Бронхиальная астма как психосоматическое заболевание | Apteka.ru
Астма порой возникает на фоне радостного возбуждения, но чаще в приступах «виноват» сдерживаемый гнев
Что это такое?
Бронхиальная астма — заболевание, для которого характерна обструкция (закупорка) мелких дыхательных путей по причине хронического воспаления и повышенной реакции на различные аллергические стимулы. Типичное проявление бронхиальной астмы — это одышка с сухими «жужжащими» хрипами. Если же хрипы влажные, «булькающие», то мы имеем дело с так называемой сердечной астмой, причина которой — сердечная недостаточность.
Бронхиальная астма — нередкое заболевание, которым страдают сотни миллионов людей по миру. Среди знаменитых астматиков: кубинский революционер Че Гевара и олимпийский чемпион-штангист американец Томми Коно по кличке Железный гаваец, английский писатель Чарльз Диккенс и американский президент Джон Кеннеди, у которого была аллергия на шерсть.
Почему возникает бронхиальная астма?
Болезнь чаще всего развивается в детстве после инфекции верхних дыхательных путей и при столкновении с различными аллергенами, чаще всего с пыльцой растений.
Как правило, в развитии болезни присутствуют пять патофизиологических компонентов:
- Спазм гладкой мускулатуры дыхательных путей, обычно мелких бронхиол.
- Отек слизистой дыхательных путей.
- Повышенная секреция легочной мокроты.
- Клеточная, чаще всего эозинофильная, инфильтрация стенок дыхательных путей.
- Повреждение и слущивание эпителия дыхательных путей.
Ранее большое внимание уделялось элементу спазма бронхов, и основу лечения болезни составляли бронхолитики — препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру дыхательных путей. Затем акцент сместился на воспалительный процесс. Теперь же врачи все чаще обращают внимание на психологическую подоплеку заболевания.
Психологические аспекты бронхиальной астмы
Связь эмоциональных состояний с бронхиальной астмой впервые была отмечена еще Гиппократом, которому принадлежит изречение: «Астматик должен защитить себя от своего собственного гнева».
Классическая работа Рисса (1956) говорит, что в генезе бронхиальной астмы аллергические факторы повинны в 36 % случаев, инфекционные — в 68 % и эмоциональные — в 70 %. Не пытайтесь складывать эти проценты, так как бронхиальная астма — это болезнь множественной этиологии и сочетанных факторов.
Какие же эмоциональные состояния вызывают приступы астмы?
Наиболее часто это тревожное состояние с нервным напряжением. На втором месте, как ни странно, — ожидание приятного возбуждения. Да-да, и предвкушение радостного события может закончиться астматическим приступом. Известна так называемая «астма первой брачной ночи», от которой пострадали многочисленные новобрачные и женского, и мужского пола. Вам будет полезно узнать, что даже смех может вызвать астматический приступ. Соответственно не спешите развлекать астматика анекдотами.
В обострении болезни также могут быть повинны фрустрации, чувство вины, унижение, обида. Нередко астма появлялась после смерти близкого человека, при разводах и разрывах романтических взаимоотношений.
Психоаналитики полагают, что центральный конфликт больного бронхиальной астмой возник еще в период грудного вскармливания, когда ребенку приходилось сдерживать свой плач из-за страха, что мать будет им недовольна и отлучит от груди. Что ж, оставим эту неслабую идею на совести поклонников Фрейда.
Пациенты, прячущие злобу внутри…
Насколько был прав Гиппократ, который искренне считал, что астма — это болезнь злобных людей! Отмечено, что больные бронхиальной астмой в самом деле испытывают вспышки сильной агрессии, однако они стараются удержать себя в рамках приличия и, как говорится, не выпускают гнев наружу. Сдерживание гнева всегда сопровождается напряжением мускулатуры, в том числе и дыхательных мышц, что ведет к нарушению естественного ритма дыхания. Сдерживанию внешних проявлений эмоций астматики научились в детстве, когда им постоянно твердили, что не нужно плакать, кричать, ругаться и вообще чем меньше бурных эмоций, тем лучше.
Что теперь делать несчастному астматику?
Может быть, не стоит сдерживаться, а лучше весь негатив выплескивать на окружающих? Мысль вполне логичная, но явно запоздалая и как минимум неумная… Когда механизм приступа бронхиальной астмы уже сформирован, ваши громогласные выражения эмоций только усугубят ситуацию и вообще вы рискуете получить астматический статус, т.
е. приступ, длительность которого затянется не только на часы, но и дни. Госпитализация на неделю-другую гарантирована.
Лучше не сдерживание, а контроль эмоций
Имейте в виду, что любая сильная эмоция — это частичное безумие. Даже положительная эмоция «сносит голову», не говоря уж о страхе, гневе, тревоге. Рассмотрим подробнее эмоцию ГНЕВА, если уж ее обвинял сам Гиппократ.
Гнев — это всегда эмоция «праведника», т. е. гневающийся человек на 100 % уверен, что он абсолютно имеет право порвать врага, как Тузик грелку.
Секрет контроля гнева заключается в допущении, что «праведник» хотя бы на 1 % ошибся или был неточен в своей оценке ситуации. Всего лишь одного процента неправоты достаточно, чтобы надутый злобный пузырь сдулся. Будете в очередной раз злиться, задайте себе вопрос: «А я на 100 % прав?».
Пара рекомендаций астматику на дорожку
Лечиться все же лучше у нормальных врачей, специализирующихся по астме. Или хотя бы почитайте литературу по различным видам дыхательной гимнастики.
Системы Бутейко и Стрельниковой описаны в интернете. Они противоположны по сути и, несмотря на это, все равно работают. Потому что эффект не в технике, а в самодисциплине, которую эти методы развивают. Кстати, свою психику тоже можно отрегулировать самому, и не обязательно бежать к психологу по каждому поводу.
Сергей Боголепов специально для Apteka.RU
Психосоматические аспекты бронхиальной астмы — Центр «Феникс»
Расстройства личности разделяют на два варианта: стенический и астенический.
Стенический вариант расстройств личности (психопатий), влияющих на развитие БА был представлен преимущественно смешанным циклоидно-эпилептоидным типом, к которому часто присоединялись истерические черты. Его отдельные психопатические радикалы во многом соответствуют выделенным ранее патохарактериологическим особенностям психосоматических пациентов. Так, эмоциональная лабильность, являющаяся одним из основных качеств, как для циклоидов, так и для истериков, считается «ядерным» проявлением «невротизма» или невропатии, которые рассматриваются как «почва» для возникновения неврозов с преобладанием функциональных психосоматических расстройств.
Эпилептоидный радикал соотносится с основными проявлениями «алекситимии». Это понятие популярно для описания личностных качеств психосоматических пациентов и характеризуется, в основном, невозможностью вербализовать эмоции и ощущения с переходом на «язык органов», сосредоточенностью на соматическом компоненте психоэмоционального напряжения. При этом смешанном типе расстройств личности не столько отдельные радикалы, сколько их сочетание создают предпосылки для развития психосоматических расстройств, в частности, БА. Патопсихофизиологической основой для этого является сдерживание легко возникающих и усиленных аффективных реакций, таких, как например «подавленный гнев» или постоянное психическое напряжение.
Астенический вариант расстройств личности, влияющих на развитие бронхиальной астмы, представлен, преимущественно, истерическим (психоинфантильным) типом или, близким к нему, лабильно-(циклоидно-)неустойчивым. Лица подобного склада отличаются психофизическим инфантилизмом, грацильностью телосложения, «детскостью» и непосредственностью поведения, незрелостью суждений и установок.
При рассмотренных вариантах расстройств личности, течение БА соответствует психопатической динамике с обострениями в периоды декомпенсаций или развития невротических состояний.
В ряде случаев, ведущая роль в развитии БА принадлежит нервно-психическим механизмам которые могут создавать предпосылки для воздействия других этиологических факторов, прежде всего аллергических и инфекционных. Подобная БА формируется на фоне специфических психических заболеваний. Это определяет необходимость применения к БА комплексного психосоматического подхода к диагностике и проведении лечебно-профилактичеких мероприятий.
Бронхиальная астма: капкан для чувств | Блог
Астма (бронхиальная астма) — хроническое заболевание дыхательных путей. Сопровождается повторяющимися приступами удушья, вызванными спазмами и отеком слизистой оболочки бронхов.
Влияние эмоций на дыхательную функцию хорошо знакомо нам из повседневной жизни. Наше дыхания в момент тревоги или страха, замедляется, останавливается и мы говорим, что «захватило дух» или «перехватило дыхание». При длительном возбуждении, происходит гипервентиляция, дыхание становится сильным и частым (как при физической нагрузке). Это нужно, чтоб подготовить наш организм к определенной реакции на раздражители, заранее, даже если мысль не успела дойти до сознания, т. е. лучше сначала отскочить от машины и уж потом осознать, что происходило. Вполне резонно можно предполагать, что какие-то нарушения в эмоциональной жизни человека в той или иной мере и через некоторое время могут привести к проблемам с дыханием.
Запишитесь на прием
Очень характерным для бронхиальной астмы является так называемое кондиционирование: у больного, аллергически реагирующего на цветы, приступ возможен даже в случае, если он видит искусственные цветы. Это очень важно для понимания истинных механизмов данной болезни. Подсознание оперирует символами. И для него все равно — реальный это образ или искусственный. Для него главное и определяющее — что это цветок, пусть даже искусственный. И если спазм появляется только при взгляде на искусственные цветы, это говорит о следующем: главным в механизме развития приступа бронхиальной астмы все-таки является психологическая установка. И это не единичный пример, подтверждающий психосоматический характер бронхиальных спазмов. Например, у морских свинок, реагировавших на аллергены приступами бронхиальной астмы, эти приступы удалось условно-рефлекторно связать с акустическим сигналом.
Все эти исследования четко говорят о том, что в механизмах бронхиальной астмы психологическая составляющая играет огромную роль. Франц Александер, чикагский врач, основатель психосоматического направления в медицине, говорил, что это болезнь, которая появляется не только из-за той или иной аллергии на тот или иной продукт.
Нужно помнить, что астматический приступ — это симптом, непосредственной причиной которого является спазм бронхиол. Клинические данные однозначно указывают на то, что такой локальный спазм может вызываться как воздействием аллергена, так и эмоциональными факторами и чаще всего — является союзом этих факторов. В многочисленных исследованиях Чикагского института психоанализа у пациентов всегда выявлялась та или иная форма аллергической чувствительности. У некоторых пациентов, как показали кожные тесты, эта чувствительность после лечения сохранялась, но приступы астмы больше не возникали. В таких случаях мы, видимо, имеем дело с «суммацией стимулов», когда только одновременное сочетание эмоциональных стимулов и аллергических факторов будет вызывать приступ. Отдельное воздействие каждого фактора оказывается ниже порога чувствительности бронхиол.
Мы рассмотрели теорию, а теперь поговорим о тех самых психологических факторах.
Человек, который становится астматиком, имеет большие проблемы с выражением агрессии. Так получилось в его жизни, что когда он проявлял эту эмоцию, то бывал жестоко наказан за это («РОДИТЕЛЬ ЛУЧШЕ ЗНАЕТ, ЧТО НУЖНО РЕБЕНКУ!»).
«Дворик, детки играют в песочнице, тут слышится голос мамы:
— Гошенька!
— Что, мама? Я уже кушать хочу?
— Нет, сынок, ты уже в туалет хочешь!»
Из-за такого подавления ребенок боится проявлять агрессию, он не может ее выразить, не может «выпустить свой гнев». Но агрессия все равно может прорваться. И для того, чтобы это не произошло, такие люди «запирают» ее в своих бронхах.
С психологической точки зрения, бронхиальная астма развивается из-за того, что человек не способен «дышать полной грудью» в этом сложном мире, у него затруднено выживание. Человек не может быть свободен в своих естественных реакциях.
Ребенок одновременно и желает нежности от матери и боится ее, любит и ненавидит. Эта двойственность станет в будущем основой болезни.
У больных бронхиальной астмой были нарушены ранние отношения с матерью или замещающей ее фигурой. Возможно, это происходило из-за ее суперопеки, от которой, ребенок страдал. Возможно, с тем, что мать запрещала своему ребенку открытое проявление чувств: «не плачь, перестань кричать!».
Это поведение матери вызывает у ребенка тревогу, страх и желание задавить свои слезы. А так как он не надеется на свои силы, то привлекает для этого ресурсы бессознательного. Сначала он полусознательно ищет позу и тактику дыхания, которые, просто облегчат бурю чувств, исходящих изнутри. Но чем чаще он так делает, тем меньше он может этим управлять.
И через некоторое время — контроль потерян. То, что подавление плача ведет к дыхательным затруднениям можно очень хорошо видеть у ребенка, который пытается не заплакать. Характерная одышка и возникающие при этом хрипы очень напоминают приступ астмы.
Люди с бронхиальной астмой завышено чувствительны, склонны к реакциям страха, недоверчивы к другим людям. Они упрямы и в то же время бесконечно уступчивы. Также многие из них живут с ощущением того, что они постоянно находятся в цейтноте, что они ничего не успевают, они вечно спешат, чтобы везде успеть. У таких больных отмечается не только повышенное восприятие запаха нечистот, но и «нечистот» в переносном смысле этого слова: к «грязным» поступкам окружающих и собственным «грязным» мыслям.
Удивительно, но родители могут описывать такого ребенка, как домашнего тирана! Они же так стараются для него, а он не ценит! И вообще, он ничем не интересуется, кроме своего компьютера-телевизора-книги (именно туда дети чаще всего бегут, как способ ухода)!
Одновременно, хотелось бы немного защитить таких родителей.
Как правило, их и самих не научили жить своей жизнью, радоваться своей уникальности, позволять быть недостаткам и просто не дали им тепла и любви. И речь идет не о заботе (накормить, обучить, одеть и др.), а об участии и интересе в чувствах маленького человека.
Пару слов о лечении.
Психотерапия и соматическая поддержка — лучшее решение для бронхиальной астмы! Работа строится на том, чтобы создать доверительную атмосферу для выражения подавленных чувств и переживаний и, особенно, гнева. Нужна территория, где человек будет учиться это делать свободно и без отвержения, показывая и собственные границы, чтоб было понимание насколько далеко можно заходить в своих реакциях. Собственно, сделать то, чему должны учить родители.
Если человек маленький по возрасту (такой запрос более распространенный), психотерапия проводится с родителями и ребенком, с акцентом на родителей, это дает хороший результат. Именно родители должны разобраться, почему они так реагировали на естественные потребности ребенка, считали его каким-то «не таким».
Обучение особым стратегиям воспитания в данном случае не поможет, нужна направленная работа со специалистом. Как правило, ребенок является «симптомом» семьи и решив этот вопрос, жизнь всех членов семьи становится более радостной и наполненной.
Дмитрий Гаплевский — психолог Киевского психологического центра ALTERA.
Записи по теме
Сибирский психологический журнал / Сибирский психологический журнал (СПЖ)
«Сибирский психологический журнал» является научно-практическим периодическим изданием, публикует оригинальные статьи по различным отраслям психологии. Адресован профессионалам в области психологии, педагогики и других наук о человеке.Тематика журнала:
«Сибирский психологический журнал» публикует теоретические и экспериментальные работы по общей психологии, психологии личности, истории психологии, педагогической психологии, психологии индивидуальных различий, клинической психологии и социальной психологии.
Отрасли науки и/или группы специальностей научных работников в соответствии с Номенклатурой научных специальностей, по которым присуждаются ученые степени
19.00.01 — Общая психология, психология личности, история психологии
19.00.07 — Педагогическая психология
19.00.04 — Медицинская психология
19.00.05 — Социальная психология
19.00.13 — Психология развития, акмеология
Журнал зарегистрирован Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций (Свидетельство ПИ N 77-12789 от 31 мая 2002 г.). Международным центром ISSN (Париж, Франция) 04 января 2003 года журналу присвоен международный стандартный номер для сериальных изданий (International Standard Serial Number): ISSN 2411-0809 (Online), ISSN 1726-7080 (Print)
Наш журнал входит в «Перечень российских рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук».
(По состоянию на 26.12.2019 г.)perechen-vak_na-26-dekabrya-2019-g.pdf
«Сибирский психологический журнал» (SIBERIAN JOURNAL OF PSYCHOLOGY) индексируется в БД Web of Science Core Collection’s Emerging Sources Citation Index, Scopus.
Сибирский психологический журнал включён в международную базу данных ERICH PLUS (The European Reference Index for the Humanities and the Social Sciences).
Журнал включен в систему Российского индекса научного цитирования (РИНЦ). Информация о публикациях в журнале регулярно по установленной форме поставляется в систему РИНЦ.
Двухлетний импакт-фактор журнала в РИНЦ за 2017 г. составляет 1,011 (0,829 без самоцитирования)
Официальные языки журнала: русский и английский.
Все публикации осуществляются на некоммерческой основе, т.е. авторы не платят за публикацию.
Сибирский психологический журнал распространяется только по подписке, его подписной индекс 54242 в объединённом каталоге «Пресса России».
Полнотекстовые версии вышедших номеров можно посмотреть в разделе «Архив»
Адрес редакции:
634050, г. Томск, пр. Ленина, 36, «Томский государственный университет»,
Факультет психологии
Главный редактор:
Залевский Генрих Владиславович, член-корр. РАО, д-р психол. наук., профессор
Заместитель главного редактора:
Лукьянов Олег Валерьевич, д-р психол. наук, профессор.
Ответственный секретарь редакции журнала:
Алексеевская Екатерина Олеговна
E-mail: [email protected]
Астма бывает у тех, кому трудно что-то отдавать?
Астма бывает у тех, кому трудно что-то отдавать?
О том, что такое психосоматика, мы уже рассказывали. Сегодня с экзистенциальным психологом, преподавателем медпсихологии Белорусского государственного медицинского колледжа, специалистом по системным расстановкам Людмилой Ермолой мы говорим о том, какие психологические проблемы могут стоять за астмой и заболеваниями позвоночника.
Психосоматика заболеваний позвоночника
Психосоматику заболеваний костей принято рассматривать в зависимости от половины тела.
Правая половина тела — аспект мужского начала, интеллектуального, агрессивного, властного, логического. У мужчин проблемы с правой стороной тела могут служить отражением неудач в конкуренции или в проявлении других аспектов мужественности. У женщин проблемы с правой стороной тела могут отражать противоречия, связанные с карьерой и включением более мужественного настойчивого характера в стереотип своей женственности.
Левая сторона тела отражает женское начало, творческую, артистичную, иррациональную, наш внутренний мир, женственную природу как внутри себя, так и в отношениях с другими. Проблемы с левой половиной тела у мужчин могут указывать на трудности в восприятии любви, выражении эмоций, в деле воспитания детей. У женщин проблемы с левой стороной тела могут свидетельствовать о затруднениях в выражении женственности или нежелании быть женственной и следовать женским стереотипам поведения.
У лиц обоего пола это связано с отношением к матери, дочери, жене или подруге.
Плечевой пояс. Если вас беспокоят боли в этой части тела, хорошо бы задать вопрос: вы делаете то, что вам хочется делать?
Боль в области лопаток может указывать на давнюю обиду от человека, от которого вы не ожидали зла (воткнул нож в спину). Лопатки — словно крылья, боль в области лопаток может указывать на невозможность «полета», т.е. на невозможность делать то, что хочется.
Поясница символизирует склонение перед жизнью и своими человеческими ограничениями. Часто человек сгибается от боли в спине, когда он уверен, что может все вынести.
Шея — это гибкость, возможность адаптироваться и менять свои убеждения. Проблемы с шеей связаны с закостеневанием в своих убеждениях.
Крестец. Боли в этой области могут быть связаны с нашей способностью чувствовать опору в этой жизни и с тем, насколько мы можем доверять себе.
Смещение дисков связано, как правило, с давлением сверху: либо мы сами на себя оказываем давление, пытаясь сделать больше, либо кто-то давит со стороны, принуждая выполнять что-то.
Нарушение осанки, сутулость может быть следствием взваленного на вас груза либо страха выделиться. Сколиоз у детей может стать следствием давления со стороны школы или родителей, а также следствием встречи с реальным миром, нежелания чем-то заниматься. Сколиоз у девочек-подростков может быть связан со страхом вхождения во взрослую жизнь и собственных изменений.
На пути к исцелению вспомогательной методикой при традиционном лечении (лечебная гимнастика, плавание, ношение специальных корсетов) может стать психологическая помощь.
Психосоматика астмы
Бронхиальная астма — это дыхание, дыхание — жизнь. Человек начинает задыхаться в силу разных причин, которые можно описать так: не могу соприкоснуться с жизнью в полной мере, не могу проявить себя так, как хочу, потому что люди не те, условия не те, страна не та…
Дыхание символизирует также процесс «давать — брать». Если астматику трудно отдавать, он много берет, то легкие его переполняются, он задыхается.
Астматику зачастую кажется, что ему надо больше брать, что ему не хватит денег, собственности, вещей. В итоге астматик борется за воздух, которого хватает всем.
Еще один аспект астмы — претензия на доминирование, на значительность. При этом если астматик встречается с другим человеком, который тоже хочет доминировать, он сразу начинает задыхаться — и автоматически получает власть над другим. Кроме того, уходя в астму, человек может бежать от собственной незначительности.
Дети-астматики могут задыхаться от излишнего контроля, давления, опасения родителей, от отношений между родителями, особенно когда каждый из них перетягивает ребенка на свою сторону. Иногда болезнь может быть обусловлена опытом первого вдоха в момент рождения: ранняя травма может влиять на способность дышать, в этом случае ребенку необходимы особые методики телесной психотерапии. Астма может быть связана с зависимостью ребенка от мамы, а также с рождением братьев или сестер, когда все внимание уходит малышу.
ВОПРОС — ОТВЕТ
«Какой такой внутренний конфликт может быть у детей с онкологией?»
«В вашей статье говорится о том, что «рак — проявление многолетнего внутреннего конфликта, чувства вины, обиды, возмущения, растерянности или напряжения». Интересно, терзались ли «внутренним конфликтом» совсем маленькие дети, которые заболели онкологией?» — написали нам читатели после первой статьи о психосоматике. Мы переадресовали вопрос специалисту
— Очень велик соблазн свести все до одного ответа: «Рак = психосоматика», — отвечает Людмила Ермола. — Но причин онкозаболеваний может быть масса: и экология, и развитие химического производства, и родовые истории, и внутренний конфликт в том числе. Я говорю о внутреннем конфликте родителей, о том состоянии, в котором ожидался ребенок: насколько его ждали, как долго его не было, как сильно его хотели и ради чего. Сколько ситуаций, сколько молчаливых историй, в которых невозможно себе сознаться… Например, когда болезнь ребенка — единственное, что связывает пару.
Я за комплексный подход, когда в случае заболевания, которое несет на себе явный отпечаток психосоматики, помощь пациенту оказывали бы и врач, и психотерапевт. Нельзя говорить, что болезнь — это только психосоматика либо только физиология. Это всегда комбинация различных сторон.
КСТАТИ
Как объясняет болезни психосоматика
Так трактует астму и заболевания позвоночника известный автор книг по поп-психологии американка Луиза Хей.
Проблема
Вероятная причина
Новый подход
Астма
Неспособность дышать для собственного блага. Сдерживание рыданий.
Теперь можно спокойно брать свою жизнь в собственные руки.
Астма у младенцев и детей
Боязнь жизни. Нежелание быть здесь.
Этот ребенок в полной безопасности, его любят.
Грыжа межпозвоночного диска
Ощущение, что жизнь полностью лишила вас поддержки.
Жизнь поддерживает все мои мысли, поэтому я люблю и одобряю себя.
Искривление позвоночника
Неспособность плыть по течению жизни. Страх и попытки удержать устаревшие мысли. Недоверие к жизни.
Я забываю обо всех страхах. Я знаю, что жизнь — это для меня. У меня прямая и гордая от любви осанка.
Костные заболевания (переломы, трещины)
Бунт против чужой власти.
Сила в моем собственном мире — я сам.
Спина: болезни нижней части
Страх из-за денег. Отсутствие финансовой поддержки.
Я доверяюсь жизненному процессу. Я всегда получаю то, что мне нужно.
Спина: болезни средней части
Чувство вины. Внимание приковано ко всему тому, что в прошлом.
Я предаю забвению прошлое. С любовью в сердце я могу идти вперед.
Спина: болезни верхней части тела
Отсутствие моральной поддержки. Чувство, что тебя не любят.
Я люблю себя и одобряю. Меня любит и поддерживает жизнь.
Шея: болезни
Нежелание видеть другие стороны вопроса. Упрямство. Отсутствие гибкости.
Легко и гибко рассматриваю все стороны вопроса.
Есть множество путей подхода к делу или его решения.
О психосоматике других заболеваний — в ближайших выпусках.
Психосоматическое состояние детей и подростков, больных бронхиальной астмой
На правах рукописи
КРАСНОРУЦКАЯ ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА
ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
14.00.09 — педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
003462532
ВОРОНЕЖ-2009
003462532
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Неретина Алла Федоровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Ситникова Валентина Пантелеевна
доктор медицинских наук Стахурлова Лилия Ивановна
Ведущая организация: Государственное учреждение Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук (ГУ НЦЗД РАМН).
» 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В XXI веке бронхиальная астма (БА) у детей продолжает быть чрезвычайно актуальной проблемой современной педиатрии. Несмотря на достижения в диагностике, изучение патогенеза, разработку новых лекарственных средств, статистика различных стран мира свидетельствует не только о возрастающей заболеваемости, но и об учащении летальных исходов. Число детей, страдающих Б А, как младшего, так и старшего возраста, с 1997 по 2004 год выросло в 1,5-2 раза (Дрожжев М.Е., Лев Н.С., Костюченко М.В., 2002).
На сегодняшний день, распространенность БА у деггей варьирует от 5 до 10% и почти в 2 раза превышает уровень данных по взрослому населению (Геппе H.A. и соавт., 2002).
В последние годы значительно возросла роль психоэмоциональных и психосоциальных факторов в этиологии и патогенезе данного заболевания (Овча-ренко С.И. и соавт., 2002). В связи с этим многие исследователи относят данный недуг к психосоматическим заболеваниям, что подтверждается данными о возникновении и провоцировании приступов БА при эмоциональной нагрузке и психологическом стрессе (Иванов Д.
А ,2000, Суворкин А.Б.,1999).
Развитие ребенка в условиях тяжелой соматической патологии не может не сказаться на формировании его личности, особенностях взаимоотношений с родителями, сверстниками, учебной деятельности и возможностях адаптации в целом. С другой стороны, известно, что соматический недуг часто сопряжен с преморбидными особенностями функционирования центральной нервной системы (ЦНС), что в свою очередь определяет специфику течения болезни, придавая ему психосоматическую окраску.
В настоящее время спектр возможных проявлений психосоматических взаимоотношений при БА в клинической практике сформулирован как «астматический дистресс» (Чучалин А.Г., 2002). Это определение не дает четкой клинической картины, учитывающей многофакторность данного заболевания и необходимой для оказания психотерапевтической помощи при психосоматических расстройствах пограничного уровня, а именно, астенических, тревож-нодепрессивных состояний, эмоциональных и личностных реакций. Мало внимания уделяется изучению особенностей реагирования детей и подростков, больных БА на стрессовые ситуации, неосознанных и осознанных защитных механизмов, субъективного восприятия ими качества собственной жизни.
Функциональная межполушарная асимметрия — один из наиболее важных факторов неспецифичной резистентности (Черноситов A.B., 1997). Большинство клиницистов безоговорочно признают значение латерализации мозговых функций, но, как правило, не предпринимают попыток связать патогенез той или иной психопатологической симптоматики с фактором асимметрии. Латера-лизация функций мозга способствует более глубокому пониманию работы мозга как единого целого и подтверждает неразрывную связь человеческой психики с особенностями организации ЦНС.
Одной из центральных проблем в терапии болезней органов дыхания является использование методов коррекционного и психотерапевтического воздействия на психоэмоциональный статус болеющих детей. Задачей лечения БА в настоящее время является достижение полного контроля симптомов заболевания (США, 2006). Однако, до настоящего времени, не выделены симптомо-комплексы психосоматических расстройств, не разработаны оптимальные методы диагностики этих проявлений с учетом возрастных и личностных факторов, что значительно снижает эффективность лечения и вторичной профилактики данных нарушений у детей и подростков, больных БА.
Таким образом, изучение психосоматического состояния у детей и подростков, страдающих БА, является актуальной проблемой современной педиатрии.
Цель исследования:
Оценка эмоционально-личностных особенностей, механизмов психологической защиты у детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой.
Задачи исследования:
1. Изучить у детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, струк-
туру эмоционально-личностного фона.
2. Выявить у больных подростков доминирующие механизмы психологич-
ской защиты.
3. Оценить у ребенка с бронхиальной астмой состояние когнитивной сферы и
функциональную асимметрию головного мозга.
4. Установить влияние латерализации функций головного мозга на течение
заболевания, личностно-эмоциональные черты детей и подростков, больных бронхиальной астмой.
Научная новизна:
Впервые у детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, определен приоритетный симптомокомплекс личности в возрасте от 8 до 17 лет с учетом тяжести и длительности заболевания, возраста, пола.
Установлена взаимосвязь личностных характеристик с особенностями эмоционального реагирования.
Выделены особенности когнитивной сферы детей, больных бронхиальной астмой.
Доказана зависимость показателей функциональной асимметрии головного мозга от клинических показателей и личностных особенностей пациентов.
Определены ведущие типы психологической защиты у больных и здоровых подростков.
Практическая значимость:
Анализ эмоционально-личностных характеристик детей, больных бронхиальной астмой позволит более полно изучить компоненты патологической психосоматической системы, что дает возможность оптимизировать мероприятия по профилактике и своевременной коррекции факторов, усугубляющих течение данного заболевания.
Прогнозирование типов эмоционально-личностного реагирования, знание механизмов психологической защиты ребенка, больного бронхиальной астмой,
делает возможным индивидуальный подход к терапии и запускает адаптационные механизмы развития полноценной личности, предупреждая возможные отклонения в критический период жизни.
Представленные результаты оценки функциональной асимметрии свидетельствуют о необходимости создания системы обучения, воспитания, условий труда и быта с учетом особенностей психической организации детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Для детей (8-13 лет) в структуре эмоционально-личностного фона характерно наличие устойчивого внутреннего конфликта, а для подростков (14-17лет) она представлена выраженностью истероидных и (или) эпилептоид-ных личностных черт, а также аутодеструктивными тенденциями.
2. У детей и подростков с бронхиальной астмой определяются отклонения в мнестической сфере в виде снижения кратковременной образной и вербальной памяти.
3. Объем памяти больных бронхиальной астмой зависит от личностных особенностей пациентов.
4. Для большинства (75%) детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, характерно полное левополушарное доминирование.
Внедрение в практику.
Результаты исследования, основные выводы и разработанные критерии оценки психоэмоционального статуса ребенка, страдающего бронхиальной астмой, внедрены в практическую работу пульмонологического центра ФГУ Воронежской детской клинической больницы Росздрава и используются в учебном и лечебном процессе на кафедре педиатрии лечебного факультета, кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ВГМА им. H.H. Бурденко.
Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 12 работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях: Международной российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства (The contemporary aspects off maternal and child care)» (Тула, 2004), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2005), на IX Международном конгрессе «Здоровье и образование — XXI век» (Москва 2008).
Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр педиатрии лечебного факультета, факультетской педиатрии, неонатологии, психиатрии с наркологией, общей врачебной практики (семейной медицины) ВГМА им. H.H. Бурденко.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы состоит из 305 источников, из которых отечественных 227 и 78 иностранных.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Исследование проводилось в течение 2004—2007 гг. на базе пульмонологического центра ФГУ Воронежской детской клинической больницы Росздрава.
Для решения поставленных задач было обследовано 164 ребенка (88 мальчиков и 76 девочек). Все обследуемые были разделены на три группы.
I группа включала 45 детей от 8 до 13 (10,53±2,01) лет, II группа — 39 пациентов в возрасте от 14 до 17 (15,67±3,71) лет, с установленным диагнозом «бронхиальная астма среднетяжелого или тяжелого течения», из них 64 юноши и 20 девушек, поступивших на стационарное лечение в период обострения заболевания.
Длительность заболевания в среднем составила для I группы -4,6±2,3, для II группы — 4,8±3,7. Таким образом, I и II группы составили основной контингент больных. III группа — контрольная, состояла из 80 здоровых школьников и была сопоставима с основной по полу (24(30%) юноши и 56(70%) девушек) и возрасту 10-17 (14,67±3,71) лет. Все обследованные являются учащимися средних школ.
Степень тяжести оценивалась по клиническим и функциональным признакам, согласно классификации, рекомендованной Глобальной стратегией лечения и профилактики БА (GINA, 2002, 2006) и Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2006).
Для оценки особенностей развития и течения заболевания была разработана анкета с перечнем вопросов, отражающих перинатальный период, характер вскармливания, наследственный и отягощенный анамнез. Учитывались все сведения по пробе Манту в динамике, переносимость лекарственных препаратов и прививок согласно Национальному прививочному календарю, длительность и эффективность применяемой терапии, клинико-функциональные характеристики пациентов на момент госпитализации, а так же характер, тяжесть и реакция на лечение заболевания, предшествующего бронхиальной астме.
Всем детям была проведена оценка физического развития. Вес и рост измеряли стандартными методами в условиях стационара и кабинете школьного врача. Индекс массы тела определяли по методу Ketle: ИМТ= масса тела/(длина тела)2=кг/м2. В качестве стандартных показателей физического развития использовались региональные стандарты (Нормативные показатели физического развития детей Воронежского региона, утверждены МЗ России, 2002 г.), полученные при исследовании 12 тысяч детей от 1 месяца до 15 лет, разработанные группой врачей (Пенкин В.Н., 2000; Швырев А.П. с соавт., 2005), а так же международные стандарты (CDC, 2002) от рождения до 21 года.
Всем больным проводились рутинные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, по показаниям рентгенография легких и придаточных пазух носа).
Осуществлялось определение общего IgE в сыворотке крови больных, для чего применялся метод, основанный на эффекте хемилюминесценции с помощью прибора IMMULITE Total IgE.
Исследование функции внешнего дыхания изучалось с помощью компьютерной спирометрии на аппарате «Этон 01» версия 6 от 20.07.05, Россия. Для анализа из трех технически удовлетворительных попыток отбирали попытку с наибольшим ОФВ|. Расчет показателей проводили в соответствии с рекомендациями ГУ НЦЗД РАМН.
Определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводилось стандартными портативными пикфлуометрами Mini-Wright Peak Flow Meter («Clement Clark International Ltd.», Великобритания). Также осуществлялся пикфлуометриче-ский мониторинг: вычислялись показатели среднесуточной бронхопроходимо-сти (СПБ), суточной и недельной лабильности бронхов (СЛБ И НЛБ). Все обследованные дети обучались правильно пользоваться пикфлоуметром и постоянно вели график ПСВ.
По показаниям проводилась консультация невролога и оториноларинголога.
Для диагностики психосоматических расстройств, когнитивной сферы, особенностей функциональной асимметрии головного мозга были использованы: патохарактерологический диагностический опросник (ПДО), детский вариант индивидуально-типологического опросника (ИТДО), уровень невротиза-ции (УН) и уровень невротической астенизации (УНА), интегративный тест тревожности (личностной и ситуативной) (ИТТ — J1T И CT), тревога Цунг, депрессия Цунг, индекс жизненного стиля (ИЖС), определение объема кратковременной вербальной (КВП) и образной памяти (КОП), методы исследования функциональной асимметрии головного мозга (ФА ГМ).
Перечисленные выше методики предназначены для индивидуальной клинической диагностики различных нервно-психических и соматических заболеваний, в массовых профилактических исследованиях для выявления лиц с повышенным риском психической дезадаптации.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием стандартного пакета программ статистического анализа «Statistica 6.0». Для обнаружения влияния выделенного набора факторов на результативный признак применялся дисперсионный анализ, канонический корреляционный анализ использовался для нахождения максимальных статистических связей между группами признаков. Для оценки степени статистической линейной связи между признаками использовался коэффициент корреляции Пирсона. Для неколичественных показателей использовался метод ранговой корреляции Спирмена.
Результаты исследования и их обсуждение
Среднетяжелое течение БА среди обследованных пациентов для I группы составило 29 (74,35%) больных, для II группы — 41 (91,1%), БА тяжелого течения по группам была диагностирована в 10 (25,64%) и 4 (8,9%) случаев соответственно.
Среди обследованных пациентов было больше мальчиков (для I группы — 29 (64%) детей, для II группы — 25 (86%) детей), чем девочек (16 (36%) и 4 (14%) соответственно), что подтверждается известной закономерностью о преобладании Б А среди лиц мужского пола у детей до 18 лет (Балабол-кин И.И. и соавт., 2003).
В среднем продолжительность заболевания до проведения исследования составила 5,3 ± 4 года. У большинства пациентов 77 детей (92%) длительность БА отмечалась более четырех лет.
Анализ анамнестических данных позволил выявить:
Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям выявлена у 37 (44%) детей, при этом у большей части обследуемых в 27 (37%) случаев БА отмечалась по материнской линии. У 47 (56%) обследованных детей ближайшие родственники аллергией не страдали.
У 14 (44%) пациентов имелись проявления аллергии уже на 1-ом году жизни, преимущественно в виде пищевой аллергии и атопического дерматита, что в свою очередь является одним из важных факторов риска развития БА у детей раннего возраста.
У 32 (38%) обследуемых имелись различные сопутствующие аллергические заболевания, при этом, следует отметить, что сочетание Б А с круглогодичным аллергическим ринитом 12 детей (37,5%) и поллинозом 13 (41%) отмечалось наиболее часто. Согласно данным анамнеза у 15 (18%) пациентов в возрасте от 8 до 13 лет с БА отмечалась лекарственная непереносимость, возникшая в раннем возрасте при лечении антибиотиками и нейротроп-ными препаратами. У 2 (2,4%) детей до заболевания БА имела место быть непереносимость неспецифических противовоспалительных средств (парацетамола).
Диагнозу БА предшествовали бронхиты — у 35 (42%) обследуемых детей, частые острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ) с обструкцией -24 (29%), ОРВИ — 18 (22%), пневмонии — 6 (7%). Особенностями данной респираторной патологии были упорный рецидивирующий характер, часто без симптомов интоксикации и температуры, без изменения показателей гемограммы, что позволяет предположить, что дети заболели БА гораздо раньше, чем она была диагностирована.
На первом году жизни 17 (20%) детей из общего количества больных, перенесли острую респираторную инфекцию.
На момент обследования всем больным была назначена базисная терапия: 43 (51%) пациента получали ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), а остальные 41(49%) ребенок — препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств (кромогликат, недокромил натрия). Однако, подростки в силу различных причин не использовали ИГКС систематически, соответственно полный контроль заболевания был невозможен и ночные симптомы БА 1-2 раза в неделю возобновлялись.
Частота госпитализации детей с обострениями БА за последние 6 месяцев составляла 2,1 ± 0,3 раза.
Сопутствующие заболевания имелись у большинства обследуемых и были представлены хронической патологией желудочно-кишечного тракта (68%), вегетососудистой дистопией (74%), ЛОР-патологией (61%), нарушением осанки (45%).
Неблагоприятные факторы окружающей среды и неудовлетворительные жилищно-бытовые условия были выявлены у 38 (45%) пациентов, что также способствовало раннему развитию болезни.
По нашим данным дебют заболевания был отмечен потерей эмоционально значимого близкого (развод, смерть) у 23 (27%) детей.
У 23% детей анализ данных анамнеза позволил выявить наличие пассивного курения.
Уровень общего 1§Е в сыворотке крови у детей был повышен в 68 (81%) случаев.
При оценки функции внешнего дыхания по спирометрическим показателям объем форсированного выдоха (ОФВ,) составлял от 65 до 85% от должного, ПСВ — 60-80% от должного и недельная лабильность бронхов — >20% .
Наряду, с выше перечисленными методами исследования, особое внимание уделялось анализу личностно-эмоциональных особенностей пациентов в возрастной группе от 8 до 13 лет, которое осуществлялось с помощью ИДТО.
У большинства детей акцентуированные черты были уравновешены рав-новыраженными противоположными качествами по всем 4 шкалам, например, высокая тревожность сочеталась с высокой агрессивностью, спонтанность с сензитивностью и т.д. Средние значения показателей шкал ИД ГО представлены на рисунке 1.
аггравация 2,6±1,09 «
лабильность 4,5+1,02
тревожность 4,7+1,2
сензитивность 3,6±0,86
интраверсия 3,6±0,93
экстраверсия
3,8±1,07
спонтанность
3,4±0,76
агрессивность
4,3±1,08
ригидность
3,6+1,02
Рис.1. Средние значения показателей шкал ИДТО полученные при обследовании I группы
Высокий уровень экстраверсии наблюдался в 28 (62 %) случаев, что свидетельствует об излишней общительности, направленности интересов вовне. Проявления интраверсии было выявлено у 22 (49%) детей и часто сочетались с выраженными экстравертированными чертами, что отражает наличие внутри-личностного конфликта у этих больных.
Сензитивность была определена у 22(49%) пациентов. Такие дети отличаются излишней впечатлительностью и чувствительностью к давлению окружающей среды.
Эмоциональная ригидность и лабильность была выражена у 20 (44%) и 33 (73%) больных соответственно, что во многом обусловлено хронической гипоксией и гипоксемией, свойственной этим пациентам.
У 29 (64%) больных были установлены высокие показатели по шкале аг-
рессивности, причем агрессивные тенденции напрямую зависели от стажа заболевания (г=0,48; р<0,05). Общеизвестно, что «астматики» сильно переживают агрессию, но не проявляют ее внешне. Повышенная личностная тревожность отмечалась у 31 (69%) обследуемого, причем в 9 (20%) случаях это затрудняло адаптацию.
Личностные особенности испытуемых в возрасте от 14 до 18 лет изучались с помощью ПДО.
В II группе, как показано на рисунке 2, наиболее часто отмечалось 14 акцентуаций истероидного типа, 12 эпилептоидного и 6 психастенического, реже сенситивного и шизоидного. У 13 больных определялись смешанные акцентуации, при этом в основном, истероидный и эпилептоидный радикалы сочетались между собой.
□ истеройдный
□ эпилептойдный
□ психоастенический
□ сенситивный
□ шизойдный
□ смешанный
40%
Рис. 2. Структура личности подростка, страдающего БА
В III группе смешанные акцентуации отмечались значительно чаще — 44 обследуемых ребенка, при этом наблюдались самые разнообразные сочетания личностных радикалов.
В отличие от группы больных, среди здоровых подростков были выявлены 8 лиц с циклоидной и 12 гипертимной акцентуациями.
Истероидные пациенты отличались повышенным уровнем притязаний к лицам значимого микросоциального окружения (к семье, медперсоналу) и пониженными требованиями к себе, стремлением перекладывать ответственность за свою жизнь и здоровье на окружающих. Именно у этих пациентов выявлялась отчётливая, хотя плохо осознаваемая, склонность к манипулированию близкими людьми и медперсоналом с помощью симптоматики.
Эпилептоидные черты у обследованных подростков проявлялись в ригидности психических проявлений, в склонности к агрессивным, дисфорическим вспышкам, а также в повышенной аккуратности, бережливости, брезгливости.
С помощью ПДО нами определялась и склонность к алкоголизации. В II группе она выявлена у 24 (61,5%) испытуемых, в III — только у 20 (25%) человек. Полученные данные подтверждают представления о выраженности аутоде-структивных тенденций у «астматиков» (В.
Бройтигам, П. Кристиан, М.Рад, 1999), наличие хронической психоэмоциональной напряженности приводит к стойкой активации основных жизненных функций с нарушением их координа-
ции и ритмичности на фоне снижения уровня физиологических резервов, что в свою очередь приводит к истощению организма в целом. Длительно оставаясь в состоянии психоэмоционального напряжения, человек «бежит от реальности», что проявляется в агрессивном поведении. В целом, и соматизация внутрилич-ностного конфликта, и «уход» от него путём приёма психоактивных веществ отражают незрелость психозащитных механизмов, слабую способность к осмыслению своих эмоциональных переживаний, что собственно и прослеживается у подростков, страдающих БА.
Особое внимание уделялось выявлению клинических и субклинических тревожных проявлений, для этого использовалась дополнительная оценка тревожности с помощью ИТТ. Повышенный уровень J1T отмечался в 79,5% случаев, при этом, тревожные проявления плохо осознавались. Показатель ситуативной тревожности составил 53,9%.
%
I_17,5%
332,1
,4%
ACT
тппг
ЭД
128,2% ZZZ3 31
122,5%
13!
,9%
,9%
79,5%
0%
100%
20% 40% 60% 80%
□ контрольная группа □ основная группа
Рис.3. Дифференцированная оценка ЛТ по вспомогательным шкалам в основной и контрольной группе
В обеих группах высокие значения чаще отмечались по шкалам «ЭД» и «АСТ», реже — по «ФОБ», «СЗ» и «ОП». Однако, среднее значение по каждой из пяти вспомогательных шкал, как и интегральный показатель ЛТ, были выше в группе больных.
Рассмотрим результаты оценки ситуативной тревожности. В группе больных высокие значения интегрального показателя выявлялись в 53,9%, в группе здоровых — всего лишь в 22,5%. Пограничный уровень СТ определялся чаще у здоровых лиц 32,5%, чем в группе больных 15,4%. Аналогично низкий уровень СТ составил для контрольной группы — 45%, для больных — 30,8%.
Среднее значение по каждой из пяти вспомогательных шкал, как и интегральный показатель СТ, были выше в группе больных. Структура СТ у больных и здоровых различна. Так, у здоровых лиц практически не отмечается высоких баллов по шкале «ОП», более высокие показатели наблюдаются у больных по шкале «СЗ» — рисунок 4. Иными словами, на момент госпитализации, подростки, страдающие БА, более тревожно оценивали своё будущее и степень социальной защищённости.
Общий
22,5%
153,9%
30%
40%
50%
60%
□ Основная группа □ Контрольная группа Рис.4. Дифференцированная оценка СТ по вспомогательным шкалам в основной и контрольной группе
В обеих группах уровень ЛТ и СТ не зависел от пола, УН, а у больных — и от стажа заболевания. Дифференцированная оценка личностной и ситуативной тревожности приведена в таблице 1.
Таблица №1
эд АСТ ФОБ ОП СЗ Общая
Больные ЛТ 6,7+ 1,5 6,4 + 2 5,8 ± 2,4 5,5 ± 2,3 5,5 + 2,1 8,3 ±1
СТ 4,5 ± 2,7 4,6 + 2,5 4 ±2,7 4,8 ± 2,5 6,1 ± 2,3 6,7 ± 2,7
Здоровые ЛТ 5,7+2,3 5,3+1,9 4,5+2,2 4,9±1,7 4,7+2,1 7,4±1,9
СТ 3,8±2,5 3,8±2,2 3,6±2,3 3,7+2,2 3,5±2,5 5,5+2,4
Примечание.
Уровень тревожности: до 6 стайнов — низкий; 6-7 — пограничный; выше 7 — высокий.
Диагностика астенического синдрома проводилась как клинически, так и с помощью методики «Уровень невротической астенизации»
Астеническая симптоматика выявлялась у 13 пациентов (33,3%) и у 20 (25%) здоровых лиц. При этом у больных БА при наличии астенической симптоматики выявлялся более высокий уровень J1T по общему показателю, по шкалам ЭД (7,8±0,77стайнов), ACT (7,8±0,8 стайнов), ФОБ (7,9±0,9 стайнов) и ОП (7,1+1,2 стайнов), а также более высокий общий показатель СТ (6,1+1,9 стайнов), по шкалам ЭД (5,7±2,1 стайнов), ACT (5,8+1,8 стайнов) и ОП (7,1±1,2 стайнов). У лиц контрольной группы при наличии астенической симптоматики выявлялся более высокий уровень J1T по общему показателю (8,6±0,96), по шкалам ЭД (7,2±1,75 стайнов), ACT (6,6+1,3 стайнов), а также более высокий общий показатель СТ (7+1,56 стайнов), по шкале ЭД (5,4±1,5 стайнов).
Показатели клинических шкал тревоги и депрессии Цунга также были выше у лиц с астенической симптоматикой как в основной, так и в контрольной группе — таблица 2.
Таблица №2
Показатели личностной и ситуативной тревожности в зависимости
от степени астенизации
Основная группа Контрольная группа
Астения (13) Нет (26) Астения (10) Нет (30)
ЛТЭД 7,8±0,77 6,04±1,33* 7,2+1,75 5,2±2,3**
ACT 7,8±0,8 5,6±2,2* 6,6±1,3 4,9±1,9**
ФОБ 7,9±0,9 4,7+2,2* 5,1+2,1 4,2±2,3
ОП 7,1+1,2 4,6+2,2* 5,4±1,3 4,6+1,8
СЗ 6,07+1,77 5,2±2,3 5,5+2,2 4,4±2
Общий 9±0 7,9±1,1* 8,6±0,96 6,9±2,07***
СТЭД 5,7±2,1 3,8±2,8** 5,4±1,5 3,3±2,5***
ACT 5,8±1,8 3,8±2,6** 4,7+2,3 3,5±2,1
ФОБ 5,1+2,5 3,4±2,6 4,8±2,3 3,3+2,2
ОП 6,1±1,9 4,1 ±2,6** 4,3±2,5 3,5±2,1
СЗ 5,8±2 6,3±2,2 4,3+2,3 3,3±2,5
общий 8,07+1 6±3 7+1,56 5±2,5**
Тревога Цунг 46,8±5,9 34,4±8,9* 43,2±10,3 32,6±7,7***
Депрессия Цунг 43,6+4,6 34,8±7,9** 41,9±7,1 32,9+8,3***
— р<0,001; **- р<0,05; ***- р<0,01 (критерий Манна-Уитни)
Таким образом, астенизация сопровождается повышением общего уровня СТ и J1T, а также такого компонента тревожного синдрома как ЭД и у больных, и у здоровых подростков.
В то же время, в группе больных у лиц с астенизаци-ей отмечались более высокие значения по шкалам «ФОБ» «АСТ» и «ОП». Иными словами, подростки, страдающие БА, при наличии астенизации с большей тревогой оценивают своё будущее, у них ярче выражены фобические проявления.
Выявление клинических и субклинических невротических проявлений осуществлялось на основе экспресс-шкалы «Уровень невротизации» (УН)
(Б.В.Иовлев с соавт., 1999). Как показано на рисунке 5 в группе больных высокий и повышенный УН определялся только у 9 (23,1%) испытуемых, в контрольной группе — у 14 человек (17,5%).
Основная группа
Контрольная группа
0% 20% 40% 60% 80% 100%
□ высокий уровень □ повышенный уровень
□ неопределённый уровень □ пониженный уровень ■ низкий уровень □ очень низкий уровень
Рис. 5. Сравнительный межгрупповой анализ показателей экспресс-шкалы «Уровень невротизации»
У 10 испытуемых (25,6%) основной и 14 (17,5%) — контрольной группы УН характеризовался как неопределённый.
Для 19 пациентов (48,7%) и 52 (65%) здоровых лиц был характерен пониженный, низкий и очень низкий УН. Среди пациентов было больше лиц с высоким УН и значительно меньше — с очень низким УН, чем в группе здоровых. Однако, если сравнивать повышенные, неопределённые, низкие и пониженные значения УН, то существенных различий выявить не удалось.
В целом, частота невротических проявлений у здоровых и больных подростков была примерно одинакова. Тип реагирования на психотравму при БА -соматизация.
Актуальным аспектом при изучении психосоматических заболеваний является вопрос о состоянии ЦНС у этих больных, поскольку известно, что в клинической картине заболеваний этого круга одновременно присутствуют и соматические, и психопатологические нарушения.
Полученные результаты исследования объема кратковременной вербальной и образной памяти у детей, страдающих БА, представлены на рисунке бив какой-то мере подтверждают наличие признаков органического поражения ЦНС.
Как показано на диаграммах объем кратковременной памяти, особенно вербальной был ниже нормативных значений.
Согласно результатам корреляционного анализа, объем КП не зависел от возраста, пола, поэтому его снижение, по-видимому, обусловлено влиянием болезни, что в свою очередь подтверждается сравнительными данными межгруппового анализа показателей по кратковременной памяти, представленными в таблице 3.
При определение объема кратковременной вербальной памяти во всех возрастных группах здоровые дети (рисунок 7) запоминают слова быстрее, чем дети и подростки, страдающие бронхиальной астмой.
Дети с бронхиальной астмой несколько дольше, чем здоровые, затрачивают времени на воспроизведение предложенных слов и допускают больше ошибок.
□ Нормальный объем КВП
□ Умеренное снижение КВП
□ Значительное снижение КВП
□ Нормальный объем КОП
□ Умеренное снижение объема КОП
□ Значительное снижение КОП
□ Нормальный объем КВП
□ Умеренное снижение КВП
□ Значительное снижение КВП
□ Нормальный объем КОП
□ Умеренное снижение объема КОП ■ Значительное снижение КОП
Рис.
6. Распределение объема кратковременной образной и вербальной памяти в группе больных Б А
Рис. 7. Распределение объема кратковременной образной и вербальной памяти в группе здоровых детей
Таблица 3
Коэффициенты корреляции показателей кратковременной образной и вер_ бальной памяти по обследуемым группам__
КВП КОП КВП КОП КВП КОП
III гр III гр I гр I гр II гр Игр
КВП III гр -0,1111 -0,4629*
КОП III гр -0,2289 -0,3983*
КВП I гр -0,1111 0,1456
КОП 1 гр -0,2289 -0,0695
КВП II гр -0,4629* 0,1456
КОП II гр -0,3983* -0,0695
В таблице 3 отмечены статистически значимые связи со степенью достоверности более 95%.
Таким образом, исследование слухоречевой памяти выявляет у детей с БА значительное снижение памяти по сравнению со здоровой группой детей.
Последнее, как правило, обусловлено функциональной недостаточностью субкортикальных отделов мозга.
Описанные факты свидетельствуют, с одной стороны, о функциональной недостаточности подкорковых образований, а с другой — о том, что левое полушарие находится в состоянии доминирования. Результаты, полученные при оценки данных по определению объема кратковременной образной памяти, указывают на то, что объем зрительной памяти у больных детей так же несколько ниже, чем у здоровых; кроме того, они допускают больше ошибок, связанных с пространственным расположением фигур и точностью их изображения. Приведенные факты указывают на снижение функционального состояния правого полушария.
Корреляционный анализ взаимосвязей между показателями кратковременной памяти и личностными свойствами пациентов показал, что выраженность экстраверсии положительно коррелирует с количеством ошибочных ответов при проведении тестов на объем образной и вербальной памяти. Иными словами, экстравертированные дети при воспроизведении информации чаще допускают ошибки, путаются. При повышении уровня спонтанности у ребенка наблюдается меньшее количество пропущенных ответов при оценке вербальной памяти (г= -0,44, р<0,05).
У детей с выраженной ригидностью чаще отмечаются пропуски ответов при исследовании образной памяти (г= 0,33, р<0,05).То есть, таким детям труднее воспроизвести образ при ответе, если ребенок не уверен в его правильности. При повышении уровня интроверсии уменьшается количество правильно воспроизводимых слов при изучении вербальной памяти (г= -0,42, р<0,05). При оценки личностных свойств больных подростков так же определялась положительная высоко значимая взаимосвязь между личностными чертами и уровнем объема памяти. Полученные данные свидетельствуют, что у лиц с истероидным радикалом отмечается значительное снижение объема кратковременной образной и вербальной памяти (г= 0,39, р<0,001). Психоастеники имеют трудности при воспроизведении образа фигуры, путаются в видах геометрических фигур и соответственно допускают больше ошибок (г= 0,42, р<0,001). У эпилептоидных лиц отмечалось меньшее количество ошибок при воспроизведении геометрических фигур (г= — 0,81, р<0,001), такие подростки при проведении исследования проявляли заинтересованность, более ответственно подходили к предложенному им заданию.
Анализ особенностей ФА ГМ головного мозга приведен на рисунке 8 и свидетельствует о том, что у 63 из 84 больных отмечалось полное левополу-шарное доминирование, правополушарное доминирование наблюдалось только в 2 случаях по всем проведенным тестам. У остальных испытуемых право-полушарная асимметрия выявлялась только в некоторых моторных тестах — 19 пациентов. В группе здоровых наблюдалось резкое преобладание правосторонней асимметрии 67, у остальных обследуемых левополушарное доминирование определялось в некоторых моторных тестах.
больные
□ право Переплетение пальцев рук
□ право поза «Наполеона»
□ право Асимметрия ног
□ право Проба «шепот»
■ право Проба на узнавание цифр
□ право Биман. взаимодействие
□ Лево Переплетение пальцев рук
□ Лево поза «Наполеона»
□ Лево Асимметрия ног
□ Лево Проба «шепот»
□ Лево Проба на узнавание цифр
□ Лево Биман.
взаимодействие
здоровые
■ право Аплодирование
□ право Теппинг-тест
□ право Тест «вращение»
□ право Проба на локал. прикосновения
□ право РК
□ право Зрительная асимметрия
■ Лево Аплодирование
□ Лево Теппинг-тест
□ Лево Тест «вращение»
□ Лево Проба на локал. прикосновения
□ Лево РК
□ Лево Зрительная асимметрия
Рис. 8. Показатели функциональной асимметрии головного мозга у детей и подростков, больных бронхиальной астмой
Кроме того, у всех лиц с бронхиальной астмой во всех возрастных группах отмечались нарушения в воспроизведении предлагаемых им проб. Имеющиеся трудности при выполнении этих проб здоровыми детьми существенно уменьшаются с возрастом, в то время как в группе больных детей возрастная динамика не была существенно выражена. Сравнительная характеристика показателей ФА ГМ у больных и здоровых представлена в таблице 4.
Таблица 4
Методики определения III и I гр.
III и II гр. II и I гр.
Переплетение пальцев рук Р< 0,05 -
Поза Наполеона — Р< 0,05 -
2 Апплодирование — Р< 0,05 -
< Асимметрия ног — Р< 0,05 Р< 0,05
О Асимметрия тела и другие метод. — — -
С нашей точки зрения, представленные закономерности можно объяснить недостаточностью субкортикальных образований, незрелостью опреде-
ленных корковых зон с одной стороны и несформированностью межполу-шарного взаимодействия с другой стороны. У здоровых детей признаки не-сформированности взаимодействия полушарий встречаются достоверно реже.
Обращают на себя внимание результаты исследования реципрокной координации рук (РК). Распад РК или первичные ее нарушения связаны с несформированностью взаимодействия полушарий. Как следует из данных по бимануальным пробам на межполушарное взаимодействие в моторной сфере, такого рода расстройства встречаются у детей с БА во всех возрастных группах, в то время как у здоровых детей их частота относительно невелика.
Монолатеральные ошибки в пробе на РК чаще всего обусловлены односторонним нарушением динамического праксиса, хотя могут быть связаны и с игнорированием одной (чаще левой) половины пространства. В этом случае могут наблюдаться как неподвижность одной из рук, так и сбои в ней.
Оценка влияния ФА ГМ на развитие невротических проявлений на фоне заболевания согласно дисперсионному анализу представлена в таблице 5 и показала следующие результаты:
Таблица 5
Результаты дисперсионного анализа влияния ФАГМ на УН_
Результаты Сумма квадратов Ст.св. Ср. квадраты Р-отношение Степень значимости, Р
Между группами 23210,2 8 2901,28 2,45 0,03
Внутри групп 35519,2 30 1183,97
Всего 58729,4 38
Графическое представление полученных результатов отображено на рисунках 9 и 10.
90 60
1 30
и ч
2 0 ё
£-30 -60 -90
1 ‘
— -
в
о В
п
п в В
к
а в
— ° °
°
а
1 1
-51
-31
-11 9
Предсказания
29
49
Рис.
9. График «наблюдения-предсказания» для дисперсионной модели УН
90 50
2 10
и
1-30 -70
-110
Рис. 10. График средних и доверительных интервалов для дисперсионной модели УН
Таким образом, исходя из представленных данных, можно сделать вывод о наличии существенной зависимости величины УН от уровня ФАГМ.
Возможно, именно этим объясняется высокий уровень невротизации пациентов, выраженность у них таких личностных черт, как агрессивность, тревожность, эмоциональная лабильность. При этом следует учитывать, что психотравмирующей может стать даже самая простая с обывательской точки зрения ситуация, поскольку в силу специфики мозговой организации такой ребенок всегда готов ответить тревогой.
Используя канонический корреляционный анализ, нами была проведена оценка статистических связей между группами признаков: клинические показатели (возраст, пол, степень тяжести заболевания, наличие аллергизации и т.
д.) и показателей ФАГМ, представленных в таблицах 6,7,8.
Таблица 6
Результаты исследования канонических корреляций _
Номер Собственное значение Каноническая Корреляция Аг Уилкса х2 ст.св Р
1 0,527653 0,726398 0,09 69,5603 72 0,05
2 0,465002 0,681911 0,19 47,8091 56 0,27
3 0,369326 0,35948 0,35 29,6698 42 0,92
4 0,245135 0,495111 0,57 16,3018 30 0,98
5 0,18926 0,435041 0,75 8,1465 20 0,99
6 0,038363 0,195865 0,93 2,06205 12 0,99
7 0,023214 0,152361 0,96 0,927 6 0,98
8 0,00846339 0,0919967 0,99 0,2464 2 0,88
44 45 55 56 66 67 78 89 100
УН
Таблица 7
Коэффициенты канонических переменных для первого набора переменных _(по достоверным признакам)_
Переменные Коэффициенты
Переплетение пальцев рук -0,186668
Поза Наполеона -0,429171
Аплодирование 0,309678
Теппинг-тест -0,202402
Асимметрия ног 0,753209
асимметрия тела -1,54962
Проба «шепот» -0,834096
Тактильная асимметрия 0,405975
Межполушарное взаимодействие 0,591278
Таблица 8
Коэффициенты канонических переменных для второго набора переменных _ (по достоверным признакам)__
Переменные Коэффициенты Переменные Коэффициенты
Пол -1 -0,320002 1§Е-5 -0,125569
Возраст — 2 -0,216798 Показатели ФВД — 6 -0,212599
Продолжительность заболевания — 3 -0,672317 Наличие аллергии -8 -0,0998338
Тип БА — 4 0,637947 Вес-7 0,712032
Судя по рисунку 11, между двумя исследуемыми группами существует отчетливая статистическая взаимосвязь.
Основная группа ■ Контрольная группа
Рис. 12. Сравнительный межгрупповой анализ типов психологической защиты
Установлено, что у здоровых подростков наиболее выражен механизм компенсации (81,4±19), чуть слабее вытеснение (72,4±24,1), замещение (71 ±23,9) и регрессия (66,5 ± 22,4). Менее выражены отрицание (59,9+22,7), гиперкомпенсация (48,7±27), интеллектуализация (42,6+30,3). проекция (37 ± 23,2).
Ведущим типом ПЗ больных Б А является отрицание (в среднем 81,5 ± 21,9 балла) и гиперкомпенсация (67,1± 23,3 балла), в немного меньшей степени выражены механизмы вытеснения (67,5 ± 24,8 балла), замещения (78,6 ± 20,1 балла) и компенсации (74,6 ± 23,9 балла). У больных слабее выражена интеллектуализация (49,6 ± 24,8) и в особенности проекция (40,5±21,2).
Следовательно, ведущий тип ПЗ подростков, больных БА, состоит в отрицании той информации о внешней действительности, которая тревожит и может привести к внутреннему конфликту. Наличие повышенной внушаемости связано именно действием механизма отрицания.
Механизм гиперкомпенсации характеризуется тем, что личность стремиться развить компенсаторное поведение в сфере низкой самооценки. Именно поэтому за безразличным или агрессивным поведением таких подростков часто скрывается сильная потребность в любви и поддержке.
Ни один из обследованных подростков не признавал своё заболевание в качестве психотравмирующей ситуации, при этом вызванный болезнью ин-трапсихический конфликт сохранялся, а обусловленное им напряжение субъективно проявлялось как немотивированная тревожность.
ВЫВОДЫ
1. У детей, больных БА, структура эмоционально-личностных особенностей представлена устойчивым внутренним конфликтом, за счет акцентуирован-ности противоположных личностных черт у одного и того же ребенка. Для подростка структура личности заключается в акцентуированности истеройд-ных и (или) эпилептоидных черт, в проявление аутодеструктивных тенденций, подтверждающихся склонностью к алкоголизации.
2. Общим признаком для больных детей и подростков в структуре эмоционально-личностного фона является доминирование показателей по шкалам: агрессивности и тревожности.
3. У подростков, страдающих Б А, доминирующими механизмами психологической защиты являются: отрицание неприемлемых событий или собственных качеств, а также гиперкомпенсация своих недостатков в сфере низкой самооценки.
4. У детей с БА определяются значительные отклонения в мнестической сфере в виде снижения объема кратковременной образной (35%) и вербальной памяти (62%) по сравнению со здоровыми детьми.
5. Для большинства больных (75%) характерно полное левополушарное доминирование, что свидетельствует о неэффективности их психофизиологической адаптации в стрессовых ситуациях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оптимизации лечения и вторичной профилактики бронхиальной астмы необходимо изучать структуру личности детей и подростков.
2. Используемые методики (патохарактерологический диагностический опросник, детский вариант индивидуально-типологического опросника, уро-
вень невротизации, уровень невротической астенизации, интегративный тест тревожности (личностной и ситуативной), определение объема кратковременной вербальной и образной памяти, методы исследования функциональной асимметрии головного мозга) доступны и легко применимы практикующими педиатрами.
3. При выявлении субклинических и клинических невротических расстройств целесообразна консультация психотерапевта.
4. Неэффективности психофизиологической адаптации в стрессовых ситуациях, отклонения в мнестической сфере требует соответствующей коррекции.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Красноруцкая О.Н. Оценка структуры эмоционально-личностной сферы, механизмов психологической защиты детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой в зависимости от показателей функциональной асимметрии головного мозга /Красноруцкая О.Н., А.Ф. Неретина // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. — 2008. — №7.-С. 302-306.
2. Красноруцкая О.Н. Оценка структуры эмоционально-личностной сферы, механизмов психологической защиты детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой /Красноруцкая О.Н., О.Ю. Ширяев // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. — 2008. — №7. -С. 297-301.
3. Красноруцкая О.Н. Структура личности и механизмы психологической защиты ребенка, страдающего бронхиальной астмой /Красноруцкая О.Н. // Вестник Семейной медицины. Сборник тезисов докладов III съезда врачей общей практики (семейных врачей) «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России». — Белгород, 2008. — № 7. — С. 228229.
4. Куликова О.Н. Анализ эмоционального состояния, личностных особенностей и механизмов психологической защиты подростков, страдающих бронхиальной астмой /Куликова О.Н. //IV Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине. Сборник материалов. — Тула, 2005. — С 77-78.
5. Куликова О.Н. Анализ эмоционально-личностных особенностей и механизмов психологической защиты подростков, больных бронхиальной астмой / Куликова О.Н.// Вестник РГМУ, 2005, №3 /42/ Москва, 2005. — С-38.
6. Куликова О.Н. Личностные и эмоциональные особенности, механизмы психологической защиты у подростков, больных бронхиальной астмой / Куликова О.
Н. // Студенческая медицинская наука — 2005: Сб. материалов юбилейной студенческой научной конференции, посвященная 100-летию клинической больницы СПбГПМА и 80-летию СПБГПМА. — Санкт-Петербург, 2005. — Часть 1. С. — 20.
7. Куликова О.Н. Изучение личностной и эмоциональной сферы, механизмов психологической защиты подростков, страдающих бронхиальной астмой /Куликова О.Н., Антипова О.С. // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии. — Воронеж, 2004. — Вып. — 6. — С. 9499.
8. Куликова О. Н. Особенности эмоционального состояния и структуры личности подростков, страдающих бронхиальной астмой /Куликова О. Н. // Студенческая медицинская наука-2004: Сб. матер, межрегиональной студенческой научной конференции с международным участием. — Воронеж, 2004.-С. 190-192.
9. Куликова О.Н. Особенности психоэмоционального состояния и механизмы психологической защиты у детей, больных бронхиальной астмой / Куликова О.Н., Натаров A.A. // III Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине, сборник материалов.
— Тула, 2004. — С. 130-131.
10.Антипова О.С. Исследование механизмов психологической защиты подростков, страдающих бронхиальной астмой / Антипова О.С., Куликова О.Н.// Актуальные проблемы охраны материнства и детства, сборник материалов международной российско-американской научно-практической конференции. — Тула, 2004. — С. 8-9. Antipova O.S. Investigation of psychological defenses mechanisms of adolescents, suffering from bronchial asthma / Antipova O.S., Kulikova O.N. // The contemporary aspects off maternal and child care: Abstracts off the international conference. — Tula, 2004. — C. 8-9.
11.Афанасенко JI.К. Коррекция психоневрологических расстройств у детей с хроническими заболеваниями в условиях санатория Ф.Э.Дзержинского / Афанасенко Л.К., Фролова Л.В., Куликова О.Н. // II Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: Сб. матер. — Тула, 2003. — С. 11-12.
12.Афанасенко Л.К. Выявление и коррекция психоневрологических расстройств у детей и подростков при реабилитации в условиях санатория им.
Ф.Э.Дзержинского /Афанасенко Л.К., Фролова Л.В., Скурятин В.И., Куликова О.Н. // Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: Сб. науч. трудов, посвященный 80-летию санатория коррекция психоневрологических расстройств у детей. Центрально-Черноземное книжное издательство, — Воронеж, 2003. — С. 16-18.
Подписано в печать 09.02.2009 г. Формат издания 145×215 мм Усл. п. л. 1. Тираж 100 экз. Отпечатано в НОУ «НПИОЦ» 394033 г. Воронеж, ул. Ленинградская, 62
ФГБНУ НЦПЗ. Диссертации. Батурин Констатин Александрович. Невротические расстройства у больных бронхиальной астмой.
(скачать полный текст)
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования
В многочисленных исследованиях сообщается о сопряженности невротических расстройств (НР) и бронхиальной астмы (БА) [Carr RE. et al., 1994; Федосеев Г. Б., 1996; Ищенко Э.Н., 1999]. Однако, несмотря на большой объем публикаций, необходимо констатировать недостаточную разработку проблемы рассматриваемой ассоциации в аспектах эпидемиологии, клиники и терапии.
Систематических исследований НР на достаточно больших выборках больных БА не проводилось, и об общей распространенности этих расстройств можно судить, основываясь на сумме показателей отдельных вариантов НР. В результате общая распространенность НР колеблется в широких пределах: от 9 до 88%.
В связи со значительной вариативностью данных невозможно вынести окончательного суждения и о распространенности отдельных вариантов НР у больных БА. Действительно, такие чаще всего встречающиеся у пациентов с рассматриваемой легочной патологией НР, как гипервентиляционный синдром (ГВС — органный невроз, соматоформная вегетативная дисфункция органов дыхания по МКБ-10) [Федосеев Г.Б., 1996; Thomas M. et al., 2001], нозогенные тревожно-фобические реакции (НТР) (расстройства адаптации, возникающие в связи с психотравмирующим воздействием соматического заболевания МКБ-10) [Дробижев М.Ю., 2000; Ищенко Э.М., 1999], паническое расстройство (ПР) [Yellowlees PM et al., 1987; Shavitt RG. et al.
, 1992] отмечаются у 29%-88%, у 4 — 64,5%, и у 6%-24% пациентов соответственно.
Анализ данных литературы по клиническим аспектам НР при БА осложнен в связи с принципиальными различиями в дефинициях, клинических подходах и диагностических оценках. ГВС изучается преимущественно в рамках т.н. соматоцентрического направления (подавляющее большинство исследований ГВС при БА выполнено пульмонологами). Основное направление анализа проблемы — дифференциация функциональных нарушений дыхания от явлений бронхоспазма, базирующаяся на результатах лабораторных и инструментальных методов исследования [Абросимов В.Н., 2001; Винницкая Р.С., 1996]. Причем, подходы к проблеме дефиниции ГВС и его дифференциации от БА столь полярны, что многие исследователи ставят под сомнение саму возможность выявления этого синдрома у больных рассматриваемой легочной патологией [Suman OE. et al., 1999; Kinnula VL. et al., 1996]. Указывается, в частности, что результаты спирографии у пациентов с ГВС [Чучалин А.
Г., 2001] во многом соответствуют типичным для БА изменениям (увеличение частоты дыхательных движений — ЧДД, глубины дыхания, минутного объема дыхания — МОД, снижение жизненной емкости легких — ЖЕЛ, изменение показателей газообмена) [Татаурщикова Н.С., 1998; Шпитальникова Н.Г., 1991].
Данные о клинической картине ГВС содержатся лишь в единичных публикациях [Смулевич А.Б. и соавт., 2001]. В соответствии с представлениями цитируемых авторов ГВС относится к группе самостоятельных психосоматических расстройств, формирование и динамика которых неразрывно связаны как с соматической (врожденной или приобретенной), так и психической патологией. Именно с учетом этого факта формулируются клинические критерии ГВС, обеспечивающие возможность интерпретации психосоматических соотношений этого расстройства с позиций коморбидности. В частности, подчеркивается значение невротической тревоги, сопутствующей функциональным расстройствам дыхания. Вместе с тем, систематический анализ ГВС у больных БА в указанных работах не приводится.
Клинические аспекты НТР у больных БА представлены в единичных работах. При этом указывается, что психопатологические проявления НТР включают фобические образования (страх утраты ритма дыхания, смерти от удушья), признаки навязчивой, истерической и ригидной ипохондрии [Костюнина З.Г., 1971; Ушаков Г.К., 1987; Ищенко Э.Н.; 1999].
Проблема ПР у больных БА разрабатывается преимущественно в патогенетическом аспекте. Однако, предваряя изложение данных о взаимосвязи ПР с БА, необходимо подчеркнуть достаточно важное обстоятельство — расширенное применение психиатрических критериев ПР (DSM-IV-TR, МКБ-10), приводящее к практически полному поглощению ГВС рассматриваемой диагностической категорией. При этом, как правило, ссылаются на то, что ведущем клиническом проявлением ПР и ГВС у больных БА является один и тот же симптомокомплекс, представленный функциональными нарушениями дыхания. Кроме того, указывают, что последние сосуществуют с отдельными соматовегетативными проявлениями иной топической проекции (кардиальной, гастроинтестинальной и т.
д.), а также патологической тревогой [Garden-G.M., 1993; Yellowlees P.M., 1988; Вейн А.М., 1993]. Вместе с тем, именно эти симптомы обычно используются для подтверждения диагноза ПР [Garden-G.M., 1993; Yellowlees P.M., 1988]. Возвращаясь теперь к данным о взаимосвязи ПР и БА, укажем, что в ряде исследований выдвигаются психологические, патофизиологические и даже фармакодинамические гипотезы патогенеза ПР у больных БА [Klein D.F., 1994; Carr R.E., 1996], во многом сопоставимые с представлениями о факторах подверженности ГВС при рассматриваемой легочной патологии [Абросимов В.Н., 2001].
