что это за обследование в Иркутске в Клинике Эксперт

Доктор направил вас на электронейромиографию. Что это за исследование? С какой целью оно проводится и что даёт врачу? Существуют ли противопоказания к электронейромиографии?

На эти и другие вопросы отвечает врач-невролог «Клиника Эксперт» Иркутск Артём Геннадьевич Заварзин.

— Артём Геннадьевич, что это за обследование – электронейромиография (ЭНМГ)? Для чего оно делается?

— Этот метод исследования используется в диагностике заболеваний нервно-мышечной системы. Электронейромиография позволяет оценить состояние мышц и периферических нервов, может проводиться на любой части тела (например, на верхних и нижних конечностях, на лице, спине).

Электронейромиография применяется при различных патологиях, которые могут сопровождаться ощущением покалывания, болью, снижением чувствительности, слабостью в конечностях и амиотрофиями (так называются дегенеративно-дистрофические изменения мышц с их последующей атрофией).

Метод эффективен при выявлении мононевропатии, то есть когда поражается какой-то один нерв. Причиной этой патологии может быть травма, сдавление нерва.

Электронейромиография помогает выявлять и полинейропатические поражения. При них в патологический процесс вовлекается много нервов. Полинейропатии могут возникать, например, при сахарном диабете, воздействии токсинов, некоторых наследственных заболеваниях. Встречается также аутоиммунная полинейропатия (болезнь периферических нервов, при которой иммунная система атакует нервы).

Также этот метод диагностики поможет обнаружить поражения плечевого, пояснично-крестцового сплетений, радикулопатию (патология нервных корешков при дегенеративно-дистрофических процессах на уровне межпозвонковых дисков), миопатию.

— На электронейромиографию направляет доктор или человек может пройти её и по собственной инициативе?

— Для этого исследования нужно направление от лечащего врача с указанием предварительного диагноза либо цели исследования. Это необходимо, чтобы определить объём исследования, выбрать метод, а также дать исчерпывающие ответы на вопросы лечащего врача.

— Какие виды электронейромиографии применяются в современной медицине?

— Используются два основных метода: стимуляционная электронейромиография и игольчатая. Первый из названых методов позволяет оценить проводимость импульсов по нервам в ответ на их стимуляцию электротоком. Этот вид исследования наиболее информативен при исследовании периферической нервной системы.

Игольчатая электронейромиография позволяет оценить биоэлектрическую активность мышцы. Для этого используются одноразовые игольчатые электроды.

— Чем отличается электромиография от электронейромиографии?

— Это названия одного и того же метода. Ещё можно встретить такое определение, как электронейрография. Но наиболее правильным нужно всё же считать термин «электромиография», с разделением на стимуляционную и игольчатую.

— Нужно ли как-то готовиться к этим исследованиям?

— Какая-то специальная подготовка не нужна. Исключением является приём антихолинэстеразных средств: за 24 часа до исследования необходимо отменить препараты данной группы (после согласования с врачом, назначившим их).

— Как делается электронейромиография?

— Стимуляционная ЭНМГ выполняется в положении пациента сидя или лёжа, в расслабленном состоянии. Область исследования обрабатывается антисептиком, обезжиривается. Затем накладываются и фиксируются лейкопластырем поверхностные электроды. В некоторых случаях для улучшения электропроводимости используется физраствор или гель. После этого подаются электрические импульсы. Человек ощущает их как покалывания.

При игольчатой электромиографии в исследуемую расслабленную мышцу вводятся специальные игольчатые электроды. При этом ощущения у пациента схожи с теми, которые появляются при внутримышечной инъекции, но только здесь никакие препараты не вводятся. В общем, как при обычном уколе. После введения электрода пациент напрягает и расслабляет мышцу.

— Всем ли можно проходить эти виды исследований или к ним есть противопоказания?

— Абсолютных противопоказаний нет. Однако в определённых ситуациях выполнение процедуры может быть затруднено. Например, если поражены кожные покровы (в результате травмы, воздействия инфекции). Также технические трудности могут возникнуть при выраженном отёке исследуемой конечности, наличии лангеты.

Кроме того, есть ограничения, требующие консультации профильного специалиста. Например, она нужна, если у пациента имеется инфекционная болезнь в стадии обострения, кардиостимулятор, эпилепсия, тяжёлое психическое заболевание, либо если он принимает антикоагулянты. Необходима консультация и при беременности.

— Проводится ли электромиография детям? И если да, нужно ли для этого направление врача?

— Да, детям такое исследование проводится. И, как и взрослым, детям тоже необходимо направление доктора. Стимуляционную электромиографию можно делать малышам любого возраста, игольчатую – детям старше трёх лет.

Записаться на электронейромиографию в «Клиника Эксперт» Иркутск можно здесь

Для справки:

Заварзин Артём Геннадьевич

Выпускник Иркутского государственного медицинского университета (ИГМУ) 2012 года.
В 2014 году окончил клиническую ординатуру по специальности «Неврология».

В 2015 году – профессиональная переподготовка по специальности «Функциональная диагностика», а также усовершенствование по клинической электромиографии.
В настоящее время – врач функциональной диагностики в «Клиника Эксперт» Иркутск. Принимает по адресу: Кожова, д.9А.

Плазмаферез при аутоиммунных заболеваниях — Клиника Мануфактура

Известно, что иммунная система направлена ​​на защиту организма против посторонних клеток, которые попали в наш организм, наппример вирусов, и способных повредить здоровью. При аутоиммунных заболеваниях иммунная система организма ошибочно оборачивается против себя, нападая на собственные ткани.

Некоторые из специализированных клеток, участвующие в этом процессе, могут атаковать непосредственно ткани, тогда как другие клетки начинают вырабатывать вещества, известные как антитела, циркулирующие в крови и осуществляющие нападение. Антитела являются белками, выработанные организмом и запрограммированы идентифицировать определенную клетку и уничтожать ее. Антитела, атакующие ткани собственного организма, называются аутоантитела.

Самым распространенным подходом в лечении аутоиммунных заболеваний остается медикаментозный метод путем угнетения деятельности иммунной системы или для уменьшения воспаления тканей. Но все имуносупрессующие лекарства имеют серьезные побочные эффекты при приеме в высоких дозах или в течение длительного времени.

В 1970-х годах при поддержке Ассоциации мышечной дистрофии (MDA), исследователи разработали новый подход к лечению аутоиммунных состояний. Вместо того, чтобы пытаться изменить иммунитет организма одними лекарствами, разработчики предположили, что механическое удаление аутоантител из кровотока будет иметь эффект подобно диализа (так называемая «искусственная почка»), который успешно применяется при почечной дисфункции. Процедуру такого «очишення» крови стали называть плазмаферез, имея в виду отделение плазмы от крови, также известный как плазмообмен.

Каким же образом плазмаферез помогает при аутоиммунных заболеваниях?

Сам процесс плазмафереза ​​заключается в отделении жидкостной части крови, то есть плазмы, от клеток крови прибором известным как «сепаратор клеток». Сепараторы работают по двум принципам — или перегоняют кровь на высокой скорости отделяя клетки крови от жидкости, или «процеживая» кровь сквозь сверхмелкие мембраны, через которые способна пройти только жидкостная доля крови.

Клетки крови возвращаются обратно в кровоток пациента, тогда как выделенная плазма с растворенными в ней антителами (а в случае аутоиммунного больного — аутоатителами) выбрасывается и заменяется другими жидкостями — физиологическим раствором или альбумином, или дополнительно проводится процесс удаления тяжелых клеток из плазмы и она возвращается в кровоток пациента.

Такое удаление циркулирующих аутоантител, иммунных комплексов, цитокинов (клеток, также участвующих в процессе регуляции специфического иммунного ответа организма) и других медиаторов воспаления считается главным механизмом действия в терапии.

Кроме того, при включении плазмообмена в лечение аутоиммунных болезней доза медицинских препаратов для подавления имунных процессов или уменьшения воспаления, значительно уменьшена, чем дополнительно удается уменьшить и негативное влияние на организм побочных воздействий лекарств.

Сегодня плазмаферез широко принятый для лечения тяжелой миастении (миастения gravis), синдрома Ламберта-Итона, синдрома Гийена-Барре и хронической демиелинизирующей полинейропатии. Эффективность его при других состояниях, например, рассеянном склерозе, полимиозите и дерматомиозит, еще изучается.

Американское общество афереза (ASFA — www.apheresis.org) регулярно обновляет предписания к использованию терапевтического плазмообмена на основании доказанных медицинских исследований. Таким образом, на сегодняшний день ассоциацией были сформированы две линии доказанного практического применения плазмафереза:

Показания I категории для терапевтического плазмообмена (терапия первой линии на основе существенных доказательств исследований):

• Неврология:
• Острый синдром Гийена-Барре
• Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
• Миастения гравис
• Полинейропатия, связанная с парапротеинемией
• Пандас (в педиатрии аутоиммунные нервно-психические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией).
• Гематология:
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
• Атипичный гемолитический уремический синдром (аутоантитела к фактору Н)
• Синдромы гипервискозности (парапротеинемия)
• Тяжелая/симптоматическая криоглобулинемия
• Нефрология:
• Синдром Гудпастюра (антитела против клубочковой базальной мембраны)
• Антинейтрофильное цитоплазматическое антитело (ANCA), связанное с быстро прогрессирующим гломерулонефритом
• Рецидивирующий очаговый сегментарный клубочковый склероз
• Отказ от трансплантации почек опосредованный антителами
• Метаболические болезни (болезни обмена веществ):
• Семейная гиперхолестеринемия (гомозиготная)
• Фулиминантная болезнь Вильсона

Показания II категории для терапевтического плазмафереза ​​(доказательная терапия второй линии, нуждается в поддержке другими методами лечения):

• Неврология:
• Миастенический синдром Ламберта-Итона
• Острое обострение рассеянного склероза
• Хронический очаговый энцефалит
• Оптикомиелит
• Гематология:
• ABO-несовместимая трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
• Истинная эритроцитная аплазия
• Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами
• Атипичный гемолитический уремический синдром (мутации гена фактора комплемента)
• Миелома с литой нефропатией
• Аллоиммунизация эритроцитов при беременности
• Иммунология:
• Катастрофический антифосфолипидный синдром
• Церебральный системная красная волчанка (СКВ)
• Метаболические болезни:
• Болезнь Рефсума
• Отравление грибами

Существует также ряд болезней, для которых плазмаферез не имеет четкого доказанного терапевтического действия. Решение о назначении процедуры решается в отдельном индивидуальном случае:

• Постинфузионные пурпура
• Аутоиммунная гемолитическая анемия (теплая аутоиммунная гемолитическая анемия)
• Гипертриглицеридемичний панкреатит
• Тиреотоксический криз

Отдельно выделяются расстройства, для которых опубликованы доказательства, говорящие про неэффективность или вредность  отделения плазмы, и применение такого метода требует одобрения медичицнского обзорного совета:

• Синдром мышечной скованности
• Гемолитический уремический синдром (типовая ассоциированная диарея)
• Системная красная волчанка (нефрит)
• Иммунная тромбоцитопения

Клиническая польза от обмена плазмы крови наблюдается прежде всего при заболеваниях с ограниченным течением, тогда как длительный эффект при хронических нарушениях достигается реже. Часто становится необходимым проведение повторных курсов. Следует также принимать во внимание, что при плазмаферезе может временно возникнуть чрезмерное угнетение иммунной системы, поскольку процедура не является избирательной относительно того, какие антитела она удаляет. Часто наблюдается увеличение выработки организмом антител в ответ на резкое их уменьшение в составе крови. Таким образом назначения терапветичного курса плазмафереза требует взвешенного сочетания кратковременного активного плазмообмена с длительным курсом ослабления иммунных процессов.

Применение плазмафереза в терапии аутоиммунных заболеваниях всегда решается и оценивается профильными врачами, учитывается собственно специфика заболевания, его тяжесть и общее состояние пациента.

При подготовке материала использовались источники:

www.transfusionguidelines.org, www.mda.org, jamanetwork.com, askhematologist.com

Врачи сообщили, кому грозит паралич лицевого нерва после вакцинации

Одним из наиболее серьезных последствий вакцинации от коронавируса может стать паралич лицевого нерва — такое последствие уже обнаружили у себя некоторые пациенты, получившие первую дозу препарата Pfizer. Врачи пояснили, что подобная реакция организма относится к аллергическим. Она может возникнуть у разных групп пациентов и требует строгого медицинского контроля во избежание искажения черт лица в будущем.

После вакцинации от коронавируса есть вероятность заработать паралич лицевого нерва – частичное онемение мышц, которое впоследствии приводит к перекосу лица. Такие последствия вакцины уже зафиксировали у 13 жителей Израиля, получивших первую дозу препарата Pfizer, сообщали в Минздраве страны.

Отдельные случаи были установлены и в других странах, сообщила профессор Школы системной биологии Университета Джорджа Мейсона Анча Баранова.

«Парез лицевого нерва, кстати, отмечался не только в Израиле, были случаи и в Канаде, и в США. Да, они связаны с вакцинацией. Надо сказать, что это неприятный для человека эффект, он проходит. Конечно, может быть, не так быстро, но в принципе на таком же горизонте, как, скажем, тик глаза», — заявил медик, выступая на Первом канале.

Как пояснил «Газете.Ru» невролог, руководитель реабилитационного центра «Преодоление» Александр Комаров, аллергенный потенциал имеет каждая вакцина – именно он вызывает реакцию организма на введение антигена, которая может проявиться в том числе в виде паралича лицевого нерва.

«Есть люди, которые подвержены таким реакциям: у них гиперчувствительность или напряженный иммунитет, который может спровоцировать избыточную реакцию в виде аллергии, отека Квинке, высыпаний. У людей с аутоиммунными заболеваниями могут проявиться тяжелые последствий. Например, невропатия лицевого нерва, которая появилась у некоторых вакцинированных – это именно аллергическое аутоиммунное повреждение лицевого нерва. Напрямую связи вакцины с лицевым нервом нет – это реакция через иммунитет», — заявил врач.

Подобная реакция организма может возникнуть также при введении антибиотика или другого препарата, подчеркнул невролог. По словам профессора Анчи Барановой, повлиять на это могут и обычные медицинские процедуры.

«Такие эффекты наблюдаются не только после вакцинации, скажем так, Pfizer или Moderna, но и после других медицинских процедур. Люди могут прийти сделать фиброгастроскопию по поводу гастрита и также получить паралич лицевого нерва», — отмечала она.

При этом считать себя защищенным от такого последствия вакцинации не может ни один пациент, считает невролог Алексей Кудряшов. По его словам, подобные проявления могут быть связаны с серьезными заболеваниями, разобраться с которыми поможет только врач:

«Клинических признаков поражения лицевого нерва нет – это анатомическая особенность, которую можно спрогнозировать только после специализированного обследования. Существует несколько типов поражения лицевого нерва – это центральное и периферическое. Центральное происходит при поражении центральной нервной системы – инсульте, инфаркте, например. В случае с вакциной происходит периферическое поражение, оно чаще всего связано с переохлаждением или другими серьезными заболеваниями лица и шеи».

Первым симптомом паралича лицевого нерва считается боль за ухом, предупреждают врачи. После нее наступает слабость лицевых мышц — этот симптом проявляется в течении нескольких часов, а затем нарастает в течение 48–72 часов. При этом поражение распространяется только на половину лица.

«Парез лицевого нерва – это такая же ситуация, как инсульт и аппендицит. В таких случаях нужно получать срочную медицинскую помощь. Почему это важно: нерв, который проходит в лицевом канале, очень нежный. Если больше пяти часов он будет находиться в аллергическом отеке, повреждения могут быть очень серьезные. Например, нарушится функция лицевой мускулатуры, что приведет к перекосу лица, что впоследствии навредит уже психологически», — подчеркнул Александр Комаров.

При обращениях пациентов с такой проблемой врачи обычно используют кортикостероиды — при введении в первые же часы после проявления паралича они уменьшают отек нерва и помогают людям восстановить движение мышц лица немного быстрее, пояснила «Газете.Ru» инфекционист Лилия Баранова.

«Отмечу, что в таком случае независимо от того, проводится ли специализированное лечение, большинство пациентов сами справляются с проблемой в течении нескольких дней или месяцев, в зависимости от возможностей организма», — заключила врач.

Академик РАН назвал противопоказание к вакцинации от COVID-19 :: Общество :: РБК

Фото: Сергей Киселев / АГН «Москва»

Вакцина от коронавируса может не подойти людям с первичными иммунодефицитами. Об этом заявил академик РАН, заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Сеченовского университета Александр Караулов, передает RT.

«Ограничения могут касаться небольших групп с первичными иммунодефицитами. При этом аутоиммунные, ревматологические и даже онкологические заболевания не будут являться противопоказанием», — пояснил он.

Врач назвал противопоказания к вакцинации от COVID-19

Караулов отметил, что необходимо больше исследований по этому вопросу. Он также добавил, что специалисты будут ориентироваться на рекомендации Минздрава, которые появятся после завершения третий стадии испытания вакцины.

Ранее доктор медицинских наук Владислав Жемчугов заявил, что вакцинация от коронавируса неприемлема для пациентов с заболеваниями, при которых необходимо лечение иммунодепрессивными препаратами, например, при онкологии. Он также указал, что препарат не подойдет для людей с воспалительными, аутоиммунными заболеваниями, красной волчанкой и системными заболеваниями крови.

лицевой паралич | стоматология | челюстно-лицевая хирургия

Лицевой паралич
(специалисты ЦНИИС: Сомова Марина Михайловна, Салихов Камиль Саламович)

В настоящее время возросло количество пациентов с поражением лицевого нерва (в связи с увеличением числа травматического повреждения челюстно-лицевой области, огнестрельных ранений головы, врожденной патологии, увеличением процента онкологических заболеваний лица, патологией околоушной слюнной железы и осложнениями после проведения пластических операций и косметических манипуляций). Среди заболеваний периферической нервной системы, поражение лицевого нерва занимает второе место (Альперович П.Н., Гречко В.Е., 1990г., Яхно Н.Н. 2003 г. Калина В.О.2003г, Шустер М.А.2003г.).

Нейропатия лицевого нерва является состоянием, приводящим к стойким функциональным нарушениям и эстетическому дефекту. Тактика лечения пациентов зависит от нозологии и продолжительности заболевания. В остром периоде лечение направлено на снятие отека, в случае компрессии, восстановление кровообращения и проводимости по нерву.

Не всегда весь комплекс мероприятий, проводимых для восстановления лицевого нерва, может привести к желаемому результату. У пациентов могут в дальнейшем развиваться стойкие, не поддающиеся лечению, осложнения, приводящие к дезадаптации в обществе и личной жизни. Внедрение ботулинотерапии явилось «рукой помощи» в тактике реабилитационного лечения. Однако и этот, казалось бы, «революционный шаг» не может воздействовать на стойкие повреждения анатомической целостности лицевого нерва.

Метод хирургического лечения лицевого нерва, при потере анатомической целостности, в раннем периоде (до 1,5 лет) является приоритетным и единственным методом восстановления утраченной функции. Наш научный, клинический опыт и индивидуальный подход в выборе комплекса методов лечения пациентов, как до операции, так и после, приводит к ранней социальной реабилитации.

Основные причины развития лицевого паралича

Идиопатическая невропатия лицевого нерва «паралич Белла»

Инфекционная: Наружный отит, средний отит, ветряная оспа, Herpes Zoster oticus, энцефалит, боррелиоз, бруцеллез, лептоспироз, дифтерии, сифилис и т.д.

Аутоиммунная: системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, узелковый полиартериит, ревматизм, ревматоидный артрит и др.

Метаболическая: сахарный диабет, гипертиреоидизм, беременность, гипертензия и т.д.

Токсическая: этилен гликоль, алкоголизм, интоксикация мышьяком.

Опухоли: холестиотома, плеаморфная аденома околоушной слюнной железы, невринома преддверно-улиткового нерва, первичная опухоль лицевого нерва, метастатическая опухоль, лимфома и т.д.

Травма: переломы основания черепа, повреждения лица, проникающая травма среднего уха, родовая травма, баротравма и т.д.

Ятрогенная: Челюстно-лицевая хирургия: субтотальная резекция околоушной слюной железы, пластическая хирургия, косметология.

Симптомы:

Быстро развивающаяся слабость или паралич одной половины лица.

Затруднение мимики, перекошенная улыбка.

Повышенная чувствительность к звуку с одной стороны.

Опущение одного века.

Боль в ухе с пораженной стороны.

Боль в области челюсти

Головная боль.

Нарушение выработки слюны и слезной жидкости.

Нарушение вкуса.

Хирургическое лечение лицевого паралича.

1)Декомпрессия и невролиз лицевого нерва,

2)Аутотрансплантация икроножного нерва,

3)Формирование вставок с использованием большого ушного нерва,

4)Формирование периферических анастомозов с использованием жевательного нерва с лицевым нервом,

5)Формирование обходных анастомозов с использованием икроножного нерва с лицевым нервом,

6)Формирование периферических анастомозов с использованием подъязычного нерва с лицевым нервом,

7)Формирование периферических анастомозов с использованием челюстно-подъязычного нерва,

8)Транспозиция жевательной мышцы,

9)Транспозиция височной мышцы,

10)Аутотрансплантация мышц,

11)Статическая коррекция,

12)Устранение паралитического лагофтальма.

Удаление доброкачественных новообразований околоушных желез с выделением и сохранением ствола и ветвей лицевого нерва.

Хирургическое лечение пациентов с посттравматическими и послеоперационными нейропатиями лицевого нерва.

Лечение гипертрофии жевательных мышц.

Комплексная послеоперационная реабилитация пациентов:

1)медикаментозное лечение,

2)физиотерапевтическое лечение,

3)ботулинотерапия,

4)логопедическая коррекция.

Физиотерапевтическое лечение:

Периферическая электромиостимуляция использование импульсных токов, в целях профилактики атрофии в обездвиженных мышцах.
Назад

Патофизиология аутоиммунных полинейропатий — PubMed

Наиболее распространенные аутоиммунные невропатии включают острую воспалительную полинейропатию [синдром (ы) Гийена-Барре]; хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (CIDP), мультифокальная моторная невропатия (MMN) и парапротеинемическая нейропатия, опосредованная IgM-антителами. Эти невропатии возникают, когда теряется иммунологическая толерантность к компонентам периферических нервов (миелин, шванновские клетки, аксоны, двигательные или ганглиозные нейроны).На основании иммунопатологического сходства с экспериментальным аллергическим невритом, индуцированным после иммунизации нервными белками, экспериментов по переносу заболевания с сывороткой пациентов или с помощью интраневральных инъекций, а также иммуноцитохимических исследований нервов пациентов, оказывается, что как клеточные, так и гуморальные факторы, независимо или вместе друг с другом играют определенную роль в возникновении этих невропатий. Хотя в некоторых из них есть прямые доказательства аутоиммунной реактивности, опосредованной специфическими антителами или аутореактивными Т-лимфоцитами, в других лежащие в основе иммуно-опосредованные механизмы не были полностью выяснены, несмотря на хороший ответ на иммунотерапию.В обзоре выделены факторы, связанные с нарушением толерантности Т-клеток, активация Т-клеток и костимулирующие молекулы, иммунорегуляторные Т-клетки и соответствующие цитокины, а также антитела против гликолипидов или гликопротеинов периферических нервов, которые, по-видимому, имеют патогенное значение. Антигены в узловой, паранодальной и юкстапаранодальной областях рассматриваются как потенциально важные мишени для объяснения нарушения проводимости и быстрого восстановления. На основе иммунопатологической сети, которая, как считается, играет фундаментальную роль в патогенезе этих невропатий, выделяются будущие терапевтические направления с использованием новых биологических агентов против Т-клеток, цитокинов, В-клеток, трансмиграции и трансдукции молекул.

GBS и CIDP | Michigan Medicine

Синдром Гийена-Барре (GBS) и хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (CIDP) являются аутоиммунными невропатиями. Это означает, что это заболевания, при которых иммунная система атакует собственные нервы.

Сравнение GBS и CIDP

GBS | Печать Центра передового опыта CIDP 2020

GBS проявляется гораздо острее и достигает наиболее тяжелого состояния менее чем за 4 недели.ХВДП проявляется медленнее и достигает более тяжелого состояния обычно через 8 недель. Из-за этого GBS считается классической острой аутоиммунной нейропатией, а CIDP — классической хронической аутоиммунной нейропатией.

Болезнь называется демиелинизирующей, когда миелиновая оболочка — защитное покрытие, окружающее нервные волокна, — повреждена. CIDP по определению почти всегда включает некоторую степень демиелинизации, в то время как GBS может быть как демиелинизирующим, так и аксональным (когда нервы напрямую повреждены болезнью).

Лечение GBS и CIDP в Michigan Medicine

Пациенты с GBS и пациенты с CIDP проходят лечение в Центре периферической невропатии штата Мичиган. Центр периферической невропатии является назначенным центром Ассоциации невропатии — одним из немногих в стране. Центр также был назван GBS «Центром передового опыта» | Международный фонд КРИС.

Синдром Гийена-Барре

Синдром Гийена-Барре (Ghee-yan Bah-ray) (GBS) — это воспалительное заболевание периферических нервов за пределами головного и спинного мозга. Один из наиболее распространенных подтипов называется острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатией (ОВДП) или восходящим параличом Ландри.

GBS характеризуется быстрым онемением, слабостью и часто параличом ног, рук, дыхательных мышц и лица. Паралич, как правило, восходящий, то есть он распространяется вверх по конечностям от пальцев рук и ног к туловищу. Потеря рефлексов, например коленный рефлекс, помогает подтвердить диагноз.

Причина СГБ четко не определена, хотя 60-80 процентам случаев предшествует вирусная или бактериальная инфекция.СГБ не является наследственным и не заразным. Девяносто пять процентов пациентов выздоравливают в той или иной степени. Восстановление может занять от 6 месяцев до 2 лет, при этом боль, онемение и мышечные боли могут сохраняться.

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) — редкое заболевание периферических нервов, характеризующееся постепенно нарастающей потерей чувствительности и слабостью, связанной с потерей рефлексов. Повреждено покрытие нервов, называемое миелином.ХВДП может начаться в любом возрасте и чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Он не передается по наследству и не заразен.

Число новых случаев CIDP составляет около 1-2 на 100000 человек в год, но, поскольку болезнь может присутствовать у человека в течение многих лет до постановки диагноза, распространенность, отражающая накопление случаев с течением времени, может быть немного выше в некоторых случаях. области.

CIDP требует раннего выявления и лечения, когда это необходимо. При отсутствии лечения 30 процентов пациентов с ХВД разовьются до инвалидной коляски.Раннее распознавание и правильное лечение могут избежать значительной степени инвалидности. Ожидаются длительные рецидивы, но возможна и ремиссия.

Назначить встречу

Требуется направление врача в Центр периферической невропатии. Чтобы записаться на прием, позвоните нам по телефону 734-936-9010 или попросите своего врача позвонить в M-Line по телефону 800-962-3555, чтобы направить вас в качестве пациента.

5 фактов о CIDP

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) может быть редким заболеванием, но это одна из наиболее распространенных форм нейропатии и наиболее частая форма хронической аутоиммунной нейропатии.Примерно 30 000 американцев в настоящее время имеют диагноз CIDP. В отличие от многих других невропатий, CIDP поддается лечению, но его сходство с другими нервными расстройствами часто чрезвычайно затрудняет диагностику. Вот пять вещей, которые нужно знать о CIDP.

1. CIDP — это аутоиммунное заболевание, поражающее периферическую нервную систему.

CIDP — это аутоиммунное неврологическое заболевание, при котором миелиновая оболочка, окружающая аксоны нейронов, подвергается атаке иммунной системы, вызывая демиелинизацию.Миелин обычно служит изоляцией аксонов, позволяя нейронам быстро передавать потенциалы действия и общаться с соседними нейронами. Демиелинизация, наблюдаемая при ХВДП, нарушает этот процесс, что приводит к двигательной недостаточности, онемению, затруднениям при ходьбе, общей слабости и утомляемости.

Иммунный ответ, вызывающий CIDP, включает активацию Т-клеток, а также экспрессию цитокинов, фактора некроза опухоли, интерферонов и интерлейкинов. Иммуноглобулин и комплемент также участвуют в патогенезе CIDP.

2. Представление CIDP может значительно отличаться.

От пятидесяти до шестидесяти процентов случаев ХВДП являются так называемыми «типичными», проявляясь симметричными симптомами как проксимальных, так и дистальных конечностей, при которых двигательные нарушения более выражены, чем сенсорные симптомы. Для постановки диагноза необходимо, чтобы симптомы у пациента прогрессировали постепенно, по крайней мере, в течение 8 недель, хотя у некоторых пациентов имеется острая или рецидивирующая форма болезни. Хотя симптомы ХВДП обычно можно контролировать на протяжении всей жизни, нередки случаи длительной нетрудоспособности.

Около 20-30% случаев CIDP являются идиопатическими, хотя часто наблюдаются в сочетании с множеством других заболеваний, включая ВИЧ, диабет, волчанку, гепатит, лимфатический рак и синдром беспокойных ног. Он также может проявляться как коморбидность инфекции или как побочный эффект различных лекарств от рака и ВИЧ.

CIDP может поразить любого, но чаще всего диагностируется у людей в возрасте от 50 до 60 лет и вдвое чаще встречается у мужчин. Глобальная ежегодная заболеваемость этим заболеванием составляет 1.5–3,6 миллиона человек, при этом в США в любой момент времени затронуты около 30 000 человек. У пациентов с диабетом 2 типа заболеваемость возрастает до более 26%.

3. Разнообразные тесты могут подтвердить диагноз CIDP.

Исследования нервной проводимости и электромиография являются стандартами диагностики при ХВДП; может выявить демиелинизацию и, как следствие, замедление нервно-мышечной передачи, характерное для данного заболевания. Биопсия нерва также может быть полезной, поскольку она дает патологические доказательства повреждения и воспаления нерва.

Часто врачи также назначают люмбальную пункцию при подозрении на ХВДП для выявления повышенного содержания белка в спинномозговой жидкости без повышенных лейкоцитов. В атипичных случаях, когда электрофизиологические тесты могут быть неубедительными, МРТ может помочь подтвердить диагноз. Анализы крови также могут использоваться для выявления распространенных сопутствующих заболеваний, таких как диабет и волчанка.

4. Отличить ХВДП от других нервных расстройств может быть сложно.

CIDP часто ассоциируют с другими нервными расстройствами, чаще всего с синдромом Гийена-Барре (СГБ).Хотя CIDP и GBS тесно связаны, у них есть несколько четких различий. В отличие от CIDP, GBS обычно возникает после инфекционного заболевания и исчезает вскоре после лечения инфекции. Следовательно, заболеваемость, связанная с СГБ, обычно короче, чем при ХВДП. Тем не менее, у людей с нелеченным СГБ может развиться ХВДП.

CIDP может также выглядеть как другие хронические демиелинизирующие нейропатии, включая диабетическую полинейропатию, мультифокальную моторную невропатию и дистальную приобретенную демиелинизирующую симметричную невропатию, а также ряд генетических нарушений, таких как транстиретиновая семейная амилоидная полинейропатия и болезнь Шарко-Мари-Тута.

5. CIDP основывается на методах лечения, которые обычно используются для лечения других аутоиммунных заболеваний.

Ранняя диагностика и лечение ХВДП имеют решающее значение для предотвращения серьезного повреждения нервов, примерно 30% из тех, кто не получает лечения, в конечном итоге нуждаются в инвалидной коляске.

Золотыми стандартами лечения ХВДП являются плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) и кортикостероиды.

В случае ХВДП плазмаферез снижает уровни антител и воспалительных факторов, которые могут способствовать повреждению нервов.Исследования показывают, что лечение эффективно у 80% пациентов.

ВВИГ — это продукт крови, состоящий из концентрированных донорских антител. Он используется для смягчения иммунного ответа человека и работает более чем у 60% людей с ХВДП. Несмотря на то, что ВВИГ полезен как при прогрессирующей, так и при рецидивирующей формах заболевания, он наиболее эффективен у пациентов с симптомами менее года и у пациентов с острыми симптомами.

Кортикостероиды, такие как преднизон, обычно используются для лечения ХВДП, часто в комбинации с ВВИГ, чтобы препятствовать иммунной и воспалительной реакции организма.Стероидная терапия приводит к улучшению симптомов и ремиссии более чем у 60% пациентов.

Что касается немедикаментозного лечения ХВДП, врачи часто рекомендуют физиотерапию, аэробные тренировки и тренировки с отягощениями, которые могут помочь в борьбе с усталостью и улучшить мышечную силу. Было показано, что как аэробные тренировки, так и тренировки с отягощениями улучшают силу и общую физическую форму у людей с ХВДП.

Как мы лечим аутоиммунную полинейропатию мелких волокон с помощью иммуноглобулиновой терапии — FullText — European Neurology 2018, Vol.80, № 5-6

Аннотация

Внутривенная иммуноглобулиновая терапия одобрена FDA для лечения иммуноопосредованных заболеваний периферических нервов, синдрома Гийена-Барре, хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии и мультифокальной моторной нейропатии. Терапия иммуноглобулином все чаще используется со значительной эффективностью для лечения пациентов с инвалидизирующими аутоиммунными формами дизавтономии, которые чаще всего представляют собой полинейропатии с мелкими волокнами (вегетативные и / или сенсорные).Однако большинство лиц, занимающихся лечением этих расстройств, признают, что у пациентов с вегетативной дисфункцией, получающих терапию внутривенным иммуноглобулином, асептический менингит или тяжелая длительная головная боль развивается чаще, чем у других групп пациентов, когда эта терапия дозируется традиционным способом. Мы обсуждаем наш общий 27-летний опыт использования иммуноглобулина и другой иммуномодулирующей терапии у пациентов с аутоиммунной полинейропатией мелких волокон.

© 2019 С.Karger AG, Базель

---

Предпосылки

Дизавтономия — это общий термин, относящийся к любому расстройству, связанному с дисфункцией вегетативной нервной системы. Вегетативная нервная система начинается в головном мозге, спускается в спинной мозг, а затем выходит к небольшим вегетативным нервам, которые иннервируют каждый орган, железу и кровеносный сосуд в организме. Существует множество различных механизмов, с помощью которых может возникнуть дизавтономия, но появляется все больше доказательств и осведомленности о том, что у некоторых пациентов она может быть иммуноопосредованной.Аутоиммунная вегетативная дисфункция может быть центральной, например, при рассеянном склерозе [1], или может быть периферической из-за иммуноопосредованной полинейропатии мелких волокон (SFPN). Клинически SFPN может проявляться как синдром постуральной тахикардии, ортостатическая непереносимость, ортостатическая гипотензия, несоответствующая синусовая тахикардия, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, комплексный региональный болевой синдром и / или нейрогенный мочевой пузырь [2]. У некоторых пациентов дизавтономия может возникать в связи с первичным антинейрональным аутоиммунитетом, включая антитела к адренергическим и мускариновым рецепторам, ионным каналам, ганглионарным рецепторам ацетилхолина, рецепторам NMDA, антителам против потенциалзависимого кальция N-типа или P / Q-типа. каналы (синдром Ламберта-Итона) и др. [3].У других пациентов это может происходить в контексте системного аутоиммунного заболевания [3, 4], а вегетативная нейропатия может быть начальным проявлением синдрома Шегрена [5] или антифосфолипидного синдрома [6], которые могут сосуществовать. Дизавтономия может также возникать в связи с большинством других аутоиммунных заболеваний, включая некоторые случаи тиреоидита Хашимото [4], ревматоидного артрита [7], спондилоартропатии [8], волчанки [9], системного склероза [10], целиакии [11], воспалительное заболевание кишечника [12], миастения [13] и рассеянный склероз [1].Действительно, была выдвинута гипотеза, что вегетативная дисрегуляция может быть вовлечена в этиопатогенез системного аутоиммунитета в результате сложных взаимодействий между иммунной системой и вегетативной нервной системой [14]. Мы рекомендуем использовать настоящий протокол при введении IVIg пациентам с любой из этих аутоиммунных форм дизавтономии, чтобы снизить вероятность серьезных побочных эффектов. Единственным потенциальным недостатком нашего более постепенного протокола является то, что ответ может быть отложенным по сравнению с традиционным дозированием, но это хронические состояния.

Внутривенный иммуноглобулин (IVIg) эффективен при лечении иммуноопосредованных невропатий и одобрен FDA для лечения синдрома Гийена-Барре, хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии и мультифокальной моторной нейропатии. Самый ранний отчет в медицинской литературе, демонстрирующий преимущества терапии ВВИГ у пациента с дизавтономией, был опубликован в Lancet в 1996 г. [15]. Пациент был 23-летним мужчиной с «чисто дизвегетативным вариантом» синдрома Гийена-Барре; он прошел курс лечения внутривенным иммуноглобулином, и клиническое улучшение значительно улучшилось.Вскоре последовали три подобных сообщения [16-18]. В 1999 г. Dupond et al. [19] сообщили о высокой эффективности внутривенного иммуноглобулина у пациентов с дизавтономией и синдромом Шегрена. Это было первое описание поражения вегетативной нервной системы при синдроме Шегрена. В 2013 году Oaklander et al. [20] сообщили об эффективности иммуномодулирующей терапии у детей с SFPN. Девяносто восемь процентов имели клинические доказательства дисавтономии — сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, судомоторной и / или урологической. Тридцать три процента имели основное аутоиммунное заболевание, а 89% имели 1 или более серологических маркеров, указывающих на нарушение регуляции иммунитета.Пятнадцати пациентам была проведена пробная иммуномодулирующая терапия с помощью ИГВВ и / или стероидов, и у 12 пациентов (80%) наблюдалось улучшение. В 2014 году Flanagan et al. [21] сообщили о 23 пациентах с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, которые предположительно были аутоиммунными, либо из-за наличия коморбидного аутоиммунного расстройства, семейного анамнеза аутоиммунитета, либо из-за серологической аномалии, предполагающей аутоиммунитет. Девятнадцать из 23 пациентов имели внекишечные вегетативные аномалии. Всем пациентам была проведена пробная иммуномодулирующая терапия с 6–12 недельным введением ИГВ и / или метилпреднизолоном. У семнадцати из 23 пациентов (74%) субъективное улучшение улучшилось, и большинство из них также продемонстрировали объективное улучшение вегетативного тестирования. Совсем недавно Лю и Скофилд отдельно сообщили о 2 больших ретроспективных сериях случаев использования ИГВВ у пациентов с аутоиммунным или «очевидно аутоиммунным» SFPN с аналогичной частотой ответа примерно 80% [2, 22].

Обсуждение

Асептический менингит и тяжелые длительные головные боли

Эффективность терапии ВВИГ у подгруппы пациентов с дизавтономией, у которых есть доказательства вегетативной нейропатии с помощью биопсии кожи и / или количественного теста судомоторного аксонного рефлекса в контексте аутоантител. сообщение об ассоциации с вегетативной дисрегуляцией признается большинством лиц, занимающихся лечением этой проблемы, и в настоящее время проводятся рандомизированные контролируемые исследования использования ВВИГ в этой популяции [23].Большинство тех, кто лечит этих пациентов, также неофициально признано, что у этой группы пациентов асептический менингит или сильные затяжные головные боли развиваются значительно чаще, чем в других группах пациентов, когда внутривенные иммуноглобулины вводятся традиционным способом, то есть 1-2 г / кг вводятся повторно. 2–5 дней. Действительно, некоторые из этих пациентов испытали такие сильные головные боли или асептический менингит, что отказались от еще одного испытания терапии. Введение внутривенной гидратации до и / или после инфузии ИГВВ и разделение общей ежемесячной дозы на еженедельные инфузии, что позволяет значительно снизить скорость инфузии, обычно хорошо переносятся этими пациентами, и мы наблюдаем значительно меньше проблем при применении дифференцированного протокола. последовал.Постепенное повышение скорости с последующими инфузиями позволяет в конечном итоге снизить частоту дозирования до ежемесячного для большинства пациентов. Предлагаемый протокол для начала ИГВВ у пациентов с аутоиммунной дизавтономией представлен в таблице 1. По нашим оценкам, по крайней мере 75% наших пациентов с аутоиммунной дизавтономией испытывают как минимум легкую головную боль при использовании ИГВВ, даже с изменениями дозировки, предлагаемыми в настоящее время. рукопись. Мы полагаем, что большинство этих пациентов испытали бы либо асептический менингит, либо сильную продолжительную головную боль при введении внутривенных иммуноглобулинов традиционным способом.

Таблица 1.

Пример протокола для внутривенного введения иммуноглобулина пациентам с аутоиммунной полинейропатией мелких волокон

Асептический менингит — редкое осложнение внутривенного иммуноглобулина, назначаемого при других иммуноопосредованных состояниях. Два крупных ретроспективных исследования показали, что частота асептического менингита составляет 0,6–1% у пациентов, получавших ИГВВ [24, 25]. Интересно, что в другом небольшом исследовании было отмечено, что у 50% пациентов с мигренью в анамнезе развился асептический менингит по сравнению с 4% пациентов без мигрени в анамнезе [26].Мигрень — частое сопутствующее заболевание у пациентов с дизавтономией. Причина частого возникновения асептического менингита у пациентов с вегетативной дисфункцией и / или мигренью неизвестна. Одно из возможных объяснений состоит в том, что это может происходить из-за активации тучных клеток, индуцированной IVIg. Это подозрение связано с тем фактом, что синдром активации тучных клеток является частым сопутствующим заболеванием у пациентов с дизавтономией, и у этих пациентов нередко наблюдаются острые реакции типа тучных клеток во время инфузий ИГВВ, включая приливы крови, крапивницу и другие высыпания, зуд и боли в груди. быстро реагирует на дифенгидрамин.Кроме того, асептический менингит у большинства пациентов чувствителен к антигистаминным, стероидным и нестероидным средствам, каждый из которых обладает ингибирующими свойствами тучных клеток. Клинически асептический менингит проявляется в виде сильной головной боли, боли / скованности в шее, тошноты / рвоты, а иногда и лихорадки. Начало обычно к концу дня инфузии и до 5 дней после инфузии ИГВВ. В спинномозговой жидкости обычно обнаруживается плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов, но у пациента с нарушением вегетативности, у которого появляются эти симптомы в течение нескольких дней после инфузии ИГВВ, гораздо больше шансов заболеть лекарственным асептическим менингитом, чем инфекционным менингитом, а также люмбальной пункцией и эмпирическими антибиотиками / противовирусными препаратами. можно избежать у большинства пациентов с этой самоограничивающейся проблемой.Дексаметазон до 10 мг (или эквивалент) внутривенно, после чего может последовать несколько дней перорального снижения дозы и / или внутривенное введение жидкости, часто симптоматически помогает при тяжелых симптомах асептического менингита. Также следует отметить, что нестероидные противовоспалительные препараты редко могут вызывать асептический менингит, и это более вероятно у пациентов с аутоиммунным заболеванием. Это следует учитывать у пациента, получающего стабильный, ранее хорошо переносимый режим дозирования ИГВВ без асептического менингита, у которого позже разовьется это осложнение.Асептический менингит / продолжительная головная боль, индуцированный внутривенным иммуноглобулином, обычно не возникает идиосинкразии, а скорее может возникать, если инфузия вводится слишком быстро и без адекватной гидратации. Оптимальная скорость инфузии может отличаться от пациента к пациенту и обычно может быть определена методом проб и ошибок. Менее сильная головная боль и тошнота (обычно отличные от обычного симптомокомплекса пациента) возникают часто с течением времени, аналогичным асептическому менингиту у пациентов с дисавтономией, получавших IVIg.Замедление скорости инфузии, уменьшение дозы, вводимой при каждой инфузии, увеличение внутривенной гидратации и / или использование запланированных нестероидных противовоспалительных средств, блокаторов рецепторов гистамина 1 и / или ацетаминофена, начиная с нескольких часов до инфузии и продолжая несколько дней спустя обычно эффективны в этом контексте. Также эффективна премедикация стероидами; однако стероиды обычно используются в крайнем случае из-за их более высокого профиля риска по сравнению с другими вариантами, которые эффективны для большинства пациентов.Пациенту также полезно увеличить потребление жидкости через рот в день и в течение нескольких дней после инфузии. Триптаны и дигидроэрготамин также могут быть эффективными при этих симптомах. Что касается марки иммуноглобулинов, наш неофициальный опыт показывает, что Privigen и Flebogamma связаны с большим количеством побочных эффектов у этой группы пациентов, чем другие бренды.

Тромбоз

Следует отметить, что, несмотря на то, что все пациенты имеют аутоиммунное заболевание (признанный фактор риска тромбоза), у нас не было ни одного пациента, у которого развился бы тромботический случай с использованием этого специфического протокола (всего более 100 пациентов), включая многих пациентов с антифосфолипидными антителами с или без предшествующих тромботических событий. Однако все пациенты со стойкой положительной реакцией на одно или несколько антифосфолипидных антител получали как минимум аспирин, а некоторых лечили антикоагулянтной и / или антитромбоцитарной терапией. У одного пациента действительно развился поверхностный тромбофлебит на антиагрегантной терапии. Этот пациент был переведен с аспирина на апиксабан, и последующие инфузии хорошо переносились. Мы лечили пациентов, у которых был тромботический эпизод до введения внутривенного иммуноглобулина, и 1 пациента, у которого был тромботический эпизод, с использованием стандартного протокола внутривенного иммуноглобулина в другом центре.Ни один из этих пациентов не получал антитромботическую терапию во время события свертывания крови, и у всех все было хорошо после введения внутривенного иммуноглобулина в сочетании с поддерживающей антитромботической терапией. Риск продолжения внутривенных иммуноглобулинов с добавлением антитромботической терапии у этих пациентов необходимо сопоставить с риском отказа от лечения их инвалидизирующего заболевания.

Дозирование внутривенного иммуноглобулина, скорость ответа и продолжительность терапии

Как отмечено в таблице 1, наша начальная доза внутривенного иммуноглобулина для пациентов с аутоиммунной вегетативной нейропатией составляет 1 г / кг / месяц (вводится недельными дозами).Если не наблюдается прогрессирующего улучшения до целевого показателя, составляющего не менее 80% функционального уровня до болезни, примерно к 6–9 месяцам терапии, то попробуйте постепенно увеличивать дозу до максимум 2 г / кг ежемесячно, чтобы определить, есть дополнительный эффект, который стоит того, так как некоторым пациентам лучше становится при более высокой дозе. Большинство наших пациентов оптимально реагируют на дозу 1–1,5 г / кг / месяц (в среднем примерно 1,3 г / кг / месяц). Используя этот протокол, пациенты могут начать видеть клиническое улучшение в среднем через 6 недель терапии (диапазон 2–12 недель) [2].Улучшение обычно постепенное. Например, пациент может заметить, что его «плохие дни» менее плохие и / или их «хорошие дни» более хороши. Затем они могут заметить, что у них меньше плохих дней и больше хороших дней, и что в целом они способны переносить более интенсивные усилия, чем были раньше. Улучшение часто продолжается очень медленно в течение 6–12 месяцев и может продолжаться до 2 лет. Это может быть связано с ожидаемой медленной регенерацией нейронов мелких волокон. Если через 4–6 месяцев непрерывной терапии улучшения не наблюдается, лечение следует прекратить.

В то время как пациентов с острой инфекцией, вызванной иммуноопосредованной вегетативной нейропатией, можно эффективно лечить с помощью 1-2 курсов ВВИГ [27], пациентам с более постепенным и прогрессирующим началом заболевания в сочетании с системным аутоиммунитетом почти всегда требуется более длительный курс лечения. терапии, которая может быть неопределенной. Это аналогично многим другим системным аутоиммунным заболеваниям, таким как ревматоидный артрит, аутоиммунный гепатит и рассеянный склероз, которые часто требуют пожизненной терапии.Хотя это еще не изучалось при аутоиммунной вегетативной нейропатии, все наши пациенты, кроме одного, которые пережили прерывание терапии (по страховке или по другим причинам), испытали возврат к своему предыдущему исходному уровню или в некоторых случаях хуже, чем их предыдущий исходный уровень (в пациенты, которые лечились ранее в своем курсе). Однако для всех этих пациентов продолжительность лечения составила менее 1 года. Д-р Лю, однако, сообщил, что 16% их пациентов в конечном итоге смогли отменить внутривенные иммуноглобулины [22].Зависимость от ИГВВ можно оценить, постепенно уменьшая интервал между приемами, например, с каждых 4 недель до каждых 5 недель до каждых 6 недель и так далее. Если наблюдается клиническое ухудшение, план должен состоять в том, чтобы возобновить терапию в ранее эффективной дозе, по крайней мере, в течение еще одного года, прежде чем рассматривать еще одно испытание по сокращению интервала дозирования. Примерно 50% пациентов с хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией в конечном итоге могут прекратить терапию ИГВВ, но некоторым пациентам требуется несколько лет терапии.

Наш опыт применения ИГВВ у пациентов с аутоиммунной вегетативной нейропатией совпадает с тем, о чем сообщали Оклендер и Фланаган, с частотой ответа примерно 75–80%. У многих пациентов уровень функционирования улучшается на 80–90% от того, что было до болезни. Для пациентов с ортостатической непереносимостью очень важно оптимизировать и поддерживать меры образа жизни, включая регулярные укрепляющие и аэробные упражнения, оптимальное потребление соли и жидкости, компрессионные чулки и подъем изголовья кровати.Некоторые чувствительные пациенты могут в конечном итоге снизить дозы или даже прекратить терапию, специфичную для дизавтономии, например флудрокортизон или бета-адреноблокаторы, после успешного ответа на иммуномодулирующую терапию. Другим лучше, если они будут продолжать принимать некоторые или все вегетативные лекарства.

Подкожная иммуноглобулинотерапия

Для пациентов со значительными симптомами от IVIg, несмотря на вышеуказанные меры или для пациентов с проблемами венозного доступа, следует рассмотреть возможность перехода на подкожную терапию иммуноглобулином (SCIg), поскольку она лучше переносится многими пациентами.Терапия SCIg успешно применялась в течение многих лет у пациентов с синдромами иммунодефицита, и все больше данных показали, что она также может быть эффективной при аутоиммунных заболеваниях [28]. Введение более высоких доз, необходимых для лечения аутоиммунного заболевания, технически сложнее, однако требует большего количества подкожных инфузий и более частых инфузий, чем это требуется для пациентов с синдромами гуморального иммунодефицита.

Другие иммуномодулирующие агенты

Важно отметить, что отсутствие ответа на ВВИГ не препятствует ответу на другие иммуномодулирующие методы лечения.Альтернативные методы лечения пациентов с аутоиммунной вегетативной нейропатией включают пульс-высокие дозы стероидов или хроническую стероидную терапию с длительным снижением дозы, ритуксимаб, терапевтический плазмаферез и пероральные иммуномодуляторы (например, микофеноловая кислота или азатиоприн), а некоторым пациентам требуется комбинированная терапия. Как и в случае с внутривенным иммуноглобулином, терапевтический плазмаферез, используемый в этом контексте, также должен проводиться на постоянной основе, с интервалом между заменами, определяемым продолжительностью ответа на начальные 5 процедур. Например, если улучшение наблюдается в течение 14 дней, то можно рассмотреть интервал дозирования терапевтического плазмафереза ​​каждые 7-10 дней. Обычно затем начинают применение других иммуномодулирующих агентов, например ритуксимаба, с целью в конечном итоге прекращения терапевтического плазмафереза, что не является привлекательным долгосрочным вариантом, учитывая, что оптимальное время для ответа на ритуксимаб и другие методы лечения иммунной системы. опосредованные неврологические расстройства могут потребовать лечения в течение 1 года или даже дольше.Для неотзывчивых пациентов также важно учитывать, могут ли быть другие важные сопутствующие заболевания, которые могут наблюдаться в сочетании с аутоиммунной дисавтономией, которые не рассматриваются, включая сахарный диабет или преддиабет, дефицит витамина D, B1 или B12 или токсичность витамина B6. или дефицит, наличие М-белка, основной синдром активации тучных клеток, хроническая инфекция, синдром средней дугообразной связки, утечка спинномозговой жидкости, мальформация Киари I и / или кранио-цервикальная нестабильность, а также митохондриальные цитопатии.

Страховое покрытие иммуноглобулиновой терапии при аутоиммунных заболеваниях SFPN

Поскольку аутоиммунный SFPN в настоящее время не является одобренным FDA показанием для IVIg, для утверждения страховки обычно требуется предварительное разрешение. Мы сочли полезным написать подробное письмо с изложением обоснования и резюме рецензируемых статей, доступных на сегодняшний день, демонстрирующих эффективность. Часто также требуется одноранговое обсуждение с врачом страховой компании. Сравнение аутоиммунного SFPN с другими периферическими иммуноопосредованными невропатиями, которые являются одобренными FDA показаниями для внутривенного иммуноглобулина, было эффективной стратегией.Мы также сочли полезным объяснить, что способность диагностировать SFPN отставала от способности диагностировать невропатию крупных волокон, что привело к меньшему количеству завершенных исследований на сегодняшний день. Мы также сочли полезным отметить, что в настоящее время проводятся рандомизированные контролируемые испытания, изучающие эффективность IVIg у пациентов с иммуноопосредованным SFPN, чтобы объяснить, что пациенты с аутоиммунной дизавтономией представляют собой только подгруппу всех пациентов с дизавтономией, и запросить IVIg как Продолжить 4–6-месячное испытание следует только при значительном улучшении симптомов.

Выводы

Внутривенная иммуноглобулиновая терапия превратилась в эффективную терапию у пациентов с аутоиммунными формами дизавтономии, но при использовании традиционных доз она не так хорошо переносится этой группой пациентов, как большинство других пациентов. Однако изменение протокола инфузии позволяет большинству пациентов переносить эту терапию только с легкими или умеренными побочными эффектами. Терапия SCIg является отличным альтернативным вариантом для пациентов, у которых наблюдаются значительные побочные эффекты от IVIg, несмотря на изменения дозировки, или для пациентов с проблемами венозного доступа.Другие методы лечения, которые стоит рассмотреть, включают плазмаферез, ритуксимаб, стероиды и другие пероральные иммуномодуляторы.

Заявление о раскрытии информации

Для этой работы не было спонсорской или финансовой поддержки, и ни один из авторов не имеет каких-либо конфликтов интересов, которые следует раскрывать.

Список литературы

1. Канджвал К. , Карабин Б., Канджвал Ю., Грабб Б.П.Вегетативная дисфункция, проявляющаяся в виде синдрома постуральной ортостатической тахикардии у пациентов с рассеянным склерозом. Int J Med Sci. 2010 Март; 7: 62–7.
2. Шофилд Дж. Р., Чемали КР. Эффективность и безопасность внутривенного иммуноглобулина при тяжелой аутоиммунной дизавтономии: ретроспективный анализ 38 пациентов.Am J Ther. 2018; 14.
3. Вернино С, Стайлз ЛЕ. Аутоиммунитет при синдроме постуральной ортостатической тахикардии: современное понимание. Auton Neurosci. 2018 Dec; 215: 78–82.
4. Блитштейн С.Аутоиммунные маркеры и аутоиммунные нарушения у пациентов с синдромом постуральной тахикардии (POTS). Волчанка. 2015 ноя; 24 (13): 1364–9.
5. Барендрегт П.Дж., Маркусс Х.М., Мэн Ин’т Вельд А.Дж. Первичный синдром Шегрена, проявляющийся как вегетативная невропатия. История болезни. Neth J Med. 1998 Nov; 53 (5): 196–200.
6. Schofield JR. Аутоиммунная вегетативная нейропатия — во многих ее проявлениях — как начальное проявление антифосфолипидного синдрома. Immunol Res. 2017 Apr; 65 (2): 532-542.
7. Адлан А.М., Губа Г.Ю., Патон Дж. Ф., Китас Г. Д., Фишер Дж. П.Вегетативная функция и ревматоидный артрит: систематический обзор. Semin Arthritis Rheum. 2014 Dec; 44 (3): 283–304.
8. Борман П., Гокоглу Ф., Коджаоглу С., Йорганчиоглу З.Р. Вегетативная дисфункция у пациентов с анкилозирующим спондилитом: клинико-электрофизиологическое исследование.Clin Rheumatol. 2008 Oct; 27 (10): 1267–73.
9. Bortoluzzi A, Silvagni E, Furini F, Piga M, Govoni M. Участие периферической нервной системы в системной красной волчанке: обзор доказательств. Clin Exp Rheumatol. 2019 январь-февраль; 37 (1): 146–155.
10. Адлер Б.Л., Рассел Дж. В., Хаммерс Л.К., МакМахан Ж.Симптомы вегетативной дисфункции при системном склерозе по опроснику COMPASS-31. J Rheumatol. 2018 Авг; 45 (8): 1145–52.
11. Гиббонс Ч.Х., Фримен Р. Автономная невропатия и целиакия. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Apr; 76 (4): 579–81.
12. Гондим Ф.А., Оливейра Г.Р., Телес БК, Соуза М.Х., Брага ЛЛ, Мессиас ЭЛ.Исследование распространенности неврологических заболеваний при воспалительном заболевании кишечника (ВЗК) методом случай-контроль. Arq Neuropsiquiatr. 2015 фев; 73 (2): 119–24.
13. Бенджамин Р.Н., Аарон С., Сивадасан А., Девасахаям С., Себастин А., Александр М. Спектр вегетативной дисфункции при миастеническом кризисе.Энн Индийский академик Neurol. 2018 январь-март; 21 (1): 42–8.
14. Купман Ф.А., Тан М.В., Вермей Дж., Де Хаир М.Дж., Чой И.Ю., Вервурделдонк М.Дж. и др. Вегетативная дисфункция предшествует развитию ревматоидного артрита: проспективное когортное исследование. EBioMedicine. 2016 Apr; 6: 231–7.
15. Heafield MT, Gammage MD, Nightingale S, Williams AC.Идиопатическая дизавтономия лечится внутривенным гаммаглобулином. Ланцет. 1996 Jan; 347 (8993): 28–9.
16. Мерикл Р.А., Триггс В.Дж. Лечение острой пандисавтономии внутривенным иммуноглобулином. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997 May; 62 (5): 529–31.
17. Смит А.А., Вермёлен М., Кельман Дж. Х., Вилинг В.Необычное выздоровление от острой панвегетативной невропатии после иммуноглобулиновой терапии. Mayo Clin Proc. 1997 Apr; 72 (4): 333–5.
18. Венкатараман С., Александр М., Гнанамуту С. Постинфекционная пандисавтономия с полным выздоровлением после внутривенной терапии иммуноглобулином. Неврология.1998 Dec; 51 (6): 1764–5.
19. Dupond JL, Gil H, de Wazieres B. Пятилетняя эффективность внутривенного гаммаглобулина для лечения дизавтономии при синдроме Шегрена. Am J Med. 1999 Jan; 106 (1): 125.
20. Oaklander AL, Klein MM.Доказательства полинейропатии мелких волокон при необъяснимых широко распространенных болевых синдромах с юношеским началом. Педиатрия. 2013 Apr; 131 (4): e1091–100.
21. Фланаган Е.П., Сайто Ю.А., Леннон В.А., МакКеон А., Фили Р.Д., Шарка Л.А. и др. Испытание иммунотерапии как диагностический тест при оценке пациентов с предполагаемой аутоиммунной дисфункцией желудочно-кишечного тракта.Нейрогастроэнтерол Мотил. 2014 сен; 26 (9): 1285–97.
22. Лю X, Treister R, Lang M, Oaklander AL. IVIg при явно аутоиммунной полинейропатии мелких волокон: первый анализ эффективности и безопасности. Ther Adv Neurol Disorder. 2018 Янв; 11: 1756285617744484.
23. де Гриф Б.Т., Гертс М., Hoeijmakers JG, Faber CG, Merkies IS.Внутривенная иммуноглобулиновая терапия при невропатии мелких волокон: протокол рандомизированного контролируемого исследования. Испытания. 2016 июл; 17 (1): 330.
24. Bharath V, Eckert K, Kang M, Chin-Yee IH, Hsia CC. Заболеваемость и естественное течение асептического менингита, вызванного внутривенным введением иммуноглобулинов: ретроспективный обзор в одном центре третичной медицинской помощи.Переливание. 2015 ноя; 55 (11): 2597–605.
25. Кеммоцу Й., Накаяма Т., Мацуура Х., Саджи Т. Клинические характеристики асептического менингита, вызванного внутривенным введением иммуноглобулина, у пациентов с болезнью Кавасаки. Pediatr Rheumatol Online J. 2011 Сентябрь; 9 (1): 28.
26. Секул EA, Куплер EJ, Далакас MC.Асептический менингит, связанный с терапией высокими дозами внутривенного иммуноглобулина: частота и факторы риска. Ann Intern Med. 1994 Aug; 121 (4): 259–62.
27. Goodman BP. Иммунореактивная постинфекционная вегетативная нейропатия. Am J Ther. 2014 июль-август; 21 (4): e120–3.
28. Sala TP, Crave JC, Duracinsky M, Lepira Bompeka F, Tadmouri A, Chassany O и др.Эффективность и удовлетворенность пациентов при использовании подкожной иммуноглобулиновой иммунотерапии для лечения аутоиммунных нервно-мышечных заболеваний. Autoimmun Rev.2018 Сентябрь; 17 (9): 873–81.

---

Автор Контакты

Джилл Р. Шофилд, MD

Центр мультисистемных заболеваний

8101 E.Lowry Blvd. Suite 250

80230 Денвер, Колорадо (США)

Электронная почта [email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 14 ноября 2018 г.
Дата принятия: 4 февраля 2019 г.
Опубликована онлайн: 19 марта 2019 г.
Дата выпуска: апрель 2019 г.

Количество страниц для печати: 7
Количество рисунков: 0
Количество столов: 1

ISSN: 0014-3022 (печатный)
eISSN: 1421-9913 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/ENE

---

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или какой-либо системой хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Новая модель спонтанной аутоиммунной периферической полинейропатии на животных: последствия для синдрома Гийена-Барре | Acta Neuropathologica Communications

1.

Юки Н., Хартунг HP: синдром Гийена-Барре. N Engl J Med 2012, 366: 2294–2304. 10.1056 / NEJMra1114525 10.1056 / NEJMra1114525

CAS Статья PubMed Google ученый

2.

Brostoff SW, Levit S, Powers JM: индукция экспериментального аллергического неврита пептидом из основного белка миелина P2. Nature 1977, 268: 752–753. 10.1038 / 268752a0

CAS Статья PubMed Google ученый

3.

Ваксман Б.Х., Адамс Р.Д .: Аллергический неврит: экспериментальное заболевание кроликов, вызванное инъекцией периферической нервной ткани и адъювантов. J Exp Med 1955, 102: 213–236. 10.1084 / jem.102.2.213

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

4.

Wekerle H, Flugel A, Fugger L, Schett G, Serreze D: следующие топ-модели аутоиммунитета. Nat Med 2012, 18: 66–70. 10,1038 / нм.2635 10,1038 / нм 2635

CAS Статья PubMed Google ученый

5.

Salomon B, Rhee L, Bour-Jordan H, Hsin H, Montag A, Soliven B, Arcella J, Girvin AM, Padilla J, Miller SD, Bluestone JA: Развитие спонтанной аутоиммунной периферической полинейропатии у B7– 2-дефицитные мыши NOD. J Exp Med 2001, 194: 677–684. 10.1084 / jem.194.5.677

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

6.

Стюарт RW, Racke MK: Ориентация на костимуляцию Т-клеток при аутоиммунном заболевании. Мнение экспертов Ther Targets 2002, 6: 275–289. 10.1517 / 14728222.6.3.275 10.1517 / 14728222.6.3.275

CAS Статья PubMed Google ученый

7.

Ichiki Y, He XS, Shimoda S, Ishibashi H, Keeffe EB, Rossaro L, Gershwin ME: Т-клеточный иммунитет при гепатите B и вирусной инфекции гепатита C: последствия для аутоиммунитета. Autoimmun Rev 2005, 4: 82–95.10.1016 / j.autrev.2004.12.003 10.1016 / j.autrev.2004.12.003

CAS Статья PubMed Google ученый

8.

Кисслер С., Андертон С.М., Wraith DC: Активация антигенпрезентирующих клеток: связь между инфекцией и аутоиммунитетом? J Autoimmun 2001, 16: 303–308. 10.1006 / jaut.2000.0498 10.1006 / jaut.2000.0498

CAS Статья PubMed Google ученый

9.

Kiefer R, Dangond F, Mueller M, Toyka KV, Hafler DA, Hartung HP: Повышенная экспрессия костимулирующей молекулы B7 при воспалительных биопсиях икроножного нерва человека. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000, 69: 362–368. 10.1136 / jnnp.69.3.362

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

10.

Windhagen A, Newcombe J, Dangond F, Strand C, Woodroofe MN, Cuzner ML, Hafler DA: Экспрессия костимулирующих молекул B7–1 (CD80), B7–2 (CD86) и цитокина интерлейкина 12 в рассеянный склероз. J Exp Med 1995, 182: 1985–1996. 10.1084 / jem.182.6.1985

CAS Статья PubMed Google ученый

11.

Шмидт Дж., Эльфляйн К., Стиенекемайер М., Родригес-Пальмеро М., Шнайдер С., Тойка К.В., Голд Р., Хуниг Т.: Лечение и профилактика экспериментального аутоиммунного неврита суперагонистическими CD28-специфическими моноклональными антителами. J Neuroimmunol 2003, 140: 143–152. 10.1016 / S0165-5728 (03) 00182-6

CAS Статья PubMed Google ученый

12.

Zehntner SP, Brisebois M, Tran E, Owens T, Fournier S: Конститутивная экспрессия костимулирующего лиганда на антигенпрезентирующих клетках нервной системы вызывает демиелинизирующее заболевание. FASEB J 2003, 17: 1910–1912. 10.1096 / fj.03–0199fje

CAS PubMed Google ученый

13.

Brisebois M, Zehntner SP, Estrada J, Owens T, Fournier S: патогенная роль CD8 + T-клеток в спонтанной модели демиелинизирующего заболевания. Дж. Иммунол 2006, 177: 2403–2411.

CAS Статья PubMed Google ученый

14.

Fournier S, Rathmell JC, Goodnow CC, Allison JP: T-клеточная элиминация трансгенных B-клеток B7.2. Иммунитет 1997, 6: 327–339. 10.1016 / S1074-7613 (00) 80335-0

CAS Статья PubMed Google ученый

15.

Zhang J, Shi XQ, Echeverry S, Mogil JS, De Koninck Y, Rivest S: Экспрессия CCR2 как в резидентной микроглии, так и в микроглии, полученной из костного мозга, играет решающую роль в невропатической боли. J Neurosci 2007, 27: 12396–12406. 10.1523 / JNEUROSCI.3016–07.2007 10.1523 / JNEUROSCI.3016-07.2007

CAS Статья PubMed Google ученый

16.

Echeverry S, Wu Y, Zhang J: Избирательное уменьшение цитокинов / хемокинов, экспрессирующих макрофаги в поврежденных нервах, ухудшает развитие невропатической боли. Exp Neurol 2013, 240: 205–218. 10.1016 / j.expneurol.2012.11.013

CAS Статья PubMed Google ученый

17.

Echeverry S, Shi XQ, Rivest S, Zhang J: Повреждение периферического нерва изменяет функциональную и молекулярную целостность гематоэнцефалического барьера через селективный воспалительный путь. J Neurosci 2011, 31: 10819–10828. 10.1523 / JNEUROSCI.1642–11.2011 10.1523 / JNEUROSCI.1642-11.2011

CAS Статья PubMed Google ученый

18.

Monaco S, Gehrmann J, Raivich G, Kreutzberg GW: MHC-положительные разветвленные макрофаги в нормальной и поврежденной периферической нервной системе крыс. J Neurocytol 1992, 21: 623-634. 10.1007 / BF01191724

CAS Статья PubMed Google ученый

19.

Zhang J, De Koninck Y: Пространственная и временная взаимосвязь между экспрессией хемоаттрактантного протеина-1 моноцитов и активацией спинномозговой глии после повреждения периферического нерва. J Neurochem 2006, 97: 772–783. 10.1111 / j.1471–4159.2006.03746.x 10.1111 / j.1471-4159.2006.03746.x

CAS Статья PubMed Google ученый

20.

Сейвар Дж., Коль К.С., Гидуду Дж., Амато А., Бакши Н., Бакстер Р., Бервен Д. Р., Корнблат Д. Р., Клербаут Дж., Эдвардс К. М., Хайнингер Ю., Хьюз Р., Хури-Булос Н., Коринтенберг Р., Лоу Б. Дж., Манро Ю. , Maltezou HC, Nell P, Oleske J, Sparks R, Velentgas P, Vermeer P, Wiznitzer M, Brighton Collaboration GBSWG: Синдром Гийена-Барре и синдром Фишера: определения случаев и рекомендации по сбору, анализу и представлению данных по безопасности иммунизации. Vaccine 2011, 29: 599–612. DOI: 10.1016 / j.vaccine.2010.06.003 10.1016 / j.vaccine.2010.06.003

Статья PubMed Google ученый

21.

Эсбери А.К., Корнблат Д.Р.: Оценка текущих диагностических критериев синдрома Гийена-Барре. Ann Neurol 1990, 27 (Дополнение): S21-S24.

Артикул PubMed Google ученый

22.

Ruts L, Drenthen J, Jongen JL, Hop WC, Visser GH, Jacobs BC, van Doorn PA, голландский GBSSG: Боль при синдроме Гийена-Барре: долгосрочное последующее исследование. Неврология 2010, 75: 1439–1447. 10.1212 / WNL.0b013e3181f88345 10.1212 / WNL.0b013e3181f88345

CAS Статья PubMed Google ученый

23.

van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC: Клинические особенности, патогенез и лечение синдрома Гийена-Барре. Lancet Neurol 2008, 7: 939–950. 10.1016 / S1474–4422 (08) 70215–1 10.1016 / S1474-4422 (08) 70215-1

Артикул PubMed Google ученый

24.

Honavar M, Tharakan JK, Hughes RA, Leibowitz S, Winer JB: Клинико-патологическое исследование синдрома Гийена-Барре. Девять случаев и обзор литературы. Brain 1991, 114 (Pt 3): 1245–1269.

Артикул PubMed Google ученый

25.

Майер Х., Шмидбауэр М., Пфауслер Б., Шмутцхард Э., Будка Х .: Патология центральной нервной системы у пациентов с синдромом Гийена-Барре. Мозг 1997, 120 (Pt 3): 451–464.

Артикул PubMed Google ученый

26.

Maurer M, Gold R: Животные модели иммуноопосредованных невропатий. Curr Opin Neurol 2002, 15: 617–622. 10.1097 / 00019052-200210000-00013

Артикул PubMed Google ученый

27.

Freeman GJ, Gribben JG, Boussiotis VA, Ng JW, Restivo VA Jr, Lombard LA, Gray GS, Nadler LM: Клонирование B7–2: контррецептора CTLA-4, который костимулирует пролиферацию Т-клеток человека . Science 1993, 262: 909–911. 10.1126 / science.7694363

CAS Статья PubMed Google ученый

28.

Ye G, Barrera C, Fan X, Gourley WK, Crowe SE, Ernst PB, Reyes VE: Экспрессия костимулирующих молекул B7–1 и B7–2 эпителиальными клетками желудка человека: потенциальная роль в CD4 + T-клетках активация при инфекции Helicobacter pylori. Дж. Клин Инвест 1997, 99: 1628–1636. 10.1172 / JCI119325 10.1172 / JCI119325

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

29.

Hartung HP, Toyka KV: Активация Т-клеток и макрофагов при экспериментальном аутоиммунном неврите и синдроме Гийена-Барре. Ann Neurol 1990, 27 (Дополнение): S57-S63.

CAS Статья PubMed Google ученый

30.

Linington C, Izumo S, Suzuki M, Uyemura K, Meyermann R, Wekerle H: постоянная линия Т-клеток крысы, которая опосредует экспериментальный аллергический неврит у крыс Lewis in vivo. J Immunol 1984, 133: 1946-1950.

CAS PubMed Google ученый

31.

Хамагути К., Оно Р., Цудзи Т., Ямасита Т., Негиси Т., Номура К., Хосокава Т.: Подмножества активированных Т-лимфоцитов при экспериментальном аллергическом неврите. J Neuroimmunol 1991, 34: 191–196. 10.1016 / 0165-5728 (91)

-У

CAS Статья PubMed Google ученый

32.

Zhu Y, Bao L, Zhu S, Chen Z, van der Meide P, Nennesmo I, Winblad B, Ljunggren HG, Zhu J: CD4 и CD8 Т-клетки, но не В-клетки, имеют решающее значение для контроль экспериментального аутоиммунного неврита мышей. Exp Neurol 2002, 177: 314–320. 10.1006 / exnr.2002.7944

CAS Статья PubMed Google ученый

33.

Ваншиц Дж., Майер Х., Лассманн Х., Будка Х., Бергер Т: отчетливый временной график активации комплемента и цитотоксического Т-клеточного ответа при синдроме Гийена-Барре. Мозг 2003, 126: 2034–2042. 10.1093 / brain / awg207 10.1093 / brain / awg207

Статья PubMed Google ученый

34.

Dimachkie MM, Barohn RJ: Синдром Гийена-Барре. Варианты лечения Curr Neurol 2013, 15: 338–349. 10.1007 / s11940–013–0231-z 10.1007 / s11940-013-0231-z

Артикул PubMed Google ученый

35.

Хо Т.В., Ли С.Й., Корнблат Д.Р., Гао С.Ю., Эсбери А.К., Гриффин Дж.В., Маккханн Г.М.: Модели выздоровления при синдромах Гийена-Барре. Неврология 1997, 48: 695–700. 10.1212 / WNL.48.3.695

CAS Статья PubMed Google ученый

36.

Фисби TE: Аксональный синдром Гийена-Барре. Muscle Nerve 1994, 17: 678–679. 10.1002 / mus.880170618 10.1002 / mus.880170618

CAS Статья PubMed Google ученый

37.

Веерасурия А., Мизисин А.П. Гемато-нервный барьер: структура и функциональное значение. Методы Mol Biol 2011, 686: 149–173. 10.1007 / 978–1-60761–938–3_6 10.1007 / 978-1-60761-938-3_6

CAS Статья PubMed Google ученый

ВЕДЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ НЕВРОПАТИЙ | Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии

Воспалительные невропатии встречаются редко, но их важно диагностировать, поскольку они поддаются лечению.В этом обзоре обобщен клинический подход к диагностике и лечению синдрома Гийена-Барре (СГБ), хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии (ХВДП) и связанных с ними невропатий, которые, как считается, вызваны прямой аутоиммунной атакой на периферические нервы. Признаки, которые позволяют предположить, что невропатия может быть воспалительной, включают потерю рефлексов без мышечного истощения, повышенный уровень белка спинномозговой жидкости (CSF), положительные сенсорные симптомы, такие как боль или покалывание, асимметрию и проксимальную слабость.Исследования нервной проводимости показывают особенности демиелинизации, особенно блокаду проводимости двигательного нерва и временную дисперсию. Воспалительная невропатия была произвольно классифицирована в зависимости от времени от появления симптома до максимальной степени тяжести, где «острая» длится менее четырех недель, а «хроническая» — более восьми недель, с редкой промежуточной «подострой» группой. Оценка эффективности потенциальных методов лечения затруднена, поскольку естественное течение болезни может быть различным и может включать спонтанное улучшение.Тем не менее, был достигнут определенный прогресс в проведении рандомизированных испытаний и систематических обзоров как основы для принятия управленческих решений.

СИНДРОМ ГИЙЕН-БАРРЕ (GBS)

Определение

GBS — это клинически определяемый синдром с несколькими основными патологиями. Заболевает 1–4 человека на 100 000 в год, у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Диагностические критерии ¹ включают прогрессирующую слабость двух или более конечностей, достигающую максимума в течение четырех недель, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов в слабых конечностях и исключение альтернативных причин (вставка 1). ² Некоторые случаи могут быть настолько легкими, что за медицинской помощью не обращаются. Большинство случаев вызвано острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатией (AIDP), но некоторые из них вызваны острой моторной аксональной нейропатией (AMAN) или острой моторной и сенсорной аксональной нейропатией (AMSAN). ³ Первичный аксональный GBS, как полагают, вызывается аутоиммунной атакой на аксональные антигены и распространен в Азии, но является причиной менее 5% случаев GBS в Европе и Северной Америке. Рефлексы у АМАН иногда сохраняются.Более редкими вариантами СГБ являются фаринго-шейно-плечевой паттерн, острый ротоглоточный паралич (не путать с дифтерией), поражение нижних, но не верхних конечностей, а также чисто моторная и чисто сенсорная форма. Также могут быть связаны острая пандисавтономия и острая сенсорная нейронопатия.

Вставка 1

Дифференциальный диагноз острого вялого паралича (по Корнблату ² )

1. Острый передний полиомиелит

2. Острая миелопатия

3. Периферическая нейропатия (все, кроме GBS, обычно имеют аксональную нейрофизиологию)

   • — Синдромы Гийена-Барре

   • — невропатия после вакцинации против бешенства

   • — дифтерийная невропатия

   • — тяжелые металлы, биологические токсины или наркотическое опьянение

   • — острая перемежающаяся порфирия (обычно чистая двигательная нейропатия)

   • — васкулитная невропатия

   • — критическая болезнь невропатия

   • — лимфоматозная нейропатия

   • — инфекции (ВИЧ, Borrelia)

4. Нарушения нервно-мышечной передачи

5. Заболевания мышц

6. Функциональные / неорганические

Расследования

Исследование спинномозговой жидкости необходимо в основном для исключения альтернативных диагнозов, таких как инфекционный (например, Borrelia или полиомиелит) или лимфоматозный полирадикулит.Белок в спинномозговой жидкости обычно повышается в результате утечки альбумина из крови, но может оставаться нормальным в течение первой недели. Количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости обычно в норме, но диагностические критерии допускают до 50 клеток / мкл. Плеоцитоз более вероятен при сопутствующей ВИЧ-инфекции.

GBS в двух третях случаев предшествует инфекция, такая как Campylobacter jejuni , цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра или Mycoplasma pneumoniae. ⁴ Инфекция обычно проходит до развития неврологических симптомов.Идентификация сывороточных антител IgM к одному из этих агентов свидетельствует о недавнем инфицировании, но не является клинически полезным. Посев кала иногда выделяет C jejuni , но антибиотики, вероятно, не влияют на результат (уровень доказательности 4; вставка 2). Риск развития СГБ после энтерита C jejuni составляет менее 1 из 2500.

Вставка 2

Уровни доказательности

1a: Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

1b: Рандомизированное контролируемое исследование

2a: Нерандомизированное контролируемое исследование

2b: Квазиэкспериментальное исследование

3: Неэкспериментальное описательное исследование

4: Мнение эксперта

В СГБ были обнаружены сывороточные антитела ко многим антигенам периферических нервов, но у большинства пациентов с СГБ не выявлены аутоантитела, поэтому патогенез заболевания все еще обсуждается.Обнаруженные антитела могут также присутствовать при других неврологических заболеваниях или иногда в нормальном контроле и могут быть эпифеноменом. Тем не менее, некоторые антитела коррелируют с клиническими подтипами GBS (таблица 1). ⁵ Их наличие не влияет на лечение.

Таблица 1

Антитела к ганглиозидам, ассоциированным с подтипами острой воспалительной невропатии

Нейрофизиология

Исследования нервной проводимости могут помочь в диагностике, классификации и (в ограниченной степени) прогнозировании.Нейрофизиология помогает исключить альтернативные диагнозы, такие как миозит и миастения. Нейрофизиологические отклонения часто очень легкие или иногда нормальные на ранних стадиях СГБ и плохо коррелируют с клинической инвалидностью. ⁶ Самым ранним последствием острой демиелинизации является фокальная блокада проводимости аксонов, и требуется несколько дней, прежде чем разовьется замедление проводимости. К сожалению, с точки зрения диагностики, блокада проводимости чаще всего встречается в проксимальных нервных корешках в местах, которые неудобно тестировать, на дистальных участках, имитирующих аксонопатию, и в местах сдавления, поэтому часто бывает трудно или невозможно отличить аксональный нерв от аксонального. демиелинизирующий СГБ на ранних стадиях.Дегенерация аксонов может происходить как следствие первичной аутоиммунной атаки на аксон или как случайный феномен, вторичный по отношению к первичной атаке на миелин. Это становится очевидным через несколько недель в виде истощения мышц и электромиографических характеристик денервации, что свидетельствует о плохом исходе. На ранних стадиях нейрофизиология аксонов может представлять собой обратимую дисфункцию аксонов, а не дегенерацию.

Лечение, изменяющее болезнь

Плазмообмен (ПЭ) был первой терапией, модифицирующей заболевание, которая, как было доказано, превосходит только поддерживающую терапию ⁷ (рис. 1, уровень доказательности 1а).Это сократило среднее время восстановления способности ходить без посторонней помощи с 85 до 53 дней в одном исследовании и со 111 до 70 дней в другом, а также улучшило длительную нетрудоспособность через один год. Крупное французское исследование показало, что для умеренного СГБ (пациенты, которые могут стоять без посторонней помощи, но не могут бегать) два обмена 1,5 объема плазмы были лучше, чем ничего, для средней степени тяжести четыре замены были лучше, чем два, а для пациентов, находящихся на ИВЛ, шесть замен были не лучше, чем четыре (уровень доказательности 1b). Было больше нежелательных явлений при использовании свежезамороженной плазмы в качестве замещающей жидкости, чем при использовании альбумина.Плазмаферез более опасен у пациентов с коагулопатией, нестабильным артериальным давлением или неконтролируемым сепсисом.

Рисунок 1

Синдром Гийена-Барре. Среднее улучшение степени инвалидности через четыре недели после рандомизации на плазмаферез или поддерживающую терапию. Воспроизведено из Рафаэля и др. ⁷ с разрешения Update Software.

Для повышения безопасности были разработаны варианты плазмафереза.Иммуноадсорбция избирательно удаляет иммуноглобулин, не требуя введения чужеродных продуктов крови, тем самым избегая риска инфекции и аллергической реакции, и может выполняться с помощью колонок, содержащих стафилококковый белок А, фенилаланин или триптофан. В небольших исследованиях иммуноадсорбция и плазмаферез с двойной фильтрацией не показали значительной разницы в результатах по сравнению с ПЭ (уровень доказательности 2b). Небольшое испытание фильтрации CSF также не показало отличий от PE. Однако ни одно из этих исследований не было достаточно масштабным, чтобы доказать эквивалентность, и использование этих альтернативных методов лечения не является оправданным вне клинических испытаний.

Внутривенный иммуноглобулин (IVIg) стал методом выбора для лечения СГБ в большинстве стран. Хотя он не был должным образом протестирован против плацебо в рандомизированном исследовании, он имеет аналогичную краткосрочную и долгосрочную эффективность, что и PE (рис. 2, уровень доказательности 1a) ⁸ и позволяет избежать побочных эффектов, связанных с гипотензией и необходимостью большого венозного катетера. . Стоит он примерно столько же, как PE в Великобритании. Обычная доза составляет 0,4 г / кг / день в течение пяти дней. В исследовании с участием 39 пациентов, которым требовалась вентиляция, шесть дней 0.4 г / кг / день были более эффективными, чем три дня (уровень доказательности 1b). Комбинация ПЭ и ВВИг не была значительно лучше, чем каждая из них по отдельности в одном испытании.

Рисунок 2

Синдром Гийена-Барре. Среднее улучшение степени инвалидности через четыре недели после рандомизации на плазмаферез (PE) или внутривенный иммуноглобулин (IVIg). Воспроизведено из Hughes et al ⁸ с разрешения Update Software.

Кортикостероиды, как ни странно, ухудшают долгосрочные исходы при СГБ, когда их принимают отдельно (уровень доказательности 1а), возможно, потому, что любой положительный эффект уравновешивается отрицательным влиянием на денервированные мышцы.Однако недавнее исследование в Нидерландах предполагает, что комбинация метилпреднизолона внутривенно (500 мг / день в течение пяти дней) с последующим внутривенным введением иммуноглобулина ускоряет выздоровление несколько больше, чем только внутривенное введение иммуноглобулина. Использование кортикостероидов необходимо будет пересмотреть после публикации исследования и включения результатов в систематический обзор.

Ситуации, свидетельства которых отсутствуют

Из большинства опубликованных испытаний не включались дети, пациенты с очень легкой степенью СГБ и пациенты, наблюдавшиеся более чем через две недели после начала.Следовательно, нет доказательств для лечения в этих группах. Ожидаемую пользу необходимо рассматривать с учетом риска побочных эффектов и затрат. Пациенты с легким поражением обычно хорошо выздоравливают без лечения, хотя у одной трети симптомы остаются остаточными через шесть месяцев. Ответ на лечение, как правило, меньше у пациентов, лечившихся позже, но мы обычно лечим пациентов, поступивших более двух недель, если их состояние все еще ухудшается (уровень доказательности 4). Ни одно из испытаний не было статистически разработано, чтобы доказать, были ли различные методы лечения более эффективными при подтипах СГБ, и мы рекомендуем, чтобы все подтипы лечились одинаково, хотя результаты небольших подгрупп предполагают, что ИГВВ может быть лучше, чем ПЭ для пациентов с СГБ аксонов. моторный GBS или антитела к ганглиозиду GM1.Если через две недели после лечения состояние пациента не улучшилось, то кажется разумным попробовать еще один курс того же или другого лечения, особенно если нейрофизиологическая блокада проводимости все еще присутствует. Около 10% пациентов испытывают временный клинический рецидив через несколько недель после первоначального улучшения. Это может быть связано с тем, что лечение закончилось до того, как исчезло основное заболевание, и не обязательно означает, что у пациента разовьется ХВДП. Большинство врачей назначают повторный курс того же лечения, если рецидив тяжелый (уровень доказательности 4).

Общее поддерживающее лечение

Наиболее частыми причинами смерти при СГБ по-прежнему являются дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистые нарушения и тромбоэмболия. Результаты лучше для пациентов, находящихся в специализированных неврологических центрах, чем в районных больницах общего профиля. Жизненная емкость легких является наиболее полезным показателем слабости дыхательных мышц, и если она падает ниже 20 мл / кг (примерно 1500 мл для среднего взрослого), следует срочно направить его в отделение интенсивной терапии.Не ждите падения насыщения артериальной крови кислородом или появления симптомов одышки, которые являются очень поздними признаками, указывающими на неминуемую смерть. Пациентам с быстрым ухудшением состояния, бульбарной слабостью или вегетативной дисфункцией чаще требуется вентиляция легких. Симпатическая и парасимпатическая гипер- или гипоактивность может вызывать сердечные бради- или тахиаритмии и быстрые колебания артериального давления. Отсасывание трахеи может вызвать брадикардию или асистолию, которые можно предотвратить заранее гипероксигенацией.Кардиостимулятор требуется редко. Все пациенты должны находиться под постоянным мониторингом ЭКГ до тех пор, пока их клиническое состояние не улучшится и не будет удалена трахеостома. Низкие дозы гепарина рекомендуются для профилактики венозной тромбоэмболии. Нейропатическая и корешковая боль являются обычным явлением и традиционно лечатся обычными анальгетиками, амитриптилином или карбамазепином. Недавнее плацебо-контролируемое исследование предоставило убедительные доказательства эффективности габапентина в дозе 500 мг два раза в день.Физиотерапия полезна для предотвращения контрактур и мобилизации помощи. Многие пациенты впадают в депрессию.

Результат

Через год около 5% пациентов с СГБ умерли, а 15% все еще не могут ходить без посторонней помощи. Факторами, связанными с плохим исходом, являются пожилой возраст, предшествующее диарейное заболевание, более серьезная слабость, быстрое начало, электрически возбужденные нервы и мышечная атрофия. Хроническая усталость часто встречается даже у тех, кто восстанавливает нормальную мышечную силу.Даже по прошествии трех-шести лет более одной трети все еще изменяют образ жизни, а у половины остаются остаточные мышечные боли и судороги (связанные с сенсорным дефицитом ).

Миллера-Фишера и родственные синдромы

Синдром Миллера-Фишера (MFS) клинически определяется острой атаксией, офтальмоплегией и арефлексией. Часто встречаются слабость лица и аномалии зрачков. В индексных случаях слабости конечностей не было. В опубликованных исследованиях существует некоторая непоследовательность в отношении того, следует ли называть случаи со слабостью конечностей MFS или синдромом перекрытия Миллера-Фишера / Гийена-Барре (наше предпочтение).Частота MFS составляет около 1–5% от GBS, но выше в Азии. Рандомизированных исследований лечения MFS нет, но результаты почти всегда хорошие даже без лечения, и, вероятно, только пациенты со слабостью конечностей нуждаются в лечении, как при GBS. В недавней серии из 50 пациентов с MFS почти у всех полностью отсутствовали симптомы через шесть месяцев, независимо от того, получали ли они плазмаферез.

Энцефалит ствола мозга по Бикерстаффу отличается от MFS измененным сознанием, ответными реакциями разгибателей подошвы и плеоцитозом спинномозговой жидкости.Энцефалопатия Вернике — важный дифференциальный диагноз. Нет никаких исследований лечения, но спонтанное выздоровление является обычным явлением, поэтому трудно оценить отчеты о пользе PE или IVIg.

ХРОНИЧЕСКАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ДЕМИЛИНИРУЮЩАЯ ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОПАТИЯ (ХВДП)

Клиническая картина

Течение ХВД может быть рецидивирующе-ремиттирующим, хронически прогрессирующим, монофазным или иметь начало, подобное СГБ. Обычно вовлекаются моторные и сенсорные нервы.Сейчас признаются несколько вариантов (вставка 3). Большинство воспалений происходит в проксимальных отделах корней. Симптомы в первую очередь вызваны блокадой проводимости в результате демиелинизации, которая обычно хорошо поддается лечению. Степень блокады проводимости также может быть увеличена из-за физических факторов, таких как температура, ишемия и физические нагрузки, которые могут объяснить быстрые колебания симптомов. После нескольких лет болезни происходит постепенное накопление дегенерации аксонов, клинически проявляющейся как истощение мышц, что, как правило, необратимо.На более поздних стадиях инвалидность вызвана сочетанием дегенерации аксонов и демиелинизации, и реакция на лечение постепенно снижается. Половина всех пациентов страдает временной тяжелой инвалидностью, а 13% постоянно нуждаются в вспомогательных средствах для ходьбы. Факторами, связанными с лучшим прогнозом, являются более молодой возраст, ремиттирующее течение и отсутствие повреждения аксонов.

Вставка 3

Варианты хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии

• Симметричный сенсорно-двигательный CIDP

• Сенсорный CIDP

• Двигатель CIDP

• Мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсомоторная (МАДСАМ) нейропатия

• Мультифокальная моторная нейропатия

Диагностика и расследование

Диагноз ставится на основании исследования нервной проводимости.Как при ХВДП, так и при наследственной демиелинизирующей невропатии наблюдается замедление проводимости и удлинение дистальных латентных движений, но ХВДП отличается наличием блока двигательной проводимости, временной дисперсии и асимметричного вовлечения, что указывает на мультифокальный процесс. F-ответы задерживаются и часто отсутствуют. Такие аномалии должны присутствовать как минимум в трех нервах, чтобы соответствовать диагностическим критериям. Некоторые нервы могут казаться нормальными или иметь аксональную нейрофизиологию, поэтому диагноз может быть пропущен, если проверено слишком мало нервов, а проксимальная блокада проводимости специально не исследуется.Биопсия нерва иногда является диагностической, но не обязательна и в настоящее время не проводится. Большинство пациентов с ХВДП имеют дегенерацию аксонов без демиелинизации при биопсии икроножного нерва. Электрофорез белков сыворотки следует проводить вначале, а в дальнейшем — ежегодно, потому что развитие парапротеина может указывать на альтернативный диагноз и лечение (см. Ниже). Измерение аутоантител в сыворотке обычно не помогает. Белок спинномозговой жидкости повышен по крайней мере у 80% пациентов. У меньшинства пациентов есть доказательства сосуществующей бессимптомной демиелинизации ЦНС при магнитно-резонансной томографии или вызванном потенциальном обследовании.

Иммуномодулирующее лечение

Кортикостероиды были первым общепринятым лечением, но вошли в клиническую практику без современных высоких стандартов доказательности. Кортикостероиды вызывают, по крайней мере, краткосрочное улучшение у 65–95% пациентов (уровень доказательности 1а и 4). Есть много схем. Мы предпочитаем преднизолон 1,5 мг / кг перорально через день в виде однократной утренней дозы с тщательным пересмотром и корректировкой дозы с двухнедельными интервалами в течение 12 недель, когда необходимо принять решение о продолжении или переходе на ИГВВ.Улучшение начинается через 1–4 недели (но иногда и через месяцы) и достигает плато примерно через шесть месяцев. Иногда состояние пациентов на стероидах ухудшается по неизвестному механизму, особенно у пациентов с чистыми моторными формами ХВДП или с мультифокальной моторной нейропатией с блокадой проводимости. Преднизолон дешев, но имеет серьезные долгосрочные побочные эффекты. Одновременно следует начинать профилактику остеопороза.

Плазмообмен оказался эффективным в двух фиктивных контролируемых рандомизированных испытаниях (уровень доказательности 1b).В одном испытании PE использовался дважды в неделю в течение трех недель, а в другом — четыре смены в первую неделю, три — во вторую, две — в третью и одну — в четвертую. Для поддержания улучшения ПЭ необходимо повторять каждые четыре недели. Его полезность ограничена неудобствами, проблемами венозного доступа, необходимостью посещения больницы и специально обученным персоналом, а также побочными эффектами. Осложнения, обычно связанные с использованием центрального венозного катетера, были зарегистрированы в одной серии из 17% из 381 процедуры, одна из которых закончилась летальным исходом.

Внутривенный иммуноглобулин оказался эффективным в трех из четырех рандомизированных исследований, и эффективность подтверждена метаанализом (рис. 3, уровень доказательности 1а). ⁹ К сожалению, его эффект длится всего 2–12 недель, поэтому лечение приходится повторять и оно очень дорогое. Примерно две трети пациентов реагируют на лечение, из которых у одной трети улучшается состояние и не требуется дальнейшего лечения, а двум третям требуются повторные курсы. Начальная доза должна составлять 0,4 г / кг в день в течение пяти дней (меньшие дозы были менее эффективными), но поддерживающие дозы обычно можно уменьшить до 0.Всего 4–2,0 г / кг в течение 1–2 дней. Перекрестные испытания не показали существенной краткосрочной разницы между ВВИГ и ПЭ (курсы аналогичной стоимости) или между ИГВВ и пероральным преднизолоном.

Рисунок 3

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия. Относительная скорость улучшения через 2–6 недель после рандомизации для внутривенного введения иммуноглобулина (IVIg) или плацебо. Воспроизведено из van Schaik et al ⁹ с разрешения Update Software.

Таким образом, преднизолон, ВВИГ и ПЭ, вероятно, одинаково эффективны в краткосрочной перспективе и не сравнивались в долгосрочной перспективе, поэтому выбор в основном зависит от стоимости, побочных эффектов и личных предпочтений. Обычно мы рекомендуем начинать лечение пероральным преднизолоном пациентам, которым нет противопоказаний (ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенный анамнез). Если это не эффективно, мы используем IVIg, а затем PE. В чисто моторном CIDP мы начинаем с IVIg.Иммунодепрессанты, первоначально азатиоприн, в основном используются у пациентов, которые не ответили на вышеуказанное лечение. Их эффекты, вероятно, не были должным образом протестированы, поскольку у этих пациентов часто наблюдается значительная дегенерация аксонов.

Азатиоприн является иммунодепрессивным средством широкого спектра действия и может иметь стероидсберегающее действие. В нескольких небольших сериях случаев было показано улучшение при приеме 3 мг / кг в день, но начало эффекта может быть отложено на 3–12 месяцев (уровень доказательности 3).Единственное рандомизированное исследование не показало значительного эффекта при приеме 2 мг / кг в течение девяти месяцев, но было недостаточно мощным. Побочные эффекты включают тошноту, диарею, сыпь, лейкопению, нарушение функции печени (требующее длительного мониторинга крови), инфекцию и теоретический риск неоплазии. Азатиоприн метаболизируется тиопуринметилтрансферазой, и 10% населения являются гетерозиготами и 0,3% гомозиготами из-за его дефицита. Измерение значений ферментов позволяет выявить гетерозигот, дозу которых следует уменьшить вдвое, и гомозигот, которым, вероятно, не следует давать препарат.Его нельзя использовать с аллопуринолом.

Циклофосфамид представляет собой алкилирующий агент, который преимущественно разрушает В-лимфоциты. Внутривенное введение циклофосфамида импульсами 1 г / м ² ежемесячно в течение шести месяцев вызывало заметное улучшение у 12 из 15 пациентов в одной серии. Вероятно, это эффективно (уровень доказательности 3), но существует риск серьезных побочных эффектов на мочевой пузырь, костный мозг и гонады. Циклофосфамид для перорального применения 2 мг / кг является более простой альтернативой с меньшим количеством краткосрочных побочных эффектов.

Циклоспорин А особенно подавляет пролиферацию Т-лимфоцитов. В самой большой серии у всех 14 пациентов улучшилась инвалидность или частота рецидивов (уровень доказательности 3). Более половины из них имели побочные эффекты, включая нефротоксичность, гипертонию, тошноту, отек и гирсутизм, поэтому в настоящее время рекомендуются более низкие дозы, начиная с 3–7 мг / кг в день и поддерживающие на уровне 2–3 мг / кг.

Интерфероны — это цитокины природного происхождения. Бета-интерферон 1a (Ребиф) подавляет воспалительные реакции и был полезен в некоторых небольших сериях по 44 мкг подкожно три раза в неделю в течение примерно шести месяцев.Одно рандомизированное исследование не показало положительных результатов, но использовалось только 22 мкг три раза в неделю в течение трех месяцев у пациентов, резистентных к другим видам лечения. Альфа-интерферон усиливает иммунные реакции и иногда может вызывать CIDP и другие аутоиммунные заболевания. Тем не менее, это может быть полезным при ХВДП, и 15 из 26 пациентов улучшили свое состояние при введении альфа-интерферона 2а 2–3 ММЕ подкожно три раза в неделю в течение шести недель. Оба интерферона очень дороги, но обычно имеют лишь незначительные побочные эффекты.

