Реферат

Цель обзора

В последние годы была установлена ​​роль открытого овального отверстия (PFO) как фактора риска ишемического инсульта.Тем не менее, лучший терапевтический вариант для предотвращения рецидивов по-прежнему остается спорным: разные врачи отдают предпочтение антитромботическому лечению или транскатетерному закрытию ПФО. Кроме того, изучаются сопутствующие состояния, которые могут определять терапевтический выбор.

Недавние результаты

Риск инсульта, связанный с PFO, который в основном считается важным у молодых пациентов, также был признан и лучше определен у пациентов старше 55 лет. . Изучение потенциальных кофакторов, которые могут увеличить вероятность парадоксальной эмболизации через PFO, достигло определенного прогресса и обещает сделать более осознанный и рациональный выбор лечения в будущем. Стало доступно больше данных об эффективности транскатетерного закрытия PFO.

Резюме

В последние годы подход к лечению пациентов с острым окном и ишемическим инсультом стал лучше определен. Однако для дальнейшего продвижения в этой области необходимо лучшее понимание факторов, которые увеличивают риск инсульта у субъектов с PFO, и результаты рандомизированных исследований лечения, сравнивающих лечение с закрытием PFO.

Ключевые слова: овальное отверстие, инсульт, эмболия сердца, коагуляция

Введение

За последние 20 лет была установлена ​​роль открытого овального отверстия (PFO) как фактора риска ишемического инсульта, особенно для тех, кто инсульты без видимой причины (криптогенные инсульты).Были разработаны терапевтические стратегии для снижения риска рецидивов у пациентов с PFO, но существуют разногласия по поводу того, следует ли отдавать предпочтение антитромботическому лечению или закрытию PFO. Кроме того, учитывая высокую распространенность ПФО в общей популяции, идентификация субъектов с повышенным риском инсульта до того, как он случится, будет иметь большое значение.

В этом обзоре кратко суммируются данные о взаимосвязи между острым кровотечением и ишемическим инсультом, возможной роли связанных факторов в повышении риска инсульта и терапевтических стратегиях, принятых для его снижения.

PFO и ишемический инсульт

В данном разделе рассматривается частота PFO в популяции, методы ее выявления и ее роль как фактора риска инсульта.

Частота ПФО в общей популяции

ПФО является нормальным компонентом кровообращения плода и, как предполагается, закрывается рано после рождения. Однако примерно у одного из четырех субъектов закрытие является неполным, оставляя небольшое сообщение между левым и правым предсердиями.Это сообщение называется PFO и обычно не имеет значения с гемодинамической точки зрения, но представляет собой канал для шунтирования крови между предсердиями. Распространенность ПФО в общей популяции, по данным аутопсийных исследований, составляет от 15% до 35% [1–4] и имеет тенденцию к снижению с возрастом [3]. Другая аномалия межпредсердной перегородки, возможно, связанная с инсультом, — это аневризма межпредсердной перегородки (ASA), дискретное выпячивание избыточной межпредсердной перегородки в любую из предсердных камер.ASA обнаруживается у 1-4% населения, и примерно 60% ASA связаны с PFO [5-13].

Обнаружение PFO in vivo

PFO обычно идентифицируется с помощью трансторакальной эхокардиографии (TTE) с введением контрастного вещества, обычно аэрированного физиологического раствора (). Если присутствует, ASA также может быть идентифицирован с помощью этого теста в большинстве случаев (также). Чреспищеводная эхокардиография (ЧЭ), полуинвазивный тест, требующий седации с сознанием, используется, когда необходимо дальнейшее обследование.TEE — наиболее чувствительный метод обнаружения PFO, и в большинстве случаев он может позволить прямую визуализацию разделения между двумя компонентами перегородки (), что позволяет использовать его измерение в качестве индикатора шунтирующего потенциала. Использование маневра Вальсальвы или кашля для повышения давления в правом предсердии и, таким образом, делает видимым шунт справа налево, увеличивает чувствительность как TTE, так и TEE ().

Пример положительного исследования контраста с помощью трансторакальной эхокардиографии с введением контраста у пациента с PFO и ASA.A: Контрастный материал заполняет правый желудочек и правое предсердие; ASA виден между двумя предсердиями (нижними камерами) B. Когда ASA перемещается в сторону левого предсердия в результате маневра Вальсальвы, микропузырьки шунтируются из правого предсердия в левое предсердие, а затем в левый желудочек.

Пример PFO plus ASA от TEE. Визуализируется септальное разделение.

PFO, ASA и риск инсульта

PFO — это канал парадоксальной эмболизации, которая представляет собой эмболизацию в системном артериальном кровотоке тромба, образующегося в венозной системе.Среди ишемических инсультов около 40% являются криптогенными [14]. Связь между PFO и криптогенным инсультом впервые была описана в исследованиях случай-контроль у пациентов моложе 55 лет [15-20], которые показали более чем четырехкратное увеличение распространенности PFO у пациентов с криптогенным инсультом по сравнению с контрольной группой (примерно 45 % против 11%; p <0,001) [21]. Связь между PFO и инсультом у пожилых пациентов была более спорной [18-20; 22] и подвергалась сомнению в метаанализе, в котором оценивались исследования случай-контроль, опубликованные до 2000 года [23].Совсем недавно связь между PFO и ишемическим инсультом у пациентов старше 55 лет была подтверждена в большом исследовании TEE [24]. В этом исследовании PFO значительно чаще встречался у пациентов с криптогенным инсультом, чем у пациентов с инсультом установленной причины в обеих более молодых подгруппах (43,9% против 14,3%; отношение шансов 4,70, 95% доверительный интервал от 1,89 до 11,68; p <0,001 ) и старшей подгруппе (28,3% против 11,9%; отношение шансов 2,92, 95% доверительный интервал 1,70–5,01; p <0,001). После внесения поправок на другие факторы риска инсульта, PFO оставался прочно связанным с криптогенным инсультом у обоих младших (отношение шансов 3.70, 95% доверительный интервал от 1,42 до 9,65; p = 0,008) и старшей группе (отношение шансов 3,00, 95% доверительный интервал от 1,73 до 5,23; p <0,001) [24]. В совокупности исследования, проведенные с участием пациентов старше 55 лет, показывают значительно более высокую распространенность ПФО у пациентов с криптогенным инсультом, чем в контрольной группе (25% против 14%; p <0,001), хотя разница менее выражена, чем у пациентов младшего возраста. пациенты [21].

Несмотря на то, что риск инсульта, связанный с ПФО, был установлен в упомянутых ранее исследованиях «случай-контроль», в общей популяции такой риск представляется довольно низким.Единственные два исследования, в которых проспективно наблюдали субъектов без инсульта с и без PFO, пришли к аналогичным выводам с небольшим, несущественным увеличением риска инсульта и смерти у субъектов с PFO по сравнению с теми, у кого не было этого (отношение рисков 1,46, 95% доверительный интервал 0,74–2,88 в одном исследовании [25], отношение рисков 1,64, 95% доверительный интервал 0,87–3,09 в другом [26]). Очевидное расхождение этих результатов с результатами исследований случай-контроль можно объяснить по-разному. Средняя продолжительность наблюдения в двух проспективных популяционных исследованиях (5 и 6,5 лет соответственно) могла быть недостаточной для того, чтобы эффект PFO проявился в полной мере. В качестве альтернативы могут вступать в игру другие связанные факторы, которые повышают риск событий, связанных с PFO, у пациентов с инсультом. Некоторые кофакторы, которые могут увеличивать риск парадоксальной эмболизации через PFO, описаны в следующем разделе.

Возможные кофакторы парадоксальной эмболизации

Анатомические варианты PFO и правого предсердия, а также сосуществование тромботических или предтромботических состояний были идентифицированы как возможные кофакторы, повышающие риск инсульта от PFO.

Анатомические характеристики

Размер PFO (разделение первичной и вторичной перегородок, оцениваемый с помощью TEE или внутрисердечного УЗИ) может влиять на его эмболический потенциал. Более крупные PFO (разделение более 2 мм) чаще наблюдались у пациентов с криптогенным инсультом, чем у пациентов с инсультом с определенным инсультом в исследовании PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) [27]. Было обнаружено, что пациенты с более крупными PFO чаще имеют результаты МРТ головного мозга, указывающие на эмболию, чем пациенты с меньшими PFOs [28].Выступающий евстахиевый клапан (структура, которая направляет кровь из нижней пещеры вены к PFO) чаще встречается у пациентов с подозрением на парадоксальную эмболию [29].

Тромбоз глубоких вен и состояния гиперкоагуляции

Поскольку считается, что эмболический потенциал PFO связан с возникновением парадоксальной эмболизации через него, наличие венозных тромбов или состояний, предрасполагающих к тромбозу, может повысить вероятность парадоксальной эмболизации. происходить.Кроме того, выявление одного из этих состояний может повлиять на выбор последующего лечения, что делает системную антикоагуляцию предпочтительным вариантом по сравнению с другими терапевтическими методами. Сообщалось о связи тромбоза глубоких вен с ПФО у пациентов с криптогенным инсультом [30], но не подтверждено в других исследованиях [31; 32]. Тромбы тазовых вен чаще обнаруживаются у молодых пациентов с криптогенным инсультом, чем у пациентов с установленными причинами инсульта [33], но возникновение тромбоза тазовых вен обычно не исследуется у большинства пациентов с инсультом, что затрудняет его реальную распространенность и клиническую значимость. оценивать.

