Кататонический синдром психиатрия: Общая психопатология | Обучение

Содержание

Кататонический синдром: лечение в клинике. Симптомы

Это понятие в медицинской практике подразумевает проявляющуюся психомоторными расстройствами совокупность признаков. Впервые эта патология была описана в 1874 году Кальбаумом, рассмотревшим эту болезнь в качестве отдельной нозологической единицы. Практически сразу было признано, что кататония является признаком шизофрении. В настоящий момент специалисты не придерживаются столь однозначной позиции, выделяя несколько вариантов причин патологии.

Заболевание может возникать в любом возрасте. В том числе у детей. Пик случаев относится к возрастной группе 17-30 лет. Перечень основных симптомов включает:

импульсивное поведение;
ступор;
возбуждение.

Лечение патологии занимаются психиатры. Сочетание электросудорожной и медикаментозной терапии дает возможность успешно побеждать болезнь или переводить её в стадию устойчивой ремиссии.

Кататонический синдром: шизофрения

Кататоническая форма является одним из вариантов проявления шизофрении.

Она встречается в примерно 2,5% случаев всех диагностируемых случаев подтверждения этого сложного психологического заболевания. Многие медики считают, что кататонический синдром свойственен только шизофрении. В других ситуациях речь может вестись только о кататоноподбоных нарушениях.

Для патологии характерен активный и пассивный негативизм, при котором пациент оказывает сопротивление при попытке изменить его позу. Больные, страдающие активным негативизмом, отказываются выполнять задания, получаемые от врача. Например, при просьбе сесть, больной может демонстративно остаться стоять и развернуться спиной. При пассивной форме больной сопротивляется за счет напряжения мышц.

Кататонический сон

При кататоническом сне пациент не просто сопротивляется в активной или пассивной форме действиям медиков. Больной полностью отключается от взаимодействия с окружающим миром. Он кажется спящим, не реагирует на внешние возбудители, отказывается идти на какой-либо контакт. По уровню отключения от окружающей действительности больной кататонией внешне напоминает крепко спящего человека. При этом он находится в стадии бодрствования.

Симптомы кататонического синдрома

Определить присутствие патологии позволяют симптомы кататонического синдрома. Обращение для получения консультации необходимо уже при первых проявлениях диагноза. Своевременно начало лечения ускоряет выздоровление.

В перечень наиболее распространенных симптомов входит:

устойчивое повторение мимики и движений окружающих стереотипия;
противодействующее отношение негативизм;

эхо-симптомы, при котором пациент непроизвольно повторяет фразы и слова;
замкнутость;
мутизм, отличающийся отсутствием у пациента возможности говорить при полном здоровье речевого аппарата;
странное положение тела с приподнятой головой, называемое «синдром воздушной подушки»;

проявляющийся в беспричинном хватании окружающих предметов хватательный рефлекс;
наличие патологической гибкости;
чрезмерность мимики, гримасы;
гипертрофировано распахнутые глаза.

Количество симптомов, сопровождающих кататонические нарушения, многообразно. Точное определение может сделать только врач. Некоторые из них встречаются особенно часто. Например, отмечаемый при кататоническом синдроме симптом хоботка.

Симптом хоботка (При кататоническом синдроме)

Положение губ, при котором за счет сокращения мышц они постоянно вытянуты вперед и формируют «трубочку», является естественным этапом развития мышц лица и мимики ребенка первого года жизни. При появлении патологии у взрослого, она говорит о возможном начале кататонии.

Часто сидром хоботка не дополняется другими проявлениями ступора или повышенной возбудимости. Для устранения патологии требуется обращение к психиатру.

Лечение кататонического синдрома

Лечение данной патологии может проводиться только в специализированном психиатрическом стационаре. После проведения тщательного обследования, для каждого пациента разрабатывается индивидуальный курс терапии. Большую роль в нем занимают медикаментозные препараты:

нормотимики;

бензодиазепины;
антиглутамантые средства;
миорелаксанты;
нейролептики.

Дополнительно назначается электросудорожная терапия. В случае злокачественных форм патологии такая терапия назначается в первую очередь для снятия острой стадии. Терапия подразумевает прохождение через ткани головного мозга электрических импульсов. Процедура проводится только в стационаре под контролем врача. При необходимости вызывают «скорую помощь». После завершения курса терапия медикаментозными препаратами продолжается.

Кататонический синдром у детей

Патология может проявляться в самом раннем возрасте. У маленьких пациентов проявления заключаются в таких вариантах, как:

манежный бег;

стереотипное движение конечностей;
ходьба на цыпочках;
повышенная мимика, гримасы.

Дети редко впадают в кататонический ступор. У них очень часто отмечается регрессивное поведение.

Проявление кататонического синдрома

Особенностью патологии становится разнообразие проявлений, что часто осложняет своевременную диагностику. В зависимости от вида, больные могут страдать от трансформации речи, становящейся монотонной. Способно возникать импульсивное возбуждение. Главной характерной особенностью становится «застывание» пациента в странных, не свойственных человеку позах. Отмечается социально опасное поведение.

Виды кататонического синдрома

Проявления патологии отличаются в зависимости от вида. Точный диагноз устанавливает только врач.

Аффективные синдромы

Сопровождаются частой сменой поведения от высокого уровня расторможенности до состояний кататонического сна и полного отказа от взаимодействия с окружающим миром.

Бредовые синдромы

Навязчивые движения сопровождаются бредом. В том числе бредовые состояния могут возникать при пассивном негативизме. Это еще больше усугубляет уход пациента в свой внутренний мир и отказ от общения.

Галлюцинаторные синдромы

Больных как в активной, так и в пассивной стадии могут настигать галлюцинации. В состоянии ступора и отсутствия реакции на окружающий мир, это дополнительно ухудшает состояние пациента. При активном негативизме пациента могут становиться социально опасными.

Онейроидно кататонический синдром

Начинается сразу с острой фазы, отличающейся заметным увеличением психомоторного возбуждения. В этом состоянии больной может быть опасен для окружающих, могут возникать маниакальные мысли. При этом в таком состоянии больной словно находится во сне наяву. В восприятии сменяются реальные и вымышленные обстоятельства.

Регрессивный кататонический синдром

Такой вариант патологии превращает взрослого человека по стилистике поведения в ребенка. Причем, часто в ребенка грудного возраста. Издаваемые звуки могут напоминать мяуканье.

Люцидный кататонический синдром

Характеризуется отсутствием бреда, ступора или галлюцинаций. Проявляется повышенным уровне возбуждения, движения становится резкими и суетливыми. Отчается ступор с оцепенением и негативистический ступор.

Типичные синдромы кататонического ступора

Синдромы, сопровождающие патологию многообразны. Она сопровождается синдромами повышенного возбуждения, ступора. Отличительной особенностью патологии становится синдром, при котором пациент ощущает скованность мышц всего тела или только одной части тела. Точную диагностику проводит квалифицированный врач.

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Онейроидный синдром в течении шизофрении››

РУССКИЕ И СОВЕТСКИЕ АВТОРЫ

АБАШЕВ-КОНСТАНТИНОВСКИЙ, А. Л. Об онейроидно-вегетативной форме кататонических моторных расстройств при шизофрении. Сов. психоневрология, 1939 г., No 2, стр. 67.

АВТОКРАТОВ, П. М. Выступление на IX съезде Об-ва русских врачей в память Н. И. Пирогова Обозр. психиатрии, 1904, 7, стр. 549.

АНФИМОВ, Е. А. Выступление на IX съезде Об-ва русских врачей в памяти Н. И. Пирогова Обозр. психиатрии, 1907, 7, стр. 546.

АРОНОВИЧ, Г. Б. О течении каталептоидных явлений при кататонии во время сна. Психиатрия, неврология и экспер психология,

1922, 2, стр. 243.

БЕРНШТЕЙН, А. Н. Клинические лекции о душевных болезнях. М., 1912.

БИРНБАУМ, Г. В. О некоторых симптомах расстройств сознания в свете учения И. П. Павлова о гипноидных фазах. Тез. докл. Рязан. обл. научн. об-ва невропат, и психиатрии, Рязань, 1957, 69.

БРОДСКИЙ, Ф. И. К характеристике случаев шизофрении, протекающих по типу острого делирия. Тр. 15-й сессии Украинского психоневрологического института, Харьков, 1949, 72, стр. 196.

ВАСИЛЕНКО, В X., ВИНОГРАДОВ, Н. В., ГОЛОВИНА, В. П., МАЙОРОВ, Ф. П. и НАРБУТОВИЧ, И. О. Большая медицинская энциклопедия. М., 1959, т. 8, стр. 163. Наблюдение над естественным сном у шизофреников-кататоников. Архив биологических наук,

1934, 36, в. I, стр. 165.

ВОЛЬФСОН, Н. М. О фебрильных приступах шизофрении. Тр. Северо-Осетин-ского гос. мед. ин-та, 1949, 2, стр. 65.

ВОРОБЬЕВ, В. В. Повторительный курс по психиатрии. Киев, 1891.

ГАННУШКИН, П. Б. Острая паранойя. Дисс. М., 1904.

ГЕРВЕР, А. В. Кататония как самостоятельная форма душевных заболеваний. Обозр. психиатрии, 1904, 7, стр. 545.

ГЕШЕЛИНА, Л. С. и ЛЮСТЕРНИК, Р. Е., Катамнезы больных шизофреников, леченных длительным сном. Труд. Центр, ин-та психиатрии. М., 1949, 4, стр. 353.

ГОЛОВИНА, В. П. и ВОПИЛКИНА, Г. И. Наблюдения над вегетативной нервной деятельностью при кататонической форме шизофрении.

Архив биологических наук, 1934, 36, Б. I; стр. 325.

ГОЛЬДЕНБЕРГ, Н. Н. О своеобразных геморрагических синдромах при некоторых формах шизофрении. Невропатолгия, психиатрия и психогигиена, 1936 г., I, стр. 127.

ГУРЕВИЧ, Б. Р. К клинике острой шизофренической вспышки, протекающей с психомоторным возбуждением. Тр. Центрального ин-та психиатрии, 1941, 2, стр. 42.

ГУРЕВИЧ, Б. Р. К вопросу о расстройстве сознания при острой шизофренической вспышке. Тр. Центр, ин-та психиатрии, М., 1949, 7, стр. 391.

ДАВЫДОВСКИЙ, И. В. Большая медицинская энциклопедия. М., 1960, т. 17, стр. 18.

ДРУЖИНИНА, Т. А. Кататоническая форма течения шизофрении. Труды Всесоюзной научно-практической конф., посвященной 100-летию со дня рождения С. С. Корсакова и актуальным вопросам психиатрии. 1955 г., стр. 165.

ДРУЖИНИНА, Т. А. О клинических особенностях кататонической формы шизофрении. Диссертация канд. 1956 г.

ЖИСЛИН, С. Г. Роль возрастного фактора в возникновении и течении некоторых форм психозов. М., 1956 г.

ЗИНОВЬЕВ, П. М. Душевные болезни в картинах и образах. Изд. М. и С. Со-башниковых, под ред. П. Б. Ганнушкина, 1927 г.

ИВАНОВА, В. Е. Особенности лечения инсулином кататонического возбуждения. Кишинев. Гос. мед. ин-т. Научная конфер. молодых ученых 2-я, тезисы докладов, Кишинев, 1953, стр. 57.

ИВАНОВ-СМОЛЕНСКИЙ, А. Г. О различных формах и нейродинамике кататонического ступора. Архив биологических наук, 1934, 36, Б, I, 85.

ИВАНОВ-СМОЛЕНСКИЙ, А. Г. Попытка патофизиологического исследования речевой бессвязности при шизофрении. Архив биологических наук, 1934, 36, Б, I, стр. 127.

ИВАНОВ-СМОЛЕНСКИЙ, А. Г. Опыт патофизиологической характеристики мутацизма при шизофрении. Архив биологических наук, 1934, 36, Б, I, стр. 107.

ИВАНОВ-СМОЛЕНСКИЙ, А. Г. Очерки патофизиологии высшей нервной деятельности. Медгиз, М., 1952.

ИЛЬОН, Г. Я. Материалы к клинике циркулярной шизофрении. Диссертация канд. 1956.

КАМЕНСКАЯ, В. М. Электрическая активность мозга у больных кататонической формой шизофрении в остром состоянии и во время ремиссии. ж. Неврол. и псих., т. 61, 1961, т. 4, стр. 557.

КАНДИНСКИЙ, В. X. О псевдогаллюцинациях. Критико-клинический этюд., СПб, 1890.

КЕРБИКОВ, О. В. Острые синдромы начальной шизофрении. Дисс. докт. М., 1944 (отп. на пиш. маш.)

КЕРБИКОВ, О. В. Острая шизофрения, М., 1949.

КОВАЛЕВСКИЙ, П. И. Ступор.

Архив психиатрии, нейрологии и судебн. психопатологии, 1883, I, 2, стр. 81.

КОВАЛЕВСКИЙ, П. И. Первичное помешательство. Харьков, 1881 г.

КОВАЛЕВСКИЙ, П. И. Психиатрия.

Курс, читанный в 1885 г. в Харьковском университете. Харьков, 1885.

КОВАЛЕВСКИЙ, П. И. Выступление на IX съезде О-ва русских врачей в память Н. И. Пирогову. Обозр. психиатрии, 1904, 7, стр. 545.

КОНТРГИДЗЕ, Ф. М. Динамика кататонического синдрома при шизофрении Тез. докл. раз. научн. сесс. Научно-исслед. ин-та псих. им. Асатиани, поев, пробл. клин., патоф. и терап. шизофрении. Тбилиси, 1956.

КОРСАКОВ, С. С. К вопросу об «острых» формах умопомешательства.

Из трудов IV съезда О-ва русских врачей в память Пирогову, М., 1891.

КОРСАКОВ, С. С. Курс психиатрии. Изд. 2-е (посмертное). М., 1901, 12.

КРОНФЕЛЬД, А. С. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии. Труды ин-та им. Ганнушкина. 1940 г. Вып. 5, стр. 5.

КУРАШОВ, С. В. О бредовой форме шизофрении.

Труды всесоюзной научно-практической конференции, посвященной 100-лет:’ю со дня рождения С. С Корсакова и актуальным вопросам психиатрии. М., 1955, стр. 152.

ЛЕНИН, В. И. Сочинения, изд. 4-е, т. 38, стр. 450, М., 1958.

ЛЕВИНСОН, А. Я- К проблеме ступорозных состояний в связи с В- гипервитаминизацией.

Вопросы социальной и клинической психоневрологии, 1948, 9, стр. 3.

ЛУКОМСКИЙ, И. И., МИШЕНЕВА, В. И., КИСЕЛЕВА, В. И. К вопросу о показаниях к лечению шизофрении длительным сном. Тезисы докл. на Всесоюз. научн. конфер., посвященной 100-летию со дня рождения С. С. Корсакова и актуальным вопросам психиатрии. М.. 1954, стр. 67.

МАЕВСКИЙ, М. М. Выступление на IX съезде Об-ва русских врачей в память Н. И. Пирогова. Обозр. психиатрии, 1904, 7, 548.

МЕГРАБЯН, А. А. и АРУТЮНЯН, Р. К- К вопросу об эффекторной и рецепторной формах кататонического, ступора. Тез. и докл. 3-го съезда неврол. и псих. УССР, Харьков, 1959.

МИРСКАЯ, М. М. К вопросу лечения шизофрении и шизоформных синдромов, возникших после экзогений. Труд. Республик, псих. клин, б-цы, Такшент, 1950, 2, стр. 1УУ.

МОЛОХОВ, А. Н. Об онейроиде как шизофреническом делирии.

Невропатология, психиатрия, психогигиена, 1936, 5, I, стр. 29.

МОЛОХОВ, А. Н. Формы шизофрении и их лечение. Кишинев, 1948.

МОРОЗОВ, В. М. Онейроидно-кататоническая форма шизофрении и инсулинотерапия.

Лекции, прочит, на декаде по активной терапии психозов 3/11941 г. (на правах рукописи).

МОРОЗОВА, Т. Н. Влияние аминазинотерапии на динамику депрессивно-параноидной формы шизофрении. Ж. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1961,61,4, стр. 489.

НАРБУТОВИЧ, И. О., СВЕТЛОВ, Д. С. Исследование некоторых простейших безусловных рефлексов (ориентировочного и оборонительного) при шизофрении. Архив биологических наук, 1934, 36, Б. I; стр. 185.

ОРШАНСКИЙ, И. Г. О сноподобном помешательстве и его отношении к первичному слабоумию. Клинические лекции, читанные в Харьковском ун-те. Изд. «Практ. врач», 1889, стр. 1.

ОСИПОВ, В. П. Кататония Кальбаума. Казань. 1907.

ОСИПОВ, В. П. К патофизиологии кататонических явлений. Обозр. психиатр., неврол. и рефл., 1928, I 13.

ОСИПОВ, В. П. О происхождении кататонического синдрома при шизофрении. Военно-медиц. академия им. Кирова. Сборн. рефератов за 1942 г., Л., 1945, стр. 65.

ПАВЛОВ, И. П. Полное собрание трудов. Изд. Акад. Наук СССР, М-Л, 1949, 3.

ПАВЛОВСКИЙ, И. С. Аменция и шизофрения. Ж- Невропатология и психиатрия. 1938, 7, 4, стр. 61.

ПЕРЕЛЬМАН, И. А. Шизофрения. Клиника, этиология, патогенез и лечение. Томск. 1944.

ПОЛИЩУК, И. А. Клиника бурно протекающей шизофрении. Пробл. патофизиологии и терапии шизофрении. КиевХарьков. 1946, 2, стр. 5.

ПОНОМАРЕВ, А. Н. К вопросу о ремиттирующей шизофрении. Труд, психиатр, клиники 1ММИ, 1934, 4, стр. 7.

ПОПОВ, Е. А. О патофизиологических механизмах кататонических моторных расстройств. Тр. Центр. Психоневролог, ин-та. УССР, 1937, 8, стр. 190.

ПОПОВ, Е. А. Тонические шейные рефлексы при кататонии.

Пробл. неврологии и психиатрии, Киев, 1939, стр. 467.

ПОПОВ, Е. А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. Харьков, 1941, стр. 270.

ПОПОВ, Е. А. Материалы к патофизиологии шизофрении (особенно ее кататонической формы). Пробл. современной психиатрии, М., 1948, стр. 106.

ПОПОВ, Е. А. О роли вегетативной нервной системы в патогенезе шизофрении (особенно ее кататонической формы).

Труды 15-й сессии Украинского психоневрологического ин-та, Харьков, 1949, 72, стр. 121.

ПОПОВ, М. Н. О теории первичного помешательства. Медицинское прибавление к морскому сборнику. П-Р. 1888, стр. 293.

ПОПОВ, М. Н. Le Katatonia. Медицинское прибавления к Морскому сборнику П-р, 1889, стр. 93.

ПРОТОПОПОВ, В. П. Патофизиологические основы рациональной терапии шизофрении. Киев. 1946.

РАДИН, Е. П. Выступление на IX съезде Об-ва русских врачей в памяти Н. И. Пирогова. Обозр. психиатрии, 1904, 7, 546.

РОЗЕНБЛЮМ, И. И. и ГЕССЕЛЬСОН, В. С. О некоторых особенностях острого начала шизофрении.

Советск. психоневрология, 1935, I, стр. 82.

РОЗЕНБЛЮМ И. И. и ГЕНДЕЛЕВИЧ, С. И. О ремиттирующих формах шизофрении. Ж Советск. невропатология, психиатрия и психогигиена, 1934, 3, I, стр. 58.

РОЗЕНШТЕЙН, Л. М. К психопатологии и клинике делириозных (аменциальных) состояний. Психол., неврология и психиатрия. 1923 г., т. 3, 163.

РУДНЕВ, В. И. Кататоническая форма преждевременного слабоумия, продолжавшаяся более 25 лет. Отчет Одесской б-цы за 1908 г. Реферат Д. А. Аменицкого в Современной психиатрии, 1909, I, стр. 28.

РЫБАКОВ, Ф. Е. Душевные болезни, М., 1917.

СЕРБСКИЙ, В. П. Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонии. М., 1890.

СЕРЕЙСКИЙ, М. Я. и РОТШТЕЙН, Г. А. Кататония в свете судорожной терапии. Советск. псих. 1941, I, 2.

СЕРЕЙСКИЙ, М. Я., ФЕЛЬДМАН, Э. С. Применение длительного наркоза в психиатрии. Невропатология, психиатрия и психогигиена. 1936, 5, стр. 713.

СЛУЧЕВСКИЙ, И. Ф. Аменция и кататонический синдром. Обозр. психиатр, неврол. и рефлекс. 1930, I, 49.

СНЕЖНЕВСКИЙ, А. В. О формах течения шизофрении. Труды Всесоюзной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С. С. Корсакова и актуальным вопросам психиатрии. М. 1955 г., стр. 145.

СНЕЖНЕВСКИЙ, А. В., КЕРБИКОВ, О. В., ОЗЕРЕЦКИЙ, Н. И., ПОПОВ, Е. А. Учебник психиатрии. М., 1958.

СНЕЖНЕВСКИЙ, А. В. О нозологической специфичности психопатологических синдромов. Ж. Невр. и психиатрии им. С. С. Корсакова, т. 60, вып. I, стр. 91, 1960 г.

СНЕЖНЕВСКИЙ, А. В. Об особенностях течения шизофрении. Ж- Невропатологии и психиатрии им. С С. Корсакова, том 60, 1960 г. вып. 9, стр. 1163. Москва.

СНЕЖНЕВСКИЙ, А. В. Систематика форм шизофрении. Современные проблемы психоневрологии. М., 1960, 210.

СНЕЖНЕВСКИЙ, А. В. О психофармакологии, патофизиологии высшей нервной деятельности и клинической психиатрии.

Вопросы клиники, патофизиологии и иммунологии шизофрении. М., 1961, стр. 5.

СНЕСАРЕВ, П. Е. О морфологической характеристике шизофренного процесса, шизофренный процесс и болезнь. Соврем, пробл. шизофрении. М.Л., 1933, стр. 29.

СОКОЛОВА, Б. В. О клинических особенностях депрессивно-параноидной шизофрении. Диссерт. канд. мед. наук. 1957.

СОРОКИНА, Т. Т. Биохимические и экспериментальные исследования кататонического ступора шизофренической природы. В кн. О леч. вещ. при псих, забол. М., 1959.

СУХАНОВ, С. А. Первичное слабоумие взрослых. Об острой спутанности. М.,

1906. СЧАСТНЫЙ, А. И. Изменения вегетативной нервной деятельности при синдромах

охранительного торможения у шизофреников.

Совещание по физиологическим проблемам 5-е, посвященное памяти акад.

И. П. Павлова.

Тез. докладов. Изд. Акад. наук СССР. М.Л., 1939, стр. 78.

ТАТАРЕНКО, Н. П. Влияние глубины торможения второй сигнальной системы на бредовые переживания у шизофреников. Вопросы физиологии. Акад. наук. УССР, 1953, 4, стр. 129.

ТИРАНОВ, А. С. Фебрильная шизофрения. Вопросы клиники, патогенеза и лечения. Диссертация канд. 1961 г.

ФАВОРИНА, В. Н. К клинике и психопатологии онейроидной кататонии.

Ж. невропатол. и психиатрии им. С. С. Корсакова, вып. 12, стр.942. Москва.

ХОМИНСКИЙ, Б. С. К психопатологии делириозных переживаний при кататонии. Киевск, держ. психоневр. ин-т 3 б., 193Э, 2, стр. 318.

ЧАЛИСОВ, М. А. К вопросу о патогенезе и методе лечения остро и бурно протекающей шизофрении. Минский гос. мед. институт. Научная сессия учебного совета 2628/VI. 1952. Минск, 1952, стр. 104.

ЧИЖ, В. Ф. Кататония. Обозр. психиатрии, 1903, II, стр. 827.

ЧИЖ В. Ф. Учебник психиатрии, 1911.

ЩЕРБИН, Н. И. Выступление на IX съезде О-ва русских врачей в память Н. И. Пирогова. Обозр. психиатрии, 1904, 7, стр. 547.

ЩЕРБИНА, Е. А. К вопросу о характере терапевтической ремиссии у шизофреников при лечении их электрошоками. Тр. обл. псих, клинич. б-цы, Сталино, 1948, стр. 98.

ЭРЛИЦКИЙ, А. Ф. Клинические лекции по душевным болезням. Спб. 1896 г.

ЮДИН, Т. И. Проблемы психиатрии, связанные с учением об экзогенном типе реакции. Ж- Советская психоневр. 1935, 45, стр. 9.

ЮДИН, Т. И. Смертельные формы шизофрении. Ж. Советская психоневрология, 1939, 45, стр. 3.

ЮС, А. Биоэлектрические исследования патофизиологических механизмов кататонического ступора. Ж. невр. и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1957 г., в. I, стр. 67.

ЗАРУБЕЖНЫЕ АВТОРЫ

АUBANEL Annales mйdico-psychologiques, 1853, цит. по Сербскому В. П. Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонии, 1890, стр.31.

BAILLARGER, J. De la stupidicitй chez les aliens. Ann. med. psychol., 1843,’

цит. по Сербскому В. П. Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонии. 1890, стр. ЗЭ, 35.

BARUK, H. Psychiatrie mйdicale, physiologique et expйrimentale, Paris, 1938. BILLIG, О., FREEMAH, W. Fatal catatonia. Am. J. Psychiat. 1944, 105. 5, p. 633. БЛЕЙЛЕР, Э. Руководство по психиатрии. Перев. с немец. Берлин, 1920.

BRIER de BOISMONT, A Annales mйdico-psychologiques, 1851, цит. по Сербскому В. П. Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонии. 1890, стр. 29.

ESQUIROL. Des maladies mentales, T. II. 1838, цит. по Сербскому В. П. Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонии. 1890, стр. 28.

GAUPP, В. Leberverдnderungen bei akuter Katatonie mit tцdlichem Ausgang. Der Nervenarzt, 1940, 9

ГРИЗИНГЕР, В. Душевные болезни. Для врачей и учащихся. 1845. Перев. с немецк. 1881 г. GYARFAS, К. Beitrдge zur Frage des Oneiroides. Allg. Zeitschr. Psych. u. Grenzgeb.

1939, 3, 34, S. 233

JOHN, D., GREVING, H. Untersuchungen ьber die Kцrperlichen Stцrungen bei katatonen Stuporen und der tцdlichen Katatonie. Arch. f. Psych., 1936. 105, 5, S. 105. DE JONG, H., BARUK, H. La catatonie expйrimentale par la bulbokapnine.

Paris, 1930. KAHLBAUM, K- Die Katatonie oder das Spannungsirresein. Eine klinische Form

psychischer Krankheit. Berlin, 1874. KLEIST, K- Autochthone Degenerationspsychosen Zeitschr. f. d. g. Neurols u.

Psych. 1921, Bd 69, S, 1. КЛЕЙСТ, К- Современное течение в психиатрии.

Берлин, 1924 г. КЛОУСТОН, Т. Клинические лекции по душевным болезням. 1883.

Перев. с англ. 1885. KRAEPEIIN, Е. Краткое руководство по психиатрии для врачей и студентов.

Изд. III, пер. с нем., 1891. KRAEPELIN, Е. Zur Diagnose und Prognose der Dementia praecox. Neurol, Zentrbl.

1899, 18.

KRAEPELIN, E. Psychiatrie. Leipzig, 1904.

KRAEPELIN, E. Введение в психиатрическую клинику. Изд. III, перев. с нем.,1923. КРАФТЭБИНГ, Р. Учебник психиатрии, составленный на основании клинических наблюдений для практических врачей и студентов. 1882.

КРАФТЭБИНГ, Р. Учение об остром и скоропреходящем помешательстве, 1888. LHERMITTE, J. Les hallucinations dans les syndromes pйdunculaires et leurs pathogenese. Ann. med. psychol., 1934, 2, 3, p. 427. MARCЙ. Traite des mal. mentales. 1962. Цит. по Сербскому В. П. Формы психического

расстройства, описываемые под именем кататонии. 189, стр. 31. MARCHAND, L., COURTOIS, A. Les encйphalites psychologiques. Ed. Franзois, Paris, 1935.

MAYERGROSS, W. Selbstschilderungen der Verwirrtheit. Die oneiroide Erlebnisform: psychopathologisch-klinische Untersuchungen. Berlin, Springer, 1924. MEDUNA, L. J. Oneirophreniathe Confused State. Urbana, 1950. MENDEL, E. Leitfaden der Psychiatrie. Stuttgart, 1902. МЕНДЕЛЬ, Е. Краткое руководство по психиатрии. 1904.

MEYNERT, T. Klinische Vorlesungen ьber Psychiatrie auf wissenschaftlichen Grundlagen. Wien, 1890.

NEWINGTON, H. Some observations on different forms of stupor and its occurence after acute mania in females. /. of Merit., sc. 1874, X, p. 372.

REGIS, E. Le dйlire onirique des intoxications et des infections. 1894.

REGIS, E. Prйcis de psychiatrie. Paris, 1923 Report of World Health Organization Study Group on Schizophrenia. Geneva, 1957. Amer J. Psychiat., 1959, 115, p. 865.

RICHTER, D. Schizophrenie somatische Gesichtspunkte. Stuttgart, 1957.

RUST, G. Ueber die Katatonie oder das Spannungsirresein. Dissert. Berlin Gцrlitz,1879. Цитир. по Осипову В. П. Кататония Кальбаума. 1907, 15.

SCHEID, К- F. Febrile Episoden bei schizophrenen Psychosen. Eine klinische und patho-physiologische Studie. Leipzig, 1937.

SCHEIDEGGER, W. Katatone Todesfдlle in der psychiatrischen Klinik von Zьrich 19091928. Allg. Zeitsch. f. d. g. Neur. u. Psych., 1929, 120, 45, S. 587.

ШУЛЕ, Г. Душевные болезни. Руководство частной патологии и терапии. 1878 г. Харьков. 1880.

SCHULE, H. Zur Katatonie-Fragen. Eine klinische Studie. Allg, Zeitsch. Psych., 1898, 54, 4 S. 515552.

SCHULE, H. Klinische Beitrдge zur Katatonie. Allg., Zeitsch. Psych., 1901,58, 2 3,. S. 221242.

STAUDER K. H. Die tцdliche Katatonie. Arch. f. Psych., 1888, 19, 2, S. 328. WILLE, W. Die Lehre von der Verwirrtheit. Arch. f. Psych., 1888, 19, 2, S. 328. ЦИЕН, Т. Руководство по психиатрии. Перев. Автократова. 1897.

Что такое кататония и почему она опасна

Что такое кататония

Кататония ^{, или кататонический синдром, — это состояние, при котором человек становится невосприимчивым к внешним раздражителям и теряет способность нормально двигаться и говорить.}

До начала XX века считалось, что такое бывает только при шизофрении. Но потом учёные выяснили ^{, что более 50% случаев кататонии появляются при биполярном расстройстве, около 10–15% приходится на шизофрению, а 21% вообще не связан с психическими болезнями.}

Кататония похожа ^{на психические расстройства и другие заболевания, поэтому её тяжело распознать. Например, при ней, как и при инсульте, человек может отвечать непонятными фразами или вовсе перестать разговаривать. Срочная помощь нужна в обоих случаях, но она будет разной.}

Кататония может развиваться стремительно или постепенно, в течение нескольких дней. В первом случае симптомы обычно сильные и явные, к двигательным и речевым нарушениям добавляются скачки давления или температуры. Это способно привести, например, к инсульту. При втором варианте симптомы малозаметны, и это самое опасное: за 3–4 дня могут появиться осложнения ^{или человек умрёт.}

Представьте бабушку, которая страдает деменцией. Она часто сидит на краю кровати и смотрит в окно. Но вдруг она проводит так весь день. Потом бабушка перестаёт разговаривать, реагировать на окружающих, но продолжает сидеть. Затем она отказывается от еды, воды.

Организм истощён, а через 2–3 дня после появления первых симптомов в ногах от долгой неподвижной позы образуются тромбы. В какой‑то момент они отрываются и закупоривают сосуд. Человек умирает. Но его бы успели спасти, если бы опасные симптомы заметили в первый день.

Почему возникает кататония

Впервые кататония была подробно описана в 1874 году, но её причины до сих пор не установлены. У учёных есть несколько теорий ^{, которые приблизительно объясняют, какие изменения в организме приводят к появлению симптомов кататонии.}

Некоторые исследователи считают, что проблема заключается в нарушении передачи нервных импульсов в тех зонах мозга, что отвечают за сокращения мышц. Другие связывают кататонию с изменением баланса нейромедиаторов — веществ, которые вырабатываются нейронами мозга и участвуют в передаче сигналов от клетки к клетке и многих биохимических процессах. Третьи винят избыток или нехватку некоторых гормонов гипоталамуса и гипофиза, выработку антител к белкам головного мозга.

Такие нарушения в работе организма появляются при многих заболеваниях:

психиатрических ^{, например биполярном расстройстве, шизофрении, аутизме, депрессии, нервной анорексии;}
эндокринных: синдроме Кушинга, гипертиреозе, синдроме Шихана и других;
неврологических, например эпилепсии, рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, опухолях головного мозга, деменции;
метаболических — это когда в организме накапливаются вещества, которые плохо влияют на головной мозг: такое бывает при болезни Вильсона — Коновалова, повышении и снижении концентрации натрия в крови, почечной недостаточности и других заболеваниях;
аутоиммунных, например системной красной волчанке, антифосфолипидном синдроме;
вызванных ^{психоактивными веществами: алкоголем, нейролептиками, седативными препаратами, наркотиками;}
инфекционных ^{: ВИЧ, брюшном тифе, туберкулёзе, менингоэнцефалите, герпесе и других;}
сосудистых, например тромбозе артерий и вен головного мозга, инсульте, кровоизлиянии в мозг.

По каким симптомам можно распознать кататонию

У кататонии много признаков. В справочнике DSM‑5, которым пользуются психиатры всего мира, выделены 12 основных ^{. Но врачи добавляют к ним и другие симптомы:}

Сохранение неподвижности (ступор).
Длительное поддержание позы, которую придали телу (каталепсия). Если человека посадить или поставить, он не сдвинется.
Продолжительное молчание (мутизм). Человек не откликается, даже если к нему обратиться по имени. Наоборот, он, скорее всего, отвернётся.
Изменение положения конечностей, как у пластилиновой фигурки (восковая гибкость). Некоторые больные легко подчиняются и могут выполнить любую команду, как роботы.
Пассивное и сильное сопротивление любым попыткам изменить положение рук и ног (негативизм). Иногда согнуть или разогнуть конечности физически невозможно.
Поддержание неудобной позы (позирование). Например, человек может выгнуться на кровати, не касаясь головой подушки, как бы зависнуть в воздухе.
Вычурность движений (манерность). Страдающий кататонией может странно и неуместно жестикулировать.
Повторяющееся однообразное движение (стереотипия). Вспомните, как в фильмах ужасов одержимые постоянно раскачиваются, постукивают пальцами или жутко двигают ртом. Скорее всего, у них приступ кататонии.
Избыточное возбуждение без внешних раздражителей. Человек может метаться по комнате, проявлять агрессию, бросаться на окружающих.
Непроизвольные движения губами, бровями. Гримасы, которые строят не для того, чтобы повеселить окружающих.
Повторение чужих слов (эхолалия). Причём речь часто становится бессвязной, монотонной, слова и фразы произносятся беспрерывно, иногда очень долго.
Копирование чужих движений (эхопраксия).

Дополнительно могут возникать симптомы ^{, связанные с нарушением работы вегетативной нервной системы. При кататонии поднимается температура, усиливается жажда, течёт слюна, повышается артериальное давление и учащается пульс. Нередко пациенты отказываются от воды и пищи.}

Когда врач ставит диагноз, он ищет сочетание нескольких признаков. Но медицинская помощь нужна даже при появлении одного симптома. Иначе можно пропустить не только кататонию, но и инсульт, дебют шизофрении, осложнение менингита или другой болезни.

Как лечат кататонию

Если человек не может двигаться, не реагирует на обращение к нему, надо вызывать скорую помощь. Если же симптомы лёгкие, важно как можно быстрее отправляться к терапевту.

Со слов родственников или по анализу медицинской карты врач установит, есть ли психические заболевания, алкогольная зависимость или другие патологии, которые могут вызвать кататонию. И при необходимости отправит к психиатру.

Тот как можно быстрее назначит лекарственную или электросудорожную терапию.

Если опасности для жизни пациента нет, найти причины кататонии поможет обследование ^:

общий анализ крови;
биохимическое исследование;
анализ на электролиты крови;
функциональные пробы печени;
КТ или МРТ головного мозга.

Электроэнцефалограмму проведут, если есть подозрение на опухоль головного мозга или при судорогах.

Какие лекарства назначают

Для устранения кататонии психиатр использует сильные рецептурные медикаменты. Самостоятельно принимать их опасно.

В первую очередь дают препараты ^{из группы анксиолитиков второго поколения на основе бензодиазепина. Они уменьшают мышечный спазм, успокаивают, помогают убрать симптомы кататонии. Бензодиазепины эффективны ^{у 66–100% пациентов.}}

Если эти препараты не помогли, схему лечения меняют. Иногда лучший эффект дают альтернативные ^{средства с седативным, противосудорожным и миорелаксирующим действием. Например, препараты лития ^{не позволят повториться приступу кататонии.}}

Лекарства из группы нейролептиков назначают ^{редко: нельзя угадать, как отреагирует организм больного. С одной стороны, препараты могут убрать мышечный спазм. Но в то же время они способны вызвать злокачественный нейролептический синдром. Это состояние, когда поднимаются температура, давление и усиливаются симптомы кататонии.}

В каких случаях используют электросудорожную терапию

Электросудорожная терапия — это метод лечения, при котором через головной мозг пропускают электроток. Он подавляет очаги, испускающие неправильные импульсы, и помогает снять мышечный спазм и судороги.

Электросудорожную терапию применяют ^{, если бензодиазепины оказались неэффективны или если пациент может ^{умереть.}}

Иногда после применения электросудорожной терапии приступы кататонии полностью прекращаются. Но есть риск ^{побочных эффектов: головной боли, амнезии, спутанности сознания.}

Насколько успешно лечат кататонию

Чем раньше начнут лечить кататонию, тем лучше для пациента. Быстрая помощь помогает избежать осложнений и сохранить жизнь.

Но выздоравливают не все. По статистике ^{, успешно вылечиваются 12–40% пациентов. Плохой прогноз у детей и подростков с шизофренией, а также у пожилых людей. Им может потребоваться ^{постоянная психиатрическая помощь.}}

Если человек давно страдает почечной недостаточностью, алкоголизмом, болезнью Паркинсона или другой патологией, то нарушения в работе мозга уже хронические. Поэтому в любой момент кататонический синдром может повториться ^{. Чтобы не опоздать с помощью, нужно запомнить опасные симптомы и соблюдать рекомендации врача.}

Как не заболеть кататонией

Учёные пока не научились предотвращать кататонию, как и другие психические заболевания или опухоли мозга. Но, учитывая причины синдрома, можно посоветовать следующее:

Уменьшить употребление алкоголя, а при симптомах зависимости пройти лечение.
Никогда не употреблять наркотические средства.
Не игнорировать симптомы депрессии.
Не принимать без назначения специалиста снотворные, успокоительные препараты, нейролептики ^.
Обращаться к врачу при головных болях, головокружении, мушках в глазах.
Вовремя лечить болезни почек и печени.
Избегать случайных половых связей, чтобы защититься от ВИЧ и сифилиса.
Следить за весом и избегать стрессов, чтобы не ухудшать состояние сосудов.
Беременным женщинам вовремя становиться на учёт и выполнять рекомендации врача, чтобы роды прошли нормально.
Стараться не травмировать голову.

Кататония

Первые клинические описания кататонии (от греч. katateino — напрягать, стягивать) принадлежат K. Khalbaum (1874). Согласно этому психиатру, для кататонии характерно четыре и более симптомов, включая обездвиженность («судорожное напряжение мышц»), мутизм (молчание), отказ от пищи, неподвижный взгляд, ригидность, застывание в однообразных позах («восковая гибкость» или каталепсия), негативизм (немотивированное сопротивление любым требованиям или попыткам изменить положение тела, движения в противоположном направлении), эхо-феномены (подражание действиям окружающих), стереотипии и вербегерации.

Основные симптомы кататонии

Каталепсия
Мутизм
Негативизм (активный и пассивный)
Эхо-феномены

Симптомы кататонии могут быть полиморфны и проявляться в различных сочетаниях: ступор, мутизм, негативизм (активный или пассивный), каталепсия, автоматическая подчиняемость, симптом «хоботка», «воздушной подушки», «эмбрионального положения», кататоническое возбуждение, манерность, стереотипии, вербигерации, персеверации, эхолалии, эхопраксии и др.

Некоторые психиатры определяют кататонию как расстройство, выражающееся в двух противоположных состояниях: кататоническом возбуждении и кататоническом ступоре.

Кататоническая симптоматика может наблюдаться в рамках кататонического возбуждения или кататонического ступора, однако возможна и последовательная смена этих состояний во время одного приступа, где нередко их проявления сочетаются. Кататония — синдром, характеризующийся ступором с ригидностью или податливостью мускулатуры, уменьшением объема спонтанных движений и активности, который может чередоваться с периодами беспокойства, повышенной активности — кататоническое возбуждение.

Под люцидной кататонией понимают кататонический синдром, протекающий без расстройства сознания. В литературе описан так называемый вторичный кататонический синдром, представляющий собой вариант люцидной кататонии, сменяющий в процессе течения болезни предшествующие синдромы, например, параноидные или галлюцинаторно-параноидные.

В свое время вокруг учения о кататонии вспыхивали острые дискуссии. Так, в частности, на 9-м съезде Обществ русских врачей в память Пирогова в 1903 г. некоторые психиатры предложили относить кататонию к группе острых психозов, таких как аменция и бред; другие участники съезда в клинической картине кататонии основное значение придавали двигательным расстройствам. Часть психиатров считали, что кататония представляет собой самостоятельную болезнь, отличающуюся хроническим течением, другие утверждали, что кататония течет с периодическими обострениями. В одних случаях полагали, что кататония может закончиться выздоровлением, в других — неизлечимым слабоумием (цит. по Стоянов С.Т., 1968).

И.П. Павлов (1934) в своей работе «Психиатрия как пособница физиологии полушарий» объяснял происхождение моторных нарушений при кататонии выключением деятельности больших полушарий, премоторной зоны, без угнетения нижележащих отделов. «Выключение больших полушарий» — «органа произвольных движений», по его мнению, приводило к обнаружению нормальной деятельности нижележащих подкорковых образований. По И.П. Павлову, каталепсия представляет собой рефлекс, который возникал вследствие устранения влияния больших полушарий мозга.

В.П. Осипов (1907) рассматривал кататонию как самостоятельное заболевание, аналогично А.Н. Молохов (1962) полагал, что ввиду большого своеобразия клиники кататонии обоснована постановка вопроса о выделении ее целиком, или частично из шизофрении. Кататонические симптомы одно время относили к дополнительным признакам шизофрении.

Е.А. Попов (1945) объяснял различные нарушения нервно-мышечного аппарата при шизофрении «высвобождением подкорковых механизмов», отмечая у кататоников стволовые рефлексы, примитивные автоматизмы, реакции укорочения и удлинения, тонические рефлексы и т. д.

М.О. Гуревич (1949) считал, что кататонические двигательные расстройства отмечаются при ядерных формах шизофрении, проявляясь «походкой куклы».

Кататонический ступор — сложный синдром, включающий в себя изменчивую и полиморфную симптоматику.

Неопределенность понятия «ступор» в свое время вызвала потребность его классификации, привела к разделения на отдельные варианты: активный и пассивный, бредовой, истинный и ложный, органический, галлюцинаторный и др. Э. Крепелин (1898), даже ввел понятие «маниакального ступора», понимая под этим сочетание двигательной задержки с веселым настроением, например, если больной молчит и одновременно улыбается. Мы полагаем, что ограничение движений не является единственно значимым для диагностики кататонического ступора симптомом и что сам по себе этот термин остается достаточно расплывчатым при попытке выделить его основные критерии диагностики.

Несмотря на то что больной во время кататонического ступора неподвижен, он находится в ясном сознание, восприятие окружающего мира обостренно и связано с яркими переживаниями. Все вокруг представляется значимым и важным, но сам больной, к своему огорчению, не может принять участие в происходящем, оставаясь пассивным наблюдателем событий. Иногда больные остаются неподвижными, потому что «видят картины всеобщей гибели мира», иногда не двигаются из-за того, что «голоса» приказывают оставаться неподвижным («не двигайся или ты погиб»). Пациент может быть отрешен от действительности из-за того, что переживает фантастические приключения, странствуя в других мирах. Другие больные находятся в ступоре в связи с тем, что у них временно прекращается всякая умственная деятельность.

При слабо выраженной кататонии больной предпочитает оставаться в одном положении, по возможности, избегает движений, говорит очень мало, короткими фразами, только шевелит губами. Один из пациентов Эскироля говорил: «В этом состоянии умственная деятельность просто не существует: я ничего не вижу, не слышу, не думаю… Если же вижу, воспринимаю вещи, то я храню молчание, не имея мужества отвечать».

Отметим, что феномен каталепсии, «восковой гибкости» (flexibilitas cerea), когда части тела больного можно привести в любое, даже неудобное для пациента положение, наблюдается при кататонии даже без ступора.

Отдельным проявлением кататонии, некоторые психиатры считают т.н. «малый кататонизм», который включает в себя внезапные движения, эхолалическое повторение слов, кратковременные остановки движений и речи (Стойменов Й. с соавт., 2003).

В состоянии кататонии отмечается автоматическое выполнение приказов, часто движения становятся стереотипными. Больной может постоянно барабанить пальцами, хлопать в ладоши, непрерывно ходить взад-вперед, отмеривая определенное число шагов, расстегивать и застегивать пуговицы на своей одежде. Стереотипная речь больного, характеризуется повторением бессвязных предложений, чаще слов, включая неологизмы. Внешнему наблюдателю эти состояния чем-то напоминают навязчивые действия.

При кататонии, сопровождающейся стереотипными движениями, может наблюдаться шизопараграфия — симптом, характеризующийся нелепым включением в слова при письме ненужных букв. Для речевых стереотипий характерно повторение отдельных одних и тех же фраз, слов и даже слогов.

Больной может добровольно начинать и в дальнейшем сохранять бессмысленные и странные действия. При возбуждении (раптус) больной мечется, размахивает руками, гримасничает («выпячивание в виде хобота мышц рта»), делает приседания. В состоянии кататонического возбуждения больной может нанести увечье себе или окружающим. Его соматическое состояние также меняется, например, может появиться сердцебиение или повыситься температура тела.

Негативизм проявляется в отказе выполнять те или иные действия, сопротивляться просьбам окружающих людей, совершая противоположное. Так, больной все может делать в точности наоборот, если к нему поворачиваются — он отворачивается. Негативизм и автоматическая подчиняемость нередко сменяют друг друга. По мнению некоторых психологов и психиатров, негативизм и механическое подчинение можно рассматривать как яркое проявление нарушенной способности к общению.

У некоторых больных кататонией после выхода из психоза можно узнать об утрате свободы мыслить, о чувстве растворения личности в какой-то охватившей пациента мистической силе, полностью обезличивающей больного, об автоматической подчиненности при эхолалии, эхопраксии, насильственных позах и импульсивных актах (Халецкий А.М., 1962).

В настоящее время кататоническая форма шизофрении встречается редко.

Вернуться к Содержанию

#Психиатрия-86(02)2020_CS6.indd

%PDF-1.4 % 1 0 obj > endobj 2 0 obj > stream False2020-07-17T17:20:35+03:002020-07-03T22:10:14+03:00

180256JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgBAAC0AwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A7nirsVdirMbX/eWH/UX9 QxViP5o399ZaRaSWdzLbO1xxZ4XaMkcGNCVIzXdozlGIo1u7PszHGUzxAHZ5p/ibzH/1dbz/AKSJ f+as1H5jJ/Ol8y7r8ti/mx+Qd/ibzH/1dbz/AKSJf+asfzGT+dL5lfy2L+bH5B3+JvMf/V1vP+ki X/mrH8xk/nS+ZX8ti/mx+Qd/ibzH/wBXW8/6SJf+asfzGT+dL5lfy2L+bH5B3+JvMf8A1dbz/pIl /wCasfzGT+dL5lfy2L+bH5B3+JvMf/V1vP8ApIl/5qx/MZP50vmV/LYv5sfkHf4m8x/9XW8/6SJf +asfzGT+dL5lfy2L+bH5B3+JvMf/AFdbz/pIl/5qx/MZP50vmV/LYv5sfkHf4m8x/wDV1vP+kiX/ AJqx/MZP50vmV/LYv5sfkHf4m8x/9XW8/wCkiX/mrH8xk/nS+ZX8ti/mx+Qd/ibzH/1dbz/pIl/5 qx/MZP50vmV/LYv5sfkHf4m8x/8AV1vP+kiX/mrH8xk/nS+ZX8ti/mx+Qd/ibzH/ANXW8/6SJf8A mrH8xk/nS+ZX8ti/mx+Qd/ibzH/1dbz/AKSJf+asfzGT+dL5lfy2L+bH5B3+JvMf/V1vP+kiX/mr H8xk/nS+ZX8ti/mx+Qd/ibzH/wBXW8/6SJf+asfzGT+dL5lfy2L+bH5B3+JvMf8A1dbz/pIl/wCa sfzGT+dL5lfy2L+bH5B6v9cu/wDlXX1v15PrX6P9T6xyb1OfCvLnXlX3zd8Z/L3e/C6DgH5mq24k Bma4LsVdirMbX/eWH/UX9QxVhP5u/wDHFs/+Yn/mW2aztT6B73a9k/Wfc8qzSO/dirsVdirsVdir sVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVex/8AlMf+3b/zLzf/APIb/Nec/wCRX+ehsz3XOxVQub21tvTE 0gVpTxiQVZ3YCpCqKs2wrsMVZJb+ZdIW3iVpJQyooI+rz9QP9TFWLfmRfQ6rpVrDp6TTyxz83UQT Ci8GFfiQeOYHaGKU4gRF7ux7OzRxzJka2ed/ojVv+WK4/wCRT/0zVfksv813H57D/Od+iNW/5Yrj /kU/9MfyWX+av57D/Od+iNW/5Yrj/kU/9MfyWX+av57D/Od+iNW/5Yrj/kU/9MfyWX+av57D/Od+ iNW/5Yrj/kU/9MfyWX+av57D/Od+iNW/5Yrj/kU/9MfyWX+av57D/Od+iNW/5Yrj/kU/9MfyWX+a v57D/Od+iNW/5Yrj/kU/9MfyWX+av57D/OWy6dqMMbSy2s0cSAs8jxuqqB1JJFAMH5PL/NX89h/n JdqGp6bp0Im1C7hs4WbgstxIsSliCQoZyBWgO2URxykaAJLkSyRiLJACX/4z8n/9X3T/APpKg/5r yz8vk/my+Ra/zOL+dH5h4+M/J/8A1fdP/wCkqD/mvH8vk/my+RX8zi/nR+Yd/jPyf/1fdP8A+kqD /mvH8vk/my+RX8zi/nR+Yd/jPyf/ANX3T/8ApKg/5rx/L5P5svkV/M4v50fmERY+Y/L1/OLex1S0 u7ggsIYJ4pHoOp4qxORlhnEWQQPcyjnhI0JAn3pjlba7FXsf/lMf+3b/AMy83/8AyG/zXnP+RX+e hsz3XOxVhnnqylvtX0CxVp1gvL+0tr42zyRObWSdWmQyRFXVHMa8qEdMVRnnDyPp3lDUfKuo+S7S 4tL+bV/q1zHFcXUkU0L2F0/CaN5GRl9WNNz08cVSnyv5jN/pmlXmufmhqdlrdxFBJqek/VLGBYbp lUzW3BrLkoR6pua++Kplpnnj8ztb/wAQ6Fotm0V9p+r6pBJ5lv4AtpaWcVzIttHbxAIbuf0gOP7I 2LsemKsdsfzI/N5NL0+fQopvNd7c6LaXevWs9kIxpdy9vGfUikj+ri5eUEyG1FXr0ZQeOKpv5d/M bzw2s3Wi6OLnzhcXOnafNpOo3luun2kUkjXP12e9ZI4zEEYRqIQC548RvybFW7H8y/Pnl+y+oa89 vqGoS61qVm+vXkU1np8ENosTxrS2inb956rCHl14mrV6qoXyNq35keYtQ8yaPcecJLqxs7eC9sNa 0y1iBildpOdl6s9pHHL8Kqx/dkioHLriqyDzP5u03yf5Em1vzje2b+b39bVtUmt7IzWarp0lx6MC G2KKrzKoJdGYdiMVQ11+ZHmjS31g6R5iv/M+g6YdFkk1OTT4vVR59R4X1vGYbaFZq2lDspIrsQRi rIr7zZ+bFx5p8vXzwxeXPLmp/pGKLSbqMTXIEWnT3EF1qMgqIAJY0Poxmo6MxOwVYPpHnj87JdOs tfA12eKO9s7bUpbqDSxpk6TXMcEpt4RBbXrRNz+B41NO56nFWEf85DaTe2vkmyuWtXhsm1ONIJOP GM/uJyqr2+yNs1unxyGeRI23+8O01OWJ08Ig7ivuLxPyXbaNc+bNIt9aiuLjS5bqJbq2s42lnmUs KQoiMj1lNEqh5LWqqxAU7J1b638o/wDOPnkDzqdN8+anYNo13LLHM3lzS2tRpIW2YKigfVR68U6x h3dHKyB6o5Qq2Kpl+b//ADi75b83Wsdz5W+q+XNVtI+FvaQWtvBYS1LM3rfV4lmDsSo58mCgbJUk 4q+RvzJ/LbzJ+XnmP9A6/wCg1y8CXUE9rIZIZYZCyh2LBHFHjZSHVTUeFCVU5/Iezurz8wYLe1ia ed7efhEgLMaLU0A9hmLrYmWIgCz+1y9DMRygk0N/ufS/+EvM/wD1a7n/AJFt/TNF+WyfzT8nofze L+cPm7/CXmf/AKtdz/yLb+mP5bJ/NPyX83i/nD5vVPqN5/yr36l6L/W/qHp+hQ8+fCnGnjm64D+X qt+F0PHH8zxXtxJfma4LsVYj521XzLp97pq+XZLmO/vpo7RvqS2bXDROzMyx/XwbYh5Bu+Kpnp+t fmlougeYNV1iMyW9jZpLpqa/PpdrO1wHf1fUn09ltEi4cOJcqeXUgb4qp6F+edhqvlm/1GOAm60O 60yHWph6ElmIb+7SGaaGWyub+MiCBnkYerUUqRTFVXVfzqsZW19vKstlrdpo9lplx9dglaaJJb++ ltp/W9Hl8FvDGszU341xVde/mFqFx5R16+0TzNoOtanY2yS2y6PSZopHcKDMnr3NVbp0GKr/ADP5 488eXtL8wR38VhLqVhodzrOn3Nok3pcrduBjkjlZia8gQQ3jiqD/ADR/Ou68q3N/pumWNqdS09Yp a6rd29olzG8YkIs4nlSec78OUaEcwV3OKpxYea/NkvnPWRMIF8v6doun6kbBo2Fyst0t2XVJdgTy t6NyHQCgBrVVDS+dEtNO8neYvOVvp1rHfvJP+kqP6WnCezdolE0vR5Fb02c8QakUxVH+X/za8r6n Bqt/Lf2y6RbayNG0zUIHMsVwxsobqvNAyj4pXWvT4cVRkv5tfltC4SbzDZxSMAY43fizg8acFIBe vqKRxrsa9MVREf5leRJLhLeLWbeS4ku0sI4ULM7XMjiNYwoBNeTCp6DqdsVeF/8AOVP/AJJDy9tu NXt9z1A+q3f3jwxV5T/zil5N8v8Amj80JIddtUvrTTdNuL6OznRJYJZRJFbgTRyK6uqrcFgP5gp7 UxV934q7FXxl/wA5Wflt+Ytx581Tziun3V/5WEVtFb3cbLOttHFbAyr6SO8sUKyJI7OyKnJj3bdV jf8AziX/AOTq0z/mGvP+TDYq+8cVdirsVYTirsVYH5783at5e8w2JsdXh0dZ7WQST3EDXCtSaMcQ qpIQeJLDam1KitcVSyX81PNCKrL5902RBwWVlsG+F3UNspj5uo+IFgu1BUCuKoeX84vMcVr6/wDj W2meo/cQ6WC45MRv6giFQKMaVFK0JNAyqH0Xzj+jLm5udJ81aRpb6pcPNf3C6PHDLMQrOZZvRWRm YylgAx71B3piqIm/N/zRHLMF88WEsMalo2TTZObkJy4hWhVRyY8V+Px5cdgVVcfm15g9FXPnyyaU ozGOPS22KqhArIsXUuR0/ZPyxVzfm3rqNJXz7ZsqxF0KaUxLScuKpQqtOX2q9h232xVZpf5sebb6 2s5H87afaXEwLXlvPYqpgAqPtleEhJ47Kehr2xVa/wCavmOdbiF/PGnNF6VxRJNOYeoUPFI2/dsn 70HsxAHjirE7b82fNHlqNtJ8uXOnxaSh9SJbPT4baJi4DEmL01o/ZvfucVc/56/mG5Je4tWJ6k2l ueoA7p7DFVRfz9/Mpfs3luu9drWAbnv9n3xVE/8AORF5Ne/847eUbqc8p5tStXkYbCrWl3XYeP8A XFXgv5S+cdb8o+fdM1jRjGbvk1ubecXDQzpOpj9J0tQ0r1YgoArfGFNDTFX0lqnnL86vzI/LDXfM HleW48tanol3Npmo+VrWINeTtb+nJK8VxIIriCZI5+LRKCzGP4aM3HFWV/8AOO/lHzppmlRaz5nt ry2vtSjmlvHvdVurme4klFv6U1zYSqYY5QkJRXDiREojqxqVVZf+cmoW+m/l9r2oajFZXGlWmnXE v1e+jMyvqCtGdOHAngU9fqDvy40pvir5G/5xL/8AJ1aZ/wAw15/yYbFX3jirsVdirCcVdirCfzC8 t+Y9QlgvtBW2nnEEtnc212kcitFKyOGT1QyBlaMGvXwxVjUn5ffnRcoV/RekiOXlJxFvphB9RuZP xRt3+7anbFVx/Lz86ppoZ5tL0qaW3uGuFZ4dP3coY6OAoDKoPwhulBToKKui/L388o5kuLezsLee Od7hJIVsIyJGhNt0VQtBGTxFKAmvXFV4/Lz86VtvQ/Q2jFSqqWa10pieJJ5ENGVJNdyR+OKoe/8A y1/OG++rCTSdIU2riRPTh01eTcBGPU+D4xxh3W29thRVWm/L/wDOgzNKdG0gO/IPS101gwY1INUb bt8tjiqQ6r+TP5oahey3k+m2qySEllt3tooxU12SMqvfFUCPyP8AzDrQ2cS/OeMD760xVN9K/KT8 2bO2e2tLWyktpmLSwyS2kyseJTcPy6A7e+Ko2T8q/wA5ZZGeXTdPkLKyUZbGi8gFJUcfhNB1H9cV Qsv5Y/mqiSWs+laZH9YVozMIrJCFccSVaJRQgdwOWKtf85OaQ+jfkT5Y0mSQSy2Wp2kUki14l1s7 rkVrQkV6Yq+TkjdzxRSzAFiFFTRQWY7dgBU4q+oP+cPfzJ0+x07VPIhRP07fXMuoaDHK0qRXUv1X 97DJJHFMIFRbQNzINQxoCQAVXvPkTzP5rXVrjyf50tguu2ULT6drUShLfV7KOX0mukjTkkEyF4/X h5bFwVHFhRVJ/wDnJnRtU1b8l9fg031XmhFvdS20Ko3rQwXEckqvyVm4oqmX4CGqg3pUFV8v/wDO Jf8A5OrTP+Ya8/5MNir7xxV2KuxVhOKuxV2KsqtGrbQgGlFXgT2Yjp8j2xVXD/EHGwY8XHg3Qf0x VcvwyMvY/Ev6j+P68VcVVpKNuFAIXtvX+mKrmKhfi+z4dfwxVT4qekVPfYfq3xVox16q33hv+JYq ptADWqkV7kcj9wNPwxVRksYm6oN+pIP8QoxVTFqF/u5GQdiHp19lJxV0lvcunAyO6N/MvIf8MK4q 8A/5zDt54Py00tWYNEdZgIFakH6rdYq+QoLi4t3MkErwuyPGXjYqSkqGORajs6MVYdwaYqzX8nfM XmjR/OcMPl6DUL261WN7KbTdLnW1uLiNxyKiZobn0gvHkZFUMgBIdPtBV9sebNP/AC98n2+heb/M Go3OmQeXLmRoLm8ubu/mla9gmtzbyepJdTTlfrBdacigDceKF6qpL+dn/ORPlz8u4Z9KsfT1TzgU Ux6bVvSt/VUmOW6dR0GzekGDsCPsqwbFXzX/AM4w3lzP+d1neUjSeeK9ldY40hiBeJmYJFEqRxrv 8KooUdAKYq+2muNQav72g9lWvU9NsVROnG45v6sjPUA0O4Br2xVHYqwnFXYq7FWVRQn6tE6d4xyT saj2xVerg1r8QIo48R/UfiMVX1Yjbd03U/zL/n+OKryRzRx9lhQn57g4q21OaV9yPnT+lcVbZgqk n7hiq0LId2bj7LT9ZGKuZEAqzEAd+RH8cVW1jpsXp4jkfx3xVurE7FyB7KP1jFVgiBBqh48RHirw L/nNBKflbpZIIJ1y36hP+WS6/lxV8X4qynQrnS9L8o6nqUthdDzDLe2SeV9ciknt0s5LUvPeOjx0 jeUAwKFPxLzDgim6r1Ly9+ZvlDRPypstc1LWdU8z/mJFcSJo2janeS3Njpd1biRIL+O1krCFjgnQ oZA5MgpHxo7Kq8Ku7u6vLqa8vJpLm7uZGmuLiZi8kkjks7u7EszMxqSeuKvWf+cUlDfnPpoP/LNd +P8AvhvAHFX3SY/i/wArqP5vuFfxXFVW3UKzD7wPH5Coh44qr4qwnFXYq7FWY2v+8sP+ov6hiqy4 iYh2I67bso6/Mf5/2qrY5AQCpHWq+FT2+TfgfoxVUFGBXor7p4hupHzrviq4sTGHPVDVh5U2b8MV XSU+GvTkK/w/HFW2bipbrTtiq1Y6Hk3xP4+Hy8MVbaQA8QOTeA7fPFXUlPUhR4AVP3n+mKrWCL9t z7b0/VTFXg3/ADmTaXF1+WGmJaW8s7jW4GIRWdqC0uh03am+Kvjb9Ba3/wBW+5/5Eyf0xVMp9O1F /LtnbLDc+pFczyNZ/VTsZEjDTGcIrcWCIixktxKu3w8qMq7zJJ5m8wa3d6veaY8Mtyw429vbvHBB EiiOGCCOh5RQxKsca12UAYqlv6D1ulf0fc08fRk/pir13/nFXS9Tg/OTTZZrOeOP6tdjm6Oi1MDd WIGKvuLj1UCviq/Co+Z7/wCe2Kr4qb0NQNthRR7DFVTFWE4q7FXYqzG1/wB5Yf8AUX9QxVVxVDXE BWssY23LoO/iR/n+OKrY5Vda8tjQ8vAjo36q4qrK3xVI2f4XHgw/r/TFXfF6TL1ePp703X78VXuQ UB6glSPvGKtu3FC1K0BNMVaRAq06k7sfE+OKtEs7FV+FR1f38BirYWNAW6eLHr9JOKvP/wA5/wA1 dN/L/wArfW55OGoaj6tvpkQkWKYukLSNInKG7pxoFVmgdBI8YkCoxYKq/lvzz5YjW20yDVItW0m1 igsLPzC+o2uoTXl1G1rbsJUgdpC7SX8C+px3ctzWNTE0qqnpP5h+S9T1K6t9N1SIPbyRpJ66yW5E spiAt19dYwZkluYo5IxVo3dUkCs3Eqp9b6zo0oszDeRSx36obC4VwUuBJFJIv1eTdJA0ULSFUJIU cqU3xVK/LH5oeQ/MdtHNY67Ymebiy2JurcylJJ1ghd4EkaRDM8kfFHCuC6qyq9VCrd3qV9b3Njfa Xqb6vDr1zbNbaZS3e3WwYf6RcWtzbRxcY40kWdnneQPxWJCrzJirLOTBR6i8Ih/KOvzHUfLFVWIl hyFAhHwKPDFV+KsJxV2KuxVmNr/vLD/qL+oYqq4q7FUHcW7RMZoR8J3kjG/0gfrGKujlRlrX4SN/ GnY18V/ViquGIYMev2JPn2P4/jirYUlHi6EVC/I9P6Yq2zBog1NjQ09uuKrpGKoxHUDb54q5VCqF HQYqsUeoeZ+z+wP44qsMKJdvOhczzRpGymRzEFjLsrCMt6amsh5Mq8m2BJCrRVKtD8k+V9D0xtL0 6wjj003RvksnLSwRTmYXANvFKXSBUmUSIkQVVb4lAO+KoGTyP5QsLaI6X5f06yht5fVRILSCFQ7P E5kCoigh2LaF+Xiin9lcVRek6fpmk2MOn6Vaw2NnBUw21rGkMMYLBmZUQKoBYsTtvWvXFUdLaWc0 Aju4UuUV0k9GVQ4EkMgkikjVq7rJGrr3DAHqMVXwWdrA89wsMY+tP61w6KAzyBFiDyED944jiVOR 3AUDtiquvLj6teUY3VWO4HjX+uKroSrMz/ZJ/Y6EDxYeJxVVxVhOKuxV2Ksxtf8AeWH/AFF/UMVV cVdirsVQVxC0LGeL7FayJ3H+UP4jFV0ciMv+QRRv9X/m2v3YqrBiCrN1B4P8+x/z8cVbC1SSP50r 4NvirnPKJWHcofo5DFV0v2CB3otfmaYq2SFUnoqiv0DFWo1IFW+227f0+jFVv94xH+61ND7kfwGK uuFWSNoSK+oCpHgDsTiqUQH0o2V/gEZKt41Wq1+9sVR8C1ozfCQxCAb8CTWnyYYqvWsknIUBWhCn o/8Alf0OKtikrkp8PA/Ep7t7geGKqiSFnKlacep6ivscVVMVYTirsVdirMbX/eWH/UX9QxVVxV2K uxV2KoC4iNsxlT+4P2l/kPjT+XffFVZGVhSvwsApPsfsmviDt+OKqiseSsepqj/MdP8AP3xV3+6p FHVagfrH68VXyUKg9qrT/ghirUm/Ff5mh5fF/DFW5GIXb7R2X5nFW/hjTwVR+AxVqNTuzfbbr7eA +jFUquAqaiXANJKMtfs1T7X6sVRENWHAAnYeoPFQACu/cYqrsSQqA/a/upB1A964q22wVKcZRtGR 0+f9RiqpEGVeBHT9odD/AG4qvxVhOKuxV2Ksxtf95Yf9Rf1DFVXFXYq7FXYq4gEEEVB6jFUudGtJ QtK2r7LvTiT+yfYjpiqJU8gRXduh/wApRVT9IxVURquG6B16eBH+3irQ2hUfyED/AIFqfwxVe4+J PY/wOKubeRB4At9IoP44q0+7KvavI/Jf7aYq3ITQKNmY0B8PE4qgtWjpbpIp4iMgH/Vbbv70xVqz ICE14g0bkezVIB/DicVV49w0jj4X/vE/l/z6nFW1oW/eHkh+GNj8/Hxr0OKqy8waNuOzd/pxVdir CcVdirsVZja/7yw/6i/qGKquKuxV2KuxV2KrZYkljaOQVRhQjFUtiMltN9VkrSn7uU71Faj7j1xV G8hQt0Cn1APDs4+jfFV5UkSoOrCo+kU/WMVbJDGJh0JqP+BOKtg1lI8Fh5k/0xVy7yOfCi/x/jir Q3lJ/lHEfM7n+GKqV1F68bxdQFJ/2R+ziqBs39RQDvUDkB04jcqPn/DFUc7MAOJrJ0qP2k61+YxV cvFFAABgI29v7MVVEVl2JqvYnr8vfFV2KsJxV2KuxVmNr/vLD/qL+oYqq4q7FXYq7FXYq7FVC9tR cQ8a8ZF3jbwP9DiqBs7oLSKUMGQkMG+gEE+Hf6MVTBNigO5FYz47bgn6BirhtGn+Q3EfQeGKrh/f v/qr+tsVbj/aPix/Db+GKui+xX+YlvoJ2/DFWot15fz/ABff0/DFUsshxuJUUUHNuDHwqCn0b/ji qMjqz8l2K19IHb/XX79sVVQwA5j+6b7YP7J7n+uKr0UqSK1T9kdxiq7FWE4q7FXYqzG1/wB5Yf8A UX9QxVVxV2KuxV2KuxV2KuxVAalbsv8ApUZIK/3q9QV8T8u/tiq22uQUoXDdOJ36ruAfmNsVRjEU kp2pIPl/muKr9/U9ivX5H+3FVqtSJ2A6FzT5E4q244w8R4BAfntirpDRKDYt8I+n+mKpfOFi1B/8 uIFR2/lP6sVRaLQBOh7Hwdev/BDfFV4an7ynwnaQeBG1f64qvVeOw+z2Hhiq7FWE4q7FXYqzG1/3 lh/1F/UMVVcVdirsVdirsVdirsVcQCKHpiqUSxPa3PABfTO8NfxX+H04qi7eQNRGOxBQEGtR1Xf/ AFcVRCHk0bHqUJP/AAuKub+6I/mJX72piq593Qe5Y/ICn8cVaO8oHZRX6TsP44qhLwf6bAQK0Br8 9uIxVWQCnEHY7BvcCqn/AIHFV4an7wigO0o8CNq4qvRSpoPsfs+I9vliq7FWE4q7FXYqzG1/3lh/ 1F/UMVVcVdirsVdirsVdirsVdiqhe2q3EBT9sfEh8GGKpdBIeJqjIU6gnpx3I/X/AJ1xVHQyfEqN XkHYAmm9QWp8xiqruY9+vPb6HxVf1lP+Su30n+zFWkI+NzsCT9y7fwxVC3S1WBzsxkJJ8AyMP1Yq qLRgB05bD2P2k+7piqoG6ORQN8Mg8G6f2YqvRWX4eqD7J8PbFV2KsJxV2KuxVmNr/vLD/qL+oYqq 4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqlmoxehOtyCQjkBwP5ux+mlMVdE60ADE/ZpTqaHjUb7e33Yqi4pQ3BG PJuZ36VG5qMVVOXESt1IO30KNsVcy0RYvGin5DriqnfgegCeisv4mn8cVaQE7E0Ztif8r7QP0GuK qgIJBI+GUUYeDDan8MVXJyHwNU06N4j+uKr8VYTirsVdirMbX/eWH/UX9QxVVxV2KuxV2KuxV2Ku xV2KuxVZNEk0TRv9lhT+3FUoiaRS0MjASLVSNwN9u3QfZ/zGKoxHBblyNOXKp7fD9r/moYqro/JV U7NzPIfIlgR7GmKqi/FIx7L8I+fU/wAMVU73/eZvmv8AxIYqsQNxp+17/wAw+MV+muKqo4sSP2JB yU+B/wA98VXxsSCrfbX7Q/j9OKrsVYTirsVdirMbX/eWH/UX9QxVVxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2 KpdqcTJIlylBWiSE/wDCn78VagkBpRulDUDwBFfoA+7FVRG4hW6CNO/Sp3418DTbFUXCaxj+b9oe DHc/jiq27p9XevQCv3b4qpR1C17qOVfl8R/B6Yqq8SeSD7Snmh+f+ZGKqiFWAcDfp7jxGKt4qwnF XYq7FWY2v+8sP+ov6hiqrirsVdirsVdirsVdirsVdirsVWTRLNE8T/ZcEHFUotpHTmjkiRCVNNgC gPT9f+3iqLUb8QKgniAD+ygqVH0/ZxVEKxB5Altq/wCsvj/rDFVSajwPQijIaHqNxiqhEdgx8QSP 9Ylf6YqqA8VDf76JVv8AV/2qHFVUKAxYd+o9/HFW8VYTirsVdirMbX/eWH/UX9QxVVxV2KuxV2Ku xV2KuxV2KuxV2KuxVKdQi9O/WQbCZT/wQFO5p0IxVWgIYFjuKdvA/GaU8K1GKogdetNxuOgY9GHs 2KuZqRvUfCwIZfBqdP8AZYq0i1HHoSCnyPEb/wDC4qqq1WVqUEg6e4/s/Viq5Ay1U/Zh3T7eGKrs VYTirsVdirMbX/eWH/UX9QxVVxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVAayn+jJINjG6mvz2xV0BpGKm h6k+Hf8AD+uKqw+XiOPt+0n8RirZoVNTyHGjHryQ9G+YxVTgY0+Ldlo3LxHI1b7jiqIC1DpWhB5K fnuD9+KrkcNsdmHVT2xVdirCcVdirsVZja/7yw/6i/qGKquKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KoPV d7QpSpZlFPk3Lb7sVU4a02oD+rwr933Yqrr7bdKV7H9mv/ETiq4HoVG4qyj/AImuKqEY+FQKgcTx HirKCR9H9MVRIf4Um7Efh5U8foOKqtRirsVYTirsVdirMbX/AHlh/wBRf1DFVXFXYq7FXYq7FXYq 7FXYq7FXYq7FUFqFXeKMbgVanv2/jiqxAOoFRvT38fv6YqrD3NR0J9jsT99GxVfU9afF9oAfzLsw +nFVGPiihq8ghRwfZxwNcVV7f4Gkh7Kar/qtv+BxVevphyqqAe9BTFV+KsJxV2KuxVmNr/vLD/qL +oYqq4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqgpd7hmpXYhfmo/rirh8I614gEHxoC/66YqqBR9k/Z+yf Eg1T+AxVcCdmPWqMfm3wHFVJYw1UpRXWSMe3FiBiqqnBwJWP7CnkCR413GKutlBrNSnPZF8EHT7+ uKq+KsJxV2KuxVmNr/vLD/qL+oYqq4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXEgCp6DFUGta+DMRt7tVW/E Yq2o+wDutBSnhRB/HFW0NWWveh9/2Diq+vxGnSu/zMmKqYZUIZRU8pfvqf14q5o1L+kCTyoKey7s 33mnzxVFgACg2AxV2KsJxV2KuxVmNr/vLD/qL+oYqq4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FVsv92R/NRf +CNMVQob9rqftH8H/g2Kt7r33H8AR/xoMVbqAa9ga/cf6IMVcGI/1h91Rtv/ALKp+jFViryLKvXk OP8AsQCp+j7RxVXtogKvXkW2DHwH9TviqtirsVYTirsVdirMbX/eWH/UX9QxVVxV2KuxV2KuxV2K uxV2KuxV2Kqc6syUUVr1+40/HFVIxyV+zt14injWn/DEYq0Ipq9N/H5d/vUH78VcIpR0UinTp2pT 9Q+73xVowzfy9PD+35f51OKqiW5WvxbuKP49ex+nFVfFXYq7FX//2Q==

xmp.did:2efbb820-b248-c24f-a940-12133f53fb53uuid:950ff09f-3ab0-44b2-b274-9f2f3b75ec85uuid:9278AE004511E211B77AF11348E7170Cxmp.iid:5f51e0b0-d56b-fe4e-b53d-de308a29e9f6xmp.did:5f51e0b0-d56b-fe4e-b53d-de308a29e9f6uuid:9278AE004511E211B77AF11348E7170C