причины, симптомы, диагностика и лечение

Апраксия — расстройство способности выполнять последовательные действия при сохранении необходимого объёма сенсорных и двигательных функций. Возникает при поражении различных отделов коры, подкорковых узлов. Диагностируется по данным неврологического обследования, включающего специфические нейропсихологические пробы. Причина выявленных нарушений определяется при помощи методов нейровизуализации (МРТ, КТ, МСКТ). Лечение апраксии зависит от этиологии поражения, осуществляется с применением медикаментозных, нейрохирургических, реабилитационных методик.

Общие сведения

Праксис — в переводе с греческого «действие», в медицинском понимании — высшая нервная функция, обеспечивающая способность совершать целенаправленные последовательные действия. Обучение умелому выполнению сложных двигательных актов происходит в детстве при участии различных зон коры и подкорковых ганглиев. В последующем часто выполняемые повседневные действия доходят до уровня автоматизмов, обеспечиваются преимущественно подкорковыми структурами. Утрата приобретённых двигательных навыков при сохранности двигательной сферы, нормального мышечного тонуса получило название апраксия. Впервые термин был предложен в 1871 году. Подробное описание нарушения сделано немецким врачом Липманном, создавшим в начале XX века первую классификацию патологии.

Апраксия

Причины апраксии

Нарушения праксиса возникают при повреждении различных участков головного мозга: коры, подкорковых образований, нервных путей, обеспечивающих их взаимодействие. Наиболее часто апраксия сопровождает поражение лобно-теменных корковых областей. Повреждающими этиофакторами выступают:

• Опухоли головного мозга. Внутримозговые новообразования (глиома, астроцитома, ганглионейробластома), прорастающие в кору, подкорковые центры, оказывают повреждающее действие на участвующие в обеспечении праксиса зоны.
• Инсульты. Геморрагический инсульт (кровоизлияние в головной мозг) возникает при разрыве в стенке церебрального сосуда, ишемический — при тромбоэмболии, спазме мозговых артерий.
• Черепно-мозговые травмы. Апраксию вызывает непосредственное повреждение ответственных за праксис церебральных участков, их вторичное поражение вследствие образования посттравматической гематомы, отёка, ишемии, воспалительной реакции.
• Инфекционные поражения. Энцефалиты, менингоэнцефалиты различной этиологии, абсцессы головного мозга с локализацией воспалительных очагов в коре, подкорковых ганглиях.
• Дегенеративные процессы. Заболевания, сопровождающиеся прогрессирующей корковой атрофией: деменция, болезнь Пика, Альцгеймера, алкогольная энцефалопатия, кортикобазальная дегенерация. Обусловлены хронической церебральной ишемией, токсическим поражением (алкоголизм), дисметаболическими нарушениями (сахарный диабет), генетическими факторами.

К факторам риска, повышающим вероятность развития расстройств праксиса, относят возраст старше 60 лет, наследственную предрасположенность, гипертоническую болезнь, инсульт в анамнезе, сердечно-сосудистые заболевания, хронический алкоголизм.

Патогенез

Механизм формирования организованных во времени и пространстве сложных движений находится в стадии изучения. Известно, что нейрофизиологическую основу последовательных действий обеспечивает широкая сеть межнейрональных контактов различных анатомо-функциональных зон обоих полушарий. Содружественная работа всех отделов системы необходима для выполнения давно отработанных и новых действий. Преимущественная роль доминантного полушария наблюдается при осуществлении сложно организованных движений, направленных на решение новой задачи, лежащей вне привычного поведения. Апраксия возникает при нарушении функции отдельных участков системы под действием указанных выше этиологических факторов. Сложная организация системы праксиса, вхождение в неё различных церебральных структур обеспечивает широкую вариативность клинической картины, существование многочисленных видов апраксии.

Классификация

Предложенное Липманном разделение расстройств праксиса по уровню сбоя в цепочке формирования последовательного действия применяется в зарубежной неврологии и в настоящее время. В соответствии с данной классификацией апраксия разделяется на:

• Идеомоторную. Проявляется сложностями при выполнении простых двигательных актов. Наблюдается при поражении теменной доли в области надкраевой и угловой извилины, премоторной зоны, путей сообщения между ними, межполушарных корковых и корково-подкорковых связей.
• Идеаторную. Связана с трудностями последовательного совершения сложных действий при правильном выполнении их отдельных частей. Специфичные зоны церебрального повреждения не определены. Идеаторная апраксия встречается при поражении теменных, лобных долей, подкорковых структур.
• Лимбико-кинетическую. Характеризуется отсутствием ловкости и быстроты тонких движений, видна преимущественно в пальцах кисти. Возникает контрлатерально очагу поражения. Ряд авторов связывает лимбико-кинетическую форму с повреждением премоторной коры лобной доли, нарушением её связей с базальными структурами. Другие исследователи указывают на отсутствие чётких отличий данной патологии от лёгких нарушений двигательной сферы (пирамидной недостаточности).

Отечественные неврологи пользуются классификацией основателя советской нейропсихологии А.Р. Лурия, предполагающей разделение нарушений праксиса по механизму их возникновения. Соответственно, апраксия делится на:

• Кинетическую — расстройство динамики акта движения, нарушение переходов между отдельными простыми движениями, формирующими единое сложное действие. Апраксия носит двусторонний характер, менее выражена на стороне поражения.
• Кинестетическую — нарушение тонких действий (застёгивание пуговиц, завязывание шнурков) вследствие утраты способности подбирать необходимые движения.
• Пространственную — трудности выполнения пространственно-ориентированных действий (одевание, застилание постели). Отдельным подвидом выступает конструктивная апраксия — утрата способности создавать целое из отдельных частей.
• Регуляторную — затруднения в планировании, контроле, усвоении выполнения новых сложных действий.

Поскольку сложный механизм праксиса точно не установлен, некоторые современные авторы подвергают указанные классификации критике, предлагают различать формы апраксии с учетом конкретных функциональных нарушений. Согласно этому принципу выделяется апраксия одевания, апраксия ходьбы, апраксия манипуляций с предметами и пр.

Симптомы апраксии

Единым клиническим симптомом выступает расстройство выполнения действий при сохранности необходимого объёма сенсомоторной функции. У больных отсутствуют нарушения чувствительности, парезы, выраженные изменения мышечного тонуса. Их конечности способны выполнять движения на уровне здорового человека. Действие не реализуется из-за утраты последовательности движений. Апраксия может протекать на фоне других расстройств высшей нервной деятельности (агнозии, амнезии), снижения когнитивной сферы.

Кинетическая апраксия характеризуется нарушением плавности перехода между последовательными элементами действия, «застреванием» пациента на выполнении отдельного двигательного элемента. Типичны грубые неловкие движения. Расстройство касается и новых, и привычных действий. При кинестетической форме пациент неспособен выполнять тонкие движения пальцами (застёгивать/расстёгивать пуговицы, шить, завязывать узлы), придать рукам показанную врачом позу, в процессе действия не может подобрать необходимое положение пальцев. Отсутствие зрительного контроля усугубляет ситуацию. Больной утрачивает способность демонстрировать действие без предмета (не имея чашки, показать движения, необходимые для наливания воды в чашку).

Пространственная апраксия проявляется расстройством представлений «право/лево», «верх/низ», сочетается с пространственной агнозией. Пациент не может самостоятельно одеться, собрать предмет из частей, при поражении доминантного полушария затрудняется написание букв. Регуляторная апраксия отличается сохранностью простых, привычных действий на фоне нарушенного выполнения новых. Двигательные акты характеризуются шаблонностью. Реализация новой программы действий (задания разжечь свечу при помощи спички) сопровождается соскальзыванием на простые автоматизированные операции (у курящих — попыткой раскурить свечу подобно сигарете), выполнением отдельного фрагмента (зажиганием и гашением спички).

Стойкая апраксия приводит к инвалидизации, степень которой зависит от формы патологии. Пациент оказывается профессионально несостоятельным, зачастую неспособным к самообслуживанию. Осознание собственного дефекта вызывает тяжёлый психологический дискомфорт, способствует социальной дезадаптации.

Диагностика

Из-за отсутствия единой классификации, точного понимания патогенеза и морфологического субстрата выявление апраксии является непростой задачей для невролога. Диагностика осуществляется на фоне исключения прочих механизмов двигательных нарушений, определения характера церебрального поражения. Обследование пациента включает:

• Неврологический осмотр. Направлен на оценку чувствительной, двигательной, когнитивной сферы. Помогает обнаружить сопутствующую очаговую симптоматику (парезы, расстройства чувствительности, экстрапирамидные гиперкинезы, мозжечковую атаксию, дисфункцию черепных нервов, нарушения памяти, мышления). Нарушения праксиса могут сочетаться с парезом, гипестезией. В таких случаях диагноз «апраксия» устанавливается, если существующие двигательные нарушения не укладываются в рамки указанных расстройств.
• Нейропсихологические пробы. Проводится ряд тестов, в которых пациент совершает действия по инструкции, копирует позы и движения врача, составляет целое из частей, производит действия с одним/несколькими предметами и без них. Отдельные пробы осуществляются с закрытыми глазами. Анализ результатов включает оценку количества и характера ошибок выполнения тестов.
• Нейровизуализацию. Производится при помощи КТ, МРТ, МСКТ головного мозга. Позволяет диагностировать очаг поражения: опухоль, зону инсульта, абсцесс, гематому, воспалительные фокусы, атрофические изменения.

Необходимо дифференцировать апраксию от экстрапирамидных расстройств, пирамидной недостаточности, сенсорной атаксии, мозжечковых нарушений, агнозии. Формулировка диагноза должна содержать указание на основное заболевание (травму, инсульт, энцефалит, болезнь Альцгеймера и др.).

Лечение апраксии

Терапия проводится в отношении причинного заболевания. По показаниям применяют фармакотерапию, нейрохирургическое лечение, восстановительные методики.

Медикаментозная терапия включает:

• Улучшение церебральной гемодинамики. Сосудистая терапия при острых и хронических ишемических поражениях производится с применением сосудорасширяющих (винпоцетин), тромболитических (гепарин), улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин) средств. При геморрагическом инсульте производится введение препаратов аминокапроновой кислоты, ангиопротекторов.
• Нейропротекторную терапию. Направлена на повышение устойчивости нейронов к гипоксии, дисметаболическим сдвигам при острых нарушениях мозгового кровообращения, травмах, воспалительных процессах.
• Ноотропную терапию. Ноотропы (пирацетам, гамма-аминомасляная кислота, гинкго билоба) повышают активность нейронов, улучшают межнейрональное взаимодействие, способствует восстановлению когнитивных функций.
• Этиотропное лечение нейроинфекций. Соответственно этиологии проводится антибиотикотерапия, противовирусное, антимикотическое лечение.

Нейрохирургические вмешательства выполняются по показаниям с целью восстановления интракраниального кровоснабжения, удаления внутричерепной гематомы, абсцесса, опухоли. Операции осуществляются нейрохирургами экстренно или в плановом порядке. Реабилитационная терапия базируется на специальных занятиях с врачом-реабилитологом, позволяющих улучшить когнитивные способности, частично компенсировать расстройство праксиса, адаптировать больного к возникшему неврологическому дефициту.

Прогноз и профилактика

Апраксия имеет различный прогноз, напрямую зависящий от характера причинной патологии. После инсульта, ЧМТ, энцефалита степень восстановления зависит от тяжести поражения, возраста пациента, своевременности оказания квалифицированной медицинской помощи. Неблагоприятный прогноз имеют неоперабельные опухолевые процессы, прогрессирующие дегенеративные заболевания. Профилактические мероприятия состоят в предупреждении травм головы, инфекций, канцерогенных воздействий; своевременном лечении сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярной патологии.

Нарушение произвольных движений. Проблема апраксии

Апраксии – это нарушение произвольных движений и действий при поражении коры головного мозга, не сопровождающееся четкими элементарными двигательными расстройствами (порезы, параличи, нарушение тонуса и т.д.).

Лурия выделил 4 вида апраксий, которые зависят от фактора поражения:

1. Кинестетическая апраксия. Нижняя теменная зона. 1, 2 и частично 40 поля. Преимущественно левое полушарие. Нарушается аферентация. Человек не получает обратную связь. Страдает праксис позы (невозможность придать части тела нужного положения). Не чувствует расположение пальцев руки и т.д. «Рука-лопата». Нарушаются все предметные действия, письмо, не может правильно взять ручку. Проба: апраксия — поза (показываем позы руки, Больной должен повторить). Усиление зрительного контроля помогает. С закрытыми глазами – недоступно.
2. Кинетическая апраксия. Нижние отделы премоторной области (нижний лоб). Нарушено плавное переключение с одной операции на другую. Элементарные персеверации – начав движение, Больной застревает (повтор операции). Нарушение письма. Осознают свою несостоятельность. Проба: кулак – ладонь – ребро; заборчики.
3. Пространственная апраксия. Теменно-затылочные отделы, особенно при левых очагах. Нарушены зрительно-пространственные контакты движений. Трудность выполнения пространственных движений: одеться, приготовить еду и т.д. Бытовая жизнь сложна. Пробы Хэда: повторить движение. Возникает оптико-пространственная аграфия. Элементы букв. Невозможность соотнести свое тело с окружающим миром.
4. Регуляторная апраксия. Префронтальные отделы мозга. Нарушение речевой регуляции. Страдает контроль за протеканием движений и действий. Больной не может справиться с двигательными заданиями. Возникают системные персеверации (повторение всего действия). Сложность усвоения программы. Теряются навыки. Есть шаблоны и стереотипы, которые остаются. Результат с замыслом не сличаются.

Виды апраксии классификация (Таблица)

Апраксии — это поражения областей коры головного мозка, которые приводят к нарушениям способности осуществлять тонкие, целенаправленные движения и действия.

Таблица классификация видов апраксии

Конструктивная апраксия — Constructional apraxia

Конструктивная апраксия характеризуется неспособностью или трудностью строить, собирать или рисовать предметы. Апраксия — это неврологическое расстройство, при котором люди не могут выполнять задачи или движения, даже если они понимают задачу, готовы ее выполнить и обладают физической способностью выполнять движения. Конструктивная апраксия может быть вызвана поражением теменной доли после инсульта или может служить индикатором болезни Альцгеймера .

Признаки и симптомы

Ключевым недостатком пациентов со структурной апраксией является неспособность правильно копировать или рисовать изображение. Существуют качественные различия между пациентами с повреждением левого полушария, повреждением правого полушария и болезнью Альцгеймера .

Повреждение левого полушария

Пациенты с повреждением левого полушария склонны сохранять предметы, упрощать элементы рисования и опускать детали при рисовании по памяти. Кроме того, пациенты с левым полушарием менее склонны систематически располагать части своего рисунка.

Повреждение правого полушария

Пациенты с повреждением правого полушария не могут правильно воспроизводить пространственные отношения сложных фигур. Элементы рисунка часто разрознены, перемещаются в разные положения или ориентации или отображаются на странице по диагонали. В результате пациенты с правым полушарием, как правило, создают асимметричные или искаженные рисунки, характеризующиеся пренебрежением к полушарию , отсутствием элементов с одной стороны модели. Когда-то считалось, что пациенты с правым полушарием в два раза чаще совершают ошибки в задачах трехмерного построения, чем пациенты с левым полушарием, но этот неточный вывод был связан с предвзятостью отбора участников, поскольку исследователи исключали из исследований людей с тяжелыми поражениями левого полушария из-за изнурительной речи. обесценения этих лиц. Однако в исследования были включены люди с тяжелыми поражениями правого полушария. Последующие исследования подтвердили отсутствие заметной разницы в производительности пациентов с левым и правым полушарием при выполнении задач трехмерного построения.

Болезнь Альцгеймера

Пациенты с болезнью Альцгеймера со строительной апраксией имеют уникальные симптомы. Их рисунки содержат меньше углов, пространственных изменений, отсутствия перспективы и упрощений, которые нехарактерны для пациентов с левым или правым полушарием. Конструктивные нарушения присутствуют на ранних стадиях болезни и со временем прогрессируют; однако даже пациенты с болезнью Альцгеймера на поздней стадии могут выполнять некоторые конструктивные задачи. Самопроизвольное рисование нарушается рано и сильно зависит от семантической памяти ; поэтому упрощения чертежа могут быть вызваны ограниченным доступом к семантическим знаниям. По мере прогрессирования болезни Альцгеймера способность пациента копировать объекты все больше ухудшается, и он может потерять способность правильно рисовать простые фигуры из-за потери моторики в повседневных воспоминаниях.

Причины

Конструктивная апраксия не может быть локализована в определенном полушарии или области головного мозга, потому что задачи рисования и построения требуют как перцептивного, так и двигательного функционирования. Это было связано с поражением теменной поверхности левого и правого полушария, инсультом и болезнью Альцгеймера.

Первоначально исследователи пытались изолировать причину поражения левого полушария в теменной доле из-за его сходства с синдромом Герстмана ; однако поражения в спинном потоке также приводят к зрительной агнозии и фрагментарному рисунку. Хотя конструкционная апраксия может быть результатом поражения любой части мозга, чаще всего она связана с поражением теменно-затылочных долей. Конструктивная апраксия часто возникает после правого теменного инсульта и продолжается после исчезновения зрительно-пространственных симптомов. Пациенты с поражением задней и теменной долей обычно имеют наиболее тяжелые симптомы.

В исследованиях болезни Альцгеймера антитело AT8 оказалось ранним индикатором патологии тау-белка . Пациенты с конструкционной апраксией с наибольшим количеством патологий AT8 были наименее способны копировать изображение, в то время как пациенты с наибольшей степенью невритической патологии . Следовательно, способность к копированию фигуры сильно коррелирует с патологией болезни Альцгеймера.

Механизмы

Рисунок

По мере того как изучение нарушений строительной апраксии сужается, исследования концентрируются на анализе способностей к рисованию. Способности к рисованию можно разделить на три этапа: визуальное восприятие, визуальные образы и графическое производство.

Согласно гипотезе двух потоков , когда информация выходит из затылочной доли, она следует двумя путями. Дорсальный поток («где путь») заканчивается в теменной доле, а вентральный поток («какой путь») заканчивается в височной доле. Повреждение теменной доли тесно связано со структурной апраксией, поскольку она участвует в рисовании и копировании. Теменная доля также важна для переназначения пространственного положения через саккады . Существует подсистема внимания, отвечающая за перемещение глаз, головы и тела для фокусировки на разных изображениях. Повреждение на различных уровнях этой системы может привести к проблемам с локализацией стимула или полупространственному пренебрежению, что проявляется в виде персеверативных ошибок на рисунке. Есть несколько теорий, используемых для описания неврологических механизмов рисования.

Модель Кослина и Кёинга

Кослин предполагает, что в спинном потоке имеется раннее разделение информации. Первый путь фиксирует отношения координат, определяя расстояния между точками в пространстве. Эти точки становятся континуумом, который может трансформироваться в другие точки через промежуточные точки. Такое кодирование точек позволит качественно воспринимать пространство, что также поможет в движении.

Другой путь кодирует «категориальную» информацию, которая синтезирует информацию о форме и пространственном расположении частей объекта. Он разбивает объекты на их наиболее простую форму, ища границы, линии или участки. Эти категориальные отношения, в свою очередь, приводят к абстрактным пространственным отношениям, которые позволяют воспринимать объекты как находящиеся «сверху», «внутри», «между», «рядом» и т. Д.

Модель Ван Соммерса

Модель Ван Соммерса описывает две иерархические системы для рисования: одну для визуального восприятия, другую для графического производства. Модель визуального восприятия использует трехступенчатую систему Дэвида Марра для описания визуального восприятия при копировании. На первом этапе изображение было представлено в 2D в зависимости от изменения интенсивности. Передний план и задний план не различаются. На втором этапе формируется 2.5D-представление, которое кодирует объект в системе координат, ориентированной на зрителя. Наконец, создается трехмерное объектно-центрированное представление, позволяющее оценить объем. Визуальные представления знакомых рисунков сохраняются в памяти. Это представление отправляет обратную связь в другие области мозга, которые кодируют пространственные и физические свойства объекта. Обратная связь из этих областей позволяет составителю успешно кодировать координатные и категориальные отношения.

В производственной графической модели зритель начинает с принятия ряда решений по изображению, касающихся размеров, количества включаемых деталей и т. Д. Решения по изображению не используются при копировании чертежа, поскольку они продиктованы ситуацией. Далее формируется производственная стратегия . Если рисунок незнакомый, то ящик разделит и ранжирует разные части рисунков. Если рисунок знаком (например, солнце), то ящик будет воспроизводить элемент построчно независимо от организации рисунков благодаря автоматическому выполнению. Третий компонент, условное планирование, отражает важность планирования в рисовании. Условное планирование — это результат производственной стратегии. Если рисунок незнакомый и требует сегментированного подхода, то перед рисованием определяется наиболее подходящая последовательность. На этом этапе задача рисования становится задачей решения проблемы. Четвертый и последний компонент модели относится к артикуляционным и экономическим ограничениям, накладываемым на ящик с помощью карандаша. Определенные направления являются предпочтительными из-за ориентации руки и пальцев и т. Д. Однако некоторые считают, что модель Ван Соммерса не учитывает все аспекты рисования.

Другие теории

Рисование из памяти в ответ на словесный приказ требует, чтобы изображение было вызвано из ассоциативной памяти и перенесено в визуальный буфер. Оказавшись там, его можно успешно нарисовать и скопировать из памяти. Знакомые изображения (например, солнце) могут не требовать визуальных образов для рисования, поскольку производственные схемы и программирование действий, хранящиеся в ассоциативной памяти и процедурной памяти, могут быть достаточными для воспроизведения рисунка.

Строительство

Проблемы со строительством обычно возникают из-за дефицита зрительного восприятия . Им требуется нормальное зрение и способность выполнять ряд двигательных действий. При рассмотрении производительности важно учитывать перцептивное и исполнительное функционирование . Пациенту с проблемами визуального распознавания закономерностей или пространственных отношений может быть сложно правильно построить модель. Кроме того, планирование, организация или выполнение действий могут помешать разрешению строительных проблем.

Нейропсихологические механизмы

Современные попытки понять конструктивную апраксию отошли от анатомических функций к когнитивному нейропсихологическому подходу. И взрослые, и дети в одинаковой мере испытывают трудности с воспроизведением косых линий. Некоторые считают, что эти недостатки могут быть связаны с планированием, поскольку горизонтальные и вертикальные линии легче планировать, чем наклонные. Исследования показывают, что и взрослые, и дети лучше умеют рисовать квадраты, чем ромбы, хотя по мере того, как дети становятся взрослыми, они могут более точно изображать алмазы.

Одно исследование показало, что пациенты с конструкционной апраксией были значительно менее точны, чем пациенты контрольной группы, в определении углов при вертикальной и горизонтальной ориентации. В этом исследовании пациенты со строительной апраксией рисовали модели, обычно встречающиеся у детей 8 лет и младше. Грегори утверждает, что онтогенетически и филогенетически более ранние поведенческие черты присутствуют в мозгу, но подавляются. Когда эти тормозные механизмы выходят из строя, вновь возникают детские модели поведения. Следовательно, согласно этой теории, тормозные механизмы у пациентов с конструкционной апраксией не работают, заставляя их рисовать, как маленьких детей, которым трудно рисовать наклонные линии.

Диагностика

Конструктивные нарушения часто проверяются, когда пациента просят нарисовать 2D-модель или собрать объект. Некоторые исследователи считают, что нейронные механизмы, участвующие в рисовании и копировании, различаются, поэтому их следует тестировать индивидуально. Свободное рисование — это обычно используемый тест, в котором пациента просят нарисовать именованный объект. Это может быть эффективным инструментом для измерения способности пациента сохранять пространственные отношения, организовывать рисунок и рисовать законченные формы. Следует отметить сложность задания, поскольку такие задания часто требуют лексико- семантических способностей, а также способностей к образному мышлению.

Уход

Моторные образы были изучены как потенциальная терапия для пациентов со структурной апраксией. Моторные образы — это процесс, при котором конкретное действие имитируется в рабочей памяти без соответствующей двигательной активности. Поскольку конструкционная апраксия — это зрительно-пространственная проблема, а не моторная, реабилитационное лечение, основанное на воображении движения, не оказалось эффективным у пациентов с правым полушарием инсульта или полушарийным пренебрежением.

История

В 1934 году Карл Клейст охарактеризовал конструктивную апраксию как нарушение «в формирующих действиях, таких как сборка, строительство и рисование, в которых пространственная форма продукта оказывается неудачной без апраксии для отдельных движений». В последующие годы определения конструктивной апраксии разошлись. Были те, кто чувствовал, что это приказ исполнительной обработки, и те, кто считал это зрительно-пространственным расстройством. Из-за расхождений в определениях, конструкционная апраксия стала общим термином для описания любого вида конструктивного нарушения. Современные исследователи задаются вопросом, подходит ли термин «апраксия» для описания этого состояния.

Рекомендации

дальнейшее чтение

• Тромбли, Кэтрин Энн; Радомский, Мэри Вининг; Латам, Кэтрин А. Тромбли (2008). Трудотерапия при соматической дисфункции . Филадельфия: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins. С. 250–251. ISBN   978-0-7817-6312-7 . OCLC   77476548 .

Pfizerprofi.ru – Главная | Pfizer для Профессионалов

* By submitting the completed data in the registration form, I confirm that I am a healthcare worker of the Russian Federation and give specific, informed and conscious consent to the processing of personal data to the Personal Data Operator Pfizer Innovations LLC (hereinafter referred to as the “Operator”) registered at the address: St. Moscow, Presnenskaya embankment, house 10, 22nd floor.

I grant the Operator the right to carry out the following actions with my personal data, as well as information about my hobbies and interests (including by analyzing my profiles on social networks): collecting, recording, systematizing, accumulating, storing, updating (updating, changing) , extraction, use, transfer (access, provision), deletion and destruction, by automated and (or) partially automated (mixed) processing of personal data.

Consent is granted with the right to transfer personal data to affiliated persons of Pfizer Innovations LLC, including Pfizer LLC (Moscow, Presnenskaya naberezhnaya, 10, 22nd floor), and with the right to order the processing of personal data, incl. h. LLC «Redox» (Moscow, Volgogradskiy prospect, house 42, building 42A, floor 3, room 3) and LLC «Supernova» (Moscow, Varshavskoe shosse, house 132), which processes and stores personal data.

The processing of my personal data is carried out for the purpose of registering on the Operator’s website www.pfizerprofi.ru to provide me with access to information resources of the Pfizer company, as well as to interact with me by providing information through any communication channels, including mail, SMS, e-mail, telephone and other communication channels.

This consent is valid for 10 (ten) years.

I have been informed about the right to receive information regarding the processing of my personal data, in accordance with the Federal Law of July 27, 2006 No. 152-FZ «On Personal Data».

This consent can be revoked by me at any time by contacting the address of the Operator-Pfizer Innovations LLC or by phone. 8 495 287 5000.

*Отправляя заполненные данные в регистрационной форме, я подтверждаю, что являюсь работником здравоохранения Российской Федерации и даю конкретное, информированное и сознательное согласие на обработку персональных данных Оператору персональных данных ООО «Пфайзер Инновации» (далее «Оператор»), зарегистрированному по адресу: г. Москва, Пресненская набережная, дом 10, 22 этаж.

Я предоставляю Оператору право осуществлять с моими персональными данными, а также сведениями о моих хобби и увлечениях (в том числе с помощью анализа моих профилей в социальных сетях) следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), удаление и уничтожение, путем автоматизированной и (или) частично автоматизированной (смешанной) обработки персональных данных.

Согласие предоставляется с правом передачи персональных данных аффилированным лицам ООО «Пфайзер Инновации», в т. ч. ООО «Пфайзер» (г. Москва, Пресненская набережная, дом 10, 22 этаж), и с правом поручения обработки персональных данных, в т.ч. ООО «Редокс», (г. Москва, Волгоградский проспект, дом 42, корпус 42А, этаж 3, ком. 3) и ООО «Супернова» (г. Москва, Варшавское шоссе, дом 132), осуществляющим обработку и хранение персональных данных.

Обработка моих персональных данных осуществляется с целью регистрации на сайте Оператора www.pfizerprofi.ru для предоставления мне доступа к информационным ресурсам компании Пфайзер, а также для взаимодействия со мной путем предоставления информации через любые каналы коммуникации, включая почту, SMS, электронную почту, телефон и иные каналы коммуникации.

Срок действия данного согласия — 10 (десять)лет.

Я проинформирован (-а) о праве на получение информации, касающейся обработки моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных».

Данное согласие может быть отозвано мною в любой момент посредством обращения по адресу нахождения Оператора-ООО «Пфайзер Инновации» или по тел. 8 495 287 5000.

Онлайн-тесты на oltest.ru: Клиническая психология

377. Форма апраксии, в основе которой лежит расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений («верх-низ», «правое-левое»), апраксия позы, трудности выполнения пространственно-ориентированных движений — это:
• пространственная апраксия

378. Форма апраксии, при которой движения больных становятся плохо управляемыми, неидентифицированными (симптом: «рука-лопата»), — это:
• кинестетическая апраксия

379. Форма апраксии, проявляющаяся в виде нарушений программирования движений, отключении сознательного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами — это:
• регуляторная апраксия

380. Форма апраксии, проявляющаяся в нарушении последовательности, временной организации двигательных актов — это:
• кинетическая апраксия

381. Форма афазии, в основе которой лежат нарушения сукцессивной организации речевого высказывания, (больные затрудняются дать развернутое речевое высказывание), называется:
• динамической афазией

382. Форма афазии, в основе которой лежит нарушение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав слова, называется:
• сенсорной афазией

384. Форма афазии, при которой больной не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал, вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти, называется:
• акустико-мнестической афазией

385. Форма афазии, при которой больные не способны правильно называть предметы, называется:
• оптико-мнестической афазией

386. Форма афазии, при которой нарушается кинестетическая речевая афферентация, то есть возможность появления четких ощущений, поступающих от артикулярного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта, называется:
• афферентной моторной афазией

387. Форма афазии, при которой страдает собственно двигательная (кинетическая) организация речевого акта (больные, пытаясь, что-либо сказать, произносят нечленораздельные звуки или одно слово с разной интонацией), называется:
• моторной эфферентной афазией

388. Форма олигофрении, характеризующаяся тем, что психическое развитие больных остается на уровне ребенка, не достигшего 3 лет, речь у больных отсутствует, они издают лишь нечленораздельные звуки; эмоциональные реакции выражаются в чувстве удовольствия или неудовольствия — это:
• идиотия

389. Форма шизофрении, при которой больные ведут себя как плохие актеры, играющие расшумевшегося ребенка — это шизофрения …
• гебефреническая

390. Формируясь прижизненно, под влиянием социальных воздействий, высшие психические функции человека
• меняют свою психологическую структуру

Апраксия речи у детей. Симптомы и причины

Обзор

Детская апраксия речи (CAS) — это необычное речевое расстройство, при котором ребенок испытывает трудности с точными движениями при разговоре.

В CAS мозг изо всех сил пытается разработать планы речевых движений. При этом заболевании речевые мышцы не слабы, но они не работают нормально, потому что мозгу трудно направлять или координировать движения.

Чтобы говорить правильно, мозг вашего ребенка должен научиться составлять планы, которые сообщают его речевым мышцам, как двигать губами, челюстью и языком таким образом, чтобы в результате произносились точные звуки и слова с нормальной скоростью и ритмом.

CAS часто лечат с помощью логопеда, при котором дети практикуют правильное произношение слов, слогов и фраз с помощью логопеда.

Симптомы

Дети с детской апраксией речи (CAS) могут иметь множество речевых симптомов или характеристик, которые различаются в зависимости от их возраста и серьезности речевых проблем.

CAS может быть связан с:

• Отсроченное начало первых слов
• Ограниченное количество произнесенных слов
• Способность образовывать только несколько согласных или гласных звуков

Эти симптомы обычно наблюдаются в возрасте от 18 месяцев до 2 лет и могут указывать на подозрение на CAS .

По мере того, как дети начинают больше говорить, обычно в возрасте от 2 до 4 лет, характеристики, которые, вероятно, указывают на CAS , включают:

• Искажения гласных и согласных
• Разделение слогов в словах или между ними
• Ошибки озвучивания, например «пирог» звучит как «до свидания»

Многим детям с CAS трудно поставить челюсти, губы и язык в правильное положение, чтобы издать звук, и они могут испытывать трудности с плавным переходом к следующему звуку.

Многие дети с CAS также имеют языковые проблемы, такие как ограниченный словарный запас или трудности с порядком слов.

Некоторые симптомы могут быть уникальными для детей с CAS и могут быть полезны для диагностики проблемы. Однако некоторые симптомы CAS также являются симптомами других типов речи или языковых расстройств. Трудно диагностировать CAS , если у ребенка есть только симптомы, которые обнаруживаются как в CAS , так и при других типах речевых или языковых расстройств.

Некоторые характеристики, иногда называемые маркерами, помогают отличить CAS от других типов речевых расстройств. Те, которые особенно связаны с CAS , включают:

• Трудности при плавном переходе от одного звука, слога или слова к другому
• Нащупывание челюстью, губами или языком для правильного воспроизведения звуков речи
• Искажения гласных, например, попытка использовать правильную гласную, но произносит ее неправильно
• Использование неправильного ударения в слове, например, при произнесении слова «банан» как «БУ-нан-э» вместо «бух-н-н-э»
• Использование одинакового ударения для всех слогов, например, «BUH-NAN-UH»
• Разделение слогов, например, пауза или разрыв между слогами
• Несогласованность, например, разные ошибки при попытке повторить одно и то же слово во второй раз
• Сложность подражания простым словам
• Непоследовательные ошибки при озвучивании, например слово «вниз» вместо «город».

Другие характеристики наблюдаются у большинства детей с проблемами речи или языка и не помогают отличить CAS .Характеристики, наблюдаемые как у детей с CAS , так и у детей с другими типами речи или языковых расстройств, включают:

• Меньше лепет или меньше голосовых звуков, чем обычно в возрасте от 7 до 12 месяцев
• Позднее произнесение первых слов (в возрасте от 12 до 18 месяцев)
• Использование ограниченного количества согласных и гласных
• Часто пропускаются (пропускаются) звуки
• Использование трудной для понимания речи

Другие речевые расстройства иногда путают с CAS

Некоторые речевые звуковые расстройства часто путают с CAS , потому что некоторые характеристики могут совпадать.Эти нарушения звука речи включают нарушения артикуляции, фонологические нарушения и дизартрию.

Ребенок, которому трудно научиться издавать определенные звуки, но который не имеет проблем с планированием или координацией движений, чтобы говорить, может иметь артикуляционное или фонологическое расстройство. Артикуляционные и фонологические нарушения встречаются чаще, чем CAS .

Артикуляционные или фонологические речевые ошибки могут включать:

• Замена звуков, таких как «фум» вместо «большой палец», «ваббит» вместо «кролик» или «туп» вместо «чашка»
• Пропуск (опускание) заключительных согласных, таких как «да» вместо «утка» или «ээ» вместо «вверх»
• Остановка воздушного потока, например, произнесение «тун» вместо «солнце» или «ду» вместо «зоопарк»
• Упрощение звуковых комбинаций, например, произнесение «тинг» вместо «струна» или «туман» вместо «лягушка».

Дизартрия — это расстройство моторной речи, которое возникает из-за слабости, спастичности или неспособности контролировать речевые мышцы.Сложно произносить звуки речи, потому что речевые мышцы не могут двигаться так далеко, так быстро или так сильно, как обычно. У людей с дизартрией также может быть хриплый, мягкий или даже напряженный голос, невнятная или медленная речь.

Дизартрию часто легче идентифицировать, чем CAS . Однако, когда дизартрия вызвана повреждением определенных областей мозга, влияющих на координацию, может быть трудно определить различия между CAS и дизартрией.

Причины

Детская апраксия речи (CAS) имеет ряд возможных причин, но во многих случаях причину определить невозможно.Врачи часто не замечают проблемы в мозгу ребенка с CAS .

CAS может быть результатом мозговых (неврологических) состояний или травм, таких как инсульт, инфекции или черепно-мозговые травмы.

CAS также может возникать как симптом генетического нарушения, синдрома или метаболического состояния. Например, CAS чаще встречается у детей с галактоземией.

CAS иногда называют апраксией развития.Однако дети с CAS не обязательно вырастают из CAS по мере развития. У многих детей с задержкой речи или нарушениями развития дети следуют обычным схемам в развитии речи и звуков, но они развиваются медленнее, чем обычно.

Дети с CAS не делают типичных звуковых ошибок развития. Им нужна логопедия, чтобы добиться максимального прогресса.

Факторы риска

Нарушения в гене FOXP2, по-видимому, увеличивают риск апраксии речи у детей (CAS) и других речевых и языковых расстройств.Ген FOXP2 может участвовать в развитии определенных нервов и проводящих путей в головном мозге. Исследователи продолжают изучать, как отклонения в гене FOXP2 могут влиять на координацию движений и обработку речи и языка в головном мозге.

Осложнения

Многие дети с детской апраксией речи (CAS) имеют другие проблемы, которые влияют на их способность к общению. Эти проблемы не связаны с CAS , но их можно увидеть вместе с CAS .

Симптомы или проблемы, которые часто присутствуют вместе с CAS , включают:

• Задержка языка, например трудности с пониманием речи, ограниченный словарный запас или трудности с использованием правильной грамматики при объединении слов во фразу или предложение
• Задержка умственного и моторного развития и проблемы с чтением, правописанием и письмом
• Трудности с крупной и мелкой моторикой или координацией
• Гиперчувствительность, при которой ребенку могут не нравиться некоторые текстуры одежды или текстура определенных продуктов, или ребенку может не нравиться чистка зубов.

Профилактика

Диагностика и лечение детской апраксии речи на ранней стадии может снизить риск долгосрочного сохранения проблемы.Если у вашего ребенка проблемы с речью, рекомендуется попросить речевого патолога оценить вашего ребенка, как только вы заметите какие-либо проблемы с речью.

Совет саммита

Эда проиграл апелляцию по делу о специальном образовании: Коннелл Фоули

Розленд, Нью-Джерси, 28 июля 2015 г. — 27 июля 2015 г. Connell Foley LLP вместе с Sussan Greenwald & Wesler успешно представляли интересы родителей учащийся начальной школы в связи с апелляцией Совета по образованию Summit (Summit) в Окружной суд США на постановление судьи по административным делам (ALJ) от 2 июля 2012 года.Суд по административным делам постановил, что Summit не смог предоставить ребенку, у которого было диагностировано серьезное расстройство речевой деятельности, известное как детская апраксия речи, и расстройство моторного планирования, известное как диспраксия, бесплатное соответствующее государственное образование, не уделив должного внимания этому вопросу. рекомендации родителей и их сторонних специалистов, а также не смогли обучить ребенка, обозначенного в судебных документах как JO, в наименее ограничительной среде.

В исчерпывающем заключении в Т.О. и др. Против Совета Образования Города Саммита , Достопочтенный. Кевин Макналти, американский судья, решительно отверг все аргументы Summit, отметив, что только в одном из утверждений Summit есть проблеск юридического аргумента. В суде все еще рассматриваются иски родителей о компенсации и штрафных санкциях, в которых, среди прочего, утверждается, что Summit нарушил постановление судьи по административным делам и незаконно дискриминировал J.O. на основании его инвалидности в нарушение Закона штата Нью-Джерси о борьбе с дискриминацией.

Мнение можно прочитать здесь.

Детская апраксия речи — это неврологическое состояние, которое связано с полным отсутствием способности планировать, организовывать, упорядочивать и выполнять движения, необходимые для воспроизведения речи. Диспраксия — это связанное с ней неврологическое заболевание, которое влияет на планирование движений и координацию в результате того, что мозговые сообщения не передаются точно в части тела. Диагноз часто сопровождается проблемами с координацией при выполнении нестандартных задач.

Для получения дополнительной информации по этому делу или по другим вопросам, связанным со специальным образованием, свяжитесь с партнерами Connell Foley, Трисией О’Рейли или Томасом О’Лири.

ASSIST: Лечение детской апраксии речи — Просмотр полного текста

Это исследование включает серию исследований фазы 1, основанных на гипотезах, с использованием сравнительных групповых дизайнов для изучения новой комплексной программы лечения стимуляцией для детей с САС, называемой ASSIST (апраксия Систематическая интегральная стимуляция речи.Общая цель этого исследования — проверить начальную эффективность ASSIST и определить его оптимальные параметры.

Конкретная цель 1: Проверить начальную эффективность интенсивной помощи ASSIST для детей с САС путем изучения краткосрочных улучшений основного показателя точности речи. Сорок детей (объединенных в двух исследованиях) будут случайным образом распределены в группу лечения или в контрольную группу (которые будут получать лечение). Центральная гипотеза заключается в том, что ASSIST улучшает речевую моторику и предсказывает более значительные улучшения через 2 недели (16 часов) для экспериментальной группы, чем для контрольной группы (которая еще не получала лечение).

Конкретная цель 2: Определить оптимальные параметры ASSIST для детей с САС. В трех исследованиях детей (N = 20 в каждом) случайным образом распределяют по состоянию для определения трех критических параметров лечения:

Цель 2a: СЛОЖНОСТЬ: простые против сложных целей (Исследование 1). Простые цели могут повысить мотивацию благодаря большему успеху во время лечения, но более сложные цели могут способствовать большему переносу.

Цель 2b: ЛЕКСИЧНОСТЬ: реальные словесные и несловесные цели (Исследование 2).Реальные слова могут усилить мотивацию благодаря функциональной значимости, но неслова могут облегчить передачу, сосредоточив внимание на основных речевых моторных навыках, а не на существующих лексических или речевых моторных представлениях.

Цель 2c: ИНТЕНСИВНОСТЬ: массовая и распределенная помощь (Исследование 3). Массовая практика может улучшить обучение за счет принципов нейропластичности, но принципы моторного обучения предсказывают более эффективное обучение для распределенной практики.

Конкретная цель 3: Определить изменения в показателях функционального результата после лечения ASSIST.В частности, для каждого из трех исследований исследователи изучат изменения по следующим критериям исхода:

Цель 3a: Оценка разборчивости речи и коммуникативного участия по оценке родителей.

Цель 3b: Объективные измерения разборчивости речи на основе транскрипции незнакомых слушателей.

Это исследование включает три небольших исследования группового лечения (исследования 1-3), проведенных летом, чтобы свести к минимуму затруднения от одновременного лечения в школе.Во всех трех исследованиях лечения 20 детей будут случайным образом распределены по состояниям и получат 16 часов ASSIST в двухнедельных блоках (недели 2-3 и / или 5-6). Данные будут собираться на 1, 4 и 7 неделе (T1, T2 и T3 соответственно). Оценка будет проводиться за 2-8 недель до T1, чтобы дать время разработать индивидуальные наборы потенциальных целей лечения для каждого ребенка. Для каждого исследования лечения исследователи проведут соответствующий эксперимент с незнакомыми слушателями (исследования 4-6), чтобы оценить потенциальное влияние ASSIST на разборчивость речи.Исследования 2 и 3 будут основаны на предыдущих исследованиях, но не зависят от них. Например, если Исследование 1 показывает преимущество простых целей, то Исследование 2 будет сравнивать простые слова с простыми несловесами. Таким образом, каждое исследование независимо способствует достижению общей цели этого предложения и решает независимую цель.

Дети будут посещать летний лагерь с 19 другими детьми. Дни в лагере (4 дня в неделю во время лечебного блока 1 [недели 2-3] и лечебного блока 2 [недели 5-6]) с 8:00 до 15:00 и включают групповые занятия и индивидуальные лечебные занятия.Все дети участвуют в подходящих для детей групповых занятиях в обоих лечебных блоках (например, в проектах по декоративно-прикладному искусству, играх). Групповая деятельность не является лечением и не направлена ​​на общение, а служит условием контроля. Лечение следует модели «вытягивания», в которой дети посещают индивидуальные сеансы лечения в отдельной комнате, а затем возвращаются в групповую. Лечение будут проводить аспиранты SLP под наблюдением сертифицированных, лицензированных и опытных SLP.

Лечение включает 32 индивидуальных занятия по 30 минут (всего 16 часов), во время которых ребенок работает с врачом-аспирантом SLP для работы над индивидуальными речевыми целями.Дети в условиях интенсивной помощи (все дети в исследованиях 1 и 2, а также в группах групповой помощи в исследовании 3) будут проходить четыре 30-минутных занятия в день (2 утром, 2 днем), разделенных как минимум одним часом, чтобы свести к минимуму усталость либо в первом блоке лечения (2-3 недели лагеря), либо во втором блоке лечения (недели 5-6 лагеря). Дети в состоянии Distributed ASSIST (исследование 3) будут проходить два 30-минутных занятия в день (1 утром, 1 днем) с интервалом не менее одного часа, чтобы минимизировать усталость, в обоих лечебных блоках (2-3 недели лагеря). и 5-6).

Лечебные слова или фразы будут адаптированы для каждого ребенка на основе результатов тестирования до начала лечения и их личной значимости, а также цели исследования. Из списка потенциальных целей каждого ребенка будут созданы два набора и сопоставлены по соответствующим переменным, за исключением тех, которые находятся в стадии изучения. Один комплект будет обработан; другой набор будет служить для измерения обобщения (назначается случайным образом). Каждая цель будет отработана в нескольких рамках (например, more _, I want _, _ is yummy), чтобы повысить коммуникативную релевантность, позволить вариативную практику, включить просодию и вовлечь язык.

Каждое 30-минутное занятие нацелено на несколько пунктов (активный набор) из лечебного набора, разработанного для каждого ребенка; новые элементы вводятся по мере того, как предыдущие элементы осваиваются и перемещаются в практику обслуживания. ASSIST использует критерии повышения и понижения для адаптивной практики, а также компонентов подготовки и практики. Каждое занятие начинается с предварительной практики, чтобы обеспечить мотивацию, установить эталон правильности и способности определить правильный ответ, а также установить способность давать точный ответ.Во время предварительной практики клиницист выявляет цели с помощью интегральной стимуляции с первой попытки, обеспечивает обратную связь и вызывает дополнительные попытки, используя сигналы и поддержку по мере необходимости. Клиницист также запрашивает самооценку ребенка (например, «Это звучало правильно?») И предоставляет обратную связь по этой самооценке. Критерии для начала практики: либо ≥1 точный ответ на цель и правильное определение ≥1 точного ответа, либо прошло 15 минут (чтобы гарантировать, что занятия включают не менее 10 минут практики).Во время практики клиницист стремится вызвать как можно больше попыток. Лечение будет следовать структурированному протоколу с последовательностями событий, называемыми обучающими эпизодами. Обучающий эпизод включает в себя первоначальное выявление цели врачом, за которым следует обратная связь и / или сигнал и еще одна попытка ребенка. Таким образом, каждый обучающий эпизод предполагает не менее двух попыток ребенка. Практика происходит в тренировочных пробежках, которые представляют собой периоды тренировок, разделенные 1-минутными перерывами, чтобы минимизировать риск утомления.Тренировочный забег будет продолжаться в течение 4 минут или до тех пор, пока каждая мишень в активном наборе ребенка не пройдет 5 обучающих эпизодов. Последний тренировочный запуск сеанса включает все ранее намеченные элементы (активный набор + элементы обслуживания). Условия систематически адаптируются для облегчения обучения.

Взрослые слушатели расшифруют записи речевых образцов, сделанные детьми с САС. Слушатели услышат образцы речи (рандомизированные по времени записи) и напечатают то, что сказал ребенок.Они смогут регулировать громкость, чтобы обеспечить комфортный уровень громкости. Они будут печатать свои ответы, чтобы повысить качество данных (разборчивость). Эти процедуры занимают до 2 часов, которые могут быть выполнены за один 2-часовой сеанс или за два 1-часовых сеанса.

Апраксия: симптомы, причины, тесты, лечение

Что такое апраксия?

Апраксия — это плохо изученное неврологическое состояние. Людям, у которых он есть, трудно или невозможно совершать определенные двигательные движения, даже если их мышцы в норме.Более легкие формы апраксии известны как диспраксия.

Апраксия может иметь различные формы. Одна из форм — орофациальная апраксия. Люди с орофациальной апраксией не могут произвольно выполнять определенные движения с участием лицевых мышц. Например, они не могут облизывать губы или подмигивать. Другая форма апраксии влияет на способность человека намеренно двигать руками и ногами.

При апраксии речи человеку трудно или невозможно двигать ртом и языком, чтобы говорить.Это происходит, даже если у человека есть желание говорить, а мышцы рта и языка физически способны формировать слова.

Существуют ли разные типы апраксии речи?

Существует две формы апраксии речи — приобретенная апраксия и детская апраксия речи. Приобретенная апраксия может возникнуть у людей любого возраста. Однако обычно он встречается у взрослых. Это состояние приводит к тому, что люди теряют способность к речи, которой они когда-то обладали.

Продолжение

Детская апраксия речи — это моторное расстройство речи.Это состояние присутствует с рождения и влияет на способность ребенка формировать звуки и слова. Дети с речевой апраксией часто обладают гораздо большими способностями понимать речь, чем выражать себя с помощью устных слов.

У большинства детей с детской апраксией речи при правильном лечении наблюдается значительное улучшение, если не полное выздоровление.

В чем разница между апраксией речи и афазией?

Апраксию иногда путают с афазией, другим коммуникативным расстройством.Эта путаница может быть осложнена тем фактом, что эти два условия могут возникать вместе.

Люди с апраксией и афазией могут испытывать трудности при выражении слов. Однако между ними есть явные различия. Афазия описывает проблему в способности человека понимать или использовать слова сами по себе. Из-за этого человеку с ограниченными возможностями может быть сложно говорить, читать или писать. Но апраксия не описывает проблему с пониманием языка. Апраксия относится к трудности, с которой кто-то начинает и выполняет движения, необходимые для произнесения речи.Эта сложность возникает несмотря на то, что нет слабости в необходимых мышцах.

Каковы симптомы апраксии речи?

Существует множество связанных с речью симптомов, которые могут быть связаны с апраксией, в том числе:

• Сложность соединения слогов в правильном порядке, чтобы составить слова, или невозможность этого сделать
• Минимальное лепетание в младенчестве
• Затруднения при произношении длинные или сложные слова
• Повторяющиеся попытки произношения слов
• Несоответствия речи, например, способность произносить звук или слово правильно в определенное время, но не в другое
• Неправильное изменение или ударение определенных звуков или слов
• Чрезмерное использование невербальные формы общения
• Искажение гласных звуков
• Пропуск согласных в начале и конце слов
• Кажется, будто вы нащупываете или пытаетесь составить слова

Апраксия речи в детстве редко возникает одна.Это часто сопровождается другими языковыми или когнитивными нарушениями, которые могут вызвать:

• Ограниченный словарный запас
• Грамматические проблемы
• Проблемы с координацией и мелкой моторикой
• Затруднения при жевании и глотании
• Неуклюжее

Причины апраксии речи ?

Приобретенная апраксия возникает в результате повреждения тех областей мозга, которые контролируют способность говорить. Состояния, которые могут вызвать приобретенную апраксию, включают травму головы, инсульт или опухоль головного мозга.

Продолжение

Специалисты еще не поняли, что вызывает апраксию речи у детей. Некоторые ученые считают, что это связано с проблемами передачи сигналов между мозгом и мышцами, используемыми для речи.

Текущие исследования сосредоточены на том, можно ли идентифицировать аномалии мозга, вызывающие апраксию речи. Другие исследования ищут генетические причины апраксии. Некоторые исследования пытаются точно определить, какие части мозга связаны с этим заболеванием.

Существуют ли тесты для диагностики апраксии речи?

Не существует ни одного теста или процедуры, которые использовались бы для диагностики апраксии речи у детей. Диагностика осложняется тем, что у речевых патологов разные мнения о том, какие симптомы указывают на это состояние.

Однако большинство экспертов обращают внимание на наличие множественных общих симптомов апраксии. Они могут оценить способность пациента повторять слово несколько раз. Или они могут оценить, может ли человек произнести список слов, которые становятся все более трудными, например «игра, игриво, игриво».»

Патологоанатомы речи могут взаимодействовать с ребенком, чтобы оценить, какие звуки, слоги и слова ребенок может произносить и понимать. Патологоанатом также исследует рот, язык и лицо ребенка на предмет любых структурных проблем, которые могут могут вызывать симптомы апраксии.

Продолжение

При диагностике апраксии эксперты могут искать другие симптомы. Например, они могут искать слабость или трудности с пониманием речи. Оба этих состояния указывают на другие состояния, и их наличие может помочь исключить апраксию.Людям с возможной приобретенной апраксией может быть полезна МРТ головного мозга для определения степени и локализации любого повреждения головного мозга.

Как правило, диагноз детской апраксии речи не может быть поставлен до достижения ребенком второго дня рождения. До этого времени большинство детей не могут понять или выполнить задания, необходимые для определения наличия апраксии.

Существуют ли методы лечения апраксии речи?

В некоторых случаях приобретенной апраксии состояние разрешается спонтанно.Это не относится к детской апраксии речи, которая не проходит без лечения.

Существуют различные подходы к лечению апраксии. Насколько они эффективны, может варьироваться от человека к человеку. Для достижения наилучших результатов лечение апраксии должно быть разработано в соответствии с потребностями конкретного человека. Большинству детей с апраксией речи полезно встречаться один на один с логопедом от трех до пяти раз в неделю. Им также может потребоваться работать со своими родителями или опекунами, чтобы практиковать развиваемые ими навыки.

Продолжение

Терапия детской апраксии речи направлена ​​на улучшение координации речи. Упражнения могут включать в себя:

• Неоднократные тренировки по формированию и произношению звуков и слов
• Практика объединения звуков для создания речи
• Работа с ритмами или мелодиями
• Использование мультисенсорных подходов, таких как наблюдение в зеркало при попытке составить слова или прикосновение к лицу во время разговора

Многие терапевты считают, что язык жестов полезен для детей, которых трудно понять.Они часто рекомендуют детям попытаться произнести слова, которые они подписывают, чтобы попрактиковаться в выполнении необходимых движений ртом.

Люди с более тяжелыми случаями приобретенной апраксии также могут извлечь пользу из языка жестов. Или они могут использовать вспомогательные электронные устройства, включая компьютеры, которые можно использовать для составления слов и предложений.

Было проведено очень мало исследований для определения относительной эффективности различных подходов к лечению апраксии речи у детей.Частично это может быть связано с продолжающимися спорами между экспертами о том, какие симптомы и характеристики заслуживают диагностики апраксии.

Домашний логопед NACD приносит терапию апраксии на iPad

Речевой терапевт для апраксии — домашний логопед NACD — это инструмент для iPad, предназначенный для улучшения воспроизведения речи и навыков планирования моторной речи у людей с апраксией, расстройством речи, при котором человек знает, что они хотят сказать, но с трудом произносит правильные звуки, слоги и слова.Целевые пользователи — дети, но приложение можно использовать и со взрослыми. У меня есть несколько детей, занимающихся логопедом, что дало мне и нашему логопеду возможность опробовать приложение для iPad.

Что делает приложение

Программа апраксии имеет 8 уровней с речевыми звуками, которые расположены в соответствующей последовательности развития. Приложение не учит отдельные звуки, а фокусируется на изученных звуках в различных звуковых комбинациях. Каждый комбинированный звук состоит из согласных гласных (CV) слогов и сгруппирован по месту их артикуляции, за исключением жидкостей (/ l, r /).В практических наборах целевые звуки различаются по манере (как они производятся) и голосу (независимо от того, используется ли голос).

Пользователи могут начать с самого начала и пройти через 8 уровней или перейти вперед и работать над теми звуками, которые требуют практики. Группы согласных, используемые в приложении, включают B P M; D N T; G K H; W; F V; S Z; SH CH J; и L R.

Приложение Apraxia

Уровень 1 начинается с 20 целей резюме и прост в представлении с одним слогом резюме и изображением на экране.Изображения просты и легко узнаваемы, что делает его особенно подходящим для детей. Ребенок (или взрослый) касается экрана, и раздается слуховой стимул (звук). Затем ребенок повторяет звук и переходит к следующему экрану. Взрослый дает необходимую обратную связь, чтобы помочь ребенку улучшить свои звуковые навыки.

Следующие 7 уровней имеют 10 целей CV и становятся все более сложными. Если у ребенка есть способность вербального запоминания, сложность можно еще больше усугубить, попросив ребенка прикоснуться к некоторым (или всем) элементам стимула, а затем повторить их целиком или частично.Это может облегчить быстрое двигательное планирование и определение последовательности.

История продолжается

Хорошее и плохое

Как и любое приложение, домашний логопед NACD имеет свои сильные и слабые стороны. Как мы видели с другими приложениями для планшетов, этот тип визуальной и тактильной активности может удерживать внимание ребенка дольше, чем традиционные практические занятия, что хорошо для родителей, которые хотят упаковать как можно больше знаний в сеанс терапии.

Приложение Apraxia

Приложение этого типа также дает ребенку чувство контроля и позволяет ему продвигаться по программе в своем собственном темпе.Тем не менее, вы должны следить за темпом, так как ребенок, оставшийся один с приложением, может быстро выполнять упражнение. Взрослый может попытаться контролировать темп, удерживая iPad, но некоторые дети могут сопротивляться (и под сопротивлением я имею в виду бесконтрольно плакать), если планшет держать вне досягаемости. Вы должны найти правильный баланс между самостоятельным обучением и обучением под руководством родителей.

Неудивительно, что дети младшего школьного возраста и даже многие дошкольники могут научиться распознавать картинки или комбинации букв и могут пытаться произносить их, не касаясь экрана и не слыша слухового ввода.Да, это позволяет ребенку продвигаться к тому, чтобы производить звуки без слухового ввода, но это также может привести к тому, что ребенок будет говорить ответ одновременно с стимулами. Из-за этого взрослому сложно точно оценить реакцию ребенка, когда он или она говорит одновременно с iPad. К счастью, есть простое решение — просто убавьте звук iPad, пока не сможете четко слышать своего ребенка.

Самым большим недостатком домашнего логопеда NACD является отсутствие визуального движения или подкрепления при прикосновении к стимулирующему объекту.Это не только ухудшает общее впечатление от приложения, но также может мешать ребенку, который сосредотачивается на визуальном, а не на слуховом стимуле.

Заключение

В целом, домашний логопед NACD — полезный инструмент для обучения фонем CV независимых учеников. Его может использовать логопед в школе или в клинических условиях. Родители также могут использовать его для занятий с детьми дома. Обратите внимание, что приложение не заменяет обучение отдельным фонемам и не будет полезно, если ребенку нужны визуальные подсказки от говорящего или изменение слухового стимула.

Логопед для апраксии — домашний логопед NACD доступен за 4,99 доллара США и совместим с iPad.

Анализ патологии речи предоставлен Клэр Клиффорд, CCC-SLP в OT To Play.

Что такое апраксия речи?

Что такое апраксия речи?

Апраксия речи (AOS) — также известная как приобретенная апраксия речи, вербальная апраксия или детская апраксия речи (CAS) при диагностировании у детей — это нарушение звука речи. Кто-то с AOS не может правильно и последовательно сказать то, что он или она хочет сказать.АОС — это неврологическое заболевание, которое влияет на мозговые пути, участвующие в планировании последовательности движений, участвующих в воспроизведении речи. Мозг знает, что он хочет сказать, но не может правильно спланировать и упорядочить необходимые звуковые движения речи.

AOS не вызван слабостью или параличом речевых мышц (мышц челюсти, языка или губ). Слабость или паралич речевых мышц приводит к отдельному расстройству речи, известному как дизартрия. У некоторых людей есть и дизартрия, и АОС, что может затруднить диагностику этих двух состояний.

Степень тяжести АОС варьируется от человека к человеку. Он может быть настолько мягким, что вызывает проблемы только с несколькими звуками речи или с произношением слов, состоящих из многих слогов. В самых тяжелых случаях кто-то с AOS может быть не в состоянии эффективно общаться с помощью речи, и ему может потребоваться помощь альтернативных методов связи.

Каковы типы и причины апраксии речи?

Существует два основных типа АОС: приобретенная апраксия речи и детская апраксия речи.

• Приобретенный AOS может повлиять на человека в любом возрасте, хотя чаще всего это происходит у взрослых. Приобретенный АОС вызван повреждением частей мозга, участвующих в речи, и включает в себя потерю или нарушение существующих речевых способностей. Это может быть следствием инсульта, травмы головы, опухоли или другого заболевания, поражающего мозг. Приобретенный АОС может возникать вместе с другими состояниями, вызванными повреждением нервной системы. Одна из них — дизартрия, как упоминалось ранее.Другой — афазия, языковое расстройство. (Для получения дополнительной информации см. Информационный бюллетень NIDCD Aphasia.)
• Детство АОС присутствует с рождения. Это состояние также известно как апраксия развития речи, словесная апраксия развития или артикуляционная апраксия. Детский AOS — это не то же самое, что задержка развития речи, при которой ребенок следует типичному пути речевого развития, но делает это медленнее, чем обычно. Причины возникновения АОС в детстве до конца не изучены.Визуализация и другие исследования не смогли найти доказательств повреждения головного мозга или различий в структуре мозга у детей с АОС. У детей с АОС часто есть члены семьи, у которых в анамнезе были коммуникативные расстройства или проблемы с обучением. Это наблюдение и результаты недавних исследований показывают, что генетические факторы могут играть роль в заболевании. Похоже, что в детстве АОС чаще поражает мальчиков, чем девочек.

Какие симптомы апраксии речи?

Люди с любой формой АОС могут иметь ряд различных речевых характеристик или симптомов:

• Искажающие звуки.Люди с AOS могут испытывать трудности с правильным произношением слов. Звуки, особенно гласные, часто искажаются. Поскольку говорящий может не разместить речевые структуры (например, язык, челюсть) в нужном месте, звук выходит неправильно. Более длинные или более сложные слова обычно сложнее сказать, чем более короткие или более простые слова. Звуковые замены могут также произойти, когда АОС сопровождается афазией.
• Совершение непоследовательных ошибок в речи. Например, кто-то с AOS может правильно произнести сложное слово, но затем у него возникнут проблемы с его повторением, или он может произнести определенный звук в один день, а на следующий день у него возникнут проблемы с тем же звуком.
• В поисках звуков. Люди с AOS часто ищут нужный звук или слово и могут попытаться произнести слово несколько раз, прежде чем произнесут его правильно.
• Ошибки в тоне, напряжении или ритме. Еще одна распространенная характеристика AOS — неправильное использование просодии. Просодия — это ритм и интонация речи, которые мы используем, чтобы выразить смысл. Кто-то, у кого проблемы с просодией, может использовать одинаковое ударение, сегментировать слоги в слове, пропускать слоги в словах и фразах или ненадлежащим образом останавливаться во время речи.

Дети с AOS обычно понимают язык намного лучше, чем могут его использовать. У некоторых детей с этим расстройством также могут быть другие проблемы с речью, проблемы с выразительной речью или проблемы с моторикой.

Как диагностируется апраксия речи?

Специалисты, известные как патологи речи, играют ключевую роль в диагностике и лечении АОС. Поскольку не существует единого симптома или теста, который можно было бы использовать для диагностики АОС, человек, ставящий диагноз, обычно ищет наличие нескольких симптомов из группы, включая описанные ранее.Исключение других состояний, таких как мышечная слабость или проблемы с речью (например, афазия), может помочь в диагностическом процессе.

При формальном тестировании как приобретенного, так и детского AOS патолог речевого языка может попросить пациента выполнить речевые задачи, такие как повторение определенного слова несколько раз или повторение списка слов увеличивающейся длины (например, любовь, любовь, любовь ). В случае приобретенного АОС патологоанатомы могут также изучить способность пациента разговаривать, читать, писать и выполнять неречевые движения.Чтобы диагностировать АОС в детстве, родителям и специалистам может потребоваться некоторое время наблюдать за речью ребенка.

Как лечится апраксия речи?

В некоторых случаях люди с приобретенным AOS частично или полностью восстанавливают свои речевые способности. Это называется спонтанным выздоровлением.

Дети с AOS не перерастут проблему самостоятельно. Они также не овладевают основами речи, просто находясь рядом с другими детьми, например, в классе. Следовательно, логопедия необходима детям с АОС, а также людям с приобретенным АОС, которые не восстанавливают спонтанно все свои речевые способности.

Речевые патологи используют разные подходы к лечению АОС, и ни один из них не оказался наиболее эффективным. Терапия адаптирована к индивидууму и предназначена для лечения других речевых или языковых проблем, которые могут возникнуть вместе с AOS. Как детям, так и взрослым с АОС необходимы частые, интенсивные сеансы речевой терапии один на один. (Повторяющиеся упражнения и личное внимание, необходимые для улучшения AOS, трудно реализовать в групповой терапии.Детям с тяжелой формой АОС может потребоваться интенсивная логопедия в течение многих лет параллельно с обычным школьным обучением, чтобы получить адекватные речевые способности.

В тяжелых случаях взрослым и детям с АОС может потребоваться найти другие способы самовыражения. Они могут включать формальный или неформальный язык жестов; тетрадь с картинками или написанными словами, на которую можно указывать и показывать другим людям; или электронное коммуникационное устройство, такое как смартфон, планшет или портативный компьютер, которое можно использовать для записи или произнесения речи.Такие вспомогательные методы общения также могут помочь детям с АОС научиться читать и лучше понимать разговорный язык, стимулируя области мозга, участвующие в речи и грамотности.

Некоторые взрослые и дети добиваются большего прогресса во время лечения, чем другие. Важны поддержка и ободрение со стороны членов семьи и друзей, а также дополнительная практика в домашней обстановке.

Какие исследования проводятся для лучшего понимания апраксии речи?

Исследователи ищут причины АОС у детей, включая возможную роль аномалий в головном мозге или других частях нервной системы.Они также ищут генетические факторы, которые могут играть роль в АОС у детей. Другое исследование детской AOS направлено на определение более конкретных критериев и новых методов диагностики расстройства и его отличия от других коммуникативных расстройств.

Исследования приобретенных АОС включают исследования, направленные на выявление конкретных областей мозга, которые вовлечены в заболевание. Кроме того, исследователи изучают эффективность различных подходов к лечению как приобретенного, так и детского АО.

Где я могу найти дополнительную информацию об апраксии речи?

NIDCD ведет каталог организаций, которые предоставляют информацию о нормальных и нарушенных процессах слуха, баланса, вкуса, обоняния, голоса, речи и языка.

Информационный центр NIDCD
1 Communication Avenue
Bethesda, MD 20892-3456
Бесплатная голосовая связь: (800) 241-1044
Бесплатная линия TTY: (800) 241-1055
Электронная почта: [email protected]. gov

NIH Pub.№ 13-7466
Сентябрь 2016 г.

Phila gov pay

Public Services & Government in Philadelphia, PA

Позвоните по телефону (888) 591-3636 для оплаты с помощью Visa или Mastercard. После введения системы голосового ответа нажмите «1 ″ и подготовьте данные своей кредитной карты. Эта услуга доступна 24 часа в сутки, семь дней в неделю.

Стандарт оплаты основан на справедливой рыночной арендной плате (FMR) для города. Филадельфии, как определено Министерством жилищного строительства и городского развития США (HUD).Применимый стандарт оплаты основан на наименьшем из следующих значений: стандартная сумма платежа для размера вашего ваучера; или же; Стандартная сумма оплаты за размер квартиры, которую снимает ваша семья.

Уведомление о нарушении кода выдается отделом Street, когда лицо нарушило один или несколько кодов в городе Филадельфия или одно или несколько правил Департамента улиц и …

Philly311 311 обеспечивает прямой доступ к информации городского правительства, сервисы и обновления сервисов в реальном времени.Доступно несколько языков. Позвоните по номеру 311 или напишите в Твиттере @ philly311, чтобы получить быстрый ответ.

Это старые и новые — парковочные киоски. Во вторник, 15 октября, мы начали установку новых современных парковочных киосков с оплатой через номерные знаки по всему городу, чтобы улучшить общее впечатление от парковки для жителей и гостей Филадельфии.

phila.gov Город Филадельфия. Каталог метаданных

Платите за цитирование трафика Phila. Управление парковки Оплатите парковочный талон Оплатите красный свет нарушение Электронные системы подачи документов Действия адвоката Доступ Судебный отдел — Гражданский суд по делам сирот Муниципальный суд по вопросам психического здоровья гражданский — ПРЕТЕНЗИИ Развод, опекунство и защита от злоупотреблений Квитанции PA.Программа алиментов на ребенка, получающая алименты, выплачивающая ребенку …

Puff bar, обожженный вкус

Членство — это самый экономичный и экологически чистый способ посетить зоопарк. Ознакомьтесь с нашими вариантами членства, чтобы выбрать лучшее для вас и вашей семьи. phila.gov; Платить; Совершить платеж. НАЛОГИ ДО НАЧАЛА. Перед оплатой через Интернет вам может потребоваться следующая информация: идентификационный номер федерального юридического лица (EIN) или ваш номер социального страхования (SSN) или номер налогового счета Филадельфии и PIN-код налогового управления Филадельфии (персональный идентификационный номер).

Марисса Маклафлин и tj ott

Оплатите счет Департамента водоснабжения Филадельфии онлайн с помощью doxo, оплатите кредитной картой, дебетовой картой или напрямую со своего банковского счета. doxo — это простой и защищенный способ оплаты счетов с помощью единой учетной записи и достижения ваших финансовых целей. Управляйте всеми своими счетами, получайте напоминания о сроках оплаты и планируйте автоматические платежи из одного приложения.

Подробные городские платежи. Этот набор данных включает чеки и платежи ACH (прямой депозит), произведенные городскими властями в течение 2017 финансового года, который длится с 1 июля 2016 года по 30 июня 2017 года.Этот набор данных не включает все платежи, произведенные городом.

Государственная служба. Департамент водных ресурсов Филадельфии нанимает на работу в профессиональных и квалифицированных областях торговли, включая машиностроение, науку, бухгалтерский учет, администрацию, эксплуатацию тяжелого оборудования, электричество, очистные сооружения и общий труд. phila.gov Город Филадельфия. Каталог метаданных

The Rolling Stones pro master series

Официальный сайт города Филадельфии, содержащий информацию о муниципальных услугах, разрешениях, лицензиях, записях для граждан и предприятий

Впервые на My PHLY? Оплатите счет, посмотрите претензию или статус или просмотрите информацию о вашей политике.Зарегистрируйтесь Сейчас . Нужна помощь? … https://stsgpis.phila.gov/Login …

К сожалению, Vedor Payments не работает должным образом без включенного JavaScript. Пожалуйста, включите его, чтобы продолжить. Если вы еще не создали учетную запись, нажмите здесь, чтобы зарегистрироваться .. Найдите eCLIPSE. Щелкните здесь для поиска eCLIPSE.

Rca atlas 10 pro frp bypass

Это старый и новый — парковочные киоски то есть. Во вторник, 15 октября, мы начали установку новых, ультрасовременных парковочных киосков по всему городу, чтобы улучшить общее впечатление от парковки для жителей и гостей Филадельфии.

Плата за обработку веб-платежей составляет 2 доллара США. Если вы выбрали оплату чеком, а не кредитной картой, обратите внимание: возвращенные чеки. Если ваш чек возвращается неоплаченным из-за недостаточности или неполучения средств, (1) вы разрешаете городским властям Филадельфии или его агенту сделать одноразовый электронный перевод средств с вашего счета для получения комиссии в размере 20 долларов США; и (2) город Филадельфия или его …

Myphone myxi1 plus case

Просмотр сведений о платеже, начиная с заданного пункта.Просмотр сводной информации об отпускном балансе, актуальной по состоянию на последний регулярный платежный цикл. Просмотр информации о W2. Посмотреть историю тренировок. Перейдите по ссылке на Службу платежей поставщикам штата Миссури. Перейдите по ссылкам к поставщикам льгот. Распечатайте пустые формы W-4 для федеральных или государственных.

Система лицензирования Пенсильвании. Добро пожаловать в систему лицензирования Пенсильвании (PALS) PALS может помочь вам подать заявку, продлить и проверить вашу профессиональную лицензию.

Добро пожаловать. Если вы платите алименты, в этом разделе веб-сайта PA Child Support вы найдете информацию о вашем случае (ах).Вы можете получить доступ к такой информации, как ваша платежная информация, предстоящие запланированные мероприятия, соответствующие формы, часто задаваемые вопросы и информация о программе. оплатите счет за воду. Платежи по счетам финансируют все наши операции и поддерживают чистую воду в нашем городе. Мы делаем все возможное, чтобы помочь, хотя COVID-19 привел к серьезным неудачам. → phila.gov/waterbill. Вы также можете заплатить по почте или по телефону.

Компрессионный фитинг по крутящему моменту

Информация о разрешениях Управление парковки Филадельфии отвечает за удовлетворение конкретных потребностей в парковках и использовании в деловых и жилых районах города.

эта информация была выпущена для информирования, а не для советов. он основан на законе Пенсильвании. заявления носят общий характер, и отдельные факты в каждом конкретном случае могут изменить их применение или повлечь за собой другие законы, не упомянутые здесь.

Щелкните ссылку слева, чтобы перейти на главную страницу штата. Вернитесь в ближайшее время, чтобы увидеть полные списки городских и муниципальных органов власти. Система лицензирования Пенсильвании. Добро пожаловать в систему лицензирования Пенсильвании (PALS) PALS может помочь вам подать заявку, продлить и проверить вашу профессиональную лицензию.

Mathbit касательные практические ответы

Зарегистрировать охранную сигнализацию / Оплатить годовую плату; Найдите собственность, принадлежащую городу; Подать заявку на разрешение. Используйте парки и зоны отдыха Филадельфии. Зарезервируйте парки и зоны отдыха или поле

Диагностика и лечение детской апраксии речи с помощью динамических тактильных и временных подсказок

Кумулятивный обзор, главы 1 2 ответа

Saks Friday Ave off 5th store NYC

5

Lg Air Fry Tray Canada

Документация к инструменту Ilorest

Замена лампочки капота Broan range

2006 Jeep Liberty Start проблемы

Osha

Стилус застрял в lg stylo 6

Тест на коагулазный тест

Pick 3 va Предыдущие результаты

Скорость изменения

Ati Nursing Content 9105 9.

No related posts.