме того, другой метаанализ методов лечения социального тревожного расстройства, включая воздействие, когнитивную реструктуризацию и воздействие плюс когнитивную реструктуризацию, не обнаружил различий в исходных состояниях между этими методами лечения, что предполагает одинаковую эффективность только для вмешательств когнитивной терапии. ³⁴

Специфическая фобия

Хотя экспозиционная терапия считается наиболее эффективной терапией специфических фобий, экспозицию можно также дополнить стратегиями когнитивной реструктуризации.Например, протоколы лечения конкретной фобии могут включать помощь пациенту в выявлении нереалистичных ожиданий и замене их более точными прогнозами и интерпретациями. ⁵⁶ Исследования эффективности когнитивной терапии специфической фобии показывают неоднозначные результаты. Например, одно исследование показало, что один сеанс когнитивной терапии был столь же эффективен, как и один сеанс экспозиционной терапии при фобии мелких животных; кроме того, когнитивная терапия в этом исследовании рассматривалась участниками как менее навязчивая. ⁵⁷ Однако метааналитические результаты, касающиеся увеличения экспозиционной терапии когнитивными методами для пациентов со специфическими фобиями, не показали преимущества комбинированного лечения по сравнению с одним воздействием ³⁶ подтверждая общую рекомендацию экспозиционной терапии в качестве первого штрафа лечения специфических фобий.

Обсуждение

Результаты этого обзора демонстрируют действенность и эффективность использования методов КПТ для лечения тревожных расстройств, а также выявляют области, требующие дополнительных исследований.Экспозиционные и когнитивные методы представляют собой наиболее часто применяемые и широко изучаемые методы КПТ. В частности, методы воздействия часто рассматриваются как первое средство лечения многих тревожных расстройств. Эффективность воздействия остается относительно неизменной при некоторых тревожных расстройствах, таких как специфические фобии и ОКР. Однако, несмотря на исследования, показывающие превосходные преимущества методов воздействия по сравнению с отсутствием лечения, коллективные исследования не показали однозначно, что методы воздействия значительно лучше, чем когнитивная терапия.Например, мы ранее обсуждали открытие Пауэрса и его коллег о том, что ПЭ не сильно отличается от десенсибилизации и повторной обработки движением глаз (EMDR), когнитивной терапии (КТ) или тренировки с прививками от стресса (SIT). ¹³ Кроме того, хотя EX / RP при ОКР продемонстрировали большую величину эффекта по сравнению с контрольными условиями и показали лучшие результаты, чем когнитивная терапия в нескольких индивидуальных исследованиях, два отдельных метааналитических исследования показали, что EX / RP аналогичны когнитивной терапии. ^19,21 Однако мета-анализы лечения ОКР были основаны только на трех исследованиях, анализирующих только когнитивную терапию. Кроме того, многие когнитивные методы лечения ОКР включают поведенческие эксперименты, форму воздействия. Существует непропорционально большее количество исследований, изучающих экспозиционную терапию, чем когнитивные методы лечения у пациентов с ОКР, что позволяет предположить, что необходимы дальнейшие исследования в этой области, прежде чем можно будет сделать выводы об эффективности когнитивной терапии при ОКР.

Сложности возникают при попытке разобраться в этих результатах из-за частого совпадения методов, используемых во многих из этих терапий. Например, ПЭ для пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством в первую очередь основывается на воздействии, но также включает обработку воображаемого воздействия, когда пациент обсуждает свои восприятия и чувства, связанные с травматической памятью, привнося в лечение когнитивный элемент (хотя формальные когнитивные методы не используются) . Аналогичным образом, хотя CPT при посттравматическом стрессовом расстройстве фокусируется на когнитивных представлениях о причинах и последствиях травмы, компонент CPT включает в себя написание подробного отчета о травмирующем событии и его чтение терапевту, тем самым вовлекая пациента в воздействие в дополнение к когнитивная терапия.Частичное совпадение методов лечения КПТ может объяснить, почему разные активные методы лечения не обязательно приводят к лучшим выходам. Если воздействие и когнитивная терапия задействуются в отдельных, но одинаково эффективных терапевтических механизмах, можно ожидать, что комбинация методов лечения даст лучшие результаты. Тем не менее, например, разборочные исследования обычно не обнаруживают разницы между терапией только ПЭ и комбинированной ПЭ плюс когнитивная реструктуризация, предполагая, что ПЭ не усиливается при добавлении когнитивной терапии. ^15,16 Дополнительным соображением является то, что существует большее количество исследований экспозиционной терапии и относительно меньше исследований только когнитивной терапии без компонента экспозиции. Для адекватного сравнения воздействия и когнитивных методов необходимы дополнительные исследования, изучающие только когнитивную терапию.

Таким образом, исследования КПТ при тревожных расстройствах подтверждают эффективность и действенность этих методов, при этом большая часть текущих исследований демонстрирует полезность экспозиционной терапии при лечении тревожных расстройств.Однако эти результаты могут измениться по мере проведения дополнительных исследований только когнитивной терапии и когнитивной терапии в сочетании с воздействием. Что касается будущих направлений, из этого обзора очевидно, что необходимы дополнительные исследования, которые могут разрушить эффективные методы лечения тревожных расстройств, чтобы определить, какие конкретные компоненты ответственны за полезные утеомы. В то же время неоднократное обнаружение равной или почти равной эффективности методов КПТ предполагает, что общие черты, лежащие в основе этих методов лечения, могут быть более важными, чем любые конкретные различия между методами.Исследования, направленные на выявление этих общих черт, были немногочисленными и представляют собой важную, но относительно недостаточно развитую область клинических исследований в области лечения. Помимо определения того, какие методы лечения работают, не менее важно понимать, какие пациенты с наибольшей вероятностью получат пользу от данного лечения или от определенных компонентов. Исследования, направленные на определение предикторов благоприятного исхода лечения, неоценимы для определения того, какие факторы и характеристики пациента с наибольшей вероятностью приведут к улучшениям.Наконец, растет интерес к трансдиагностическим методам КПТ, выходящим за рамки конкретных диагнозов, в знак признания того факта, что тревожные расстройства часто сопутствуют друг другу и с другими расстройствами, такими как депрессия, и в знак признания значительного совпадения симптомов между тревожными расстройствами. Исследования подтверждают мнение о том, что пациенты с тревожным расстройством имеют общие психологические и биологические уязвимости, предполагая, что эффективные методы лечения тревожности задействуют эти общие механизмы.Будущие направления исследований в области лечения выиграют от лучшего понимания общих механизмов, лежащих в основе эффективных методов КПТ.

ССЫЛКИ