Слова «агрессия» и «насилие» иногда используются как синонимы, но на самом деле агрессия может быть физической или ненастоящей. физический, и направленный либо против других, либо против самого себя.Насилие — это скорее применение силы с намерением нанести ущерб.

В одном исследовании были рассмотрены основные типы агрессии и насилия, которые происходят у психиатрических пациентов, и разбиты их на три категории:

• Импульсивное насилие (наиболее распространенная категория)

• Хищническое насилие ( целенаправленное и спланированное насилие)

• Психологическое насилие (реже всего)

В 5 государственных больницах 88 пациентов с хроническим или постоянным насилием с 839 нападениями, уровень импульсивного насилия составил 54%, а насилие со стороны хищников было 29%.Пациенты с психическим подтекстом зарегистрировали 17% всех случаев насилия (Meyers, M. Cummings et al., 2013). Исследования показывают, что насилие, вызванное психическими расстройствами, уменьшается, чем дольше пациенты находятся на лечении и лечении.

ХИЩНОЕ НАСИЛИЕ

Хищное насилие — это то, о чем люди обычно думают, когда думают о психопатии или о ком-то с антисоциальным расстройством личности. Это насилие с целью, и эта цель обычно — добиться чего-то. Они обычно демонстрируют отсутствие страха и очень слабое вегетативное возбуждение, даже когда проявляют насилие.Миндалевидное тело и височная доля неактивны, и связь между ними имеет слабый сигнал. Люди с хищническим насилием также имеют более низкую аффективную эмпатию.

Некоторые из ранних исследований, проведенных Адрианом Рейном, измеряли артериальное давление, кожно-гальваническую реакцию и частоту сердечных сокращений при демонстрации детям нейтральных, пугающих или мирных картинок. Из тех, кто не смог эффективно или автономно отреагировать на эти картинки, 75% этих людей стали жестокими преступниками к 18 годам.Интересно, что 25% из них стали просоциальными и устроились на работу в качестве полицейских, специалистов по обезвреживанию бомб и так далее.

Истинные психопаты — очень небольшая часть населения. Около 2% женщин значимо набирают баллы по контрольному списку психопатии. Около 2-4% мужчин имеют повышенные оценки в контрольном списке психопатии. Однако не все из этих людей склонны к насилию, и многие психопаты больше заинтересованы в прибыли. Некоторые становятся криминальными авторитетами (фактически не совершая насилия), а другие кончают политикой.

ИМПУЛЬСНОЕ НАСИЛИЕ

Импульсивное насилие или агрессия на самом деле является наиболее распространенной и во многих отношениях самой сложной формой насилия, которая возникает при различных психических заболеваниях, включая:

• психоз

• расстройства настроения

• расстройства личности

• тревожные расстройства

• ПТСР

По сути, это дисбаланс в генерации импульсов и неспособность префронтальной коры оценить импульс и взвесить последствия.Все мы генерируем самые разные импульсы, хорошие и плохие, в том числе импульсы, вызванные нашей раздражительностью и гневом.

При хищнической агрессии повышается активность медиальной префронтальной коры, тогда как при реактивной агрессии активность снижается.

Что может вызвать импульсивное насилие, чтобы стать проблемой:

ПСИХОТИЧЕСКАЯ АГРЕССИЯ

Психотическая агрессия чаще всего является результатом бредовых идей или убеждений человека в том, что его каким-то образом преследуют и используют в своих интересах. .Психотические или психически больные люди действительно подвергаются более высокому уровню насилия по сравнению с населением в целом. Психически больные несут ответственность примерно за 5% насильственных преступлений, то есть люди, не страдающие психическими заболеваниями, несут ответственность за 95%.

Психотические заблуждения, ведущие к насилию

Одно исследование, специально посвященное первым эпизодам психоза, показало, что примерно у 458 пациентов гнев был связан с определенными типами заблуждений, которые привели к насилию (Coid, 2013).

Основа насилия, вызванного иллюзиями, обычно возникает из-за того, что люди имеют бредовые убеждения, преследующие по своей природе.Когда они верят, что кто-то пытается их заполучить, это снимает запреты против насильственных действий, потому что этот человек считает, что они защищают себя. Обычно это насилие происходит из-за веры в то, что за ними шпионят или преследуют.

Бред преследования, связанный с командной галлюцинацией, является особенно мощным предвестником агрессивного поведения. Если ваше заблуждение говорит вам, что ваш сосед — дьявол, а ваша командная слуховая галлюцинация состоит в том, что Бог говорит вам «убить его и спасти мир от разрушения», это может привести к очень плохому исходу.

IQ И АГРЕССИЯ

Существует также связь между IQ и агрессией (Huesmann, 1987).

Недавнее исследование, проведенное в государственных больницах, изучило, что коррелирует с продолжающимся насилием, и по всем типам агрессивного поведения когнитивные дефициты (особенно нарушения и исполнительные функции) были связаны с повышенным уровнем насилия.

МУЖЧИНЫ БОЛЬШЕ НАСИЛИЯ, ЧЕМ ЖЕНЩИНЫ

Мужчины, вероятно, более склонны к насилию, чем женщины, потому что они исторически были охотниками, что предполагало насилие.Чаще всего собирателями были женщины, и, следовательно, мужчины имеют устойчивую эволюционную тенденцию к более частому применению насилия. Женщины могут быть жестокими, но если вы посмотрите на уровень насилия между мужчинами и женщинами, мужчины явно более агрессивны.

ЦЕЛЬ АГРЕССИИ

Можно сказать, что самый здоровый результат для наших агрессивных и жестоких импульсов — это когда мы используем нашу врожденную способность быть агрессивными, чтобы участвовать в таких вещах, как здоровая конкуренция. Или даже для мотивации и стремления к достижению.

Вначале человечество сформировало племена, и агрессия позволила кому-то подняться по иерархии господства внутри племени. Это также позволяло им защищаться от других племен. Это было основой выживания.

Если мы посмотрим на психологию животных, мы можем многое узнать об иерархии агрессии и доминирования, например, как обезьяны взаимодействуют друг с другом или образуют союзы. Для создания союзов альфа-обезьяна часто ухаживает за другими самцами. Насилие возникает тогда, когда кланы выступают друг против друга.Когда одна обезьяна выходит из своего клана, две обезьяны из другого клана могут злобно напасть на одну обезьяну.

В других обстоятельствах, если доминирующую обезьяну забрать из своего клана на пару дней и вернуть в клан, пара других обезьян могла образовать новый альянс против предыдущего лидера и напасть на него.

Как люди, мы такие же. Многие из наших социальных взаимодействий и групповых структур имеют одинаковые виды союзов, и эффекты отсутствия могут проявляться аналогичным образом.Конечно, у людей есть высшие вербальные центры, а также философия или духовность, которые позволяют человеку быть менее жестоким и превосходить свои базовые инстинкты.

АГРЕССИЯ И АУТИЗМ

Люди с интеллектуальными проблемами чаще всего проявляют импульсивное насилие, особенно люди аутичного спектра. Человеку может быть труднее обрабатывать или понимать свои собственные эмоции, если имеется значительный интеллектуальный дефицит. У них также могут быть элементы неспособности оценить ответ или модерировать ответ.Общая патофизиология расстройства аутистического спектра предполагает, что связи между нейронами и аутичным мозгом не такие, какими они должны быть, и они не дифференцированы, так что обработка информации может быть фрагментированной.

ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОТИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ

Лечение антипсихотическими препаратами помогает уменьшить количество эпизодов насилия. В одном исследовании клозапин помогал психотически агрессивным пациентам с исполнительной дисфункцией больше, чем при использовании галдола или оланзапина (Krakowski, 2011).

ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОПАТИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ

Хищно-насильственный человек должен содержаться в тюрьме, если в прошлом было продемонстрировано постоянное насилие.

Есть свидетельства того, что благодаря усилению интеллектуальной эмпатии психопаты станут менее агрессивными. Существует также интересное исследование, показывающее, что окситоцин, гормон, увеличивающий аффилированность и сотрудничество, может оказывать сдерживающее воздействие на некоторых психопатических людей.

Однако, с точки зрения психофармакологии, у нас нет каких-либо конкретных лекарств для контроля этого поведения.Некоторые лекарства, такие как клозапин, могут влиять на проблемы, лежащие в основе психотического поведения, и тем самым уменьшать его, но прямого фармакологического лечения психопатического насилия не существует.

ЛЕЧЕНИЕ ИМПУЛЬСНОЙ АГРЕССИИ

Д-р Каммингс обсудил использование стабилизаторов настроения, помогающих людям с пограничным расстройством личности, СИОЗС и тразодон, помогающие в лечении деменции у пожилых людей, и агонистов альфа-2 у людей с такими заболеваниями, как аутизм или ЧМТ. Агонисты альфа-2 (клонидин) могут обмануть ствол мозга, заставив его думать, что было выпущено достаточно норэпинефрина, а затем выделяется меньше норадреналина, заставляя ствол головного мозга успокаиваться.

По сути, при эмоциональном расстройстве, если вы измените аффективный (лимбический) тонус, вы можете снизить вероятность эмоционально реактивной агрессии, например, с помощью стабилизаторов настроения лития и дивалпроекса.

Использование нейролептика, а не только стабилизатора настроения, не приносит пользы пациентам с черепно-мозговой травмой. Антипсихотики использовались для лечения людей с расстройствами аутистического спектра, и некоторые данные показывают, что такие препараты, как рисперидон, могут быть полезны для контроля над вспышками.Если есть доказательства сексуальной агрессии (или агрессии, проявляющейся у женщин после полового созревания), иногда может потребоваться использование агониста ГнРГ — антиандрогенного лечения).

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ АГРЕССИИ

С течением времени использовалось несколько методов лечения гнева. Терапевты могут помочь людям осознать свой гнев и управлять своими импульсами или подтолкнуть свой гнев и агрессию к более просоциальной реакции.

Для людей с пограничным расстройством личности важны диалектическая поведенческая терапия, терапия на основе ментализации или терапия переноса.Для пациентов с шизофренией важен хороший терапевтический альянс для обеспечения соблюдения режима лечения. Я коснулся того, как обрабатывать гнев, в своей серии микровыражений, и в следующих сериях я буду уделять больше внимания психотерапевтическим подходам к гневу.

В целом в терапии мы должны исходить из того, что наши пациенты будут иногда лгать нам из-за своего страха, и дважды проверять, соблюдают ли они предписанный нами протокол. Мы также должны упорно работать над укреплением доверия и терапевтического союза.

Насилие и агрессия заслуживают гораздо большего внимания как специальность, чем мы уделяли ей в прошлом. Это серьезное бремя для членов семьи и друзей.

Пожалуйста, задавайте любые вопросы, которые у вас есть, и мы передадим их доктору Каммингсу и ответим на них.

(В подкасте подробности о конкретных лекарствах обсуждаются для психиатров, интересующихся продвинутой психофармакологией.)

Дополнительная литература:

Ссылка на идеальные уровни крови находится в библиотеке ресурсов

«Оценка насилия в больнице штата Калифорния и Руководство по лечению (Cal-VAT)

6 способов справиться с агрессивным поведением вашего ребенка — Основы здоровья от Cleveland Clinic

Если вы родитель, вы, вероятно, уже сталкивались со своей изрядной долей истерик, срывов и нервных расстройств.Эмоциональная регуляция — это навык, которому мы все должны научиться, и некоторым детям требуется больше времени, чтобы овладеть самоконтролем, чем другим. Но как узнать, когда агрессивное или агрессивное поведение вашего ребенка не просто часть его обучения, а выходит из-под контроля? И чем вы можете помочь?

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Большинство детей так себя ведут?

Все дело в знании того, что подходит для развития.«Обычно мы ожидаем, что малыши будут проявлять агрессивное поведение», — говорит детский психолог Эмили Мадд, доктор философии.

«На этом этапе дети склонны прибегать к физическому выражению своего разочарования просто потому, что у них еще нет языковых навыков, чтобы выразить себя. Например, типичным можно считать столкновение сверстника на детской площадке. Мы не обязательно называли бы это агрессией, если бы это не было частью модели ».

Как распознать настоящую агрессию?

К тому времени, когда ребенок станет достаточно взрослым, чтобы научиться говорить о своих чувствах — примерно к 7 годам, — физические проявления агрессии должны уменьшиться, — говорит она.

Если этого не происходит, пора проявить беспокойство, особенно если ваш ребенок подвергает себя или других опасности или регулярно наносит ущерб имуществу.

Следите за предупреждающими знаками, указывающими на то, что поведение вашего ребенка оказывает негативное влияние:

• Проблемы в учебе.
• Испытывает трудности во взаимоотношениях со сверстниками.
• Часто вызывает сбои в доме.

«Эти предупреждающие знаки вызывают беспокойство, и их нельзя игнорировать», — говорит она.

В поведении вашего ребенка может быть основная причина, требующая внимания. СДВГ, беспокойство, невыявленная неспособность к обучению и аутизм могут создавать проблемы с агрессивным поведением.

«Какой бы ни была причина, если агрессивное поведение влияет на повседневное функционирование вашего ребенка, пора обратиться за помощью», — говорит доктор Мадд.

Начните с разговора со своим педиатром. При необходимости он или она может направить вас к специалисту по психическому здоровью для диагностики и лечения проблем, которые могут вызвать агрессию.

Что родители могут сделать, чтобы помочь своему ребенку?

Доктор Мадд рекомендует следующие стратегии, чтобы помочь вашему ребенку обуздать агрессию:

1. Сохраняйте спокойствие. «Когда ребенок выражает много эмоций, а родители встречают это с большим количеством эмоций, это может усилить агрессию ребенка», — говорит она. Вместо этого попробуйте смоделировать эмоциональную регуляцию для своего ребенка.
2. Не поддавайтесь истерикам или агрессивному поведению. Например, если у вашего ребенка истерика в продуктовом магазине из-за того, что он хочет какую-то крупу, не сдавайтесь и не покупайте ее.Это полезно и усиливает неподобающее поведение.
3. Поймайте ребенка в хорошем настроении. Поощряйте хорошее поведение, даже если ваш ребенок не делает ничего необычного. Если обед прошел без проблем, скажите: «Мне очень нравится, как вы вели себя за ужином». Угощения и призы не нужны. Признание и похвала сильны сами по себе.
4. Помогите детям научиться выражать себя, называя эмоции. Например, вы можете сказать: «Я могу сказать, что вы сейчас очень зол.Это подтверждает то, что чувствует ваш ребенок, и поощряет словесное, а не физическое выражение.
5. Знайте привычки своего ребенка и определяйте триггеры. Случаются ли истерики каждое утро перед школой? Постарайтесь структурировать свой утренний распорядок. Разбейте задачи на простые шаги и предупредите о времени, например: «Мы уезжаем через 10 минут». Ставьте перед собой цели, например, приходить в школу вовремя четыре дня из пяти. Затем наградите своего ребенка, когда он или она достигнет этих целей.
6. Найдите подходящие награды. Не сосредотачивайтесь на финансовых или материальных целях. Вместо этого попробуйте награды, такие как полчаса особого времени с мамой или папой, выбор того, что семья ест на ужин, или выбор того, что семья смотрит на вечер кино.

Если ваш ребенок борется с самоконтролем, включение этих стратегий в ваше воспитание должно помочь вам обуздать такое поведение.

Если ситуация кажется неуправляемой, помните, что вы не единственный, кто борется с поведением своего ребенка.Детские психологи умеют помогать детям и семьям решать эмоциональные и поведенческие проблемы. Спросите своего педиатра, как зовут психиатров в вашем районе.

Новые рекомендации по лечению дезадаптивной агрессии среди молодежи

Рекомендации 2012 года по лечению дезадаптивной агрессии среди молодежи (T-MAY), разработанные Руководящим комитетом T-MAY, организованные и соавторы исследователей Образовательного центра Университета Рутгерса и Исследования терапевтических средств для психического здоровья (CERT)

Автор: Шелли Норден Барнс

Фон

15-летний мальчик неоднократно вступал в драки с одноклассниками, которые, по его словам, «сводят меня с ума, что я просто щелкаю».«У 10-летней девочки часто бывают неспровоцированные вспышки гнева со своими учителями и сверстниками во время учебы в школе. Такие эпизоды характерны для 10–25 процентов американской молодежи, страдающей агрессивным поведением. ¹

Импульсивная дезадаптивная агрессия или незапланированное и плохо контролируемое агрессивное поведение само по себе не является психическим расстройством. Это симптом нескольких распространенных детских психических состояний, таких как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и расстройства настроения / тревожные расстройства.Если не лечить, дезадаптивная агрессия может подорвать академическую успеваемость, нарушить отношения и привести к злоупотреблению психоактивными веществами, исключению из школы и тюремному заключению. Это также одно из самых дорогих детских состояний для лечения. ²

Все чаще и чаще клиницисты назначают психотропные препараты, такие как нейролептики второго поколения и стабилизаторы настроения, не по назначению врача для лечения явно агрессивного поведения. Однако такая практика выходит за рамки указаний, утвержденных U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для назначения антипсихотических препаратов, поскольку данные об их эффективности и безопасности в отношении их применения у детей ограничены. В то время как доступны другие варианты лечения, научно-обоснованные практики, помогающие клиницистам оценивать, лечить и управлять детской импульсивной агрессией, особенно в амбулаторных условиях, ограничены.