Коморбидность ГВС, НТР и ПР с клиническими проявлениями БА изучали на ограниченном материале. При этом, данные об ассоциации НР с тяжестью БА, верифицируемой отдельными объективными критериями, (например, показателями бронхиальной проходимости) носят противоречивый характер: одни авторы указывают на связь НР с тяжелой БА, другие — с легким вариантом БА, третьи настаивают на равномерном распределении НР при БА любой степени тяжести [Bernstein J.
A. et al., 1991; Шостакович Г.В., 1980; Carr R.E., 1998].
Проблема конституционального предрасположения, как в отношении НР в целом, так и по отдельным их вариантам, требует дальнейших исследований. Несмотря на сообщения о значимости преморбидных свойств личности для формирования НР у больных БА [Mellett P. et al., 1978; Mitrani J.L. et al., 1993], патохарактерологические аномалии у рассматриваемой группы пациентов изучаются преимущественно в рамках психологически ориентированных исследований, не предусматривающих клинического подхода к проблеме [Куприянов С.Ю., 1985; Лотоцкий А.Ю., 1994].
Терапевтические подходы к лечению НР коморбидных БА включают применение препаратов основных классов психотропных средств (анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотики как традиционных, так и последних генераций) [Смулевич А.Б. и соавт., 1999; Иванов С.В., 2001; Смулевич А.Б. и соавт., 1997; Smoller P., 1998]. В то же время дифференцированные показания к применению тех или иных методов психофармакотерапии, учитывающие клинические особенности НР, аспекты безопасности и лекарственных взаимодействий со средствами, использующимися в пульмонологической практике, разработаны недостаточно.
Цель и задачи исследования
Целью исследования являлось клиническое изучение (с использованием данных соматического и эпидемиологического обследования) НР у пациентов БА.
Задачи исследования включали: 1) уточнение распространенности НР (как в целом, так и отдельных вариантов) у больных БА; 2) выявление психопатологических особенностей НР при БА; 3) установление психосоматических соотношений между НР и БА; 4) оптимизацию терапевтических подходов у рассматриваемых пациентов.
Научная новизна
В результате проведенного исследования впервые решена проблема целостного клинического изучения НР у больных БА. Получены новые эпидемиологические данные о распространенности НР, коморбидных БА. Представлена типология НР, определена их психопатологическая структура. Установлен психосоматический характер наиболее распространенных у больных БА вариантов НР: ГВС и НТР. Выявлены клинические (соматическая патология) и конституциональные (расстройства личности) факторы, влияющие на процесс формирования и течения НР.
Сформулированы и обоснованы подходы к выбору рациональной психофармакотерапии, позволяющие использовать лечебные воздействия, адекватные изученным НР.
Практическая значимость исследования
Полученные данные способствуют решению диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации НР у больных БА. Выявленные закономерности формирования и динамики НР могут быть использованы для оптимизации терапии соматических заболеваний, организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Результаты исследования расширяют возможности психофармакотерапии психических расстройств у больных БА, позволяют определить группы психотропных препаратов, адекватных для лечения рассматриваемых пациентов.
Полученные результаты внедрены в практику работы Факультетской терапевтической клиники Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и кафедры психиатрии и психосоматических расстройств факультета повышения постдипломного образования Московской Медицинской Академии им.
И.М. Сеченова.
Публикация результатов исследования
Основные результаты исследования отражены в 11 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (июнь 2000 г.), XI международном конгрессе Европейской респираторной ассоциации (Германия, Берлин, сентябрь 2001). Исследование получило вторую премию в конкурсе докладов на Всероссийской конференции молодых психиатров “Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины” проведенной в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского МЗ РФ (Москва, март 2001 г).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на … страницах машинописного текста (основной текст…, указатель литературы — …) и состоит из введения, 6-ти глав («Обзор литературы»; «Характеристика материалов и методов»; «Невротические расстройства у больных бронхиальной астмой (эпидемиологическое исследование)»; Невротические расстройства у больных бронхиальной астмой (клиническое исследование)»; «Особенности течения БА у больных с НТР и ГВС (психосоматические аспекты астмы)»; «Психофармакотерапия НР у больных БА»), заключения и выводов.
Библиографический указатель содержит… наименования (из них отечественных — …, иностранных — …). Диссертация иллюстрирована … таблицами, … рисунками и 3 клиническими наблюдениями.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (рук. — академик РАМН А.Б. Смулевич) ГУ Научного Центра Психического Здоровья РАМН (дир. — академик РАМН А.С. Тиганов). Отбор пациентов осуществлялся на базе Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (дир. — член-корр. РАМН В.И. Маколкин) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (ректор — академик РАН и РАМН М.А.Пальцев).
Диагностика НР основана на рубриках F40-F48 МКБ-10, а также специально разработанных критериях ГВС [Смулевич А.Б. и соавт., 2001] и НТР [Смулевич А. Б., 1992; Дробижев М.Ю., 2000]. Диагноз БА устанавливался в соответствии с рекомендациями международной группы экспертов — Глобальной инициативе по астме [GINA, 2000].
Поставленные задачи последовательно решались на 3-х этапах исследования.
Этап 1. Клинико-эпидемиологическая оценка НР у больных БА (проводилась в рамках большого эпидемиологического исследования сопряженности различных НР с наиболее распространенной легочной патологией, включающей наряду с БА злокачественные новообразования легких, хронический обструктивный бронхит, пневмонию). Исследование выполнено сотрудниками НЦПЗ РАМН совместно со специалистами ММА им И.М. Сеченова на базе пульмонологических отделений в период с сентября по декабрь 2001 года. Процедура обследования включала консультацию психиатра (оценка психического статуса, сбор анамнеза) и пульмонолога (физикальный осмотр, сбор анамнеза, анализ медицинской документации). Анализ полученных данных осуществлялся с помощью пакета программ Statistica V. 5.5 для Windows.
Этап 2. Клиническое исследование НР у больных БА мужского и женского пола, среднего возраста, госпитализированных в Факультетскую терапевтическую клинику им.
В.Н. Виноградова ММА им. И.М. Сеченова за период с 1999 по 2001 год. Из исследования исключались лица с иной соматической патологией и такими психическими расстройствами, как органическое поражение ЦНС (F00-F09 по МКБ-10), шизофрения, шизотипическое расстройство (F20-F29), психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), умственная отсталость (F70-F79), аффективные расстройства (F30-F39).
Процедура обследования включала анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, выписки из историй болезни, амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК). Все больные консультировались академиком РАМН А.Б. Смулевичем.
Соматическое обследование осуществлялось группой квалифицированных пульмонологов, сотрудников ММА им. И.М. Сеченова, во главе с профессором С.И. Овчаренко (канд. мед. наук Э.Н. Ищенко, канд. мед. наук О.В. Вишневской, Н.А. Токаревой).
Оценивались результаты физикального, лабораторного (общеклиническое, биохимическое и иммунологическое исследование крови, общеклиническое и микробиологическое исследование мокроты, исследование кала на дисбактериоз) и инструментального (электрокардиография — ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и придаточных пазух носа, функции внешнего дыхания с проведением ингаляционных проб с бронходилятаторами, включая их динамическую оценку; спирометрию, капнографию) методов исследования.
Для выявления и верификации клинических особенностей БА, ассоциирующихся с НР, было сформировано две выборки: основная (пациенты, страдающие БА и НР) и контрольная (больные БА без НР), сопоставимые по основным социально-демографическим показателям (пол, возраст, уровень образования, социальный статус). Выборки сравнивались по целому ряду параметров БА, включая степень тяжести, характеристики приступов (в том числе обстоятельства их купирования), количество мокроты, наличие осложнений, а также сопутствующих, патогенетически связанных с БА, заболеваний.
Для сравнительного статистического анализа (осуществлялся с помощью пакета программ Statistica V. 5.5 для Windows) использовались двухсторонний точный критерий Фишера (качественные показатели) и тест Манна-Уитни (количественные показатели).
Этап 3. Разработка методики психофармакотерапии, а также оценка ее эффективности и безопасности проводилась в основной выборке больных. При выборе психофармакотерапии НР у пациентов с БА в соответствии с рекомендациями по лечению психических расстройств у соматических больных, учитываются психопатологическая структура НР, соматическое состояние, возможные взаимодействия психотропных и соматотропных препаратов [Смулевич А.Б. и соавт., 1999; Дробижев М.Ю., 2000; Иванов С.В., 2001]. В настоящем исследовании применялись трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы (СИОЗС) и стимуляторы (ССОЗС) обратного захвата серотонина, эффективность которых в отношении НР общеизвестна [Michelson L. et al., 1986; Wells KB. et al., 1994; Смулевич А.
Б. и соавт., 2002]. Учитывалось также, что препараты указанных групп практически не взаимодействуют с соматотропной терапией, использующейся у больных БА, не оказывают отрицательного влияния на бронхолегочную систему и обладают некоторыми терапевтически желательными эффектами.
Для определения рекомендаций по оптимизации терапии больных БА с ГВС и НТР проводилось контролируемое исследование. Все пациенты в пределах основной выборки распределялись на две группы (основную и контрольную), сопоставимые по долям лиц с ГВС, НТР, возрасту, полу, тяжести БА. В первой из них — основной — больные, наряду со ступенчатой и купирующей противоастматической терапией, назначенной в соответствии с рядом международных консенсусов [GINA, 1993; GINA, 2000], получали кломипрамин (ТЦА), тианептин (ССОЗС), пароксетин (СИОЗС). Начальная доза кломипрамина составляла 50 мг/сут. К исходу первой недели, при хорошей переносимости, суточная доза увеличивалась до средней терапевтической — 75 мг/сут.
Тианептин и пароксетин назначались в фиксированной (средней терапевтической) дозе (37,5 мг/сут. и 20 мг/сут., соответственно). Пациенты второй группы — контрольной — принимали лишь соматотропные медикаментозные средства. Психофармакотерапия у этих больных не проводилась. Общая продолжительность курса лечения составила шесть недель. В обеих группах оценивалась общая степень редукции НР (при этом сравнение эффективности отдельных тимолептиков в первой группе не проводилось), изучалась также переносимость и безопасность психофармакотерапии (первая группа). Для оценки степени редукции НР использовали шкалу общего клинического впечатления CGI (пункт 3) [Guy W. et al., 1987] и Госпитальный опросник тревоги и депрессии (ГОТД) [Zigmont A.S., 1983]. При оценке переносимости и безопасности использовали шкалу UKU.
Результаты исследования
1. Эпидемиологическое изучение НР при БА.
В рамках эпидемиологического исследования НР обследовано 320 пульмонологических больных, из них с диагнозом БА — 158.
У 53 из 158 (33,5%) выявлены НР. Среди НР у больных БА достоверно чаще встречается ГВС (24 наблюдения: 15,2% в выборке, 49% от всех НР), НТР (17 наблюдений: 10,8% в выборке, 29% от всех НР) и ПР (5 наблюдений: 3,2% в выборке и 16% от всех НР).
При сопоставлении полученных показателей с аналогичными для других, наиболее распространенных пульмонологических заболеваний (хронический обструктивный бронхит, пневмонии, злокачественные новообразования легких), обнаруживается более тесная сопряженность НР с БА, причем, в первую очередь за счет накопления у рассматриваемого контингента больных ГВС и НТР.
Полученные показатели, в целом, согласуются с высокими цифрами распространенности НР, представленными в публикациях, цитированных выше. Лишь распространенность ПР (3,2% в изученной выборке) оказывается ниже значений, которые были получены другими исследователями [Yellowlees P.M., 1990; Schmaling K.B. et al., 1997; Thomas M. et al., 2001].
Таким образом, наиболее устойчивые клинические взаимосвязи с БА можно предполагать только для двух вариантов НР — ГВС и НТР.
Закономерно предположить, что их «тропность» к БА определяется, в первую очередь, наличием психосоматических соотношений с проявлениями рассматриваемой легочной патологии.
2. Клиническая характеристика НР у больных БА
Основную выборку составили 93 пациента, страдающих НР и БА (58 женщин, 35 мужчин, средний возраст — 38,7±2,1). Преобладают лица с высшим и незаконченным высшим образованием — 64,5%, большинство состоят в браке 70,8%. Не работают только 10,8%, из них по инвалидности (22,6% — II группы, 11,8% — III группы).
По данным соматического обследования, у 18,6% диагностирована БА тяжелого; у 55,8% — среднетяжелого и у 25,6% — легкого персистирующего течения. У 10,5% установлена дыхательная недостаточность (ДН) I степени, у 15,1% — ДН II степени, еще у 2,3% — ДН III степени. ДН отсутствовала более чем у половины пациентов (72,1%). У 18,6% симптомы БА отмечались и в межприступном периоде. Ограничение физической активности установлено у 66,2%.
У 23,3% выявлена атопическая БА, тогда как инфекционно-аллергическая БА диагностирована у 76,7%.
При поступлении в клинику у больных обнаруживаются нарушения бронхиальной проходимости при преимущественной локализации обструкции на уровне средних и мелких бронхов (среднее значение МОС25 — 72,4%±4,2, МОС50, — 56,2%±4,1, МОС75 54,5%±4,9).
Распределение отдельных вариантов НР в целом соответствует представленным выше данным эпидемиологической оценки. В половине случаев (47 пациентов — 50,5% от всех наблюдений с НР) отмечается ГВС. У 39 (41,9% от всех наблюдений с НР) выявляются НТР. Значительно реже отмечается ПР — 7 пациентов (8,6% от всех наблюдений).
2.1. Гипервентиляционный синдром (47 наблюдений).
В преморбиде большинства больных доминируют проявления аффективного расстройства личности (РЛ) (аффективная психопатия по Ганнушкину П.Б. [1933]) с акцентуацией по гипертимному типу — 40 наблюдений. В 18 из этих случаев в качестве дополнительных (факультативных) патохарактерологических свойств выступают явления истерического расстройства личности.
РЛ ананкастного и шизоидного круга представлены единичными случаями (3 и 4 наблюдения соответственно).
У всех рассматриваемых пациентов уже с подросткового возраста (средний возраст дебюта ГВС — 14,2±2,7 года) и задолго до манифестации БА (средний возраст дебюта которой — 29±3,4 года) обнаруживаются черты так называемой «поведенческой одышки» [Абросимов В.Н., 2001]. На первом плане — жалобы на неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха. Отмечается также одышка, различные нарушения ритма и регулярности дыхательных циклов. Например, после короткого вдоха (грудная клетка при этом поднимается, а надчревная область выпячивается) наступает кратковременная остановка дыхания. Затем грудная клетка быстро возвращается в экспираторное положение. Иногда остановке дыхания предшествуют глубокие, напряженные дыхательные движения. Отмечаются также глубокие и протяжные «тоскливые» вздохи, сухой навязчивый кашель, усиливающийся от эмоциональной и речевой нагрузки. Наблюдается зевота, аэрофагия (отрыжка воздухом).
Указанные проявления обнаруживают тенденцию к хроническому течению и, как правило, расширяются за счет явлений эйфорической ипохондрии [Leonhard K., 1957; Чудаков В.М., 1994], сочетающихся с манипулятивным поведением. Так, зачастую функциональные нарушения дыхания не рассматриваются как болезненные. Проявления ГВС ассоциируются с воздействием неблагоприятных средовых факторов (духота, неприятные запахи, еще не выявленные аллергены и т.д.). Соответственно, для «ликвидации» этих факторов осуществляется проветривание помещений. Для поддерживания «идеального» микроклимата окружающих заставляют приобретать кондиционеры и вентиляторы, ставят перед необходимостью отказа от использования «неприятно пахнущих» веществ (табак, алкоголь и т.д.), убеждают принять собственные условия проведения летних отпусков (в зоне умеренного климата).
На фоне манифестации или обострения БА функциональные нарушения дыхания, как правило, амплифицируются и могут даже дублировать проявления БА, протекая по типу субсиндромальных панических атак.
При этом, чувство нехватки воздуха приобретает оттенок приступообразного удушья, «воздушного голода», сопровождающегося кратковременной (до 10-15 мин) слабостью, чувством дурноты, которые, однако, не сопровождаются значимым понижением показателей бронхиальной проходимости (уменьшение пиковой скорости выдоха <15% при пикфлуометрии). В то же время, избирательная чувствительность к «поллютантам» сменяется «непереносимостью» широкого круга средовых факторов, которые ранее расценивались как вполне нейтральные — т.н. синдром «повышенной чувствительности к веществам и состоянию окружающей среды» [Binkley KE et al., 1997]. Обращает на себя внимание то, что функциональные нарушения дыхания, свойственные ГВС, обостряются в то же время и при тех же обстоятельствах, что и приступы астмы. Например, манифестируют при посещении местности или помещений, в которых ранее возникала острая бронхообструкция.
Несмотря на указанную интерференцию проявлений ГВС и БА, манифестация соматического заболевания, а в дальнейшем — и его обострения, не сопровождаются усилением ипохондрических расстройств.
Напротив, для внутренней картины болезни легочной патологии [Лурия Р.А., 1944] характерны явления гипонозогнозии. В течение длительного времени симптомы БА расцениваются как заострение «поведенческой одышки». Нередко инициатива обращения за медицинской помощью исходит от родственников пациентов.
Обострение ГВС носит кратковременный характер. Достаточно быстро (через 2-3 недели), по мере уменьшения выраженности проявлений БА и/или на фоне психофармакотерапии, симптомы ГВС подвергаются обратному развитию лишь до уровня «поведенческой одышки», обнаруживая свойственную органным неврозам стойкость психопатологических расстройств.
Психосоматические соотношения определяются значительным перекрыванием симптомов (общие симптомы) с формированием единой клинической картины невротического расстройства и соматического страдания. ГВС и БА объединяет сходство топической проекции (локализации), общность триггерных механизмов. Так, основные нарушения при ГВС и БА ассоциируются с системой дыхания.
Проявления ГВС и БА провоцируются внешними (экзогенными, ситуационными, психогенными) факторами. Наконец, симптомы ГВС и БА обнаруживают взаимное влияние. Так, на фоне манифестации и/или обострений БА отмечается усиление выраженности проявлений ГВС. В свою очередь невротические симптомы дублируют и амплифицируют проявления БА.
2.2. Нозогенные тревожно-фобические реакции (39 наблюдений).
Нозогенные тревожно-фобические реакции возникают в связи с психотравмирующим воздействием: «семантика» диагноза, субъективно тяжелые клинические проявления соматического заболевания [Смулевич А. Б. и соавт., 1992; Дробижев М.Ю., 2000]. НТР тесным образом связанны с гипернозогнозической внутренней картиной болезни [Лурия Р.А., 1944]. В преморбиде больных с нозогениями преобладают истерические (23 наблюдений) и ананкастные (10 наблюдений) РЛ, шизоидные отмечались в 6 наблюдениях. Причем, независимо от типа РЛ, у большинства пациентов (19 наблюдений) выявляется склонность к формированию кратковременных (не превышающих по продолжительности 3-4 недели) психогенных реакций, обусловленных различными соматическими заболеваниями (острые респираторные вирусные инфекции, травмы, хирургическая патология и т.
д.), протекающих по типу тревожно-фобических нозогений и выявляющихся задолго до манифестации БА [Дробижев М.Ю., 2000].
Как правило, дебют НТР у больных БА ассоциируется с первыми, достаточно тяжелыми и продолжительными приступами удушья. При этом отмечается манифестация т.н. панического страха (panic fear) — приступа паники, амплифицирующего симптомы острой обратимой бронхоострукции [Carr R.E., 1993]. На первом плане — витальный страх смерти от удушья, страх «потерять контроль» над ритмом дыхания, «утратить способность правильно дышать», «перенапрячь легкие, сердце». В то же время, соматизированная составляющая панической атаки редуцирована. Отмечаются лишь характерные для приступа БА ощущения в грудной клетке: чувство сдавления, болезненное напряжение мышц брюшного пресса и верхнего плечевого пояса (mm. trapezius, levator scapule, rhomboideus, sternocleidomastoideus). Наряду с паническими атаками, отмечаются явления навязчивой ипохондрии, формирование которой реализуется расширением круга тревожно-фобических нарушений.
Пациенты с НТР (в отличие от больных с ГВС) обнаруживают стойкие тревожные опасения, связанные не только с самим диагнозом БА, но и перспективой возможных обострений заболевания, угрожающих жизни осложнений (астматический статус) или необратимых, инвалидизирующих последствий (дыхательная недостаточность, эмфизема легких). Обнаруживаются также ипохондрические фобии, связанные с действительными, а чаще мнимыми неблагоприятными последствиями лечебно-диагностических процедур (чаще всего, бронхоскопии), приемом медикаментозных средств, использующихся для лечения БА. Причем, в первую очередь, обеспокоенность больных вызывают гормональные препараты — т.н. «стероидная фобия» [Patterson R. et al., 1989; Woller W. et al., 1990.]: страх перед приемом любых глюкокортикоидов, стремление «оттянуть» начало терапии, либо использовать препараты в максимально низких дозах [Patterson R. et al., 1989].
В половине наблюдений манифестации НТР приобретают свойства истерической ипохондрии (19 наблюдений).
Для клинических проявлений нозогений характерна демонстративность, яркость и образность жалоб, конверсионные симптомы. Расценивая свое состояние как «крайне тяжелое», пациенты поминутно привлекают внимание врачей как к симптомам БА, так и к целому ряду функциональных расстройств (различные проявления диспноэ, «приливы жара», «онемение» и «покалывание» в области грудной клетки, внутренняя дрожь). В ряде наблюдений выявляются сложные, связанные с представлениями о функционировании легких, сенсации — телесные фантазии [Shontz F., 1974; Буренина Н.И., 1997]: ощущения «раздувания» либо «сморщивания», «сдавления» легких, инородного тела («комок», «кол» и т.д.) в верхней трети грудной клетки, «сдавливающего трахею» и препятствующего дыханию.
Динамика НТР тесным образом связана с симптомами астмы [Ищенко Э.Н., 1999]. Проявления НТР могут возникать не только на фоне тяжелых и продолжительных приступов БА, но и при незначительном и/или кратковременном ухудшении бронхиальной проходимости.
Нередко отмечается психогенная провокация приступов витального страха, чаще сопряженная с невозможностью получения медицинской помощи (невозможность вызвать врача, отсутствие купирующих астматический приступ средств и т.п.). В свою очередь, на фоне стихающего обострения БА наблюдается обратное развитие НТР. Причем в большинстве случаев (31 наблюдение), в отличие от НР в пределах ГВС, проявления НТР редуцируются полностью.
В четверти случаев (8 наблюдений) психопатологические расстройства обнаруживают тенденции к хронификации, приобретая черты ипохондрического развития (ригидная ипохондрия). Выявляется тенденция к принятию роли больного и многократным обращениям за медицинской помощью. Опасаясь обострения БА или ее осложнений, пациенты, несмотря на объективно удовлетворительную бронхиальную проходимость, отказываются от продолжения работы, тщательно регистрируют малейшие признаки отклонений в ритме дыхания, его глубине, стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня, диетой, специальными (облегчающими, по их мнению, функционирование легких) дыхательными упражнениями.
Несмотря на минимально выраженные признаки астмы, они снимают с себя все хозяйственные заботы, отказываются от развлечений, а в ряде случаев даже не выходят из дома без предварительного «углубленного» анализа характера дыхания. При этом пациенты не довольствуются соблюдением полученных от специалистов рекомендаций по противоастматической терапии. Характерно стремление самостоятельно дозировать различные медикаментозные средства, ориентируясь не на объективные показатели бронхиальной проводимости, а на патологические телесные сенсации. При этом, одним противоастматическим препаратам приписывается необычайная «действенность», другим, напротив, полная неэффективность.
При анализе психосоматических соотношений, складывающихся между проявлениями НТР и БА, в первую очередь обращает на себя внимание связь симптомов психического расстройства с соматическим страданием. Так обострение БА выступает в качестве триггера НТР, а, по мере редукции острой бронхообструкции, постепенно происходит обратное развитие симптомов психического расстройства.
2.3. Паническое расстройство (7 наблюдений).
В преморбиде пациентов с ПР отмечаются истерическое (4 наблюдения), ананкастное (2 наблюдения) и шизоидное (1 наблюдение) РЛ. При этом у всех больных отмечаются черты соматопатической конституции. Проявления последней не ограничиваются одной системой органов, а распространяются на всю телесную сферу. Так, при эмоциональных и физических нагрузках обнаруживается утомляемость с явлениями гиперестетической слабости, кратковременными нарушениями засыпания, склонность к выявлению полиморфных патологических телесных сенсаций (цефалгии, кардиалгии, абдоменалгии).
Во всех наблюдениях начало психического расстройства относится ко второму десятилетию жизни. Как манифестация невротических симптомов (в отличие от наблюдений с НТР), так и их экзацербация (ПР в рассматриваемых случаях протекает в виде психопатологически очерченных обострений, длительность которых достигает 2-3 месяцев, а промежутки между ними — нескольких лет) связаны не с БА (ПР в изученных случаях предшествует возникновению этой легочной патологии), а с психотравмирующей ситуацией (смерть близких, распад семьи, коллизии на работе).
Среди клинических проявлений панических атак преобладают кардиальные симптомы. На первом плане кардиалгии (покалывание, резь, жжение в области грудной клетки), ощущение усиленных ударов сердца или тахикардия. Наряду с этим, отмечается усиленное потоотделение, чувство жара или холода, ощущение внутренней дрожи, тремор рук. Характерны также отдельные гастроинтестинальные симптомы (тошнота, дискомфорт в области эпигастрия). В отличие от субсиндромальных панических атак у больных с ГВС (при которых преобладает соматизированная тревога) и НТР (при которых преобладает когнитивная тревога), в рассматриваемых наблюдениях отмечается гармоничное сочетание соматизированной (разнообразные телесные сенсации) и когнитивной тревоги, проявляющейся танатофобией. При этом преобладают достаточно длительные ПА (средняя продолжительность достигает — 37±13,5 минут). Как правило, ПА носят повторный характер, причем их количество достигает 15-20 в месяц.
Со временем в структуре обострений ПР выявляются симптомы, свойственные невротической ипохондрии.
В промежутках между паническими атаками регистрируются тревога ожидания (страх развития повторных панических атак) и нозофобии (страх развития инфаркта миокарда, инсульта и т.д.). Испытывая тревожные опасения по поводу состояния здоровья, пациенты обращаются к специалистам общего профиля и даже госпитализируются в терапевтический стационар для обследования, в ходе которого диагноз соматического заболевания отвергается. В ряду проявлений невротической ипохондрии отмечается также агорафобия с избеганием ситуаций, в которых отмечались ПА (лифты, метрополитен, концертные залы, рыночные площади с большим количеством людей). Агорафобия обнаруживает подчиненность выраженности и частоте панических приступов (вторичная агорафобия по Дмитриевой Л.Г. [1994]). По мере стихания обострения отмечается постепенная редукция не только панических атак, но и нозофобий, тревоги ожидания, а также проявлений агорафобии.
При возникновении БА (чаще всего отмечается среднетяжелая и тяжелая БА (в 5 из 7 наблюдений), протекающей с частыми приступами удушья, как в дневные, так и в ночные часы (чаще 2 раз в неделю)), амплификации свойственных ПР симптомов не отмечается.
3. Психосоматические соотношения между НР и БА.
Взаимосвязи, складывающиеся между НР и симптомами соматического заболевания, могут быть рассмотрены с позиций концепции коморбидности. Очевидно, что в рассматриваемых случаях механизмы коморбидности психической и соматической патологии различны. В случаях ГВС и НТР реализуется т.н. «синергичный» вариант коморбидности [Смулевич А.Б., 2000], свойственный, в соответствии с современными подходами, кругу психосоматической патологии в целом [Смулевич А.Б. и соавт., 1999]. Манифестация или обострение БА приводит к усилению симптомов ГВС или формированию НТР. В свою очередь, эти симптомы указанных невротических расстройств дублируют и амплифицируют проявления соматического заболевания. При перекрывании ПР с БА отмечается лишь «временная» коморбидность с соматическим заболеванием, тогда как клинические взаимосвязи между психическим расстройством и симптомами БА не обнаруживаются.
Результаты сравнения основной и контрольной выборки по особенностям течения соматического заболевания позволяют прийти к выводу о том, что ГВС и НТР обнаруживают клинические взаимосвязи не с соматическим заболеванием в целом, а с его определенным вариантом.
Действительно, несмотря на определенные различия в тяжести обострений БА, у больных с ГВС и НТР отмечается ряд общих особенностей. Так при преимущественно среднетяжелом течении заболевания (55,8% наблюдений) у пациентов основной выборки отмечается накопление наблюдений с легкой астмой (25,6% против 1,4% наблюдений в контрольной (р=0,0005)). Соответственно течение заболевания у пациентов с ГВС и НТР в целом может быть охарактеризовано как более легкое. Об этом же свидетельствуют и результаты сопоставления критериев, которые определяют степень тяжести заболевания. В частности, для больных с ГВС и НТР характерны более редкие приступы астмы в ночные часы (чаще 5-6 раз в неделю 5,8% против 47,1% наблюдений в контрольной (р=0,0001), чаще 1-2 раз в неделю 43,1% против 12,9% в контрольной (р=0,0017)), отсутствие симптомов заболевания в межприступный период (81,4% против 28,6% наблюдений в контрольной (р=0,0000)). По всей видимости, с более легким течением БА у больных с ГВС и НТР связаны и некоторые особенности приступов (включая способы их купирования), зафиксированные в первую неделю пребывания пациентов в стационаре. Проявления приступа астмы нарастают быстро. В то же время они достаточно кратковременны, нередко проходят спонтанно и чаще купируются с помощью ингаляционных 2-агонистов. Напротив, у больных контрольной выборки приступы БА, как правило, сопровождаются типичным удушьем. Проявления острой обратимой бронхообструкции нарастают достаточно медленно и обнаруживают тенденцию к затяжному течению. Для их купирования хотя бы один раз за время наблюдения приходилось прибегать к внутривенному введению метилксантинов или их сочетания с кортикостероидами. О сравнительно более легком течении БА у больных с ГВС и НТР свидетельствуют и данные спирометрии. Установлено, что значения МОС25, МОС50 у больных основной выборки на момент поступления в стационар были выше, чем те же показатели у пациентов, не обнаруживающих признаков НР (МОС25 — 72,4±4,2 против 47,3±4,1 в контрольной (р=0,0002), МОС50 56,2±4,1 против 39,4±3,3 в контрольной (р=0,004)). Кроме того, показано, что в основной выборке дыхательная недостаточность (ДН) чаще всего отсутствует (72,1% против 27,1% наблюдений в контрольной (р=0,0000)). Напротив, в контрольной выборки ДН отмечается у большинства больных (27,9% против 72,9% наблюдения в контрольной (р=0,0000)).
Установлено, что у больных с ГВС и НТР достоверно чаще встречается атопическая БА. В то же время, такая астма отмечалась лишь у одного пациента из контрольной выборки (25,3% против 1,4% наблюдений в контрольной (р=0,0000). О накоплении атопических проявлений у больных с ГВС и НТР свидетельствуют и существенные различия в распределении сопутствующих, патогенетически связанных с БА, заболеваний. Так, установлено, что у больных с ГВС и НТР чаще отмечался аллергический дерматит (19,8% против 1,4% наблюдений в контрольной (р=0,01)), экзема (8,1% против 0% наблюдений в контрольной (р=0,04)).
Полученные данные свидетельствуют, что важной особенностью течения БА у больных с ГВС и НТР является значительное разнообразие наиболее распространенных триггеров (бытовые аллергены, физическое усилие, холод, переживаемые эмоции), обеспечивающих, наряду с иными клиническими признаками атопии (накопление наблюдений с атопической астмой, поливалентность триггеров, сопутствующий атопический дерматит и экзема), особую уязвимость легочных функций перед лицом широкого круга факторов.
Приведенные данные свидетельствуют о существенных особенностях БА, протекающей с выявлением ГВС и НТР, которые распространяются на тяжесть течения, признаки атопии, сближающие ее с т.н. «экзогенной» астмой, характеристики приступов (включая преобладание психогенных триггеров). Представляется обоснованным предположить, что БА, обнаруживающая аффинитет к ГВС и НТР, может рассматриваться в качестве особого психосоматического варианта заболевания, описанного рядом отечественных и зарубежных исследователей [Вишневская О.В., 2003; Homnick DN. et al., 2000].
4. Психофармакотерапия НР у больных БА
В исследовании эффективности и безопасности фармакотерапии НР при БА участвовало 79 пациентов, давших информированное согласие. 49, из них получали комбинированную психофармако- и соматотропную терапию (основная группа), 30 — только соматотропную (контрольная группа). В основной группе полностью завершили курс лечения 42 больных. Преждевременная отмена терапии из-за побочных эффектов психотропных средств потребовалась 4 пациентам (2 получали кломипрамин, 1 — пароксетин, 1 — тианептин). Все побочные эффекты (сонливость/седация, выраженность по шкале UKU — 2 балла, сухость во рту, выраженность по шкале UKU — 3 балла, тошнота, выраженность по шкале UKU — 2 балла), потребовавшие отмены терапии, оказались полностью обратимы и редуцировались к исходу 1-2 суток после прекращения приема препаратов.
В группе пациентов, принимавших антидепрессанты, доля респондеров превысила 60%. В то же время среди пациентов, не получавших психофармакотерапии, доля больных со значительным и очень значительным улучшением не достигла и 20%. Данные заключительного психиатрического обследования показали, что наибольший терапевтический эффект отмечается в отношении НТР. Так к исходу трех недель терапии, НТР полностью купированы у 11 из 21 больных (52,4%), и еще в 3 (14,3%) наблюдениях достигнута очень значительная редукция психопатологических расстройств. При лечении ГВС, как правило, достигается лишь значительное улучшение в состоянии (15 пациентов — 62,5,% от всех больных с ГВС (24)).
Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что психофармакотерапия, осуществляемая с помощью ТЦА, СИОЗС, ССОЗС, является эффективным и безопасным методом лечения НР у больных БА. Такая терапия позволяет существенно оптимизировать лечение психосоматической БА. Причем, представленные результаты подтверждают валидность выделения этого варианта заболевания. Действительно, его отличают не только особенности клинического течения, но и терапевтических подходов, основанных на предпочтительности использования, наряду с противоастматическими препаратами, психотропных средств.
Наконец, представленные данные позволяют высказать несколько общих соображений по организации психофармакотерапии НР у больных БА. Так, представляется целесообразным осуществлять индивидуальный подбор препарата в пределах одного класса психотропных средств, а именно — тимолептиков. Однако в ряде случаев не стоит ограничиваться только антидепрессантами. Например, в случае присоединения к НТР явлений ригидной ипохондрии, показаны нейролептики (сульпирид, хлорпротиксен), при устойчивых телесных сенсациях — кветиапин (сероквель). В случае нередко наблюдающихся нарушениях сна необходима рациональная терапия гипнотиками (золпидем, зопиклон). Не стоит исключать и возможность применения небензодиазепиновых анксиолитиков, особенно при невыраженных обострениях ГВС (гидроксизин, мепробамат). Необходимо предусмотреть возможность плавного увеличения (под контролем изменений психического и соматического состояния больного) суточных доз препаратов. Причем, темпы этого увеличения должны определяться фармакологическими свойствами медикаментозных средств (в частности, спектром их побочных эффектов). Весьма вероятно, что лишь адекватная длительность терапии, которая должна продолжаться и после выписки из стационара (не менее 3-4 недель), может способствовать становлению наиболее полного терапевтического эффекта.
ВЫВОДЫ
1. Невротические расстройства (НР) у больных бронхиальной астмой (БА) отличаются высокой (33,5%) распространенностью. Среди НР преобладают гипервентиляционный синдром (ГВС) и нозогенные тревожно-фобические реакции (НТР) — 15,2% и 10,8% соответственно. Другие НР встречается значительно реже (паническое расстройство — 3,2%, генерализованное тревожное расстройство — 1,3%; изолированные фобии — 1,3%).
2. ГВС и НТР у больных БА дифференцируются в зависимости от механизмов формирования и течения, соотношения с симптомами легочной патологии, клинических проявлений тревожных расстройств (пропорции когнитивной и соматизированной тревоги), характера коморбидной ипохондрии.
2.1 ГВС формируется и протекает по механизмам органного невроза. Симптомы ГВС по типу «поведенческой одышки» (неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха, нарушения ритма и регулярности дыхательных циклов) развиваются задолго до манифестации БА и персистируют в ее ремиссиях. В периоды обострения БА клиническая картина ГВС расширяется за счет субсиндромальных панических атак с преобладанием соматизированной тревоги, ограничивающейся функциональными расстройствами дыхания.
2.2 Симптомы ГВС обнаруживают сопряженность с явлениями эйфорической ипохондрии.
2.3 НТР формируются и протекают по механизмам нозогении в связи с психотравмирующим воздействием «семантики» диагноза и субъективно тяжелых клинических проявлений БА. Симптомы НТР развиваются при обострениях БА и редуцируются по мере обратного их развития. Клиническая картина НТР представлена явлениями когнитивной тревоги, связанной с проявлениями острой бронхообструкции и соматотропной терапией БА (танатофобия — страх смерти от удушья; нозофобия — страх возможных осложнений БА; «стероидная фобия» — страх приема гормональных препаратов и т.д.)
2.4 Симптомы НТР обнаруживают сопряженность с явлениями навязчивой или истерической ипохондрии
3. ГВС и НТР обнаруживают «синергичный» тип коморбидности с соматическим заболеванием: симптомы БА провоцируют манифестацию и/или экзацербации НР; симптомы НР амплифицируют и дублируют проявления БА.
4. Психофармакотерапия в комбинации с соматотропной противоастматической терапией является одним из основных методов лечения больных с НР при БА.
4.1. Психотропными средствами первого выбора являются трициклические (ТЦА) и селективные серотонинергические (селективные ингибиторы и стимуляторы обратного захвата серотонина — СИОЗС и ССОЗС) антидепрессанты.
3.2 Предпочтительность ТЦА, СИОЗС и ССОЗС определяется их высокой эффективностью (доля респондеров — 65%) и благоприятным профилем безопасности (доля больных с преждевременной отменой психофармакотерапии из-за побочных эффектов составляет 8%, клинически значимые признаки неблагоприятного влияния на функцию дыхания и нежелательные лекарственные взаимодействия с соматотропными препаратами не обнаружены).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Дробижев М.Ю, Овчаренко С.И., Ищенко Э.Н., Батурин К.А., Вишневская О.В. Тревожно-фобические расстройства у больных с нарушением дыхания.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С Корсакова, — 2001., том 101, № 5, — с.12-16.
2. Смулевич А.Б., Овчаренко С.И., Дробижев М.Ю, Ищенко Э.Н., Батурин К.А. Вишневская О.В. Опыт применения тианептина при гипервентиляционном синдроме у больных бронхиальной астмой.// Клиническая фармакология и терапия” — 2001. — № 40. — с. 5-7
3. Батурин К.А. Вишневская О.В. Психосоматические соотношения у больных бронхиальной астмой.// В сб.: Материалы конференция молодых психиатров России ГНЦ им. В.П. Сербского МЗ РФ “Психическое здоровье населения России” (тезисы докладов) 2001г. С. 24
4. Бронхиальная астма с гипервентиляционным синдромом (психосоматические особенности)”.// В сб.: Материалы 10-го Национального конгресса по болезням органов дыхания (тезисы докладов) СПб, 2001. С. 58.
5. Овчаренко С.И., Дробижев М.Ю, Ищенко Э.Н., Вишневская О.В., Батурин К.А., Токарева Н.А. Бронхиальная астма с явлениями гипервентиляции.// Пульмонология — 2001. — №4. — с. 36-41
6. Вишневская О.В., Батурин К.А. Бронхиальная астма с явлениями гипервентиляции.// В сб.: Материалы 11 Российской конференции молодых учёных “Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины” (тезисы докладов) — М. — 2001. — с. 148
7. Ischenko E.N., Ovtcharenko S.L., Drobijev M.Yu., Smulevich A.B., Visnevskaya O.V., Baturin K.A., Tokareva N.A. Bronchial asthma and hyperventilation.// In abstracts of 11ERS Annual Congress, Berlin Sept. Europ. Resp. J., 2001. Vol. 18., suppl. 33, 52s., p.-22-26
8. Овчаренко С.И., Ищенко Э.Н., Дробижев М.Ю, Вишневская О.В., Батурин К.А., Токарева Н.А. Бронхиальная астма с гипервентиляционным синдромом -клинический вариант или этап течения заболевания?// Пульмонология Приложение резюме тезисов 11-го Национального конгресса по болезням органов дыхания 2001. — С. 47
9. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю, Овчаренко С.И., Ищенко Э.Н., Вишневская О.В., Батурин К.А. Психофармакология гипервентиляционного синдрома у больных бронхиальной астмой (опыт применения тианептина).// В сб.: Материалы 8-ого Российского конгресса “Человек и лекарство” 2001г
10. Смулевич А.Б., Раппопорт С.И., Сыркин А.Л., Овчаренко С.И., Иванов С.А., Дробижев М.Ю., Ищенко Э.Н., Батурин К.А. Органные неврозы: клинические аспекты проблемы.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2002, т. 102, N1, с. 15-21.
11. Дробижев М.Ю, Овчаренко С.И., Ищенко Э.Н., Вишневская О.В., Батурин К.А., Токарева Н.А. Пароксетина при лечении депрессивных и тревожно-фобических состояний у больных бронхиальной астмой.// Пульмонология 2002. — №2. — с. 96-100
[Астма как психосоматическое заболевание. Причины, масштаб проблемы, связь с алекситимией и борьбой с астмой]
Вступление: Хорошо известно, что психологические факторы могут влиять на развитие и течение астмы, однако имеется мало информации о масштабе проблемы и факторах, которые связаны с психогенной астмой. Цель исследования — оценить совпадение астмы и психосоматических заболеваний, оценить влияние стресса и сильных эмоций на обострение астмы и уровень алекситимии.Уровень алекситимии также сравнивали с контрольным уровнем астмы.
Материал и методы: Исследование проводилось среди 54 (75,9% женщин) пациентов с диагностированной астмой (средний возраст 54,37 ± 14,52 года). Исследования проводились в СП ЦСК Варшава. Пациенты заполнили анкету, состоящую из: Контрольного теста астмы (ACT), списка факторов, которые могут вызывать усиление астмы, Торонтской шкалы алекситимии 26 (TAS-26, E.Cigała, перевод Т. Марушевского). Пациенты принимали участие в собеседовании с целью сбора информации о диагностированных заболеваниях, при которых наличие психологических или поведенческих влияний, как считается, играет важную роль в этиологии физических расстройств или расстройств, связанных со стрессом, но представляемых пациентом как соматические симптомы. Были включены следующие заболевания: атопический дерматит, депрессия, нервная анорексия, синдром раздраженного кишечника, паническое расстройство (на основе рекомендаций МКБ-10).Статистический анализ проводился с помощью пакета SPSS 14.00 PL, уровень статистической значимости p <0,05. Для проверки взаимосвязи между качественными переменными использовался непараметрический тест для независимых выборок.
Результаты: В 50% случаев у больных бронхиальной астмой диагностировано хотя бы одно из следующих заболеваний: синдром раздраженного кишечника (n = 8), атопический дерматит (n = 7), депрессия (n = 13), паническое расстройство (n = 9).Алекситимия диагностирована в 11 случаях (21,6%), связи между уровнем алекситимии и стрессом и сильными эмоциями не обнаружено (χ² = 0,106, p> 0,05). Стресс и / или сильные эмоции были отмечены как факторы обострения астмы в 33 случаях (61,1%). В 72,5% случаев контроль астмы был плохо контролируемым, в 17,6% случаев контроль астмы был хорошим, и в 9,8% случаев контроль астмы был полным. Связи между контролем астмы и алекситимией не было (χ² = 0,358, p> 0,05).Связи между полом пациентов и группой контроля астмы не было (χ² = 0,605; p> 0,05).
Заключение: Высокий уровень алекситимии у пациентов с астмой, частое совпадение астмы и психосоматических заболеваний, а также отчетливое влияние стресса и сильных эмоций на обострение астмы, подтвержденные в этом исследовании, подтверждают, что астму можно рассматривать как психосоматическое заболевание.
Психосоматическое лечение аллергических заболеваний | Биопсихосоциальная медицина
Базовая группировка психосоциальных факторов, связанных с психосоматическими расстройствами
Психосоциальные факторы, участвующие в психосоматических расстройствах, можно разделить на три категории: подготовительные, побуждающие и продолжающие и провоцирующие факторы [17].
Факторы подготовки
Факторы подготовки не вызывают заболевание напрямую, но они создают доклинические условия, при которых заболевание возникает при добавлении провоцирующих факторов.Они включают проблемы жизненного опыта, семейных отношений, характера и стиля поведения.
Побуждающие факторы
Побуждающие факторы — это приобретенные факторы, которые проявляют заболевание в сочетании с одним или несколькими из перечисленных выше факторов подготовки. Сильные эмоциональные стрессоры, вызывающие страх, гнев или печаль, являются примерами подстрекательских факторов.
Постоянные и провоцирующие факторы
Постоянные факторы или провоцирующие факторы также являются приобретенными, которые продлевают или ухудшают течение болезни.Психосоциальные факторы, которые могут быть продолжающими и провоцирующими, включают проблемы эмоций, характера, поведения и повседневной жизни, вызванные болезнью.
Классификация и оценка психосоциальных факторов, связанных с астмой
В разделе «Бронхиальная астма» «Японских рекомендаций по диагностике и лечению психосоматических заболеваний» описаны процедуры оценки и прояснения проблем, связанных с психосоциальным фоном пациента. даются стратегии лечения, адаптированные к этим проблемам.Психосоциальные проблемы подразделяются на следующие пять групп.
Связь между стрессом и возникновением и прогрессированием астмы
Сообщается, что психосоциальные стрессоры являются провоцирующими, продолжающимися или провоцирующими факторами астмы [4-11]. Многие из них связаны с крупными жизненными событиями (поступлением в школу, работой, рождением ребенка, разводом, переездом, сменой работы, болезнью или смертью близкого родственника) или с незначительными стрессовыми факторами в повседневной жизни (проблемы с межличностными отношениями в семье, в школе или на работе и тяжелое бремя учебы или работы).Эти психосоциальные факторы стресса часто связаны с началом, продолжением, обострением или повторением симптомов астмы. Возможные механизмы, связывающие стрессоры и начало или обострения астмы, — это выработка цитокинов, которые могут быть изменены стрессорами, и повышенная восприимчивость к инфекции, связанная с ухудшением иммунной системы из-за стресса [18,19].
Связь между эмоциями и симптомами астмы
Была показана тесная связь между эмоциями (тревогой, напряжением, гневом, депрессией и т. Д.)) и обострение или ремиссия симптомов астмы [20-25]. Сообщается о высокой частоте панического расстройства у астматиков, которое может ухудшить астматические симптомы [22,23]. Возможный механизм — закрытие дистальных дыхательных путей, вызванное активацией парасимпатической нервной системы и последующим высвобождением гистамина. Сообщается, что депрессия является фактором риска смерти астматиков [21,24].
Характер пациента и поведенческие проблемы
Большинство скрупулезных или перфекционистских пациентов с астмой, которые подавляют свои чувства или соглашаются с мнением других, как правило, имеют тяжелые симптомы, потому что они утомляются, не отдыхая, даже если они устали, они не могут отказаться, когда их просят сделать что-то, они не могут сказать то, что хотят сказать, они не могут консультироваться с другими о вещах, которые их волнуют, и они не могут искать помощи у окружающих [10].
Проблемы повседневной жизни и качество жизни (QOL)
У пациентов с астмой, у которых наблюдаются повторяющиеся колебания симптомов, как правило, мало шансов на улучшение. Кроме того, у них большие физические, умственные и экономические трудности, связанные с их симптомами астмы и лечением. Эти обременения могут вызвать заметный психологический стресс и социальную или профессиональную дисфункцию, а также нарушение сна, трудности в межличностных отношениях, социальную изоляцию, снижение успеваемости или работы, депрессивное настроение и тревогу.
Проблемы, связанные с семейными отношениями и историей жизни
Некоторые люди, у которых с детства были проблемы в отношениях с родителями или подвергались издевательствам в школе, могут испытывать недоверие к другим людям, чувство тревоги и / или самоуверенность. отрицание. По мере взросления они часто сохраняют сильные конфликты в межличностных отношениях и испытывают тревогу или стресс, когда сталкиваются с такими проблемами. Следовательно, большинство пациентов с астмой, у которых есть проблемы в семейных отношениях и в истории жизни, плохо контролируют астму.
Chida et al. в исследовании на животных продемонстрировали, что психологический стресс в детстве вызывает воспаление дыхательных путей и ухудшает гиперреактивность астмы у взрослых, и сообщили о связи между обострением симптомов и дисфункцией системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники [26].
Психосоматический опросник, связанный с возникновением и прогрессированием астмы
«Психосоматический опросник, связанный с возникновением и прогрессированием астмы» в «Японских рекомендациях по диагностике и лечению психосоматических заболеваний» является полезным инструментом для врачей, когда они спрашивают пациентов, страдающих астмой, об их состоянии. психосоциальный фон в медицинском интервью.Этот вопросник полезен для получения полной картины психосоциального фона пациентов с астмой и для определения наличия у пациента с астмой психосоматического расстройства. Анкета состоит из 25 пунктов, разделенных на пять подкатегорий; 1) Связь между стрессом и возникновением и прогрессированием астмы, 2) Связь между эмоциями и симптомами астмы, 3) Характер пациента и поведенческие проблемы, 4) Проблемы повседневной жизни и качества жизни, и 5) Семейные отношения и проблемы истории жизни.Проблемы пациентов обозначаются высокими баллами по подкатегориям, что позволяет до некоторой степени понимать проблемы каждого пациента и применять соответствующий режим психосоматического лечения для решения этих проблем.
Убеждения могут вызвать приступы астмы
Приступы астмы могут быть пугающими и болезненными, однако некоторых из них можно избежать, если больные астмой могут изменить свои ожидания. Появляется все больше свидетельств того, что вера в то, что запах или действие спровоцируют приступ астмы, иногда бывает достаточно, чтобы вызвать реальные физические симптомы.
В одном из недавних исследований 17 пациентов с устойчивой астмой средней степени тяжести вдыхали запах не вызывающего раздражения запаха. Для некоторых пациентов флакон был помечен как «астмогенный»; для других этикетка гласила «терапевтический». Исследователи отслеживали уровень выдыхаемого оксида азота, маркера воспаления дыхательных путей. Уровни оксида азота вообще не изменились в группе, которая считала запах терапевтическим, но у тех, кто считал его астмогенным, сразу же повысился уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе, который продолжал расти.Сразу после воздействия уровни выросли на 36 процентов; два часа спустя они были на 56 процентов выше, а на следующий день уровни повысились на 65 процентов. «Мы надеемся убедить как астматиков, так и лечащих их врачей в том, что только их убеждения могут вызвать неблагоприятные реакции», — говорит соавтор исследования Памела Далтон, когнитивный психолог из Центра химических чувств Монелла в Филадельфии.
Эти результаты совпадают с предыдущими выводами. Исследование, опубликованное в 2012 году в журнале Journal of Asthma , показало, что когда пациенты с астмой просто смотрели изображения известных аллергенов, они сообщали о на 15% больше симптомов, чем при просмотре нейтральных изображений.Другие исследования показали, что пациенты с астмой испытывают сужение дыхательных путей в большей степени, чем здоровые контрольные субъекты, в ответ на эмоциональные стимулы. «Восприятие пациентами симптомов может быть основано больше на усвоенных ассоциациях, чем на фактическом состоянии функции их легких», — объясняет Андреас фон Леупольдт, исследователь из Левенского университета в Бельгии, который является соавтором исследования 2012 года. Эти ассоциации могут возникать в результате опыта (например, аллергическая реакция после игры с кошкой) или основываться на рекомендациях врача (например, контакт с кошками может вызвать аллергическую реакцию).
В совокупности полученные данные свидетельствуют о том, что определенные действия, запахи и изображения могут вызывать стрессовую реакцию, которая вызывает физиологические симптомы у пациентов с астмой. Исследователи надеются, что врачи и ассоциации общественного здравоохранения доработают свои сообщения для больных астмой, чтобы они не слишком остро реагировали на события, которые могут быть безвредными. Фон Леупольдт предлагает изменить лечение: если пациент жалуется на усиление симптомов, но тест функции легких не выявляет никаких изменений, врач может посмотреть, влияют ли на симптомы другие факторы, такие как беспокойство или высокий уровень стресса.«Эти знания могут дать астматикам больше контроля над тем, как на них влияет окружающая среда», — добавляет Далтон.
От разума к материи
Многие физические недуги могут быть вызваны негативными ожиданиями, это явление известно как эффект ноцебо.
- Головная боль. Если вам говорят, что вы подвержены риску головной боли, например, на большой высоте, это может изменить химические процессы в мозгу и вызвать настоящую головную боль.
- Зуд. Визуальные сигналы или словесные внушения, например, сообщение о том, что вы подверглись воздействию ядовитого плюща, могут вызвать у вас зуд.
- Аллергия. Увидеть, почувствовать запах или даже представить что-то, на что у вас аллергия, может вызвать реакцию.
- Боль. Ожидание, что что-то причинит боль, усиливает ваше восприятие боли.
- Эректильная дисфункция. Осведомленность о том, что у вас может быть эректильная дисфункция, увеличивает шансы, что это произойдет. —Виктория Стерн
Нервная астма: старая концепция, новые идеи
Давно признано, что стресс связан с астмой.Гиппократ утверждал, что для предотвращения приступа астмы «астматик должен остерегаться своего собственного гнева» 1. Маймонид в своем трактате об астме предположил, что «душевные страдания, страх, траур или страдания» могут вызывать астму, тогда как «веселье и радость», которые « радовать сердце и стимулировать кровь и умственную деятельность », может иметь противоположный эффект 2. В своем трактате Г. Х. Солтер писал, что« астма, по сути, и, возможно, за исключением одного класса случаев, является исключительно нервным заболеванием; нервная система — это очаг существенного патологического состояния »3, и W.Ослер называл астму «невротическим заболеванием» 4. Таким образом, до второй половины 20 века астма преимущественно рассматривалась как психосоматическое расстройство, при котором эмоциональный стресс и дисбаланс нервной системы были ключевыми факторами в его этиологии. В результате снятие тревоги было признано основным терапевтическим вмешательством при «нервной астме»; как это было сказано исторически.
Хотя возросшая осведомленность во второй половине 20 века о других триггерах астмы (аллергены и загрязнение воздуха) сместила акцент с психосоциальных факторов, эти старые концепции переживают период возрождения, и все большее количество публикаций сообщает устойчивые положительные ассоциации между психосоциальным стрессом и астмой.Связь с астмой была показана для широкого спектра факторов стресса, включая: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) 5, 6; психические расстройства 7, 8; насилие в общине 9; стрессовые жизненные события 10; насилие со стороны партнера и качество жилья 11; стресс, связанный с войной 12; невротизм и проблемы отношений 13; воспринимаемая безопасность 14; социальная развращенность и высокий уровень преступности 15; тревога и расстройства внимания 16; психологический стресс 17; материнская тревога 18; материнская депрессия и отцовский посттравматический стресс 19; стресс, связанный с работой 20.Напротив, было показано, что распространенность астмы выше у лиц, страдающих тревожными расстройствами 21.
Поперечный характер большинства этих исследований не позволил сделать твердые выводы относительно причинной связи и направления взаимосвязи. Однако в последнее десятилетие (таблица 1) и даже до этого 27 появляется все больше доказательств того, что эмоциональный стресс, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство предшествуют развитию астмы как у детей, так и у взрослых.Аналогичным образом, есть доказательства того, что астма предшествует паническим расстройствам и что панические расстройства могут усугубить уже существующую астму 21. Эти ассоциации сохраняются даже после поправки на такие потенциальные факторы, как курение, социально-экономический статус, индекс массы тела, а также семейные и генетические факторы, согласно оценке. в исследованиях с близнецами 5. Таким образом, проспективные исследования, по-видимому, подтверждают причинно-следственную двунаправленную связь с психосоциальными факторами, играющими роль как в развитии, так и в прогнозе астмы 28. Однако есть важные вопросы, которые не были адекватно рассмотрены в имеющихся в настоящее время исследованиях.В частности, хотя во многих исследованиях использовались стандартизированные вопросники для оценки астмы или респираторного здоровья в целом, лишь немногие из них включали объективные измерения. Обычно это не является серьезной проблемой в большинстве популяционных исследований астмы, где стандартизованные вопросы астмы хорошо согласуются с более объективным клиническим диагнозом астмы 29; однако это может быть проблематичным при исследованиях стресса и астмы, поскольку известно, что психосоциальные условия влияют на точное восприятие симптомов 30, 31.Таким образом, разница в частоте или распространенности респираторных симптомов может быть, по крайней мере, частично объяснена разницей в восприятии симптомов между людьми со стрессом и без него, а не объективной разницей в обструкции дыхательных путей. Кроме того, психологические расстройства были связаны с плохим самоконтролем при астме 32 — фактором, который обычно не учитывается в исследованиях стресса и астмы. Таким образом, любые наблюдаемые эффекты стресса на астму (тяжесть) могут быть косвенно опосредованы плохим самоконтролем при астме, а не быть прямым следствием самого стресса.Наконец, неясно, являются ли эффекты, связанные с эмоциональным стрессом, специфическими для астмы, при этом в некоторых отчетах также показана связь с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и хроническим бронхитом 24. Эти проблемы усугубляются неопределенностью в отношении нейроиммуномодулирующих механизмов, лежащих в основе этой ассоциации. между стрессом и астмой.
Таблица 1– Резюме продольных исследований стресса и астмы, опубликованных за последнее десятилетиеИсследования, включающие объективные измерения воздействия на дыхательные пути, такие как исследование Spitzer et al.Номер 33, опубликованный в этом выпуске журнала European Respiratory Journal , может пролить свет на эти проблемы. Авторы провели кросс-секционный анализ (вложенный в когортное исследование) ассоциаций между функцией легких как объективной мерой обструкции дыхательных путей, травматическим воздействием и посттравматическим стрессовым расстройством у 1772 взрослых из общей популяции. Воздействие травм, посттравматическое стрессовое расстройство и респираторные симптомы оценивались с помощью стандартных вопросов, а функция легких оценивалась с помощью спирометрии.Как и в предыдущих исследованиях, пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством (n = 28) имели значительно больший риск развития симптомов астмы после поправки на искажающие факторы. Однако у пациентов с травмой (n = 887) риск был лишь немного повышен, и большинство ассоциаций не было статистически значимым. Не скорректированные анализы показали, что у субъектов с посттравматическим стрессовым расстройством был более низкий объем форсированного выдоха за 1 с (FEV 1 ), форсированная жизненная емкость легких (FVC) и FEV 1 / FVC. Однако группа посттравматических стрессов была значительно старше, включала больше женщин, была ниже ростом и имела большую долю бывших / нынешних курильщиков по сравнению с контрольной группой (без травм и без посттравматического стресса).Функция легких также была значительно ниже в группе, перенесшей травму, но дефицит был меньше, чем в группе посттравматического стресса. Однако, когда анализы были скорректированы с учетом потенциальных искажающих факторов, результаты выглядели совсем иначе; самые большие нарушения функции легких наблюдались в группе с травмой (значимые для ОФВ 1 и ОФВ 1 / ФЖЕЛ), и был незначительный (нестатистически значимый) дефицит у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. Таким образом, после учета смешения, функция легких и результаты симптомов были очень противоречивыми, i.е. имелась сильная связь между посттравматическим стрессовым расстройством и симптомами, но без связи с функцией легких, тогда как воздействие травмы показало значительную связь с функцией легких, но слабую связь с симптомами.
Эти противоречивые данные нелегко объяснить, но отчасти они могут быть связаны с очень маленьким размером выборки в группе посттравматических стрессов (n = 28). Это особенно неадекватно для сравнений с участием функции легких (как маркера астмы), поскольку астма характеризуется переменной (или эпизодической) обструкцией дыхательных путей, и значительная часть астматиков, следовательно, большую часть времени имеет нормальную или близкую к норме функцию легких .Кроме того, авторы скорректировали анализ с учетом некоторых необычных «искажающих факторов», включая «астму / бронхит» и «лекарства» (мы предполагаем, что лекарства относятся к лекарствам от астмы), которые, учитывая их функциональную связь с функцией легких, могли быть неуместными и могли повлиять на точность и достоверность анализов. В частности, астма может быть промежуточной переменной в причинном пути между стрессом и функцией легких, и в этом случае нецелесообразно корректировать ее. Кроме того, вполне возможно, что «панические атаки» и «негативные эмоциональные состояния» (две другие переменные, на которые были скорректированы анализы) были сильно связаны с посттравматическим стрессовым расстройством и / или травмой, что могло привести к мультиколлинеарности, что снова потенциально могло привести к недопустимому риску. оценки.Наконец, несколько исследований показали различное влияние эмоционального стресса на здоровье органов дыхания у мужчин и женщин 24, 34. Следовательно, вместо того, чтобы рассматривать пол как фактор, влияющий на пол, было бы лучше провести анализ, стратифицированный по полу, хотя с учетом небольшого количества у субъектов из группы посттравматического стрессового расстройства (и небольшого количества мужчин) это было бы невозможно для всех подгрупп. Авторы не указывают, учитывались ли эти вопросы при разработке модели множественной регрессии, и поэтому неясно, играют ли они роль в объяснении удивительных и противоречивых результатов.Если мы предположим, что размер популяции, статистические проблемы и изменение эффекта по полу в многомерном анализе не были значительными проблемами, то что еще могло объяснить эти смешанные результаты? Как указывалось ранее, стресс может изменить восприятие симптомов, но это было бы правдоподобным объяснением результатов только в том случае, если бы восприятие симптомов было различным для людей с посттравматическим стрессовым расстройством и людей с травмой, при этом группа посттравматических стрессов переоценивала симптомы. Различное влияние посттравматического стрессового расстройства и травмы на самоконтроль астмы, возможно, также сыграло свою роль, поскольку лучшее соблюдение режима лечения в группе посттравматического стрессового расстройства привело к улучшению функции легких.Чтобы полностью объяснить противоречивые результаты, должны были иметь место оба явления. Однако из-за отсутствия данных по этим конкретным вопросам эти возможные объяснения остаются спекулятивными.
Насколько нам известно, существует только три других популяционных исследования, оценивающих взаимосвязь между психосоциальными факторами и функцией легких. В поперечном исследовании 5486 пациентов Goodwin et al. 35 обнаружил устойчивую обратную связь между различными проблемами психического здоровья и обструктивной или рестриктивной функцией легких, оцененной с помощью спирометрии.Проспективное исследование 3885 взрослых людей среднего возраста, проведенное Pembroke et al. 24 показали, что психологический дистресс (PD; оценка с помощью анкеты) был связан с респираторными симптомами, такими как одышка и бронхит, а также со снижением ОФВ 1 , но эти эффекты наблюдались только у женщин. У мужчин PD был связан с повышенным риском бактериальной инфекции, но не был связан с другими респираторными симптомами или функцией легких. Недавнее поперечное исследование (вложенное в продольное исследование) с участием 2443 молодых людей, проведенное Hayatbakhsh et al. 34 обнаружил повышенный риск симптомов астмы и приема лекарств от астмы у людей, страдающих неврологическими расстройствами (включая посттравматическое стрессовое расстройство), но не было обнаружено связи с функцией легких и тревожностью, паникой или посттравматическим стрессовым расстройством. Однако была показана значимая обратная связь между большой депрессией (12 месяцев и продолжительность жизни) и ОФВ 1 и потоком форсированного выдоха при 25–75% ФЖЕЛ, но только у мужчин. Эти исследования, в дополнение к исследованию Spitzer et al. 33, предполагают некоторые доказательства связи с функцией легких, но результаты противоречивы.Таким образом, остается неясным, вызваны ли респираторные симптомы, связанные с психосоциальными факторами, обструкцией дыхательных путей или другими факторами, напрямую не связанными с астмой (или другими респираторными заболеваниями, такими как ХОБЛ).
Как упоминалось ранее, неуверенность в связи между стрессом и астмой еще больше усугубляется относительной нехваткой данных относительно основных механизмов. Spitzer et al. 33 предполагают, что изменения функции легких, наблюдаемые в группе травмированных, могут быть вызваны воспалением.Это предположение (на сегодняшний день данные о воспалении дыхательных путей собраны лишь в нескольких исследованиях, посвященных стрессу и астме), в значительной степени обусловлено общим мнением о том, что астма является воспалительным заболеванием. Кроме того, есть некоторые, но ограниченные доказательства того, что стресс (через изменение регуляции оси гипоталам-гипофиз-надпочечники и симпатико-адреномедуллярной нервной системы) может иметь иммуномодулирующие эффекты, включая атопический или Th3-предвзятый ответ благоприятствует аллергическим исходам 36, 37. Если воспаление дыхательных путей действительно является основным механизмом, посредством которого стресс вызывает астму, как предполагалось, то можно было бы ожидать, что стресс также будет связан с фракцией выдыхаемого оксида азота ( F eNO ), который все чаще рассматривается как объективный показатель воспаления дыхательных путей у (атопических) астматиков.Однако несколько исследований, проведенных в отношении стресса и F eNO в небольших группах астматиков и неастматиков, экспериментально подвергшихся стрессу, также показали смешанные результаты. В частности, некоторые исследования показали (непоследовательное) связанное со стрессом повышение F eNO у астматиков 38-40 и неастматиков 40, тогда как другое исследование обнаружило связанное со стрессом снижение F eNO у неастматиков и смена F eNO у астматиков 41.В дополнение к нейроиммуномодулирующим эффектам, вполне вероятно, что прямые нейрогенные механизмы могут лежать в основе хотя бы части ассоциации между стрессом и астмой 42, но эти механизмы редко изучались.
Куда отсюда? Необходимы дальнейшие проспективные и перекрестные исследования для выяснения взаимосвязи между стрессом, респираторными заболеваниями и объективными параметрами респираторной функции. В дополнение к сбору достоверных данных о психосоциальных факторах и потенциальных мешающих факторах, включая общие аспекты образа жизни 43, эти исследования в идеале должны включать повторную спирометрию, тестирование на атопию и объективные измерения как воспаления дыхательных путей, так и нейрогенных механизмов, и могут предоставить научную основу для будущих интервенционных исследований. .Конечно, стресс — это только одно из ряда потенциальных причинных факторов астмы, и вмешательство стресса, следовательно, не предотвратит все случаи астмы 44. Однако это реальный кандидат на вмешательство, которое имеет дополнительное преимущество в виде потенциального уменьшения других случаев астмы. состояния, связанные со стрессом, включая сердечно-сосудистые заболевания, диабет, гипертонию и ожирение, а также сами по себе важные для общественного здравоохранения — мнение, разделяемое авторитетными учеными-классиками, такими как Гиппократ и Маймонид.
Астма, беспокойство и стресс: как справиться
Если вы живете с симптомами астмы даже в течение короткого периода времени, все равно важно обратиться за помощью. Вы можете получить помощь от таких экспертов, как ваш врач или специалист по астме, а также от других людей, страдающих астмой.
Повторяющиеся приступы кашля, заложенности носа, хрипов и затрудненного дыхания могут вызвать у любого человека чувство беспокойства, подавленности и даже поражения. Жизнь с симптомами астмы может привести к сильному стрессу.Точно так же дополнительный стресс может вызвать симптомы астмы.
Но с правильной помощью вы можете вести активный образ жизни, делая то, что вам нравится, с контролируемой астмой.
Беспокойство и астма
Когда вы находитесь в состоянии стресса, вы можете заметить усиление признаков тревоги и астмы. По мере того, как хрипы и кашель усиливаются, вы становитесь более тревожным, что только усиливает симптомы астмы. Это создает порочный круг, который может быстро развернуться вниз. Узнайте о связи между тревогой и астмой и поговорите со своим врачом или профессиональным консультантом о том, как уменьшить беспокойство и лучше контролировать астму.
Астма, вызванная стрессом
Хотя стресс не вызывает астму, стресс и астма определенно связаны. Астма вызывает стресс, а стресс затрудняет контроль над астмой. Даже ежедневный стресс может усугубить симптомы астмы. Важно научиться изменять реакцию на стресс, чтобы уменьшить симптомы астмы. Не менее важно расставить приоритеты в своем ежедневном расписании, чтобы у вас было достаточно времени, чтобы все сделать, не чувствуя давления или перегруженности.
Чем дольше проблемы с дыханием остаются неконтролируемыми, тем выше вероятность того, что вы заметите признаки стресса.Это может затруднить дыхание и вызвать другие проблемы, например:
Есть лучший способ жить с астмой и предотвратить симптомы астмы. Узнайте все о стрессе и своей реакции на стресс. Ставьте цели, чтобы справляться со стрессом так, чтобы это было полезно для здоровья и не мешало вашему дыханию.
Как получить поддержку при астме
Получение поддержки при астме очень важно. Люди вокруг вас — члены семьи, друзья, коллеги — все могут помочь. Эти люди должны знать, что делать, если у вас острая астма.Они также должны знать, что вы можете контролировать астму и управлять ею. Вы можете найти поддержку по поводу астмы через онлайн-организации, такие как доски объявлений по астме WebMD, группы поддержки в вашем сообществе, а также оставаясь на связи с другими людьми, страдающими астмой. Разговор с другими может помочь вам справиться со стрессом, который вы можете испытывать.
Астма и курение
Астма и курение никоим образом не связаны друг с другом. Если у вас астма и вы курите, открыто поговорите со своим врачом о том, как бросить курить.Курение не только усиливает симптомы астмы — кашель, выделение слизи и хрипы — оно также повышает риск рака легких, рака горла, эмфиземы (другого заболевания легких), болезней сердца, высокого кровяного давления, язв, заболеваний десен и т. Д. и больше. Новые препараты для отказа от курения в два-три раза эффективнее никотиновой жевательной резинки, но требуют рецепта. Отказ от курения, скорее всего, продлит вашу жизнь, и вам может потребоваться меньше лекарств, чтобы контролировать астму.
Эмоции могут вызвать симптомы астмы
Сильные эмоции, стресс и депрессия могут вызвать астму
Сильные эмоции и стресс — хорошо известные триггеры астмы.Есть свидетельства связи между астмой, тревогой и депрессией, хотя результаты иногда не совпадают. Беспокойство и депрессия могут быть связаны с плохим контролем над астмой.
Чувство и выражение сильных эмоций могут вызывать симптомы астмы, если у вас астма. Когда вы чувствуете сильные эмоции, ваше дыхание меняется, даже если у вас нет астмы.
Вот несколько примеров сильных эмоций, которые могут вызвать симптомы астмы:
- Гнев
- Страх
- Волнение
- Смех
- Кричать
- Плач
Симптомы астмы вызывают не эмоции.Вместо этого ваше дыхание меняется во время сильных эмоций. Это заставляет мышцы напрягаться или повышать частоту дыхания.
- Смех — часть радости жизни, и его не следует расстраивать. Если смех вызывает у вас приступ астмы, поговорите со своим врачом о лечении астмы.
- Найдите способы сохранять спокойствие и выражать свои мысли, не крича. Не забывайте дышать глубоко и медленно, когда чувствуете стресс, расстройство или злость.
Стресс и тревога могут вызвать симптомы астмы.Правильно справляясь со стрессом, пациенты могут снизить риск приступа или приступа астмы, вызванного стрессом. Исследования показывают, что осознанное дыхание и наблюдение могут снизить стресс и улучшить общее состояние здоровья.
Такие техники, как осознанное дыхание и наблюдение, могут помочь пациентам справиться со стрессом.
Два совета по снижению стресса
Осознанное дыхание
- Начните с медленных вдохов и выдохов.
- Сделайте вдох через нос и выдох через рот, позволяя дыханию свободно течь.
- Попробуйте вдохнуть 7 секунд, задержать дыхание на 7 секунд и выдохнуть на 7 секунд.
- Сосредоточиваясь на своем дыхании, постарайтесь отпустить другие мысли и просто быть в моменте.
- Попробуйте проделать это в течение трех раундов.
Наблюдение
- Выберите объект на природе, который вас окружает.
- Сосредоточьтесь на просмотре минуту или две.
- Это может быть дерево, насекомое, облака или даже луна.
- Ничего не делайте, кроме как замечать то, на что смотрите.
- Посмотрите на это, как если бы вы видели это впервые.
- Просто расслабьтесь в этом наблюдении столько, сколько позволяет ваша концентрация.
Знание того, как лечить астму, важно для улучшения здоровья и качества жизни. Мы предлагаем онлайн-курс под названием ASTHMA Care for Adults. Эта комплексная программа охватывает полный спектр тем, которые должен знать каждый, страдающий астмой.Этот онлайн-курс для самостоятельного изучения представлен в различных форматах, таких как видео, анимация, раздаточные материалы и многое другое.
Медицинское обследование, август 2018 г.
лекарств — Почему астма считалась психосоматическим заболеванием в первой половине 20 века?
Я думаю, что более простой ответ состоит в том, что астму не всегда считали психосоматическим заболеванием. Чтобы понять, почему, необходимо проблематизировать определение болезни и поместить в контекст доминирующие версии того, что считается болезнью.
В качестве примечания: это не только астма — дебаты по поводу определения синдрома хронической усталости / миалгической энцефалопатии, дебаты о психологическом и физиологическом установлении хронического заболевания продолжаются [1].
Возвращаясь к случаю астмы, зачем тогда прибегать к психосоматическим определениям? Скорее всего, это связано с психосоматическим движением начала 1930-х годов. Первая половина 20-го века была золотым веком для психоанализа.Примерно в 1900 году теории, предложенные Фрейдом, приобрели популярность, и было сформировано психоаналитическое общество (которое еще больше закрепило этот подход). Некоторые выдающиеся психоаналитики читали лекции в университетах по всему миру. В то время психоаналитические объяснения имели значение в клиническом контексте.
Как и другие болезни в святой 7, диагноз астмы поставил в тупик современных врачей. Итак, когда биомедицинское объяснение не оправдало себя, были привлечены другие, чтобы восполнить пробел.Однако это не означает, что биомедицинское определение болезни было выброшено из окна — опять же, существовали конкурирующие определения того, что на самом деле представляет собой астму. На рубеже веков Уильям Ослер предложил очень биомедицинское определение того, что составляет астму [2]. Кроме того, биомедицинское определение широко применялось в терапии, например, с бета 2-агонистами и теофиллином, используемыми в терапии астмы с 1920-х годов [3].
Я также хотел бы отметить, что психосоматические объяснения не были артефактом или препятствием на пути к объяснению справа .Психосоматические измерения продолжают оставаться областью интереса при определении астмы [4]. Некоторые из тех, что были выявлены в начале 20 века, были преуменьшены. Другие, такие как стресс, были включены как триггеры / обостряющие факторы заболевания [5]. На самом деле, даже в рамках биомедицинской модели, с 1950-х годов многое изменилось в отношении того, что считается болезнью.