Необъяснимые соматические жалобы

Бывает так (и в последнее время – всё чаще), что человек чувствует себя физически плохо, но ни один врач не находит у него патологии. В таком случае необходима консультация психиатра: за необъяснимыми соматическими жалобами может скрываться депрессия, невроз, нерешенный внутренний конфликт.

Каждый же хоть раз притворялся в детстве больным, чтобы не ходить в школу, детский сад, да и в любое другое нежелательное для себя место. Вроде придумал, что живот болит, притворяешься, лёжа в кровати перед мамой, корчишь гримасы боли и вдруг начинаешь понимать, что живот то и вправду заболел, удивившись от такой перемены в своём самочувствии или отвлекшись на что-нибудь другое, обнаруживаешь, что боль прошла – это и есть соматические жалобы.

Пример, конечно, банальный, но главное донести всю сущность необъяснимых соматических жалоб. Всем известна сила убеждения и в данном случае она работает на полную катушку. Если человек испытывает сильный стресс, нервное напряжение, психологическую нагрузку, то это может вылиться в плохое самочувствие, хотя физические причины недомогания будут отсутствовать, и врачи не обнаружат никаких отклонений в здоровье пациента.

Необъяснимые соматические жалобы говорят о том, что у человека не всё в порядке, на жизненном фронте, имеются проблемы в отношениях с другими людьми, отсутствует внутренняя гармония с самим собой, а в общем, присутствует сильный неразрешённый конфликт. Вся негативная энергия не найдя выхода наружу, устремляется внутрь человеческой психики и расшатывая её провоцирует психосоматические реакции всего тела.

Есть только один совет — не накручивать себя зря! Любое сильное переживание может послужить началом не только фантомных соматических жалоб, но и произрасти в серьёзные хронические проблемы со здоровьем. Одним из недомоганий, которое может появиться в результате переживаний является гастрит, который в дальнейшем эволюционирует до язвы желудка. При необъяснимых соматических жалобах следует начать курс психотерапии и вместе с квалифицированными специалистами как можно скорее выяснить истинную причину своего недомогания. Известная поговорка гласит: «В здоровом теле – здоровый дух!», а здесь получается, она работает наоборот: «Со здоровым духом – здоровое тело!».

Необъяснимые соматические жалобы идут рука об руку с ипохондрией, при этом психотерапевт, в отличие от врача общей практики, знает, что человек действительно ощущает то, о чем говорит, такова его психическая реальность, к которой относится и ощущения в собственном теле.

Соматические симптомы депрессии: взгляд через призму специализированной психиатрической и общемедицинской практики

И.А. Марценковский, Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии, г. Киев

У врача-психиатра не вызывает сомнений важность правильной квалификации соматических симптомов при диагностике депрессий. С точки зрения клинической типологии, принятой в МКБ-10 и DSM-IV, соматический синдром является одним из главных критериев ее тяжести.

В то же время в общемедицинской практике о соматических симптомах нередко говорят как об эквиваленте психологических симптомов наиболее легких (амбулаторных) депрессий и тревожных расстройств.
В каком случае и в какой степени телесные нарушения у пациента общемедицинской практики можно рассматривать как атипичную презентацию психологических симптомов депрессии? Не правильнее ли говорить о депрессии как о страдании, которое в равной степени является и соматическим и психическим?
Клиническая квалификация телесных нарушений особенно сложна в тех случаях, когда состояние частично соответствует диагностическим критериям депрессии
или соответствует преимущественно за счет соматических проявлений.
Нет консенсуса специалистов относительно того, в какой степени депрессии, диагностические критерии которых выполняются в основном за счет психологических симптомов, и депрессии с преимущественно телесными симптомами отличаются по своей биологической сущности и клинико-динамическим особенностям. Необъяснимые с медицинской точки зрения телесные симптомы и хроническая боль чувствительны к терапии антидепрессантами, но означает ли это, что такие состояния следует квалифицировать как депрессивные расстройства?
Насколько обоснованным с позиции патогенетической концептуализации является разграничение соматоформного, хронического болевого, ипохондрического и депрессивного расстройств?
Каковы границы компетенции врача общей практики и психиатра при диагностике и терапии психических расстройств с высоким уровнем презентации соматических симптомов?

В клинической психиатрии существует давняя традиция рассматривать в качестве основных проявлений депрессии общие изменения телесного самовосприятия.
C. Wernicke (1906) для описания чувственного компонента нарушений телесного восприятия при аффективных психозах ввел в клиническую практику понятие «витальных чувств» [1]. Витальные (жизненные) ощущения и представления пациента, в понимании автора, телесны, они составляют физический фон его психических процессов в жизнедеятельности. Нарушения витальных чувств не только отражают изменения жизненного тонуса как интегрированного ощущения собственного тела, но и могут находить свое выражение в локализованных в отдельных частях тела патологических телесных сенсациях. При депрессии витальные ощущения могут локализоваться в области головы, груди, живота, плечевого пояса и выражаться жалобами на тяжесть, напряженность, сдавление, другие не менее тягостные, но менее определенные и локализованные, в отличие от болей при органной патологии, ощущения.

По мнению K. Schneider (1920) такие расстройства витальных чувств являются базисными, более или менее эквивалентными симптомам первого ранга при шизофрении, проявлениями депрессии [2]. Сходным образом E. Dupree (1974) для обозначения качественных нарушений нормального физического чувства в отдельных частях тела вводит понятие
«коэнестопатических состояний» [3]. Подобно «витальности» понятие «коэнестопатий» или «сенестопатий» используется и в современной отечественной клинической феноменологии.
Различия между нарушениями витальных чувств, с одной стороны, и вегетативными симптомами депрессии, с другой, впервые описал G. Huber [4]. В его трактовке клинической психопатологии депрессий витальные чувственные нарушения включали потерю общего жизненного тонуса, чувство физической усталости или разбитости, различные формы дизестезии, отличающиеся статичностью и типичной локализацией чувства тяжести в области головы, груди, живота и предсердечной области. Распространенные телесные сенсации с чувством анестезии или отчуждения во всем теле рассматривались G. Huber в рамках представлений об ассоциированной с депрессией сомато-психической деперсонализации и ее крайнем выражении – синдроме Котара. В отечественной психиатрии голотимные, связанные с депрессивным аффектом качественные нарушения мышления, принято называть нигилистическим бредом Котара. В тех случаях, когда витальные нарушения приобретали специфические проявления, которые пациенту было трудно описать без применения метафорических сравнений при помощи обычных для характеристики боли слов,
G. Huber считал возможным говорить о наличии «коэнестетической депрессии». Она, по мнению автора, типологически отличается от причудливых висцеральных ощущений коэнестетической шизофрении.
При депрессиях вегетативные симптомы неразрывно связаны с витальными нарушениями (сенестопатиями). Наиболее часто встречаются нарушения сна, аппетита и пищеварения. Однако у больных могут иметь место и другие проявления вегетативной дисфункции, такие как нарушения сердечного ритма, одышка, сексуальные дисфункции, нарушения менструального цикла, потеря или увеличение массы тела, снижение тургора кожи, облысение, снижение или повышение температуры тела, диспепсические нарушения (тошнота, рвота, метеоризм), головокружения. Как нарушения витальных чувств (сенестопатии), так и проявления вегетативной дисфункции амальгамированы с типологически более специфичными для депрессии собственно психопатологическими симптомокомплексами: аффективными, поведенческими и когнитивными.
Психологические симптомы депрессии могут быть замаскированы яркой презентацией больным многочисленных телесных жалоб. Еще M. Bleuler (1943) в своей книге «Депрессии в первичной медицинской помощи» писал: «Это – обычное и частое явление, когда депрессивные пациенты обращаются первично к врачу общей практики, интернисту, иногда даже хирургу, гинекологу, офтальмологу или урологу и спонтанно предъявляют жалобы исключительно на телесные нарушения, скрывая наличие депрессивного настроения. Они сообщают о тяжести в груди, потере аппетита, одышке, нарушениях мочеиспускания, аменорее и многих других телесных нарушениях. Только целенаправленный расспрос, ориентированный на выявление психологических проблем больного, позволяет обнаружить у него ипохондрию, депрессивные идеи малоценности, виновности и греха, а также особый стиль протекания мыслительных процессов» [5].

Несмотря на давность представлений относительно телесной основы депрессивного настроения, по меньшей мере, при среднетяжелых состояниях, официальные психиатрические классификации лишь незначительно учитывают соматические симптомы как диагностические критерии депрессивного эпизода, фокусируясь на признаках психологических и когнитивных нарушений.
DSM-IV учитывает только три критерия соматических симптомов для тяжелого депрессивного расстройства: нарушения сна, аппетита, усталость или потерю энергии. В МКБ-10 при диагностике депрессивного эпизода предполагается учитывать только нарушения сна и аппетита, потерю либидо и аменорею. Вне этого короткого списка преимущественно вегетативных симптомов никакие другие телесные нарушения в диагностическом поле DSM-IV и МКБ-10 не учитываются. Только в DSM-IV-TR (во второй пересмотренной версии 4-го издания) список имеющих диагностическое значение соматических симптомов был существенно расширен. В него были включены: чрезмерное беспокойство о физическом здоровье, жалобы на боли (головные, брюшные, локализованные в области груди или другие). Такой пересмотр диагностических критериев свидетельствует, во-первых, о вновь увеличивающемся внимании клиницистов к соматическим симптомам депрессии, во-вторых, о фокусировке внимания на боли как симптоме, который депрессивные пациенты наиболее часто предъявляют врачу как основную жалобу.
В большом проспективном исследовании HUNT-II, проведенном по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и охватившем 15 регионов планеты, была установлена тесная связь между депрессией, тревогой и соматическими симптомами [6].
У пациентов с мигренью, по данным K.D. Juang и S.J. Wang (2000), психическое расстройство может быть диагностировано в 78% случаев (депрессия – 57%, дистимия – 11%, пароксизмальная тревога – 30%, генерализованная тревога – 8%) [7].
При головной боли напряжения психическое расстройство может быть диагностировано у 64% пациентов (депрессия – 51%, дистимия – 8%, пароксизмальная тревога – 22%, генерализованная тревога – 11%) [7].
В крупном многоцентровом итальянском исследовании у пациентов с головными болями напряжения психические расстройства были диагностированы в 84,8% случаев (тревога – 52,5%, депрессия – 36,4%, расстройства адаптации – 29,5%) [8].
В исследовании A. Okasha (1999) среди пациентов с неорганической головной болью в 43% случаев
диагностировали соматоформное расстройство,
в 16% – дистимию, в 9% – рекуррентную депрессию [9].

Что мы понимаем под соматическими симптомами депрессии?

Для обозначения телесных симптомов депрессии в литературе используются различные термины: соматические, соматизированные, физические, телесные, соматоформные, психосоматические, вегетативные, необъяснимые с медицинской точки зрения (medically unexplained) симптомы, маскированные, ларвированные, дисморфные нарушения. Многочисленные дефиниции отражают многообразие существующих диагностических подходов и теоретических концепций взаимоотношений соматической и психической составляющих единого патологического процесса в клинической психиатрии и общемедицинской практике.
Для состояний депрессивного настроения предпочтительным считается нейтральный термин «соматический», который обозначает различные телесные сенсации, которые депрессивный человек чувствует как неприятные или беспокоящие. Эти дизестезии очень часто ограничиваются определенными частями тела или органами, но могут распространяться на тело целиком, например, в случае
усталости или снижения энергии (витальной астении). Некоторые основные физические дисфункции типа нарушений сна, аппетита или пищеварения также хорошо корреспондируются с термином «соматический».
В реальной клинической практике иногда приходится дифференцировать телесные симптомы при органном заболевании и соматические симптомы при соматофорных, тревожных расстройствах или депрессии. Именно различные особенности телесных нарушений в ряде случаев позволяют провести дифференциальную диагностику.
Например, клинически уместной может выглядеть задача проведения дифференциальной диагностики между хроническими органными болями, связанными с переживанием боли, соматоформными расстройствами и болевыми соматическими симптомами депрессий. В то же время в реальной клинической практике нам нередко приходится сталкиваться с проблемой коморбидных состояний, когда один пациент одновременно может соответствовать диагностическим критериям депрессии, соматоформного и тревожного расстройств. В таком случае соматические симптомы являются неспецифичной формой клинической презентации гетерогенной группы психических нарушений, образующей континуум состояний от относительно простых по своей психической структуре соматоформных вегетативных дисфункций до полиморфных психопатологических образований с коморбидной симптоматикой в виде синдромально завершенных депрессивных, тревожно-фобических, поведенческих и конверсионных нарушений [10-12].
Американское эпидемиологическое исследование соматоформных расстройств (ЕСА – Epidemiologic Catchment Area), проведенное в 80-х гг. и цитируемое многими авторами как наиболее корректное, продемонстрировало, что распространенность соматизированного расстройства среди населения не превышает 0,5% (5 человек на 1000 населения) [3, 14]. У 60% пациентов с телесными симптомами в соответствии с диагностическими критериями DSM-IV-TR был поставлен диагноз несоматоформного психического расстройства (у 44,7% – тревожного, у 45,6% – депрессивного). Собственно соматоформное расстройство наблюдалось лишь у 4,4%, недифференцированное – у 18,9% пациентов с соматическими симптомами [13-14].

Соматические симптомы психических нарушений в общемедицинской практике

Результаты эпидемиологических исследований
Согласно данным M. Hamilton (1989), соматические симптомы преобладают у подавляющего большинства больных со среднетяжелыми депрессиями [15]. В процессе проведенного под его руководством исследования были рандомизированы 260 женщин и 239 мужчин. Соматические симптомы были зарегистрированы у 80% пациентов. Наиболее часто диагностировались соматизированные симптомы тревоги и витальная астения.
Исследование M. Hamilton подтвердило выводы более ранних работ H.S. Akiskal и D. Jones, S.B. Hall [16, 17]
о том, что депрессивные расстройства с презентацией преимущественно телесных нарушений являются самой распространенной формой депрессий как в стационарной, так и в амбулаторной практике.
Интересны также данные O. Hagnell и B. Rorsman (1978) о том, что наличие соматических симптомов в большей степени чем психологических коррелирует с суицидальным риском у депрессивных больных [18].
В странах Европы и США врачи общей практики и интернисты являются основным звеном медицинской помощи, занимающимся диагностикой и лечением депрессий [19].
Эпидемиологические исследования демонстрируют стабильно высокие показатели распространенности депрессивных расстройств в течение последних лет у пациентов врачей общей практики [20, 21]. Среди больных, обращающихся за медицинской помощью к этим специалистам, особую группу составляют пациенты с разнообразными, нередко множественными жалобами на неприятные ощущения со стороны внутренних органов. При тщательных повторных обследованиях не удается обнаружить иной, кроме функциональных нарушений, органной патологии [23, 27]. Такие симптомы часто называют необъясненными, соматизированными или функциональными.
Наиболее важным признаком психического расстройства, по мнению некоторых исследователей, является феномен «множественных соматических симптомов». K. Kroenke (1993-1994) было показано, что при наличии у пациентов одного, трех, пяти, восьми, девяти или более таких симптомов вероятность диагностики депрессивного эпизода составляет соответственно 2, 12, 23, 44 и 60%, а тревожного расстройства – 1, 7, 13, 30 и 48% [23, 24].
Врачи-интернисты описывают эти симптомы чаще всего в рамках так называемых функциональных расстройств. С позиций клинической психиатрии можно говорить о наличии у таких пациентов нарушений психической деятельности: депрессии, тревожного или соматоформного расстройства.
Пациенты с соматическими симптомами при депрессивном или тревожном расстройстве чаще посещают врача, чем больные с органными заболеваниями [26]. Органическая природа соматических симптомов после 3-летнего наблюдения находит подтверждение не чаще, чем в 16% случаев [23], но около 80% таких пациентов при первичном посещении предъявляют исключительно соматические жалобы [27].
Список международных исследований, подтверждающих тот факт, что пациенты с депрессией в сфере первичной медицинской помощи обычно предъявляют преимущественно соматические жалобы, можно продолжить [27, 28].
Европейское исследование Общества по изучению депрессий (DEPRES II) продемонстрировало, что два из трех наиболее часто диагностируемых признаков депрессии в первичной медицинской практике были соматическими: снижение энергии, витальная усталость, вялость наблюдались у 73% пациентов, нарушения сна – 63% [29]. При первичном обращении у 65% этих больных были сложности с дифференциальной диагностикой аффективного расстройства и соматического заболевания.
В другом, проведенном ВОЗ, международном многоцентровом исследовании были обследованы 1 146 больных с депрессией, получавших медицинскую помощь у врачей общей практики [30]. Две трети пациентов продемонстрировали наличие исключительно соматических симптомов. Более половины больных предъявляли множественные необъяснимые соматические жалобы.
В третьем европейском исследовании пациентов сектора первичной медицинской помощи, проведенном под руководством L.J. Kirmayer (1993), были получены аналогичные результаты [31]. У 73% больных соматические симптомы были главной причиной их обращения к врачам общей практики. Больные обычно обращались
с жалобами на вегетативные нарушения, которые можно было трактовать как соматические симптомы тревожного или депрессивного расстройства.
В американском исследовании 69% пациентов (из 573 больных, лечившихся у врачей общей практики с диагнозом тяжелой депрессии) предъявляли жалобы на общее физическое недомогание и боли в различных частях тела [32]. Исследователями сделан вывод о связи боли и депрессивного расстройства.

Необъясненные соматические симптомы как проявления неполной депрессии и функциональных органных нарушений
Диагностика в секторе первичной медицинской помощи нередко представляет определенные сложности. Многие амбулаторные пациенты демонстрируют только немногочисленные или даже изолированные соматические симптомы. Такие болезненные проявления часто остаются необъясненными с медицинской точки зрения. С одной стороны, они не позволяют подтвердить предположение о наличии у пациентов органной патологии; с другой стороны, – не соответствуют диагностическим критериям депрессивного расстройства. Изолированные патологические телесные сенсации являются причиной обращения к интернисту более чем 50% амбулаторных пациентов. При дальнейшем обследовании приблизительно в 20-25% случаев эти соматические симптомы удается объяснить наличием рецидивирующей или хронической органной патологии. Телесные сенсации, которые после общемедицинского обследования остаются необъясненными, имеют высокую вероятность последующей концептуализации в качестве одного из психических расстройств [33-35]. В средне-
срочной перспективе у двух третей этих пациентов развивается депрессивный эпизод, а в 40-50% случаев выполняются диагностические критерии тревожно-фобического расстройства [23, 36-38].
При изучении клинической феноменологии необъяснимых с медицинской точки зрения расстройств
у 1 042 пациентов врачей общей практики P.D. Gerber et al. (1992) проанализировали наличие корреляционных взаимосвязей между предъявляемыми ими соматическими жалобами и диагностически значимыми признаками депрессии. Некоторые соматические симптомы имели высокую прогностическую значимость. Вероятность диагностики депрессивного эпизода при наличии нарушений сна составляла 61%, витального чувства усталости – 56%, неспецифичных (сенестопатических) костно-мышечных жалоб – 43%, болей в области поясницы – 39%, ипохондрических жалоб – 39%, неопределенных жалоб – 37% [39].
Некоторые соматические симптомы одинаково характерны для целого ряда медицинских состояний с различной этиопатогенетической концептуализацией. Многие врачи общей практики рассматривают эти симптомокомплексы (моноквалитативные синдромы) как функциональные органные синдромы и классифицируют их согласно диагностическим стандартам различных медицинских дисциплин, например, как фибромиалгию, функциональную диспепсию, синдром хронической усталости, раздраженного кишечника, вегето-сосудистой дистонии, сердечную аритмию, мигрень и т. д.
Изъяны такого диагностического подхода очевидны. Например, в 34-57% случаев обращений к кардиологу с жалобами на аритмии сердцебиения не были связаны с нарушениями сердечного ритма [40].
С другой стороны, 13% приступов суправентрикулярных тахикардий и 55% эпизодов фибрилляции предсердий протекали бессимптомно и диагностировались без предъявления больным характерных жалоб [41, 42]. Известно, что органная патология со стороны сердца подтверждается только в 43% случаев.
У трети больных сердцебиения являются соматическими симптомами в рамках депрессивного и/или тревожно-фобического расстройств [43, 44].
Интернисты, имеющие базовую подготовку в области психиатрии, уверенно классифицируют функциональные соматические синдромы, описанные выше, как соматоформное расстройство. При этом продолжается дискуссия относительно того, обоснованно ли рассматривать все эти функциональные нарушения в рамках единой общей категории соматизированного расстройства [45, 46] или следует различать отдельные (соматоформную вегетативную дисфункцию, соматизированную депрессию или тревогу, ипохондрическое, хроническое болевое расстройство) клинические образования [47].
С точки зрения реальной клинической практики, более важным является тот факт, что для описанных синдромов характерно существенное наложение на уровне симптомов и очевидная ассоциация у большей части больных с депрессивными и тревожными расстройствами [48-51].
Ассоциация депрессивных, тревожно-фобических и соматических клинических проявлений, по мнению некоторых украинских специалистов, например,
Г.Я. Пилягиной [52], является достаточным основанием для направления данного больного на этап специализированной психиатрической помощи. С таким подходом сложно согласиться, учитывая распространенность депрессивных и тревожно-фобических симптомокомплексов в структуре функциональных органных нарушений. Например, хорошо известно, что органная патология подтверждается только у 40-50% больных с жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы.
В 30-60% случаев сердцебиения не связаны с нарушениями сердечного ритма. У трети больных сердцебиения и боли в области сердца являются патологическими телесными сенсациями при депрессивном или тревожно-фобическом расстройстве. Реальна ли такая система организации здравоохранения в Украине, при которой эти пациенты будут перенаправлены на этап специализированной психиатрической помощи? Сколько психиатров для этого необходимо? Захочет ли население отказаться от общемедицинской помощи в пользу психиатрической?

Хроническая боль как соматический симптом депрессии
Тесная связь между депрессивным настроением и симптомами боли, прежде всего хронической, была убедительно доказана во многих клинических исследованиях [32, 54-56].
У одних и тех же больных часто наблюдаются как психологические признаки депрессии, так и болевые симптомы. Поскольку и депрессивное расстройство, и хроническая боль распространены в популяции, их высокая коморбидность предположительно может быть связана с высокой вероятностью случайного сочетания этих симптомокомплексов. Однако такая гипотеза не находит клинического подтверждения. Результаты исследований свидетельствуют, что уровень коморбидности депрессивного настроения и симптомов боли значительно выше ожидаемого в результате наложения распределений независимо варьирующих признаков (57, 58). Так, в метааналитическом обзоре M.J. Bair, R.L. Robinson и W. Katon продемонстрировали, что приблизительно две трети всех депрессивных пациентов, лечившихся в медицинских учреждениях общемедицинской (первичной), специализированной психиатрической (вторичной) и узкоспециализированной психиатрической (третичной) помощи, предъявляли жалобы на боли [32]. Не менее 50% пациентов с хроническим болевым расстройством соответствовали критериям тяжелой депрессии. Разлитые, диффузные боли были более типичны для депрессивного расстройства, чем ее более локализованные варианты [32].
Риск развития тяжелой депрессии, как полагают многие исследователи, зависит от интенсивности, частоты возникновения и количества предъявляемых пациентом болевых симптомов [59-60]. Эпидемиологические исследования установили, что удельный вес лиц, предъявляющих жалобы на боль, составляет около 17,1% популяции. Из них 16,5% больных соответствовали диагностическим критериям депрессии и 27,6% – хронического болевого расстройства. В общей популяции тяжелая депрессия встречается в 4% случаев. 43,4% человек с тяжелой депрессией соответствовали диагностическим критериям хронического болевого расстройства; в выборке лиц без депрессии расстройство встречалось в 4 раза реже [61].
Описанная взаимосвязь хронического болевого расстройства и депрессии подтвердила раннее предположение W. Katon (1984) о том, что если бы пациенты с хроническими болями на этапе первичной медицинской помощи обследовались на предмет наличия коморбидной депрессии, то 60% всех депрессивных расстройств в популяции могли бы быть диагностированы врачами общей практики [62].

Диагностические сложности, связанные с квалификацией соматических симптомов депрессии в сфере первичной медицинской помощи

Рассмотрение депрессии через призму соматизации и функциональных нарушений внутренних органов типично для первичной медицинской практики. Соматическая форма презентации психического расстройства, как считают многие специалисты, может быть одной из причин низкого уровня диагностики депрессий врачами общей практики [20, 63].
В Украине врачами первичной медицинской помощи депрессии диагностируются редко. Действующий Закон Украины «О психиатрической помощи», по существу, запрещает врачам общей практики проводить диагностику и терапию психических расстройств, в том числе депрессий. В странах Европейского Союза уровень диагностики депрессий в сфере первичной медицинской помощи до конца 80-х гг. также был крайне низким. Концептуализация представлений о соматических симптомах депрессии привела в начале 90-х гг. к увеличению уровня их диагностики у больных, обращающихся к врачам общей практики, с 25-33% до 60% [17, 64]. Для врачей сложность представляют две группы пациентов.
Больные, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто имеют коморбидные депрессии. Множественные органные заболевания повышают вероятность такой коморбидности [29, 64].
В общемедицинской практике депрессии, ассоциированные с хроническими соматическими и неврологическими заболеваниями, часто остаются нераспознанными, поскольку внимание врачей-интернистов обычно концентрируется исключительно на патологии внутренних органов, и ее подтверждение рассматривается ими как достаточное основание для исключения психического расстройства [65].
Многие соматические симптомы, такие как нарушения сна, боли и дискомфортные ощущения в различных частях тела, чувство усталости и разбитости, нарушения аппетита могут быть как клиническими проявлениями патофизиологических нарушений при ряде медицинских состояний, так и соматическими симптомами депрессивного расстройства. Дифференциальная диагностика может быть сложной. Соматические симптомы имеют большое значение для
концептуализации тяжелой депрессии. Их диагностическая ценность в психиатрической практике не вызывает сомнений. Сложности, связанные с оценкой значимости соматических симптомов при диагностике коморбидной депрессии у пациентов с органными заболеваниями, испытывают, прежде всего, врачи общей практики. В научной литературе не прекращается дискуссия о целесообразности разработки для ассоциированных с хроническими заболеваниями внутренних органов депрессий отличных диагностических критериев. Клинически приемлемый консенсус достигнут и заключается в том, что диагностические критерии DSM-IV и МКБ-10 для тяжелой депрессии не содержат особых указаний на случай сопутствующего органного заболевания [66-68]. Тем не менее, соматические симптомы у таких пациентов рекомендуется оценивать с учетом клинической динамики: при наличии континуальной связи с другими (аффективными, поведенческими, когнитивными) симптомами их наличие не только способствует диагностике депрессии, но и свидетельствует о ее тяжести [12].
Врачу общемедицинской практики важно знать, что, по крайней мере, 20-30% пациентов с хроническими соматическими заболеваниями страдают и от коморбидной депрессии [69]. Важно учитывать, что даже у пациентов с первично диагностированными острыми заболеваниями внутренних органов в значительном проценте случаев может быть
диагностировано депрессивное расстройство [70]. Депрессия у пациентов общей практики может быть альтернативным или коморбидным общемедицинскому заболеванию расстройством. В целом, пациентов, обращающихся за медицинской помощью к врачам общей практики, всегда следует
рассматривать как группу риска для несвоевременной диагностики депрессии [71]. Особенно часто
депрессии своевременно не диагностируются у пациентов пожилого возраста [72].
Вторую проблемную группу, вызывающую диагностические сложности у врачей в сфере первичной медицинской помощи, составляют пациенты с соматическими симптомами, необъяснимыми с медицинской точки зрения.
Если врач принимает семантику предъявления болезненных симптомов, выбранную самим больным, он рискует не распознать у него психологические симптомы депрессии. Приблизительно 50% пациентов при первичном визите сообщают доктору исключительно о телесных проблемах. О собственно психических (эмоциональных, поведенческих, когнитивных) нарушениях рассказывают не более 20% обратившихся за медицинской помощью больных [27, 29, 73, 74]. Это не значит, что существует дихотомия между телесным способом предъявления жалоб у одних больных и психологическим способом у других. При целенаправленном расспросе эмоциональные, поведенческие и/или когнитивные симптомы депрессии удается выявить в большинстве случаев расстройства, но склонность больных к большей или меньшей соматизации или психологизации своих жалоб влияет на вероятность точной диагностики [31].
У пациентов, предъявляющих многочисленные, необъясненные с медицинской точки зрения соматические симптомы, но отрицающих психологические проблемы, интернисты при первичном обращении, как правило, не думают о депрессии. Но когда пациент возвращается снова и снова, чтобы получить очередную консультацию, вероятность правильной
диагностики возрастает [75]. Ипохондричность всегда повышает вероятность диагностики депрессии врачом общей практики [76, 77].
Пациенты с соматическими жалобами, необъяснимыми с медицинской точки зрения, не являются однородной группой согласно диагностическим критериям МКБ-10 и DSM-IV. Помимо депрессии врач общей практики должен рассмотреть возможность диагностики тревожного и соматоформного расстройств [79-82]. Такая дифференциальная диагностика представляет значительные сложности в реальной клинической практике как из-за значительного перекрытия диагностических критериев, так и вследствие высокого уровня коморбидности приведенных расстройств.

Факторы, влияющие на представленность соматических симптомов при депрессии

Гендерные различия в соматической презентации депрессий
На презентацию больным соматических симптомов при депрессии влияют многие факторы. Один из наиболее изученных – гендерный. В исследовании H.P. Kapfhammer (2005) установлено, что женщины характеризуются рядом особенностей клинической типологии депрессий, в том числе более высоким уровнем соматизации [12].
В результате анализа эпидемиологических данных Национального обзора коморбидности (National Comorbity Survey) за 2002-2005 гг. B. Silverstein описал гендерные различия в распределении больных с тяжелой депрессией в зависимости от удельного веса соматических симптомов при выполнении диагностических критериев этого расстройства [83-84]. «Телесные депрессии» (депрессии с высоким удельным весом соматических симптомов) достоверно чаще встречались у женщин. Наряду с соматизацией, у женщин депрессии отличались и большей частотой диагностики коморбидных тревожных и болевых расстройств. В преморбиде у пациенток с «телесными депрессиями», нередко еще с подросткового возраста, отмечались упорные жалобы на физический дискомфорт и органные боли, которые обычно не квалифицировались врачами общей практики как симптомы депрессии. В выборке больных с «чистыми депрессиями» (которые соответствовали полным диагностическим критериям без учета соматических симптомов) гендерные различия отсутствовали. A. Wenzel, R.A. Steer и A.T. Beck в качестве еще одного, типичного для женщин, проявления «телесных депрессий» рассматривают нарушения аппетита [85]. При депрессиях с коморбидной тревогой чаще наблюдается повышение аппетита (вплоть до булимии), при депрессиях с хронической болью – снижение.
Гендерные особенности депрессий должны учитываться, прежде всего, в сфере первичной медицинской помощи.
Депрессивные и тревожные расстройства в той или иной степени всегда представлены соматическими симптомами. Врачи общей практики склонны к переоценке самостоятельной значимости телесных жалоб и пытаются интерпретировать их как проявления органных заболеваний. Наряду с этим, в сфере первичной медицинской практики следует учитывать дополнительный гендерный эффект, проявляющийся в том, что соматические симптомы депрессии и тревоги регистрируются врачами общей практики у женщин на 50% чаще, чем у мужчин [23].
В более позднем исследовании J.L. Jackson,
J. Chamberlin и K. Kroenke (2003) установили, что женщины с депрессией, обратившиеся за медицинской помощью к врачам общей практики, были моложе, чем мужчины; испытывали большее беспокойство по поводу своего заболевания; проявляли большую настойчивость в его диагностике и лечении; чаще связывали свои медицинские проблемы со стрессом; имели коморбидные психические и психосоматические расстройства; были неудовлетворены полученной медицинской помощью [50, 86-88].

Культуральные факторы и субъективная интерпретация психологических и соматических симптомов депрессии
Культуральные факторы могут влиять на способ презентации и субъективную интерпретацию больным психологических и соматических симптомов депрессии [89-91]. На первый взгляд кажется очевидным, что культура, религия, социальная организация и традиции являются важными макросоциальными факторами, которые должны существенно видоизменять особенности преимущественно соматоформного или психологического способа презентации депрессивного настроения в клинической картине депрессивных пациентов [31]. Логично предположить, что с западной культурой связана склонность депрессивных больных переоценивать соматические сенсации и испытывать сложности при идентификации собственно эмоциональных нарушений. С влиянием православной культуры может быть связана акцентированная презентация психологических симптомов депрессии, склонность больных трактовать телесные нарушения как часть душевных страданий. Приведем пример возможной семантической дифференциации при интерпретации болезненных расстройств на приеме у врача: у представителя западной культуры «душевная боль находит клиническое выражение в виде сенестопатических ощущений в области сердца»; у пациента с православной ментальностью, наоборот, «беспокойство, тревога в области сердца привычным образом сопровождаются душевной болью». В первом случае психологические переживания соматизируются, во втором – соматические симптомы психологизируются. Тем не менее, следует признать, что убедительные доказательства связи двух описанных выше способов презентации больными психологических и соматических симптомов депрессии с культуральными или религиозными различиями на сегодняшний день отсутствуют.
Международные мультицентровые эпидемиологические исследования депрессий в первичной медицинской практике, организованные ВОЗ и проведенные в 12 странах, также не подтвердили это предположение. Исследователи не смогли доказать наличие значимых культуральных влияний социума на особенности телесной презентации депрессии. Тем не менее, было показано, что удельный вес соматических симптомов депрессии был значительно выше в центрах, где пациенты испытывали недостаток в продолжительных доверительных отношениях с врачом, чем в центрах, где большинство пациентов имело личного врача [6]. Этот фактор продемонстрировал сильное дифференцирующее, не зависящее от культурального и религиозного разнообразия в отдельных странах, влияние на уровень представленности соматических симптомов депрессии.
На способ соматической презентации депрессии влияют микросоциальные представления референтной группы больного об основных психических
и соматических заболеваниях, уровень стигматизированности психиатрической помощи, субъективные представления больного о природе депрессии и ее клинических проявлениях, наличие продолжительных доверительных отношений с лечащим врачом. Существует множество моделей, объясняющих зависимость особенностей презентации соматических, депрессивных и тревожных симптомов в общемедицинской практике от особенностей социальной перцепции и когнитивного стиля как самого пациента, так и врача, к которому он обратился за помощью.
Например, можно предположить, что у части больных депрессивное настроение является непосредственной причиной обращения за медицинской помощью, но поскольку обращению к психиатру препятствует стигма, пациент предпочитает первоначально пойти на прием к врачу общей практики. Сам факт обращения за помощью к интернисту поощряет больного к детализации соматических жалоб. Врач в процессе обследования по совершенно понятным причинам также делает акцент на первоочередном анализе соматических симптомов. В дальнейшем такой пациент может видоизменить способ соматической презентации и предъявить жалобы в рамках навязанной ему доктором патогенетической концептуализации. Возможен вариант, что больной будет жаловаться не на тяжесть в груди, а на сжимающие боли в предсердечной области; не на тяжесть в спине и ногах, а на дискомфорт в позвоночнике и тупые боли икроножных мышц; не на замедления речи и мыслительных процессов, а на нарушения речевой артикуляции.
Высокая частота соматических симптомов у пациентов с депрессией может быть объяснена и наличием у многих из них коморбидной тревоги. Тревога может возникать, например, как реакция на неопределенность, связанную с наличием необъясненных соматических симптомов. Она может быть и психическим выражением диэнцефальных пароксизмов.
В первом случае ее можно интерпретировать как непосредственную причину вегетативных нарушений, во втором – как их следствие. В обоих случаях тревога может вызывать телесный дистресс и приводить к идеаторной фиксации на соматических ощущениях – ипохондрии и соматизации жалоб больного [15]. Если взять изложенные выше представления за основу, то можно предположить, что пациент с ипохондрией, обращаясь к врачу общей практики за помощью, по существу, жалуется на тревогу и неопределенность со своим здоровьем. Неудивительно, что больные с тревожным расстройством чаще, чем пациенты с депрессией обращаются за помощью к врачам общей практики. Они должны учитывать возможные эффекты различного влияния депрессивных, тревожных и соматических симптомов на презентацию больным врачу общемедицинской практики своих болезненных проявлений [92].

Предиспонирующая роль детского стресса
Основной вывод, который можно сделать из ряда эпидемиологических исследований, заключается в том, что чем больше человек был подвержен психической травматизации в детстве, особенно в раннем, тем выше риск того, что он будет страдать от хронического аффективного расстройства или рекуррентной депрессии. В результате эпидемиологических исследований установлено, что неблагоприятные микросоциальные условия, приводя к психической травме и/или нарушениям формирования детско-материнской привязанности, являются специфическими факторами риска для ряда психических и
соматических расстройств у взрослых. Этиологическая роль детского стресса установлена для соматических симптомов депрессии, соматической конверсии (соматоформной вегетативной дисфункции) [93-99], хронического болевого [100-102], ипохондрического расстройства [103], зависимости от психоактивных веществ [104-106]. Перенесенный в детстве психосоциальный стресс повышает при развитии депрессии в зрелом возрасте вероятность суицидов. Депрессии у больных, анамнез которых отягощен детским стрессом, с большей вероятностью будут характеризоваться множественными, необъясненными с медицинской точки зрения симптомами, прежде всего хроническими телесными болями. Наличие травматического опыта в дошкольном возрасте повышает риск ранней (в подростковом или юношеском возрасте) манифестации депрессии [79, 107].
Помимо пола и формы взаимоотношений врача с пациентом существует ряд других факторов (возраст, более низкий доход, пребывание в местах лишения свободы, переселение в регион с тяжелыми климато-географическими условиями, леворукость), влияющих на уровень соматической презентации депрессивных расстройств [29, 108].

Клиническая значимость и социальное бремя соматических симптомов депрессии
Большинство пациентов с депрессиями, получающих терапию антидепрессантами, не достигают состояния полной ремиссии [109-110]. По самым оптимистическим оценкам удельный вес респондеров к лечению – пациентов с редукцией симптомов депрессии не менее чем на 50% – не превышает 60% больных, получающих антидепрессанты. Эти данные означают, что многие пациенты, у которых тимоаналептическая терапия считается успешной, продолжают страдать от резидуальных симптомов депрессии и тревоги. Эти симптомы часто являются соматическими по своей природе. Их наличие в виде не отреагировавших на лечение антидепрессантами соматических симптомов и признаков психомоторной ретардации интерпретируется в качестве предикторов раннего рецидива и хронического течения рекуррентной депрессии [111-112].
Прогностическую ценность соматических симптомов депрессии для клинической практики можно продемонстрировать на примере взаимосвязи между депрессией и состояниями хронической боли.
Например, считается доказанным, что выраженность соматических симптомов, связанных с переживанием хронической боли, положительно кор-
релирует с тяжестью и продолжительностью
депрессивного эпизода, склонностью его к затяжному течению. В исследовании M.M. Ohayon и
A.F. Schatzberg (1984) было установлено, что у пациентов с болевыми симптомами средняя продолжительность депрессивного эпизода (19 месяцев) была выше, чем у больных с депрессией без боли (13,3 месяца) [113]. Состояния хронической боли у лиц, имеющих, по крайней мере, один ключевой симптом депрессии, часто ассоциированы с суицидальными мыслями [113].
D.A. Fishbain (1994) рассматривал хроническую боль как главный фактор суицидального риска при депрессии [114]. M. von Korff и G. Simon продемонстрировали существенную корреляцию между интенсивностью болевых симптомов и худшим прогнозом депрессивных расстройств [115]. Под плохим прогнозом авторы подразумевали: ухудшение функционального состояния систем органов, ассоциированных с болью, худшее общее состояние здоровья, более высокий уровень безработицы, больший риск наркотизации и полипрагмазии, более частое обращение за медицинской помощью и меньший уровень удовлетворенности ее качеством [115].
Несмотря на то, что как связанные с болью, так и не связанные с ней соматические симптомы редуцируются под влиянием терапии антидепрессантами, хронические болевые синдромы являются предикторами менее благоприятного терапевтического ответа, большей продолжительности лечения, необходимой для достижения ремиссии [116-117]. Диагностика депрессии с хронической болью является основанием для выбора антидепрессанта с двойным механизмом действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН), а не селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), назначение которых уместно при более легких депрессиях и депрессиях с коморбидной тревогой.
Хроническая боль и другие, не связанные с болью соматические симптомы депрессии, коррелируют с более частым обращением больных за медицинской помощью, неудовлетворенностью ней [118-120], отсутствием у пациентов приверженности лечению, высокой вероятностью развития рецидива и хронического течения [121]. Депрессии с симптомами хронической боли характеризуются более высоким суицидальным риском [122] и вероятностью смерти вследствие несчастного случая [123-125].
В целом, можно сделать вывод, что соматические симптомы депрессии, подобно признакам психомоторной ретардации и поведенческим нарушениям, являются предикторами тяжелых последствий депрессии: прямых и не прямых финансовых затрат для пациента и членов его семьи [126, 127], нарушений социального функционирования [128], снижения качества жизни [129].

Биологические механизмы соматических симптомов депрессии
Депрессия может развиваться под влиянием как психосоциальных, так и биологических стрессоров. В большинстве случаев уместно говорить об их взаимодействии.
В основе соматических симптомов депрессии лежат различные нейробиологические процессы.
Не вызывает сомнений роль генетических факторов [130-133]. Особое значение имеет экспрессия
генов, связанных с чувствительностью постсинаптических D-рецепторов к дофамину (DRD), регулирующих высвобождение и обратный захват пресинаптической мембраной серотонина и норадреналина (5-НТ_1В, SNAP-25) [131-133]. При помощи методов нейровизуализации было показано, что плотность в мозге 5-НТ_1А-ауторецепторов, которые, как известно, принимают участие в ингибировании по механизму обратной связи 5-НТ трансмиссии, увеличивается у больных с полиморфимом гена 5-НТ_1А-рецепторов (G-1019), вызывающим его избыточную экспрессию [130]. Такие опосредованные генами изменения могут рассматриваться как фактор предиспозиции депрессии к хроническому течению и резистентности к тимоаналептической терапии. Некоторые генные мутации имеют плейотропное влияние. С различиями в экспрессии одних и тех же генов связывают клинический полиморфизм депрессий, различную представленность в клинической структуре депрессивного расстройства соматических, психологических и поведенческих симптомов [134].
Не менее значимым считается нарушение под влиянием эмоциональной депривации и перенесенных в раннем детском возрасте психосоциальных стрессов развития гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). Аффективные и поведенческие расстройства связывают непосредственно с гиперкортизолемией. Кортизол связывается с рецепторами ядер нейронов, активирует транскрипционный механизм, модифицирует протекание большинства поведенческих, когнитивных, гомеостатических процессов: сна, аппетита, либидо, вигинитета, мотивационной сферы, концентрационной функции внимания, памяти [135].
Нейрохимической основой всего многообразия депрессий, по-видимому, являются нарушения нейротрансмиссии трех моноаминов: серотонина, норадреналина и дофамина. При этом большинство симптомов депрессии связано с дефицитом нейротрансмиссии серотонина и норадреналина.
Серотонинергические тракты берут начало в среднем мозге в области клеток шва и проходят в направлении к лобным отделам мозга, аналитико-синтетическим зонам лобной коры, базальным ганглиям, лимбической системе и гипоталамусу. Норадренергические тракты начинаются в области голубого пятна ствола мозга и частично проецируются в те же области лобной коры, лимбической системы и гипоталамуса, частично образуют специфические связи с премоторными и моторными зонами лобной коры и мозжечком.
S.M. Stahl (2002) предположил, что дефициты в деятельности специфических серотонинергических
и норадренергических проводящих путей позволяют объяснить клинический полиморфизм депрессий [136]. Например, с учетом описанных нейроанатомических особенностей моноаминовых систем мозга становится понятной большая связь недостаточности нейротрансмиссии норадреналина с симптомами психомоторной ретардации, серотонина – c тревожной симптоматикой.
Соматические симптомы, ассоциированные с вегетативными нарушениями: расстройства сна, аппетита, изменения массы тела, ангедония, снижение полового влечения, по мнению S.M. Stahl, связаны с дисфункцией гипоталамических структур и трансмиссии моноаминов [136]. Чувство физической усталости,
потери психической энергии, ухудшение концентрационной функции внимания, с одной стороны, и признаки внутреннего напряжения, снижения либидо, аппетита и пароксизмы страха, с другой, связаны с различными нарушениями нейротрансмиссии моноаминов. В первом случае определяющей является недостаточность трансмиссии норадреналина, во втором – серотонина [137].
Наиболее вероятными структурами мозга, с дисфункцией которых связана физическая усталость, являются полосатое тело и мозжечок. Значение имеют нейрохимические нарушения, приводящие к изменению нейротрансмиссии в моноаминовых трактах, передающих ощущения от тела в проекционные зоны мозга и таким образом модулирующие восприятие физической усталости. Наряду с серотонином и норадреналином, в этот процесс может быть вовлечен и дофамин. Психическая усталость может быть также связана с дефицитом трансмиссии ацетилхолина (клинически в таких случаях мы говорим о континууме состояний между псевдодепрессией на начальных этапах деменции и псевдодеменцией при церебрастенических депрессиях у людей пожилого возраста), гистамина (например, в случае депрессий при заболеваниях соединительной ткани), норадреналина (при адинамических и витальноастенических депрессиях), дофамина (при депрессиях с психомоторной ретардацией) [136, 137].
Симптомы хронической боли, по всей видимости, могут быть связаны с дисфункцией серотонинергических и норадреналинергических трактов, спускающихся от ядер ствола мозга к спинному мозгу [137]. Нарушения трансмиссии норадреналина и серотонина при болях любого генеза усиливают субъективное чувство их непереносимости [32, 136].
Само собой разумеется, что ни психологические,
ни соматические симптомы депрессии не могут быть объяснены исключительно дисфункцией нейротрансмиссии моноаминов в мозге человека. В патофизиологию депрессии вовлечены и другие нейробиологические процессы. Установлена роль нарушений ГГНС, значение дисфункции механизмов обратной связи между кортикотропным релизинг-фактором – адренокортикотропным гормоном и кортизолом. Уровень кортизола в сыворотке крови повышается при меланхолической депрессии. Важным нейробиологическим маркером депрессии считается снижение секреции нейропептида гипокретина, что приводит к нарушению обмена цитокининов, стимулирующих синтез серотонина, и к истощению его запасов в синапсах серотонинергических трактов. С нарушением экскреции гипокретина связывают такой соматический симптом депрессии, как нарушения в системе сна – бодрствование. С супрессией при депрессии нейротрофического фактора связывают нарушения нейропластичности гиппокампальных структур мозга. Атрофия гиппокампа (медиобазальный склероз) является неспецифичным патологическим процессом, описанным при наиболее злокачественном, прогредиентном течении шизофрении, височной эпилепсии, рекуррентного депрессивного расстройства. Нарушения нейропластичности,
по-видимому, позволяют понять механизмы хронификации и формирования при депрессиях когнитивных нарушений [135, 138-143].
Сложность и разнонаправленность патофизиологических взаимодействий между нарушениями нейроэндокринной регуляции и нейротрансмиссии моноаминов можно проиллюстрировать на примере клинико-динамических соотношений между депрессией и хроническим болевым расстройством [144-146]. Раздражение ноцецептивных рецепторов внутренних органов активирует нейроны спинного мозга, от которых берут начало афферентные тракты, передающие сигнал к продолговатому мозгу, зрительному бугру и далее – к проекционным зонам соматосенсорной коры, ответственным за целостное восприятие боли. От моноаминергических нейронов ствола мозга берут начало эфферентные волокна, спускающиеся к спинному мозгу и оказывающие тормозное влияние на ноцецептивную передачу. Хроническое напряжение (психоэмоциональный стресс), вызванное хронической болью, приводит к потере отрицательной глюкокортикоидной обратной связи в ГГНС и десенсибилизации глюкокортикоидных рецепторов. Это объясняет тот факт, что хроническая боль может стать причиной депрессии. Снижение трансмиссии серотонина и норадреналина при этом расстройстве, в свою очередь, может привести к дисрегуляции тормозных влияний продолговатого мозга на ноцецептивную афферентацию и усилению болевых ощущений. Потеря ингибирующего влияния глюкокортикоидов на экскрецию гипокретина и нарушение обмена цитокининов, стимулирующих синтез серотонина при депрессии, также может привести к повышению болевой чувствительности. Острый стресс может блокировать восприятие боли. Этот факт доказывает возможность ингибирующих влияний лимбической системы на соматосенсорную кору мозга. С другой стороны, хроническое психоэмоциональное напряжение, вызванное хронической болью, может приводить к усилению болевых сенсаций. С потенцирующим действием психоэмоционального стресса на восприятие боли в клинической практике мы сталкиваемся значительно чаще.

Возможности психофармакологического лечения соматических симптомов депрессии

Распространенной является точка зрения, что для лечения депрессий в общемедицинской практике предпочтение следует отдавать СИОЗС. Их применение действительно выглядит обоснованным, но при лечении не столько амбулаторных депрессий, сколько относительно простых по своей клинической типологии тревожно-фобических расстройств. Таких тревожных больных врачи общей практики нередко ошибочно оценивают как депрессивных. При лечении соматических симптомов и особенно хронической боли в структуре депрессии выбор СИОЗС в качестве препаратов первой линии выглядит менее обоснованным.
Многочисленные исследования эффективности применения СИОЗС при депрессиях продемонстрировали, что полная редукция психологических и особенно соматических симптомов депрессии может быть достигнута у относительно небольшой части больных лишь к 6-8 неделям лечения [147-149].
У большинства больных удается добиться только частичной редукции симптомов. Даже при полном купировании психологических симптомов депрессии резидуальные соматические проявления позволяют оценивать состояние больного лишь как симптоматическое улучшение, которое редко бывает стабильным и даже в случае амбулаторных депрессий нередко сменяется усилением депрессивной симптоматики. Невозможность достижения полной ремиссии ухудшает прогноз заболевания и тяжесть его психосоциальных последствий.
Как было показано выше, депрессии у больных, обращающихся за помощью к врачам общей практики, отличаются высоким удельным весом, клиническим полиморфизмом соматических симптомов, разнообразием нейробиологических нарушений, лежащих в их основе. СИОЗСН продемонстрировали большую по сравнению с СИОЗС эффективность при лечении депрессий с соматическими симптомами: большие степень редукции соматических симптомов и удельный вес больных, достигших состояния ремиссии. СИОЗСН имели преимущество не только при депрессиях с соматическими симптомами, но и у больных с хроническими болевыми состояниями, такими как при фибромиалгии, когда психологические симптомы депрессии выявить не удается [150, 151].
В настоящее время существуют доказательства обоснованности применения при депрессиях с соматическими симптомами, депрессиях с коморбидными болевыми симптомами и хроническом болевом расстройстве венлафаксина [152-156], дулоксетина [157, 158] и милнаципрана [159]. Они существенно отличаются по силе влияния на трансмиссию норадреналина и серотонина [160].
Различия между отдельными СИОЗСН и трициклическими антидепрессантами, которые также влияют на нейротрансмиссию обоих моноаминов, нередко менее существенны, чем внутри каждой из групп [161]. По соотношению уровней блокады обратного захвата серотонина и норадреналина милнаципран больше напоминает имипрамин, венлафаксин – кломипрамин, а дулоксетин – дезипрамин.
Норадренергические эффекты кломипрамина, амитриптилина и венлафаксина развиваются позже, при применении более высоких доз, чем в случае назначения милнаципрана.
Низкие и средние дозы кломипрамина, амитриптилина и венлафаксина по особенностям клинического действия подобны. Для них характерны (» 20% случаев) побочные эффекты, ассоциированные с серотониновым синдромом: диспепсические жалобы на тошноту, рвоту, жидкий стул, гиперрефлексия, нарушения координации, лихорадка, диафорез (гипер-
гидроз), тремор, гипомания, ажитация [162, 163].
Дулоксетин и дезипрамин демонстрируют сопоставимо высокую эффективность при адинамических и тяжелых меланхолических депрессиях, но отличаются высоким риском побочных эффектов, связанных с усилением трансмиссии норадреналина (развитие тремора, гипертензивного эффекта и тахикардии) [161, 164].
Описанные побочные эффекты ограничивают применение кломипрамина, амитриптилина, венлафаксина и дулоксетина при лечении депрессий с соматическими симптомами в сфере первичной медицинской помощи. Как известно, эти больные особенно чувствительны к побочным эффектам, ассоциированным с телесными сенсациями. Соматические симптомы, связанные с чрезмерной норадренергической стимуляцией или обусловленные серотониновым синдромом, амальгамируются с телесными проявлениями депрессии и оцениваются пациентами как непереносимость препаратов или утяжеление расстройства. В любом случае, вопреки рекомендациям врачей, вероятно прекращение больным приема антидепрессанта.
Клинические преимущества сбалансированных антидепрессантов (милнаципрана и имипрамина) при депрессиях с преимущественно соматическими симптомами в сфере первичной медицинской практики определяются гармоничной редукцией основных симптомов депрессии и низким уровнем как серотонинергических, так и нордаренергических побочных эффектов в любом диапазоне доз [165-168]. Еще одним преимуществом этих препаратов является снижение риска значительного реципрокного усиления трансмиссии дофамина, а при длительном применении – снижение плотности мускариновых рецепторов. Милнаципран в отличие от имипрамина не влияет на рецепторы постсинаптической мембраны, холинергические системы мозга и, вследствие этого, значительно лучше переносится пациентами пожилого возраста, чем имипрамин [169].
Миртазапин также более эффективен, чем СИОЗС при лечении соматических симптомов депрессии и/или тревоги. Препарат можно рекомендовать, например, для лечения соматических симптомов при депрессиях с коморбидным тревожным расстройством [169].
При депрессиях с чувством усталости и признаками психомоторной ретардации возможно применение ингибиторов обратного захвата дофамина,
например бупропиона, а также селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина, например ребоксетина или атомоксетина [170].
При лечении депрессий с соматическими симптомами антидепрессанты приходится назначать на более продолжительные сроки, чем в случае депрессий с преимущественно психологическими симптомами. В ряде случаев дополнительно приходится назначать тимоизолептики (ламотриджин, соли вальпроевой кислоты, соли лития, тиреоидные препараты) [171].
В завершение следует подчеркнуть целесообразность использования разумной комбинации фармакологических и психотерапевтических подходов в случае депрессий с соматическими симптомами [168-169].

Список литературы находится в редакции.

Тиннитус. Причины возникновения и методы лечения

Понятие «тиннитус» пришло к нам из латинского языка и в переводе означает «звон или шум в ушах». Этот шум может быть чрезвычайно разным. Он варьируется от низкого гудения и биения собственного пульса до высокочастотного писка и тональных сигналов. Тиннитус может восприниматься в одном ухе, в обоих ушах или ощущаться как шум в голове.

Тиннитус – социальная болезнь?

Тиннитус с полным правом можно назвать социальной болезнью. Хотя фактически это симптом (такой, как лихорадка или боль), а не болезнь в подлинном смысле этого слова, однако в определенных жизненных обстоятельствах тиннитус может превратиться в самостоятельное заболевание. При сложном декомпенсированном тиннитусе к шуму в ушах присоединяются и другие симптомы, такие, как депрессивное настроение, нарушения сна, недостаток концентрации, тревожные симптомы и разные соматические жалобы.

Признаки тиннитуса и причины заболевания

Вопрос о причинах тиннитуса задается очень часто, но ответить на него не так легко. Нельзя конкретно сказать, как можно защитить себя от острой потери слуха и/или тиннитуса. За исключением разве что шума, который является одной из основных причин. Здоровый образ жизни также может способствовать тому, что мы не заболеем тиннитусом.

Часто тиннитус возникает временно после сильных напряжений, включая шумовые нагрузки. Если этот стресс прекращается, и человек имеет возможность отдохнуть в тишине, то тиннитус пропадает. Но если подобные ситуации возникают часто, то они могут привести к постоянному тиннитусу. Эпизодический тиннитус может вызывать и лечение некоторыми медикаментами.

К сожалению, тиннитус является сопроводительным признаком многих других заболеваний, не имеющих с ухом ничего общего, таких, как рассеянный склероз, нарушения обмена веществ, нарушения сердечного ритма, заболевания щитовидной железы, аллергия, проблемы с зубами и челюстью, повреждения позвоночника и т.д. Этот перечень можно продолжать еще долго. К нему следует присовокупить всевозможные комбинации разных заболеваний.

Важный аспект, на который я хотела бы обратить особое внимание, – прогрессирующая потеря слуха, которую большинство людей просто не замечает. Для них на переднем плане находится шум в ушах, от которого они хотят непременно избавиться. Поэтому пациенты часто отказываются от разных мер, таких, как слухопротезирование и другие методы лечения, требующие от них активного участия. Все, что они хотят, – «таблетку против тиннитуса».

Точную причину тиннитуса во многих случаях определить невозможно. За исключением тех случаев, когда он является следствием острой сенсоневральной потери слуха или других ушных заболеваний (отосклероз, воспаление среднего уха, наследственные заболевания, приводящие к потере слуха вплоть до полной глухоты, опухоли и т.д.). Шум – одна из основных сегодняшних причин повреждения слуха и возникновения тиннитуса. Более 50% молодых людей время от времени ощущает «звон» после слушания слишком громкой музыки.

Острый и хронический тиннитус

Вначале нужно установить разницу между острым и хроническим тиннитусом, а в случае острого тиннитуса – между объективным тиннитусом, который могут услышать окружающие, и субъективным тиннитусом, который мы преимущественно обсуждаем. Объективный тиннитус в большинстве случаев можно устранить с помощью хирургических и других медицинских процедур. В острой стадии субъективного тиннитуса, т.е. сразу же после его первого проявления и в течение первых трех месяцев имеет смысл провести точную диагностику и терапию. При этом нужно провести диагностику не только органов слуха, но и других важных функциональных областей организма. На основании полученных результатов обследования врач назначит лечение. При этом врачи-отоларингологи опираются на «Руководство по острой сенсоневральной потере слуха и тиннитусу», разработанное Обществом Отоларингологии.

Возрастная структура при тиннитусе

Возрастную структуру можно описать по результатам нашего эпидемиологического исследования. Разумеется, с возрастом повышается вероятность возникновения какого-либо нарушения здоровья, к числу которых относится и тиннитус. Но есть и молодые люди, страдающие тиннитусом, который особенно мешает им и ограничивает их в самом начале профессиональной жизни. Все пациенты испытывают один и тот же основной страх: «Что скрывается за тиннитусом, какое серьезное заболевание?» Поэтому вначале нужно провести беседу с пациентами, освободить их от страха и объяснить механизм возникновения тиннитуса, независимо от причины его появления. Ведь именно в стрессовых ситуациях, при напряжении и физической нагрузке тиннитус еще более усиливается.



Молодые люди высказывают следующие опасения: «Что будет, если я заговорю у себя на работе о шуме в ушах? Что станет с моей карьерой?» К сожалению, многие из этих страхов оправданы.

У детей в последнее время все чаще выявляют кратковременный тиннитус. Но во многих случаях родители, которые сами страдают тиннитусом, виноваты в том, что их ребенок сосредоточивается на тиннитусе. Например, после воспаления среднего уха или после рок-концерта может возникнуть кратковременный тиннитус, который обычно пропадает. Среди других причин можно назвать нарушение осанки и школьный стресс, а также акустические условия в классе, социальные взаимоотношения и давление со стороны родителей, которые хотят добиться от ребенка успешного аттестата зрелости. В разговоре с родителями часто выясняется, что тиннитус больше пугает взрослых, чем самого ребенка.

Эволюция терапии тиннитуса

Лекарства от тиннитуса до сих пор не существует. Но есть эффективные терапевтические методы, такие, как терапия переобучения, отвлекающая терапия и т.д. Диапазон методов, требующих активного участия пациента, довольно широк. Он включает использование маскирующего шума, протезирование слуховыми аппаратами, тренировку восприятия с помощью йоги и т.д., и даже психотерапию. Опыт показывает, что наибольшего успеха добивается когнитивная терапия поведения.

В настоящее время проводится множество исследований, которые изучают действие лекарств, музыкальной терапии, звуковой терапии, терапии магнитного поля, прямой магнитной стимуляции, противофазных шумов и т.д. Но при проведении любых исследований нужно в обязательном порядке учитывать, что представляет собой пациент, что могло вызвать у него тиннитус, как долго он им страдает, каково состояние его слуха, какие другие заболевания могут играть роль в этом процессе и т.д.

Только с учетом всех этих аспектов можно начинать целенаправленное лечение. Потому что: «Всегда нужно лечить человека, а не тиннитус». Согласно нашему опыту, главная терапевтическая проблема заключается в том, что врачи беспорядочно применяют разные методы лечения наподобие «стрельбы дробью», не учитывая ни состояние здоровья пациента, ни его индивидуальность. Они недостаточно различают, какой терапевтический метод подходит для каждого из пациентов. Но многочисленные исследования говорят о том, что в ближайшие годы должны появиться новые методы лечения.

Элке Кнор,
Президент Немецкой Лиги тиннитуса

причины, симптомы, диагностика и лечение — medalvian

Депрессия у многих ассоциируется с унылым настроением, печалью и нежеланием что-либо делать. Это верно, поскольку такие симптомы соответствуют классическому депрессивному эпизоду. Но случается, что эмоциональное состояние человек удерживает, опираясь, например, на свои сильные волевые качества, и тогда болезнь «маскируется» через телесные симптомы.

Соматическая, или, точнее — соматизированная депрессия — это психическое заболевание, при котором основные симптомы болезни скрыты под маской стойких телесных проявлений. Такой вид депрессии еще называют маскированной или скрытой.

Человек годами страдает от болей в теле, жалуется на дискомфорт в желудке или грудной клетке. Или боли в спине. Он проходит множество исследований, но врачи разводят руками. По результатам анализов отклонений, которые бы объясняли бы предъявляемые жалобы, не выявляется.

В таких случаях грамотный терапевт или врач-специалист рекомендует обратиться к врачу-психотерапевту, психиатру, так как под всевозможными болями и дискомфортом может скрываться соматический синдром депрессии. Нередко он выступает как сопутствующий синдром при другой соматической патологии, например, при сахарном диабете — реакция на выявленное соматическое заболевание у людей довольно часто имеет депрессивный характер, но значимость, глубина этой депрессивной реакции зачастую недооценивается, или даже просто игнорируется.

По статистике, около 35% пациентов врачей общей практики, имеющих неустановленный соматический диагноз, имеют скрытую (маскированную) депрессию.

Симптомы депрессии и соматические ощущения

Такие эмоциональные нарушения, как тревога, апатия и уныние относятся к основным проявлениям. Но у скрытой депрессии они идеально маскируются под другие патологические проявления. Человек уверен, что его пониженное настроение связано с неизвестной болезнью, тревога о здоровье — логически понятна и именно соматическая болезнь вызывает у него слабость и утомляемость, апатию, а вовсе не психическое расстройство, не депрессия.

К соматическим симптомам депрессии относятся:

1. Хроническая боль — частый спутник такого состояния. Локализация ее довольно часто меняется (но может иметь и длительную постоянную локализацию), иногда боль возникает одновременно в разных частях тела. Интенсивность болей может быть разной степени выраженности. Люди описывают свое самочувствие, как «тяжелая голова», «тупая боль», «тянет спину», «давит в груди», «жжение в руках» и т.п, как состояние, сопровождающееся нудными, изматывающими болями.
2. Нарушение аппетита — сопровождается сильной потерей или набором массы тела. Может выражаться как в анорексичном поведении, так и в переедании. Человек может совсем не ощущать чувство голода, или наоборот испытывать его постоянно. Или передать и не замечать этого — «ем по привычке».
3. Расстройства сна являются важным симптомом, который сигнализирует об истощении нервной системы. Беспокойный и/или прерывистый сон, трудности с засыпанием, ранние подъемы с чувством тревоги, ночные кошмары, ощущение разбитости по утрам — все это соматические проявления депрессии.
4. Астенический синдром — этот симптом связан с повышенной утомляемостью, постоянной усталостью, снижением работоспособности. Человеку трудно сконцентрироваться на обыденных делах. При небольшой нагрузке возникает сильное утомление, которое не проходит после отдыха.

К соматическим признакам депрессии также врачи относят проблемы в сексуальной сфере. Это снижение или полное отсутствие полового влечения, нарушение эректильной функции у мужчин. Женщины часто предъявляют жалобы на нарушение менструального цикла или усиление предменструального синдрома.

Скачков настроения не наблюдается. Люди обычно описывают свое настроение, как «обычное», «неважное», «никакое», «какое может быть настроение, когда болеешь?». Бывает раздражительность, недовольство, ворчливость, растерянность. Телесные симптомы более красноречивы и разнообразны: могут быть и/или тахикардия, головокружение, одышка, онемение, дрожь в конечностях.

Как диагностировать соматизированную (соматическую) депрессию

Правильно диагностировать такое состояние трудно, так как человека мучают симптомы со стороны тела, а не психики. Люди стараются не говорить о плохом настроении или тревоге, так как боятся обращения к врачу-психотерапевту или психиатру. Из-за этого вопросы о психическом состоянии вызывают раздражение и негативную реакцию.

Для постановки верного диагноза учитываются следующие моменты:

• полное тщательное исследование не выявили никаких серьезных отклонений в работе внутренних органов;
• суточные колебания соматических нарушений при депрессии являются одним из важных маркеров; нередко характерны сезонные обострения болей; выраженность симптомов может уменьшаться к вечеру; анальгетики не приносят облегчения;
• неоднократные обращения к разным врачам и сдача многочисленных анализов, не смотря на предыдущие отрицательные (не подтверждающие факт наличия серьезного соматического заболевания) результаты.

Из-за постоянных болей непонятного происхождения у таких пациентов высокий риск формирования лекарственной, алкогольной или наркотической зависимости. Для возникновения соматических симптомов депрессии довольно характерным является отсутствие в жизни значимой поддержки со стороны близких людей. Таким способом люди пытаются получить необходимую их заботу и внимание.

Способы лечения

Для купирования состояния соматического (соматизированного) депрессивного расстройства врач порекомендует пройти курс лечения антидепрессантами и/или противотревожными препаратами. Это поможет улучшить качество сна, сначала снизить, а затем купировать болевые ощущения, снизить степень выраженности астенического синдрома. Фармакотерапия показана и рекомендуется врачом, но окончательное решение принимать или не принимать медикаменты — за пациентом, врач всегда спрашивает пациента о согласии на лекарственную терапию.

В основе маскированного депрессивного расстройства всегда лежат психологические, т.н. психогенные, факторы, внутренние психологические противоречия и/или стрессовые внешние факторы, даже если человек это отрицает. Поэтому только прием медикаментов не будет эффективным в плане полного излечения. Очень важно разобраться вместе с врачом-психотерапевтом и осознать психологические причины появления соматической симптоматики, поэтому при соматической (соматизированной) депрессии лечение обязательно включает психотерапию (сначала индивидуальную, затем — групповую).

Психотерапевтические сеансы позволяют разобраться в своих чувствах, эмоциональном отношении к различным моментам своей жизни, выразить скрытые чувства, желания. Зачастую стрессовые ситуации, которые могли предшествовать развитию депрессивного расстройства, пациентом не осознаются или обесцениваются, отрицаются. Осознав причину своего состояния, человек получает возможность найти психологические пути решения, научается эффективно справляться с психологическими нагрузками в своей жизни.

Не позволяйте болезни отнимать у вас радостные моменты жизни. Если лечение у разных врачей общей практики не приносит положительного результата, то обращайтесь самостоятельно к врачу-психиатру, психотерапевту.

Остеопатия

Палеев Дмитрий Павлович
Врач-терапевт, остеопат

Что такое остеопатия? Многие представляют, что это работа с костями, опорно-двигательным аппаратом, с позвоночником, так ли это?

Остеопатия – это отрасль медицинской науки о целостном функциональном единстве всех органов и систем человеческого организма, основанная на точных и полноценных знаниях нормальной анатомии, физиологии и эмбриологии человека.

Врач-остеопат работает не с жалобами пациента, а с их причиной. Жалобы, предъявляемые пациентом, это лишь диагностическая дорожка в поисках причины (причин), т.е. соматических дисфункций, которые вызвали те или иные недомогания человека, вследствие которых он обратился за медицинской помощью.

Поэтому врач-остеопат, в зависимости от причины жалоб, лечит – корректирует — опорно-двигательный аппарат (отдельные кости или суставы) и восстанавливает функцию внутренних органов и систем, взаимно влияя на соседние органы и системы.

Что происходит на приеме у врача-остеопата? (Как проходит первый прием у остеопата? На первом же приеме можно определить проблему?)

Прием врача-остеопата, как и прием любого другого врача-специалиста, заключается в сборе жалоб, анамнеза, т. е. истории развития предъявляемых жалоб, истории развития пациента.

Затем происходит диагностика организма человека. Это просто визуальный осмотр. Осмотр тела в положении стоя, сидя, лежа. Осмотр в определенной позе или положении. Затем идет этап пальпации и прослушивания тела.

После этого, исходя из полученных данных, начинается лечение или коррекция выявленных дисфункций, влияющих на появление жалоб пациента. Лечение происходит с помощью рук врача.

Иногда врач-остеопат определяет причину или группу причин уже в ходе проведения консультации.

Какие заболевания связаны с проблемами скелета, соотношения мягких тканей?

Дисфункций, связанных с проблемами костно-мышечного аппарата, довольно много.

Например, дисфункции ЖКТ могут приводить к жалобам на боли в грудном отделе позвоночника и в пояснично-крестцовом. Дисфункции костей лонного сочленения после родов, также могут приводить к жалобам женщин на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Послеоперационные рубцы, перенесенные пневмонии и др. заболевания вызывают жалобы в тех или иных областях тела человека, и не только в позвоночнике.

Отдельная группа жалоб — это боли при открывании или закрывании рта, а также после оказания стоматологической помощи.

Особенности рождения могут повлечь появление жалоб на головную боль и головокружения.

В лечении каких заболеваний помогает остеопатия? В каких случаях остеопатия не помогает? Существуют ли противопоказания остеопатическому лечению?

Врач-остеопат не лечит заболевания, а занимается коррекцией соматических дисфункций, которые возникли в результате перенесенного заболевания, либо могут привести к развитию какого-либо заболевания.

Врач-остеопат — это многофункциональный междисциплинарный специалист, связующее звено между врачами различных клинических специальностей.

Показания к остеопатическому лечению

Основным показанием к остеопатическому лечению, согласно Международной статистическая классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, являются соматические дисфункции, описанные в классе XIII «БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (M00-M99)»:

M95-M99 Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани;
M99 Биомеханические нарушения, не классифицированные в других рубриках.
M99.0 Сегментарная или соматическая дисфункция
99.00 — Биомеханическая дисфункция — область шеи
99.01 — Соматическая дисфункция — область головы
99.02 — Соматическая дисфункция — область груди
99.03 — Соматическая дисфункция — область поясницы
99.04 — Соматическая дисфункция — область крестца
99.05 — Соматическая дисфункция — область таза
99.06 — Соматическая дисфункция — нижняя конечность
99.07 — Соматическая дисфункция — верхняя конечность
99.08 — Соматическая дисфункция — грудная клетка
99.09 — Соматическая дисфункция — область живота и другие
М99.8 Другие биомеханические нарушения
М99.9 Биомеханические нарушения неуточненные

Кроме того, остеопатические методы лечения показаны как элемент комплексной терапии при различных заболеваниях, особенно на этапах реабилитации, для профилактики обострений и осложнений.

Остеопатическая помощь позволяет уменьшить прием лекарственных препаратов (обезболивающих, вазоактивных и др.), а значит уменьшить аллергические реакции и другие побочные явления, особенно при длительной фармакотерапии и полипрагмазии. В этих случаях врач-остеопат должен работать в тесном сотрудничестве с врачами других специальностей, использовать для контроля за лечением данные методов инструментального обследования.

Врачам различных специальностей необходимо знать, что в результате остеопатического лечения улучшается функционирование опорно-двигательного аппарата, кровоснабжение и нервная трофика различных органов и тканей, их подвижность, что приводит к увеличению резервов адаптации организма при широком круге патологических процессов.

Ниже представлен достаточно полный список болезней и проблем, влияющих на здоровье в соответствие с МКБ-10, при которых показано вмешательство остеопата в составе комплексного лечения.

№	Код по МКБ-X	Диагноз
Класс V (F) — раздел, описывающий психические расстройства
	(F84) Общие расстройства психологического развития – все коды на F априори относятся к психиатрии. (Остеопатическая помощь в комплексной терапии)
	(F84.0)	детский аутизм
	(F84.3)	другое дезинтегративное расстройство детского возраста
	(F88)	другие расстройства психического развития
	(F89)	расстройство психического развития неуточненное
	(F90 – F98) Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском возрасте
	(F90.0)	нарушение активности и внимания
	(F90.1)	гиперкинетическое расстройство поведения
	(F91)	расстройства поведения
	(F92)	смешанные расстройства поведения и эмоций
	(F93)	эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста
	(F95)	тики
	(F98) Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
	(F98.0)	энурез неорганической природы
	(F98.1)	энкопрез неорганической природы
	(F98.5)	заикание (запинание)
	(F98.6)	речь взахлеб
	(F98.9)	эмоциональное расстройство и расстройство поведения с началом, обычно приходящемся на детский и подростковый возраст, неуточненное
Класс VI Болезни нервной системы (G00 — G99)
	(G43)	мигрень
	(G44)	другие синдромы головной боли
	(G44.1)	сосудистая головная боль, не классифицированная в других рубриках
	(G44.2)	головная боль напряженного типа
	(G44.3)	хроническая посттравматическая головная боль
	(G44.8)	другой уточненный синдром головной боли
	(G45)	преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы
	(G45.0)	синдром вертебробазилярной артериальной системы
	(G47) Расстройства сна
	(G47.0)	нарушения засыпания и поддержания сна (бессонница)
	(G47.2)	нарушения цикличности сна и бодрствования
	(G47.8)	другие нарушения сна
	(G50 – G59) Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений
	(G50.0)	невралгия тройничного нерва
	(G50.9)	поражение тройничного нерва неуточненное
	(G51.9)	поражение лицевого нерва неуточненное
	(G52)	поражения других черепных нервов
	(G90)	расстройства вегетативной (автономной) нервной системы
	(G90.8)	другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы
	(G90.9)	расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неуточненное
	(G93.2)	доброкачественная внутричерепная гипертензия
	(G93.4)	энцефалопатия неуточненная
Класс VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата (H00—H59)
	(H04.4)	хроническое воспаление слезных протоков
	(h50)	глаукома
	(h50.3)	глаукома вторичная посттравматическая
	(h56)	неврит зрительного нерва
	(h57)	другие болезни зрительного (2-го) нерва и зрительных путей
	(H50)	другие формы косоглазия
	(H51.1)	Недостаточность конвергенции [конвергенция недостаточная и избыточная]
	(H52)	нарушения рефракции и аккомодации
	(H54.5)	пониженное зрение одного глаза
	(H54.2)	пониженное зрение обоих глаз
	(H57.21)	глазная боль
Класс VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка (H60—H95)
	(H65.2)	хронический серозный средний отит
	(H65.4)	другие хронические негнойные средние отиты
	(H81)	нарушения вестибулярной функции
	(H93.1)	шум в ушах (субъективный)
	(H83.9)	болезнь внутреннего уха неуточненная
	(H90)	кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха
	(H65.2)	хронический серозный средний отит
Класс IX – Болезнь системы кровообращения
	(I69)	последствия цереброваскулярных болезней
	(I69.0)	последствия субарахноидального кровоизлияния
	(I69.1)	последствия внутричерепного кровоизлияния
	(I69.3)	последствия инфаркта мозга
	(I69.4)	последствия инсульта, неуточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга
	(I83.9)	варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления
	(I84.3)	внутренний геморрой без осложнений
	(I84.5)	наружный геморрой без осложнений
Класс X. Болезни органов дыхания (J00—J99)
	(J30.0)	вазомоторный ринит
	(J31)	хронический ринит, назофарингит и фарингит
	(J32)	хронический синусит
	(J44.9)	хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная
	(J45.1)	неаллергическая астма
	(J45.8)	смешанная астма
	(J96.1)	хроническая респираторная недостаточность
	(J96.9)	(J96.9) респираторная недостаточность неуточненная

Противопоказания к остеопатическому лечению

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• Лихорадочные состояния, в том числе неясной этиологии. — Острые инфекционные заболевания.
• Хронические инфекционные заболевания в фазе обострения. — Контагиозные заболевания кожи, ногтей, волос.
• Системные заболевания крови.
• Кровотечение или подозрение на кровотечение.
• Острая хирургическая патология.
• Системные заболевания соединительной ткани в период обострения.
• Острые воспалительные заболевания кровеносных и лимфатических сосудов, острый тромбоз.
• Аневризма аорты и сердца.
• Лёгочно-сердечная недостаточность 3-й степени.
• Недостаточность кровообращения 3-й степени.
• Гипертонический и гипотонический криз.
• Острый коронарный синдром.
• Черепно-мозговая травма (острый период).
• Острые травматические повреждения позвоночника и суставов.
• Острые нарушения мозгового кровообращения (острейший период).
• Острые нарушения спинномозгового кровообращения (спинальные инсульты; острейший период).
• Острые и подострые воспалительные заболевания головного и спинного мозга и его оболочек, позвоночника и суставов.
• Ранний послеоперационный период при хирургических вмешательствах.
• Гнойные процессы любой локализации.
• Диагностически неясные случаи с подозрением на патологию, являющуюся противопоказанием.
• Эндогенные психические заболевания в период обострения, экзогенные психические расстройства с чрезмерным возбуждением.
• Психологический отказ пациента от лечения.

К относительным противопоказаниям относятся:

• Аномалии краниовертебральной зоны и шейного отдела позвоночника (в том числе аномалия Киммерли, аномалия Арнольда-Киари).
• Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).
• Грыжа межпозвонкового диска в области шейного отдела позвоночника в остром периоде заболевания при выраженном болевом синдроме.
• Заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.
• Остеопороз.
• Злокачественные новообразования любой локализации.
• Доброкачественные образования (активный рост).

Общий осмотр пациента, определение его постурального баланса (т. е. положения тела в пространстве и что на это положение влияет).

Соотношение положения разных анатомических регионов (сегментов) между собой.

Определение положения рёберных дуг относительно друг друга.

Осмотр грудного отдела позвоночника.

Оценка подвижности рёберных дуг, грудо-брюшной диафрагмы, содержимого брюшной полости в положении лёжа.

Оценка положения затылочной кости.

Определение краниального ритма, оценка подвижности костей черепа.

Из Вашей практики в каких случаях наблюдали положительные результаты лечения?

Восстановление после хлыстовых травм, приобретенных в результате падений на улице, на горных лыжах и т.д., падений с повреждением как крестца и копчика, так и их связочного аппарата, ДТП, стрессовых ситуаций. После ЗЧМТ, травм конечностей. Восстановление после перенесенных оперативных вмешательств, частично после инсультов, инфарктов; пневмоний, язвенной болезни желудка и ДПК, восстановление женщин в послеродовом периоде. В подготовительном периоде планирования беременности. Остеопатическое сопровождение беременности и подготовка к родам. Неплохие показатели при работе со сколиозами 3-4 степени, с легкими формами ДЦП, мигрени и мигренеподобные состояния. Проблемы прикуса.

Какие самые сложные случаи были в Вашей практике и как их удалось решить?

Любой прием к врачу-остеопату может оказаться сложным, и наоборот. Многое зависит от возможности организма к саморегуляции и восстановлению. Сложные, например, сахарный диабет, мигрени, сколиозы 3-4 степени.
Все поддается коррекции, но для этого порою проходит длительный период работы и восстановления.

Сколько обычно требуется сеансов для лечения? Например, в случае лечения сколиоза.

От одного до 3-5 и более. Никогда заранее определить невозможно.

Постоянен ли результат лечения?

Чаще всего, да.

Что нужно для того чтобы его сохранить?

Необходима профилактика и наблюдение за своим здоровьем. И раз в полгода, раз в год посещать врача-остеопата.

Признана ли остеопатия официальной медициной?

Да, с 2012-2013 года эта специальность стала официальной в России. На сайте «Остеопатия-РФ» имеются все законодательный акты.

С какими проблемами детей чаще всего обращаются мамы к остеопату?

С разными. Различными дисфункциями ЖКТ, мышечными дисфункциями конечностей и спины. Головными болями. «Родовой травмой». Кривошея. Чаще стали направлять неврологи! Проблемами формирования прикуса и т.д.

Как отследить, что меняется после остеопатического лечения?

Во-первых, изменяется самочувствие пациента, в лучшую сторону.
Во-вторых, меняются показатели крови, ликвора, мочи. Рентгенологические изменения. Специфические лабораторные и специальные показатели.

А как выбрать хорошего остеопата?

Можно зайти на сайт Российской остеопатической ассоциации и выбрать врачей-остеопатов в своем регионе. А далее почитать отзывы о работе того или иного специалиста.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

F48.0 Неврастения | Описание болезни, диагностика, лечение

жалобы по диагнозу

• Сердцебиение

  ощущение учащенной, усиленной или неправильной работы собственного сердца. Здоровый человек ощущает сердцебиение только при значительной физической нагрузке, чрезвычайном психоэмоциональном напряжении (внезапный сильный испуг), иногда при положении на спине, левом боку. В этих случаях сердцебиение бывает непродолжительным и не сопровождается неприятными ощущениями. Лишь в экстремальных ситуациях (например, при значительной физической нагрузке в условиях высокогорья) сердцебиение у здоровых людей может быть тягостным. Сердцебиение чаще всего встречается при органических поражениях сердца, сопровождающихся тахикардией или аритмией (миокардитах, пороках сердца, кардиосклерозе с явлениями недостаточности кровообращения, тиреотоксическом сердце, легочно-сердечной недостаточности), артериальной гипертензии различного генеза, при функциональных и органических поражениях нервной системы, вегетативной дисфункции разной природы, в т.ч. у астенизированных лиц после перенесенной острой инфекции, при наличии какого-либо раздражающего элемента грудной клетки, средостения (диафрагмальная грыжа).

• Головная боль «сжимающая обручем»

  головная боль в результате интоксикации при гриппе , ОРВИ на фоне повышения температуры тела, озноба, ломоты в мышцах, болей в глазах

• Сжимающая боль за грудиной

  Признак стенокардии

• Ранние пробуждения и неспособность заснуть

  Признак депрессии

• Плаксивость

  Признак депрессии

• Учащенное мочеиспускание

  учащенное многократно в течение часа, малыми порциями, разной интенсивности болезненное мочеиспускание, не зависящее от времени суток, в сравнении со средним объемом мочи 1500 мл в сутки при нормальной емкости мочевого пузыря 250-300 мл и мочеиспускании 4-5 раз днем и 1 раз ночью у здоровых лиц.

• Понижение артериального давления

  Снижение цифр артериального давления ниже 110/60 мм.рт.ст.

• Повышенная возбудимость
• Чрезмерная сонливость

  Признак депрессии

• Потеря интереса к работе

  Признак депрессии

• Подавленное настроение
• Снижение жизненной активности

  Признак депрессии

• Снижение аппетита

  частичный или полный отказ от приема пищи в результате снижения потребности организма и стремления человека к определенной пище

• Повышение артериального давления

  превышение показателей артериального давления по данным нескольких замеров на плече, превышающие возрастные показатели нормы. Средний показатель — 120/80 — 140/90 мм.рт.ст.

симптомы по диагнозу

• «Каска неврастеника»Ощущение сдавливания головы, как будто на голову надета тяжелая шапка .
• ПоллакиурияУчащенные позывы на мочеиспускание
• Повышенная потливость
• Розенбаха симптом IVвозможный признак неврастении: больной не может немедленно закрыть глаза после соответствующего указания
• Румпфа симптом IIвозможный признак неврастении: учащение пульса при надавливании на болезненную точку
• Патнема симптомпризнак истерических расстройств: субъективное ощущение удлинения ноги при мнимом (истерический характер) заболевании бедра
• Редлиха симптом IIпризнак истерических расстройств: сильное мышечное напряжение вызывает спонтанный мидриаз с одновременным исчезновением реакции зрачков на свет; нередко наблюдается и у здоровых людей
• Фреголи симптомпризнак различных психотических расстройств: один и тот же человек периодически «превращается» в других при помощи грима, смены одежды и т. п.
• Режи симптомпризнак некоторых психических расстройств: непреодолимое стремление к бегству, нередко сочетающееся с идеями преследования

краткое описание диагноза

Неврастения

Неврастения – невроз, характеризующийся сочетанием повышенной возбудимости с раздражительной слабостью, повышенной истощаемостью, расстройствами функций вегетативной нервной системы.
Неврастения, опасное заболевание, если вовремя не начать бороться с ней это может привести к негативным осложнениям и последствиям. Полная неудовлетворенность собой, постоянное торможение в процессе мышления, страхи и рассеянное внимание – это все касается неврастении, которая проявляется в виде психических проблем.
Чрезмерные нагрузки не нервную систему не позволяют расслабляться и отдыхать. Отсутствие отдыха приводит к перегрузкам, вследствие чего возникает сильное истощение нервной системы (дистресс). Спутниками неврастении являются раздражительность, хроническая усталость. Невроз возникает у людей в период от 20 до 40 лет, мужчины чаще подвергаются болезни, чем женщины.
Неврастения возникает обычно при сочетании психической травмы с чрезмерно напряжённой работой и физиологическими лишениями (хроническое недосыпание, отсутствие отдыха и т. п.). Возникновению неврастении способствуют ослабляющие организм инфекции и интоксикации (алкоголь, курение), эндокринные расстройства, недостаточное питание и др.

самопомощь при диагнозе

Лучше проконсультироваться со специалистом для исключения соматической патологии ( невролог, эндокринолог, терапевт). Нормализовать сон, принимать седативные препараты. По возможности, взять отпуск и переменить место. Новые впечатления помогут избавиться от старых стрессов.

режим лечения

средний срок выздоравления

хроническое течение, но благоприятное в плане стойкости ремиссии

Общесоматическое и неврологическое обследования

Общесоматическое и неврологическое обследования

---

← Клиническое исследование ← | ↑ К оглавлению ↑ | → Экспериментально-психологические исследования →

---

Общесоматическое и неврологическое обследования

Общесоматическое обследование больного осуществляется по обычным правилам терапевтического, хирургического, гинекологического и других видов обследования. Оно должно быть тщательным, поскольку при ряде психических болезней тяжелые физические страдания проявляются стерто, «предательски бессимптомно». Многие психически больные вследствие помрачения сознания, мутизма, инкогеренции, недоступности, бреда, слабоумия не высказывают жалоб, несмотря на тяжесть своего соматического состояния.

Оценить значение обнаруженных общесоматических расстройств для диагноза психической болезни часто очень трудно и можно лишь путем тщательного сопоставления всех особенностей общесоматических и психических расстройств. В результате соматических заболеваний возникают далеко не все психические расстройства. У ряда больных соматические заболевания участвуют в возникновении и течении психической болезни, у других они лишь случайно ей сопутствуют. Соматические симптомы болезни (неправильный пульс, повышение температуры, расстройство пищеварения, иных физиологических отправлений и т. д.) не могут служить критерием диагностики психической болезни; существенное значение в этом отношении имеют только психопатологические признаки.

Неврологическое обследование необходимо, так как ряд психических болезней возникает в результате грубого органического поражения головного мозга, а многие психические болезни сопровождаются различными неврологическими нарушениями, расстройствами вегетативной нервной системы. Центральную и вегетативную нервную систему исследуют по неврологическим правилам. По показаниям назначают исследование глазного дна и отоневрологическое обследование. Нередко требуются обзорная рентгенограмма черепа, пневмоэнцефалограмма, вентрикулограмма, ангиограмма, компьютерная томограмма для диагностики опухолей и атрофии мозга, нарушения циркуляции ликвора.

Распознавание природы психического расстройства при ряде патологических процессов связано с исследованием очаговых поражений головного мозга и соотнесением полученных результатов с клинической картиной психического расстройства (однако, не в смысле локализации автономной психической функции в той или иной области головного мозга). Отдельные психические процессы (мышление, восприятие, память и др.) — это результат деятельности функциональной системы, в которой участвуют многие области головного мозга. Нарушение деятельности функциональной системы проявляется в тех или иных психопатологических синдромах, а их особенности позволяют весьма приближенно судить о месте поражения в головном мозге.

«Функциональные органы», осуществляющие те или иные психические процессы, неизмеримо сложнее «функциональных органов», реализующих движения и ощущения. Соответственно определить место преимущественного поражения головного мозга на основе психопатологических синдромов неизмеримо труднее, чем поставить топический диагноз в неврологии.

Соотношение причины и обусловленного ею психического расстройства. Диагноз психической болезни, как и любой другой, возможен лишь в результате всестороннего рассмотрения чрезвычайно многообразных причинно-следственных отношений. Причина вызывает болезнь не всегда, а лишь при стечении ряда обстоятельств, и для разных причин значение этих условий различно. Это касается всех причин, вплоть до возбудителей инфекционных болезней. Не каждое инфицирование вызывает болезнь, не каждая инфекционная или другая соматическая болезнь или физическая и психическая травма приводит к психозу. «Линейное» понимание причин не объясняет всей сложности возникновения любых, в том числе психических, болезней. «Линейное» понимание гриппа как возможной причины инфекционного психоза или психической травмы как причины невроза в принципе правильно. Однако такая трактовка причины и следствия беспомощна при толковании заболевания у конкретного больного: одна и та же причина, в данном случае грипп, у одного больного вызывает преходящий, а у другого — хронический психоз, а у большинства людей вообще не вызывает психического расстройства. Психическая травма приводит одних людей к неврозу, других — к обострению психопатии, а у третьих не обусловливает никаких болезненных отклонений.

Во многих случаях причина не равна следствию: ничтожная причина вызывает к жизни далеко идущие изменения. Примером может служить возникновение шизофрении непосредственно после гриппа, психической травмы или даже физиологического процесса — нормальных родов. Подчиняясь законам детерминизма, первоначальные «линейные» связи начинают расширяться и дополняться индивидуальными свойствами заболевшего. В результате внешняя причина (causa externa) становится внутренней (causa interna), т. е. обнаруживаются чрезвычайно сложные причинно-следственные отношения (И. В. Давыдовский).

---

← Клиническое исследование ← | ↑ К оглавлению ↑ | → Экспериментально-психологические исследования →

Расстройство соматических симптомов у взрослых

Обзор

Что такое соматическое симптоматическое расстройство?

Расстройство соматических симптомов — это расстройство, при котором люди чрезмерно обеспокоены своим здоровьем, а также имеют ненормальные мысли, чувства и поведение в ответ на свои симптомы. В зависимости от жалобы пациента существуют разные подтипы расстройства. Расстройство вызывает нарушение нормального функционирования и качества жизни пациента.

Хотя человек с расстройством соматических симптомов сообщает о симптомах, симптомы могут не иметь медицинского объяснения.Даже когда есть медицинская причина, беспокойство человека несоразмерно симптому. Бедствие заставляет пациента посещать нескольких поставщиков медицинских услуг и проходить множество медицинских анализов и ненужных процедур.

Насколько распространено расстройство с соматическими симптомами?

Расстройство соматических симптомов встречается примерно у 5-7 процентов взрослого населения.

Кто страдает соматическим симптоматическим расстройством?

Женщины в десять раз чаще сообщают о соматических симптомах, чем мужчины.Это объясняется тем, что расстройство часто связано с жестоким обращением и травмами в детстве, которым женщины чаще подвергаются, чем мужчины. Расстройство соматических симптомов может появиться в любой возрастной группе.

Симптомы и причины

Что вызывает расстройство соматических симптомов?

Исследователи полагают, что существует множество факторов, включая биологическую восприимчивость (чаще встречается у женщин), подверженность эмоциональному стрессу в детстве и психологические факторы, такие как усвоенные способы мышления в контексте социальной среды человека.К основным факторам относятся:

• Физическое и сексуальное насилие в детстве.
• Плохая осведомленность об эмоциях / эмоциональном развитии в детстве. Это может быть результатом родительского пренебрежения или отсутствия эмоциональной близости.
• Чрезмерное беспокойство и внимание к телесным процессам и возможным признакам болезни; низкий болевой порог.

Каковы симптомы соматического симптоматического расстройства?

Симптомы расстройства соматических симптомов включают:

• Боль.Это наиболее часто встречающийся симптом. Области, о которых сообщают о боли, могут включать грудь, руки, ноги, суставы, спину, живот и другие области.
• Неврологические симптомы, такие как головные боли, двигательные нарушения, слабость, головокружение, обмороки
• Пищеварительные симптомы, такие как боль в животе или проблемы с кишечником, диарея, недержание мочи и запор
• Сексуальные симптомы, такие как боль во время половой жизни или болезненные периоды

Обычно пациенты сообщают о более чем одном симптоме.Симптомы могут варьироваться от легких до тяжелых. Примерно от 30 до 60 процентов пациентов с расстройством соматических симптомов также страдают тревогой и / или депрессией.

Кто подвержен риску развития соматического симптоматического расстройства?

Исследования выявили определенные факторы риска, связанные с расстройством соматических симптомов. Эти факторы риска включают в себя:

в анамнезе.

• Злоупотребление психоактивными веществами
• Злоупотребление алкоголем
• Безнадзорность в детстве
• Физическое и сексуальное насилие
• Хаотический образ жизни / травма
• Хроническая болезнь в детстве
• Наличие других психических расстройств, особенно тревожности или депрессии
• Повышенное внимание к телесным ощущениям

Диагностика и тесты

Как диагностируется расстройство соматических симптомов?

Ваш врач проведет медицинский осмотр и, возможно, назначит несколько лабораторных анализов, чтобы исключить заболевания на основе ваших симптомов.Он или она также спросит вас об истории вашего здоровья. Если результаты теста не показывают наличие заболевания и у вас есть факторы риска этого расстройства, ваш врач может направить вас к психиатру для оценки.

Специалист по психическому здоровью подтверждает диагноз соматического симптоматического расстройства, используя определенные критерии. Ставится диагноз, пациента:

• Должен иметь один или несколько симптомов, вызывающих беспокойство или нарушающих повседневную жизнь.
• Должен иметь чрезмерные мысли, чувства или поведение в ответ на симптомы, которые соответствуют хотя бы одному из следующих критериев:
  • Чрезмерно чрезмерные и длительные мысли о серьезности симптомов
  • Постоянно высокий уровень беспокойства по поводу здоровья или симптомов
  • Чрезвычайное количество времени и энергии, сосредоточенных на симптомах и проблемах со здоровьем
• Один или несколько симптомов должны сохраняться (обычно присутствуют более 6 месяцев)

Ведение и лечение

Как лечится соматическое симптоматическое расстройство?

Целью лечения соматического симптоматического расстройства является управление симптомами с помощью как поведенческой терапии, так и иногда лекарств, которые лечат лежащие в основе беспокойство и депрессию.Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это тип психотерапии, который помогает пациентам научиться изменять свои модели мышления или поведения, чтобы изменить то, как они себя чувствуют. КПТ помогает пациентам лучше справляться с тревогой и стрессом и более эффективно реагировать на ситуации. Если прописаны лекарства, обычно выбирают антидепрессанты. Сообщалось, что антидепрессанты помимо улучшения настроения помогают облегчить такие симптомы, как боль, усталость, боль в суставах и проблемы со сном.

Профилактика

Можно ли предотвратить расстройство соматических симптомов?

Расстройство соматических симптомов нельзя предотвратить, но можно лечить.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для пациентов с расстройством соматических симптомов?

Пациенты с расстройством соматических симптомов имеют симптомы, которые появляются и исчезают в течение многих лет. Хорошая новость заключается в том, что после лечения у большинства пациентов улучшаются симптомы.

Расстройство соматических симптомов у взрослых

Обзор

Что такое соматическое симптоматическое расстройство?

Расстройство соматических симптомов — это расстройство, при котором люди чрезмерно обеспокоены своим здоровьем, а также имеют ненормальные мысли, чувства и поведение в ответ на свои симптомы.В зависимости от жалобы пациента существуют разные подтипы расстройства. Расстройство вызывает нарушение нормального функционирования и качества жизни пациента.

Хотя человек с расстройством соматических симптомов сообщает о симптомах, симптомы могут не иметь медицинского объяснения. Даже когда есть медицинская причина, беспокойство человека несоразмерно симптому. Бедствие заставляет пациента посещать нескольких поставщиков медицинских услуг и проходить множество медицинских анализов и ненужных процедур.

Насколько распространено расстройство с соматическими симптомами?

Расстройство соматических симптомов встречается примерно у 5-7 процентов взрослого населения.

Кто страдает соматическим симптоматическим расстройством?

Женщины в десять раз чаще сообщают о соматических симптомах, чем мужчины. Это объясняется тем, что расстройство часто связано с жестоким обращением и травмами в детстве, которым женщины чаще подвергаются, чем мужчины. Расстройство соматических симптомов может появиться в любой возрастной группе.

Симптомы и причины

Что вызывает расстройство соматических симптомов?

Исследователи полагают, что существует множество факторов, включая биологическую восприимчивость (чаще встречается у женщин), подверженность эмоциональному стрессу в детстве и психологические факторы, такие как усвоенные способы мышления в контексте социальной среды человека.К основным факторам относятся:

• Физическое и сексуальное насилие в детстве.
• Плохая осведомленность об эмоциях / эмоциональном развитии в детстве. Это может быть результатом родительского пренебрежения или отсутствия эмоциональной близости.
• Чрезмерное беспокойство и внимание к телесным процессам и возможным признакам болезни; низкий болевой порог.

Каковы симптомы соматического симптоматического расстройства?

Симптомы расстройства соматических симптомов включают:

• Боль.Это наиболее часто встречающийся симптом. Области, о которых сообщают о боли, могут включать грудь, руки, ноги, суставы, спину, живот и другие области.
• Неврологические симптомы, такие как головные боли, двигательные нарушения, слабость, головокружение, обмороки
• Пищеварительные симптомы, такие как боль в животе или проблемы с кишечником, диарея, недержание мочи и запор
• Сексуальные симптомы, такие как боль во время половой жизни или болезненные периоды

Обычно пациенты сообщают о более чем одном симптоме.Симптомы могут варьироваться от легких до тяжелых. Примерно от 30 до 60 процентов пациентов с расстройством соматических симптомов также страдают тревогой и / или депрессией.

Кто подвержен риску развития соматического симптоматического расстройства?

Исследования выявили определенные факторы риска, связанные с расстройством соматических симптомов. Эти факторы риска включают в себя:

в анамнезе.

• Злоупотребление психоактивными веществами
• Злоупотребление алкоголем
• Безнадзорность в детстве
• Физическое и сексуальное насилие
• Хаотический образ жизни / травма
• Хроническая болезнь в детстве
• Наличие других психических расстройств, особенно тревожности или депрессии
• Повышенное внимание к телесным ощущениям

Диагностика и тесты

Как диагностируется расстройство соматических симптомов?

Ваш врач проведет медицинский осмотр и, возможно, назначит несколько лабораторных анализов, чтобы исключить заболевания на основе ваших симптомов.Он или она также спросит вас об истории вашего здоровья. Если результаты теста не показывают наличие заболевания и у вас есть факторы риска этого расстройства, ваш врач может направить вас к психиатру для оценки.

Специалист по психическому здоровью подтверждает диагноз соматического симптоматического расстройства, используя определенные критерии. Ставится диагноз, пациента:

• Должен иметь один или несколько симптомов, вызывающих беспокойство или нарушающих повседневную жизнь.
• Должен иметь чрезмерные мысли, чувства или поведение в ответ на симптомы, которые соответствуют хотя бы одному из следующих критериев:
  • Чрезмерно чрезмерные и длительные мысли о серьезности симптомов
  • Постоянно высокий уровень беспокойства по поводу здоровья или симптомов
  • Чрезвычайное количество времени и энергии, сосредоточенных на симптомах и проблемах со здоровьем
• Один или несколько симптомов должны сохраняться (обычно присутствуют более 6 месяцев)

Ведение и лечение

Как лечится соматическое симптоматическое расстройство?

Целью лечения соматического симптоматического расстройства является управление симптомами с помощью как поведенческой терапии, так и иногда лекарств, которые лечат лежащие в основе беспокойство и депрессию.Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это тип психотерапии, который помогает пациентам научиться изменять свои модели мышления или поведения, чтобы изменить то, как они себя чувствуют. КПТ помогает пациентам лучше справляться с тревогой и стрессом и более эффективно реагировать на ситуации. Если прописаны лекарства, обычно выбирают антидепрессанты. Сообщалось, что антидепрессанты помимо улучшения настроения помогают облегчить такие симптомы, как боль, усталость, боль в суставах и проблемы со сном.

Профилактика

Можно ли предотвратить расстройство соматических симптомов?

Расстройство соматических симптомов нельзя предотвратить, но можно лечить.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для пациентов с расстройством соматических симптомов?

Пациенты с расстройством соматических симптомов имеют симптомы, которые появляются и исчезают в течение многих лет. Хорошая новость заключается в том, что после лечения у большинства пациентов улучшаются симптомы.

Расстройство соматических симптомов у взрослых

Обзор

Что такое соматическое симптоматическое расстройство?

Расстройство соматических симптомов — это расстройство, при котором люди чрезмерно обеспокоены своим здоровьем, а также имеют ненормальные мысли, чувства и поведение в ответ на свои симптомы.В зависимости от жалобы пациента существуют разные подтипы расстройства. Расстройство вызывает нарушение нормального функционирования и качества жизни пациента.

Хотя человек с расстройством соматических симптомов сообщает о симптомах, симптомы могут не иметь медицинского объяснения. Даже когда есть медицинская причина, беспокойство человека несоразмерно симптому. Бедствие заставляет пациента посещать нескольких поставщиков медицинских услуг и проходить множество медицинских анализов и ненужных процедур.

Насколько распространено расстройство с соматическими симптомами?

Расстройство соматических симптомов встречается примерно у 5-7 процентов взрослого населения.

Кто страдает соматическим симптоматическим расстройством?

Женщины в десять раз чаще сообщают о соматических симптомах, чем мужчины. Это объясняется тем, что расстройство часто связано с жестоким обращением и травмами в детстве, которым женщины чаще подвергаются, чем мужчины. Расстройство соматических симптомов может появиться в любой возрастной группе.

Симптомы и причины

Что вызывает расстройство соматических симптомов?

Исследователи полагают, что существует множество факторов, включая биологическую восприимчивость (чаще встречается у женщин), подверженность эмоциональному стрессу в детстве и психологические факторы, такие как усвоенные способы мышления в контексте социальной среды человека.К основным факторам относятся:

• Физическое и сексуальное насилие в детстве.
• Плохая осведомленность об эмоциях / эмоциональном развитии в детстве. Это может быть результатом родительского пренебрежения или отсутствия эмоциональной близости.
• Чрезмерное беспокойство и внимание к телесным процессам и возможным признакам болезни; низкий болевой порог.

Каковы симптомы соматического симптоматического расстройства?

Симптомы расстройства соматических симптомов включают:

• Боль.Это наиболее часто встречающийся симптом. Области, о которых сообщают о боли, могут включать грудь, руки, ноги, суставы, спину, живот и другие области.
• Неврологические симптомы, такие как головные боли, двигательные нарушения, слабость, головокружение, обмороки
• Пищеварительные симптомы, такие как боль в животе или проблемы с кишечником, диарея, недержание мочи и запор
• Сексуальные симптомы, такие как боль во время половой жизни или болезненные периоды

Обычно пациенты сообщают о более чем одном симптоме.Симптомы могут варьироваться от легких до тяжелых. Примерно от 30 до 60 процентов пациентов с расстройством соматических симптомов также страдают тревогой и / или депрессией.

Кто подвержен риску развития соматического симптоматического расстройства?

Исследования выявили определенные факторы риска, связанные с расстройством соматических симптомов. Эти факторы риска включают в себя:

в анамнезе.

• Злоупотребление психоактивными веществами
• Злоупотребление алкоголем
• Безнадзорность в детстве
• Физическое и сексуальное насилие
• Хаотический образ жизни / травма
• Хроническая болезнь в детстве
• Наличие других психических расстройств, особенно тревожности или депрессии
• Повышенное внимание к телесным ощущениям

Диагностика и тесты

Как диагностируется расстройство соматических симптомов?

Ваш врач проведет медицинский осмотр и, возможно, назначит несколько лабораторных анализов, чтобы исключить заболевания на основе ваших симптомов.Он или она также спросит вас об истории вашего здоровья. Если результаты теста не показывают наличие заболевания и у вас есть факторы риска этого расстройства, ваш врач может направить вас к психиатру для оценки.

Специалист по психическому здоровью подтверждает диагноз соматического симптоматического расстройства, используя определенные критерии. Ставится диагноз, пациента:

• Должен иметь один или несколько симптомов, вызывающих беспокойство или нарушающих повседневную жизнь.
• Должен иметь чрезмерные мысли, чувства или поведение в ответ на симптомы, которые соответствуют хотя бы одному из следующих критериев:
  • Чрезмерно чрезмерные и длительные мысли о серьезности симптомов
  • Постоянно высокий уровень беспокойства по поводу здоровья или симптомов
  • Чрезвычайное количество времени и энергии, сосредоточенных на симптомах и проблемах со здоровьем
• Один или несколько симптомов должны сохраняться (обычно присутствуют более 6 месяцев)

Ведение и лечение

Как лечится соматическое симптоматическое расстройство?

Целью лечения соматического симптоматического расстройства является управление симптомами с помощью как поведенческой терапии, так и иногда лекарств, которые лечат лежащие в основе беспокойство и депрессию.Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это тип психотерапии, который помогает пациентам научиться изменять свои модели мышления или поведения, чтобы изменить то, как они себя чувствуют. КПТ помогает пациентам лучше справляться с тревогой и стрессом и более эффективно реагировать на ситуации. Если прописаны лекарства, обычно выбирают антидепрессанты. Сообщалось, что антидепрессанты помимо улучшения настроения помогают облегчить такие симптомы, как боль, усталость, боль в суставах и проблемы со сном.

Профилактика

Можно ли предотвратить расстройство соматических симптомов?

Расстройство соматических симптомов нельзя предотвратить, но можно лечить.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для пациентов с расстройством соматических симптомов?

Пациенты с расстройством соматических симптомов имеют симптомы, которые появляются и исчезают в течение многих лет. Хорошая новость заключается в том, что после лечения у большинства пациентов улучшаются симптомы.

Расстройство соматических симптомов — Психиатрические расстройства

Повторяющиеся физические жалобы обычно начинаются в возрасте до 30 лет; у большинства пациентов наблюдаются множественные соматические симптомы, но у некоторых есть только один тяжелый симптом, как правило, боль.Тяжесть может колебаться, но симптомы сохраняются и редко проходят в течение длительного периода. Сами симптомы или чрезмерное беспокойство по поводу них беспокоят или нарушают повседневную жизнь. Некоторые пациенты впадают в явную депрессию.

Когда расстройство соматических симптомов сопровождает другое соматическое расстройство, пациенты чрезмерно реагируют на последствия соматического расстройства; например, пациенты, полностью восстановившиеся после неосложненного инфаркта миокарда (ИМ), могут продолжать вести себя как инвалиды или постоянно беспокоиться о повторном ИМ.

Независимо от того, связаны ли симптомы с другим заболеванием, пациенты чрезмерно беспокоятся о симптомах и их возможных катастрофических последствиях, и их очень трудно успокоить. Попытки успокоить их часто интерпретируются как несерьезное отношение врача к их симптомам.

Заботы о здоровье часто играют центральную, а иногда и всепоглощающую роль в жизни пациента. Пациенты очень беспокоятся о своем здоровье и часто кажутся необычно чувствительными к побочным эффектам лекарств.

Может быть поражена любая часть тела, и конкретные симптомы и их частота варьируются в зависимости от культуры.

Какими бы ни были проявления, суть расстройства соматических симптомов заключается в чрезмерных или дезадаптивных мыслях, чувствах или поведении пациента в ответ на симптомы.

Пациенты могут стать зависимыми от других, требовать помощи и эмоциональной поддержки и злиться, когда они чувствуют, что их потребности не удовлетворяются. Они также могут угрожать самоубийством или пытаться совершить самоубийство. Часто неудовлетворенные своим медицинским обслуживанием, они обычно переходят от одного врача к другому или обращаются за помощью к нескольким врачам одновременно.

Интенсивность и постоянство симптомов может отражать сильное желание, чтобы о вас заботились. Симптомы могут помочь пациентам избежать ответственности, но также могут препятствовать получению удовольствия и действовать как наказание, предполагая лежащие в основе чувства неполноценности и вины.

Расстройство соматических симптомов — расстройства психического здоровья

Люди с расстройством соматических симптомов озабочены своими физическими симптомами, особенно тем, насколько серьезными они могут быть. Для этих людей проблемы со здоровьем часто являются главным, а иногда и всепоглощающим фокусом в жизни.

Физические симптомы обычно проявляются в возрасте до 30 лет, иногда в детстве. У большинства людей есть много симптомов, но у некоторых есть только один серьезный симптом, как правило, боль. Симптомы могут быть специфическими (например, боль в животе) или неопределенными (например, утомляемость). Любая часть тела может быть предметом беспокойства.

Люди с расстройством соматических симптомов чрезмерно беспокоятся о симптомах и их возможных катастрофических последствиях. Их беспокойство несоразмерно симптомам.Люди могут интерпретировать нормальные ощущения или дискомфорт, такие как урчание в животе, как физическое расстройство. Они склонны думать худшим о любых симптомах, которые испытывают. Сами симптомы или чрезмерное беспокойство по поводу них беспокоят или нарушают все аспекты повседневной жизни. Некоторые люди впадают в депрессию.

Люди могут стать зависимыми от других, требовать помощи и эмоциональной поддержки и злиться, когда они чувствуют, что их потребности не удовлетворяются. Они также могут угрожать самоубийством или пытаться совершить самоубийство.Когда врач пытается их успокоить, они часто думают, что врач не воспринимает их симптомы серьезно. Часто недовольные своим медицинским обслуживанием, они обычно переходят от одного врача к другому или обращаются за помощью к нескольким врачам одновременно. Многие не поддаются лечению, что может даже усугубить симптомы. Некоторые кажутся необычно чувствительными к побочным эффектам лекарств.

Интенсивность и постоянство симптомов может отражать сильное желание, чтобы о вас заботились.Симптомы могут помочь людям избежать ответственности, но также могут помешать им получать удовольствие от занятий и действовать в качестве наказания, предполагая, что у них могут быть скрытые чувства недостойности и вины.

Симптомы могут уменьшаться или ухудшаться, но симптомы сохраняются и редко полностью исчезают в течение какого-либо периода времени.

Соматическая жалоба — обзор

Депрессия

Подобно тревоге, депрессия является психологическим расстройством, которое сопровождается индивидуальными различиями в структуре и функциях мозга.Депрессия имеет очень разнообразный набор возможных симптомов, что представляет собой серьезную проблему при попытке локализовать вариации в структуре и активности мозга, связанные с заболеванием. У некоторых людей с диагнозом депрессия могут быть только некоторые или лишь один из симптомов, которые есть у другого человека с таким же заболеванием, поскольку DSM-V требует только 5/9 депрессивных симптомов для постановки диагноза (Американская психиатрическая ассоциация, 2013). . Однако депрессия обычно характеризуется стойким чувством печали, отсутствием интереса, ангедонией и, как правило, различными соматическими жалобами.

ACC, и в более широком смысле mPFC, является областью, обычно связанной с депрессией и другими расстройствами настроения. Drevets et al. (2008) продемонстрировали, что средний объем серого вещества ACC аномально снижен у пациентов с БДР и биполярным расстройством, независимо от состояния настроения. Интересно, что они обнаружили, что эта аномалия была связана с уменьшением количества глиальных клеток без эквивалентной потери нейронов. Хотя БДР ассоциируется с уменьшением серого вещества в ППК, многочисленные исследователи фактически обнаружили повышенную активность в этой области у пациентов с депрессией по сравнению с контрольной группой.В исследованиях пациентов с ремиссией с БДР исследователи обнаружили, что метаболизм АЦК увеличивается во время депрессивных рецидивов (Hasler et al., 2008; Neumeister et al., 2004). Успешная ремиссия связана со снижением активности ППК, независимо от того, лечится ли депрессия антидепрессантами (Drevets et al., 2002), глубокой стимуляцией мозга (Mayberg et al., 2005) или электросудорожной терапией (ECT; Nobler et al. , 2001).

Еще одна область, широко упоминаемая в литературе о депрессиях, — это вентральное полосатое тело (Ubeda-Bañon et al., 2007). Как упоминалось ранее, было показано, что он играет важную роль в обработке вознаграждения и опосредует мотивационные эффекты эмоционально значимых стимулов (Cardinal et al., 2002). По сравнению с нормальными субъектами, люди с депрессией демонстрируют значительно меньшую активность фМРТ вентрального полосатого тела и mPFC в ответ на положительные стимулы (Epstein et al., 2006). Совпадающие данные из ERP предполагают, что связанная с вознаграждением положительность — положительное отклонение амплитуды, происходящее через 250–350 мс после начала стимула в области центрального лобного электрода — является потенциальным биомаркером депрессии (Proudfit, 2015).Позитив, связанный с вознаграждением, максимально вызывается поощрительными стимулами и, как было обнаружено, коррелирует с активностью вентрального полосатого тела и mPFC в комбинированном исследовании ERP и fMRI (Carlson et al., 2011a) и коррелирует с объемом среднего мозга (Carlson et al. ., 2015в). Позитивная ERP, связанная с вознаграждением, как было обнаружено, притуплена у людей с депрессией (Bress et al., 2013) и связана с притуплением вентральной активации полосатого тела, особенно при ангедонической депрессии (Foti et al., 2014).Таким образом, сниженная активация вентрального полосатого тела коррелирует со снижением интереса / удовольствия от активности и активности. Дополнительные данные исследований на грызунах показали, что длительное воздействие различных стрессоров снижает высвобождение дофамина в вентральном полосатом теле и мПФК (Scheggi et al., 2002). Grieve et al. (2013) обнаружили уменьшение объема серого вещества в mPFC у участников с MDD по сравнению с контрольными группами. Другое исследование показало, что дополнительные индивидуальные различия дополнительно опосредуют эту взаимосвязь, поскольку более низкий объем мПФК при депрессии был обнаружен у мужчин, но в меньшей степени у женщин (Carlson et al., 2015b). Эти результаты являются частью растущей литературы, в которой говорится о фронтолимбической дисфункции при депрессии.

В целом мы видим, что индивидуальные различия в структуре и активности мозга лежат в основе различий в поведении, наблюдаемых между людьми. В любой выборке можно найти вариации между людьми, и эта вариация является предметом изучения при изучении индивидуальных различий. Индивидуальные различия, представленные в этом разделе, не являются исчерпывающими и подвержены другим внутренним и внешним влияниям, таким как личность, культура, возраст, пол и т. Д.Главный вывод заключается в том, что всегда будут некоторые различия между людьми в популяции или группе, и эти различия будут влиять на то, как они себя чувствуют и ведут себя. Об этом упоминалось в других разделах этой главы — пациенты с БДР и шизофренией характеризуются уменьшенными объемами mOFC, а объемы mOFC предсказывают, насколько эйфорично человек будет чувствовать при прыжках с парашютом. Не бывает двух одинаковых или совершенно разных мозгов, и, следовательно, нет двух совершенно одинаковых или совершенно разных людей.

Расстройства соматического синдрома — StatPearls

Непрерывное обучение

Согласно пятому изданию Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-V), расстройство соматических симптомов (SSD) включает один или несколько физических симптомов, сопровождающихся чрезмерным количество времени, энергии, эмоций и / или поведения, связанных с симптомом, который приводит к значительному стрессу и / или дисфункции. Физические симптомы могут быть объяснены, а могут и не объясняться состоянием здоровья.В предыдущих изданиях Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам диагноз расстройства соматических симптомов не мог быть поставлен, если соматические симптомы не могли быть объяснены клинически. Кроме того, предыдущие издания не включали требование наличия определенных психоповеденческих особенностей для постановки диагноза расстройства соматических симптомов. DSM-5 также удалил соматизирующее расстройство, недифференцированное соматоформное расстройство, ипохондрию и болевое расстройство.Многие пациенты, которые исторически соответствовали критериям одного из этих состояний, теперь соответствуют критериям SSD, основанным на этих изменениях. В этом упражнении рассматривается представление, оценка и лечение ССД и подчеркивается межпрофессиональный командный подход к уходу за пораженными пациентами.

Целей:

• Опишите соматическое симптоматическое расстройство.

• Изучите эпидемиологию соматического симптоматического расстройства.

• Объясните, как эффективно вести пациента с расстройством соматических симптомов.

• Опишите способы улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих расстройством соматических симптомов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Расстройство соматических симптомов (SSD) — это недавно определенный диагноз в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам , пятое издание (DSM-5). Это проявление одного или нескольких физических симптомов, сопровождаемых чрезмерными мыслями, эмоциями и / или поведением, связанными с симптомом, которые вызывают значительный стресс и / или дисфункцию.[1] Эти симптомы могут или не могут быть объяснены состоянием здоровья. Два основных изменения критериев DSM-IV включали устранение требования о том, что соматические симптомы должны быть органически необъяснимы, и добавление требования о наличии определенных психоповеденческих характеристик для обоснования диагноза. Новые критерии также исключили соматизирующее расстройство, недифференцированное соматоформное расстройство, ипохондрию и болевое расстройство из предыдущих определений. Эти изменения были направлены на повышение актуальности SSD и его использования в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Этиология

Расстройство соматических симптомов (ССД) возникает из-за повышенного осознания различных телесных ощущений, которые сочетаются со склонностью интерпретировать эти ощущения как признаки заболевания. Хотя этиология ССД не ясна, в исследованиях изучались факторы риска, включая пренебрежение заботой в детстве, сексуальное насилие, хаотичный образ жизни и злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами в анамнезе. [1] Кроме того, тяжелая соматизация связана с расстройствами личности оси II, особенно с избегающими, параноидальными, саморазрушающимися и обсессивно-компульсивными расстройствами.[2] Психосоциальные стрессоры, включая безработицу и нарушение профессиональной деятельности, также были затронуты. [3]

Эпидемиология

Распространенность соматического симптоматического расстройства (ССД) составляет от 5% до 7% от общей численности населения, с более высокой представленностью женщин (соотношение женщин и мужчин 10: 1), и может возникать в детстве, юность, или взросление. [1] [3] Распространенность увеличивается примерно до 17% от популяции пациентов первичной медико-санитарной помощи. [4] Распространенность, вероятно, выше в определенных группах пациентов с функциональными нарушениями, включая фибромиалгию, синдром раздраженного кишечника и синдром хронической усталости.[5]

Патофизиология

Патофизиология соматического симптоматического расстройства (ССД) неизвестна. Вегетативное возбуждение от эндогенных норадренергических соединений может вызывать тахикардию, повышенную подвижность желудка, повышенное возбуждение, мышечное напряжение и боль, связанную с мышечной гиперактивностью у пациентов с ССД. Также может быть генетический компонент. Исследование монозиготных и дизиготных близнецов показало, что вклад генетических факторов в соматические симптомы составлял от 7% до 21%, в то время как оставшаяся часть объяснялась факторами окружающей среды.[6] В другом исследовании несколько однонуклеотидных полиморфизмов были связаны с соматическими симптомами. [7]

Анамнез и физические данные

Три требования соответствуют диагностическим критериям соматических синдромных расстройств (SSD) в соответствии с DSM-5 Американской психиатрической ассоциации 2013 г .:

• Соматические симптомы, вызывающие значительный стресс или нарушение повседневной жизни

• Одна или несколько мыслей, чувств и / или поведения, которые связаны с соматическим симптомом (симптомами), которые являются стойкими, чрезмерными, связаны с высоким уровнем тревоги и приводят к чрезмерной трате времени и энергии

• Симптомы, длящиеся более 6 месяцев

О наличии SSD может свидетельствовать расплывчатый и часто непоследовательный анамнез настоящего заболевания, симптомы, которые редко облегчаются медицинским вмешательством, отнесение пациентом нормальных ощущений к соматическому заболеванию, избегание физической активности, высокой чувствительности к побочным эффектам лекарств и медицинской помощи от нескольких поставщиков те же жалобы.

В дополнение к тщательному анамнезу, для оценки физических причин соматических жалоб требуется полный анализ систем (не только в месте нахождения симптома) и всестороннее медицинское обследование. Учитывая частое сопутствующее психическое заболевание, следует проводить обследование психического статуса, обращая внимание на внешний вид, настроение, аффект, внимание, память, концентрацию, ориентацию, наличие галлюцинаций или бреда, а также суицидальные или убийственные мысли [8]. В конечном итоге физикальное обследование может обеспечить основу для мониторинга в течение долгого времени, убедить пациентов в том, что их жалобы подтверждены, и помочь подтвердить обеспокоенность поставщика первичной медико-санитарной помощи по поводу отсутствия у пациента соматического заболевания.Если заболевание присутствует, обследование может предоставить информацию о степени тяжести.

Оценка

Рекомендуется ограниченное лабораторное тестирование, так как пациенты с соматическим синдромным расстройством (ССД) обычно проходят тщательное предварительное обследование. Чрезмерное тестирование создает риск получения ложноположительных результатов, что впоследствии может привести к дополнительным интервенционным процедурам, связанным с ними рискам и увеличению затрат. Хотя некоторые врачи назначают тесты, чтобы успокоить пациента, исследования показывают, что такое диагностическое тестирование не облегчает симптомы ССД.Метаанализ, проведенный Рольфом и его коллегами, сравнил диагностическое тестирование с контрольным состоянием, не связанным с тестированием, продемонстрировал, что разрешение соматических симптомов и уменьшение беспокойства и беспокойства по поводу болезни было сопоставимым между обеими группами. В группе, прошедшей диагностическое тестирование, количество последующих посещений снизилось лишь незначительно [9].

Если необходимо исключить соматизацию из-за заболеваний, могут быть заказаны специальные исследования, включая, помимо прочего, тесты функции щитовидной железы, анализ мочи на наркотики, ограниченные исследования крови (т.д., уровень алкоголя) и ограниченное радиологическое тестирование.

Лечение / менеджмент

Основная цель — помочь пациенту справиться с физическими симптомами, включая беспокойство о здоровье и дезадаптивное поведение, вместо устранения симптомов. Следует проявлять осторожность, сообщая пациентам, что их физические симптомы усугубляются тревогой или чрезмерными эмоциональными проблемами, поскольку пациенты могут сопротивляться этому внушению. Поставщик первичной медико-санитарной помощи должен запланировать регулярные посещения, чтобы убедиться в том, что симптомы не указывают на опасное для жизни или инвалидизирующее заболевание.[10] Не рекомендуются диагностические процедуры и инвазивное хирургическое лечение. Седативных препаратов, включая бензодиазепины и наркотические анальгетики, следует избегать. Рекомендуется раннее психиатрическое лечение. Исследования показали, что когнитивно-поведенческая терапия связана со значительным улучшением функционирования и соматических симптомов, о которых сообщают пациенты, снижением затрат на здравоохранение [11] и уменьшением депрессивных симптомов [12]. Фармакологические подходы должны быть ограничены, но антидепрессанты могут быть назначены для лечения сопутствующих психических заболеваний (тревожность, депрессивные симптомы, обсессивно-компульсивное расстройство).Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН) показали эффективность в улучшении ССД по сравнению с плацебо. [13] Однако прием лекарств следует начинать с самой низкой дозы и медленно увеличивать для достижения терапевтического эффекта, поскольку пациенты с SSD могут иметь низкий порог восприятия побочных эффектов, что представляет собой еще один источник беспокойства.

Дифференциальный диагноз

Распространенные неспецифические симптомы соматического синдромного расстройства (ССД) могут сбивать с толку и имитировать проявления других заболеваний, что затрудняет диагностику и лечение.Чрезмерные и непропорциональные эмоциональные и поведенческие реакции могут присутствовать при расстройстве адаптации, дисморфическом расстройстве тела, обсессивно-компульсивном расстройстве и тревожном расстройстве. Другие функциональные расстройства неясной этиологии, включая фибромиалгию и синдром раздраженного кишечника, обычно не проявляются чрезмерными мыслями, эмоциями или дезадаптивным поведением.

Прогноз

Продольные исследования показывают значительную хронизацию: до 90% случаев соматического синдромного расстройства (ССД) длятся более 5 лет.[14] [15] Систематические обзоры и метаанализы показали, что терапевтические вмешательства дают лишь небольшой или умеренный эффект. [16] [17] Часто наблюдаются хроническое ограничение общей функции, значительная психологическая инвалидность и снижение качества жизни. [15] [18]

Осложнения

Часто наблюдается злоупотребление алкоголем и наркотиками [19], которые иногда используются для облегчения симптомов, повышая риск зависимости от контролируемых веществ. Если поставщик решит продолжить инвазивные диагностические процедуры или хирургические вмешательства, могут возникнуть ятрогенные осложнения.

Консультации

Осмотр психиатра полезен для диагностики сопутствующих расстройств настроения.

Сдерживание и обучение пациентов

Медработник должен осознавать симптомы и страдания пациента и предлагать частые последующие осмотры. Пациенты должны в первую очередь обсудить любые соматические симптомы со своим лечащим врачом, который оценит необходимость специализированной оценки. Своевременное лечение сопутствующих психических заболеваний и устранение факторов жизненного стресса может улучшить соматические симптомы.Часто необходимо образование членов семьи. Члены семьи должны проводить время с пациентами, особенно при отсутствии симптомов, чтобы не укрепить идею о том, что симптомы привлекают особое внимание со стороны окружающих [20].

Жемчуг и другие проблемы

Как было предложено Фрэнсис и др., Диагностические критерии соматических синдромных расстройств (ССД) либеральны и легко достижимы. Если у пациента есть заболевание, вызывающее чрезмерное беспокойство, ему может быть поставлен диагноз SSD на основе критериев DSM-V.Кроме того, эти критерии являются субъективными, ненадежными и могут предрасполагать поставщика услуг к проведению неполного диагностического обследования, при котором потенциально могут отсутствовать основные медицинские или психические заболевания. [21] Предыдущие опасения по поводу критериев DSM-IV заключались в том, что они были слишком строгими и строгими; например, чтобы соответствовать критериям соматоформного расстройства согласно DSM-IV, нужно было бы сообщить о четырех различных болевых симптомах, двух желудочно-кишечных симптомах, одном сексуальном или репродуктивном симптоме, отличном от боли, и одной псевдоневрологической жалобе.[22] Однако, стремясь определить критерии, которые больше используются в клинических условиях, рабочая группа DSM-V могла установить определения с высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, охватив 7% здоровых людей. [21] Frances et al. предложены изменения для уменьшения ложноположительной гипердиагностики. Во-первых, для пациентов с соматическим заболеванием реакция должна быть определена как «неадаптивная», «экстремальная», «навязчивая», «вызывающая ухудшение» и «чрезмерно чрезмерная» по сравнению с ожидаемой реакцией. Эти конкретные слова могут уменьшить вероятность ошибочного диагноза у пациентов, которые адаптивно бдительны в отношении своих проблем со здоровьем.Тем, у кого нет диагностированного заболевания, должны быть адекватные и повторяющиеся медицинские осмотры с подходящими интервалами, чтобы выявить заболевания, которые могут появиться со временем. Последний предлагаемый критерий — исключить психические расстройства, особенно панику, генерализованную тревогу и депрессию, поскольку эти расстройства могут проявляться соматическими симптомами.

Некоторые поставщики услуг считают, что пациентов с SSD трудно лечить, и часто описывают их уничижительно; ошибочно воспринимаемое предубеждение состоит в том, что физические расстройства считаются подлинными, в то время как лиц с SSD необоснованно обвиняют в создании их симптомов.По мере того, как все большее число пациентов первичного звена медико-санитарной помощи с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами получает диагноз ССД, возникает потребность в обучении и обучении врачей ССД, ее значимости и способам наилучшего ведения таких пациентов. [23] [24]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диагностировать соматический синдром не всегда просто. Поставщики медицинских услуг, в том числе практикующие медсестры и врачи первичной медико-санитарной помощи, должны сначала попытаться исключить органические расстройства, прежде чем ставить диагноз соматического синдрома.Некоторые поставщики медицинских услуг считают пациентов с ССД трудными для лечения и часто описывают их уничижительно; ошибочно воспринимаемое предубеждение состоит в том, что физические расстройства считаются подлинными, в то время как лиц с SSD необоснованно обвиняют в создании их симптомов. По мере того, как все большее число пациентов первичного звена медико-санитарной помощи с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами получает диагноз ССД, возникает потребность в обучении и обучении врачей ССД, ее значимости и способам наилучшего ведения таких пациентов. [23] [24] При обращении к пациенту с соматическим синдромом настоятельно рекомендуется направление к психиатру.Перспективы для пациентов с соматическими синдромами осторожны. После постановки диагноза и лечения медсестры и клиницисты должны координировать уход и обучение пациента и семьи для достижения наилучших результатов. Синдром часто бывает хроническим и может быть связан с плохим качеством жизни. [Уровень 5]

Ссылки

1.

Kurlansik SL, Maffei MS. Расстройство соматических симптомов. Я семейный врач. 2016 01 января; 93 (1): 49-54. [PubMed: 26760840]

2.

Рост К.М., Акинс Р.Н., Браун Ф.В., Смит Г.Р. Коморбидность расстройств личности DSM-III-R при соматизирующем расстройстве. Gen Hosp Psychiatry. 1992 сентябрь; 14 (5): 322-6. [PubMed: 1521787]

3.

Харрис А.М., Орав Э.Дж., Бейтс Д.В., Барский А.Дж.. Соматизация увеличивает инвалидность независимо от сопутствующей патологии. J Gen Intern Med. 2009 Февраль; 24 (2): 155-61. [Бесплатная статья PMC: PMC2629001] [PubMed: 138]

4.

Creed F, Barsky A. Систематический обзор эпидемиологии соматизированного расстройства и ипохондрии.J Psychosom Res. 2004 апр; 56 (4): 391-408. [PubMed: 15094023]

5.

Häuser W, Bialas P, Welsch K, Wolfe F. Построить обоснованность и клиническую полезность текущих исследовательских критериев диагностики расстройства соматических симптомов DSM-5 у пациентов с синдромом фибромиалгии. J Psychosom Res. 2015 июн; 78 (6): 546-52. [PubMed: 25864805]

6.

Като К., Салливан П.Ф., Педерсен Н.Л. Латентный классовый анализ функциональных соматических симптомов в популяционной выборке близнецов. J Psychosom Res.2010 Май; 68 (5): 447-53. [Бесплатная статья PMC: PMC2858068] [PubMed: 20403503]

7.

Холлидей К.Л., Макфарлейн Г.Дж., Николл Б.И., Крид Ф., Томсон В., Макбет Дж. Генетическая изменчивость нейроэндокринных генов связана с соматическими симптомами в общей популяции: результаты исследования EPIFUND. J Psychosom Res. 2010 Май; 68 (5): 469-74. [Бесплатная статья PMC: PMC2877873] [PubMed: 20403506]

8.

Тайли А., Ганди П. Важность соматических симптомов депрессии в первичной медико-санитарной помощи.Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 2005; 7 (4): 167-76. [Бесплатная статья PMC: PMC1192435] [PubMed: 16163400]

9.

Рольфе А., Бертон С. Уверенность после диагностического тестирования с низкой предтестовой вероятностью серьезного заболевания: систематический обзор и метаанализ. JAMA Intern Med. 2013 25 марта; 173 (6): 407-16. [PubMed: 23440131]

10.

den Boeft M, Claassen-van Dessel N, van der Wouden JC. Как мы должны вести себя у взрослых с устойчивыми необъяснимыми соматическими симптомами? BMJ.2017, 8 февраля; 356: j268. [PubMed: 28179237]

11.

Аллен Л.А., Вулфолк Р.Л., Эскобар Д.И., Гара М.А., Хамер Р.М. Когнитивно-поведенческая терапия соматизационного расстройства: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Intern Med. 24 июля 2006 г .; 166 (14): 1512-8. [PubMed: 16864762]

12.

Beltman MW, Voshaar RC, Speckens AE. Когнитивно-поведенческая терапия депрессии у людей с соматическим заболеванием: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Br J Psychiatry. Июль 2010; 197 (1): 11-9.[PubMed: 20592427]

13.

Kleinstäuber M, Witthöft M, Steffanowski A, van Marwijk H, Hiller W., Lambert MJ. Фармакологические вмешательства при соматоформных расстройствах у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 7 ноября; (11): CD010628. [PubMed: 25379990]

14.

Риф В., Рохас Г. Стабильность соматоформных симптомов — значение для классификации. Psychosom Med. 2007 декабрь; 69 (9): 864-9. [PubMed: 18040096]

15.

Джексон Дж. Л., Кроенке К. Распространенность, влияние и прогноз мультисоматоформного расстройства в первичной медико-санитарной помощи: последующее 5-летнее исследование.Psychosom Med. 2008 Май; 70 (4): 430-4. [PubMed: 18434494]

16.

Kleinstäuber M, Witthöft M, Hiller W. Эффективность краткосрочной психотерапии для множественных необъяснимых с медицинской точки зрения физических симптомов: метаанализ. Clin Psychol Rev.2011 Февраль; 31 (1): 146-60. [PubMed: 20920834]

17.

van Dessel N, den Boeft M, van der Wouden JC, Kleinstäuber M, Leone SS, Terluin B, Numans ME, van der Horst HE, van Marwijk H. соматоформные расстройства и необъяснимые с медицинской точки зрения физические симптомы (MUPS) у взрослых.Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 01 ноября; (11): CD011142. [PubMed: 25362239]

18.

де Ваал М.В., Арнольд И.А., Экхоф Ю.А., ван Хемерт А.М. Соматоформные расстройства в общей врачебной практике: распространенность, функциональные нарушения и коморбидность с тревожными и депрессивными расстройствами. Br J Psychiatry. 2004 июн; 184: 470-6. [PubMed: 15172939]

19.

Хасин Д., Кац Х. Соматоформа и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Psychosom Med. 2007 декабрь; 69 (9): 870-5. [PubMed: 18040097]

20.

Чатурведи С.К., Десаи Г., Шалиграм Д.Соматоформные расстройства, соматизация и патологическое поведение при болезни. Int Rev Psychiatry. 2006 Февраль; 18 (1): 75-80. [PubMed: 16451884]

21.

Фрэнсис А. Расстройство соматических симптомов DSM-5. J Nerv Ment Dis. 2013 июн; 201 (6): 530-1. [PubMed: 23719325]

22.

Smith JK, Józefowicz RF. Диагностика и лечение соматоформных расстройств.

No related posts.