Сообщалось о связи между протромботическими состояниями и ПФО у пациентов с криптогенным инсультом. Лейденские мутации фактора V и протромбина G20210A чаще наблюдались у пациентов с ПФО и криптогенным инсультом [34–37]. В недавнем исследовании распространенность по крайней мере одного из этих двух протромботических генотипов была значительно выше у молодых пациентов с криптогенным инсультом, чем в контрольной группе того же возраста (10,3% против 2,5%; p = 0,008), причем мутация протромбина G20210A была намного выше. чаще, чем фактор V Лейден (8.2% против 2,1%) [38]. Связь любого генотипа с PFO увеличивала риск инсульта в этом исследовании в 4,7 раза. Было высказано предположение о связи между размером PFO и наличием антифосфолипидных антител [39]. Общие факторы риска венозного тромбоза, такие как недавняя операция, травма или использование оральных контрацептивов, также могут увеличивать риск парадоксальной эмболизации через PFO [40].

Профилактика повторного инсульта

Поскольку парадоксальная эмболизация тромбом, присутствующим в венозной системе, является предполагаемым механизмом связи между ПФО и инсультом, были приняты антитромботические стратегии для снижения риска повторных событий у пациентов с ПФО. Альтернативный терапевтический вариант, которым является закрытие PFO, первоначально выполнялся хирургическим путем, но использование катетерных устройств в последнее время стало нормой при закрытии PFO, что устраняет необходимость в операции на открытом сердце. В следующем разделе будут обобщены имеющиеся данные об эффективности медикаментозного лечения и транскатетерного закрытия ПФО.

Антитромботическое лечение

Пероральная антикоагулянтная терапия варфарином или лечение антиагрегантными препаратами, особенно аспирином, обычно назначают пациентам с инсультом с ПФО.Комбинированная частота повторного инсульта, смерти и транзиторной ишемической атаки (ТИА) при лечении составила 4,86 ​​события на 100 человеко-лет в объединенном анализе опубликованных исследований [41]. В нескольких исследованиях, в которых участвовали пациенты, получавшие медикаментозное лечение, частота повторных явлений существенно не различалась между пациентами с ПФО и без нее [27; 42-44]. В PICSS, единственном рандомизированном двойном слепом исследовании варфарина. и лечение аспирином у пациентов с некардиоэмболическим инсультом и PFO, не было значительных различий в частоте повторного инсульта или смерти среди пациентов с криптогенным инсультом с или без PFO в течение 2-летнего периода наблюдения (14.3% против 12,7%; отношение рисков 1,17, 95% доверительный интервал от 0,60 до 2,37; p = 0,65) [27]. Хотя сравнение типов лечения не было основной целью исследования, не наблюдалось значительных различий в частоте повторного инсульта или смерти между пациентами, получавшими варфарин (9,5%) или аспирин (17,9%; отношение рисков 0,52, достоверность 95%). интервал от 0,16 до 1,67; p = 0,28). В другом исследовании не было различий в частоте повторных явлений между пациентами с PFO и без него у пациентов, получавших аспирин (годовые показатели: 1.5% против 1,8%), но у пациентов с комбинированным PFO и ASA частота событий была намного выше (годовая частота: 3,7%). Это наблюдение привело авторов к выводу, что лечение аспирином может быть недостаточно защитным у пациентов с PFO плюс ASA, обстоятельство, не подтвержденное PICSS, при котором годовая частота событий была аналогичной у пациентов с PFO (7,4%), PFO плюс ASA ( 8,0%) или ни одного (7,7%). В рекомендациях AHA / ASA 2006 г. по профилактике инсульта у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА антиагрегантное лечение рекомендовалось большинству пациентов с инсультом с ПФО [45].Варфарин считался разумной альтернативой для пациентов из группы высокого риска с сопутствующим венозным тромбозом или состоянием гиперкоагуляции [45].

Чрескожное закрытие PFO

Закрытие PFO недавно вызвало большой интерес как потенциально лечебный подход к проблеме повторяющихся событий у пациентов с инсультом с PFO. Пример приведен в. Объединенный анализ исследований, опубликованных до 2004 г., сообщил о комбинированной частоте повторного инсульта, смерти или транзиторной ишемической атаки (ТИА), равной 2.95 событий / 100 человеко-лет, что немного ниже, чем при лечении [41]. Осложнения включали смерть, обширное кровотечение, тампонаду сердца и фатальную легочную эмболию, которые произошли примерно у 1,5% пациентов в метаанализе 1355 пациентов [46]. Другие осложнения, такие как аритмия предсердий, переломы руки устройства, эмболизация устройства, тромбоз устройства, изменения ЭКГ и образование артеровенозных свищей, были зарегистрированы у 7,9% [46]. По мере того, как опыт размещения устройств увеличивался, и на рынок выходили новые, более совершенные устройства, частота повторяющихся событий и осложнений снижалась.В недавнем исследовании, проведенном с участием 247 пациентов с предполагаемой парадоксальной эмболизацией, острые осложнения от установки устройства были зарегистрированы у 4 (1,6%), а семь повторных инсультов или ТИА наблюдались в течение среднего периода наблюдения в 14 месяцев (2,8%) [47]. . В недавно опубликованном многоцентровом европейском исследовании периоперационные осложнения возникали у 11,5% пациентов, но только 0,2% из них считались серьезными. Частота рецидивов инсульта или ТИА была довольно высокой в ​​этом исследовании — 3,0% в течение среднего периода наблюдения менее года [48].В другом недавно опубликованном исследовании было показано, что закрытие PFO эффективно даже у пациентов старше 55 лет, у которых частота тромбоэмболических событий в 18 месяцев составляла 1,8% по сравнению с 1,3% для более молодых пациентов [49].

Пример устройства закрытия PFO, установленного между предсердиями.

Таким образом, транскатетерное закрытие PFO выполнялось все чаще для предотвращения рецидивов у пациентов с инсультом с PFO, показывая хорошую эффективность и относительно низкую частоту осложнений.Тем не менее, долгосрочное наблюдение за пациентами, получавшими эти устройства, пока недоступно, равно как и надежное сравнение с результатами лечения антитромботическими препаратами. Текущее состояние знаний об относительных достоинствах этих двух стратегий будет описано в следующем разделе.

Закрытие PFO и антитромботическое лечение

Хотя по крайней мере два рандомизированных клинических испытания, сравнивающих закрытие PFO с антитромботическим лечением, продолжаются, результаты этого сравнения на сегодняшний день отсутствуют.Сравнения, предпринятые до сих пор, были основаны на мета-анализах исследований, в которых рассматривали ту или иную стратегию лечения. Эти мета-анализы указали на небольшую разницу в эффективности, благоприятствующую закрытию ПФО, по сравнению с медикаментозным лечением [46; 50], но результаты были получены в исследованиях с существенными различиями в дизайне, определениях и группах пациентов. Последнее обстоятельство могло быть результатом смещения выбора одного лечения другому. В целом, пациенты, направленные на закрытие PFO, были моложе и с большей вероятностью перенесли инсульт или ТИА в прошлом, в то время как пациенты, получавшие медицинское лечение, с другой стороны, в целом были старше и имели более высокие частоты других факторов риска инсульта, таких как диабет и курение история [46].Учитывая недостаток результатов рандомизированных исследований, выбор одного метода лечения по сравнению с другим до сих пор был в значительной степени эмпирическим. Сторонники закрытия PFO указывают на его очевидную большую эффективность и возможность избежать длительного лечения антитромботическими препаратами [51]; сторонники медикаментозного лечения, с другой стороны, отмечают незначительную разницу в частоте событий между пациентами с ПФО и без нее, когда они получают эффективную антитромботическую терапию, и необходимость рандомизированных сравнений лечения до того, как радикальный сдвиг в терапевтической парадигме может следует учитывать [52]. В рекомендациях AHA / ASA 2006 г. по профилактике инсульта у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА имеющихся доказательств было сочтено недостаточным, чтобы дать рекомендацию о закрытии ПФО у пациентов с первым инсультом и ПФО. Закрытие PFO считалось разумным выбором у пациентов с рецидивирующими событиями, несмотря на медикаментозную терапию [45].

Заключение

Хотя значительный прогресс был достигнут в выяснении роли PFO как фактора риска инсульта, еще предстоит проделать большую работу.Последние достижения заключаются в уточнении роли PFO у пожилых пациентов, усовершенствовании устройств и методов транскатетерного закрытия PFO и получении большего количества данных о его безопасности и эффективности. Необходимы дополнительные исследования для выявления возможных связанных состояний, которые могут повышать риск инсульта, связанного с PFO, и, возможно, позволить более рациональный выбор среди профилактических стратегий. С терапевтической точки зрения, антитромбоцитарная терапия в настоящее время является предпочтительной у большинства пациентов с инсультом с PFO, за возможным исключением пациентов с ассоциированной ASA, для которых возможность того, что антикоагуляция может быть более эффективной, требует дополнительных исследований. Системная антикоагуляция показана в случае сопутствующего венозного тромбоза или состояний гиперкоагуляции. Возможность того, что закрытие PFO может улучшить и без того эффективные варианты лечения, должна быть оценена в правильно спланированных рандомизированных клинических испытаниях. В настоящее время закрытие PFO представляется подходящим выбором для снижения риска повторных событий у пациентов, которые не прошли медикаментозное лечение или имеют противопоказания к нему.

Список литературы

Патентное транскатетерное восстановление овального отверстия

Что такое транскатетерная пластика открытого овального отверстия?

