Содержание

Синдром ригидного человека: особенности клинического течения

Синдром ригидного человека (СРЧ) — редкое неврологическое заболевание, характеризующееся прогрессирующей ригидностью мышц и болезненными мышечными спазмами. Термин СРЧ впервые был введен в 1956 г. американскими неврологами F. Moersch и H. Wbltman, представившими описание больных с ранее неизвестным заболеванием, которое характеризовалось «прогрессирующей флюктуирующей мышечной ригидностью и спазмами в аксиальной мускулатуре» [1, 2]. Этиология и патогенез данного заболевания остаются до конца не изученными, предполагается аутоиммунный механизм заболевания. При СРЧ относительно избирательно страдает ГАМКергическая нисходящая система, что приводит к нарушению баланса между норадренергическими и ГАМКергическими нисходящими системами [1, 2]. Основу клинических проявлений данного синдрома составляют: боли и напряжение мышц спины, живота, шеи; преобладание высокого мышечного тонуса в разгибателях конечностей, постоянное напряжение паравертебральных мышц, мышц живота и мышечные спазмы (см. таблицу) Диагностические критерии СРЧ с изменениями [3—5] [1].

Наряду с классическими вариантами СРЧ в литературе описаны случаи его сочетания с другими неврологическими симптомами, в том числе с мозжечковыми и глазодвигательными нарушениями, выраженной вегетативной дисфункцией, что расширяет представления о клинических проявлениях СРЧ [2, 6]. Приводим собственное наблюдение СРЧ с особенностями клинического течения.

Клинический случай

Пациент Т., 23 года, направлен в краевую клиническую больницу Красноярска с жалобами на выраженную прогрессирующую скованность и болезненные спазмы мышц спины, шеи, грудной клетки, живота, плечевого пояса со значительным ограничением подвижности позвоночника, затруднением выполнения движений, ходьбы (замедление и укорочение шага) и самообслуживания, ограничение свободной речи из-за скованности в артикуляционных мышцах, общую слабость, трудности при проглатывании пищи (особенно твердой), снижение массы тела на 10 кг в течении 3 мес. Пациент также отмечал усиление скованности мышц туловища при волнении, внезапных стимулах (громкий звук, испуг и др.) и уменьшение во сне.

Из анамнеза известно, что в детстве рос и развивался без особенностей. С детства вегетарианец, в течение последнего года стал употреблять в пищу мясо. С 16-летнего возраста диагностирован кифосколиоз грудного отдела, беспокоила умеренная болезненность в спине. Развитие настоящего заболевания присходило в течение года, появилась умеренная скованность и болезненность в мышцах туловища, что связал со стрессом. Далее прогрессировали скованность мышц, замедление ходьбы, затруднение при выполнении физической работы. Через 3 мес стал отмечать поперхивание сухой пищей, уменьшение массы тела. Вышеуказанные жалобы пациента неуклонно прогрессировали, усилилась скованность мышц и другие симптомы стали значительно более выраженными.

Наследственный анамнез не отягощен.

В неврологическом статусе при осмотре: ходьба самостоятельная, отмечается олигобрадикинезия. Пациент гипомимичен, при осмотре не присаживается (отмечает усиление стягивания в мышцах спины в положении сидя). Ориентирован, адекватен, в речи отмечается легкая дизартрия, на вопросы отвечает короткими фразами, отсутствует речевая инициатива. Нуждается в помощи в быту и при самообслуживании (трудно одеться, достать с полки кружку, помыться и т. д.). Память в пределах нормы, снижение внимания. Глазные щели D=S, зрачки D=S, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма, диплопии нет. Тригеминальные точки безболезненны, чувствительность на лице не нарушена. Носогубные складки несколько асимметричны. Язык по средней линии, тонус языка несколько повышен. Мягкое небо подвижно, язычок по средней линии, глоточный рефлекс сохранен. Дисфагия при приеме сухой пищи. Напряжение мышц шеи и оромандибулярной мускулатуры, ограничение поворота и наклонов головы. Выраженный кифосколиоз в грудопоясничном отделе, ограничение движений во всех отделах позвоночника. Выраженное напряжение мышц живота, спины, шеи (рис. 1). Рис. 1. Вид пациента Т. (а) спереди и (б) сбоку. Паравертебральные мышцы в зоне сколиоза умеренно болезненны при пальпации. Скованность мышц рук и ног. Ограничение объема активных движений в верхних конечностях до уровня груди. Мышечная сила в конечностях достаточная во всех сегментах, сухожильные рефлексы D=S. Патологических знаков нет. Нарушений чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальных знаков нет. Тазовые функции не нарушены. Признаки вегетативной дисфункции: яркий разлитой дермографизм, гипергидроз ладоней и стоп.

Пациент прошел дообследование у генетика краевого медико-генетического центра, данных, свидетельствующих о лизосомальных болезнях накопления, нет.

По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга — признаки умеренной наружной гидроцефалии, минимальная эктопия правой миндалины мозжечка; мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной клетки, органов брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — без патологии; эзофагогастроскопия — эрозия желудка, УЗИ щитовидной железы — без патологии.

Развернутый анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ревматологические пробы, креатинфосфокиназа — за весь период наблюдения в пределах нормы. Анализ крови на гормоны щитовидной железы (общий Т

3 — 1,17 нмоль/л, общий Т4 — 100,53 нмоль/л, ТТГ — 2,49 мЕД/л) — в пределах нормы. Анализ на онкомаркеры: альфа-фетопротеин — 3,55 МЕ/мл (норма), раковый эмбриональный антиген — 2,9 нг/мл (норма). Проведена игольчатая электромиография (ЭМГ): в спонтанной ЭМГ регистрируется постоянная двигательная активность мышечных единиц и спонтанная активность в виде фибрилляций, фасцикуляций и единичных положительных острых волн. В трапециевидных мышцах потенциал двигательных единиц соответствует норме. Консультирован смежными специалистами (нефролог, ортопед, нейропсихолог, психиатр, офтальмолог, ЛОР-врач, уролог, гастроэнтеролог), данных в отношении болезни Бехтерева, онкологического заболевания, системного заболевания соединительной ткани, психиатрической и другой патологии не установлено.

Выполнен анализ крови на антитела к GAD (глутамат-декарбоксилаза), зарегистрирован повышенный уровень — 32,70 Ед/мл (норма менее 10 Ед/мл).

Учитывая постепенное начало заболевания с напряжением мышц, болезненными спазмами, медленное прогрессирование, затруднения при ходьбе, дисфагию, вегетативную дисфункцию, отсутствие когнитивных нарушений и другой соматической и неврологической патологии, подтвержденной данными электромиографической картины, наличие антител к антигенам ГАМКергических нейронов, был выставлен диагноз «G25.8 Другие уточненные экстрапирамидные и двигательные нарушения. СРЧ с выраженной ригидностью, дисфагией, дизартрией, вегетативной дисфункцией, скелетными деформациями в виде грубого кифосколиоза, умеренно прогредиентное течение, стадия неполной стабилизации». Пациент заочно был проконсультирован в ФГБНУ «Научный центр неврологии». Учитывая результаты проведенного комплексного обследования, наиболее вероятным являлся аутоиммунный патогенез заболевания.

Пациент госпитализирован в неврологическое отделение для проведения иммуносупрессивного лечения и подбора дальнейшей терапии. В ходе госпитализации выявлено эрозивное поражение желудка по данным гастроскопии, что явилось противопоказанием для пульс-терапии метилпреднизолоном. Проведен курс лечения внутривенным человеческим иммуноглобулином (октагам 5%) в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней, в качестве дополнительной терапии добавлен баклофен в дозе 10 мг 3 раза в сутки, вальпроевая кислота 600 мг в сутки (с целью стимуляции ГАМК-передачи). На фоне лечения отмечена динамика в виде уменьшения скованности мышц, увеличения объема движений в шейном отделе позвоночника, уменьшения речевых нарушений и дисфагии. Пациенту рекомендован прием циклоспорина в начальной дозе 50 мг/сут, которую наращивать далее пациент отказался. На фоне лечения в течение 3 мес состояние пациента стабилизировалось, стал активнее, уменьшилась ригидность, улучшилась речевая активность, глотает свободно. При плановом осмотре проведена коррекция терапии: вальпроевая кислота заменена на леветирацетам в дозе 500 мг/сут, добавлен диазепам в дозе 10 мг в сутки, баклофен 30 мг/сут, от дальнейшего приема циклоспорина, А пациент отказался. При наблюдении в динамике в течение полугода состояние пациента оставалось стабильным.

Дальнейшее прогрессирование заболевания в марте 2018 г., когда стала нарастать скованность мышц плечевого пояса и шеи, появились отеки стоп, которые были расценены как побочный эффект на прием леветирацетама. Препарат был отменен, однако отеки стоп не регрессировали. В апреле 2018 г. к клинической симптоматике добавился парез левой руки, который развился остро во время приема пищи, когда рука находилась на весу (рис. 2). Рис. 2. Пациент Т. Периферический монопарез слева. Вызвана бригада скорой медицинской помощи, пациент с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения был доставлен в стационар, обследован, проведена МСКТ головного мозга в динамике — без патологии, инсульт был исключен. При осмотре отмечено прогрессирование кифосколиоза, выявлен периферический парез проксимального (3—3,5 балла) и дистального (1,5—2 балла) отделов левой верхней конечности с выпадением рефлексов, отсутствием болевого синдрома, наличием вегетативно-трофических расстройств в виде отека левой кисти, болевой верхней моногипестезии левой руки. При пальпации выявлена выраженная ригидность паравертебральных мышц, мышц шеи, определялись триггерные точки в мышцах шеи и надплечья слева. По результатам электронейромиографии (ЭНМГ) регистрируется легкое снижение скорости проведения импульсов при антидромной стимуляции чувствительных окончаний срединного и локтевого нервов слева. В динамике выявлено нарастание титра антител к GAD — 101,50 Ед/мл.

Острое возникновение брахиоплексопатии слева при выполнении движений рукой на фоне выраженной ригидности мышц в области шеи и плечевого пояса, вероятно, было обусловлено компрессионно-ишемическим фактором в сочетании с дизиммунными механизмами. В пользу последнего свидетельствует нарастание титра анти-GAD-антител, сопровождающееся углублением ранее имевшихся и появлением новых клинических проявлений заболевания. Кроме того, при осмотре у пациента наблюдали отечность стоп (рис. 3), Рис. 3. Пациент Т. Отечность стоп. болевую гипестезию по типу «носков», выпадение ахилловых рефлексов с двух сторон. По данным ЭНМГ зарегистрировано снижение скорости проведения импульсов при антидромной стимуляции чувствительных окончаний икроножных и поверхностных малоберцовых нервов с обеих сторон. Таким образом, наряду с плексопатией у пациента диагностировано поражение другого отдела периферической нервной системы в виде дистальной сенсорно-вегетативной полинейропатии нижних конечностей. Отсутствие данных о паранеопластическом процессе позволяет предположить наиболее вероятной причиной развития полинейропатии у наблюдаемого пациента аутоимунный механизм. Кроме того, учитывая недостаточную массу тела пациента, возможно предположить метаболическое поражение нервов нижних конечностей.

С учетом прогрессирования неврологической симптоматики, нарастания титра антител к GAD, отсутствия изменений по эзофагогастроскопии проведен курс пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 1000 мг 5 раз. Пациента проконсультировал врач лечебной физкультуры, подобрана лечебная физкультура, к терапии добавлены трентал, нейрометаболическая терапия (тиоктовая кислота, келтикан-комплекс). Пациент выписан в стабильном состоянии, вместе с тем значимой динамики по симптомам поражения периферической нервной системы не отмечено.

СРЧ — аутоиммунное заболевание с распространенностью 1 случай на 1 млн человек [7]. Часто данное заболевание сопровождается другими заболеваниями, такими как инсулинозависимый сахарный диабет, пернициозная анемия, гипотиреоз, недостаточность надпочечников и др. Учитывая установленные диагностические критерии, данное заболевание остается сложным и требует тщательного дифференциального диагноза с такими заболеваниями, как прогрессирующий энцефаломиелит с ригидностью, нейромиотония, мышечная дистония, крампи/тетания [1, 6].

В представленном клиническом примере диагноз СРЧ основан на клинических данных, результатах игольчатой ЭНМГ параспинальных мышц, наличии нарастающих в динамике антител к GAD. Особенностью данного клинического примера является сочетание типичных симптомов заболевания с поражением периферической нервной системы, что расширяет представления о клинических проявлениях данного заболевания. С учетом анализа собственного наблюдения и данных литературы можно предполагать о существовании фенотипического полиморфизма СРЧ и его иммунологической гетерогенности, что требует дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Исаева Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-8323-7411

Прокопенко С.В. — https://orcid.org/0000-0002-4778-2586

Родиков М.В. — https://orcid.org/0000-0002-7302-3022

Аброськин М.В. — https://orcid.org/0000-0002-1454-1807

Ондар В.С. — https://orcid.org/0000-0003-2194-8557

Субочева С.А. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-9916-6235

Ипполитова Е.В. — https://orcid.org/0000-0001-7292-2061

Кузнецов В.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-3042-0925

Как цитировать:

Исаева Н.В., Прокопенко С.В., Родиков М.В., Аброськина М.В., Ондар В.С., Субочева С.А., Ипполитова Е.В., Кузнецов В.Ю. Синдром ригидного человека: особенности клинического течения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(6):-100. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119061

Автор, ответственный за переписку: Субочева Светлана Алексеевна — e-mail: [email protected]

Синдром «ригидного человека»

Узнать больше о других заболеваниях на букву «С»: Сдавление головного мозга; Сенильная хорея; Сенситивная атаксия; Серозный менингит; Синдром «ригидного человека»; Синдром «чужой» руки; Синдром беспокойных ног; Синдром Богорада; Синдром Веста; Синдром Гайе-Вернике; Синдром Гийена-Барре; Синдром грушевидной мышцы; Синдром запястного канала; Синдром каротидного синуса; Синдром Клейне-Левина; Синдром Клиппеля-Фейля; Синдром конского хвоста; Синдром крампи; Синдром Ламберта-Итона; Синдром Ландау-Клеффнера.

Описание аномалии

Синдром «ригидного человека» — редко встречающееся заболевание неврологического характера, генез которого до конца не изучен. Аномалия проявляется регулярным ощущением напряжения в мышечном отделе и болевым синдромом в некоторых областях. В результате пагубного влияния у больного ограничивается двигательная активность. Для утверждения окончательного диагноза врачи проводят исследование клинической картины и данных, полученных после проведения электрофизиологических проверок. Важным нюансом считается исключении других отклонений, которые способны провоцировать ригидность. В качестве лечебной терапии прибегают к симптоматической методики. Обычно используют фармакологические средства по типу бензодиазепина и баклофена. Альтернативным приемом считается плазмаферез, употребление глюкокортикостероидных препаратов и иммуноглобулина, внутримышечный ввод инъекций ботулотоксина.

Краткая информация

СРЧ — неврологическое нарушение, которое проявляется мышечным напряжением и спазмами. Заболевание носит редкий характер поражения. Ригидность — постоянная тоническая нагрузка на определенный отдел. Источниками подобной аномалии является ощущение скованности или ограничения самопроизвольных и непроизвольных движений. У пациентов диагностируют мышечную ригидность, которая локализуется в аксиальных группах позвоночного отдела и проксимальных областях конечностей. Сгибательные районы имеют высокий тонус и создают характерный вид пациента с аномально прямой или вытянутой спиной, ярким поясничным прогибом, повернутыми назад плечами и слегка запрокинутой головой.

Первые упоминания про синдром «ригидного человека» описал в середине XX века американские профессоры неврологии Мершем и Вольман. В их честь отклонение от нормы получило свое второе наименование, которое редко используется в медицине. Официальные статистические данные 2019 года не собраны, в связи с большой редкостью поражения.

Основные причины СРЧ

Главной проблемой в исследовании болезни является редкое диагностирование, поэтому этиопатогенез синдрома до сих пор до конца не изучен. Исходя из ранее проведенных тестирований в сфере неврологии исследователями разных стран, стало понятно, что патогенетическим базисом является высокая степень возбудимости нейронов, которые отвечают за двигательную активность. Они располагаются в передней доли спинного мозга. Ученые выдвинули предположение, что данная реакция вызвана дисфункцией ГАМКергической системы, влияющей на тормозную нагрузку на мотонейроны ЦНС.

Гипотеза нашла подтверждение в минимальном содержании ГАМК в цереброспинальной субстанции больных с диагнозом синдром «ригидного человека» и встречающейся у них антиспастической деятельностью ГАМКергических и прочих лекарственных средств. Во второй половине XX века исследователи изложили теорию об аутоиммунной этиологии заболевания. В 1988 году медики нашли у больных с СРЧ в цереброспинальной жидкости и кровеносных тельцах антитела к ферменту, участвующему в катализации ГАМК из кислоты глутаминового плана и нейронов. Другие тестирования поведали миру, что антитела встречаются у менее 70% пациентов. Врачи выделяют полную схожесть клинической картины у лиц с антителами и без их присутствия.

В чем проявляется СРЧ?

Поражение мышечного тонуса способно поразить любую возрастную группу, однако зачастую медицинские сотрудники диагностируют отклонение от нормы только в периоде от 30 лет и выше. Характерным признаком нарушения является поэтапное прогрессирование. Первые аномальные симптомы наблюдаются в виде преходящего напряжения и болезненного ощущения в мышцах спинного отдела, шейного района и брюшной полости. В дальнейшем ригидность приобретает постоянное течение и на ее фоне образуются временные спазмы интенсивной природы. Спустя несколько месяцев болезнь переходит на проксимальные участки верхних и нижних конечностей. Согласно среднестатистическим показателям у 25% больных встречаются спазмы мимической зоны, которые вызывают гипомимию или неконтролируемую двигательную активность (к примеру, губы могут слишком вытягиваться во время аномального перенапряжения круговой мышцы). Аномалия переходит на дистальные части, обычно голени. Ригидность, протекающая в сгибательных мышечных отделах провоцирует выгибание спины, образование видимого лордоза поясницы, приподнятость плечевых групп и слабому запрокидыванию головы.

Пациенты с заключением СРЧ выделяются анормальным плоским животом, характерной походкой, которая напоминает движения заводной игрушки (медленная и неловкая). При тяжелой стадии болезни больные не могут самостоятельно принять сидячее положение или наоборот встать со стула, одеться, повернуть голову в нужную сторону или наклониться. Одновременно с этим создается эффект плотно сросшихся рук и ног вместе с туловищем, так как они передвигаются тандемом. В случае, поражения дыхательного участка, наблюдается дыхательная недостаточность даже при минимальной физической нагрузке.

Мышечные спазмы бывают трех видов:

  • Спонтанные — без видимых причин.
  • Акционные — вызываются двигательной активностью.
  • Рефлекторные — вариативными внешними возбудителями (при касании, холодном воздухе, эмоциональном скачке).

Зачастую спазматические реакции происходят в спинном районе и нижних конечностях. Продолжительность аномального симптома составляет от нескольких секунд до десятков минут. В некоторых моментах сила напряжения может достичь критической точки и спровоцировать перелом или вывих. В случае спазматической реакции дыхательного отдела наблюдается сбой ритма. Во время приступов пациенты могут падать. Обычно, симптоматика протекает в болезненном характере, которая после окончания остается в форме тупого мозжащего характера. Часто эмоциональное перенапряжение и вегетативные нарушения вызывают припадки. Спокойствие в ходе заболевания больной получает исключительно в ночное время, когда спит.

Диагностические методики при СРЧ

Трудность обследования состоит в редкой встречаемости и надобность исключения множества различных факторов, которые вызывают ригидность мышц. В кабинете у врача-невролога проходит осмотр пациента, где медик обращает внимание на отсутствие неврологической проблемы, помимо мышечного напряжения и высокой степени сухожильной активности. Врачи прибегают к исследованию с использованием ЭФИ нервно-мышечной системы. Электромиография выявляет постоянную активность в аномальных местах, которая сохраняется при расслаблении или напряжении мышц. Диагностика с помощью биопсии обнаруживает атрофические и фиброзные деформации в волокнах, вызванные последствиями ишемии. Она может прогрессировать в ходе длительных сокращений интенсивного уровня. Для поиска второстепенного заболевания назначается ряд анализов, проверка цереброспинальной жидкость, магнитно-резонансная томограмма мозга, компьютерное обследование позвоночного отдела. Врачи сообщают, что в большинстве случаев у больных с диагнозом синдром «ригидного человека» присутствуют дополнительные аномалии, например: гипотиреоз, витилиго и прочие. В более 30% особи страдают от сахарного диабета первого типа.

«Русский театр – это очень ригидная система, образованная советской властью в 20-е годы»

Ученик Льва Додина и номинант «Золотой маски» о театре-монастыре, Чарльзе Буковски и концепции спектакля, который не увидит никто

Известный питерский режиссер Семен Александровский показал на этой неделе в Казани на площадке творческой лаборатории «Угол» свою премьеру «Топливо» — моноспектакль, основанный на глубинном интервью с IT-предпринимателем Давидом Яном, разработчиком словарей Lingvo и программы Fine Reader. «БИЗНЕС Online» поговорил с Александровским о проекте мигрирующего театра Pop-up, советских стереотипах, живущих в «театрах с колоннами», и важности для государства развитых социокультурных связей.

Известный питерский режиссер Семен Александровский представил на этой неделе в Казани моноспектакль «Топливо» (фото: http://www.old-house.ru/)

«БОГ СОЗДАЛ МИР ЗА 7 ДНЕЙ: ПОЧЕМУ ТАК БЫСТРО?»

— Семен, спектакль «Топливо» и текст, на основе которого он сделан, кажутся очень нетипичными для того, с какими темами мы привыкли ассоциировать современный российский театр. Это история успеха, своего рода спектакль-мотиватор. При этом считается, что современная российская драматургия — это непременно что-то депрессивное, рассказывающее об экзистенциальном ужасе современной жизни.

— Режиссеры все разные и по-разному работают с контекстом. У меня тоже есть разные спектакли. Этот, в частности, действительно во многом не похож на современную российскую драматургию, хотя она, на самом деле, тоже очень разная. В современной российской драматургии есть Иван Вырыпаев, Павел Пряжко, Вячеслав Дурненков, с которым мы вместе собирали материал про новосибирский Академгородок (спектакль «Элементарные частицы» новосибирского театра «Старый дом» попал в шорт-лист премии «Золотая маска» этого года в двух номинациях прим. ред.) и на основе этого сочинили спектакль.

Вы правильно заметили, что это история успеха, цельной личности. Но ценна она тем, что эта личность, в случае с Давидом Яном, не фиксирует свою состоятельность, а пытается проанализировать свою несостоятельность, болевые моменты, точки разлада. И поскольку он человек науки, он пытается проанализировать свою жизнь, которая на самом деле является набором случайностей, с помощью точного, почти научного подхода. Это интересный момент, который дал нам много в работе, и есть у меня надежда, что дает зрителям собственный толчок для размышлений.

— У вас изначально была идея, что «Топливо» будет, по сути, создавать некий тренинговый эффект? Многие зрители говорят о том, что история Давида Яна мотивирует на решительные поступки.

— Такой задачи не было. Я очень радуюсь, если это так, потому что сам ловил себя несколько раз на мысли, когда выходил из театра полный намерений действовать. Во мне будились какие-то силы, которые во мне были, но я почему-то о них позабыл.

— Почему вас как театрального режиссера так заинтересовала тема фундаментальной науки?

— Искусство исследует реальность. И люди науки тоже пытаются разобраться в фундаментальных законах этого мира. Это вопросительный ум: почему все так устроено? А может быть, можно сделать по-другому?

Такой подход ученых к реальности мне очень близок: почему все так, как оно есть, кто мы такие? Что происходит? Как с этим взаимодействовать? Бог создал мир за 7 дней: почему так быстро? Может быть, если бы поработал подольше, могло получиться лучше? Здесь есть место и для юмора, и для серьезных размышлений.

«ЭТО ОЧЕНЬ РИФМОВАЛОСЬ С СЮЖЕТАМИ ИЗ ЖИЗНИ БУКОВСКИ»

— При этом первую известность вы получили, сделав спектакль по Чарльзу Буковски…

— У театра есть несколько путей. Можно брать тексты и с ними работать — естественно, это должно произойти по любви. Я прочитал Буковски, и те чувства, которые во мне пробуждались, когда я читал его тексты… Это был интересный период — я еще учился в театральной академии, когда начинал работать над этим спектаклем, и летом подрабатывал поваром. Это очень рифмовалось с сюжетами из жизни Буковски, я был неравнодушен к алкоголю.

Есть и другой подход — находить сюжеты в реальности и дальше с ними работать. «Топливо» — спектакль, основанный на интервью. Это продолжение большого проекта «Человек.doc», инициированного Эдуардом Бояковым, — сделать серию спектаклей с героями современности. Кто они? Первая серия была с художниками, а вторая была задумана с людьми из информационных технологий. Очень важно понять, что это за люди, потому что они, очевидно, изменили нашу реальность.

— Возвращаясь к Буковски. «Истории обыкновения безумия» — это был для вас юношеский театральный опыт или серьезная работа?

— Что может быть серьезнее юношеского опыта? Этот опыт, конечно, был важный и непростой — я пытался сделать этот спектакль с одним артистом, с другим, потом понял, что не случается — один ушел из профессии, другой — в монастырь, потом вернулся, но понял, что не может работать с этим текстом.

Я решил, что должен сделать спектакль сам. Год как окончил театральную академию, был потерян и не знал что делать. Этот спектакль дал мне многое — я его играл в барах, что тоже было важно, у меня было много вопросов к театру — как он должен существовать, как мне в нем существовать. И то, что у меня была возможность уйти с территории театра и осваивать другие территории — в барах завязывается диалог совсем другого плана. Это было важно, потому что потом было много случаев работы вне театрального пространства. С этим спектаклем я много ездил, у меня была сумка с декорациями, садился в поезд и ехал в Мурманск, Екатеринбург, часто — в Москву и играл этот спектакль.

— Вы говорите о вопросах, которые у вас возникли к театру как к таковому. Их породила учеба в СПбГАТИ у Льва Додина?

— Был очень насыщенный учебный процесс — пять лет с учителями, которые убеждены в профессии и точно знают чего хотят. Когда я выпустился из театральной академии, можно было пытаться продолжать транслировать приобретенный опыт либо попробовать обнулиться и найти свой путь. Мне было важно пойти вторым путем, чтобы расслышать свой голос, а не голос учителя в голове. Это заняло продолжительное время. Отчасти с этим связано желание переосмыслить театр, потому что художнику необходимо собственное открытие. Театральная академия наполняет тебя знаниями, а быть транслятором этих знаний не очень было интересно.

— В классе Додина пытаются сделать продолжателем дела мэтра или стимулируют к тому, чтобы найти свой путь?

— Это выбор в силу собственных установок и, скорее, вопреки, потому что МДТ — это монастырь. Люди, которые служат этому монастырю, — безусловные последователи. Естественным образом Додин набирает учеников для себя, чтобы было интересно вместе работать, чтобы понимали один язык и были готовы к тому, что он хочет реализовать. И вообще, любой настоящий театр — это монастырь. Если люди объединяются и начинают работать, у них возникает свой язык, на котором они договариваются.

— Значит, у вас тоже есть свой монастырь?

— Это скорее более демократичная структура. Прелесть сегодняшнего мира в многообразии, возможности каждый день совершать какой-то выбор — я считаю это благом. Без собственного выбора и ответственности, которую ты за него несешь, нельзя состояться как личность.

— В таких городах, как Канск и Прокопьевск, где вы ставили спектакли, можно вести поиск своего места в театре?

— Нужно и интересно. Я убедился, что в любом городе есть люди, готовые и открытые к диалогу. Во многом все зависит от человека. Наверняка во мне есть и снобизм, и высокомерие, но работа может состояться, только когда люди говорят на равных. Может быть, не меньшее высокомерие у артиста, который работает много лет в профессии, встречая молодого режиссера. Но если на этом остановиться, то никакой совместной работы не получится.

Другое дело, что репертуарный театр осложнен тем, что люди выполняют работу по обязанности. Это проблема, с которой я думал, как быть. И сделал осознанный выбор, что, когда я работаю с театром, с которым ранее не работал, собираю весь коллектив, рассказываю о том, что мы будем делать, и предлагаю остаться тем, кто хочет. Я нахожу способ сделать работу таким образом, чтобы не вывешивать распределение на доску, где Маша играет Гертруду, а Ваня — Гамлета.

— То есть вы максимально скептически относитесь к «театру с колоннами»?

— Если рассматривать «театр с колоннами» как место, где застреваешь, то там делать нечего. С другой стороны, эту возможность можно интересно реализовывать. Если я получу предложение взаимодействия на продолжительной основе… Оно ведь тоже не вечное, это стереотип советского мышления, что руководитель в театре — на века, пока не умрет. Существует другая возможность — в любом западном театре есть интендантство, когда режиссер приходит на три года, и многие театры в России работают по этой схеме.

«Естественным образом Додин набирает учеников для себя, чтобы было интересно вместе работать, чтобы понимали один язык и были готовы к тому, что он хочет реализовать»

«ТЕАТР, ЕСЛИ ЭТО НЕ БРОДВЕЙ, НЕОКУПАЕМ»

— Вы привезли в Казань «Топливо» как элемент своего нового проекта. Pop-up театр — в чем его отличие от других экспериментальных площадок?

— В том, что это проект, который всегда детерминирован во времени — он существует полтора месяца на одной территории, а потом исчезает. Это театр, который идет на территории, где есть сгусток энергии, люди занимаются чем-то интересным, например, модный бар Beatnik в Петербурге. Или весенняя сессия, которая, возможно, состоится в питерском арт-кластере. Это театр, который приводит не к себе, а идет туда, где уже есть энергия, к людям, которые, может быть, в театр не ходят.

Если говорить о художественных задачах, то они формально-организационные, которые имеют под собой идеологическую и художественную базу, это все-таки не авторский театр, а коллаборация, попытка объединить художников, которые работают с современностью, и у них очевидно разный к ней подход. И когда они объединяются в одном месте в довольно сжатые сроки, у людей, которые приходят, есть возможность посмотреть объемный и разный взгляд на современность.

Pop-up ограничивается пространством Петербурга?

— Это вызвано тем, что я живу в Петербурге. Площадки независимые есть, но такому городу, как Петербург, нужно больше независимых площадок. Само-собой разумеется, что когда разные люди делают площадки, то наполняют их разными идеологиями. То, что сделали мы — не было таких площадок в Петербурге, и мы чувствовали дефицит, потому что самим часто некуда идти со своим спектаклем, сейчас нет финансовой, законодательной, налоговой возможности существовать независимому театру.

— Почему?

— Театр, если это не Бродвей, неокупаем. В Европе есть фонды, которые аккумулируют деньги и направляют куда нужно, и в некоторых странах так устроено законодательство, что бизнесу выгодно поддерживать или давать деньги в фонды, потому что это дает налоговое послабление.

— В России этих условий нет по причине нашего привычного бардака или это часть государственной политики?

— Русский театр — это очень ригидная система, образованная советской властью в 20-е годы, был скопирован театр Станиславского и Немировича-Данченко как образец, потому что это был удобный инструмент трансляции государственной идиологии. В каждом городе есть театр по его образцу, и эта существующая модель долго всех устраивала. Мне кажется, изменить ее сложно, это происходит очень медленно.

Возвращаясь к Pop-up театру. Это формат, который возник в Британии, дизайнеры не могли зайти в модные дома, но хотели показать свою продукцию, и открывали Pop-up store в гаражах, квартирах. За счет сарафанного радио собиралось много людей — это было ярко и интересно. Этот формат очень демократичен, на уровне горизонтальных связей. Важно, что Pop-up театр не платил за аренду помещения, никогда не сможет и не будет этого делать, наоборот, поступают десятки предложений от пространств в городе, которые хотят, чтобы на их территории был сделан театр, потому что это аккумуляция людей, смыслов, публикаций в СМИ.

Мне кажется, эта модель может масштабироваться, я готов делиться нашим опытом, чтобы ее повторяли в других городах. Мы ввели в пространство это понятие, но я не говорю, что это я, ее, наоборот, нужно заимствовать. Почему важны горизонтальные связи? Недавно были масштабные пожары, с которыми не справлялось МЧС. И объединились люди, собрали деньги, закупили оборудование и тушили пожар. Так происходит постоянно — мы можем многое сделать, не дожидаясь отмашки и дотаций, которые, безусловно, нужны. Модернистское общество развивается быстро не только за счет экономики и политики, но и за счет развития социокультурных связей, в которые тоже нужно вкладывать. Это я сейчас цитирую профессора экономики Александра Аузана. Специалисты провели исследования и выявили в обществах, которые стремительно развиваются, схожесть этих трех факторов. Третий фактор имеет решающее влияние на прогресс.

— В России это пока касается немногих людей и сообществ.

— Нет последовательности. Но она тоже не может взяться на ровном месте. Мы не ждем, пока нам дадут возможность, мы ее сами берем и реализуем. Если получается, можно масштабировать и, может быть, получится диалог с властью, которая поймет, что это нужно и выгодно поддерживать. Наши коллеги, думаю, тоже не будут против. Творческая лаборатория «Угол», которая возникла, — это очень позитивное явление, не маргинальное, а созидательное.

«МЫ ЖИВЕМ В ОЧЕНЬ ИНТЕРЕСНОМ ВРЕМЕНИ, КОГДА МЫ ПОБЕДИЛИ ПРОСТРАНСТВО»

— Если брать Казань как пример отношений, те, кто управляют «театрами с колоннами», смотрят на такие проекты очень свысока.

— Когда Стив Джобс пошел к инвесторам искать денег на первый массовый персональный компьютер, то над ним посмеялись и сказали: «Кому нужен компьютер дома?» Меняют мир люди, которые что-то хотят делать и делают. К этому можно относиться цинично, смеяться, но если это происходит, может пройти время, и мы не сможем представить нашу жизнь иначе.

Мы живем в очень интересном времени, когда мы победили пространство. Мы завтра можем оказаться в Берлине и послезавтра — в Нью-Дели. Мы можем делать это еще быстрее, так как у нас есть интернет — и прочитать, что сделали наши коллеги в «Шаубюне» (знаменитый театр в Берлинеприм. ред.) или Новосибирске. Эта глобальность мира позволяет случаться интересным вещам где угодно. Нет такой закономерности: если у тебя есть деньги, ты обязательно делаешь интересный и успешный театр. Эксперты «Золотой маски» ездят в те города, куда даже самолеты не летают, и смотрят спектакли, собирают их на фестиваль в Москву — свидетельство того, что интересные вещи могут случиться где угодно.

— Вам важно, что вы второй год подряд попадаете в номинацию «Золотой маски» (в прошлом году со спектаклем «Присутствие» в театре на Таганке, в этом году со спектаклем «Элементарные частицы» — прим. ред.)?

— Конечно. Это продолжение диалога, а диалог — это самое важное.

— Но даже в Казани есть театры, которые намеренно говорят, что они не будут ставить спектакли, которые понравятся экспертам «Золотой маски», мол, мы делаем для зрителей.

— Я могу сказать, что есть место для всего. Каждый вправе делать собственный выбор. Сделать спектакль, который понравится экспертам, — очень сомнительная максима, ты, на самом деле, не можешь сделать спектакль, который кому-либо понравится, это может либо произойти, либо нет. Целые книги написаны про то, как сделать что-то успешное: стать успешным предпринимателем за 7 дней, выучить новый язык за 10 уроков. Но мы все знаем, что это не работает. Невозможно украсть идею, потому что это то, что есть в тебе. У нас у всех свой, непростой путь, и надо идти по нему самому.

«ДВА СПЕКТАКЛЯ ПОСЛЕДНЕГО СЕЗОНА, КОТОРЫЕ НА МЕНЯ СИЛЬНО ПОВЛИЯЛИ, Я НЕ ВИДЕЛ»

— В какой театр вы бы посоветовали пойти человеку, который на несколько дней оказался в Питере?

— В БДТ очень интересный спектакль «Пьяные» по пьесе Вырыпаева. Во-первых, мне нравятся его тексты. И я понимаю, что Андрей Могучий как художник, который сейчас работает с большим репертуарным театром, решает очень интересную задачу — как сегодня режиссеру и художественному руководителю работать с большим репертуарным театром? Я вижу эти размышления в его спектаклях. Там с залом происходят интересные вещи: я видел, как гигантский зал нервно слушает первый акт, и постепенно у него открывается дыхание. Зал откликнулся и на текст Вырыпаева, и на постановку. Не только за спектаклем, но и за тем, что происходило со зрительным залом, который пришел холодный — вряд ли они были подготовлены, было очень интересно наблюдать.

При этом человеку, который ищет, я могу посоветовать воспользоваться Google или «Яндексом», найти сайты, которые пишут о спектаклях, почитать статьи критиков и довериться интуиции. Мы очень разные — нужно верить только себе и не лениться изучать. Я отвечал для «Афиши» о спектаклях, которые произвели на меня сильное впечатление и обнаружил странную вещь: оказалось, что два спектакля последнего сезона, которые на меня сильно повлияли, я не видел. Я о них много читал, смотрел ролики, отзывы, нашел статью на английском. У меня сложилось такое интересное впечатление, что я решил сделать спектакль, который никто не может увидеть.

— И что же это может из себя представлять?

— Я открыл в себе этот парадокс спектакля полгода назад и уже не первый раз об этом рассказываю, может быть, в этом и заключается мой проект. Не обязательно все пути должны приходить к освещенной софитами площадке. Может быть и по-другому, могут быть пути, ведущие в тупики, не зайдя в которые мы не сможем двигаться дальше.

Эндоскопия носа ригидным (жестким) эндоскопом

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Разрушение камней в почках: ригидная уретероскопия

Самым большим преимуществом процедуры ригидной уретероскопии URS (дробление почечных камней в мочеточнике) является то, что дробление камней в почках может быть выполнено без хирургического разреза.

Поскольку при дроблении почечного камня методом ригидной уретероскопии не выполняется хирургический разрез, пациенты выписываются из больницы в тот же день. Через 3 дня после процедуры они могут вернуться к своей повседневной жизни.

Ригидная уретероскопия не подходит пациентам с любым из следующих противопоказаний:

  • Проблемы с кровотечением
  • Ортопедические заболевания ног
  • Инфекция мочевыводящих путей

Что такое ригидная уретероскопия?

Ригидная (жесткая) уретероскопия — это эндоскопическая (закрытого типа) операция, выполняемая на мочеточнике путем введения в отверстие мочеиспускательного канала пациента и далее в мочеточник инструмента для удаления камней. Хирургического разреза при этой операции на теле пациента не делается.  Во время операции используется специальный несгибаемый жесткий инструмент длиной около 100 см, называемый жестким уретероскопом.

С помощью уретероскопа также можно лечить камни, расположенные рядом с мочевым пузырем.

Как проводится операция?

Дробление почечных камней в мочеточнике проводится под общей или спинальной / эпидуральной анестезией.  После применения анестезии пациент находится в положении  лежа на спине.

Через мочеиспускательный канал пациента с помощью жесткого уретероскопа вводится специальный миниатюрный инструмент — проводник.  Инструмент  — проводник через  мочевой пузырь проводится в мочеточник, который соединяет почки с мочевым пузырем,  к месту расположения камня. Камень разрушается с помощью перкуссионных (пневматических) или лазерных систем со специальными инструментами, вводимыми через уретероскоп.

Если фрагменты камней небольшого размера, их оставляют на месте, чтобы они естественным путем вышли через мочевыводящие пути пациента. Относительно большие фрагменты камня извлекаются с помощью специального устройства, называемого корзинкой-экстрактором .

В конце операции, при необходимости, между почкой и мочевым пузырем устанавливается внутренний катетер Double J

Послеоперационный период

Если примерно через 5 часов после операции ригидной уретероскопии осложнений нет, установленный стент удаляется, и пациента выписывают из больницы. В зависимости от сложности операции выписка из больницы может отложиться на 18-24 часа после операции. 

Если в конце операции был устанавлен внутренний  Double J катетер, то в зависимости от возникновения возможных осложнений катетер удаляют через 1-6 недель одновременно с проведением цистоскопии.  Установленный катетер может оставаться в теле пациента максимум 2 месяца.  Его обязательно нужно удалить по истечении этого срока.

Риски процедуры уретероскопии (URS)

Поскольку процедура уретероскопии (URS) проводится без разрезов на теле пациента, кровотечение отсутствует.  Однако некоторые риски все же имеются.

Мочевыводящие пути пациента могут быть достаточно узкими, что затрудняет продвижение уретероскопа.  Для расширения мочевыводящих путей может быть установлен стент.  В этом случае операция URS может быть выполнена по прошествии 2 недель.

Во время процедуры URS мочевыводящие пути пациента могут быть повреждены.  Травма может быть небольшой или значительной.  Если раны небольшие, они легко заживают самостоятельно.  Однако при травмах с большими разрывами может потребоваться открытая хирургическая операция. 

После операции существует риск инфицирования мочевыводящих путей.  Это состояние можно контролировать с помощью соответствующего лечения антибиотиками.

После процедуры URS у пациента может появиться кровь в моче.  Кроме того, может ощущаться боль со  стороны оперированной почки.  Это временное явление.

Во время процедуры ригидной уретероскопии камень из верхнего мочеточника может попасть обратно в  почку.  Если такая ситуация возникает, камень, попавший в почку, можно удалить с помощью гибкого уретроскопа (Flexible URS).

Очень важно, чтобы пациенту был поставлен точный диагноз.

Иногда кальцинированные бляшки в сосудах вокруг мочевыводящих путей неправильно определяются, как камни мочевыводящих путей.  Иногда при наличии камней, которые могут выйти естественным путем, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.  Поэтому диагноз, поставленный  квалифицированным и опытным врачом, защитит вас от ненужной операции.  Помните, хоть это и редко встречается, но каждая медицинская процедура может иметь осложнение!

Использование некачественных материалов в хирургии может привести к прерыванию операции, оставлению фрагментов камней в организме и развитию серьезных осложнений в результате операции.  Поэтому использование высококачественных материалов при проведении хирургических операций повышает успешность вашей операции и снижает вероятность осложнений.

Значение размеров уретероскопа

Размеры специальных инструментов — уретероскопов, используемых в больнице, где будет проводиться операция по удалению почечного камней, важны для успешной операции.  Чаще всего используется уретероскоп диаметром 8 Fr (2,6 мм).  В некоторых случаях с устройством такого диаметра трудно проникнуть в мочевыводящие пути.

Если в больнице, где проводится операция, есть уретероскопы меньшего диаметра, шансы на проведение успешной операции повышаются.  Уретероскоп наименьшего диаметра, доступный в настоящее время, составляет 4,5 Fr (1,5 мм).  Лучший вариант для пациента, если операция будет проводиться в больнице, где доступны уретероскопы любого диаметра.

В некоторых случаях во время проведения процедуры ригидной уретероскопии камни из мочевыводящих путей могут попадать в почки.  В таком случае, если у врача есть гибкий уретероскоп (изгибаемый уретероскоп), с помощью которого  можно разрушить и почечные камни, операция может быть успешно завершена, без необходимости проведения второго сеанса.  При отсутствии гибкого уретероскопа, в мочевой канал пациента вводится катетер Double J, и операция откладывается до второго сеанса.

Факторы успешности при дроблении почечного камня с помощью технологии URS

При использовании технологии ригидной уретероскопии при дроблении почечного камня используются «лазерные» или «механические» дробильные аппараты.  Лазерные рефракционные уретероскопы не используются во многих больницах из-за их высокой стоимости.  Тем не менее, вероятность успешности операций методом ригидной уретероскопии, выполненных с помощью лазерного уретероскопа, довольно высока.

Опыт хирурга является важнейшим фактором успешности проводимой операции.  Квалифицированный и опытный уролог знает, какой размер инструмента следует использовать для проникновения в мочевой канал.  Он знает, как правильно пользоваться инструментами, чтобы  камень не попал обратно в почку.  Во время операции дробления камней он работает максимально аккуратно, чтобы мочеиспускательный канал пациента не был травмирован.

Операция методом уретероскопии, выполненная  неопытным хирургом, может привести к потере почки!

Проф. д-р Мурат Бинбай провел более 1000 операций методом ригидной уретероскопии, процент успешности которых составляет около 99%.  На международных конференциях он делится опытом по применению основных приемов метода уретероскопии, ссылаясь на операции, которые были выполнены им лично.

С радугой в руке — LiveJournal

   Тело не врёт — хороший способ услышать себя, потому что сами себе мы врём виртуозно. В своё время, когда я прочла  книгу Лиз Бурбо «Пять травм, которые мешают быть самим собой» http://ki-moscow.narod.ru/litra/med/5travm/5travm.htm, все травмы оказались моими. Со временем выяснилось, что не я одна такая и никого не остановила ремарка автора, где-то ближе к концу текста, что у одного человека не бывает всех травм одновременно.

   Ориентиры, выданные Лиз Бурбо работают, хоть и не претендуют на высокие знания психологии. Травмы, описанные в книге, при смешении в человеке напоминают компот: тут и абрикос, и чернослив, и яблоки. Всего понемножку, а в результате — индивидуальный вкус. Травмы проявляются в разной степени и ведущую человек для себя определяет сам, в чистом проявлении они встречаются крайне редко. Краткая выдержка из книги:

РИГИДНЫЙ — Травма несправедливости переживается с родителем своего пола

Пробуждение травмы: в возрасте от четырёх до шести лет, с родителем своего пола. Долг быть исполнительным и совершенным. Блокирование индивидуальности.

Маска: ригидный.

Тело: прямое, жесткое и, в пределах возможного, совершенное. Хорошие пропорции. Округлые ягодицы. Невысокий рост, облегающие одежды или тесный пояс. Скованные движения. Кожа светлая. Сжатые челюсти. Шея напряженная, прямая. Осанка гордая.

Глаза: взгляд сияющий, живой. Глаза светлые.

Словарь: «нет проблем», «всегда, никогда», «очень хороший, добрый», «очень специфичный», «точно», «совершенно справедливо», «конечно», «ты согласен?»

Характер: стремится к совершенству. Завистлив. Отстранён от собственных чувств. Часто скрещивает руки. Продуктивен — чтобы быть совершенным. Излишне оптимистичен. Живой, динамичный. Часто оправдывается. Очень неохотно обращается за помощью. Смех по пустякам — чтобы скрыть свою чувствительность. Тон голоса сухой и напряжённый. Не признаёт, что у него есть проблемы. Сомневается в правильности своего выбора. Сравнивает себя по принципу «кто лучше — кто хуже».  С трудом принимает что бы  то ни было: считает несправедливым получить меньше, чем другие, но ещё более несправедливым — получить больше. Очень редко позволяет себе удовольствия, так как обычно испытывает из-за них чувство вины. Не считается со своими ограничениями, слишком требователен к себе. Контролирует себя. Любит порядок. Редко болеет, безразличен или безжалостен к своему телу. Холерик. Холоден, не умеет показать свои чувства. Любит выглядеть сексуально привлекательным.

Больше всего боится: холодности.

Питание: предпочитает солёные блюда сладким. Любит всё хрустящее. контролирует себя, чтобы не толстеть. Стыдится и оправдывается, когда теряет контроль над собой в еде.

Типичные заболевания: нервное истощение (профессиональное), фригидность (у женщин), проблемы сексуального характера (у мужчин). Болезни с окончанием на -ит — тендинит, бурсит, артрит и др. Кривошея, запоры, геморрои, спазмы и судороги, нарушение кровообращения, нарушение функции печени. Варикозы, кожные заболевания, нервозность, бессонница, плохое зрение.

Тело не врёт, но чтобы лучше понять чем одни тела отличаются от других — лучше почитать книгу. По одной иллюстрации ничего не понятно, так что не вглядывайтесь в картинку, она — некий ориентир, не более, картинки понятнее в сравнении. Чтобы понять что такое ригидность, представьте шарнир в коленке Железного Дровосека. Он приржавел слегка и прокручивается трудновато, шероховатая непластичность, тормозная. Дровосек шагает, но труднее, чем мог, Потеря ресурса  на сопротивление там, где должно быть гладко и легко..

   И эта непластичность касается любого нашего проявления: изменить вид одежды, еды, реакцию от привычной, фокус внимания, сценарий решений. Ригидность чаще мужское качество, потому что рука об руку с рацио, но уклад жизни меняется и всё больше женщин им «заражаются». А с возрастом это качество ещё и усиливается, если им не заниматься. Если говорить об осознанности, то ригидность один из серьёзных барьеров, потому что это клетка «в квадрате»(степень) из правил, которые ломать жалко, потому что в построение системы безопасности было вбито много усилий. Все травмы о восприятии несправедливости, а ригидный, это к тому же подраздел травм, и этот подраздел — о несправедливости

   Ну что ещё…Любой наш съезд в перебор или недобор, о сбитых ориентирах. Ригидному кажется, что он недостаточно жёстко отстаивает справедливость и держит курс на светлое будущее человечества, что он мягковат и надо б подпружинить мальца, а то ишь, расслабились и мух не ловят и «ку» не говорят. Совсем забыли о цветовой дифференциации штанов и кто что должен делать, чтобы всем счастье. Справедливость ригидного должа быть справедливей справедливости всех ригидных вместе взятых.

   При расчёте курса самолёта, нужно учитывать воздушный поток, который его сносит, чтобы самолёт долетел до цели, а не правее-левее, выше-ниже цели, коррекция — индивидуальная. Так и тут. Пол дела увидеть свою ригидность, нужно ещё и определить насколько имеет смысл прибавить пластичности, чтобы «изменить курс» и быть на связи с тем, кто вам дорог. И чтобы изменить, конечно, надо выходить из зоны комфорта: если вы делаете одно и то же и получаете один и тот же результат, попробуйте поступить иначе и посмотрите что будет. Только в этот раз коррекция «полёта»в фокусе заржавевшего шарнира в коленке Железного Дровосека.

Как пример ригидности вполне подойдёт фильм «Разрушитель» https://www.kinopoisk.ru/film/4827/, да и все фильмы, где ведущая мысль: борьба за справедливость. Причём, можно бороться за справедливость, а можно не бороться как в том анекдоте «могу копать, могу не копать», ну а вся остальная как бы жизнь — фон для установления справедливости.

Ригидная кварцвиниловая плитка DeART ECO CLICK COMBO

Для ценителей классической кварцвиниловой плитки Южнокорейский производитель DeART представляет модернизированный продукт — Rigid Vinyl DeART ECO CLICK Combo!
           
Данная плитка уже доступна покупателям в таких вариантах цветов:

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


Это комбинация лучших характеристик напольных покрытий

амортизация 
экологичность
водостойкость
теплоизоляция
износостойкость
шумопоглощение
стабильность размеров
стойкость к повреждениям

                    Как этого достигли? Увеличена плотность слоев за счёт интегрирования в их структуру частиц дробленого стекловолокна. Стабилизирующих слоев стало два, каждый из них расположен поперечно относительно друг друга и балансового слоя. Совместно с имеющимся в составе кварцевым песком, это сочетание позволило увеличить показатели износостойкости и стабильности материала при эксплуатации. Высокая плотность в сравнении с виниловой плиткой и линолеумом позволяет избежать вмятин на покрытии, обеспечивает максимальную неподвижность верхнего защитного слоя при точечных нагрузках. Именно такие нагрузки, воздействующие на верхние слои плитки и приводящие их в движение, постепенно изнашивают напольное покрытие.
                   С ригидной кварцвиниловой плиткой (rigid vinyl) DeART ECO CLICK Combo можно не беспокоиться по поводу образования щелей в замковых соединениях при интенсивной эксплуатации. Стабильность обеспечивается применяемой системой классического замкового соединения, при котором крепление «шип в паз» обеспечивает высокую устойчивость замка на разрыв. Более плотный состав плитки не позволяет ей подвергаться расширению или сужению, оголяя торцевые или продольные соединения, что так часто стало встречаться у разных производителей замковой ПВХ плитки.                

                Немаловажную роль в этом играют и размеры плитки — она широкая и при этом не длинная. Зачастую полы именно из длинных и узких планок наиболее сильно подвержены образованию торцевых щелей в соединении. Если говорить о размерах плитки, то размер планок при отгрузке учитывает именно фактическую площадь покрываемого вами пола. Одной плиткой покрывается площадь пола именно 17,6 х 94 сантиметра. Измерьте фактические размеры планок других производителей — многие включают в себя размеры замковых соединений, которые при этом не покрывают ваш пол. При расчете за материалы, вы платите за них, как за полезную площадь. Миллиметры замков по краям каждой плитки дают иногда по 3 квадратных метра «несуществующей площади» при покупке 70 кв.м. за которые платит покупатель. 

               С увеличением плотности -добавлением в состав частиц дробленого стекловолокна, ДеАРТ ЭКО КЛИК Комбо остаётся именно кварцвиниловой плиткой, т.е. плиткой, в основе которой связующим компонентом является винил. Это не китайские SPC или WPC плитки,  это усовершенствованный корейский кварцвинил. Его основание — не пластик, поэтому он превосходит эти материалы по показателям шумопоглощения — не гремит, не трещит под ногами, не хрустит при неровностях, гасит ударные шумы от падающих предметов.

               Кварцвинил DeART ECO CLICK Combo менее, чем  каменно-пластиковые плитки (SPC плитки) проводит холод от основания, обладая хорошей теплоизоляцией. Сам материал теплее и приятнее тактильно, не требует постоянного подогрева системами «тёплый пол».

                При этом Rigid Vinyl от DeART не требует применения подложки, не имеет приклееных с монтажной стороны различных подложек из полиэтилена и прочих материалов, которые в процессе эксплуатации могут выделять вредные вещества, особенно при их нагреве системами «тёплого пола».

              Кварцвиниловая плитка за счет связующего винила обладает большей амортизацией по сравнению с WPC и SPC плитками, поэтому по ней приятнее ходить, она не каменная и не твердая пластиковая.

При падении на плитку тяжелых предметов, она амортизирует. Есть шанс, что не разобьется хрупкий предмет. Если при этом на кварцвиниловой плитке и останется какая-либо незаметная вмятина, то точно не явный скол, как на каменных материалах.

               Это далеко не все свойства кварцвиниловой плитки. Подробнее о них в разделе о плитке.

              Пластиковая SPC плитка производится методом экструзии единой пластмассовой массы и не содержит в своем составе никаких дополнительных слоев, гарантирующих ее стабильность при эксплуатации. Поэтому часто она меняет свои размеры при воздействии температур, образуются щели, либо, наоборот, начинает выпирать — «вставать домиком». Кварцвиниловая плитка изготавливается методом прессования нескольких слоев, каждый из которых несет определенную функцию и гарантирует стабильность плитке при эксплуатации.

              Обращайте внимание на состав предлагаемой вам замковой ПВХ плитки. В данное время поставщики плитки SPC из Китая стали называть свою продукцию также — кварцвиниловой плиткой, но при этом состав плитки, её характеристики и свойства разительно отличаются от понятия классический кварцвинил. В их плитке никакого связующего в виде винила нет, их выбор — пластик. Если есть возможность, обязательно возьмите в руки SPC плитку и кварцвинил DeART ECO CLICK, как говорится, почувствуйте разницу.

              Они усердно пытаются скрыть как истинный состав материала, так и страну производства, размещая на рекламных проспектах и стендах флаги Бельгии, Германии и Южной Кореи, прячут в сертификатах производителей и страны производства. Рассказывают покупателям, что на самом деле в кварцвиниловой плитке нет, так как в своей плитке показать его не могут.

Потребитель путается во всем этом, а понимает разницу слишком поздно, когда покрытие уже уложено. Внимательно читайте составы, сертификаты,  указанные в них страны производства, задавайте вопросы, рассматривайте образцы плитки. Вы обязаны знать правду о том, что покупаете.

             Касаемо износостойкости, когда люди читают, что SPC плитка — каменно-полимерная, и она прочная, как камень, это хороший маркетинговый ход. На самом деле сверху у этой плитки обычный защитный слой из винила, причем часто уступающий по толщине слоя у кварцвиниловой плитки DeART ECO CLICK. Так называемый камень — это карбонат кальция, выступающий в роли композита для пластиковой основы. Карбонат кальция широко используется в качестве наполнителя при производстве пластмасс. Поэтому если вдруг каменно-полимерная плитка SPC начнет со временем хрустеть пластиком у вас под ногами, вам скажут в магазине, что вы плохо подмели или пропылесосили основание перед укладкой и хрустит мусор под ней.   

             Подробнее о  подготовке основания под разные виды плиток,  об особенностях разных видов плитки,о реальных странах их производства, а также как выглядит срез настоящей кварцвиниловой плитки, читайте в разделе Новости.

               Удачного вам и правильного выбора!

определение слова hard по The Free Dictionary

СОБАКА, как сотворенная, имела жесткий хвост, но после нескольких столетий безотрадного существования, неоцененная Человеком, заставившим ее работать, она умоляла Творца наделить ее вилянием. Пока мы улыбаемся простоте его сердце и узость его взглядов, которые заставляли его смотреть на все, что находилось вне прямого пути его ежедневного долга, и жесткие требования службы, как тривиальные и дерзкие, которые внушали ему презрение к раздутому тщеславию некоторых из его помощников, а также литературные упражнения и любопытные исследования других, мы не можем не приветствовать эту строгую и добросовестную преданность интересам своего работодателя и тому, что он считал истинными целями предприятия, которым он был занят.на том мрачном и жестком гробе покоится твоя любовь, Ленора! Перед ее карандашом он сидел неподвижно и непоколебимо, как в прошлые дни смотрел на пушечное жерло. Это не было невежливостью; это было лишь частью сложного и жесткого корпоративного этикета. Все такие профессора различных направлений шутливости были бы сурово подавлены не только строгой дисциплиной закона, но и общим чувством, которое придает закону его жизненность. Он сказал его сестра, если ей угодно, должна воспитывать новорожденного вместе с маленьким Томми; на что она согласилась, хотя и с некоторой неохотой, потому что она действительно очень благодушно относилась к своему брату; и поэтому она всегда относилась к подкидышу с гораздо большей добротой, чем женщины строгой добродетели иногда могут проявить к этим детям, которые, хотя и невинны, могут быть действительно названы живыми памятниками невоздержания.Изучение газов первоначально совершенно отличалось от изучения твердых тел и никогда не продвинулось бы до нынешнего состояния, если бы оно не проводилось независимо. застыли от боли. В пещеристых глазах этой несчастной застывшее упрямство и застывшее добро смотрели вместе с равной суровостью на всех ее собратьев. Под дубом тоже были цветы и трава, но он стоял среди них хмурый, застывший, бесформенный и мрачный, как всегда.Он отпустил мою руку и застыл неподвижно посреди освещенной дороги, уставившись на меня как человек, потерявший рассудок.

АДУРА®Жесткий

История за этажом

Добавьте в дом ощущение глобального приключения, используя экзотический вид акации. Представленный в формате доски 6 x 48 дюймов, Kona с его органическими цветовыми вариациями, тонкими брызгами и заниженными следами пилы легко объединяет единственный в своем роде визуальный эффект с современными цветами.Невероятно универсальная, Kona создает сбалансированную эстетику, которая обеспечивает преемственность и отправляет вас в путешествие завораживающей красоты.

Технические характеристики изделия

Номер продукта: RGP702 Название цветовой схемы: Восход солнца Размеры: 6 x 48 дюймов (номинал)
Толщина пола: 5.5 мм с износостойким слоем 20 мил ScratchResist™: Да Сертификат FloorScore®: Да
True Detail Styling™: Да Стиль кромки: Микрофаска Тип установки: Плавающий
Гарантия: Пожизненная для жилых помещений, 10 лет для легких коммерческих помещений

Социальные сети

Гарантия того, что наш пол водонепроницаем и устойчив к царапинам, является для нас огромным плюсом.Мне также нравится, как тихо, когда мы ходим по нему. Мы с мужем очень довольны этим полом и тем, как красиво он смотрится в нашем доме.

Насика

Узнайте больше о защите поверхности Microban®

Поможет содержать ваши полы в чистоте. Microban® помогает круглосуточно и без выходных защищать от роста бактерий и оставаться на 99 % чище, чем необработанные поверхности. Вскоре он будет доступен для всех полов из виниловых досок ADURA®Max, ADURA®Rigid и ADURA®Flex.Узнайте больше об этой захватывающей технологии прямо сейчас!

Семейная собственность более 100 лет

Компания Mannington Mills была основана в Салеме, штат Нью-Джерси, в 1915 году Джоном Бостоном Кэмпбеллом и до сих пор находится в частной собственности семьи Кэмпбелл.

Откройте для себя другие способы, которыми Mannington привержен нашему сообществу и окружающей среде