Содержание

Головная боль

На сегодняшний день медицине известно около 50 болезней, при которых возникают головные боли. Некоторые боли связаны с нарушением обмена веществ, другие — с сосудистыми заболеваниями, третьи протекают на фоне простуды или вирусной инфекции. Однако существуют и такие головные боли, которые возникают из-за проблем в позвоночнике или мышцах и требуют мануального лечения. Поэтому мы подробно остановимся лишь на них, а остальным дадим только краткую характеристику.

Причины головных болей

Согласно классификации 1988 года, головные боли делятся на первичные и вторичные (смотрите таблицу «Виды головных болей» ниже). Первичной считается головная боль, которая является главным или единственным симптомом болезни. А вторичной — такая боль, которая возникает, как сопутствующий симптом при самых разных заболеваниях и состояниях (например, при гипертонии, гриппе, похмелье и т.д.). Любопытно: лечение головной боли при помощи мануальной терапии применяется чаще всего в двух случаях: при головной боли мышечного напряжения и при посттравматической боли (в таблице они выделены). Однако два этих вида являются причиной около 60% всех головных болей. Иными словами, шестьдесят человек из ста, страдающие головной болью — это пациенты мануального терапевта.

Первичная головная боль

Вторичная головная боль

Головная боль мышечного напряжения

Посттравматическая головная боль (после черепно-мозговых травм)

Мигрень

Головная боль при сосудистых нарушениях

Кластерная головная боль

Головная боль, связанная с инфекцией

Головная боль не связанная с поражением структур головы

Головная боль, связанная с употреблением или отменой определённых веществ (наркотики, алкоголь, некоторые лекарства)

Пароксизмальная гемикрания

Головная боль, связанная с болезнями уха, горла, носа, зубов, полости рта, шеи, глаз и других структур головы

 

Головная боль при невралгии тройничного нерва

Головная боль мышечного напряжения

Головная боль мышечного напряжения (синонимы: боль напряжения, тензионная боль, психогенная боль) возникает из-за спазмов и нарушений в мышцах головы и шеи. Об этих нарушениях подробно рассказано в статье «Миофасциальный синдром». Если же говорить коротко, то причиной нарушений становится появление спазмированных мышечных узелков в разных участках нашего тела, в том числе и в мышцах головы или шеи.

Довольно часто пациенты удивлённо спрашивают: «А разве на голове есть мышцы?». Как ни странно, мы часто упускаем из виду очевидные вещи! Например, мы забываем, что лицо — это тоже часть головы, и на нем множество мимических мышц. Они зажмуриваются, прищуриваются, улыбаются, грустят и так далее. Кроме того, существуют мощные жевательные мышцы, которые могут открывать и закрывать рот, жевать и двигать челюстью влево-вправо, вперёд или назад.

В любой мышце могут возникать болезненные спазмы. Они называются миофасциальные триггерные точки. Мышцы головы или шеи не являются исключением — в них тоже появляются такие точки. Важной особенностью триггерных точек является отражённая боль. Это случаи, когда боль ощущается не в самой зоне мышечного спазма, а на отдалении от него. Например, спазм в передних мышцах шеи проявляется болью в области глаза, а спазм в жевательных мышцах отзовётся болью в виске.

Раздражение болевых триггерных точек в мышцах головы или шеи приводит к головной боли мышечного напряжения. Причём провоцирующим фактором боли служит, в основном, механическое воздействие на мышцу: надавливание, сжатие или растягивание.

Как Вы думаете, что может надавить на триггерные точки и спровоцировать головную боль? Чаще всего это делает подушка — да-да, самая обыкновенная подушка. Ведь когда человек лежит, он всем своим весом придавливает свои мягкие ткани к постели. В частности, мягкие ткани лица и шеи оказываются зажатыми между подушкой и более твердыми костными тканями. Поэтому, чтобы снизить возникающий во сне дискомфорт, мы меняем положение тела. Это происходит 1–2 раза в час. Но если в мягких тканях появляются болевые точки, это вынуждает человека ворочаться бесконечно, превращая сон из отдыха в муку. Такой человек встаёт наутро уставшим, да ещё с головной болью.

Однако подушка — это только частный случай, ведь раздражителем болевой точки может стать стресс, переохлаждение, неудобная поза и много что ещё. Обо всех этих причинах Вы тоже узнаете из статьи о миофасциальном синдроме.

А как Вы думаете, что характерно для головной боли мышечного напряжения? На самом деле, почти все пациенты описывают её одинаково. Сдавливание, тяжесть в области глаз, висков или темени. Голову как будто сжимает обручем или шлемом. Появляются онемение, «мурашки», «ком в горле», тошнота и затруднение дыхания. Снижается настроение и аппетит, нарушается сон, появляется общая слабость и утомляемость. Человек просыпается с болью, но никогда не пробуждается из-за неё. И в этом её отличие от кластерной боли, но об этом — чуть ниже. Головная боль напряжения бывает эпизодической и хронической. Отличаются два эти вида частотой и продолжительностью приступов.

Головную боль напряжения ещё называют — психогенной. Это подчёркивает влияние эмоций на возникновение головной боли напряжения. Ведь эмоциональный стресс всегда приводит к болезненному сжатию мышц. Но, к счастью для пациентов, мануальная терапия головной боли напряжения является эффективным методом лечения и даёт результат даже без применения лекарств.

Посттравматическая головная боль возникает после черепно-мозговых травм. Она подразделяется на острую и хроническую. Острая появляется в первые семь дней после травмы и длится не более трёх месяцев. Хроническая также появляется в первые семь дней, но длится более трёх месяцев. Посттравматическая боль обусловлена несколькими механизмами: чаще всего — болью напряжения и повышением внутричерепного давления. При мягкой мануальной терапии головной боли посттравматического характера мы обязательно учитываем все эти моменты и не забываем про влияние стресса, который получил человек во время травмы.

Мигрень — сильная приступообразная боль половины головы. Чаще ей страдают женщины. В большинстве случаев головной боли предшествует аура, то есть зрительные ощущения в виде вспышек света или затуманенности. В механизме развития прослеживается наследственный фактор. В комплексном лечении мигрени мягкая мануальная терапия находит своё место во время превентивного курса.

Кластерные головные боли — название происходит от английского слова «кластер», означающего «пучок». Их другое название — пучковые боли. Этот тип головной боли больше характерен для мужчин. Боль протекает серией атак, как будто отдельные приступы связаны в пучок. Интенсивность боли очень сильна. Она резкая, мучительная, чаще с одной стороны вокруг глаза или виска, иногда отдаёт в шею, плечо и руку. Но в отличие от мигрени, отсутствует аура, а в отличие от боли напряжения, при кластерной боли человек пробуждается ото сна. Поэтому её иногда называют «будильниковая» боль. Для кластерной боли характерны слезотечения, насморк, покраснение и отёк вокруг глаз.

Абузусная головная боль — происходит от другого английского слова — «злоупотреблять». Развивается вследствие неадекватного применения противоболевых лекарств. Здесь следует подчеркнуть, что этот вид головной боли развивается не на пустом месте, а только в тех случаях, когда люди уже страдали какой-то другой головной болью, но при этом занимались самолечением. В результате возникла зависимость от определённых лекарств, без которых снова и снова возвращается головная боль. Это, конечно, не наркомания, но лечение таких пациентов сложное и длительное дело. Во-первых, необходимо отучить организм от ставших привычными таблеток. Во-вторых, обязательно разобраться с первоначальной головной болью, которую человек пытался лечить самостоятельно. Так, например, если в основе находилась головная боль напряжения или черепно-мозговая травма, то использование мануальной терапии головной боли в лечебном комплексе будет очень уместно.


Оставшиеся виды головной боли обусловлены болезнями глаз, зубов, лор-органов, невралгией тройничного нерва, менингитами, простудами, инсультами, различными опухолями и т. д. Все они имеют свои причины и свою симптоматику, но не имеют никакого отношения к мануальной терапии. Поэтому, чтобы не перегружать Вас избыточной информацией, мы закончим рассказ о мануальной терапии головной боли. А в заключение статьи примите, пожалуйста, добрый совет. Не занимайтесь самолечением головной боли, особенно если она имеет свойство повторяться. Не заводите себя в дебри болезни, из которых потом будет долго, сложно и весьма недёшево выбираться.

Лечение головной боли и мануальная терапия

Если причиной боли в области головы являются спазмы затылочных мышц или мышц шейного отдела позвоночника, а также черепно- мозговые травмы разной степени тяжести, таким пациентам хорошо помогает мануальная терапия. Поскольку в 2/3 случаев головная боль развивается в результате миофасциального синдрома, необходима своевременная и правильная диагностика. По медицинской статистике, хороший мануальный терапевт может навсегда избавить пациента от этого коварного недуга. Почему лечение головной боли особенно эффективно при использовании мануальной терапии? Дело в том, что при мышечных спазмах в шейно-воротниковой зоне сдавливаются кровеносные сосуды и нарушается кровообращение, что провоцирует повышение внутричерепного давления. Лечебный массаж снимает напряжение мышц, восстанавливает кровообращение и улучшает кровоснабжение мозговых тканей. Уже после одной процедуры пациент чувствует облегчение, поскольку мозг получает, наконец, полноценное питание, и благодаря мощному притоку энергии клетки начинают правильно функционировать. Мануальные терапевты нередко используют при лечении головной боли миофасциальный релиз — особую массажную технику, сочетающую элементы растяжения, давления и скручивания тканей. Эта технология уникальна тем, что происходит глубокая релаксация мышц, и если они были по каким-то причинам смещены, то в процессе массажа мышцы занимают свое естественное физиологическое положение. Как уже говорилось, в результате нормализации кровотока улучшается обмен веществ в клетках, из них активно выводятся токсины, также освобождаются и нервные окончания.

Иными словами, устраняются все возможные причины, вызывающие головную боль, при этом техники миофасциального релиза не вызывают у пациента никакого дискомфорта. Данная методика также содержит остеопатические приемы, которые помогают расслабить мышцы и вернуть их в правильное положение. Не стоит самостоятельно заниматься лечением головной боли, ведь если ее причина не устранена, могут появиться серьезные осложнения. Записывайтесь к нам на диагностику и не откладывайте лечение. Головная боль значительно ухудшает качество жизни, поэтому не стоит ее терпеть. Специалисты нашей клиники помогут в решении этой проблемы и дадут необходимые рекомендации по профилактике головной боли. Услуги мануальной терапии в нашей клинике доступные по цене и очень эффективны, поскольку у нас работают только профессионалы высокого класса!


Обращайтесь за советом и помощью к врачам.

А если Ваш выбор остановится на нас, то можете быть уверены — мы приложим все свои знания и опыт для помощи Вам.

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения (ГБН) – какая она и как её лечат? Рассказывает и отвечает на ваши вопросы в комментариях наш врач невролог Нина Владимировна Ващенко.

Головная боль напряжения – как правило, лёгкая или умеренная по интенсивности боль, равномерно распределённая по всей голове. Чаще всего её описывают как ощущение обруча или каски на голове, больше похожее на сжатие и давление, нежели на боль. 

Симптомы ГБН могут быть такими:

  • тупая, ноющая головная боль;
  • чувство сжатия или давления на лоб, виски и/или затылок;
  • повышенная чувствительность кожи головы, напряжение в мышцах шеи и плеч.

Это самый распространенный вид первичной головной боли (то есть это сама по себе головная боль, а не симптом другого заболевания), которая периодически возникает почти у всех людей, но у женщин немного чаще. Самый распространенный провокатор этой боли – стресс. 

Головные боли напряжения могут быть эпизодическими и хроническими. У этих диагнозов такие критерии:

  • Эпизодические – беспокоят до 15 дней в месяц как минимум три месяца подряд. Приступ длится от 30 минут до недели. 
  • Хронические – беспокоят от 15 дней в месяц на протяжении более трех месяцев подряд. Приступы могут длиться часами, а могут быть и непрерывными. 

Иногда головную боль напряжения трудно отличить от мигрени. К тому же, люди с частой головной болью напряжения могут страдать и мигренью. Но, в отличие от некоторых форм мигрени, головные боли напряжения обычно не связаны со зрительными симптомами, тошнотой или рвотой. Физическая активность, которая обычно усугубляет боль при мигрени, не влияет на головную боль напряжения и может даже улучшать общее состояние. При головной боли напряжения могут возникать повышенная чувствительность к свету или звуку, но это редкие для неё симптомы. 

Когда обращаться к врачу?

  1. Если головная боль напряжения нарушает качество жизни.
  2. Если вам необходимо принимать лекарства от головной боли более двух раз в неделю. 
  3. Если ваши головные боли стали проявлять себя по-другому (иногда головные боли могут указывать на другие, более серьезные заболевания). 

Лечение головной боли напряжения – это баланс между формированием здоровых привычек, поиском эффективного немедикаментозного лечения (например, здесь подходит техника релаксации) и правильно подобранных врачом лекарств. 

Сочетание лекарств с расслабляющими техниками может быть более эффективным, чем применение только лекарственных препаратов. Используйте всё, что поможет вам расслабиться и снять эту боль (глубокое дыхание, йога, медитация, майндфулнесс (осознанность) и прогрессирующая мышечная релаксация). Техникам релаксации можно обучиться на занятиях или дома по книгам или видео. НО! Выбирайте источники информации, которым можно доверять, так как “диванных экспертов” сегодня много 🙂 

Подписывайтесь на наш Инстаграм, чтобы читать свежие материалы о диагностике и лечении головной боли!

Головная боль напряжения: современное состояние проблемы | Сергеев А.В.

Головная боль напряжения (tension-typeheadache, ГБН) является наиболее распространенным вариантом цефалгий в общей популяции и проводит к существенным социально-экономическим затратам как для пациента, так и для общества в целом [1]. Несмотря на высокую распространенность и социальную значимость, количество исследований, посвященных данной проблеме, по-прежнему ограничено. В отличие от мигрени ГБН зачастую игнорируется неврологами и специалистами по головной боли. Отчасти это связано с предположением, что ГБН – это полностью психологическая и мышечная проблема. До появления в 1988 г. первой международной классификации головных болей (МКГБ) ГБН была известна как головная боль (ГБ) мышечного напряжения, психогенная или психомиогенная, стрессовая ГБ. Во-вторых, длительное время не было согласованного понимания патофизиологии ГБН, что особенно важно для выработки эффективных стратегий терапии и профилактики. Данные последних 10 лет значительно расширили наше представление о механизмах развития и хронизации ГБН и позволили сформировать эффективные подходы к лечению данного расстройства. В настоящее время убедительно показано, что дисфункция центральных ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов играет ключевую роль в развитии, особенно хронической формы, ГБН [2–4].

Головная боль напряжения (tension-typeheadache, ГБН) является наиболее распространенным вариантом цефалгий в общей популяции и проводит к существенным социально-экономическим затратам как для пациента, так и для общества в целом [1]. Несмотря на высокую распространенность и социальную значимость, количество исследований, посвященных данной проблеме, по-прежнему ограничено. В отличие от мигрени ГБН зачастую игнорируется неврологами и специалистами по головной боли. Отчасти это связано с предположением, что ГБН – это полностью психологическая и мышечная проблема. До появления в 1988 г. первой международной классификации головных болей (МКГБ) ГБН была известна как головная боль (ГБ) мышечного напряжения, психогенная или психомиогенная, стрессовая ГБ. Во-вторых, длительное время не было согласованного понимания патофизиологии ГБН, что особенно важно для выработки эффективных стратегий терапии и профилактики. Данные последних 10 лет значительно расширили наше представление о механизмах развития и хронизации ГБН и позволили сформировать эффективные подходы к лечению данного расстройства. В настоящее время убедительно показано, что дисфункция центральных ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов играет ключевую роль в развитии, особенно хронической формы, ГБН [2–4].

Клинический анализ симптомов и данных неврологического осмотра является «золотым стандартом» диагностики ГБН [5]. Однако для ГБН характерны наименее специфические клинические проявления (двухсторонняя сжимающая, непульсирующая ГБ легкой или средней интенсивности) среди всех первичных ГБ, что на практике приводит к выраженным трудностям, ошибочной постановке диагноза и назначению необоснованной терапии. Учитывая, что под маской ГБН могут скрываться заболевания, требующие неотложного и активного медицинского вмешательства (нейроинфекции, опухоли, воспалительная ЛОР-патология, глаукома, острые нарушения мозгового кровообращения, патология височно-нижнечелюстного сустава), своевременная и правильная диагностика имеет первостепенное значение.

Классификация
Согласно международной классификации головных болей III пересмотра (МКГБ-III, 2013), выделяют 3 основных подтипа ГБН [5].
1. Нечастая эпизодическая ГБН (НЭГБН) – менее 1 дня в месяц.
2. Частая эпизодическая ГБН (ЧЭГБН) – от 1 до 14 дней в месяц.
3. Хроническая ГБН (ХГБН) – с частотой более 15 дней в месяц.
Подобное разделение ГБН связано с отличиями в патофизиологии, в степени влияния на качество жизни и с различными подходами к терапии. При эпизодической ГБН (ЭГБН) ведущее значение имеют периферические механизмы боли, для хронической формы заболевания характерна дисфункция центральных звеньев ноцицепции. Соответственно, у пациентов с ЭГБН используются только симптоматические средства, купирующие ГБ, в то время как при частой и ХГБН необходимо назначение профилактической терапии. Это еще раз подтверждает важность правильного сбора анамнеза и оценки характеристик ГБ для постановки диагноза, соответствующего МКГБ-III, и подбора оптимальной терапии.
Каждая форма ГБН подразделяется на два подтипа:
1. С вовлечением перикраниальной мускулатуры.
2. Без вовлечения перикраниальной мускулатуры.
При этом нет убедительных данных, указывающих на различия в нейробиологических механизмах или эффективности терапии между этими двумя подтипами ГБН [5].

Основы патогенеза ГБН
Современные данные указывают на сложный мультимодальный патогенез ГБН с преимущественным вовлечением центральных ноцицептивных механизмов [6]. При этом внешние факторы, реакция мышечного напряжения в ответ на психоэмоциональный стресс, периферическая активация и сенситизация могут играть основную роль в развитии ЭГБН, в то время как нейробиологической основой хронизации ГБН является развитие центральной и периферической сенситизации, дисфункции ноци- и антиноцицептивных систем на фоне избыточной и длительной миофасциальной периферической стимуляции/активации и генетической предрасположенности [4, 7, 8]. В результате при ХГБН стимулы от перикраниальной мускулатуры, которые в норме не воспринимались как болевые, ошибочно интерпретируются как ноцицептивные. На основании широкого разнообразия частоты и интенсивности эпизодов ГБН не только у различных лиц, но и у одного и того же пациента можно предположить, что механизмы боли, значимость периферических и центральных звеньев динамичны и меняются от приступа к приступу. Продолжительный и избыточный сигнал от перикраниальной миофасциальной ткани постепенно приводит к пластическим изменениям на уровне нейронов заднего рога (C2–3) и ядра тройничного нерва (V). В результате усиливается ноцицептивная стимуляция супрасегментарных структур и снижается эффективность ингибирующего контроля, что на фоне дисфункции лимбической системы и добавочной моторной коры приводит к дополнительной активации мотонейронов и еще большему мышечному спазму [3, 6].
Оценка болевых порогов показала наличие распространенной гипералгезии и снижение активности системы диффузного болевого ингибирующего контроля у пациентов с ХГБН. В исследовании с применением МР–морфометрии выявлено снижение серого вещества в структурах, участвующих в центральном болевом контроле, у пациентов с ХГБН, с прямой корреляцией от длительности заболевания [9, 10].
Данные клинических исследований указывают, что трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы оксида азота (NO-синтазы) вызывают регресс центральной сенситизации и эффективны при ХГБН. Кроме того, низкочастотная электрическая стимуляция также приводит к быстрому регрессу изменений, характерных для центральной сенситизации, и в настоящее время рассматривается как новый перспективный метод лечения ХГБН и других хронических болевых расстройств [3].
Таким образом, повышение чувствительности с развитием сенситизации как центральных, так, возможно, и периферических ноцицептивных звеньев играет ключевую роль в патогенезе ГБН.

Эпидемиологические аспекты ГБН
ГБ – одна из наиболее распространенных причин обращения к неврологу, при этом ГБН является самой частой формой среди всех первичных ГБ [11]. По данным Датского популяционного исследования, годовая распространенность ГБН в возрасте от 12 лет до 41 года составила 86% [12]. Некоторые авторы отмечают рост встречаемости ГБН среди населения [13].
Несмотря на общий высокий уровень распространенности ГБН, в большинстве случаев встречается НЭГБН, т. е. с частотой менее 1 раз в месяц. На основании критериев МКГБ-II (2004) установлена годовая встречаемость различных форм ГБН: НЭГБН – 63,5%, ЧЭГБН – 21,6% и ХГБН – 0,9% [12]. В более раннем североамериканском исследовании показана распространенность ЭГБН и ХГБН 38,3% и 2,2% соответственно [14].
При анализе гендерных отличий показано, что ГБН, особенно частыми эпизодическими и хроническими формами, чаще страдают женщины. По данным одного из наиболее обширных эпидемиологических исследований, распространенность ЭГБН в течение жизни у мужчин и женщин составляет 69% и 88% соответственно [15]. Статистически достоверно мужчины или не страдают ГБН, или имеют НЭГБН, в то время как женщины чаще подвержены ЧЭГБН и ХГБН [16].

Немногочисленны и противоречивы данные по зависимости распространенности ГБН от возраста. В одном популяционном исследовании показано, что наибольшая встречаемость ЭГБН отмечается на 4-м десятилетии жизни [14]. Датские специалисты установили, что частота ГБН с возрастом снижается [15]. Однако другие авторы отмечают сохранение высокой распространенности ГБН (от 20 до 30%) у лиц старше 60 лет [14, 17].
За счет широкой распространенности общее социально-экономическое бремя, вызванное ГБН, даже выше, чем мигрени [11]. В одном из популяционных исследований установлено, что пациенты с ЭГБН в среднем 9 дней в году не выходят на работу по причине ГБ и еще в течение 5 дней имеют выраженное снижение работоспособности, в то время как для ХГБН эти показатели достигают: 27 дней пропуска работы и 20 дней со сниженной эффективностью [14]. Особенно выраженное нарушение активности отмечается у пациентов с ЧЭГБН и ХГБН и коморбидными нарушениями: депрессия, нарушения сна, тревожные и соматизированные расстройства [18].
Несмотря на высокую распространенность, только малая часть пациентов, преимущественно с ЧЭГБН и ХГБН, обращаются за медицинской помощью. В первую очередь это связано с тем, что большинство лиц имеют НЭГБН с частотой реже 1 раза в месяц, низкой интенсивностью, самостоятельным регрессом ГБ или высокой эффективностью простых безрецептурных анальгетиков и незначительным влиянием на качество жизни. Часть экспертов не рассматривают НЭГБН как заболевание и полагают, что это нормальная реакция организма на внешние факторы, не требующая специального медицинского внимания [19].

Клинические характеристики ГБН
Типичным клиническим проявлением ГБН является двухсторонняя легкая или умеренная ГБ лобно-височной локализации, сжимающего, непульсирующего характера без сопутствующих симптомов. Как правило, пациенты описывают ГБН образно и неопределенно: «тупая», «ноющая», «тяжесть в голове», «сжимает как тесная шапка», «сдавливает обручем» или «что-то тяжелое давит на голову, шею и плечи». Диагностические критерии ГБН, согласно МКГБ–III, представлены в таблице 1.
В клинической практике следует учитывать, что достаточно редко ГБН может иметь одностороннюю локализацию или пульсирующий характер. Согласно данным популяционного исследования, пульсирующий компонент при ГБН никогда не отмечался у 86% пациентов [15]. В 10% случаев болевой синдром при ГБН мог быть односторонней локализации [20].
Данные дополнительных методов исследований, включая лабораторную, функциональную диагностику, нейровизуализацию, не выявляют каких-либо изменений при ГБН и при классической клинической картине не показаны для проведения.

На практике при осмотре пациента с ГБН обязательным является выявление повышенного напряжения перикраниальной и шейной мускулатуры с помощью пальпации. Как правило, при ГБН отмечается болезненность при пальпации перикраниальных мышц и выявляются триггерные миофасциальные точки. Известна взаимосвязь между напряжением и болезненностью при пальпации мышц скальпа, шейно-воротниковой зоны и частотой и интенсивностью эпизодов ГБН с типичным усилением проявлений в болевой период (рис. 1) [21, 22].
Методика пальпации достаточно проста, осуществляется 2-м или 3-м пальцем с оказанием устойчивого давления на мышцу с вращательным компонентом. Обычно проводят двухстороннюю пальпацию лобных, височных, жевательных, крылонебных, грудино-ключично-сосцевидных, подзатылочных, ременных и трапециевидных мышц.
Несмотря на логичность и простоту связи мышечного напряжения и болевого синдрома при ГБН, многочисленные данные указывают на незначительную роль периферического механизма в развитии и поддержании ГБН. Исследования, проведенные in vivo, показывают, что мышечный уровень воспалительных медиаторов и метаболитов при ХГБН соответствует норме как в покое, так и при статической нагрузке [23]. Концепция первоначального изменения болевых мышечных порогов как фактора риска развития ГБН также не нашла подтверждения. Интересны данные популяционного проспективного исследования с 12-летним периодом наблюдения пациентов с ГБН. В группе пациентов, у которых за период наблюдения развилась ЧЭГБН, отмечался нормальный уровень мышечного напряжения в начале исследования и достоверное его повышение в конце при отсутствии достоверных изменений уровня болевых порогов [24]. Это указывает, что повышение мышечной болевой чувствительности является следствием частоты эпизодов ГБ, а не каких-либо предрасполагающих факторов, включая генетические, что еще раз подтверждает современную концепцию о ведущей роли центральной сенситизации в развитии и поддержании частых и хронических форм ГБН.
Как известно, стресс и психоэмоциональное напряжение являются основными провоцирующими факторами при ГБН. Однако эти факторы имеют абсолютно схожую распространенность и значение при мигрени [25]. В одном исследовании установлено, что движения головой и в шейном отделе имеют достоверное значение для эпизодической ГБН, а пищевые триггеры, голод, резкие запахи более значимы для пациентов с мигренью [26]. Популяционные исследования показывают, что клинические признаки ГБН схожи у пациентов с мигренью и без, однако частота ГБН достоверно выше у лиц с мигренью [27].

Диагностика ГБН
Диагностика ГБН полностью основана на клиническом осмотре, детальном анализе анамнеза, жалоб пациента и клинических характеристик ГБ. Нет каких-либо дополнительных методов обследования или специфических тестов, подтверждающих диагноз ГБН. При постановке диагноза крайне важно полное соответствие клинических проявлений ГБН критериям МКГБ-III (табл. 1) и отсутствие изменений в неврологическом статусе [5]. Обычно при осмотре выявляются миофасциальные триггерные точки, повышенное напряжение и болезненность при пальпации перикраниальной и шейной мускулатуры. Однако эти проявления неспецифичны для ГБН и могут отмечаться при различных первичных и вторичных ГБ [28]. При наличии у пациента цефалгии, клинически схожей с ГБН, крайне важно уделить внимание временному параметру болевого синдрома. Нарастание частоты и интенсивности ГБ, хронический прогрессирующий паттерн ГБ требуют особого внимания врача для исключения вторичных причин симптомов.
Критерии диагностики МКГБ-III были разработаны для определения четких и понятных отличий между первичными ГБ: мигрень, ГБН, кластерная ГБ. Можно утверждать, что ни один из видов ауры и вегетативных краниальных проявлений не характерен для ГБН и, соответственно, наличие подобных симптомов у пациента является критерием исключения диагноза. Такие сопутствующие симптомы мигрени, как тошнота или рвота, повышенная чувствительность к свету, звукам и запахам в большинстве случаев не встречаются у пациентов с ЭГБН. Клинические сложности заключаются в том, что фото- или фонофобия (только один из двух симптомов) не исключает диагноз ГБН, а при хронической форме ГБН может отмечаться легкая тошнота. Все это может приводить к значительным трудностям при проведении дифференциального диагноза между легкими приступами мигрени и ГБН.
Как уже говорилось, при стабильном паттерне ГБ в течение 6 и более мес. и нормальных данных неврологического статуса нет показаний для проведения дополнительных методов обследования, включая нейровизуализацию (МРТ и КТ головного мозга). Однако следует помнить основные клинические признаки, указывающие на необходимость детального диагностического поиска при неострых ГБ:
1. Необъяснимые отклонения в неврологическом статусе.
2. Атипичное течение ГБ, особенно прогрессирующий паттерн цефалгии.
Именно МРТ головного мозга с/без контрастного усиления и МР-ангиография показаны для проведения нейровизуализации у пациентов с подозрением на вторичный характер цефалгии. Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) показано только в экстренной ситуации для исключения субарахноидального кровоизлияния в первые 3 дня заболевания.
В клинической практике основные диагностические сложности возникают, когда мы сталкиваемся с неполным симптомокомплексом ГБН, атипичными чертами заболевания или в случае сочетания признаков различных типов ГБ. Необходимо учитывать высокую значимость активного расспроса, т. к. зачастую при сборе только активных жалоб пациенты с ГБ сообщают не все симптомы.

Дифференциальная диагностика
В клинической практике полезно использовать алгоритм, согласно которому эпизодическая приступообразная ГБ, значительно затрудняющая повседневную активность, с типичной для пациента клинической картиной без отклонений в неврологическом статусе, рассматривается как мигрень. Эта гипотеза нашла подтверждение в исследовании Landmark, в ходе которого было обследовано 1203 пациента с жалобами на периодические ГБ, которые заполняли подробные диагностические дневники для 6 эпизодов цефалгии [29]. Все полученные данные были проанализированы с использованием диагностических критериев МКГБ, установлено, что у 94% пациентов отмечались приступы мигрени (76% – мигрень, 18% – вероятная мигрень), и только 3% соответствовали критериям ГБН.
Ведение диагностических дневников имеет колоссальную ценность на практике, особенно учитывая, что большинство пациентов с мигренью не полностью описывают симптомы ГБ или затрудняются с ответами на вопросы во время первичного осмотра. По данным исследования Spectrumу, 32% пациентов с ЭГБН диагноз был пересмотрен в пользу мигрени после анализа данных дневников и повторных осмотров [30]. При этом большинство из данной группы впоследствии положительно откликнулись на терапию триптанами.
Зачастую достаточно сложно дифференцировать эпизод ГБН и легкий приступ мигрени без ауры. Например, пациент предъявляет жалобы на одностороннюю, средней и выраженной интенсивности (до 7 баллов по визуально-аналоговой шкале – ВАШ) ГБ давящего, непульсирующего характера, без сопутствующих симптомов, которая не усиливается при обычной физической нагрузке. Согласно критериям МКГБ-III, правомочно установить диагноз как вероятной ЭГБН, так и мигрени. В таких случаях необходимо учитывать всю дополнительную информацию, которую мы можем получить при опросе и осмотре пациента: возраст, пол, дебют заболевания, вероятные триггеры, связь с менструальным циклом, семейный анамнез, эффективность лекарственных препаратов и т. д. По причине недостаточно подробного расспроса пациента часто отмечается гипердиагностика ЭГБН, что еще раз указывает на важность использования дневников ГБ с проспективным анализом клинической картины нескольких приступов.
Дифференциальный диагноз ХГБН обычно проводится с другими формами хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ): хронической мигренью, новой ежедневной персистирующей головной болью (НЕПГБ), гемикранией континуа (ГК), а также вторичными цефалгиями [31].
Единственным клиническим отличием между ХГБН и НЕПГБ является дебют заболевания. В обоих случаях ГБ описывается как двухсторонняя, легкой или умеренной интенсивности, сжимающего/давящего, непульсирующего характера, может сопровождаться одним из перечисленных симптомов: фото-, фонофобия или легкая тошнота, не усиливающаяся при обычной физической нагрузке. Однако при НЕПГБ ежедневный характер боли устанавливается сразу с момента дебюта заболевания или в течение первых 3-х дней. Если подобный хронический паттерн ГБ формировался постепенно, то выставляется диагноз ХГБН [5].
При ГК цефалгический синдром носит постоянный односторонний характер, что легко позволят отличить данное расстройство от ГБН.
Иногда достаточно сложно дифференцировать ХГБН и хроническую мигрень. В этом случае крайне важно предельно точно использовать критерии МКГБ–III. В практике рекомендуется использовать 3 основные рекомендации:
1. При ХЕГБ с 8 и более приступами мигрени в месяц выставляется диагноз «хроническая мигрень».
2. Диагностика ХГБН возможна только при условии, что все эпизоды ГБ полностью соответствуют диагностическим критериям.
3. Диагноз сочетанной ХГБН и эпизодической мигрени устанавливается при наличии менее чем 8 мигренозных атак в месяц.
Проведение дифференциального диагноза с вторичными ГБ может быть необходимо как при эпизодической, так и ХГБН.
Одной из важнейших клинических ситуаций является проведение дифференциального диагноза между ГБН и ГБ при опухолях головного мозга. Болевой синдром при объемных образованиях головного мозга значительно чаще имитирует ГБН, чем мигрень или другие первичные цефалгии. Клинические характеристики ГБ при опухолях в большинстве случаев неспецифичны и зависят от локализации объемного образования, размеров и скорости роста. Примерно у трети пациентов ГБ возникает на ранней стадии опухоли и является одним из первых симптомов заболевания [5]. В то же время сравнительно редко опухоль мозга проявляется только ГБ. При осмотре у большинства пациентов выявляются очаговые неврологические синдромы (афазия, атаксия, парез, нейропсихологические расстройства и др.) и/или развивается судорожный синдром [32, 33]. В тех случаях, когда ГБ вызвана повышением внутричерепного давления, она возникает утром или ночью, может сопровождаться тошнотой и рвотой, ослабевает в течение дня. ГБ может усиливаться при кашле, физическом напряжении, изменении положения головы.
С учетом критической значимости ранней диагностики объемных образований головного мозга онкологическая настороженность должна присутствовать у каждого специалиста, осматривающего пациента с ГБ.
Головная боль при ЛОР-патологии. При синуситах ГБ отличается рядом особенностей [34]. Для нее характерна периодичность с максимальной выраженностью болевого синдрома к середине дня. При фронтитах ГБ локализуется в лобной области, а максимальная выраженность боли приходится на область переносицы. Боль постоянная, в большинстве случаев достаточно интенсивная, особенно при затруднении оттока отделяемого. ГБ усиливается при давлении или постукивании по передней стенке лобной пазухи, при физическом напряжении, кашле, чихании, при поворотах головы, в положении лежа на животе и др. Также важно помнить, что хроническое воспаление в клиновидной пазухе может давать ГБ, крайне схожую с ГБН, но устойчивую к обычной терапии. Диагноз подтверждается при проведении КТ и/или МРТ околоносовых пазух.
Цервикогенная головная боль (ЦГБ). Клиническая диагностика ЦГБ в неврологической практике представляет определенные трудности. Боли в шейном отделе, а также мышечное напряжение являются частыми симптомами во время приступа мигрени и ГБН. В исследовании J. Blau и соавт. [35] указывается, что 67% пациентов с мигренью испытывают боль и/или напряжение в шее, при этом у 31% данные симптомы отмечаются в продромальном периоде, у 93% – в период атаки и в 31% случаев – в постдромальной фазе. Миофасциальный синдром одинаково часто встречается при мигрени и ГБН, что затрудняет дифференциальную диагностику ГБ. Однако в настоящее время группой экспертов выделены важные отличительные признаки ЦГБ, представленные в таблице 2 [36].
В пересмотренных диагностических критериях особо подчеркивается важность наличия признаков вовлечения шейного отдела, приступов ГБ, вызываемых механическим воздействием, а также облигатного положительного эффекта от блокады анестетиком.

Из редких причин, имитирующих ХГБН, следует помнить о синдроме внутричерепной гипотензии и хроническом менингите, которые могут проявляться клинически схожей ГБ.
Зачастую ХГБН сочетается с избыточным приемом анальгетиков и развитием лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ). Установление факта и уровня злоупотребления анальгетиками является критически важным для проведения эффективной терапии. При ЛИГБ необходима обязательная отмена препарата избыточного приема, т. к. только после этого возможно ожидать эффекта от проводимой профилактической терапии.

Планирование и составление стратегии эффективной терапии ГБН
Основные подходы к планированию терапии ГБН можно суммировать следующим образом:
1. Постановка правильного диагноза.
2. Выявление соматических и психиатрических коморбидных расстройств.
3. Оценка степени страдания от ГБ.
4. Выявление и контроль триггеров ГБ.
5. Использование дневника ГБ для уточнения клинических характеристик боли, сопутствующих симптомов и триггеров.
6. Формирование реалистичных целей и прогнозов терапии.
7. Оценка эффективности и безопасности использования нефармакологических и/или фармакологических методов терапии, а также выбор длительности лечения.
8. Коррекция психоэмоциональных расстройств как ведущей причины учащения ГБН.
9. Нормализация образа жизни: достаточный сон, рациональный режим работы и отдыха, регулярное питание, достаточное потребление жидкости, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка.
10. Проведение образовательных программ для пациентов с хроническими формами ГБН.
В настоящее время комплексный мультимодальный подход к терапии ГБН является «золотым стандартом» и включает 3 основных направления:
1) нелекарственные методы терапии;
2) фармакотерапия эпизодов ГБ;
3) профилактическое лечение частых и хронических форм ГБН.
Первым шагом является выявление клинического паттерна ГБН. Как часто отмечается ГБ? Какова локализация и продолжительность болевого синдрома? Какие симптомы сопровождают боль? Имеется ли сезонная вариабельность ГБ? Какие основные провокаторы ГБ? Сколько и какие лекарственные препараты пациент получает по причине ГБ в течение недели или месяца? Основные сопутствующие психологические и соматические расстройства? Значительную помощь для точного ответа на данные вопросы оказывает ведение дневника ГБ. Анализ данных дневников ГБ позволяет не только уточнить клинические признаки цефалгии, но и выявить предрасполагающие и провоцирующие факторы с последующей коррекцией в ходе терапии.
Вторым шагом в определении тактики терапии является уточнение степени нарушения повседневной активности ГБ. Важно получить ответы на вопросы: как часто пациент пропускает рабочие дни по причине ГБ, как часто и на сколько снижена его работоспособность и повседневная активность из-за ГБ? Для объективизации полученных данных и контроля за эффективностью терапии рекомендовано использовать специально разработанные анкеты и шкалы. Одним из наиболее удобных на практике является опросник HIT-6 (оценка влияния ГБ на повседневную активность). Степень влияния ГБ на качество жизни является обязательным критерием для выбора адекватной терапевтической стратегии [37].

Когнитивная поведенческая терапия на начальном этапе является одной из важнейших составляющих лечения пациентов с частыми и хроническими вариантами ГБН. Уже на первичном осмотре необходимо объяснить пациенту доброкачественный характер заболевания, его причины, основные провоцирующие факторы, роль психоэмоционального напряжения и стресса, основные цели лечения, а также важность нормализации образа жизни (соблюдение режима сна, регулярное питание и достаточный объем потребления жидкости, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка).

Основные подходы к симптоматической терапии болевого синдрома при ГБН
В большинстве случаев врачи общей практики и неврологи сталкиваются с частыми или хроническими формами ГБН. Нечастая эпизодическая ГБН, как правило, не вызывает нарушений повседневной активности у пациентов и не приводит к обращению за медицинской помощью. Отдельные эпизоды ГБН могут быть кратковременными (30–120 мин) и купироваться самостоятельно на фоне отдыха, использования релаксационных методов, сна. Определение необходимости использования анальгетиков при ГБН зависит преимущественно от степени влияния болевого синдрома на повседневную активность и качество жизни. При длительных эпизодах ГБН необходимо как можно быстрее купировать болевой синдром с целью снижения рисков хронизации ГБ и как можно скорейшего полного восстановления активности пациента.
При ГБН пациенты в основном используют безрецептурные препараты из групп простых (НПВП, ацетаминофен) и комбинированных анальгетиков, руководствуясь собственным или чужим опытом, мнением фармацевта в аптеке, но без каких-либо врачебных консультаций.
Основные рекомендации по симптоматической терапии ГБН [38]:
1. Использовать анальгетики эффективнее в начале эпизода ГБН. Увеличение интенсивности ГБ может приводить к снижению обезболивающего эффекта препаратов и приему большей дозировки.
2. Индивидуальный подбор эффективной дозировки анальгетика. В большинстве случаев рекомендуется использование максимальных начальных дозировок с целью предотвращения рецидива болевого синдрома и повторного использования препарата. У некоторых пациентов могут быть эффективны низкие дозы анальгетиков, в таком случае дозировка увеличивается только в случае снижения эффективности обезболивания.
3. Высокий уровень эффективности и снижение общих дозировок анальгетиков обеспечивает применение специальных их быстродействующих форм (например, быстродействующая форма ибупрофена – Нурофен Экспресс).
4. С нарастанием частоты ГБ, а также при ХГБН в сочетании с коморбидными психоэмоциональными расстройствами отмечается тенденция к снижению эффективности обезболивающих препаратов. В такой ситуации рекомендовано назначение профилактической терапии. Кроме того, с целью профилактики ЛИГБ необходимо четко ограничить количество употребляемых анальгетиков: содержащих барбитураты – до 3–4 раз в месяц, триптанов – до 9 раз в месяц, простых анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – до 15 доз в течение месяца.
С целью оценки эффективности анальгетиков при ГБН применяются следующие модифицированные критерии:
1. Отсутствие ГБ через 2 ч (максимум 4 ч) после приема препарата.
2. Пролонгированный эффект, отсутствие рецидива ГБ.
3. Полное восстановление повседневной активности пациента в день приема анальгетика.
4. Хорошая переносимость лечения, отсутствие нежелательных лекарственных реакций (НЛР).
Лечение признается неэффективным, если 2 и более из данных критериев не выполняются [39].
Препаратами первого выбора для купирования эпизода ГБН являются простые анальгетики (парацетамол, ацетилсалициловая кислота), а также НПВП (ибупрофен (Нурофен), кетопрофен, напроксен) [38]. Изначально, согласно данным клинических исследований, предполагалась схожая эффективность парацетамола, ацетилсалициловой кислоты и ибупрофена. Однако большая часть контролируемых исследований указывает на более высокую эффективность ибупрофена при ГБН. В одном из первых рандомизированных исследований был показан высокий анальгетический эффект 400 мг ибупрофена у пациентов с ЭГБН [40]. В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования был установлен достоверно более выраженный в сравнении с плацебо обезболивающий эффект 400 и 800 мг ибупрофена у пациентов с ГБН [41]. Сравнительные клинические исследования при ГБН выявили, что ибупрофен в дозе 400 мг достоверно эффективнее по отношению к 1000 мг парацетамола и 500 мг ацетилсалициловой кислоты [42, 43].
Значительный прорыв в обезболивании и купировании ГБ связан с созданием быстродействующих форм НПВП, в частности ибупрофена.
B. Packman и соавт. установили, что быстродействующий ибупрофен в дозировке 400 мг начинал действовать достоверно раньше парацетамола 1000 мг (p<0,001). При этом через 3 ч от начала приема у 75% пациентов, принявших ибупрофен, по сравнению с 32% на фоне парацетамола, ГБ полностью отсутствовала (рис. 2) [44].
По данным системного обзора, быстроабсорбирующиеся соли ибупрофена действуют достоверно быстрее, имеют более выраженный и пролонгированный анальгетический эффект (рис. 3) [45]. При этом возможно снижение общей дозировки активного вещества, т. к. установлена схожая эффективность 200 мг быстродействующего ибупрофена и 400 мг стандартной формы. Применение быстродействующих форм приводит к достоверно меньшему количеству повторных приемов препарата.

Согласно современным рекомендациям Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS), ибупрофен (дозировка от 200 до 800 мг в зависимости от формы) входит в число препаратов с наивысшим доказательным уровнем А для купирования ГБН [38]. В данную группу также входят парацетамол, ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, напроксен и диклофенак. Однако с учетом доказательной эффективности и низкой частоты развития НЛР ибупрофен относится к препаратам первого выбора, особенно его быстродействующие формы.
К препаратам второго ряда относятся комбинированные кофеинсодержащие анальгетики, их использование при ГБН эффективно, но ограничивается высоким риском развития ЛИГБ. По этой же причине не рекомендовано применять при ГБН лекарственные средства (ЛС), содержащие кодеин и барбитураты.
В настоящее время данные проведенных исследований достоверно не показывают эффективности миорелаксантов при ГБН. Соответственно, эти препараты не показаны для купирования ГБН.
Основные причины неэффективности терапии:
1. Диагноз ГБН установлен ошибочно. В данной ситуации возможны как минимум две причины:
1.1. Наиболее часто диагноз ГБН ошибочно выставляется пациентам с мигренью без ауры. Неправильная диагностика в основном связана с поверхностным опросом пациента.
1.2. Значительно реже под маской ГБН протекает вторичная ГБ, что требует проведения тщательного обследования с целью уточнения истинной причины цефалгии.
2. Неправильный подбор фармакотерапии: низкие дозы, поздний прием ЛС в момент наивысшей интенсивности ГБ, индивидуальная непереносимость ЛС.
3. Низкая эффективность анальгетиков при ГБН может быть связана с хроническим характером ГБН и формированием ЛИГБ. В таких ситуациях в первую очередь необходимо отменить препарат злоупотребления и начать профилактическое лечение.
4. Нереалистичные ожидания пациентов (например, купирование ГБ в течение 5 мин от начала приема препарата), выраженные сопутствующие психиатрические расстройства (депрессия, тревожные расстройства).
Профилактическая терапия
Профилактическое лечение при ГБН подразделяется на два основных направления: нелекарственная терапия и фармакотерапия. Показанием для назначения профилактической терапии является высокая частота и длительные эпизоды ГБН, а также уровень нарушения качества жизни пациента. При ЧЭГБН и ХГБН обычно требуется использование различных превентивных подходов, особенно в случаях с выраженным нарушением повседневной активности, при сочетании с мигренью и коморбидными психоэмоциональными расстройствами [38].
Основными целями превентивного лечения являются:
1. Снижение частоты, длительности, интенсивности ГБ.
2. Улучшение эффективности симптоматической обезболивающей терапии.
3. Восстановление повседневной активности и качества жизни пациента.

Нелекарственные подходы к лечению ГБН
В ходе лечения ГБН нельзя недооценивать важность немедикаментозных подходов. У большинства пациентов с ГБН отмечается улучшение на фоне применения основных нелекарственных методов: гигиена сна, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка, соблюдение режима питания и исключение провокаторов, методы релаксации, биологическая обратная связь (БОС) и когнитивно-поведенческая терапия (табл. 3).
Соблюдение режима сна является неотъемлемой частью профилактики частых эпизодов ГБН. Беспорядочный режим сна, позднее пробуждение и дневной сон в выходные дни, ранний подъем в понедельник зачастую приводят к нарастанию частоты не только мигрени, но и ГБН. Сложно однозначно предположить, что первично: учащение эпизодов ГБ приводит к инсомническим расстройствам или нарушения сна являются причиной частых приступов ГБ. Вероятно, данные изменения взаимосвязаны. На основании клинической практики сформированы рекомендации, согласно которым при наличии частых повторяющихся ГБ обязательной является нормализация сна.
Известно, что регулярная оздоровительная спортивная (преимущественно аэробная) нагрузка положительно влияет на течение ГБН. В исследовании K. Koseoglu и соавт. показано достоверное повышение уровня эндорфинов в плазме крови у пациентов с ГБ при регулярной спортивной нагрузке и улучшение состояния по всем клиническим параметрам [46].
Следует обратить внимание пациентов на потребление кофе и кофеин + тауринсодержащих (включая «энергетики») напитков. Злоупотребление кофеином не только является самостоятельным провокатором ГБ, но и причиной расстройств сна и поведения, тем самым приводя к учащению приступов ГБ. Более того, при отказе от кофе после его регулярного приема возможно развитие ГБ, связанной с отменой кофеина, которая возникает в течение 1–2 дней и может продолжаться до 7 сут [38].

По клиническим наблюдениям и данным контролируемых исследований доказана эффективность использования при ГБН методик БОС. Экспериментальные работы указывают на активацию антиноцицептивных систем с увеличением уровня β-эндорфинов в плазме крови на фоне применения БОС. Показана эффективность теплового и миографического методов БОС при ГБН [47].
Значительный положительный эффект при частых ГБ отмечается при использовании психологической и психотерапевтической коррекции. Доказана эффективность прогрессирующей мышечной релаксации, самогипноза, дыхательно-релаксационного тренинга, аутогенной тренировки, когнитивно-поведенческой терапии, а также ИРТ [48, 49].

Профилактическая фармакотерапия
Прежде чем приступить к профилактической фармакотерапии ГБН, необходимо убедиться в недостаточной эффективности нелекарственных методов лечения. Это имеет важное значение, т. к., по данным сравнительных клинических исследований, поведенческая терапия, дыхательно-релаксационный тренинг, психологическая коррекция, и в особенности БОС, зачастую имеют эффективность, сопоставимую с курсом антидепрессантов [49].
Учитывая частое сочетание ГБН с тревожными, личностными расстройствами и депрессией, выбор профилактического лечения должен учитывать коморбидную патологию. Препаратами первого выбора являются антидепрессанты (амитриптилин, миртазапин, венлафаксин), значительно меньше доказательная база у антиконвульсантов (топирамат, габапентин), мышечных релаксантов (тизанидин) и ботулинического токсина типа А [38]. При этом топирамат (100 мг/сут в 2 приема), габапентин (1600–2400 мг/сут), тизанидин (4–12 мг/сут) могут быть рекомендованы как препараты резерва для превентивного лечения ГБН в случае неэффективности или непереносимости антидепрессантов. В то же время использование препаратов ботулинического токсина типа А в настоящее время не одобрено для профилактической терапии ГБН [50].
Наибольшая эффективность при ХГБН отмечается на фоне применения амитриптилина. Рекомендуется использовать минимально эффективные дозировки (30–75 мг/сут), подобранные индивидуально для каждого пациента. Согласно рекомендациям EFNS, препаратами второго ряда являются миртазапин (30 мг) и венлафаксин (150 мг) [38]. Практический опыт и имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на неэффективность использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у пациентов с ХГБН [51]. Однако препараты данной группы могут быть использованы с целью лечения коморбидных расстройств у пациентов с ГБН.
Нередко мы сталкиваемся с неэффективностью терапии ХГБН, что зачастую связано с неправильно проводимой фармакотерапией, использованием неактивных доз, короткими курсами лечения, быстрым увеличением дозы. Данные ошибки приводят к отсутствию терапевтического эффекта, развитию НЛР и отмене лечения. Поэтому для эффективного и безопасного использования антидепрессантов требуется тщательное соблюдение определенных принципов:
1. Начало терапии с минимальных дозировок, постепенное повышение дозы до получения клинического улучшения, индивидуальный подбор препарата до минимально эффективных дозировок (например, начальная дозировка амитриптилина – 10–12,5 мг вечером перед сном, плавное увеличение на 10–12,5 мг в течение каждых 2–3 нед. до получения значимого клинического улучшения).
2. Соблюдение длительности терапии, как правило, не менее 6 мес. Следует помнить, что терапевтическое улучшение может наступить только после 4–6 нед. приема препарата и нарастать в течение 3-х мес.
3. При наличии ЛИГБ – полная отмена препарата злоупотребления, общее ограничение приема анальгетиков, в противном случае профилактическая терапия будет неэффективной.
4. Для оценки терапии и динамического наблюдения обязательно использование дневников ГБ.
5. Постепенная отмена терапии.

Заключение
Таким образом, диагностика и лечение ГБН является сложной мультидисциплинарной задачей, сопряженной с определенными сложностями и требующей формирования стратегий коррекции повседневной активности, межличностных взаимоотношений, психологической коррекции. Высокую значимость имеют профилактические нелекарственные методы терапии. Для симптоматической терапии ГБН в случае дезадаптации пациента рекомендован ранний прием анальгетиков, из которых препаратом первого выбора является ибупрофен. Оптимальным считается использование быстродействующих форм анальгетиков, в частности ибупрофена (Нурофен Экспресс), доказавших свою быструю и высокую эффективность. Комплексный подход к терапии является ключом к снижению частоты, интенсивности ГБ и нормализации повседневной активности. Важно учитывать индивидуальные особенности пациентов при составлении программы лечения: вес, возраст, пол, особенности обмена, сопутствующую соматическую и эндокринную патологию, коморбидные расстройства, абузусный фактор, особенности межличностных взаимоотношений. Динамическое наблюдение необходимо всем пациентам из групп риска: ХГБН, ЛИГБ, ЧЭГБН с наличием отчетливых коморбидных расстройств. Подход к лечению ГБН должен быть основан на степени нарушения качества жизни с учетом индивидуальных особенностей пациента.





Литература
1. Schwartz B.S., Stewart W.F., Lipton R.B. Lost work-days and decreased work effectiveness associated with headache in the workplace // J. Occup. Environ. Med. 1997. Vol. 39. P. 320–327.
2. Jensen R. Pathophysiological mechanisms of tension-type headache: a review of epidemiological and experimental studies // Cephalalgia. 1999. Vol. 19. P. 602–621.
3. Bendtsen L., Schoenen J. Synthesis of tension-type headache mechanisms / J. Olesen, P.J. Goadsby, N. Ramadan et al. (Eds.). The Headaches. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. P. 677–681.
4. Ashina S., Bendtsen L., Ashina M. Pathophysiology of tension-type headache // Curr. Pain Headache Rep. 2005. Vol. 9. P. 415–422.
5. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) // Cephalalgia. 2013. Vol. 33. P. 629.
6. Jensen R. Peripheral and central mechanisms in tension-type headache: an update // Cephalalgia. 2003. Vol. 23 (Suppl. 1). P. 49.
7. Ulrich V., Gervil M., Olesen J. The relative influence of environment and genes in episodic tension-type headache // Neurology. 2004. Vol. 62. P. 2065.
8. Russell M.B., Ostergaard S., Bendtsen L., Olesen J. Familial occurrence of chronic tension-type headache // Cephalalgia. 1999. Vol. 19. P. 207.
9. Schmidt-Wilcke T., Leinisch E., Straube A. et al. Gray matter decrease in patients with chronic tension type headache // Neurology. 2005. Vol. 65. P. 1483.
10. Schoenen J., Bottin D., Hardy F., Gerard P. Cephalic and extracephalic pressure pain thresholds in chronic tension-type headache // Pain. 1991. Vol. 47. P. 145.
11. Stovner L.J., Hagen K., Jensen R. et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide // Cephalalgia. 2007. Vol. 27. P. 193.
12. Russell M.B., Levi N., Saltyte-Benth J., Fenger K. Tension-type headache in adolescents and adults: a population based study of 33,764 twins // Eur. J. Epidemiol. 2006. Vol. 21. P. 153.
13. Lyngberg A.C., Rasmussen B.K., Jørgensen T., Jensen R. Has the prevalence of migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? A. Danish. Population survey // Eur. J. Epidemiol. 2005. Vol. 20. P. 243.
14. Schwartz B.S., Stewart W.F., Simon D., Lipton R.B. Epidemiology of tension-type headache // JAMA. 1998. Vol. 279. P. 381.
15. Rasmussen B.K., Jensen R., Schroll M., Olesen J. Epidemiology of headache in a general population — a prevalence study // J. Clin. Epidemiol. 1991. Vol. 44. P. 1147.
16. Russell M.B. Tension-type headache in 40-year-olds: a Danish population-based sample of 4000 // J. Headache Pain. 2005. Vol. 6. P. 441.
17. Couch J.R. The long-term prognosis of tension-type headache // Curr. Pain Headache Rep. 2005. Vol. 9. P. 436.
18. Jensen R., Stovner L.J. Epidemiology and comorbidity of headache // Lancet. Neurol. 2008. Vol. 7. P. 354.
19. Bendtsen L., Jensen R. Tension-type headache: the most common, but also the most neglected, headache disorder // Curr. Opin. Neurol. 2006. Vol. 19. P. 305.
20. Jensen R., Rasmussen B.K., Pedersen B., Olesen J. Muscle tenderness and pressure pain thresholds in headache. A population study // Pain. 1993. Vol. 52. P. 193.
21. Sandrini G., Antonaci F., Pucci E. et al. Comparative study with EMG, pressure algometry and manual palpation in tension-type headache and migraine // Cephalalgia. 1994. Vol. 14. P. 451.
22. Jensen R., Fuglsang-Frederiksen A. Quantitative surface EMG of pericranial muscles. Relation to age and sex in a general population // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1994. Vol. 93. P. 175.
23. Ashina M., Stallknecht B., Bendtsen L. et al. Tender points are not sites of ongoing inflammation -in vivo evidence in patients with chronic tension-type headache // Cephalalgia. 2003. Vol. 23. P. 109.
24. Buchgreitz L., Lyngberg A.C., Bendtsen L., Jensen R. Increased prevalence of tension-type headache over a 12-year period is related to increased pain sensitivity. A population study // Cephalalgia. 2007. Vol. 27. P. 145.
25. Rasmussen B.K. Migraine and tension-type headache in a general population: precipitating factors, female hormones, sleep pattern and relation to lifestyle // Pain. 1993. Vol. 53. P. 65.
26. Karli N., Zarifoglu M., Calisir N., Akgoz S. Comparison of pre-headache phases and trigger factors of migraine and episodic tension-type headache: do they share similar clinical pathophysiology? // Cephalalgia. 2005. Vol. 25. P. 444.
27. Rasmussen B.K., Jensen R., Schroll M., Olesen J. Interrelations between migraine and tension-type headache in the general population // Arch. Neurol. 1992. Vol. 49. P. 914.
28. Осипова В.В., Табеева Г.Р.Первичные головные боли. Практическое руководство М.: ООО «ПАГРИ-Принт», 2007. 60с.
29. Tepper S.J., Dahlöf C.G., Dowson A. et al. Prevalence and diagnosis of migraine in patients consulting their physician with a complaint of headache: data from the Landmark Study // Headache. 2004. Vol. 4.
30. Lipton R.B., Cady R.K., Stewart W.F. et al. Diagnostic lessons from the spectrum study // Neurology. 2002. Vol. 58. S. 27.4. P.856.
31. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. М.: Ремедиум, 2000. 150 с.
32. Nappi G., Moskowitz M. Headache. Published Edinburgh: Elsevier, 2011. 825 p.
33. Hoffmann J., Goadsby P.J. Update on intracranial hypertension and hypotension // Curr. Opin. Neurol. 2013. Vol. 26(3). P. 240–247.
34. Cashman E.C., Smyth D. Primary headache syndromes and sinus headache: An approach to diagnosis and management // Auris. Nasus Larynx. 2012. Vol. 39(3). P. 257–260.
35. Blau J.N., MacGregor E.A. Migraine and the neck // Headache. 1994. Vol. 34. P. 88–90.
36. Sjaastad О., Fredriksen Т., Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria. The Cervicogenic Headache International Study Group // Headache. 1998. Vol. 38(6). P. 442–445.
37. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Терапия головной боли напряжения // Фарматека. 2011. № 19. С. 50–54.
38. Bendtsen L., Evers S., Linde M. et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache — report of an EFNS task force // Eur. J. Neurol. 2010. Vol.17. P. 1318.
39. Lenaerts M.E. Pharmacotherapy of tension-type headache (TTH) // Expert Opin. Pharmacother. 2009. Vol. 10. P. 1261.
40. Ryan R.E. Motrin – a new agent for the symptomatic treatment of muscle contraction headache // Headache. 1977. Vol. 16. P. 280–283.
41. Diamond S. Ibuprofen versus aspirin and placebo in the treatment of muscle contraction headache // Headache. 1983. Vol. 23. P. 206–210.
42. Schachtel B.P., Furey S.A., Thoden W.R. Nonprescription ibuprofen and acetaminophen in the treatment of tension-type headache // J. Clin. Pharmacol. 1996. Vol. 36. P. 1120–1125.
43. Nebe J., Heier M., Diener H.C. Low-dose ibuprofen in self-medication of mild to moderate headache: a comparison with acetylsalicylic acid and placebo // Cephalalgia.1995. Vol. 15. P. 531–535.
44. Packman B., Packman E., Doyle G. et al. Solubilized ibuprofen: evaluation of onset, relief, and safety of a novel formulation in the treatment of episodic tension-type headache // Headache. 2000. Vol. 40. P. 561–567.
45. Moore R.A., Derry S., Straube S. et al. Faster, higher, stronger? Evidence for formulation and efficacy for ibuprofen in acute pain // Pain. 2014. Vol. 155(1). P. 14–21.
46. Koseoglu E., Akboyraz A., Soyuer A., Ersoy A.O. Aerobic exercise and plasma beta endorphin levels in patients with migrainous headache without aura // Cephalalgia. 2003. Vol. 23(10). P. 972–976.
47. Nestoriuc Y., Rief W., Martin A. Meta-analysis of biofeedback for tension-type headache: efficacy, specificity, and treatment moderators // J. Consult. Clin. Psychol. 2008. Vol. 76. P. 379.
48. Rains J.C., Penzien D.B., McCrory D.C., Gray R.N. Behavioral headache treatment: history, review of the empirical literature, and methodological critique // Headache. 2005. Vol. 45 (Suppl. 2). S.92.
49. Penzien D.B., Rains J.C., Lipchik G.L., Creer T.L. Behavioral interventions for tension-type headache: overview of current therapies and recommendation for a self-management model for chronic headache // Curr. Pain Headache Rep. 2004. Vol. 8. P. 489.
50. Jackson J.L., Kuriyama A., Hayashino Y. Botulinum toxin A for prophylactic treatment of migraine and tension headaches in adults: a meta-analysis // JAMA. 2012. Vol. 307. P. 1736.
51. Moja P.L., Cusi C., Sterzi R.R., Canepari C. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) for preventing migraine and tension-type headaches // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. CD002919.

.

Головная боль напряжения — цены на лечение в Москве, симптомы и запись на прием

Головная боль напряжения (тензионного типа) – наиболее распространенная разновидность головной боли. Головная боль напряжения (ГБН) характеризуется как боль или дискомфорт в какой-либо части головы, и, как правило, ассоциируется с мышечным стеснением в этих областях. Считается, что свыше 20 процентов населения страдают ГБН, причем женщины болеют чаще. Этот вид головной боли может возникнуть в любом возрасте, но обычно встречается у взрослых и подростков старшего возраста.

Приступы боли могут появляться периодически (<15 дней в месяц) или хронически (>15 дней). Эпизодическая ГБН бывает легкой/умеренной, постоянной/прерывистой, может ощущаться как давление. Такая боль длится от 30 минут до нескольких дней. Эпизодические головные боли, как правило, начинаются постепенно, чаще бывают в середине дня.

Чем опасна головная боль напряжения

Чрезмерное использование обезболивающих для лечения ГБН может вызвать ежедневно усиливающиеся хронические головные боли. Они обычно начинаются рано утром и сопровождаются плохим аппетитом, тошнотой, беспокойством, раздражительностью, проблемами с концентрацией, депрессией. Хроническая ежедневная головная боль  зачастую устойчива к болеутоляющим. Она может варьироваться по интенсивности, продолжительности и локализации, симптомы иногда выражены сильнее, чем при эпизодической ГБН. При хронической головной боли напряжения рекомендуется консультация и обследование у невролога и других специалистов.

Симптомы головной боли напряжения

Пациенты часто описывают боль, как жесткий обруч вокруг головы или давление сверху. Ощущения иногда распространяются на мышцы шеи, плеча.

Основные характеристики головной боли напряжении:

  • тупая, давящая;
  • плотная, сжимающая тисками;
  • распространяющаяся на всю голову;
  • затрагивающая виски, заднюю часть шеи, плечи;
  • вызывающая болезненность кожи головы.

ГБН не вызывает тошноту/рвоту, но может провоцировать трудности с засыпанием. Люди с головной болью напряжения пытаются облегчить состояние, массируя кожу головы и нижнюю часть шеи.

Причины возникновения головной боли напряжения

Не выявлено конкретной причины для головной боли тензионного типа. У некоторых людей она связана со спазмом мышц в задней части шеи.

К наиболее распространенным факторам (триггерам), вызывающим ГБН, относят:

  • чувство тревоги, эмоциональный стресс, депрессию;
  • плохую осанку;
  • недостаток сна;
  • физическое истощение;
  • травму головы;
  • употребление алкоголя;
  • слишком большие дозы кофеина;
  • простуду, грипп, синусит;
  • стоматологические проблемы, например, скрежетание зубами, сжимание челюстей;
  • курение;
  • усталость или перенапряжение.

Любая деятельность, при которой голова находится в одном положении длительное время, может вызвать боль. Набор текста или другие действия за компьютером, тонкая ручная работа (ювелиры, зубные техники, радиомонтажники и т. д.), продолжительное использование микроскопа – триггеры для ГБН. Сон в слишком холодной комнате, шея во время сна в ненормальном положении также могут вызвать головную боль напряжения.

Лечение головной боли напряжения

Очевидно, что лучшее лечение – устранение причины головной боли напряжения, установить которую может только врач. Самостоятельное использование обезболивающих препаратов (чаще чем два раза в неделю) увеличивает риск развития хронической ежедневной головной боли. Бесконтрольный прием парацетамола чреват осложнениями на печень. Ибупрофен и аспирин в высоких дозах вызывают раздражение желудка. Назначить терапию обязательно должен врач. Ключевой момент  – индивидуальный подход к каждой ситуации. Невролог подберет правильное лечение: методику релаксации, массаж, когнитивно-поведенческую терапию, акупунктуру, при необходимости назначит антидепрессанты, даст рекомендации по изменению режима дня и образа жизни, направит на консультацию к психотерапевту.

Основная цель – снять симптомы боли  и предотвратить их появление, минимизируя триггеры. Врач поможет «управлять» головной болью напряжения, выявив ее причину и порекомендовав внести изменения в свою жизнь, а также назначив «правильные» лекарства.

Чтобы получить подробную консультацию и избавиться от головной боли записывайтесь к специалистам медицинских центров «Президент-Мед»

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

Головная боль напряжения. Что это такое и как лечить

Что такое головная боль напряжения?

Головная боль напряжения – наиболее распространенная форма головной боли, которая время от времени может беспокоить каждого человека. Чаще она возникает у взрослых, но может встречаться и в детском возрасте. Несмотря на то, что ГБН относится к первичным (доброкачественным) формам цефалгий и не связана с поражением головного мозга, она в значительной степени нарушает работоспособность и качество жизни пациентов. Хотя существуют доступные средства для самостоятельного лечения, тем не менее, людям, страдающим часто повторяющимися приступами, лучше обращаться за консультацией к специалистам, поскольку в некоторых случаях может потребоваться дополнительное обследование и курсовое лечение. Особенно это важно в случаях хронической ГБН, которая часто сочетается с напряжением перикраниальных мышц, эмоциональными расстройствами и избыточным потреблением лекарственных препаратов.

Какова распространенность головной боли напряжения?

Распространенность в общей популяции ГБН по данным различных исследований варьирует от 30 до 78%. Чаще встречается эпизодическая форма заболевания.

Какие формы головной боли напряжения существуют?

Существует три подтипа этой формы головной боли:

— нечастая головная боль напряжения

— частая эпизодическая головная боль напряжения (от 1до 15 дней в месяц)

— хроническая головная боль напряжения (более 15 дней в месяц).

Какие основные симптомы головной боли напряжения?

Основные симптомы головной боли напряжения

✧ Головная боль двусторонняя, имеет сжимающий характер по типу «обруча» или

«каски».

✧ Боль слабая или умеренная, диффузной локализации.

✧ Боль обычно не усиливается от обычной физической деятельности (например, при ходьбе или подъеме по лестнице).

✧ Боль не сопровождается тошнотой или непереносимостью света и звуков.

✧ Головная боль, как правило, усиливается на фоне эмоциональных переживаний.

Что такое хроническая головная боль напряжения?

Хроническая головная боль напряжения. Возникает ≥ 15 дней в месяц на протяжении > 3 месяцев и может быть ежедневной и постоянной. При хронической ГБН трудоспособность нарушается значительно, головная боль практически ежедневная и сопровождается слабостью, снижением настроения или тревогой и страхом.

Наряду с головной болью многие пациенты жалуются на преходящие или постоянные болевые ощущения или ощущения напряжения и дискомфорта в области затылка, задней поверхности шеи и надплечий (по типу «вешалки для пальто»). Эти ощущения болезненности и напряжения мышц шеи и затылка являются проявлением напряжения перикраниальных мышц (мышц головы и шеи). Это напряжение нарастает по мере увеличения интенсивности и частоты эпизодов ГБН, т. е. чем больше частота эпизодов

и интенсивность боли, тем большее напряжение мышц головы и шеи ощущает пациент.

Что вызывает повторяющиеся эпизоды ГБН?

Важнейший провокатор приступа — эмоциональный стресс (острый или хронический). При отвлечении внимания или положительных эмоциях боль может ослабевать или полностью исчезать, затем возвращаться вновь.

Другой провокатор — так называемый мышечный фактор, или перенапряжение мышц, которое возникает при определенных позных нагрузках (длительное вынужденное положение шеи и головы во время работы за столом, езды за рулем автомобиля) и др. Необходимо подчеркнуть, что эмоциональный стресс сам по себе является факто-

ром, вызывающим и поддерживающим напряжение перикраниальных мышц.

Что приводит к хронификации ГБН.

В процессе трансформации эпизодических головных болей в хронические важную роль играют психические факторы, среди которых на первом месте стоят стрессовые жизненные события и депрессия. В условиях хронического стресса накопление травмирующих жизненных событий способствует закреплению пассивных форм

поведения, в том числе в отношении имеющихся головных болей, что часто приводит к избыточному потреблению обезболивающих средств (лекарственный абузус) и формированию абузусной (лекарственно-индуцированной) головной боли. В связи с этим, как правило, эти факторы взаимодействуют и в совокупности приводят к формированию хронической ГБН.

Каковы причины и механизмы развития головной боли напряжения?

Предполагают, что в происхождении головной боли напряжения принимают участие несколько факторов: психические факторы (острый или хронический

стресс, депрессия, тревога), фактор мышечного напряжения в результате позного перенапряжения мышц головы и шеи.

Современные представления о патогенезе ГБН

Психическое напряжение Недостаточность нисходящих Снижение болевого порога, (острый или хр. стресс) тормозных путей ствола мозга в т.ч. мышц и фасций

Напряжение перикраниальных мышц БОЛЬ

Действие указанных факторов осуществляется на фоне дефектности центральных противоболевых систем мозга. Повторяющееся напряжение мышц, возникающее в ответ на эмоциональный стресс, приводит к рефлекторному напряжению и ишемизации (нарушению кровообращения) мышц, перевозбуждению нейронов спинного мозга,

повышению чувствительности болевых рецепторов мышц, нарушениям позных установок головы и еще большему усилению боли. Это формирует порочный круг: стресс — мышечное напряжение — боль.

Как лечить головную боль напряжения?

Лечение головной боли напряжения имеет несколько направлений:

1) лечение и профилактика эмоционально-личностных нарушений —

депрессии, тревоги, страха, соматических симптомов;

2) лечение и профилактика мышечного напряжения;

3) купирование отдельных эпизодов головной боли;

4) предотвращение избыточного приема лекарственных средств (абузуса).

Следует иметь в виду, что только комплексный подход позволяет облегчить течение и предотвратить хронификацию головной боли напряжения.

Какие препараты принимать для лечения головной боли напряжения?

Симптоматическое лечение простыми анальгетиками может применяться у пациентов с эпизодической ГБН при частоте болевых эпизодов ≤2 дней в неделю. При наличии выраженного напряжения перикраниальных мышц терапия ГБН должна включать миорелаксанты.

Указанные выше обезболивающие препараты обладают сомнительной эффективностью при хронической головной боли напряжения и повышают риск развития медикаментозно-индуцированной головной боли. Необходимо избегать опиат-содержащих препаратов, в частности: – кодеина и дигидрокодеина – декстропропоксифена – комбинированных анальгетиков, содержащих эти субстанции. Барбитуратам нет места в лечении головной боли напряжения.

При эпизодической головной боли напряжения с частотой >2 дней в неделю более предпочтительным по сравнению с купированием приступов является профилактическое лечение (антидепрессанты).

В любом случае лечение должен Вам подобрать врач!

Головная боль напряжения

Одной из самых распространенных форм боли, возникающей в области головы, является головная боль напряжения. По статистике подобным болезненным ощущениям подвержены около 90 процентов населения планеты. В большинстве случаев они беспокоят людей в возрасте от 25 до 35 лет. На их появление чаще всего жалуются женщины, чем мужчины.

Головная боль напряжения – это вид боли, при котором человек испытывает не сильные, но давящие и сжимающие болезненные ощущения. Пациенты по-разному описывают их, называя такую боль монотонной, двусторонней, стягивающей или тупой. Такие неприятные ощущения практически всегда сопровождаются усталостью, нервозностью, нарушением аппетита и сна, а также чувствительностью к яркому свету и к громким звукам.

По длительности головной боли их можно разделить на 2 вида: эпизодическая и хроническая головная боль напряжения.

  • Эпизодическая боль. При данном виде головной боли напряжения человек испытывает болезненные ощущения не больше 20 дней в месяц или 180 дней за год. Интенсивность эпизодических болей будет невысокой.
  • Хроническая боль. Она подразумевает, что пациент испытывает головную боль на протяжении более длительного периода времени, чем 20 дней в месяц или 180 дней за год. Ее интенсивность будет значительно выше, чем у эпизодических болей. Зачастую, такой вид боли сопровождается затяжной депрессией.

Симптомы головных болей напряжения:

 Первым ее симптомом будет появление боли в области головы легкой или средней тяжести, к которым человек постепенно привыкает. Характер болевых ощущений является умеренным, из-за этого люди нередко отдают предпочтение самолечению вместо того чтобы обратиться к врачу. 

Следует отметить  — головная боль мышечного напряжения хорошо переносится больными и не мешает им выполнять свои повседневные дела.

  1. Длительность приступа колеблется в пределах от 30 минут до нескольких дней. Продолжительность болей зависит от индивидуальных особенностей организма человека.
  2. Часто при головной боли напряжения пациенты отмечают двустороннее болезненное давление в голове, нередко больные жалуются на переходящую боль с области лба на затылок.
  3. Главное отличие этой боли от других ее видов заключается в том, что она постоянная, а не пульсирующая.
  4. Она не провоцирует появление приступов тошноты или рвоты, но, тем не менее, у этой боли также существуют сопутствующие явления, такие как, непереносимость яркого света и громких звуков, нервозность, а также повышенная утомляемость и многое другое.
  5. Головная боль напряжения у детей встречается так же часто, как у взрослых или пожилых людей. Поэтому при установлении диагноза в последнюю очередь следует обращать внимание на возраст пациента, намного важнее то, какие факторы спровоцировали ее появление.

Причины возникновения головной боли напряжения:

На сегодняшний момент можно выделить огромное количество факторов, которые способны спровоцировать подобные боли. Итак, чем может быть вызвана головная боль напряжения?

  • Среди причин, ее вызывающих, на первом месте находится психосоциальный стресс, а также такие аффективные состояния, как депрессия и тревога. Не забывайте, что депрессия может протекать, как в открытой, так и в скрытой форме. Другими словами, нередко пациент категорически отрицает возможность наличия у него депрессивного состояния. Подобные случаи действительно опасны, ведь именно такой вид депрессий чаще всего провоцируют болевые синдромы. Если боли были вызваны депрессией или аналогичным психоэмоциональным состоянием, то больной может жаловаться еще и на быструю утомляемость, раздражительность, нарушение сна и аппетита. Ключевым моментом в распознании этой причины болей становятся опросы, которые врачи проводят со своими пациентами, ведь чем большей информацией владеет врач, тем точнее он может поставить диагноз.
  • На втором месте среди причин головной боли напряжения находится мышечный стресс. Он представляет собой длительное напряжение мышц, когда человек долгое время не двигается. Головная боль мышечного напряжения чаще всего вызывается перенапряжением шейных, глазных мышц, а также мышц плечевого пояса и скальпового апоневроза.

NB!
В зоне повышенного риска заболевания головной болью напряжения находятся люди, которым из-за специфического рода деятельности приходится много времени работать за пишущей машинкой или за компьютером. Кроме того подобными болями могут страдать те, кто работает с мелкими предметами, когда очень важно придерживаться определенной позы, напрягать свое зрение и координировать все телодвижения.

  • Головная боль напряжения может быть вызвана и лекарственным фактором. К примеру, длительное употребление анальгетиков или транквилизаторов вполне могут вызывать головную боль. Помните, что без своевременной медицинской помощи вы можете только усугубить протекание болезни.
  • Среди причин, провоцирующих головные боли, могут быть дыхательные нарушения, так как они вызывают повышенную тревожность. В таком состоянии человек ощущает потребность в свежем воздухе, ему очень трудно находиться в душных и плохо вентилируемых помещениях.
  • На практике, многие пациенты жалуются на головные боли, которые спровоцировали одновременно несколько факторов, к примеру, депрессия и мышечное перенапряжение. В таких ситуациях только детальный опрос может помочь врачу назначить верное лечение.

Лечение головной боли напряжения:

Лечение подобных болей подразумевает в первую очередь выяснение, а также устранение причин их возникновения. Процедура лечения в обязательном порядке должна назначаться врачом, в большинстве случае она представляет собой совокупность релаксационных и лекарственных средств.

Лечение головной боли напряжения легкой и средней тяжести – если быть очень кратким, то успех лечения зависит только от того, сможете ли Вы перейти в нормальный режим работы и отдыха, а именно сменять статическую нагрузку на  активную, делать перерывы в для отдыха.  Если Вы практически все свое свободное время работаете и мало времени проводите на свежем воздухе? Тогда  нужно добавить время для отдыха и прогулки по улице.

Основные рекомендации для  лечения головной боли:

  1. Продолжительность сна человека должна быть не меньше 6-8 часов в сутки.
  2. Следите за своим питанием. Исключите кофе, алкогольные напитки и жирную пищу из своего пищевого рациона.
  3. Если ваша работа требует продолжительного нахождения за компьютером и выполнение монотонной работы, обязательно делайте перерывы.
  4. Займитесь спортом, старайтесь вести активный образ жизни.

Если изменение стиля жизни и отдых не помогает справиться с головной болью, можно прибегнуть к помощи лекарственных препаратов. Для лечения редких эпизодов возникновения головной боли напряжения используются нестероидные противовоспалительные средства.

Лечение  головной боли напряжения тяжелой степени:
Лечение сильных головных болей, в частности тех, которые повторяются регулярно, должно быть индивидуальным, а, следовательно, его может назначить только врач. Чаще всего современные схемы лечения головной боли сочетают в себе прием антидепрессантов и лекарственных средств, устраняющих непосредственно причину, вызвавшую головные боли. Помните, что нельзя при постоянной головной боли напряжения самостоятельно принимать обезболивающие и противовоспалительные средства, так как через некоторое время болезненные ощущения только усилятся. Приблизительный курс лечения головной боли напряжения составляет 2-3 месяца. Для того чтобы в будущем вас не беспокоила головная боль, позаботьтесь о своем здоровье заранее. Ведите здоровый образ жизни, чаще гуляйте на свежем воздухе, регулярно меняйте свой распорядок дня и распорядок жизни!

Головная боль напряжения — цены и запись на консультацию врача отделения неврологии «ИАКИ» ЦАО

Головная боль напряжения (ГБН) — одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли, проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток.

Внимание! Головная боль – индикатор целого ряда различных проблем, от незначительных до серьезных (например, опухоль головного мозга).

ИНСТИТУТ АЛЛЕРГОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ располагает:

  • спектром услуг для точной диагностики заболеваний
  • специальными программами лечения
  • курсами эффективных процедур, проводимые специалистами нашего института более 10 лет
  • консультации проводят врачи, имеющие ученые степени.

При выявлении сопутствующих заболеваний проводятся консультации со специалистами смежных областей (оториноларингологи, эндокринологи, неврологи, гастроэнтерологи, дерматовенерологи), консилиумы с Докторами медицинских наук.

Симптомы

Внимание! Самолечение и злоупотребление обезболивающими может привести к хронизации процесса!

  1. Головные боли длительностью от 30 минут до 7 дней.
  2. Рисунок боли по типу «обруча» или «каски».
  3. Как минимум два из следующих признаков:
    1. двухсторонняя локализация
    2. давящий/сжимающий/не пульсирующий характер 
    3. легкая или умеренная интенсивность
    4. боль не усиливается при обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице)
  4. Оба из следующих признаков:
    1. отсутствует тошнота или рвота (может появляться анорексия)
    2. только один из симптомов: фото-или фонофобия (редко развиваются одновременно)
  5. Облегчение боли при положительных эмоциях и в состоянии психологического расслабления; усиление на фоне эмоциональных переживаний.
  6. Болезненность и напряжение мышц шеи и затылка.
  7.  Повышенная тревожность, лабильный  фон настроения, плохое качество ночного сна,   апатия или    раздражительность.

Головная боль напряжения в классификации головной боли по МКБ 10

  • G 44.0 Синдром «гистаминовой» головной боли
  • Хроническая пароксизмальная гемикрания
  • «Гистаминовая» головная боль: хроническая. эпизодическая
  • G 44.1 Сосудистая головная боль, не классифицированная в других рубриках
  • Сосудистая головная боль БДУ
  • G 44.2 Головная боль напряженного типа
  • Хроническая головная боль напряжения
  • Эпизодическая головная боль напряжения
  • Головная боль напряжения БДУ
  • G44.3 Хроническая посттравматическая головная боль
  • G44.4 Головная боль, вызванная применением лекарственных средств, не классифицированная в других рубриках
  • G44.8 Другой уточненный синдром головной боли

Причины

Внимание!
Самолечение и злоупотребление обезболивающими может привести к хронизации процесса!

Патогенез  головной боли напряжения по прежнему неясен. Однако, определены факторы, которые ее вызывают:

  1. Психогенный фактор (тревога, стресс).
  2. Злоупотребление обезболивающими.
  3. Мышечное напряжение
  4. Эмоциональный стресс и психические нарушения (депрессия и тревога, которые  поддерживают мышечное напряжение, приводя к персистированию( возвращению) боли ).

Диагностика

Как правило установить диагноз головной боли напряжения не составляет труда, но подтверждение диагноза является трудоёмким процессом. Для этого необходимо провести ряд диагностических исследований, которые позволяют не только подтвердить заболевание, но и выяснить степень его тяжести, а также основную причину, что качественно улучшает дальнейшее лечение больного. Диагностические мероприятия необходимы также для проведения дифференциального диагноза, исключения других заболеваний , имеющих сходную картину головной боли.

Лечение

В лечении головной боли напряжения применяется комплексный подход:

  1. Стабилизация эмоционально состояние пациента.
  2. Устранение дисфункции перикраниальных мышц.
  3. Предотвращению лекарственного абузуса (одна из форм хронической ежедневной головной боли, возникающая обычно как осложнение существовавшей ранее первичной головной боли (мигрени или головной боли напряжения) в результате регулярного или частого приема анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств и др. препаратов)

Задача  такого лечения —  уменьшение болевого и мышечно-тонического синдрома, предотвращение  превращения эпизодической головной боли напряжения в хроническую головную боль.

Для этого используются медикаментозные и немедикаментозные методы лечения головной боли напряжения применяют акупунктуру, мануальную терапию, массаж и т.д.

Внимание!

Подбор лекарственной терапии должен производиться индивидуально с учетом тяжести течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и риска возможных побочных эффектов.

Просим Вас не заниматься самолечением на основании данных сети Интернет!

Телефон отделения: +7 (495) 695-56-95

Информационный блок для пациентов

Профилактические мероприятия

Со стороны пациента также важно соблюдать некоторые рекомендации:

  • Спать не меньше 7 часов в сутки.
  • Отход ко сну должен быть не позднее 11 вечера. Именно в это время и до 1 часа ночи организм восстанавливает потраченные за день силы.
  • Постараться организовать для себя своевременное здоровое питание.
  • Делать перерывы, если работа монотонная и неподвижная.
  • Заняться спортом и проявлять больше активности. 
  • Прогулки на свежем воздухе должны осуществляться в любую погоду.

Головная боль напряжения — симптомы и причины

Обзор

Головная боль напряжения — это обычно диффузная, слабая или умеренная боль в голове, которую часто описывают как ощущение тугой повязки вокруг головы. Головная боль напряжения (головная боль напряжения) является наиболее распространенным типом головной боли, однако ее причины до конца не изучены.

Доступны лекарства от головной боли напряжения. Управление головной болью от напряжения часто представляет собой баланс между формированием здоровых привычек, поиском эффективных немедикаментозных методов лечения и правильным использованием лекарств.

Симптомы

Признаки и симптомы головной боли напряжения включают:

  • Тупая ноющая головная боль
  • Ощущение стянутости или давления во лбу или по бокам и на затылке
  • Болезненность кожи головы, шеи и мышц плеч

Головные боли напряжения делятся на две основные категории — эпизодические и хронические.

Эпизодические головные боли напряжения

Эпизодические головные боли напряжения могут длиться от 30 минут до недели.Частые эпизодические головные боли напряжения возникают менее 15 дней в месяц в течение как минимум трех месяцев. Частые эпизодические головные боли напряжения могут стать хроническими.

Хронические головные боли напряжения

Этот тип головной боли напряжения длится часами и может быть непрерывным. Если ваши головные боли возникают 15 или более дней в месяц в течение как минимум трех месяцев, они считаются хроническими.

Головные боли напряжения и мигрени

Головные боли напряжения бывает трудно отличить от мигрени. Кроме того, если у вас частые эпизодические головные боли напряжения, у вас также может быть мигрень.

В отличие от некоторых форм мигрени, головные боли напряжения обычно не связаны с нарушениями зрения, тошнотой или рвотой. Хотя физическая активность обычно усиливает боль при мигрени, она не усугубляет головную боль напряжения. Повышенная чувствительность к свету или звуку может сопровождаться головной болью от напряжения, но это не общие симптомы.

Когда обращаться к врачу
Запишитесь на прием к врачу

Если вам мешают головные боли напряжения или вам нужно принимать лекарства от головных болей более двух раз в неделю, обратитесь к врачу.

Даже если у вас в анамнезе были головные боли, обратитесь к врачу, если картина изменится или ваши головные боли внезапно стали другими. Иногда головные боли могут указывать на серьезное заболевание, такое как опухоль головного мозга или разрыв ослабленного кровеносного сосуда (аневризма).

Когда обращаться за неотложной помощью

Если у вас есть какие-либо из этих признаков или симптомов, обратитесь за неотложной помощью:

  • Резкая сильная головная боль
  • Головная боль с жаром, ригидность шеи, спутанность сознания, судороги, двоение в глазах, слабость, онемение или трудности с речью
  • Головная боль после травмы головы, особенно если головная боль усиливается

Причины

Причина головных болей напряжения неизвестна.Эксперты считали, что головные боли напряжения возникают из-за сокращений мышц лица, шеи и кожи головы, возможно, в результате обострения эмоций, напряжения или стресса. Но исследования показывают, что причина не в сокращении мышц.

Наиболее распространенная теория поддерживает повышенную чувствительность к боли у людей с головными болями напряжения. Повышенная болезненность мышц, частый симптом головных болей напряжения, может быть результатом сенсибилизации болевой системы.

Триггеры

Стресс является наиболее частым триггером головных болей напряжения.

Осложнения

Поскольку головные боли напряжения настолько распространены, их влияние на производительность труда и общее качество жизни значительно, особенно если они хронические. Частая боль может лишить вас возможности посещать занятия. Возможно, вам придется оставаться дома и не ходить на работу, или, если вы все же идете на работу, ваша способность функционировать будет нарушена.

Профилактика

В дополнение к регулярным упражнениям, такие методы, как биологическая обратная связь и релаксационная терапия, могут помочь снизить стресс.

  • Тренинг с биологической обратной связью. Этот метод учит вас контролировать определенные реакции организма, которые помогают уменьшить боль. Во время сеанса биологической обратной связи вы подключаетесь к устройствам, которые отслеживают и дают вам обратную связь о функциях организма, таких как напряжение мышц, частота сердечных сокращений и артериальное давление. Затем вы узнаете, как уменьшить мышечное напряжение и самостоятельно замедлить сердечный ритм и дыхание.
  • Когнитивно-поведенческая терапия. Этот тип разговорной терапии может помочь вам научиться справляться со стрессом и снизить частоту и тяжесть головных болей.
  • Другие техники релаксации. Все, что помогает вам расслабиться, включая глубокое дыхание, йогу, медитацию и прогрессивное расслабление мышц, может помочь при головной боли. Вы можете изучить методы релаксации на уроках или дома, используя книги или магнитофоны.

Использование лекарств в сочетании с методами управления стрессом может быть более эффективным, чем любое лечение в отдельности, для уменьшения головных болей напряжения.

Кроме того, здоровый образ жизни может помочь предотвратить головные боли:

  • Высыпайтесь, но не слишком много.
  • Не курите.
  • Регулярно делайте физические упражнения.
  • Ешьте регулярное сбалансированное питание.
  • Пейте много воды.
  • Ограничьте употребление алкоголя, кофеина и сахара.

Головная боль напряжения — Диагностика и лечение

Диагноз

Если у вас хронические или повторяющиеся головные боли, ваш врач может провести физическое и неврологическое обследование, а затем попытаться определить тип и причину ваших головных болей, используя следующие подходы:

Описание вашей боли

Ваш врач может многое узнать о ваших головных болях из описания вашей боли.Обязательно укажите эти данные:

  • Болевые характеристики. У вас пульсирует боль? Или он постоянный и унылый? Острый или колющий?
  • Интенсивность боли. Хорошим индикатором серьезности вашей головной боли является то, насколько вы способны функционировать, пока она у вас есть. Вы умеете работать? Пробуждают ли вас головные боли или мешают спать?
  • Расположение боли. Вы чувствуете боль по всей голове, только с одной стороны головы, или только во лбу или за глазами?

Визуальные тесты

Если у вас необычные или сложные головные боли, ваш врач может назначить тесты, чтобы исключить серьезные причины головной боли, например опухоль.Два общих теста, используемых для визуализации вашего мозга, включают:

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ-сканирование сочетает в себе магнитное поле, радиоволны и компьютерные технологии для получения четких изображений.
  • Компьютерная томография (КТ). КТ — это процедура диагностической визуализации, при которой используется серия управляемых компьютером рентгеновских лучей для получения всестороннего обзора вашего мозга.

Лечение

Некоторые люди с головными болями напряжения не обращаются за медицинской помощью и пытаются лечить боль самостоятельно.К сожалению, повторное использование безрецептурных обезболивающих может на самом деле вызвать другой тип головной боли — головные боли чрезмерного употребления.

Лекарства для неотложной помощи

Для уменьшения головной боли доступны различные лекарства, как безрецептурные, так и по рецепту, в том числе:

  • Обезболивающие. Простые безрецептурные обезболивающие обычно являются первой линией лечения для уменьшения головной боли. К ним относятся препараты аспирин, ибупрофен (Адвил, Мотрин ИБ и другие) и напроксен (Алив).

    Лекарства, отпускаемые по рецепту, включают напроксен (напросин), индометацин (индоцин) и кеторолак (кеторолак трометамин).

  • Комбинированные препараты. Аспирин или ацетаминофен или оба они часто сочетаются с кофеином или седативным препаратом в одном лекарстве. Комбинированные препараты могут быть более эффективными, чем однокомпонентные болеутоляющие. Многие комбинированные препараты доступны без рецепта.
  • Триптаны и наркотические средства. Для людей, которые испытывают одновременно мигрень и эпизодические головные боли напряжения, триптан может эффективно облегчить боль при обеих головных болях.Опиаты или наркотики используются редко из-за их побочных эффектов и способности вызывать зависимость.

Профилактические препараты

Ваш врач может назначить лекарства для уменьшения частоты и тяжести приступов, особенно если у вас частые или хронические головные боли, которые не проходят при помощи обезболивающих и других методов лечения.

Профилактические препараты могут включать:

  • Трициклические антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты, включая амитриптилин и протриптилин, являются наиболее часто используемыми лекарствами для предотвращения головных болей напряжения.Побочные эффекты этих лекарств могут включать запор, сонливость и сухость во рту.
  • Прочие антидепрессанты. Есть также некоторые доказательства в поддержку использования антидепрессантов венлафаксина (Эффексор XR) и миртазапина (Ремерон).
  • Противосудорожные средства и миорелаксанты. Другие лекарства, которые могут предотвратить головные боли напряжения, включают противосудорожные препараты, такие как топирамат (Topamax). Требуются дополнительные исследования.

Профилактическим лекарствам может потребоваться несколько недель или больше, прежде чем они начнут действовать.Так что не расстраивайтесь, если вы не заметили улучшений вскоре после начала приема препарата.

Ваш врач будет следить за вашим лечением, чтобы узнать, как действуют профилактические лекарства. В то же время чрезмерное употребление обезболивающих от головных болей может повлиять на действие профилактических препаратов.

Образ жизни и домашние средства

Отдых, пакеты со льдом или длительный горячий душ могут быть всем, что вам нужно для снятия головной боли напряжения.Различные стратегии могут помочь уменьшить тяжесть и частоту хронических головных болей напряжения без использования лекарств. Попробуйте что-нибудь из следующего:

  • Управляйте уровнем стресса. Один из способов уменьшить стресс — это заранее спланировать свой день и организовать его. Другой способ — дать больше времени для отдыха. А если вы оказались в стрессовой ситуации, подумайте о том, чтобы отступить.
  • Быть горячим или холодным. Применение тепла или льда — в зависимости от того, что вы предпочитаете — к больным мышцам, может облегчить головную боль от напряжения.Для нагрева используйте грелку, установленную на низком уровне, грелку, теплый компресс или горячее полотенце. Также могут помочь горячая ванна или душ. В случае холода оберните лед, пакет со льдом или замороженные овощи тканью, чтобы защитить кожу.
  • Улучшите осанку. Хорошая осанка помогает избежать напряжения мышц. Стоя, держите плечи назад и держите голову ровно. Втяните живот и ягодицы. Сидя, убедитесь, что ваши бедра параллельны полу, а голова не наклонена вперед.

Альтернативная медицина

Следующие нетрадиционные методы лечения могут помочь при головной боли напряжения:

  • Иглоукалывание. Иглоукалывание может временно облегчить хроническую головную боль. Специалисты по иглоукалыванию лечат вас с помощью очень тонких одноразовых игл, которые обычно не вызывают боли или дискомфорта. Веб-сайт Американской академии медицинской акупунктуры предоставляет направления к врачам, которые используют иглоукалывание в своей практике.
  • Массаж. Массаж помогает снизить стресс и снять напряжение. Он особенно эффективен для снятия напряженных, нежных мышц затылка, шеи и плеч. Некоторым людям он также может помочь при головной боли.
  • Глубокое дыхание, биологическая обратная связь и поведенческая терапия. Разнообразные расслабляющие терапии помогают справиться с головными болями напряжения, включая глубокое дыхание и биологическую обратную связь.

Помощь и поддержка

Жизнь с хронической болью может быть трудной.Хроническая боль может вызвать у вас тревогу или депрессию и повлиять на ваши отношения, вашу продуктивность и качество вашей жизни.

Вот несколько предложений:

  • Поговорите с психологом или терапевтом. Talk терапия может помочь вам справиться с последствиями хронической боли.
  • Присоединяйтесь к группе поддержки. Группы поддержки могут быть хорошими источниками информации. Члены группы часто знают о последних методах лечения. Ваш врач может порекомендовать группу в вашем районе.

Головные боли напряжения: меры по облегчению самопомощи

Головные боли напряжения: меры по самопомощи для облегчения

Частые головные боли могут мешать вашей повседневной жизни. Но здоровый образ жизни может помочь вам избавиться от боли. Начните с основ, включая диету, упражнения и расслабление.

Персонал клиники Мэйо

Почти каждый знаком с головной болью напряжения. Но это не значит, что мир останавливается, когда приходит боль.Могут помочь лекарства, отпускаемые без рецепта или по рецепту, но простой уход за собой также может помочь предотвратить сильную головную боль.

Сделайте выбор в пользу здорового образа жизни

Здоровый образ жизни может улучшить общее состояние здоровья и предотвратить головные боли напряжения. Вот основы:

  • Регулярно ешьте питательную пищу. Не пропускайте приемы пищи, особенно завтрак, и пейте много воды каждый день.
  • Регулярно занимайтесь спортом. Физические упражнения высвобождают химические вещества в вашем теле, которые блокируют сигналы боли в мозг. С разрешения врача выберите любое упражнение, которое вам нравится, будь то ходьба, плавание или езда на велосипеде. Начинайте медленно; слишком энергичные упражнения могут вызвать некоторые виды головных болей.
  • Высыпайтесь. Просыпайтесь и ложитесь спать в одно и то же время каждый день — даже по выходным. Расслабьтесь перед сном. Если вы не заснете в течение 15 минут, встаньте и почитайте или сделайте что-нибудь успокаивающее, пока не почувствуете сонливость.Избегайте приема лекарств (включая некоторые лекарства от головной боли), содержащих кофеин и другие стимуляторы, которые могут повлиять на сон.
  • Избегайте избытка кофеина. Хотя кофеин может помочь обуздать головные боли, интенсивное ежедневное употребление кофеина — более 400 миллиграммов кофеина в день (около четырех обычных чашек кофе) — может вызвать головные боли и раздражительность. Хроническое потребление кофеина также увеличивает риск головных болей, как и полный отказ от кофеина — независимо от того, бросаете ли вы его внезапно или постепенно.
  • Бросить курить. Никотин в сигаретном дыме снижает приток крови к мозгу и вызывает реакцию нервов в задней части глотки, что может привести к головной боли.

Держите стресс под контролем

Стресс и головные боли напряжения часто идут рука об руку. Чтобы уменьшить стресс, попробуйте эти простые советы:

  • Сделайте свою жизнь проще. Не ищите способов втиснуть в день больше дел или дел; вместо этого найдите то, что вы можете пропустить.
  • Сделайте перерыв. Если вы чувствуете себя подавленным, несколько медленных растяжек или быстрая прогулка могут восстановить ваш уровень энергии.
  • Выдохните. Когда вы почувствуете, что уровень стресса повышается, сделайте несколько глубоких вдохов и сосчитайте до 10.
  • Измените свое отношение. Думайте положительно. Не думайте, что что-то невозможно; скажите себе, что вы готовы принять вызов.
  • Отпустить. Не беспокойтесь о вещах, которые вы не можете контролировать.

Ослабление мышечного напряжения

Напряженные мышцы могут вызывать головные боли напряжения. Приложите тепло или лед, чтобы снять напряжение в мышцах шеи и плеч. Используйте грелку, установленную на низком уровне, бутылку с горячей водой, горячий душ или ванну, теплый компресс или горячее полотенце. Или приложите ко лбу пакет со льдом (завернутый в ткань) или прохладную мочалку.

Массаж также снимает мышечное напряжение, а иногда и головную боль. Слегка помассируйте кончиками пальцев виски, кожу головы, шею и плечи или слегка растяните шею.

Relax

Найдите время, чтобы расслабиться каждый день. Попробуйте это упражнение на глубокое дыхание:

  • Лягте на спину или удобно сядьте, поставив ступни на пол; руки на коленях.
  • Представьте себя в тихом месте, например, на пляже или в тихом лесу. Запомните эту сцену.
  • Вдохните и выдохните медленно и глубоко в течение не менее 10 минут.
  • Когда вы закончите, посидите спокойно минуту или две.

Попробуйте выполнять эти дыхательные упражнения или другую форму расслабления каждый день.

Вести дневник головной боли

Дневник может помочь вам определить, что вызывает головные боли напряжения. Отметьте, когда у вас начинаются головные боли, ваши действия, как долго продолжаются головные боли и все, что приносит облегчение. Дневник может помочь вам определить закономерности в ваших повседневных привычках, которые способствуют возникновению головных болей напряжения.

Ищите улучшения при головной боли, если будете вносить дополнительные изменения в здоровый образ жизни.

21 августа 2020 г. Показать ссылки
  1. Головная боль: Надежда через исследования.Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Hope-Through-Research/Headache-Hope-Through-Research. По состоянию на 19 июля 2018 г.
  2. Cutrer FM, et al. Патофизиология, клинические проявления и диагностика мигрени у взрослых. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 13 августа 2020 г.
  3. Ваш путеводитель по здоровому сну. Национальный институт сердца, легких и крови. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/all-publications-and-resources/your-guide-healthy-sleep.Доступ 13 августа 2020 г.
  4. Durazzo TC, et al. Сравнение уровней регионарной перфузии головного мозга у хронически курящих и некурящих взрослых. Международный журнал исследований окружающей среды и общественного здравоохранения. 2015; 12: 8198.
  5. 3 совета по борьбе со стрессом. Американская Ассоциация Сердца. https://healthyforgood.heart.org/be-well/articles/3-tips-to-manage-stress. По состоянию на 19 июля 2018 г.
  6. Swanson JW (заключение экспертов). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 23 июля 2018 г.
  7. Bordeaux B и др.Преимущества и риски кофеина и напитков с кофеином. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 13 августа 2020 г.
Узнать больше Подробно

Продукты и услуги

  1. Книга: Справочник клиники Мэйо по обезболиванию

.

Головные боли: уменьшите стресс, чтобы предотвратить боль

Головные боли: уменьшите стресс, чтобы предотвратить боль

Стресс может вызвать у вас головную боль, а головная боль действительно может вызвать у вас стресс.В любом случае, чтобы уменьшить боль, обуздайте стресс.

Персонал клиники Мэйо

Вы опоздали. Вы не можете найти свои ключи. Вы не готовы к утренней встрече. А собака просто шла грязью по гостиной. Неудивительно, что у вас болит голова.

Головные боли чаще возникают при стрессе. Стресс является частым триггером головных болей напряжения и мигрени, а также может вызвать другие типы головных болей или усугубить их.

Но стресс не обязательно должен вскружить вам голову.Простые шаги по управлению стрессом помогут избавиться от головной боли.

Ежедневная работа

Стресс крупного жизненного события — рождение ребенка, смерть любимого человека, смена карьеры, развод — бесспорен. Но обычно это не тот тип стресса, который вызывает головную боль.

Вместо этого часто повседневные раздражители — поиск потерянных бумаг, сидение в пробке, терпение к мелочам на работе — могут подорвать вашу способность справляться с ситуацией.У некоторых людей это вызывает головную боль.

Реагируя на эти ежедневные стрессоры, напрягая мышцы, скрипя зубами или напрягая плечи, вы можете только усилить головную боль.

Остановить цикл

Вы не можете избежать ежедневного стресса. Но вы можете держать стресс под контролем, что поможет предотвратить головные боли.

Рассмотрите методы релаксации

Техники релаксации могут уменьшить симптомы стресса, включая головные боли. Выделите время для приятных занятий, например, послушайте музыку, потанцуйте, займитесь спортом, почитайте книгу или поиграйте со своим питомцем.

Кроме того, выделяйте время, даже если это всего 10 минут в день, на расслабление. Техники включают:

  • Медитация
  • Йога
  • Тай-чи
  • Глубокое дыхание

Кроме того, чтобы ежедневно снижать стресс, примите во внимание следующие советы:

  • Сделайте свою жизнь проще. Вместо того, чтобы искать способы втиснуть больше дел или дел в день, оставьте некоторые вещи в стороне. Спросите себя, что на самом деле нужно сделать, что может подождать, а что не нужно делать.Сказать «нет» — это нормально.
  • Регулярно занимайтесь спортом. Упражнения — проверенный способ предотвратить, а иногда и лечить головные боли. Физические упражнения также позволяют отдохнуть от стресса повседневной жизни. Будьте осторожны, медленно разогревайтесь. Внезапные интенсивные упражнения могут вызвать головную боль.
  • Ешьте умно. Диета, богатая фруктами, овощами и цельнозерновыми продуктами, может дать вам больше энергии и помочь контролировать стресс.
  • Высыпайтесь. Стресс может мешать сну, но недостаток сна может препятствовать вашей способности справляться со стрессом.Недостаток сна подвергает ваше тело стрессу и может вызвать выброс гормонов стресса, таких как адреналин и кортизол.
  • Обратиться за поддержкой. Разговор с семьей или друзьями или разрешение им помочь вам в трудное время может помочь вам справиться со стрессом. Также может помочь разговор с терапевтом.
  • Управляйте своим временем с умом. Обновляйте список дел каждый день — как на работе, так и дома. Делегируйте все, что вы можете, и разбивайте большие проекты на управляемые части.Беритесь за остальное, по одной задаче за раз.
  • Будьте готовы. Организуйте свой день. Предвидеть проблемы. Постарайтесь, чтобы ваш план был гибким, на случай, если у вас возникнет головная боль и вам придется сменить курс.
  • Отпустить. Старайтесь не беспокоиться о вещах, которые вы не можете контролировать.
  • Измените свое отношение. Если вы обнаружите, что думаете: «Это невозможно», остановите себя. Вместо этого подумайте: «Это будет сложно. Но я могу заставить это работать». Положительное отношение к негативным мыслям может помочь вам справиться со стрессовыми ситуациями.Если вам нужна помощь в этом процессе, подумайте о когнитивно-поведенческой терапии.
  • Сделайте перерыв. Если вы чувствуете себя подавленным, найдите время, чтобы очистить свой разум. Несколько медленных растяжек или быстрая прогулка могут восстановить вашу энергию для выполнения поставленной задачи. Или возьмите мысленный отпуск, представив себя в спокойном, расслабляющем месте.
  • Смейся. Юмор — отличный способ снять стресс. Смех высвобождает эндорфины, натуральные вещества, которые помогают вам чувствовать себя лучше и поддерживать позитивный настрой.Не знаете, над чем смеяться? Попробуйте посмотреть смешные фильмы или почитать смешную книгу.
  • Измените темп. Отойдите от рутины и попробуйте что-нибудь новое. Отпуск или уик-энд могут помочь вам развить новое мировоззрение.
  • Избавьтесь от вредных привычек. Если вы курите, бросьте. Сократите потребление кофеина и, если вы употребляете алкоголь, не переусердствуйте.

Узнай, когда это больше, чем стресс

При большинстве головных болей беспокоиться не о чем. Но если головные боли мешают вашей повседневной деятельности, работе или личной жизни, обратитесь за помощью к врачу.Вы можете быть в стрессе, но, возможно, происходит что-то еще.

Обратитесь за неотложной помощью , если у вас болит голова:

  • Внезапно и тяжело
  • Сопровождает лихорадку, ригидность шеи, сыпь, спутанность сознания, судороги, двоение в глазах, слабость, онемение или затруднение речи
  • После травмы головы, падения или удара
  • Становится хуже, несмотря на отдых и прием безрецептурных обезболивающих

Эти признаки и симптомы могут указывать на состояние здоровья, требующее немедленного лечения.

12 августа 2020 г. Показать ссылки
  1. Головная боль: Надежда через исследования. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Hope-Through-Research/Headache-Hope-Through-Research. По состоянию на 28 июня 2018 г.
  2. Подсказка для снятия напряжения. Американская психологическая ассоциация. http://www.apa.org/news/press/releases/2007/10/stress-tips. По состоянию на 6 августа 2020 г.
  3. Ваш путеводитель по здоровому сну.Национальный институт сердца, легких и крови. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/all-publications-and-resources/your-guide-healthy-sleep. По состоянию на 6 августа 2020 г.
  4. Головная боль напряжения у взрослых: патофизиология, клиника и диагностика. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 28 июня 2018 г.
  5. Избавьтесь от стресса с помощью здоровых привычек. Американская Ассоциация Сердца. http://www.heart.org/HEARTORG/HealthyLiving/StressManagement/FightStressWithHealthyHabits/Fight-Stress-with-Healthy-Habits_UCM_307992_Article.jsp. По состоянию на 28 июня 2018 г.
  6. Здоровые способы справиться с жизненными стрессорами. Американская психологическая ассоциация. https://www.apa.org/topics/stress-tips. Проверено 8 августа 2020 г.
  7. Три совета по борьбе со стрессом. Американская Ассоциация Сердца. https://healthyforgood.heart.org/be-well/articles/3-tips-to-manage-stress. По состоянию на 28 июня 2018 г.
  8. Тейлор Ф. Головная боль напряжения у взрослых: профилактическое лечение. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 28 июня 2018 г.
Узнать больше Подробно

Продукты и услуги

  1. Книга: Справочник клиники Мэйо по обезболиванию

.

Мышечные сокращения и головные боли напряжения

Головная боль напряжения

Что такое головная боль напряжения?

Головные боли напряжения самые распространенный вид головной боли. Стресс и напряжение мышц часто являются факторами этих головных болей.Головные боли напряжения часто не вызывают тошноту, рвоту или чувствительность к свету. Они вызывают постоянную боль, а не пульсирующую. Они имеют тенденцию затрагивать обе стороны голова. Головные боли напряжения могут быть хроническими, происходить часто или каждый день.

Что вызывает головную боль напряжения?

Точная причина напряжения головная боль не известна. Считается, что несколько факторов, таких как генетика и окружающая среда, быть вовлечены.Считается, что сокращение мышц головы и шеи является основным фактором при появлении головной боли напряжения. У некоторых людей возникают головные боли напряжения из-за стрессовых событий. или беспокойные дни.

Каковы симптомы головной боли напряжения?

Это общие симптомы головной боли напряжения:

  • Медленное начало головной боли
  • Голова часто болит с обеих сторон
  • Боль тупая или ощущается как повязка или тиски вокруг головы
  • Боль может касаться задней части головы или шеи
  • Боль часто бывает легкой или умеренной, но не тяжелый

Симптомы головной боли напряжения могут выглядеть другие проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу по поводу диагноз.

Как диагностируются головные боли напряжения?

Головные боли напряжения в основном поставлен диагноз на основании ваших симптомов и физического осмотра.

Отслеживание и обмен информацией о вашей головной боли с вашим лечащим врачом помогает поставить точный диагноз.

Часто задаваемые вопросы экзамен может включать:

  • Когда возникают головные боли?
  • Где болит голова?
  • На что похожи головные боли?
  • Как долго длятся головная боль?
  • Изменилось ли поведение или личность?
  • Вызывает ли головную боль изменение положения тела или сидение?
  • У вас проблемы со сном?
  • Бывали ли у вас стрессы?
  • Были ли у вас травмы головы?

Ваш лечащий врач также может сделать другие тесты.Это может исключить другие проблемы со здоровьем, которые могут быть причиной вашего симптомы. Вам может понадобиться:

  • Анализы крови. Эти и другие лаборатории могут быть выполнены тесты для проверки основных условий.
  • Рентген пазух носа. Это изображение тестовые проверки на наличие скоплений, инфекций или других проблем, которые можно исправить.
  • МРТ. В этом тесте используются большие магниты, радиоволны и компьютер, чтобы делать подробные изображения органов и структур в тело.
  • Компьютерная томография. В этом тесте используются рентгеновские лучи и компьютер, чтобы делать детальные изображения любой части тела, включая кости, мышцы, жир и органы. КТ-сканирование более детализировано, чем стандартные рентгеновские снимки.

Как лечат головные боли напряжения?

Цель лечения — остановить головные боли от возникновения.Может помочь снижение стресса и напряжения. Некоторые предложения являются:

  • засыпание и пробуждение одновременно время каждый день
  • Регулярно заниматься спортом каждый день в течение не менее 30 минут
  • Правильное питание без пропусков любой, особенно завтрак
  • Держаться подальше от триггеров головной боли, такие как определенные продукты и недостаток сна
  • Отдыхая в тихом темном месте, пока необходимо
  • Как справляться со стрессом, например, с помощью йоги, массаж или другие расслабляющие упражнения
  • Лекарство, рекомендованное вашим поставщик медицинских услуг

Большинство людей находят безрецептурные лекарства, такие как парацетамол, ибупрофен или напроксен — это все, что им нужно.Слишком частое употребление этих лекарств может вызвать еще больше головных болей. Так используйте их осторожно.

Как я могу предотвратить головные боли напряжения?

Идентифицировать и держаться подальше от Триггеры головной боли могут предотвратить головную боль напряжения. Регулярный сон, упражнения и график приема пищи также полезен. Если головные боли напряжения возникают часто, такие методы лечения, как когнитивно-поведенческая терапия, релаксационная терапия или биологическая обратная связь могут уменьшить или остановить головные боли.Поговорите со своим врачом о лекарствах от напряжения головные боли.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Сильная головная боль, «Сильнейшая головная боль» требует немедленной помощи.

Ключевые моменты о головных болях напряжения

  • Головные боли напряжения — наиболее распространенный вид головной боли.
  • Головные боли напряжения обычно не вызывают тошноту, рвоту или чувствительность к свету.
  • Головные боли напряжения поражают обе стороны голову и давай медленно. Их описывают как тугую повязку или тиски вокруг голова.
  • Изменения образа жизни. например, обычный режим сна, физических упражнений и приема пищи может уменьшить или предотвратить головные боли.
  • Поговорите со своим врачом о лекарствах для лечения или профилактики головных болей напряжения.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут.Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Знайте, как вы можете связаться со своим провайдером, если у вас есть вопросы.

Симптомы, причины, лечение и профилактика

ИСТОЧНИКИ:

Национальный институт неврологических расстройств и инсульта: «Головная боль: надежда благодаря исследованиям».

Национальный фонд головной боли: «Головная боль напряжения».

Медицинская энциклопедия MedlinePlus: «Головная боль напряжения».

Американское общество головной боли: «Типы головных болей».

Университетская служба здравоохранения, Калифорнийский университет, Беркли: «Информационный бюллетень о напряженной головной боли», «Головные боли.»

Национальный центр дополнительного и комплексного здоровья:« Головные боли: глубже ».

Клиника Мэйо: «Головная боль напряжения», «Головные боли напряжения: меры самопомощи для облегчения».

Исследование и лечение боли: «Есть ли связь между головной болью напряжения, височно-нижнечелюстными расстройствами и сном?»

PennState Hershey: «Головная боль напряжения».

Группа врачей государственного университета Уэйна: «Головная боль напряжения».

Harvard Health Publishing: «Какой у вас тип головной боли?» «Головная боль напряжения», «4 способа приручить головные боли напряжения».

UpToDate: «Оценка головной боли у взрослых», «Обучение пациентов: причины головной боли и диагностика у взрослых (помимо основ)», «Головная боль напряжения у взрослых: профилактическое лечение».

Национальная служба здравоохранения: «Головные боли напряжения».

Temple Health: «Головная боль напряжения».

Медицина Джонса Хопкинса: «Головные боли напряжения».

Medscape: «Головная боль напряжения».

Клиника неврологии Миннеаполиса: «Головные боли / мигрень».

Клиника Кливленда: «Головные боли напряженного типа», «Отскакивающие головные боли.»

Американский семейный врач :« Головная боль напряжения ».

Американский фонд мигрени: «Головная боль напряжения».

Госпиталь на горе Синай: «Триггеры и подсказки при головной боли», «Головная боль напряжения».

Система здравоохранения Мичиганского университета: «Напряженные головные боли», «Когда вам следует обратиться к врачу по поводу головной боли или мигрени?»

Президентский совет по фитнесу, спорту и питанию.

Управление больниц и клиник Университета Висконсина: «Головные боли: следует ли мне принимать лекарства по рецепту от головных болей напряжения?»

Национальная ассоциация инсульта: «Действуйте БЫСТРО.”

Боль в шее и головная боль напряжения

Головная боль напряжения, также называемая головной болью напряжения, обычно вызывает сжимающую или стягивающую боль от легкой до умеренной в области лба и висков с болезненностью в коже черепа и мышцах шеи. Головная боль напряжения возникает из-за сокращения мышц лица, кожи головы и шеи в ответ на стресс, напряжение, усталость или другие факторы.

Сохранить

Головная боль напряжения — это обычная головная боль, характеризующаяся умеренной или сильной не пульсирующей болью во лбу, волосистой части головы и шее.Головная боль напряжения возникает, когда мышцы кожи головы и шеи становятся напряженными, например, от напряжения, стресса, страха и / или эмоций.

Как может ощущаться боль в шее с головной болью напряжения

Боль в шее, которая может сопровождать головную боль напряжения, обычно ощущается как болезненная, болезненная и / или напряженная. В случаях, когда боль в шее началась до головной боли напряжения, например, из-за травмы или хронического заболевания шеи, боль в шее может ощущаться более интенсивной, например, острой или жгучей. Чувствительность трапециевидной мышцы верхней части шеи часто встречается при головной боли напряжения, наряду с ригидностью мышц шеи и волосистой части головы.

Все о боли в шее

объявление

Типы головной боли напряжения

В зависимости от частоты различают 3 типа головной боли напряжения 1 :

  • Редкие эпизодические головные боли напряжения: длятся менее 12 дней в году
  • Частые эпизодические головные боли напряжения: продолжаются более 12 дней и менее 180 дней в году
  • Хроническая головная боль напряжения: длится более 180 дней в году

В то время как нечастые эпизодические головные боли напряжения обычно проходят самостоятельно, частые эпизодические и хронические головные боли напряжения могут вызвать тяжелую инвалидность и незамедлительную медицинскую консультацию.

В этой статье:

Симптомы головной боли напряжения

Общие симптомы головной боли напряжения включают:

  • Ощущение сжатия или сдавливания вокруг головы , такое как ношение тесной шляпы или тугой повязки, или перенос тяжести на голове, является обычным явлением при головной боли напряжения. Боль от слабой до умеренной по интенсивности, но в некоторых случаях может быть сильной.
  • Боль в шее и триггерные точки обычно присутствуют в мышцах шеи, плеч и лица, которые вызывают боль при ручном давлении.
  • Повышенная чувствительность к свету или звуку — может присутствовать любой симптом
  • Боль не усиливается при обычной физической активности при головной боли напряжения.

См. Симптомы боли в шее

Более низкий болевой порог и повышенная чувствительность к давлению и боли — обычная характеристика людей с головной болью напряжения. Это явление вызывает стресс и напряжение, которые легко вызывают боль в шее и головную боль.

Сравнение головной боли напряжения с аналогичными головными болями

Несколько примеров отличительных факторов головной боли напряжения от других головных болей:

  • Симптомы головной боли напряжения, такие как боль в шее и болезненность в области головы и шеи, также наблюдаются при мигрени или цервикогенной головной боли.Однако боль при головной боли напряжения носит сужающий характер и обычно не усиливается при физической нагрузке.
  • Боль при напряжении головная боль всегда вызвана стрессом; в отличие от еды, запаха, гормонов или поз, которые, как известно, вызывают другие головные боли.

Состояние, называемое смешанной мигренью напряжения, представляет собой головную боль с характеристиками как головной боли напряжения, так и мигрени. Считается, что сначала возникает мигрень, вызывающая мышечное напряжение, которое приводит к головной боли напряжения.

Не существует диагностических тестов для подтверждения головной боли напряжения. Диагноз ставится на основании медицинского осмотра и истории болезни, включая тип, локализацию и характеристики боли. Диагностические тесты проводятся при подозрении на возможность опухоли, инфекции или нервного расстройства.

См. Раздел Диагностика боли в шее

объявление

Лечение головной боли напряжения

Как фармакологические, так и немедикаментозные методы лечения полезны для облегчения головной боли напряжения.Вот несколько примеров распространенных методов лечения головной боли напряжения:

См. Раздел «Лечение и профилактика головной боли» на сайте Pain-health.com

Лекарства, отпускаемые по рецепту или без рецепта, которые принимаются постоянно, должны контролироваться врачом, а их дозировка должна соблюдаться правильно, чтобы предотвратить побочные эффекты. Чрезмерное употребление обезболивающих может привести к чрезмерному употреблению лекарств у людей, склонных к головной боли, а также может снизить эффективность профилактических препаратов.

Список литературы

  • 1.Чоудхури, Д. Головная боль напряжения. Анналы Индийской академии неврологии (2012), 15 (5), 83.
  • 2. Холройд К.А., О’Доннелл Ф.Дж., Стенсланд М., Липчик Г.Л., Кордингли Г.Э., Карлсон Б.В. Управление хронической головной болью напряжения с помощью трициклических антидепрессантов, терапии стресса и их комбинации Рандомизированное контролируемое исследование.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *