Коррекция сдвг: Современные принципы диагностики и коррекции синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей (СДВГ).

Содержание

Синдром дефицита внимания и гиперактивности – признаки, коррекция

Синдром дефицита внимания и гиперактивности – причины, лечение

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) – это патология, которая характеризуется импульсивностью, невнимательностью, повышенной возбудимостью и чрезмерной активностью. Синдром развивается в детском возрасте, но может наблюдаться и у взрослых.

Такое состояние достаточно часто встречается в педиатрической практике – его выявляют у 5% детей (у мальчиков чаще, чем девочек). Оно должно корректироваться врачами, родителями, психологами и педагогами, чтобы ребенок рос уравновешенным и способным адекватно вести себя в обществе.

Признаки синдрома

Синдром дефицита внимания у детей может проявляться по-разному, но имеется ряд его типичных признаков:

Невнимательность. Ребенок не в состоянии сконцентрироваться на каком-то одном предмете или действии, ему скучно выполнять монотонные задания, а вмешательство окружающих проблему не решает – дети устраивают истерики, рыдают или начинают бегать. Дети постарше откладывают дела «на потом», они не выполняют свои обязанности, начинают сразу несколько дел сразу и ни одно из них не заканчивают.
Гиперактивность. Ребенок находится в постоянном движение, так как он не в состоянии усидеть на одном месте. Таких детей легко визуально определить даже в школьном классе – они постоянно ерзают на стуле, качают ногами, стучат ручкой по парте. Как правило, синдром дефицита внимания у взрослых никогда не сопровождается гиперактивностью – она проявляется редко или не такая выраженная, как у детей.

Импульсивность. Ребенок не думает перед тем, как дать ответ на поставленный вопрос, может спонтанно выполнить какое-то действие (например, внезапно выбежать на проезжую часть).

Нередко СДВГ проявляется тревогой, раздражительностью, депрессией или апатией, серьезными нарушениями поведения.

Констатировать СДВГ могут только специалисты – психологи, педиатры, неврологи. Существует система тестирования ребенка для подтверждения или исключения данного синдрома. Вынести окончательный вердикт достаточно сложно, потому что некоторые отклонения в поведении ребенка могут быть проявлением его развития. Специалисты должны тщательно изучить поведение маленького пациента, исключить соматические и психические расстройства – этот процесс длительный, быстро поставить или исключить диагноз не представляется возможным.

Как лечить синдром дефицита внимания

Коррекция поведения ребенка должна проводиться комплексно, в процессе обязаны участвовать врачи, родители и педагоги – только в таком случае можно рассчитывать на положительные результаты. Как купировать синдром дефицита внимания? Как лечить? При этом назначаются:

медикаментозная терапия – стимуляторы Циклерт, Риталин и другие;
проведение занятий по методике Дэйвиса – они помогают ребенку сфокусировать свое внимание, при этом он не чувствует давления на свою личность;

занятия в группах – ребенок подражает другим детям и старается повторять их поведение

Важно, чтобы в процессе коррекции СДВГ принимали активное участие родители и другие близкие люди. В комнате ребенка необходимо сделать некоторые изменения – убрать все лишние вещи и предметы, которые могут отвлекать внимание его во время занятий. Также следует постоянно говорить ему о том, что он взрослый, самостоятельный, серьезный и очень умный. Все занятия и увлечения ребенка должны активно поддерживаться – рисование, лепка из пластилина, вышивание, игра в кубики и с конструктором. Также родители должны и в домашних условиях проводить занятия, которые порекомендовал психолог.

На нашем сайте https://www.dobrobut.com/ можно записаться на прием к опытным специалистам (педиатру и психотерапевту) и узнать о том, что такое синдром дефицита внимания, что делать при подозрении на такое отклонение в поведении ребенка и к какому врачу обращаться в первую очередь.

Клиника лечения СДВГ у детей в Москве и СПБ

Диагноз СДВГ устанавливается, если у ребенка в поведении наблюдаются проявления импульсивности, гиперактивности и невнимательности, которые появились в возрасте до 6 лет, сохраняются не менее 6 месяцев и проявляются не менее, чем в трех разных ситуациях.

Диагноз СДВГ носит достаточно субъективный характер. Считается, что причина этого нарушения — химический дисбаланс в мозге, но анализы, которые подтвердили бы эту гипотезу не проводятся. Во всем мире наблюдается тревожная тенденция: детям с СДВГ назначают психотропные препараты, у которых много побочных эффектов.

Неврологический подход к коррекции СДВГ в клинике «Прогноз»

У большинства гиперактивных, невнимательных и импульсивных детей есть неврологические нарушения, которые препятствуют социальной адаптации, обучению и приобретению навыков. Специальные тренинги позволяют преодолеть эти нарушения. В результате симптомы СДВГ снижаются или исчезают.

В клинике «Прогноз» в Санкт-Петербурге проводятся научные исследования неврологических нарушений, которые характерны для СДВГ и комплексная терапия для детей с этим диагнозом. Среди наших пациентов часто встречаются дети с СДВГ и мы оказываем им эффективную помощь.

Какие неврологические нарушения есть у детей с СДВГ?

Аппаратная диагностика, которую проводят квалифицированные специалисты неврологического центра «Прогноз», выявляет у детей с СДВГ нарушения функционирования в нескольких областей нервной системы:

ствола мозга
мозжечка
вестибулярной системы
нарушения кровоснабжения шеи и головы

Какую помощь необходимо оказать ребенку с СДВГ?

Коррекция СДВГ в клинике «Прогноз» направлена на оптимизацию работы мозга ребенка, повышение его мотивации к учебе и развитие адекватной самооценки. Мы отдаем предпочтение немедикаментозным методам коррекции: аппаратным и не аппаратным. Интенсивный курс в нашей клинике СДВГ назначается по результатам диагностики. В курс могут быть включены следующие методики:

тренинги на основе биологической обратной связи – БОС
inTime
нейродинамическая гимнастика
массаж
антирепетитор
музыкальная терапия
арт-терапия

Даже кратковременный тренинг позволяет значительно улучшить состояние ребенка и повысить его способность к обучению. Со стоимостью услуг вы можете ознакомиться в разделе «цены» на официальном сайте клиники.

Запишите ребенка на диагностику и интенсивный курс для коррекции СДВГ через форму записи на сайте или по телефону.

Лечение Дефицита Внимания и Гиперактивности у Детей в Санкт-Петербурге

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И КОРРЕКЦИЯ В ИМЧ РАН

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) – это поведенческое расстройство, проявляющееся в детском возрасте. Синонимы: гиперкинетическое расстройство; Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD).

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СДВГ: гиперактивность, невнимательность, рассеянность, неусидчивость, трудности в обучении; инфантильность, эмоциональная неустойчивость, импульсивность, расторможенность, вспыльчивость, иногда агрессивность.

Расстройство приводит к сложностям в социальной адаптации ребенка (в детском саду, в школе) и эмоциональной напряженности в семье вследствие его недисциплинированности, несамостоятельности или непослушания.

Для своевременного оказания помощи детям с нарушением внимания и поведения большое значение имеет ранняя диагностика, в том числе с целью определения являются ли дефицит внимания и/или гиперактивность проявлениями других заболеваний. При этом принятие решения о необходимости проведения диагностических и лечебных мероприятий, подбор тактики ведения пациента осуществляться только индивидуально, под контролем врача.

ЛЕЧЕНИЕ И КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ

Обычно включает два крупных блока: психолого-педагогический и блок методов специализированной медицинской помощи.

ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ:

МЕТОДЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Детям с дефицитом внимания и гиперактивностью может потребоваться медикаментозная поддержка. Назначает препараты только врач. Целесообразность медикаментозного сопровождения решается индивидуально в каждом конкретном случае.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Методики с использованием специализированного оборудования, например:

Необходимость проведения методик с использованием специализированного оборудования определяется врачом.

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ

Не всегда проявления дефицита внимания и гиперактивности могут быть полностью скорректированы в короткие сроки. Таким детям может быть показана комплексная терапия и реабилитация. В этом случае врач может помочь установить оптимальный порядок и безопасный режим проведения медикаментозных и немедикаментозных методов коррекции и лечения.

Важными задачами врача при проведении комплексной терапии являются:

оценка целесообразности проведения той или иной диагностической процедуры;
анализ обоснованности и безопасности применения различных способов терапии у конкретного ребенка, помощь в выборе методик лечения;
индивидуальный подбор лекарственных средств с учетом особенностей ребенка, его возраста, темперамента и ранее принимаемых препаратов;

анализ эффективности проводимого лечения (медикаментозного и немедикаментозного).

Лечение СДВГ у Детей и терапия в Санкт-Петербурге

СДВГ — это синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Установление диагноза врачом происходит на основе наблюдения за поведением ребенка и рассказа родителей о его поведении. Диагноз СДВГ устанавливается, если у ребенка в поведении наблюдаются проявления импульсивности, гиперактивности и невнимательности, которые появились в возрасте до 6 лет, сохраняются не менее 6 месяцев и проявляются не менее, чем в трех разных ситуациях.

Диагноз СДВГ носит достаточно субъективный характер. Считается, что причина этого нарушения — химический дисбаланс в мозге, но анализы, которые подтвердили бы эту гипотезу не проводятся. Во всем мире наблюдается тревожная тенденция: при лечении детям с СДВГ назначают психотропные препараты, у которых много побочных эффектов.

Неврологический подход к коррекции детей с СДВГ в клинике «Логопрогноз»

У большинства гиперактивных, невнимательных и импульсивных детей есть неврологические нарушения, которые препятствуют социальной адаптации, обучению и приобретению навыков. Специальные тренинги позволяют преодолеть эти нарушения. В результате симптомы при лечении СДВГ снижаются или исчезают.

В клинике «Логопрогноз» в Санкт-Петербурге проводятся научные исследования неврологических нарушений, которые характерны для СДВГ и комплексная терапия для детей с этим диагнозом. Среди наших пациентов часто встречаются дети с СДВГ и мы оказываем им эффективную помощь.

Какие неврологические симптомы есть у детей с СДВГ?

Аппаратная диагностика, которую проводят квалифицированные специалисты неврологического центра «Логопрогноз», выявляет у детей с СДВГ симптомы нарушения функционирования в нескольких областей нервной системы:

ствола мозга
мозжечка
вестибулярной системы
нарушения кровоснабжения шеи и головы

Какую помощь необходимо оказать ребенку с СДВГ дошкольного возраста?

Коррекция СДВГ в клинике «Логопрогноз» направлена на оптимизацию работы мозга ребенка школьного возраста, повышение его мотивации к учебе и развитие адекватной самооценки. Мы отдаем предпочтение немедикаментозным методам коррекции: аппаратным и не аппаратным. Интенсивный курс в нашей клинике при коррекции СДВГ назначается по результатам диагностики. В курс могут быть включены следующие методики:

тренинги на основе биологической обратной связи – БОС
inTime
нейродинамическая гимнастика
массаж
антирепетитор
музыкальная терапия
арт-терапия

ПМПK

Комплексное психолого-медико-педагогическое обследование детей в возрасте от 7 до 18 лет проводится
по предварительной записи
по телефону
+7 926 8499772
со вторника по пятницу с 14-00 до 16-00

Внимание родителей (законных представителей).

Памятка о создании условий

Направление на территориальную ПМПК

Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия (ПМПК)

Примерная схема направления на ПМПК
Примерная схема характеристики на ПМПК
Психолого-педагогическая характеристика

Коррекция гиперактивности и СДВГ

Гиперактивность, встречающаяся в детском возрасте — это совокупность симптомов, связанных с чрезмерной психической и моторной активностью. Это комплексное нарушение поведения, проявляющееся в неуместной избыточной двигательной активности, нарушениях концентрации внимания, неспособности к организованной, целенаправленной деятельности.

Чем же гиперактивные малыши отличаются от своих просто активных сверстников?
1. Они постоянно активны. Если просто активные малыши с интересом могут почитать книжку, полепить или порисовать, то гиперактивный малыш не может долгое время сосредоточится на одном задании, тем более, если оно требует усидчивости, сидения на одном месте.
2. Их движения носят хаотичный, нецелесообразный характер. Кроме того, они постоянно что-то разбивают, ударяются, опрокидывают. Эдакие неуклюжие мишки.
3. Их активность одинакова как дома, так и в незнакомых местах, где естественная активность обычно снижается. И гиперактивные дети просто не могут вести себя иначе. Даже если их наказывают или стараются уговорить.

Коррекция гиперактивности и СДВГ
Первое и самое важное — работа взрослых над своим внутренним состоянием и поведением.
Далее, родители, заподозрившие у своих детей подобные нарушения, в каком бы возрасте это не произошло, должны обратиться к врачу-неврологу и провести обследование ребёнка, ведь иногда под маской СДВГ скрываются другие, более тяжёлые заболевания. Желательно пройти комплексное обследование.

Условно можно выделить три этапа диагностики этого заболевания:
✔Первый — субъективный — включает субъективную оценку поведения ребёнка исходя из общепринятых диагностических критериев. Кроме того, врач подробно расспрашивает родителей об особенностях течения беременности и родов, о перенесённых ребёнком заболеваниях, о его поведении. Собирается подробный семейный анамнез.
✔Второй этап — объективный, или психологический. По количеству ошибок, сделанных ребёнком при выполнении специальных тестов, и по времени, которое он на это затратил, измеряют параметры внимательности малыша. Следует помнить, что такие исследования можно проводить у детей только начиная с пяти-шестилетнего возраста.
✔На третьем этапе проводят электроэнцефалографическое исследование. Это делается для объективной оценки состояния мозга ребёнка. Существуют и более современные исследования с использованием магнитно-резонансной томографии. Эти исследования безвредны и безболезненны. По совокупности полученных результатов выставляется диагноз.

Лечение следует сделать комплексным, то есть включать, если это действительно необходимо, медикаментозную терапию, и обязательно психологическую коррекцию. Возможно работа с психологом будет происходит всей смьей, или ребёнок и мама, или индивидуально с ребёнком. Но, в любом случае, без коррекции поведения родителей — работа с ребёнком практически бесполезна.
Ребёнку нужно и важно ощущать поддержку родителей!

Технические рекомендации родителям:
✔Организуйте максимально чёткий режим дня. Разработайте определённый порядок для малыша, который не должен меняться ни в коем случае. В такой ситуации у ребёнка возникнет простой рефлекс, например, спать после сказки или после того, как свет будет погашен.
✔Ребёнок должен находиться в правильной, предсказуемой обстановке, без лишних раздражающих факторов. Это очень важно, ведь на любую внезапно возникшую ситуацию он может отреагировать сильным выбросом энергии. А куда направить эту энергию? Уже понятно.
Ребёнок плохо концентрирует внимание. Вполне возможно, что гиперактивный ребёнок в детском саду не желает подстраиваться под общий порядок. Конечно, это сложно, ведь родителей нет рядом. Поэтому для начала поговорите с воспитателем об имеющейся проблеме, постарайтесь дома приблизить распорядок дня к распорядку в садике, не балуйте малыша — если нужно спать сейчас — кладите спать. Он скоро привыкнет.

Гиперподвижность:
✔Не ограничивайте действия ребёнка, ведь именно так он расходует свою энергию, которой, как вы понимаете, выше крыши. Насильно сажая ребёнка на диван, или же поставив его в угол, вы отнимаете у малыша возможность расходовать излишек энергии, что, кстати, проявится тогда, когда вы будете укладывать его спать.
✔Запишите малыша в секцию или кружок. Лучше всего выбрать такую секцию, чтобы ребёнок много двигался. Но, помните, это должна быть не просто беготня, а осмысленные действия с какой-то целью.
✔Если у вас нет возможности отдать ребёнка в кружок, организуйте его сами. Отведите специальное место, где малыш мог бы бегать прыгать и кувыркаться. Такие занятия не только снизят опасность травм, но и разовьют координацию движений у ребенка.
Как видите, работа с гиперактивными детьми — это не так страшно, как казалось.

Если у вашего малыша СДВГ или гиперактивность, обязательно задайте себе вопросы:
1. Что заставляет вашего ребёнка испытывать негативные эмоции? Перенесённая травма? Негармоничное воспитание?
2. Если самостоятельно найти причину не удаётся, обращайтесь за консультацией к психологу, чтобы он помог найти ответ.
3. Работайте над устранением причины. Если это травмы, то необходимо помогать ребёнку избавится от страха и гнева, полученного в те моменты. Здесь, в зависимости от возраста, подойдут танцевально-двигательная или телесно-ориентированная терапия, терапия рисунком, сказкотерапия, песочная терапия и другие направления арт-терапии.
4. Проводите профилактику негативных эмоций. Для этого необходимо как можно больше телесных упражнений, позволяющих выбросить накопленный гнев и страх. Также необходимо, чтобы у ребёнка была возможность для двигательной активности без ограничений. Например, место, где он мог бы бегать, лазить, пинать безопасные предметы и всчески «выплёскивать» скопившиеся эмоции.
5. Обязательно работать с телом малыша. Помните, в его теле «застряло» очень много негативных эмоций. Если Вам не знакомы основные навыки, как через телесный контакт успокоить малыша, то обратитесь на консультацию к специалисту — танцевально-двигательному или телесно-ориентированному терапевту.

Дисграфия у ребенка: почему путаются и пропадают буквы

Когда дети идут в первый класс и начинают учиться писать, невозможно обойтись без проблем. Им сложно выводить палочки, крючочки, буквы, но постепенно школьники овладевают навыками письма и справляются с временными трудностями.

Однако есть дети, которые просто не в состоянии научиться правильно писать. Они постоянно допускают странные и довольно специфические ошибки: пропускают буквы и целые слоги, путают буквы, пишут их в обратную сторону и так далее. Ни учитель, ни родители, ни сам ученик, даже если он очень прилежный, не в состоянии искоренить эти ошибки.

В такой ситуации речь идет о дисграфии – частичном расстройстве письма, когда ребенку трудно овладеть навыками письма. Подробнее об этом явлении рассказал директор второго инклюзивно-ресурсного центра Житомирского горсовета Алла Шовтюк. Многие родители начинают переживать: «Что с моим ребенком не так, если он не может освоить элементарные вещи?». Однако не стоит отчаиваться – дисграфия не связана с низким интеллектуальным развитие ребенка, с интенсивностью учебного процесса или старанием самого ребенка, она не означает, что у ребенка серьезные проблемы со слухом или зрением. Все дело в том, что у ребенка еще не созрели некоторые мозговые функции, но это поправимо. Главное – вовремя показать первоклассника логопеду.

Отчего бывает дисграфия
Причины могут быть разные. Дисграфия часто бывает у детей, которые невнятно говорят или не выговаривают какие-то звуки. Дисграфия может быть у детей с плохим вниманием и памятью, а также у детей, которые перенесли травмы головы. Случается и у тех детей, которых слишком рано отдали в школу и с которыми интенсивно занимаются, игнорируя их физиологическое и психологическое развитие. Либо если ребенок педагогически запущен и рос в неблагополучной семье. Дисграфия может быть и у болезненных, ослабленных детей. К тому же дисграфия может передаваться по наследству: если кто-либо из родных имел проблему с письмом, то их потомки тоже могут страдать дисграфией. До шести лет ребенку простительно многого не понимать и не справляться с написанием букв и слов, но, если к семи годам он по-прежнему не может научиться правильно писать, нужно немедленно исправлять ситуацию с помощью специалиста.
Виды дисграфии

Артикуляторно-акустическая
Ребенок пишет так, как слышит. Например, слово «дуб» он будет писать с буквой «п» – «дуп», и так далее. А если он сам не выговаривает звуки, например, звук «р», то и писать будет соответственно, не «рыба», а «лыба». Или может пропустить звук, который не умеет произносить: вместо «кровать» напишет «ковать».

Акустическая
Ребенок произносит звуки чисто, но на письме смешивает пары букв: «д-т», «б-п», «ж-ш», «в-ф» и так далее. Например, он пишет не «корабль», а «корапль».

Дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза
Дети пропускают целые слоги и буквы, могут переставлять буквы, не дописывать слова, предлоги пишут слитно, а приставки – отдельно.

Аграмматическая дисграфия
Ребенок, не зная правил грамматики, пишет слова (существительные, глаголы и прилагательные), не согласованные друг с другом. Например, «девочка шел» или «зеленый дерево».

Оптическая дисграфия
Ребенок плохо видит разницу в написании букв. Он может не дописать палочку в букве «ш» или хвостик в «ц».

Как преодолеть дисграфию
Прежде чем овладеть письмом, ребенку нужно освоить звуковой анализ и синтез, научиться воспринимать и дифференцировать звуки на слух, правильно их произносить. Лучше всего, когда ребенок в 4-6 лет посещает логопедические группы детского сада, либо логопеда в поликлинике.

Если ничего не предпринимать, то ребенок будет всегда писать с ошибками, что может помешать ему получить то образование, о котором он мечтает. Ведь большинство таких детей достаточно развиты и способны, просто им нужно помочь освоиться в сложном мире звуков и букв.

Что такое ПМПК?

ПМПК — это комиссия, на которой происходит комплексная диагностика ребенка разными специалистами на наличие диагнозов (как правило, умственная отсталость, ЗПР и др.) и определение возможности или невозможности обучения в общеобразовательной школе и переводе в коррекционную школу или обратно в обычную.

На обследование ПМПК направляют как дошкольников, так и детей школьного возраста, как правило, учеников 1-4 классов, потому что в этом возрасте уже становится понятно, есть ли у ребенка непреодолимые препятствия к обучению в обычной школе или нет.

Направляет на комиссию обычно школа (учитель, завучи) или сами родители, когда считают, что ребенку нужно обучаться в учреждении другого типа. Читайте, Стоит ли отдавать ребенка в коррекционную школу?

Как проходит обследование на ПМПК?

На комиссию в заранее оговоренный день приглашаются родители с ребенком. Обычно заседание комиссии происходит в одном кабинете, где ребенок попадает в руки сразу нескольких специалистов. В комиссию входят: психиатр, психолог, логопед, дефектолог, учитель, родители.

Все специалисты могут сидеть как за одним столом, и ребенок стоит (сидит) перед ними, или же специалисты сидят за разными столами, и ребенок подходит к ним по очереди. Они задают вопросы идают задания. Стоит сказать, что сама форма проведения ПМПК некомфортна для ребенка: врачи зачастую не подбадривают его, торопят, не дают передохнуть. По времени обследование занимает примерно час-два. Родителям важно успокоить ребенка, поддержать, а в случае резких вопросов или озвучивания диагнозов защитить. На комиссию нужно взять с собой поесть и попить.

Подготовка ребенка к прохождению ПМПК

Идя на комиссию, ребенок должен знать, в какой форме с ним будут работать, и быть к этому готовым. Вопросы ПМПК зависят от возраста ребенка и проверяемых диагнозов.

Что спрашивают на ПМПК?

Рассказать о себе, своих родных и друзьях: как зовут, где живут, где работают, какой возраст. Рассказать о своих занятиях и занятиях своих друзей: что делают с друзьями вместе? Что делают вместе с мамой/папой? Как проводят время. Имена учителей и воспитателей. Сведения о домашних питомцах: клички, питание, уход и т.д. О доме, где живет: сколько комнат, для чего они предназначены, для чего предназначены кухня, ванная.Рассказать об окружающем мире: утро-ночь, выходные-будни, обед-ужин, распорядок дня, отличия. Ребенок должен ориентироваться в понятиях: больше – меньше, длиннее – короче, живое – неживое, Должен знать цвета, формы предметов, их расположение (на столе, под столом и т.д.).Проверяют умение обобщать и логику. Ребенок должен объединять предметы по признаку (суп, помидоры, конфеты — еда). Выбрать лишний предмет из нескольких и объяснить, почему. Для чего нужны предметы, что с помощью них делают. Знать части тела и их предназначение. Какие бывают профессии.Проверяют память: называют на слух слова и просят повторить, раскладывают картинки или предметы, потом перекладывают и просят объяснить, что изменилось.Проверяют речь ребенка: правильно ли строит предложения, все ли звуки произносит, правильно ли меняет окончания слов в зависимости от рода существительных, времени глаголов. Просят назвать или объяснить значения, привести примеры:синонимы (слова, близкие по значению, например, счастливый – радостный)антонимы (противоположные по значению, например, горячий – холодный)омонимы (слова, имеющие несколько значений, например, ручка, коса, ключ).

А также просят назвать звуки слова, сколько слов в предложении. Оценивают, понимает ли ребенок разницу между словами, близкими по звучанию (бочка – почка). Просят составить небольшой рассказ по картинкам. Проверяют понимание устной речи, говорят несколько предложений и просят пересказать или ответить на вопросы.

Просят показать какое-то действие: как ты рисуешь, как ты идешь домой.Проверяют умение рассказать о своих желаниях (хочет есть, в туалет и т.д.), чувствах (усталость, радость).Проверяют координацию движений и развитие моторики: поймать мяч, пнуть, встать на одну ногу и т.д.

То есть вполне обычные для ребенка предшкольного или школьного возраста вопросы и способы диагностики. Но здесь важно понять, почему ребенок не справился с заданием: переволновался или это связано с другими причинами. Ребенку с неродным русским языком или педагогически запущенному ребенку трудно дать синонимы слова или объяснить пословицы, но это не означает, что ребенок не способен обучаться.

Готовить к ПМПК можно, чтобы не волновался, чтобы знал типы заданий и чего от него примерно будут ждать. Но все вопросы, повторимся, обычные, то есть обычный ребенок, с которым занимаются и которого развивают, сможет ответить на эти вопросы.

Результаты ПМПК

По итогам обследования комиссия готовит протокол ПМПК, с которым должны ознакомиться родители под роспись. Подпись на протоколе ставится как подтверждение факта прохождения комиссии в присутствии родителей (законных представителей).

В отчете ПМПК будет содержаться рекомендации родителям:

Сможет ли ребенок обучаться в обычной школе.Рекомендовано ли обучение в коррекционной школе.Нужны ли ребенку дополнительные учебные занятия, занятия с логопедом, лечение и наблюдение у врачей и психологов.

Заключение комиссии ПМПК носит рекомендательный характер, родители не обязаны следовать этим рекомендациям.

Злоупотребление ПМПК

К сожалению, бывают случаи «перегиба», когда учителя и администрация школы вынуждали уйти на ПМПК и в коррекционные школы или, наоборот, не давали, выставляя хорошие оценки. При несогласии когда нужно резать и отрезать. Это лучше для человека в целом.
2. Требовать они могут что «не уедете», игнорируемые сейчас проблемы будут накапливаться, как снежный ком. И это все ничем хорошим не кончится. Покажите ребенка независимым специалистам.

Коррекция СДВГ

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), первоначально называемый «синдромом гиперкинетического поведения», впервые описанный M. Laufer и E. Denhoff в 1957 году, считается одним из основных клинических проявлений минимальной мозговой дисфункции. Термин «минимальная мозговая дисфункция» был предложен E. Denhoff в 1959 году, официально введён в 1962 году на международной конференции по детской неврологии в Оксфорде и с тех пор широко используется в психологической и медицинской литературе для объяснения расстройств поведения и трудностей обучения, не связанных с выраженными нарушениями интеллектуального развития и не объясняемых видимыми органическими причинами, но проявляющихся «в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии». Чаще всего нарушения у этих детей бывают связаны с трудностями контроля собственной активности и поведения. Некоторые исследователи вместо термина СДВГ предложили пользоваться формулировкой «гиперактивное расстройство с дефицитом внимания» (ГРДВ), но она не получила большого распространения.

На данный момент в Соединённых Штатах Америки – стране, открывшей миру СДВГ, медицинский подход к коррекции этого расстройства (фармакологический) является доминирующим. В США для лечения СДВГ применяются стимуляторы нервной системы. Как говорилось выше, основная гипотеза о природе СДВГ – это незрелость определённых мозговых структур. А гиперактивное поведение ребёнка есть не что иное, как самостоятельная попытка простимулировать себя: чем больше двигательных и зрительных стимулов получает мозг, тем более он активен. Стимуляторы призваны «добавить энергии» незрелому мозгу ребёнка.

Даже психиатры отмечают, что лекарства не решают всего спектра проблем СДВГ: ведь у ребёнка в той или иной степени есть проблемы в детскородительских отношениях, в отношениях с одноклассниками и учителями. Кроме того, есть особенности развития высших психических функций, которые тоже таблетками не убрать. В докладах и психологов, и неврологов 1-го Международного конгресса по СДВГ в Вюрцбурге в 2007 (сейчас эти конгрессы проводятся ежегодно в разных странах) красной нитью проходила идея о неэффективности фармакологического лечения СДВГ.

L. Shalev, Ye. Tsal, C. Mevorach разработали программу компьютерного тренинга внимания у детей с СДВГ, основанную на прямом тренинге времени реакции с помощью различных компьютерных игр с акустическими и зрительными сигналами правильности реакции. Однако нам представляется, что прямой тренинг (не говоря уже об опасности многочасовых компьютерных игр для ребенка) не направлен на формирование основных нейропсихологических механизмов, слабость которых, как указывалось выше, лежит в основе СДВГ.

Формирование произвольной регуляции, ориентировочной основы и контроля собственной деятельности является центральным направлением коррекционной работы с гиперактивными детьми с дефицитом внимания. Методики коррекции основаны на двух основных подходах: преодоление нейродинамических проблем через «насыщение ребенка активностью» и использование внешних опор для опосредствования регуляторных функций. Первый подход основан на вышеизложенных теоретических положениях о психофизиологических механизмах гиперактивности: недостаточная активация префронтальных отделов мозга, нарушение баланса активации и торможения. Усиленные занятия спортом, танцами и другими видами двигательной активности повышают активность нервных и обменных процессов, а подвижные игры являются прекрасным способом обучения действию по правилам, развития целенаправленной инициативы, обогащения сенсорного, эмоционального и двигательного опыта ребенка, преодоления гипо- и гиперсенситивности.

Эффективные результаты коррекции синдрома дефицита внимания и гиперактивности достигаются при комплексном нейропсихологическом подходе – оптимальном сочетании двигательной, когнитивной, дыхательной и эмоциональной коррекции в индивидуализированных нейропсихологических коррекционно-развивающих программах. Наиболее значимые результаты достигаются, если коррекция проводится в возрасте 4 – 12 лет.