Имеется несколько сообщений об эффективности метотрексата, такролимуса (FK506), микофенолата, этанерцепта и трансплантации аутологичных стволовых клеток при ХВДП.

ИММУНИЗАЦИИ И ПОВТОРНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

Иммунизация стимулирует иммунную систему и редко вызывает аутоиммунные заболевания. СГБ — редкое осложнение современной противогриппозной вакцины, поражающее одного из миллиона реципиентов. В ретроспективном исследовании риск рецидива после иммунизации после GBS или CIDP был низким, но не отсутствовал.Для СГБ риск рецидива, достаточно серьезного, чтобы потребовать лечения, составлял не более 1,2%. Соответственно, Медицинский консультативный совет GBS Support Group рекомендует избегать иммунизации в течение первого года после начала заболевания и балансировать риски и преимущества иммунизации для каждого пациента в индивидуальном порядке. То же самое относится к CIDP, при котором употребление столбнячного анатоксина вызывает особые опасения. Кажется разумным избегать иммунизации, в которой нет особой необходимости, хотя соотношение риска и пользы может быть более благоприятным у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию.

МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ ДВИГАТЕЛЬНАЯ НЕЙРОПАТИЯ С ПРОВОДИТЕЛЬНЫМ БЛОКОМ

Мультифокальная моторная нейропатия с блокадой проводимости (MMN) — это редкая медленно прогрессирующая моторная нейропатия, связанная с ХВДП или являющаяся его вариантом. Иногда наблюдаются незначительные сенсорные симптомы, но не признаки. Обычно асимметрично поражаются преимущественно верхние конечности. Клинически его можно спутать с заболеванием двигательных нейронов из-за судорог и фасцикуляций. Около 50% имеют антитела IgM к ганглиозиду GM1.Диагноз зависит от демонстрации коротких очагов частичной блокады моторной проводимости, вызванной демиелинизацией, на участках, не уязвимых для защемления. Сенсорная проводимость в тех же сегментах нормальна. Даже если в типичном случае не обнаруживается явной блокады проводимости, может быть показано пробное лечение.

Внутривенный иммуноглобулин дал быстрое существенное улучшение в трех небольших рандомизированных исследованиях и является единственным доказанным эффективным лечением (уровень доказательности 1b). Около 20% типичных пациентов не отвечают.К сожалению, ВВИГ обычно необходимо повторять часто, каждые 4–12 недель, и, несмотря на его использование, слабость продолжает нарастать. Ответ может быть лучше у пациентов с большим количеством блокад проводимости и антиганглиозидными антителами GM1 и хуже у пациентов старшего возраста, широко распространенной слабостью и высоким уровнем креатинкиназы. Доказательств в поддержку какого-либо конкретного лечения второй линии недостаточно, но часто используется циклофосфамид. Стероиды часто вызывают обострение болезни по неизвестному механизму, и их следует избегать.Плазмаферез обычно не дает.

ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКАЯ ДЕМИЛИНИРУЮЩАЯ НЕВРОПАТИЯ

Около 10% пациентов с приобретенной демиелинизирующей невропатией имеют парапротеин. При обнаружении парапротеина пациента следует обследовать с помощью обследования скелета для выявления изолированной плазмоцитомы, которую можно удалить хирургическим путем, и биопсии костного мозга для выявления миеломы и т. Д. Лечение причины парапротеина может улучшить невропатию. Большинство парапротеинов представляют собой моноклональные гаммопатии неопределенной значимости (MGUS) и обычно не лечатся, но концентрацию парапротеинов следует регулярно контролировать в поисках быстрого роста, который может предвещать злокачественную трансформацию.Парапротеинемическая демиелинизирующая нейропатия представляет собой гетерогенную группу состояний. Можно выделить следующее.

1. Наиболее точно определяемый и наиболее распространенный синдром — это медленно прогрессирующая преимущественно сенсорная нейропатия, связанная с парапротеином IgMκ, при котором парапротеин представляет собой моноклональное антитело к миелин-ассоциированному гликопротеину (MAG). Электронная микроскопия показывает характерный широко расположенный миелин. Часто возникает постуральный тремор. Заболевание обычно медленно прогрессирует с годами и редко приводит к потере трудоспособности.Исследования нервной проводимости обычно показывают равномерное симметричное замедление проводимости и заметно увеличенные дистальные моторные латентные периоды. Лечение тяжелое. Легкое, медленно прогрессирующее заболевание лучше не лечить. В более тяжелых случаях IVIg имеет временный положительный эффект (уровень доказательности 1b). Флударабин и ритуксимаб оказались эффективными в небольших группах пациентов с тяжелым поражением.

2. Хроническая атаксическая нейропатия с офтальмоплегией, парапротеином IgM, холодовыми агглютининами и дизиалоганглиозидными антителами (CANOMAD) — редкая парапротеинемическая нейропатия, сходная с хронической MFS, которая может реагировать на IVIg.

3. Иногда выявляется синдром POEMS полинейропатии, органегалии, эндокринопатии, моноклонального белка и изменений кожи. Это может быть связано с миеломой, обычно остеосклеротической, и болезнью Кастлемана. Стероиды, азатиоприн, мелфалан и циклофосфамид использовались эмпирически, и нет никаких доказательств для выбора любого из этих методов лечения.

4. Невропатия с парапротеином IgA или IgG может напоминать CIDP и отвечать на те же методы лечения.В редких случаях имеется солитарная миелома, и ее лечение может быть лечебным. Поскольку парапротеин не всегда очевиден при предъявлении, стоит повторить электрофорез сывороточного белка при устойчивом к лечению ХВДП. Другие возможные методы лечения включают хлорамбуцил, флударабин и ритуксимаб.

Общее ведение хронической невропатии

Общее руководство включает уход за ногами, соответствующую обувь или обувь, шины для лодыжек и запястий, снижение веса, физиотерапию, трудотерапию и консультации.Усталость является обычным явлением, но нет никаких доказательств того, помогают ли антидепрессанты или программы упражнений. Поражение вегетативной нервной системы не является редкостью при ХВДП или после СГБ, а эректильная импотенция может поддаваться лечению силденафилом. В США (http://www.guillain-barre.com/) и Великобритании (http://www.gbs.org.uk) существуют отличные группы поддержки пациентов для GBS и CIDP.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Эсбери AK , Корнблат DR. Оценка современных диагностических критериев синдрома Гийена-Барре.Энн Нейрол 1990; 27 (доп.): S21–4. ▸ Диагностические критерии GBS.

2. ↵

   Корнблат Д.Р. (докладчик) . Острый вялый паралич. WHO-AIREN / MNH / EPI / 93.3, Женева, 1993

3. ↵

   Griffin JW , Li CY, Ho TW, и др. . Синдром Гийена-Барре в северном Китае. Спектр невропатологических изменений в клинически определенных случаях. Мозг 1995; 118: 577–95. ▸ Различные нейропатологии, лежащие в основе синдрома GBS.

4. ↵

   Jacobs BC , Rothbarth PH, Van der Meché FGA, и др. . Спектр предшествующих инфекций при синдроме Гийена-Барре. Исследование случай-контроль. Неврология 1998; 51: 1110–15. ▸ Крупнейшее исследование инфекций, предшествующих СГБ.

5. ↵

   Уиллисон HJ , Юки Н.Периферические невропатии и антигликолипидные антитела. Brain2002; 125: 2591–625. ▸ Анти-ганглиозидные антитела, молекулярная мимикрия и патогенез подтипов воспалительной невропатии.

6. ↵

   Albers JW , Donofrio PD, McGonagle TK. Последовательные электродиагностические аномалии при острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии. Мышечный нерв 1985; 6: 504–9. ▸ Наиболее подробное описание нейрофизиологических изменений СГБ с течением времени.

7. ↵

   Raphaël JC , Chevret S, Hughes RAC, и др. . Плазмообмен при синдроме Гийена-Барре (Кокрановский обзор). В: Кокрановская библиотека, 2002. Оксфорд: Обновление программного обеспечения.

8. ↵

   Hughes RAC , Raphaël JC, Swan AV, и др. . Внутривенный иммуноглобулин при синдроме Гийена-Барре (Кокрановский обзор). В: Кокрановская библиотека , 2002.Оксфорд: Обновите программное обеспечение.

9. ↵

   Van Schaik IN , Winer JB, de Haan R, и др. . Внутривенный иммуноглобулин при хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии (Кокрановский обзор). В: Кокрановская библиотека, 2002. Оксфорд: Обновление программного обеспечения.

Вегетативная нейропатия: симптомы, причины, диагностика, лечение

Что такое вегетативная невропатия?

Вегетативная невропатия — это группа состояний, вызванных повреждением нервов.Это может привести к множеству различных симптомов, таких как головокружение, ночная потливость и запор.

Нервы являются частью вегетативной нервной системы. Они контролируют множество различных функций организма, в том числе:

Симптомы вегетативной невропатии

Ваши симптомы будут зависеть от того, где находятся поврежденные нервы и какие органы вовлечены. Они могут включать:

Симптомы пищеварения:

• Свободный стул (диарея)
• Жесткий стул (запор)
• Чувство чувства голода или сытости после нескольких кусочков пищи
• Тошнота
• Рвота еда
• Проблемы с глотанием
• Изжога

Симптомы со стороны сердца и кровеносных сосудов:

• Головокружение или обмороки при вставании
• Очень учащенное сердцебиение, особенно при физических упражнениях
• Высокое кровяное давление

Мочеиспускание

Симптомы:

• Проблемы с мочеиспусканием или отсутствие контроля над мочеиспусканием
• Трудности с опорожнением мочевого пузыря
• Инфекции мочевыводящих путей

Симптомы температуры тела:

Сексуальные симптомы:

• эрекция (у мужчин)
• Сухое влагалище (у женщин)
• Низкое половое влечение
• Проблемы с оргазмом

Симптомы со стороны легких:

Зрение Симптомы:

• Проблемы с переключением между светлой комнатой и темной

008 Причины вегетативного невропатия

к нервам влияет на сигналы между вашим мозгом и вашими органами.Некоторые заболевания и методы лечения, связанные с вашими нервами, могут вызывать это — наиболее распространенным из них является диабет. Другие возможности включают:

Диагностика вегетативной невропатии

Ваш врач спросит о ваших симптомах и проведет медицинский осмотр. Они также могут порекомендовать анализы крови, чтобы проверить:

• Диабет
• Синдром Шегрена и другие аутоиммунные заболевания
• Инфекции, такие как ВИЧ или болезнь Лайма

Другие тесты, которые вы можете пройти, включают:

• Тест наклона стола. Вы будете лежать на столе, и он будет наклоняться, поднимая часть вашего тела, как если бы вы стояли. Ваш врач будет следить за вашим кровяным давлением и частотой сердечных сокращений при изменении вашего положения.
• Количественный судомоторный аксонный рефлекс. Используется небольшой электрический ток, чтобы увидеть, как работают ваши потовые железы.
• Уродинамические тесты. Они проверяют, насколько хорошо ваш мочевой пузырь накапливает и выделяет мочу.
• Ультразвук. Использует высокочастотные звуковые волны для создания изображений вашего мочевого пузыря, чтобы врач мог лучше понять, что происходит.
• Рентгеновские снимки.
• Тест опорожнения желудка. Этот тест проверяет вас на наличие признаков нарушения пищеварения, таких как замедленное пищеварение или более медленное опорожнение желудка (гастропарез).
• Терморегулирующий тест пота. Этот тест выявляет любые отклонения в том, как вы потеете. Ваше тело покрыто порошком, который меняет цвет по мере того, как температура в специальной камере медленно повышается.

Лечение вегетативной невропатии

Ваш врач в основном будет лечить заболевание, вызвавшее повреждение вашего нерва.Например, если у вас диабет, вам необходимо контролировать уровень сахара в крови с помощью диеты, физических упражнений и, возможно, лекарств. От аутоиммунных заболеваний, таких как синдром Шегрена, вы получите лекарства, которые контролируют вашу иммунную систему и снимают воспаление в вашем теле.

Ваш врач также может порекомендовать другие средства для облегчения определенных симптомов.

Для лечения симптомов пищеварения:

• Измените свой рацион. Ешьте меньше, чтобы не чувствовать себя слишком сытым. Добавьте в свой рацион жидкость и клетчатку, чтобы предотвратить вздутие живота и запоры.
• Слабительные средства могут помочь при запоре, а другие лекарства могут помочь при диарее и боли в животе.
• Спите с поднятым изголовьем, чтобы предотвратить изжогу.

Для лечения симптомов мочеиспускания:

• Пейте жидкость и опорожняйте мочевой пузырь в определенное время в течение дня. Это поможет вашему мочевому пузырю удерживать больше жидкости.
• Оксибутинин (Дитропан XL) и толтеродин (Детрол) предотвращают частое сжимание мышц мочевого пузыря. Бетанехол помогает полностью опорожнить мочевой пузырь.
• Используйте катетер. Эта трубка входит в мочевой пузырь, чтобы опорожнить его.

Для лечения проблем с потоотделением:

Для лечения симптомов сердца и артериального давления:

• Примите лекарство, повышающее кровяное давление, например флудрокортизон или мидодрин и пиридостигмин (местинон).
• Примите лекарство, чтобы контролировать частоту сердечных сокращений. Бета-адреноблокаторы могут помочь вашему сердцу вернуться в нормальный ритм.
• Встаньте медленно, чтобы не закружилась голова.
• Включите в свой рацион больше соли и жидкости, чтобы повысить кровяное давление.Делайте это только по рекомендации врача. В некоторых случаях это может вызвать слишком высокое кровяное давление или отек.

Для лечения сексуальных симптомов:

• Такие препараты, как силденафил (Revatio, Viagra), тадалафил (Cialis) и варденафил (Levitra, Staxyn), могут помочь мужчинам получить и сохранить эрекцию.
• Женщины могут попробовать лубрикант на водной основе, чтобы сделать секс более комфортным.

  No related posts.