Содержание

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Общая психиатрия››

К судорожным синдромам относятся пароксизмально возникающие и, как правило, столь же внезапно прекращающиеся состояния с судорожными явлениями, сопровождающиеся в большинстве случаев помрачением сознания. Проявление судорожного синдрома крайне разнообразно: от большого развернутого судорожного припадка до рудиментарных ретропульсивных припадков, характеризующихся нистагмоподобными подергиваниями глазных яблок и миоклоническими судорогами век. Тщательное исследование каждого из вариантов судорожного синдрома нередко является решающим для диагностики многих органических заболеваний.

Эпилептический большой припадок. В развитии большого судорожного припадка выделяют несколько фаз. Припадку нередко предшествует аура, но она к фазам судорожного припадка не относится (см. главу Эпилепсия).

Тоническая фаза начинается с внезапной, молниеносной потери сознания и резкой тонической судороги, во время которой больной падает как подкошенный с искаженным гримасой лицом, причем падение совершается чаще всего ничком, реже навзничь или в сторону. Во время падения больной издает своеобразный резкий крик, связанный с судорогой мышц голосовой щели. После падения больной продолжает находиться в состоянии тонической судороги, причем вследствие повышенного тонуса мышц голова запрокидывается назад, руки, согнутые в локтях, прижаты к груди, кисти согнуты, пальцы сжаты в кулак, нижние конечности согнуты в коленях и тазобедренных суставах и прижаты к животу или разведены в стороны и согнуты в коленных суставах. Иногда во время тонической фазы наблюдается иное положение конечностей: руки вытянуты вперед, позвоночник выгибается назад в ретрофлексии, кисти принимают форму «руки акушера». При некоторых положениях конечностей создается угроза переломов: так, резкое разведение в сторону нижних конечностей может привести к перелому шейки бедра, ретрофлексии позвоночника — к перелому поясничных или грудных позвонков и т.д. Обычно наблюдаются прикус языка, прикус внутренней поверхности щеки. Иногда при судорожном сжатии челюстей может произойти травматическая ампутация кончика языка, особенно если тоническая фаза началась во время разговора или если в момент ее развития язык оказался высунутым. В связи с тонической судорогой дыхательной мускулатуры, мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса и диафрагмы дыхание приостанавливается и вслед за первоначальной бледностью кожных покровов развивается резкий цианоз; на короткое время прекращается сердечная деятельность. Во время тонической фазы по причине резкого тонического сокращения мускулатуры сфинктеров никогда не бывает непроизвольного мочеиспускания и дефекации; вместе с тем у мужчин нередко происходит эрекция и даже эякуляция семени вследствие тонического сокращения соответствующей мускулатуры. Наблюдается тотальная арефлексия. Утрата сознания весьма выражена, никакие самые сильные и интенсивные раздражители не вызывают ответной реакции (кома). Этим объясняются тяжелые травмы, ожоги, увечья, получаемые больными во время припадка. Продолжительность тонической фазы — до 20—30 с.

Клоническая фаза следует за тонической. Ритмические и симметричные подергивания начинаются в веках и дистальных фалангах пальцев. Нарастая в своей интенсивности, судороги распространяются на мышцы конечностей, туловища, шеи, головы. После такой генерализации судороги затухают.

Амплитуда сгибательно-разгибательных движений верхних конечностей при таких судорогах достаточно большая, нижних — более ограничена. Голова ритмически поворачивается в сторону, глаза вращаются, язык периодически высовывается, нижняя челюсть совершает жевательные движения, на лице возникают разнообразные гримасы, связанные с клонической судорогой жевательной мускулатуры. Во время клонической фазы у больных наблюдаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация, а также повышенное потоотделение, гиперсекреция слюны и отделяемого слизистых оболочек бронхов. Выделяющаяся у больных изо рта пенистая жидкость представляет собой смесь накопившейся и сбившейся в полости рта слюны с секретом из бронхов, крови от прикуса языка или слизистой оболочки щеки. К концу клонической фазы, которая продолжается от 1 до 3 мин, частота и амплитуда клонических подергиваний урежаются, начинает восстанавливаться дыхание, уменьшается цианоз. Однако и после завершения клонической фазы у больных могут наблюдаться некоторое повышение мышечного тонуса и задержка дыхания, определяющаяся биохимическими сдвигами в течение припадка.

Фаза помраченного сознания (выход из комы). В одних случаях коматозное состояние с арефлексией, резким расслаблением мускулатуры и потливостью, а также нарушением дыхания сменяется состоянием глубокого оглушения, которое в свою очередь через состояние обнубиляции переходит в ясное сознание или сон, в других оглушение, которому предшествовала кома, трансформируется в сумеречное расстройство сознания с резко выраженным эпилептиформным возбуждением, которое может быть более или менее продолжительным, а в некоторых случаях затягивается до нескольких дней. Вслед за полным выходом из припадка у одних больных отмечается чувство облегчения, иногда сопровождающееся некоторой эйфорией, у других, наоборот, возникает чувство разбитости, повышенной физической и психической утомляемости. Может наблюдаться пониженное настроение с оттенком раздражительности, чувством крайнего неудовольствия, иногда гневливости.

Эпилептическое состояние (status epilepticus). Это серия больших эпилептических припадков, следующих один за другим. Частота припадков бывает нередко настолько велика, что больные не приходят в себя и находятся в коматозном, сопорозном или оглушенном состоянии длительное время. Эпилептическое состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Во время эпилептического состояния нередко наблюдаются подъем температуры, учащение пульса, падение АД, резкая потливость, слабость сердечно-сосудистой деятельности, отек легких и мозга. Повышается содержание мочевины в сыворотке крови и белка в моче. Появление перечисленных расстройств — прогностически неблагоприятный признак.

Адверзивный судорожный припадок. Как и классический эпилептический припадок, адверзивный приступ начинается с тонической фазы, однако в этом случае развертывается более медленно и обычно ей не предшествует аура. Своеобразен поворот тела вокруг продольной оси: вначале наблюдается насильственный поворот глазных яблок, затем в ту же сторону поворачиваются голова и весь корпус, больной падает. Наступает клоническая фаза, которая не отличается от таковой большого эпилептического судорожного припадка. Развитие адверзивного припадка связано с органическим поражением лобных долей головного мозга, причем при левосторонней локализации процесса наблюдается более замедленное падение больного, чем при правосторонней.

Парциальный припадок (припадок Браве—Джексона). При таком припадке тоническая и клоническая фазы характеризуются судорогами определенной группы мышц и лишь в части случаев происходит генерализация припадка. Парциальные припадки могут проявляться судорогами мышц только верхней или нижней конечности, мускулатуры лица. Динамика судорог в конечностях всегда имеет проксимальное направление. Так, если припадок развертывается в мышцах рук, тоническая судорога переходит с кисти на предплечье и плечо, рука поднимается и возникает насильственный поворот головы в сторону поднятой руки. Далее развертывается клоническая фаза припадка. Если же припадок начинается с судорог мышц ноги, тонические судороги появляются в мышцах стопы, причем происходит подошвенный сгиб, далее судороги распространяются вверх на голень и бедро, иногда охватывают мускулатуру тела на соответствующей стороне. И, наконец, если припадок имеет лицевую локализацию, рот перекашивается в тонической судороге, затем последняя распространяется на всю мускулатуру лица на соответствующей стороне. Возможна генерализация припадков Браве— Джексона: в этих случаях они чрезвычайно напоминают обычный судорожный припадок; их отличие состоит лишь в том, что имеется преобладание интенсивности судорожных явлений на одной стороне тела. Генерализация парциальных припадков чаще всего сопровождается потерей сознания. Припадки Браве—Джексона нередко возникают сериями и могут заканчиваться вялыми параличами, обычно при локализации органического процесса в передней центральной извилине.

Тонические постуральные припадки. Такие припадки начинаются с мощной тонической судороги, вследствие чего возникают опистотонус, задержка дыхания с явлениями цианоза и больной теряет сознание; этим припадок обычно завершается. Клоническая фаза при этом варианте припадков отсутствует. Тонические постуральные припадки развиваются при поражении стволовой части мозга.

БЕССУДОРОЖНЫЕ (МАЛЫЕ) ПРИПАДКИ

Малые припадки в отличие от больших кратковременны и по клиническим проявлениям крайне разнообразны.

Абсанс. Это кратковременные «выключения» сознания (на 1—2 с). По окончании абсанса, иногда тотчас, возобновляются обычные занятия больного. В момент «выключения» сознания лицо больного бледнеет, принимает отсутствующее выражение. Судорог не бывает. Приступы могут быть одиночными или возникают серией.

Пропульсивные припадки. Несмотря на разнообразие относимых к этим припадкам состояний, им присущ непременный компонент толчкообразного движения вперед — пропульсия. Возникают в возрасте от 1 года до 4—5 лет, обычно у мальчиков, преимущественно в ночное время, без видимых провоцирующих факторов. В более позднем возрасте наряду с пропульсивными припадками часто появляются большие судорожные припадки.

Салам-припадки. Название отражает особенность этих припадков, которые внешне напоминают движения, совершаемые при обычном восточном приветствии. Припадок начинается с тонического сокращения мускулатуры туловища, вследствие чего тело наклоняется, голова поникает, а руки вытягиваются вперед. Больной обычно не падает.

Молниеносные припадки отличаются от салам-припадков лишь более быстрым темпом их развертывания. Клиническая же картина их идентична. Однако вследствие молниеносного развития тонической судороги и резкого движения туловища вперед больные нередко падают ничком.

Клонические пропульсивные припадки характеризуются клоническими судорогами с резким движением вперед, причем пропульсивное движение выражено особенно интенсивно в верхней части тела, вследствие чего больной падает ничком.

Ретропульсивные припадки. Несмотря на разнообразие относимых к ним состояний, этим припадкам присущ непременный компонент толчкообразного движения назад — ретропульсия. Возникает в возрасте от 4 до 12 лет, но чаще в 6—8 лет (позднее пропульсивных), обычно у девочек, преимущественно в состоянии пробуждения. Нередко провоцируются гипервентиляцией и активным напряжением. Никогда не бывают во время сна.

Клонические ретропульсивные припадки мелкие клонические судороги мускулатуры век, глаз (подъем вверх), головы (запрокидывание), рук (отклонение назад). Больной словно хочет что-то достать позади себя. Как правило, падения не происходит. Реакция зрачков на свет отсутствует, отмечаются потливость и слюнотечение.

Рудиментарные ретропульсивные припадки отличаются от клонических ретропульсивных припадков неразвернутостью: происходят лишь некоторое выпячивание и мелкие нистагмоидные подергивания глазных яблок, а также миоклонические судороги век.

Пикнолепсия серия ретропульсивных клонических или рудиментарных ретропульсивных клонических припадков.

Импульсивные припадки характеризуются внезапным, молниеносным, порывистым выбрасыванием рук вперед, разведением их в стороны или сближением, вслед за которыми происходит толчкообразное движение туловища вперед. Возможно падение больного навзничь. После падения больной обычно тотчас же встает на ноги. Припадки могут возникать в разном возрасте, но чаще между 14 и 18 годами. Провоцирующие факторы: недостаточный сон, резкое пробуждение, алкогольные эксцессы. Импульсивные припадки бывают, как правило, сериями, следуют непосредственно один за другим или с интервалом в несколько часов.

Большой судорожный припадок — справочник болезней — ЗдоровьеИнфо

Не у всех людей, перенесших большой судорожный припадок, развиваются повторные припадки. Это может быть однократный эпизод, поэтому врач может не назначать никаких препаратов до тех пор, пока не разовьется повторных приступ. Лечение обычно заключается в приеме противосудорожных препаратов.

Лекарственные препараты

Для лечения судорожных припадков и эпилепсии применяется множество препаратов, например:

  • Карбамазепин (Карбатрол,Тегретол и т.д.)
  • Фенитоин (Дилантин, Фенитек)
  • Вальпроевая кислота (Депакин)
  • Окскарбазепин (Трилептал)
  • Ламотриджин (Ламиктал)
  • Габапентин (Нейротин)
  • Топирамат (Топамакс)
  • Фенобарбитал
  • Зонисамид (Зонегран)
  • Леветирацетам (Кеппра)
  • Тиагабин (Габитрил)
  • Прегабалин (Лирика)
  • Фелбамат (Фелбатол)
  • Этосуксимид (Заронтин)
  • Лоразепам (Ативан)
  • Клоназепам (Клонопин)
  • Клобазам (Онфи)
  • Руфинамид (Банзел)
  • Перампанел (Фикомпа)

Подбор подходящего препарата и дозировки может быть довольно трудным. Врач может сначала назначить один препарат в относительно низкой дозировке, а затем постепенно повышать ее до тех пор, пока не будет достигнут контроль за судорогами.

Многим пациентам с эпилепсией удается достичь контроля за судорогами, принимая только один препарат, но некоторым требуется комбинированная терапия. Если вы пробовали принимать два и более препаратов в режиме монотерапии, но безуспешно, врач может рекомендовать вам прием комбинации из двух препаратов.

Принимайте препараты только так, как было назначено врачом, чтобы достичь наилучшего контроля за приступами. Всегда сообщайте доктору, если хотите начать принимать другие лекарственные препараты, в том числе и продающиеся без рецепта, или фитопрепараты.

Никогда не прекращайте прием препаратов, не обсудив это с врачом.

Легкие побочные эффекты противосудорожной терапии могут включать:

  • Слабость
  • Головокружения
  • Увеличение массы тела

Более серьезные побочные эффекты, о которых необходимо незамедлительно сообщить врачу, включают:

  • Нарушения настроения
  • Высыпания на коже
  • Ухудшение координации
  • Нарушения речи
  • Выраженная слабость

Кроме того, прием препарата Ламиктал связан с повышенным риском развития асептического менингита – воспаления мозговых оболочек, которые покрывают головной и спинной мозг, схожего с бактериальным воспалением.

 

Беременность и судороги
Женщины, страдающие большими судорожными припадками, обычно могут иметь нормальную беременность. Однако иногда на фоне приема некоторых препаратов могут возникать пороки развития плода.

В частности, прием вальпроевой кислоты связан с повышенным риском развития когнитивных расстройств и  дефектов нервной трубки, таких как spina bifida. Американская академия неврологии рекомендует избегать приема вальпроевой кислоты во время беременности в связи с высоким риском для плода.

Обсудите эти риски с врачом. Поскольку существует риск возникновения пороков развития плода, а уровень препаратов в крови при беременности изменяется, женщинам, страдающим большими судорожными припадками, очень важно планировать беременность заранее.

В некоторых случаях, возможно изменение дозировки препаратов до или во время беременности. В редких случаях возможна отмена препаратов.

 

Контрацепция и противосудорожные препараты
Обратите внимание, что на фоне приема противосудорожных препаратов может снижаться эффективность оральных контрацептивов. Если контрацепция имеет первостепенное значение, попросите врача оценить, как взаимодействуют между собой препараты в организме. Возможно, вам потребуется другой вид контрацепции.

Эпилепсия у собак, лечение как прекратить приступы


Истинная (идиопатическая ) эпилепсия
Симптомы заболевания
Диагностика
Лечение
Прогноз при эпилепсии собак
Что делать, если у собаки случился приступ судорог

Прежде чем говорить о таком заболевании как эпилепсия у собак (правильное полное название – истинная или идиопатическая эпилепсия собак) необходимо определиться с терминологией.

Очень часто любые периодические судорожные приступы у собак рассматриваются владельцами (а порой, увы, и некоторыми ветеринарными врачами) как »эпилепсия».

На самом деле, заболеваний, которые могут вызвать эписиндром (судороги), великое множество и далеко не все они имеют отношение к эпилепсии и даже не все непосредственно связаны с наличием проблем в самом головном мозге.

В некоторых классификациях неврологических заболеваний эписиндром рассматривается как »вторичная эпилепсия» (эпилепсия, вызванная каким-либо основным заболеванием), что только усугубляет путаницу.

Истинная (идиопатическая ) эпилепсия

Когда речь идет об истинной эпилепсии, имеется в виду самостоятельное заболевание, вследствие которого в коре головного мозга собаки нарушен естественный баланс между нормальными процессами возбуждения и торможения (поляризацией и деполяризацией нейронов), в связи с чем сразу большая группа нейронов может одновременно »возбуждаться» (формируется так называемый эпилептический очаг), во время »разрядки» и происходит классический генерализованный судорожный приступ. 

При этом морфологически (структурно) головной мозг таких собак выглядит совершенно нормально, изменения обнаруживаются только на уровне тонких биохимических процессов.

Точный механизм развития эпилепсии у собак неизвестен. Существуют предположение о наследственной природе заболевания, однако точный механизм наследования доказан только у некоторых линий собак породы бигль.

Заболевание встречается среди домашних собак довольно часто – в популяции процент больных животных достигает 0.5-1% (т.е. больна может быть каждая сотая собака). Эпилепсия встречается у собак всех пород и метисов, однако чаще встречается у чистопородных особей.

Для идиопатической эпилепсии описана породная предрасположенность – наиболее часто заболевание встречается у лабрадоров и золотистых ретриверов, пуделей, кеесхондов, биглей, такс, коккер-спаниелей, немецких овчарок. Частота среди кобелей и сук одинаковая примерно одинаковая.

Симптомы заболевания

Как правило, первичная манифестация (первые симптомы заболевания) возникает у собак в возрасте 1-6 лет. Для крупных пород собак начало обычно более раннее (возможно проявление уже в возрасте 7-8 мес), чем у мелких. Диагноз истинная эпилепсия можно считать исключенным, если приступы впервые начались в возрасте младше полугода. Также данный диагноз маловероятен, если судороги впервые возникли у собаки в возрасте старше 6 лет.

Наиболее типичны для истинной эпилепсии генерализованные эпилептические приступы, когда в патологический процесс вовлекается все полушарие – собака теряет сознание (не реагирует на кличку непосредственно во время приступа), падает на бок, »бежит», мышцы шеи и конечностей в тонусе, возможно непроизвольное мочеиспускание. 

Если эпилептический очаг небольшой и ограничен какой-либо одной областью коры головного мозга, происходит фокальный (малый) приступ, который может проявляться в зрительных галлюцинациях (собака »ловит» невидимых мух), подергиванием отдельных мышц тела или конечностей, если вовлечена мимическая и лицевая мускулатура – непроизвольным чавканьем.

За несколько минут или даже часов до приступа владельцы могут отмечать т.н. »ауру» – собака может вести себя более беспокойно, бродить, поскуливать, или наоборот прятаться и выглядеть угнетенным.

Для приступов характерна относительная периодичность (раз в полгода, раз в месяц, раз в две недели и т.п.).

Диагностика

Диагноз первичная эпилепсия является так называемым »диагнозом исключения». Это означает, что не существует никакого определенного теста, анализа или исследования, которое может однозначно подтвердить или опровергнуть данный диагноз. Говорить об установленном диагнозе можно только тогда, когда все другие заболевания, которые могут вызывать судорожные приступы соответствующего характера, у собаки исключены.

По результатам неврологического осмотра собаки, страдающие истинной эпилепсией, вне приступа имеют абсолютно нормальные показатели.

При подозрении на истинную эпилепсию у собак необходимые исследования включают в себя:

  • Полное рефлексологическое (неврологическое) обследование
  • Клинический и биохимический анализы крови
  • УЗИ брюшной полости

Также могут быть показаны (по назначению врача после сбора анамнеза и неврологического осмотра):

  • Исследование гормонов щитовидной железы
  • Исследование крови на желчные кислоты
  • Рентгенография грудной клетки
  • МРТ головного мозга
  • ЭЭГ (электроэнцефалограмма).

Только при исключении всего спектра причин судорожной активности, можно говорить об истинной эпилепсии у собак.

Лечение

Заболевание считается неизлечимым (не существует средств и методов, которые позволяют навсегда избавиться от клинических проявлений эпилепсии, то есть прекратить судорожные приступы), однако во многих случаях удается успешно контролировать судороги с помощью медикаментозной терапии (постоянного приема препаратов-антиконвульсантов). Подобная терапия не всегда гарантирует отсутствие судорог у собаки, в некоторых случаях возможно сокращение количества и числа приступов.

Противосудорожный препарат, доза и кратность приема подбираются индивидуально, и контролируются ветеринарным врачом на протяжении всего периода лечения собаки. Целью лечения является полное прекращение или сокращение частоты судорожных приступов, а также профилактика развития состояний, угрожающих жизни (эпистатус).

Лечению подлежат не любые судороги – при истинной эпилепсии препараты-антиконвульсанты назначаются в том случае, если:

  • Интервалы между приступами у собаки составляют менее 1 месяца (или более 10 приступов в год)
  • Наблюдаются серийные (кластерные) приступы (более 1 приступа в сутки)
  • У собаки хотя бы один раз было зафиксировано развитие эпистатуса
  • Период восстановления после приступов длительный и тяжелый или собака имеет поведенческие нарушения в постиктусе (в периоде непосредственно после приступа)

Препараты первого выбора для лечения эпилепсии у собак – фенобарбитал и бромид калия, препараты второго выбора (назначаемые дополнительно, или в том случае, если ответ на лечение препаратами первого выбора недостаточный) – левотирацетам, габапентин, зонисамид).

Препараты, “улучшающие мозговое кровообращение”, витамины, антиоксиданты и прочее не показаны в схеме лечения истинной эпилепсии у собак, так как их эффективность не доказана исследованиями и не подтверждается клинической практикой.

Терапия эпилепсии всегда длительная, часто пожизненная. Эффективность лечения очень сильно зависит от аккуратности выполнения предписаний владельцем и своевременного прохождения контрольных осмотров.

К сожалению, около 15% всех собак, страдающих эпилепсией, имеют так называемую рефрактерную эпилепсию, т.е. тот тип заболевания, который не отвечает на любую проводимую терапию.

Прогноз при эпилепсии собак

В целом, заболевание имеет достаточно благоприятный прогноз. Продолжительность жизни у собак, страдающих эпилепсией, при хорошем ответе на терапию незначительно ниже, чем в среднем по популяции.

При этом необходимо понимать, что эпилепсия – заболевание, представляющее угрозу для жизни. Потенциально практически любой приступ может перейти в эпистатус, без своевременной помощи это состояние представляет серьезную угрозу для собаки.

В случае рефрактерной эпилепсии или в ситуации, кода владельцы по каким-либо причинам не готовы проводить длительную медикаментозную терапию, при этом заболевании нередки случаи эвтаназии, т.к. неконтролируемые судорожные приступы серьезно ухудшают качество жизни и собаки, и ее владельцев.

Что делать, если у собаки случился приступ судорог

Сам по себе судорожный приступ, даже генерализованный, не представляет серьезной угрозы для жизни собаки, однако должен рассматриваться как состояние, при котором организм испытывает значительную физическую нагрузку, поэтому даже непродолжительные судороги опасны для собак, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Распространенный миф – опасность »заглатывания языка» во время судорог. Анатомически у собаки это невозможно, поэтому вытаскивать язык, разжимать челюсти и тем более засовывать в пасть собаке руки и какие-либо предметы бесполезно и опасно.

Нельзя пытаться вводить в рот собаке во время приступал какие либо препараты, таблетки или жидкости. Во время приступа нормальный механизм глотания нарушен, есть высокий риск попадания лекарства или слюны в дыхательные пути. Введение препаратов возможно только внутримышечно, внутривенно или ректально (в прямую кишку).

Во время приступа необходимо следить, чтобы собака не получила механических пореждений, например, упав с дивана или ударившись об мебель.

Во время и после любой судорожной активности желательно контролировать температуру тела – если ректальная температура составляет более 39.8, собаку необходимо охлаждать с помощью холодных компрессов.

Опасность для жизни представляет эпистатус – состояние, при котором судорожный приступ длится более 15 минут или происходит несколько коротких приступов подряд без периода восстановления между ними (собака между приступами находится в спутанном состоянии сознания). Это состояние требует максимально экстренной врачебной помощи, как правило, для эффективного лечения требуется госпитализация в стационар.

Без своевременного купирования эпистатуса смерть может наступить из-за нарушения работы дыхательной мускулатуры (остановка дыхания), гипертермии (значительного повышения температуры) и восходящего отека головного мозга.

В домашних условиях оказать адекватную помощь невозможно, требуется немедленное обращение в ветеринарную клинику.

(с) Ветеринарный центр лечения и реабилитации животных «Зоостатус».
Варшавское шоссе, 125 стр.1. тел. 8 (499) 372-27-37

Медицинский центр Томография

Эпилепсия – одно из хронических заболеваний, при котором, вопреки предрассудкам, достижение стойкой ремиссии возможно: люди учатся, работают, создают семьи и рожают здоровых детей. Сегодня пациенты могут не терять качество жизни, имея данное заболевание, при условии, что они следуют рекомендациям врача. О том, как диагностируется и лечится эпилепсия, рассказал врач невролог-эпилептолог первой квалификационной категории Медицинского центра «Томография» Ракович Павел Евгеньевич.
 

Расскажите о специфике этого заболевания


 

Основная направленность моей работы — это пароксизмальные расстройства: это обмороки, пароксизмы головокружения, эпизоды неконтролируемого поведения, панические атаки, приступы мигрени, и конечно же, эпилепсия.

Эпилепсия – заболевание, о котором знали и которое описывали ещё в древние времена, например, первые научные упоминания встречаются более 2000 лет тому назад в трудах Гиппократа.

Эпилепсия часто встречается и в художественной литературе. Самым описанным пациентом с эпилепсией, наверное, можно считать Федора Михайловича Достоевского, который сам, страдая эпилепсией, в каждом своем произведении делал отсылку на болезнь описывая свои приступы. Этой теме даже посвящена целая монография Зигмунда Фрейда «Эпилепсия Достоевского».

И тем не менее, на сегодняшний день эпилепсия остается болезнью, которая до сих пор до конца не изучена, и зачастую мы так и не знаем причину приступов.

Эпилепсия — это не только генерализованные приступы в виде мышечных спазмов или продолжительных конвульсий с потерей сознания, которые хоть раз в жизни доводилось видеть, наверное, каждому. Эпилепсия — это и приступы отключения и частичного нарушения внимания, и приступы замирания, и локальных судорог в одной руке, в одной ноге, в половине тела, это и нарушение извращения чувствительности, это и приступы нарушения поведения. Эпилептические приступы многолики, и говоря о неклассических генерализованных приступах мы сталкиваемся с трудностями диагностики.

По статистике считается, что 10% всех людей за жизнь переносят один судорожный приступ. Он может быть в разной форме. Например, де-жавю — ощущение, что мы что-то видели, или ме-жавю — состояние, когда кажется, что что-то сейчас должно случиться. В тоже время человек может не предать особого значения, а при соответствующих проявлениях на энцефалограмме их можно трактовать как эпилептические приступы.

Более того, судорожный приступ может быть реакцией нашего мозга на определенные стрессовые для него ситуации – недосыпание, депривация сна, токсическое действие алкоголя. Черепно-мозговая травма и тяжелый гипертонический криз может также спровоцировать приступ. В 15-20% случаях инсультов в первые сутки развивается реактивный судорожный приступ. Но мы понимаем, если не будет похожей провоцирующей ситуации, то и приступы не будут повторяться.

Это контролируемые моменты. Но если они беспричинно повторяются, то это уже эпилептический синдром. Утешает, что только у 10% разовьется второй приступ. И тогда мы будем говорить о выставлении диагноза эпилепсия.
 

В каких случаях ставится диагноз эпилепсия?


 

Эпилепсия — это два и более достоверных судорожных приступа. Если приступы происходят в течение одних суток — это считается один приступ, но серийный. Если он разделен 24-мя часами, это два приступа. В этом случае мы вправе по всем международным критериям ставить диагноз эпилепсия со всеми вытекающими ограничениями по работе, вождению автомобиля и необходимостью длительной медикаментозной терапии.
 

Эта болезнь вызвана какими-то факторами или же люди получают ее «по наследству»?


 

Когда случаются приступы в детском возрасте — да, это грустно, но зачастую нам, врачам, понятно. Чаще всего дебют наследственной идиопатической эпилепсии проявляется в именно детском и подростковом возрасте.

А вот когда первый приступ случается во взрослом состоянии, тут все намного сложнее. Мы в первую очередь должны исключить причины его проявления, так как это может быть всего лишь симптомом, вершиной айсберга, какой-то серьезной катастрофы в головном мозге: перенесенный инсульт, следствие травм, первые проявления растущей опухоли, когда мы еще не знаем, что происходит в голове, нет других жалоб, а первый симптом — это судорожный припадок.

Таких пациентов безусловно нужно обследовать для исключения тяжелой патологии, требующей помощи зачастую нейрохирургов.

Безусловно, есть наследственные формы болезни, не зря же эпилепсию долгие века считали болезнью императоров. Но говоря о наследственности, подразумевают наследование «порога судорожной готовности». Всем нам достается от родителей: характер, темперамент, уровень эмоциональности, следовательно, и устойчивость нашей нервной системы к внешним воздействиям, то, как именно наш мозг отреагирует на неординарную ситуацию.
 

Есть какая-то профилактика эпилепсии?


 

Есть определенные состояния, которые предполагают в дальнейшем с высокой долей вероятности развитие судорожных приступов.

Например, тяжелые черепно-мозговые травмы с ушибами и кровоизлияниями в стратегически важных участках мозга (лобные, височные доли). Даже если нет судорожных приступов при травме, они могут возникнуть в ближайший год. Считается, самый опасный период – 6-8 месяцев, если мы говорим о какой-то катастрофе в головном мозге. Да, 6 месяцев может быть все спокойно, а вот промежуток между 6-м и 8-м месяцем очень напряженный – это срок формирования посттравматических кист, которые могут быть источником приступов. А если пациент при этом усугубит свое состояние недосыпанием, алкоголем, то в 90% случаев он может выйти на симптоматическую посттравматическую эпилепсию.

Аналогичная ситуация в случае с пациентами, перенесшими инсульт. Вроде бы да, через полгода все наладилось, пациенты возвращаются к нормальной жизни, но в этот период тоже может развиться первый приступ, так как идет реорганизация головного мозга после перенесенного инсульта.

Зачастую, когда мы видим серьезные повреждения нервной системы головного мозга, даже с профилактической целью дается небольшие дозы противосудорожных препаратов, чтобы профилактировать развитие первого приступа. Это важно объяснять пациенту.

Почему мы боремся за каждый приступ? Каждый приступ – это не только опасность травмы. Каждый приступ сопровождается повышением артериального давления, нарушением сердечного ритма и дыхания, и в это время мозг недополучает питание. Можно говорить, что каждый приступ забирает как минимум кусочек памяти, кусочек интеллекта. Поэтому мы сражаемся за каждый приступ, чтобы их было как можно меньше. Более того сценарий каждого приступа записывается в нашу долгосрочную память и следующему приступу развиться становится легче, это как с детским стишком — чем чаще его повторяешь, тем легче его рассказать.
 

Тяжело ли больному вести обычный образ жизни? Работать, активно двигаться… Или это зависит от формы заболевания?


 

Пароксизмальные расстройства и сам диагноз эпилепсия накладывает серьезный след на жизнь человека. Это в первую очередь определенные обоснованные ограничения по трудоустройству. Начнем с того, что у людей, страдающих эпилепсией, риск травматизма на 70-80% выше, чем у людей без этого заболевания. Им недоступны работы с повышенной травмоопасностью: работы у огня, воды, высоты, работы с открытым электрооборудованием, движущимися механизмами, на транспорте и управление автотранспортом.

По статистике у пациентов с эпилепсией и на 50% выше смертность от несчастных случаев. Самая опасная ситуация для пациента, страдающего эпилепсией, – это поход в ванну.

С учетом этого во всем мире есть, к сожалению, стигматизация болезни и предвзятое отношение к людям, страдающим эпилепсией. Но чем лучше такие пациенты контролируют свою болезнь, тем больше возможностей сделать так, чтобы нигде в обществе их недуг себя не проявлял.
 

Такие пациенты стоят на учете?


 

Да. Хочу сказать, что для меня все возможные учеты в виде «Диспансерных» являются каким-то пережитком. Для того, чтобы пациент успешно боролся с болезнью, ему нужно только собственное желание и грамотный врач, которому он верит.

Все обращения за медицинской помощью регистрируется по вызову скорой помощи или по обращению в поликлинику, и при прохождении ближайшего медосмотра всегда этот диагноз всплывает.

Это важно. С одной стороны хочется все скрыть и продолжить обычную жизнь. Период отрицания болезни — через этот этап проходит, наверное, каждый. Но с другой стороны — это безопасность. Если вдруг случаются приступы на производстве, возможен риск вторичного тяжелого травматизма, за который понесет ответственность сам человек, к сожалению, своим здоровьем и его руководитель на рабочем месте. Либо приступ за рулем может стоить чьей-то жизни и долгих лет раскаяния.
 

Существуют ли правила экстренной помощи при развитии приступа, которые должны знать все, в том числе и сами больные?


 

Эпилептический приступ – картина страшная и угрожающая со стороны. Он часто сопровождается тяжелыми травмами. Это «напряженные» падения с высоты как минимум своего роста. Человек никак не может подготовиться, сгруппироваться.

Первое, что обычно делают окружающие – бросаются на помощь больному. Но приступ чаще заканчивается самопроизвольно, и человек больше страдает от неадекватного поведения людей, которые стремятся помочь.

Эпилептические приступы чаще сопровождаются тоническим напряжением. Напряжением, в первую очередь, челюсти. Очень часто люди прикусывают губу, язык. И если это происходит, то в первые же секунды. И когда люди пытаются помочь, согласно «народному поверью» разжав рот и что-то туда вставив, только больше травмируют больного.

Важно находиться рядом с больным и следить за его состоянием — это основное, что может сделать человек, оказывающий помощь.

По возможности нужно повернуть на бок, придержать, чтобы человек не ударился, не опрокинул на себя что-то, и вызвать скорую. Скорую нужно вызывать в любом случае, даже если мы знаем, что рано или поздно приступ закончится сам по себе. Бывают такие состояния, как серийные приступы, когда заканчивается один, а через минуту начинается второй и так дальше – это так называемый эпилептический статус. Из этого состояния выведут только медики. И зачастую даже только в условиях стационара. Так что скорую вызывать нужно обязательно.
 

Что нового появилось в диагностике эпилепсии в последнее время?


 

В отношении поиска причины возникновения эпилепсии до сих пор остается много вопросов.

Если раньше у нас была обычная компьютерная томография, мы на ней видели немного. Да, ее делают везде в приемных покоях при первых приступах. Это позволяет исключить грубую нейрохирургическую патологию, угрожающую жизни: инсульты, кровоизлияния, опухоли больших размеров, которые требуют вмешательства.

Появилась МРТ, мы увидели больше. Мы увидели сосудистые аномалии, аномалии развития мозга которые, возможно, вызывают приступы. Появился 3-тесловый аппарат с большим разрешением, на котором вы видим еще больше, аномалии меньших размеров, которые не замечали раньше. Хочется дальше? Есть позитронно-эмиссионный томограф.

В теории можно это все сделать, и даже пойти дальше, но здесь становится вопрос – зачем? Допустим, мы находим какую-то клинически незначимую патологию, которая не угрожает жизни, но является причиной судорожных приступов, мы можем поставить вопрос об оперативном лечении. Да, возможно, приступы уйдут, но также с высокой долей вероятности мы столкнемся с последствиями оперативного лечения. И если до этого лечения человек был в межприступный период относительно здоров, его болезнь проявлялась редкими приступами, то после оперативного лечения может оказаться так, что наступит какая-то неврологическая дефектура: не будет работать рука, нога, человек перестанет говорить. И в этом случае оперативные методы лечения просто отодвигаются и не рассматриваются.

Сейчас есть генетическое консультирование. Этим занимается ближайший Питерский институт генетики (прим. Санкт-Петербургский филиал Института общей генетики им. Н.И. Вавилова).

Это не просто сбор анамнеза. Это картирование генома для выявления определенной мутации гена, который несет ошибку по определённым белкам, ферментам, что приводит к судорожным приступам. Да, с определенной долей вероятности это может подтвердить, что у человека генетически обусловленная эпилепсия. Следом вопрос – что с этим делать дальше? К сожалению, мы научились диагностировать, но, надеюсь, пока не научились в это вмешиваться.

Дальше следует генетическое консультирование супругов. Гены, виноватые в судорожных приступах, могут быть как раз у здорового папы, но в неактивном, рецессивном состоянии. И при сочетании с генами не очень здоровой мамы они могут набрать всю свою мощь, и родится ребенок с большими проблемами. Часто идут на это семьи, у которых уже есть такие дети, чтобы понять, будет ли следующий ребенок здоров или болен. На это ответить однозначно нельзя, это статистика. Чем нам поможет информация, скажем, что на 20% будет ребенок болен или наоборот на 20% здоров? Быть может я излишний романтик, но никакие проценты не должны определять шансы на появление еще одного человека в этом мире, тем более что и среди страдающих эпилепсией действительно очень много счастливых и великих людей. Для себя я понял, что это пока ничем не поможет, но проблему в межличностных отношениях в семье усугубит. С поправкой ещё на то, что генетическое консультирование и денег больших стоит. Выходит порядка от 10 тыс. евро.

К сожалению, даже имея весь спектр современных исследований, мы часто по-прежнему не можем подтвердить причину судорожных приступов. Но обследовать, повторюсь, важно в первую очередь для исключения патологии, угрожающей жизни и требующей нейрохирургической помощи, ну и, конечно, для подбора правильной терапии.

Подбор препаратов ведется под контролем энцефалографии, дополнительных лабораторных исследований, наблюдений доктора. Во всем мире порядка 90% случаев эпилепсии — это консервативная медикаментозная терапия.

И только грамотным подбором препаратов и регулярным приемом мы можем добиться длительного бесприступного периода и даже ремиссии болезни. Это действительно реальные случаи, такие результаты есть, и это позволяет человеку жить полной жизнью, не обремененной пароксизмами расстройств сознания. Это расширяет возможности и трудоустройства, и вопрос существования в социуме.
 

Безопасны ли противосудорожные препараты?


 

Противосудорожная терапия – это серьезная терапия, которая проводится годами. Если мы пришли к тому, что приступов два и более, то однозначно нужно принимать противосудорожные препараты. А пить их нужно минимум три года, даже если мы имеем дело с редкими приступами до 2-3 раз в год.

Нужно понимать, что все противосудорожные препараты влияют на гормональный фон и репродуктивную функцию, работу нервной системы. Для мужчин это влияние в меньшей степени, для женщин, планирующих беременность, — это, конечно, серьезная проблема. Кроме этого, большинство противосудорожных препаратов за редким исключением влияют на протекание беременности, они оказывают воздействие на развивающийся плод. При подборе препаратов все эти нюансы нужно учитывать.

Важно донести до пациентки, что, например, сейчас мы можем отдать предпочтение более эффективному препарату, но если вы запланируете беременность, то нужно прийти хотя бы за полгода, чтобы мы могли подкорректировать терапию.

Также при наступившей беременности терапия, как правило, не меняется, как бы она опасна не была для плода. Иногда снижаются дозировки, и то очень осторожно, ведь смена препарата с большой долей вероятности может спровоцировать приступ, что может привести к прерыванию беременности и угрозе уже жизни женщины. И должно быть понятно, что редкий доктор пойдет на такие риски и принятие на себя ответственности.
 

Терапия дорогостоящая?


 

Лечение эпилепсии в нашей стране бесплатное. Здесь есть нюансы производителя, предпочтений, но в целом — да, терапию по зарегистрированным препаратам пациенты получают бесплатно. Но если говорить о себестоимости для государства, например, при тяжелых формах эпилепсии на высоких дозах терапии, когда пациент может принимает 2-3 препарата, то это составлять и более 100 дол. в месяц.
 

Возможно ли хирургическое лечение эпилепсии?


 

Да, конечно, и даже в нашей стране доступны некоторые из методов.

Особенность патологии головного мозга в том, что больше 90% выставленной эпилепсии лечится медикаментозно. Да, хирургическое лечение может избавить человека от приступов, но в дальнейшем это может нести тяжелые последствия двигательной функции, и, выбирая из двух зол, чаще склоняются все же к консервативной терапии.
 

Как часто такие пациенты должны наблюдаться у специалиста?


 

Как правило, если это пациенты с частыми приступами (более 2-3 в месяц), то желательно прийти через месяц, чтобы мы оценили динамику и по необходимости подкорректировали терапию.

Если это средней частоты приступы – раз в месяц, — то нужно расстаться минимум на месяца 3-4.

Однозначно любые формы эпилепсии лечить надо. Даже нетяжелые приступы, которые могут не доставлять серьезных проблем. Особенно если они возникают часто, и при этом не заниматься лечением, то с большой долей вероятности через некоторое время они могут трансформироваться во вторично генерализованные приступы с тяжелыми последствиями.
 

Как подготовиться на прием к врачу эпилептологу?


 

Для контроля частоты и длительности приступов, времени возникновения приступов пациенты ведут дневник приступов, в котором отмечают все происходящее с ними, предвестники приступов – это важно. В этом им должны помогать близкие. Особенность болезни в том, что сам пациент чаще не помнит не только детали приступа, а зачастую и сам приступ. Именно поэтому у себя в кабинете я только приветствую «группу поддержки», ценю, когда есть видеозаписи приступов,— это приближает нас к победе над болезнью. Зачастую, подобно следователю, по косвенным признакам приходится складывать картинку пароксизма: прикус языка, травмы, боли в мышцах, дезориентация после приступа, — но не так много сам пациент может рассказать.
 

Лечением эпилепсии может заниматься любой врач невролог?


 

По идее да, каждый невролог имеет определенные знания в области эпилептологии.

Эпилепсия – эксклюзивная часть неврологии. Эпилепсию ранее лечили врачи психиатры, так как связывали причины эпилепсии с психическими, душевными нарушениями И только относительно недавно пациентов с эпилепсией открепили от психоневрологического диспансера. На сегодняшний день — это неврологическое заболевание, а не психиатрическое. Хотя зачастую бывает трудно отличить эпилептический от истерического припадка.

Неврологов, которые занимаются сугубо эпилепсией, очень мало. Да все неврологи знают о болезни, могут поставить диагноз и назначить терапию, но в этой патологии важно набить руку, иметь определенный опыт в подборе препаратов. Даже если доктор имеет большой багаж знаний в области эпилептологии, но при этом в своей практике сталкивается только с 5-10% таких пациентов, он не может оценить, какой препарат, даже зачастую какого производителя дает лучшую эффективность, переносимость и приверженность пациентов к терапии, а это все, в моей практике во всяком случае, формируется на мнении, отзывах пациентов, на складывающихся выводах о результативности лечения.

Невролог–эпилептолог обладает углубленными знаниями, большим опытом в области пароксизмальных расстройств, электрофизиологии, нейровизуализации, фармакологии противосудорожных препаратов и генетики, а также социальной реабилитации пациентов.

Невролог, как специалист широкого профиля в неврологии, далеко не всегда может эффективно решать данные задачи.

Дополнительные знания в данных областях необходимы для дифференциальной диагностики, определения точного диагноза и формы эпилепсии, направления на обследование с целью коррекции терапии и лечения пациентов с тяжелыми редкими формами.

Ну и безусловно, мои пациенты особенные. К сожалению, особенности болезни, даже просто слово эпилепсия, всегда в большей или меньшей степени накладывает отпечаток на психологическое состояние, характерологические особенности пациента, к которым доктор тоже должен адаптироваться для лучшей коммуникации.
 

В Беларуси много врачей неврологов, занимающихся именно эпилептологией?


 

Эпилептологией в Беларуси занимается не так много специалистов. До недавнего времени был Городской центр пароксизмальных состояний в РНПЦ Неврологии и нейрохирургии, сейчас он, к прискорбию, потерял своих лучших специалистов.

Есть еще Противоэпилептическое отделение №3 в РНПЦ Психического здоровья, но оно предполагает только стационарное лечение, да и лечение в психиатрическом стационаре, к сожалению, многих отпугивает, хотя в некоторых случаях постоянное наблюдение пациентов просто необходимо.

На сегодняшний день функционирует Городской центр пароксизмальных состояний, и там тоже работает лишь два специалиста эпилептолога, включая меня. Есть специалисты в областных центрах весьма высокого уровня, но их не много.

Эпилептологию нужно любить, в это нужно погрузиться. Нельзя сказать, что эпилептология – это благодарная отрасль. Чаще всего наши пациенты — люди со сложной жизнью, которые не могут себя полноценно реализовать. Не взирая на эпилептические приступы, были и есть великие люди – Ф.М. Достоевский, Элтон Джон, Фредди Меркьюри, Теодор Рузвельт, Петр Чайковский, Леонардо да Винчи, Агата Кристи и мн.др. Множество известных людей страдали эпилепсией, но это не помешало вести им полноценную жизнь и оставить свой след в истории. А мы, врачи, должны всеми силами им помочь в борьбе с болезнью.
 

Благодарим Павла Евгеньевича за такую интереснуб беседу и возможность получить ответы на все интересующие нас вопросы! 

Узнать актуальную цену консультативного платного приема врача невролога в медицинском центре «Томография», записаться, задать вопросы можно на нашем сайте, позвонив по телефонам или заказав обратный звонок.

Медицинские мифы. Эпилепсия

Данный выпуск «Медицинских мифов» содержит тринадцать вопросов, касающихся эпилепсии. В частности, попробуем разобраться в том, можно ли заразиться этим тяжелым заболеванием, насколько болезненны судорожные приступы и какое на сегодняшний день доступно лечение.

 

Согласно материалам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), эпилепсией страдают 1.2% жителей США, что составляет примерно 3.4 миллиона человек. Глобальную распространенность эпилепсии Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает на уровне 50 миллионов человек, 80% которых проживают в странах с низким и средним доходом.

Основной симптом у большинства больных эпилепсией – судорожные припадки, обусловленные аномальным всплеском электрической активности мозга. Многое зависит от того, в какой именно зоне головного мозга локализован патологический очаг.

Помимо необходимости лечить и контролировать судорожные приступы, людям с эпилепсией приходится сталкиваться с эффектом социальной стигматизации (от др.-греч. «стигма» – досл. «ярлык, клеймо». Феномен иррационального, предубежденного отвержения, осуждения и неприятия человека обществом по той лишь причине, что он страдает определенной болезнью. – прим. Лахта Клиники). В журнале Seizure. European Journal of Epilepsy была опубликована статья, где в деталях изучалось значительное негативное влияние на качество жизни, оказываемое стигматизирующим характером этой болезни и связанным с ней постоянным психологическим дистрессом (см. «Стресс»). Один из лучших способов сокращения эффекта стигматизации в подобных случаях, – давать людям конкретную и достоверную информацию, сообщать и разъяснять основные факты, доказанные в отношении стигматизирующих заболеваний (см., напр., «Медицинские мифы. Одиннадцать психиатрических мифов», «Медицинские мифы. Псориаз» и др.). За помощью в развенчании тринадцати мифов, связанных с эпилепсией, мы обратились к доктору Клиффорду Сегилу, неврологу из Providence Saint John’s Health Center в Санта-Монике, штат Калифорния.

1.Если у человека судороги, значит, это эпилепсия

Вероятно, эпилепсию можно считать наиболее известной судорожной болезнью, но это далеко не единственное подобное заболевание. Причиной эпилепсии являются нарушения биоэлектрической активности мозга, однако судорожные синдромы могут развиваться и под действием совсем других патогенетических механизмов, – в частности, при резком падении уровня глюкозы в крови (см. «Гипогликемическая кома») или дисфункциях миокарда. Распространенным примером могут также служить диссоциативные приступы (син. «психогенные неэпилептические судороги», ПНЭС), обусловленные различными провоцирующими факторами, в том числе психическими травмами и расстройствами. Следует отметить, что примерно 10% людей, страдающих ПНЭС, одновременно больны истинной эпилепсией.

2.Больным эпилепсией нельзя работать

Это миф. Доктор К.Сегил ответил нам однозначно: люди, страдающие эпилепсией, могут работать при условии, что «судорожные припадки находятся под терапевтическим медикаментозным контролем». Более того, он поделился с нами информацией о том, что даже среди его коллег-врачей есть такие, кто живет и успешно работает вопреки эпилепсии. «Есть лишь несколько ограничений при трудоустройстве таких пациентов, – пишет эксперт. – Очевидно, что человеку с судорожным синдромом нельзя работать, скажем, пилотом самолета или водителем-дальнобойщиком».

3.Эпилепсией можно заразиться

Этот древний миф жив и распространен до сих пор, особенно в отсталых регионах мира. Факт же заключается в том, что эпилепсия абсолютно неконтагиозна.

Проблема тут в другом: идентифицировать причины и механизмы развития этого заболевания достаточно сложно. По сведениям ВОЗ, примерно в половине случаев по всему миру этиология остается неизвестной.

Перечень наиболее частых причин и факторов, под действием которых может развиваться эпилепсия, выглядит так:

— повреждение мозга, полученное во время родов или непосредственно после них;

— неправильное формирование мозга, обусловленное генетическими сбоями;

— тяжелая черепно-мозговая травма;

— инсульт;

— инфекции головного мозга, такие как менингит или энцефалит;

— некоторые наследственные хромосомные синдромы;

— опухоли головного мозга.

4.Люди с эпилепсией эмоционально нестабильны

Как указано выше, существует множество «ярлыков», связанных с эпилепсией. Часть из них так или иначе касается психического состояния больных, что в политкорректной форме звучит как «эмоциональная нестабильность».

Это неправда.

«Пациенты, страдающие эпилепсией, в остальном являются обычными людьми, – говорит доктор Сегил. – Но ведь это постоянный источник тревоги, когда знаешь свой диагноз и понимаешь, что приступ может начаться в любую секунду. И тем не менее, большинство больных эпилепсией живут вполне счастливо, и в большинстве случаев приступы предотвращаются или становятся редкими благодаря монотерапии, т.е. применению какого-либо одного антипароксизмального (противосудорожного) препарата».

5.Эпилепсия – психиатрическое заболевание

Это крайняя, наиболее жесткая версия предыдущего мифа, но все же это миф. Эпилепсия не является расстройством психики. Согласно материалам Фонда по борьбе с эпилепсией, «абсолютное большинство людей, живущих с эпилепсией, не имеет никаких когнитивных или психологических проблем. Такие проблемы могут возникать только при тяжелой и неконтролируемой эпилепсии».

Прим. Лахта Клиники. Этот ответ является более полным и информативным, чем предыдущий, поскольку, действительно, при неблагоприятном течении и в отсутствие постоянного медицинского сопровождения у некоторых пациентов постепенно развиваются характерные изменения личности, поведения, настроения, мышления (не случайно в медицинской психологии существуют такие понятия, как «эпилептоидная личность», «эпилептоидная психопатия»), и в отдельных случаях такие нарушения могут быть значительно выраженными, – вплоть до эпилептических психозов.

6.Каждый больной эпилепсией время от времени теряет сознание и впадает в конвульсии

Нет, не каждый. Вот что сообщает Эпилептологическое общество: «Не все формы эпилепсии сопровождаются подергиваниями или вздрагиваниями. […] Известно свыше сорока типов судорог, и они существенно отличаются. Например, кто-то может терять сознание на очень короткое время (буквально на пару секунд), кто-то начинает бродить без цели и без признаков ориентации в окружающей обстановке, и мн.др.».

7.Если у кого-то начался судорожный приступ, необходимо как можно быстрее поместить между зубов какую-либо твердую прокладку

Это не просто миф, а миф достаточно опасный. Согласно разъяснениям CDC, делать этого нельзя, поскольку при наличии постороннего предмета во рту больной может серьезно повредить себе зубы или челюсть.

В конце данной статьи помещена ссылка на материал об оказании доврачебной помощи при различных, в том числе судорожных приступах.

8.Если у человека начались судороги, его надо как можно крепче удерживать

Еще один широко распространенный миф. «Большинство приступов длится не более 30-90 секунд, – поясняет доктор Сегил, – и нет никакой необходимости в механическом удерживании человека. Это тем более бессмысленно, что отличительным признаком эпилептиформного припадка является его неабортивность, т.е. невозможность прервать. Иными словами, как бы крепко и сколько бы человек ни держало больного эпилепсией, приступ прекратить все равно не удастся».

Эксперт лишь рекомендует снять видеофрагмент о том, как выглядит приступ, на свой мобильный телефон, или же попросить это сделать кого-то из случайных очевидцев. Такой материал поможет лечащему врачу точно идентифицировать тип припадка и, если это необходимо, скорректировать лечение.

9.Приступы судорог – это очень больно.

На самом деле болевые ощущения во время эпилептического приступа (т.н. иктальная боль) встречаются редко. В архиве электронной Национальной медицинской библиотеки PubMed есть публикация о специально проведенном исследовании. Согласно его результатам, из 5133 пациентов, в определенный период времени посетивших Jefferson Comprehensive Epilepsy Center в Филадельфии, иктальные боли испытывали лишь 0.9%. По всей видимости, такая же или примерно такая пропорция характерна и для всей генеральной совокупности больных эпилепсией.

Однако некоторые люди могут испытывать боли не во время, а после приступа (постиктальная боль). Причиной может быть непроизвольное падение или иная травма вследствие продолжительного сокращения тех или иных мышечных групп. Кроме того, часть пациентов отмечают головные боли перед, во время или после судорожного приступа.

10.Быстро мерцающий свет всегда вызывает приступ у больных эпилепсией

Далеко не у всех и не всегда. Такой риск существует только для пациентов с особой фотосенситивной (светочувствительной) формой эпилепсии, на долю которой приходится не более 5% всех случаев. Для таких людей стробоскопы, равномерные вспышки на телеэкранах или компьютерных мониторах, мигание сигнальных ламп с определенной частотой действительно может стать триггером (пусковым фактором) эпилептического приступа.

11.Женщинам, страдающим эпилепсией, следует предохраняться от беременности и избегать деторождения

Это неправда. Однако доктор К.Сегил в своем письме разъясняет, что беременность у пациенток с судорожными синдромами специалисты действительно считают высоким риском. Это означает, что наблюдение у гинеколога должно быть более частым и плотным, а ведение беременности следует осуществлять в особом режиме, с обязательным привлечением невролога-эпилептолога в период вынашивания. Кроме того, пишет эксперт, «некоторые противосудорожные препараты при беременности принимать нежелательно, однако уже в 2021 году ожидается появление сразу нескольких препаратов такого класса, безопасных как для будущей матери, так и для ребенка на этапе внутриутробного развития».

12.Во время приступа судорог люди часто проглатывают собственный язык

Данный миф бытует в отношении не только эпилепсии, но и еще нескольких состояний. Истина же заключается в том, что человек не может проглотить собственный язык ни при каких обстоятельствах. Это невозможно.

Однако во время судорожного приступа можно получить травмы иного рода. Наиболее частая опасность, – растрескивание зубов, прокусывание губ или языка, что связано с непроизвольным очень сильным сжатием челюстей.

13.При эпилепсии не помогает никакое лечение

Вот это уж чистый миф, особенно в ХХI веке. Да, устранить первопричину эпилепсии и заболевание как таковое медицина пока не может, однако сегодня доступно множество средств и способов лечения. У многих пациентов противоэпилептические препараты устраняют приступы полностью. Согласно данным Эпилептологического общества, при правильном подборе и аккуратном приеме препарата у семи пациентов из десяти припадки прекращаются.

Если же антипароксизмальные препараты разных групп оказываются неэффективными, рассматриваются другие подходы, включая хирургическое вмешательство, стимуляцию блуждающего нерва и даже специально разработанные диеты.

Исследования продолжаются. Ученые различных специальностей упорно подбираются к созданию этиопатогенетического (устраняющего причину, а не только следствия) лекарства от эпилепсии. Рано или поздно, – судя по имеющимся данным, это произойдет в обозримом будущем, – такое лечение станет общедоступным.

 

По материалам сайта Medical News Today

 

О том, как себя вести в том случае, если у кого-то рядом начался эпилептический или иной подобный приступ, см. в материале «Приступ эпилепсии. Что делать»

Важные рекомендации пациенту с эпилепсией

1. Больные эпилепсией должны избегать недосыпания, нарушения режима сна и не забывать регулярно принимать лекарства.

2. Необходимо выбрать режим работы, соответствующий этому требованию, так как у многих пациентов ограничение сна провоцирует возникновение приступов.

3. Из-за высокого риска получения травмы во время приступа не рекомендуется нахождение у воды, огня, движущихся механизмов, на высоте, управление транспортными средствами.

4. Не рекомендуется смотреть телевизор более 1-1,5 часа.

5. Питание при эпилепсии не отличается от питания здоровых людей.

6. Больные эпилепсией могут и должны заниматься спортом (или лечебной физкультурой), соблюдая определенные правила и ограничения.

7. Больные эпилепсией могут смотреть телевизор и работать на компьютере, соблюдая ряд правил при фотосенситивных формах.

8. Перелеты, как правило, не провоцируют приступы, если не нарушается режим сон/бодрствование. Готовясь к путешествию, возьмите необходимый набор лекарств и карточку с вашими данными и координатами врача.

9. Алкоголь повышает частоту и усиливает тяжесть приступов. Употребление алкоголя не допустимо!

10. Некоторые препараты могут провоцировать приступы у больных эпилепсией, поэтому всегда советуйтесь с врачом перед приемом любого нового лекарства!

11. Целесообразно ношение специальной карточки, браслета или медальона с информацией о заболевании.

12. Информация о заболевании часто требуется при приеме на работу и ее не рекомендуется скрывать.

13. Для больных эпилепсией исключен профессиональный спорт. Однако больные эпилепсией могут и должны заниматься спортом (лечебной физкультурой), соблюдая определённые правила и ограничения (особенно, при сохранении приступов). Запрещёнными являются виды спорта, связанные с подъёмом на высоту (альпинизм), скоростные виды спорта, контактные виды единоборств (например, бокс), водные виды спорта. Езда на велосипеде, катание на роликовых коньках, скейтборде или на коньках возможна при полном контроле над приступами или при наличии ауры и только с использованием защитных приспособлений, таких как шлем и наколенники; при этом необходимо избегать оживлённых улиц и площадей, дорог с интенсивным движением. Занятия спортом, связанные с подъёмом на большую высоту и опасностью падения, а также опасными спортивными снарядами при сохранении приступов должны быть исключены. У больных с приступами, провоцируемыми гипервентиляцией, опасно занятие теми видами спорта, при которых выражена гипервентиляция (т.е глубокое и частое дыхание).

14. Купаться пациент должен только в присутствии родных или знакомых, которые смогут оказать немедленную помощь при начальных проявлениях приступа (потеря согласованности, целенаправленности или замедление движений). Занятия плаванием возможны только в случаях стойкого медикаментозного контроля приступов, в присутствии инструктора, который знает о болезни и способен оказать помощь.

15. Йога, цигун и тайцзи- восточные системы, включающие физические и и психологические упражнения, а также контроль глубины дыхания, могут быть полезны больным эпилепсией.

 

Правила безопасности в быту

1. Все источники огня должны иметь надёжные покрытия, а нагревательные приборы должны быть убраны в безопасное место.

2. Если у пациента, иногда возникают внезапные (без ауры) судорожные приступы, можно надеть на углы мебели пластиковые закруглённые пластинки.

3. По возможности двери, особенно ванной комнаты и туалета, должны открываться наружу, чтобы упавший пациент не заблокировал дверь. Также нежелательны задвижки и замки изнутри.

4. Принимать ванну пациент должен при неглубоком уровне воды. Вода не должна быть очень горячей. Душ должен быть закреплён высоко и надёжно.

5. Иногда больному рекомендуется носить специальные защитные приспособления, шлемы.

Правила, которые необходимо соблюдать больному эпилепсией во время работы или игры на компьютере

1. Продолжительность работы/игры на компьютере не должна превышать 1-1,5 часа с обязательным перерывом через каждые 30 минут на 10-15 минут, которые необходимы для отдыха глаз.

2. Расстояния от глаз до монитора должно быть не менее 35см для 14-дюймовых экранов

3. Обязательно дополнительное освещение комнаты для уменьшения светового контраста

4. На монитор не должны попадать блики от окон и других источников света

6. Монитор предпочтительно выбирать жидкокристаллический

7. Нельзя рассматривать мелкие детали изображения с близкого расстояния

8. Необходимо убрать из поля зрения другие мониторы и телевизоры

9. Не следует смотреть, работать/играть на компьютере, если больной не выспался, утомлён или плохо себя чувствует.

10. При интенсивной световой стимуляции рекомендуется закрыть один глаз.

11. В солнечные дни помогает ношение солнцезащитных очков.

 

Помощь больному во время приступа

1. Если больной предчувствует приступ, он должен принять необходимые меры безопасности:

Лечь на кровать или на землю, подальше от травмирующих предметов, ослабить галстук (у мужчин).

Ребёнка нужно положить на плоскую кровать или пол.

Расстегнуть или ослабить тесную одежду, особенно у горла, чтобы освободить дыхательные пути.

Вне дома ребёнка необходимо перенести в безопасное место (дальше от воды, уличного движения, острых предметов и углов), положить под голову что-нибудь мягкое (например, свёрнутую куртку, кофту).

Необходимо защитить больного от травм, особенно, травмы головы.

2. Если судорожный приступ возникает внезапно и больной не предчувствует его, он сам не может защитить себя от травмы, и меры предосторожности должны быть приняты уже после начала приступа.

Во время приступа больного нельзя переносить, кроме тех случаев, когда ему может угрожать опасность, например, на проезжей части, возле огня, на лестнице или в воде.

3.При повышенном слюноотделении и рвоте больного надо положить на бок, чтобы он не захлебнулся. Делать это надо мягко, не применяя силу.

4. Не пытайтесь держать больного, ограничивая его движения. Также не нужно пытаться открыть рот больного, даже если произошло прикусывание языка: это может привести к травме зубов, слизистой рта и языка.

Помните, что при положении головы на бок западение языка никогда не возникает и рекомендации по разжиманию челюстей вытаскивания и даже фиксация языка не оправданы и вредны.

Такое опасное осложнение приступа, как западение языка, приводящее к асфиксии и смерти, возникает лишь в случае положения головы лицом вверх с запрокидыванием головы назад. Ни в коем случае не допускайте такого положения головы!

5. Нужно подождать, когда закончится приступ, находясь рядом с больным и внимательно наблюдая за его состоянием, чтобы правильно и полно описать проявления приступа врачу.

6. Очень важно заметить время, когда начался приступ, поскольку длительность приступа или серий приступов, приближающаяся к 30 минутам, означает, что больной входит в угрожающее его жизни состояние- эпилептический статус- опасное состояние, требующее неотложной госпитализации и интенсивной терапии.

7. После приступа больной засыпает. В этом случае не надо его тревожить, чтобы дать возможность восстановиться истощённым от приступа нервным клеткам. Необходимо оставаться рядом с больным и дождаться, когда закончится постприступный период и сознание полностью восстановится.

8. Во время приступа нельзя пытаться сдерживать и ограничивать судорожные движения больного, применяя силу. Также нельзя разжимать сжатые судорогой челюсти своими руками или твёрдым предметом. Нельзя поливать больного водой, делать искусственное дыхание. Также не рекомендуется пытаться разбудить больного после приступа, встряхивая его, постукивая, давая нюхать острые запахи или применять какие- либо другие способы.

9. Большинство приступов заканчиваются самостоятельно и продолжается кратковременно (несколько секунд или минут). Судорожные приступы обычно самопроизвольно прекращаются через 1-3минуты, и поэтому обычно больной не нуждается в помощи врача. Однако если продолжительность приступа превышает 5 минут, необходимо вызвать врача, требуется внутримышечное или внутривенное введение препарата, прекращающих приступ.

Несудорожный эпилептический статус (NCSE) • LITFL • CCC Неврология

ОБЗОР

Определение

Несудорожный эпилептический статус (NCSE) представляет собой стойкое изменение уровня сознания, поведения, вегетативной функции и чувствительности по сравнению с исходным уровнем, связанное с непрерывными эпилептиформными изменениями на ЭЭГ, но без основных двигательных признаков

  • NCSE включает группу синдромов с широким спектром реакции на противосудорожные препараты от практически самокупирующихся форм до рефрактерных форм
  • Пока не существует общепринятого определения
  • Временные рамки для определения NCSE не определены (часто считается > 10 минут или менее рецидивы без полного восстановления)
  • NCSE не имеет выраженных двигательных признаков, но может иметь едва различимые двигательные признаки (например,грамм. подергивания, моргание, движения глаз)
  • NCS и NCSE, вероятно, недодиагностированы, в том числе в условиях отделения интенсивной терапии

Эпидемиология

  • NCS встречаются примерно у 50% пациентов с комой или судорожным эпилептическим статусом
  • NCS встречаются у 8-37% общей популяции в ОИТ
  • NCS затрагивают:
    • 12-33% пациентов после остановки сердца в ОИТ
    • 8-35% пациентов с ЧМТ в ОИТ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Два основных типа, хотя в современной литературе есть и другие подразделения:

  • отсутствие СЭ или первично-генерализованная НСЭ
  • сложная частичная СЭ или вторично-генерализованная НССЭ

ДИАГНОЗ

Вызовы

  • Требует высокой степени настороженности у пациентов с факторами риска и предполагаемыми клиническими признаками
  • Мало согласия по диагностическим критериям, клиническим формам, последствиям и лечению с сопутствующей патологией, такой как постгипоксическая, метаболическая или септическая энцефалопатия, и эффектами седативных препаратов
  • Нет клинических признаков, специфичных на 100% стандартизированы, и диагноз NCSE не должен основываться только на изменениях ЭЭГ
  • Во многих центрах отсутствует непрерывный мониторинг ЭЭГ (нЭЭГ)
  • Диагноз часто ставится с опозданием (напр.грамм. >24 часов)

Подозрение на NCSE у этих пациентов:

  • Пациенты с генерализованным тонико-клоническим припадком и длительным постиктальным периодом (NCSE осложняет 10-40% судорожного эпилептического статуса)
  • /или колеблющееся психическое состояние
  • Пациенты, у которых нет других причин, объясняющих изменение чувствительности, особенно у тех, у кого в анамнезе уже были припадки, даже отдаленные
  • Необъяснимый ступор или спутанность сознания у пожилых людей, особенно у тех, кто принимает нейролептики лекарственные препараты
  • Пациенты, перенесшие инсульт, которые выглядят клинически хуже, чем ожидалось
  • Пациенты с измененным психическим статусом, у которых нет других причин, объясняющих изменение чувствительности
  • Парадоксальная реакция (улучшение бдительности) у пациента с измененной чувствительностью, получающего противоэпилептическую терапию (т.е.грамм. бензодиазепин, пропофол)

ФАКТОРЫ РИСКА

  • Системная инфекция у пациента с ранее существующей эпилепсией
  • ишемический инсульт
  • интрацемический и субарачноидный геморраг
  • Subarachnoid Ememormage
  • Subale Traumatic Traumatic Mink
  • Encephalitis
  • Encephalitis
  • Dementia
  • NeoPlasia
  • предыдущая нейрохирургия
  • абстиненция от бензодиазепинов или других лекарств, чрезмерное употребление психотропных препаратов, инфекции, травмы, нарушения обмена веществ и употребление алкоголя

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Не относится к NCS или NCSE

  • Кома, измененное сознание или измененная сенсорика
  • Кататония
  • Изменения поведения и психотические симптомы (например,грамм. бред, паранойя, галлюцинации)
  • Незначительные двигательные симптомы (например, автоматизм, циклонические подергивания, миоклонус, подергивание глаз, отклонение глаз)
  • Речевые расстройства (например, вербальная персеверация, афазия, остановка речи, дезорганизованная речь)
  • Вегетативная дисфункция

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Может быть трудно отличить или может сосуществовать с:

  • Метаболическая энцефалопатия
  • эпилептическая энцефалопатия
  • инфекционный или аутоиммунный энцефалит
  • комплексное мигрень
  • посттравматическая амнезия
  • гипогликамия
  • пролонгированное посткокома
  • психогенный псевдоокма
  • психогенный не эпилептический статус
  • интоксикация вещества (литий, баклофен, трициклические препараты, тиагабин)
  • Детоксикация от лекарств/лекарств (алкоголь, бензодиазепины)
  • Транзиторная ишемическая атака или инсульт
  • Транзиторная глобальная амнезия

ИССЛЕДОВАНИЯ

4

  • Анализы крови (исключают гипогликемию, нарушения электролитного баланса (низкий уровень Ca, низкий уровень Mg), нарушение функции печени и почек, гематологические причины (например,g TTP))
  • Люмбальная пункция (инфекция или воспаление ЦНС)
  • ЭЭГ и ответ на ЭЭГ и клинически на лечение, такое как бензодиазепины — без непрерывной ЭЭГ >50% NCSE пропущено в отделениях интенсивной терапии
  • МРТ головного мозга (для исключения структурной причины не выявляется на КТ)
  • Другие передовые методы визуализации головного мозга могут быть полезны

Критерии диагностики ЭЭГ

  • Однозначная электрографическая судорожная активность, при которой наблюдается типичная эволюция изменений в записи ЭЭГ с нарастанием ритмической активности
  • Периодические эпилептиформные разряды или ритмические разряды с клинической судорожной активностью лечение

Более сложные ситуации возникают при наличии эпилептиформных разрядов (ЭД) на ЭЭГ, но они не достигают диагностических критериев судорожной активности; ищите:

  • тонкие двигательные признаки, зафиксированные во времени при ЭД
  • пространственно-временная эволюция
  • ЭЭГ и клиническое улучшение после внутривенного введения противоэпилептических препаратов (например,грамм. мидазолам) (но может быть отсрочено или искажено лекарственной седацией)

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ

Последствия NCSE плохо определены

  • связаны с более неблагоприятным прогнозом, однако основная причина, как правило, является основной детерминантой смертности
    • Пациенты с ранее существовавшей эпилепсией имеют более низкую смертность (3%), чем те, у которых NCSE вызван острыми медицинскими расстройствами (27%)
  • связаны с суррогатными маркерами вреда, такими как повышение активности нейрон-специфической енолазы и атрофия гиппокампа
  • увеличение смертности с:грамм. отсутствие NCOSE)
  • повышенная задержка в постановке диагноза
  • худший прогноз при использовании внутривенных анестетиков (возможный маркер тяжести/рефрактерности)
  • Значимость нарушений иктально-межприступного континуума, которые не соответствуют критериям NCS, неуверенный

    УПРАВЛЕНИЕ

    Обзор

    • Раннее распознавание и лечение необходимы для оптимизации ответа на лечение и предотвращения неврологических (в отношении которых мало доказательной базы) и системных последствий
    • Гипердиагностика и агрессивное использование противосудорожных препаратов могут способствовать заболеваемости и смертности
    • следует стандартным схемам лечения эпилептического статуса

    Подход

    e.грамм. такие препараты, как цефепим, лихорадка, гипоксия, гипогликемия, гипонатриемия
  • оптимизируют существующие противоэпилептические препараты у пациентов с установленной эпилепсией (например, обеспечивают терапевтический уровень)
  • лечение судорог
    • бензодиазепины: диазепам или лоразепам
    • валпроаты: при неэффективности Чтобы реагировать на бензодиазепины
    • KEPPRA все чаще используются
  • , часто не реагируют на первоначальные методы лечения
    • . эпилептический статус (обсервационные исследования показывают, что кетамин является эффективным средством при рефрактерном эпилептическом статусе из-за антагонизма эксайтотоксических рецепторов NMDA) (Hofler and Trinka, 2018) эпилепсия тиковая активность перед остановкой
  • Используйте мониторинг цЭЭГ, если он доступен, для выявления и диагностики NCSE и оценки ответа на лечение
  • Поиск и лечение осложнений
    • e.грамм. компартмент-синдром, пролежневая травма, аспирация, гипоксия, гипогликемия
  • Госпитализация в отделение интенсивной терапии, если не помогает начальное лечение
    • отсутствие SE редко требует ухода в отделение интенсивной терапии и обычно реагирует на внутривенное введение бензодиазепинов

      • отсутствуют надежные доказательства различных методов лечения NCSE
      Ссылки и ссылки

      ЛИТФЛ

      Журнальные статьи

      • Хёфлер Дж., Тринка Э.Кетамин внутривенно при эпилептическом статусе. Эпилепсия. 2018; 59 Дополнение 2:198-206. [PMID 30146731]
      • Кинни М.О., Крейг Дж.Дж., Каплан П.В. Бессудорожный эпилептический статус: мимики и хамелеоны. Практика Нейрол. 2018;18(4):291-305.[PMID 29650639]
      • Кинни МО, Каплан П.В. Обновленная информация о распознавании и лечении бессудорожного эпилептического статуса в отделении интенсивной терапии. Эксперт преподобный Нейротер. 2017;17(10):987-1002. [PMID 28829210]
      • Meierkord H, Holtkamp M. Бессудорожный эпилептический статус у взрослых: клинические формы и лечение.Ланцет Нейрол. 2007 Апрель; 6 (4): 329-39. [pubmed] [PMID ]
      • Шах А.М., Ваши А., Ягода А. Обзорная статья: Судорожный и несудорожный эпилептический статус: взгляд на неотложную медицину. Emerg Med Australas. 2009 октябрь; 21(5):352–66. [PMID 19840084]
      • Саттер Р. Готовы ли мы к обнаружению слабовыраженного и неконвульсивного эпилептического статуса у пациентов в критическом состоянии? Дж. Клин Нейрофизиол. 2016;33(1):25-31. [опубликовано] [PMID]
      • Тринка Э., Кок Х., Хесдорфер Д. и др. Определение и классификация эпилептического статуса – Отчет Целевой группы ILAE по классификации эпилептического статуса.Эпилепсия. 2015;56(10):1515-23. [PMID 26336950]
      • Trinka E, Leitinger M. Какие паттерны ЭЭГ в коме являются бессудорожным эпилептическим статусом?. Эпилепсия Поведение. 2015;49:203-22. [PMID 26148985]

      Крис — реаниматолог и специалист по ЭКМО в отделении интенсивной терапии имени Альфреда в Мельбурне. Он также является руководителем инноваций в Австралийском центре инноваций в области здравоохранения Alfred Health и клиническим адъюнкт-профессором в Университете Монаша. Он является соучредителем Сети преподавателей-клиницистов Австралии и Новой Зеландии (ANZCEN) и руководит программой-инкубатором преподавателей-клиницистов ANZCEN.Он входит в совет директоров Фонда интенсивной терапии и является экзаменатором первой части Медицинского колледжа интенсивной терапии. Он является всемирно признанным педагогом-клиницистом, стремящимся помогать врачам учиться и улучшать клиническую эффективность отдельных лиц и коллективов.

      После получения степени доктора медицины в Оклендском университете он продолжил обучение в аспирантуре в Новой Зеландии, а также на Северной территории Австралии, в Перте и Мельбурне.Он прошел стажировку как в области интенсивной терапии, так и в области неотложной медицины, а также последипломную подготовку в области биохимии, клинической токсикологии, клинической эпидемиологии и профессионального образования в области здравоохранения.

      Он активно участвует в использовании поступательного моделирования для улучшения ухода за пациентами и разработки процессов и систем в Alfred Health. Он координирует образовательные и симуляционные программы отделения интенсивной терапии Альфреда, а также управляет образовательным веб-сайтом отделения INTENSIVE. Он создал курс «Критически больные дыхательные пути» и преподает на многочисленных курсах по всему миру.Он является одним из основателей движения FOAM (бесплатное медицинское образование с открытым доступом) и соучредителем litfl.com, подкаста RAGE, курса реаниматологии и конференции SMACC.

      Единственным его большим достижением является то, что он стал отцом двух замечательных детей.

      В Твиттере он @precordialthump.

      | ИНТЕНСИВ | ЯРОСТЬ | Реаниматология | СМАСС

      Родственные

      Судорожный обморок | МедЛинк Неврология

      Запутанные условия

      Обмороки часто ошибочно принимают за эпилепсию.От 10% до 25% пациентов, обращающихся в эпилептические клиники, страдают рецидивирующим обмороком (45; 54). Дифференциальный диагноз судорожных обмороков включает генерализованные тонико-клонические припадки, сложные парциальные припадки, психогенные припадки и конвульсивные судороги.

      Наиболее распространенной проблемой в клинической практике является дифференциация генерализованных тонико-клонических припадков. Следует помнить, что это не проявление тонической или миоклонической активности как таковой, а ее специфическая феноменология, которая различает их.В отличие от эпилептической мышечной активности синкопальный миоклонус аритмичен; он чаще бывает многоочаговым, чем генерализованным, и лишь изредка сохраняется более полуминуты. Тоническая мышечная активность часто отсутствует или незначительна, что является отличительной чертой, которую можно достоверно получить от очевидца (51). Глаза открыты и часто отклонены как при обмороках, так и при эпилептических припадках. Однако, в отличие от синкопальных поворотов глаз, эпилептические отклонения глаз, как правило, длятся дольше нескольких секунд. Родственников следует поощрять записывать видео на смартфон дома, которое показывает более подробное представление о двигательных явлениях, чем только история.

      Вопросы о предвестниках могут помочь в дифференциальной диагностике. Характерные симптомы ауры обморока включают двусторонний шум в ушах, снижение слуха и «потемнение», преходящий амавроз при сохранении сознания, вызванный ранним коллапсом перфузии сетчатки. Головокружение, спутанность сознания, абдоминальный дискомфорт, жар и обмороки одинаково распространены, но менее специфичны, поскольку пациенты могут также использовать эти термины для описания эпилептической ауры или ощущений, предшествующих психогенному припадку.Некоторые хорошо известные феномены эпилептической ауры, такие как вкусовые ощущения, запахи, ощущения дежавю, нарушения речи и односторонняя парестезия, не возникают перед обмороком (02). Сердцебиение, хотя и не является специфичным для обморока, свидетельствует о тахикардии, которая снижает сердечный выброс.

      Некоторые постиктальные признаки могут быть в равной степени полезными для различения обморока и эпилептического припадка. Важным фактором является постиктальная спутанность сознания, наблюдаемая очевидцем (24). Переориентация обычно наступает немедленно при обмороке и не превышает 30 секунд даже после продолжительных приступов.Таким образом, любая постиктальная дезориентация, продолжающаяся более 30 секунд, свидетельствует об эпилептическом припадке. Прикусы языка также указывают на эпилептический приступ, но из этого правила есть редкие исключения (24; 34; 09). Прикусы языка можно легко определить на МРТ головного мозга по локальным аномалиям сигнала на изображениях T2 и FLAIR (17). Недержание мочи и травмы головы, по-видимому, распространены как при обмороках, так и при генерализованных тонико-клонических припадках (24; 08). Истощение, сонливость, рвота, головные и мышечные боли могут возникать после обморока, но они имеют тенденцию быть более частыми и тяжелыми после генерализованных тонико-клонических припадков.

      Таблица 1. Отличительные черты обмороков и генерализованных тонико-клонических припадков

      глаза

      галлюцинации

      обычно менее 30 секунд

      1 до 2 минут

      Событие осадков

      50%

      жесткие

      80% в основном кратко, аритмические
      Мультифокальный или генерализованный
      Менее 10 подергиваний

      Часто легкая/умеренная тоническая активность, в основном сгибание руки

      1–2 минуты, ритмичная, генерализованная

      интенсивное тоник жесткости всего тела

      Открытыми, переходные вверх или бокового отклонения, вниз по NYSTAGMUS в наступлении

      поздно в атаке

      может предшествовать обобщенным захватом в фокусной эпилепсии

      цвет лица

      Bale

      цианотические

      гиперсмертивация, пена,

      Common

      Ready

      Common

      ICTAL Confusion

      Менее 30 секунд

      86

      2-30 минут

      Creatine Kinase

      Нормальный

      Нормальный

      Эпилептические судороги почти всегда происходят спонтанно, в то время как обмороки провоцируются определенными действиями или обстоятельствами, которые примерно в половине случаев можно обнаружить при тщательном сборе анамнеза.Распространенными причинами обморока являются длительное стояние, сильный кашель, мочеиспускание, физическая нагрузка, прием антигипертензивных препаратов, нитратов или алкоголя, потеря крови, венепункция или другие инвазивные медицинские процедуры и даже посещение рок-концертов. Идентификация провоцирующих факторов может дать ценные сведения о лежащих в основе патофизиологических механизмах.

      Таблица 2. Факторы, провоцирующие обмороки: ключи к этиологической диагностике

      84

      Патофизиологический механизм

      Увеличение

      Ортостатическая гипотензия из-за вегетативной недостаточности, дегидратации или наркотиков или как идиопатическое расстройство в подростковом возрасте; Anemia

      Углеводные блюда

      постпрандиальная гипотензия пожилых

      длительное положение, погиб, боли, инвазивные медицинские процедуры, глоссофарингеальная невралгия, глотание, неприятные достопримечательности и запахи, психологический шок

      васовагал (неверно опосредованный) обмороженный с рефлекс вазодилатация или брадикардия или асистоль

      тепла, алкоголь, антигипертензивные препараты

      кашель, дует труба, кричащий, тяжелая атлетика

      Valsalva Maneuver, приведя к снижению выпуска сердца

      лежа в лежаке в продвинутой беременности

      венозная обструкция

      гипервентиляция («душный воздух»)

      Гипокапник Bral Vasoconstriction

      сердечный или легкий обструкцию, например, стеноз клапана, миксома, легочная гипертензия

      Сочетание обезвоживания, длительного ортостаза, гипервентиляции и Вальсальвы (давление толпы, крик)

      Обмороки с автоматизмом могут имитировать сложные парциальные припадки.Диагноз обморока подтверждается предшествующим падением, кратковременностью автоматизмов и быстрой переориентацией больного. Меньшая степень церебральной гипоперфузии, иногда называемая предобморочным состоянием, также может напоминать сложные парциальные припадки, вызывая у пациента спутанность сознания и потерю сознания, но сохраняя при этом способность сохранять вертикальное положение.

      Различие между эпилептическими припадками и обмороками может быть достигнуто с чувствительностью 94% и специфичностью 94% с помощью оценки из 9 пунктов, которая включает: (1) пробуждение с перерезанным языком (2 балла), (2) ненормальное поведение, такое как подергивание (1 балл). балл), (3) ненормальная поза или засвидетельствованное отсутствие реакции (1 балл), (4) потеря сознания при эмоциональном напряжении (1 балл), (5) постиктальная спутанность сознания (1 балл), (6) поворот головы (1 балл), (7) дежавю или жамэ вю (1 балл), предобморочное состояние (-2 балла), (8) длительное стояние или сидение (-2 балла) и (9) потоотделение перед приступом (-2 балла).Оценка 1 или более баллов указывает на диагноз судорог, а не обморока (48).

      В редких случаях оба синкопальных и эпилептических механизма могут взаимодействовать в рамках одного приступа. Таким образом, обморок может спровоцировать эпилептический припадок и наоборот. Сообщалось лишь о нескольких зарегистрированных ЭЭГ или видео эпилептических припадках, развивающихся из обморока. Большинство из них произошло у детей, у которых обмороки сопровождались абсансами (22) или генерализованными клоническими припадками (25). В одном центре третичной эпилепсии сообщалось о серии случаев 12 взрослых пациентов с генерализованными тонико-клоническими припадками, развившимися на фоне обморока (29).Сложные парциальные припадки, вызванные обмороком, встречаются особенно редко (03). Напротив, бесчисленное множество других сообщений об «обмороке, за которым следует припадок» были плохо обоснованы и, очевидно, отражают неправильную интерпретацию гипоксических судорог.

      И наоборот, сердечная аритмия может сопровождать эпилептические приступы, особенно височные, что может привести к обморокам в ходе сложного парциального припадка (50). Такие вторичные обмороки характеризуются асистолией продолжительностью более 6 секунд, потерей мышечного тонуса или асимметричным положением тела или подергиваниями, возникающими в результате типичного височного приступа (04; 41).Когда в анамнезе пациента присутствуют элементы как эпилепсии, так и обморока, для установления диагноза обычно требуются иктальные записи ЭЭГ и ЭКГ (26). Во время приступа ЭЭГ показывает переход от иктальных разрядов к синкопальному паттерну (41). Иктальный обморок можно предотвратить противоэпилептической терапией или имплантацией кардиостимулятора (04). Эпилептическая асистолия может возникать как изолированный иктальный феномен, что делает невозможным клиническое отличие от других форм обморока (47).

      Наиболее распространенным неэпилептическим дифференциальным диагнозом обморока является психогенный приступ.И обмороки, и психогенные припадки могут быть вызваны эмоциональным расстройством, могут сопровождаться судорогами и могут привести к травме из-за резкого падения. Отличительными чертами, характерными для психогенных припадков, являются провокация внушением, продолжительность от нескольких минут до часа, закрытые глаза, длительные тонические, клонические или сложные движения. Сохранение сознания часто можно продемонстрировать невербальными реакциями во время приступа и частичной памятью об иктальных событиях.

      «Сотрясающие судороги» — это термин, обозначающий генерализованную тоническую и миоклоническую активность, появляющуюся сразу после закрытой черепно-мозговой травмы (30).Контузионные судороги могут длиться до 4 минут. Восстановление происходит быстро, и исход благоприятен в отношении неврологической и нейропсихологической функции. Эпилепсия у больных не развивается. Основной механизм до сих пор неясен, но немедленное появление судорог в течение 2 секунд после удара свидетельствует в пользу церебральной гипоксии. Точно так же эпилептический механизм кажется маловероятным в отношении доброкачественной природы этих конвульсий.

      Сопутствующие и основные заболевания

      Судороги могут возникать при любом типе обморока, независимо от того, является ли он ортостатическим, вазовагальным или сердечным по происхождению.Судороги отражают последний общий путь обморока: глобальную церебральную гипоперфузию.

      38 CFR § 4.124a — Таблица рейтингов — неврологические состояния и судорожные расстройства. | CFR | Закон США

      Аспекты когнитивного
      обесценение и прочее
      остатки ЧМТ не
      классифицировано иначе
      Уровень
      обесценение
      Критерии
      Память, внимание, концентрация, исполнительные функции 0 Жалоб на нарушение памяти, внимания, концентрации внимания, исполнительных функций нет.
      1 Жалоба на легкую потерю памяти (например, трудности с отслеживанием разговора, припоминанием недавних разговоров, запоминанием имен новых знакомых, поиском слов или частой потерей предметов), внимания, концентрации или исполнительных функций, но без объективных признаков нарушения тестирование.
      2 Объективные данные при тестировании на легкие нарушения памяти, внимания, концентрации или исполнительных функций, приводящие к легким функциональным нарушениям.
      3 Объективные данные тестирования умеренного нарушения памяти, внимания, концентрации или исполнительных функций, приводящие к умеренному функциональному нарушению.
      Всего Объективные данные, свидетельствующие о серьезных нарушениях памяти, внимания, концентрации или исполнительных функций, приводящих к тяжелым функциональным нарушениям.
      Решение 0 Обычный.
      1 Слегка нарушенное суждение.Для сложных или незнакомых решений, иногда неспособных определить, понять и взвесить альтернативы, понять последствия выбора и принять разумное решение.
      2 Умеренно нарушенное суждение. Для сложных или незнакомых решений, как правило, не в состоянии определить, понять и взвесить альтернативы, понять последствия выбора и принять разумное решение, хотя не испытывает особых затруднений с простыми решениями.
      3 Умеренно сильно нарушено суждение.Для даже рутинных и привычных решений, иногда неспособных определить, понять и взвесить альтернативы, понять последствия выбора и принять разумное решение.
      Всего Сильно нарушено суждение. Для даже рутинных и привычных решений, как правило, не в состоянии определить, понять и взвесить альтернативы, понять последствия выбора и принять разумное решение. Например, неспособность определить подходящую одежду для текущих погодных условий или определить, когда следует избегать опасных ситуаций или действий.
      Социальное взаимодействие 0 Социальное взаимодействие обычно уместно.
      1 Социальное взаимодействие иногда неуместно.
      2 Социальное взаимодействие часто неуместно.
      3 Социальное взаимодействие неуместно большую часть или все время.
      Ориентация 0 Всегда ориентирован на человека, время, место и ситуацию.
      1 Периодически дезориентирован в одном из четырех аспектов ориентации (человек, время, место, ситуация).
      2 Иногда дезориентация в отношении двух из четырех аспектов ориентации (человек, время, место, ситуация) или частая дезориентация в отношении одного аспекта ориентации.
      3 Часто дезориентируется по двум или более из четырех аспектов ориентации (человек, время, место, ситуация).
      Всего Постоянная дезориентация в отношении двух или более из четырех аспектов ориентации (человек, время, место, ситуация).
      Двигательная активность (с неповрежденной моторной и сенсорной системой) 0 Двигательная активность в норме.
      1 Двигательная активность в большинстве случаев нормальная, но временами слегка замедленная из-за апраксии (неспособность выполнять ранее заученные двигательные действия, несмотря на нормальную двигательную функцию).
      2 Двигательная активность снижена незначительно или с умеренным замедлением вследствие апраксии.
      3 Двигательная активность умеренно снижена за счет апраксии.
      Всего Двигательная активность резко снижена из-за апраксии.
      Зрительно-пространственная ориентация 0 Обычный.
      1 Легкое нарушение.Иногда теряется в незнакомой обстановке, испытывает трудности с чтением карт или следованием указаниям. Может использовать вспомогательные устройства, такие как GPS (глобальная система позиционирования).
      2 Умеренное нарушение. Обычно теряется в незнакомой обстановке, с трудом читает карты, следует указаниям и оценивает расстояние. Имеет трудности с использованием вспомогательных устройств, таких как GPS (глобальная система позиционирования).
      3 Нарушение средней тяжести.Теряется даже в знакомой обстановке, не может использовать вспомогательные устройства, такие как GPS (глобальная система позиционирования).
      Всего Серьезные нарушения. Может быть не в состоянии прикоснуться к частям своего тела или назвать их по просьбе экзаменатора, определить относительное положение в пространстве двух разных объектов или найти путь из одной комнаты в другую в знакомой обстановке.
      Субъективные симптомы 0 Субъективные симптомы, не мешающие работе; инструментальная деятельность повседневной жизни; или работа, семья или другие близкие отношения.Примеры: легкие или случайные головные боли, легкое беспокойство.
      1 Три или более субъективных симптома, которые слабо мешают работе; инструментальная деятельность повседневной жизни; или работа, семья или другие близкие отношения. Примеры результатов, которые могут наблюдаться на этом уровне нарушения: периодические головокружения, ежедневные легкие или умеренные головные боли, шум в ушах, частая бессонница, повышенная чувствительность к звуку, повышенная чувствительность к свету.
      2 Три или более субъективных симптома, которые умеренно мешают работе; инструментальная деятельность повседневной жизни; или работа, семья или другие близкие отношения.Примеры результатов, которые могут быть замечены на этом уровне нарушения: заметная утомляемость, нечеткость или двоение в глазах, головные боли, требующие периодов отдыха в течение большей части дней.
      Нейроповеденческие эффекты 0 Один или несколько нейроповеденческих эффектов, которые не мешают взаимодействию на рабочем месте или социальному взаимодействию. Примеры нейроповеденческих эффектов: раздражительность, импульсивность, непредсказуемость, отсутствие мотивации, вербальная агрессия, физическая агрессия, воинственность, апатия, отсутствие эмпатии, капризность, отсутствие сотрудничества, негибкость и нарушение осознания инвалидности.Любой из этих эффектов может варьироваться от легкого до серьезного, хотя вербальная и физическая агрессия, вероятно, окажут более серьезное влияние на взаимодействие на рабочем месте и социальное взаимодействие, чем некоторые другие эффекты.
      1 Один или несколько нейроповеденческих эффектов, которые иногда мешают взаимодействию на рабочем месте, социальному взаимодействию или тому и другому, но не исключают их.
      2 Один или несколько нейроповеденческих эффектов, которые часто мешают взаимодействию на рабочем месте, социальному взаимодействию или тому и другому, но не исключают их.
      3 Один или несколько нейроповеденческих эффектов, которые мешают или исключают взаимодействие на рабочем месте, социальное взаимодействие или и то, и другое в большинстве дней или которые иногда требуют наблюдения для собственной безопасности или безопасности других.
      Связь 0 Способен общаться устной и письменной речью (выразительное общение), а также понимать устную и письменную речь.
      1 Понимание или выражение, или и то, и другое, как устной, так и письменной речи лишь изредка нарушается.Может передавать сложные идеи.
      2 Неспособность общаться с помощью устной речи, письменной речи или того и другого чаще, чем время от времени, но менее половины времени, или понимать устную речь, письменную речь или и то, и другое чаще, чем время от времени, но менее половины времени. Обычно может сообщать сложные идеи.
      3 Неспособность общаться с помощью устной речи, письменной речи или того и другого, по крайней мере, в половине случаев, но не все время, или понимать устную речь, письменный язык или и то, и другое, по крайней мере, в половине случаев, но не все время время.Может полагаться на жесты или другие альтернативные способы общения. Умеет сообщать об основных потребностях.
      Всего Полная неспособность общаться либо с помощью устной речи, письменной речи или того и другого, либо понимать устную речь, письменный язык или и то, и другое. Не может сообщить об основных потребностях.
      Сознание Всего Стойко измененное состояние сознания, такое как вегетативное состояние, состояние минимальной чувствительности, кома.

      Конвульсивное определение и значение | Британский словарь

      конвульсивный / kənˈvʌlsɪv / имя прилагательное

      / kənˈvʌlsɪv /

      прилагательное

      Определение КОНВУЛЬСИИ в Британском словаре

      : включая или вызывая внезапное сильное сотрясение мышц вашего тела, которое вы не можете контролировать : вызывает дрожь всего тела

      Неврология : Об эпилепсии

      У многих людей в сообществе бывают судороги.У 1 из 20 детей (5%) в детстве случаются припадки той или иной формы. Примерно 1 из 200 детей (0,5%) страдает эпилепсией — неврологическим заболеванием, при котором дети имеют предрасположенность к повторяющимся неспровоцированным припадкам.

      Существует множество различных типов эпилепсии, особенно в младенческом, детском и подростковом возрасте. Эпилепсию можно рассматривать как:

      1. место возникновения припадка в головном мозге (генерализованные или фокальные припадки) или
      2. основная причина

      Генетические эпилепсии (ранее называвшиеся идиопатическими или первичными эпилепсиями) возникают у здоровых людей и обусловлены генетической предрасположенностью к припадкам.Некоторые эпилепсии возникают из-за скрытой аномалии структуры или химического состава мозга (ранее назывались симптоматической или вторичной эпилепсией). Другие эпилепсии не имеют известной причины.

      Об изъятиях

      Приступы возникают, когда возникает мгновенный «дисбаланс» в электрических и химических цепях мозга, так что группы клеток мозга действуют чрезмерным образом. Это может вызвать временное нарушение того, как мозг контролирует осознание и реакцию, и может вызвать необычные ощущения или ненормальные движения и позы.То, что происходит во время припадка, отражает то, какие части мозга задействованы.

      Существует множество различных типов припадков, но основное различие, которое пытаются провести врачи, заключается в том, чтобы различать фокальные припадки, когда припадок возникает в одной части мозга (обычно на одной стороне мозга), и генерализованные припадки, когда начинается эпилептическая активность. по всему мозгу (с обеих сторон мозга) одновременно.

      Фокальные припадки

      Фокальные припадки возникают, когда припадок возникает в локализованной части мозга, обычно с одной стороны.Фокальные припадки раньше называли парциальными припадками. Сознание может быть нарушено, а может и нет. Проявления очагового припадка зависят от части мозга, связанной с аномальной активностью клеток головного мозга. Раньше фокальные припадки классифицировали в зависимости от того, есть ли нарушение сознания или нет.

      Фокальные припадки без нарушения сознания

      Ранее называвшиеся простыми парциальными припадками, они возникают в частях мозга, не отвечающих за поддержание сознания, обычно в двигательных или сенсорных областях.Сознание НЕ нарушено, и последствия припадка связаны с пораженной частью мозга. Если местом происхождения является двигательная область мозга, движения тела могут быть ненормальными (например, вялость, скованность, подергивания). Если задействованы сенсорные области мозга, человек может сообщать о таких ощущениях, как покалывание или онемение, изменениях в том, что он видит, слышит или обоняет, или об очень необычных ощущениях, которые трудно описать. Маленькие дети могут испытывать трудности с описанием таких ощущений или могут быть напуганы этими

      Фокальные припадки с нарушением сознания

      Ранее называвшиеся сложными парциальными припадками, они возникают в частях мозга, ответственных за поддержание сознания, реакции и памяти, обычно в височных и лобных долях.Сознание теряется, и человек может казаться ошеломленным или не осознавать свое окружение. Иногда человек испытывает предупреждающее ощущение или «ауру», прежде чем он потеряет сознание, по сути, это простая частичная фаза припадка. Поведение во время сложного парциального припадка зависит от места возникновения и распространения припадка. Часто действия человека неуклюжи, и он не будет нормально реагировать на вопросы и команды. Поведение может быть спутанным, и они могут демонстрировать автоматические движения и поведение e.грамм. ковыряние в одежде, подбирание предметов, жевание и глотание, попытки встать или бежать, кажущийся испуганным и изо всех сил пытающимся сдержаться. Изменение цвета, недержание мочи и рвота могут наблюдаться при сложных парциальных припадках.

      После припадка человек может оставаться сбитым с толку в течение длительного периода времени и может быть не в состоянии говорить, видеть или слышать, если задействованы эти части мозга. Человек не помнит, что происходило во время сложной парциальной фазы припадка, и ему часто требуется сон.

      Фокальные припадки, переходящие в двусторонние судороги

      Фокальные припадки могут прогрессировать из-за распространения эпилептической активности на одну или обе половины мозга. Ранее называвшиеся вторично-генерализованными припадками, билатеральные судорожные припадки выглядят как генерализованные тонико-клонические припадки.

      Различие между простыми и сложными парциальными припадками часто неясно, а терминология может сбивать с толку. По этим причинам эти термины теряют популярность, и для фокальных припадков используется более описательная терминология.

      Генерализованные припадки

      Генерализованные припадки возникают, когда эпилептическая активность начинается одновременно во всем мозге. Сознание всегда нарушено при генерализованных припадках.

      Тонико-клонические судороги

      Тонико-клонические судороги вызывают внезапную потерю сознания, при этом человек обычно падает на землю, за которым следует ригидность (тонические), а затем ритмичные подергивания (клонические) мышц. Обычно наблюдаются поверхностное или «прерывистое» дыхание, синеватый оттенок кожи и губ, слюнотечение и часто потеря контроля над мочевым пузырем или кишечником.Припадки обычно длятся пару минут, после чего возвращается нормальное дыхание и сознание. Человек устал после припадка и может быть сбит с толку.

      Абсансы

      Приступы абсанса вызывают кратковременное прекращение активности и потерю сознания, обычно длящиеся 5-30 секунд. Часто мгновенный пустой взгляд сопровождается едва уловимым морганием глаз и движениями рта или жевания. Осознание быстро возвращается, и человек продолжает предыдущую деятельность.Падение и рывки не происходят в типичных абсансах.

      Миоклонические припадки

      Миоклонические припадки представляют собой внезапные и кратковременные мышечные сокращения, которые могут возникать одиночно, повторно или непрерывно. Они могут вовлекать все тело в массивные подергивания или спазмы или могут вовлекать только отдельные конечности или группы мышц. Если они касаются рук, они могут привести к тому, что человек прольет то, что он держал. Если они затрагивают ноги или тело, человек может упасть.

      Тонические припадки

      Тонические судороги характеризуются генерализованным мышечным окоченением продолжительностью 1-10 секунд.Сопутствующие признаки включают кратковременную остановку дыхания, изменение цвета и слюнотечение. Тонические судороги часто возникают во время сна. Когда тонические припадки возникают внезапно, когда ребенок бодрствует, он может резко упасть на землю и пораниться. К счастью, тонические приступы редки и обычно возникают только при тяжелых формах эпилепсии.

      Атонические припадки

      Атонические припадки вызывают внезапную потерю мышечного тонуса, которая, если она непродолжительна, может включать только запрокидывание головы вперед («кивки головой»), но может вызвать внезапный коллапс и падение («припадки падения»).

      Из этих описаний можно понять, что свидетелю может быть трудно определить точный тип изъятия. Например, припадок с остановкой и пристальным взглядом может быть сложным парциальным (фокальным) припадком или абсансным (генерализованным) припадком. Судорожный припадок может быть генерализованным тонико-клоническим припадком или фокальным припадком, который стал двусторонним судорожным. Внезапное падение на землю («припадок падения») может сопровождаться миоклоническими, тоническими или атоническими припадками или фокальным припадком, затрагивающим подвижные области.Определение точного типа припадка важно и получается из описаний пациента и наблюдателя, домашних видеозаписей, тестирования ЭЭГ, а иногда и видеомониторинга ЭЭГ.

      Также важно помнить, что многие эпизоды поведения и расстройства у детей могут имитировать эпилепсию, включая приступы задержки дыхания, движения во сне, дневные сновидения, обмороки, мигрень, проблемы с сердцем и желудочно-кишечным трактом, а также психологические проблемы.

      Клиническая оценка приступов

      Наиболее важным аспектом обследования ребенка или подростка с подозрением на судорожное расстройство является клиническая оценка педиатром-специалистом или детским неврологом.Эта клиническая оценка обычно включает получение подробного описания эпизодов заболевания у ребенка, истории болезни, развития, обучения и поведения. Важнейшие результаты оценки должны определить:

      • если эпизоды изменения поведения, движения, сознания и т. д. у ребенка имеют эпилептическое или неэпилептическое происхождение
      • тип эпилептических припадков у ребенка, наиболее важно, являются ли припадки фокальными или генерализованными
      • тип эпилепсии у ребенка и ее основная причина (генетическая, аномалия головного мозга или неизвестная)
      • любые сопутствующие медицинские, физические, учебные, поведенческие и психосоциальные проблемы, которые могут сопровождать приступы у ребенка с эпилепсией

      Педиатры часто являются наиболее доступными и опытными специалистами в области детского здоровья, когда дело доходит до обследования ребенка с подозрением на судорожное расстройство.Отделение неврологии оказывает консультативную помощь врачам общей практики и педиатрам детям с неопределенной, плохо охарактеризованной или неконтролируемой эпилепсией.

      Диагностические тесты

      Многим детям с эпилепсией проводятся специальные тесты. Необходимость в тестах определяется после детальной клинической оценки педиатром, имеющим опыт лечения судорожных расстройств.

      Тесты обычно проводятся для:

      • подтверждение клинического подозрения,
      • определить тип припадка или эпилепсии,
      • определить основную причину детской эпилепсии,
      • оценка тяжести или мониторинг лечения детской эпилепсии,
      • оценить сопутствующие медицинские или психологические проблемы,
      • или определить наиболее подходящее лечение состояния ребенка.

      Тесты для определения наличия у ребенка эпилепсии не проводятся. Это клиническая оценка, сделанная специалистом.

      Детям, обращающимся к врачу или в отделение неотложной помощи с первым серьезным припадком, обычно проводят анализ крови для проверки уровня сахара, кальция, магния и солей, так как отклонения в химическом составе тела могут привести к припадкам.

      У ребенка с эпилептическими припадками запись активности мозговых волн ( ЭЭГ) и снимок головного мозга ( МРТ) может быть проведена в случае необходимости.В особых случаях у некоторых детей с судорогами может быть проведено исследование спинномозговой жидкости (люмбальная пункция), метаболический анализ крови или мочи или генетические тесты. Детям с неконтролируемой эпилепсией иногда проводят детальную ЭЭГ ( видеомониторинг ЭЭГ) и более специализированные визуализирующие исследования ( ОФЭКТ и/или ПЭТ), чтобы точно локализовать источник и определить причину приступов с целью специализированного лечения.

      Лечение

      Дети с судорогами не всегда нуждаются в лечении.Во многих случаях все, что требуется, — это объяснение и заверение врача, а также советы по мерам предосторожности и оказанию первой помощи при возможных приступах в будущем. Многие дети с эпилепсией имеют только один приступ и не нуждаются в лечении.

      Детям с рецидивирующими припадками решение о назначении лекарств зависит от типа эпилепсии и припадков, возраста ребенка, наличия сопутствующих проблем развития и поведения, а также отношения и образа жизни ребенка и семьи.Медикаментозное лечение обычно означает назначение противоэпилептических препаратов для предотвращения дальнейших припадков, но иногда лекарства назначают для лечения припадков только тогда, когда они возникают.

      Общие варианты лечения детей с эпилепсией включают:

      Для детей с неконтролируемой эпилепсией, то есть эпилепсией, при которой судороги не контролируются медикаментами, доступны другие методы лечения, в том числе:

      Прочие ресурсы

      Внешние веб-сайты

      • Эпилепсия Австралия
        Национальная головная организация государственных эпилептических организаций, включая EFV
      • Ресурсный центр по эпилепсии Больница для больных детей, Торонто
        Комплексный образовательный ресурс с описаниями многих различных синдромов эпилепсии
      • SUDEP в курсе
        Информация о внезапной неожиданной смерти при эпилепсии (SUDEP)

      мужчин | Фонд эпилепсии

      Каждый человек с эпилепсией индивидуален, но есть некоторые общие вопросы и опасения у разных возрастных групп и полов.В этом разделе вы найдете информацию, которая может помочь мужчинам, страдающим эпилепсией, понять и справиться с проблемами, связанными с

      .

      Независимо от того, являетесь ли вы новичком в эпилепсии или справляетесь с приступами в течение многих лет, чем больше у вас будет информации, тем сильнее вы станете. Просмотрите эту информацию и составьте список вопросов. Затем поговорите с лечащим врачом, чтобы получить ответы и помощь, в которой вы нуждаетесь.

      Половая функция и фертильность у мужчин с эпилепсией

      Люди с эпилепсией имеют более низкие показатели репродукции по сравнению с населением в целом, но мужчины с эпилепсией, по-видимому, страдают даже больше, чем женщины.В широко цитируемом исследовании, опубликованном в 1986 году, отслеживалась рождаемость людей с эпилепсией и без нее в Рочестере, штат Миннесота, в период с 1935 по 1974 год. Было обнаружено, что репродуктивные показатели у людей с эпилепсией были значительно снижены по сравнению с контрольной группой, но в большей степени у мужчин с эпилепсией (80% от ожидаемого) по сравнению с женщинами с эпилепсией (85% от ожидаемого).

      Но почему?

      Следующие возможные объяснения продолжают изучаться и могут повлиять на мужчин, которые пытаются стать отцами, а также на тех, кто этого не делает.

      • Сексуальная дисфункция у мужчин с эпилепсией , включая снижение интереса к сексу (желание/либидо), снижение физического возбуждения (эректильная дисфункция) и снижение способности достигать оргазма
      • Снижение фертильности у мужчин с эпилепсией из-за снижения количества сперматозоидов или нарушения подвижности сперматозоидов
      • Сопутствующая депрессия, тревога и снижение самооценки  у мужчин с эпилепсией
      • Кроме того, лекарства, используемые для лечения депрессии и тревоги, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), могут снижать сексуальную активность.

      Что делать, если у меня проблемы с сексуальной функцией?

      Обязательно поговорите со своим лечащим врачом или неврологом, если у вас есть какие-либо опасения по поводу вашей сексуальной функции или планов стать отцом. Не прекращайте прием противосудорожных (или других) лекарств, если вы считаете, что они усугубляют проблему! Вам нужно будет поработать с врачом, чтобы спланировать осторожное изменение, если это рекомендуется.

      Особые указания для отцов, живущих с эпилепсией

      Каковы шансы, что у моих детей будет эпилепсия?

      Будучи мужчиной с эпилепсией, ваши дети также подвержены несколько более высокому риску развития эпилепсии, чем население в целом.

      • Исследования показывают, что у детей мужчин, страдающих эпилепсией, риск развития эпилепсии составляет 2,4%, в отличие от детей в общей популяции, у которых риск оценивается в 1%.
      • Если оба родителя страдают эпилепсией, риск развития эпилепсии у их детей возрастает, хотя оценки сильно различаются. Некоторые статистические данные говорят, что риск развития эпилепсии у обоих родителей составляет около 5%, в то время как другие оценивают его ближе к 15 или 20%.

      Какие особые соображения я должен учитывать как родитель?

      Если ваша эпилепсия хорошо контролируется, вы столкнетесь с очень небольшими ограничениями по уходу за ребенком.Однако, если ваша эпилепсия вызывает нарушение сознания и ограниченный контроль движений, вам необходимо принять особые меры предосторожности при уходе за младенцем или маленьким ребенком.

      Лишение сна и новое родительство часто идут рука об руку. Недостаток сна является распространенным триггером приступа. Стресс, вызванный недосыпанием, волнением и переменами в жизни новорожденного, может усугубить судороги. Лишение сна и изменение семейного графика также могут привести к пропуску приема лекарств. Знайте об этих потенциальных проблемах и работайте с вашей медицинской командой, чтобы разработать план по уменьшению их воздействия.

      Здесь вы найдете советы по управлению триггерами припадков.

      Обеспечение безопасности младенцев

      Советы по уходу за младенцем:

      • Сядьте на пол во время кормления ребенка. Если вы склонны падать на один и тот же бок во время припадка, примите такое положение, чтобы не упасть на ребенка.
      • Одевайте, переодевайтесь и играйте с малышом на полу.
      • Не купайте ребенка в ванночке, пока вы одни.
      • Не носите ребенка с собой по дому, особенно вверх и вниз по лестнице.
      • Избегайте горячих напитков рядом с ребенком.

      Дополнительные советы, касающиеся того, как держать ребенка на руках, а также ночные кормления и сон, можно найти здесь.

      Когда ваши дети станут старше

      Когда ваши дети станут старше, они, скорее всего, увидят, что у вас приступ. Поэтому важно, чтобы вы открыто обсуждали с ними свою эпилепсию. Они будут утешены, зная, что вы не пострадали от припадков. На самом деле, они могут почувствовать себя сильнее, если вы научите их, как вам помочь.

      При обсуждении эпилепсии с детьми:

      • Будьте проще. Используйте слова, понятные вашим детям.
      • Будьте спокойны и позитивны.
      • Объясните, что припадок не причинит вам вреда, но вам может понадобиться помощь во время или после припадка.
      • Когда ваши дети подрастут, научите их, что делать, в том числе, когда и как звонить в службу 911.
      • Когда вы и ваши дети будете готовы, добавьте информацию о своем состоянии.

      Венди Миллер рассказывает о воспитании детей, поговорим об этом.орг

      Самооценка у мужчин с эпилепсией

      Связь между эпилепсией и низкой самооценкой

      Нет никаких доказательств того, что эпилепсия вызывает низкую самооценку. Однако некоторые исследования показывают, что у людей с эпилепсией могут возникнуть трудности с установлением отношений с другими, возможно, из-за повреждения частей мозга, которые важны для социального функционирования.

      Эксперты также называют другие возможные причины, по которым люди с эпилепсией склонны к низкой самооценке:

      Низкая самооценка у мужчин, живущих с эпилепсией, вероятно, начинается в подростковом возрасте, в период повышенного самосознания, которое может усугубляться эпилепсией.

      Последствия низкой самооценки

      Низкая самооценка может привести к общей неудовлетворенности. Это также может нанести вред определенным аспектам жизни. Например, низкая самооценка может способствовать возникновению сексуальных проблем, таких как снижение либидо (полового влечения). Низкая самооценка также может быть частично ответственна за неполную занятость среди мужчин, живущих с эпилепсией.

      Исследование, опубликованное в 2000 году, выявило

      • Люди, живущие с эпилепсией, имели более низкий средний доход домохозяйства, чем население в целом
      • Безработица среди трудоспособных больных эпилепсией в пять раз превысила общероссийский показатель

      Способы повышения самооценки

      Группы поддержки — онлайн или лично — могут помочь мужчинам с эпилепсией осознать, что они не одиноки в социальных проблемах, с которыми они сталкиваются.Это особенно верно для мужчин с плохо контролируемой эпилепсией, которые могут быть социально изолированы из-за ограничений вождения и невозможности сохранить работу.

      Свяжитесь с местным Фондом эпилепсии, позвоните на круглосуточную линию помощи по телефону 1-800-332-1000 (на испанском языке 1-866-748-8008) или используйте форумы и чат на этом веб-сайте, чтобы общаться с другими людьми.

      Управление стрессом был связан с улучшением самооценки и контролем над приступами. Мужчинам с эпилепсией, которые страдают от низкой самооценки и беспокойства, может помочь изучение и практика техник релаксации и внимательности.Примеры этих техник включают ритмичное диафрагмальное дыхание, ароматерапию, тай-чи, прогрессивную мышечную релаксацию и медитацию. Регулярные физические упражнения также обеспечивают физическую и эмоциональную пользу людям, страдающим эпилепсией.

      Дополнительную информацию о здоровом образе жизни при эпилепсии можно получить в Институте здоровья Фонда эпилепсии.

      Обратитесь за профессиональной помощью  – Если чувство низкой самооценки сохраняется в течение длительного времени или мешает повседневной жизни, обратитесь за помощью к обученному специалисту, например, к клиническому психологу или квалифицированному консультанту.Попросите направление к своему лечащему врачу или неврологу.

      Трехэтапная проверка в сельской местности Боливии

      Аннотация

      Введение

      Эпилепсия является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний в странах Латинской Америки (ЛАК), и эпилепсия, связанная с судорожными припадками, является наиболее частым типом. Таким образом, выявление судорожных припадков является приоритетом, но утвержденный инструмент скрининга на испанском языке для выявления судорожных припадков недоступен.Мы провели полевые проверки, чтобы оценить точность опросника на испанском языке для выявления судорожных припадков в сельских районах Боливии с использованием трехэтапного плана. Анкета также применялась лицом к лицу с использованием двухэтапного дизайна, чтобы оценить разницу в точности.

      Методы

      Исследование проводилось в сельских общинах региона Гран-Чако. Анкета состоит из одного контрольного вопроса, адресованного домохозяевам, и подтверждающего раздела, который задается лицом к лицу с индексным случаем.Положительные субъекты прошли неврологическое обследование для выявления ложноположительных и истинно положительных субъектов. Для оценки доли ложноотрицательных результатов случайная выборка из примерно 20% отсканированных отрицательных результатов подверглась неврологической оценке.

      Результаты

      Было опрошено 90 002 792 домохозяина, представляющих население из 3 562 человек (52,2% мужчин, средний возраст 24,5 ± 19,7 лет). Мы обнаружили чувствительность 76,3% (95% ДИ 59,8–88,6) со специфичностью 99,6% (95% ДИ 99,4–99).8). Двухступенчатая конструкция показала лишь немного более высокую чувствительность по сравнению с трехступенчатой ​​схемой.

      Заключение

      Наш инструмент для скрининга показывает хорошую точность и может быть легко использован обученными работниками здравоохранения для быстрого скрининга населения сельских общин LAC через домохозяев с использованием трехэтапной схемы.

      Образец цитирования: Джулиано Л., Цицеро К.Э., Креспо Гомес Э.Б., Падилья С., Бруно Э., Камарго М. и др. (2017) Анкета для скрининга судорожных припадков: трехэтапная полевая проверка в сельской Боливии.ПЛОС ОДИН 12(3): e0173945. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173945

      Редактор: Андреа Ромиджи, Римский университет Тор Вергата, ИТАЛИЯ

      Поступила в редакцию: 5 ноября 2016 г.; Принято: 1 марта 2017 г.; Опубликовано: 16 марта 2017 г.

      Авторское право: © 2017 Giuliano et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

      Доступность данных: Все соответствующие данные содержатся в документе и в его файлах вспомогательной информации.

      Финансирование: Исследование финансировалось Интегрированным региональным проектом (IRP) 2013 года региона Тоскана «Поддержка и техническая помощь внедрению системы de Salud в Многонациональном Государстве Боливия: пилотный проект в регионе Чако». Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

      Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

      Введение

      Эпилепсия является одним из наиболее распространенных неинфекционных неврологических заболеваний, совокупное бремя которого оценивается примерно в 0,7% от общего глобального бремени болезней [1]. Им страдают около 70 миллионов человек во всем мире [2], ¾ из которых живут в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД), где дефицит лечения (TG) колеблется от более чем 50% до 75%, при этом более высокие уровни отмечаются в сельской местности [3].Более высокая распространенность и заболеваемость эпилепсией в СНСД отражают различия в нескольких факторах риска [4–9].

      В течение последних десятилетий в СНСД было проведено несколько эпидемиологических исследований для оценки распространенности эпилепсии, часто с использованием двухэтапного плана. В двухэтапных нейроэпидемиологических исследованиях на этапе скрининга население опрашивается лицом к лицу с помощью валидированных скрининговых опросников, а затем оценивается специалистами [10]. Однако этот метод является дорогостоящим для применения в больших популяциях, поскольку первый этап требует значительного времени, а второй этап требует квалифицированного медицинского персонала, которому часто приходится оценивать большое количество ложноположительных субъектов.

      Было разработано и проверено несколько инструментов скрининга, редко в полевых условиях и чаще в условиях стационара, для выявления эпилепсии в сельской местности [11,12].

      Как недавно было подчеркнуто ВОЗ, выявление эпилепсии, связанной с судорожными припадками (EACS), является приоритетом в сельских районах СНСД, поскольку оно связано с более высокой коморбидностью, травмами и смертностью, чем несудорожная эпилепсия [13,14]. Кроме того, EACS могут быть легко идентифицированы работниками общественного здравоохранения (CHW) из-за их четких клинических проявлений и, следовательно, лечатся относительно доступными препаратами [15].Кроме того, небольшие припадки, такие как парциальные припадки, труднее обнаружить на уровне сообщества [11,16]. Тем не менее, насколько нам известно, для специфического выявления судорожной эпилепсии были разработаны только два скрининговых инструмента, демонстрирующих чувствительность от 48,6 до 72,1% с очень высоким уровнем специфичности [17,18]. Оба вопросника были разработаны для использования в трехэтапной схеме: на первом этапе немедицинский полевой работник задает один или два предварительных вопроса старшему члену каждого домохозяйства; на втором подтверждающем этапе только люди с историей судорог, выявленные домохозяевами, опрашиваются лицом к лицу с обученным МРЗ с использованием более подробного вопросника; на третьем этапе только положительные субъекты на втором подтверждающем этапе проходят клиническую оценку для подтверждения диагноза.Такой дизайн позволяет сократить затраты и время, связанные с личным опросом всего населения.

      Было подсчитано, что около 5 миллионов человек с эпилепсией (PWE) живут в странах Латинской Америки (LAC) [9], что представляет собой серьезную и часто нелеченную проблему со здоровьем. В этом регионе оценочная медиана распространенности эпилепсии в течение жизни (LTE) составляет 15,8/1000 (10,7/1000 для активной эпилепсии) с медианой TG 60,6% и 77,8% в сельской местности [4]. В сельской Боливии EACS является наиболее частым типом (около 60%) [16] и ассоциируется с самой высокой стигмой [19,20].В районе Гран-Чако распространенность EACS в течение жизни составляет 7,2/1000 (6,6/1000 для активной EACS) с общим риском заболеваемости 55,4/100 000 и ТГ для активной EACS 70,2% [21]. Насколько нам известно, утвержденные опросники на испанском языке для судорожной эпилепсии отсутствуют в литературе. Известно, что валидность инструмента скрининга строго зависит от условий использования, поэтому вопросник должен проходить валидацию в условиях, в которых он будет использоваться. Мы провели полевую валидацию в сельских общинах региона Гран-Чако в Боливии скринингового опросника на испанском языке [18] для выявления судорожных припадков с использованием трехэтапного плана.Скрининговый опросник представляет собой слегка модифицированную версию инструмента Ананда. Мы также оценили различную точность инструмента скрининга при использовании в двухэтапном или трехэтапном дизайне исследования.

      Методы

      Район исследования и население

      Боливия – страна с низким уровнем дохода и высоким уровнем бедности, особенно в сельской местности, где проживает 40% населения. Юго-восточный регион Боливии является частью «Гран-Чако», субтропической зоны, включающей также Аргентину и Парагвай.Этническая группа, проживающая в районе исследования, в основном представлена ​​коренными народами гуарани, проживающими в бедных жилищах, расположенных в сельских общинах, куда часто можно добраться только по сельским дорогам, без водопровода и электричества, и с местной экономикой, основанной на сельском хозяйстве и животноводстве. Большая часть населения говорит на испанском и гуарани. Исследование проводилось в двух департаментах региона Гран-Чако: районах Лагунильяс и Гутьеррес, расположенных в провинции Кордильера, департаменте Санта-Крус-де-ла-Сьерра и районах Уакая и Мачарети, расположенных в провинции Луис-Кальво, в Департамент Чукисака.Случайная выборка сельских сообществ из этих двух разных районов региона Гран-Чако была отобрана с использованием метода кластерной выборки, при этом каждое сообщество рассматривалось как кластер, чтобы достичь требуемого размера выборки. В качестве выборки мы использовали «Censo de Poblacion y Vivienda 2012» [22].

      Расчет объема выборки

      Объем выборки оценивался по следующей формуле с учетом ожидаемой чувствительности опросника:

      Учитывая α = 0.05, Z α2 вставлен на 1,96; S и Prev — заранее определенные значения чувствительности и распространенности заболевания соответственно, а d 2 — точность оценки [23,24]. Согласно этой формуле, для достижения чувствительности 90% [11] с точностью 13% и распространенностью EACS 7,2/1000 [21] требовался размер выборки из 2921 субъекта. Кроме того, на основе предыдущих популяционных исследований в той же области [16, 19, 21] ожидалось, что уровень ответа составит 80%, поэтому, чтобы добавить 20% ожидаемых не ответивших, было добавлено 584 субъекта. к выборке, достигнув общего размера выборки 3505 субъектов.

      Инструмент для просеивания

      Мы использовали модифицированную испанскую версию скринингового инструмента, разработанного Anand et al. [18]. Анкета была переведена и изменена с помощью местного антрополога гуарани (SP), а понимание отдельных вопросов было предварительно проверено в ходе пилотного исследования, проведенного в двух сельских общинах. Анкета для скрининга состоит из двух разделов (таблица S1): первый раздел (этап I) представляет собой один вопрос, который задается домохозяевам (или наиболее надежному человеку из имеющихся в семье) с целью узнать о наличии судорожных припадков у одного или нескольких членов семьи. семьи.Второй раздел (этап II) проводится лицом к лицу с положительными субъектами, выявленными на этапе I, и состоит из того же контрольного вопроса, который задавали домовладельцу, плюс еще шесть конкретных подтверждающих вопросов, которые исследуют симптомы, связанные с тонико-клоническими припадками. Для субъектов в возрасте до 12 лет, или не доступных во время этапа скрининга, этапы I и II выполнялись косвенно с использованием прокси-респондера.

      Субъекты, у которых был обнаружен положительный ответ хотя бы на один вопрос этапа II, прошли полное неврологическое обследование (этап III) для подтверждения диагноза.

      Анкеты были заполнены 18 студентами медсестер гуарани, посещавшими последний год обучения в школе Текове Кату, в период с декабря 2015 года по июнь 2016 года. Ранее они прошли трехдневное обучение у трех неврологов (один местный невролог EBCG и два итальянских невролога AN, CEC) в школе Текове Кату в общине Гутьеррес в октябре 2015 года. Тренинг был посвящен клиническим проявлениям судорожных припадков с подробное описание и различные примеры видео.Их также обучали заполнять анкету в два разных сеанса: сначала они задавали анкеты друг другу и обсуждали свои сомнения с неврологами и антропологом. После этого они провели анкетирование в сельской местности под наблюдением неврологов и антрополога.

      Этап проверки

      Все положительные субъекты на этапе скрининга (этапы I и II) прошли неврологическое обследование для выявления истинно положительных (TP) и ложноположительных (FP) субъектов.Неврологическое обследование (этап III) проводилось в полевых условиях тремя неврологами (один местный невролог EBCG и два итальянских невролога LG, CEC). Член Asamblea del Pueblo Guaraní (APG), который мог говорить на гуарани, помогал в полевых работах. Судорожные припадки определяли в соответствии с определением ILAE 1993 года. EACS был определен в соответствии с принятым во всем мире определением ВОЗ как «хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся спонтанными приступами прерывистых сокращений мускулатуры тела из-за избыточного разряда церебральных нейронов» [25,26].Мы использовали классификацию припадков 1981 года [27]. Чтобы оценить долю ложноотрицательных (FN) и истинно отрицательных (TN) субъектов, неврологи оценили случайную выборку примерно из 20% отрицательных субъектов из выборки случайно выбранных сообществ. Неврологи были ослеплены предыдущими результатами скрининга. Валидация проведена в июне 2016 г.

      Кроме того, чтобы сравнить точность классического двухэтапного плана исследования, в котором вопросник вводится лицом к лицу всей исследуемой популяции (за исключением субъектов в возрасте до 12 лет), с точностью В трехэтапном дизайне исследования скрининговый вопрос также задавался лично всем взрослым испытуемым, доступным на момент скрининга.Таким образом, в этой выборке испытуемых мы оценили точность как двухэтапного, так и трехэтапного дизайна исследования. Информированное согласие было получено студентами медсестер на этапе скрининга после полного объяснения исследования. Письменное согласие было получено, когда это было возможно, с использованием информированного согласия на испанском языке. В случае неграмотности получали устное согласие и использовали письменный список для записи испытуемых, давших согласие. Исследование было одобрено Боливийским обществом неврологов и комитетом по этике университетской больницы «Поликлинико Витторио Эмануэле» в Катании, Италия (41/2016/PO), которые также одобрили процедуру получения согласия.Исследование было разработано в соответствии с рекомендациями STARD (S1 Checklist) [28].

      Статистический анализ

      Анкеты были собраны, закодированы, анонимизированы и введены в специально созданную базу данных (Epidata 2.0.5.17) обученным местным работником. Перед анализом данных также выполнялась очистка данных с учетом проверки как диапазона, так и непротиворечивости. Качественные переменные были описаны как проценты, а количественные переменные — как среднее значение ± стандартное отклонение (SD). Чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения (PPV и NPV) рассчитывали с учетом трехэтапного дизайна.В подгруппе испытуемых мы также оценили точность двухэтапного дизайна. Рассчитывалась распространенность судорожных припадков и EACS. Точечная распространенность оценивалась с учетом 1-го января 2016 года в качестве дня распространенности. Были оценены 95% доверительные интервалы (ДИ). Данные анализировали с использованием пакетов программного обеспечения STATA 12 (версия 12.0, College Station, TX).

      Результаты

      Валидация

      В конце исследования 792 домохозяина прошли I этап интервью, что составляет 3562 субъекта (1860 мужчин [52.2%]; средний возраст 24,5 ± 19,7 лет), из которых 1118 (31,4%) были моложе 12 лет. Респонденты по доверенности были представлены матерями или женами в 2185 случаях (61,3%), отцами или мужьями в 1148 случаях (32,2%) и другими лицами, такими как бабушки и дедушки, братья или сестры, в остальных 229 случаях (6,5%). Всего 42 субъекта (1,2%) из 45 положительных субъектов на стадии I, скрининговые положительные на стадии II, из которых 29 были классифицированы как TP и 13 как FP после неврологической оценки, что дает распространенность судорожных припадков 10.7/1000 (95% ДИ 7,6–14,6). Среди субъектов TP 20 соответствовали диагностическим критериям EACS, что дает распространенность 8,1/1000 (95% ДИ 5,5–11,7), в то время как шесть были классифицированы как фебрильные судороги, а у трех был единичный приступ.

      Исходные характеристики исследуемой популяции показаны в таблице 1. Процесс проверки показан на рис. 1.

      Чтобы оценить долю ФН, из 3520 субъектов (98,8%), у которых был получен отрицательный результат при опросе, 739 (21%) субъектов были выбраны случайным образом и прошли неврологическое обследование.Из 739 субъектов двое (0,3%; 95% ДИ 0–0,6) были классифицированы как ФН. В частности, один из них был 14-летним мальчиком, страдающим генерализованной эпилепсией с ежемесячными тонико-клоническими припадками, начавшимися за год до этого, а второй субъектом ЛН была 15-летняя девочка с парциальной эпилепсией со вторичной генерализацией с последней генерализованные тонико-клонические судороги, возникшие более пяти лет назад.

      В соответствии с долей ФН в нашей выборке (0,3%), во всей выборке (3520 отрицательных субъектов) ожидается, что девять субъектов будут ФН, что дает чувствительность для обнаружения судорожных припадков 76.3% (95% ДИ 59,8–88,6) и специфичность 99,6% (95% ДИ 99,4–99,8) (таблица 2).

      Однако, принимая во внимание максимальное количество ожидаемых субъектов ФН (n = 21), согласно верхнему уровню 95% ДИ (0,6%), наихудшему сценарию , полная чувствительность опросника достигла 58,0% (95% ДИ 43,2–71,8) со специфичностью 99,6% (95% ДИ 99,4–99,8), как показано в таблице 2.

      Точность каждого отдельного подтверждающего вопроса этапа II показана в таблице 3.

      Точность двухэтапного плана исследования по сравнению с трехэтапным

      Скрининговый вопрос был задан лично 1434 взрослым субъектам исследуемой популяции, поскольку 982 человека не были доступны во время скрининга.Принимая во внимание двухэтапный метод и включив в этот анализ общую популяцию из 2552 человек, состоящую из 1434 взрослых, которые были опрошены напрямую, и 1118 человек в возрасте до 12 лет, которые могли быть опрошены только косвенно, мы получили чувствительность 72,4% (95% ДИ 52,8). –87,3), специфичность 99,6% (95% ДИ 99,3–99,8), PPV 70,0% (95% ДИ 50,6–85,3) и NPV 99,7% (95% ДИ 99,4–99,9). В той же популяции из 2552 человек при трехэтапном дизайне чувствительность составила 68.0% (95% ДИ 46,5–85,0), специфичность 99,8% (95% ДИ 99,5–99,9), PPV 73,9% (95% ДИ 51,6–89,8) и NPV 99,7% (95% ДИ 99,4–99,9).

      Обсуждение

      В течение последних десятилетий было разработано несколько скрининговых опросников для выявления PWE в общей популяции, часто с использованием двухэтапного обследования для определения распространенности и заболеваемости эпилепсией [11,29]. В ходе двухэтапных обследований популяция подвергается скринингу с помощью анкеты, часто проводимой обученным МРЗ на первом этапе, а диагноз подтверждается неврологическим обследованием на втором этапе [10].Таким образом, выбор инструмента скрининга является критическим моментом в любом эпидемиологическом исследовании, представляющим собой потенциальную ловушку. Даже если идеального уровня чувствительности и специфичности часто трудно достичь и, во всяком случае, это не требуется для инструмента скрининга, знание чувствительности и специфичности важно для количественной оценки потенциальной неточности скринингового теста. По этой причине рекомендуется использовать валидированные и стандартизированные инструменты скрининга, а валидация скринингового вопросника является критическим моментом.Таким образом, перевод инструмента скрининга является важнейшим процессом, который всегда должен выполняться с большой осторожностью, и в идеале переведенный вопросник должен пройти повторную проверку в условиях, в которых он будет использоваться.

      Недавний систематический обзор опросников для скрининга эпилепсии, используемых в популяционных когортных исследованиях, выявил высокую вариабельность, подтверждающую необходимость дальнейших высококачественных валидационных исследований [29].

      Выявление судорожных припадков является приоритетом в сельских районах СНСД.По этой причине ВОЗ недавно задалась вопросом, может ли « судорожная эпилепсия быть диагностирована на первом уровне неспециализированным поставщиком медицинских услуг в условиях СНСД » [11]. Этот вопрос возникает из-за осознания того, что EACS представляет собой более серьезную проблему для здоровья, чем бессудорожная эпилепсия, поскольку она связана с большей стигматизацией и смертностью [13,19,21]. Другой важный вопрос, возникающий при выявлении эпилепсии в странах с низким и средним доходом, — это «Кто будет опрошен ? » [30].Обычно при двухэтапных нейроэпидемиологических исследованиях на этапе скрининга проводится очное интервью, с большими логистическими и временными затратами. Подходящей альтернативой может быть распространение вопросника среди домохозяев с использованием трехэтапной схемы.

      На сегодняшний день разработаны и валидированы только два опросника для выявления судорожных припадков (табл. 4) [17,18].

      Оба инструмента, разработанные для трехэтапной схемы, состоят из одного или двух общих контрольных вопросов, адресованных домовладельцу, и второго подтверждающего раздела, предназначенного для индексного случая.Такой дизайн предлагает несколько преимуществ, снижающих стоимость и время, связанные с личным интервью, но также позволяет уменьшить количество ложноположительных субъектов, тем самым повышая уровень специфичности на втором этапе и уменьшая количество посещаемых субъектов. неврологи, редко доступны в этих областях.

      Однако только инструмент скрининга, разработанный Нгуги, прошел валидацию в сельской местности и показал довольно низкую чувствительность 48,6 % при специфичности 100 % и расчетном снижении затрат примерно на 40 % по сравнению с двухэтапным планом.По мнению авторов, связанное со стигмой отсутствие ответов могло быть основной причиной низкой чувствительности трехэтапного дизайна [17]. С другой стороны, опросник, разработанный Анандом, показал хороший уровень чувствительности 72,1% при специфичности 100% [18]. Тем не менее, это было в основном проверено в условиях больницы, и только выборка пациентов и контрольная группа была зарегистрирована на уровне сообщества. Обобщение оценок, полученных при госпитальной валидации, ограничено систематической ошибкой отбора из-за чрезмерной представленности случаев с более тяжелыми формами эпилепсии и с большей осведомленностью о состоянии.Кроме того, в условиях стационара будут зачислены только субъекты с диагнозом, в то время как люди, которым не хватает знаний об эпилепсии, могут не обратиться за лечением и, следовательно, не охвачены валидацией на базе больницы. Таким образом, эти исследования дают менее точные оценки, чем проверки на основе популяции [10,17]. По этим причинам в сельской местности СНСД метод проверки на местах, вероятно, является лучшим способом проведения проверки для разработки полезного инструмента, максимально адаптированного к реальности, в которой он будет использоваться.

      Хотя было подсчитано, что около 5 миллионов PWE живут в LAC, не существует утвержденного вопросника на испанском языке для выявления судорожных припадков. Мы валидировали опросник на испанском языке для выявления судорожных припадков у сельского населения. Наш прибор показал хороший уровень чувствительности (76,3%) и специфичности (99,6%) со значениями, близкими к полученным Анандом. Более высокий уровень чувствительности по опроснику Нгуги (48,6%), вероятно, может быть связан с большей осведомленностью среди населения гуарани о судорожных припадках, известных как « ману-ману» на языке гуарани [16,19–21,31]. .Однако мы не можем исключить более низкий уровень воспринимаемой стигмы в нашей популяции [17].

      Еще одно важное соображение, вытекающее из нашего исследования, связано со сравнением точности между классическим двухэтапным планом исследования и трехэтапным планом. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором было сделано такое сравнение. Только в одном исследовании ранее оценивалась согласованность между скрининговым вопросом, направленным на домохозяина или непосредственно введенным, но с учетом различных неврологических расстройств [30].По нашим данным, чувствительность, достигнутая при личном опросе при двухэтапном дизайне, была лишь немного выше по сравнению с уровнем, достигнутым при трехэтапном дизайне (72,4% против 68,0%), в то время как уровень специфичность PPV и NPV была практически одинаковой. С нашей точки зрения, около 4 процентных пунктов, выигранных в двухстадийном дизайне, не оправдывают разницу в стоимости и времени.

      Кроме того, при двухэтапном дизайне в исследование не могут быть включены люди, которые не присутствовали во время скринингового интервью.Фактически, в нашем исследовании мы смогли провести личное интервью только с 1434 взрослыми, потому что 982 человека не были доступны во время скрининга. Кроме того, следует подчеркнуть, что в сельских общинах большинство мужчин являются фермерами, которые часто работают на полях вдали от дома и могут отсутствовать в течение нескольких месяцев из-за сезонных работ, например, во время сбора урожая сахарного тростника. Однако мы понимаем, что на этот анализ повлиял меньший размер исследуемой выборки, что привело к менее точным оценкам с более широким диапазоном 95% ДИ.

      Другим важным ограничением нашего исследования является обнаружение ложноотрицательных субъектов, которое было выполнено только в выборке из примерно 20% отсканированных отрицательных субъектов, подход, уже используемый Placencia в Эквадоре [10]. Неврологическая оценка всей обследованной популяции, безусловно, представляет собой золотой стандарт и была бы наиболее подходящим вариантом для проведения более надежной и полной валидации. Однако в этих сельских условиях неврологи редко доступны, а сообщества разбросаны по большой территории, часто очень далеко друг от друга, поэтому клиническая оценка всего обследованного населения была невозможна из-за финансовых и временных причин.Тем не менее, принимая во внимание верхний предел 95% ДИ, а также учитывая наихудший сценарий , наш уровень чувствительности не ниже 58,0% при сохранении очень высокого уровня специфичности (99,6%).

      Что касается испытуемых FN, важно подчеркнуть, что они были пропущены как на этапе I, так и на этапе II, прямое и косвенное интервью соответственно. Одним из возможных объяснений может быть отсутствие тонико-клонических припадков в течение более 5 лет (таким образом считается неактивным EACS), а в другом случае недавнее начало припадков, начавшееся менее года назад.Следует отметить, что в обоих случаях доверенным лицом на этапе I был отец. Как сообщалось ранее, мужчины часто находятся вдали от дома и поэтому не могут быть в полной мере осведомлены о семейных проблемах. С другой стороны, по нашему опыту в сельской местности, чаще всего встречаются матери (61,3%). и точные доверенные ответчики, потому что они проводят большую часть своего времени дома и лучше информированы о состоянии здоровья членов своей семьи.

      В заключение, наш инструмент для скрининга представляет собой ценный инструмент с приемлемым уровнем чувствительности и отличной специфичностью, который может быть легко использован специально обученными медицинскими работниками для быстрого скрининга всего населения, проживающего в сельских общинах LAC, с помощью домохозяева.В идеале, обучив всех медицинских работников сообщества, можно было бы быстро выявить большинство субъектов, пострадавших от EACS, проживающих в сельских общинах, для реализации соответствующей стратегии лечения, как это рекомендовано ВОЗ [11].

      Благодарности

      Мы благодарны отцу Тарчизио Дино Чиабатти, координатору соглашения между Министерством спасения и депортации и Апостольским викариатом Камири, за его поддержку и сотрудничество; членам полевой группы, особенно 18 учащимся «Школы общественного здравоохранения Текове Кат», за их неоценимую помощь во время исследования; Франческо Косми и другим работникам Convenio de Salud в Камири за их поддержку и неоценимую помощь; и членам общин гуарани за их сотрудничество и готовность принять участие в исследовании.Мы благодарим местные органы здравоохранения и Asamblea del Pueblo Guaraní за их поддержку и сотрудничество.

      Авторские вклады

      1. Концептуализация: AN LG CEC.
      2. Формальный анализ: АН ЛГ ЦИК.
      3. Финансирование приобретения: AN AB MS.
      4. Расследование: LG CEC EBCG SP.
      5. Методология: АН.
      6. Администрация проекта: АН.
      7. Валидация: AN BM PMP EB VS MC.
      8. Визуализация: LG CEC.
      9. Письмо – первоначальный проект: LE CEC.
      10. Письмо – рецензирование и редактирование: LG CEC AN.

      Каталожные номера

      1. 1. Murray CJL, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C et al. Годы жизни с поправкой на инвалидность (DALY) для 291 заболевания и травмы в 21 регионе, 1990–2010 гг.: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2010 г. Lancet Lond Engl.2012; 380:2197–223.
      2. 2. Нгуги А.К., Боттомли С., Кляйншмидт И., Сандер Дж.В., Ньютон С.Р. Оценка бремени активной и пожизненной эпилепсии: метааналитический подход. Эпилепсия. 2010;51:883–90. пмид:20067507
      3. 3. Мейер А.С., Дуа Т., Ма Дж., Саксена С., Бирбек Г. Глобальные различия в пробелах в лечении эпилепсии: систематический обзор. Всемирный орган здравоохранения Быка. 2010; 88: 260–6. пмид:20431789
      4. 4. Бруно Э., Бартолони А., Заммарчи Л., Стромейер М., Барталези Ф., Бустос Дж. А. и другие.Эпилепсия и нейроцистицеркоз в Латинской Америке: систематический обзор и метаанализ. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7:e2480. пмид:24205415
      5. 5. Quattrocchi G, Nicoletti A, Marin B, Bruno E, Druet-Cabanac M, Preux PM. Токсокароз и эпилепсия: систематический обзор и метаанализ. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6:e1775. пмид:22

        4

      6. 6. Сенанаяке Н., Роман ГК. Эпидемиология эпилепсии в развивающихся странах. Всемирный орган здравоохранения Быка. 1993; 71: 247–58. пмид:84
      7. 7.de Bittencourt PR, Adamolekum B, Bharucha N, Carpio A, Cossio OH, Danesi MA et al. Эпилепсия в тропиках: I. Эпидемиология, социально-экономические факторы риска и этиология. Эпилепсия. 1996; 37:1121–7. пмид:8917065
      8. 8. de Bittencourt PR, Adamolekum B, Bharucha N, Carpio A, Cossio OH, Danesi MA et al. Эпилепсия в тропиках: II. Клинические проявления, патофизиология, иммунологическая диагностика, экономика и терапия. Эпилепсия. 1996; 37: 1128–37. пмид:8917066
      9. 9.Декларация Сантьяго об эпилепсии в Латинской Америке. Эпилепсия. 2002; 43:42–42. пмид:121
      10. 10. Пласенсия М., Сандер Дж.В., Шорвон С.Д., Эллисон Р.Х., Касканте С.М. Валидация скринингового опросника для выявления эпилептических припадков в эпидемиологических исследованиях. Мозг Дж Нейрол. 1992; 115: 783–94.
      11. 11. ВОЗ | Диагностика судорожной эпилепсии неспециалистами в области здравоохранения [Интернет]. ВОЗ. 2015 г. http://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/epilepsy/q4/en/
      12. 12.Диагана М., Преу П.М., Туйяс М., Ульд Хамади А., Друэ-Кабанак М. Депистаж эпилепсии в тропических зонах: проверка анкеты в Мавритании. Bull Société Pathol Exot 1990. 2006; 99: 103–7.
      13. 13. Лхату С.Д., Джонсон А.Л., Гудридж Д.М., Макдональд Б.К., Сандер Дж.В., Шорвон С.Д. Смертность от эпилепсии в первые 11–14 лет после постановки диагноза: многофакторный анализ долгосрочной проспективной популяционной когорты. Энн Нейрол. 2001; 49: 336–44. пмид:11261508
      14. 14.Эдвардс Т., Скотт А.Г., Муньоки Г., Одера В.М., Ченго Э., Бауни Э. и др. Активная судорожная эпилепсия в сельском районе Кении: исследование распространенности и возможных факторов риска. Ланцет Нейрол. 2008; 7:50–6. пмид:18068520
      15. 15. Кэмерон А., Бансал А., Дуа Т., Хилл С.Р., Моше С.Л., Мантель-Теувиссе А.К. и др. Составление карты наличия, цены и доступности противоэпилептических препаратов в 46 странах. Эпилепсия. 2012;53:962–9. пмид:22432967
      16. 16. Николетти А., Реджио А., Бартолони А., Файлла Г., София В., Барталези Ф. и другие.Распространенность эпилепсии в сельских районах Боливии: поквартирный опрос. Неврология. 1999;53:2064–9. пмид:10599782
      17. 17. Нгуги А.К., Боттомли С., Ченго Э., Комбе М.З., Казунгу М., Бауни Э. и др. Валидация методики трехэтапного скрининга для выявления активной судорожной эпилепсии в популяционных исследованиях в системах здравоохранения и демографического надзора. Новые темы Эпидемиол. 2012;9:8. пмид:23171721
      18. 18. Ананд К., Джайн С., Пол Э., Шривастава А., Сахария С.А., Капур С.К.Разработка утвержденного определения клинического случая генерализованных тонико-клонических припадков для использования поставщиками медицинских услуг на уровне сообщества. Эпилепсия. 2005; 46: 743–50. пмид:15857442
      19. 19. Бруно Э., Бартолони А., София В., Рафаэль Ф., Магнелли Д., Падилья С. и др. Стигма, связанная с эпилепсией, в Боливии: исследование на уровне сообщества среди населения гуарани: региональный проект Международной лиги по борьбе с эпилепсией/Международного бюро по эпилепсии/Глобальной кампании Всемирной организации здравоохранения по борьбе с эпилепсией.Эпилепсия Бехав Э.Б. 2012;25:131–136.
      20. 20. Бруно Э., Бартолони А., София В., Рафаэль Ф., Магнелли Д., Ортис Э. и другие. Социокультурное измерение эпилепсии: антропологическое исследование общин гуарани в Боливии — региональный проект Международной лиги по борьбе с эпилепсией/Международного бюро по эпилепсии/Глобальной кампании Всемирной организации здравоохранения против эпилепсии. Эпилепсия Бехав Э.Б. 2011; 22:346–51.
      21. 21. Бруно Э., Кватрокки Г., Креспо Гомес Э.Б., София В., Падилья С., Камарго М. и другие.Распространенность и заболеваемость эпилепсией, связанной с судорожными припадками в сельской Боливии. Проект глобальной кампании против эпилепсии. PloS Один. 2015;10:e0139108. пмид:26427017
      22. 22. Новости | CENSOS [Интернет]. [цитировано 14 сентября 2016 г.]. http://censosbolivia.ine.gob.bo/
      23. 23. Хаджиан-Тилаки К. Оценка размера выборки в диагностических тестах биомедицинской информатики. Дж. Биомед Информ. 2014;48:193–204. пмид:24582925
      24. 24. Будерер НМ.Статистическая методология: I. Включение распространенности заболевания в расчет размера выборки для чувствительности и специфичности. Академия скорой медицинской помощи. 1996; 3: 895–900. пмид:8870764
      25. 25. Руководство по эпидемиологическим исследованиям эпилепсии. Комиссия по эпидемиологии и прогнозу, Международная лига по борьбе с эпилепсией. Эпилепсия. 1993; 34: 592–6. пмид:8330566
      26. 26. Здравоохранение ВОЗ М. Инициатива поддержки людей с эпилепсией. 1990 г.; http://www.who.int/iris/handle/10665/61822
      27. 27.Предложение по пересмотренной клинической и электроэнцефалографической классификации эпилептических припадков. От Комиссии по классификации и терминологии Международной лиги по борьбе с эпилепсией. Эпилепсия. 1981; 22: 489–501. пмид:67
      28. 28. STARD 2015: обновленный список основных элементов для отчетов об исследованиях точности диагностики | Сеть ЭКВАТОР [Интернет]. [цитировано 14 сентября 2016 г.]. http://www.equator-network.org/reporting-guidelines/stard/
      29. 29. Кизер М.Р., Баума Х.К., Вольфсон С.Диагностическая точность скрининговых опросников для выявления взрослых с эпилепсией: систематический обзор. Эпилепсия. 2014;55:1772–80. пмид:25377133
      30. 30. Quet F, Preux PM, Huerta M, Ramirez R, Abad T, Fragoso G et al. Определение бремени неврологических расстройств у населения, проживающего в тропических районах: кто будет опрошен? Уроки мексиканской сельской общины. Нейроэпидемиология. 2011; 36: 194–203. пмид:21606653
      31. 31. Николетти А., София В., Витале Г., Бонелли С.И., Бехарано В., Барталези Ф. и другие.Естественная история и смертность от хронической эпилепсии у нелеченного населения сельской Боливии: наблюдение через 10 лет.
  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.