Методы двигательной коррекции помогают поднять уровень активности ребенка и научить его контролю над движением, и в дальнейшем контролю над собственной деятельностью. Одна из целей двигательной коррекции – формирование ориентировочной основы действия. Действие – произвольный акт, подчиненный представлению о результате, т. е. процесс, подчиненный сознательной цели. Исходя из этого, двигательная коррекция проходит в несколько этапов:

1. Активизация вестибулярно-моторной активности, стимулирование вестибулярного аппарата (качели, прыжки и упражнения на мяче и пр.), свободные действия, простые движения с целью разгрузить психику ребёнка от напряжения запретов, насытить ребёнка ощущениями от двигательной активности, ведь движение всегда доставляет радость. Если исходить из того, что ЦНС и особенно вестибулярной системе гиперактивных детей свойственно состояние гипофункции, то двигательная стимуляция означает начало повышения общей активности головного мозга, что в свою очередь ведёт к снижению гиперактивности. На данном этапе подвижность ребёнка не ограничивается, он может прыгать на мяче, кружится, бегать.

2. Развитие умения управлять своими движениями (игры и упражнения с командой «стоп», различные препятствия в пространстве, ограничения в пространстве с помощью верёвок, игрушек). Цель этого этапа – сформировать ощущение внутреннего торможения, на этом этапе ребёнок научается чувствовать, что он на элементарном уровне может управлять своим движением в соответствии с произвольно заданной целью. Приведем примеры некоторых упражнений.

Упражнение «дикая лошадь»: ребёнок носится по кругу, изображая дикую лошадь, но по окончании музыки или по другому условному сигналу должен вернуться в свою конюшню – лечь на коврик. Следование правилу подкрепляется похвалой и вознаграждением.

Упражнение «огонь – лёд»: по команде огонь – активные быстрые резкие движения, по команде лёд – замереть в той позе, в которой застала команда. Время выполнения каждой команды изменяется педагогом произвольно.

Упражнение «робот»: педагог договаривается с ребёнком, что какая-то часть тела ребёнка будет служить выключателем, например – правая коленка. Она становится, таким образом, внешним опосредствующим способом самоконтроля движения.

Упражнение «волшебные сигналы». Услышав, увидев или почувствовав сигнал, ребёнок должен ответить определённым (заданным предварительной программой) образом: подпрыгнуть, перевернуться и т. д., выполнение поощряется условным игровым вознаграждением.

3. Преодоление импульсивности осуществляется введением в игру правил и паузы для их актуализации.

После сигнала «стоп» дается пауза, необходимая для обдумывания ребёнком своих дальнейших действий. Во время «паузы» гиперактивный ребёнок приводит себя в состояние неподвижности, то есть работает по программе: «остановись – посмотри – подумай – сделай». Программа задается устно или лучше с помощью смешных картинок с соответствующими надписями. Ребёнку необходимо продумать программу своих дальнейших действий, таким образом формируется ориентировочная основа действия (анализ ситуации, построение плана действия, контроль и коррекция), в результате достигается формирование структуры деятельности. Возможно подключение речи сначала в виде инструкции педагога, а затем самоинструкции. Проговаривание программы – отличное средство структурирования и осознания собственных стратегий действия. Проговаривание полезно и на этапе контроля: ребенок должен убедиться, что сделал правильно и сам себя похвалить: «Я сделал это хорошо!»

Примеры игровых упражнений

Используются различные упражнения, способ выполнения которых, необходимо сменить по условному сигналу, например, «паучок» – ребёнок шагает одноименной рукой и ногой, но после звукового сигнала необходимо остановиться и продолжить движение разноименными конечностями. Можно добавить более сложную инструкцию, по которой, услышав один хлопок, ребёнок должен остановиться и сменить способ передвижения, а, услышав два хлопка, менять способ нельзя. Вместо хлопков можно использовать колокольчики с разным звучанием или другие сигналы: визуальные, аудиальные, кинестетические.

Упражнение «Скалолаз»: чтобы не сорваться с отвесной скалы, роль которой выполняет стена, ребёнок должен шагать, перемещаясь вдоль стены переставляя последовательно только по одной конечности. Это упражнение способствует формированию контроля и планирования движения.

Все упражнения следуют дидактическому принципу «от простого к сложному». Если ребёнок легко справился с заданием, можно смело переходить к более сложным его вариантам.

Например, то же упражнение «Скалолаз» можно усложнить, введя ограничение времени. Например, сообщают ребёнку, что через 10 секунд будет сход снежной лавины и пройти этот отрезок пути нужно как можно быстрее, но не срываясь».

После прохождения трёх этапов можно подключать более сложные двигательные упражнения требующие координировать свои движения и регулировать их так, чтобы достичь цели (например, жонглирование мячами, парные перебросы, попадание мячом в корзину, упражнения на баланс и т. д.).

Продолжительность того или иного этапа зависит от потребностей конкретного ребёнка и не имеет строгих временных ограничений.

Необходимым условием любого коррекционного процесса является система поощрений, которая обговаривается с ребёнком в начале занятия. Как вариант, это может быть балльная или знаковая система, могут быть значимые для ребёнка стимулы. В качестве поощрений могут служить различные призы, выбор любимой музыки для сопровождения занятий, ведущая роль в игре и т. д. Детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности нужно чаще хвалить. Порог чувствительности к отрицательным стимулам очень низок, поэтому гиперактивные дети не воспринимают выговоры и наказания, однако чувствительны к поощрениям.

Аналогичным образом построены методы когнитивной коррекции. Здесь также использовались задания со стоп сигналом, с проговариванием, а затем с обдумыванием (внутренним проговариванием) программы заданного действия. Во всех методах была опора на внешние опосредствующие стимулы. Например, прикосновение к руке во время выполнения когнитивного задания означало: «остановись, подумай, а потом действуй».

Формой развития самоконтроля являются упражнения, в которых задания придумываются ребенком для родителя или педагога. Обучая другого, ребенок формирует самоконтроль, соотношение цели и результата, исправление ошибок.

Гиперактивные дети, как указывалось выше, испытывают большие трудности длительного поддержания произвольного внимания, мотивации и целенаправленности при выполнении учебного задания. Разделение его на подзадачи с четким обозначением цели каждой часто компенсирует трудности ребенка и создает у него положительную эмоцию переживания успеха, которая в дальнейшем станет основой формирования мотивации к следующему заданию. Большое значение имеет четкая структурированность и полимодальность инструкции: сочетание акустической и зрительной формы предъявления задания помогает ребенку сформировать ориентировочную основу необходимого действия.

Формирование внимания происходит также с помощью полимодальной стимуляции: кинестетического анализатора (ощупывание препятствия), внутренних кинестезий (язык жестов), внутренних представлений (представить траекторию полета шарика, перед тем, как по нему ударить) и др. Ребенок постепенно начинает осознавать себя субъектом внимания. Произвольное воображение – шаг к развитию произвольного внимания. Развитие воображения способствует также формированию способности выделения существенного основания для действия в предлагаемой ситуации, то есть избирательности поведения.

Эффективным способом активизации ребенка являются дыхательные упражнения. Они проводились как в форме упражнений на развитие дыхания животом, так и с помощью специального игрового метода «Дути – болл», в котором ребенок должен был задуть в ворота шарик от пинг-понга. Этот последний метод пользуется такой любовью у детей, что может использоваться в качестве поощрения (премии) за хорошее выполнение другого задания.

Для профилактики развития асоциальных форм поведения, о которых говорилось выше, полезен метод библиотерапии: анализ рассказов, почему так поступил герой, чем помешал другим и т. д. В результате происходит выстраивание мостиков между собственным поведением и действиями героя, различение социально одобряемого и социально наказуемого поведения. Успешность в этом – хороший прогностический показатель в коррекции СДВГ.

Для многих гиперактивных детей оказываются полезными занятия в диаде с более заторможенным ребенком, например, в задании: доползти, не останавливаясь, до цели последним.

Для гиперактивного ребенка, у которого с раннего детства накапливается большой опыт порицаний, неприятия, недовольства окружающих, очень важно положительное эмоциональное подкрепление, переживание ситуации успеха, похвала даже за самые маленькие успехи саморегуляции. Как гиперактивному ребенку, так и его родителям необходимо насыщение позитивными чувствами в общении с ребенком, развитие эмоционально-игровой общности ребенка с родителями. Роль родителя как партнера по игре заключается и в демонстрации способов выполнения договоренностей (правил) и ответственности каждого участника за процесс и за результат игры. Смена позиций «ведущий – ведомый» в игре способствует формированию чувства ответственности – важного компонента произвольной регуляции.

Очень важным в работе с гиперактивным ребенком является постоянное (каждые 3 – 5 минут) обеспечение ему обратной связи об успешности и адекватности собственного поведения.

Повторное нейропсихологическое обследование детей после курса коррекции показывает, что применяемые методы являются эффективными как для преодоления проблем в обучении, так и для коррекции симптомов СДВГ.

Методика коррекции СДВГ, таким образом, состоит не в поисках кнопки (таблетки), которая бы позволила выключить мотор, а в поиске и налаживании системы управления этим мотором. Эта деятельность основана на теории Л. С. Выготского о том, что «волевое действие начинается только там, где происходит овладение собственным поведением с помощью символических стимулов».

Информация об авторах:

Глозман Жанна Марковна – доктор психологических наук, профессор МГУ, ведущий научный сотрудник лаборатории нейропсихологии факультета психологии МГУ им. Ломоносова
Шевченко Ирина Александровна – аспирант, нейропсихолог научно-исследовательского Центра детской нейропсихологии

Источник:

Вестник КемГУ 2013 № 3 (55) Т. 1

Все статьи

Синдром дефицита внимания: Причины, симптомы, диагностика и лечение

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (сокращенно СДВГ) – это определенные нарушения в психоэмоциональном развитии ребенка. Первые симптомы начинают беспокоить с трех лет: малыш не может усидеть на месте и всячески пытается привлечь к себе внимание нарочитым непослушанием.

Многие родители не считают необходимостью бороться с синдромом гиперактивности у детей, списывая плохое поведение на трудный возраст. Однако в дальнейшем болезнь оборачивается серьезными проблемами у школьника: неумением концентрировать внимание, неуспеваемостью, частой критикой со стороны учителей и друзей, социальной изоляцией, нервными срывами.

Гиперактивность является дисфункцией центральной нервной системы. Если ее не лечить в детстве, расстройство может сильно повлиять на качество жизни взрослого человека. Потому стоит обратиться за консультацией к специалисту и провести комплексную корректирующую терапию, если подозреваете у ребенка СДВГ.

Причины развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Развитие СДВГ скрывается в нескольких причинах, которые были установлены учёными на основании фактов. К этим причинам относятся: генетическая предрасположенность; патологическое влияние.
Генетическая предрасположенность является первым фактором, по которому не исключается развитие недомогания у родственников больного. Причём в этом случае играет огромную роль, как дальняя наследственность (т. е. заболевание диагностировалось у предков), так и ближняя (родители, бабушки, дедушки). Первые признаки синдрома дефицита внимания и гиперактивности у ребёнка приводят заботливых родителей к лечебному заведению, где выясняется, что предрасположенность к заболеванию у малыша связана именно с генами. После обследования родителей часто становится понятным, откуда возник этот синдром у ребёнка, так как в 50% случаев это именно так. На сегодня известно, что учёные работают над выделением генов, которые и отвечают за эту предрасположенность. Среди этих генов важная роль уделяется участкам ДНК, которые осуществляют контроль регулирования уровня дофамина. Дофамин же является основным веществом, отвечающим за правильность работы ЦНС. Нарушение регулирования дофамина по причине генетической предрасположенности приводит к заболеванию синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. Патологическое влияние занимает немалое значение в ответе на вопрос о причинах проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Патологическими факторами могут послужить: отрицательное влияние наркотических веществ; влияние табачных и алкогольных изделий; преждевременные или затяжные роды; угрозы прерывания. Если женщина во время беременности позволяла себе употребление запрещённых веществ, то не исключается вероятность рождения ребёнка с гиперактивностью или этим синдромом. Велика вероятность наличия синдрома дефицита внимания и гиперактивности у ребёнка, родившегося на 7–8 месяце беременности, т. е. недоношенного.

Симптомы

Синдром дефицита внимания выражается прежде всего в гиперактивности и невнимательности ребенка. Это основные симптомы расстройства.

Признаки гиперактивности:

Постоянное чувство внутреннего беспокойства заставляет ребенка ерзать на стуле, дергать ногами, размахивать руками или что-то теребить.
Чувство тревоги усиливается, когда взрослые принуждают вести себя тихо и спокойно. Это вызывает обратную реакцию: на просьбу не шуметь дети отвечают бурным смехом, топаньем или вскакиванием с места.
Гиперактивность выражается в импульсивном поведении. Например, ребенок выкрикивает ответ на уроке, прежде, чем учитель озвучит вопрос до конца. Или может вступить в драку из-за того, что не в состоянии дождаться своей очереди в игровых соревнованиях.
Невнимательность, свойственная синдрому гиперактивности, выражается следующим образом:
Любое задание утомляет очень быстро, буквально через пару минут после начала. Сосредоточиться на изучении нового предмета практически невозможно. Обычно дети способны удерживать внимание на том, что им действительно интересно. Но у ребенка с СДВГ скука и рассеянный взгляд появляется в любом занятии, даже в том, которым он первые минуты «загорелся».
Проблемы с сосредоточенностью развивают рассеянность. Садясь за домашнее задание по языку, ребенок открывает тетрадь по математике и не замечает, что пишет текст на листе в клетку. Он забывает записать информацию в дневник, может забыть учебник и тетради на парте или не услышать обращенную к нему просьбу.
Отмечается очень плохая память. Пытаясь заучить что-то наизусть, ребенок может повторить фразу двадцать раз и не воспроизвести ее уже через минуту. Происходит это из-за постоянной отвлекаемости: дети механически произносят заучиваемые слова, но мысленно следят за ползущей мухой на стене или прислушиваются к звукам с улицы.

Диагностика

Синдром дефицита внимания и гиперактивности диагностируется методом опросника, наблюдения за поведением ребенка и обследованием головного мозга с помощью МРТ.

Задавая вопросы родителям, врач-специалист составляет клиническую картину, дифференцируя симптомы нормального поведения от действительных отклонений, чтобы точно определить, идет ли речь о СДВГ или обычном переходном возрасте.

Сканирование лобной части головного мозга служит как для исследования синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, так и для подтверждения диагноза.

Лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Лучшим вариантом лечения СДВГ является комплексный — психологическая коррекция в сочетании с лекарственными препаратами.

От действия мам и пап зависит очень многое. Не стоит постоянно ругать малыша за неверные действия и неадекватное поведение. Гораздо полезнее предложить свою помощь в уборке вещей или подготовке к школе, похвалить за проявленное усердие и преодоление трудностей. Очень важно подчеркивать каждое достижение, пусть небольшое, и дарить ребенку уверенность в собственных возможностях.

Хвалите ребенка по любому доступному поводу — помыл за собой чашку, убрал игрушки, аккуратно написал в тетрадке или помог маме накрыть на стол. Не скупитесь на слова поддержки даже в случае неудачи, ведь и взрослые довольно часто совершают ошибки и мелкие проступки.

Снять раздражение или недовольство способны спокойная музыка, настольные игры, теплая ванна.

Составленный вместе распорядок дня поможет ребенку обрести спокойствие и уверенность, ему важно понимать свои обязанности и их очередность. Полезно приучать школьника к составлению списка предстоящих дел, учитывая их важность. Для того, чтобы не откладывать на потом начатое занятие, тоже потребуется ненавязчивая помощь родителей.

Общение — важная составляющая нормальных отношений в семье и нормализации поведения ребенка.

Воспитывать ребенка с синдромом дефицита внимания непросто, однако не стоит забывать, что этот диагноз — не приговор. Это всего лишь болезнь, которая поддается лечению.

Отчет о болезни с видео

J Man Manip Ther. 2009; 17 (2): 78–85.

, FNZCP, PhD, Dip.MT, Dip.MDT

Марк Ласлетт

Директор клинических служб, PhysioSouth Ltd, Крайстчерч, Кентербери, Новая Зеландия

Старший научный сотрудник Оклендского технологического университета, Окленд, Новая Зеландия

марки Ласлетт, директор клинических служб, PhysioSouth Ltd, Крайстчерч, Кентербери, Новая Зеландия; Старший научный сотрудник Оклендского технологического университета, Окленд, Новая Зеландия;

Abstract

Острое начало латерального смещения поясницы, также известное как острый сколиоз, является частым клиническим наблюдением, связанным с болью в пояснице. В общей ортопедии наличие бокового смещения связано с плохим прогнозом; однако, как утверждается, метод ручной коррекции, разработанный Маккензи, обеспечивает быстрое устранение деформации и уменьшение боли. В этом отчете о единичном случае представлены подробные сведения о лечении крупного правостороннего бокового сдвига с помощью метода механической диагностики и лечения Маккензи (MDT), который включает в себя технику ручной коррекции, самокоррекцию и лечение, профилактику, устранение боли и реабилитацию до высокий уровень спортивной активности с долгосрочным наблюдением через 9 месяцев.Боковой сдвиг широко считается связанным с патологией диска, но точный механизм образования сдвига остается спекулятивным. гипотезы включают мышечный спазм, предотвращение раздражения спинномозгового нерва и дисковую механику, занимающую или не имеющую места. Обсуждаются гипотезы, используемые для объяснения явления бокового смещения. (К описанию случая прилагается видеопоток, доступный на jmmtonline.com/).

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Боковое смещение, Маккензи, Механическая диагностика и лечение (MDT), Сколиоз

Представление о боковом смещении или крене туловища, связанном с развитием острой боли в пояснице, является частым клиническим явлением ¹.По мнению Портера и Миллера, это , несомненно, связано с протрузией диска и связано с плохим прогнозом при консервативном лечении ². Эта острая деформация начала называется седалищным сколиозом или боковым смещением ³, корешком туловища ², острым пояснично-седалищным сколиозом ⁴, ветром позвоночника ⁵ или боковым отклонением ⁶.

Распространенность острого бокового смещения, связанного с болью в спине, варьируется в зависимости от клинических условий и обстоятельств.Около четверти пациентов, поступивших с болями в пояснице в физиотерапевтическую клинику Новой Зеландии, имели боковой сдвиг ³. Из 88 (12,5%) последовательных пациентов с острыми и хроническими заболеваниями, направленных на физиотерапию в США, 11 были классифицированы как имеющие соответствующий боковой сдвиг ⁷. Из 1776 пациентов, поступивших в клинику по лечению боли в спине в Англии, 100 (5,6%) имели список, вызванный гравитацией ². В финской популяции с хронической болью в спине 22 из 39 пациентов (56%), случайным образом включенных в исследование надежности, имели релевантный боковой сдвиг ⁸, а в исследовании последовательных пациентов с хронической болью в спине в США 36% имели релевантный боковой сдвиг. смена ⁹.

Боковое смещение может быть как влево, так и вправо ⁸ ^, ¹⁰ ^— ¹² и может быть в сторону доминирующей стороны боли (ипсилатеральной) или в сторону от стороны боли (контралатеральный). У большинства больных имеется контралатеральный сдвиг ³ ^, ¹¹ ^, ¹³. Иногда смещение может меняться из стороны в сторону, и это было названо чередующимся сколиозом ¹⁴.Боковое смещение можно объяснить либо как предотвращение сжатия или раздражения спинномозгового нерва, активно или рефлекторно из-за мышечного спазма ⁴ ^, ¹⁵ ^— ¹⁷, либо как аберрантную дисковую механику, при которой протрузия или грыжа действует как явление, занимающее пространство, отталкивая туловище от болезненной массы ² ^, ³ ^, ¹⁰ ^, ¹⁸ при контралатеральном сдвиге или коллапсе верхнего тела позвонка в большая кольцевая трещина, дающая ипсилатеральное смещение предлежания ³ ^, ¹⁸.Хотя точная причина проблемы у любого конкретного пациента обычно неизвестна, она часто и тесно связана с патологией межпозвонкового диска ² ^, ³ ^, ¹⁰ ^, ¹³ ^, ¹⁹.

Хотя было заявлено, что наличие бокового смещения имеет плохой прогноз при консервативном уходе ², Маккензи утверждал, что около 90% быстро реагируют на ручную коррекцию ³, особенно если смещение контралатеральное.Сообщалось, что боковой сдвиг, связанный с положительным результатом теста с подъемом прямой ноги со скрещенными ногами, имеет плохой прогноз при консервативном лечении или после дискэктомии ²⁰ ^— ²². Метод механической диагностики и терапии Маккензи (MDT) — одна из наиболее распространенных систем, используемых при лечении болей в позвоночнике ²³ ^, ²⁴. Было показано, что у пациентов со списком метод ручной коррекции дает лучшие результаты по сравнению с контрольным лечением неспецифическим массажем и общими рекомендациями по уходу за спиной ¹.

В этом тематическом исследовании (с поддерживаемым видеоклипом, доступным на jmmtonline.com/) описывается обследование и ручная коррекция с использованием метода, впервые описанного McKenzie ³, у пациента с большим контралатеральным сдвигом в правую сторону. Обрисовано в общих чертах прогрессивное лечение, включая возвращение к полноценным спортивным функциям высокого уровня. Дополнительное видео позволяет визуализировать подробные инструкции по уходу и профилактике, а также взаимодействие с пациентом.

Характеристики пациента

Жалобы в анамнезе

Пациент был спортивным 41-летним мужчиной китайского происхождения.он работал менеджером компании и был участником боевых искусств высокого уровня, активно занимался преподаванием. В ноябре 2007 года он был направлен семейным врачом в клинику PhysioSouth Ltd, частной физиотерапевтической группы на Южном острове Новой Зеландии, и был осмотрен в день направления. он обратился с жалобой на острую левостороннюю боль в пояснице через три дня после начала боли во время интенсивной тренировки по карате. Распределение его боли изображено на нанесенном им самим заштрихованном рисунке боли (рисунок).Более темный цвет обозначает острую колющую боль, а более светлый цвет обозначает ноющую или тупую боль. Интенсивность боли измерялась с помощью 100-миллиметровой горизонтальной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), где в левой части шкалы 0 соответствует без боли , а в правой части шкалы 100 соответствует наихудшей боли, которую можно вообразить . Были зарегистрированы три показателя: текущая боль = 58/100, самая сильная боль = 75/100, боль на самом низком уровне = 34/100.

Самостоятельный рисунок боли, подготовленный при первичной консультации.

Примечание: более светлый оттенок = «ноющая» или «тупая» боль; более темный оттенок = «острая» боль

Боль ограничивалась левой средней и нижней частью поясничного отдела позвоночника без соматической или корешковой боли, передаваемой в ягодицу или нижнюю конечность. Боль усиливалась при наклонах вперед, сидении, ходьбе, кашле и чихании; и это нарушило его сон. Особенно тяжело и больно было вставать со стульев. Лучшее облегчение — это стоять и лежать. Пациент сообщил, что его функция мочевого пузыря была нормальной, и не было никаких симптомов, указывающих на компрессию конского хвоста.он знал, что его туловище смещено вправо по отношению к тазу, но не мог самостоятельно исправить это. он принимал ибупрофен, кодеин и диазепам для обезболивания по рецепту семейного врача. он сообщил, что его здоровье хорошее и других заболеваний у него нет. ему ранее не проводилось хирургическое вмешательство, и его масса тела оставалась стабильной в течение предшествующих 12 месяцев.

До нынешней проблемы у пациента три месяца назад был один эпизод острой боли в пояснице, последовавший за падением на левую ягодицу во время катания на лыжах.Острая боль утихла, но не исчезла полностью. к тому времени, когда начался текущий острый эпизод, он вернулся к почти полному участию в тренировках по карате. Стандартные рентгенограммы были получены за три недели до первичной физиотерапевтической консультации в рамках продолжающегося расследования предыдущей жалобы. Эти рентгенограммы представлены на рисунках и.

Рентгенограмма прямого переднего обзора, полученная за три недели до первичной физиотерапевтической консультации.

Рентгеновский снимок в вертикальном положении, полученный за три недели до первичной физиотерапевтической консультации

Осмотр

Пациенту было трудно подняться с кресла в приемной, и когда он вошел в консультационный кабинет, сразу стало очевидно, что туловище заметно смещено вправо .Деформация бокового смещения была подтверждена при осмотре (рисунок), и поясничный лордоз оказался меньше ожидаемого. Установление наличия и односторонности бокового смещения было подвергнуто ряду исследований надежности, при этом в некоторых более ранних проектах сообщалось о плохой межэкспертизационной надежности ¹² ^, ²⁰ и более поздних попытках, таких как те, которые использовались в этом тематическом исследовании, показали хорошие результаты. надежность ⁸ ^, ²¹. он мог ходить на пальцах ног и пяток, и рефлексы надколенника и ахиллова сухожилия присутствовали, симметричные и быстрые.Диапазон движений не измерялся гониометрическим методом, но движения во всех направлениях были сильно ограничены болью, за исключением правого бокового сгибания и бокового скольжения справа в положении стоя (оценка бокового сгибания нижнего поясничного отдела позвоночника по шкале MDT), что выглядело нормально.

Вид сбоку деформации правого бокового смещения, выявленной при первичной физиотерапевтической консультации.

Клиническое впечатление

Согласно системе классификации MDT, острое начало контралатерального бокового смещения и болезненное препятствие движениям, пытающимся исправить смещение и восстановить разгибание, приводят к предварительному диагнозу механического нарушения ³ ^, ¹⁰ ^, ²⁵ ^— ²⁷.Когда пациент испытывает сильную боль и деформация бокового смещения визуально очевидна, подтверждение расстройства повторным тестированием движения происходит одновременно с немедленным вмешательством путем начальной коррекции бокового смещения. Существует высокая вероятность (порядка 90%) ³, что наличие направленного предпочтения к процедурам коррекции смещения и асимметричного удлинения будет подтверждено в течение первых нескольких сеансов лечения ²⁸, и что централизация симптомов в направлении произойдет средняя линия позвоночника.Исходя из этого, предварительный диагноз дискогенной боли в пояснице был обоснован ⁹ ^, ²⁹.

Отсутствие симптомов или признаков радикулопатии (онемение, слабость ключевых мышц или отсутствие сухожильных рефлексов) эффективно исключает сдавление нервных корешков. Провокационные тесты крестцово-подвздошного сустава не проводились, поскольку возникновение боли в этих суставах маловероятно из-за высокой специфичности централизации дискогенной боли ²⁹. Кроме того, есть данные, указывающие на то, что боль в крестцово-подвздошном суставе не подтверждается при наличии этих данных ⁹ ^, ³⁰ ^, ³¹.Ожидание быстрой централизации боли из предыдущего опыта также эффективно исключало возможность поясничного скулового сустава как источника боли по тем же причинам ³².

Лечение

Пациент осматривался четыре раза в острой и подострой фазе. Первоначальная консультация через три дня после появления острой боли потребовала 60 минут для оценки и лечения. На третий день после первоначального лечения состояние пациента оценивалось как клинически стабильное.Через тринадцать дней после первичной консультации он был повторно осмотрен, и он оценил свое выздоровление как 90% от полного безболезненного функционирования на тот момент. он чувствовал какое-то движение в основании позвоночника, вставая утром. При осмотре было замечено, что во время сгибания стоя имело место небольшое боковое отклонение сначала вправо, а затем влево, а не ожидаемый нормальный гладкий проход по средней линии в сагиттальной плоскости, с минимальной болью в пояснице слева, ощущаемой в крайнем конце диапазона движений.Поскольку пациент хотел вернуться к тренировкам и обучению высокоэффективным боевым искусствам, его направили к коллеге по физиотерапии в группе PhysioSouth Ltd. для биомеханической оценки и переподготовки на основе полученных результатов.

Вмешательства

Коррекция деформации бокового смещения: в некоторых случаях пациент может самостоятельно исправить боковое смещение, следуя устной инструкции. В данном случае смещение было очень большим, и ручная коррекция была начата немедленно, поскольку попытки самокоррекции не увенчались успехом.Есть два важных компонента для достижения коррекции бокового смещения вручную, которые должны выполняться в строгой последовательности:

Пациент стоит, расставив ступни на ширине плеч, а не вместе, и терапевт принимает положение сидя или стоя, в котором ручная процедура может выполняться с комфортом. Терапевт применяет повторяющуюся и устойчивую мобилизацию бокового скольжения, вытягивая бедра и таз пациента горизонтально, одновременно направляя противодавление на туловище, опять же в горизонтальной плоскости.Ближний боковой локоть пациента согнут на 90 ° и служит опорой, на которую оказывается противодавление на уровне нижних боковых ребер. Важно не оказывать противодавления на уровне плеча, так что передается движение бокового сгибания сверху вниз. У терапевта и пациента должно сложиться впечатление, что передается боковое срезание, а не анатомическое боковое сгибание. Первоначально прикладываемое давление мягкое, с ритмическими колебаниями, прерываемыми давлением, поддерживаемым в течение нескольких секунд.Терапевт обычно сначала ощущает твердое сопротивление приложенному боковому скользящему давлению, но с течением времени, которое меняется от случая к случаю, сопротивление кажется «смягченным» и достигается больший диапазон движений. Эта процедура продолжается до тех пор, пока не будут устранены все препятствия для мобилизации бокового скольжения. После того, как будет достигнута полная коррекция бокового смещения, следует второй компонент процедуры.
Восстановление поясничного лордоза. Пациенту дается указание наклониться назад, пока сохраняется ручная коррекция переключения передач.Колени пациента будут в некоторой степени сгибаться для равновесия, но это не должно предотвращать или заменять достижение разгибания поясницы в сверхкорректированном положении. Это также повторяется ритмично, пока не будет достигнуто максимально возможное растяжение.

В данном случае коррекция бокового смещения была достигнута быстро, и усиление боли при первых корректирующих движениях быстро уменьшилось и прекратилось. Когда разгибание было восстановлено в чрезмерно скорректированном положении, первоначальное усиление боли также быстро исчезло.Во время этого процесса важно проинструктировать пациента дышать как можно более нормально и не задерживать дыхание и не выполнять маневр Вальсальвы. Некоторые пациенты сообщают о головокружении / обмороке, и в этом случае пациента опирают на ближайший лечебный стол и инструктируют лежать ничком, пока ощущение не пройдет. Эти симптомы не свидетельствуют о вреде, но, возможно, о гипервентиляции, и их следует по возможности избегать. У этого пациента не было этих симптомов.

Самокоррекция и поддержание коррекции бокового смещения: Пациент был проинструктирован о самокоррекции смещения и сохранении увеличения диапазона движений разгибания поясницы с помощью активных движений.Процедура бокового скольжения может выполняться как стоя, так и у стены, и в этом случае были обучены оба метода. Затем выполняли разгибание поясницы в положении лежа, затем стоя. Было очень важно убедиться, что пациент понимает необходимость обучения процедуре самокоррекции, поскольку стабильность коррекции в первые несколько дней хрупка. Этот пациент был полностью проинструктирован о том, как избегать любого сгибания поясницы в любом положении, избегать скручивающих или боковых сгибательных движений в сторону бокового смещения и избегать асимметричного стояния с уменьшенной нагрузкой на ногу на стороне боли.Строгое избегание сгибания включало сидение с полным поясничным лордозом. В первые несколько дней по возможности избегали сидения, но при необходимости (поездка на терапию и обратно, прием пищи и т. Д.) Постоянно сохранялся выраженный поясничный лордоз. Активная фиксация живота при стоянии и ходьбе также может быть обучена для улучшения устойчивости. Несмотря на все усилия пациента, смена обычно возобновлялась после того, как пациент покинул клинику, и пациенту было поручено проводить коррекцию бокового смещения и восстановление разгибания поясницы не реже одного раза в час или чаще, если боль ухудшается, излучается от средней линии позвоночника или возникает ощущение возврата сдвига.

Восстановление сгибания: в течение нескольких дней была предпринята попытка осторожного повторного введения поясничного сгибания, который перешел из положения без нагрузки (лежа на спине) в положение с нагрузкой (сидя или стоя). Этот период избегания сгибания после уменьшения бокового смещения часто варьируется от нескольких дней до недели или двух, в зависимости от ряда переменных, таких как полнота уменьшения бокового смещения и восстановление утраченного разгибания поясницы; способность пациента сохранять избегание сгибания в первые два-три дня; продолжительность симптомов, при которой более длительная продолжительность обычно приводит к необходимости более длительных периодов избегания сгибания; выраженность боли и способность пациента с ней справиться; другие неизвестные переменные, e.g., некоторым пациентам требуется больше времени для стабилизации, чем другим, несмотря на то, что они кажутся в состоянии удовлетворительно справляться с проблемами в первые несколько дней.

У этого пациента восстановление сгибания стало возможным на третьи сутки. Первоначальное тестирование в положении лежа на спине с коленями к груди или сгибание в упражнении лежа показало, что после одного подхода из десяти повторений наблюдалось значительное улучшение диапазона сгибания стоя без усиления боли или повторения бокового смещения. Пациенту было предложено продолжить домашнюю программу упражнений, состоящую из двух почасовых упражнений на скольжение и разгибание, но с добавлением десяти упражнений на сгибание на спине.Перед выполнением упражнений на сгибание он должен был убедиться, что препятствие для самокоррекции бокового смещения или разгибания поясницы не повторялось. Сразу после упражнений на сгибание он должен был выполнить упражнения на разгибание поясницы и боковые скольжения, чтобы не допустить повторения препятствий для разгибания или бокового смещения при упражнениях на сгибание. В случае рецидива он должен был прекратить упражнения на сгибание и вернуться к протоколу коррекции смены и разгибания до проверки на восьмой день после первоначальной консультации.

Восстановление силы и ловкости: Через девять дней после первичной консультации у пациента была минимальная боль, хорошее восстановление подвижности позвоночника во всех направлениях и отсутствие признаков острой деформации бокового смещения. тем не менее, он стремился вернуться к обучению боевым искусствам высокого уровня и знал, что это требует силы, ловкости, скорости и способности выдерживать падения и падения без повторных травм. Во время четвертого визита через девять дней после первичной консультации его проверили на дисбаланс в выносливости основного ствола по методике McGill ³³ ^, ³⁴.При наличии показаний должна была быть начата программа тренировок для устранения этих дисбалансов как часть прогрессивной программы упражнений, нацеленной на возвращение к высокоуровневой спортивной активности с высокой отдачей. Оценка прочности и выносливости туловища по методу МакГилла основана на трех простых тестах: ³³ ^, ³⁴:

Износостойкость при растяжении: тест Биеринга-Соренсена (рисунок). Туловище пациента держали вытянутым за скамью, которая доходила до таза, а ноги были зафиксированы.Было зафиксировано максимальное время, в течение которого он смог удерживать эту позицию (112 секунд).
Тест на выносливость разгибателей туловища (Биеринг-Соренсен).
Выносливость при сгибании (рисунок). Пациент сидел на полу, его бедра и колени были частично согнуты под углом около 55 °, поясничный отдел позвоночника оставался нейтральным, а руки скрещены на груди. Было зафиксировано максимальное время, в течение которого он смог удерживать эту позицию (250 секунд).
Тест на выносливость сгибателей туловища.
Выносливость при боковом сгибании (рисунок).Пациент принял положение полного бокового моста, опираясь на локоть / предплечье и обе стопы, позвоночник находился в нейтральном положении. Максимальное время, в течение которого он смог удерживать это положение, было зафиксировано для правой стороны (96 секунд) и после короткого отдыха для левой стороны (80 секунд).
Тест на выносливость боковой мускулатуры туловища.

Расчеты соотношения выносливости сгибания / разгибания и правого / левого бокового сгибания основывались на данных испытаний. У этого пациента коэффициент разгибания при сгибании составлял 2.23 указывает на дисбаланс в сторону расширения. Согласно МакГиллу, желательны значения менее 1,0, при этом 0,84 является нормальным для здоровых молодых мужчин ³³ ^, ³⁴. Соотношение выносливости правой / левой стороны было 1,2 в пользу правой стороны. Разница в 0,05 между сторонами считается ненормальной. Были рассчитаны коэффициенты выносливости правой перемычки / разгибания и левой перемычки / разгибания (0,86 и 0,71 соответственно). Согласно МакГиллу, коэффициенты, превышающие 0,75, считаются свидетельством дисбаланса ³³ ^, ³⁴.

Результат

Пациент был осмотрен терапевтом в спортзале 10 раз в период с начала декабря 2007 г. по середину февраля 2008 г. и был проинструктирован по упражнениям, направленным на восстановление полной силы и мощности во всех направлениях и устранение измеренного дисбаланса. Это было достигнуто, и к середине февраля 2008 года он был осмотрен автором. Пациент сообщил, что легкая боль в пояснице при вставании утром прекратилась и что он полностью занят тренировками и обучением боевым искусствам два раза в неделю.Кроме того, он 3 раза в неделю посещал спортзал, чтобы выполнить ряд сложных упражнений, некоторые из которых записаны в онлайн-видео. он все еще испытывал некоторую озабоченность по поводу незначительных ощущений нестабильности , поскольку он мог иногда ощущать, как нижняя часть его спины двигается на . По мнению автора, он, возможно, проявлял повышенную бдительность в отношении незначительных ощущений. Это было обсуждено, и пациента заверили, что это не представляет собой некоторую врожденную нестабильность.При осмотре у него был отличный диапазон безболезненных движений во всех направлениях с плавными траекториями движения без каких-либо явных нарушений движений.

1 сентября 2008 г., примерно через 9 месяцев после первого обращения, пациент был осмотрен терапевтом в тренажерном зале и повторно протестирован с использованием трех тестов МакГилла на выносливость туловища ³³ ^, ³⁴. Выносливость при сгибании и разгибании составляла 195 секунд и 170 секунд соответственно, а выносливость при боковом сгибании справа и слева — 140 и 110 секунд соответственно.Соотношение сгибания / разгибания составляло 1,15; что указывало на уменьшение ранее зарегистрированного дисбаланса и улучшение разгибателей. Соотношение выносливости правой / левой стороны было 1,3 в пользу правой стороны. Коэффициенты выносливости правой перемычки / разгибания и левой перемычки / разгибания составили 0,82 и 0,65 соответственно. Выносливость разгибания снизилась, а сгибание увеличилось. Дисбаланс уменьшился, но сохранился.

После тестирования на выносливость туловища пациент был опрошен автором, и 12 минут авторского интервью доступны на видео.Вкратце, у пациента было два незначительных эпизода аналогичной боли в пояснице влево с сопутствующим смещением вправо в сторону. он смог самостоятельно исправить сдвиг и снять боль за три дня, используя навыки и упражнения, которым он научился в начальный период лечения. он смог принять участие в международном соревновании по боевым искусствам в июле и совсем не испытал боли в спине. Была усилена хорошая осанка сидя и поддержание силы и выносливости туловища. ему посоветовали обратиться за дальнейшим лечением, и он был выписан из стационара.

Обсуждение

Следует подчеркнуть, что коррекция бокового смещения и возможность вернуться к нормальным диапазонам движения в этом случае были очень быстрыми. Полное отсутствие страха у пациента и его готовность терпеть боль во время коррекции смены были необычными. Редко можно встретить такие простые для лечения случаи, как этот пациент, и более длительные сроки от 2 до 5 дней являются ожидаемой нормой по опыту этого автора.

Хотя скорость выздоровления от острой боли в этом случае была необычной, метод и необходимые шаги одинаковы для всех пациентов с острым контралатеральным смещением поясницы.Однако есть некоторые предостережения, на которые следует обратить внимание в интересах безопасности:

Если в процессе коррекции сдвига и восстановления разгибания боль становится прогрессивно усиливающейся и / или периферической (распространяется дальше в нижнюю конечность), от процедуры следует отказаться.
Если пациент сообщает о развитии или ухудшении признаков и симптомов радикулопатии (слабые ключевые мышцы, потеря сухожильных рефлексов, онемение) или компрессии конского хвоста (задержка мочи, седловидная анестезия, сексуальная дисфункция, потеря контроля над сфинктером), от процедуры следует отказаться.
Если коррекция компонента бокового смещения не происходит, как ожидалось, в том смысле, что туловище не может быть продвинуто через среднюю линию после одного или двух дней настойчивости в терапии и самокоррекции, вероятно, что это состояние, по крайней мере, временно, необратимо.
Если смещение не может быть исправлено, попытки восстановить разгибание с большой вероятностью усугубят или уменьшат боль, и от процедуры следует отказаться.
Если пациент продолжает чувствовать тошноту или слабость во время попытки коррекции смены без улучшения, следует попытаться применить менее энергичные методы лечения, по крайней мере, на начальном этапе.

Удовлетворительное объяснение острого бокового смещения остается неуловимым. В 1973 году Финнесон предположил, что топографическое положение грыжи диска по отношению к выходящему спинномозговому нерву объясняет смещение ³⁵. Согласно этой теории, выступы, расположенные медиальнее нервного корешка, вызывают смещение ствола в сторону боли (ипсилатеральную), а выступы латеральнее нервного корешка заставляют ствол смещаться со стороны боли (контралатеральной) ³⁵.Причина в том, что положение туловища снимает давление или раздражение спинномозгового нерва ⁴ ^, ⁶ ^, ¹⁵ ^— ¹⁷ ^, ³⁵ ^— ³⁷ . Насколько известно автору, существует три отчета с данными, позволяющими оценить эту теорию: ² ^, ¹³ ^, ¹⁹. Все три не смогли продемонстрировать обоснованность конструкции.

Обычно читают рентгенологические и другие медицинские отчеты о поясничном сколиозе, в которых деформация рассматривается как свидетельство мышечного спазма.Гипотеза о том, что боковое смещение и другие острые деформации вызваны мышечным спазмом, кажется хорошо укоренившейся ² ^, ³⁶ ^— ³⁸, но пока нет никаких доказательств, подтверждающих эту идею. Мышечный спазм вызывает сильную локальную боль в пораженных мышцах, что подтвердит любой страдающий судорогой. Если бы мышечный спазм был причиной деформации бокового смещения, то боль неизменно была бы ипсилатеральной. Это явно не относится к подавляющему большинству пациентов с острыми деформациями поясницы, где латеральное смещение в сторону от стороны боли является наиболее частым проявлением, вопреки тому, что требует эта теория.Собственно, если бы острая деформация была вызвана мышечным спазмом, острый кифотический спазм сопровождался бы болью в передней части (спазм мышц живота) или деформацией сгибания бедра (спазм поясничной мышцы).

Предполагается, что некоторая форма механического нарушения межпозвонкового диска связана с деформацией, если не его прямой причиной ² ^, ⁴ ^, ¹⁰ ^, ¹⁷ ^, ¹⁹.Можно предположить, что контралатеральный сдвиг вызывается занимающей пространство грыжей диска, отталкивающей туловище от болезненной стороны, тогда как ипсилатеральный сдвиг возникает в результате коллапса самого верхнего позвонка в широкую заднебоковую кольцевую щель или дефект, вызывающий смещение туловища в сторону позвонка. болезненная сторона ¹⁸ ^, ²⁵ ^, ²⁷. Эта гипотеза является чисто умозрительной и требует дальнейшего изучения. Хотя разумно предположить, что резкое начало латерального смещения, вероятно, вызвано механикой диска, предложенной выше, серьезные заболевания, такие как дискит ³⁹ или остеоид-остеома ⁴⁰, могут проявляться этой деформацией.

Как ни странно, острый кифоз с боковым смещением или без него иногда называют камптокормией и считают состояние истерической конверсии или необычным следствием заболевания центральной нервной системы, такого как болезнь Паркинсона ⁴¹ ^— ⁴³. Предполагается, что камптокормия характеризуется исчезновением деформации в положении пациента лежа. ⁴⁴. Это явление часто наблюдается у пациентов с острым боковым смещением ².Разумно ожидать, что пациенты с психическими заболеваниями будут страдать от острых механических повреждений диска, которые могут вызвать острую деформацию в тех же пропорциях, что и пациенты непсихиатрического профиля. однако простое наблюдение, что острая деформация исчезает в положении лежа, то есть при разгрузке, логически не приводит к выводу, что причиной является истерическое состояние. Портер и Миллер ² и Weitz ⁴ продемонстрировали, что такие деформации часто исчезают при разгрузке.

Метод ручной коррекции сдвига, описанный выше, был разработан McKenzie ³ ^, ¹⁰ ^, ²⁷, но другие известные авторы также выступали за его использование. Сириакс включил его во второй том своей серии двухтомных учебников ⁴⁵, и Мейтленд описал эту технику также ⁴⁶. Помимо метода ручной коррекции сдвига MDT, единственным документированным лечением, специально направленным на коррекцию, является метод самокоррекции позы с зеркальным отображением, метод Харрисона, который показал значительные улучшения у пациентов с хронической болью в спине с соответствующим списком туловища ⁴⁷.Этот метод использует сложную технику самокоррекции изображений, но, похоже, не превосходит метод McKenzie MDT.

Необходимы дальнейшие фундаментальные исследования для выяснения причинных механизмов, участвующих в возникновении острых деформаций поясницы и их лечения. Одно из таких исследований могло бы сравнить относительную эффективность метода Харрисона и метода MDT Маккензи.

Заключение

В этой статье сообщается об использовании метода McKenzie MDT для лечения деформации бокового смещения, связанной с острой односторонней болью в пояснице, с поддерживающим видео для демонстрации всего процесса.Деформация исчезла почти полностью в течение часа после первичного лечения, а острая боль прошла в течение 3 дней. Реабилитация для достижения высокоэффективных спортивных функций была достигнута в течение 3 недель, а к 2 месяцам пациент добился полного восстановления всех функций. Долгосрочное наблюдение через 9 месяцев показало устойчивое улучшение с точки зрения боли, восстановления полноценной функции и способности справляться с рецидивами. Объяснение деформации остается спекулятивным, и необходимы исследования для определения причин и оптимальных стратегий лечения.

Параметры онлайн-видео

Онлайн-видео предоставляет 13 минут первичной консультации. Последующие сеансы лечения в следующие 2 дня (на которые ушло около 30 минут) сокращаются до 8 минут видеосъемки. Последующий обзор был проведен через 8 дней после первичной консультации и представлен 8-минутным видео. Через 9 дней после первичной консультации у пациента была минимальная боль, хорошее восстановление подвижности позвоночника и отсутствие признаков острой деформации бокового смещения.Остальные элементы видео включают тесты на выносливость, а также упражнения, которые преподаются и выполняются в тренажерном зале, с последующим 12-минутным итоговым собеседованием.

Благодарности

Автор хотел бы поблагодарить Мэтта Тейлора, физиотерапевта MCSP, за помощь в ведении пациента и тестирование силовой выносливости туловища для статьи.

Информация для авторов

Марк Ласлетт, директор клинической службы, PhysioSouth Ltd, Крайстчерч, Кентербери, Новая Зеландия.Старший научный сотрудник Оклендского технологического университета, Окленд, Новая Зеландия.

ССЫЛКИ

1. Гиллан М.Г., Росс Дж. К., Маклин И. П., Портер Р. В.. Естественная история списка стволов, связанная с ним инвалидность и влияние менеджмента Маккензи. Eur Spine J. 1998; 7: 480–483. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Портер Р.В., Миллер К.Г. Боль в спине и список туловища. Позвоночник. 1986; 11: 596–600. [PubMed] [Google Scholar] 3. Маккензи Р.А. Ручная коррекция седалищного сколиоза. Новая Зеландия Med J.1972; 484: 194–199. [PubMed] [Google Scholar] 5. Скорбь, GP. Общие проблемы позвоночных суставов. Эдинбург, Великобритания: Черчилль Ливингстон; 1981. [Google Scholar] 6. Сириакс Дж. Учебник ортопедической медицины: Диагностика поражения тканей Соффи. 8-е изд. Vol. 1. Лондон, Великобритания: Баллиер Тиндалл; 1982. [Google Scholar] 7. Фриц Дж. М., Джордж С. Использование классификационного подхода для определения подгрупп пациентов с острой болью в пояснице: надежность между экспертами и краткосрочные результаты лечения. Позвоночник. 2000. 25: 106–114.[PubMed] [Google Scholar] 8. Килпикоски С., Айраксинен О., Канкаанпаа М., Леминен П., Видеман Т., Ален М. Межэкспертная надежность оценки боли в пояснице с использованием метода Маккензи. Позвоночник. 2002; 27: E207 – E214. [PubMed] [Google Scholar]

9. Ласлетт М. Диагностическая точность клинического обследования по сравнению с имеющимися эталонными стандартами у пациентов с хронической болью в пояснице [диссертация]. Факультет медицинских наук, Университет Линчёпинга, Линчёпинг, Швеция, 2005.

10. Маккензи Р.А., Мэй С.Механическая диагностика и терапия: поясничный отдел позвоночника. 2-е изд. Waikanae, NZ: Spinal Publications; 2003. [Google Scholar] 11. Tenhula JA, Rose SJ, Delitto A. Связь между направлением бокового поясничного ши, тестами движения и побочными симптомами у пациентов с болью в пояснице. Phys Ther. 1990; 70: 480–486. [PubMed] [Google Scholar] 12. Донахью М.С., Риддл Д., Салливам М.С. Надежность межтестеров модифицированной версии оценок бокового ши Маккензи, полученных на пациентах с болью в пояснице. Phys Ther.1996. 76: 706–726. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мацуи Х, Омори К., Канамори М., Исихара Х., Цуджи Х. Значение седалищного сколиотического списка у прооперированных пациентов с грыжей поясничного диска. Позвоночник. 1998. 23: 338–342. [PubMed] [Google Scholar] 15. Фальконер М.А., Макджордж М., Бегг А.С. Хирургия протрузии поясничного межпозвоночного диска: исследование принципов и результатов, основанное на 100 последовательных случаях, представленных для операции. Br J Surg. 1948; 35: 225–249. [PubMed] [Google Scholar] 16. Скорбь, GP. Лечение боли в спине: актуальный комментарий.Физиотерапия. 1983; 69: 316. [PubMed] [Google Scholar] 17. Белый AA, III, Панджаби MM. Клиническая биомеханика позвоночника. 2-е изд. Филадельфия: JB Lippincott Company; 1990. [Google Scholar]

18. Ласлетт М. Метод Маккензи для лечения острого поясничного кайфа, кифоза и гиперлордоза. Весенний симпозиум Американского общества спины, 1991.

19. Сук К.С., Ли Х.М., Мун С.Х., Ким Н.Х. Пояснично-крестцовый сколиотический список по грыже поясничного диска. Позвоночник. 2001; 26: 667–671. [PubMed] [Google Scholar]

20. Робертс А. Рандомизированное контролируемое проспективное исследование НПВП (кетопрофен) и лечения Маккензи. [диссертация]. Ноттингемский университет, Великобритания, 1990.

21. Клэр Х.А., Адамс Р., Махер К.Г. Надежность обнаружения поясничного бокового ши ». J Manipulative Physiol Ther. 2005; 26: 476–480. [PubMed] [Google Scholar] 22. Хуффаш Б., Портер Р. В. Боль в поперечной ноге и список туловища. Позвоночник. 1989; 14: 602–603. [PubMed] [Google Scholar] 23. Баттье М.К., Черкин Д.К., Данн Р., Клол М.А., Уиллер К.Дж. Управление болью в пояснице: отношение и предпочтения физиотерапевтов в лечении.Phys Ther. 1994; 74: 219–226. [PubMed] [Google Scholar] 24. Фостер Н. Э., Томпсон К. А., Бакстер Г. Д., Аллен Дж. М.. Лечение неспецифической боли в пояснице физиотерапевтами в Великобритании и Ирландии: описательный опросник текущей клинической практики. Позвоночник. 1999; 24: 1332–1342. [PubMed] [Google Scholar] 25. ван Веймен PM. Использование повторных движений в методе исследования позвоночника по Маккензи. В: Boyling JD, Palastanga N, editors. Современная мануальная терапия Грива. 2-е изд. Лондон Великобритания: Черчилль Ливингстон; 1994 г.[Google Scholar] 26. Маккензи Р.А. Перспективы физиотерапии при острых заболеваниях позвоночника. В: Майер Т., Муни В., Гатчел Р., редакторы. Современная консервативная помощь при болезненных заболеваниях позвоночника. Малверн, Пенсильвания: Леа и Фабигер; 1991. [Google Scholar] 27. Маккензи Р.А. Поясничный отдел позвоночника: механическая диагностика и терапия. Waikanae. NZ: Spinal Publications; 1981. [Google Scholar] 28. Werneke M, Hart DL. Дискриминантная достоверность и относительная точность классификации пациентов с неспецифической болью в шее и пояснице по анатомическим паттернам боли.Позвоночник. 2003. 28: 161–166. [PubMed] [Google Scholar] 29. Laslett M, Oberg B, Aprill CN, McDonald B. Централизация как предиктор дискографии провокаций приводит к хронической боли в пояснице и влиянию инвалидности и дистресса на диагностические возможности. Spine J. 2005; 5: 370–380. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ласлетт М., Април CN, Макдональд Б., Янг С.Б. Диагностика боли в крестцово-подвздошных суставах: обоснованность индивидуальных провокационных тестов и совокупности тестов. Man Ther. 2005; 10: 207–218. [PubMed] [Google Scholar] 31.Ласлетт М., Янг С.Б., Априлл С.Н., Макдональд Б. Диагностика болезненных крестцово-подвздошных суставов: исследование достоверности оценки Маккензи и тестов на провокацию крестцово-подвздошных суставов. Aust J Physiother. 2003. 49: 89–97. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ласлетт М., Макдональд Б., Априлл С.Н., Тропп Х., Оберг Б. Клинические предикторы скрининга пояснично-зигапофизарных суставных блоков: Разработка правил клинического прогнозирования. Spine J. 2006; 6: 370–379. [PubMed] [Google Scholar] 33. МакГилл С.М., Чайлдс А., Либенсон С. Время на выносливость для упражнений по стабилизации поясницы: клинические цели для тестирования и тренировки на основе нормальной базы данных.Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80: 941–944. [PubMed] [Google Scholar] 34. Макгилл С. Заболевания поясницы: профилактика и реабилитация на основе фактических данных. 2-е изд. Виндзор, Онтарио: кинетика человека; 2007. [Google Scholar] 35. Finneson BE. Боль в пояснице. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт; 1973. [Google Scholar] 36. Кремер Дж. Поясничный синдром. В: Krämer J, редактор. Заболевания межпозвонкового диска: причины, диагностика, лечение и профилактика. 2-е изд. Нью-Йорк: Thieme Medical; 1990. [Google Scholar] 37. Krämer J. Заболевания межпозвоночного диска: причины, диагностика, лечение и профилактика.Чикаго: Георг Тиме; 1981. [Google Scholar] 38. Хоппенфельд С. Физикальное обследование позвоночника и конечностей. Нью-Йорк: AppletonCentury-Cro ‘s; 1976. [Google Scholar] 39. Грин Г. «Красные флажки»: важные факторы в распознавании серьезной патологии позвоночника. Man Ther. 2001; 6: 253–255. [PubMed] [Google Scholar ] 40. Кейм Х.А., Рейна Е.Г. Остеоид-остеома как причина сколиоза. J. Bone Joint Surg Am. 1975; 57: 159–163. [PubMed] [Google Scholar] 41. Rajmohan V, Thomas B., Sreekumar K. Пример из практики: камптокормия, редкое конверсионное расстройство.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2004. 43: 1168–1170. [PubMed] [Google Scholar] 42. Карбовски К. Старая и новая камптокормии. Позвоночник. 1999; 24: 1494–1498. [PubMed] [Google Scholar] 45. Cyriax J, Russell G. Учебник ортопедической медицины. Vol. 2. Лечение манипуляциями, массажем и инъекциями. 9 изд. Лондон Великобритания: Баллиер Тиндалл; 1977. [Google Scholar] 46. Maitland GD. Вертебральная манипуляция. 5-е изд. Лондон, Великобритания: Баттерворт; 1986. [Google Scholar] 47. Харрисон Д.Е., Кайет Р., Бец Дж. В. и др.Нерандомизированное клиническое контрольное испытание методов зеркального отображения Харрисона для коррекции списка стволов (боковые перемещения грудной клетки) у пациентов с хронической болью в пояснице. Eur Spine J. 2005; 14: 155–162. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Отчет о случае с видео

J Man Manip Ther. 2009; 17 (2): 78–85.

, FNZCP, PhD, Dip.MT, Dip.MDT

Марк Ласлетт

Директор клинических служб, PhysioSouth Ltd, Крайстчерч, Кентербери, Новая Зеландия

Старший научный сотрудник Оклендского технологического университета, Окленд, Новая Зеландия

Abstract

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Боковое смещение, Маккензи, Механическая диагностика и лечение (MDT), Сколиоз

Характеристики пациента

Жалобы в анамнезе

Самостоятельный рисунок боли, подготовленный при первичной консультации.

Примечание: более светлый оттенок = «ноющая» или «тупая» боль; более темный оттенок = «острая» боль

Осмотр

Клиническое впечатление

Лечение

Вмешательства

Пациент стоит, расставив ступни на ширине плеч, а не вместе, и терапевт принимает положение сидя или стоя, в котором ручная процедура может выполняться с комфортом. Терапевт применяет повторяющуюся и устойчивую мобилизацию бокового скольжения, вытягивая бедра и таз пациента горизонтально, одновременно направляя противодавление на туловище, опять же в горизонтальной плоскости.Ближний боковой локоть пациента согнут на 90 ° и служит опорой, на которую оказывается противодавление на уровне нижних боковых ребер. Важно не оказывать противодавления на уровне плеча, так что передается движение бокового сгибания сверху вниз. У терапевта и пациента должно сложиться впечатление, что передается боковое срезание, а не анатомическое боковое сгибание. Первоначально прикладываемое давление мягкое, с ритмическими колебаниями, прерываемыми давлением, поддерживаемым в течение нескольких секунд.Терапевт обычно сначала ощущает твердое сопротивление приложенному боковому скользящему давлению, но с течением времени, которое меняется от случая к случаю, сопротивление кажется «смягченным» и достигается больший диапазон движений. Эта процедура продолжается до тех пор, пока не будут устранены все препятствия для мобилизации бокового скольжения. После того, как будет достигнута полная коррекция бокового смещения, следует второй компонент процедуры.
Восстановление поясничного лордоза. Пациенту дается указание наклониться назад, пока сохраняется ручная коррекция переключения передач.Колени пациента будут в некоторой степени сгибаться для равновесия, но это не должно предотвращать или заменять достижение разгибания поясницы в сверхкорректированном положении. Это также повторяется ритмично, пока не будет достигнуто максимально возможное растяжение.

Износостойкость при растяжении: тест Биеринга-Соренсена (рисунок). Туловище пациента держали вытянутым за скамью, которая доходила до таза, а ноги были зафиксированы.Было зафиксировано максимальное время, в течение которого он смог удерживать эту позицию (112 секунд).
Тест на выносливость разгибателей туловища (Биеринг-Соренсен).
Выносливость при сгибании (рисунок). Пациент сидел на полу, его бедра и колени были частично согнуты под углом около 55 °, поясничный отдел позвоночника оставался нейтральным, а руки скрещены на груди. Было зафиксировано максимальное время, в течение которого он смог удерживать эту позицию (250 секунд).
Тест на выносливость сгибателей туловища.
Выносливость при боковом сгибании (рисунок).Пациент принял положение полного бокового моста, опираясь на локоть / предплечье и обе стопы, позвоночник находился в нейтральном положении. Максимальное время, в течение которого он смог удерживать это положение, было зафиксировано для правой стороны (96 секунд) и после короткого отдыха для левой стороны (80 секунд).
Тест на выносливость боковой мускулатуры туловища.

Результат

Обсуждение

Если в процессе коррекции сдвига и восстановления разгибания боль становится прогрессивно усиливающейся и / или периферической (распространяется дальше в нижнюю конечность), от процедуры следует отказаться.
Если пациент сообщает о развитии или ухудшении признаков и симптомов радикулопатии (слабые ключевые мышцы, потеря сухожильных рефлексов, онемение) или компрессии конского хвоста (задержка мочи, седловидная анестезия, сексуальная дисфункция, потеря контроля над сфинктером), от процедуры следует отказаться.
Если коррекция компонента бокового смещения не происходит, как ожидалось, в том смысле, что туловище не может быть продвинуто через среднюю линию после одного или двух дней настойчивости в терапии и самокоррекции, вероятно, что это состояние, по крайней мере, временно, необратимо.
Если смещение не может быть исправлено, попытки восстановить разгибание с большой вероятностью усугубят или уменьшат боль, и от процедуры следует отказаться.
Если пациент продолжает чувствовать тошноту или слабость во время попытки коррекции смены без улучшения, следует попытаться применить менее энергичные методы лечения, по крайней мере, на начальном этапе.

Заключение

Параметры онлайн-видео

Благодарности

Информация для авторов

ССЫЛКИ

Отчет о случае с видео

J Man Manip Ther. 2009; 17 (2): 78–85.

, FNZCP, PhD, Dip.MT, Dip.MDT

Марк Ласлетт

Директор клинических служб, PhysioSouth Ltd, Крайстчерч, Кентербери, Новая Зеландия

Старший научный сотрудник Оклендского технологического университета, Окленд, Новая Зеландия

Abstract

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Боковое смещение, Маккензи, Механическая диагностика и лечение (MDT), Сколиоз

Характеристики пациента

Жалобы в анамнезе

Самостоятельный рисунок боли, подготовленный при первичной консультации.

Примечание: более светлый оттенок = «ноющая» или «тупая» боль; более темный оттенок = «острая» боль

Осмотр

Клиническое впечатление

Лечение

Вмешательства

Пациент стоит, расставив ступни на ширине плеч, а не вместе, и терапевт принимает положение сидя или стоя, в котором ручная процедура может выполняться с комфортом. Терапевт применяет повторяющуюся и устойчивую мобилизацию бокового скольжения, вытягивая бедра и таз пациента горизонтально, одновременно направляя противодавление на туловище, опять же в горизонтальной плоскости.Ближний боковой локоть пациента согнут на 90 ° и служит опорой, на которую оказывается противодавление на уровне нижних боковых ребер. Важно не оказывать противодавления на уровне плеча, так что передается движение бокового сгибания сверху вниз. У терапевта и пациента должно сложиться впечатление, что передается боковое срезание, а не анатомическое боковое сгибание. Первоначально прикладываемое давление мягкое, с ритмическими колебаниями, прерываемыми давлением, поддерживаемым в течение нескольких секунд.Терапевт обычно сначала ощущает твердое сопротивление приложенному боковому скользящему давлению, но с течением времени, которое меняется от случая к случаю, сопротивление кажется «смягченным» и достигается больший диапазон движений. Эта процедура продолжается до тех пор, пока не будут устранены все препятствия для мобилизации бокового скольжения. После того, как будет достигнута полная коррекция бокового смещения, следует второй компонент процедуры.
Восстановление поясничного лордоза. Пациенту дается указание наклониться назад, пока сохраняется ручная коррекция переключения передач.Колени пациента будут в некоторой степени сгибаться для равновесия, но это не должно предотвращать или заменять достижение разгибания поясницы в сверхкорректированном положении. Это также повторяется ритмично, пока не будет достигнуто максимально возможное растяжение.

Износостойкость при растяжении: тест Биеринга-Соренсена (рисунок). Туловище пациента держали вытянутым за скамью, которая доходила до таза, а ноги были зафиксированы.Было зафиксировано максимальное время, в течение которого он смог удерживать эту позицию (112 секунд).
Тест на выносливость разгибателей туловища (Биеринг-Соренсен).
Выносливость при сгибании (рисунок). Пациент сидел на полу, его бедра и колени были частично согнуты под углом около 55 °, поясничный отдел позвоночника оставался нейтральным, а руки скрещены на груди. Было зафиксировано максимальное время, в течение которого он смог удерживать эту позицию (250 секунд).
Тест на выносливость сгибателей туловища.
Выносливость при боковом сгибании (рисунок).Пациент принял положение полного бокового моста, опираясь на локоть / предплечье и обе стопы, позвоночник находился в нейтральном положении. Максимальное время, в течение которого он смог удерживать это положение, было зафиксировано для правой стороны (96 секунд) и после короткого отдыха для левой стороны (80 секунд).
Тест на выносливость боковой мускулатуры туловища.

Результат

Обсуждение

Если в процессе коррекции сдвига и восстановления разгибания боль становится прогрессивно усиливающейся и / или периферической (распространяется дальше в нижнюю конечность), от процедуры следует отказаться.
Если пациент сообщает о развитии или ухудшении признаков и симптомов радикулопатии (слабые ключевые мышцы, потеря сухожильных рефлексов, онемение) или компрессии конского хвоста (задержка мочи, седловидная анестезия, сексуальная дисфункция, потеря контроля над сфинктером), от процедуры следует отказаться.
Если коррекция компонента бокового смещения не происходит, как ожидалось, в том смысле, что туловище не может быть продвинуто через среднюю линию после одного или двух дней настойчивости в терапии и самокоррекции, вероятно, что это состояние, по крайней мере, временно, необратимо.
Если смещение не может быть исправлено, попытки восстановить разгибание с большой вероятностью усугубят или уменьшат боль, и от процедуры следует отказаться.
Если пациент продолжает чувствовать тошноту или слабость во время попытки коррекции смены без улучшения, следует попытаться применить менее энергичные методы лечения, по крайней мере, на начальном этапе.

Заключение

Параметры онлайн-видео

Благодарности

Информация для авторов

ССЫЛКИ

Отчет о случае с видео

J Man Manip Ther. 2009; 17 (2): 78–85.

, FNZCP, PhD, Dip.MT, Dip.MDT

Марк Ласлетт

Директор клинических служб, PhysioSouth Ltd, Крайстчерч, Кентербери, Новая Зеландия

Старший научный сотрудник Оклендского технологического университета, Окленд, Новая Зеландия

Abstract

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Боковое смещение, Маккензи, Механическая диагностика и лечение (MDT), Сколиоз

Характеристики пациента

Жалобы в анамнезе

Самостоятельный рисунок боли, подготовленный при первичной консультации.

Примечание: более светлый оттенок = «ноющая» или «тупая» боль; более темный оттенок = «острая» боль

Осмотр

Клиническое впечатление

Лечение

Вмешательства

Пациент стоит, расставив ступни на ширине плеч, а не вместе, и терапевт принимает положение сидя или стоя, в котором ручная процедура может выполняться с комфортом. Терапевт применяет повторяющуюся и устойчивую мобилизацию бокового скольжения, вытягивая бедра и таз пациента горизонтально, одновременно направляя противодавление на туловище, опять же в горизонтальной плоскости.Ближний боковой локоть пациента согнут на 90 ° и служит опорой, на которую оказывается противодавление на уровне нижних боковых ребер. Важно не оказывать противодавления на уровне плеча, так что передается движение бокового сгибания сверху вниз. У терапевта и пациента должно сложиться впечатление, что передается боковое срезание, а не анатомическое боковое сгибание. Первоначально прикладываемое давление мягкое, с ритмическими колебаниями, прерываемыми давлением, поддерживаемым в течение нескольких секунд.Терапевт обычно сначала ощущает твердое сопротивление приложенному боковому скользящему давлению, но с течением времени, которое меняется от случая к случаю, сопротивление кажется «смягченным» и достигается больший диапазон движений. Эта процедура продолжается до тех пор, пока не будут устранены все препятствия для мобилизации бокового скольжения. После того, как будет достигнута полная коррекция бокового смещения, следует второй компонент процедуры.
Восстановление поясничного лордоза. Пациенту дается указание наклониться назад, пока сохраняется ручная коррекция переключения передач.Колени пациента будут в некоторой степени сгибаться для равновесия, но это не должно предотвращать или заменять достижение разгибания поясницы в сверхкорректированном положении. Это также повторяется ритмично, пока не будет достигнуто максимально возможное растяжение.

Износостойкость при растяжении: тест Биеринга-Соренсена (рисунок). Туловище пациента держали вытянутым за скамью, которая доходила до таза, а ноги были зафиксированы.Было зафиксировано максимальное время, в течение которого он смог удерживать эту позицию (112 секунд).
Тест на выносливость разгибателей туловища (Биеринг-Соренсен).
Выносливость при сгибании (рисунок). Пациент сидел на полу, его бедра и колени были частично согнуты под углом около 55 °, поясничный отдел позвоночника оставался нейтральным, а руки скрещены на груди. Было зафиксировано максимальное время, в течение которого он смог удерживать эту позицию (250 секунд).
Тест на выносливость сгибателей туловища.
Выносливость при боковом сгибании (рисунок).Пациент принял положение полного бокового моста, опираясь на локоть / предплечье и обе стопы, позвоночник находился в нейтральном положении. Максимальное время, в течение которого он смог удерживать это положение, было зафиксировано для правой стороны (96 секунд) и после короткого отдыха для левой стороны (80 секунд).
Тест на выносливость боковой мускулатуры туловища.

Результат

Обсуждение

Если в процессе коррекции сдвига и восстановления разгибания боль становится прогрессивно усиливающейся и / или периферической (распространяется дальше в нижнюю конечность), от процедуры следует отказаться.
Если пациент сообщает о развитии или ухудшении признаков и симптомов радикулопатии (слабые ключевые мышцы, потеря сухожильных рефлексов, онемение) или компрессии конского хвоста (задержка мочи, седловидная анестезия, сексуальная дисфункция, потеря контроля над сфинктером), от процедуры следует отказаться.
Если коррекция компонента бокового смещения не происходит, как ожидалось, в том смысле, что туловище не может быть продвинуто через среднюю линию после одного или двух дней настойчивости в терапии и самокоррекции, вероятно, что это состояние, по крайней мере, временно, необратимо.
Если смещение не может быть исправлено, попытки восстановить разгибание с большой вероятностью усугубят или уменьшат боль, и от процедуры следует отказаться.
Если пациент продолжает чувствовать тошноту или слабость во время попытки коррекции смены без улучшения, следует попытаться применить менее энергичные методы лечения, по крайней мере, на начальном этапе.

Заключение

Параметры онлайн-видео

Благодарности

Информация для авторов

ССЫЛКИ

Отчет о случае с видео

J Man Manip Ther. 2009; 17 (2): 78–85.

, FNZCP, PhD, Dip.MT, Dip.MDT

Марк Ласлетт

Директор клинических служб, PhysioSouth Ltd, Крайстчерч, Кентербери, Новая Зеландия

Старший научный сотрудник Оклендского технологического университета, Окленд, Новая Зеландия

Abstract

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Боковое смещение, Маккензи, Механическая диагностика и лечение (MDT), Сколиоз

Характеристики пациента

Жалобы в анамнезе

Самостоятельный рисунок боли, подготовленный при первичной консультации.

Примечание: более светлый оттенок = «ноющая» или «тупая» боль; более темный оттенок = «острая» боль

Осмотр

Клиническое впечатление

Лечение

Вмешательства

Пациент стоит, расставив ступни на ширине плеч, а не вместе, и терапевт принимает положение сидя или стоя, в котором ручная процедура может выполняться с комфортом. Терапевт применяет повторяющуюся и устойчивую мобилизацию бокового скольжения, вытягивая бедра и таз пациента горизонтально, одновременно направляя противодавление на туловище, опять же в горизонтальной плоскости.Ближний боковой локоть пациента согнут на 90 ° и служит опорой, на которую оказывается противодавление на уровне нижних боковых ребер. Важно не оказывать противодавления на уровне плеча, так что передается движение бокового сгибания сверху вниз. У терапевта и пациента должно сложиться впечатление, что передается боковое срезание, а не анатомическое боковое сгибание. Первоначально прикладываемое давление мягкое, с ритмическими колебаниями, прерываемыми давлением, поддерживаемым в течение нескольких секунд.Терапевт обычно сначала ощущает твердое сопротивление приложенному боковому скользящему давлению, но с течением времени, которое меняется от случая к случаю, сопротивление кажется «смягченным» и достигается больший диапазон движений. Эта процедура продолжается до тех пор, пока не будут устранены все препятствия для мобилизации бокового скольжения. После того, как будет достигнута полная коррекция бокового смещения, следует второй компонент процедуры.
Восстановление поясничного лордоза. Пациенту дается указание наклониться назад, пока сохраняется ручная коррекция переключения передач.Колени пациента будут в некоторой степени сгибаться для равновесия, но это не должно предотвращать или заменять достижение разгибания поясницы в сверхкорректированном положении. Это также повторяется ритмично, пока не будет достигнуто максимально возможное растяжение.

Износостойкость при растяжении: тест Биеринга-Соренсена (рисунок). Туловище пациента держали вытянутым за скамью, которая доходила до таза, а ноги были зафиксированы.Было зафиксировано максимальное время, в течение которого он смог удерживать эту позицию (112 секунд).
Тест на выносливость разгибателей туловища (Биеринг-Соренсен).
Выносливость при сгибании (рисунок). Пациент сидел на полу, его бедра и колени были частично согнуты под углом около 55 °, поясничный отдел позвоночника оставался нейтральным, а руки скрещены на груди. Было зафиксировано максимальное время, в течение которого он смог удерживать эту позицию (250 секунд).
Тест на выносливость сгибателей туловища.
Выносливость при боковом сгибании (рисунок).Пациент принял положение полного бокового моста, опираясь на локоть / предплечье и обе стопы, позвоночник находился в нейтральном положении. Максимальное время, в течение которого он смог удерживать это положение, было зафиксировано для правой стороны (96 секунд) и после короткого отдыха для левой стороны (80 секунд).
Тест на выносливость боковой мускулатуры туловища.

Результат

Обсуждение

Если в процессе коррекции сдвига и восстановления разгибания боль становится прогрессивно усиливающейся и / или периферической (распространяется дальше в нижнюю конечность), от процедуры следует отказаться.
Если пациент сообщает о развитии или ухудшении признаков и симптомов радикулопатии (слабые ключевые мышцы, потеря сухожильных рефлексов, онемение) или компрессии конского хвоста (задержка мочи, седловидная анестезия, сексуальная дисфункция, потеря контроля над сфинктером), от процедуры следует отказаться.
Если коррекция компонента бокового смещения не происходит, как ожидалось, в том смысле, что туловище не может быть продвинуто через среднюю линию после одного или двух дней настойчивости в терапии и самокоррекции, вероятно, что это состояние, по крайней мере, временно, необратимо.
Если смещение не может быть исправлено, попытки восстановить разгибание с большой вероятностью усугубят или уменьшат боль, и от процедуры следует отказаться.
Если пациент продолжает чувствовать тошноту или слабость во время попытки коррекции смены без улучшения, следует попытаться применить менее энергичные методы лечения, по крайней мере, на начальном этапе.

Заключение

Параметры онлайн-видео

Благодарности

Информация для авторов

ССЫЛКИ

Боковое смещение и скольжение — помимо физиотерапии

Что такое боковое смещение и как применять скольжение?

Работа с пациентами, у которых есть боковой сдвиг и которым требуется применение скользящего механизма, может быть затруднена, особенно если применение и особенности не совсем ясны.
На самом деле теория и клиническая реальность совершенно разные.
Одна из самых больших проблем, с которыми я сталкиваюсь в клинической практике, — это непонимание и неправильное применение бокового скольжения. Деформация туловища, известная как боковое смещение, и техника исправления этой деформации, известная как боковое скольжение, очень часто игнорируются клиницистами во время их клинической практики.
Рассмотрение некоторых определений боковых смещений туловища и скольжения, клинических примеров, а также того, как клиническая практика и теория могут работать вместе с пациентами, помогут вам легко справиться с этой проблемой.

Много названий, много направлений, много путаницы

Несколько лет назад я опубликовал в Интернете несколько коротких видеороликов, в которых рассматриваются механические исправления различных неисправностей. Целью этих видео было помочь моим пациентам выполнить программу упражнений на дому, которую я им рекомендовал.
Большинство писем, которые я получил, содержали опасения по поводу подходящего приложения для скольжения.
Я также заметил, что многие врачи не понимали, как назвать направление скольжения.
Когда меня попросили написать несколько абзацев о клинической дилемме, мне сразу же пришло в голову боковое смещение и скольжение.
Начнем с определения сдвигов и скольжений.

Смены Боковое смещение — это положение бокового смещения позвоночника. Боковое смещение возникает, когда верхний позвонок сгибается вбок вправо или влево по отношению к нижнему позвонку, неся с собой туловище. В результате верхняя часть туловища и плечи смещаются вправо или влево.Если положение плеч Правильно по отношению к бедрам, мы называем это смещением вправо.
Если положение плеча Лево по отношению к бедрам, мы называем это смещением влево.
Когда у нас есть сдвиг влево с симптомами справа — другими словами, у нас отодвинулись плечи от боли — мы описываем это как контралатеральный сдвиг. Когда плечи перемещаются в сторону болезненной стороны, мы описываем это как ипсилатеральное смещение. Ипсилатеральный сдвиг встречается не очень часто и проявляется примерно в 10% всех боковых сдвигов.
Рис 1. Боковое смещение вправо до коррекции
Рис 2. Исправленная осанка после применения созданного клиницистом левого скольжения
Направляющие
Скольжение — это движение туловища во время приложения двух противоположно направленных параллельных сил.Одна сила прилагается к позвонку вверху, другая — к позвонку внизу.
Целью скольжения является корректировка бокового смещения. Направление скольжения названо в честь направления движения плеч по отношению к бедрам. Когда плечи двигаются справа налево, мы называем это движение левым скольжением. Это вносит некоторую путаницу в клиническую практику. Я объясню это позже.
Помните: определение бокового смещения путем наблюдения оказалось очень ненадежным, но определение положительного результата теста на боковое скольжение, основанное на изменении боли пациента, было признано очень надежным¹.
Рис 3. Левое скольжение корректирует правое боковое смещение
Скольжение в клинической практике
Поскольку мы уже знаем, что такое планирование, мы можем применять его в соответствии с принципами Маккензи. Сначала следует приложить наименьшее усилие. Мы достигаем этого, начиная с самогенерируемой силы в свободном положении или стоя внутри дверной коробки. Например, предположим, что мы применяем левостороннее скольжение.Как я упоминал ранее, левостороннее скольжение — это движение плечом над положением бедра справа налево.
Помните : Мы применяем левое боковое скольжение для исправления правого бокового смещения. Корректируемое направление скольжения всегда противоположно представленному сдвигу.
Клиническая путаница возникает во время самопроизвольного скольжения по стене или внутри дверной коробки. На практике мы заставляем пациента двигать бедрами, а не плечами, которые зафиксированы у стены или внутри дверной коробки.По логике движения бедра должны быть противоположны движению плеч. В этой ситуации, когда мы используем левостороннее скольжение по стене или внутри дверной коробки, мы просим пациента переместить бедра в правую сторону и наоборот. Перед применением скольжения рекомендую устно подготовить пациента к тому, что он будет испытывать. Планирование — болезненный подход.
Помните: боль приемлема, но ее нужно уважать. По своему опыту я всегда помню, что сила, создаваемая терапевтом, эффективна, но не доставляет удовольствия.
Методы, представленные ниже, упорядочены по величине создаваемой силы. Во всех случаях боковое смещение R корректируется с помощью L-скольжения.
Самостоятельное скольжение в свободном положении
Пациент кладет одну руку на грудь со смещенной стороны плеча, а другую руку на гребне подвздошной кости с противоположной стороны. Одна рука стабилизирует бедра, другая рука толкает грудь по схеме «два шага вперед, один шаг назад / 3 секунды вперед, 2 секунды отдых».«Когда смещение чрезмерно скорректировано, то есть туловище было немного смещено по средней линии, рекомендуется удерживать его в течение нескольких секунд.
Самостоятельное скольжение в дверной коробке
Пациент стоит в дверном косяке. Плечи, прижатые к дверной коробке, стабилизируют плечи. Пациент перемещает бедро в сторону смещения по схеме «два шага вперед, один шаг назад / 3 секунды вперед, 2 секунды отдых». Когда смещение чрезмерно скорректировано, то есть туловище было немного смещено по средней линии, рекомендуется удерживать его в течение нескольких секунд.
Самостоятельное скольжение по стене
Пациенты встают смещенным боком у стены, согнуты в локте. Пациент подходит к стене и опирается на нее плечом и локтем. Ближайшая к стене нога делает шаг к внешней. Рука, положенная на гребень подвздошной кости, толкает бедра к стене по схеме «два шага вперед, один шаг назад / 3 секунды вперед, 2 секунды отдыха». Когда бедро достигает стены, положение можно удерживать в течение нескольких секунд, затем ближайшая нога отодвигается к стене, и пациент возвращается в исходное положение.
Глайд, созданный врачом
Пациент стоит свободно, ноги расставлены, а рука со смещенной стороны согнута в локте под углом 90 градусов. Как клиницист, вы должны встать на смещенную сторону пациента в небольшом выпаде, выставив переднюю ногу перед пациентом. Ваши руки обвивают бедра пациента, в то время как ваше плечо выдвинутой ноги прижимается к согнутой руке пациента, а голова прикрепляется к спине пациента. Сила исходит от плеча терапевта, которое толкает туловище пациента, а руки стабилизируют бедра.Движение осуществляется по схеме «два шага вперед, один шаг назад / 3 секунды вперед, 2 секунды перерыв». Если боковой сдвиг чрезмерно скорректирован, его можно поддерживать в течение нескольких секунд. Приложенная сила должна быть параллельна полу. Во время применения техники следует избегать выпрямления спины. Это будет генерировать восходящую силу и производить сгибание туловища, а не скольжение.
Общие проблемы врачей
Коррекция ипсилатерального по сравнению с контралатеральным сдвигом
В случае контралатерального сдвига наша цель — закрыть межпозвоночное пространство и протолкнуть выпуклый диск внутрь в исходное положение.В случае ипсилатерального смещения наша цель — открыть межпозвоночное пространство.
Что дальше после коррекции бокового смещения?
После уменьшения деформации туловища необходимо оценить сужение или непроходимость туловища. При необходимости добавьте новое направление силы. Модификация направления силы может применяться во время скольжения.
Мы также можем комбинировать боковое скольжение с дополнительным удлинением.Расширение должно быть произведено сразу после достижения точки, в которой сдвиг чрезмерно скорректирован.

Всегда ли боковое смещение связано с боковым смещением?
Я считаю, что боковое смещение также может быть результатом дальнего задне-латерального или передне-латерального нарушения. Было бы полезно изменить направление силы.
Боковое смещение также может быть вызвано односторонним мышечным спазмом или односторонним повреждением мягких тканей, например ожогом или рубцовой тканью.

Как узнать, является ли это латеро-задним или латеро-передним смещением?
Реакция пациента на применяемую технику поможет вам.
Задняя или латеро-задняя сила усугубит симптомы или будет неэффективной в случае латеро-переднего поражения и наоборот.
По этой причине всегда соблюдайте принципы минимальной силы. Это означает, что начните с техники, создающей минимальную силу для достижения вашей цели, а затем оцените свои результаты.
Если нет реакции на применяемую технику, переходите к технике, создающей больше силы.
Может ли один раз скорректированный сдвиг остаться ?
При первом исправлении смещения очень редко остается.
Мы должны обучать наших пациентов методам самокоррекции и рассматривать это как программу домашних упражнений. Я рекомендую изначально 10-20 повторений каждый час.
Плохое сидение, ходьба и наклоны — это факторы, которые изначально вызывают обращение за деформацией.Все эти вопросы необходимо решить во время посещения физиотерапевта.

Планирование предназначено только для устранения неисправности?
Хотя Роббин Маккензи предложил технику скольжения в первую очередь для коррекции бокового расстройства, мы можем использовать его и для коррекции деформации, связанной с дисфункцией мягких тканей. С коррекцией дисфункции мягких тканей я буду ожидать лучшей переносимости скольжения, отсутствия быстрых изменений и отсутствия явления централизации.

Всегда ли направление силы боковое?
Как упоминалось выше, направление силы может быть строго латеральным, но оно также может быть изменено в зависимости от реакции пациента и нашей клинической оценки.
Есть ли какие-либо меры предосторожности или противопоказания для бокового скольжения?
Для силы, генерируемой врачом, я бы следовал тем же принципам, что и для мобилизации высокой степени, а именно:
Любое активное системное заболевание — ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит
Злокачественные новообразования
Аневризмы
Воспалительная операция на позвоночнике
состояния: остеомиелит, туберкулез
Недавнее или несращение / консолидация
Тяжелый остеопороз
Отсутствие у врача способностей, навыков или подготовки
Сдавливание пуповины
Equina Equina
Нестабильность или чрезмерная гипермобильность
Grossachment foraminal Острое раздражение или сдавление нервных корешков
Дети / подростки до полового созревания
Последний триместр беременности
Психогенное расстройство
Неустановленная боль
Гемофилия
Долгосрочное лечение кортикостероидами
Отсутствие согласия пациента При субъективном и физикальном обследовании не совпадают
Вам следует прекратить боковое скольжение в случае:
периферизации симптомов
усиления боли
уменьшения ROM
нет прогресса в движении туловища по средней линии через 2 — 3 посещений
Теория против реальности К сожалению, теория проще, чем наша практика.Вот несколько примеров из моего клинического опыта:

Случай A:
Пациент с явным сдвигом заявляет, что он натурал и всю жизнь был натуралом. Анализ его позы перед зеркалом и на снимке, сделанном в клинике, не убедил его в деформации тела.
Цифровая фотография, сделанная в клинике, может быть легкодоступным инструментом для записи ваших наблюдений и, при необходимости, их документирования.

Случай B:
Сдвиг настолько мал, что его можно заметить только при оценке осанки без верхней одежды.Сколько клиницистов оценивают осанку раздетых пациентов? Если нет, попробуйте. Вы можете найти множество ключей к своему делу.

Случай C:
Нет доказательств бокового смещения, но присутствующие симптомы указывают на латеральное нарушение:
Односторонняя асимметричная боль,
Нет доказательств обструкции во время сгибания вперед,
Нет доказательств обструкции во время разгибания туловища,
конечный диапазон боли и обструкции только при одностороннем сгибании туловища в бок и / или при одностороннем боковом скольжении.

Случай D:
У пациента с давним сколиозом развилось латеральное расстройство, и он обратился в клинику с комбинацией давно существующего сколиоза, усиленного недавно добавленным боковым смещением.
———————
Это лишь несколько реальных клинических дилемм. Каждая из этих дилемм требует отдельного обсуждения, и подходы могут быть разными в зависимости от клинического опыта.
Я считаю, что у многих клиницистов, которые читали мои записи, были некоторые интересные и запоминающиеся случаи, а также дилеммы относительно бокового смещения и скольжения.
Поделитесь своим опытом и проблемами, чтобы обогатить нашу клиническую мудрость, оставив комментарий ниже.

—————-
¹ Донахью М.С., Риддл Д.Л., Салливан М.С. (1996). Надежность межтестеров модифицированной версии оценок бокового смещения Маккензи, полученных на пациентах с болью в пояснице. Физическая терапия 76. 706-726
² McKenzie, R. & May, S. (2003). Поясничный отдел позвоночника: механическая диагностика и терапия (2-е изд., Том 1 и том 2). Raumati Beach, Новая Зеландия: Spinal Publications New Zealand.
Время вопросов и ответов! Когда боковое смещение не является боковым смещением? | Блог современной мануальной терапии
Сегодняшние вопросы и ответы от доктора Дэвида Тебба, которому нужна помощь с поясничным пациентом и с точки зрения MDT.

Дэвид сообщает:

Пациент, мужчина 68 лет, страдает ожирением (скажем, ~ 300 фунтов и 5 футов 5 дюймов). Первоначальная оценка была представлена болью в правой ягодице и боковом правом бедре до колена. Наблюдение выявило боковой сдвиг в сторону L. У Pt снизилась нагрузка через R LE. Lumbar Flex ~ 50% PDM, Ext 0-25% PDM, L-скольжение ~ 50% и R SD-скольжение 0% с усилением R-ягодичной и боковой боли в ногах.R ограничен в IR, но равен L, но ограничен в Extension с ~ -5 степенью разгибания, увеличивающей симптомы ягодиц и ног.

Из моего тренинга Mckenzie я знаю, что сначала нужно попытаться исправить боковое смещение. Самокоррекция на стенке усилила боль в правой ягодице и в правой части тела, но не так сильно. Я попробовал исправить сам с теми же результатами.

Я спросил себя, так как в анамнезе сгибание казалось предпочтительным направлением, и RFIL с OP — единственное, что слегка уменьшило его симптомы, но после пары посещений никаких серьезных изменений.

Все еще наблюдая за его боковым смещением, я подумал, что, возможно, я просто недостаточно сильно продвинулся в коррекции смещения широты. Так что я пробовал корректировать сдвиг широты в течение 5-10 минут, что дало мне возможность поработать — учитывая, насколько он застрял, и его обхват было трудно обнять мне. Реакция была аналогична усилению боли в R-ягодицах и боковой ноге в первый день, но не ухудшилась после — никакой периферизации. Pt все еще был сдвинут.

Итак, я испытываю трудности с принятием решения, когда вижу его очевидный боковой сдвиг, но, учитывая его возраст и телосложение — могут ли сдвиги присутствовать, если они действительно не далеко от психического расстройства? Я просто недостаточно стараюсь корректировать смену?

Я также пробовал сгибание в повороте с туловищем к L, чтобы закрыть правую сторону.Но pt не мог терпеть движения?

Я видел некоторые сдвиги широты в прошлом на самом деле сдвиг ipsi, но видел некоторую централизацию с коррекцией сдвига, так что дела шли хорошо. Так что просто интересно, дадите ли вы какой-нибудь совет.

David,

Если это похоже на сдвиг, пахнет сдвигом, скорее всего… Боковое смещение поясницы может быть тяжелым! У моего коллеги был похожий случай, когда он и интерн обернули вокруг него два ремня для ходьбы, чтобы получить рычаг, и сдвиг поправил его за 45 минут до снижения психического расстройства!

Вот советы, которые я усвоил на протяжении многих лет и из некоторых DipMDT, которые я видел в действии в моей клинике.

смен, как известно, трудно исправить, и сам Маккензи сказал в первом издании своего текста: Поясничный отдел позвоночника, который через 6 недель может стать невправимым (по крайней мере, с помощью MDT)
Конечный диапазон
является ключевым!
если боль усиливается и происходит периферизация, но он не остается хуже, продолжайте нажимать
помните, однако, что вам может потребоваться замедлить выход из диапазона в течение 20-30 минут
, если вам нужен перерыв, попросите его сделать подходы к стене, пока вы делаете перерыв, или просто подтолкните его к избыточному давлению, поскольку он активно выполняет коррекцию переключения передач
попробуйте добавить небольшое сгибание туловища для зазора во время коррекции сдвига, чтобы увидеть, сделает ли это более терпимым, и довести его до конца диапазона
, если повторения не работают, попробуйте продолжительность
попробуйте заставить его лечь в бедрах со смещением модифицированного смещения бедер или в положении «убитого на дороге»

измененное смещение бедер для правого заднебокового или дальнего бокового смещения
Здравствуйте, жена! Спасибо Dr.Николь Религиозо!
начните его с тепла для расслабления поясничного отдела позвоночника в этом положении лежа 5 минут, затем 5 минут лежа на локтях, затем попробуйте отжиматься
, вы также можете попробовать прогрессивное разгибание в этом положении с влажным теплом, если у вас есть стол, который выдвигается на
Продолжительность
часто помогает уменьшить стойкие нарушения и помогает им добиться сокращения конечного диапазона
Я знаю, что это будет сложно для пациента большего размера, но попробуйте высвободить QL на ипсилатеральной стороне
Наконец, вам может потребоваться открыть перед закрыванием, чтобы он лучше двигался, поэтому попробуйте вращение при сгибании либо продолжительное, либо включение / выключение давления вправо (LEs влево), чтобы зазорать задействованную сторону
, затем попробуйте коррекцию переключения передач, дорожное убийство или другое закрытие, чтобы увидеть, сможете ли вы приблизиться к конечному диапазону
помните, что в MDT конечный диапазон является ключом к уменьшению расстройства и дисфункции растяжения, так что в любом случае вы не пробовали все, пока не достигли конечного диапазона!
Пожалуйста, держите нас в курсе его прогресса в разделе комментариев или напишите мне!
.
No related posts.