Содержание

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей — все способы лечения

Полинейропатия – это множественное поражение нервов периферической нервной системы. Процесс имеет прогрессирующее течение. К болезни могут привести сахарный диабет, значительный дефицит витаминов группы В, действие токсинов и отравляющих веществ, аллергия, травмы и генетическая предрасположенность.

Симптомами являются слабость мышц ног и рук, угасание рефлексов и снижение чувствительности, парестезия, жжение, боль и отёки конечностей, одышка, головокружение и пр. Лечение проводится длительно и включает витаминотерапию, применение медикаментов, физиотерапевтических средств. Иногда необходимо использование болеутоляющих и гормональных препаратов.

Неврологи Москвы — последние отзывы

Доктор очень вежливый и внимательный. Сразу сдала анализы, УЗИ. Очень грамотный подход. Все понравилось. Клиника прекрасная. Персонал замечательный. Всем рекомендую.

Валерия, 16 октября 2021

Доброжелательный, внимательный врач. Прием прошел хорошо. Аделия Юрьевна провела осмотр, назначила необходимое лечение и дополнительные процедуры. Есть облегчение. Я осталась довольна приемом и обратилась бы повторно к данному специалисту, при необходимости.

Назгуль, 14 октября 2021

Я давно мучаюсь болезнью, где-то 8 лет и наконец-то мне поставили верный диагноз.

Собираюсь дальше наблюдаться у данного врача. Глеб Николаевич назначил необходимое лечение, которое стало мне помогать, все подробно рассказал и объяснил. Я целенаправленно шла к данному специалисту, который лечит мою проблему. До этого обращалась к другим неврологам, которые просто отмахивались от меня и говорили, что такой болезни не существует. Я осталась довольна приемом. Хочу, чтобы этого врача знало больше людей, которые столкнулись с такой же ситуацией, как у меня.

Евгения, 14 октября 2021

На приёме доктор нас выслушала, поставила диагноз и назначила лечение. Она уделила нам даже больше времени чем предполагалось изначально. Врач внимательный, тактичный, всё понятно и доступно объясняет, профессионал своего дела. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется и в случае необходимости мы можем обратиться повторно. Качеством приёма мы остались довольны.

Сергей, 08 октября 2021

Марина Альбертовна провела полный осмотр и расспросила меня. Доктор назначила мне лечение. По времени приём длился минут 40. И этого было вполне достаточно. Очень внимательный, компетентный врач.

Знакомым рекомендую.

Артем, 23 сентября 2021

Замечательный, внимательный специалист. Елена Игоревна умеет слушать пациента. На приёме мне сделали МРТ и доктор назначила лекарства, а, то есть уколы и таблетки. И я считаю, что доктор назначила мне правильное лечение. Правда я пока ещё к нему не приступила, потому что подбираю лекарства. В общем я осталась довольна. Как врач всё проверила и руки и ноги. И по результату лечения я пойду на повторный приём.

Татьяна, 20 сентября 2021

Врач приезжала к нам домой. Нам все понравилось. Елена Александровна очень грамотный, квалифицированный специалист. Дала нам соответствующие назначения. Мы их все выполняем. Доктор уделила нам более чем достаточно времени, очень вдумчиво и не спеша проводила обследование.

Виктория, 29 августа 2021

Врач чудесный и дал очень развёрнутый ответ и выписал препарат, без лишних и навязанных исследований. Клиника сомнительная, один администратор на очень много людей (и на оплату, и на приём), невозможность оплатить картой (только перевод), что дико в наше время уже встречать.

Повторюсь, приём врача отличный, а вот по клинике вопросы.

Петр, 29 августа 2021

Доктор хорошо ответила на мои вопросы и назначила необходимые обследования. Врач профессиональный. Она помогла! Такого специалиста редко можно найти.

Гурун, 18 июня 2021

Доктор профессионал своего дела. Елена Михайловна рассказала мне то, что нужно.

Марина, 01 апреля 2021

Показать 10 отзывов из 16049

Диабетическая нейропатия — это опасное и самое распространенное осложнение сахарного диабета

Что такое диабетическая нейропатия?

Диабетическая нейропатия — это опасное и самое распространенное осложнение сахарного диабета.

Первые симптомы заболевания — это чувство покалы­вания, мурашки, онемение, боли в ногах, реже — в руках. В далеко зашедшей стадии больной не чувствует свои стопы или ноги и поэтому не замечает травм, отеков, мозолей.

Прогрессирование нейропатии чревато появлением целого ряда серьезных состояний, угрожающих не только работоспособности, но и жизни больных. Диабетическая нейропатия захватывает практически все отделы периферической нервной системы, что и объясняет многообразие проявлений заболевания: мононейропатия, полинейропатия, атрофия мышц, автономная (вегетативная) нейропатия (например, атония желудка, кишечника, мочевого пузыря, диарея). У части больных сахарным диабетом наблюдается ортостатическая гипотония (снижение артериального давления при смене горизонтального положения на вертикальное), которая проявляется головокруже­нием, потемнением в глазах и даже легким обмороком.

В результате мелких травм кожи при диабетической нейропатии возможно инфицирование ран или трещин на стопах, развитие язв, в дальнейшем развитие так называемой диабетической стопы, нарушение питания тканей, отек и цианоз (посинение пораженных участков стопы, чаще пальцев). Не исключается развитие сухой гангрены, протека­ющей с минимальным болевым синдромом или без него.

1. Старайтесь двигаться много и регулярно!

2. Держите ноги в тепле и сухости!

Ежедневно меняйте свежие хлопчатобумажные или шерстяные носки, избегайте потения ног, не допускайте появления ран и грибка.

Не покупайте обувь из синтетических мате­риалов. Старайтесь выбирать обувь из мягкой натуральной кожи. Летом обувь должна пропускать воздух, а зимой иметь теплую прокладку.

3. Носите удобную обувь!

При сниженной чув­ствительности Вы можете не почув­ствовать, что обувь Вам тесна. Прове­рьте, подходит ли Вам та обувь, кото­рую Вы надеваете каждый день. Для этого: встаньте боси­ком на белый лист бумаги и обведите контур своей стопы. Вырежьте получен­ный контур ножницами, вставьте его в обувь и посмотрите, что стало с листом бумаги: если края бумаги загнулись по бокам, то обувь тесна Вам по ширине, если же спереди или сзади, — то обувь мала по длине. Используйте имеющийся контур стопы и для выбора новой обуви.

Обращайте внимание на высоту и ширину каблука. Модельная обувь может быть красивой, но может повредить Ваши стопы (она не для ежедневной носки). Если Вы не входите в группу высокого риска и у Вас сохранена чувствитель­ность, Вы можете надевать обувь на высоком каблуке и с узким носком. Но носить такую обувь надо недолго и только в тех случаях, когда без праздничной обуви не обойтись (например, прием, презентация и т.п., т.е. события, которые случаются не каждый день).

При покупке обуви рекомендуется примерять ее на носок или чулок и обязательно после полудня. Это необходимо для того, чтобы быть уверенным, что впоследствии обувь будет впору (утром стопа меньше в размере).

После того, как Вы выбрали обувь, наденьте и постарайтесь походить в ней в магазине 5-10 минут. Затем снимите и посмотрите, нет ли на боковых поверхностях ноги следов от сдавления. Если есть, то следует хорошо подумать, стоит ли покупать именно это модель обуви.

Не надевайте новую обувь сразу на длительный срок. Разнашивайте ее дома каждый день по 10-15 минут до тех пор, пока Ваша стопа не «привыкнет» к этой обуви. Можно также попросить кого-нибудь из родных походить в Вашей обуви, чтобы разносить ее.

Если у Вас есть деформации стоп (выраженное плоскостопие, деформации пальцев, ампутации пальцев стоп), Вам необходима специальная обувь и/или ортопедические корректоры, позволя­ющие исправить имеющуюся деформацию.

4. Тщательно ухаживайте за стопами и ногтями!

Ежедневно мойте ноги в теплой воде, используя только мягкое нейтральное мыло. Перед мытьем убедитесь, что вода не слишком горячая.

Будьте осторожны, подстригая ногти! При уходе за ногтями никогда не пользуйтесь ножницами с острыми концами. Ногти на стопах нужно обрезать, по возможности, прямо. Важно закруглять концы срезанно­го ногтя, стачивая специ­альной пилочкой, чтобы не травмировать пальцы при ходьбе.

Во избежание врастания ногтя не стачивайте его слишком коротко.

5. Не ходите босиком — опасность ранения!

6. Избегайте прямого воздействия сильного тепла! (Грелка, горячие ножные, а также термальные и грязевые ванны. )

7. Регулярно проверяйте свои стопы!

Ежедневно осматри­вайте подошвы и кожу между пальцами, чтобы вовремя заметить пов­реждения: покраснения или изменения цвета кожи, образование вол­дырей и мозолей, врас­тание ногтя в мягкие ткани. Для такой про­верки Вы можете использовать зеркало.

8. Следите за обувью!

Из-за нарушений чувствительности вследствие диабетической нейропатии Вы можете не заметить предметы, которые могут быть в обуви. Поэтому, прежде чем обуться, проведите рукой по внутренней поверхности обуви: нет ли там грубых швов, свернувшейся стельки или посторонних предметов (монет, бумаги и т.п.), так как все это может вести к повреждениям, ранам с после­дующим инфицированием и развитием диабе­тических язв.

Старайтесь иметь несколько пар обуви: обяза­тельно переобувайтесь на работе в сменные туфли.

Домашние тапочки должны быть мягкими и глубокими, желатель­но с закрытой пяткой, так как в шлепанцах на­грузка распределена неравномерно (пальцы нагружаются больше, чем остальные отделы стопы).

9. При появлении раны на ноге сразу обращайтесь к врачу!

Обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом, если у Вас появились настораживающие симптомы, описанные выше.

10. Профилактика всех осложнений сахарного диабета

заключается в постоянной компенсации углеводного обмена. Этому способствует правильная диетотерапия, регулярное применение физических нагрузок, постоянный контроль содержания глюкозы в крови и моче.

Крайне важно вовремя поставить диагноз и начать своевременное лечение диабетической нейропа­тии: на ранних стадиях возможно восстановление структуры и функции нерва. При выраженной нейропатии можно восстановить только часть нервных волокон или улучшить их состояние.

Врач-терапевт (заведующий)

отделения профилактики

Десятник Елена Мирославовна

«Диабетическая полинейропатия – очень распространенное заболевание, прогрессирование которого можно предотвратить».

Интервью с Гагиком Галстяном

Журнал «Ремедиум» №5, 2019г.

Одним из наиболее частых и опасных осложнений сахарного диабета (СД) признана диабетическая полинейропатия (ДПН) – болезнь, характеризующаяся прогрессирующей гибелью нервных волокон и приводящая пациента к инвалидности.

О мерах, позволяющих снизить риск заболеваемости, возможностях современной диагностики и терапии ДПН мы решили поговорить с Гагиком ГАЛСТЯНОМ, заведующим отделением диабетической стопы ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, профессором, д.м.н.

Уважаемый Гагик Радикович, ДПН – тяжелое заболевание, развивающееся на фоне СД и существенно ухудшающее качество жизни больных. Каковы его основные особенности и насколько высока распространенность? 

– ДПН гетерогенна по своей природе, она поражает разные отделы периферической нервной системы (ПНС), в структуру которой входят различные типы нервных волокон: тонкие немиелинизированные, толстые миелинизированные и волокна со средним уровнем миелинизации. Что касается распространенности заболевания, то эти данные значительно варьируют из-за сложности диагностики и методов, которые используются для верификации диагноза. Согласно некоторым научным публикациям, частота выявления ДПН в среднем колеблется в пределах от 30 до 65 %. Более точной оценки не существует, поскольку большие эпидемиологические исследования с участием пациентов разных возрастных групп, с разной длительностью течения сахарного диабета, не проводились. В то же время можно определенно сказать, что ДПН – это очень распространенное заболевание. Оно реже встречается в дебюте СД и намного чаще – до 90 % – среди людей, давно страдающих СД. Наиболее высок риск ДПН в возрастной группе старше 65 лет.

В какой степени грамотная профилактика может предотвратить развитие ДПН? 

– Прежде чем говорить о профилактике ДПН, следует определить факторы, влияющие на ее развитие. Гипергликемия, нарушение углеводного обмена – ведущий, но не единственный фактор риска, особенно если речь идет о СД II типа. На формирование ДПН также могут влиять артериальная гипертензия, избыточный вес, дислипидемия, курение и злоупотребление алкоголем. Все вышеперечисленные факторы являются модифицируемыми. Для профилактики мы рекомендуем больным нормализовать уровень сахара в крови, артериальное давление, обмен липидов. Важно отметить, что снижение веса очень существенно улучшает прогноз ДПН. Проводилось исследование с участием больных с преддиабетом, в рамках которого оценивали толщину нервных волокон в коже. Выяснилось, что у пациентов, страдающих ожирением, толщина нервных волокон уменьшена, т. е. имеются начальные признаки нейропатии. После снижения веса происходит даже реиннервация, увеличивается количество нервных окончаний. Двигательная активность также способствует нормализации функционирования ПНС. Некоторые виды физических упражнений, например упражнения на баланс, на удержание равновесия, существенным образом улучшают состояние больных с нейропатией. Ряд исследований показали, что такие занятия повышают скорость распространения нервных импульсов. Что касается лекарственной профилактики, то пациентам с СД в обязательном порядке назначают статины. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о целесообразности применения фибратов. Масштабное клиническое исследование, проведенное в Австралии, показало, что фибраты в определенной степени снижают риск возникновения микрососудистых осложнений.

Чем опасно данное заболевание? 

– Одним из осложнений ДПН является т. н. стопа Шарко – диабетическая нейроостеоартропатия, развитие которой может привести к нарушению костного скелета стопы (страдают связочный аппарат, сухожилия), а затем патологическому изменению формы стопы и коллапсу ее свода. У пациентов могут возникать мелкие, малотравматичные переломы, открытые незаживающие раны. На фоне сниженной чувствительности больные их не ощущают, в то время как процесс травматизации становится постоянным. Из-за незаживающих трофических язв стопы может потребоваться ампутация нижних конечностей. Поэтому при отсутствии специфического лечения пациента ожидает длительная нетрудоспособность или стойкая инвалидизация. На фоне нейропатии также ухудшается работа сигнальной системы по распознаванию гипогликемии. Это очень важно, особенно на фоне постоянного приема инсулина или сахароснижающих препаратов. Такие больные могут умереть во сне из-за продолжительной гипогликемической комы, которую не почувствовал организм. Кроме того, ДПН может приводить к развитию сердечной недостаточности, нарушениям ритма сердца. У больных существует риск внезапной сердечной смерти.

Каковы ключевые проявления ДПН? В чем заключаются основные подходы к ее диагностике?

– Ключевыми проявлениями ДПН могут быть болевые ощущения, но они появляются не всегда. Это зависит от стадии нейропатии. На ранних стадиях болевой синдром выражен сильнее, на поздних – боль носит более замаскированный характер. Она может напоминать такие ощущения, как удары тока, «ползание мурашек», онемение. 

Иногда боль ограничивает движения или вовсе делает их невозможными. В такой ситуации очень важны активные расспросы больных на приеме у врача. Разработаны специальные опросники, которые помогают понять, есть ли у пациента болевая нейропатия. Если она подтверждается, врач должен определить интенсивность этих болей и степень тяжести заболевания. Это могут быть как начальные стадии развития диабетической полинейропатии, так и более тяжелые состояния. Кроме того, необходимо исследовать разные виды чувствительности – вибрационную, тактильную, температурную. Для этого разработан специальный инструментарий. Он очень простой в применении, но им нужно уметь пользоваться. Для диагностики ДПН также применяются методы объективизации, но они, как правило, оценивают функцию толстых миелинизированных волокон, (например, нейромиография), тогда как ПНС состоит не только из нервных волокон, покрытых миелином. Состояние немиелинизированных нервных волокон оценить очень сложно. Существующие диагностические методы имеют большую вариабельность. Условным золотым стандартом является панч-биопсия, но ее проводят в редких случаях. Между тем в исследовательских целях этот метод применяется, с его помощью оценивают плотность и разветвленность нервных волокон. Разработан и используется метод конфокальной микроскопии. С помощью специального прибора врач может увидеть на роговице глаза мелкие нервные волокна. Этот метод неинвазивный, безболезненный, слегка дискомфортный из-за соприкосновения геля с роговицей. В реальной клинической практике он практически не используется из-за своей дороговизны, поскольку нуждается в определенном оборудовании, специальной программе и персонале, обученном интерпретировать увиденное.

Что включает современная фармакотерапия заболевания? Какие препараты применяются для патогенетического и симптоматического лечения?

– В случае ДПН, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, назначают антиболевую симптоматическую терапию адъювантными анальгетиками. По сути, это симптоматическое лечение с патогеническим компонентом, влияющее на механизмы формирования нейропатической боли. Данная терапия включает применение препаратов, которые снижают возбудимость нервного волокна, – противосудорожные ЛС (препараты первой линии – габапентин, прегабалин), а также некоторые селективные антидепрессанты, в частности ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, дулоксетин, который является классическим антидепрессантом, но среди показаний указана и диабетическая полинейропатия). Также могут использоваться местные средства (мази), среди которых есть препараты 1, 2 и 3-й линии. Если необходимый терапевтический эффект не достигается, используют малые опиаты. Часть пациентов при умеренных проявлениях ДПН принимают препараты тиоктовой (альфа-липоевой) кислоты. И наконец, разработаны электрофизиологические методы лечения, т. н. Frems-терапия. Метод основан на проведении электростимуляции токами разной частоты. Но его доказательная база невелика, потому что по объективным причинам крупных исследований не проводилось. В то же время в ряде серьезных исследований показано, что ношение качественной ортопедической обуви снижает риск образования ран стопы. Пациентам также доступны «умные» стельки с сенсорами, которые позволяют модифицировать стопу в зависимости от приходящей нагрузки. В развитии данного направления терапии я вижу большие перспективы.

Беседовала Ирина Широкова«Ремедиум»

Диабетическая полинейропатия

      Развивается у лиц, страдающих сахарным диабетом. Полинейропатия может быть первым проявлением сахарного диабета или возникает через много лет после начала заболевания. Синдром полинейропатии встречается почти у половины больных сахарным диабетом.
      Выделяют несколько клинических вариантов полинейропатии. Ранним проявлением полинейропатии нередко может быть ослабление вибрационной чувствительности и ахилловых рефлексов. Эти явления могут существовать многие годы. Второй вариант проявляется острым и подострым поражением отдельных нервов: чаще бедренного, седалищного, локтевого или срединного, а также глазодвигательного, тройничного и отводящего. Пациенты жалуются на боли, нарушения чувствительности и парезы мышц, иннервируемых соответствующими нервами. Третьим вариантом является значительное поражение многих нервов конечностей с чувствительными нарушениями и парезами, преимущественно в ногах. Боли часто обостряются под давлением тела и в покое. Нередко нарушается вегетативная иннервация. Если процесс прогрессирует, боли нарастают, становятся невыносимыми, появляются участки кожи, окрашенные в фиолетовый и чёрный цвет, мумификация гангренизированной ткани. Часто в таких случаях возникают зуд, трофические язвы и явления остеоартропатии, сопровождающиеся деформацией стоп.
      Течение диабетической полинейропатии обычно имеет прогрессирующий характер. Иногда ей сопутствуют признаки так называемой висцеральной нейропатии, нарушающей иннервацию внутренних органов. Особенно часто при этом развиваются ортостатическая гипотония, нейрогенный мочевой пузырь, импотенция.
      Тяжёлым осложнением является (чаще у больных страше 50 лет) поражение нервов, передающих импульсы к мышцам глазного яблока (III, IV и VI), что приводит к косоглазию, анизокории, нарушению зрачковых рефлексов на свет, аккомодации и конвергенции.
      Прогноз условно неблагоприятный, заболевания является хроническим, медленно прогрессирующим. Развившиеся дегенеративные изменения не подлежат восстановлению. Медикаментозная терапия направлена на улучшение качества жизни и профилактику дальнейшего развития заболевания. В ходе развития заболевания трудоспособность стойко утрачивается.

Лечение диабетической полинейропатии, диагностика диабетической полинейропатии в ЦМЗ «Альянс»

Диабетическая полинейропатия — болезнь, которая возникает как осложнение сахарного диабета.

Диабет негативно влияет на состояние нервной системы, вызывая повреждение кровеносных сосудов. Это приводит к ухудшению процессов обмена веществ в тканях. В организме возникает дефицит микроэлементов, питательных веществ и кислорода, что влечет развитие диабетических осложнений.

Также причиной полинейропатии выступает высокая концентрация глюкозы в нервных волокнах. Процесс превращения глюкозы в сорбитол ускоряется, а превышение уровня сорбитола в организме приводит к обезвоживанию и нарушению обмена веществ.

