Бедность превратила в маргиналов почти 20% российских семей | 15.08.19
Риск социального исключения актуален для 13,1% россяин и 19,8% домохозяйств в стране. Как сообщает «Коммерсант», к такому выводу пришли эксперты Высшей школы экономики по итогам исследования, проведенного по заказу Росстата в 2018 году.Основой для определения риска эксклюзии в России стала адаптированная версия соответствующего индекса ООН (UNDP), учитывающая ограничения в доступе к экономической сфере, социальным услугам и общественной жизни.
По сути, речь идет о таком сочетании бедности и других факторов, что домохозяйство де-факто изолируется от «большого» общества, формируя свой вариант замкнутой маргинальной субкультуры. При этом разрыв между минимальной (1,7% в Москве) и максимальной (34,3% в Хакасии) долями населения, которое находилось под риском социальной исключенности, очень велик.
Помимо Москвы в число регионов с наименьшим риском вошли Санкт-Петербург (2,8%), Татарстан (4,6%), Ленинградская область (5,5%), Ханты-Мансийский АО (5,8%) и Камчатский край (6,2%).
Наибольшие риски ограничения доступа к экономической и социальной сферам в стране имеют безработные (36,2%) и многодетные семьи (22%). При этом доля таких лиц в экономически активном возрасте (15-72 года), составившая 12%, ожидаемо оказалась значительно меньше, чем лиц, вышедших из него (22,6%), отмечается в работе.
Ранее в этом месяце Росстат обнародовал исследование «Социально-экономические индикаторы бедности», согласно которому более четверти детей в стране живут за чертой бедности. Детская бедность опасна тем, что именно она формирует «ловушку нищеты», указывала директор Института социального анализа и прогнозирования РАНХиГС Татьяна Малева. Когда дети растут в условиях дефицита доходов, они не могут получить достойного образования, имеют ограничения в доступе к полноценному медобслуживанию и социальным услугам, перечисляла она.
Как следствие, дети, выросшие в малоимущих семьях, станут аутсайдерами на рынке труда, будут обречены на низкооплачиваемую работу, а низкая зарплата автоматически приводит к низкому уровню пенсий. Так ситуация замыкается в порочный круг. «На всех этапах жизненного цикла они будут чувствовать депривированность, которая закреплена за ними с детства», — констатирует Малева.
(PDF) TRENDS IN STUDYING THE FAMILY AND CHARACTERISTICS OF THE COMPOSITION RELATED TO ITS RESILIENCE
39 Александр В. Махнач
тый, конкубинат и т.п.) стали более заметными на фоне изменений,
происходящих особенно в условиях жизни горожан.
Сложившиеся обстоятельства выдвигают требования – как внешние
(отношения, обусловленные экономическими условиями в семье), так
и внутренние (активность каждого члена семьи, их способность адап-
тироваться к изменяющимся обстоятельствам в семье). Появление
иных форм семьи, отличных от традиционной, и переход от нее к не-
зарегистрированному, гостевому браку, сожительству, однополому
союзу и т.
п. – явление на поле современности.
Продолжая анализ характеристик состава семьи, рассмотрим наи-
более типичные тенденции в ее исследованиях. Для этого обратимся к
данным отечественных публикаций, отражающим основные темы в
изучении семьи. В 544 публикациях с 2008 по 2018 гг. наукометриче-
ской базы Российского индекса научного цитирования (РИНЦ) най-
дены следующие определения семьи, указывающие на уточнение
предмета исследования: разрушенная, алкогольная, анормальная, без-
работная, слабая, бедная, маргинальная, дисфункциональная, кризис-
ная, аморальная, криминальная, малоимущая, наркотизирующаяся,
неблагополучная, виктимогенная, нарциссическая, высококонфликт-
ная, невротическая, неполноценная, социально дезадаптированная,
несовладающая, деструктивная, неуспешная, патогенная, дезинтегри-
рованная, обреченная, психосоматическая, асоциальная или социально
опасная, девиантная, десоциализирующая, социально усложненная
семья, а также семья группы социального риска, в социально опасном
положении, в трудной жизненной ситуации, с социально негативными
свойствами.
Нетрудно заметить, что в приведенном списке наиболее полно
представлены различные аспекты, отражающие негативную оценку
семьи. Отметим, что в этом списке присутствуют определения из обы-
денного лексикона такие, как бедная, обреченная семья. Также счита-
ем, что не всегда оправдано использовать термины из психиатрии в
психологических работах при определении характеристики семьи:
психосоматическая, патогенная, нарциссическая. Если данные опреде-
ления и соотносимы с поведением или проявлениями кого-то из чле-
нов семьи, то вызывает сомнение отнесение этих характеристик ко
всей семье в целом. Особенно выделяются среди определений такие,
как обреченная, аморальная, неполноценная, что придает явный отте-
нок осуждения положению, сложившемуся в семье. При этом подоб-
ная исследовательская позиция явно необъективна.
В таких работах обращается внимание на деградацию института
семьи, с последующим снижением морального регулирования отноше-
ний между супругами внутри нее, и в этом выражается алармистская
позиция некоторых исследователей.
В ней противопоставляются со-
«Психолого-педагогическая программа для несовершеннолетних, прошедших судебно-психологическую экспертизу в рамках гражданского судопроизводства по определению места жительства и порядка общения с отдельно проживающим родителем «Давай поговорим»»
Целевая аудитория
Дети с девиантным поведением.
Участниками вышеуказанной программы могут быть дети, из кризисных семей, находящихся в процессе развода, попадающих под определение высококонфликтных разводов. Это наименее защищенная группа несовершеннолетних, ранее направлявшихся судом или органами опеки и попечительства на судебно-психологическую экспертизу детско-родительских взаимоотношений. Дети из таких семей, за редким исключением, остро нуждаются в психологическом сопровождении.
Сведения об апробации
Практическая апробация программы проходила на базе коррекционного отделения МБОУ Образовательный центр «Созвездие» в 2017-2018 учебном году.
За этот период обучение по данной программе прошло 23 несовершеннолетних, до этого прошедших судебно-психологическую экспертизу в рамках гражданского судопроизводства по определению места жительства и порядка общения с отдельно-проживающим родителем в коррекционном отделении центра на основании определений Федеральных судей Красногорского городского суда Московской области. При анализе результатов, по итогам прохождения несовершеннолетними курса развивающих занятий отмечается положительная динамика в улучшении эмоционального состояния детей, что в свою очередь в снижении уровня тревожности, дети стали более открыты, общительны (положительная динамика свыше 75%; у 25% несовершеннолетних имеются слабовыраженная положительная динамика – недостаточный уровень динамики обусловлен продолжающимся родительским конфликтом и повторными судебными процессами)
Группы причин возникновения трудностей
Семья:
Наличие аддиктивного поведения родителей, алкоголизм или наркомания родителей.
Ожидаемые результаты реализации программы
Цели программы
Организация профилактической работы по преодолению десоциализирующих влияний у несовершеннолетних после процедуры судебно-психологической экспертизы и в результате изменения иерархии семейных взаимоотношений, в семьях, где родители несовершеннолетнего проживают раздельно. Развитие стрессоустойчивости, формирования навыков жизнестойкости и конструктивного самоутверждения у детей в семьях с измененной стилистикой внутрисемейных взаимоотношений.
Задачи программы
Формирование у несовершеннолетних, прошедших судебно-психологическую экспертизу позитивного образа «Я», обучение навыкам эффективного общения, критического мышления, принятия ответственных решений, выработка адекватной самооценки; развитие и обучение у несовершеннолетних навыков саморегуляции и самоконтроля своего эмоционального состояния, формирование адекватного восприятия себя и других в конфликтных ситуациях; создание устойчивой оптимистической установки на преодоление стресса, позитивного психологического настроя на дальнейшую деятельность и развитие способности к позитивному целеполаганию; обеспечение несовершеннолетних необходимой информацией для формирования стратегий поведения, позволяющих конструктивно самоутверждаться, обучение навыкам совладающих стратегий.
Критерии оценки планируемых результатов
Качественная и количественная оценка достижений реализации программы проводилась на основе
анализа результатов психологического тестирования всех участников программы.
Для изучения особенностей самооценки родителей их удовлетворенности собой, своими отношения
с окружающими, их умения конструктивно решать возникающие проблемы в межличностных
отношениях были использованы известные, зарекомендовавшие себя методики:
Психодиагностическое интервью;
Полуструктурированное интервью;
Опросник Г.П. Лаврентьевой и Т.М. Титаренко;
Проективная методика «Дом-дерево-человек»
Проективная методика «Рисунок несуществующего животного»
Участники реализации программы
Программа рассчитана на применение в условиях специализированного центра, занимающегося
вопросами проведения судебно-психологических экспертиз несовершеннолетних в гражданском
процессе и постэкспертного сопровождения несовершеннолетних, с целью осуществления эффективной
профилактики десоциализирующих влияний, как после самой процедуры экспертизы, так и в результате
изменения иерархии семейных взаимоотношений, в семьях, где родители несовершеннолетнего
проживают раздельно при наличии помещения и оборудования, необходимых для проведения
индивидуальной и групповой работы с несовершеннолетними.
12 человек.
Микроэкономические механизмы получения ренты и уменьшения маржинальной прибыли
ССЫЛКИ
Antikainen, A., & Luukkainen, A. (2008). Двадцать пять лет инициатив по реформе образования в
Финляндии. Йоэнсуу, Финляндия: Университет Йоэнсуу.
Бейкер Д. П., Геслинг Б. и Летендре Г. К. (2002). Социально-экономический статус, качество школ,
и национальное экономическое развитие. Сравнительный обзор образования, 46 (3), 291–312.
Бейкер, Ф.Б., и Ким, С.-Х. (2004). Теория отклика предмета. Бока-Ратон, Флорида: CRC.
Банерджи А., Мукхерджи Д., Мунши К. и Рэй Д. (2001). Неравенство, права контроля и рента
ищу: Сахарные кооперативы в Махараштре. Журнал политической экономии, 109 (1), 138–190.
Бартельс, Л. М. (2012). Неравная демократия: политическая экономия нового золотого века. Princeton,
NJ: Princeton University Press.
Бенабу Р.
(2000). Неравные общества: распределение доходов и социальный договор.American
Economic Review, 90, 96–129.
Бенджамини Ю., Кригер А. М. и Йекутиели Д. (2006). Адаптивные линейные повышающие процедуры, которые
контролируют частоту ложного обнаружения. Биометрика, 93, 491–507.
Бурдье П. (1993). Сфера культурного производства. Нью-Йорк: издательство Колумбийского университета.
Брэдли Р. Х. и Корвин Р. Ф. (2002). Социально-экономический статус и развитие ребенка. Ежегодный
Обзор психологии, 53, 371–399.
Браун, Г., Миклрайт, Дж., Шнепф, С. В., и Вальдманн, Р. (2005). Межнациональные опросы
достижений в обучении — Насколько надежны результаты? Журнал Королевского статистического общества
(серия A), 170, 623–646.
Центр отзывчивой политики (CRP). (2012). Влияние и лоббирование. Получено с http: //
www.opensecrets.org/lobby/clientsum.php?id=D000055140&year=2012
Central Intelligence Agency.
(2012). Всемирный справочник. Вашингтон, округ Колумбия: ЦРУ.
Чиу, М. М. (2007). Семьи, экономика, культура и научные достижения в 41 стране мира.
Журнал семейной психологии, 21, 510–519.
Чиу, М. М. (2008). Механизмы неравенства, наносящие ущерб обучению как привилегированных, так и неблагополучных
учащихся. В I. H. Wadell (Ed.), Распределение доходов (стр. 79–98). Hauppauge, NY:
Nova Science Publishers.
Чиу, М. М. (2009). Пагубные последствия неравенства как для обездоленных, так и для привилегированных
учащихся: Источники, механизмы и стратегии.Журнал исследований в области образования, 3, 109–128.
Чиу, М. М. (2010). Неравенство, семья, школа и достижения в математике. Социальные силы,
88 (4), 1645–1676.
Chiu, M. M., & Chow, B. W.-Y. (2010). Культура, мотивация и успехи в чтении.
Обучение и индивидуальные различия, 20, 579–592.
Чиу М. М. и Кху Л. (2005). Влияние ресурсов, неравенства и привилегий на достижение
.
Американский журнал исследований в области образования, 42, 575–603.
Чиу, М. М., & Классен, Р. М. (2010). Связь самооценки математики и ее калибровка
с математическими достижениями. Обучение и обучение, 20, 2–17.
Чиу, М. М., и Макбрайд-Чанг, К. (2006). Пол, контекст и чтение: сравнение
студентов в 43 странах. Научные исследования чтения, 10 (4), 331–362.
Чиу, М. М., и Макбрайд-Чанг, К. (2010). Семья и чтение в 41 стране: различия
между культурами и учащимися.Научные исследования чтения, 14, 514–543.
Демиргук-Кунт, А., и Левин, Р. (2009). Финансы и неравенство: теория и доказательства.
Ежегодный обзор финансовой экономики, 1, 287–318.
Бюро образования и трудовых ресурсов. (1998). Подготовка и квалификация учителей. Гонконг:
Отдел печати Гонконга.
Гаморан, А., & Лонг, Д. А. (2006). Равенство возможностей для получения образования: перспектива на 40 лет
. В R. Teese, S. Lamb, & M.Дуру-Беллат (ред.
), Образование и равенство:
Международные взгляды на теорию и политику (стр. 3–27). Нью-Йорк: Спрингер.
Как вы будете измерять свою жизнь?
Примечание редактора: когда ученики 2010 года поступили в бизнес-школу, экономика была сильной, и их амбиции после окончания учебы могли быть безграничными. Всего несколько недель спустя экономика вошла в штопор. Они потратили последние два года на изменение своего мировоззрения и определения успеха.
Похоже, учащиеся хорошо осведомлены о том, как изменился мир (как показывает выборка мнений в этой статье). Весной выпускной класс Гарвардской школы бизнеса попросил профессора ОБД Клэя Кристенсена обратиться к ним, но не о том, как применить его принципы и мышление в их карьере после окончания ОБД. Студенты хотели знать, как применить их в своей личной жизни. Он поделился с ними набором рекомендаций, которые помогли ему найти смысл в собственной жизни. Хотя мышление Кристенсена исходит из его глубокой религиозной веры, мы считаем, что эти стратегии может использовать каждый.
Перед тем, как опубликовать «Дилемму новатора», мне позвонил Эндрю Гроув, тогдашний председатель Intel. Он прочитал одну из моих ранних статей о прорывных технологиях и спросил, могу ли я поговорить с его непосредственными подчиненными и объяснить свое исследование и его значение для Intel. Взволнованный, я прилетел в Кремниевую долину и появился в назначенное время, но Гроув сказал: «Слушайте, кое-что случилось. У нас для вас всего 10 минут.Расскажите нам, что ваша модель разрушения означает для Intel ». Я сказал, что не могу — что мне потребовались полные 30 минут, чтобы объяснить модель, потому что только с ее помощью в качестве контекста любые комментарии об Intel будут иметь смысл. Через десять минут после моего объяснения Гроув прервал его: «Послушайте, у меня есть ваша модель. Просто расскажите нам, что это значит для Intel ».
Я настоял на том, чтобы мне понадобилось еще 10 минут, чтобы описать, как процесс разрушения прошел через совсем другую отрасль, сталелитейную промышленность, чтобы он и его команда могли понять, как работают разрушения.
Я рассказал историю о том, как Nucor и другие мини-металлургические заводы начали с атаки на самый нижний сегмент рынка — стальные арматурные стержни или арматуру, — а затем продвинулись к высокому уровню, подрывая традиционные сталелитейные заводы.
Когда я закончил рассказ о мини-мельнице, Гроув сказал: «Хорошо, я понял. Для Intel это означает… », — и затем сформулировал стратегию компании по выходу на дно рынка и запуску процессора Celeron.
С тех пор я думал об этом миллион раз.Если бы меня уговорили рассказать Энди Гроуву, что он должен думать о микропроцессорном бизнесе, меня бы убили. Но вместо того, чтобы говорить ему, что думать, я научил его думать — и затем он сам пришел к тому, что я считал правильным решением.
Этот опыт оказал на меня глубокое влияние. Когда люди спрашивают, что, по моему мнению, им следует делать, я редко отвечаю на их вопрос напрямую. Вместо этого я задаю вопрос вслух через одну из своих моделей. Я опишу, как процесс, описанный в модели, прошел через отрасль, сильно отличающуюся от их собственной.
А потом, чаще всего, они говорят: «Хорошо, я понял». И они ответят на свой вопрос более проницательно, чем я мог бы.
Мой класс в HBS построен так, чтобы помочь моим ученикам понять, что такое хорошая теория менеджмента и как она строится. К этому стержню я прикрепляю различные модели или теории, которые помогают студентам задуматься о различных аспектах работы генерального менеджера в стимулировании инноваций и роста. На каждом занятии мы смотрим на одну компанию через призму этих теорий, используя их, чтобы объяснить, как компания попала в сложившуюся ситуацию, и изучить, какие управленческие действия принесут необходимые результаты.
В последний день занятий я прошу своих учеников обратить эти теоретические взгляды на самих себя, чтобы найти убедительные ответы на три вопроса: Во-первых, как я могу быть уверен, что буду счастлив в своей карьере? Во-вторых, как я могу быть уверен, что мои отношения с супругом и семьей станут постоянным источником счастья? В-третьих, как я могу быть уверен, что не попаду в тюрьму? Хотя последний вопрос звучит беззаботно, это не так.
Двое из 32 человек в моем классе стипендиатов Родса провели время в тюрьме. Джефф Скиллинг из Enron был моим однокурсником в HBS.Это были хорошие парни, но что-то в их жизни сбило их с пути.
Пока студенты обсуждают ответы на эти вопросы, я открываю им свою собственную жизнь как своего рода тематическое исследование, чтобы проиллюстрировать, как они могут использовать теории из нашего курса для принятия своих жизненных решений.
Одна из теорий, которая дает глубокое понимание первого вопроса — как быть уверенными в том, что мы находим счастье в своей карьере — принадлежит Фредерику Герцбергу, который утверждает, что мощным мотиватором в нашей жизни являются не деньги; это возможность учиться, возрастать в ответственности, вносить свой вклад в жизнь других и получать признание за достижения.Я рассказываю студентам о своего рода видении, которое у меня было, когда я руководил компанией, которую основал до того, как стал академиком. Я мысленно видел, как однажды утром один из моих менеджеров уходил на работу с относительно высоким уровнем самооценки.
Затем я представил, как через 10 часов она едет домой к семье, чувствуя себя недооцененной, разочарованной, недооцененной и униженной. Я представил, как сильно ее заниженная самооценка повлияла на то, как она взаимодействует со своими детьми. Затем мое видение быстро перенеслось в другой день, когда она ехала домой с большей самооценкой — чувствуя, что многому научилась, была признана за то, что добилась ценных вещей, и сыграла значительную роль в успехе некоторых важных инициатив. .Затем я представил, как это положительно повлияло на нее как на супруга и родителя. Мой вывод: менеджмент — самая благородная из профессий, если с ним хорошо работать. Никакая другая профессия не предлагает столько способов помочь другим учиться и расти, брать на себя ответственность и получать признание за достижения и вносить свой вклад в успех команды. Все больше и больше студентов MBA приходят в школу, думая, что карьера в бизнесе означает покупать, продавать и инвестировать в компании. Это прискорбно. Заключение сделок не приносит серьезного вознаграждения, связанного с наращиванием людей.
Я хочу, чтобы ученики покидали мой класс, зная об этом.
Создайте стратегию своей жизни
Теория, которая помогает ответить на второй вопрос: «Как я могу гарантировать, что мои отношения с семьей станут постоянным источником счастья?» — касается того, как стратегия определяется и реализуется. Его основная идея заключается в том, что стратегия компании определяется типами инициатив, в которые инвестирует руководство. Если процесс распределения ресурсов компании не управляется мастерски, то, что из него вытекает, может сильно отличаться от того, что планировало руководство.Поскольку системы принятия решений в компаниях предназначены для направления инвестиций в инициативы, которые предлагают наиболее ощутимую и немедленную отдачу, компании отказываются от инвестиций в инициативы, которые имеют решающее значение для их долгосрочных стратегий.
На протяжении многих лет я наблюдал, как разворачиваются судьбы моих одноклассников HBS с 1979 года; Я видел, как все больше и больше из них приходили на встречи несчастными, разведенными и отчужденными от своих детей.
Я могу гарантировать вам, что ни один из них не окончил школу с осознанной стратегией развода и воспитания детей, которые отдалились бы от них.И все же шокирующее количество из них реализовали эту стратегию. Причина? Они не ставили цель своей жизни в центр внимания, решая, как тратить свое время, таланты и энергию.
Поразительно, что значительная часть из 900 студентов, которых HBS ежегодно набирает из лучших школ мира, мало думают о цели своей жизни. Я говорю студентам, что HBS может быть одной из последних возможностей глубоко задуматься над этим вопросом. Если они думают, что у них будет больше времени и энергии, чтобы подумать позже, они сошли с ума, потому что жизнь становится только более требовательной: вы берете ипотеку; вы работаете 70 часов в неделю; у вас есть супруг (а) и дети.
Для меня очень важно иметь ясную цель в жизни. Но мне пришлось долго и серьезно подумать, прежде чем я это понял. Когда я был стипендиатом Родса, у меня была очень сложная академическая программа, я пытался втиснуть дополнительный год работы в свое время в Оксфорде.
Я решил каждую ночь по часу читать, размышлять и молиться о том, почему Бог поместил меня на эту землю. Это было очень сложное обязательство, потому что каждый час, который я тратил на это, я не изучал прикладную эконометрику.Я был в противоречии по поводу того, действительно ли я могу позволить себе отнимать это время от учебы, но я придерживался его — и в конце концов понял цель своей жизни.
Заключение сделок не приносит значительных результатов, связанных с наращиванием людей.
Если бы я вместо этого тратил этот час каждый день на изучение новейших методик решения проблем автокорреляции в регрессионном анализе, я бы сильно растратил свою жизнь. Я применяю инструменты эконометрики несколько раз в год, но свои знания о цели своей жизни применяю каждый день.Это самая полезная вещь, которую я когда-либо узнал. Я обещаю своим ученикам, что если они найдут время, чтобы выяснить цель своей жизни, они оглянутся на это как на самое важное, что они обнаружили в HBS.
Если они этого не поймут, они просто уплывут без руля и попадут в самые суровые морские просторы жизни. Ясность в отношении их цели превзойдет знания об оценке затрат на основе видов деятельности, сбалансированных оценочных картах, основной компетенции, подрывных инновациях, четырех «П» и пяти силах.
Моя цель выросла из моей религиозной веры, но вера — не единственное, что дает людям направление. Например, один из моих бывших студентов решил, что его цель — принести честность и экономическое процветание своей стране и вырастить детей, которые были так же преданы этому делу и друг другу, как и он. Его цель сосредоточена на семье и других людях, как и моя.
Выбор профессии и успешное стремление к ней — всего лишь один инструмент для достижения вашей цели.Но без цели жизнь может стать пустой.
Распределите свои ресурсы
Ваши решения о распределении личного времени, энергии и таланта в конечном итоге формируют вашу жизненную стратегию.
У меня есть несколько «предприятий», которые конкурируют за эти ресурсы: я пытаюсь поддерживать отношения с женой, растить замечательных детей, вносить свой вклад в свое сообщество, добиваться успеха в карьере, вносить свой вклад в мою церковь и т.
Д. . И у меня точно такая же проблема, что и у корпорации.У меня ограниченное количество времени, энергии и таланта. Сколько я посвящаю каждому из этих занятий?
Выбор распределения может привести к тому, что ваша жизнь будет сильно отличаться от той, которую вы планировали. Иногда это хорошо: появляются возможности, которые вы никогда не планировали. Но если вы неправильно инвестируете свои ресурсы, результат может быть плохим. Когда я думаю о своих бывших одноклассниках, которые непреднамеренно инвестировали в жизнь пустого несчастья, я не могу не поверить, что их проблемы связаны с краткосрочной перспективой.
Дополнительная литература
Когда у людей с высокой потребностью в достижениях — а в том числе и у всех выпускников Гарвардской школы бизнеса — есть лишние полчаса времени или лишняя унция энергии, они неосознанно направляют их на деятельность, которая приводит к наиболее ощутимым достижениям. И наша карьера является самым конкретным свидетельством того, что мы движемся вперед.
Вы отправляете продукт, завершаете дизайн, завершаете презентацию, закрываете продажу, проводите курс, публикуете статью, получаете деньги, продвигаетесь по службе.Напротив, инвестирование времени и энергии в отношения с супругом и детьми обычно не дает того же немедленного ощущения достижения. Дети плохо себя ведут каждый день. На самом деле только через 20 лет вы сможете положить руки на бедра и сказать: «Я вырастил хорошего сына или хорошую дочь». Вы можете пренебречь своими отношениями с супругом, и изо дня в день не кажется, что что-то ухудшается. Люди, стремящиеся к успеху, неосознанно склонны вкладывать недостаточно средств в свои семьи и чрезмерно вкладывать средства в свою карьеру, хотя интимные и любовные отношения со своими семьями являются самым мощным и прочным источником счастья.
Если вы будете изучать первопричины бизнес-катастроф, снова и снова вы обнаружите эту предрасположенность к стремлениям, приносящим немедленное удовлетворение. Если вы посмотрите на личную жизнь через эту призму, вы увидите ту же потрясающую и отрезвляющую модель: люди выделяют все меньше и меньше ресурсов на то, что они когда-то сказали бы больше всего.
Создайте культуру
В нашем классе есть важная модель, называемая «Инструменты сотрудничества», которая по сути говорит о том, что быть дальновидным менеджером — это еще не все, чем его считают.Одно дело — со всей остротой заглянуть в туманное будущее и наметить корректировки курса, которые компания должна внести. Но совсем другое — убедить сотрудников, которые могут не предвидеть предстоящих изменений, объединиться и работать сообща, чтобы вести компанию в этом новом направлении. Знание того, какие инструменты использовать для налаживания необходимого сотрудничества, является критически важным управленческим навыком.
Эта статья также встречается в:
Теория распределяет эти инструменты по двум направлениям: степень, в которой члены организации соглашаются с тем, чего они хотят от своего участия в предприятии, и степень, в которой они соглашаются в отношении того, какие действия приведут к желаемым результатам.Когда нет согласия по обеим осям, вы должны использовать «силовые инструменты» — принуждение, угрозы, наказание и так далее — для обеспечения сотрудничества.
Многие компании начинают свою деятельность в этом квадранте, поэтому команда руководителей-основателей должна играть такую напористую роль в определении того, что и как нужно делать. Если способы совместной работы сотрудников для решения этих задач приносят успех снова и снова, начинает формироваться консенсус. Эдгар Шейн из Массачусетского технологического института описал этот процесс как механизм, с помощью которого строится культура. В конце концов, люди даже не задумываются о том, приводит ли их образ действий к успеху.Они принимают приоритеты и следуют процедурам инстинктивно и на основании предположений, а не на основании явного решения — что означает, что они создали культуру. Культура убедительным, но невысказанным образом диктует проверенные и приемлемые методы, с помощью которых члены группы решают повторяющиеся проблемы. А культура определяет приоритетность различных типов проблем. Это может быть мощный инструмент управления.
Используя эту модель для ответа на вопрос: «Как я могу быть уверенным, что моя семья станет постоянным источником счастья?», Мои ученики быстро понимают, что простейшие инструменты, которыми могут пользоваться родители, чтобы побудить детей к сотрудничеству, — это инструменты силы.
Но в подростковом возрасте наступает момент, когда электроинструменты перестают работать. В этот момент родители начинают желать, чтобы они начали работать со своими детьми в очень раннем возрасте, чтобы выстроить дома культуру, в которой дети инстинктивно будут уважать друг друга, подчиняться своим родителям и выбирать правильные поступки. В семьях есть культура, как и в компаниях. Эти культуры могут создаваться сознательно или развиваться непреднамеренно.
Если вы хотите, чтобы у ваших детей была сильная самооценка и была уверенность в том, что они могут решать сложные проблемы, эти качества не проявятся волшебным образом в старшей школе.Вы должны вписать их в культуру своей семьи — и вы должны подумать об этом как можно раньше. Как и сотрудники, дети развивают чувство собственного достоинства, делая тяжелые дела и узнавая, что работает.
Избегайте ошибки «предельных затрат»
В области финансов и экономики нас учат, что при оценке альтернативных инвестиций мы должны игнорировать невозвратные и постоянные затраты и вместо этого принимать решения на основе предельных затрат и предельных доходов, которые влечет за собой каждая альтернатива.
В ходе нашего курса мы узнаем, что эта доктрина побуждает компании использовать то, что они использовали для достижения успеха в прошлом, вместо того, чтобы направлять их для создания возможностей, которые им понадобятся в будущем.Если бы мы знали, что будущее будет точно таким же, как прошлое, такой подход был бы прекрасен. Но если будущее другое — а так оно и бывает почти всегда, — поступать неправильно.
Эта теория обращается к третьему вопросу, который я обсуждаю со своими учениками, — как жить честной жизнью (не попадать в тюрьму). Подсознательно мы часто используем доктрину предельной стоимости в своей личной жизни, когда выбираем между добром и злом. Голос в нашей голове говорит: «Послушайте, я знаю, что, как правило, большинству людей не следует этого делать.Но в этом конкретном смягчающем обстоятельстве, только на этот раз, все в порядке ». Предельные издержки неправильного действия «хотя бы один раз» всегда кажутся соблазнительно низкими. Это втягивает вас внутрь, и вы никогда не смотрите, куда в конечном итоге ведет этот путь, и с полной ценой, которую влечет за собой выбор.
Оправдание неверности и нечестности во всех их проявлениях заключается в экономике предельных затрат «всего лишь один раз».
Я хотел бы поделиться историей о том, как я пришел к пониманию потенциального ущерба от «всего лишь одного раза» в моей собственной жизни.Я играл в университетской баскетбольной команде Оксфордского университета. Мы работали надрывом и закончили сезон без поражений. Ребята из команды были лучшими друзьями, которые у меня были в жизни. Мы дошли до британского эквивалента турнира NCAA — и вышли в финальную четверку. Оказалось, что матч за первенство запланирован на воскресенье. В 16 лет я лично пообещал Богу, что никогда не буду играть в мяч по воскресеньям. Я пошел к тренеру и объяснил свою проблему. Он был недоверчив.Мои товарищи по команде тоже были, потому что я был стартовым центровым. Все ребята из команды подошли ко мне и сказали: «Ты должен играть. Разве ты не можешь нарушить правило только на этот раз? »
Я глубоко верующий человек, поэтому ушел и помолился о том, что мне делать.
У меня было очень четкое ощущение, что я не должен нарушать свои обязательства, поэтому я не играл в чемпионате.
Во многих смыслах это было небольшое решение, касающееся одного из нескольких тысяч воскресений в моей жизни. Теоретически, конечно, я мог бы пересечь черту только один раз, а потом уже не делать этого снова.Но оглядываться назад и сопротивляться искушению, логика которого была «В этих смягчающих обстоятельствах, только один раз, все в порядке», оказалось одним из самых важных решений в моей жизни. Почему? Моя жизнь была нескончаемым потоком смягчающих обстоятельств. Если бы я однажды перешел черту, я бы делал это снова и снова в последующие годы.
Урок, который я извлек из этого, заключается в том, что легче придерживаться своих принципов 100% времени, чем 98% времени.Если вы уступите «хотя бы один раз» на основе анализа предельных затрат, как это сделали некоторые из моих бывших одноклассников, вы пожалеете, в чем закончили. Вы должны определить для себя, что вы отстаиваете, и провести черту в безопасном месте.
Помни о важности смирения
Я понял это, когда меня попросили провести лекцию о смирении в Гарвардском колледже. Я попросил всех студентов описать самого скромного человека, которого они знали. Выделялась одна особенность этих скромных людей: у них была высокая самооценка.Они знали, кто они такие, и им было хорошо, кто они такие. Мы также решили, что смирение определяется не самоуничижительным поведением или отношением, а уважением, с которым вы относитесь к другим. Хорошее поведение естественным образом проистекает из такого смирения. Например, вы никогда не стали бы красть у кого-то, потому что слишком уважаете этого человека. Вы тоже никогда никому не солгали бы.
Эта статья также встречается в:
Очень важно нести в мир чувство смирения.К тому времени, когда вы попадете в лучшую аспирантуру, почти все ваше обучение будет получено от людей, которые умнее и опытнее вас: родителей, учителей, начальников. Но после того, как вы закончите Гарвардскую школу бизнеса или любое другое высшее учебное заведение, подавляющее большинство людей, с которыми вы будете общаться изо дня в день, могут оказаться не умнее вас.
И если вы считаете, что только более умным людям есть чему вас научить, ваши возможности обучения будут очень ограничены. Но если у вас есть скромное желание научиться чему-то у всех, ваши возможности обучения будут безграничными.Как правило, вы можете быть скромным только в том случае, если вы действительно хорошо относитесь к себе — и вы хотите помочь тем, кто вас окружает, тоже. Когда мы видим, как люди ведут себя оскорбительно, высокомерно или унизительно по отношению к другим, их поведение почти всегда является признаком отсутствия у них чувства собственного достоинства. Им нужно унизить кого-то другого, чтобы чувствовать себя хорошо.
Правильно выбирайте метку
В прошлом году у меня диагностировали рак, и я столкнулся с возможностью того, что моя жизнь закончится раньше, чем я планировал.К счастью, теперь похоже, что меня пощадят. Но этот опыт дал мне важное представление о моей жизни.
У меня довольно четкое представление о том, как мои идеи принесли огромную прибыль компаниям, которые использовали мои исследования; Я знаю, что оказал значительное влияние.
Но когда я столкнулся с этой болезнью, было интересно увидеть, насколько неважно это воздействие для меня сейчас. Я пришел к выводу, что показатель, с помощью которого Бог будет оценивать мою жизнь, — это не доллары, а отдельные люди, чьи жизни я коснулся.
Думаю, так это сработает для всех нас. Не беспокойтесь об уровне индивидуальной известности, которого вы достигли; беспокоиться о людях, которым вы помогли стать лучше. Это моя последняя рекомендация: подумайте о метрике, по которой будут оценивать вашу жизнь, и примите решение жить каждый день так, чтобы в конце концов ваша жизнь была признана успешной.
Версия этой статьи появилась в выпуске Harvard Business Review за июль – август 2010 г.Pellucid Marginal Degeneration — Precision Family Eye Care
Пеллюцидная маргинальная дегенерация или ПМД — двустороннее (на оба глаза) невоспалительное заболевание роговицы, характеризующееся тяжелым истончением нижнего серпа.
Часто это состояние путают с кератоконусом и имеют много общих характеристик и прогнозов.
Однако большинство профессионалов согласны с тем, что маргинальная дегенерация пеллюцида — уникальное заболевание, которое создает особые проблемы при использовании специальных контактных линз.
Что вызывает предельное пеллюцидное вырождение?
Пеллюцидная маргинальная дегенерация, по-видимому, полностью идиопатическая. Другими словами, просто нет причин, по которым он развивается. Нет никаких гендерных, расовых, этнических, географических или социально-экономических связей. Также нет ссылок на другие заболевания глаз. Похоже, что нет даже генетического компонента.
Это состояние обычно начинается со 2-го по 4-е десятилетие жизни. Как и кератоконус, истончение и выпячивание роговицы обычно прогрессирует и часто бывает тяжелым.В большинстве случаев это заболевание двустороннее (оба глаза), но может возникнуть только в одном глазу.
Чем пеллюцидная маргинальная дегенерация отличается от кератоконуса?
Пеллюцидная маргинальная дегенерация и кератоконус являются заболеваниями эктазии роговицы, что означает истончение и выпячивание роговицы.
Однако структурно эти два состояния вызывают истончение и выпуклость роговицы по-разному.
Keratoconus имеет очень характерную выпуклость конической формы (вверху).В то время как Pellucid Marginal Degeneration имеет выпуклость в виде тонкой серповидной области внизу роговицы (вверху страницы).
Эта узкая полоса периферического истончения возникает примерно с 4 до 8 часов на роговице. Истончение этой области не приводит к появлению выпуклости в форме конуса. Вместо этого мы видим общее провисание нижней роговицы. Это предлежание часто называют роговицей «пивной живот».
Диагностика с помощью топографии роговицы
Под микроскопом эти два состояния выглядят очень похоже.
Топография роговицы — это золотой стандарт для диагностики как кератоконуса, так и краевой дегенерации пеллюцида, а также для дифференциации этих двух состояний.
Кератоконус имеет очень характерную «конусовидную» область истончения и выпуклости, как видно на топографии роговицы.
Поразительный контраст, топография роговицы с пеллюцидной краевой дегенерацией очень удачно описана как «целующиеся голуби» или «крабовый коготь».
Как лечится предельная дегенерация пеллюцида?
Возможны некоторые серьезные осложнения этого состояния, такие как острое поражение роговицы (так называемое водянка) или разрыв роговицы.Как и кератоконус, если отмечено прогрессирование, перекрестное связывание роговицы целесообразно для остановки болезни. Иногда истончение бывает настолько серьезным, что показана трансплантация роговицы или проникающая кератопластика (ПКП).
Однако в большинстве случаев это заболевание лечится просто с помощью специальных контактных линз.
Поскольку область истончения является периферической из-за Pellucid Marginal Degeneration, жесткие линзы малого диаметра, такие как Rose 2K, неэффективны. Из-за своего небольшого размера эти линзы скользят слишком далеко вниз по «пивному животу».
”
Вместо этого стандартом ухода являются жесткие линзы очень большого диаметра, называемые склеральными контактными линзами (см. Выше). Эти уникальные линзы покрывают белку глаза, очень удобны и хорошо переносятся.
Если у вас есть какие-либо вопросы о маргинальной дегенерации пеллюцида или вам необходимы специальные контактные линзы, включая склеральные контактные линзы, свяжитесь с нашим офисом.
Дополнительные ссылки:
Американская академия офтальмологии
Страница в Википедии
Методология базы данных налоговых и льготных показателей
Налоговый клин
Налоговый клин измеряет разницу между общими затратами на оплату труда наемного работника и чистым заработком работника.Высокий налоговый клин может отрицательно сказаться как на предложении, так и на спросе на рабочую силу, ослабляя стимулы к поиску работы, дополнительной работе и найму новых сотрудников.
Налоговый клин определяется как сумма подоходного налога с населения и отчислений на социальное обеспечение наемных работников и работодателей за вычетом семейных пособий, выраженная в процентах от общих затрат на рабочую силу (сумма валовой заработной платы и отчислений на социальное обеспечение, уплаченных работодателем).
Предельная эффективная налоговая ставка — ловушки
Предельные эффективные налоговые ставки измеряют, какая часть увеличения заработка, например, из-за увеличения количества отработанных часов или изменения ситуации с занятостью, «облагается налогом» за счет введения подоходного налога с физических лиц и социального обеспечения сотрудников. взносы и возможное изъятие пособий, связанных с заработком.
В зависимости от исходной ситуации такие преимущества могут включать:
- социальная помощь (SA)
- жилищных пособий (НВ)
- семейных пособий (ФБ)
- Пособие по безработице
- льготы по месту работы (IWB)
Чем выше предельная эффективная ставка налога, тем меньше стимулов для поиска работы или дополнительной работы. Поскольку высокие предельные эффективные налоговые ставки могут препятствовать изменению ситуации с занятостью, их часто называют ловушками.
Ловушка для безработицы измеряет краткосрочный финансовый стимул для безработного, получающего пособие по безработице, перейти на оплачиваемую работу. Он определяется как доля дополнительного валового дохода такого перехода, которая облагается налогом.
Пример
Человек получал пособие по безработице в размере 500 евро и не платит налоги. Принятие на работу обеспечивает валовую заработную плату в размере 1000 евро, в то время как подоходный налог с населения и отчисления на социальное страхование сотрудников составляют 200 евро, а пособия по безработице полностью отменяются.Его новый чистый доход составит 800 евро. Из увеличения его брутто-зарплаты (1000 евро) 70% будут «облагаться налогом», а его чистый доход увеличится до 300 евро.
Ловушка неактивности измеряет краткосрочный финансовый стимул для неактивного человека, не имеющего права на пособие по безработице (но потенциально получающего другие пособия, например, социальную помощь), для перехода от неактивности к оплачиваемой работе. Он определяется как ставка, по которой облагается налогом дополнительный валовой доход от такого перехода.
Ловушка для низкой заработной платы измеряет финансовый стимул к увеличению низкого уровня заработка за счет дополнительной работы. Он определяется как ставка, по которой облагается налогом дополнительный валовой доход от такого переезда.
Чистое увеличение располагаемого дохода
Подобно ловушкам бездеятельности и безработицы, показатель чистого увеличения располагаемого дохода служит мерой финансовых стимулов, связанных с переходом от безработицы или бездействия к работе.Он определяется как увеличение располагаемого дохода при переходе от безработицы или бездействия к занятости, выраженное в процентах от первоначального располагаемого дохода при безработице или бездействии. Чем выше ставка, тем выше стимул искать работу.
Пример
Неактивное лицо получает социальную помощь в размере 500 евро без налогов. Принятие на работу обеспечивает валовую заработную плату в размере 800 евро в месяц, при этом подоходный налог и отчисления на социальное страхование сотрудников составляют 150 евро, а пособия по социальной помощи полностью отменяются.Дополнительная чистая прибыль составляет 150 евро, что соответствует увеличению располагаемого дохода на 30%.
Чистый коэффициент замещения
Чистый коэффициент замещения позволяет оценить размер пособий по безработице и других социальных пособий. Он определяется как чистый доход безработного, получающего пособие по безработице и, возможно, другие пособия, выраженный как доля дохода, полученного ранее на работе до того, как стать безработным. Чем выше ставка, тем щедрее система льгот и, следовательно, меньше финансовых стимулов для возвращения к работе.Показатель может быть измерен в различные моменты времени, поскольку продолжительность пособий по безработице обычно ограничена, а их щедрость может уменьшаться в течение периода безработицы.
Концепция 5: Предельная прибыль и предельные затраты
Начинающий
Слово маргинальное в экономике является синонимом дополнительного; в частности, еще один. Подумайте о производителе автомобилей, который уже произвел 100 автомобилей. У них есть сборочная линия, ресурсы, необходимые для производства автомобилей, и рабочие.Должны ли они сделать еще одну машину? Чтобы ответить на этот вопрос, компания должна проанализировать предельные издержки и предельные выгоды . Сколько будет стоить производство еще одной машины? Какой доход принесет еще одна машина? С экономической точки зрения, рациональное решение принимается, когда предельная выгода от действия больше или равна предельным затратам.
Мы редко принимаем решения по принципу «все или ничего». Люди обычно не принимают решений типа «Я буду проводить все 24 часа в день, занимаясь спортом» или «Я буду проводить все 24 часа во сне».«Вместо этого люди распределяют свое время между различными делами. Например, упражнения имеют много преимуществ, но даже у экстремальных спортсменов есть перерывы. Почему? В какой-то момент предельная стоимость тренировки дополнительного часа (или даже минуты) превышает предельную выгоду от этого дополнительного упражнения. Как правило, со временем маржинальные выгоды от повторяющихся действий уменьшаются, поэтому процесс принятия решений меняется. Это верно для частных лиц, компаний и правительств. Однако точно и честно измерить предельные издержки и выгоды в реальной жизни может быть сложно, и люди не всегда принимают рациональные решения.Переедание, трата денег, которых у нас нет, откладывание дела на потом и употребление запрещенных наркотиков — все это примеры потенциально иррационального поведения.
Средний
Иногда трудно понять, что предельная выгода со временем уменьшается. Люди склонны думать, что если что-то хорошее или делает их счастливыми, то большее их количество сделает их счастливее. Это часто верно до определенного момента, но не до бесконечности. Подумайте о своей любимой еде. Предположим, я могу получить неограниченный доступ к этой еде и готов предоставить ее вам бесплатно.Сколько бы вы съели? Даже в этом гипотетическом сценарии вы можете представить, что в какой-то момент вы устанете от еды или почувствуете себя плохо. Эта концепция называется убывающей предельной полезностью (выгодой) . Поскольку затраты в этом сценарии равны 0 долларам, мы предполагаем, что вы будете продолжать есть до тех пор, пока предельная выгода не станет отрицательной — употребление большего количества пищи имеет для вас неблагоприятные последствия. Обратите внимание, как в этом примере предельные долларовые затраты равны 0 долларов. Тем не менее, есть и другие затраты, которые следует учитывать, например, время, необходимое для продолжения приема пищи, и альтернативные издержки, связанные с этим временем.Даже для действительно приятных занятий со временем предельные выгоды снижаются до такой степени, что мы решаем заняться чем-то другим.
Продвинутый
Когда предприятия анализируют предельные затраты и предельные выгоды, они рассматривают конкретный тип выгоды: предельный доход . Предельный доход — это деньги, полученные от продажи дополнительной единицы товара или услуги. Рациональная компания будет стремиться максимизировать прибыль и для этого должна знать стоимость производства дополнительной единицы и потенциальный доход от продажи этой единицы.Многие студенты думают, что компании просто складывают свои доходы, вычитают свои затраты и это их прибыль. Хотя этот простой расчет определит прибыль, он не гарантирует, что прибыль будет максимизирована. Что, если бы компания произвела еще одну единицу? Одним меньще? Прибыль максимизируется в точке, где предельный доход компании от продажи своей последней единицы равен ее предельным затратам на производство этой единицы.
Стеноз поясничного отдела позвоночника: частая причина боли в спине и ногах
JAMIE A.АЛЬВАРЕС, доктор медицины, и РАССЕЛ Х. ХАРДИ, младший, доктор медицины, Университетские больницы Кливленда / Университет Кейс Вестерн Резерв, Кливленд, Огайо
Am Fam Physician. 15 апреля 1998; 57 (8): 1825-1834.
Информация для пациентов: См. Соответствующий раздаточный материал по стенозу поясничного отдела позвоночника, написанный авторами этой статьи.
Стеноз поясничного отдела позвоночника чаще всего поражает людей среднего и пожилого возраста. Зажатие корешков конского хвоста из-за гипертрофии костных структур и структур мягких тканей, окружающих поясничный отдел позвоночника, часто сопровождается невыносимой болью в спине и нижних конечностях, затруднением передвижения, парестезиями и слабостью ног, а в тяжелых случаях — нарушениями работы кишечника или мочевого пузыря. .Характерный синдром, связанный со стенозом поясничного отдела позвоночника, называется нейрогенной перемежающейся хромотой. Это состояние необходимо дифференцировать от истинной хромоты, которая вызвана атеросклерозом лоханочно-бедренных сосудов. Хотя многие состояния могут быть связаны со стенозом поясничного канала, большинство случаев являются идиопатическими. Визуализация поясничного отдела позвоночника, выполненная с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, часто демонстрирует сужение поясничного канала со сжатием нервных корешков конского хвоста утолщенными задними позвоночными элементами, фасеточными суставами, краевыми остеофитами или структурами мягких тканей, такими как желтая связка или грыжа диски.Лечение симптоматического поясничного стеноза обычно заключается в хирургической декомпрессии. Альтернативы медикаментозного лечения, такие как постельный режим, обезболивание и физиотерапия, следует использовать только для ослабленных пациентов или пациентов, хирургический риск которых является недопустимым в результате сопутствующих заболеваний.
Боль в пояснице в результате дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника является основной причиной заболеваемости, инвалидности и потери продуктивности. До 90 процентов населения США в какой-то момент могут испытывать сильную боль в пояснице.1 В 1984 году было подсчитано, что более 5 миллионов человек стали недееспособными в результате болей в пояснице.2 Финансовые последствия в виде долларов на здравоохранение и потерянных рабочих часов в этой стране ежегодно достигают миллиардов долларов3. Для долголетия нашего населения и постоянно растущей доли людей среднего и пожилого возраста проблема пояснично-крестцовой боли является серьезной проблемой здравоохранения. Распространенной и потенциально приводящей к инвалидности причиной остеоартрозной боли в пояснице и ногах является стеноз поясничного отдела позвоночного канала.Это излечимое состояние часто является основной причиной бездействия, потери производительности и, возможно, потери независимости у многих людей, особенно пожилых людей.
Из-за медленного прогрессирования заболевания постановка диагноза может быть значительно отложена. Учитывая потенциально разрушительные последствия этого состояния, быстрая диагностика и лечение необходимы, если пациенты хотят вернуться к их прежнему уровню активности.
Нормальная анатомия
Поясничный позвоночный канал имеет примерно треугольную форму и является самым узким в переднезаднем диаметре в осевой плоскости.Средний переднезадний диаметр поясничного канала у взрослых, определенный анатомическими и рентгенологическими исследованиями, составляет от 15 до 23 мм.4 Канал ограничен спереди задним краем тела позвонка, включая заднюю продольную связку, которая близко расположена к задней поверхности тела позвонка, латеральнее ножками, заднебоковой стороной фасеточных суставов и суставных капсул, а сзади — пластинкой и желтой связкой (желтыми связками).
Как показано на рисунках 1 и 2, защемление корешков конского хвоста, которые проходят внутри дурального мешка, может происходить в результате прогрессирующей гипертрофии любого из костно-хрящевых и связочных элементов, окружающих позвоночный канал.Более того, межпозвоночный диск, который состоит из студенистого, центрально расположенного пульпозного ядра и периферически расположенного фиброзного кольца, склонен к разрыву или грыже в заднем или заднебоковом направлении в результате дегенеративных изменений или травм, вызывающих нарушение нервных элементов.
Просмотр / печать Рисунок
РИСУНОК 1.
Нормальные анатомические структуры поясничного отдела позвоночника на третьем-пятом поясничных уровнях. Обратите внимание на тесную связь между нервными корешками и дуральной трубкой, а также желтой связкой, фасеточными суставами, ножками и пластинкой.Желтая связка (межслойная связка) прикрепляется латерально к фасеточным капсулам.
РИСУНОК 1.
Нормальные анатомические структуры поясничного отдела позвоночника с третьего по пятый поясничные уровни. Обратите внимание на тесную связь между нервными корешками и дуральной трубкой, а также желтой связкой, фасеточными суставами, ножками и пластинкой. Желтая связка (межслойная связка) прикрепляется латерально к фасеточным капсулам.
Просмотреть / распечатать Рисунок
РИСУНОК 2.
Осевая компьютерная томография (КТ) на уровне одного поясничного позвонка после инъекции интратекального контрастного вещества. Обратите внимание на сужение поясничного канала, вызванное гипертрофией пластинки и ножек. Заднебоковой удар по текальному мешку придает каналу классическую форму «клеверного листа» или «трилистника».
РИСУНОК 2.
Аксиальная компьютерная томография (КТ) на уровне одного поясничного позвонка после инъекции интратекального контрастного вещества.Обратите внимание на сужение поясничного канала, вызванное гипертрофией пластинки и ножек. Заднебоковой удар по текальному мешку придает каналу классическую форму «клеверного листа» или «трилистника».
В поясничных областях конусообразный конец спинного мозга (conus medullaris) обычно заканчивается примерно на уровне L1 или L2 у взрослых. Каудально к этим уровням корни конского хвоста содержатся в субарахноидальном пространстве текального мешка, окруженного твердой мозговой оболочкой (рис. 3). Таким образом, стеноз канала на уровне поясницы приводит к дисфункции нервных корешков, а не к дисфункции спинного мозга.
Просмотр / печать Рисунок
РИСУНОК 3.
Задний вид поясничной области позвоночного канала, демонстрирующий мозговой конус на уровне L1 – L2 и корешки конского нерва ниже.
РИСУНОК 3.
Задний вид поясничной области позвоночного канала, демонстрирующий мозговой конус на уровне от L1 до L2 и корешки конского хвоста снизу.
Патофизиология
Сужение поясничного канала может иметь множество потенциальных причин, и были разработаны различные схемы классификации, чтобы лучше описать патофизиологию этого состояния.Система классификации, предложенная Verbiest5, подразделяет множественные причины поясничного стеноза на два типа: состояния, которые приводят к прогрессирующему прорастанию костной ткани поясничного канала (включая врожденные, врожденные, приобретенные и идиопатические причины) или стеноз, вызванный некостными структурами, такими как связки, межпозвонковые диски и другие образования из мягких тканей. Однако для практических целей этиологии поясничного стеноза можно разделить на врожденные и приобретенные формы.
Немногие причины поясничного стеноза действительно врожденные.Суженные или «неглубокие» поясничные каналы могут быть результатом врожденных коротких ножек, утолщенной пластинки и фасеток или чрезмерных сколиотических или лордотических изгибов. Эти анатомические изменения могут привести к клинически значимому стенозу, если дополнительные элементы, такие как грыжа межпозвонковых дисков или другие объемные образования, еще больше сужают канал и способствуют компрессии. Verbiest5,6 отметил, что диаметр поясничного канала от 10 до 12 мм может быть связан с хромотой, если дополнительные элементы вторгаются в канал, и назвал этот тип стеноза «относительным» стенозом канала.5–7
В большинстве случаев стеноз поясничного канала может быть связан с приобретенными дегенеративными или артритными изменениями межпозвонковых дисков, связок и фасеточных суставов, окружающих поясничный канал. Эти изменения включают хрящевую гипертрофию суставов, окружающих канал, грыжи или выпуклости межпозвонковых дисков, гипертрофию желтой связки и образование остеофитов.
Некоторые исследователи предположили, что патологические изменения, приводящие к стенозу поясничного канала, являются результатом так называемой микронестабильности суставных поверхностей, окружающих канал.7 Микронестабильность относится к незначительным, ненормальным повторяющимся движениям суставов, соединяющих соседний позвонок. Эти движения клинически бесшумны, но могут привести к прогрессирующей потере прочности суставных капсул и привести к реактивной костной и хрящевой гипертрофии, утолщению или кальцификации желтой связки или подвывиху одного позвонка на другой (спондилолистез), все из которых могут способствовать к сужению поясничного канала.
Компрессия микрососудов корешков поясничного нерва, приводящая к ишемии, считается основным фактором, способствующим развитию нейрогенной хромоты.Wilson8 классифицировал нейрогенную хромоту на два основных типа на основании предполагаемого патофизиологического механизма: постуральная или ишемическая. Постуральная нейрогенная хромота возникает, когда поясничный отдел разгибается и усиливается лордоз, как в покое, так и во время упражнений в прямом положении. При разгибании позвоночника дегенерированные межпозвоночные диски и утолщенная желтая связка выступают кзади в поясничный канал, вызывая временную компрессию конского хвоста. Предполагается, что в ишемической форме преходящая ишемия возникает в сжатых пояснично-крестцовых корнях, когда повышенная потребность в кислороде возникает во время ходьбы.
Другие приобретенные состояния, которые могут быть связаны со стенозом поясничного канала в результате костной или фиброзно-хрящевой гипертрофии, включают флюороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета, анкилозирующий спондилит, болезнь Кушинга и акромегалию. Мужчины поражаются несколько чаще, чем женщины. Хотя симптоматический поясничный стеноз обычно возникает у людей среднего и пожилого возраста, пациенты более молодого возраста также могут быть поражены.Как правило, самой ранней жалобой является боль в спине, которая относительно неспецифична и может привести к поздней диагностике. Пациенты часто испытывают усталость в ногах, боль, онемение и слабость, иногда через несколько месяцев или лет после того, как боль в спине была впервые замечена. Пациенты могут получить незначительные травмы, которые могут усугубить симптомы, что может привести к более быстрой диагностике.
Как только начинается боль в ноге, она чаще всего двусторонняя, затрагивает ягодицы и бедра и распространяется дистально по направлению к ступням, как правило, с началом и прогрессированием упражнения для ног.У некоторых пациентов боль, парестезии и / или слабость ограничиваются голенями и ступнями и остаются до прекращения движения. Симптомы нижних конечностей почти всегда описываются как жжение, спазмы, онемение, покалывание или тупая усталость в бедрах и ногах. Начало болезни обычно коварное; ранние симптомы могут быть легкими и прогрессировать до крайней степени инвалидности. Выраженность симптома не всегда коррелирует со степенью сужения поясничного канала.
Обычно симптомы стеноза поясничного канала начинаются или ухудшаются с началом ходьбы или стоя и быстро исчезают в положении сидя или лежа.Боль в бедре или ноге обычно предшествует онемению и двигательной слабости. Наряду с онемением и слабостью эти симптомы и признаки составляют синдром нейрогенной перемежающейся хромоты. Пациенты обычно жалуются на трудности при ходьбе даже на короткие расстояния и в более запущенных случаях делают это с характерной сутулой или антропоидной позой. Хотя стояние и ходьба усугубляют крайний дискомфорт, езда на велосипеде часто может выполняться без особых трудностей из-за теоретического расширения поясничного канала, которое происходит при сгибании спины.Некоторые пациенты на самом деле получают временное облегчение боли, принимая положение на корточках, которое сгибает туловище. И наоборот, лежа на животе или в любом положении, которое расширяет поясничный отдел позвоночника, усугубляет симптомы, предположительно из-за вентральной складки желтой связки в канале, уже значительно суженном дегенеративными изменениями костей.
Другие общие симптомы включают скованность бедер и ног, боль в спине (которая может быть постоянным симптомом) и, в тяжелых случаях, висцеральные нарушения, такие как недержание мочи, которые могут быть результатом ущемления крестцовых корней.Боль в спине, симптом почти у всех пациентов со стенозом поясничного отдела 5, может присутствовать с хромотой или без нее, особенно на ранних стадиях заболевания.
Медицинский осмотр
Физический осмотр пациентов с подозрением на стеноз поясничного отдела позвоночника следует начинать с осмотра спины. Следует отметить искривление позвоночника, а также зафиксировать подвижность и гибкость позвоночника с любыми изменениями неврологических симптомов во время активного сгибания или разгибания (особенно наличие боли в ногах, парестезий или онемения при разгибании позвоночника).Кожу следует осмотреть на предмет наличия каких-либо кожных признаков скрытого дисрафизма позвоночника. Скрытые спинальные дисрафизмы или скрытые расщелины позвоночника — это нарушения полного закрытия нервных (позвоночных) дуг, которые часто имеют внешние признаки, указывающие на их присутствие. Эти признаки могут включать участки волос, невусы, гемангиомы или ямочки на пояснице по средней линии. Однако эти состояния редко встречаются у взрослого населения.
Тест подъема прямой ноги (признак Ласега), который выполняется путем подъема прямой нижней конечности и сгибания стопы назад, классически ассоциируется с воспроизведением ипсилатеральной корешковой боли, вторичной по отношению к компрессии нервного корешка грыжей поясничного диска, предположительно за счет растяжения сдавленный ипсилатеральный нервный корешок.Большинство пациентов с истинно положительным признаком подъема прямой ноги жалуются на мучительную ишиасоподобную боль в приподнятой ноге при 30-40 градусах подъема. Этот признак обычно отсутствует у пациентов с поясничным стенозом.
Следует отметить, что грыжа дискового материала и последующие репаративные процессы могут вносить вклад в общую картину стеноза, но острые грыжи диска обычно создают клиническую картину, которая отличается от более хронических симптомов стеноза канала. Симптом Патрика, воспроизводящий боль в ноге при боковом вращении согнутого колена, подразумевает ипсилатеральное дегенеративное заболевание тазобедренного сустава.Это важная часть дифференциальной диагностики у пациентов со стенозом, у некоторых из которых могут быть оба состояния.
Неврологическое обследование
Неврологическое обследование пациентов с идиопатическим дегенеративным поясничным стенозом может не выявить значительных сенсомоторных нарушений в состоянии покоя или в нейтральном положении. Рефлексы глубоких сухожилий могут быть снижены, отсутствовать или быть нормальными, в зависимости от хронического характера компрессии хвостового корешка. Признаки верхних мотонейронов, такие как гиперактивные глубокие сухожильные рефлексы или наличие патологических рефлексов, таких как знак Бабинского или знак Гофмана, обычно отсутствуют, если только не повреждены длинные нисходящие тракты.С началом ходьбы могут появиться сенсорные нарушения, моторная слабость или рефлекторные изменения. Поэтому чрезвычайно важно провести тщательное неврологическое обследование до и сразу после появления симптомов после короткого периода ходьбы. Точно так же следует регистрировать изменения при неврологическом обследовании с вариациями позы.
Нейрогенная и сосудистая хромота
Признаки и симптомы нейрогенной перемежающейся хромоты следует дифференцировать от хромоты ног, вызванной атеросклеротическим окклюзионным заболеванием подвздошно-бедренных сосудов (сосудистая хромота).Сосудистые заболевания обычно связаны с другими проблемами, такими как импотенция у мужчин, дистрофические изменения кожи (атрофия ногтей, алопеция), бледность или цианоз стоп, снижение или отсутствие периферического пульса и артериальные ушибы. Часто сообщается о боли или спазмах в ягодицах, связанных с ходьбой.
Пациенты с сосудистой хромотой также получают облегчение в состоянии покоя и могут очень точно определить расстояние, которое они могут пройти, прежде чем симптомы снова появятся. Однако, в отличие от хромоты, которая возникает из-за компрессии конского хвоста, вазоокклюзионная хромота ног обычно не возникает при изменении осанки, и пациенты обычно получают облегчение от боли в ногах, просто давая отдых ногам даже в вертикальном положении (таблица 1).
Просмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 1Клиническая дифференциация между нейрогенной и сосудистой хромотой
| Клинические характеристики | Нейрогенная хромота | Хромота сосудов |
|---|---|---|
| , спина и, реже, ягодицы | Ягодицы или икры | |
Качество боли | Жжение, спазмы | Спазмы, спазмы | ходьба, разгибание позвоночника | Любые упражнения для ног |
Факторы разгрузки | Приседания, наклон вперед, сидя | Отдых |
Артериальное давление снизилось; импульсы уменьшились или отсутствуют; могут присутствовать синяки или шумы | ||
Кожные / трофические изменения | Обычно отсутствуют | Часто присутствуют (бледность, цианоз, дистрофия ногтей) |
| (редко) | Импотенция может сосуществовать с другими симптомами сосудистой хромоты |
Клиническая дифференциация нейрогенной и сосудистой хромоты
| Клинические характеристики | 9050 Сосудистая хромота | Бедра, икры, спина и, реже, ягодицы | Ягодицы или икры | |
|---|---|---|---|---|
Качество боли | Жжение, спазмы | 9Отягчающие факторы | Прямая осанка, ходьба, разгибание позвоночника | Любые упражнения для ног |
Факторы разгрузки | Приседания, наклоны вперед | 950512 950512|||
Пульс ног и артериальное давление | Обычно нормально | Артериальное давление снизилось; импульсы уменьшились или отсутствуют; могут присутствовать синяки или шумы | ||
Кожные / трофические изменения | Обычно отсутствуют | Часто присутствуют (бледность, цианоз, дистрофия ногтей) | ||
| (редко) | Импотенция может сосуществовать с другими симптомами сосудистой хромоты |
Обследование бедренного, подколенного и педального пульса, а также осмотр ног и ступней на предмет трофических изменений имеет важное значение для дифференциации сосудистые от нейрогенной хромоты.Индексы голеностопного / плечевого сустава и прикроватная допплерография должны выполняться при обнаружении каких-либо отклонений в пульсе или при подозрении на сосудистое заболевание. Значительный симптоматический тазово-бедренный атеросклероз и поясничный стеноз иногда сосуществуют у одного и того же пациента, и для исключения васкулопатии могут потребоваться неинвазивные исследования кровообращения или артериография.
Визуализирующие / диагностические исследования
Диагноз поясничного стеноза во многом зависит от истории болезни и физического обследования.Рентгенологическое подтверждение диагноза может быть выполнено с использованием различных методов визуализации. Простые снимки позвоночника сами по себе не являются диагностическими, но могут демонстрировать дегенеративные изменения в позвонках или дисковых пространствах, выявлять некоторые формы скрытой расщелины позвоночника или выявлять спондилолистез или сколиоз у некоторых пациентов. Наиболее часто встречающиеся уровни — от L3 до L5, хотя клинически значимый стеноз может существовать на любом или всех поясничных уровнях у данного пациента. В прошлом поясничная миелография была обычным методом постановки диагноза, но сегодня в этом нет необходимости.Современные методы нейровизуализации, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), в последние годы облегчили диагностику.
Компьютерная томография
Компьютерная томография с интратекальной инъекцией контрастного вещества или без нее определяет костную анатомию в одной или двух плоскостях, может хорошо продемонстрировать поясничное субарахноидальное пространство, может продемонстрировать вторжение в канал гипертрофированной пластинкой, остеофитами, фасетками или ножками, и может обеспечить отличную визуализацию позвоночного канала, так что измерения диаметра канала могут быть выполнены с улучшенной точностью и разрешением по сравнению с простыми миелограммами.Трехмерные реконструкции с использованием КТ также демонстрируют анатомию позвоночного канала.
Гипертрофия пластинки, ножек и апофизарных суставов, наряду с утолщением желтой связки, затрагивает заднебоковые части поясничного канала, придавая ему классический вид «клеверного листа» или «трилистника» на аксиальной компьютерной томографии (рис. 2). Хотя канал трилистника считается практически патогномоничным для поясничного стеноза, нормальный вариант трилистника иногда встречается у полностью бессимптомных пациентов.
Магнитно-резонансная томография
Компьютерная томография с интратекальной инъекцией контрастного вещества может продемонстрировать поясничное субарахноидальное пространство и нервные корешки с повышенной чувствительностью, но это инвазивный тест с потенциальной болезненностью. По этой причине МРТ-сканирование с возможностью многоплоскостной визуализации в настоящее время является предпочтительным методом для установления диагноза и исключения других состояний. МРТ позволяет визуализировать мягкие ткани, включая конский хвост, спинной мозг, связки, эпидуральный жир, субарахноидальное пространство и межпозвонковые диски, с мельчайшими деталями в большинстве случаев.Потеря эпидурального жира на изображениях, взвешенных по T , 1 , потеря сигнала спинномозговой жидкости вокруг дурального мешка на изображениях, взвешенных по T , 2, и дегенеративное заболевание диска — общие черты поясничного стеноза на МРТ (рисунки 4a и 4b).
Просмотреть / распечатать Рисунок
РИСУНОК 4A и 4B.
(слева) Неулучшенный T 1 -взвешенное аксиальное магнитно-резонансное сканирование на уровне поясницы, показывающее тяжелый стеноз. Сочетание гипертрофии связок и фасеточного сустава концентрически уменьшает диаметр поясничного канала.Значительное снижение относительного количества эпидурального жира и сигнала субарахноидальной спинномозговой жидкости является еще одним свидетельством степени стеноза канала. (Справа) Сагиттальное магнитно-резонансное сканирование по шкале Т 1 пояснично-крестцового отдела позвоночника, показывающее тяжелый стеноз канала на уровне L4-5, вызванный сочетанием грыжи диска, спондилоартрита и гипертрофии заднего элемента. Сравните этот стеноз со стенозом средней степени, наблюдаемым на уровнях выше. Легкий спондилолистез также очевиден в L5-S1.
ФИГУРЫ 4A и 4B.
(слева) Неулучшенный T 1 -взвешенное аксиальное магнитно-резонансное сканирование на уровне поясницы, показывающее тяжелый стеноз. Сочетание гипертрофии связок и фасеточного сустава концентрически уменьшает диаметр поясничного канала. Значительное снижение относительного количества эпидурального жира и сигнала субарахноидальной спинномозговой жидкости является еще одним свидетельством степени стеноза канала. (Справа) Сагиттальное магнитно-резонансное сканирование по шкале Т 1 пояснично-крестцового отдела позвоночника, показывающее тяжелый стеноз канала на уровне L4-5, вызванный сочетанием грыжи диска, спондилоартрита и гипертрофии заднего элемента.Сравните этот стеноз со стенозом средней степени, наблюдаемым на уровнях выше. Легкий спондилолистез также очевиден в L5-S1.
Электромиелография
Электромиелограммы с исследованиями скорости нервной проводимости могут помочь в подтверждении множественного поражения корней компрессии конского хвоста. Электромиелография и скорость нервной проводимости также могут быть полезны при диагностике демиелинизирующих или воспалительных невропатий и могут иметь большое преимущество в различении сосудистой хромоты от нейрогенной в ситуациях, когда клинические и рентгенологические картины неоднозначны.В конечном итоге, однако, визуализирующие исследования необходимы для диагностики поясничного стеноза, и в большинстве случаев электромиелография и исследования скорости нервной проводимости не требуются.
Дифференциальная диагностика
Как упоминалось ранее, компрессия корня поясницы может иметь множество причин. Однако некоторые состояния вызывают типичную клиническую картину нейрогенной хромоты, которая возникает при поясничном стенозе. В таблице 2 перечислены потенциальные причины компрессии конского хвоста, которые должны быть исключены соответствующими диагностическими исследованиями до постановки диагноза поясничного стеноза.
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 2Состояния, которые могут имитировать поясничный стеноз
Новообразования мозгового конуса и конского хвоста, а также доброкачественные кистозные образования (нейрофибромы, эпендимомы, гемангиобластомы, липидермобластомы, эпидермисы, эпидермисы, эпидермисы, эпидермисы, липидермофибромы, эпидермисы, эпидермисы, липидермофибромы, эпидермисы, эпидермисы, липидермофибромы | ||||||
Нервная компрессия из-за метастазов в кость (легкие, грудь, миелома, лимфома) | ||||||
Центральная грыжа межпозвоночных дисков | ||||||
Дегенеративный спондилолистез | Эпидуральный абсцесс | |||||
Воспалительный арахноидит |
Условия, которые могут имитировать поясничный стеноз
Мозгового конуса и конского конуса и новообразования конского конского хвоста, новообразования в области эпигнофластики и конского хвоста , л ipomas) |
Нервная компрессия в результате метастазов в кости (легкие, грудь, миелома, лимфома) |
Центральная грыжа межпозвоночных дисков |
905 9509 95030002 Дегенеративные переломы |
Эпидуральный абсцесс |
Воспалительный арахноидит |
Синдром конского хвоста обычно возникает в результате сдавления нервных корешков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника дистальнее конического отдела позвоночника.Поскольку корневая система нижних конечностей и мочеперинеальных областей проходит в очень тесном соприкосновении с текальным мешком, внешнее сжатие, такое как при стенозе поясничного канала, проявляется дисфункцией множественных распределений корня. Например, боль и другие сенсорные нарушения могут возникать в нескольких поясничных и / или крестцовых дерматомных областях, а также слабость в различных группах мышц, обеспечиваемых этими нервными корешками.
Синдромы конского хвоста также могут возникать вторично по отношению к новообразованиям, травмам, воспалительным или инфекционным процессам.Важной причиной получения МРТ (в отличие от КТ) у пациентов с нейрогенной хромотой является то, что МРТ помогает исключить более серьезные состояния, такие как опухоли мозгового конуса или конского хвоста 9 или инфекционные процессы.
Пациенты с опухолями пояснично-крестцового отдела позвоночника редко проявляют исключительно симптомы, указывающие на нейрогенную перемежающуюся хромоту. В отличие от боли в спине и ногах, связанной с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника, боль, связанная с опухолью пояснично-крестцового отдела позвоночника, обычно усиливается при лежачем положении, пробуждает пациента ночью и облегчается при ходьбе.8
Поясничные эпидуральные абсцессы обычно связаны с быстро развивающимися неврологическими расстройствами, сильной болью в спине и другими клиническими проявлениями, которые облегчают диагностику. Эти пациенты могут иметь или не иметь лихорадку, но почти всегда демонстрируют боль в спине и исключительную болезненность при пальпации, локализованную до уровня нагноения.
Патологические, травматические или остеопоротические компрессионные переломы поясничных позвонков также могут проявляться симптомами соударения конского хвоста.Заживление клинически незаметных переломов может вызвать бурный рост кости, что может привести к стенозу канала и соударению корня. Поэтому поиск в анамнезе вылеченных злокачественных новообразований, свидетельств сопутствующих злокачественных новообразований или истории падений или травм позвоночника может быть важным для постановки диагноза.
Дегенеративный подвывих поясничных позвонков (спондилолистез) — еще одна причина приобретенного стеноза поясничного отдела позвоночника, особенно на уровнях L4 и L5, и может клинически проявляться нейрогенной перемежающейся хромотой.5 Стеноз поясничного отдела иногда возникает после заднего сращения поясницы, возможно, в результате реактивной гипертрофии костей на сращенных сегментах или рядом с ними.
Лечение
Поскольку большинство пациентов, у которых развивается поясничный стеноз, относятся к среднему или пожилому возрасту, важно определить их относительные хирургические риски. Хотя декомпрессивная поясничная ламинэктомия может быть обширной процедурой, большинство пациентов, даже пожилых, с медицинской точки зрения переносят эту процедуру. Как правило, эти пациенты являются тяжелыми инвалидами из-за своих симптомов и обычно готовы пойти на небольшую степень риска, чтобы получить облегчение.Противосвертывающая терапия или тяжелые сердечные или респираторные заболевания могут быть противопоказаниями к операции.
Риски и осложнения декомпрессивной хирургии
Риски ламинэктомии зависят от количества уровней, подлежащих декомпрессии, сопутствующих медицинских проблем, сложной анатомии в результате рубцевания от предыдущих операций или сильно стенозированного канала, который может потребовать обширного удаления кости и расслоение, а также общие риски, связанные с общей анестезией. Возможные осложнения стандартной декомпрессивной ламинэктомии включают инфекцию раны, образование гематомы, разрывы твердой мозговой оболочки с последующими утечками спинномозговой жидкости и риск менингита, повреждение нервных корешков и возможность создания послеоперационной нестабильности позвоночника.Хирургическая кровопотеря обычно хорошо переносится, но может потребоваться переливание крови. Общая хирургическая смертность, связанная с декомпрессивной ламинэктомией, составляет примерно 1 процент.10
Стандартная декомпрессивная поясничная ламинэктомия включает разрез по средней линии над задействованными уровнями, рассечение до остистых отростков и постепенное удаление или «снятие кровли» задних элементов поясничного отдела. канал (остистые отростки, пластинки и ножки), а также удаление утолщенной желтой связки.
Обычно выполняется многоуровневая декомпрессивная ламинэктомия, поскольку стеноз канала обычно возникает на нескольких уровнях. Редко требуется иссечение грыжи межпозвонковых дисков. Часто выполняется удаление медиальных частей суставных фасеток, особенно если есть признаки образования остеофитов. Этот маневр может создать нестабильность на уровнях, на которых проводится операция, если резекция кости продлена слишком далеко в латеральном направлении, особенно при выполнении двусторонней фасетэктомии.
Альтернативный метод7 щадит суставные фасетки с одной стороны и создает одностороннюю декомпрессивную гемиламинэктомию с подрезанием контралатеральной пластинки, удалением желтой связки и выполнением одностороннего костного сращивания. Другой тип декомпрессивной процедуры, которая была описана с хорошим послеоперационным успехом, — это многоуровневая ламинотомия, при которой создаются «окна» или фенестрации путем удаления верхней части нижней пластинки и нижней части верхней пластинки на вовлеченных уровнях.Сторонники этого подхода считают, что сохранение межостистых связок и сохранение остистых отростков сводит к минимуму риск послеоперационной нестабильности.
В последнее время все больше внимания уделяется синдрому стеноза бокового кармана как причине боли в спине и хромоты. Боковое углубление — это пространство внутри позвоночного канала, прилегающее к зоне выхода нервных корешков.
Некоторые авторы считают, что при определенных обстоятельствах медиальная фасетэктомия, фораминотомия и декомпрессия боковых карманов достаточны для облегчения симптомов нейрогенной хромоты.11 Другие процедуры, такие как расширяющая ламинопластика, которая включает удаление единым блоком и свободное прикрепление задних дуг позвонков, не изучались широко. В целом, эти различные процедуры дали неоднозначные результаты, хотя некоторым пациентам, несомненно, принесут пользу менее обширные декомпрессивные процедуры в зависимости от морфологии и анатомического расположения их нервного корешка. Независимо от выбранного хирургического подхода, если декомпрессия неадекватна, облегчение симптомов может быть неполным или проблема может повториться после короткого периода клинического улучшения.
Результаты хирургического лечения
Большинству пациентов эффективна широкая декомпрессия поясничного канала. В некоторых отчетах процент пациентов, которым операция принесла пользу, составляет 95 процентов, при этом более 90 процентов пациентов возвращаются к своему прежнему уровню активности, независимо от возраста.12 Однако недавние отчеты2,12 отклоняют эти цифры как оптимистичные, вместо этого утверждая, что они долгосрочные. неврологическое улучшение примерно у 65 процентов пациентов. Однако совершенно очевидно, что у большинства пациентов с четкими рентгенологическими и клиническими признаками стеноза декомпрессивная хирургия обеспечивает значительное облегчение.
В ходе недавнего анализа было обнаружено, что сопутствующие заболевания и психологические факторы играют значительную роль в индивидуальном восприятии пациентами результатов либо ламинэктомии, либо ламинотомии. Пациенты со значительными сопутствующими заболеваниями сообщали о меньшем облегчении боли и меньшем функциональном восстановлении, чем ожидалось после декомпрессии.13 У пациентов с хроническими тяжелыми симптомами декомпрессия нервных элементов может не привести к немедленному исчезновению боли, равно как и длительный предоперационный двигательный дефицит, скорее всего, не исчезнет. немедленно.Тем не менее, после декомпрессии конского хвоста неуклонное прогрессирование неврологической дисфункции может быть замедлено или остановлено.
Нехирургическое лечение поясничного стеноза
Консервативное лечение поясничного стеноза, такое как поясничная фиксация, постельный режим, физиотерапия и обезболивание, имеет мало доказанных преимуществ в долгосрочной перспективе. Если изнурительные медицинские условия не запрещают операцию под общей анестезией, медикаментозное или нехирургическое лечение поясничного стеноза не является практическим вариантом, если симптомы приводят к потере трудоспособности.Нехирургическое лечение этого состояния может быть предпринято первоначально у пациентов с легкими краткосрочными симптомами.
Пациенты с патологическим ожирением и симптомами нейрогенной хромоты могут поправиться после введения программы похудания. Упражнения для укрепления спины, строгие режимы физиотерапии и симптоматическое лечение с помощью нестероидных анальгетиков также могут сначала принести пользу некоторым пациентам, но, в отличие от пациентов с грыжей межпозвонковых дисков (которые часто положительно реагируют на нехирургическое лечение), пациенты с поясничным стенозом часто не показывают улучшения в течение длительного времени. -временное наблюдение.Их симптомы быстро возвращаются с возобновлением активности. Поскольку многие из этих людей сильно страдают от боли, ранняя операция — лучший способ вернуть их к полноценной активности и самостоятельной жизни.
USDA ERS — Определения продовольственной безопасности
На этой странице представлена следующая информация:
Вернуться к обзору
Диапазоны продовольственной безопасности и отсутствия продовольственной безопасности
В 2006 году Министерство сельского хозяйства США ввело новый язык для описания уровней серьезности отсутствия продовольственной безопасности.USDA внесло эти изменения в ответ на рекомендации группы экспертов, созванной по запросу USDA Комитетом по национальной статистике (CNSTAT) национальных академий. Несмотря на то, что были введены новые этикетки, методы, используемые для оценки продовольственной безопасности домашних хозяйств, остались неизменными, поэтому статистические данные за 2005 год по настоящее время напрямую сопоставимы с данными за предыдущие годы. Следующие этикетки определяют диапазоны продовольственной безопасности:
Продовольственная безопасность
- Высокая продовольственная безопасность (старый ярлык = Продовольственная безопасность): нет сообщений о признаках проблем или ограничений с доступом к продовольствию.
- Предельная продовольственная безопасность (старый ярлык = Продовольственная безопасность): один или два сообщенных признака — обычно беспокойство по поводу достаточности продовольствия или нехватки еды в доме. Незначительные или отсутствующие признаки изменений в диете или приеме пищи.
Отсутствие продовольственной безопасности
- Низкая продовольственная безопасность (старый ярлык = Отсутствие продовольственной безопасности без голода): сообщения об ухудшении качества, разнообразия или желательности диеты. Отсутствие или незначительное указание на уменьшение количества потребляемой пищи.
- Очень низкая продовольственная безопасность (старый ярлык = Отсутствие продовольственной безопасности с голодом): сообщения о множественных признаках нарушения режима питания и сокращения потребления пищи.
Обзор и рекомендации CNSTAT
Министерство сельского хозяйства США запросило обзор CNSTAT, чтобы убедиться, что методы измерения, которые Министерство сельского хозяйства США использует для оценки доступа или отсутствия доступа домашних хозяйств к достаточному питанию, и язык, используемый для описания этих условий, являются концептуально и оперативно обоснованными и что они передают соответствующую информацию политике. чиновники и общественность. В группу CNSTAT, которая провела это исследование, вошли экономисты, социологи, диетологи, статистики и другие исследователи.Один из центральных вопросов, который рассматривала группа, заключался в том, соответствуют ли концепции и определения, лежащие в основе методов измерения, особенно концепция и определение голода и взаимосвязь между голодом и отсутствием продовольственной безопасности, политическому контексту, в котором используется статистика продовольственной безопасности.
Панель CNSTAT:
- Рекомендовано Министерству сельского хозяйства США продолжать регулярно измерять и контролировать отсутствие продовольственной безопасности в рамках обследований домашних хозяйств.
- Подтверждено, что общая методология, используемая для измерения отсутствия продовольственной безопасности, является подходящей.
- Предложил несколько способов усовершенствования методологии (в зависимости от дополнительных исследований). ERS опубликовала отчеты о технических исследованиях потенциальных усовершенствований и продолжает исследования по этим вопросам. Видеть:
Комиссия CNSTAT также рекомендовала Министерству сельского хозяйства США провести четкое и явное различие между отсутствием продовольственной безопасности и голодом:
- Отсутствие продовольственной безопасности — состояние, оцениваемое в обследовании продовольственной безопасности и представленное в отчетах Министерства сельского хозяйства США о продовольственной безопасности, — это экономическое и социальное состояние на уровне домохозяйства с ограниченным или неопределенным доступом к достаточному питанию.
- Голод — это физиологическое состояние индивидуального уровня, которое может быть результатом отсутствия продовольственной безопасности.
Слово «голод», — заявила комиссия в своем заключительном отчете, — «… должно относиться к потенциальным последствиям отсутствия продовольственной безопасности, которые из-за длительного непроизвольного отсутствия пищи приводят к дискомфорту, болезни, слабости или боли. это выходит за рамки обычных неприятных ощущений «. Для измерения голода в этом смысле потребуется сбор более подробной и обширной информации о физиологическом опыте отдельных членов домохозяйства, чем можно было бы эффективно выполнить в рамках Текущего обследования населения (CPS).Поэтому группа рекомендовала разработать новые методы измерения голода и провести национальную оценку голода с использованием соответствующего обследования отдельных лиц, а не обследования домашних хозяйств.
Комиссия CNSTAT также рекомендовала Министерству сельского хозяйства США рассмотреть альтернативные ярлыки для обозначения серьезности отсутствия продовольственной безопасности без использования слова «голод», поскольку голод не оценивается должным образом в обзоре продовольственной безопасности. USDA согласилось и ввело ярлыки «низкая продовольственная безопасность» и «очень низкая продовольственная безопасность» в 2006 году.
Для получения дополнительной информации о рекомендациях CNSTAT …
Характеристики домохозяйств с очень низкой продовольственной безопасностью
Условия, о которых сообщают домохозяйства с очень низкой продовольственной безопасностью, сравниваются с условиями, о которых сообщают домохозяйства с продовольственной безопасностью и домохозяйства с низким (но не очень низким) уровнем продовольственной безопасности, в следующей таблице:
Скачать данные диаграммы в формате Excel
Отличительной чертой очень низкого уровня продовольственной безопасности является то, что время от времени в течение года потребление пищи членами домохозяйства снижается, а их нормальный режим питания нарушается, поскольку домохозяйству не хватает денег и других ресурсов для пропитания.Очень низкая продовольственная безопасность характеризуется условиями, о которых домашние хозяйства этой категории обычно сообщают в ежегодном обследовании.
- 98 процентов сообщили, что беспокоились о том, что еда закончится прежде, чем у них появятся деньги на покупку еды.
- 96% сообщили, что еды, которую они купили, просто не хватило, и у них не было денег, чтобы ее купить.
- 95% сообщили, что не могут позволить себе сбалансированное питание.
- 96 процентов сообщили, что взрослый в семье сократил размер обедов или пропустил приемы пищи из-за нехватки денег на еду; 86 процентов сообщили, что эта деятельность происходила в течение 3 или более месяцев в течение года.
- 94% сообщили, что ели меньше, чем полагали, из-за нехватки денег на еду.
- 67 процентов сообщили, что они были голодны, но не ели, потому что не могли позволить себе достаточно еды.
- 46% сообщили, что похудели из-за нехватки денег на еду.
- 30% сообщили, что взрослый не ел целый день из-за нехватки денег на еду; 23 процента сообщили, что это произошло в течение 3 или более месяцев в течение года.
Все домохозяйства без детей, которые были классифицированы как имеющие очень низкий уровень продовольственной безопасности, сообщили как минимум о 6 из этих состояний, а 66 процентов этих домохозяйств сообщили о 7 или более условиях.