Для решения этих проблем Образовательный и научно-исследовательский центр психиатрических лечебных средств (CERT) Рутгерса сотрудничал с Институтом REACH (Ресурсы для улучшения здоровья детей) и другими организациями с целью создания научно обоснованных рекомендаций по лечению дезадаптивной агрессии среди молодежи.Цель заключалась в оптимизации эффективности и безопасности лечения путем создания основы, которую врачи могли бы использовать в амбулаторных условиях для диагностики и лечения дезадаптивной импульсной агрессии у молодежи, управления побочными эффектами фармакологической терапии и координации психосоциальных вмешательств. Полученные в результате рекомендации «Лечение дезадаптивной агрессии у молодежи: рекомендации I и II CERT (известные как рекомендации T-MAY)» были опубликованы в июньском выпуске журнала « Pediatrics » за 2012 год. ^3,4 Доступ к рефератам PubMed:

• Лечение дезадаптивной агрессии у молодежи (T-MAY): Рекомендации CERT I. Вовлечение семьи, оценка и диагностика, а также начальное ведение.
• Лечение дезадаптивной агрессии среди молодежи (T-MAY): Рекомендации CERT II. Психосоциальные вмешательства, лечение лекарствами и управление побочными эффектами.

Роль Rutgers CERT в рекомендациях T-MAY

«Этот проект T-MAY является прекрасным примером того, как вы получаете больше преимуществ от ресурсов, большее влияние и лучшую работу, имея центр, который объединяет исследования, образование и взаимодействие с заинтересованными сторонами по вопросам использования и результатов психотропных препаратов. «говорит Стивен Кристал, доктор философии.Д., соавтор руководящих принципов T-MAY и главный исследователь Rutgers CERT, который предоставил финансирование, организовал и курировал Руководящую группу T-MAY в сотрудничестве с Институтом REACH и другими партнерами.

«Благодаря нашим предварительным исследованиям стало очевидно, что попытки справиться с импульсивной агрессией, которая является симптомом, а не диагностируемым состоянием, во многом обусловили чрезвычайно большую частоту назначения детских нейролептиков», — говорит Кристал. Хотя лекарства могут быть ключевым компонентом плана лечения агрессивного поведения, Кристал подчеркивает, что это только часть комплексной стратегии, которая включает психосоциальные вмешательства и индивидуальную оценку.

Две из наиболее важных рекомендаций, по словам Кристал, — это провести всестороннюю психосоциальную диагностику и оценку риска для ребенка и лица, осуществляющего уход, до начала приема лекарств и предоставить основанное на фактах обучение родителей, детей и опекунов на всех этапах. лечения.

«Если бы эти рекомендации последовательно применялись на практике, это было бы огромным сдвигом в лечении», — отмечает Кристалл. «Это часть процесса осознания рисков, а также преимуществ приема психотропных препаратов.Лекарства должны быть не первым шагом, а, скорее, последним средством ».

Еще одна ключевая рекомендация — нацелить лечение на основное основное заболевание, а не на симптом агрессивного поведения — подход, который не всегда применяется, — говорит Кристал. Например, данные показывают, что использование специфических для СДВГ лекарств для лечения агрессии у детей с СДВГ часто бывает эффективным без добавления антипсихотических препаратов, чтобы повлиять на агрессивное поведение.

«Риск долгосрочных пагубных результатов лечения нейролептиками — особенно метаболических проблем и риск диабета — выше, чем у лекарств от некоторых основных проблем», — говорит Кристал.«В случае СДВГ специфические для СДВГ препараты имеют гораздо лучший профиль риска. Важно сначала вылечить основное заболевание».

Результаты: превращение исследований в политику

Хотя рекомендации T-MAY были опубликованы ранее в этом году, они уже влияют как на местные, так и на национальные инициативы в области здравоохранения.

Многие штаты приняли элементы исследования T-MAY в свои собственные лечебные рекомендации. Кристал и его команда недавно работали со штатом Техас над пересмотром его руководящих принципов по назначению психотропных лекарств приемной молодежи, которым эти лекарства назначаются значительно чаще, чем молодежи в целом.«Эти руководящие принципы оказали большое влияние, потому что большинство штатов не так четко указали свои письменные инструкции», — отмечает Кристал. «Предоставляя наши рекомендации штату Техас, мы действительно опирались на наши исследования T-MAY и ссылались на них».

Crystal также работала с CalOptima, планом общественного здравоохранения, обслуживающим округ Ориндж, Калифорния, над разработкой рекомендаций по назначению лекарств, которые включали несколько элементов исследования T-MAY, в частности необходимость мониторинга метаболизма.

Исследование T-MAY оказало влияние и на национальный масштаб. Команде CERT было предложено встретиться с Детским бюро США, чтобы проинформировать о разработке информационного меморандума, который был разослан во все штаты и предписывал им разработать планы мониторинга приема лекарств. Команда также использовала работу T-MAY в своей презентации на недавнем саммите по психотропам и благополучию детей Министерства здравоохранения и социальных служб США, где 300 представителей государственных учреждений собрались вместе, чтобы решить проблему психотропных средств для приемной молодежи, — говорит Кристал. .

Кроме того, Главное бухгалтерское управление США и Управление по делам детей и семьи также ссылались на исследование CERTs в своих отчетах о применении психотропных средств у приемных детей. С последним отчетом можно ознакомиться на веб-сайте «Администрирование для детей и семей».

«Наше финансирование CERT позволило нам собрать все это воедино и обеспечить направление и основу. Но мы смогли задействовать значительные усилия наших партнеров», — объясняет Кристал.
Только так могло случиться.«

Узнайте больше и загрузите набор инструментов «Лечение дезадаптивной агрессии среди молодежи» (T-MAY) (PDF, 3,3 МБ).

Образовательный и исследовательский центр психиатрической терапии при Университете Рутгерса — один из шести общенациональных CERT, финансируемых Агентством медицинских исследований и качества. Миссия каждого CERT — проводить исследования и обеспечивать образование, которое будет способствовать оптимальному использованию лекарств, медицинских устройств и биологических продуктов; повысить осведомленность о преимуществах и рисках терапии; и улучшить качество при сокращении затрат на здравоохранение.

Список литературы

1. Лобер Р., Фаррингтон Д.П., ред. Дети-правонарушители: потребности в развитии, вмешательстве и услугах. Таузенд-Оукс, Калифорния: SAGE Publications; 2001.
2. Сони А. Пять самых дорогостоящих детских состояний, 2006 г .: оценки для неинституционализированных детей из числа гражданского населения США, возраст 0–17. Статистическая справка 242. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; Апрель 2009 г. Доступно на www.meps.ahrq.gov/mepsweb/data_files/publications/st242/stat242.штмл.
3. Knapp P, Chait A, Pappadopulos E, Crystal S, Jensen P и Руководящая группа T-MAY. Лечение дезадаптивной агрессии у молодежи (T-MAY): Рекомендации CERT I. Вовлечение семьи, оценка и диагностика, а также начальное ведение. Педиатрия 129 (6): e1562-1576, июнь 2012 PMID: 22641762.
4. Скотто Розато Н., Коррелл С., Паппадопулос Э., Чайт А., Кристал С., Дженсен П. и Руководящая группа T-MAY. Лечение дезадаптивной агрессии у молодежи (T-MAY): Рекомендации CERT II.Психосоциальные вмешательства, лечение лекарствами и управление побочными эффектами. Педиатрия 129 (6): e-1577-1586, doi 10.1542 / peds.2010-1361, июнь 2012. PMID: 22641763

Импульсивная агрессия (ИА): симптомы и обзор лечения

Импульсивная агрессия: обзор симптомов

Импульсивная агрессия (ИА) характеризуется реактивными, открытыми, взрывными реакциями на ситуации, которые превышают нормальный и соответствующий данной ситуации уровень эмоций. Эта негативная эмоциональная реакция является ассоциированной особенностью, наблюдаемой при многих психических расстройствах, таких как обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), синдром дефицита внимания (СДВГ или СДВ), деструктивное расстройство регуляции настроения (МДДД) и биполярное расстройство.В отличие от адаптивного агрессивного поведения — агрессии ради самозащиты — импульсивная агрессия дезадаптивна: агрессия, происходящая вне приемлемого социального контекста. Обычно это приносит пользу отдельному человеку, но вредно для других участников.

IA может быть идентифицирован у пациентов в возрасте пяти лет. Такой молодой диагноз также указывает на СДВГ, психосоциальные и психиатрические трудности, сопутствующие заболевания и антисоциальное поведение.

Опрос 2011 года среди детей и подростков в возрасте от 4 до 17 лет показал, что 54 процента детей с СДВГ также имеют агрессию, причем импульсивная агрессия является преобладающим подтипом.Для IA не существует установленной шкалы оценок или одобренных FDA лекарств, поэтому медицинские работники часто начинают с диагностики и лечения сопутствующих психических расстройств. Например, лечение сопутствующего СДВГ или депрессии может потенциально улучшить ИА. Специалисты должны проявлять осторожность при лечении ИА, потому что оно часто совпадает с другими состояниями. Пациентам следует начинать с низкой дозы и работать с командой профессионалов, включая психиатров и психологов.

Импульсивная агрессия: варианты лечения

Атипичные нейролептики : Обычно используется для лечения шизофрении, это лекарство может использоваться для эффективного управления агрессией IA путем стабилизации резких перепадов настроения.

Стимуляторы: Соблюдайте осторожность при лечении стимуляторами, поскольку они могут вызвать возбуждение и раздражительность. Тем не менее, пациенты могут предпочесть стимуляторы из-за их «большого эффекта», что означает, что они начинают действовать немедленно.

Нестимуляторы : Некоторые врачи могут лечить ИА нестимуляторами, хотя взрослым показан только один. Их «умеренный эффект» означает, что это лекарство не ощущается так быстро, как стимуляторы, но они также имеют меньший эффект «включения-выключения».

Программы управления непредвиденными обстоятельствами: Поскольку пациенты с ИА и / или СДВГ подвергаются большему риску снижения самооценки и проблем с настроением, важно разработать план поведения, основанный на положительном подкреплении.

Лекарства, применяемые при судорожных расстройствах , а именно ламиктал, литий и депакот, иногда используются для стабилизации настроения.

Risperdal : При применении Risperdal отмечалось умеренное улучшение в случаях серьезной агрессии.Но потенциальные побочные эффекты включают увеличение пролактина, увеличение груди или галакторею.

Биргит Х. Аманн, доктор медицины, психиатр для детей, подростков и взрослых. Она — медицинский директор Центра поведенческой медицины в Трое, штат Мичиган. Содержание этой статьи взято из ее презентации на конференции CHADD 2018 года под названием «Импульсивная агрессия: сопутствующая особенность, наблюдаемая при СДВГ».

Обновлено 28 мая 2021 г.

Исследование лечения тяжелой детской агрессии (TOSCA): проблемы дизайна | Психиатрия и психическое здоровье детей и подростков

Лечение агрессии у пациентов с деменцией

Образовательные цели:

Прочитав эту статью, вы будете знакомы с:

• Поведенческие расстройства, связанные с деменцией, и концептуальной моделью для их классификации;
• Нефармакологические методы, используемые для уменьшения негативного поведения;
• Фармакологические вмешательства и их место в лечении.

Кому будет полезна эта статья?

Психиатры, врачи первичного звена, неврологи, практикующие медсестры, психиатрические медсестры и другие специалисты в области психического здоровья. Кредит на непрерывное медицинское образование предоставляется по большинству специальностей. Чтобы определить, соответствует ли эта статья требованиям CE для вашей специальности, обратитесь в совет штата по лицензированию.

Д-р Рэйчал — координатор исследований Хьюстонского центра исследований качества медицинской помощи и использования, Службы исследований и развития медицинских услуг.

Д-р Куник — врач-психиатр и заместитель директора по исследовательской подготовке Южно-центрального научно-клинического центра психиатрических болезней (MIRECC) Управления по делам ветеранов. Д-р Куник также является заместителем директора Хьюстонского центра исследований качества медицинской помощи и использования и адъюнкт-профессором кафедры психиатрии Менингера Медицинского колледжа Бейлора.

Ни один из авторов не может ничего раскрыть относительно предмета этой статьи.

—

Деменция характеризуется как прогрессирующее и хроническое снижение когнитивной функции, не ограничивающееся ухудшением памяти, которое значительно мешает нормальному повседневному функционированию и часто сопровождается поведенческими нарушениями. Несмотря на ограниченность доступных продольных данных, известно, что поведенческие проблемы при деменции отрицательно сказываются на пациентах и ​​лицах, осуществляющих уход. Эти нарушения приводят к помещению в специализированные учреждения (Evans and Strumpf, 1988), увеличению затрат и нагрузки на лиц, осуществляющих уход, и ухудшению прогноза (Lyketsos et al., 1999; Rabins et al., 1999).

В нескольких исследованиях была предпринята попытка концептуализировать деструктивное поведение в рамках теоретических рамок и разделить их на подтипы для дальнейшего определения и стандартизации инструментов оценки. Хотя клиницисты и исследователи еще не достигли консенсуса, наиболее часто используемые определения взяты из Опросника агитации Коэна-Мэнсфилда. Инвентарь определяет деструктивное поведение от агрессивного до неагрессивного, проявляющееся вербально или физически (рис. 1).Примеры включают вербально неагрессивное поведение, такое как жалобы или негативизм, и более вербально агрессивное поведение, такое как проклятия, крик или вербализация сексуальных домогательств. Физически неагрессивное поведение включает в себя стимуляцию, несоответствующее раздевание или копирование по сравнению с более физически агрессивным поведением, таким как плевание, пинки, укусы или причинение вреда себе или другим (Cohen-Mansfield, 2000). Агрессивное поведение беспокоит лиц, осуществляющих уход, потому что такое поведение часто усложняет повседневный уход и затрудняет ведение пациентов.Однако поведенческие расстройства не ограничиваются агрессией, а часто сопровождаются апатией, психозом и депрессивными симптомами.

Хотя в нескольких исследованиях сравнивалась частота конкретных поведенческих нарушений у пациентов с деменцией и в общей популяции, два крупных исследования подтвердили, что до 75% участников исследования с деменцией имели по крайней мере один симптом нейропсихиатрической инвентаризации (НПИ) и что 62% из них были клинически значимыми (Lyketsos et al., 2002). Наиболее частым нарушением, о котором сообщалось у 27–36% участников исследования с деменцией, была апатия, за ней следовали до 32% — депрессия и 30% — возбуждение и агрессия (рис. 2) (Lyketsos et al., 2000). Оба исследования дают медицинским работникам и клиницистам общую основу для прогнозирования поведения. Что еще более важно, эти исследования показывают, что поведенческие расстройства являются центральным компонентом деменции и вносят значительный вклад в заболеваемость. Различные методы лечения, включая нефармакологические и фармакологические подходы, использовались в попытке снизить заболеваемость и смертность, связанные с поведенческими нарушениями у пациентов с деменцией.

Оценка и лечение

Многомерная поведенческая модель была разработана, чтобы помочь клиницистам и лицам, осуществляющим уход, понять изменяемые и неизменяемые факторы пациента, лица, осуществляющего уход, и факторов окружающей среды, которые влияют на поведение (рис. 3). Факторы пациентов влияют на их предрасположенность и выражение неудовлетворенных потребностей, а факторы лиц, осуществляющих уход, влияют на их восприятие и управление поведенческими нарушениями. Использование этой модели позволяет дифференцировать поведение, которое является частью процесса деменции, от поведения, усугубляемого другими факторами, что в конечном итоге помогает клиницистам разработать более эффективный индивидуальный план лечения (Braun and Kunik, 2004).

Нефармакологические вмешательства

Нефармакологические вмешательства у пациентов с деменцией часто направлены на индивидуализацию ухода и изменение личных, поведенческих или экологических факторов, которые могут способствовать ненадлежащему поведению. Хорошо известно, что нефармакологические вмешательства играют важную роль в лечении поведенческих нарушений у пациентов с деменцией (таблица). Тем не менее, многие проблемы были выявлены при проведении нефармакологических вмешательств в домах престарелых.Некоторые из этих проблем присущи организации домов престарелых, включая убеждения персонала в отношении лечения и уровень подготовки, отсутствие технологий и самих физических условий. Другие факторы носят более внешний характер, например, нехватка профессиональных кадров, карательный правовой климат и опасения относительно регулирующих органов и опросов. Вместе они создают значительные ограничения для удовлетворения более индивидуальных потребностей пациентов с деменцией и обучения членов семьи и персонала методам выявления и преодоления поведенческих нарушений (Cody et al., 2002).

Поведенческая терапия. Поведенческая терапия направлена ​​на выявление ситуаций, в которых возникает поведение, и обучение тому, как предвидеть эти ситуации и справляться с ними. И модификация поведения, и поведенческая терапия изучались как варианты лечения пациентов с деменцией.

Тери и его коллеги (1997) провели исследование поведенческой терапии и обнаружили статистически значимое уменьшение депрессивных симптомов у участников, которых учили определять приятные для поведения события, увеличивать частоту этих событий и противостоять поведению, которое мешало этим событиям.Обзор литературы, проведенный Сноуденом и его коллегами (2003), выявил шесть исследований, в которых сообщалось об улучшении деструктивного поведения, но только в двух из этих исследований была проведена большая выборка. В одном крупном исследовании использовалась теория Пиаже, в рамках которой были разработаны поэтапные планы лечения пациентов, сгруппированные по стадиям развития (Matteson et al., 1997). В этом трехлетнем исследовании сообщалось о более низких показателях разрушительного поведения для группы вмешательства в период от 12 месяцев до 18 месяцев, но не через три месяца. Эти исследования показывают, что модификация поведения и терапия играют роль в снижении частоты деструктивного поведения.В недавнем обзоре сообщается, что методы управления поведением, направленные на психообразование и взаимодействие лиц, осуществляющих уход, могут положительно влиять на поведение пациента в течение нескольких месяцев (Livingston et al., 2005). Тем не менее, для получения более убедительных доказательств необходимы дополнительные, более масштабные испытания.

Привлечение деятельности. Кэмп и его коллеги (2002) предположили, что предоставление социальной поддержки и контактов, участие в деятельности и облегчение дискомфорта с помощью индивидуализированных планов лечения уменьшит деструктивное поведение, поскольку они направлены на удовлетворение неудовлетворенных потребностей пациента.Однако исследования, посвященные оценке эффективности этих подходов, неоднозначны. В своем обзоре Сноуден и его коллеги (2003) сообщили об улучшении возбужденного поведения на 12–60% при вовлечении субъектов в действия, начиная от довольно пассивного аудио / видео-моделирования и заканчивая более активными упражнениями. Единственное рандомизированное контрольное испытание по звуковому моделированию не показало значительных различий в поведении во время прямого наблюдения и еженедельного опроса персонала, но улучшило ажитацию на 67% при вмешательстве по сравнению с 59% и 46% при обычном уходе и плацебо, соответственно (Camberg et al., 1999). Тем не менее, шестимесячное рандомизированное контрольное исследование, основанное на активности, проведенное Ровнером и коллегами (1996) с участием 81 пациента, которым выполнялись умственно и физически стимулирующие действия, показало снижение возбуждения на 71% в группе активности по сравнению с уменьшением на 49% в контрольной группе. . Два исследования активности, основанной на физических упражнениях, сообщили об уменьшении возбуждения и улучшении депрессии и ролевой физической активности. Одно исследование показало снижение среднего наблюдаемого возбуждения на 22% в группе вмешательства по сравнению с увеличением на 150% среднего наблюдаемого возбуждения в контрольной группе (Alessi et al., 1999). Второе испытание физических упражнений на базе сообщества объединило трехмесячную программу упражнений на дому с обучением поведенческому управлению и сообщило об улучшении депрессии на основе Корнельской шкалы депрессии и улучшении показателей физического ролевого функционирования, оцененных по подшкале мобильности профиля воздействия болезни (Teri et al. др., 2003).

В совокупности эти исследования подтверждают, что привлечение недостаточно стимулированных пациентов соответствующими возрасту упражнениями и социально-активными видами деятельности может уменьшить возбужденное поведение.

Сенсорная стимуляция. Трудно обеспечить надлежащую стимуляцию пациентам с деменцией, и многие поддерживают теорию о том, что слишком слабая или слишком большая стимуляция часто является основным источником возбуждения и деструктивного поведения. Следовательно, многие исследования посвящены изучению роли музыки, света и прикосновения с неоднозначными результатами. Обзор этих вмешательств показал, что из сообщенных от 25% до 54% ​​улучшений возбужденного поведения результаты были статистически значимыми только в шести из 20 испытаний.Дизайн исследований был наблюдательным, поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить преимущества этих альтернативных вмешательств в качестве стандарта лечения (Snowden et al., 2003).

Психомоторная терапия. Стимуляция пациента не ограничивается сенсориумом, но также может иметь психосоциальный или когнитивный характер. Психомоторная терапия разработана, чтобы помочь пациентам с деменцией справиться с изменениями, связанными с болезненным процессом, с помощью психосоциальной и когнитивной стимуляции, такой как групповые занятия и игры.Мало данных о психомоторной терапии. Из двух исследований, рассмотренных Verkaik et al. (2005), были обнаружены значительно более низкие оценки агрессии по голландской подшкале агрессии, но не было разницы в апатии и депрессии (Droes, 1991). В другом исследовании не сообщалось об отсутствии статистических различий в отношении апатии или депрессии, хотя наблюдалось некоторое улучшение когнитивных функций (Hopman-Rock et al., 1999). Терапия, направленная на улучшение когнитивных функций, не показала многообещающих результатов, но те, которые больше нацелены на улучшение психосоциального функционирования, были более многообещающими.Вероятно, это связано с тем, что эти психосоциальные вмешательства направлены на удовлетворение индивидуальных потребностей пациента.

Множественные нефармакологические методы лечения, в том числе методы, ориентированные на эмоции, когнитивные функции или моделирование, в этой статье не рассматриваются. Эти исследования проводятся с небольшими размерами выборок и схемами наблюдений, поэтому эти методы требуют дальнейшего изучения. Однако нефармакологические вмешательства могут быть дополнительно исследованы и использованы, учитывая ограниченную эффективность фармакологических вмешательств и недавние сообщения о серьезных побочных эффектах, связанных с длительным использованием нейролептиков.

Фармакологические вмешательства

В настоящее время среди клиницистов и исследователей нет единого мнения или убедительных доказательств использования фармакологических методов лечения деструктивного поведения. Несмотря на отсутствие доказательств, иногда нефармакологические вмешательства неэффективны, и фармакологические вмешательства становятся необходимыми. При выборе этих вмешательств цели должны быть ясны в отношении того, является ли возбуждение острым или хроническим, и какие факторы могут способствовать такому поведению. Нейролептики обычно используются для контроля агрессивного поведения, связанного как с острым, так и с хроническим возбуждением.Длительное применение у пациентов часто является результатом восприятия персоналом эффективности лекарств, хотя оно не основано на доказательствах или клинической практике (Cohen-Mansfield et al., 1999). Однако принятие Закона о согласовании консолидированного омнибусного бюджета повлияло на практику назначения психотропных препаратов, и в нескольких исследованиях сообщалось об уменьшении приема антипсихотических препаратов (Borson and Doane, 1997; Lantz et al., 1996). Доказательства в литературе подтверждают, что отмена препарата безопасна и не приводит к быстрому ухудшению или обострению деструктивного поведения пациента (Cohen-Mansfield et al., 1999).

Информационное сообщение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (2005 г.) недавно предупредило, что пациенты с деменцией, получавшие атипичные нейролептики, имеют повышенный риск смерти по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Это предупреждение было выпущено после оценки 17 исследований с арипипразолом (Abilify), оланзапином (Zyprexa), кветиапином (Seroquel) или рисперидоном (Risperdal), которые продемонстрировали увеличение смертности в 1,6–1,7 раза. Причина смерти — сердечная недостаточность, внезапная смерть или инфекции (в основном пневмония).