Клинические проявления заболевания

Болезнь включает целый комплекс симптомов, которые приводят к поражению нижних конечностей. Следует обратиться к врачу при следующих жалобах:

  1. Ощущения холода в ногах, хотя на ощупь кожа нормальной температуры.
  2. Онемение пальцев. Иногда человек может не чувствовать ног.
  3. Изменение чувствительности. Боль, температурные колебания слабо ощущаются либо, наоборот, легкое прикосновение к коже ног вызывает сильные болевые ощущения или дискомфорт.
  4. Ослабление мышц и уменьшение их объема (атрофия мышц).
  5. Ночные судороги в ногах, которые сопровождаются острой болью.

У пациентов в возрасте до 30 лет с диабетом 1 типа возможно развитие острой формы диабетической полинейропатии. Она имеет резкое начало и быстрое развитие. Сопровождается сильными приступами боли.

Это серьезное заболевание, которое приводит к снижению тонуса артерий, изменению их функций. Если вовремя не начать лечение, то возникают трофические язвы и формируется диабетическая стопа.

Методы лечения

Врач назначает лечение индивидуально. Это зависит от жалоб пациента, сопутствующих заболеваний и формы полинейропатии.

Фармакотерапия состоит из назначения обезболивающих препаратов, витаминных комплексов и антиоксидантов. Также положительную динамику дает массаж, акупунктура и упражнения для ног. Возможно назначение электронейростимуляции (воздействие на кожу электрическими импульсами).

Обращение к грамотному врачу поможет контролировать недуг. Лечение снизит риск осложнений и позволит жить полноценной жизнью.

Диабетическая полинейропатия | Медицинский центр Флорис

Диабетическая полинейропатия
Поражение периферических нервов (нейропатия) является наиболее распространенным осложнением сахарного диабета и встречается более чем у 75% людей с этим заболеванием. Как правило, симптомы нейропатии появляются через несколько лет после начала диабета. К сожалению, для многих людей с сахарным диабетом 2 типа симптомы нейропатии могут быть и первыми проявлениями диабета, который имел скрытое течение.

Что такое периферическая нейропатия?
Нейропатия — это поражение нервов. Нервы связывают головной мозг со спинным мозгом, с различными органами и частями тела. Это нервная система человека, которая состоит из нескольких частей: центральной, периферической и автономной. Центральная нервная система состоит из головного и спинного мозга. Периферическая нервная система образована нервными волокнами, которые идут к рукам, ногам, туловищу, голове. В связи с тем, что при диабете встречается, в основном, поражение периферической нервной системы, то и соответствующее осложнение называется периферической нейропатией.

Периферические нервы бывают чувствительные и двигательные. Чувствительные нервы могут иметь различный диаметр и делятся на тонкие волокна (малого диаметра) и толстые волокна (большого диаметра). Чувствительные нервы посылают информацию о наших ощущениях от кожи и внутренних органов к головному мозгу. Двигательные нервы передают информацию о движениях от головного мозга к различным частям тела.
Наиболее частым диагнозом, который врач ставит после осмотра пациента с сахарным диабетом, является дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия. При этом типе нейропатии сначала поражаются чувствительные нервы, причем повреждение происходит в первую очередь в наиболее длинных волокнах, которые идут к стопам и кистям. Поэтому симптомы полинейропатии появляются вначале в стопах и, иногда, но, как правило, значительно позже, в кистях. Поражение стоп всегда более выражено. Возникает так называемый синдром <носков-перчаток>, названный так по месту появления симптомов заболевания. При вовлечении в болезнь чувствительных нервов могут возникать как повреждения малых (тонких) волокон, так и повреждения больших (толстых) волокон.

К поражению малых волокон относятся:

  • снижение или потеря способности определять температуру;
  • покалывание в конечностях, чувство жжения;
  • боли, обычно усиливающиеся ночью;
  • онемение и потеря чувствительности;
  • чувство зябкости и похолодание в конечностях;
  • отечность стоп;
  • изменения кожи — сухость, шелушение, покраснение подошвенной части стопы, повышенная влажность стоп;
  • образование костных мозолей, открытых ран или язв на стопах.
  • К поражению больших волокон можно отнести:
  • нетипичную, повышенную чувствительность кожи;
  • невозможность чувствовать движения в пальцах или стопах;
  • потерю равновесия;
  • изменения в мелких суставах стопы и голеностопных суставах.
  • Кроме того, при дистальной полинейропатии возникает поражение двигательных нервов, которое выражается в:
  • снижении мышечной силы в кистях и стопах;
  • деформации пальцев или стоп.

К чему может привести полинейропатия?
Когда повреждаются чувствительные нервы, возникает потеря чувствительности. Человек не чувствует боли при порезах, ожогах, образовании мозолей. В результате этого образуются язвы, в которые может попадать инфекция, приводя к гангрене и ампутации. Для того чтобы выявить последствия нарушения чувствительности, необходимо каждый день проводить осмотр стоп. Причем осматривать нужно не только тыльную поверхность стоп, но и подошвенную, а также межпальцевые промежутки.
Если поражены тонкие волокна чувствительных нервов, чаще всего пациенты испытывают боли. Характер болей может быть различен. Как правило, возникают стреляющие, прокалывающие, дергающие боли, реже — тупые, ноющие. Боли беспокоят преимущественно в ногах, усиливаются в покое, в ночные часы. Часто боль при нейропатии возникает в дебюте заболевания и связана с началом лечения диабета. Как только уровень глюкозы в крови улучшается, боль может исчезать, хотя другие симптомы нейропатии могут сохраняться еще в течение длительного периода времени. Кроме того, нужно помнить, что исчезновение боли на фоне высокого уровня глюкозы в крови может свидетельствовать о прогрессировании заболевания и ухудшении состояния периферических нервов и не является хорошим признаком. Боль часто сопровождается ощущением покалывания, <ползанья мурашек>, чувством жжения.
Если поражение чувствительных волокон значительное, может возникнуть постоянное чувство холода. При поражении тонких волокон также возникает неспособность различать горячее и холодное, что повышает риск возникновения ожогов или обморожений. Но наиболее частым, а порой и единственным признаком диабетической полинейропатии, является чувство онемения. Если поражаются толстые волокна чувствительных нервов, возникает потеря способности чувствовать движение в стопах, а также чувствовать прикосновение. При повреждении толстых чувствительных волокон нарушается чувство равновесия, что повышает риск падения. Некоторые люди описывают это как «невозможность чувствовать, где мои ноги, когда я хожу».

При этом человек испытывает особенные трудности при ходьбе в темноте.
Когда поражаются двигательные периферические нервы, выявляется мышечная слабость и возможно похудание мышц. Однако эти симптомы появляются, как правило, на более поздних стадиях развития полинейропатии и могут привести к возникновению деформаций в пальцах и стопах, таких как молоточкообразные пальцы.
Возникает вопрос-, как часто нужно проводить обследование для выявления и определения выраженности полинейропатии больным с сахарным диабетом?
Если у пациента нет жалоб, о которых говорилось выше, то как минимум 1 раз в год следует проводить осмотр для диагностики полинейропатии на начальных стадиях.
Если жалобы есть, обследование нужно проводить 1 раз в 6 месяцев для рассмотрения вопроса о назначении адекватной терапии.

Ведь чем раньше начато лечение, тем большего эффекта можно достичь, не только приостановив прогрессирование заболевания, но и улучшив состояние периферических нервов, добившись тем самым исчезновения или уменьшения выраженности жалоб и объективных клинических проявлений полинейропатии.
Что еще нужно помнить людям с сахарным диабетом? Различными исследованиями было показано, что хорошие показатели глюкозы в крови снижают, хотя и не исключают полностью, риск развития нейропатии. Факторами риска развития диабетической нейропатии, особенно для людей с сахарным диабетом 2 типа, являются высокий уровень глюкозы в крови, возраст, ожирение, длительность диабета, алкоголь и курение. Однако развитие нейропатии зависит не только от уровня глюкозы в крови, но и от комбинации генетических факторов и факторов окружающей среды.

Практические советы при диабетической полинейропатии

  • Стремитесь сохранять уровень сахара в крови близким к нормальным значениям.
  • Ежедневно проводите тщательный осмотр стоп. Если Вы заметили мозоли, покраснение кожи, порезы — срочно обратитесь к врачу.
  • Носите удобную обувь и не ходите босиком.
  • Прекратите курить.
  • Избегайте принятия алкоголя, так как это может усугублять степень повреждения нервов.
  • Появление ощущений, характерных для поражения нервов при сахарном диабете, всегда является сигналом для проведения неврологического обследования и лечения.
  • При отсутствии ощущений, типичных для поражения нервов, один раз в год следует проводить обследование на специальных приборах, чтобы выявить болезнь на самых ранних стадиях.
  • Помните, что погибшие нервные волокна не восстанавливаются, поэтому диагностика должна быть своевременной и лечение должно быть назначено вовремя.
  • Посещайте школы диабета для обучения последним и лучшим технологиям в этой области. Помните, что нейропатия является областью интенсивных научных исследований. Спрашивайте Вашего врача о новых препаратах для лечения нейропатии.

В медицинском центре ФЛОРИС Вы сможете получить комплексное обследование и лечение диабетической полинейропатии.
 


Диабетическая полинейропатия

Диабетическая полинейропатия — комплекс симптомов, свидетельствующих о нарушении функций и повреждении нервных волокон, развивающихся на фоне гипергликемии (высокий уровень глюкозы крови). Нарушения всех видов обмена веществ, формирующиеся при сахарном диабете, приводят к постепенной гибели нервных клеток, и снижению чувствительности, вплоть до её полной потери.
Периферическая нейропатия сама по себе не приводит к развитию трофических язв нижних конечностей и синдрома диабетической стопы, однако является весьма значимым опосредованным фактором, повышающим риск гнойно-некротических осложнений и деформации стопы.
Диабетическая нейропатия приводит к значимым изменениям в жизни и здоровье пациентов. Многообразие симптоматики, а нередко и ее отсутствие на начальном этапе, зачастую не позволяет вовремя выявить патологию и начать специфическую терапию, в то время как обратное развитие процесса возможно лишь на этапе, когда еще не начались анатомические и структурные изменения в костно-мышечном аппарате стопы.

Полинейропатия — это наиболее частое осложнение сахарного диабета, развивающееся у пациентов с I типом диабета в 54% случаев, у больных со II типом диабета в 45% случаев.
В общей структуре полинейропатий диабетический вариант занимает 30%. Согласно статистике диабетическая полинейропатия выявляется у 10% пациентов, которым впервые поставлен диагноз сахарного диабета (речь идет о II типе).

Стоит упомянуть, что встречается бессимптомная форма, так почти 50% пациентов с диагнозом сахарного диабета не отмечают симптомов полинейропатии, которая выявляется только при инструментальных исследованиях или плановых медицинских осмотрах.

Причины и развитие

При сахарном диабете нарушаются все виды обмена веществ (не только углеводный), пусковым фактором для начала поражения тканей и органов является стойкое повышение концентрации глюкозы в крови — гипергликемия. Из-за постоянного высокого содержания глюкозы внутри клетки значительным образом изменяется переработка этого вещества в тканях: в клетках скапливается много токсических продуктов обмена, запускается механизм оксидативного стресса. Постепенно нервные волокна теряют способность к росту и восстановлению, утрачивают функции. Вместе с тем, уменьшается синтез собственных веществ, поддерживающих нормальное состояние периферических нервов. Перечисленные повреждения нервов являются прямой причиной развития нейропатических болей, а также потери тактильной и болевой чувствительности стопы.

Диабетическая нейропатия характеризуется обширной симптоматикой, неспецифичной на начальных стадиях, что создает диагностические сложности. В остром варианте течения полинейропатия проявляется внезапными резкими болями («удар ножа», «прокол спицы») и ощущением нестерпимого жжения в кистях и стопах, возникновением болевых ощущений при обычных воздействиях — прикосновении, массажных движения, нанесении наружных препаратов. Хроническая диабетическая нейропатия часто протекает вовсе бессимптомно, может быть диагностирована при скрининговых исследованиях. Пациенты отмечают в качестве самых ярких симптомов онемение стоп и значительное выпадение чувствительности, по причине которых нарушается устойчивость и увеличивается риск внезапных падений. Из-за болевого синдрома часто развиваются нарушения сна, депрессивные состояния, пациенты не могут полноценно работать. Без лечения пациент может оказаться полностью изолированным от социальной жизни, ему угрожает изменение статуса – потеря профессии, безвозвратное ухудшение качества жизни.


Важнейшим и главным условием терапии полинейропатии при сахарном диабете является достижение нормальных значений уровня глюкозы крови с применением соответствующих лекарственных препаратов — гипогликемических пероральных средств или инсулина. Общая терапия сахарного диабета, назначенная лечащим врачом должна оставаться неизменной! Поддержание нормального уровня глюкозы является самым важным фактором профилактики дальнейшего развития полинейропатии.

Нейропатические боли, развивающие при диабетической нейропатии, имеют другую природу (повреждение нервов), поэтому стандартные обезболивающие — НПВС и простейшие анальгетики в данном случае будут не эффективными. Применяется широкий круг рецептурных препаратов разных групп, которые способствуют уменьшению выраженности и интенсивности болей. Эти лекарственные средства назначает врач, принимать их нужно под строгим контролем медицинского специалиста!

Физиотерапия при диабетической полинейропатии используется на разных стадиях заболевания в целях достижения обезболивающего, нейропротективного, регенерационного эффектов, а также улучшение кровообращения и возвращение чувствительности (улучшение проводимости) нервов, и питания нервных волокон и окружающих тканей.Электролечение, в частности синусоидальные, диадинамические, интерференционные, стохастические токи, чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС), дарсонвализация назначаются для обезболивания, улучшения питания тканей.

Магнитотерапия при диабетической полинейропатии оказывает анальгетический, ангиопротекторный и нейропротекторный эффекты, способствует восстановлению нервных волокон и улучшению кровоснабжения и питания прилежащих тканей. Уже в начале курса терапии значительно уменьшаются боли, устраняется судорожный компонент, улучшается чувствительность стопы, возрастает мышечная активность. Удается добиться существенного улучшения состояния нервных волокон, стимуляции восстановительных процессов.

Магнитотерапия применяется в различных вариантах: переменное магнитное поле, низкочастотное импульсное или бегущее импульсное магнитное поле, общая магнитотерапия.

Помимо эффективности метода можно отметить также его высокую безопасность: магнитотерапия используется в комплексном лечении диабетической полинейропатии у пациентов разного возраста, в том числе у детей и подростков, у пожилых пациентов с множественными диагнозами.

Диабетическая невропатия: могут ли помочь пищевые добавки?

Диабетическая невропатия: могут ли помочь пищевые добавки?

Здоровая диета является критическим фактором в контроле уровня сахара в крови, который играет ключевую роль в управлении диабетом и предотвращении или замедлении прогрессирования диабетических осложнений, таких как диабетическая невропатия. Пищевые добавки также могут играть роль.

Диабетическая невропатия — это тип повреждения нервов, который может произойти при диабете. Это состояние может вызывать боль и покалывание в руках и ногах, проблемы с пищеварением и сексуальные проблемы.Развитая нейропатия стоп может привести к:

  • Потеря чувствительности
  • Язвы, которые не заживают
  • Необходимость удаления (ампутации) пальца, стопы или голени

Соблюдение здоровой диеты является важной частью лечения диабета и может помочь предотвратить диабетическую невропатию и другие осложнения. Контроль уровня сахара в крови может помочь замедлить прогрессирование повреждения нервов.

Пищевые добавки могут помочь уменьшить симптомы диабетической невропатии, но необходимы дополнительные исследования.Перед приемом пищевой добавки проконсультируйтесь с врачом. Некоторые из них могут мешать приему некоторых лекарств от диабета, а некоторые могут повышать риск проблем с почками.

Витамин B-12

Витамин B-12 присутствует в некоторых продуктах питания и помогает поддерживать нормальную работу нервов и выработку красных кровяных телец. Люди, которые не получают достаточного количества витамина B-12, могут иметь более высокий риск невропатии и других (неврологических) проблем нервной системы.

Некоторые препараты могут вызывать дефицит B-12, в том числе:

  • Метформин (Glumetza, Riomet, другие), препарат, применяемый для лечения диабета 2 типа
  • Ингибиторы протонной помпы, снижающие кислотность желудочного сока (Prevacid 24 HR, Prilosec OTC, другие)
  • Блокаторы гистамина (H-2), снижающие кислотность желудка (Tagamet HB, Pepcid AC, другие)

Неясно, может ли прием добавок витамина B-12 помочь в лечении диабетической невропатии.Некоторые небольшие исследования показали уменьшение боли и других ненормальных ощущений. Однако для людей, у которых нет дефицита витамина B-12, прием добавок B-12 при диабетической невропатии не помогает.

Добавка витамина B-12 обычно считается безопасной, если принимать ее по назначению. Натуральные источники витамина B-12, которые вы можете включать в свой рацион, — это рыба, нежирное красное мясо и обогащенные витаминами хлопья для завтрака.

Альфа-липоевая кислота

Альфа-липоевая кислота — это антиоксидант, содержащийся во многих продуктах питания.Антиоксиданты — это вещества, которые организм может использовать для предотвращения или управления процессом повреждения тканей (окислительный стресс). Окислительный стресс является частью процесса диабетической нейропатии. Альфа-липоевая кислота также снижает уровень сахара в крови.

В нескольких небольших исследованиях люди с диабетической невропатией испытывали меньше боли, улучшали показатели нервных тестов и улучшали другие признаки и симптомы. Необходимы более обширные исследования.

Добавки с альфа-липоевой кислотой обычно считаются безопасными, если их принимать в соответствии с рекомендациями.Однако, если вы принимаете эту добавку при значительном дефиците тиамина (витамина B-1), может возникнуть альфа-липоевая токсичность. Не используйте альфа-липоевую кислоту, если вы много употребляете алкоголь.

Природные источники альфа-липоевой кислоты включают шпинат, брокколи и дрожжи.

Ацетил-L-карнитин

Ацетил-L-карнитин — это химическое соединение, которое естественным образом вырабатывается в почках и печени. Ацетил-L-карнитин помогает снизить окислительный стресс. Считается, что он участвует в функции и регенерации нервных клеток.

В нескольких клинических испытаниях у людей с диабетической невропатией отмечалось уменьшение боли, улучшение других сенсорных проблем и улучшение функциональных тестов нервов. Некоторые из этих исследований также показали, что лечебный эффект усиливается, если начинать лечение на ранней стадии заболевания. Требуются дополнительные исследования.

Добавки с ацетил-L-карнитином обычно считаются безопасными, если их принимать в соответствии с указаниями. Побочные эффекты могут включать тошноту, рвоту или возбуждение.

Не используйте ацетил-L-карнитин, если вы используете варфарин (Coumadin, Jantoven), разжижающий кровь препарат, потому что комбинация усиливает действие варфарина и потенциально увеличивает риск кровотечения.У людей с гипотиреозом или судорогами в анамнезе ацетил-L-карнитин может ухудшить эти состояния.

Здоровое питание необходимо

Хотя исследования взаимосвязи между пищевыми добавками и диабетической невропатией продолжаются, здоровое питание широко признано ключевым элементом управления уровнем сахара в крови и такими осложнениями диабета, как диабетическая невропатия.

Стремитесь к здоровому питанию, которое от природы богато питательными веществами и мало жира и калорий.В планах здорового питания основное внимание уделяется:

  • Овощи, фрукты, бобовые и цельнозерновые
  • Молочные продукты обезжиренные и нежирные
  • Постное мясо, рыба и птица без кожи

Физическая активность тоже играет важную роль

Физические упражнения необходимы для контроля уровня сахара в крови. Проконсультируйтесь с врачом перед тем, как начать новую физическую активность, особенно если вы принимаете лекарства, снижающие уровень сахара в крови. Людям, страдающим диабетом, следует стремиться к умеренной или высокой активности не менее 150 минут в неделю.Например, большую часть дней недели старайтесь совершать быструю прогулку продолжительностью около 30 минут.

Пейте воду до, во время и после физической активности, чтобы предотвратить обезвоживание. И обязательно носите удобную поддерживающую обувь.