Открытое овальное отверстие (PFO) — это небольшое отверстие между двумя верхними камерами сердца, правым и левым предсердием. Транскатетерная пластика закрытого отверстия — это процедура для исправления этого отверстия в сердце.

Обычно межпредсердная перегородка разделяет правое и левое предсердия. Между этими двумя камерами не течет кровь. При наличии непроходимости кровообращения между предсердиями может течь немного крови.Этот кровоток между предсердиями не является нормальным. Это отверстие обычно присутствует в сердце до рождения. Но у большинства людей он закрывается вскоре после рождения.

Во время транскатетерного ремонта врач вставляет устройство, которое может заблокировать PFO. Это устройство прикрепляется к концу длинной гибкой трубки, называемой катетером. Медицинский работник вводит катетер через кровеносный сосуд в паховой области и направляет его к открытому окну. Он или она использует устройство, чтобы исправить отверстие, а затем удаляет катетер из тела.

Зачем может понадобиться транскатетерная пластика открытого овального отверстия?

Большинство ПФО не вызывают никаких симптомов и не нуждаются в лечении. Но иногда ПФО могут привести к осложнениям. Самый значительный из них — инсульт. Инсульт может возникнуть в результате перемещающегося сгустка крови, который блокирует кровеносный сосуд в головном мозге. PFO не вызывают большинство инсультов, но наличие PFO может немного увеличить риск инсульта у некоторых людей.

Обычно лечение не требуется, если у вас нет факторов риска инсульта или путешествующих тромбов в анамнезе. Ваш лечащий врач может захотеть вылечить вашу открытую кровь, если у вас были проблемы, такие как инсульты из-за этих перемещающихся сгустков крови.

Лечение ПФО в этих случаях различается. В некоторых случаях ваш лечащий врач может по-прежнему отказаться от лечения PFO. Другой вариант — лечение антиагрегантами, такими как аспирин. Или вы можете принимать антикоагулянтные препараты, такие как варфарин. Это может помочь предотвратить образование тромбов. Ваш лечащий врач может также провести операцию на сердце путем транскатетерной пластики или операции на сердце.

Транскатетерная пластика менее инвазивна, чем хирургическая операция. Обычно вы восстанавливаетесь быстрее. Ваш лечащий врач может с меньшей вероятностью порекомендовать это лечение, если вам потребуется хирургическое вмешательство по поводу другой проблемы с сердцем в дополнение к PFO. Спросите своего лечащего врача, какое лечение лучше всего подходит для вас.

Каковы риски транскатетерной пластики открытого овального отверстия?

Осложнения при этой процедуре возникают очень редко. Но иногда они случаются. Факторы риска могут различаться в зависимости от возраста, размера дефекта и других проблем со здоровьем.Возможные риски включают:

• Нарушение сердечного ритма. В редких случаях они могут вызвать внезапную смерть.
• Устройство отключается и перемещается по сердцу или сосудам
• Разрыв кровеносных сосудов вокруг сердца
• Инфекция
• Чрезмерное кровотечение
• Пункция сердца (редко)
• Ход

Также существует риск того, что процедура не устранит PFO. Спросите своего поставщика медицинских услуг о ваших конкретных рисках.

Как подготовиться к транскатетерной пластике открытого овального отверстия?

Узнайте у своего врача, как подготовиться к этой процедуре. После полуночи до дня процедуры нельзя ничего есть и пить. Вам также может потребоваться заранее прекратить прием любых лекарств.

Ваш лечащий врач может потребовать дополнительные анализы перед процедурой. Сюда могут входить:

• Рентген грудной клетки
• Электрокардиограмма для определения сердечного ритма
• Анализы крови на общее состояние здоровья
• Эхокардиограмма для изучения анатомии сердца и кровотока через сердце
• Транскраниальный и трансмитральный допплер, чтобы увидеть, как кровь движется через сердце
• Исследование пузырьков, которое используется с двумя вышеуказанными тестами для просмотра PFO

Волосы вокруг места введения катетера можно удалить перед процедурой.

Что происходит при транскатетерной пластике открытого овального отверстия?

Поговорите со своим врачом о том, чего ожидать. Ваша процедура может отличаться в зависимости от типа эхокардиограммы, которую использует врач. Кардиолог и группа специализированных медсестер выполнят процедуру, как правило, в лаборатории катетеризации сердца. Всего:

• Медицинский работник, вероятно, сделает вам анестезию перед началом операции. Во время операции вы будете спать крепко и безболезненно.Потом ты этого не вспомнишь.
• Ремонт займет около 2 часов.
• Врач вставляет небольшую гибкую трубку (катетер) в артерию в паху. Внутри этой трубки будет небольшое устройство.
• Провайдер продевает трубку через кровеносный сосуд на всем пути к PFO.
• Провайдер может использовать рентгеновские снимки и эхокардиограмму, чтобы точно увидеть, где находится трубка.
• Провайдер вытолкнет небольшое устройство из трубки и заткнет отверстие в PFO.Тогда устройство будет зафиксировано на месте.
• Врач удалит трубку через кровеносный сосуд.
• Место введения будет закрыто и будет наложена повязка.

Что происходит после транскатетерной пластики открытого овального отверстия?

Поговорите со своим врачом о том, что произойдет после ремонта. Обычно можно ожидать, что:

• Вы проведете несколько часов в палате восстановления.
• Ваши жизненно важные функции будут под пристальным наблюдением.К ним относятся частота сердечных сокращений, артериальное давление, уровень кислорода и дыхание.
• Возможно, вам придется полежать несколько часов после процедуры, не сгибая ног. Такое положение поможет предотвратить кровотечение.
• Ваш лечащий врач может прописать лекарство, предотвращающее свертывание крови.
• При необходимости вы можете получить обезболивающее.
• Ваш лечащий врач может назначить дополнительные тесты, такие как электрокардиограмма или эхокардиограмма.
• Возможно, вы сможете пойти домой в тот же день, что и процедура. Убедитесь, что у вас есть кто-то, кто может отвезти вас домой.

Дома после процедуры:

• Спросите, какое лекарство вам нужно принимать. Вам может временно потребоваться прием антибиотиков или лекарств для предотвращения образования тромбов. При необходимости принимайте обезболивающие.
• Вы можете довольно быстро вернуться к своей обычной деятельности. Но избегайте напряженных занятий.
• Если у вас есть какие-либо швы или скобы, вам придется их удалить на контрольном приеме.Обязательно сохраняйте все последующие посещения.
• Позвоните своему врачу, если у вас увеличился отек, кровотечение или дренаж, лихорадка или серьезные симптомы.
• Следуйте всем инструкциям вашего лечащего врача относительно лекарств, упражнений, диеты и ухода за ранами.
• Ваш лечащий врач, вероятно, закажет повторное пузырьковое исследование через несколько месяцев после процедуры, чтобы убедиться, что PFO остается закрытым.

Некоторое время после процедуры вам может потребоваться прием антибиотиков перед определенными медицинскими и стоматологическими процедурами.Это поможет предотвратить инфекцию сердечных клапанов. Спросите своего врача, нужно ли вам это сделать.

Следующие шаги

Перед тем, как согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

• Название теста или процедуры
• Причина, по которой вы проходите тест или процедуру
• Какие результаты ожидать и что они означают
• Риски и преимущества теста или процедуры
• Какие возможные побочные эффекты или осложнения?
• Когда и где вы должны пройти тест или процедуру
• Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека
• Что было бы, если бы у вас не было теста или процедуры
• Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых следует подумать
• Когда и как вы получите результаты
• Кому позвонить после теста или процедуры, если у вас возникнут вопросы или проблемы
• Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

PFO и криптогенный инсульт: когда его закрывать?

Распространенное овальное отверстие (PFO), особая форма дефекта межпредсердной перегородки (ASD), является распространенным анатомическим вариантом с распространенностью около 25% в общей популяции. Хотя в большинстве случаев это остается незамеченным, это может привести к трагическим событиям, таким как инсульт или даже смерть. Риск инсульта, по-видимому, выше, когда PFO связан с аневризмой межпредсердной перегородки, евстахиевым клапаном или большим шунтом. Хотя чрескожное закрытие ПФО практикуется с середины 1970-х годов и несмотря на многочисленные научные отчеты, намекающие на существенную пользу чрескожного закрытия ПФО, медицинскому сообществу пришлось ждать до 2017 года, чтобы получить неопровержимые научные доказательства превосходства чрескожного закрытия ПФО в результате рандомизированных исследований. по сравнению с обычным медикаментозным лечением.

Овальное отверстие представляет собой лоскутный клапан в перегородке между левым и правым предсердиями сердца. Во время жизни плода этот проход позволяет насыщенной кислородом крови, поступающей из пуповины, обходить легкие. При первом вдохе при рождении овальное отверстие функционально закрывается из-за падения сопротивления в малом круге кровообращения, и в течение первого года жизни оно обычно закрывается. 1 Однако в 25-30% случаев овальное отверстие остается открытым. (способный). Это называется PFO.Проблемы могут возникать, когда кровь, содержащая пузырьки газа или, как правило, твердые вещества (в основном сгустки крови) из венозного кровообращения, отводится через PFO справа налево в системный кровоток. PFO может шунтировать более или менее часто или даже постоянно. Связь с аневризмой межпредсердной перегородки (ASA), евстахиевым клапаном или сетью Киари повышает риск возникновения парадоксальной эмболии, приводящей к инсульту, как наиболее частому клиническому событию2. инсульты правдоподобны, но обычно предполагаются, а не доказываются.AF и PFO не исключают друг друга как причины системных эмболий, таких как инсульт. Их вероятность в качестве виновников зависит от различных факторов, таких как хроническая форма и размер левого предсердия для ФП, размер щели, ASA, евстахиева клапана и сеть Киари для PFO, а также сопутствующие заболевания и возраст для обоих.

PFO остается бессимптомным у большинства носителей. Однако он может быть причиной нескольких серьезных клинических осложнений, в основном из-за системных эмболий. Небольшие венозные тромбоэмболии не имеют последствий для малого круга кровообращения.Они могут блокировать одну из бесчисленных мелких легочных артерий на некоторое время, прежде чем будут лизироваться естественным тканевым активатором плазминогена, но это остается клинически незаметным. Однако такие маленькие эмболы могут вызывать инсульты, инфаркты миокарда и проблемы с глазами, если они попадают в системный кровоток через PFO. Более крупные сгустки также могут вызывать периферическую ишемию на других территориях. Все системные события подпадают под термин парадоксальная эмболия. Основными потенциальными проявлениями ПФО являются инсульт или транзиторная ишемическая атака, эмболический инфаркт миокарда, периферическая эмболия, мигрень (особенно с аурой), декомпрессионная болезнь дайверов, высокогорная болезнь, ортодеоксия плоскостопия, одышка при десатурации и апноэ во сне. 3 Следующие показания для закрытия PFO перечислены в Таблице 1.

Чрескожное закрытие PFO основано на вмешательстве, введенном в 1975 году, за 2 года до первой коронарной ангиопластики в 1977 году. Был имплантирован двойной зонтичный протез. впервые чрескожно для закрытия ДМПП.4 Нехирургическое закрытие ПФО было введено в 1992 году с использованием аналогичной техники.5 С тех пор было выполнено более 1 миллиона закрытий ПФО. Вмешательство стало одной из самых распространенных процедур интервенционной кардиологии у взрослых.Это самое безопасное и простое катетерное вмешательство в кардиологии, и оно вполне может принести максимальную чистую пользу с точки зрения баланса риска и пользы.

Превентивный характер вмешательства по закрытию PFO затрудняет его статистический анализ в рандомизированных исследованиях, особенно потому, что события, которые оно направлено на предотвращение, редки. Таким образом, для достижения статистической мощности, необходимой для доказательства значительного эффекта, необходимо большое количество пациентов или длительное наблюдение.В прошлом было проведено множество наблюдательных сравнительных, но нерандомизированных исследований, сравнивающих закрытие PFO с лекарственной терапией. Они почти всегда демонстрировали полезность закрытия.6 Одно даже показало значительное снижение смертности.7

Первые опубликованные рандомизированные испытания (ЗАКРЫТИЕ, 8 ПК, 9 и первоначальный отчет RESPECT, 10 Таблица 2,11–14 Рисунок 1) тем не менее, они не достигли своей основной конечной точки из-за недостаточной статистической мощности (слишком короткое наблюдение, слишком мало пациентов).Несмотря на то, что они не смогли продемонстрировать статистически значимое преимущество закрытия PFO на основе катетера по сравнению с традиционным медикаментозным лечением, общий вывод о том, что закрытие PFO не следует проводить, был ошибочным. Хотя значения P первичных конечных точек не были значимыми в анализе намерения лечить, все испытания показали численно лучшие результаты с закрытием PFO, чем с медикаментозной терапией. Частота рецидивов ишемических сосудистых нарушений была снижена до 80% в группах с закрытием ПФО.Закрытие PFO должно было оставаться привлекательной альтернативой медикаментозному лечению, особенно потому, что антикоагулянтная терапия продолжает накапливать кровотечения с нарастающей скоростью и имеет проблемы с соблюдением режима лечения. Никакой проблемы с закрытием PFO не существует. Кроме того, RESPECT просто упустил статистическую значимость для пользы от лечения для волос (P = 0,08). Более того, это было значимым в анализе после обработки и в заранее определенных подгруппах, таких как большие PFOs, PFOs, связанные с ASA, или когда закрытие PFO сравнивалось с лечением аспирином, а не антагонистами витамина К.

Прорыв, наконец, произошел в 2017 году с 3 дополнительными публикациями о рандомизированных исследованиях (долгосрочные результаты RESPECT, 11 Gore REDUCE, 12 и CLOSE, 13, таблица 2 и рисунок 1). Эти отчеты, наконец, предоставили статистически значимое доказательство превосходства чрескожного закрытия PFO над традиционной медикаментозной терапией без повышенного риска серьезных побочных эффектов в условиях вторичной профилактики криптогенного инсульта, который сегодня называется эмболическим инсультом с неопределенным источником (ESUS).

Самым важным исследованием с точки зрения количества включенных участников было RESPECT10,11 с 980 рандомизированными пациентами и средней продолжительностью наблюдения 5,9 года. В этом исследовании сравнивали чрескожное закрытие PFO, связанное с антиагрегантной терапией, с пероральной антикоагулянтной или только антиагрегантной терапией в условиях вторичной профилактики криптогенного инсульта. Окклюдеры Amplatzer (Abbott, Плимут, Миннесота, США) использовались для закрытия PFO. Результаты длительного наблюдения показали, что риск рецидива инсульта снизился на 45% в группе чрескожного закрытия ПФО (18/499, 3.6% в группе закрытия PFO против 28/481, 5,8% в группе медикаментозной терапии) со статистически значимым значением P (P = 0,046 по сравнению с 0,08 в первом анализе). Число, необходимое для лечения (NNT), рассчитано на 42 пациента в течение 5 лет для предотвращения 1 инсульта. Профилактический эффект закрытия PFO был более очевиден в подгруппе пациентов с ASA или большим PFO и был значительным по сравнению с антиагрегантным лечением, но не был значимым по сравнению с пероральными антикоагулянтами. 11

Вторым положительным исследованием было Gore REDUCE, 12 проведено в 63 центрах и 5 странах (США, Канада, Великобритания, Норвегия и Швеция).В исследование были включены 664 пациента с криптогенным инсультом, средний период наблюдения составил 3,2 года. Закрытие PFO двумя возможными закрывающими устройствами одного семейства (Helex и Cardioform от Gore, Newark, DE, USA), связанное с антитромбоцитарной терапией, сравнивали с одной только антитромбоцитарной терапией. Пациенты были рандомизированы 2: 1 в одну из 2 групп соответственно. Из пациентов, рандомизированных в группу антитромбоцитов, у 5,4% (12/223) был рецидив инсульта по сравнению с 1,4% (6/411) в группе с закрытием PFO (P =.002). Это соответствует NNT у 21 пациента для предотвращения 1 инсульта в течение 2 лет. Профилактика закрытием PFO была более выраженной у пациентов, по крайней мере, с умеренным межпредсердным шунтом.

CLOSE13 было европейским испытанием, проведенным в основном во Франции (32 центра) и Германии (2 центра), в нем приняли участие 663 участника и средний период наблюдения составил 5,3 года. В испытании сравнивали чрескожное закрытие PFO, связанное с антитромбоцитарной терапией (аспирин в сочетании с клопидогрелом в течение 3 месяцев с последующей монотерапией антитромбоцитами в оставшейся части исследования) с одной только антитромбоцитарной терапией в условиях вторичной профилактики криптогенного инсульта.Это дополнительно рандомизированное лечение с пероральными антикоагулянтами с антагонистами витамина К или не витамин К-зависимыми пероральными антикоагулянтами по сравнению с антиагрегантной терапией. Ключевой особенностью этого испытания было то, что в него вошли только участники, у которых было PFO высокого риска, т. Е. Связанное с ASA или с важным шунтом справа налево. В отличие от RESPECT и Gore REDUCE, в которых было определено устройство закрытия исследования, закрывающие устройства были оставлены на усмотрение операторов в CLOSE. Пациенты были рандомизированы 1: 1: 1 в 3 группы: группа чрескожного закрытия ПФО, группа пероральных антикоагулянтов и группа антитромбоцитарной терапии. Пациенты с противопоказанием к пероральной антикоагуляции (129 пациентов) были рандомизированы для получения либо закрытия PFO, либо антиагрегантной терапии, а пациенты с противопоказанием к закрытию PFO (10 пациентов) были рандомизированы для получения либо антиагрегантной терапии, либо пероральной антикоагуляции. В течение периода наблюдения рецидивов инсультов в группе, получавшей закрытие PFO, не наблюдалось. В медицинской группе у 14 из 235 (5,9%) пациентов был повторный ишемический инсульт (P

В 2018 г. были опубликованы данные преждевременно прерванного исследования DEFENSE-PFO15, проведенного в 2 центрах в Южной Корее (таблица 2 и рисунок). 1).Всего было зарегистрировано всего 120 пациентов с ПФО с криптогенным инсультом и ПФО высокого риска (ассоциированная АСК или большой шунт) со средним периодом наблюдения 2,8 года. Они были рандомизированы 1: 1 в 2 группы: группу с транскатетерным закрытием ПФО с окклюдером Amplatzer PFO или группу с медикаментозной терапией (антитромбоцитарной терапией или антикоагулянтом). Рецидив ишемического инсульта составил 8,3% в медицинской группе по сравнению с 0% в группе с закрытием ПФО (P = 0,023). Из-за преждевременного прекращения в целях безопасности пациентов, исследование было недостаточно мощным, чтобы обеспечить соотношение рисков, но подтвердило ранее опубликованные результаты RESPECT, Gore REDUCE и CLOSE.NNT в этом исследовании было всего 10 пациентов старше 2 лет.

Закрытие патентного овального отверстия (PFO): процедура и показания

Открытое овальное отверстие (PFO) является обычным явлением и встречается у 20–34% населения1. У большинства младенцев овальное отверстие закрывается вскоре после рождения, при снижении сопротивления легочных сосудов давление в левом предсердии выше, чем в правом. атриум во время первых нескольких вдохов, закрывая перегородку. У значительной части людей первичная и вторичная перегородки предсердий не срастаются, а овальное отверстие остается не полностью закрытым.Между правым и левым предсердиями существует остаточная, но временная связь, которая особенно часто открывается во время действий, вызывающих внезапные подъемы и падения внутригрудного давления, таких как чихание, кашель или напряжение. Изменения давления, которые временно открывают PFO, часто можно вызвать, попросив пациентов с PFO выполнить, а затем выпустить маневр Вальсальвы.

У большинства взрослых PFO появится только как случайная находка во время исследования сердца или, что более вероятно, останется незамеченным.Некоторые ПФО могут широко открываться, обеспечивая канал для тромба, воздуха или вазоактивных пептидов, которые перемещаются из венозного в артериальный кровоток, вызывая парадоксальный эмбол. Этот перенос связан с несколькими клиническими явлениями, включая криптогенный инсульт, системный эмбол, мигрень с аурой и декомпрессионную болезнь у дайверов. Чрескожное закрытие PFO обеспечивает практичное и элегантное решение проблемы PFO у тщательно отобранных пациентов. В этом обзоре оцениваются доказательства закрытия PFO, обсуждается, каких пациентов следует рассматривать для этого лечения, и рассматривается, как следует проводить процедуру.

Анатомия патентного овального отверстия

По мере развития сердца у плода первичная и вторичная перегородки увеличиваются и перекрываются. При рождении PFO должен закрываться. У пациентов с PFO рост межпредсердной перегородки в норме; однако сообщение между правым и левым предсердиями (PFO) не может закрыть послеродовой период (Рисунок 1). Это явление отличается от отверстия в любой перегородке, которое может представлять собой дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — отдельный объект с разными функциональными последствиями и разными показаниями для закрытия.В таблице 1 сравниваются PFO и ASD.

Несмотря на свои различия, и PFO, и ASD могут допускать транзит парадоксальной эмболии. Перекрытие первичной и вторичной перегородок предсердий в PFO образует лоскутный клапан, который обычно открывается только тогда, когда давление в правом предсердии превышает давление в левом предсердии. ПФО функционально закрыты большую часть времени, так как давление в правом предсердии обычно ниже, чем давление в левом предсердии. Этот градиент давления можно обратить вспять с помощью маневров, изменяющих внутригрудное давление (например,грамм. чихание, кашель или напряжение при дефекации), позволяя PFO открыться, а кровь, тромб или любое другое вещество проходить через правое предсердие в левое.

Показания к закрытию патентного овального отверстия в 2019 г.

Криптогенный инсульт

Часто, несмотря на тщательное расследование, явная причина инсульта не может быть найдена. Причины, которые могут быть идентифицированы, включают ФП, атеросклеротическое заболевание, расслоение сонной артерии и внутримозговую патологию, такую ​​как кровотечение или объемные поражения.2,3 Причина инсульта остается неизвестной почти у 40% пациентов с диагнозом инсульта. Это называется криптогенным инсультом. Предполагаемая причина инсульта при наличии PFO — парадоксальный эмбол. Поскольку вероятная причина известна, термин «криптогенный» является ошибочной классификацией, но продолжает использоваться во всей литературе. Альтернативный термин — эмболический инсульт с неустановленным источником, который впервые был использован в 2014 году. Он все еще ошибочно классифицирует инсульт от парадоксальной эмболии, если причина известна.4–6

Эхокардиографическая оценка открытого овального отверстия

Зан впервые описал парадоксальный эмбол в 1881 году.7. Транслокация венозного тромба в артериальное кровообращение в гемодинамических условиях, при которых открыта открытая зона, приводит к эмболическому инсульту. Прохождение тромба происходит после быстрого подъема и падения давления в правом предсердии с помощью вышеупомянутых механизмов.Канал PFO вкратце обеспечивает связь между предсердиями. Этот механизм подтверждается тематическими исследованиями, показывающими тромб через PFO8–10. Также существует связь между криптогенным инсультом и венозным тромбозом у пациентов с PFO.11

Самые ранние рандомизированные испытания закрытия PFO (оценка системы закрытия STARFlex у пациентов с инсультом и / или транзиторной ишемической атакой из-за предполагаемой парадоксальной эмболии через патентное овальное отверстие [ЗАКРЫТИЕ I] и чрескожное закрытие патентного овального отверстия с использованием Amplatzeral Ovale). Окклюдер PFO с медикаментозным лечением пациентов с криптогенной эмболией [испытание ПК]) не продемонстрировал превосходства закрытия по сравнению с медикаментозной терапией.12,13 Однако исследования были затруднены из-за ограниченной мощности, высокой степени перекрестности между группами, невозможности рандомизировать тех пациентов, у которых инсульт, вероятно, был вызван PFO, и непоследовательного использования антикоагулянтов в группе медикаментозной терапии.14 Кроме того, STARFlex Окклюдер, используемый в CLOSURE I, был оставлен в Европе из-за опасений по поводу остаточных дефектов и образования левого тромба.15 Некоторые пришли к выводу, что числового равновесия в этих испытаниях было достаточно, чтобы рекомендовать однократную механическую вакцинацию парадоксальным эмболом, а не пожизненную антикоагулянтную терапию.16,17 Однако закрытие PFO было рекомендовано Класса III в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта 2014 года, основанной на результатах этих испытаний.

Тем не менее, дальнейшие рандомизированные исследования извлекли уроки из более ранних нейтральных исследований и продемонстрировали, что закрытие PFO превосходит медикаментозную терапию для предотвращения повторного инсульта. Ранние результаты исследования рандомизированной оценки повторного инсульта, сравнивающего закрытие PFO с установленным текущим стандартом лечения (RESPECT), были нейтральными для закрытия PFO, но расширенное наблюдение за пациентами продемонстрировало снижение частоты ишемического инсульта по сравнению с медикаментозной терапией (HR 0.55; 95% ДИ [0,31–0,999]; р = 0,046; число, необходимое для лечения [NNT] 45) .18,19 Клиническое исследование устройства окклюдера перегородки Gore для закрытия PFO у пациентов с инсультом (REDUCE) показало, что закрытие PFO привело к значительному улучшению клинической частоты ишемического инсульта (1,4 против 5,5%; p = 0,002; NNT = 25) по сравнению с одной только антитромбоцитарной терапией.20 Исследование закрытия устройства в сравнении с медикаментозной терапией для пациентов с криптогенным инсультом с высоким риском PFO (DEFENSE PFO) показало, что закрытие PFO снижает совокупную конечную точку инсульта, сосудистой смерти и тромболизиса при инфаркте миокарда. сильное кровотечение через 2 года по сравнению с медикаментозной терапией (0 против 12.9%; р = 0,013; NNT = 8) .21 Наконец, в исследовании, посвященном закрытию PFO или антикоагулянтам в сравнении с антитромбоцитарной терапией для предотвращения рецидива инсульта (CLOSE), ни у одного пациента, получавшего закрытие PFO, не было ишемического инсульта по сравнению с 14 в группе антитромбоцитов (HR 0,03; 95% CI [ 0–0,26]; p <0,001; NNT = 17) .22

Мета-анализ этих исследований подтверждает, что закрытие PFO снижает риск ишемического инсульта у пациентов с PFO и криптогенным инсультом. 23-25 ​​Абсолютное снижение риска низкое (1,0 инсульт на 100 пациенто-лет), но это необходимо взвесить. против продолжительного периода, в течение которого молодые пациенты могут подвергаться риску.Пациенты с аневризмой межпредсердной перегородки или большими шунтами могут получить больший эффект. В этих испытаниях и в последующих метаанализах ФП чаще возникала у пациентов, перенесших закрытие ПФО, чем у пациентов, получавших только медикаментозную терапию. Однако это открытие, похоже, не противодействовало общему снижению инсульта в этой популяции. Рандомизированные испытания закрытия PFO для предотвращения повторного ишемического инсульта показаны в таблице 2.

Данные наблюдений предполагают, что ФП после закрытия может быть преходящей, с меньшим риском инсульта, чем ФП с другой этиологией.26 Ни одно испытание или обсервационное исследование не продемонстрировало снижение смертности при закрытии PFO, и действительно, метаанализ нескольких испытаний также не обнаружил значительного эффекта. 27–29 Может быть польза, но ее будет трудно доказать без больших затрат. рандомизированные испытания с очень длительным периодом наблюдения.

Пациенты, включенные в исследования по закрытию PFO, были молодыми, и в нескольких исследованиях участвовали пациенты в возрасте> 60 лет. У пожилых пациентов может быть повышенный абсолютный риск парадоксального эмбола, но отделить его от других причин инсульта, которые также увеличиваются с течением времени, сложно. Пациенты должны иметь симптомы, соответствующие инсульту, и подтверждение ишемии или инфаркта на поперечных изображениях головного мозга. Требовалось также чреспищеводное эхокардиографическое подтверждение наличия PFO. В исследования были исключены пациенты с альтернативной причиной инсульта и требовалось включить в исследование не более 6–9 месяцев после инсульта.

Сравнение патентного овального отверстия и дефектов межпредсердной перегородки

Одним из основных альтернативных объяснений эмболического инсульта является ФП, которая была исключена у всех пациентов.Исследования показали, что в среднесрочной и долгосрочной перспективе закрытие ПФО является рентабельным в системах здравоохранения как в США, так и в Великобритании.30–32 Более того, долгосрочные обсервационные исследования показали очень низкую частоту инсультов (<1%), даже если она выше. до 12 лет после закрытия ПФО33

Строгие критерии этих исследований важны и должны соблюдаться в клинической практике. Доказательств в пользу лечения ПФО, выходящих за рамки этих критериев, мало или нет, и нет симптоматической пользы от закрытия у пациентов с криптогенным инсультом.Пациентам, которые соответствуют критериям исследования для закрытия, следует рассмотреть возможность этого лечения, а не медикаментозного лечения. Отбор пациентов лучше всего решать на собрании мультидисциплинарной команды, включая врачей неврологов / инсультов и кардиологов, занимающихся имплантацией и визуализацией.

Системная эмболизация

Парадоксальные эмболы могут проявляться при ишемическом инсульте, так как мозг чрезвычайно чувствителен к ишемии, а также получает значительную часть сердечного выброса. Однако описана системная эмболизация конечностей, кишечника и коронарных артерий.10,34–36 Не существует данных рандомизированных исследований, показывающих, что закрытие PFO в случае системной эмболизации, не имеющей другого объяснения, является защитным действием. Однако в отдельных случаях закрытие может показаться разумной стратегией. Например, закрытие PFO может быть показано молодому пациенту с острым инфарктом миокарда из эмболического источника, с ничем не примечательными коронарными артериями и отсутствием факторов риска атеросклероза или фибрилляции предсердий. Показания аналогичны показаниям при криптогенном инсульте.Важно отметить, что необходимо соблюдать осторожность, чтобы исключить альтернативные причины, и для этого может потребоваться внутрисосудистая визуализация, такая как оптическая когерентная томография, чтобы исключить разрыв бляшки в коронарной артерии. МРТ сердца также рекомендуется для подтверждения картины, соответствующей ИМ.

Рандомизированные испытания, сравнивающие закрытие патентного овального отверстия с медикаментозной терапией

Декомпрессионная болезнь

Дайверы и высотные пилоты, которые быстро переходят из среды с высоким давлением в среду с низким давлением, могут страдать от декомпрессионной болезни. Внезапные изменения давления вызывают образование пузырьков азота в тканях и их накопление в венозном кровотоке. Эти пузырьки отфильтровываются из кровотока за счет диффузии в легочные капилляры, но если возврат к низкому давлению (или всплытие с глубины для дайверов) происходит слишком быстро, этот процесс легочной фильтрации может быть нарушен. Пузырьки газа могут попадать в системный артериальный кровоток.37 Пузыри продолжают увеличиваться, вызывая травмы тканей и даже закупорку сосудов. Существует широкий спектр симптомов, от легкой боли в мышцах и суставах, головокружения, усталости, головной боли, сыпи и парестезии до серьезных затруднений дыхания, спутанности сознания, нарушения координации движений и паралича.Шунт справа налево, такой как PFO, позволяет пузырькам азота обходить легочный фильтр, повышая риск того, что обычно безопасные всплытия вызовут системную эмболизацию.

для дайвинга обычно предназначены для ограничения времени нахождения на глубине и медленного всплытия к поверхности, сводя к минимуму риск декомпрессионной болезни. Возникновение декомпрессионных болезней, несмотря на использование безопасных профилей погружений, подразумевает повышенный риск шунтирования справа налево. Следует рассмотреть возможность исследования дефекта межпредсердной перегородки или PFO.38,39 Продольное нерандомизированное последующее исследование показало, что закрытие PFO снижает как симптоматические неврологические события, так и общие поражения головного мозга у дайверов-любителей с PFO и декомпрессионной болезнью по сравнению с теми, кто продолжал погружаться без закрытия.40

Недавний проспективный реестр оценил 489 дайверов-любителей на предмет наличия непрозрачного пламени с помощью транскраниального допплера. Это продемонстрировало, что большое открытое окно было основным независимым фактором риска неспровоцированной декомпрессионной болезни (HR 92; 95% CI [12.5-689]; p <0,001) .41 Недавнее исследование отметило, что в когорте из 59 дайверов с декомпрессионной болезнью и закрытием полого окуляра, четверо продолжали страдать от декомпрессионной болезни в течение 10-летнего периода наблюдения. Было показано, что это связано с остаточным шунтированием, несмотря на сообщения об успешном закрытии.42 Если профессиональный дайвер желает продолжить погружение, можно рекомендовать закрытие PFO. В качестве альтернативы следует рассмотреть возможность прекращения занятий дайвингом или сокращения профилей провокационных погружений. Если дайвинг носит рекреационный характер, то анализ риска и пользы для продолжения погружений с закрытием PFO менее ясен, и, конечно же, следует тщательно сопоставить процедурный риск с преимуществами продолжения погружения.

Синдром плоскостопия – ортодеоксии

Синдром Platypnoea-orthodeoxia — редкое заболевание, характеризующееся одышкой и позиционной десатурацией у лиц с PFO. В определенных положениях тела изменяется геометрия межпредсердной перегородки, позволяя непрерывному потоку дезоксигенированной крови из нижней полой вены проходить через открытое пространство. Деоксигенация обычно наблюдается, когда пациент сидит, но сатурация кислорода нормализуется, когда пациент лежит ровно. 43 Искажение геометрии межпредсердной перегородки может быть вызвано торакальными и кардиоторакальными хирургическими вмешательствами, такими как пневмонэктомия, дилатация аорты и хирургия аорты, или может не быть. имеют очевидную причину.

Регургитирующие форсунки из трикуспидального клапана также могут быть направлены через PFO. Давление в основной полости не влияет на синдром плоскостопия – ортодеоксии и хорошо реагирует на закрытие PFO, пока давление в легочной артерии не повышается заметно. Обычно это не так. Серия случаев с 54 пациентами продемонстрировала, что чрескожное ушивание было безопасным и эффективным при синдроме плоскостопия и ортодеоксии.44

Мигрень с аурой

Мигрень часто встречается у молодых людей.Это связано с аурой примерно в одной трети случаев.45,46 Мигрень с аурой связана с шунтами справа налево, такими как PFO.47,48 Большие шунты особенно связаны с мигренью с аурой. вазоактивное вещество, обычно фильтруемое из малого круга кровообращения в большой круг кровообращения, является предполагаемым механизмом взаимосвязи между мигренью и PFO. 47

В ряде нерандомизированных исследований сообщалось об улучшении симптомов у пациентов после закрытия.50 В исследовании «Вмешательство при мигрени с помощью технологии STARFlex Technology (MIST)» пациенты с рефрактерной мигренью с аурой были рандомизированы либо на чрескожное закрытие ПФО, либо на имитацию процедуры. Не было разницы в прекращении головной боли или сокращении количества дней без головной боли. Однако в исследуемой популяции наблюдалась относительно низкая частота мигрени и высокая частота остаточных шунтов после закрытия — в этом исследовании использовался тот же протез, что и в отрицательном исследовании инсульта CLOSURE 1 с аналогичными проблемами. Эти искажающие факторы могли отрицательно повлиять на результат испытания.51

Совсем недавно были опубликованы результаты испытаний чрескожного закрытия PFO при мигрени с аурой (PRIMA) и проспективного рандомизированного исследования для оценки частоты уменьшения головной боли у субъектов с мигренью и PFO с использованием окклюдера Amplatzer PFO по сравнению с лечением (PREMIUM). 52,53 В обоих исследованиях первичные конечные точки были отрицательными, хотя наблюдалось некоторое снижение головной боли. Эти эффекты были небольшими и произошли за счет процедурных осложнений.Доказательств закрытия PFO недостаточно, чтобы предложить рутинную рекомендацию по закрытию PFO при мигрени с аурой.

Процедура закрытия патентного овального отверстия

Предварительные расследования

Поскольку криптогенный инсульт является наиболее частым показанием к закрытию, особое внимание следует уделять исследованию альтернативных причин инсульта. Для подтверждения диагноза эмболического инсульта необходимо провести поперечное сечение головного мозга. Маловероятно, что лакунарные инсульты носят эмболический характер.

ФП является наиболее частым источником тромба, исследования показывают, что у 13% пациентов с ФП имеется тромб сердца.54 У 90% пациентов с неклапанной ФП тромб был локализован в ушка левого предсердия54. AF в контексте инсульта является показанием для антикоагуляции, а закрытие PFO не показано.

Ни одно исследование не показало, что закрытие PFO дает дополнительную пользу. Мониторинг ЭКГ является обязательным для исключения ФП, а продолжительность зависит от факторов риска пациента.Мы рекомендуем молодым пациентам (<50 лет) без факторов риска использовать минимум 72-часовую амбулаторную запись поверхностной электрокардиографии, а пациентам в возрасте> 50 лет — использовать имплантируемую петлевую запись в течение 6 месяцев. Имплантируемая циклическая запись имеет преимущество расширенного наблюдения за ритмом; однако он склонен к ложноположительным и ложноотрицательным результатам.55–57 Убедительных доказательств в пользу лучшей стратегии диагностики ФП нет. Высокая частота суправентрикулярной эктопии на амбулаторной ЭКГ или увеличение размера предсердий увеличивает вероятность ФП и может указывать на необходимость имплантируемой петлевой записи у более молодого пациента.

Визуализация сонных артерий должна исключить значительное поражение сонных бляшек. Следует рассмотреть возможность скрининга на тромбофилию, но его сложный характер с противоречивыми результатами означает, что часто требуются повторные исследования. Тромбофилия часто предрасполагает к венозному, а не артериальному тромбозу. Интерпретация сложных результатов может быть трудной, и ее следует проводить вместе с гематологами, которые особенно заинтересованы в тромбозах.

Первым методом исключения внутрисердечного тромба является трансторакальная эхокардиография.Ряд состояний, помимо ФП, связаны с тромбом сердца, эмболия которого может вызвать инсульт. К ним относятся инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка, миксома предсердий, кардиомиопатия без уплотнения, левожелудочковая недостаточность и митральный стеноз. До закрытия PFO все они должны быть исключены как потенциальный источник инсульта.

Ключевым исследованием при лечении пациентов с криптогенным инсультом является эхокардиография с пузырьковым контрастом. PFO должен произвести шунт справа налево, чтобы вызвать инсульт.Изначально пузырькоконтрастные исследования выполняются с помощью трансторакальной эхокардиографии, без седации. Физиологический раствор вводится через периферическую венозную канюлю (в идеале — в нижнюю часть тела, но левая антекубитальная ямка обычно является более реалистичным вариантом), в то время как пациент выполняет маневр Вальсальвы или принюхивается. При наличии сердечного шунта пузырьки должны появиться в левой части сердца в течение трех-четырех сердечных циклов по прибытии в правое предсердие. Более позднее появление пузырьков может отражать легочный шунт.Исследование должно выполняться опытным оператором. Процедура может потребовать многократного повторения для подтверждения диагноза. На рисунке 1 показано исследование пузырьков с пропусканием пузырьков справа налево. Транскраниальный допплер — это неинвазивная альтернатива контрастной эхокардиограмме. Это надежный метод оценки наличия шунта справа налево, хотя он не определяет анатомию PFO.58,59

Положительное исследование трансторакального пузыря или транскраниальное допплеровское исследование после криптогенного инсульта указывает на необходимость проведения подробной чреспищеводной эхокардиографии (ЧЭ).При необходимости можно провести дополнительное исследование пузырей с использованием ОО. Это позволяет кардиологической бригаде точно определить анатомию PFO. Оценка PFO показана на рисунке 1. TOE также позволяет исключить альтернативные шунты, такие как дефекты межжелудочковой перегородки, аномальный дренаж легочных вен или дефекты венозного синуса. Подробное руководство по оценке ОО PFO выходит за рамки данного обзора и подробно рассматривается в другом месте60

Процедура закрытия патентного овального отверстия

Многие специалисты (включая врачей-инсультов или неврологов, специалистов по визуализации сердца, радиологов и интервенционных кардиологов) принимают участие в диагностике и лечении криптогенного инсульта с помощью PFO.Обследование следует рассматривать в мультидисциплинарном контексте с целостным подходом к ведению пациента.

Процедура закрытия

Во многих центрах закрытие проводится в дневном порядке. Процедура может проводиться в стандартной катетерной лаборатории под рентгеноскопическим контролем и физиологическим мониторингом. У пациентов, подвергающихся этой процедуре, будет снижен долгосрочный риск инсульта, но они не получат немедленной симптоматической пользы от этой процедуры.Поэтому следует предпринять все возможные шаги для уменьшения осложнений.

По мнению авторов, процедура должна быть, насколько это возможно, без осложнений, потому что даже небольшая частота осложнений может нейтрализовать преимущество перед оптимальной медикаментозной терапией. Доступ к бедренным венам под ультразвуковым контролем, эхокардиографическое наблюдение, адекватная антикоагулянтная терапия и особый уход для снижения риска воздушной эмболии — все это важно для достижения этой цели.

Перипроцедурное руководство с TOE или внутрисердечной эхокардиографией является обязательным, по мнению авторов, для постоянного достижения наилучшего результата.61,62 Кроме того, это считается обязательным в руководящих принципах ввода в эксплуатацию в Великобритании и рекомендовано в согласованном заявлении Общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств 2019 г.63,64

Хотя процедура может выполняться очень опытными операторами только с помощью рентгеноскопии, эхокардиографическое наблюдение позволяет оценить анатомию межпредсердной перегородки, прямую визуализацию положения устройства и взаимосвязь с аортальным и митральным клапанами перед выпуском устройства.Общая анестезия обычно требуется для облегчения TOE, что может увеличить стоимость и продолжительность процедуры.

Процедура проводится на бедренной вене под контролем УЗИ для пункции. Следует назначать адекватную антикоагулянтную терапию (нефракционированный гепарин 80–100 МЕ / кг). Многоцелевой диагностический катетер 6-Fr и 0,035-дюймовый проводник с J-образным наконечником используется для пересечения PFO и вводится в легочную вену (обычно левую верхнюю легочную вену). Затем его можно заменить на жесткую проволоку для облегчения доставки надувные шары.

Устройства, одобренные для закрытия патентного овального отверстия

Определение размера PFO может производиться как до, так и после пересечения с тросом, что может привести к расширению и сокращению туннеля PFO. Программное обеспечение для трехмерной визуализации можно использовать для определения максимального отверстия левого и правого предсердия и минимальной длины туннеля.Баллонный размер PFO обычно не требуется, но может быть выполнен с использованием количественных ангиографических инструментов и подтвержден с помощью TOE или внутрисердечной эхокардиографии. Левая передняя косая рентгеноскопическая проекция черепа может помочь в этом, поскольку перегородка видна в профиль. Используются податливые воздушные шары с размеченной градуировкой, но размер баллона может сокращать и расширять PFO. Укорочение может быть желательным, если имеется особенно длинный туннель для PFO, но это может увеличить размер отверстия, что потребует большего устройства.Факторы, которые предрасполагают к использованию более крупного устройства, включают длину туннеля PFO, наличие аневризмы межпредсердной перегородки и мужской пол.65 Точный размер будет зависеть от выбора используемого устройства.

После того, как размер будет завершен, соответствующее устройство (с доставочной оболочкой) можно ввести в левое предсердие через PFO. Раскрывается диск левого предсердия, за ним следует правый диск. Обеспечение того, чтобы оболочка доставки оставалась удаленной и промытой на протяжении всей процедуры, сводит к минимуму риск воздушной или тромботической эмболии.После того, как устройство развернуто, необходимо подтвердить правильное положение с помощью эхокардиографии и рентгеноскопии до того, как устройство будет выпущено. Если после освобождения устройство неправильно расположено, для его извлечения можно использовать большую петлю на гусиной шее. Этапы процедуры закрытия PFO показаны на Рисунке 2.

Доказательства антитромбоцитарной терапии после развертывания устройства остаются неполными. Тромбоз устройства остается опасным осложнением закрытия PFO. В нашей практике аспирин и клопидогрель обычно назначают в течение 6 месяцев, но доказательства этого ограничены, а практика заметно различалась между испытаниями.Более раннее прекращение двойной антитромбоцитарной терапии было связано с увеличением частоты незначительных цереброваскулярных явлений в метаанализе исследований по закрытию PFO на уровне исследования.66 Исследования с долгосрочным наблюдением показали, что это безопасная практика.33

Некоторые операторы предварительно загружают пациентов антиагрегантами, но, опять же, доказательства этого неточны. Однократная антитромбоцитарная терапия, обычно клопидогрель 75 мг в день, продолжается неопределенно долго, поскольку для эндотелиализации устройства может потребоваться до 5 лет.Консенсусное заявление Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств рекомендует этот подход в настоящее время.66

Последующие действия важны, но остается неопределенность в отношении подходящих сроков. Поскольку большинство устройств эндотелиализируются в течение примерно 6 месяцев, на этом этапе можно рассмотреть возможность повторного пузырькового исследования. Сроки особенно важны, когда PFO был закрыт по профессиональным причинам, например, для профессионального дайвинга.

Укупорочные устройства

На рынке представлено большое количество устройств различной формы и размера.Многие получили статус знака СЕ в ЕС. В США меньшее количество устройств было одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами из-за необходимости рандомизированных доказательств до утверждения.

Большинство устройств имеют двухдисковую конструкцию, соединенную короткой талией. Перегородочный окклюдер Gore (WL Gore and Associates) и окклюдер Amplatzer PFO (Abbott Vascular) — два наиболее часто используемых устройства, которые показаны на рисунке 3. Перегородочный окклюдер Gore состоит из пяти нитиноловых проволок, покрытых расширенным политетрафторэтиленом.67 Ранний клинический опыт показал, что это универсальное устройство с простым развертыванием, высоким успехом процедуры и низким уровнем осложнений.68,69 Окклюдер Amplatzer PFO Occluder также является устройством на основе нитинола. Это устройство чаще всего использовалось в рандомизированных клинических испытаниях. Таким образом, доказательная база для его использования очень сильна.21,22 Существует множество других коммерчески доступных устройств, включая окклюдер Occlutech PFO (Occlutech International) и Ultrasept (Cardia), а также технологии на основе швов, такие как NobleStitch (HeartStitch).

Направления будущего

Есть ряд нерешенных исследовательских вопросов относительно закрытия ПФО, на которые необходимо ответить. Во-первых, необходимо установить оптимальный режим антитромбоцитов или антикоагуляции, уравновешивающий риск повторного инсульта или эмболии и риск кровотечения. Текущее руководство основано на консенсусных заявлениях и стратегиях, принятых в клинических испытаниях, упомянутых ранее. Мета-анализы не показали какой-либо явной дополнительной пользы от антикоагуляции, когда PFO не закрывается после инсульта.70 Будут приветствоваться дальнейшие исследования, оценивающие эффективность антикоагуляции и оптимальную продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии. Упрощение процедуры с использованием неинвазивной эхокардиографии может быть привлекательным, но не рекомендуется в консенсусных заявлениях.64 В настоящее время проводится клиническое испытание для установления безопасности и эффективности рентгеноскопического доступа с поддержкой трансторакальной эхокардиографии (NCT03828825).

Выявление высокого риска инсульта, связанного с ПФО, до первого инсульта остается золотым билетом.Некоторые из них опубликовали исследования с оценочными системами для выявления PFO высокого риска, но они не выявляли пациентов до криптогенного инсульта, когда PFO обычно не проявляется.71 Пациенты с наследственной тромбофилией, у которых обнаружено PFO, могут быть кандидатами на профилактическое закрытие PFO. Наблюдательные исследования показали, что у тех в этой группе, у кого есть закрытие PFO, снижается частота инсульта или транзиторной ишемической атаки.72 Рандомизированные испытания для оценки пользы для этой группы необходимы, но их будет сложно набрать, учитывая относительно небольшое число пациентов этой группы.

Недавнее обсервационное исследование пациентов, перенесших операцию, выявило значительно более высокую частоту ишемического инсульта в течение 1-летнего периода у пациентов с PFO.73 Этот риск был снижен для тех, кто получал двойную антитромбоцитарную терапию или антикоагулянт, или тех, кто подвергся закрытию PFO. Эти данные наблюдений являются гипотезой, но предполагают, что может быть определенная популяция, которая получит выгоду от предварительного закрытия, но потребуются дальнейшие хорошо спланированные клинические испытания, чтобы оправдать это с учетом процедурного риска.

Кроме того, есть ограниченные данные, подтверждающие различия в лечении по подгруппам. Метаанализ исследований, в которых сообщались результаты по полу (УВАЖЕНИЕ, УМЕНЬШЕНИЕ, ЗАКРЫТИЕ 1), показал, что было значительное снижение частоты инсульта у мужчин и незначительное численное снижение частоты инсульта у женщин. Большинство пациентов, получавших лечение в этих исследованиях, были мужчинами. Требуется дальнейшая работа, чтобы определить, есть ли значимые различия в этих группах. Точно так же можно изучить различия между этническими группами.

Наконец, распространение на другие показания, особенно для облегчения мигрени, требует более высокого качества доказательств. Запланированное клиническое исследование GORE CARDIOFORM с перегородочной окклюдерой и мигренью (исследование RELIEF) представляет собой фиктивное рандомизированное контролируемое испытание закрытия PFO для облегчения мигрени с привлечением участников, которое должно начаться в 2020 году. Фальшивая процедура важна для выявления сильного эффекта плацебо, связанного с исследованиями мигрени ( NCT04100135).

Заключение

В этом обзоре обсуждались основные показания для закрытия PFO (криптогенный инсульт, парадоксальная системная эмболизация, синдром плоскостопия – ортодеоксии и декомпрессионная болезнь), а также убедительные доказательства в пользу закрытия.Навыки, необходимые для этой процедуры, должны быть приобретены с помощью опытных интервенционных кардиологов, которые могут наблюдать и консультировать тех, кто начинает закрытие PFO. Внимание к деталям в показаниях к процедуре и минимизация рисков для пациента во время закрытия являются ключом к эффективной службе закрытия PFO.

Патентное овальное отверстие | Техасский институт сердца

Овальное отверстие позволяет крови течь непосредственно из правого предсердия в левое предсердие во время развития плода.Овальное отверстие является важной частью кровеносной системы плода до рождения, но предполагается, что оно закрывается вскоре после рождения.

Плод, растущий в утробе матери, не использует свои легкие для дыхания до рождения, поэтому его кровеносная система отличается от кровеносной системы новорожденного.Вместо легких, снабжающих плод богатой кислородом кровью, в сердце плода есть отверстие между верхними камерами (правым и левым предсердиями), которое называется овальным отверстием и .

Овальное отверстие позволяет крови течь непосредственно из правого предсердия в левое предсердие во время внутриутробного развития плода. Овальное отверстие является важной частью кровеносной системы плода до рождения, но предполагается, что оно закрывается вскоре после рождения. В большинстве случаев, когда дети рождаются и начинают дышать легкими, это вызывает давление в левой части сердца.Это давление заставляет овальное отверстие закрыться.

Что такое открытое овальное отверстие?

Слово «патент» означает беспрепятственный или открытый. Итак, открытое овальное отверстие (PFO) означает, что овальное отверстие остается открытым после рождения. Примерно 1 из каждых 3-4 человек имеет PFO. Факторов риска ПФО нет, но мы знаем, что у детей, рожденных с врожденным пороком сердца, овальное отверстие обычно остается открытым.

Каковы признаки и симптомы?

Большинство людей с ПФО проживают всю жизнь без каких-либо симптомов.Фактически, PFO обычно обнаруживается только тогда, когда пациенты проходят тесты на другие сердечные заболевания. В некоторых случаях у младенцев с ПФО кожа может иметь голубоватый оттенок (это называется цианозом), когда они плачут или напрягаются во время дефекации, но это очень редкий признак. Если у младенцев с ПФО цианоз, это обычно связано с другими пороками сердца.

Каковы риски?

Если нет других пороков сердца, PFO обычно не вызывает никаких проблем. Тем не менее, некоторые исследования показали, что если у вас есть PFO, у вас может быть повышенный риск до

• Ход. Врачи считают, что это связано с тем, что у пожилых людей чаще появляются тромбы в венах ног. Эти сгустки могут перемещаться с кровотоком от ног к сердцу. Если у человека есть PFO, тромб может пройти через отверстие с правой стороны его сердца на левую. Оттуда сгусток может попасть в мозг, где он может заблокировать артерию и вызвать инсульт.

  Инсульт также может быть более вероятным у людей с открытыми плечами, если у них также есть аневризма межпредсердной перегородки.Это врожденный порок сердца, из-за которого стенка между левым и правым предсердиями вздувается. (Эта стенка называется перегородкой.) Если перегородка выпячивается в любое из предсердий, это может вызвать образование тромбов, которые могут перемещаться с кровотоком в мозг.

• Сердечный приступ. Пожилые люди с открытыми глазами могут иметь повышенный риск сердечного приступа по той же причине, по которой у них может быть повышенный риск инсульта. Сгустки крови из ног могут попасть в сердце и в одну из коронарных артерий.Если сгусток застревает в коронарной артерии, закупорка перекрывает весь поток крови к участку сердечной мышцы, питаемому артерией.

• Мигрень с аурой . Мигрень — очень болезненная головная боль. У людей, страдающих мигренью с аурой, эти головные боли вызывают нечеткое зрение и слепые пятна. Некоторые исследования связывают PFO с мигренью, и некоторые пациенты с PFO обнаружили, что их мигренозные головные боли проходят после закрытия PFO.

Как диагностируется PFO?

Чаще всего PFO обнаруживается во время тестов на другие проблемы с сердцем.Если ваш врач считает, что у вас может быть PFO, он или она может назначить следующие тесты:

• Эхокардиография, чтобы увидеть структуру вашего сердца и то, как оно работает. Цветная допплеровская эхокардиография особенно хороша для наблюдения за кровотоком между левым и правым предсердиями.

• Солевое контрастное исследование (или исследование пузырьков), чтобы наблюдать, как кровь течет через ваше сердце. В этом тесте солевой раствор встряхивают до образования пузырьков. Затем безвредный раствор вводится иглой в вену на руке.Пузырьки попадут в правую часть вашего сердца. Затем врачи используют эхокардиографию, чтобы увидеть, куда оттуда уходят пузырьки. Если пузырьки попадают в легкие, то ЛПО нет. Если пузырьки попадают в левую часть сердца, вероятно, это PFO.

• Чреспищеводная эхокардиография, чтобы увидеть более подробную картину того, как кровь течет через ваше сердце. Этот тест можно использовать в сочетании с цветным допплером или исследованием пузырьков.

Как обрабатывается ПФО?

Большинство людей с ПФО не нуждаются в лечении.Пациенты, которые действительно нуждаются в лечении, могут принимать лекарства или проходить чрескожное коронарное вмешательство для закрытия PFO. В более серьезных случаях может потребоваться операция.

Лекарства
Если пациенты страдают от непроходимости крови и перенесли инсульт или сердечный приступ, им может потребоваться антитромбоцитарная терапия или разжижающие кровь лекарства, чтобы предотвратить образование тромбов.

Транскатетерные вмешательства
Транскатетерные вмешательства — это наиболее распространенный способ закрытия открытого очага кровотечения. Эта процедура выполняется в лаборатории катетеризации сердца для введения закрывающего устройства, закрывающего отверстие.

Хирургия
Иногда проводится операция по закрытию PFO. Обычно врачи рекомендуют операцию только в том случае, если пациенты уже перенесли операцию на сердце по другой причине. Например, ребенку может потребоваться операция для исправления других врожденных пороков сердца, поэтому хирург может одновременно закрыть PFO. Хирургия требует вскрытия сердца и наложения швов на открытое отверстие. В некоторых случаях это можно сделать с помощью методов ограниченного доступа.