В недавно опубликованном метаанализе 15 исследований, проведенных Schneider и коллегами (2005), был вычислен относительный риск смерти 1,65 путем объединения данных об использовании антипсихотических препаратов в течение коротких периодов испытаний от восьми до 12 недель у пациентов с деменцией. (Этот риск соответствует вышеупомянутым оценкам FDA.) Риск смерти не был статистически значимым для каждого препарата, но общее отношение шансов смерти у пациентов, получавших нейролептики, составляло 1,54% (95% доверительный интервал [ДИ] 1.06-2.23, p = 0,02) по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Абсолютная разница в риске, обнаруженная в этом метаанализе, составила 1% дополнительных смертей при атипичном лечении по сравнению с плацебо. Изучая количество пациентов, нуждающихся в лечении (от четырех до 12 в этих исследованиях), авторы сообщили, что на каждые 9-25 субъектов, которым оказали помощь в этих исследованиях, возможно, приходился один смертельный исход. Таким образом, предупреждение FDA в сочетании с данными метаанализа предполагает, что использование антипсихотиков у пожилых пациентов с деменцией сопряжено со значительным риском.

Нейролептики — острое возбуждение. Исторически сложилось так, что нейролептики прописывались для лечения психозов, а также при резком насильственном и возбужденном поведении. Распространенное осложнение деструктивного поведения у пациентов с деменцией, не ограничивающееся агрессией и возбуждением, но также психозом, привело к широкому использованию этих агентов в качестве долгосрочного лечения пациентов с деменцией, особенно в учреждениях. Очевидно, что для лечения острых поведенческих расстройств, представляющих опасность для пациента и персонала, быстродействующие психотропы лучше плацебо.Двойное слепое исследование внутримышечного оланзапина показало значительные результаты при использовании 2,5 мг и 5 мг через 2 часа и 24 часа по сравнению с плацебо (Meehan et al., 2002).

Метаанализ, проведенный Lonergan et al. (2002), показал, что дозы обычного нейролептика галоперидола (Haldol) от 1,2 мг до 3,5 мг превосходили плацебо для лечения только агрессии. Они пришли к выводу:

1. Данные свидетельствуют о том, что галоперидол был полезен для контроля агрессии, но был связан с усилением побочных эффектов; не было доказательств, подтверждающих регулярное использование этого препарата при других проявлениях ажитированной деменции.2. Сходные показатели прекращения лечения среди пациентов, получавших галоперидол и плацебо, предполагают, что плохо контролируемые симптомы или другие факторы могут иметь важное значение для прекращения лечения. 3. Различия в степени деменции, дозировках и продолжительности лечения галоперидолом, а также в способах оценки ответа на лечение предполагали осторожность при интерпретации сообщаемых эффектов галоперидола при ведении ажитированной деменции. 4. Настоящее исследование подтвердило, что галоперидол не следует регулярно использовать для лечения пациентов с возбужденной деменцией.Лечение ажитированной деменции галоперидолом должно быть индивидуальным, и пациенты должны находиться под наблюдением на предмет побочных эффектов терапии.

Эти данные были подтверждены в других исследованиях, а также сообщалось о значительно более высокой частоте экстрапирамидных симптомов (Allain et al., 2000). Недавнее рандомизированное контролируемое исследование по сравнению перорального оланзапина и галоперидола подтвердило эти результаты и сообщило о сопоставимой эффективности этих агентов при лечении агрессии (Verhey et al., 2005). Следовательно, эти агенты могут быть более эффективными для краткосрочного использования при лечении агрессии; при длительном применении у пациентов более вероятно развитие экстрапирамидных симптомов.

Нейролептики длительного применения. Хотя было показано, что нейролептики эффективны у очень агрессивных пациентов, длительное использование атипичных нейролептиков все еще вызывает споры. Многие врачи по-прежнему разделяют мнение о продолжении использования атипичных нейролептиков у пациентов с деменцией из-за различной эффективности, описанной в литературе, и документально подтвержденного повышенного риска цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий, особенно у пациентов с известными факторами риска.Из шести рандомизированных контрольных испытаний атипичных нейролептиков, рассмотренных в исследовании, проведенном Sink et al. (2005), в четырех было обнаружено значительное уменьшение нейропсихиатрических симптомов. Эти четыре исследования проводились в учреждениях на срок до 12 недель с участием участников с деменцией средней и тяжелой степени. Из испытаний, проведенных с оланзапином, в одном исследовании применялся пероральный прием. Остальным оланзапин вводили внутримышечно. Оланзапин, вводимый перорально в дозах 5 мг / день и 10 мг / день, а не 15 мг / день, превосходил плацебо в снижении возбуждения / агрессии, галлюцинаций и иллюзий, как было измерено по шкале NPI (Street et al., 2000). Другое исследование не обнаружило значительных различий в поведении, измеренных по подшкалам NPI, Краткой психиатрической рейтинговой шкалы (BPRS) и общего клинического впечатления от изменений (CGIC), за исключением вторичного анализа (De Deyn et al., 2004). Сообщалось об усилении побочных эффектов, включая экстрапирамидные симптомы, сонливость и цереброваскулярные нарушения, как для оланзапина, так и для рисперидона по сравнению с плацебо (Sink et al., 2005).

Как и в случае с оланзапином, исследования рисперидона показывают различную эффективность.Сравнительное исследование галоперидола, рисперидона и плацебо, проведенное Де Дейном и его коллегами (1999), не обнаружило существенной разницы между этими вмешательствами в первичных показателях исхода по поведенческой патологии в рейтинговой шкале болезни Альцгеймера (BEHAVE-AD). Сообщалось о значительных результатах по вторичным исходам. Эти данные противоречили результатам других исследований рисперидона.

В одном исследовании, проведенном Katz et al. (1999) с дозами от 0,5 до 2 мг / день рисперидона, был сделан вывод, что от 1 мг / день до 2 мг / день превосходит плацебо в лечении агрессии по нескольким шкалам поведения. со снижением баллов BEHAVE-AD более чем на 50% по сравнению с уменьшением на 33% в группе плацебо.Во всех исследованиях, сравнивающих рисперидон с плацебо, сообщалось об усилении побочных эффектов сонливости; кроме того, Deberdt et al. (2005) сообщили об усилении экстрапирамидных симптомов, возникающих при лечении рисперидоном, по сравнению с плацебо и оланзапином. Сообщения в исследовании Brodaty et al. (2003) о серьезных побочных эффектах, включая цереброваскулярные события, в 16,8% в группе лечения по сравнению с 8,8% в группе плацебо стали катализатором для обязательных предупреждений об использовании рисперидона у пожилых пациентов с деменцией.Хотя у пациентов были известные факторы риска цереброваскулярных заболеваний, эти результаты заставили врачей более осторожно подходить к использованию нейролептиков и в конечном итоге привели к публичным предупреждениям FDA о серьезных побочных эффектах этих лекарств. Другие исследования подтвердили повышенный риск побочных эффектов, особенно при применении атипичных нейролептиков (Percudani et al., 2005). В настоящее время в литературе нет единого мнения о том, есть ли разница в безопасности между антипсихотиками первого или второго поколения.

В совокупности эти исследования атипичных нейролептиков иллюстрируют дилемму: лечение поведенческих нарушений у пациентов с деменцией может увеличить риск нежелательных явлений. Прежде чем назначать нейролептики пожилым пациентам с деменцией, клиницисты должны оценить, является ли дистресс пациента значительным или может ли он причинить вред пациенту или другим людям (Rabins and Lyketsos, 2005). Если дистресс значительный и необходимо начать лечение нейролептиками, начальные дозы должны быть низкими, а титрование — медленным.Кроме того, врачи должны обсудить с опекунами повышенный риск побочных эффектов, включая акатизию, тремор, брадикардию, ортостатическую гипотензию, седативный эффект, позднюю дискинезию и цереброваскулярные явления.

Антидепрессанты. Во многих исследованиях изучается использование антидепрессантов для лечения психоневрологических симптомов из-за их более низких профилей побочных эффектов по сравнению с антипсихотиками. В литературе имеется ограниченное количество доказательств их эффективности. Кокрановский обзор тразодона (Desyrel) не выявил значительных преимуществ тразодона перед плацебо (Martinon-Torres et al., 2004). Одно рандомизированное контролируемое исследование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) показало, что циталопрам (Celexa) в дозе 20 мг / день значительно улучшает возбуждение и лабильность по сравнению с плацебо у госпитализированных пациентов с деменцией (Pollock et al., 2002). Ограничения исследования включали короткий период исследования в 17 дней и высокий процент выбываний, при этом около половины участников как в группах циталопрама, так и в группах плацебо прекратили исследование либо из-за побочных эффектов, либо из-за отсутствия эффективности (статистической разницы между группами не было сумма или причина прекращения).Однако авторы считают, что их результаты можно обобщить для эффектов циталопрама в условиях неотложной госпитализации. Дальнейшие исследования не обнаружили значительного воздействия антидепрессантов на психоневрологические симптомы, но обнаружили, что эти агенты эффективны при лечении сопутствующей депрессии и тревоги у пациентов с деменцией. Дальнейшие исследования СИОЗС, особенно сертралина (Золофт), не выявили значительного воздействия на нейропсихиатрические симптомы, но обнаружили, что эти агенты эффективны при лечении сопутствующей депрессии и тревоги у пациентов с деменцией (Finkel et al., 2004, Lyketsos et al., 2003).

Ингибиторы холинэстеразы и другие агенты. Хотя ингибиторы холинэстеразы часто используются для усиления когнитивной функции у пациентов с болезнью Альцгеймера путем блокирования ацетилхолинэстеразы, фермента, ответственного за расщепление ацетилхолина, считается, что эти агенты также могут уменьшать нейропсихиатрические симптомы (Ballard and O’Brien, 1999). В частности, ингибиторы холинэстеразы нацелены на галлюцинации, которые, как считается, связаны с холинергическим истощением.Привлекательность ингибиторов холинэстеразы заключается в их переносимости у пожилых пациентов и снижении риска смертности по сравнению с атипичными нейролептиками (Ballard and O’brien, 1999; Sink et al., 2005).

Испытания ингибиторов холинэстеразы показали противоречивые результаты: либо отсутствие клинически значимого улучшения, либо незначительное улучшение психоневрологических симптомов. Рандомизированное контрольное исследование на уровне сообщества субъектов с болезнью Альцгеймера, сравнивающее донепезил (Aricept) с плацебо, сообщило о значительном улучшении функциональных и поведенческих симптомов в группе вмешательства через 24 недели (5.Разница в 6-балльной шкале NPI между донепезилом в дозе 5–10 мг / день и плацебо) (Feldman et al., 2001). Другой широко используемый ингибитор холинэстеразы, галантамин (реминил), как сообщается, несколько значительно превосходит плацебо в исследованиях с ежедневными дозами, начинающимися с 16 мг (Herrmann et al., 2005). Исследование Olin и Schneider (2002) подтвердило, что по большей части дозы галантамина, начинающиеся с 8 мг / день, были значительно лучше, чем плацебо; но дозы выше 8 мг / день усиливали нежелательные желудочно-кишечные симптомы.Исследователи пришли к выводу: «Похоже, что дозы 16 мг / сут лучше всего переносились в единственном испытании, в котором лекарство титровалось в течение 4-недельного периода, и поскольку эта доза показала статистически неразличимую эффективность с более высокими дозами, она, вероятно, предпочтительнее изначально».

Текущие исследования ингибиторов холинэстеразы были ограничены их статистически небольшими эффектами и набором пациентов без тяжелых психоневрологических симптомов. Необходимы дальнейшие исследования этих агентов с большим количеством участников и включение пациентов со значительными нейропсихиатрическими симптомами, чтобы по-настоящему оценить их эффективность и возможность обобщения при лечении поведенческих нарушений в условиях стационара.

Это побудило некоторых исследователей изучить другие потенциально более переносимые агенты, такие как противосудорожные препараты и тразодон (Ballard and O’Brien, 1999; Martinon-Torres et al., 2004). Однако постоянно сообщалось об умеренных эффектах, которые подтверждают необходимость дальнейших исследований нефармакологических вмешательств.

Заключение

Доказательства нефармакологических и фармакологических вмешательств слабы, но распространенность и последствия поведенческих нарушений требуют вмешательства.Исторически сложилось так, что нейролептики были препаратами первой линии для лечения деструктивного поведения у пациентов с деменцией. Однако необходимы дальнейшие исследования, прежде чем использование нейролептиков станет золотым стандартом. Кроме того, учитывая все отрицательные данные и предупреждения о серьезных побочных эффектах, необходимо изучить альтернативы. Эта дилемма требует опоры на имеющиеся данные и использование вмешательств, которые с наименьшей вероятностью причинят вред, в качестве стратегии первой линии.

Клиницистам предлагается использовать нефармакологические вмешательства, такие как поведенческие, психомоторные и стимулирующие действия, в качестве лечения первой линии при разрушительном поведении.Использование этих методов и разработка индивидуальных планов ухода для удовлетворения неудовлетворенных потребностей (таких как комфорт, адекватный контроль боли и расслабленная обстановка) пациентов с деменцией являются критически важными первыми вмешательствами. Если результаты неудовлетворительны, может быть полезно дополнить нефармакологические вмешательства пробной терапией фармакологических агентов, таких как ингибиторы холинэстеразы или антидепрессанты. Альтернативой может быть дальнейшее использование антипсихотических препаратов для пациентов, устойчивых к лечению, после обсуждения рисков и преимуществ с лицом, осуществляющим уход.

Если вы впервые пользуетесь услугами, вы должны обновить свой профиль.

Если вы не находитесь на сайте непрерывного обучения, щелкните здесь.

Вы должны вести собственные записи об этой деятельности. Скопируйте эту информацию и включите ее в свой файл непрерывного образования для целей отчетности.

CME LLC аккредитована Советом по аккредитации непрерывного медицинского образования для обеспечения непрерывного медицинского образования врачей.CME LLC присваивает этой образовательной деятельности максимум 1,5 балла категории 1 для получения награды AMA Physician’s Recognition Award. Каждый врач должен запрашивать только те кредиты, которые фактически потрачены на учебную деятельность.

CME LLC является утвержденным поставщиком непрерывного медицинского образования для врачей, медсестер и фельдшеров в штате Флорида и зарегистрирован в CE Broker.

CME LLC одобрена Калифорнийским советом по медсестринскому делу, поставщик № CEP12748, и назначает эту образовательную деятельность для 1.5 контактных часов для медсестер. Американский центр аттестации медсестер (ANCC) принимает зачетные единицы категории 1 AMA для требований повторной сертификации.

Ссылки:

1.

Alessi CA, Yoon EJ, Schnelle JF et al. (1999), Рандомизированное испытание сочетания физической активности и воздействия окружающей среды у жителей дома престарелых: улучшаются ли сон и возбуждение? J Am Geriatr Soc 47 (7): 784-791.

2.

Allain H, Dautzenberg PH, Maurer K et al.(2000), Двойное слепое исследование тиаприда по сравнению с галоперидолом и плацебо при возбуждении и агрессивности у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями. Психофармакология (Берл) 148 (4): 361-366.

3.

Баллард К., О’Брайен Дж. (1999), Лечение поведенческих и психологических признаков при болезни Альцгеймера. BMJ 319 (7203): 138-139.

4.

Борсон С., Доан К. (1997), Влияние OBRA-87 на назначение психотропных препаратов в учреждениях квалифицированного сестринского ухода.Psychiatr Serv 48 (10): 1289-1296.

5.

Braun UK, Kunik ME (2004), Поведенческие нарушения при деменции: определение причины (причин). Гериатрия 59 (12): 32-34.

6.

Brodaty H, Ames D, Snowdon J et al. (2003), Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование рисперидона для лечения агрессии, возбуждения и психоза при деменции. J Clin Psychiatry 64 (2): 134-143.

7.

Camberg L, Woods P, Ooi WL et al.(1999), Оценка симулированного присутствия: индивидуальный подход к улучшению самочувствия людей с болезнью Альцгеймера. J Am Geriatr Soc 47 (4): 446-452 [см. Комментарий].

8.

Camp CJ, Cohen-Mansfield J, Capezuti EA (2002), Использование нефармакологических вмешательств среди жителей домов престарелых с деменцией. Psychiatr Serv 53 (11): 1397-1401.

9.

Коди М., Бек С., Сварстад Б.Л. (2002), Проблемы использования нефармакологических вмешательств в домах престарелых.Psychiatr Serv 53 (11): 1402-1406.

10.

Коэн-Мэнсфилд Дж. (2000), Теоретические основы поведенческих проблем при деменции. Ежеквартально «Помощь при болезни Альцгеймера» 1 (4): 8-21.

11.

Cohen-Mansfield J, Lipson S, Werner P et al. (1999), Отмена галоперидола, тиоридазина и лоразепама в доме престарелых: контролируемое двойное слепое исследование. Arch Intern Med 159 (15): 1733-1740.

12.

Deberdt WG, Dysken MW, Rappaport SA et al.(2005), Сравнение оланзапина и рисперидона при лечении психозов и связанных с ними поведенческих нарушений у пациентов с деменцией. Am J Geriatr Psychiatry 13 (8): 722-730.

13.

Де Дейн П.П., Карраско М.М., Дебердт В. и др. (2004), оланзапин по сравнению с плацебо в лечении психозов с или без связанных поведенческих нарушений у пациентов с болезнью Альцгеймера. Int J Geriatr Psychiatry 19 (2): 115-126.

14.

Де Дейн П.П., Раберу К., Расмуссен А. и др. (1999), рандомизированное исследование рисперидона, плацебо и галоперидола для лечения поведенческих симптомов деменции. Неврология 53 (5): 946-955 [см. Комментарий].

15.

Droes RM (1991), Effecten van psychosociale behandelingsvormen bij SDAT-Patienten [Эффекты психосоциальных методов лечения пациентов с SDAT]. В: Beweging Over Psychociale Hulpverlening aan Demente Ouderen [Психосоциальная помощь пожилым людям, страдающим слабоумием].Диссертация.

16.

Evans LK, Strumpf NE (1988), Привязка пожилых людей. Обзор литературы по физическому сдерживанию. J Am Geriatr Soc 37 (1): 65-74.

17.

Feldman H, Gauthier S, Hecker J et al. (2001), 24-недельное рандомизированное двойное слепое исследование донепезила при умеренной и тяжелой болезни Альцгеймера. [Опубликованные исправления Neurology 57 (11): 2153.] Neurology 57 (4): 613-620 [см. Комментарий].

18.

Финкель С.И., Минтцер Дж. Э., Дискен М. и др. (2004), Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности сертралина при лечении поведенческих проявлений болезни Альцгеймера у амбулаторных пациентов, получавших донепезил. Int J Geriatr Psychiatry 19 (1): 9-18.

19.

Herrmann N, Rabheru K, Wang J, Binder C (2005), Лечение галантамином проблемного поведения при болезни Альцгеймера: апостериорный анализ объединенных данных трех крупных исследований.Am J Geriatr Psychiatry 13 (6): 527-534.

20.

Hopman-Rock M, Staats PG, Tak EC, Droes RM (1999), Эффекты программы психомоторной активации для использования в группах людей с когнитивными нарушениями в домах для престарелых. Int J Geriatr Psychiatry 14 (8): 633-642.

21.

Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE et al. (1999), Сравнение рисперидона и плацебо при психозах и поведенческих нарушениях, связанных с деменцией: рандомизированное двойное слепое исследование.Группа по изучению рисперидона. J Clin Psychiatry 60 (2): 107-115.

22.

Lantz MS, Giambanco V, Buchalter EN (1996), Десятилетний обзор влияния OBRA-87 на практику назначения психотропных препаратов в академическом доме престарелых. Psychiatr Serv 47 (9): 951-955.

23.

Ливингстон Г., Джонстон К., Катона С. и др. (2005), Систематический обзор психологических подходов к лечению психоневрологических симптомов деменции.Am J Psychiatry 162 (11): 1996-2021.

24.

Lonergan E, Luxenberg J, Colford J (2002), Галоперидол для возбуждения при деменции. Кокрановская база данных Syst Rev 2: CD002852.

25.

Lyketsos CG, DelCampo L, Steiberg M et al. (2003), Лечение депрессии при болезни Альцгеймера: эффективность и безопасность терапии сертралином, а также преимущества уменьшения депрессии: DIADS. Arch Gen Psychiatry 60 (7): 737-746.

26.

Lyketsos CG, Lopez O, Jones B et al. (2002), Распространенность психоневрологических симптомов при деменции и легких когнитивных нарушениях: результаты исследования здоровья сердечно-сосудистой системы. JAMA 288 (12): 1475-1483.

27.

Lyketsos CG, Стил CD, Steinberg M (1999), Нарушения поведения при деменции. В: «Уход за пожилыми людьми Райхеля: клинические аспекты старения», 5-е изд., Галло Дж. Дж. Басби-Уайтхед Дж., Рабинс П. В. и др., Ред. Балтимор: Уильямс и Уилкинс, стр 214-218.

28.

Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT et al. (2000), Психические и поведенческие нарушения при деменции: результаты исследования памяти в старении округа Кэш. Am J Psychiatry 157 (5): 708-714.

29.

Martinon-Torres G, Fioravanti M, Grimley EJ (2004), Тразодон от возбуждения при деменции. Кокрановская база данных Syst Rev 4: CD004990.

30.

Matteson MA, Linton AD, Cleary BL et al.(1997), Управление проблемными поведенческими симптомами, связанными с деменцией: подход к когнитивному развитию. Старение (Милан) 9 (5): 342-355.

31.

Михан К.М., Ван Х., Дэвид С.Р. и др. (2002), Сравнение быстро действующего внутримышечного оланзапина, лоразепама и плацебо: двойное слепое рандомизированное исследование с участием сильно возбужденных пациентов с деменцией. Нейропсихофармакология 26 (4): 494-504.

32.

Олин Дж., Шнайдер Л. (2002), Галантамин при болезни Альцгеймера.Кокрановская база данных Syst Rev (3): CD001747 [см. Обновление].

33.

Percudani M, Barbui C, Fortino I et al. (2005), Нейролептики второго поколения и риск нарушений мозгового кровообращения у пожилых людей. J Clin Psychopharmacol 25 (5): 468-470.

34.

Pollock BG, Mulsant BH, Rosen J (2002), Сравнение циталопрама, перфеназина и плацебо для лечения острых психозов и поведенческих расстройств у госпитализированных пациентов с деменцией.Am J Psychiatry 159 (3) 460-465.

35.

Рабинс П.В., Ликетсос К.Г. (2005), Антипсихотические препараты при деменции: что нужно делать с рисками? JAMA 294 (15): 1963-1965 [комментарий].

36.

Рабинс П.В., Ликетсос К.Г., Стил С.Д. (1999), Практическая помощь при деменции. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета.

37.

Ровнер Б., Стил С.Д., Шмуели Ю., Фолштейн М.Ф. (1996), Рандомизированное исследование помощи при деменции в домах престарелых.J Am Geriatr Soc 44 (1): 7-13 [см. Комментарии].

38.

Schneider LS, Dagerman KS, Insel P (2005), Риск смерти при лечении деменции атипичными антипсихотическими препаратами: метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. JAMA 294 (15): 1934-1943 [см. Комментарий].

39.

Раковина К.М., Холден К.Ф., Яффе К. (2005), Фармакологическое лечение психоневрологических симптомов деменции: обзор доказательств. JAMA 293 (5): 596-608 [см. Комментарии].

40.

Сноуден М., Сато К., Рой-Бирн П. (2003), Оценка и лечение жителей дома престарелых с депрессией или поведенческими симптомами, связанными с деменцией: обзор литературы. J Am Geriatr Soc 51 (9): 1305-1317.

41.

Street JS, Clark WS, Gannon KS et al. (2000), Лечение оланзапином психотических и поведенческих симптомов у пациентов с болезнью Альцгеймера в учреждениях сестринского ухода: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Исследовательская группа HGEU. Arch Gen Psychiatry 57 (10): 968-976.

42.

Тери Л., Гиббонс Л.Э., МакКарри С.М. и др. (2003), Упражнения плюс поведенческое управление у пациентов с болезнью Альцгеймера: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 290 (15): 2015-2022 [см. Комментарии].

43.

Teri L, Logsdon RG, Uomoto J, McCurry SM (1997), Поведенческое лечение депрессии у пациентов с деменцией: контролируемое клиническое испытание. J. Gerontol B Psychol Sci Soc. 52 (4): 159-166.

44.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (2005 г.), FDA Public Health Advisory: Смертность от приема нейролептиков у пожилых пациентов с поведенческими нарушениями. Доступно по номеру

www.fda.gov/cder/drug/Addressory / antipsychotics.htm

. Проверено 1 февраля 2006 г.

45.

Verkaik R, van Weert JC, Francke AL ​​(2005), Влияние психосоциальных методов на депрессивное, агрессивное и апатичное поведение людей с деменцией: систематический обзор.Int J Geriatr Psychiatry 20 (4): 301-314 [см. Комментарий].

46.

Verhey FR, Verkaaik M, Lousberg R (2005), Оланзапин по сравнению с галоперидолом в лечении возбуждения у пожилых пациентов с деменцией: результаты рандомизированного контролируемого двойного слепого исследования. Dement Geriatr Cogn Disord 21 (1): 1-8.