27 июня 2020 г. Показать ссылки
  1. Daroff RB, et al. Заболевания периферических нервов. В: Неврология Брэдли в клинической практике. 7-е изд. Эльзевир; 2016 г. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 7 апреля 2020 г.
  2. Диабет и пищевые добавки: подробно.Национальный центр дополнительного и комплексного здоровья. https://nccih.nih.gov/health/diabetes/supplements. По состоянию на 7 апреля 2020 г.
  3. Диабетическая невропатия. Обширная база данных по натуральным лекарствам. https://ww.naturaldatabase.com. По состоянию на 7 апреля 2020 г.
  4. Витамин B12: Информационный бюллетень о диетических добавках. Управление пищевых добавок национальных институтов здравоохранения. https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminB12-HealthProfessional/. По состоянию на 7 апреля 2020 г.
  5. Jayabalan B, et al.Добавки витамина B при диабетической периферической нейропатии. Сингапурский медицинский журнал. 2016; DOI: 10.11622 / smedj.2016027.
  6. Витамин B-12. Натуральные лекарства. https://naturalmedicines.the mentalresearch.com. По состоянию на 7 апреля 2020 г.
  7. Wang D, et al. Фолиевая кислота в сыворотке, уровни витамина B12 и диабетическая периферическая нейропатия при диабете 2 типа: метаанализ. Молекулярная и клеточная эндокринология. 2017; DOI: 10.1016 / j.mce.2017.01.006.
  8. Альфа-липоевая кислота. Натуральные лекарства.https://naturalmedicines.the mentalresearch.com. По состоянию на 7 апреля 2020 г.
  9. Карнитин: информационный бюллетень для специалистов в области здравоохранения. Офис диетических добавок. https://ods.od.nih.gov/factsheets/Carnitine-HealthProfessional/. По состоянию на 7 апреля 2020 г.
  10. Ацетил-L-карнитин. Натуральные лекарства. https://naturalmedicines.the mentalresearch.com. По состоянию на 7 апреля 2020 г.
  11. Диета, питание и физическая активность при диабете. Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек.https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/diet-eating-physical-activity. Проверено 2 апреля 2020 г.
  12. Riddell MC, et al. Управление физическими упражнениями при диабете 1 типа: согласованное заявление. Ланцет. 2017; DOI: 10.1016 / S2213-8587 (17) 30014-1.
Узнать больше Подробно

Продукты и услуги

  1. Книга: Диета при диабете в клинике Мэйо
  2. Книга: Основная книга по диабету

.

Типы диабетической нейропатии: симптомы говорят сами за себя

При диабете может произойти повреждение нервов из-за высокого уровня сахара в крови. Это известно как диабетическая невропатия. Есть четыре основных типа этого состояния. У вас может быть только один тип или симптомы нескольких типов. Большинство типов диабетической невропатии развиваются постепенно, и вы можете не замечать проблем, пока не произойдет значительный ущерб.

Поговорите со своим врачом, если у вас есть какие-либо из следующих симптомов.Чем раньше они будут диагностированы и вылечены, тем больше шансов предотвратить дальнейшие осложнения.

Периферическая невропатия

Периферическая невропатия — наиболее частая форма диабетической невропатии. Часто сначала поражаются ступни и ноги, а затем кисти и руки. Возможные признаки и симптомы периферической невропатии включают:

  • Онемение или снижение способности чувствовать боль или изменение температуры, особенно в ступнях и пальцах ног
  • Ощущение покалывания или жжения
  • Острая колющая боль, которая может усиливаться ночью
  • Чрезвычайная чувствительность к легчайшим прикосновениям — для некоторых людей даже вес листа может быть невыносимым
  • Слабость мышц
  • Потеря рефлекторной реакции
  • Серьезные проблемы со стопами, такие как язвы, инфекции, деформации, боли в костях и суставах

Вегетативная нейропатия

Вегетативная нервная система контролирует ваше сердце, мочевой пузырь, легкие, желудок, кишечник, половые органы и глаза.Диабет может поражать нервы в любой из этих областей, возможно, вызывая:

  • Отсутствие осведомленности о низком уровне сахара в крови (неосведомленность о гипогликемии)
  • Проблемы с мочевым пузырем, включая частые инфекции мочевыводящих путей, недержание мочи или задержку мочи
  • Запор, неконтролируемая диарея или их комбинация
  • Медленное опорожнение желудка (гастропарез), ведущее к тошноте, рвоте, ощущению полноты и потере аппетита
  • Затруднение глотания
  • Эректильная дисфункция у мужчин
  • Сухость влагалища и другие сексуальные трудности у женщин
  • Повышенное или пониженное потоотделение
  • Внезапное падение артериального давления при вставании из положения сидя или лежа, которое может вызвать головокружение или обморок (ортостатическая гипотензия)
  • Проблемы с регулированием температуры тела
  • Изменяет способ восприятия ваших глаз от светлого к темному
  • Учащение пульса даже в состоянии покоя

Проксимальная нейропатия (диабетическая полирадикулопатия)

Вместо поражения нервных окончаний в стопах, ногах, кистях и руках, как при периферической невропатии, проксимальная нейропатия поражает нервы в бедрах, бедрах, ягодицах или ногах.Это состояние, также называемое диабетической амиотрофией, чаще встречается у людей с диабетом 2 типа и у пожилых людей.

Симптомы обычно проявляются на одной стороне тела, хотя в некоторых случаях симптомы могут распространяться и на другую сторону. Большинство людей хотя бы частично поправляются в течение 6–12 месяцев. Это состояние часто отмечается такими признаками и симптомами, как:

  • Внезапная сильная боль в бедре или ягодице
  • Слабость и сокращение мышц бедра
  • Затруднение при вставании из положения сидя

Мононевропатия (очаговая нейропатия)

Мононевропатия включает повреждение определенного нерва.Нерв может быть на лице, торсе или ноге. Мононевропатия, которую также можно назвать очаговой невропатией, часто возникает внезапно. Чаще всего встречается у пожилых людей.

Хотя мононевропатия может вызвать сильную боль, обычно она не вызывает каких-либо долгосрочных проблем. Симптомы обычно уменьшаются и исчезают сами по себе в течение нескольких недель или месяцев. Признаки и симптомы зависят от пораженного нерва и могут включать:

  • Проблемы с фокусировкой глаз, двоение в глазах или боль за одним глазом
  • Паралич одной стороны лица (паралич Белла)
  • Боль в голени или стопе
  • Боль в передней части бедра
  • Боль в груди или животе

Иногда мононевропатия возникает при сдавливании нерва.Синдром запястного канала — распространенный тип компрессионной нейропатии у людей с диабетом.

Признаки и симптомы синдрома запястного канала включают:

  • Онемение или покалывание в пальцах или руках, особенно в большом, указательном, среднем и безымянном пальцах
  • Потеря силы с чувством слабости в руке и склонностью ронять вещи

Обязательно поговорите со своим врачом, если заметите какой-либо из этих симптомов. Чем раньше начнется лечение, тем больше шансов уменьшить осложнения.

20 мая, 2020 Показать ссылки
  1. Повреждение нервов (диабетические невропатии). Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-problems/nerve-damage-diabetic-neuropathies. По состоянию на 25 марта 2020 г.
  2. Jameson JL, et al., Eds. Сахарный диабет: осложнения. В: Принципы внутренней медицины Харрисона. 20-е изд. Компании Макгроу-Хилл; 2018. https: // accessmedicine.nhmedical.com. По состоянию на 25 марта 2020 г.
  3. Мелмед С. и др. Осложнения сахарного диабета. В: Учебник эндокринологии Уильямса. 14-е изд. Эльзевир; 2020. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 25 марта 2020 г.
  4. Иллюстрированный медицинский словарь Дорланда. 33-е изд. Сондерс Эльзевир; 2020 г. https://dorlands.com/index.jsp. По состоянию на 25 марта 2020 г.
  5. Диабетическая невропатия: заявление Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом. 2017; DOI: 10.2337 / dc16-2042.
  6. Kothari MJ. Синдром запястного канала: клинические проявления и диагностика. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 25 марта 2020 г.
Узнать больше Подробно

Продукты и услуги

  1. Книга: Диета при диабете в клинике Мэйо
  2. Книга: Основная книга по диабету

.

Диабетическая полинейропатия — достижения в диагностике и стратегиях вмешательства — прикоснитесь ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Диабетическая полинейропатия (ДПН) является наиболее частым микрососудистым осложнением диабета, которым страдают примерно 50% всех людей с диабетом (диабет 1 типа [T1D] и диабет 2 типа [ T2D]).1 ДПН является основной причиной инвалидности из-за потери чувствительности, нестабильности походки и травм, связанных с падением, 1–5 и является самым сильным фактором риска язвы и ампутации диабетической стопы.1–4 У половины пациентов с ДПН развивается нейропатическая боль. , что часто бывает очень серьезным. Связанная с DPN невропатическая боль оказывает большое влияние на качество жизни, сон и настроение пациентов, и связанные с этим расходы на здравоохранение являются значительными.2,6–8 Более того, медицинские расходы на лечение диабетической стопы в Англии превышают совокупные затраты трех из четырех наиболее распространенных видов рака.9 К сожалению, эффективных стратегий лечения ДПН не существует, и текущий скрининг диабетической стопы позволяет диагностировать это состояние поздно, когда обнаруживается потеря чувствительности и повреждение нервов уже серьезно.2 ДПН оказывает значительное влияние на человека, семью и общество. Лечение ДПН резко контрастирует с другими микрососудистыми осложнениями, связанными с диабетом, такими как ретинопатия и нефропатия, при которых оба состояния можно диагностировать на ранней стадии и применять эффективные методы лечения.Заболеваемость ДПН связана с потенциально изменяемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая повышенный уровень триглицеридов, индекс массы тела, курение и гипертонию.11 Раннее выявление ДПН может дать пациентам с диабетом возможность активно изменить свой образ жизни и улучшить состояние стопы. уход до наступления значительных заболеваемости. Важность ранней диагностики была продемонстрирована при диабетической ретинопатии, которая больше не является ведущей причиной слепоты в трудоспособном возрасте в Великобритании в результате реализации национальной программы скрининга.12 Однако количество ампутаций ног в результате диабетической стопы ежегодно увеличивается; 13 в недавнем отчете говорится, что в Великобритании ежедневно выполняется 20 ампутаций.14 Кроме того, по оценкам, 80% ампутаций в Англии можно предотвратить с помощью улучшение здравоохранения и лечения диабета14

Эта статья направлена ​​на обсуждение проблем диагностики и лечения ДПН, а также обзор текущих и новых вмешательств, связанных с образом жизни, и вариантов лечения.

Проблемы диагностики диабетической полинейропатии

Все больше литературы показывает, что начало ДПН происходит у пациентов с преддиабетическим состоянием (у пациентов с нарушением глюкозы натощак и нарушенной толерантностью к глюкозе).15,16 В настоящее время невозможно запустить программу скрининга на данном этапе из-за нехватки ресурсов, но вполне вероятно, что миллионы людей с преддиабетом страдают полинейропатией. Это представляет собой серьезную проблему, поскольку ранняя диагностика может быть ключом к улучшению исходов заболевания, поскольку запущенное заболевание невозможно обратить вспять.4 После того, как DPN может быть обнаружен с помощью клинического обследования, он может оказаться слишком сложным, чтобы какое-либо вмешательство могло повернуть вспять или остановить процесс, поскольку нервам требуются годы, чтобы созреть и специализироваться, и, будучи поврежденными или утерянными, они не могут восстановиться.4

В клинической практике диагноз ДПН ставится на основании анкет и клинического обследования, последнее включает использование камертона, молоточка надколенника, ощущение укола булавкой и исследование моноволокна.17–9 Эти тесты просты, дешевы и широко распространены. доступны, но не воспроизводятся и не могут диагностировать более легкую, «субклиническую» ДПН. необходимо для клинических исследований или в случае диагностической неопределенности.17 Кроме того, было показано, что модифицированная шкала клинической невропатии Торонто (TCNS) является достоверным и надежным показателем полинейропатии. 18 Кроме того, могут быть полезны другие вопросники для клинической оценки; Анкета DN4, разработанная Французской группой невропатической боли, вводится клиницистом, занимает менее 5 минут и является эффективным способом скрининга болезненной DPN19

Существует ряд установленных и новых маркеров ДПН, включая биопсию кожи и конфокальную микроскопию роговицы.17 Последний представляет собой неинвазивный количественный метод обнаружения ДПН и оказался более чувствительным при оценке восстановления нервов, чем другие стандартные меры.20 Конфокальная микроскопия роговицы и биопсия кожи выявляют потерю нервных волокон при недавно диагностированном СД2, но при других заболеваниях. пациенты, предполагающие неоднородную картину нейропатии мелких волокон 21

Если пациенту поставлен диагноз ДПН, следует проводить регулярные осмотры стоп для определения риска развития диабетических язв стопы.Большое количество доказательств клинических испытаний подтверждает эффективность скрининга и структурированных стратегий здравоохранения в снижении количества ампутаций и изъязвлений.22–5 Скрининг диабетической стопы рекомендуется во многих клинических практических рекомендациях, но существует значительная неоднородность с точки зрения уровней доказательности и степени тяжести. рекомендация 26,27 В результате в настоящее время в Великобритании нет надежной системы проверки; Менее половины местных уполномоченных Национальной службы здравоохранения обеспечивают все три структуры ухода, рекомендованные Национальным институтом здравоохранения и повышения квалификации для пациентов с активной болезнью диабетической стопы.28 Комплексная микрососудистая оценка с комбинированным скринингом стоп, глаз и почек может улучшить
скрининг стоп 29

Недавнее исследование в Шеффилде показало, что скрининг сетчатки охватывает 90%, но скрининг стоп был плохим — около 50% .30 Поэтому исследователи изучили осуществимость и приемлемость для пациентов комбинированной клиники скрининга глаз, стоп и почек (рис. 30 В общей сложности 244 последовательных пациента с СД1 или СД2, проходивших скрининг сетчатки в больницах и в общинах, прошли обследование стоп у ортопеда перед фотографированием сетчатки, пока мидриатик начал действовать.Обследование включало импульс на тыльной стороне стопы и задней большеберцовой кости, TCNS и тестирование 10-граммовой мононити. Кроме того, функция крупных волокон оценивалась с использованием устройств для оказания медицинской помощи, таких как Sudoscan ™ (Impeto Medical, Париж, Франция) и DPNCheck® (Neurometrix Inc., Уолтем, Массачусетс, США) .31,32 Результаты показали, что Клиника комплексного микроваскулярного скрининга была осуществима и имела высокую приемлемость и охват пациентами. Более того, распространенность дистальной симметричной полинейропатии была недооценена тестом моноволокна 10 г (14.4%) по сравнению с DPNCheck (51,5%). Комбинированная оценка с использованием DPNCheck и Судоскана правильно классифицировала 73,0% пациентов с чувствительностью 93,2%. Кроме того, ранее недиагностированная болезненная ДПН была диагностирована у 25% пациентов.30 Комбинированная оценка крупных и мелких нервных волокон с использованием неинвазивных, количественных и быстрых устройств для оказания медицинской помощи может быть эффективной моделью для ранней диагностики дистальная
симметричная полинейропатия.

Образ жизни при диабетической полинейропатии

Оптимальный контроль диабета обычно считается важным первым шагом в профилактике и лечении ДПН.33–6 В исследовании Steno-2 2003 года многофакторное вмешательство, направленное на глюкозу, холестерин, вес и артериальное давление у пациентов с СД2, позволило обратить вспять ретинопатию, нефропатию и вегетативную невропатию, но не полинейропатию. тот факт, что порог восприятия вибрации, используемый в этом исследовании, не очень чувствителен, и у участников была развитая нейропатия. Тем не менее, результаты исторического исследования группы исследований по контролю диабета и его осложнений (DCCT) в 1993 году показали, что риск DPN был значительно снижен у пациентов с T1D при использовании интенсивного гликемического контроля.36 К сожалению, даже у людей с гликированным гемоглобином (HbA1c) <8% частота ДПН оставалась на уровне 20% через 8 лет после завершения исследования33.

Исследования пациентов с СД2 дали противоречивые результаты, возможно, из-за несоответствующих конечных точек и набора пациентов с запущенным заболеванием. В Кокрановском обзоре 2012 г. сделан вывод о том, что усиленный контроль глюкозы снижает частоту клинической невропатии, хотя это не было статистически значимым (p = 0,06). Однако было показано, что усиленный контроль глюкозы значительно снижает нарушения нервной проводимости и порога вибрации.38 Раннее вмешательство, вероятно, будет ключом к успешным результатам у пациентов с СД2 и ДПН. Исследование, опубликованное в The Lancet в 1971 году, показало, что вмешательство по контролю уровня глюкозы у пациентов с впервые диагностированным СД2 показывает улучшение нервной проводимости в течение 6 месяцев.39 Совсем недавно исследование Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) (n = 5145) a Программа долгосрочного интенсивного вмешательства в образ жизни, направленная на достижение и поддержание потери веса, привела к значительному снижению ДПН на основе вопросников у взрослых с СД2 с ожирением и избыточной массой тела.Кроме того, в исследовании
(n = 2 159) в исследовании Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D), в группе пациентов, получавших инсулино-сенсибилизирующую терапию, частота ДПН была значительно ниже по сравнению с пациентами, получавшими лечение инсулином. Обнаружилась значительная связь между изменениями в опроснике Мичиганского инструмента для скрининга невропатии (MNSI) и изменениями массы тела, HbA1c и липидов сыворотки.41 Более того, исследование, проведенное Исследовательской группой Программы профилактики диабета (n = 2890), показало, что вмешательства в образ жизни улучшились. функция вегетативной нервной системы.42

Современные и развивающиеся методы лечения диабетической полинейрофатии

Более глубокое понимание патофизиологии DPN выявило множество потенциальных терапевтических целей. Известно, что длительная гипергликемия приводит к нижестоящему метаболическому каскаду, который вызывает повреждение периферических нервов за счет увеличения потока полиолового пути, увеличивает выработку конечных продуктов гликирования
, высвобождение цитокинов, активацию протеинкиназы C и усиление окислительного стресса.43 Несмотря на это, не существует утвержденных
модифицирующих заболевание препаратов для лечения ДПН. Было проведено множество клинических испытаний патогенных препаратов, но безуспешно.44 Методы лечения, подтвержденные наиболее убедительными доказательствами, суммированы в Таблице 1.45–60. Систематический обзор 2016 года пришел к выводу, что α-липоевая кислота, опиоиды, ботулинический токсин А, мексидол, рефлексотерапия и тайская медицина. массаж стоп оказал значительное положительное влияние на ДПН стоп.61 Однако из них только α-липоевая кислота, преимущества которой, как полагают, проистекают из ее многочисленных антиоксидантных свойств 62, подтверждается убедительными доказательствами.В метаанализе четырех испытаний 2004 г., в котором участвовало n = 1258 пациентов (α-липоевая кислота, n = 716; плацебо, n = 542), был сделан вывод о том, что лечение α-липоевой кислотой (600 мг / день, внутривенно) в течение 3 недель безопасно и привело к в клинически значимых улучшениях как положительных нейропатических симптомов, так и невропатических дефицитов у пациентов с симптоматической ДПН.45 Необходимы дальнейшие исследования для определения эффективности α-липоевой кислоты в уменьшении боли и / или предотвращении прогрессирования ДПН. В настоящее время α-липоевая кислота не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) или Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) для лечения ДПН.

Дефицит витамина B12 был связан со значительной неврологической патологией, особенно с полинейропатией, но пероральные добавки витамина B12 не оказались полезными при DPN.63 Некоторые исследования показали, что бенфотиамин — жирорастворимое производное витамина B1 (тиамин) 46 , 64 — и Metanx® (L-метилфолат + пиридоксаль-5-фосфат + метилкобаламин) 47 могут быть эффективными для облегчения симптомов полинейропатии, но эти агенты не одобрены FDA / EMA, поскольку исследования не являются окончательными из-за проблем с дизайн испытаний и воспроизводимость.Заявление о позиции Американской диабетической ассоциации 2017 г. не поддерживает их использование2

Систематический обзор и метаанализ 2015 г. пришли к выводу, что дефицит витамина D, по-видимому, связан с ДПН у пациентов с СД2.65 Однако во включенных исследованиях не учитывались потенциальные смешивающие факторы, такие как сезонное воздействие солнечного света и повседневная активность. Совсем недавно исследование, в котором учитывались эти смешивающие факторы, разделило пациентов на четыре группы: пациенты с диабетом, но без нейропатии, здоровые пациенты без диабета, пациенты с безболезненной нейропатией и пациенты с болезненной нейропатией.Уровни витамина D были значительно ниже у пациентов с болезненной нейропатией (рис. 2) .48 Сейчас необходимы рандомизированные плацебо-контролируемые интервенционные исследования, чтобы определить, уменьшает ли замена витамина D невропатическую боль у пациентов с дефицитом витамина D и может ли привести к восстановлению нервов.

Альдозоредуктаза — важный фермент в пути полиола, который участвует в метаболизме глюкозы.66 Следовательно, ингибиторы альдозоредуктазы были исследованы в качестве лечения пациентов с ДПН.Эпалрестат, ингибитор альдозоредуктазы, продается в Японии, Китае и Индии, но не одобрен FDA или EMA, потому что единственным крупным многоцентровым исследованием его эффективности и безопасности было открытое исследование.49 Недавнее японское исследование III фазы (n = 557) исследовали другой ингибитор альдозоредуктазы, ранирестат.67 Хотя скорость нервной проводимости улучшилась в группе ранирестата, в течение 52 недель лечения не наблюдалось улучшения признаков и симптомов ДПН по сравнению с плацебо.67

Обезболивание при диабетической полинейропатии

Оптимальное лечение нейропатической боли при ДПН не определено, что отражено в разнообразии клинических руководств и рекомендаций. Большинство руководств рекомендуют трициклические агенты, 50 ингибиторов обратного захвата серотонина-норэпинефрина (дулоксетин был первым лекарством, одобренным специально для лечения ДПН) 51–3 или альфа-2-дельта-лиганды (габапентин или прегабалин) в качестве агентов первой линии, а затем опиоидами и местными методами лечения.57,68 Однако у этих методов лечения есть ограничения, включая прекращение лечения из-за побочных эффектов; длительные периоды титрования дозы; лекарственные взаимодействия; необходимость частого приема; риск зависимости, злоупотребления и абстинентного синдрома.69,70 В недавнем систематическом обзоре и метаанализе был сделан вывод, что умеренная эффективность, широкие ответы на плацебо, гетерогенные диагностические критерии и плохое фенотипическое профилирование привели к неутешительным результатам в клинических испытаниях, и что неадекватный ответ на медикаментозное лечение составляет существенную неудовлетворенную потребность у всех пациентов с невропатической болью.71

Противоэпилептические препараты используются для лечения боли с 1960-х годов, и некоторые из них, по-видимому, особенно эффективны при невропатической боли. Как отмечалось ранее, габапентин и прегабалин одобрены некоторыми регулирующими органами (только прегабалин одобрен FDA и EMA) для использования при ДПН, но имеют ограниченные побочные эффекты.54,55 Мирогабалин является новым
α-2-дельта-лигандом. , и может быть связано с меньшим количеством побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Недавно он получил одобрение в Японии после того, как значительно уменьшил боль при ДПН в исследовании III фазы.72 Лакозамид, противосудорожное средство, которое усиливает медленную инактивацию натриевых каналов, было исследовано на предмет использования при болезненной ДПН, но не получило одобрения регулирующих органов, поскольку имеет ограниченную эффективность.73 Также исследовали окскарбазепин, который действует на потенциал-управляемые натриевые каналы. для лечения болезненного DPN, но первоначальные доказательства в поддержку его использования очень низкого качества.74 Однако стоит отметить, что исследование 2014 года показало, что эффективность окскарбазепина зависит от фенотипа боли.58 Исследование показало, что оксакарбазепин бесполезен у пациентов с нейропатической болью и фенотипом нераздражающего ноцицептора
, но эффективен у пациентов с фенотипом раздражительный-ноцицепторный 58

Пластыри с 5% -ным лидокаином (Lidoderm®, Endo Pharmaceuticals, Дублин, Ирландия) используются у пациентов с болезненным ДПН, хотя их использование разрешено только для пациентов с постгерпетической невралгией.59 Пластырь с 8% капсаицином (Qutenza®, Averitas Pharma Inc. , Штат Нью-Джерси, США) представляет собой пластырь, который был одобрен в 2009 году для лечения полинейропатии у взрослых, не страдающих диабетом.Он содержит высокую концентрацию синтетического капсаицина, селективного агониста временного рецепторного потенциала ваниллоидного 1 канала.75 Открытое исследование безопасности фазы III, 52 недели, показало, что лечение капсаицином 8% пластырем в течение 52 недель хорошо переносится без каких-либо ограничений. отрицательные функциональные или неврологические эффекты.76 В исследовании III фазы (n = 369) один 30-минутный курс лечения капсаицином привел к умеренному улучшению боли и качества сна, которое сохранялось в течение 3 месяцев.77 В результате этих данных в 2015 г. , Лицензия Qutenza была расширена на пациентов с диабетом.60 Текущее исследование, финансируемое Diabetes UK, изучает, может ли повторное нанесение пластыря не только уменьшить боль, но также предотвратить или изменить основное повреждение нервов.78

NaV1.7 — это потенциалзависимый натриевый канал, который экспрессируется в ноцицепторах и играет важную роль в передаче сигналов боли у людей.79 Нарушение функции этого канала может вызывать врожденные болевые состояния, такие как врожденная эритромелалгия, которая характеризуется тяжелой формой , постоянная боль.80 Более того, бессмысленный полиморфизм этих каналов может вызвать врожденную нечувствительность к боли. NaV1.7 также может играть роль в болезненных периферических невропатиях, включая болезненную ДПН. В недавнем исследовании 12 редких вариантов NaV1.7 были обнаружены у пациентов с болезненным ДПН, в то время как ни один из них не был обнаружен у пациентов с безболезненным ДПН.81 Селективные блокаторы NaV1.7 в настоящее время находятся в клинической разработке как новые анальгетики, хотя этот поиск еще не завершен. доказывая сложность.82

Для купирования боли при ДПН использовались различные формы электростимуляции, включая чрескожную электрическую стимуляцию нервов, чрескожную электрическую стимуляцию нервов и частотно-модулированную электромагнитную нервную стимуляцию.Обзор восьми исследований 2013 года показал, что стимуляция может быть эффективной альтернативой и дополнительным лечением к текущим вмешательствам при DPN83

В настоящее время существует большой интерес в области исследования боли для определения различных методов стратификации для пациентов с невропатической болью. Визуализация головного мозга может улучшить наше понимание различных фенотипов боли, связанных с болезненной ДПН, и может предложить средства для стратификации стратегий лечения боли. Недавнее японское исследование показало, что у пациентов с болезненным ДПН повышена перфузия передней поясной коры.84 Более того, они обнаружили, что более высокая исходная активация в этой области мозга была предиктором реакции на лечение дулоксетином. Другое недавнее исследование изучало сенсорную кору головного мозга с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии в ответ на тепловую боль. Исследование показало, что пациенты с нечувствительным болезненным DPN
(то есть потерей чувствительности нижних конечностей и нейропатической болью) имели самую низкую соматосенсорную толщину коры головного мозга по сравнению со всеми другими пациентами, включая пациентов с сенсорно-болезненным DPN (т.е. относительно сохраненная функция нерва нижних конечностей с признаками невропатической боли) .85 Кроме того, произошла функциональная реорганизация соматосенсорной коры в группе бессенсорных пациентов с болезнью DPN. Это исследование вызвало большой интерес, поскольку оно продемонстрировало взаимосвязь между клиническим болезненным фенотипом DPN и структурными и функциональными аномалиями в соматосенсорной коре
.

Очевидно, что лечение болезненного ДПН является важной неудовлетворенной потребностью. Учитывая сложность ДПН, ингибирования отдельных путей может быть недостаточно, и может потребоваться комбинированная терапия.Исследование
OPTION-DM (оптимальный путь лечения нейропатической боли при сахарном диабете; регистрационный идентификатор исследования: ISRCTN17545443) представляет собой прямое двойное слепое перекрестное исследование, целью которого является определение наиболее клинически выгодного и экономически эффективного и наилучший переносимый путь лечения болезненной ДПН. Будут оцениваться три пути: амитриптилин с добавкой прегабалина, прегабалин с добавкой амитриптилина и дулоксетин с добавкой прегабалина.86 Исследование должно завершиться в июле 2020 года.

Резюме и заключительные замечания

Растущее глобальное бремя диабета является причиной увеличения распространенности ДПН и болезненного ДПН. Несмотря на это, ДПН по-прежнему недооценивается и недостаточно лечится, и, таким образом, ложится серьезным бременем на здоровье и экономику. Могут потребоваться крупные инициативы в области общественного здравоохранения для нацеливания на изменяемые факторы риска и информирования пациентов с диабетом о важности скрининга стоп. Недавний успех комбинированной клиники скрининга глаз, стоп и почек в Шеффилде, Англия, является примером того, как скрининг стопы может быть интегрирован с другими исследованиями микрососудов.30

Патогенез ДПН сложен, и исследования потенциальных методов лечения, модифицирующих болезнь, оказались разочаровывающими. Ингибирование отдельных метаболических факторов может быть недостаточным для лечения ДПН, и могут потребоваться комбинированные терапевтические подходы. Несмотря на то, что на горизонте нет новых методов лечения, модифицирующих заболевание, ведение пациентов с ДПН должно зависеть от индивидуальных требований и наличия других сопутствующих заболеваний. Разрешение боли имеет первостепенное значение для пациентов с болезненной ДПН, и существует очевидная неудовлетворенная потребность в новых терапевтических вариантах для улучшения существующих стандартов лечения.Доступные методы лечения, такие как антидепрессанты, противоэпилептические препараты и опиоиды, часто ограничены противопоказаниями и проблемами безопасности и часто не обеспечивают адекватного обезболивания. Обнаружение того, что терапевтический эффект может зависеть от фенотипа боли, может повысить эффективность новых лекарств. Кроме того, многообещающими кажутся инновационные подходы, такие как местный пластырь с капсаицином, новые методы электростимуляции и новые терапевтические мишени, такие как NaV1.7.

Диабетическая невропатия: основы практики, история вопроса, анатомия

  • Цзэн Л., Алонгкронрусми Д., ван Рейн Р.М.Комплексный взгляд на диабетическую, алкогольную и лекарственную невропатию, этиологию и лечение в США. J Pain Res . 2017 20 января. 10: 219-228. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Бодман М.А., Варакалло М. Периферическая диабетическая невропатия. StatPearls . 2021 Январь [Medline]. [Полный текст].

  • Кармайкл Дж., Фадави Х., Ишибаши Ф., Шор А.С., Таваколи М. Достижения в области скрининга, ранней диагностики и точного определения стадии диабетической невропатии. Фронт эндокринол (Лозанна) . 2021.12: 671257. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Скайлер JS. Диабетические осложнения. Важность контроля уровня глюкозы. Endocrinol Metab Clin North Am . 1996 июн.25 (2): 243-54. [Медлайн].

  • Боултон А.Дж., Малик РА. Диабетическая невропатия. Med Clin North Am . 1998 июл.82 (4): 909-29. [Медлайн].

  • Juster-Switlyk K, Smith AG. Обновления диабетической периферической нейропатии. F1000Res . 2016. 5: [Medline]. [Полный текст].

  • Бромберг МБ. Периферические нейротоксические расстройства. Neurol Clin . 2000 августа 18 (3): 681-94. [Медлайн].

  • Goetz CG, Pappert EJ. Учебник клинической неврологии . Филадельфия: WB Saunders Co; 1999.

  • Pourmand R. Диабетическая невропатия. Neurol Clin . 1997 15 августа (3): 569-76. [Медлайн].

  • Sugimoto K, Murakawa Y, Sima AA.Диабетическая невропатия — непреходящая загадка. Diabetes Metab Res Ред. . 2000 ноябрь-декабрь. 16 (6): 408-33. [Медлайн].

  • Виник А.И., Парк ТС, Стэнсберри КБ, Питтенгер ГЛ. Диабетические невропатии. Диабетология . 2000 августа 43 (8): 957-73. [Медлайн].

  • Уилсон JD. Учебник эндокринологии Вильямса . 9 изд. Филадельфия: WB Saunders Co; 1998.

  • Zochodne DW. Диабетическая полинейропатия: обновленная информация. Curr Opin Neurol . 2008 21 октября (5): 527-33. [Медлайн].

  • Calcutt NA, Dunn JS. Боль: ноцицептивные и нейропатические механизмы . Анестезиологические клиники Северной Америки; 1997.

  • Малик Р.А. Патология и патогенез диабетической нейропатии. Обзоры диабета . 1999. 7: 253-60.

  • Шигета Х., Ямагути М., Накано К., Обаяши Х., Такемура Р., Фукуи М. Сывороточные аутоантитела против сульфатида и фосфолипида у пациентов с NIDDM с диабетической невропатией. Уход за диабетом . 1997 20 декабря (12): 1896-9. [Медлайн].

  • Tavakkoly-Bazzaz J, Amoli MM, Pravica V, Chandrasecaran R, Boulton AJ, Larijani B. Связь полиморфизма гена VEGF с диабетической невропатией. Мол Биол Реп . 30 марта 2010 г. [Medline].

  • Carrington AL, Litchfield JE. Путь альдозоредуктазы и неферментативное гликирование в патогенезе диабетической невропатии: критический обзор конца 20-го века. Обзоры диабета . 1999. 7: 275-99.

  • Грин Д.А., Ареццо JC, Браун МБ. Влияние ингибирования альдозоредуктазы на нервную проводимость и морфометрию при диабетической невропатии. Исследовательская группа Зенарестат. Неврология . 1999 г. 11 августа. 53 (3): 580-91. [Медлайн].

  • Ryle C, Donaghy M. Неферментативное гликирование белков периферических нервов у людей, страдающих диабетом. J Neurol Sci . 1995 Март 129 (1): 62-8. [Медлайн].

  • Циглер Д., Аметов А., Баринов А., Дайк П.Ж., Гурьева И., Лоу П.А.Пероральное лечение альфа-липоевой кислотой улучшает симптоматическую диабетическую полинейропатию: исследование SYDNEY 2. Уход за диабетом . 2006 29 ноября (11): 2365-70. [Медлайн].

  • Фигероа-Ромеро С., Садиди М., Фельдман ЭЛ. Механизмы болезни: теория окислительного стресса диабетической невропатии. Версия Endocr Metab Disord . 2008 Декабрь 9 (4): 301-14. [Медлайн].

  • Ziegler D, Reljanovic M, Mehnert H, Gries FA. Альфа-липоевая кислота в лечении диабетической полинейропатии в Германии: текущие данные клинических испытаний. Exp Clin Endocrinol Diabetes . 1999. 107 (7): 421-30. [Медлайн].

  • Apfel SC, Kessler JA, Adornato BT и др. Рекомбинантный фактор роста нервов человека в лечении диабетической полинейропатии. Исследовательская группа NGF. Неврология . 1998 Сентябрь 51 (3): 695-702. [Медлайн].

  • Крендель Д.А., Захариас А., младший Д.С. Аутоиммунная диабетическая нейропатия. Neurol Clin . 1997 15 ноября (4): 959-71. [Медлайн].

  • Gastol J, Kapusta P, Polus A, et al.Эпигенетический механизм в поисках патомеханизма развития диабетической нейропатии при сахарном диабете 1 типа (СД1). Эндокринная . 2020 4 января [Medline].

  • Groener JB, Jende JME, Kurz FT, et al. Понимание диабетической невропатии: от субклинических поражений нервов до тяжелого дефицита нервных волокон. Поперечное исследование у пациентов с диабетом 2 типа и здоровой контрольной группы. Диабет . 11 декабря 2019 г. [Medline].

  • Дорси Р.Р., Эберхардт М.С., Грегг Е.В., Гейсс Л.С.Контроль факторов риска среди людей с диагностированным диабетом по статусу заболевания нижних конечностей. Пред. Хрон. Дис. . 6 (4) октября 2009 г .: A114. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Исследовательская группа по борьбе с диабетом и его осложнениям. Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. Исследовательская группа по контролю диабета и его осложнениям. N Engl J Med .1993 30 сентября. 329 (14): 977-86. [Медлайн].

  • Харати Ю. Диабет и нервная система. Endocrinol Metab Clin North Am . 1996 июн.25 (2): 325-59. [Медлайн].

  • Рутково СБ. 52-летняя женщина с инвалидизирующей периферической нейропатией: обзор диабетической полинейропатии. JAMA . 2009, 7 октября. 302 (13): 1451-8. [Медлайн].

  • Finucane TE. Диабетическая полинейропатия и контроль глюкозы. JAMA .2010 г. 3 февраля. 303 (5): 420; ответ автора 420-1. [Медлайн].

  • Боултон А.Дж., Малик РА. Невропатия нарушения толерантности к глюкозе и ее измерение. Уход за диабетом . 2010 января, 33 (1): 207-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Jende JME, Groener JB, Oikonomou D, et al. Диабетическая невропатия различается между диабетом 1 и 2 типа. Выводы из магнитно-резонансной нейрографии. Энн Нейрол . 2018 14 февраля [Medline].

  • Пай Ю.В., Лин СН, Ли ИТ, Чанг М.Х.Вариабельность уровня глюкозы в плазме натощак и риск болезненной диабетической периферической нейропатии у пациентов с диабетом 2 типа. Метаб. Диабета . 2018 4 февраля [Medline].

  • Altaf QA, Ali A, Piya MK, Raymond NT, Tahrani AA. Связь между обструктивным апноэ во сне и плотностью внутриэпидермальных нервных волокон, активацией PARP и язвой стопы у пациентов с диабетом 2 типа. J Осложнения диабета . 2016 г. 2 июня [Medline].

  • Dabelea D, Stafford JM, Mayer-Davis EJ, et al.Ассоциация диабета 1 типа и диабета 2 типа, диагностированного в детском и подростковом возрасте с осложнениями в подростковом и юном возрасте. JAMA . 2017 28 февраля. 317 (8): 825-35. [Медлайн].

  • Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R, Pach JM, et al. Распространенность по степени тяжести различных типов диабетической нейропатии, ретинопатии и нефропатии в популяционной когорте: исследование Rochester Diabetic Neuropathy Study. Неврология .1993, апрель, 43 (4): 817-24. [Медлайн].

  • Перкинс Б.А., Олалей Д., Брил В. Кистевой туннельный синдром у пациентов с диабетической полинейропатией. Уход за диабетом . 2002 25 марта (3): 565-9. [Медлайн].

  • Shaw JE, Zimmet PZ. Эпидемиология диабетической невропатии. Обзоры диабета . 1999. 7: 245-52.

  • Сингх Р., Гэмбл Г., Канди Т. Пожизненный риск симптоматического синдрома запястного канала при диабете 1 типа. Диабет Мед . 2005 г., май. 22 (5): 625-30. [Медлайн].

  • Галер Б.С., Джанас А., Йенсен МП. Болезненная диабетическая полинейропатия: эпидемиология, описание боли и качество жизни. Diabetes Res Clin Pract . 2000 Февраль 47 (2): 123-8. [Медлайн].

  • Дайк П.Дж., О’Брайен, ПК. Количественное тестирование ощущений в эпидемиологических и терапевтических исследованиях периферической невропатии. Мышечный нерв . 1999 июн., 22 (6): 659-62. [Медлайн].

  • Пирарт Дж. Сахарный диабет и его дегенеративные осложнения: проспективное исследование 4400 пациентов, наблюдавшихся в период с 1947 по 1973 год. Diabetes Care . 1978. 1: 168-188.

  • Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. Многоцентровое исследование распространенности диабетической периферической нейропатии в клиниках Соединенного Королевства. Диабетология . 1993 г., 36 (2): 150-4. [Медлайн].

  • Pan Q, Li Q, Deng W. и др.Распространенность и факторы риска периферической невропатии у китайских пациентов с диабетом: многоцентровое кросс-секционное исследование. Фронт эндокринол (Лозанна) . 2018. 9: 617. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Moon SS, Kim CH, Kang SM, et al. Статус диабетической невропатии в Корее: Национальная служба медицинского страхования — выборочный когортный анализ (с 2006 по 2015 гг.). Диабет Метаб. J . 2021 января, 45 (1): 115-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Aaberg ML, Burch DM, Hud ZR, Zacharias MP.Гендерные различия в дебюте диабетической невропатии. J Осложнения диабета . 2008 март-апрель. 22 (2): 83-7. [Медлайн].

  • Май Л.М., Кларк А.Дж., Гордон А.С. и др. Долгосрочные результаты лечения болезненной диабетической невропатии. Can J Neurol Sci . 2017 9 января. 1-6. [Медлайн].

  • Д’Амато С., Морганти Р., Греко С. и др. Диабетическая периферическая нейропатическая боль является более сильным предиктором депрессии, чем другие диабетические осложнения и сопутствующие заболевания. Diab Vasc Dis Res . 2016, 22 июня. [Medline].

  • Tesfaye S, Watt J, Benbow SJ, Pang KA, Miles J, MacFarlane IA. Электрическая стимуляция спинного мозга при болезненной диабетической периферической нейропатии. Ланцет . 1996 21-28 декабря. 348 (9043): 1698-701. [Медлайн].

  • Джонсон Д.А., Виник А.И. Желудочно-кишечные расстройства. Терапия сахарного диабета . Американская диабетическая ассоциация; 1998.

  • Циглер Д.Сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия: клинические проявления и измерения. Обзоры диабета . 1999. 7: 342-57.

  • Meijer JW, van Sonderen E, Blaauwwiekel EE, et al. Обследование диабетической нейропатии: иерархическая система баллов для диагностики дистальной полинейропатии при диабете. Уход за диабетом . 2000 июня, 23 (6): 750-3. [Медлайн].

  • Hokkam EN. Оценка факторов риска образования язв диабетической стопы и их влияние на исход заболевания. Prim Care Diabetes . 2009 ноябрь 3 (4): 219-24. [Медлайн].

  • Coppini DV, Wellmer A, Weng C, Young PJ, Anand P, Sönksen PH. Естественная история диабетической периферической нейропатии определена 12-летним проспективным исследованием с использованием порогов восприятия вибрации. Дж. Clin Neurosci . 2001 ноябрь 8 (6): 520-4. [Медлайн].

  • Perkins BA, Olaleye D, Zinman B, Bril V. Простые скрининговые тесты на периферическую невропатию в диабетической клинике. Уход за диабетом . 2001 24 февраля (2): 250-6. [Медлайн].

  • Dyck PJ, Turner DW, Davies JL, O’Brien PC, Dyck PJ, Rask CA. Электронные регистрационные формы симптомов и нарушений периферической невропатии. Can J Neurol Sci . 2002 29 августа (3): 258-66. [Медлайн].

  • Biaggioni I. Постуральная гипотензия. Терапия сахарного диабета . Американская диабетическая ассоциация; 1998. 423-30.

  • Аяд Х.Диабетическая невропатия: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение. Баба С. и др., Ред. Сахарный диабет в Азии . Амстердам: Excerpta Medica; 1977. 222-4.

  • Томас ПК. Классификация, дифференциальный диагноз и стадия диабетической периферической нейропатии. Диабет . 1997 сентябрь 46 Дополнение 2: S54-7. [Медлайн].

  • Все о диабете. Дата обращения: 30 октября 2008 г. Американская диабетическая ассоциация .[Полный текст].

  • Определение и диагностика сахарного диабета и промежуточной гипергликемии: отчет Всемирной организации здравоохранения и Международной федерации диабета . Женева, Швейцария: Пресса ВОЗ; 2006.

  • Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S, et al. Многоцентровое исследование частоты возникновения и прогнозирования факторов риска диабетической нейропатической язвы стопы. Уход за диабетом . 1998 21 июля (7): 1071-5.[Медлайн].

  • Llewelyn JG, Tomlinson DR, Thomas PK. Дайк П.Дж. и Томас П.К. Диабетические невропатии при периферической невропатии . Филадельфия: Эльзевьер Сондерс; 2005. 1951-91.

  • Lozeron P, Nahum L, Lacroix C, Ropert A, Guglielmi JM, Said G. Симптоматические диабетические и недиабетические невропатии у 100 пациентов с диабетом. Дж. Neurol . 2002 май. 249 (5): 569-75. [Медлайн].

  • Вальдман SD.Диабетическая невропатия: диагностика и лечение для специалиста по обезболиванию. Curr Rev Pain . 2000. 4 (5): 383-7. [Медлайн].

  • Дэвидсон МБ. Сахарный диабет: диагностика и лечение . 4-е изд. 1998. 297-307.

  • Виник А.И. Новые методы оценки диабетической невропатии для клинических исследований. 60-я научная сессия Американской диабетической ассоциации . Американская диабетическая ассоциация; 2000.

  • Буско М.Общие тесты могут пропустить педиатрическую диабетическую невропатию. Medscape Medical News . 11 апреля 2014 г. [Полный текст].

  • Hirschfeld G, von Glischinski M, Blankenburg M, et al. Скрининг периферических невропатий у детей с диабетом: систематический обзор. Педиатрия . 2014 г. 7 апреля [Medline].

  • Walter-Holiner I, Barbarini DS, Lutschg J, et al. Высокая распространенность и частота диабетической периферической нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа: результаты пятилетнего проспективного когортного исследования. Педиатр Нейрол . 2017 г. 13 декабря [Medline].

  • Tkac I, Bril V. Контроль гликемии связан с электрофизиологической тяжестью диабетической периферической сенсомоторной полинейропатии. Уход за диабетом . 1998 21 октября (10): 1749-52. [Медлайн].

  • Брил В. Электрофизиологические испытания. Грис Ф.А., Кэмерон Н.Е., Лоу ПА, Зиглер Д. Учебник диабетической невропатии . Штутгарт, Германия: издательство Thieme Medical Publishers; 2003. 177-84.

  • Хуанг С.К., Чен Т.В., Вен М.С., Ли К.Л., Цзэн Х.С., Хуанг М.Х. Влияние гликемического контроля на электрофизиологические изменения диабетической нейропатии у пациентов с диабетом 2 типа. Kaohsiung J Med Sci . 2005 21 января (1): 15-21. [Медлайн].

  • Smith AG, Russell J, Feldman EL, et al. Вмешательство в образ жизни при преддиабетической невропатии. Уход за диабетом . 2006 июн.29 (6): 1294-9. [Медлайн].

  • Apfel SC.Нейротрофические факторы в терапии диабетической невропатии. Am J Med . 1999 30 августа. 107 (2B): 34S-42S. [Медлайн].

  • Apfel SC. Диабетическая полинейропатия. Клиническое лечение диабета и эндокринологии . 1999.

  • Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, Bennett GJ, Clark MR, Cole BE, et al. Консенсусные рекомендации: планирование и варианты лечения. Диабетическая периферическая невропатическая боль. Mayo Clin Proc . 2006 апр.81 (4 доп.): S12-25. [Медлайн].

  • Boulton A. Современные и новые методы лечения диабетической невропатии. Обзоры диабета . 7: 379-86.

  • Slovenkai MP. Проблемы со стопами при сахарном диабете. Med Clin North Am . 1998 июл.82 (4): 949-71. [Медлайн].

  • O’Brien SP, Schwedler M, Kerstein MD. Периферические невропатии при диабете. Surg Clin North Am . 1998 июн. 78 (3): 393-408. [Медлайн].

  • Martin CL, Albers J, Herman WH и др. Невропатия в когорте испытуемых по контролю диабета и осложнениям через 8 лет после завершения испытания. Уход за диабетом . 2006 29 февраля (2): 340-4. [Медлайн].

  • Sumner CJ, Sheth S, Griffin JW, et al. Спектр нейропатии при сахарном диабете и нарушении толерантности к глюкозе. Неврология . 14 января 2003 г. 60 (1): 108-11. [Медлайн].

  • Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes RA.Улучшенный контроль уровня глюкозы для профилактики и лечения диабетической невропатии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012 г., 13 июня: CD007543. [Медлайн].

  • Мур Р.А., Виффен П.Дж., Дерри С., МакКуэй Х.Дж. Габапентин при хронической невропатической боли и фибромиалгии у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 16 марта. CD007938. [Медлайн].

  • Циглер Д. Лечение диабетической невропатии и нейропатической боли: как далеко мы продвинулись ?. Уход за диабетом .2008, 31 февраля, приложение 2: S255-61. [Медлайн].

  • Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Дулоксетин для лечения болезненной невропатии или хронической боли. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009. (4): CD007115. [Медлайн].

  • Чоу Р., Карсон С., Чан Б.К. Габапентин в сравнении с трициклическими антидепрессантами при диабетической нейропатии и постгерпетической невралгии: расхождения между прямым и косвенным метаанализами рандомизированных контролируемых исследований. J Gen Intern Med .2009 24 февраля (2): 178-88. [Медлайн].

  • Hayee MA, Mohammad QD, Haque A. Диабетическая невропатия и цинковая терапия. Bangladesh Med Res Counc Bull . 2005 31 августа (2): 62-7. [Медлайн].

  • Кавай Т., Такей I, Токуй М., Фунае О, Миямото К., Табата М. и др. Эффекты эпалрестата, ингибитора альдозоредуктазы, на диабетическую периферическую невропатию у пациентов с диабетом 2 типа в отношении подавления N (варепсилон) -карбоксиметиллизина. J Осложнения диабета . 2009 26 августа. [Medline].

  • Schemmel KE, Padiyara RS, D’Souza JJ. Ингибиторы альдозоредуктазы в лечении диабетической периферической нейропатии: обзор. J Осложнения диабета . 2009 10 сентября [Medline].

  • Хотта Н., Аканума Ю., Кавамори Р., Мацуока К., Ока Ю., Шичири М. и др. Долгосрочные клинические эффекты эпалрестата, ингибитора альдозоредуктазы, на диабетическую периферическую невропатию: 3-летнее, многоцентровое, сравнительное испытание ингибитора альдозоредуктазы и осложнений диабета. Уход за диабетом . 2006 июл.29 (7): 1538-44. [Медлайн].

  • Ando H, Takamura T, Nagai Y, Kaneko S ,. Уровень сорбита в эритроцитах как предиктор эффективности лечения эпалрестатом диабетической периферической полинейропатии. J Осложнения диабета . 2006 ноябрь-декабрь. 20 (6): 367-70. [Медлайн].

  • Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Ionescu-Tirgoviste C, et al. Факторы сосудистого риска и диабетическая невропатия. N Engl J Med . 2005 27 января. 352 (4): 341-50. [Медлайн].

  • Петерсен Э.А., Стаусс Т.Г., Скоукрофт Дж. А. и др. Эффект высокочастотной (10 кГц) стимуляции спинного мозга у пациентов с болезненной диабетической невропатией: рандомизированное клиническое испытание. JAMA Neurol . 2021, 1 июня. 78 (6): 687-98. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Daousi C, Benbow SJ, MacFarlane IA. Электростимуляция спинного мозга в долгосрочном лечении хронической болезненной диабетической нейропатии. Диабет Мед . 2005 22 апреля (4): 393-8. [Медлайн].

  • Ан А.С., Беннани Т., Фриман Р., Хэмди О., Капчук Т.Дж. Два стиля иглоукалывания для лечения болезненной диабетической невропатии — пилотное рандомизированное контрольное исследование. Acupunct Med . 2007 июн.25 (1-2): 11-7. [Медлайн].

  • Миллер РД. Анестезия . 5-е изд. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2000.

  • Ferreira MC, Carvalho VF, Kamamoto F, Tuma P Jr, Paggiaro AO.Терапия отрицательным давлением (вакуум) для подготовки раневого ложа у больных сахарным диабетом: серия клинических случаев. Сан-Паулу Мед Дж. . 2009. 127 (3): 166-70. [Медлайн].

  • Суставная и двусторонняя нейропатия стопы Крауча Дж. Шарко. Консультации медсестры . 2005 13 марта (3): 18. [Медлайн].

  • Pfeiffer MA, Schumer M. Болезненные или нечувствительные нижние конечности. Терапия сахарного диабета . Американская диабетическая ассоциация; 1998.

  • Джонсон CE, Takemoto JK.Обзор полезных упражнений низкой интенсивности для пациентов с диабетической периферической невропатией. J Pharm Pharm Sci . 2019. 22 (1): 22-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Физическая активность / упражнения и диабет: заявление о позиции Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом . 2016 ноябрь 39 (11): 2065-79. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Somers DL, Somers MF. Лечение нейропатической боли у пациента с диабетической невропатией с помощью чрескожной электрической стимуляции нервов, применяемой к коже в области поясницы. Phys Ther . 1999 августа 79 (8): 767-75. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Bril V, England J, Franklin GM, et al. Доказательное руководство: Лечение болезненной диабетической невропатии: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. Неврология. Опубликовано 11 апреля 2011 г. [Полный текст].

  • Таваколи М., Каллиникос П., Икбал А. и др.Конфокальная микроскопия роговицы выявляет улучшение морфологии роговичного нерва с улучшением факторов риска диабетической невропатии. Диабет Мед . 2011 28 октября (10): 1261-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Possidente CJ, Tandan R. Обзор методов лечения диабетической периферической нейропатии. Prim Care Diabetes . 2009 ноябрь 3 (4): 253-7. [Медлайн].

  • Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, Schwartz SL, Fonseca V, Hes M и др.Габапентин для симптоматического лечения болезненной нейропатии у пациентов с сахарным диабетом: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 1998, 2 декабря. 280 (21): 1831-6. [Медлайн].

  • Беннетт Г.Дж., Дворкин Р.Х., Николсон Б. Противосудорожная терапия в лечении невропатической боли. Обновление лечения неврологии . 2000.

  • Bomholt SF, Mikkelsen JD, Blackburn-Munro G. Антиноцицептивные эффекты антидепрессантов амитриптилина, дулоксетина, миртазапина и циталопрама на животных моделях острой, стойкой и невропатической боли. Нейрофармакология . 2005 Февраль 48 (2): 252-63. [Медлайн].

  • Зиглер Д., Мовсесян Л., Маньковский Б., Гурьева И., Абылайулы З., Строков И. Лечение симптоматической полинейропатии актовегином у больных сахарным диабетом 2 типа. Уход за диабетом . 2009 августа, 32 (8): 1479-84. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Лессер Х, Шарма У, Ламоро Л, Пул, РМ. Прегабалин снимает симптомы болезненной диабетической невропатии: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология . 14 декабря 2004 г. 63 (11): 2104-10. [Медлайн].

  • Huffman CL, Goldenberg JN, Weintraub J, et al. Эффективность и безопасность прегабалина с контролируемым высвобождением один раз в день для лечения пациентов с постгерпетической невралгией: двойное слепое, расширенное включение, рандомизированное прекращение, плацебо-контролируемое исследование. Клин Дж. Боль . 2017 Июль 33 (7): 569-78. [Медлайн].

  • Bril V, England J, Franklin GM, Backonja M, Cohen J, Del Toro D, et al.Доказательное руководство: Лечение болезненной диабетической невропатии: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. Неврология . 11 апреля 2011 г. [Medline].

  • Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Карбамазепин при острой и хронической боли у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 19 января. CD005451. [Медлайн].

  • FDA требует предупреждений в штучной упаковке и стратегии снижения рисков для препаратов, содержащих метоклопрамид. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно на http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm149533.htm. Доступ: 16 мая 2000 г.

  • Клиническая диагностика диабетической полинейропатии с использованием симптомов диабетической невропатии и результатов обследования на диабетическую невропатию

    Реферат

    ЦЕЛЬ — Оценить различительную силу показателей симптомов диабетической невропатии (DNS) и обследования диабетической невропатии (DNE) для диагностики диабетической полинейропатии (PNP), а также их связи с тестированием вегетативной функции сердечно-сосудистой системы (cAFT) и электро- диагностические исследования (ЭДС).

    ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ — Были отобраны три группы (сопоставимые по возрасту и полу): 24 пациента с диабетом с нейропатическими язвами стопы (DU), 24 пациента с диабетом без клинической нейропатии или язв (DC) и 21 контрольный субъект без диабета ( C). У всех участников оценивались показатели DNS и DNE и выполнялись cAFT (вариабельность сердечного ритма [HRV], чувствительность к барорефлексам [BRS]) и EDS (оценка Nerve Conduction Sum [NCS]; скорость проводимости мышечных волокон: соотношение самое быстрое / самое медленное. [Соотношение F / S]).

    РЕЗУЛЬТАТЫ — Показатели DNS и DNE значительно различались между группами DU и DC ( P <0,001). Оценка DNE даже различалась между DC и C ( P <0,05). Коэффициенты корреляции Спирмена между показателями DNS и DNE и cAFT (HRV -0,42 и -0,44; BRS -0,30 и -0,29 соответственно) и EDS (NCS 0,51 и 0,62; соотношение F / S 0,44 и 0,62, соответственно) были высокими. Отношения шансов были рассчитаны для оценок DNS и DNE с помощью cAFT (HRV 4.4 и 5,7; BRS 20,7 и 14,2 соответственно) и EDS (NCS 5,6 и 16,8; соотношение F / S 7,2 и 18,8 соответственно).

    ВЫВОДЫ — Показатели DNS и DNE позволяют различать пациентов с PNP и без них и тесно связаны с cAFT и EDS. Это еще раз подтверждает эффективность оценок DNS и DNE в диагностике диабетической PNP в повседневной клинической практике.

    • BRS, чувствительность барорефлекса
    • cAFT, тестирование вегетативной функции сердечно-сосудистой системы
    • DNE, обследование на диабетическую невропатию
    • DNS, симптом диабетической нейропатии
    • EDS, электродиагностические исследования
    • Соотношение F / S, соотношение наиболее быстрое / медленное
    • ВСР, вариабельность сердечного ритма
    • MFCV, скорость проводимости мышечных волокон
    • NCS, сумма нервной проводимости
    • PNP, полинейропатия
    • QST, количественное сенсорное тестирование
    • RV, эталонное значение

    Один из основных факторов риска развития из осложнений диабетической стопы — дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия (ПНП) ​​(1,2).Для диагностики PNP не существует золотого стандарта. Консенсусная группа Сан-Антонио рекомендовала провести по крайней мере одно измерение в пяти различных диагностических категориях (3). Это оценка симптомов, оценка физического осмотра, количественное сенсорное тестирование (QST), тестирование вегетативной функции сердечно-сосудистой системы (cAFT) и электродиагностические исследования (EDS).

    Поскольку ни одна из существующих оценок симптомов и физического обследования для диабетической PNP полностью не соответствовала методологическим критериям диагностических тестов, были разработаны шкалы оценки симптомов диабетической невропатии (DNS) и обследования диабетической нейропатии (DNE) (4,5).(Рекомендации по DNS можно найти в онлайн-приложении по адресу http://care.diabetesjournals.org.) Конструктивная валидность этих оценок была изучена в отношении моноволокон Семмеса Вайнштейна и тестирования порога восприятия вибрации (обе формы QST) из-за их прогностическая ценность для развития осложнений диабетической стопы (6–9).

    cAFT имеет важное прогностическое значение для прогнозирования осложнений диабетической стопы (8,10,11) и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (12,13).Прогностическая ценность EDS менее ясна, хотя предполагается, что EDS является наиболее чувствительным диагностическим инструментом для диабетической PNP (14). Связь между оценками DNS и DNE и cAFT и EDS, соответственно, не изучалась.

    Целью этого исследования было оценить различительную способность баллов DNS и DNE для диагностики диабетической PNP, а также их связь с cAFT и EDS, соответственно.

    Дизайн и методы исследования

    Пациенты

    Все участники были набраны из Диабетической амбулаторной клиники (университетская больница Гронингена) и реабилитационного центра Беатриксорд Харен после получения информированного согласия.Чтобы изучить различительную силу оценок DNS и DNE, были изучены три группы субъектов. В наших амбулаторных клиниках последовательно проводился скрининг историй болезни пациентов с предшествующими нейропатическими язвами стопы, у которых не считалось, что заболевание периферических сосудов способствовало возникновению язв стопы. После этого отбора они были набраны в рандомизированном порядке. Первую группу составили 24 пациента с сахарным диабетом, у которых были выявлены нейропатические язвы стопы (группа DU). Эти язвы были чисто невропатическими по происхождению, что подтверждается их локализацией (подошвенная поверхность стопы в точках высокого давления) и отсутствием заболевания периферических артерий, как описано ниже.Во вторую группу были включены 24 пациента с сахарным диабетом без клинической нейропатии или язв стопы (группа DC). Чтобы подтвердить это, моноволокно Семмеса Вайнштейна массой 10 г было протестировано на подошвенной поверхности большого пальца стопы и в центре пятки. Способность правильно распознавать моноволокно в шести испытаниях в обоих местах была определена как нормальная, в то время как неспособность правильно определять моноволокно в одном или нескольких испытаниях была определена как нарушение. Третью группу составили 21 контрольный субъект с нормальной толерантностью к глюкозе (группа С).Все группы были сопоставлены по полу и возрасту (в пределах 5 лет), а группы с диабетом также были сопоставлены по продолжительности и типу диабета (диабет 1/2 типа; диабет 1 типа рассматривался по клиническим причинам, когда болезнь начиналась. кетоацидоз или в возрасте до 40 лет). Исключались пациенты с историей или клинически очевидным сердечным заболеванием, с электрокардиографическими аномалиями или принимавшие β-блокаторы или антагонисты кальция. Заболевание периферических артерий было исключено по нормальному индексу голеностопного сустава (> 0.90), индексы пальцев рук (> 0,70) и нормальная плетизмография (время пика 0,22 с) во всех группах. Нормальная толерантность к глюкозе у контрольных субъектов была продемонстрирована при уровне глюкозы в капиллярной крови натощак <6,1 ммоль / л и глюкозы в крови <7,8 ммоль / л через 2 часа после 75-граммового перорального теста на толерантность к глюкозе. Подробная информация о клинических характеристиках каждой группы представлена ​​в таблице 1.

    Методы

    Оценки DNS и DNE (E.B.), cAFT (J.L.) и EDS (J.v.d.H.) были выполнены разными исследователями, которые не знали о группе участников.Исследователи действовали независимо, и во время исследования не производился обмен информацией о результатах. Общая сумма баллов по невропатии, согласно консенсусу Сан-Антонио, была составлена.

    Оценка DNS

    Показатели DNS и DNE подробно описаны в другом месте (4,5). Короче говоря, оценка DNS — это проверенная оценка симптомов из четырех пунктов с высокой прогностической ценностью для скрининга PNP при диабете (4). Выявляются симптомы неустойчивости при ходьбе, невропатической боли, парестезии и онемения.Наличие одного симптома оценивается в 1 балл; максимальная оценка — 4 балла. Оценка 1 или выше считается положительной для PNP.

    Оценка DNE

    Оценка DNE — это чувствительная и проверенная иерархическая система оценки (5). Оценка включает два пункта, касающихся силы мышц, один — рефлексов, и пять — ощущений (всего восемь пунктов). Каждый пункт оценивается от 0 до 2 (0 — нормально, 2 — серьезно). Максимальный балл — 16 баллов. Оценка> 3 баллов считается положительной для PNP.

    КАФТ

    Сердечно-сосудистая автономная функция оценивалась путем анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) и чувствительности к барорефлексу (BRS). Все участники были изучены утром. Все измерения проводились в тихом помещении с постоянной температурой 22 ° C. Артериальное давление контролировали с помощью Finapres (Ohmeda 2300; Ohmeda, Inglewood, CO), а частоту сердечных сокращений — с помощью монитора электрокардиограммы (Hewlett-Packard 78351T; Hewlett-Packard, Palo Alto, CA). После 30 минут отдыха на спине, сигналы Finapres и электрокардиограммы регистрировались с частотой 100 Гц и сохранялись на персональном компьютере в течение 15 минут.В автономном режиме 300 секунд каждой записи анализировались программой CARSPAN (IEC ProGamma; IEC, Гронинген, Нидерланды), как описано ранее (15,16). После коррекции артефактов и проверки стационарности было выполнено дискретное преобразование Фурье систолического артериального давления и измерение длины интервала R-R. Анализ ВСР проводился в соответствии с рекомендациями Целевой группы Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (17). Полный диапазон мощностей частот ВСР был определен как 0.02–0,40 Гц. Поскольку референсные значения (RV) ВСР недоступны, использовалась медиана контрольной группы, 9,2 ln ( 2 мс). BRS определяли методом передаточной функции и определяли как средний модуль между систолическим артериальным давлением и ВСР в диапазоне частот от 0,07 до 0,14 Гц с когерентностью не менее 0,5, выраженной в мс / мм рт. Ст. (15,16,18). BRS <3 мс / мм рт.Таким образом, в этом исследовании BRS <3 мс / мм рт.ст. считалось показателем сердечно-сосудистой вегетативной нейропатии.

    Электродиагностическое тестирование (EDS)

    Исследования нервной проводимости были выполнены с использованием стандартных методов стимуляции поверхности и регистрации с использованием электромиографа типа Nicolet Viking IIe и IV со стандартными настройками фильтра. Все измерения проводились после согревания предплечья и голени в горячей воде (38 ° C) в течение не менее 15 мин. Использовались пиковые амплитуды.Были использованы RV из нашей собственной лаборатории, с аномальными значениями, определенными как> 2 SD от нормальных средних значений.

    Скорость проведения по двигательному нерву (RV) измеряли в левом срединном (тенар) (RV 58,5 ± 4,6 м / с [среднее ± стандартное отклонение]) и малоберцовых нервах (передняя большеберцовая мышца) (RV 57,8 ± 7,1 м / с). Скорость и амплитуду проводимости сенсорного нерва измеряли антидромно с помощью кольцевых электродов, размещенных вокруг среднего пальца (срединный нерв) (RV 45,6 ± 3,7 м / с) и стимуляции латерального ахиллова сухожилия (икроножного нерва) (RV 47.4 ± 3,6 м / с). Общая сумма нервной проводимости (NCS) определялась как количество этих четырех нервов с аномальной скоростью проводимости в диапазоне от 0 (все нормальные) до 4 (все аномальные).

    Измерения скорости инвазивной проводимости мышечных волокон (MFCV) проводили в передней большеберцовой мышце в состоянии покоя с помощью игольчатых электродов, адаптированных из ранее описанного метода (21). Короче говоря, мышечные волокна стимулировались непосредственно в дистальной части передней большеберцовой мышцы с помощью небольшого монополярного игольчатого электрода (катода) с использованием поверхностного электрода в качестве анода (настройки фильтра 500 Гц – 10 кГц, стимуляция 0.2 мс, 1–2 мА). Результирующие потенциалы действия мышечных волокон регистрировались на известном расстоянии (50–60 мм) с помощью небольшого концентрического игольчатого электрода. С помощью этого метода были идентифицированы потенциалы действия, которые, как предполагалось, представляли отдельные мышечные волокна, и были рассчитаны результирующие скорости проводимости. В качестве параметров использовались средний инвазивный MFCV и соотношение между самым быстрым и самым медленным (соотношение F / S), представляющее разброс скоростей проводимости, и сравнивались с нормативными значениями из нашей собственной лаборатории (3.17 ± 0,40; Соотношение F / S 1,47 ± 0,19, самый медленный 2,59 ± 0,40, самый быстрый 3,78 ± 0,49).

    Суммарный балл по невропатии

    Для этого исследования общая оценка состояла из оценки DNS (оценка симптомов), оценки DNE (оценка экзамена), BRS (cAFT) и NCS (EDS). Поскольку при отборе пациентов использовалось тестирование моноволокон Семмеса Вайнштейна, эти данные, представляющие QST как пятую категорию консенсуса Сан-Антонио (3), также были доступны. Эти пять тестов вместе составили общий балл невропатии.За каждый аномальный результат теста присваивался 1 балл; максимальная оценка составила 5 баллов.

    Статистика

    Статистический пакет SPSS-PC 10.0 использовался для вычисления описательной статистики: ANOVA, χ 2 тестов, независимых выборок t тест, коэффициент корреляции Спирмена и отношения шансов. Если не указано иное, даны средние значения ± стандартное отклонение. Значение P <0,05 считалось статистически значимым.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    В таблице 1 приведены характеристики пациента.Не было значительных различий между группами по среднему возрасту ( P = 0,15) и полу ( P = 0,77), а для групп DU и DC по продолжительности ( P = 0,23) и типу диабета (). P = 0,33). Среднее значение HbA 1c в группе DC было значительно ниже ( P <0,01), чем в группе DU.

    Результаты оценок DNS и DNE для трех групп

    Для оценки DNS оценки (± SD) групп DU, DC и C составили 2.29 ± 1,23, 0,44 ± 0,84 и 0,38 ± 0,74 соответственно. Различия между DU и DC и C были значительными, P <0,001 в обоих случаях, но не между DC и C. Для оценки DNE оценки (± SD) групп DU, DC и C составили 8,90 ± 1,98, 1,46 ± 2,02 и 0,43 ± 0,81 соответственно. Значительные различия были обнаружены во всех сравнениях трех групп, между DU и группами DC и C, P <0,001 в обоих случаях и между DC и C ( P <0.05).

    Не было значительных различий в показателях DNS и DNE для пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Обнаружилась значимая корреляция между оценками DNS и DNE и HbA 1c (0,35, P <0,01; 0,57, P <0,001 соответственно), а также между оценками DNS и DNE и продолжительностью диабета ( 0,41, P <0,01; 0,56, P <0,001 соответственно). Не было значимой корреляции между оценками и возрастом испытуемых.

    Результаты испытаний PNP

    Таблица 2 показывает процент пациентов в трех группах, у которых были отклонения от нормы по отдельным диагностическим тестам и по сумме невропатий. Показатели DNS и DNE правильно определили группу DU у 96 и 100% соответственно и здоровых контрольных субъектов у 76 и 100% соответственно. Почти половина (47%) пациентов из группы DC и 40% из группы C набрали по крайней мере 1 балл по сумме невропатии, что означает, что они получили отклонения по крайней мере по одной диагностической категории консенсуса Сан-Антонио. .В таблице 3 показаны указанные результаты по сумме невропатий.

    Связь оценок DNS и DNE с cAFT и EDS

    В таблице 4 показана корреляция между оценками DNS и DNE и cAFT (BRS и HRV) и EDS (NCS и инвазивный MFCV). Также показаны отношения шансов для этих тестов.

    ВЫВОДЫ

    Это исследование показывает, что показатели DNS и DNE позволяют различать субъектов с нейропатией и без нейропатии при диабете. Ранее конструктивная валидность обеих оценок изучалась в отношении моноволокон Семмеса Вайнштейна и тестирования порога восприятия вибрации (4,5) — двух количественных сенсорных тестов, которые, как известно, являются надежными предикторами развития осложнений диабетической стопы.В этом отчете оценки DNS и DNE дополнительно подтверждаются с помощью EDS и cAFT. Существует сильная связь между оценками DNS и DNE и EDS в исследованиях проводимости как нервов, так и мышечных волокон. Кроме того, связь оценок DNS и DNE с cAFT значительна, хотя она сильнее для HRV, чем для BRS для обеих оценок. Эти результаты дополнительно подтверждают эффективность оценок DNS и DNE в диагностике диабетической PNP.

    HRV и BRS — это продвинутые меры, которые могут обнаруживать ранние нарушения при cAFT (10–13).Связь ВСР с параметрами PNP (баллы DNS и DNE, NCS и соотношение F / S MFCV) сильнее, чем для BRS. В то время как ВСР измеряет эфферентную часть дуги барорефлекса, то есть модуляцию частоты сердечных сокращений, опосредованную блуждающим нервом и симпатическим нервом, BRS измеряет соотношение между входным сигналом (артериальное давление, измеряемое на каротидных артериях и барорецепторах аорты) и выходным сигналом (модуляция частоты сердечных сокращений). , сократимость миокарда и периферическое артериальное сопротивление) барорефлекса. Таким образом, различия в HRV и BRS по отношению к диабетической PNP могут быть связаны с тем фактом, что BRS оценивает различные аспекты рефлекторной функции сердечно-сосудистой системы, чем HRV.Интересно, что также было высказано предположение, что PNP и cAFT представляют собой разные сущности с разным патогенезом (22), что объясняет ранее отмеченную переменную связь между cAFT и PNP.

    Отношения шансов для оценок DNS и DNE с NCS, MFCV (отношение F / S), HRV и BRS высокие, что означает, что оценки DNS и DNE могут предсказать результаты этих других диагностических тестов. Оценка DNS и DNE в амбулаторной клинике дает хорошее указание на выполнение этих более трудоемких, дорогих и менее удобных для пациента лабораторных тестов.Однако, по нашему мнению, необходимость дополнительных показателей cAFT и EDS с оценками DNS и DNE, как предлагается в консенсусе Сан-Антонио, является спорной в клинической практике. При нейропатии нет специальных терапевтических вмешательств, кроме строгого гликемического контроля, симптоматического лечения, например, невропатической боли, профилактики и инструктажа. Для проверки, предотвращения и инструктирования может быть достаточно показателей DNS и DNE, в конечном итоге в сочетании с QST.

    Как и ожидалось, выполнение этих различных тестов для диабетической PNP показывает большое количество отклонений в группе пациентов с невропатическими язвами. Хотя процент аномальных BRS довольно низок по сравнению с процентами других тестов, ожидается, что у этих пациентов будет очень плохой прогноз из-за высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (19, 20). Это следует учитывать в программе лечения, госпитализации и реабилитации. Поразительно, что у 48% этой группы с явной нейропатией BRS> 3 мс / мм рт.Это подтверждает гипотезу о том, что cAFT может развиваться иначе, чем PNP, как независимое осложнение диабета.

    Как в группе пациентов с диабетом без нейропатии, так и в контрольной группе для большинства тестов были обнаружены отклонения от нормы. Это может быть вызвано недостаточной специфичностью тестов, как показано в контрольной группе, хотя это также показывает, что после тщательного и чувствительного скрининга может быть обнаружено больше отклонений (также у пациентов с сахарным диабетом, не имеющих нейропатии), как ожидалось после проверка записей.Результаты тестов DNS и Neuropathy Sum поразительны. В нашей предыдущей проверке оценки DNS мы выбрали пороговое значение> 1, чтобы определить чувствительную меру для диабетической PNP. Наши текущие значения показывают, что почти четверть результатов нашей контрольной группы были ненормальными. Та же проблема будет существовать и для других оценок симптомов, например, для шкалы симптомов невропатии (NSS) (14,23), поскольку эти оценки также оценивают эти четыре пункта шкалы DNS. Сумма невропатии, основанная на пяти диагностических категориях, рекомендованных консенсусом Сан-Антонио (3), также показывает высокий процент участников, даже в контрольной группе, с ненормальными результатами тестов.Следовательно, следует учитывать риск гипердиагностики, используя все пять диагностических категорий консенсуса Сан-Антонио. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы охарактеризовать оптимальный набор диагностических категорий для диабетической PNP.

    В заключение, этот отчет показывает, что показатели DNS и DNE позволяют различать пациентов с диабетической PNP и без нее. Обе оценки сильно связаны с EDS и cAFT. Эти результаты вместе с ранее опубликованными результатами валидации обеих оценок дополнительно подтверждают эффективность оценок DNS и DNE в диагностике диабетической PNP в клинической практике.

    Таблица 1–

    Характеристики пациента

    Таблица 2—

    Результаты испытаний на PNP для трех групп

    Таблица 3–

    Число пациентов с нормальным (0) или ненормальным (1–5) баллом по сумме невропатии (NS) для трех групп

    Таблица 4–

    Корреляция (ро Спирмана) и отношения шансов (95% ДИ) оценок DNS и DNE с EDS и cAFT, соответственно

    Сноски

    • Адрес для корреспонденции и запросов на перепечатку Jan-Willem G.Мейер, доктор медицинских наук, Реабилитационный центр Толбруг, а / я

    • , 5200 ME Den Bosch, Нидерланды. Эл. Почта: tolbrug {at} boschmedicentrum.nl.

      Поступила в печать 3 июня 2002 г. и принята в доработке 26 ноября 2002 г.

      Дополнительную информацию к этой статье можно найти в онлайн-приложении по адресу http://care.diabetesjournals.org.

      Таблица в другом месте этого выпуска показывает условные единицы и единицы Système International (SI), а также коэффициенты пересчета для многих веществ.

    • УХОД ЗА ДИАБЕТОМ

    Ссылки

    1. Boulton AJM: Патогенез проблем диабетической стопы: обзор. Диабет Мед 13: S12 – S16, 1996

    2. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse DJ, Pogach LM: Профилактический уход за ногами у людей с диабетом. Уход за диабетом 21: 2161–2177, 1998

    3. Американская диабетическая ассоциация, Американская академия неврологии: Отчет и рекомендации конференции Сан-Антонио по диабетической невропатии (согласованное заявление).Уход за диабетом 11: 592–597, 1988

    4. Meijer JWG, Smit AJ, van Sonderen E, Groothoff JW, Eisma WH, Links TP: Системы оценки симптомов для диагностики дистальной полинейропатии при диабете: Шкала симптомов диабетической нейропатии. Diabet Med 19: 962–965, 2002

    5. Meijer JWG, van Sonderen E, Blaauwwiekel EE, Smit AJ, Groothoff JW, Eisma WH, Links TP: Исследование диабетической невропатии: иерархическая система баллов для диагностики дистальной полинейропатии при диабете.Уход за диабетом 23: 750–753, 2000

    6. Young MJ, Breddy L, Veves A, Boulton AJM: Прогнозирование диабетической нейропатической язвы стопы с использованием порогов вибрационного восприятия. Уход за диабетом 17: 557–560, 1994

    7. Armstrong DG, Lavery LA, Vela SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG: Выбор практического скринингового инструмента для выявления пациентов с риском развития язв диабетической стопы. Arch Int Med 158: 289–292, 1998

    8. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, Forsberg RC, Davignon DR, Smith DG: проспективное исследование факторов риска диабетической язвы стопы.Уход за диабетом 22: 1036–1042, 1999

    9. Pham H, Armsytrong DG, Harvey C, Harkless LB, Giurini JM, Veves A: Методы скрининга для выявления людей с высоким риском развития язв диабетической стопы. Уход за диабетом 23: 606–611, 2000

    10. McFadden JP, Corrall RJM, O’Brien IAD: функция вегетативных и сенсорных нервов при язве диабетической стопы. Clin and Exp Dermatology 16: 193–196, 1991

    11. Aso Y, Fujiwara Y, Inukai T, Takemura Y: Спектральный анализ мощности сердечного ритма у диабетических пациентов с нейропатическими язвами стопы.Уход за диабетом 21: 1173–1177, 1998

    12. Ewing DJ, Campbell IW, Clarke BF: Смертность при диабетической вегетативной нейропатии. Ланцет 1: 601–603, 1976

    13. Weston PJ, Panerai RB, McCullough A, McNally PG, James MA, Potter JF, Thurston H, Swales JD: Оценка чувствительности барорецепторно-сердечного рефлекса с использованием анализа во временной области у пациентов с IDDM и отношения к индексу массы левого желудочка. Диабетология 39: 1385–1391, 1996

    14. Dyck PJ: Выявление, характеристика и определение стадии полинейропатии: оценивается у диабетиков.Мышечный нерв 11: 21–32, 1988

    15. Роббе Х.В., Малдер Л.Дж., Руддел Х., Лангевиц В.А., Велдман Дж.Б., Малдер Г.: Оценка рефлексной чувствительности барорецепторов с помощью спектрального анализа. Гипертония 10: 538–543, 1987

    16. Бур-де-Р.В., Каремакер Дж. М., Стрейки Дж.: Гемодинамические колебания и чувствительность к барорефлексу у людей: модель от удара к удару. Am J Physiol 253: H680 – H689, 1987

    17. Lefrandt JD, Hoogenberg K, van Roon AM, Dullaart RP, Gans RO, Smit AJ: Чувствительность барорефлекса снижена у пациентов с микроальбуминурическим диабетом I типа в состоянии покоя и во время симпатических маневров.Диабетология 42: 1345–1349, 1999

    18. Целевая группа Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии: Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологическая интерпретация и клиническое использование. Тираж 93: 1043–1065, 1996

    19. Mortara A, La Rovere MT, Pinna GD, Prpa A, Maestri R, Febo O, Pozzoli M, Opasch C, Tavazzi L: Артериальная барорефлексная модуляция частоты сердечных сокращений при хронической сердечной недостаточности.Тираж 96: 3450–3458, 1997 г.

    20. La Rovere MT, Bigger JT, Marcus FI, Mortara A, Schwartz PJ: Чувствительность Baroreflex и вариабельность сердечного ритма в прогнозировании общей сердечной смертности после инфаркта миокарда. Ланцет 351: 478–484, 1998

    21. van der Hoeven JH, van Weerden TW, Zwarts MJ: Длительная сверхнормальная скорость проводимости после устойчивого максимального изометрического сокращения в мышцах человека. Мышечный нерв 16: 312–320, 1993

    22. Tentolouris N, Pagoni S, Tzonou A, Katsilambros N: Периферическая невропатия не всегда сосуществует с вегетативной невропатией при сахарном диабете.Eur J Intern Med 12: 20–27, 2001

    23. Dyck PJ, Sherman WR, Hallcher LM, Service FJ, O’Brien PC, Grina LA, Palumbo PJ, Swanson CJ: человеческий диабетический эндоневральный сорбит, фруктоза и мио-инозит, связанные с морфометрией икроножного нерва. Ann Neurol 6: 590–596, 1980

    Frontiers | Диабетическая полинейропатия связана с патоморфологическими изменениями в ганглиях задних корней человека: исследование с использованием 3T МР-нейрографии

    Введение

    Дистальная симметричная диабетическая полинейропатия (ДПН) — одно из наиболее частых и тяжелых осложнений сахарного диабета (Papanas and Ziegler, 2015; Nawroth et al., 2017). Хотя описаны несколько клеточных механизмов и клинических факторов риска, связанных с ДПН, лежащая в основе патофизиология остается плохо изученной (Feldman et al., 2017). Одна из основных проблем при исследовании структурных изменений центральной и периферической нервной системы при ДПН человека заключается в том, что биопсия тканей в основном ограничивается дистальными нервами, такими как икроножный нерв или внутрикожные нервные волокна (Mohseni et al., 2017). Поэтому исследования, которые сочетают гистологический анализ проксимальных структур, таких как седалищный нерв или ганглии задних корешков, с серологическими параметрами или поведенческими особенностями, остаются ограниченными моделями на животных (Novak et al., 2015).

    Магнитно-резонансная нейрография высокого разрешения (МРН) при 3 Тесла (3Т), однако, представляет собой неинвазивный метод, который позволяет обнаруживать и количественно оценивать структурные поражения нервов у пациентов на фасцикулярном уровне (Jende et al., 2018b, 2019a; Курц и др., 2018). Недавние исследования MRN показали, что повреждение нервов при DPN преобладает на проксимальном уровне, что поражения проксимальных нервов надежно коррелируют с клиническими параметрами и серологическими факторами риска и что структурное ремоделирование пучков седалищного нерва различается между болезненными и безболезненными DPN (Pham et al., 2011; Jende et al., 2018a, 2019a; Groener et al., 2019). Обнаружение проксимального преобладания поражений нервов при ДПН поднимает вопрос, обнаруживают ли ганглии задних корешков структурные изменения при ДПН (Kobayashi and Zochodne, 2018).

    Предыдущие гистологические исследования ганглия задних корешков (DRG) умерших пациентов с диабетом обнаружили морфологические изменения, такие как утолщение базальной мембраны периневральных клеток, что указывает на то, что структурные изменения DPN не ограничиваются дистальными периферическими нервами, но также влияют на DRG (Johnson , 1983).Кроме того, из исследований на животных ДПН, индуцированного стрептозотоцином (СТЗ), известно, что несколько метаболических и иммунологических процессов в ДПН играют важную роль в болезненном ДПН и что уменьшение объема ДПН связано с тяжестью нейропатических симптомов (Сидениус и Якобсен. , 1980; Warzok et al., 1987; Novak et al., 2015; Sango et al., 2017; Kobayashi, Zochodne, 2018). Целью этого исследования было изучить корреляцию между размером DRG и нормализованной интенсивностью сигнала (SI) в 3T MRN с клиническими и серологическими данными у пациентов с диабетом с DPN и без них.

    Материалы и методы

    Участники исследования

    Это исследование было одобрено местным комитетом по этике (HEIST-DiC, местный этический номер S-383/2016, идентификатор clinictrials.gov NCT03022721). В проспективном перекрестном исследовании в период с сентября 2016 г. по июнь 2018 г. принимали участие пациенты с диабетом 1 или 2 типа. Было обследовано 120 пациентов с диабетом, из которых 65 были исключены. Процесс отбора пациентов показан на рисунке 1.Участники исследования были набраны из поликлиники внутренней медицины нашей больницы. Участие в исследовании было добровольным, и все участники дали письменное информированное согласие. Общие критерии исключения: возраст <18 лет, беременность, любые противопоказания для МРТ, любые операции на пояснице или протрузии диска в анамнезе, любые другие факторы риска полинейропатии, такие как алкоголизм, злокачественные или инфекционные заболевания, гиповитаминоз, моноклональная гаммопатия, любое предыдущее или текущее воздействие нейротоксические агенты, любые хронические неврологические заболевания, такие как болезнь Паркинсона, синдром беспокойных ног или рассеянный склероз.

    Рисунок 1. Процесс набора пациентов и сбора данных.

    Клинический осмотр

    Была задокументирована подробная история болезни и проведена оценка невропатических симптомов у каждого участника с использованием шкалы невропатической инвалидности (NDS) и шкалы симптомов нейропатии (NSS) (Young et al., 1993). В соответствии с рекомендациями Немецкого общества диабетологов, наличие ДПН определялось по баллу ≥4 в NDS или NSS.Полинейропатия определялась как легкая или умеренная с NSS <7 или NDS ≤ 8 и как тяжелая с NSS ≥ 7 и NDS> 8. Если обнаруживалось расхождение между NDS и NSS, выбирался более высокий балл (Haslbeck et al. ., 2004).

    Сенсорные симптомы были получены из анкеты NSS. Хотя существует множество числовых шкал для оценки боли в DPN (Shillo et al., 2019), мы выбрали бинарное определение для болезненной и безболезненной DPN в зависимости от того, испытывали ли участники с DPN болезненные симптомы более 3 месяцев или нет.Болезненными симптомами были жжение, стреляющие боли или любые другие болезненные ощущения, которые нельзя было объяснить никакими другими причинами, кроме ДПН. Если участники обращались с сочетанием болезненных и безболезненных симптомов (например, жжения и онемения), DPN определялся как болезненный.

    Кровь была взята натощак и сразу же поступила в центральную лабораторию университетской больницы в стандартизированных условиях. Расчетная скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле сотрудничества по эпидемиологии хронических заболеваний почек (Levey et al., 2009).

    Протокол МР-нейрографии

    Всем участникам была выполнена МР-нейрография высокого разрешения пояснично-крестцового сплетения на 3Т МРТ сканере (TIM TRIO, SIEMENS, Эрланген, Германия). Были использованы следующие катушки: 32-канальная катушка для позвоночника (Spine 32 3T TIM Coil, SIEMENS Healthineers, Эрланген, Германия) и 18-канальная гибкая катушка (Body 18 3T TIM Coil SIEMENS Healthineers, Эрланген, Германия). Затем были получены МР-изображения с использованием T2-взвешенной (T2w), трехмерной последовательности восстановления с инверсией с совершенством выборки с оптимизированными для приложения контрастами с использованием различной эволюции угла поворота со следующими параметрами: поле зрения = 305 мм × 305 мм, размер вокселя = 0.95 мм × 0,95 мм × 0,95 мм, переменное изменение угла поворота с (псевдо) установившимся углом поворота = 120 °, полоса пропускания приемника = 504 Гц / пиксель, время повторения = 3000 мс, время эха = 202 мс, время инверсии = 210 мс, длина эхо-последовательности = 209, интервал эхо-сигналов = 14,35 мс, количество средних значений сигнала = 2; без параллельной визуализации, размер матрицы = 320 × 320 × 104, исходная плоскость получения изображений: корональная, и время сбора данных 8:32 мин. Поскольку несколько исследований DPN на животных моделях изучали L5 DRG и поскольку предыдущие исследования визуализации DRG у людей показали, что L5 DRG являются самыми большими из поясничных DRG, последовательность была сосредоточена в межпозвоночном пространстве L5 / S1 ( Wattig et al., 1987; Silverstein et al., 2015).

    Постобработка изображения

    При обследовании 55 участников и 104 срезах на каждого участника было получено 5720 изображений. Все изображения были псевдонимами. Изображения были проанализированы полуавтоматическим методом с использованием ImageJ (Rha et al., 2015) и специально написанного кода в Matlab v7.14.0.0739 (R2012a, Mathworks, Natwick, США). Анатомическая сегментация как левого, так и правого ганглия дорсального корня L5 выполнялась вручную для каждого участника на переформатированных изображениях коронки, расположенных под углом к ​​межпозвоночному пространству между L5 и S1.Все изображения, содержащие L5 DRG, использовались для сегментации для каждого участника. Сегментация проводилась вручную двумя радиологами (JJ и FK) с 5-летним и 7-летним опытом работы в нейрорадиологии, соответственно, не имеющими доступа ко всем клиническим данным. Это произвело стопки бинаризованных изображений со значениями 1 для вокселей, которые содержали DRG, и значениями 0 для вокселей, которые не содержали. Мы использовали корональные переформаты для сегментации, поскольку DRG напоминают эллипсоиды, главные оси которых образуют меньший угол с вектором нормали в осевых плоскостях, чем с вектором нормали в корональных плоскостях, см. E.g., (Hasegawa et al., 1996), которые обнаружили угол наклона приблизительно 28 градусов по отношению к вектору нормали в осевых плоскостях для L5 DRG. Воксели DRG на периферии каждого поперечного сечения DRG на каждой рассматриваемой плоскости содержат только часть соответствующей DRG, таким образом создавая ошибку сегментации, которая пропорциональна длине окружности DRG, деленной на площадь DRG, и которая меньше для сегментации на корональной части. по сравнению с осевыми переформатами из-за типичного изгиба L5 DRG и повышенного эксцентриситета эллиптических поперечных сечений при корональных переформатах.Полученные в результате стеки бинаризованных изображений L5 DRG были проанализированы в Matlab для получения общего объема DRG как суммы всех объемов вокселей обоих ганглиев, соответственно. Значения интенсивности сигнала DRG сначала стандартизировали для распределения значений интенсивности сигнала репрезентативного VOI соседней мышечной ткани без артефактов и без видимых пересекающих сосудов путем вычитания каждого значения интенсивности сигнала DRG из среднего значения распределения интенсивности сигнала VOI мышцы и деления результат со стандартным отклонением распределения интенсивности сигнала VOI в мышцах.Затем полученные стандартизованные значения интенсивности сигнала нормализовали путем деления каждого значения на максимум стандартизованных значений интенсивности сигнала DRG среди всех участников для получения единиц от 0 до 1. Иллюстрация сегментации DRG и трехмерной реконструкции нервных поражений приведена в Рисунок 2.

    Рисунок 2. Сегментация ганглиев задних корешков человека (DRG). (A) Левый и правый ганглии дорсального корешка L5 на T2-взвешенной трехмерной последовательности восстановления с инверсией с идеальной выборкой с оптимизированными для приложения контрастами с использованием различной эволюции угла поворота. (B) Наборы бинаризованных масок левого и правого ганглия дорзального корня L5. (C) Трехмерная реконструкция объема DRG.

    Статистический анализ

    Статистический анализ данных выполнялся с помощью GraphPad Prism 6. Все данные были проверены на соответствие нормальному распределению по Гауссу с использованием комплексного критерия нормальности Д’Агостино-Пирсона. Если было дано нормальное распределение по Гауссу, для сравнения двух групп использовались тесты t . Если данные не были распределены по Гауссу, для сравнения двух групп использовался критерий суммы рангов Манна-Уитни.Для корреляционного анализа применялась непараметрическая корреляция Спирмена. Все корреляции контролировались по возрасту как потенциальному искажающему фактору с использованием частичного корреляционного анализа с поправкой на возраст. Для всех тестов уровень значимости был определен как p <0,05. Все результаты представлены как средние значения ± стандартное отклонение (SD). Согласие между экспертами в сегментации объема DRG было определено с помощью коэффициента корреляции внутри класса (ICC) с конкретной моделью ICC (A, 1; McGraw and Wong, 1996).Показатели ICC ниже 0,4 считаются плохим согласием, 0,4–0,6 - разумным, 0,6–0,7 - хорошим и 0,7–1 - отличным (Бартко, 1991).

    Результаты

    Демографические и клинические данные

    Всего в этом исследовании приняли участие 55 участников (средний возраст 66 ± 9 лет, 32 мужчины) с ДПН ( n = 30) или без DPN ( n = 25). Шесть пациентов были активными курильщиками, а 49 пациентов не курили. Из 30 пациентов с ДПН у 19 были симптомы легкой или средней степени тяжести, а у 11 — тяжелая ДПН.Для всех участников оценки NSS и NDS были положительно коррелированы с возрастом ( r = 0,31; 95% ДИ = 0,04-0,54; p = 0,02 и r = 0,31; 95% ДИ = 0,04-0,54; p = 0,02 соответственно). Таким образом, все последующие корреляционные анализы контролировались по возрасту как потенциальному искажающему фактору. Из всех полученных серологических параметров триглицериды и индекс триглицерид / ЛПВП были единственными параметрами, связанными с NDS ( r = 0,45; 95% ДИ = 0.От 25 до 0,62; p = 0,001 и r = 0,44, 95% ДИ = от 0,24 до 0,61; p = 0,003 соответственно) и NSS ( r = 0,30; 95% CI = 0,08-0,49; p = 0,04 и r = 0,34; 95% CI = 0,12-0,52; p = 0,03). Триглицериды были выше у пациентов с ДПН по сравнению с пациентами без ДПН (236,5 мг / дл ± 248 против 114,4 мг / дл ± 62,8; p = 0,02), тогда как соотношение триглицериды / ЛПВП не было (4,95 ± 5,60 против 2,41 ± 2,16; р = 0.27). Обзор клинических, демографических и серологических данных участников исследования представлен в таблице 1.

    Таблица 1. Демографические, MRN и серологические данные у пациентов с диабетической невропатией и без нее.

    Данные изображений MRN

    L5 DRG Объем

    ICC для сегментации объема DRG был определен как 0,88. Объем DRG был отрицательно связан с NDS ( r, = -0,43; 95% CI = от -0,66 до -0,14; p = 0,02, рисунки 3A – C) у пациентов с DPN, но не у пациентов без DPN ( r = 0.17; 95% ДИ = от -0,26 до 0,54; p = 0,43). Не было обнаружено корреляции между объемом DRG и оценкой NSS. У пациентов без ДПН единственная обнаруженная корреляция была между объемом DRG и триглицеридами ( r = -0,49; 95% ДИ = от -0,76 до -0,08; p = 0,020). Никаких дальнейших корреляций в этой группе обнаружено не было. Хотя не было обнаружено различий между объемом DRG у пациентов с DPN и без него (158,3 ± 44,99 против 150,2 ± 35,56; p = 0,47), объем DRG был меньше у пациентов с тяжелым DPN по сравнению с легким или умеренным DPN (134.7 мм 3 ± 21,86 и 170,1 мм 3 ± 49,22; p = 0,04). У курящих пациентов объем DRG был меньше, чем у некурящих (114,0 мм 3 ± 14,36 против 158,7 мм 3 ± 40,41; p = 0,02). Не было различий в размере DRG между болезненным и безболезненным DPN (149,5 ± 30,02 против 156,1 ± 43,54; p = 0,80). У всех участников объем L5 DRG показал отрицательную корреляцию с триглицеридами ( r = -0,40; 95% ДИ = -0.От 57 до -0,19; p = 0,006) и холестерина ЛПНП ( r = -0,33; 95% ДИ = от -0,51 до -0,11; p = 0,04). Такой корреляции не обнаружено для продолжительности заболевания ( r = -0,12; 95% ДИ = от -0,34 до 0,10; p = 0,38), индекса массы тела ( r = 0,05; 95% ДИ = от -0,17 до 0,27. ; p = 0,72) или уровни HbA1c ( r = -0,17; 95% ДИ = от -0,38 до 0,06; p = 0,23).

    Рисунок 3. Объем ганглия заднего корешка L5 (DRG) и нормализованная интенсивность сигнала (SI) в сравнении с оценкой невропатической инвалидности (NDS) и оценкой симптомов нейропатии (NSS). (A) Корреляция объема NDS и L5 DRG у пациентов с диабетической полинейропатией [DPN; ( r = –0,43; 95% ДИ = от –0,66 до –0,14; p = 0,02)]. (B) Объем DRG пациента с общим объемом L5 DRG 277 мм 3 . (C) Объем DRG пациента с общим объемом L5 DRG 94 мм 3 . (D) Корреляция L5 DRG SI и NSS при болезненном DPN ( r = 0,80; 95% CI = 0,46-0,93; p = 0.005). (E) L5 DRG SI у пациента с тяжелым болезненным DPN (SI = 0,61 ± 0,094). (F) L5 DRG SI у пациента с легкой болезненной DPN (SI = 0,45 ± 0,054).

    L5 DRG Т2-взвешенная нормализованная интенсивность сигнала

    Наблюдалась сильная положительная корреляция SI с NSS ( r = 0,80; 95% CI = 0,46–0,93; p = 0,005, рисунки 3D – F) и умеренная корреляция между SI и NDS ( r = 0,66; 95% ДИ = от 0,21 до 0,88; p = 0.04) у пациентов с болезненным ДПН. Такой корреляции не было обнаружено у пациентов с безболезненным ДПН ( r = -0,11; 95% ДИ = от -0,49 до 0,28; p = 0,65) или без ДПН ( r = -0,14; 95% ДИ = От -0,52 до 0,29; p = 0,50). У всех участников L5 DRG T2w SI положительно коррелировал с уровнями HbA1c ( r = 0,30; 95% ДИ = 0,09-0,50; p = 0,03), триглицеридами ( r = 0,37; 95% ДИ = 0,16 до 0,55; p = 0,01), и соотношение триглицериды / ЛПВП ( r = 0.40; 95% ДИ = от 0,19 до 0,57; p = 0,007). Отрицательная корреляция была обнаружена между SI и сывороточными HDL ( r = -0,35; 95% CI = от -0,53 до -0,35; p = 0,02). Не было обнаружено значимых корреляций между длительностью заболевания ( r = -0,08; 95% ДИ = от -0,30 до 0,15; p = 0,58) или индексом массы тела ( r = 0,23; 95% ДИ = от -0,01 до 0,44; p = 0,10). Не было обнаружено существенной разницы для SI между пациентами с DPN и без него (0,52 ± 0.07 против 0,52 ± 0,11; p = 0,55), между пациентами с ДПН с легкой или умеренной ДПН и тяжелой ДПН (0,52 ± 0,06 против 0,53 ± 0,08; p = 0,85) или между пациентами с болезненным и безболезненным ДПН (0,52 ± 0,10 против 0,52 ± 0,05 ; р = 0,77). Обзор всех корреляций параметров визуализации DRG с демографическими, клиническими и серологическими данными представлен в таблицах 1–3.

    Таблица 2. Корреляция объема ганглиев задних корешков и нормализованной интенсивности сигнала с клиническими параметрами.

    Таблица 3. Корреляция объема ганглиев задних корешков и нормализованной интенсивности сигнала с демографическими и серологическими данными.

    Обсуждение

    Насколько нам известно, это пилотное исследование MRN DRG L5 в DPN является первым, которое объективировало in vivo признаков морфологической дегенерации DRG в DPN и исследовало, коррелируют ли изменения MR-сигнала DRG с тяжестью болезненных симптомов у пациентов. ДПН. Мы обнаружили, что объем DRG был значительно меньше у пациентов с тяжелой DPN по сравнению с пациентами с легкой или умеренной DPN и, соответственно, что существует умеренная отрицательная корреляция между объемом DRG и NDS в DPN.Мы также обнаружили сильную положительную корреляцию между DRG SI и NSS при болезненном DPN. В контексте предыдущих гистологических исследований DRG на моделях DPN на грызунах наши результаты показывают, что прогрессирование функциональной потери как сенсорных, так и моторных качеств, кодируемых более высокими баллами NDS, связано с атрофией DRG (Kobayashi and Zochodne, 2018). Структурный эквивалент интенсивности нормализованного сигнала DRG, который увеличивается с тяжестью симптома при болезненной DPN, еще предстоит определить.

    Тот факт, что не было обнаружено корреляции между объемом DRG и SI среди участников исследования, указывает на то, что изменения в SI DRG не обязательно сопровождаются изменениями объема DRG и наоборот.Это предполагает, что оба параметра необходимы для адекватного описания изменений DRG в DPN T2D в отношении функции DRG и тяжести клинической DPN, таким образом, являясь двумя потенциальными индикаторами прогрессирования DPN.

    Что касается серологических параметров, в нашей когорте триглицериды были выше у пациентов с DPN по сравнению с пациентами без DPN и показали умеренную положительную корреляцию как с оценками NDS, так и с DRG SI, в то время как была умеренная отрицательная корреляция с объемом DRG. Последнее открытие может указывать на то, что более высокие уровни триглицеридов связаны с атрофией DRG, представленной уменьшением объема DRG.Поскольку DRG состоит из внутреннего слоя, состоящего из нервных волокон, и внешнего слоя, содержащего тела псевдоуниполярных сенсорных нейронов и прилегающую капиллярную сеть, остается определить, является ли уменьшение размера DRG при тяжелой DPN следствием повреждение одного из двух слоев или обоих слоев (Sasaki et al., 1997). Поскольку объем DRG был меньше у курильщиков по сравнению с некурящими, и поскольку известно, что курение вызывает повреждение микрососудов, представляется вероятным, что повреждение микроциркуляции DRG является фактором, способствующим атрофии DRG при DPN (Tesfaye et al., 2005; Clair et al., 2015). Эта гипотеза дополнительно подтверждается обнаружением положительной корреляции между L5 DRG SI и соотношением триглицериды / ЛПВП, поскольку увеличение последнего, как сообщается, связано с микрососудистой патологией (Ain et al., 2019). Корреляция сывороточных триглицеридов как с тяжестью клинических симптомов, так и с уменьшенным объемом DRG соответствует данным клинических исследований, которые показали, что повышенные триглицериды являются фактором риска повреждения нервов и повышенной тяжести невропатических симптомов при ДПН.(Tesfaye et al., 2005; Jaiswal et al., 2017). Обнаружение того, что уровни как триглицеридов, так и HbA1c связаны с увеличением DRG SI, также согласуется с результатами предыдущего исследования MRN по поражениям седалищного нерва в DPN, которое обнаружило, что T2w-гиперинтенсивные поражения нервов связаны с повышенным уровнем триглицеридов и HbA1c. уровней (Jende et al., 2019a).

    Отрицательная корреляция объема DRG с триглицеридами и отрицательная корреляция DRG SI с уровнями ЛПВП также согласуется с результатами предыдущих исследований MRN по влиянию уровней холестерина на повреждение седалищного нерва при DPN (Andersen et al., 2018; Jende et al., 2019b). Однако отрицательная корреляция между холестерином ЛПНП и объемом DRG противоречит предыдущим выводам о том, что более низкий уровень холестерина ЛПНП связан с повреждением седалищного нерва при ДПН (Jende et al., 2019b). Одно из возможных объяснений этого несоответствия может заключаться в том, что ЛПНП необходимы для доставки холестерина в шванновские клетки и кончики нейритов для ремиелинизации после повреждения периферических нервов в ДПН, в то время как нейроны DRG не требуют равного количества холестерина, а вместо этого требуют хорошо васкуляризованной структуры, склонны к повреждению, вызванному микроангиопатией, для которой повышенный уровень ЛПНП является фактором риска (de Chaves et al., 1997; Вэнс и др., 2000; Saher et al., 2011; Toth et al., 2012). Это предположение, однако, остается гипотетическим и требует более масштабных лонгитюдных исследований. Что касается корреляции сывороточных триглицеридов с тяжестью DPN, а также объемом DRG и SI, можно утверждать, что триглицериды повышены у пациентов со сниженной функцией почек или почечной недостаточностью, и что, соответственно, найденные корреляции могут быть просто эпифеноменами сниженной функции почек. в нашей когорте (Zhang et al., 2019). Однако следует учитывать, что в нашей когорте не было корреляции между СКФ, креатинином и триглицеридами. Тем не менее, наши данные не позволяют доказать причинную связь между триглицеридами и объемом DRG или SI.

    Наше исследование ограничено тем фактом, что участникам не проводились электрофизиологические записи для дальнейшего выяснения влияния объема DRG и SI на функцию периферических нервов. Однако маловероятно, что изменения анатомической структуры, расположенной так далеко проксимально, будут способствовать обнаруживаемым и напрямую связанным изменениям периферических нервов, особенно на ранних стадиях заболевания.Кроме того, исследования нервной проводимости ограничены в локализации нарушений проводимости или сенсорных потенциалов действия с высокой пространственной точностью, поэтому локализация точки в самой структуре DRG остается проблематичной. Другое ограничение заключается в том, что полученная интенсивность сигнала T2w является неколичественным параметром, который подвержен различным потенциальным искажающим факторам, которые могут различаться между разными МРТ-сканерами. Однако следует учитывать, что все изображения, использованные в этом исследовании, были получены на одном сканере и что интенсивность сигнала DRG была нормализована для прилегающей мышечной ткани, что должно обеспечить воспроизводимость результатов.В будущих исследованиях следует изучить количественную визуализацию DRG Т2 и оценку других количественных параметров визуализации MRN, таких как плотность протонов и фракционная анизотропия, которые, как было показано, являются точными маркерами структурной целостности периферических нервов для различных невропатий (Godel et al. ., 2016; Kollmer et al., 2018; Jende et al., 2019b, 2020; Sollmann et al., 2019; Sato et al., 2020).

    Целью этого пилотного исследования было выяснить, существует ли корреляция между объемом DRG и нормализованной интенсивностью MR сигнала типичной последовательности MR сплетения, тяжестью DPN и серологическими факторами риска DPN.Поэтому мы выбрали проверенные баллы NSS и NDS для оценки тяжести DPN. Хотя все факторы риска, коррелированные с объемом DRG или SI, были показаны как факторы риска для развития DPN в продольных клинических исследованиях (Jaiswal et al., 2017; Andersen et al., 2018), наше исследование не учитывает определенные выводы о причинно-следственной связи между серологическими факторами риска и параметрами DRG из-за его поперечного характера. Следует также учитывать, что основной целью этого исследования было выяснить использование и возможность визуализации DRG в DPN в отношении тяжести DPN и серологических параметров.

    Таким образом, это исследование является первым исследованием визуализации и количественной оценки DRG у пациентов с ДПН и первым исследованием визуализации in vivo DRG, которое обнаружило корреляции как с клиническими параметрами тяжести ДПН, так и с серологическими данными. Результаты исследования показывают, что уменьшение объема DRG в DPN связано с более высокими уровнями триглицеридов и что DRG SI, который связан с тяжестью симптомов болезненного DPN, увеличивается при гипергликемии и более высоком соотношении триглицеридов / HDL.Эти результаты аналогичны результатам визуализации периферических нервов при ДПН. Необходимы дальнейшие продольные исследования для изучения влияния объема DRG и SI на течение нейропатических симптомов при DPN и дальнейшего выяснения основных патофизиологических процессов.

    Заявление о доступности данных

    Данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены по обоснованному запросу любым квалифицированным исследователем.

    Заявление об этике

    Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены этическим комитетом больницы Гейдельбергского университета.Пациенты / участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

    Авторские взносы

    JJ, MP, MB, SH, PN и FK разработали и координировали исследование. JJ, DO, JG, JK, AJ и FK внесли свой вклад в организацию участников. JJ, CR, MP, AJ и FK собрали данные MR. AH и FK разработали инструменты анализа изображений. ZK, LA-R, JG, DO и SK собирали клинические, серологические и электрофизиологические данные. JJ и FK проанализировали данные и написали рукопись при участии всех соавторов.Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

    Финансирование

    МБ получили гранты от фонда Дитмара Хоппа, Европейского Союза и Немецкого исследовательского совета (DFG, SFB 1118 и 1158). Немецкий исследовательский совет (DFG, SFB 1158) предоставил финансовую поддержку в отношении расходов на персонал, затрат на МРТ и затрат на техническое оборудование, необходимое для электрофизиологического и серологического анализа. DFG не оказал никакого влияния на дизайн исследования, сбор и анализ данных или на написание статьи.FK был поддержан Немецким исследовательским фондом (KU 3555 / 1-1) и фондом Hoffmann-Klose при университетской клинике Гейдельберга. JJ получил поддержку Международного фонда исследований параплегии, который предоставил финансовую поддержку для разработки инструментов анализа изображений.

    Конфликт интересов

    МБ получил гранты и личные гонорары от Codman, Guerbet, Bayer и Novartis, личные гонорары от Roche, Teva, Springer, Boehringer и гранты от Siemens. JG работал в компании Medicover GmbH.

    Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Благодарности

    Мы благодарим госпожу Йоханну Крек (отделение нейрорадиологии больницы Гейдельбергского университета) за ее постоянную поддержку и отличное техническое выполнение всех исследований MRN. Это исследование было поддержано Немецким исследовательским советом (SFB 1158 и 1118) и Международным фондом исследований параплегии (IRP).

    Сокращения

    ДПН, диабетическая полинейропатия; DRG, ганглий дорзального корня; ЛПВП, липопротеины высокой плотности; ЛПНП, липопротеины низкой плотности; МРТ, магнитно-резонансная томография; МРН, магнитно-резонансная нейрография; NDS — оценка инвалидности при невропатии; NSS — оценка симптомов невропатии; SI — нормализованная интенсивность сигнала; Т, Тесла.

    Список литературы

    Айн, К., Асиф, Н., Алам, А., Гилани, М., Шахзад, Н., и Шейх, В. (2019). Отношение триглицеридов к HDLC как маркер сердечных заболеваний и сосудистых факторов риска у взрослых. J. Coll. Phys. 29, 1034–1037. DOI: 10.29271 / jcpsp.2019.11.1034

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Андерсен, С. Т., Витте, Д. Р., Дальсгаард, Э.-М., Андерсен, Х., Наврот, П., Флеминг, Т. и др. (2018). Факторы риска возникновения диабетической полинейропатии в когорте с выявленным на скрининге диабетом 2 типа, наблюдавшимся в течение 13 лет: добавление-дания. Уход за диабетом 41, 1068–1075. DOI: 10.2337 / DC17-2062

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Клер, К., Коэн, М. Дж., Эйхлер, Ф., Селби, К. Дж., И Риготти, Н. А. (2015). Влияние курения сигарет на диабетическую периферическую невропатию: систематический обзор и метаанализ. J. Gen. Intern. Med. 30, 1193–1203. DOI: 10.1007 / s11606-015-3354-y

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    де Чавес, Э. И., Русиньол, А. Э., Вэнс, Д. Э., Кампенот, Р. Б., и Вэнс, Дж. Э. (1997). Роль липопротеинов в доставке липидов к аксонам во время регенерации аксонов. J. Biol. Chem. 272, 30766–30773. DOI: 10.1074 / jbc.272.49.30766

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Фельдман, Э. Л., Нейв, К.-А., Дженсен, Т. С., и Беннет, Д. Л. Х. (2017). Новые горизонты диабетической нейропатии: механизмы, биоэнергетика и боль. Neuron 93, 1296–1313. DOI: 10.1016 / j.neuron.2017.02.005

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Godel, T., Pham, M., Heiland, S., Bendszus, M., и Боймер, П. (2016). Перфузия ганглиев дорсальных корешков человека измерена in vivo с помощью МРТ. Neuroimage 141, 81–87. DOI: 10.1016 / j.neuroimage.2016.07.030

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Groener, J. B., Jende, J. M. E. J., Kurz, F. T. F., Kender, Z., Treede, R.R.-D., Schuh-Hofer, S., et al. (2019). Понимание диабетической невропатии: от субклинических поражений нервов до тяжелого дефицита нервных волокон. Поперечное исследование пациентов с диабетом 2 типа и здоровых лиц из контрольной группы. Диабет 69, 436–447. DOI: 10.2337 / db19-0197

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Хасэгава Т., Микава Ю., Ватанабэ Р. и Ан Х. С. (1996). Морфометрический анализ корешков пояснично-крестцового нерва и ганглиев задних корешков с помощью магнитно-резонансной томографии. Позвоночник 21, 1005–1009. DOI: 10.1097 / 00007632-199605010-00001

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Хаслбек, М., Люфт, Д., Нойндёрфер, Б., Stracke, H., Ziegler, D., и Stracke, H. (2004). Диагностика, лечение и последующее наблюдение при диабетической невропатии Диагностика, терапия и последующее наблюдение сенсомоторной диабетической невропатии , 2-е изд. Берлин: Немецкая диабетическая ассоциация, 8–10.

    Google Scholar

    Jaiswal, M., Divers, J., Dabelea, D., Isom, S., Bell, R.A., Martin, C.L., et al. (2017). Распространенность и факторы риска диабетической периферической нейропатии у молодежи с диабетом 1 и 2 типа: поиск диабета в исследовании молодежи. Diabetes Care 40, 1126–1132.

    Google Scholar

    Jende, J. M. E., Groener, J. B., Kender, Z., Rother, C., Hahn, A., Hilgenfeld, T., et al. (2019a). Структурное ремоделирование нервов на 3-Т МР-нейрографии различается между болезненной и безболезненной диабетической полинейропатией при диабете 1 или 2 типа. Радиология 294, 405–414. DOI: 10.1148 / radiol.20191

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Jende, J. M.E., Groener, J. B., Kender, Z., Hahn, A., Morgenstern, J., Heiland, S., et al. (2020). Тропонин Т соответствует структурному повреждению нервов при диабете 2 типа. Поперечное исследование с использованием магнитно-резонансной нейрографии. Диабет 69, 713–723. DOI: 10.2337 / db19-1094

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Jende, J. M. E., Groener, J. B., Oikonomou, D., Heiland, S., Kopf, S., Pham, M., et al. (2018a). Диабетическая нейропатия различается между диабетом 1 и 2 типа: выводы из магнитно-резонансной нейрографии. Ann. Neurol. 83, 588–598. DOI: 10.1002 / ana.25182

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Jende, J. M. E., Groener, J. B., Rother, C., Kender, Z., Hahn, A., Hilgenfeld, T., et al. (2019b). Связь уровней холестерина в сыворотке крови с повреждением периферических нервов у пациентов с диабетом 2 типа. JAMA Netw. Откройте 2: e194798. DOI: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.4798

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Jende, J.M. E., Hauck, G.H., Diem, R., Weiler, M., Heiland, S., Wildemann, B., et al. (2018b). Поражение периферических нервов при рассеянном склерозе: демонстрация с помощью магнитно-резонансной нейрографии. Ann. Neurol. 82, 676–685. DOI: 10.1002 / ana.25068

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Кобаяши М., Зочодне Д. В. (2018). Диабетическая невропатия и сенсорный нейрон: новые аспекты патогенеза и их значение в лечении. J. Diabetes Invest. 9, 1239–1254. DOI: 10.1111 / jdi.12833

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Коллмер, Дж., Кестель, Т., Дженде, Дж. М. Э., Бендсус, М., и Хейланд, С. (2018). Коэффициент передачи намагниченности в периферической нервной ткани. Invest. Радиол. 53: 1. DOI: 10.1007 / 978-3-030-06217-0_5-1

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Курц, Ф. Т., Бушле, Л. Р., Хан, А., Дженде, Дж. М. Е., Бендсзу, М., Хейланд, С., и др. (2018). Эффекты диффузии в индукционном распаде миелиновой оболочки. J. Magn. Резон. 297, 61–75. DOI: 10.1016 / j.jmr.2018.10.001

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Леви, А. С., Стивенс, Л. А., Шмид, К. Х., Чжан, Ю. Л., Кастро, А. Ф., Фельдман, Х. И. и др. (2009). Новое уравнение для оценки скорости клубочковой фильтрации. Ann. Междунар. Med. 150, 604–612.

    Google Scholar

    Макгроу, К. О., и Вонг, С. П. (1996). Формирование выводов о некоторых коэффициентах внутриклассовой корреляции. Psychol. Методы 1, 30–46. DOI: 10.1037 / 1082-989x.1.1.30

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Mohseni, S., Badii, M., Kylhammar, A., Thomsen, N.O. B., Eriksson, K.-F., Malik, R.A., et al. (2017). Продольное исследование нейропатии, микроангиопатии и аутофагии икроножного нерва: последствия для диабетической невропатии. Brain Behav. 7: e00763. DOI: 10.1002 / brb3.763

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Наврот, П.П., Бендсус, М., Фам, М., Дженде, Дж., Хейланд, С., Райс, С. и др. (2017). Стремление к дальнейшим исследованиям болезненной диабетической невропатии. Неврология 387, 28–37. DOI: 10.1016 / j.neuroscience.2017.09.023

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Новак П., Пиментел Д. А., Сундар Б., Мунис М., Цинь Л. и Новак В. (2015). Связь статинов с сенсорной и вегетативной ганглионопатией. Перед. Aging Neurosci. 7: 191. DOI: 10.3389 / fnagi.2015.00191

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Pham, M., Oikonomou, D., Bäumer, P., Bierhaus, A., Heiland, S., Humpert, P.M, et al. (2011). Проксимальные нейропатические поражения при дистальной симметричной диабетической полинейропатии. Уход за диабетом 34, 721–723. DOI: 10.2337 / dc10-1491

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Санго К., Мизуками Х., Хори Х. и Ягихаши С. (2017). Нарушение регенерации аксонов при диабете.взгляд на лежащий в основе механизм экспериментальных исследований in vivo и in vitro. Перед. Эндокринол. 8:12. DOI: 10.3389 / fendo.2017.00012

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Сасаки, Х., Шмельцер, Дж. Д., Цоллман, П. Дж., И Лоу, П. А. (1997). Невропатология и кровоток нервов, спинномозговых корешков и ганглиев задних корешков у давнишних диабетических крыс. Acta Neuropathol. 93, 118–128. DOI: 10.1007 / s004010050592

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Сато Т., Eguchi, Y., Norimoto, M., Inoue, M., Enomoto, K., Watanabe, A., et al. (2020). Диагностика поясничной радикулопатии с использованием одновременной МР-нейрографии и очевидного Т2-картирования. J. Clin. Neurosci. 78, 339–346. DOI: 10.1016 / j.jocn.2020.04.072

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Шилло П., Слоан Г., Грейг М., Хант Л., Селвараджа Д., Эллиотт Дж. И др. (2019). Болезненные и безболезненные диабетические невропатии: в чем разница? Curr.Диаб. Реп. 19:32. DOI: 10.1007 / s11892-019-1150-5

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Сидениус П. и Якобсен Дж. (1980). Уменьшение перикариального объема нижних моторных и первичных сенсорных нейронов при раннем экспериментальном диабете. Диабет 29, 182–187. DOI: 10.2337 / диабет.29.3.182

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Сильверстейн, М. П., Ромрелл, Л. Дж., Бензел, Э. К., Томпсон, Н., Гриффит, С., и Либерман, И.Х. (2015). Расположение ганглиев спинного корня поясницы: анатомическая оценка и МРТ. Внутр. J. spine Surg. 9: 3. DOI: 10.14444 / 2003

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Sollmann, N., Weidlich, D., Cervantes, B., Klupp, E., Ganter, C., Kooijman, H., et al. (2019). Т2-картирование пояснично-крестцового сплетения с высоким изотропным разрешением с помощью Т2-подготовленного трехмерного турбо-спинового эхо. Clin. Нейрорадиол. 29, 223–230. DOI: 10.1007 / s00062-017-0658-9

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Тесфайе, С., Chaturvedi, N., Eaton, S. E. M., Ward, J. D., Manes, C., Ionescu-Tirgoviste, C., et al. (2005). Факторы сосудистого риска и диабетическая невропатия. New Engl. J. Med. 352, 341–350. DOI: 10.1056 / NEJMoa032782

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Тот, П. П., Симко, Р. Дж., Палли, С. Р., Козеллек, Д., Куимбо, Р. А., и Чираки, М. Дж. (2012). Влияние липидов сыворотки на риск микроангиопатии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Cardiovasc.Диабетол. 11: 109. DOI: 10.1186 / 1475-2840-11-109

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Вэнс, Дж. Э., Кампенот, Р. Б., и Вэнс, Д. Э. (2000). Синтез и транспорт липидов для роста аксонов и регенерации нервов. Biochim. Биофиз. Acta 1486, 84–96. DOI: 10.1016 / s1388-1981 (00) 00050-0

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Warzok, R., Wattig, B., Rudel, J., Schwanengel, H., and Timmel, A. (1987).[Морфология диабетической невропатии]. Zentralblatt fur Allg. Патол. u. Патол. Анат. 133, 119–126.

    Google Scholar

    Wattig, B., Warzok, R., von Zglinicki, T., Röder, H., and Radzewitz, B. (1987). [Экспериментальная диабетическая невропатия. Морфометрические исследования клеток спинномозговых ганглиев при краткосрочном стрептозотоцин-индуцированном диабете. Zentralblatt fur Allg. Патол. u. Патол. Анат. 133, 127–132.

    Google Scholar

    Янг, М. Дж., Бултон, А.Дж. М., Маклауд, А. Ф., Уильямс, Д. Р. Р., Онксен, П. Х. С. (1993). Многоцентровое исследование распространенности диабетической периферической нейропатии в клиниках Соединенного Королевства. Diabetologia 36, 150–154. DOI: 10.1007 / bf00400697

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Zhang, X., Wang, B., Yang, J., Wang, J., Yu, Y., Jiang, C., et al. (2019). Липиды сыворотки и риск быстрого снижения функции почек у взрослых пациентов с гипертонической болезнью и нормальной функцией почек. Am. J. Hypertens. 32, 393–401. DOI: 10.1093 / ajh / hpz001

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Лечение симптоматической диабетической полинейропатии антиоксидантом альфа-липоевой кислотой: метаанализ

    Цели: Определить эффективность и безопасность 600 мг альфа-липоевой кислоты, вводимой внутривенно в течение 3 недель у больных сахарным диабетом с симптоматической полинейропатией.

    Методы: Мы провели поиск в базе данных VIATRIS GmbH, Франкфурт, Германия, на предмет клинических испытаний альфа-липоевой кислоты в соответствии со следующими предпосылками: рандомизированное, двойное маскированное, плацебо-контролируемое исследование в параллельных группах с использованием инфузий альфа-липоевой кислоты 600 мг внутривенно. в день в течение 3 недель, кроме выходных, у пациентов с диабетом с положительными сенсорными симптомами полинейропатии, которые ежедневно оценивались по шкале общих симптомов (TSS) в стопах.Четыре испытания (ALADIN I, ALADIN III, SYDNEY, NATHAN II) с участием n = 1258 пациентов (альфа-липоевая кислота n = 716; плацебо n = 542) соответствовали этим критериям отбора и были включены в метаанализ, основанный на намерении: принцип лечения. Первичный анализ включал сравнение различий в TSS от исходного уровня до конца внутривенного введения. Лечение между группами, получавшими альфа-липоевую кислоту или плацебо. Вторичные анализы включали ежедневные изменения TSS, частоту респондентов (улучшение TSS на> или = 50%), отдельные компоненты TSS, показатель нарушения невропатии (NIS), NIS нижних конечностей (NIS-LL), отдельные компоненты NIS-LL и частота нежелательных явлений.

    Полученные результаты: Через 3 недели относительная разница в пользу альфа-липоевой кислоты по сравнению с плацебо составила 24,1% (13,5, 33,4) (геометрическое среднее с 95% доверительным интервалом) для TSS и 16,0% (5,7, 25,2) для NIS-LL. Частота респондентов составила 52,7% у пациентов, получавших альфа-липоевую кислоту, и 36,9% у пациентов, получавших плацебо (P <0,05). Ежедневно наблюдалось непрерывное увеличение величины улучшения общего уровня токсического шока в пользу альфа-липоевой кислоты по сравнению сплацебо, которое было отмечено первым после 8 дней лечения. Среди отдельных компонентов TSS боль, жжение и онемение уменьшились в пользу альфа-липоевой кислоты по сравнению с плацебо, в то время как среди компонентов NIS-LL ощущение укола булавкой и прикосновения, а также рефлексы голеностопного сустава улучшились в пользу альфа-липоевой кислоты через 3 недели. Частота нежелательных явлений не различалась между группами.

    Выводы: Результаты этого метаанализа свидетельствуют о том, что лечение альфа-липоевой кислотой (600 мг / день i.v.) более 3 недель является безопасным и значительно улучшает как положительные нейропатические симптомы, так и невропатический дефицит до клинически значимой степени у пациентов с диабетом с симптоматической полинейропатией.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *