Содержание

ПСИХОСОМАТИКА ТАБЛИЦА ЗАБОЛЕВАНИЙ (КЛИКНУТЬ)

Психосоматика Таблица заболеваний (как лечить, на что обратить внимание)

Каждый недуг в данной таблице заболеваний имеет ссылку на подробное описание психологических причин болезни (просто кликните на название заболевания). В каждой открывшейся статье вы найдете примеры случаев работы с психосоматикой заболеваний, которые помогут вам лучше осознать свои переживания и проблемы.

Автор статьи психолог Елена Гуськова.

Потому что просто прочитать одну фразу о том, что может быть причиной заболевания, недостаточно. Чтобы исследовать болезнь, нужно погрузиться в познавание причины. Нужен фокус, нужны ощущения. И каждая статья (кликнуть на название заболевания) помогает погрузиться в эти ощущения.

У некоторых статей есть видео, в которых могут быть дополнения к статьям.

Также я буду рада вашим комментариям и вопросам.

Таблица и статьи к ней были составлены на основе трудов по психосоматике Р.Г. Хамера («Новая германская медицина»), Жильбера Рено («Исцеление воспоминанием»), Клода Саба («Тотальная биология»), Кристиана Флеша («Биодекодирование») и ПСИХОСОМАТИКИ в методе Satori Healing.

Много лет этот список помогает людям в осознавании причин их заболеваний. Здорово, если он поможет и вам.

ПОЛУЧИТЬ БЕСПЛАТНО КНИГУ «ПСИХОСОМАТИКА У ДЕТЕЙ»

Аденоиды (кликнуть)

Слишком много опасностей вокруг ребенка (так это воспринимает мама). Требуется опека и защита. Огромное беспокойство по пустякам.

Акне на лице (кликнуть)

Конфликт обесценивания своей внешности. Скрытность, стыд, связанные со вступлением во взрослую жизнь (легко вспомнить, как подростки начинают отдаляться от родителей, скрывая свои увлечения).

Аллергия (кликнуть)

Сильный невыраженный гнев (по ссылке смотрите случай аллергии на воду в душе, которая прошла после того, как человек понял, в каких ситуациях он не выражает гнев).

Ангина (кликнуть)

Переживания о «непроглоченном куске». Страстное желание чего-либо, а потом обретение желаемого или неудача.

Анемия (кликнуть)

Глубокое самообесценивание, неуверенность в своих силах. Нет единства в семейном клане, желание уничтожить кого-то в семейном клане.

Аритмия сердца (кликнуть)

См. Тахикардия, Брадикардия, Трепетание желудочков, Мерцание желудочков.

Артрит (кликнуть)

Глубокое самообесценивание, неуверенность в своих силах. Нет единства в семейном клане, желание уничтожить кого-то в семейном клане (редкая причина, но комментарии показали, что очень даже нет).

Обострение боли в суставах см. ниже.

Астигматизм (кликнуть)

Невозможность соединить белое и черное. Страдание от того, что происходит совсем близко. Отказ от подчинения кому-либо.

Атопический дерматит (кликнуть)

Сильнейшая усталость и раздражительность матери. Посмотрите статью и комментарии к ней, а также видео и поймете, что все поправимо)

Бесплодие (кликнуть)

Мужчина или женщина не являются друг для друга «альфами». Чрезмерное ожидание беременности.

Бессонница (кликнуть)

Решение организма находиться в состоянии бодрствования для завершения поставленных задач.

Близорукость (кликнуть)

Кто-то стоит за спиной. Нужно следить за тем, что что опасно и рядом. Нежелание видеть то, что происходит вокруг.

Боли в суставах с обострением осенью

Как осень влияет на обострение болевых ощущений в суставах.

Болезни (простуды, кашель, ОРВИ) в отпуске

«Перегрев» нервной системы.

Брадикардия (кликнуть)

Желание замедлить ход времени (ведь брадикардия — это снижение частоты ударов сердца).

Бронхит (кликнуть)

Угроза на своей территории и невозможность дышать спокойно. Переживания о насмешках и обсуждениях за спиной. Посмотрите примеры в статье — вы сможете узнать свои истории.

Варикоз (кликнуть)

Невыносимая тяжесть; «не могу попасть домой, мама не принимает меня»

Вены (кликнуть)

См. Варикоз

Витилиго (кликнуть)

Желание очиститься от неприятных воспоминаний, от укоров совести. Необходимость выделиться, быть не таким, как все.

Волосы (кликнуть)

Нарушение связи с Создателем иконфликт отсутствия домашнего очага.

Гайморит (кликнуть)

Восстановительная фаза после конфликта непереносимости запахов вокруг и конфликта потери направления.

Геморрой (кликнуть)

Основные темы: «кто я (в любом контексте)» и «я не могу защитить свое место (территориальный конфликт)».

Гепатит (не вирусный) (кликнуть)

Тема голода или нехватки чего-либо.

Герпес (кликнуть)

Переживания о том, что происходит какое-то разделение между людьми, долгая разлука. «Убегание» от секса (в случае с генитальным герпесом).

Гидроцефалия (кликнуть)

Тема перфекционизма. Невозможность найти выход из ситуации, определиться с окончательным решением.

Гипертиреоз, Гипотиреоз (кликнуть)

1) Тема времени и скорости, 2) Тема несправедливости, 3) Тема защиты.

Гипертония (кликнуть)

1) Я закрыл свое сердце от любви. 2) Готовлюсь отвоевать свою территорию.

Глаукома (кликнуть)

Темы: приблизить, ускорить какое-то событие. Рассмотреть под лупой, внимательно изучать, пристально рассматривать.

Глухота

Понижение энергии в ухе из-за нежелания слышать неприятное.

Головная боль (кликнуть)

Невыраженная злость, самообесценивание, сожаление об упущенных возможностях.

Горло (кликнуть)

Страстное желание чего-либо: любви, денег, дорогой вещи, статуса — но при этом невозможность проглотить важный для себя «кусок».

Грудь (мастопатия, рак молочной железы, рак протоков груди) (кликнуть)

Желание помочь страдающему — символически вскормить своим молоком (мастопатия, рак молочной железы). Желание восстановить утраченные связи (рак протоков).

Дерматит атопический (кликнуть)

Сильнейшая усталость и раздражительность матери. Посмотрите статью и комментарии к ней, а также видео и поймете, что все поправимо)

Десны (кликнуть)

Периодонтиты (в т.ч. кисты зуба), гингивиты (воспаление десен), пародонтиты (пародонтозы), рак челюсти. Тема: мою речь не слышат.

Дисплазия тазобедренного сустава (кликнуть)

Вопросы сексуальных отношений, их правильность/неправильность у мамы ребенка.

Желчный пузырь (кликнуть)

Очень сильная, глухая злость. Раздражение. Территориальный конфликт с невозможностью защитить свою территорию.

Желудок (кликнуть)

Непонимание + территориальный конфликт + непереваривание (как результат предыдущих двух составляющих).

Заикание (кликнуть)

Две противоречивые команды мозга. Говори и молчи одновременно.

Заложенность носа (кликнуть)

Импульс не дышать, не проявляться.

Запястье (кликнуть)

Неуклюжесть, невозможность удержать кого-то, конфликт посредника.

Зубы (кликнуть)

Невыраженная агрессия и необходимость «ухватить свой кусок».

Инсульт (кликнуть)

Конфликт невозможности интеллектуально решить задачу.

Инфаркт (кликнуть)

Конфликт потери территории.

Ишиас (кликнуть)

Разрешение пережеваний, связанных с отсутствием секса. Наконец-то можно пойти в тут сторону, какую хочется.

Кишечник (энтерит, колит)

Нежелание «всасывать», иметь дело происходящее вокруг.

Ключица (кликнуть)

Темы, связанные со словами: блокировать, разблокировать, закрыть, открыть.

Кожа (экзема, псориаз, стрептодермия)

Нежелание больше касаться той или иной темы, образ разрывающейся на части.

Колени (кликнуть)

Соперничество с кем-то. Невыносимое подчинение. Долгое стояние на одном месте.

Кости (кликнуть)

Сильное самообесценивание, отсутствие веры в себя.

Ларингит (кликнуть)

«Меня не слышат» и сильный страх «по женскому типу».

Легких рак (кликнуть)

Страх смерти. Невозможность дышать.

Лимфоузлы (кликнуть)

Невозможность себя защитить от атаки.

Лодыжки (кликнуть)

Невозможность усидеть на двух стульях.

Локоть (кликнуть)

Напряжение от тяжелой работы. Обязательства, выполняемые на пределе возможностей.

Матка (кликнуть)

Возвращение материнской функции бабушке; нежелание секса; измена возлюбленного; переживания о женственности.

Меланома (кликнуть)

Необходимость защиты, угроза целостности.

Менструальные боли, кровотечения (кликнуть)

Сильная злость на мужчину. Ощущение, что высасывают всю энергию. Переживания о невозможности забеременеть. 

Мерцание желудочков (кликнуть)

Попытка пройти через непроходимое препятствие; вынужденность подчиниться приказу.

Миома матки (кликнуть)

Неудачи в вынашивании ребенка. Защита от «входа» мужчины.

Молочница (кликнуть)

Чувство отчаяния из-за невозможности почувствовать любовь к себе

Морщины, часть 1 (кликнуть)
Морщины, часть 2 (кликнуть)
Морщины, часть 3 (кликнуть)

Посмотрите примеры из статей выше. Причины разные.

Мочевого пузыря атония (кликнуть)

Неосознанный запрет самому себе отстаивать свои границы и помечать свою территорию.

Надкостница (кликнуть)

Разлука, разъединение, в результате которого человек чувствует сильную душевную боль.

Насморк (кликнуть)

Воздух, которым дышится, окружение, обстоятельства жизни совсем не устраивают.

Сезонные простудные заболевания см. внизу.

Нос — заложенность (кликнуть)

Импульс не дышать, не проявляться.

Онемение рук, ног

Сильный страх, переходящий в ужас. 

Пальцы рук (кликнуть)

Невыполняемость работы, невозможность справиться с чем-то. Символьные значения каждого пальца руки в тексте статьи.

Пальцы ног + «косточка» на ноге (кликнуть)

Темы взаимоотношения с матерью и братьями-сестрами.

Переломы (кликнуть)

Разрешение конфликта низкой самооценки.

Печень (кликнуть)

Тема голода или нехватки чего-либо.

Пигментные пятна (кликнуть)

Необходимость защиты, угроза целостности.

Пиелонефрит (кликнуть)

Темы выживания, территориальные конфликты.

Плечо (кликнуть)

Какой ценностью я обладаю с моей или чужой точки зрения. Выбивание двери, которая не

открывается, плечом.

Пневмония

Результат сильнейшей безысходности, близкой к чувству умирания.

Поджелудочная железа (кликнуть)

Тема непризнания отцом ребенка, лишение имени, наследства. Страдание из-за невозможности получить желаемый «кусок».

Поллиноз (кликнуть)

Сильное раздражение, гнев и его последствия (история одного случая поллиноза).

Понос

Желание поскорее «сбросить», избавиться от того, с чем не хочешь сталкиваться.

Почки (кликнуть)

Темы выживания (пиелонефрит, почечная недостаточность), территориальные конфликты (камни), ригидность в убеждениях (гломерулонефрит)

Простатит (кликнуть)

Желание продолжить род. «Кислая» супруга. Желание очиститься от «грязи». Проблемы в домашнем очаге.

Прыщи на лице (кликнуть)

Конфликт обесценивания своей внешности. Скрытность, стыд, связанные со вступлением во

взрослую жизнь.

Псориаз (кликнуть)

Невозможность принять, приблизить что-то ужасающее, крайне неприятное, «невозможное» к принятию

Руки (кликнуть)

Плечо, локоть ключица, запястье, пальцы рук — разные части тела, разные темы.

Сезонные простудные заболевания (кликнуть)

Сочетание стресса от изменений, холода и темы смерти (умирание природы осенью).

Синусит (кликнуть)

Восстановительная фаза после конфликта непереносимости запахов вокруг и конфликта потери направления.

Стопа (кликнуть)

Переживания, связанные с матерью и с собственным материнством.

Сухость кожи (кликнуть)

Невозможность дышать свободно и глубоко

Тахикардия (кликнуть)

Сильный страх, убегание в ужасе от какого-то воспоминания.

Трепетание желудочков (кликнуть)

Переживания «разбитого сердца».

Тромбофлебит, тромбоз (кликнуть)

Невыносимая тяжесть; «не могу попасть домой, мама не принимает меня»

Туберкулез (кликнуть)

Страх смерти. Невозможность дышать. Туберкулез легких как восстановительная фаза после рака легких.

Уши (отит)

Понижение энергии в ухе из-за нежелания слышать неприятное.

Хроническая усталость (кликнуть)

Невозможность определить направление, куда двигаться. Кажущаяся неразрешимость навалившихся проблем.

Цистит (кликнуть)

Необходимость пометить свою территорию. Невозможность организовать свою территорию и найти свое место.

Шея (кликнуть)

Сильная неуверенность в своих интеллектуальных способностях, невозможность повернуть голову в ту сторону, куда хочется.

Щитовидная железа (кликнуть)

1) Тема времени и скорости, 2) Тема несправедливости, 3) Тема защиты.

Эндометриоз (кликнуть)

Мой дом не здесь, а где-то еще, мне нужно найти свой дом»; необходимость в создании уюта себе, своим детям.

Энурез (кликнуть)

Отсутствие контроля над жизнью у матери. Желание заботы. Отсутствие контроля со стороны отца. Нежелание терпеть и ждать.

Эпилепсия (кликнуть)

Невероятно сильный, «животный» страх с угрозой на своей территории и одновременно невозможность двигаться.

Эрозия шейки матки (кликнуть)

Женщина считает, что ее не любят, не хотят.

Яичники — фолликулярная киста (кликнуть)

Сильное желание иметь детей. Конфликты с мужчиной.

Яичники (кликнуть)

Страдания из-за потери ребенка, животного. Переживания о невозможности быть с любимым мужчиной, невозможности забеременеть. Общение с подлецом.

 

Желаю всем здоровья и буду рада, если эта статья «Психосоматика Таблица заболеваний (как лечить)» станет для вас путеводителем по такой важной сфере жизни, как здоровье.

ПОЛУЧИТЬ БЕСПЛАТНО КНИГУ «ПСИХОСОМАТИКА ЖЕНСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ»

Психосоматика сердечно-сосудистой системы

Психическая сфера так же определяет функции сердца и сосудов, как и соматическая. Активность и покой, сон или бодрствование, выраженные внешне или подавленные чувства связаны с различными состояниями системы кровообращения.

Несмотря на то, что изменения работы сердца в равной степени проявляются и при положительных, и при отрицательных чувствах (при этом происходит выброс адреналина и это вызывает сужение сосудов, учащение пульса и усиление сокращения миокарда), к патологическим нарушениям в сердечно-сосудистой системе приводят отрицательные чувства, формируя хроническое напряжение.

Психосоматический компонент в первую очередь характерен для следующих заболеваний сердечно-сосудистой системы:

  • эссенциальная артериальная гипертония; ишемическая болезнь сердца;
  • нарушения сердечного ритма;
  • сердечный невроз страха.

Главную роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний с точки зрения психологии играет подавляемая враждебность, которая присуща так называемому поведению типа А.

Эссенциальная артериальная гипертония

Артериальная гипертония может быть как самостоятельным заболеванием, так и развиваться на фоне других болезней. Собственно гипертоническая болезнь, или первичная (эссенциальная, то есть самостоятельная) гипертония, не имеет каких-то однозначных причин и связана, в основном, с различными психологическими состояниями больного. Диагноз первичной (эссенциальной) гипертонии ставят более 90% всех гипертоников. Вторичная гипертония является симптомом, то есть проявлением других заболеваний: эндокринологических, сердечно-сосудистых, заболеваний почек, мозга.

Обычно гипертония развивается после 40 лет, но нередко она возникает и в значительно более молодом возрасте, начиная с 20–25 лет. Гипертоническая болезнь обычно развивается постепенно, болезненные признаки понемногу увеличиваются год от года. Лишь в редких случаях она начинается внезапно и быстро прогрессирует.

К психологическим факторам первичной гипертонии относят следующие:

  • Гнев и подавление агрессивных импульсов;
  • Излишняя сдержанность, хроническая нервно-психическая напряженность;
  • Стремление к самоутверждению.

Многочисленные эксперименты показали, что при страхе, гневе и озлобленности повышается давление и что хроническое эмоциональное перенапряжение может приводить к стойкой гипертонии. Сегодня уже общепринято мнение, что у гипертоников существует связанная со страхом хронически подавляемая агрессия, постоянная борьба с нарастающим враждебно-агрессивным чувством. В то же время имеется возможность разрядки враждебности и агрессивности, но этого не происходит в силу существующего внутреннего запрета, маскируемого под этические нормы.

Личностная структура страдающего гипертонической болезнью чаще всего начинает формироваться уже в детском возрасте. Возникающие у ребенка естественные импульсы гнева наталкиваются на сопротивление и осуждение со стороны взрослых, связываются с риском потери поддержки и любви близких людей. Возникающее чувство уязвимости ребенок старается компенсировать за счет одобряемого поведения, избегания инициативы. Такие дети часто ставятся в пример, как прилежные и послушные. Довольно часто у таких детей могут развиваться вегето-сосудистые дистонии.

Процесс психологического взросления связан с обретением компетенций, которые позволяют ребенку брать больше ответственности за принятия самостоятельных решений. Это увеличивает автономность ребенка и ведет к обретению полной самостоятельности в принятии решений и их исполнении.

Склонный к гипертонии человек в детстве теряет способность к обретению полной самостоятельности. Ориентация на одобрение со стороны других мешает принимать решения в своих интересах. В связи с этим уже во взрослом состояниии такие люди в глубине остаются очень ранимыми, чувствительными к критике.

Повзрослев, больной гипертонией стремится компенсировать внутренние переживания стремлением добиться значительных успехов в карьере. Но его скрытый внутренний мир характеризуется различной степенью выраженности страха потерять благосклонность других людей, контролем проявления своей враждебности. Страдающие артериальной гипертонией постоянно проявляют раздражительность, если сталкиваются с непреодолимым сопротивлением. Любая ошибка тяжело переживается и сопровождается самоуничижением, кроме этого в различной степени характерна склонность брать вину на себя — готовность быть виноватым. Это усиливает внутреннее напряжение и часто приводит к разрядке на соматическом уровне в виде коротких гипертонических кризов.

Развивается порочный круг, который приводит к хроническому состоянию напряжения.

Характерная ситуация, провоцирующая заболевание, представляет собой жизненные конфликты, которые мобилизуют враждебность и стремление к самоутверждению и одновременно создают невозможность их свободного выражения.

Страдающие гипертонией руководители это чаще всего гиперкомпенсированные личности, которые за счет волевых усилий смогли добиться высот в достижении социально одобряемых результатов. Их особенность связана с очень высокими требованиями к себе в достижении намеченных результатов. Частичное достижение цели воспринимается как поражение и провоцирует всплеск внутренней агрессии, которая не может быть выраженной в полной мере.

Манифестные личностные черты страдающего гипертонической болезнью кратко характеризуются трудолюбием, приверженностью долгу, узким кругом общения, большим чувством ответственности, эмоциональной скованностью. В связи с этим у них возникают внутренние и внешние конфликты, от которых они не могут эмоционально отстраниться. В своей специфической установке на скромность они отказываются от своих потребностей в пользу других, желая получить от них одобрение и не провоцировать агрессию или неприязнь.

Официальная медицина, среди прочих причин гипертонической болезни, большую роль отводит наследственности. Психологи отмечают и другую возможность семейной предрасположенности к гипертонии. Дело в том, что родители страдающие гипертонией обладают определенным комплексом взглядов (страхи, запреты, способы реагирования, эмоциональность и т. д.), которые в процессе воспитания «закладывают» в своих детей. Таким образом дети обучаются определенному стереотипу восприятия, интерпретации и реагирования на проявления жизни.

Описание несет обобщенный характер и в реальном проявлении значительно индивидуальна. В нашей клинике Вы сможете получить полный комплекс обследования и лечения гипертноческой болезни, в том числе психологическую помощь в решении внутриличностных затруднений. Психологическая помощь строится на выработке социально приемлемых способов выражения своей агрессии; на определении и устранении внутренних установок, способствующих блокированию естественного проявления эмоций; на построение гармоничных способов взаимодействия с миром.

Первая консультация бесплатна!!!

Клинический психолог
БУЗ УР «Городская поликлиника № 1 МЗ»
Негреев Михали Михайлович
тел. (3412) 56-01-46

Таблица Луизы Хэй по психосоматическим заболеваниям

Таблица психосоматических заболеваний – это возможность иначе взглянуть на давно мучащую Вас проблему. Уже давно специалисты говорят о том, что источники большинства заболеваний кроются в психологии, поэтому излечить их традиционным медикаментозным способом проблематично.

Таблица позволяет разобраться с психосоматическими нарушениями и их влиянием на возникновение проблем со здоровьем, а не просто бороться с последствиями.

На современном этапе развития медицина признаёт существование как минимум 3 причин развития патологи. Среди них:

– Генетическая предрасположенность. Заболеваний, передаваемых на генетическом уровне огромное количество, в этом случае речи о психосоматике не идет.

– Стресс и психологическая травма. Тут стоит говорить не только о потрясениях, пережитых в сознательном, взрослом возрасте, но и о детских травмах, которые могут оставить неизгладимый след на всей последующей жизни.

– Внутренние конфликты, невыраженные эмоции.

Далеко не каждый знает о том, что такое психосоматические заболевания. Таблица, предложенная американкой Луизой Хей (иначе называемая «таблица здоровья Луизы Хей»), поможет Вам определить действительный источник проблем со здоровьем. Установив связь между своей болезнью и имеющейся эмоциональной проблемой, Вы значительно повысите шансы на успешное избавление от заболевания. При этом важно не просто осознать имеющуюся психологическую проблему, но и полностью изменить подход к жизни.

Среди самых распространенных психосоматических заболеваний часто называют болезни ЖКТ, аллергию, сердечно-сосудистые и многие другие заболевания.

Как работать с таблицей психосоматических заболеваний

Во-первых, найдите в таблице своё заболевание и внимательно прочитайте о возможных причинах его появления. Следующий этап – осмысление полученной информации. Без осмысления и осознания не стоит ждать положительного эффекта.

Таблица подразумевает, что Вы готовы к изменению старых неправильных убеждений и установок. Причина может исчезнуть только при условии, что человек готов осознать имеющуюся эмоциональную проблему.

Аллергия

Возможные причины:

Аллергия часто является проявлением нежелания человека принимать в свою жизнь кого-то или что-то. Не редки случаи, когда отказываются принимать самого себя. Человеку, страдающему от аллергии, необходимо ответить на 1 вопрос: кого Вы не можете вынести?

Решение:

В первую очередь стоит понять и убедить себя в том, что окружающий мир не представляет опасности. Мир – Ваш друг. Убедите себя  в том, что Вы живете в гармонии с жизнью, у вас нет никаких разногласий.

Бронхит

Возможные причины:

Частые бронхиты могут свидетельствовать о проблемах в семье. Споры и крики, напряженная, нервозная обстановка провоцирует развитие воспалительных процессов.

Решение:

Если причина кроется именно в психологическом состоянии, стоит убедить себя в том, что всё идёт хорошо. Объявите мир и гармонию, как во внутреннем, так и в окружающем Вас мире.

Гастрит

Возможные причины:

Гастрит и проблемы с ЖКТ свидетельствуют о постоянном нервном напряжении. Частые стрессы, затянувшаяся неопределенность могут спровоцировать развитие гастрита. Если Вы чувствуете себя обреченным, а на фоне этого начались проблемы с желудком, можно смело говорить о психосоматическом заболевании.

Решение:

Необходимо полюбить и одобрить себя. Поймите, что Вы в безопасности и жизнь не вредит Вам.

Головные боли

Возможные причины:

Головные боли и мигрени часто мучают самокритичных люде, недооценивающих себя. Спровоцировать недуг могут и страхи.

Решение:

Замените свои устаревшие установки новыми. Ежедневно говорите о том, как любите и одобряете себя, смотрите на себя с любовью. Убедите себя, что Вы в полной безопасности.

Психосоматические болезни: как лечить?

Психосоматические заболевания, таблица которых вносит ясность в их происхождение и возможное решение, явление достаточно распространенное в современном мире. Чрезмерное давление общества, неблагоприятная экология вносят свою лепту.

Однако, слепо следовать таблице в 99% случаев невозможно. Люди порой имеют ряд заболеваний, причины развития которых противоречат друг другу. В жизни всё получается гораздо сложнее, чем на страницах книг. По это просто причине лучший способ избавления от психосоматических заболеваний – индивидуальная работа с психологом и посещение сеансов психотерапии.

Только при совместной работе с психологом Вы сможете увидеть ситуацию более ясно и найти новые решения для выхода из сложившейся ситуации.

Таблица психосоматических заболеваний – это шпаргалка – подсказка, основанная на многочисленных исследованиях больных. Обоснования, предлагаемые специалистами, служат хорошим ориентиром для психолога, работающего с психосоматикой. Таблица ускоряет процесс диагностики и делает работу специалиста более эффективной.

Хотите разобраться во всех аспектах психосоматики и стать востребованным специалистом в данной области? Записывайтесь в качестве участника семинаров программы “Основы психосоматики“. 

Подробнее о тематиках семинаров и условиях участия читайте по ссылке выше.

 

Психологический центр обучения Оранжевое солнце Тэги: Психосоматические заболевания таблица

Сахарный диабет как психосоматическое заболевание: скрытые проблемы и возможности

Печаль или длительная скорбь приводят к развитию или прогрессированию диабета.
Thomas Willis, XVII век

Все болезни – от нервов. Если лишить этот афоризм некоторой категоричности и иронии, получим вполне научный вывод: психические процессы играют важную роль в возникновении многих болезней, в том числе и диабета. Люди давно заметили, что многие заболевания появляются на фоне психологических проблем и конфликтов либо иногда спустя несколько месяцев или лет после перенесенного стресса. Безусловно, психологические трудности не порождают бактерий или вирусов, однако постоянное эмоциональное напряжение может приводить к ослаблению иммунной системы и способствовать развитию инфекции. В этой статье мы попробовали разобраться, какая связь существует между психикой и диабетом и как она может быть использована в лечении таких больных.

Что такое психосоматика?
Психосоматика – направление в медицине и психологии, изучающее влияние психологических факторов на возникновение и течение соматических (телесных) заболеваний. В рамках психосоматики исследуются связи между конституциональными и личностными особенностями, чертами характера, стилями поведения, типами эмоциональных конфликтов и тем или иным соматическим заболеванием. Задача психосоматической медицины состоит в том, чтобы не только найти связь между психологическими и соматическими процессами, но и использовать полученные данные в терапевтических целях.
Термин «психосоматический» впервые ввел немецкий психиатр Иоганн Хайнрот в 1818 году. Он писал: «Если бы органы брюшной полости могли рассказать историю своих страданий, мы с удивлением узнали бы, с какой силой душа может разрушать принадлежащее ей тело». Хайнрот утверждал, что такие страшные заболевания, как туберкулез, рак и эпилепсия, «рождаются» в человеческом организме от не менее страшных эмоциональных состояний – злобы, одиночества, стыда и полового бессилия.
Основоположником современной психосоматической теории стал известный австрийский психиатр Зигмунд Фрейд. В своем труде о так называемой конверсии, датированном 1885 годом, он утверждает, что именно психологический конфликт, не находя разрешения, вынуждает человека болеть – параличом, глухотой, слепотой, конвульсиями, нарушением координации движений, нарушением глотательного акта. Под конфликтом чаще всего подразумевают неприемлемые обществом инстинкты (агрессию, открытое проявление сексуальности) и культурные запреты, накладывающие табу на высвобождение эмоций и провоцирующих возникновение психологической травмы. Фрейд также указывал, что важное влияние оказывает «соматическая готовность» – физический фактор, который определяет «выбор» органа для болезни.
Наиболее активное развитие психосоматики приходится на 20-50-е годы XX века. В 1939 году в США начал издаваться журнал «Психосоматическая медицина». В 1950 году было создано Американское психосоматическое общество.
В 30-е годы прошлого века один из основателей психосоматики Франц Александер выделил группу из семи классических психосоматических заболеваний, так называемую «святую семерку». В нее входили эссенциальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит, гипертиреоз, бронхиальная астма, колит и нейродермит. В настоящее время список психосоматических расстройств значительно расширился и включает в том числе сахарный диабет (СД).

Диабет как психосоматическое заболевание
Сахарный диабет был отнесен к истинным психосоматозам в 50-х годах XX века. Это означает, что психические процессы могут приводить к развитию диабета и нарушению его компенсации, а реализуется это влияние преимущественно через вегетативную нервную систему.
Связь с психикой касается СД обоих типов. Если максимально упростить, то при СД 1 типа мозг запрещает клеткам вырабатывать инсулин, а при 2 типе – реагировать на этот гормон.
Эндокринологи и пациенты с диабетом хорошо знают, что психологические стрессы часто провоцируют декомпенсацию заболевания. Когда больной перенервничает, уровень сахара в крови растет, а когда успокоится – снижается. В отпуске, когда человек расслаблен и доволен жизнью, уровень гликемии может снижаться иногда и до нормы. В настоящее время существует точка зрения, что лабильный СД – это скорее поведенческая, а не патофизиологическая проблема.
Что же касается развития диабета вследствие психологических механизмов, то, по всей видимости, они выступают триггером у лиц с предрасположенностью к нему.

Психологические причины развития диабета
Провоцировать развитие диабета могут различные психологические состояния и проблемы.
Проще всего объяснить связь между диабетом и стрессом: стресс повышает уровень контринсулярных гормонов и тем самым способствует нарушению углеводного обмена. Исследования показывают, что у людей с диабетом за пять лет до установления диагноза отмечается более высокая частота стрессовых событий. Дети, например, могут переживать по поводу развода родителей или смерти одного из них, конфликтов в семье, появления брата или сестры, начала занятий в школе, перехода из начальных классов в средние. У юношей и девушек причинами могут быть несчастная любовь, поступление в ВУЗ, армия, заключение брака, беременность, уход из родительской семьи, начало профессиональной деятельности. У зрелых людей развитие болезни часто провоцирует рождение ребенка, конфликт супругов, развод, жилищные и финансовые проблемы, проблемы на работе, во взаимоотношениях с детьми, уход детей из семьи и т.п. У пожилых людей это может быть уход на пенсию, болезнь или смерть одного из супругов, проблемы во взаимоотношениях с супругом, проблемы в семьях детей.
Похожая физиологическая ситуация наблюдается и у лиц с повышенной тревожностью. E. Balсetis и G.D. Lassiter (2010) отмечают, что многим детям, заболевшим СД, тревожность была свойственна еще до начала болезни.
Также замечено, что среди больных СД 2 типа особенно высока распространенность алекситимии – затруднений в различении, определении и описании эмоций и телесных ощущений. В результате конфликты и различные непищевые потребности удовлетворяются с помощью еды. Человек «заедает» обиду, страх, гнев и т.д. Вследствие нарушений пищевого поведения развивается ожирение, а в дальнейшем – СД.
Еще одной важной психологической причиной диабета считается неудовлетворенная потребность в любви и заботе. Испытывая хронический «голод по любви», желая «вкусить» хотя бы немного радостей жизни, человек начинает удовлетворять свои эмоциональные потребности при помощи еды. Пища становится для него главным источником удовольствия, происходит ее отождествление с любовью, а состояние голода усиливается независимо от приема пищи. И снова – переедание, ожирение, диабет.
У других пациентов с диабетом красной нитью проходят боязнь неопределенности и страх потерять контроль. Чрезмерная потребность в контроле типична для сверхобязательных, сверхнормативных людей. Она рождается из страха неизвестности, новизны, боязни совершить ошибку. Страх новизны связан с проблемами в изменении поведения, трудностями адаптации, неумением быстро перестраиваться. В привычных ситуациях, в знакомых компаниях человек может чувствовать себя вполне свободно и непринужденно, но стоит ему попасть в незнакомое общество или столкнуться с чем-то новым, и тут его не узнать: он скован, замкнут, тревожен, поскольку не знает, как ему повлиять на ситуацию, чтобы держать ее под контролем. Диабет, а точнее требуемый им режим и замкнутый образ жизни, делает жизнь более или менее предсказуемой, вносит определенность, которая отсутствует за порогом дома. Многие авторы отмечали у детей с диабетом еще до заболевания повышенную добросовестность, серьезность, отсутствие детской беззаботности.
Может иметь место и противоположная ситуация, когда погружение в болезнь становится способом ухода от реальной жизни с ее трудностями и проблемами. Некоторым больным диабетом характерен страх ответственности за самореализацию и саморазвитие, страх неудачи в социальной, профессиональной и личной жизни. Не чувствуя в себе сил, чтобы добиться поставленных целей, или потерпев неудачу в каком-то деле, человек может объявить себя слабым, тем самым снимая с себя ответственность за свою жизнь. В этом смысле болезнь – удобная лазейка, которая служит хорошим объяснением неудач.
Еще одной психологической причиной развития диабета может стать потеря смысла жизни и чувство пустоты. Смыслом жизни, как ни странно, становится болезнь и ее лечение.
Изредка причиной диабета может быть эффект внушения. Особенно опасно в этом смысле общение с врачами. Слово, сказанное врачом и неверно истолкованное пациентом, может глубоко проникнуть в подсознание и стать причиной развития или закрепления настоящей патологии.
Следующая причина – идентификация, попытка быть похожим на кого-то. Следование родительскому сценарию – одна из возможных причин наследственных заболеваний. Генетики могут возразить: наследственные болезни переносятся генами. Но они согласятся с тем, что гены многих заболеваний носят все люди, а далеко не все болеют. Возможно, родительский сценарий и является фоном для развития наследственной патологии.
И, наконец, болезнь может развиваться как самонаказание. Это происходит, когда за совершенный неблаговидный поступок человек начинает винить себя и бессознательно наказывать. При анализе истории жизни пациентов травматологических отделений было выявлено, что некоторые из них попадают туда регулярно. Возможно, человек бессознательно загоняет себя в травматическую ситуацию. Наказанием может стать и диабет.

Общие принципы оказания психологической помощи больным диабетом
Следует понимать, что нормализация психологического состояния пациента может если и не излечить диабет, то как минимум существенно улучшить его контроль, уменьшить потребность в лекарствах и снизить риск осложнений. У лиц с ожирением в результате психологической работы может нормализоваться пищевое поведение, снижаться масса тела и, соответственно, улучшаться показатели углеводного обмена.
Рассмотреть в рамках статьи все особенности психологической реабилитации больных диабетом невозможно, да и нашей аудиторией являются врачи, а не клинические психологи. Поэтому отметим лишь общие принципы, которые могут оказаться полезными именно врачам в работе с диабетиками.
При СД в первую очередь следует работать с тем, что человек не считает себя достойным любви, внимания; с огромной потребностью в любви, теплоте; с неумением проявлять любовь по отношению к другим. Для вовлечения человека в психологическую работу (а он может выполнять ее с большой неохотой или даже проявлять враждебность) очень важны сочувствие и такт; важно избегать конфронтации.
Поскольку болезнь часто несет вторичные выгоды, о которых уже шла речь выше (ощущение контроля над жизнью, оправдание неудач, заполнение пустоты и т.д.), нужно в первую очередь определить потребности, которые удовлетворены благодаря болезни, а затем постараться найти пути удовлетворения этих потребностей иным образом (без участия болезни). Полезным может быть такое упражнение: пациент составляет список того, что ему приходится терпеть в жизни, а затем выделяются те пункты, терпеть которые ему помогает именно болезнь. Для того чтобы работа по выяснению причин преимуществ болезни оказалась успешной, рекомендуется предварительно вспомнить особенности жизненного периода, предшествовавшего возникновению заболевания.
Известный украинский психотерапевт Валерий Синельников считает, что организм диабетиков подсказывает им буквально следующее: «Ты сможешь получать сладкое извне только в том случае, если сделаешь свою жизнь «сладкой». Научись наслаждаться. Выбирай в жизни только самое приятное для себя. Сделай так, чтобы все в этом мире приносило тебе радость и наслаждение». То есть нужно постараться объяснить и помочь больным диабетом, особенно лицам с ожирением, найти другие источники удовольствия в жизни помимо еды.
Как было отмечено выше, многие диабетики – алекситимики. Обучение пациента распознаванию и озвучиванию своих чувств, эмоций и телесных ощущений поможет им в нормализации пищевого поведения и соблюдении диеты.
Поскольку у многих больных с СД и ожирением имеются проблемы с восприятием собственного тела, полезными являются методы телесно-ориентированной психотерапии.

Подготовила Наталья Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

17.02.2022 Ендокринологія Симпатичний овердрайв спричиняє тяжкий перебіг COVID-19

Автономна (вегетативна) нервова система (АНС) значною мірою визначає перебіг коронавірусної хвороби (COVID-19). Зокрема, дисбаланс АНС може спричиняти притаманний COVID-19 цитокіновий шторм – надмірну запальну відповідь організму, асоційовану з високою смертністю (Goldstein D.S., 2020). Цей дисбаланс передбачає симпатичний овердрайв, тобто надмірне збудження симпатичної нервової системи (СНС) із метою підтримання гомеостазу (Goldstein D.S., 2020; Goldberger J.J. et al., 2019). Показники дисбалансу АНС навіть запропоновано застосовувати для прогнозування тяжкості перебігу COVID-19 (Leitzke M. et al., 2020)….

17.02.2022 Ендокринологія Сучасні концепції ведення діабетичної полінейропатії

Діабетична нейропатія – це стан, що розвивається у хворих на цукровий діабет (ЦД), виникнення якого не можна пов’язати з іншими причинами периферичної нейропатії. Найчастішою формою цього розладу є діабетична сенсорна полінейропатія (ДСПН), яка уражає приблизно 30-38% хворих на діабет. ДСПН розвивається внаслідок порушення метаболізму й мікроциркуляції на тлі хронічної гіперглікемії та інших факторів кардіоваскулярного ризику, часто поєднується з автономною нейропатією, за відсутності лікування стає хронічною і прогресує. …

17.02.2022 Ендокринологія Особливості ведення пацієнтів зі стероїд-індукованою гіперглікемією

Торік у рамках науково-освітнього проєкту «Школа ендокринології» (EndoSchool) відбулася онлайн-конференція для лікарів різних спеціальностей, присвячена сучасним проблемам ендокринології. Керівник відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова виступила на ній із доповіддю «Стероїд-індукована гіперглікемія»….

17.02.2022 Ендокринологія DUAL V: Рандомізоване Клінічне Дослідження. Вплив інсуліну гларгін (up titration) vs інсулін ­деглюдек­/ліраглутид на рівні глікованого гемоглобіну у пацієнтів із неконтрольованим ЦД 2 типу

Для більшості пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу досягнення оптимального контролю глюкози є непростим завданням; рівень глікованого гемоглобіну (HbA1c) <7,0% має третина хворих, які отримують терапію базальним інсуліном. Попри це багато пацієнтів продовжують застосовувати базальний інсулін і після інтенсифікації лікування. Остання зазвичай передбачає підвищення дози базального інсуліну чи додавання ≥1 ін’єкцій інсуліну короткої дії під час їди. Утім, в обох випадках підвищується ризик розвитку гіпоглікемії та збільшення маси тіла. Крім того, існує практичне обмеження глюкозознижувальної ефективності, якої можна досягти тільки підвищенням дози інсуліну, незалежно від застосованого режиму. Альтернативою, рекомендованою міжнародними настановами, є комбінація агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (ГПП‑1) і базального інсуліну, котра розширює наявні варіанти інтенсифікації лікування….

Писихосоматические причины детских болезней

Ваш ребёнок часто болеет? Детские психологи и психотерапевты говорят однозначно, что большая часть заболеваний несет под собой психологические причины. Давайте рассмотрим эти тонкие, ментальные, эмоциональные, психосоматические, подсознательные причины детских болезней подробнее. Доктор Н. Волкова пишет: «Доказано, что около 85% всех болезней имеют психологические причины. Можно полагать, что и остальные 15% болезней связаны с психикой, но установить эту связь ещё предстоит в будущем… Среди причин возникновения болезней чувства и эмоции занимают одно из главных мест, а физические факторы – переохлаждение, инфекции – действуют вторично, как пусковой механизм…» Доктор А. Менегетти в своей книге «Психосоматика» пишет: «Болезнь – это язык, речь субъекта… Для понимания болезни необходимо раскрыть проект, который субъект создаёт в своём бессознательном… Затем необходим второй шаг, сделать который должен сам пациент: ему следует измениться. Если человек психологически изменится, то болезнь, будучи аномальным течением жизни, исчезнет…» Лиз Бурбо в своей книге «Твоё тело говорит «Люби себя!»» пишет: Наиболее распространенными детскими болезнями являются КОКЛЮШ, СВИНКА, КОРЬ, КРАСНУХА и ВЕТРЯНАЯ ОСПА. Эмоциональная блокировка: Интересно отметить, что большинство болезней, которыми страдают дети, поражают в первую очередь глаза, нос, уши, горло и кожу. Любая детская болезнь говорит о том, что ребенок чувствует гнев в связи с тем, что происходит вокруг него. Ему трудно выразить свои переживания — либо потому, что он еще не знает, как это сделать, либо потому, что родители запрещают ему это делать. Эти болезни возникают, когда ребенок не получает достаточно внимания и любви. Так как при всех детских болезнях наблюдается покраснение кожи. Ментальная блокировка: Если ваш ребенок болен какой-то детской болезнью, прочитайте ему это описание. Будьте уверены, что он все поймет, каким бы маленьким он ни был. Вы должны объяснить ему, что болезнь — это его реакция на окружающий мир и что трудности в этом мире неизбежны. Помогите ему понять, что он появился на свет с определенным набором стремлений и теперь должен приспособиться к стремлениям, возможностям, желаниям и страхам других людей. Он должен осознать, что у окружающих есть и другие обязанности помимо ухода за ним, поэтому они не могут возиться с ним круглые сутки. Он также должен дать себе право ощущать гнев и проявлять его, даже если это не нравится взрослым. Он поймет, что у людей, которые его окружают, также время от времени возникают трудности, но он не должен отвечать за их неудачи. Во всех проявляющихся через кожу детских болезнях — таких, как ветрянка, корь, краснуха и скарлатина, — объявляет о себе следующий шаг в развитии ребенка. Что-то, что для ребенка еще является неизвестным и поэтому не может свободно, без трудностей, переработаться, выступает на поверхности кожи со всей очевидностью. После одной из таких болезней ребенок обычно становится взрослее, и это ощущают все окружающие. Скажите ребенку, что хорошо все, что с ним происходит, что так и должно быть, что жизнь является путешествием, во время которого снова и снова люди сталкиваются с новыми вещами, и что в каждом кладе, который ребенок будет открывать в себе, заключается частичка взросления. Уделяйте ему в это время побольше внимания и оказывайте доверие. Часто психотерапевту даже не нужно смотреть ребенка, достаточно общения с родителями, чтобы определить психосоматические составляющие болезней их чада. Доктор Валерий В. Синельников в своей книге «Возлюби болезнь свою» пишет: Половина моих пациентов — это дети. Если ребенок уже взрослый, то я работаю непосредственно с ним. И мне всегда приятно наблюдать, как с выздоровлением ребенка меняются сами родители. С детьми легче и интереснее работать. Мышление их еще свободно — не засорено мелкими повседневными заботами и разными запретами. Они очень восприимчивы и верят в чудеса. Если ребенок еще совсем маленький, то работаю с родителями. Начинают меняться родители — выздоравливает ребенок». Родители и дети — это единое целое. Но как ребенок может знать об отношениях взрослых, если они их от него скрывают? При нем не ругаются, не ссорятся. Ребенку не обязательно видеть и слышать своих родителей. Через косвенные проявления в поведении взрослых малыш «считывает» информацию об их взаимоотношениях. Многие слышали такое выражение: «Дети отвечают за грехи своих родителей». И это так. Все болезни детей — это отражение поведения и мыслей их родителей. Это очень важно понять. Родители могут помочь своему ребенку выздороветь, меняя свои мысли и установки, свое поведение. Нет никакой вины родителей в том, что ребенок заболевает. К болезни следует относиться как к сигналу. А к болезни ребенка — как к сигналу для всей семьи. Дети — это будущее своих родителей и отражение их взаимоотношений. По реакции детей можно судить о том, все ли правильно мы, взрослые, делаем. Заболел ребенок — это сигнал родителям. Что-то в их отношениях не так. Пора разобраться и добиться совместными усилиями мира и гармонии в семье. Болезнь ребенка — это сигнал отцу и матери к самоизменению! Что же делают взрослые, когда их чадо заболевает? Разве они воспринимают болезнь ребенка как сигнал для себя? Отнюдь нет. Родители пичкают ребенка таблетками, подавляя этот сигнал. Такое слепое отношение к болезни ребенка усугубляет положение, так как болезнь никуда не исчезает, а продолжает разрушать эмоционально-физиологические структуры ребенка. Ребенок отражает отца и мать.В подсознании ребенка содержатся мысли, эмоции и чувства родителей. Отец олицетворяет мужское начало, а мать — женское. Если эти мысли агрессивны и разрушительны, то ребенок не может соединить их вместе, да и не умеет. Вот и заявляет он о себе или странным поведением, или болезнями. И поэтому от того, как родители относятся друг к другу, к самим себе и окружающему миру, зависит здоровье и личная жизнь их чада. Часто психосоматические проявления у ребенка закладываются еще во внутриутробном периоде. Состояние мыслей и эмоций беременной женщины очень важно для состояния здоровья будущего ребенка. Мысли о несвоевременности беременности, страхи рожать, ревность, обиды на мужа, конфликт с родителями — все это передается ребенку и превращается в его подсознании в программу самоуничтожения. Такой ребенок появляется на свет уже с ослабленной иммунной системой и начинает страдать инфекционными заболеваниями практически сразу, в роддоме. И врачи здесь ни при чем. Причина кроется и в ребенке, и в родителях. Важно осознать причины и изменить свое отношение к ситуации. Диатезы, аллергии, энтериты, стафилококковые инфекции — часто это результат негативных мыслей отца и матери во время беременности или после. Когда у детей есть всевозможные страхи, причину нужно искать опять же в поведении родителей. Часто дети, испытывающие повышенную тревожность и страхи имеют очень тревожную мать. Или другой пример со страхами. У девочки недавно появились страхи оставаться одной в своей комнате и боязнь темноты. Оказалось, что в семье были очень натянутые отношения между отцом и матерью, и женщина подумывала о разводе. Но что значит для девочки развод? Это потеря отца. А отец олицетворяет собой опору, защиту. У матери всего лишь появились негативные мысли, а ребенок тут же отреагировал на это своими страхами, демонстрируя родителям, что он не чувствует себя в безопасности. Приведем психосоматические причины некоторых болезней у детей. Доктор Лууле Виилма в своей книге «Психологические причины болезней» пишет: Ангина у девочек до 1 года – Проблемы взаимоотношений между родителями. Аллергия у детей (любые проявления) – Ненависть и гнев родителей по отношению ко всему; страх ребенка «меня не любят». Аллергия на рыбные продукты у детей – Протест против самопожертвования родителей. Аллергия (проявления на коже в виде коросты) у детей – Заглушаемая или подавляемая жалость у матери; печаль. Аппендицит у детей – Неумение выйти из тупиковой ситуации. Астма у детей – Подавленные чувства любви, страх перед жизнью. Бронхит у девочек – Проблемы общения и любовных чувств. Вирусные заболевания у детей: Желание уйти из дома, умереть — бессловесная борьба за собственное выживание. Вкусовые ощущения (утрата у детей): Порицание родителями чувства красоты у ребёнка, объявление его лишенным чувства вкуса, безвкусным. Водянка мозга у детей: Накапливание матерью невыплаканных слез, печали по поводу того, что её не любят, не понимают, не жалеют, что всё в жизни идет не так, как ей хочется. Головные боли у детей: Неумение разрешат разногласия между родителями; уничтожение родителями детского мира чувств и мыслей. Постоянные обиды. Горло (заболевания у детей): Ссоры между родителями, сопровождаемые криками. Деформирующий полиартрит с прогрессирующим разрушением костной ткани у детей: Стыд и злоба против неверности мужа, неспособность простить измену. Дифтерит у детей: Вина за совершенный поступок, возникшая в ответ на злость родителей. Дневное недержание мочи у детей: Страх ребёнка за отца. Задержка умственного развития у детей: Насилие родителей над душой ребенка. Истерия детская: Жалость к себе. Кровотечение из носа у ребенка: Беспомощность, злоба и обидчивость. Ларингоспазм у детей: Вина за совершенный поступок, когда ребенка душит злоба. Макроцефалия: Отец ребенка испытывает большую невысказанную печаль из-за ущербности своего ума, излишне рационального. Малокровие у детей: Обида и раздражение матери, которая считает своего мужа плохим кормильцем семьи. Микроцефалия: Отец ребёнка нещадно эксплуатирует рациональную сторону своего ума. Опухоль головного мозга у детей: Взаимоотношения матери и свекрови. Осложнение вирусных заболеваний у мальчиков: Мать не может справиться с отцом и поэтому борется с ним мысленно и словами. свинка -ветряная оспа -корь Материнская злоба из-за бессилия. Материнская злоба из-за отречения. Осязание (нарушение у детей): Стыд ребёнка, когда родители не позволяют ему удовлетворить потребность трогать всё руками. Отклонения в развитии ребенка: Страх женщины, что её перестанут любить за несовершенство. Культивирование родительской любви как желанной цели. Рак у детей: Злоба, недобрые намерения. Группа стрессов, которые передаются от родителей. Сердце (врожденный или приобретенный пороку детей): Страх «меня никто не любит». Слух (поражение у детей): Стыд. Пристыживание ребенка родителями. Сутулость у детей: Чрезмерное властвование матери в семье. Температура – высокая: Напряжение в ссоре с матерью, обессиливание. Сильная, ожесточенная злоба. Злоба при осуждении виновного. Переполнение стрессами. Туберкулез у детей: Постоянное напряжение. Хронический насморк: Постоянное состояние обиженности. Шизофрения у детей: Навязчивые идеи у родителей; навязчивая идея у жены перевоспитать мужа. Таким образом, важно рассматривать детские болезни как симптомокомплекс семейных отношений. В этом случае для родителей действует правило: меняются взрослые — меняются и дети.

Все болит — ничего не помогает: что такое психосоматика?

О связи физического здоровья с ментальным говорят давно, еще со времен Аристотеля. В XIX веке психосоматика выделилась как самостоятельное направление в области медицины и психологии, но ее статус до сих пор оспаривается, а саму психосоматику называют псевдонаукой. Разбираемся, действительно ли это так и насколько можно верить в психологическую природу заболеваний.

Все болезни из-за стресса?

Эта фраза — половина распространенной студенческой шутки «Все болезни из-за стресса — только пять из-за любви» (имеются в виду пять основных венерических заболеваний). Приверженцы доказательной медицины довольно жестко осуждают людей, склонных объяснять все — от диареи до рака — психосоматикой, в то время как на родительских форумах психосоматика — одна из самых популярных теорий.

Психосоматическими называют те заболевания, которые имеют вполне явное течение, но не имеют клинической картины: анализы остаются в норме, видоизменения тканей нет, нарушений не наблюдается. Если пациент довольно долго обращается с беспокоящими его симптомами, но все попытки поставить диагноз на основе исследований заканчиваются утверждением, что человек здоров, — ему советуют обратиться к психологу или психотерапевту, если дело доходит до ипохондрии.

С развитием психологии и, в частности, психоанализа теория психосоматики начала эволюционировать, обрастать причинно-следственными связями

Так, например, несколько теоретиков из области психосоматики создали целые таблицы, в которых болезни органов связываются с определенными переживаниями.

Причиной психосоматических заболеваний могут быть такие эмоции, как гнев, чувство вины, грусть, страх и даже радость.

И все же связь между стрессом, интенсивным переживанием эмоций и возникновением определенного вида заболеваний наблюдается, но она не такая прямая, какой ее хотелось бы видеть.

Не причина, а триггер

Сами по себе стресс, гнев или грусть не могут вызвать астму или воспаление. Но то, как работает организм, когда мы переживаем эти эмоции, вполне может стать триггером для развития заболеваний.

Например, целый ряд болезней сердца называют психосоматическими, у них есть явная клиническая картина, и стресс становится триггером для их развития. Это связано с тем, что в состоянии нервного напряжения сердце начинает активнее работать: организм входит в состояние «бей или беги» — защитный режим, доставшийся нам от предков. Для бега или самозащиты нам нужен больший приток крови к конечностям, сердце качает как в последний раз, чтобы обеспечить безопасность всему организму. Но в современном мире просто убежать от стресса невозможно, он стал неотъемлемой частью образа жизни многих людей, поэтому тысячи сердец в каждом городе работают на износ, а через несколько лет людям ставят диагноз «тахикардия».

Но для полного превращения легкого дискомфорта и хронического стресса в диагноз нужны дополнительные факторы: вредные привычки, употребление алкоголя и курение (которые влияют на состав крови), употребление психоактивных веществ или стимуляторов, а также наследственная предрасположенность. Так что стресс зачастую становится только одной ступенью на сложном пути развития заболевания.

Как смотреть на жизнь со светлой стороны и успешно противостоять стрессу? Научитесь этому на курсе «Антихрупкость».

В некоторых случаях психосоматических диагнозов причины и следствия меняются местами. Так, довольно долгое время гиперфункцию щитовидной железы считали следствием излишней эмоциональности и плаксивости пациентов, пока эндокринологи не выяснили, что клиническая картина совершенно обратная: именно повышенная работа железы и выработка гормонов ведут к частому проявлению эмоций.

Стресс и нервные потрясения не являются прямой причиной, но относятся к факторам риска, о которых сегодня говорят многие здравоохранительные организации, в том числе ВОЗ. «Вылечить» психосоматику в традиционном понимании сложно, если нет клинической картины, но предотвратить развитие заболеваний на фоне хронического стресса вполне возможно.

Важно: не списывайте все необъяснимые заболевания на психосоматику. Очень часто явной клинической картины не видно, потому что заболевание находится на ранних этапах своего развития.

Таблица заболеваний, как лечить, психологический настрой

Заболевание и Рекомендации по лечениюПсихосоматическое толкование
Юлии ЗотовойЛуизы ХейЛиз Бурбо
Аллергия

Лечение не только лекарствами.

Мир вокруг — дружелюбен и не опасен. Все жизненные проблемы вполне решаемы.

Психосоматика: эта таблица заболеваний (как лечить описывается в последнем столбце) дает такое толкование аллергии, когда человеку хочется чего-то, но страшно, и потому он убегает.Вы кого-то не можете выносить? Занижаете собственные силы и возможности.
Ангина или другие болезни горла

Пациент должен сказать себе: «Я могу самовыражаться свободно и с радостью. Хочу заняться творчеством и поменять себя».

Человек не может постоять за себя, не может выразить свой гнев и не хочет меняться. Кризис творчества.Нет возможности выразить себя, с трудом воздерживаетесь от грубости.
Астма

Человек должен признать свои недостатки. И отставить попытки добиться доминирования над своими близкими с помощью болезни. Ваш выбор — свобода.

Человек находится в тупиковой ситуации, которая мешает ему дышать. Нет выхода агрессии.Больной не способен дышать из-за ощущения подавленности, едва сдерживаемых рыданий.Основной симптом — затруднения при дыхании. Ему труднее выдохнуть воздух. Это означает, что он много забирает, но мало отдает, и это вызывает приступ.
Болезни суставов (артрит)

Больной должен остановить накопления своего гнева и других парализующих эмоций. Работать нужно с удовольствием на благо и себя, и других. Нужно любить себя и смотреть с любовью на окружающих.

Больной ощущает свои обиды на окружающих и чувствует, что его не любят.

Это заболевание властных стариков, которые хотят сохранить свою власть.

Больной желает наказания, порицая и обвиняя себя самого. Чувствует себя жертвой.Ревматическая болезнь суставов с признаками воспалительного процесса. Боль при движении круглые сутки, что ограничивает возможность движения. Скрывает бессильный гнев на окружающих.
Близорукость Нужно преодолеть страхи, связанные с ранними событиями.
К будущему относиться с оптимизмом и уважать  мнение других людей.
Психосоматика этого заболевания (как лечить описано в таблице) указывает причину в нежелании человека замечать все, что располагается далеко от него, а видит только свое. Болезнь часто начинается у детей-эгоцентристов, побаивающихся жизни.Человек побаивается своего будущего.Недостаток зрения, при котором человек плохо видит удаленные предметы. Подростков часто пугает возможность стать взрослым. Это также относится к взрослым, желающим ограничит свой кругозор.
Бронхит, кашель Нужно самому определить свое положение в семье, относиться к жизненным проблемам с радостью, ведь семейные неурядицы — это нормальный процесс. Человек может объявить о гармонии в себе и вокруг, что все прекрасно.Обозначает подавленное раздражение. Необходимо найти причину этого. Частые конфликты при поиске своего места в жизни.
У подростков хронический кашель часто связан с поиском своего личного пространства.
Нервная атмосфера в семье, частые громкие споры и скандалы. Затишье только изредка.Метафизически бронхи соотносятся с семейными отношениями. При ссорах человек хочет разорвать связи с кем-нибудь из семьи, но не желая выступать открыто, впадает в уныние.
Воспаление и воспалительные процессы

Как лечить, определяет не только врач, назначая противовоспа-лительные лекарства. Больной ускорит свое выздоровление, если будет благодарен своему телу и спокойно сконцентрируется для выздоровления.

Человеческий организм объявляет о внутреннем конфликте, расхождении понятий, что «правильно» и что «хочется».Психосоматика (таблица заболеваний) объясняет причины воспаления в чувствах боязни и ярости, когда проявляется «воспаление» сознания.

 

Это разрушение тканей, при котором организм хочет восстановиться и переделать сам себя.
Гастрит

Пациент должен полюбить себя, ощутить свою безопасность.

Накопление в течение 2-3 лет небольшого раздражения и эмоций. Когда все скопилось и появляется раздражающий стимул — происходит обострение гастрита.Ощущение неопределенности или затянувшегося чувства обреченности.Человек накопил в себе много гневных чувств, не сумел в себе их подавить.
Головная боль

Научиться справляться со своими эмоциями и делиться ими с другими.

Человек должен дать своей голове и мозгам время, чтобы разобраться и со временем понять и разрешить все вопросы.

Хронические головные боли — признак высокого интеллекта в сочетании с неумением справляться со своими эмоциями.Человек недооценивает себя, имеет множество страхов, часто занимается самокритикой.Человек винит себя во всем и бьет себя по голове, предъявляя к себе высокие требования, изводит самого себя, чувствуя вину в неблагоразумии.
Заразные болезни (простуда и др., даже ВИЧ)

Как лечить: необходимо поддержать свою внутреннюю силу, избавиться от боязни агрессии, не проявляя при этом слабости и уязвимости, надеясь привлечь внимание и добиться любви.

Психосоматика (таблица заболеваний) объясняет, что такие болезни вызываются из-за принятия чужого близко к сердцу.Чувства горечи и ощущения, как мало в жизни радостного.Инфицирование организма говорит не только об ослабленном иммунитете, но и о слабости духа человека: он не ощущает сил для самоутверждения.  Часто подвержены пессимисты.
Лишний вес

Человек должен научиться уважать себя, прислушиваться к себе, пытаясь выполнять просьбы других людей. Окружающие, получив отказ, должны понять, «что у тебя большое самоуважение, и будут уважать больше».

Бессознательное убеждение, что для повышения своего авторитета нужно больше занимать места. «Я не толстый, а большой». Иногда бывает после сильной психологической травмы или трагического случая в виде защитной реакции. Чувство насыщения пищей дает ощущение безопасности и больше любви.Человек испытывается беззащитность, не может получить или достигнуть желаемого.Такое избыточное накопление жира в организме становится проблемой, вызывая проблему со здоровьем. Человек, перенесший унижения в детском возрасте, повзрослев, испытывает страх оказаться в неприятной ситуации, связанной со стыдом.
Миома матки

Справиться со страхами, вызванными возможным наступлением беременности.

Если женщина уже не в детородном возрасте, необходимо переориентировать ее неисполненную функцию матери на иную цель.

Женщина хочет завести потомство, но не использовала свою возможность и «вынашивает» замену.Если женщина не в состоянии забеременеть из-за заболеваний в матке, то ее страх преобладает над желанием иметь ребенка.
Мочекаменная болезнь

Необходимо научиться прощать и не погружаться в свои обиды, любить себя.

Камень – это концентрация ярости и злости, накопленные годами.Горькие и тяжелые размышления, завышенная гордыня и проклятия.
Насморк

Причина кроется в уязвленном самолюбии. Нужно отгородиться от лишних и ненужных проблем, попросить помощи у других.

Это жалостливое отношение к себе, «невыплаканные слезы». Возникает из-за ощущения своей важности.Просьба об оказании помощи, слезы внутри себя.
Отравление (тошнота и рвота)

Внутреннее состояние человека вынуждает его к ощущению, что его травит другой человек, нужно проявить сострадание к нему и к себе. Сказать:
«У меня есть силы и возможности, я могу брать все, попадающее ко мне».

Психосоматика: эта таблица заболеваний (как лечить описывается в последнем столбце) дает следующее объяснение: причины отравления — отторжение больным чего-либо неприятного.Отрицание идей с большой настойчивостью, страх перед новым.Интоксикация — выделение организмом токсических веществ: при внешней человек сильно подвергается влиянию извне, в результате чего случается физическое отравление.
Печень и ее заболевания

Человек сердится вместо возможности приспособиться к событиям и ситуации, а в действительности нужно все обдумать и принять решение, не пытаться изменить других и при этом обижаться на них.

Плохое самочувствие, постоянные жалобы на все. Накопление всех отрицательных мнений и жизненных представлений.Постоянное придирчивое отношения ко всему и оправдание себя во всем.Метафизический смысл фразы «исходить желчью» соответствует объяснению причин болезни.
Пневмония (воспаление легких)

Самовнушение: «Я свободен и дышу, внимаю всем божественным идеям. Это – начало разумной жизни».

Произошло неожиданное и угрожающее событие, из-за чего больной не знает, как с этим справиться и жить.Человек отчаялся и устал от жизни, накопил незалеченные эмоциональные ранения.Тяжелые переживания из-за неожиданного события, угрожающего всей дальнейшей жизни.
Понос (расстройство желудка)

Понос часто начинается от страха за себя. Как лечить: для избавления от этой проблемы нужно повысить свою самооценку, тогда тебя также будут ценить и другие люди. «У меня нет больше разногласий с жизнью».

Психосоматика (таблица заболеваний) определяет причину поноса — это страх человека перед плохими последствиями или проявлениями агрессии, желание побыстрее избавиться от всего неприятного.Сильный страх, отказ и бегство от всех неприятностей.Человек на эмоциональном уровне поспешно отказывается от чего-то полезного, лишая себя радости и благодарности за полезный опыт. Недостаточная самооценка.
Почки и их болезни

Научиться проявлять свою внутреннюю силу, не взирая на критические высказывания. Нужно научиться смотреть и видеть истинное обличье людей, а не создавать их идеальные образы в воображении

Болезнь проявляется при нарушении равновесия, когда человек неправильно выбирает цели и пути достижения, нарушение баланса.Разочарование и неудача в чем-то, подвергание критике. Ощущения стыда и позора (как у детей).Почки регулируют жидкость в организме, и потому болезни почек говорят о неспособности и бессилии человека решать нужные вопросы (по службе или во взаимоотношениях с людьми).
Простатит

Мужчине необходимо осознать и принять свои страхи и болезнь, переболеть ее с осознанием того, что физическое старение не влияет на творческие и другие способности.

Причина в возрасте мужчины, когда болезнь доказывает, что, кроме сексуальных проблем, есть еще другие ценности в жизни (материальные и духовные).Внутренние переживания и страхи занижают сексуальность и мужественность.Заболевание у мужчин старше 50 лет означает его переживание и ощущение бессилия.
Рак (онкология)

Болезнь происходит из-за накопления отрицательных чувств, после достижения эмоционального предела. Выход — простить всех, кого ненавидишь и стать другим человеком, поменяться.

Причина кроется в детстве, когда ребенок испытывал чувство одиночества, постоянно ощущая, что всему хорошему придет конец, а плохое останется. Стремление к смерти после предательства.Старые обиды и раны, тяжелое горе или мрачная тайна не приносят покоя, оставляя чувство не проходящей ненависти.Рак — это последствие травмы отвергнутого, униженного предательством или несправедливостью человека.
Сахарный диабет

Ребенку, заболевшему сахарным диабетом, нужно перестать думать, что его отвергает семья.

Острое желание в постоянной любви и заботе со стороны других людей. У пожилых появляется при наборе лишнего веса, когда еда заменяет любовь.Большая потребность в контроле, сопровождает горе и тоску по несбыточному.Больной — чувствительный и преданный человек, старается заботиться о других, реализуя какие-то собственные планы.
Угревая сыпь

(у подростков)

Полюбить себя в любом состоянии «Я — божественное выражение жизни».

Нет любви к себе, подросток находится в ощущении несогласия с самим собой.
Хроническая бессонница

Сон — прекрасный советчик, все наладится.

Слишком сильный контроль, страх перед неизвестностью, тревога, попытка отодвинуть что-то непонятное и угрожающее.Причина заключается в чувствах страха и неверия в жизни, ощущения вины.События, произошедшие днем, вызывают беспокойство и не дают найти правильный ответ.
Экзема

Лучше поделиться с кем-либо своими проблемами и страхами.

Беспокойство и ощущения боязни вызывают нервное состояние, неуверенность.Причина — психические срывы и непримиримый антагонизм.Больной беспокоится и ощущает страх, мало уверенности в самом себе.

Инфекционные болезни и психическое здоровье — Полный текст — Коморбидность психических и физических расстройств

Эмиль Крепелин, основатель современной психиатрической классификации, и лауреат Нобелевской премии Юлиус Вагнер фон Яурегг подчеркнули роль инфекций и иммунной системы в психических расстройствах. Хорошо известно, что инфекции могут запускать различные психические синдромы и влиять на течение психических расстройств. Психиатрические симптомы при вирулентных инфекциях, часто проявляющиеся в виде энцефалита или менингита, обычно диагностируются как психические расстройства, обусловленные общим состоянием здоровья.С другой стороны, расширяющееся поле исследований подтверждает мнение о том, что инфекции и активация иммунной системы могут играть причинную роль в серьезных психических расстройствах, таких как шизофрения или большая депрессия. Также при других психических синдромах, таких как синдром Туретта, участвует воспаление, частично вызванное инфекциями. Для этого слаботлеющего воспалительного процесса разработана концепция «легкого (хронического) энцефалита». В этой главе в качестве примеров для этой концепции описаны результаты, связанные с иммунной активацией и воспалением при шизофрении, большой депрессии и синдромах Туретта.Кроме того, обнадеживающие результаты рандомизированных клинических испытаний при шизофрении и большой депрессии, показывающие преимущества противовоспалительной терапии при этих психических расстройствах, обсуждаются в качестве примеров иммуномодулирующих подходов к лечению психических расстройств. Другие иммунотерапевтические средства, применяемые при синдроме Туретта или детских аутоиммунных заболеваниях, связанных со стрептококками, выделены в качестве дополнительных примеров такого терапевтического подхода.

© 2015 S. Karger AG, Базель

На людей постоянно нападают инфекционные агенты.К счастью, мы развили сложный процесс, иммунный ответ, чтобы помочь бороться с инфекцией и избавиться от нее [1]. Иммунный ответ, вызванный инфекционным агентом, может вызывать или не вызывать клинических симптомов, в зависимости от точного типа и степени ответа. Хорошо известно, что инфекционные заболевания провоцируют психические симптомы. Еще в 1890 году Эмиль Крепелин, один из основоположников современной психиатрии, описал во время эпидемии гриппа 11 случаев психических расстройств, которые проявлялись различными симптомами, такими как депрессивное настроение, параноидальный и галлюцинаторный синдром, непроизвольные движения, ухудшение когнитивных функций и бредовое состояние [2].Позже Крепелин постулировал в своем программном эссе «Цели и методы психиатрических исследований» сделать иммунологическую систему защиты и адаптации центром психиатрических исследований [3,4]. Имеются также многочисленные описания связи между хроническим воспалением центральной нервной системы (ЦНС) и психопатологическими состояниями [5]. Например, симптомы депрессии и шизофрении описаны при определенной форме рассеянного склероза [6]. То же самое верно для вирусной инфекции ЦНС вирусом простого герпеса типов 1 [7] и 2 [8,9] и кори [10].Аутоиммунные процессы, такие как постстрептококковые заболевания, красная волчанка и склеродермия, могут проявляться преимущественно психопатологическим синдромом [11,12,13,14,15,16,17,18]. Эта линия доказательств привела к концепции «легкого энцефалита» [19].

В современной диагностике психические симптомы, сосуществующие с тяжелыми инфекциями, диагностируются как «психические расстройства, обусловленные общим состоянием здоровья». Инфекции могут вызывать широкий спектр психических симптомов, например делирий, психотическое расстройство или расстройство настроения (таблица 1) [20].

Таблица 1

Диагностические критерии DSM-IV: психопатологические состояния, обусловленные общим состоянием здоровья

Факторы, влияющие на психиатрическую картину инфекций, являются предметом интенсивных исследований и могут включать возбудителя, индивидуальный анамнез и очаг инфекции. Считается, что инфекции ЦНС, такие как менингит и энцефалит, чаще связаны с психическими симптомами, чем инфекции периферических органов, хотя хорошо известно, что периферические инфекции также вызывают психические расстройства.Примером может служить «болезненное поведение» как модель депрессивного расстройства, как описано ниже.

Модель «болезнетворного поведения» при глубокой депрессии

«Болезненное поведение», реакция организма на инфекцию и воспаление, хорошо зарекомендовала себя как модель депрессии у животных и людей [21,22]. Модель основана на наблюдении, что повышенные уровни провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и интерлейкин-6 (ИЛ-6), связаны с депрессивно-подобным поведением у животных, включая снижение влечения и мотивация, отсутствие энергии и аппетита, усталость и потеря веса.Участие цитокинов в регуляции болезненного поведения человека было изучено путем введения липополисахарида бактериального эндотоксина здоровым добровольцам [23]. Было обнаружено, что уровни тревоги, депрессии и когнитивных нарушений связаны с уровнями циркулирующих цитокинов [23,24].

Результаты этих исследований вместе с моделью болезненного поведения привели к гипотезе о том, что «цитокины поют блюз», то есть цитокины и провоспалительное иммунное состояние участвуют в патогенезе большой депрессии [25,26].Эта точка зрения подтверждается недавней литературой, показывающей признаки провоспалительного иммунного статуса при большой депрессии.

Компоненты и функции иммунной системы

Врожденная иммунная система, включающая, например, естественные клетки-киллеры и моноциты в качестве первого барьера против инфекций, является филогенетически древнейшей частью иммунной системы. Адаптивный иммунный ответ с участием антителопродуцирующих В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов (хелперных Т-клеток) является патоген- и антиген-специфическим компонентом иммунной системы.Цитокины регулируют все клеточные компоненты иммунной системы и участвуют как во врожденном, так и в адаптивном иммунном ответе. Хелперные Т-клетки бывают двух типов: Т-хелперы 1 (Th-1) и 2 (Th-2). Клетки Th-1 продуцируют характерные активирующие цитокины «типа 1», такие как IL-2 и интерферон-γ. Однако, поскольку не только клетки Th-1, но также некоторые моноциты/макрофаги (М1) и другие типы клеток продуцируют эти цитокины, этот тип иммунного ответа называется иммунным ответом типа 1. Гуморальное, антителопродуцирующее звено адаптивной иммунной системы в основном активируется иммунным ответом 2-го типа.Th-2 и некоторые моноциты/макрофаги (М2) продуцируют в основном ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13 [27]. Другая терминологическая система различает цитокины как провоспалительные и противовоспалительные. Провоспалительные цитокины, такие как TNF-α и IL-6, в основном секретируются моноцитами и макрофагами и активируют другие клеточные компоненты воспалительного ответа. В то время как TNF-α в основном активирует ответ типа 1, IL-6 активирует ответ типа 2, включая продукцию антител. Противовоспалительные цитокины, такие как ИЛ-4 и ИЛ-10, помогают подавлять воспалительный иммунный ответ (таблица 2).

Таблица 2

Компоненты врожденной и адаптивной иммунной системы

Провоспалительное иммунное состояние при глубокой депрессии

Повышенные концентрации С-реактивного белка (СРБ) в плазме крови являются распространенным маркером воспалительного процесса. Неоднократно наблюдалось, что уровни СРБ выше у людей с депрессией, чем у здоровых людей, например, у стационарных пациентов с тяжелой депрессией [28], и было обнаружено, что высокие уровни СРБ связаны с тяжестью депрессии [29].Более высокие уровни СРБ также были обнаружены как у мужчин [30,31], так и у женщин [32,33] в период ремиссии после депрессивного состояния. В выборке пожилых здоровых людей уровни СРБ и ИЛ-6 были предикторами когнитивных симптомов депрессии через 12 лет [34]. Однако по сравнению с острыми воспалительными заболеваниями, такими как пневмония, повышение СРБ незначительно.

Характеристики иммунной активации при большой депрессии включают увеличение количества циркулирующих лимфоцитов и фагоцитирующих клеток, повышенный уровень сывороточных маркеров иммунной активации, более высокие сывороточные концентрации положительных белков острой фазы в сочетании со сниженными уровнями отрицательных белков острой фазы и повышенное высвобождение провоспалительные цитокины, такие как IL-1β, IL-2, TNF-α и IL-6 (через активированные макрофаги) и интерферон-γ (через активированные Т-клетки) [35,36,37,38,39,40,41].Хорошо задокументировано, что интерферон-α вызывает тяжелые депрессивные симптомы, включая суицидальные наклонности, примерно у трети пациентов [42]. Различные исследовательские группы [43, 44, 45] описали повышенное количество периферических мононуклеарных клеток при большой депрессии, и, в соответствии с данными об увеличении количества моноцитов и макрофагов, также был описан повышенный уровень неоптерина, маркера активированных макрофагов. [46,47,48,49]. Роль клеточного иммунитета, цитокинов и врожденной и адаптивной иммунной систем при депрессии была недавно рассмотрена [50,51].В таблице 3 приведены несколько примеров иммунных маркеров при большой депрессии.

Таблица 3

Примеры иммунных маркеров, отражающих иммунную активацию при большой депрессии

Хотя иммунная активация хорошо известна при большой депрессии, и хорошо известно, что инфекции вызывают депрессивные симптомы, связь между инфекцией и большой депрессией должным образом не изучалась. Напротив, этиология иммунной активации при большой депрессии является предметом интенсивных исследований.

Инфекции и аутоиммунные заболевания как факторы риска большой депрессии

Результаты проспективного популяционного исследования Датского регистра с участием 3,6 млн человек, родившихся между 1945 и 1996 годами, подтверждают точку зрения о том, что инфекция или аутоиммунное заболевание значительно повышают риск депрессии. расстройство. За участниками наблюдали с 1977 по 2010 год, в общей сложности 78 миллионов человеко-лет. В исследование были включены все люди с диагнозом аффективное расстройство в соответствии с МКБ-8, МКБ-9 или МКБ-10 и по крайней мере один госпитальный или амбулаторный контакт в связи с аффективным расстройством (включая биполярное расстройство).Каждый предыдущий контакт с больницами из-за аутоиммунного заболевания или инфекции (кроме ВИЧ/СПИДа) затем регистрировался. Было выявлено более 91 000 случаев аффективного расстройства, из которых примерно у 30 000 ранее была диагностирована инфекция, а у >4 000 — аутоиммунное заболевание. Результаты показывают, что госпитализация по поводу инфекции значительно увеличивает риск последующего расстройства настроения на 63% [коэффициент заболеваемости (IRR) 1,63 (95% ДИ: 1,61–1,66)], а госпитализация по поводу аутоиммунного заболевания значительно повышает его на 45% [IRR 1]. .45 (95% ДИ: 1,39-1,52)]. Оба фактора риска взаимодействовали и увеличивали риск до IRR 2,35 (95% ДИ: 2,25–2,46). Полученные данные не подтверждают гипотезу о том, что первичные инфекции ЦНС приводят к более поздним симптомам расстройств настроения, поскольку, например, риск инфицирования гепатитом был выше [IRR 2,82 (95% ДИ: 2,58–3,08)], чем при сепсисе или инфекциях ЦНС. Интересно, что риск аффективного расстройства увеличивался по мере приближения времени к инфекции, с самым высоким риском в течение первого года [IRR 2.70 (95% ДИ: 2,60-2,80)] [52]. Поскольку были зарегистрированы только инфекции и аутоиммунные заболевания, ставшие результатом обращения в больницу, риск аффективных расстройств может быть выше, если учитывать все инфекции.

Инфекция и аутоиммунитет с симптомами шизофрении

Имеются многочисленные описания связи между (хроническим) воспалением ЦНС и шизофренией [5]. Например, симптомы шизофрении описаны при энцефалитической форме рассеянного склероза [6], при вирусном поражении ЦНС вирусами простого герпеса 1 [7] и 2 типов [8], при кори [10], а также при аутоиммунных процессах. такие как постстрептококковые заболевания [11,12,13,14], красная волчанка и склеродермия [15,16,17,18].Шизофрениформные симптомы при первичных инфекционных заболеваниях диагностируются в соответствии с DSM-IV как психическое расстройство, обусловленное общим заболеванием (тогда как раньше ставился диагноз «органическое расстройство головного мозга»). Однако мы не знаем, являются ли шизофреноподобные симптомы «вторичными» по отношению к инфекции или аутоиммунному процессу, или инфекция является коморбидным состоянием у человека с «первичным» диагнозом шизофрении.

Воспаление и влияние на нейротрансмиссию при шизофрении

Признаки продуктов воспалительной деградации были описаны в тканях головного мозга больных шизофренией [53] и в спинномозговой жидкости примерно у 50% больных шизофренией [54].Кроме того, у людей с нелекарственной шизофренией неоднократно наблюдали притупленный тип 1 и (компенсаторное) увеличение цитокинового паттерна 2 типа [55]. Недавно опубликованные обзоры о дисбалансе 1-го и 2-го типов, про- и противовоспалительной иммунной систем, а также врожденного иммунитета, в том числе моноцитарной системы, при шизофрении свидетельствуют о том, что воспалительный процесс играет важную роль в патофизиологии (по крайней мере, ) подгруппа людей с шизофренией [56,57].

За последние пять десятилетий исследования нейробиологии шизофрении в основном были сосредоточены на нарушениях дофаминергической нейротрансмиссии [58].Нарушение дофаминовой системы явно вовлечено в патогенез шизофрении, хотя механизм его неясен, а антидофаминергические нейролептики все еще демонстрируют неудовлетворительные терапевтические эффекты.

IL-1β, который может индуцировать преобразование мезэнцефальных клеток-предшественников крысы в ​​дофаминергический фенотип [59,60,61], и IL-6, который очень эффективно снижает выживаемость серотонинергических нейронов головного мозга плода [62], по-видимому, оказывают важное влияние на развитие систем нейротрансмиттеров, специфически вовлеченных в шизофрению, хотя специфичность этих цитокинов является предметом обсуждения.Иммунная стимуляция матери во время беременности увеличивала количество мезэнцефальных дофаминергических нейронов в мозге плода, и это увеличение, вероятно, было связано с избытком дофаминергических клеток в среднем мозге [63]. Стойкие патогены могут быть ключевыми факторами, вызывающими дисбаланс иммунной реакции [18]. Тем не менее многие вопросы о том, как взаимодействуют иммунитет и иммунная патология при вирусных инфекциях, чтобы проявлять клинические симптомы, остаются без ответа [64].

Многочисленные данные указывают на то, что отсутствие глутаматергической нейротрансмиссии, опосредованное через антагонизм NMDA, является ключевым механизмом в патофизиологии шизофрении [65].Кинуреновая кислота, единственный антагонист рецептора NMDA, который, как известно, естественным образом встречается в ЦНС человека [66], является одним из по крайней мере трех нейроактивных промежуточных продуктов кинуренинового пути. При шизофрении преобладающий иммунный ответ типа 2 ингибирует фермент индоламин-2,3-диоксигеназу, что приводит к увеличению продукции кинуреновой кислоты и, следовательно, к антагонизму к NMDA-рецепторам [65,67]. Недавнее обнаружение антител к рецептору NMDA примерно у 10% пациентов с острой и нелекарственной шизофренией особенно интересно в этом отношении (рис.1).

Рис. 1

Фермент индоламин-2,3-диоксигеназа (IDO) активируется провоспалительными цитокинами [и простагландином E 2 (PGE 2 )] и ингибируется противовоспалительными цитокинами. IDO разрушает кинуренин, серотонин и мелатонин и влияет на концентрацию этих нейроактивных метаболитов и нейротрансмиттеров. Фермент КМО [кинуренин-3-монооксигеназа (идентична кинуренин-3-гидроксилазе)] управляет метаболизмом нейротоксического метаболита хинолиновой кислоты.Фермент КАТ (кинуренинаминотрансфераза) управляет метаболизмом кинуреновой кислоты.

Данные о кинуреновой кислоте при шизофрении различаются. Повышенный уровень кинуреновой кислоты в основном описан в спинномозговой жидкости [68, 69, 70] и в головном мозге людей с шизофренией [71, 72], а также в животных моделях шизофрении [73]. Однако не было описано повышения уровня кинуреновой кислоты в периферической крови людей с первым эпизодом шизофрении [74] или в других группах людей с шизофренией [75].Здесь снова следует упомянуть повышенные значения неоптерина [76]. Однако антипсихотические препараты влияют на метаболиты кинуренина и должны рассматриваться как мешающая переменная [74,75,77].

Инфекция как возможный патогенетический фактор при шизофрении

Предполагаемое участие иммунной активации и воспаления в патогенезе шизофрении привело к гипотезе о возможной вовлеченности инфекционных агентов. Многие недавние исследования были сосредоточены на членах семейства вирусов Herpesviridae [78], вирусе Борна [79], внутриклеточных бактериях, таких как Chlamydia [80], и простейших организмах Toxoplasma gondii [81].Роль цитомегаловируса и T. gondii подчеркивалась в течение многих лет [82]. Эти агенты находятся в центре внимания исследований из-за их способности вызывать персистирующие инфекции в ЦНС и возникновения неврологических и психиатрических симптомов у некоторых людей, инфицированных этими агентами [83].

Упомянутая выше группа датских исследователей провела исследование шизофрении, аналогичное их исследованию аффективных расстройств [127]. Они обнаружили, что тяжелые инфекции и аутоиммунные расстройства также дополнительно увеличивают риск шизофрении и расстройств шизофренического спектра.Однако это крупномасштабное исследование не подтвердило инфекции у родителей, в том числе внутриутробные инфекции, как определенные факторы риска. Несмотря на большой масштаб, чувствительность исследования была не очень высокой, поскольку были зарегистрированы только инфекции, связанные с контактом с датской больницей, а это означает, что выявленные факторы риска могли быть лишь «верхушкой айсберга».

Модели шизофрении на животных показывают, что стимуляция материнской иммунной системы вирусными агентами приводит к типичным симптомам у потомства.Доказательства пре- или перинатального контакта с инфекциями как фактора риска шизофрении были получены не только на животных моделях, но и в исследованиях с различными вирусами на людях. Повышенный риск шизофрении у потомства также наблюдался после респираторных инфекций, инфекций половых органов или половых путей. Инфекция T. gondii у матерей также была описана как фактор риска. Интересно, что недавние исследования на животных показали, что стрессовые события на более поздних стадиях жизни (во время полового созревания, особенно уязвимой фазы жизни) выявляют скрытые невропатологические последствия пренатальной активации иммунитета [84].Эта животная модель может объяснить задержку между ранним воспалением и началом шизофрении спустя годы.

Как инфекции до рождения, так и инфекции, особенно ЦНС, на более поздних стадиях развития мозга повышают риск развития шизофрении в более позднем возрасте. Титры антител против вирусов исследовали в сыворотке больных шизофренией в течение многих лет, но результаты были непоследовательными из-за таких причин, как отсутствие контроля мешающих факторов. Уровни антител связаны с состоянием лекарств, что частично объясняет более ранние противоречивые результаты.В одном из наших собственных исследований люди с шизофренией имели более высокие титры различных патогенов, чем контрольная группа, явление, которое мы называем «инфекционным индексом».

Пренатальная иммунная активация, независимо от того, вызвана ли она инфекцией, является важным фактором риска шизофрении. Было показано, что у людей повышенный уровень провоспалительного цитокина ИЛ-8 у матери во время беременности увеличивает риск шизофрении у потомства, независимо от причины повышения уровня ИЛ-8.Кроме того, повышенный уровень материнского IL-8 во время беременности также был в значительной степени связан с уменьшением объема головного мозга, что приводило к уменьшению объема правой задней части поясной извилины и левой энторинальной коры, а также к увеличению объема желудочков у потомства с шизофренией (рис. 2). .

Рис. 2

Патоэтиологическая модель психических расстройств с особым акцентом на влияние инфекций, воспаления и иммунной системы. Помимо других факторов окружающей среды, таких как стресс (хронический стресс ослабляет иммунный ответ), важным фактором являются патогены.Иммунные гены вовлечены в психические расстройства. Активация или ингибирование иммунного ответа влияет на норадренергическую, серотонинергическую, дофаминергическую и глутаматергическую нейротрансмиссию и (нейропротективную и/или нейротоксическую) триптофан/кинурениновую систему и через эти механизмы способствует психопатологии психических расстройств. Противовоспалительные препараты оказывают благоприятное воздействие при таких расстройствах, как шизофрения или большая депрессия.

Ингибирование циклооксигеназы-2 как пример противовоспалительного терапевтического подхода при шизофрении и глубокой депрессии психозы [85].Он успешно лечил пациентов вакцинами, полученными из аттенуированных

Mycobacterium tuberculosis , Plasmodium malariae или Salmonella Typhi, которые стимулируют иммунный ответ 1-го типа [86]. Эта терапия показала наилучшие результаты при заражении сифилисом, но Вагнер фон Яурегг также назначал вакцинотерапию при других психических расстройствах. После введения пенициллина и вследствие ошеломляющего успеха нейротрансмиттерного подхода в психиатрии подход к терапевтической вакцинации не получил дальнейшего развития.В последнее десятилетие возникающие ограничения нейротрансмиттерного подхода к патогенетическим исследованиям привели к повышенному интересу к другим терапевтическим подходам, включая возможное использование современных противовоспалительных средств при шизофрении [87]. Ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) целекоксиб изучали в качестве дополнения к рисперидону в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании острого обострения шизофрении; у пациентов, получавших целекоксиб, был статистически значимый лучший результат и продемонстрировано усиление иммунного ответа 1-го типа [88].Клинические эффекты ингибирования ЦОГ-2 при шизофрении особенно выражены в отношении когнитивных функций [89]. Эффективность терапии ингибитором ЦОГ-2 наиболее выражена в первые годы течения шизофрении [90,91]. Недавнее исследование также выявило положительный эффект ацетилсалициловой кислоты при расстройствах шизофренического спектра [92]. Недавний метаанализ использования нестероидных противовоспалительных препаратов при шизофрении выявил значительное преимущество дополнительного лечения нестероидными противовоспалительными препаратами в отношении положительных и отрицательных симптомов и общей симптоматики по сравнению со всеми исследованиями [93].Второй метаанализ по той же теме, но на основе более широкой базы данных, выявил пользу только на ранних стадиях заболевания, в частности при первых проявлениях шизофрении [94].

Ингибиторы ЦОГ-2 также продемонстрировали интересные эффекты на животных моделях депрессии. Лечение ингибитором ЦОГ-2 целекоксибом, но не ингибитором ЦОГ-1, предотвращало нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, в частности повышение уровня кортизола, одного из ключевых биологических признаков, связанных с депрессией [95,96]. ].Этот эффект был ожидаем, поскольку простагландин E 2 , который стимулирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось в ЦНС [97], ингибируется ингибированием ЦОГ-2. Было показано, что функциональные эффекты ИЛ-1 в ЦНС, которые включают болезненное поведение, также противодействуют лечению селективным ингибитором ЦОГ-2 [98].

Ингибиторы ЦОГ-2 также влияют на серотонинергическую систему ЦНС либо непосредственно, либо через иммунные механизмы ЦНС. В модели крыс лечение рофекоксибом сопровождалось повышением уровня серотонина в лобной и височно-теменной коре [99].Ожидается, что ингибиторы ЦОГ-2 проявят клинический антидепрессивный эффект, поскольку недостаток серотонина является одним из основных факторов патофизиологии депрессии. Антидепрессивное действие ингибиторов ЦОГ-2 может быть опосредовано ингибированием высвобождения ИЛ-1 и ИЛ-6. В модели депрессии у бульбэктомированных крыс после длительного лечения целекоксибом наблюдалось снижение уровня цитокинов в гипоталамусе и изменение поведения [100]. Однако в другой модели депрессии на животных смешанный ингибитор ЦОГ-1/ЦОГ-2 ацетилсалициловая кислота показал дополнительный антидепрессивный эффект за счет усиления антидепрессивного эффекта флуоксетина [101].В открытом пилотном исследовании на людях ацетилсалициловая кислота также усиливала антидепрессивный эффект флуоксетина и повышала частоту ответа на монотерапию флуоксетином у пациентов с депрессией, не ответивших на лечение [102]. Значительный терапевтический эффект ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба при большой депрессии также был обнаружен в рандомизированном двойном слепом пилотном дополнительном исследовании [103]. Другое рандомизированное двойное слепое исследование с участием 50 пациентов с большой депрессией также показало значительно лучшие результаты при применении ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба в сочетании с флуоксетином, чем при монотерапии флуоксетином [104].Аналогичный результат был получен при добавлении целекоксиба к сертралину при большой депрессии [105, 106]. Мета-анализ использования ингибиторов ЦОГ-2 при большой депрессии выявил общее преимущество дополнительной терапии целекоксибом [107].

Интересно, что этанерцепт, который блокирует взаимодействие TNF-α с рецепторами TNF-α на клеточной поверхности, показал весьма значительный антидепрессивный эффект [108]. Исследование другого блокатора рецепторов TNF-α, инфликсимаба, не выявило общей пользы у резистентных к лечению пациентов с большой депрессией, но обнаружило пользу у пациентов с более высокими уровнями маркеров воспаления, таких как СРБ, TNF-α или растворимых рецепторов TNF. [106].

Хотя эти предварительные данные следует интерпретировать с осторожностью и необходимы дальнейшие исследования для оценки терапевтического эффекта ингибиторов ЦОГ-2 при большой депрессии, результаты обнадеживают для дальнейших исследований воспалительной гипотезы депрессии и патогенеза, течения и терапии болезни.

Детские инфекции: частая причина психических расстройств?

Инфицирование матери во время беременности и детские инфекции являются факторами риска поздней шизофрении, особенно в сочетании со стрессом в период полового созревания [84,109].Кроме того, инфекции в более позднем возрасте являются факторами риска как большой депрессии [52], так и шизофрении [110]. При большой депрессии воспалительный процесс, по-видимому, играет роль в подгруппе пациентов, но специфические инфекционные возбудители не описаны. Стресс и другие факторы окружающей среды могут способствовать провоспалительному состоянию. Например, модели на животных показывают, что разлучение в раннем возрасте связано с повышенным уровнем цитокинов и пассивным поведением [111] и что стресс в раннем детстве нарушает регуляцию врожденной иммунной устойчивости к провокации (липополисахарид, вирусная инфекция), что приводит к усилению иммунологических и поведенческих нарушений. ответы на иммунную активацию у животных [112].У людей с депрессией стресс в раннем возрасте связан с повышенной воспалительной реакцией на стресс [113]. Более того, была описана взаимосвязь между стрессом в раннем детстве, маркерами воспаления и депрессией у взрослых пациентов [114,115]. В целом исследования показывают, что стресс и неблагоприятные события в детстве, по-видимому, являются факторами риска воспалительного состояния во взрослом возрасте.

Концепции педиатрического аутоиммунного нервно-психического расстройства, связанного со стрептококковыми инфекциями, педиатрического аутоиммунного нейропсихиатрического расстройства, вызванного инфекцией, и педиатрического нервно-психического синдрома с острым началом как инфекционных расстройств, проявляющихся (нейро-)психиатрическими симптомами

Существуют и другие примеры участия инфекций при психических расстройствах.Детское аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, связанное со стрептококковой инфекцией (PANDAS), проявляется тиками, синдромом Туретта и/или обсессивно-компульсивными симптомами [116] и является следствием стрептококковой инфекции. Однако не только Streptococcus , но и другие инфекционные агенты, такие как Borrelia burgdorferi [117] или Mycoplasma pneumoniae [118, 119], могут прямо или косвенно вызывать этот синдром. Поэтому была введена концепция детского инфекционного аутоиммунного психоневрологического расстройства, постинфекционного синдрома, не ограничивающегося стрептококковой инфекцией [116, 120].Недавно были предложены более широкие концепции педиатрического острого нейропсихиатрического синдрома [121] и детских острых нейропсихиатрических синдромов, которые определяют гораздо более широкий клинический спектр, охватывающий этиологически различные состояния, чтобы преодолеть критику, что постинфекционный синдром может проявляться другими поведенческими симптомами или сопутствующими заболеваниями. чем тики и обсессивно-компульсивные симптомы. Поисковые исследования, направленные на выявление клинических или когнитивных признаков, которые могли бы отличить PANDAS от других педиатрических обсессивно-компульсивных и тиковых расстройств, имели методологические ограничения и, следовательно, неубедительны.Учитывая неопределенность в отношении клинического определения PANDAS, неудивительно, что доказательства постинфекционной, иммуноопосредованной патофизиологии должны быть уточнены и уточнены [122]. Однако терапевтические исследования, основанные на концепции PANDAS, показали, что иммуномодулирующая терапия, такая как внутривенное введение γ-иммуноглобулина или плазмаферез, имеет весьма значительные преимущества по сравнению с плацебо [123].

Рассмотренная выше концептуальная и терминологическая неоднородность отражает трудности не только постинфекционных (ауто)иммунных синдромов, но и инфекционно- и иммуноопосредованных расстройств в психиатрии в целом: патофизиологический процесс до конца не выяснен, конкретные механизмы еще нуждаются должны быть изучены, и необходимы дальнейшие научные усилия.С другой стороны, подобно биологическому подходу в психиатрии, ориентированному на нейротрансмиттеры, в рамках которого сначала были разработаны методы лечения, а биологические объяснения появились позже, эффективные терапевтические подходы находятся на пути и могут обеспечить апостериорную проверку обсуждаемых концепций.

Выводы

Возможное влияние инфекции и иммунных процессов на патогенез основных психических расстройств, приводящих к воспалению, долгое время игнорировалось. Растущие данные о роли провоспалительных цитокинов при большой депрессии и шизофрении, сильное влияние про- и противовоспалительных цитокинов на метаболизм триптофана/кинуренина и связанное с этим механизмом влияние цитокинов на глутаматергическую нейротрансмиссию подтверждают точку зрения, что инфекция, психонейроиммунология и воспаление по праву должны быть в центре внимания психиатрических исследований.Эта точка зрения подкрепляется результатами (иммуно-) генетических открытий и выявленными терапевтическими эффектами противовоспалительных препаратов при шизофрении и большой депрессии. С другой стороны, возможно, что иммунологические исследования пациентов могут быть подвержены артефактам; мешающие переменные, такие как лекарства, курение, стресс, сон и другие, играют важную роль и не всегда могут контролироваться. Это можно показать на примере стресса: согласно «модели уязвимости-стресса» шизофрении стресс является не только непременным условием шизофрении, но и смешанным фактором для исследований иммунной системы и воспалительных процессов. процессы.

Эти соображения показывают, что необходимы дальнейшие исследования для выяснения роли инфекции и иммунной системы в психических расстройствах. Недавние результаты побуждают уделять больше внимания этой увлекательной области. Терапевтические исследования, в том числе метаанализы, подтверждают мнение о том, что терапевтический прогресс, основанный на противовоспалительных и/или иммуномодулирующих подходах, представляет не только теоретический интерес, но и может иметь важное клиническое значение и может привести к изменению парадигмы психиатрической терапии.

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененного материала требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Введение

Введение

Реабилитационные вмешательства предназначены для снижения инвалидности и улучшения функционирования и, как таковые, считаются ключом к оптимизации здоровья в 21 веке1 для людей с хроническими и острыми состояниями. Осуществление реабилитационных вмешательств значительно варьируется от страны к стране.2–5 В отличие от программ амбулаторных вмешательств в других странах, в Германии вмешательства в основном проводятся в виде 3-недельных или 4-недельных стационарных программ в специализированных реабилитационных центрах.Реабилитация является частью системы социального страхования, в основном предоставляемой немецким государственным пенсионным страхованием (GPI), немецкими обязательными медицинскими страховками или частными медицинскими страховками. Например, при соблюдении определенных формальных условий пациент имеет право обратиться за медицинской реабилитацией в ГПИ. Если это заявление будет подтверждено GPI, пациент имеет законное право на доступ к программе медицинской реабилитации. Нынешняя система финансирования программ реабилитации в Германии препятствует использованию рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) для изучения эффективности вмешательств (хотя есть несколько исключений6), а также сравнению результатов РКИ в других системах здравоохранения.

Для расширения исследований в области реабилитации в Германии в 1998 году GPI и Федеральное министерство образования и исследований профинансировали создание различных сетей исследований в области реабилитации. В последующие годы количество исследовательских проектов по реабилитации резко возросло. Это наблюдаемое увеличение также было поддержано инициативами по дополнительному финансированию. Исследовательские цели этих проектов были широкими и включали разработку, оценку и внедрение компонентов вмешательства,7, 8 психометрические подтверждающие исследования9, 10 и прогнозные исследования.11–13 Во многих из этих исследований использовался вариант дизайна до и после вмешательства, при котором исходные оценки проводились в начале вмешательства, а одна или несколько оценок после вмешательства проводились в конце реабилитации или позже, соответственно. Предыдущие обзоры литературы обобщали общие результаты этих исследований до и после лечения.14–17 Выводы, сделанные на основе этих обзоров, помогли сформировать наше текущее понимание изменений важных исходов в ходе программ медицинской реабилитации.Предыдущая литература подчеркивает важность изучения эффектов множественных результатов, а также помня о том, что эффекты могут сильно различаться в зависимости от разных результатов. Некоторые из этих исходов являются общими, например, качество жизни, тревога или депрессия, в то время как другие исходы следует рассматривать как специфические для заболевания, например, артериальное давление при кардиологической реабилитации или боль при ортопедических заболеваниях.

Приведенные обзоры включали только исследования, опубликованные более десяти лет назад, самые последние исследования немецких реабилитационных программ не включались.Кроме того, в 1996 г. системное изменение законодательства привело к изменению структуры программы реабилитации в системе здравоохранения Германии. Сроки стационарной реабилитации сократились с 4–5 недель до 3 недель. Большинство предыдущих обзоров включали исследования, начиная с 1990 г. (или ранее), и не рассматривали продолжительность пребывания в больнице или дату исследования в качестве потенциальных смягчающих факторов. Таким образом, неясно, можно ли использовать результаты цитируемых исследований в современных исследованиях в качестве объективной оценки ожидаемых до-постизменений исходов медицинской реабилитации.Кроме того, до настоящего времени не проводилось исследований по другим важным диагностическим группам, таким как онкологические или пульмонологические заболевания.

Настоящее исследование направлено на развитие предыдущих систематических обзоров литературы и расширение результатов для включения других групп заболеваний, таких как ортопедия, ревматология, кардиология, пульмонология, онкология, эндокринология, гастроэнтерология и психосоматика. Кроме того, это исследование будет опираться не только на агрегированные данные (AD), как это делалось в предыдущих обзорах, но также будет включать данные отдельных пациентов (IPD).18 Метаанализ ИПЗ считается «золотым стандартом», поскольку он имеет много преимуществ по сравнению с метаанализом, основанным на агрегированных данных. Основное преимущество IPD заключается в том, что статистический анализ может быть адаптирован для надлежащего учета особенностей данных и различий в дизайне исследования, например, различий в обработке отсутствующих данных, характерных для исследования, или подходов, специфичных для исследования, для измерения размера эффекта. . Кроме того, можно проводить анализ отдельных модераторных переменных, таких как пол, возраст или тяжесть заболевания.

Цели исследования

Основными задачами данного исследования являются следующие:

Определить общее влияние до и после на важные общие результаты с использованием значений, измеренных в начале медицинского реабилитационного вмешательства и в конце (или в течение 3, ≤ 6, ≤12 и >12 месяцев после завершения вмешательства).

Для выявления пред-пост-эффектов конкретного заболевания на важные общие и специфические исходы в начале и в конце медицинского реабилитационного вмешательства (или в течение 3, ≤ 6, ≤ 12 и > 12 месяцев после завершения вмешательства) ).

(Подробное описание результатов см. ниже).

Кроме того, будут решаться следующие второстепенные цели и задачи:

Определить переменные на уровне пациента (возраст, пол, тяжесть заболевания) и на уровне исследования (год исследования, цель исследования, количество исследовательских групп), которые могут смягчить эффекты, указанные в основных вопросах исследования.

Подведем итоги основных вопросов исследований, изучавшихся в немецких исследованиях в области реабилитации с 1998 г. в исследованиях с использованием пре-пост-планов.

Методы и анализы

Протокол был разработан в соответствии с рекомендациями по предпочтительным элементам отчетности для систематических обзоров и метаанализов для протоколов (PRISMA-P) 2015 г.,19 а также в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематических обзоров и метаанализов Руководство по индивидуальным данным участников (PRISMA-IPD).20 Протокол зарегистрирован в базе данных PROSPERO (номер испытания: CRD42018080316).

Критерии приемлемостиТипы исследований

Мы будем включать литературу, опубликованную только на английском и немецком языках.Исследования будут включены, если набор пациентов проводился с 1998 г. и если данные о пациентах собирались проспективно. Ретроспективные публикации рутинных данных из клиники не будут включены. Кроме того, исследования, изучающие стандартные данные для страховых агентств, не будут включены в анализ. Первичные исследования будут включены в метаанализ IPD только в случае подтверждения этического одобрения.

В ограниченном количестве опубликованных исследований изучались последствия медицинской реабилитации в Германии до и после.Тем не менее, в предыдущих исследованиях были приняты варианты пре-пост-дизайна для решения других исследовательских вопросов, например, для проверки эффективности новых компонентов вмешательства или для изучения психометрических свойств вопросника. Поэтому мы будем включать исследования, посвященные целому ряду основных исследовательских вопросов. Все включенные исследования должны соответствовать следующим критериям включения:

В исследованиях будет использоваться дизайн «до и после» для исследования медицинской реабилитации в Германии.

Измерение значений до вмешательства будет проводиться на исходном уровне или за 4 недели до вмешательства.

Измерение значений после вмешательства будет проводиться в: конце вмешательства, ≤3, ≤6, ≤12 и >12 месяцев.

Население

Мы ограничим наш обзор исследований субъектами в возрасте 18 лет и старше, прошедшими медицинскую реабилитацию в Германии по любой из следующих групп заболеваний: ортопедия, ревматология, кардиология, пульмонология, онкология, эндокринология, гастроэнтерология и психосоматика. (Таблица 1). Кроме того, в таблице 1 перечислены заболевания и/или состояния здоровья в каждой группе заболеваний, по поводу которых пациенты чаще всего проходят реабилитацию в Германии.

T1Table 1

Группы заболевания и наиболее часто сообщают о болезнях и / или условия здоровья

рак
Группа заболеваний
Часто сообщают о болезнях и / или условия здоровья
Ортопедия Хроническая боль в пояснице остеоартрит
ревматологии Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит
Cardiology хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца
Oncology молочной железы, рак предстательной железы
пульмонологии Хроническая обструктивная болезнь легких , asthma
Эндокринология диабет Mellitus
Gastroenterology воспалительная болезнь кишечника
Psychosomatics расстройство депрессии, тревожное расстройство

мы ll исключить исследования субъектов, прошедших медицинскую реабилитацию по поводу неврологических расстройств (т. е. черепно-мозговых травм, инсульта и неврологических инфекций) и зависимостей.По сравнению с реабилитационными программами при других состояниях здоровья (таблица 1) вмешательства, предназначенные для лечения неврологических расстройств и зависимостей, могут различаться по продолжительности. Кроме того, на самоотчеты пациентов, проходящих неврологическую реабилитацию, может повлиять предвзятость припоминания. Пациенты с черепно-мозговой травмой или инсультом часто могут переоценивать свои способности и состояние своего здоровья в начале вмешательства, что приводит к предвзятым изменениям до и после. только в Германии.Исследования будут включать стационарные или амбулаторные вмешательства, проводимые в течение как минимум 21 дня. Исследования будут включены независимо от типа (медицинское или пенсионное) страхового агентства, которое обеспечивает финансирование программы.

Сравнения

Эффект вмешательства будет рассчитываться как вычитание значений пациента после вмешательства из их исходных значений. Нелеченая контрольная группа не будет использоваться в этом исследовании.

Типы показателей результатов

Мы будем включать исследования, в которых представлены данные до и после вмешательства для одного или нескольких исходов, представленных в таблице 2.

T2Table 2

Первичные и вторичные исходы

Первичные исходы Вторичные исходы

Физическое и психическое качество жизни/субъективное здоровье*

Физическое функционирование*

Социальное участие*

Боль (только для ортопедических и ревматологических пациентов)

Артериальное давление (только для кардиологических пациентов)

Контроль астмы (только для пациентов с астмой)

Одышка (только у пациентов с ХОБЛ)

Симптомы депрессии и тревоги (только у пациентов с психосоматической реабилитацией)

Возвращение к работе* (через 3  мес)

Симптомы депрессии и тревоги†

Самоконтроль*

Преодоление боли (только для ортопедических и ревматологических пациентов)

Страх прогрессирования (только для онкологических больных)

Функция легких (только для пациентов с астмой и ХОБЛ)

Функциональные работоспособность (только у пациентов с ХОБЛ)

HbA1c (только у пациентов с сахарным диабетом и нарушением обмена веществ)

Субъективная трудоспособность*

*Исходы будут собираться для всех групп заболеваний.

† Результаты будут собираться для всех групп заболеваний, кроме «психосоматической реабилитации».

ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких; HbA1c, гемоглобин A1c.

Возвращение к работе (через 3 месяца) будет оцениваться как первичный результат для всех групп заболеваний, если субъекты находятся в трудоспособном возрасте (18–65 лет). Возвращение к работе будет операционализировано либо как дихотомическая переменная (да/нет), либо как дискретная переменная (количество дней, в течение которых субъект не может работать после вмешательства).

Остальные исходы будут оцениваться с использованием исследований, включающих психометрически подтвержденные инструменты, например, краткий опросник из 36 пунктов22, госпитальную шкалу тревоги и депрессии23 или тест контроля над астмой24. Исходы, оцененные с помощью инструмента, разработанного в соответствующем исследовании, не включаться.

Модераторские переменные

Мы рассмотрим модераторские переменные на уровне исследования и на уровне пациента, представленные в таблице 3. модераторы уровней

Исследование контрольной группы (да/нет)

Количество пациентов

Год публикации (статьи)

Начало проекта (год)

Одобрение этическим комитетом, как указано в публикации (только совокупные данные; да/ №)

Методологическое качество исследования

Опубликовано в журнале с импакт-фактором (на момент публикации)

Пол

Возраст

Последующее лечение после пребывания в больнице неотложной помощи («Anschlussheilbehandlung») по сравнению с реабилитацией в связи с хроническим течением («Heilverfahren»)

Отпуск по болезни непосредственно перед стационарной реабилитацией (да/нет и/или дни отпуска по болезни )

Бремя симптомов (например, GOLD-стадия у пациентов с ХОБЛ, класс NYHA у пациентов с хронической сердечной недостаточностью)

Исходное значение в соответствующем исходе

ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких; GOLD, Глобальная инициатива по заболеваниям легких; NYHA, Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.

Сбор данныхМетоды идентификации и отбора исследований

Несколько источников информации будут использоваться для определения исследований, отвечающих критериям включения. Во-первых, мы проведем комплексный поиск опубликованной литературы в следующих электронных базах данных: MEDLINE (через PubMed), PsycINFO, Psyndex и LIVIVO. Поиск любой релевантной литературы будет осуществляться с помощью произвольного текста в сочетании с логическими операторами. Стратегии поиска будут соответствующим образом адаптированы для каждой из электронных баз данных (см. дополнительный онлайн-файл 1).Будут рассмотрены только исследования, опубликованные в период с 1 января 1998 г. по 9 августа 2017 г. Во-вторых, веб-страницы определенных спонсоров исследований в области реабилитации в Германии, а также организаций, поддерживающих исследовательские проекты, будут проверены на наличие исследований, соответствующих нашим критериям приемлемости (полный список см. в онлайн-дополнительном файле 1). В-третьих, будут проведены поиски дополнительных исследований в стенограммах конференций, в Немецком реестре клинических испытаний (DRKS) и в списках литературы всех соответствующих и включенных публикаций.

SP110.1136/bmjopen-2018-023826.supp1Дополнительный файл 1Электронные базы данных

Результаты поиска литературы будут загружены и сохранены в программе управления ссылками Citavi.25 После первоначальной идентификации и удаления дубликатов независимый оценщик проверит заголовки и рефераты в соответствии с критериями приемлемости. Статьи, которые явно не соответствуют критериям включения (опубликованные руководства, исследования с участием детей, качественные исследования, обзоры и т. д.), будут исключены.На этом этапе 10% идентифицированных статей будут одновременно отобраны для оценки на соответствие требованиям двумя независимыми оценщиками. Полные тексты остальных статей будут получены и проверены на соответствие требованиям двумя независимыми оценщиками. На всех этапах любые разногласия между экспертами будут разрешаться путем обсуждения или консультаций с третьим независимым исследователем. Процесс отбора исследований будет обобщен в итоговом отчете с использованием блок-схемы PRISMA26 вместе с обоснованием исключения статей при полнотекстовом просмотре.Процессы отбора исследований для IPD и AD будут представлены отдельно.

Извлечение данных и управление ими

Два независимых эксперта будут извлекать данные из включенных публикаций. Кроме того, мы свяжемся с авторами всех подходящих исследований, чтобы запросить исходные наборы данных и подтверждение этического одобрения. Мы предпримем несколько шагов, чтобы следователи продемонстрировали соблюдение правил при запросе доступа к исходным данным. Сначала мы свяжемся (по возможности по телефону и электронной почте) с основными авторами исследования.Во-вторых, мы составим письменное соглашение, в котором будет указано, что данные будут использоваться только для ответа на соответствующие вопросы исследования. В-третьих, мы будем предоставлять регулярные обновления о ходе проекта всем авторам, которые предоставляют исходные наборы данных. В-четвертых, по завершении проекта поставщику данных будет предложено рассмотреть и внести предложения о том, как можно использовать объединенный набор данных (или его части) для изучения вопросов дальнейшего исследования (либо нашей исследовательской группой, либо другими исследователями). Данные, которые будут извлечены для всех исследований, отвечающих критериям включения, представлены в таблице 4.

T4Table 4

Данные на уровне исследования и данные на уровне пациента, которые будут извлечены

Имена и должности координаторов исследования

Дата начала проекта

Идентификатор проекта

Цель проекта, первичные и вторичные результаты

Инструменты оценки

Периоды измерения

Участники: отбор, критерии включения и исключения

Одобрение этического комитета

Протокол исследования (при наличии)

Полный список всех публикаций на основе этих данных

Источник финансирования

Кодовая книга (только для имеющихся исходных наборов данных)

Количество выбывших

Демографические данные: возраст, пол, образование, статус занятости

Значения соответствующих исходов до и после тестирования (уровень пункта, если доступно)

Время измерения

Реабилитация со стабильными пациентами («Heilverfahren») или реабилитация с пациентами после пребывания в стационаре неотложной помощи («Anschlussheilbehandlung»), например, в связи с инфарктом миокарда или обострением хронической обструктивной болезни легких

Бремя симптомов включенные исследования клинических испытаний будут иметь многогрупповой дизайн (две или более лечебных групп).Нас в первую очередь интересуют средние эффекты до и после вмешательства, поэтому мы будем извлекать (анализ AD) или вычислять (анализ IPD) только результаты объединенных групп исследования. Мы вычислим комбинированные параметры (т. е. средневзвешенные значения) для данных IPD, если результаты сообщаются отдельно для каждой из групп исследования. В недавнем исследовании Huh и соавт.27 представили статистическую модель, которая может включать в исследование несколько групп вмешательства без объединения данных по группам вмешательства. Мы стремимся использовать этот подход как часть нашего анализа чувствительности и обсудим любые различия по сравнению с методом первичного анализа.

Управление совокупными данными

AD из всех включенных исследований будет извлечено и сопоставлено в электронной базе данных одним исследователем. Проверка введенных данных будет осуществляться вторым следователем. Любые разногласия будут обсуждаться и разрешаться третьим независимым исследователем.

Управление данными индивидуальных данных пациентов

IPD из всех включенных исследований будут переданы в электронном виде и сопоставлены. После консультации с авторами включенных исследований и сотрудником по защите данных Вюрцбургского университета перед передачей данных будет проведена деидентификация данных (например, имя, адрес и дата рождения).Кроме того, копия каждого переданного набора данных, содержащего анонимную информацию, будет архивироваться перед анализом данных. Доступ к этим данным будет ограничен определенными сотрудниками и логинами пользователей, зависящими от разрешений. Включенные исследования будут рассмотрены отдельно для подтверждения внутренней правдоподобности и соответствия опубликованным данным. Проверки правдоподобия будут включать проверку ошибок в измеренных переменных, проверку выбросов или дубликатов и сравнение результатов IPD с опубликованными результатами.С первоначальными авторами свяжутся для уточнения выбросов или необычных значений или для обсуждения любых расхождений между нашими выводами и опубликованными результатами. После завершения проверки качества все наборы данных будут объединены в один, и для каждого участника в новом объединенном наборе данных будет создан уникальный идентификационный номер. Каждая переменная в объединенном наборе данных будет описана в кодовой книге.

Оценка качества включенных исследований

Мы будем критически оценивать включенные исследования, уделяя особое внимание сравнению качества исследований.Риск систематической ошибки будет оцениваться с использованием модифицированной версии инструмента оценки риска систематической ошибки ROBINS-I.28 Второй оценщик обеспечит дополнительную проверку оценок систематической ошибки для 20% включенных исследований. Любые разногласия будут решаться путем обсуждения или с третьим лицом. Полные результаты оценки будут включены в окончательный обзор вместе с кратким изложением оценки качества в рамках описательного синтеза. Показатели качества для каждого из включенных исследований будут представлены в таблицах доказательств.

Синтез данных Отсутствующие данные

Мы ожидаем, что могут отсутствовать данные, такие как средние значения, SE/SD или модераторные переменные. Для анализа AD мы будем использовать следующую стратегию для устранения отсутствующих данных: сначала мы попытаемся вычислить отсутствующие значения на основе всех подходящих доступных данных. Во-вторых, любые оставшиеся недостающие данные будут решаться с помощью нескольких методов условного исчисления. Мы создадим 10 наборов вмененных данных и сообщим об объединенных результатах.29 В-третьих, мы проведем анализ чувствительности, используя только все доступные данные.Будет сообщена доля отсутствующих данных, выявленных для включенных исследований, и результаты анализа чувствительности.

Для анализа IPD будет использоваться метод множественного вменения для устранения отсутствующих значений данных.29 Мы сообщим о доле идентифицированных отсутствующих данных и обобщим возможные объяснения любых отсутствующих данных.

Как для анализа AD, так и для анализа IPD вменение отсутствующих данных будет выполняться только в том случае, если данные были недоступны по следующим причинам: (1) данные не сообщаются (только анализ AD) и (2) данные для конкретного вопросника элементы или данный момент времени не сообщается (только анализы IPD).Данные, которые не оценивались в соответствующем исследовании, не будут вменены.

Статистический анализ

Чтобы ответить на первый вопрос исследования, мы намерены использовать три различных метааналитических метода: 1) анализ БА, включая все исследования с использованием опубликованных совокупных данных, 2) двухэтапный анализ ИДЗ, включая ИДЗ, если он доступен, и анализ АД, если IPD недоступен и 3) одноэтапный анализ IPD, включая все исследования, в которых используется доступный IPD.18 Одноэтапный анализ IPD может проводиться только в исследованиях, в которых используется один и тот же критерий исхода.Анализ исследований с различными показателями результатов будет проводиться с использованием двухэтапного подхода.30 Чтобы ответить на второй исследовательский вопрос, мы проведем вышеупомянутые типы мета-анализа для каждой группы заболеваний отдельно. В метаанализе будет использоваться модель случайных эффектов для получения сводных оценок эффекта. Непрерывные результаты будут суммированы с использованием стандартизированной величины эффекта (SES, с 95% CI)31. SES будет рассчитываться как средняя разница в значениях до реабилитации и после реабилитации, разделенная на стандартное отклонение оценок в начале вмешательства.Дихотомические исходы (возвращение к работе) будут суммированы с использованием взвешенного соотношения рисков (с 95% ДИ). Неоднородность будет оцениваться с использованием статистики I². Считается, что значение I² 25% представляет низкую неоднородность, 50% считается умеренной, а 75% считается высокой.32

уровня модераторов.33 Мы примем одноэтапный или двухэтапный подход к анализу в зависимости от вариации показателей результатов, о которых сообщается во включенных исследованиях.

Мы будем использовать двухэтапный подход к анализу IPD в сочетании с оценкой AD для проверки модераторов уровня исследования. Каждый модератор будет тестироваться отдельно, однако могут быть протестированы комбинации из двух или более модераторов в зависимости от количества доступных исследований.

Соответствующие данные, извлеченные из всех подходящих исследований, будут представлены в таблицах фактических данных.

Дополнительный анализ Мета-предвзятость

Для изучения любых случаев систематической ошибки в отчетах мы изучим все доступные протоколы для включенных исследований, которые были опубликованы до завершения набора для соответствующего исследования.Немецкий регистр клинических испытаний (https://www.drks.de/drks_web/) будет проверен для доступа к протоколам исследования и проверки наличия выборочной отчетности по результатам. Кроме того, воронкообразные графики будут использоваться для оценки предвзятости публикаций.34

Доверие к совокупным доказательствам

Качество совокупных результатов будет обсуждаться с использованием критериев, представленных рабочей группой по оценке, разработке и оценке рекомендаций.35 Это включает риск предвзятости, последовательности, прямоты, точности и предвзятости публикации.Тем не менее, наш анализ будет включать только наблюдательные исследования, поскольку в таком исследовании и сообщении о причинно-следственных интерпретациях до-пост-эффектов нет необходимости. По этой причине рекомендуемая схема классификации качества совокупности доказательств36 будет не очень информативной и поэтому не будет включена в наше исследование. Вместо этого мы представим подробное обсуждение критериев качества, как указано выше.

Участие пациентов и общественности

Пациенты не участвовали в разработке вопросов исследования и его дизайна.Наши результаты могут информировать пациентов о реалистичных изменениях постреабилитационного вмешательства в различных важных и значимых исходах, связанных с пациентом.

Обсуждение

В соответствующем исследовании будут представлены предварительные и постинтервенционные оценки изменений основных исходов реабилитации, связанных с пациентами. Мы сосредоточим наше исследование на реабилитационных вмешательствах, направленных на наиболее серьезные и часто регистрируемые медицинские состояния в Германии. Насколько нам известно, это будет первое исследование, в котором систематически изучается потенциальное влияние модераторов как на уровне пациента, так и на уровне исследования на изменения до и после реабилитации после реабилитации в Германии.Результаты будут представлены для каждого из различных моментов времени (после тестирования и последующего наблюдения) для оценки траекторий заболевания по завершении программы. Кроме того, мы постараемся представить результаты для каждой группы заболеваний отдельно, а также в целом (для доступных исходов).

Будет потенциально сложно интерпретировать изменения до и после в различных группах заболеваний, поскольку у пациентов могут быть разные исходные значения и вероятность улучшения. Например, улучшить физическую функцию у пациентов с хронически прогрессирующими заболеваниями, такими как ХОБЛ, может быть сложнее, чем у пациентов с другими хроническими заболеваниями, такими как астма.Однако изменение психосоматических исходов, таких как психическое качество жизни, депрессия и тревожность, возможно, менее подвержено влиянию природы основного заболевания. Кроме того, большинство пациентов, получающих реабилитацию, сообщают о различных сопутствующих заболеваниях.37 Кроме того, реабилитационные вмешательства, разработанные для различных групп заболеваний, имеют много общих компонентов лечения (например, физические упражнения и обучение пациентов) и имеют схожие цели, то есть улучшение качества жизни. и социальное участие.Таким образом, пациенты с различными группами заболеваний могут иметь общие черты.

Результаты нашего исследования будут основаны на предыдущих обзорах результатов медицинской реабилитации. Например, Mittag и соавт.14 обобщили результаты программы кардиореабилитации и сообщили о высоких пред-пост-эффектах в отношении функциональной способности (ES=0,94), средних эффектах в отношении артериального давления, а также небольших эффектах в отношении депрессии и тревоги. Hüppe и Raspe [15, 16] изучили исследования до и после проведения исследования, в которых изучались изменения исходов у пациентов с хронической болью в спине.Авторы представили средние и высокие изменения жизненной силы, депрессии и интенсивности боли, а также эффекты от низких до средних в физическом функционировании. Кроме того, Löschmann и соавт. [17] изучили последствия стационарных реабилитационных вмешательств для пациентов с психосоматическими расстройствами до и после. В целом авторы обнаружили среднюю величину эффекта (ES=0,51).

Однако важно отметить, что приведенные выше результаты основаны на данных, опубликованных до 2005 года. Следовательно, недавние исследования по изучению реабилитационных вмешательств в Германии не были включены в приведенные выше обзоры.

Одним из потенциальных ограничений нашего исследования является невозможность интерпретировать результаты как причинный эффект реабилитационных вмешательств. Нельзя исключать влияние различных искажающих факторов на результаты, таких как регрессия к среднему или естественному течению болезни, из-за отсутствия контрольных условий. В качестве альтернативы результаты можно интерпретировать как ожидаемые изменения состояния здоровья пациентов во время реабилитационного вмешательства в Германии, независимо от механизмов, вызвавших эти изменения.

Принимая во внимание эти ограничения, результаты могут дать специалистам в области здравоохранения, ученым и медицинским работникам (HCP) лучшее понимание реальных и ожидаемых эффектов реабилитации. Полученные данные могут способствовать улучшению медицинских реабилитационных вмешательств в Германии и послужат основой для планирования и интерпретации будущих исследований. Например, наши результаты могут быть использованы для предоставления пациентам репрезентативной информации о величине изменений до и после стационарной реабилитации для различных важных исходов, связанных с пациентом.Кроме того, лучшее понимание любого значимого модератора на уровне исследования может помочь специалистам в области здравоохранения определить группы пациентов, в которых произошли незначительные изменения по сравнению с другими группами пациентов. В будущем могут быть разработаны вмешательства, направленные на удовлетворение конкретных потребностей этих групп пациентов. Кроме того, ученые могли бы использовать результаты соответствующего исследования для оценки ожидаемых эффектов во время медицинской реабилитации. Например, если ученый планирует протестировать новый компонент вмешательства, наши результаты можно использовать для оценки предполагаемых изменений до и после для различных исходов в контрольной группе.

Кроме того, наши результаты можно будет использовать для оценки того, следует ли считать размер эффекта в будущих исследованиях высоким, средним или низким по сравнению с предыдущими результатами. Кроме того, наши результаты можно сравнить с результатами международных исследований по реабилитации. В отличие от Германии, многие страны проводят только амбулаторные реабилитационные мероприятия. Наше исследование может быть использовано для сравнения наблюдаемых эффектов вмешательства в разных странах и системах здравоохранения, а также любых различий между стационарными и амбулаторными вмешательствами.Таким образом, мы ожидаем, что результаты нашего соответствующего исследования будут полезны для будущих исследований и помогут в будущей практике медицинской реабилитации.

Этика и распространение

Этот документ содержит исходный протокол исследования. Любые существенные изменения протокола будут отмечены в соответствии с руководством PRISMA-P 2015. Эти поправки будут подробно задокументированы в Реестре PROSPERO и прозрачно описаны.

Длительный ковид может изменить подход исследователей к изучению хронических заболеваний

Для таких людей, как Дж. Д. Дэвидс, симптомы длительного ковидного заболевания до ужаса знакомы.54-летний транс-организатор, страдающий несколькими хроническими заболеваниями, Дэвидс на протяжении десятилетий активно участвует в кампаниях по защите здоровья. В 1990-х годах он набил руку на активистской деятельности по борьбе с ВИЧ/СПИДом, работая в группах клинических испытаний СПИДа, которые помогали проводить исследования в Национальных институтах здравоохранения и информировать ученых, работающих над методами лечения. Позже, работая со сторонниками миалгического энцефаломиелита/синдрома хронической усталости (ME/CFS), он увидел, что потребовались десятилетия, чтобы восприятие этого заболевания изменилось и к пациентам стали относиться серьезно: в настоящее время признано сложным хроническим заболеванием с четкими биологическими маркерами.Поскольку он сам страдал от симптомов ME / CFS, а позже у него развились симптомы длительного covid, совпадение между двумя болезнями казалось очевидным.

«Это то, что многие из нас испытывают в «легких» случаях [ковида]. Они очень меняют жизнь», — сказал Дэвидс. «Мягкий» довольно глубокий.

История продолжается под рекламой

Когда Дэвидс узнал, что NIH запускает Recover, масштабную инициативу стоимостью 1,15 миллиарда долларов для изучения затянувшегося covid, он с энтузиазмом воспринял возможность для пациентов помочь сформировать исследование таким образом, чтобы оно больше походило на ВИЧ. /AIDS, чем модель ME/CFS.Они, безусловно, пытались: с первых месяцев пандемии коронавируса люди с «более легкими» симптомами, которые ожидали выздоровления, утверждали, что инфекция может привести и часто приводит к длительной болезни. Даже название «долгий ковид» — и настойчивое утверждение, что оно заслуживает серьезного расследования — появилось непосредственно из терпеливых свидетельств, которые набирали обороты в социальных сетях. (Сравните это с названием «синдром хронической усталости», установленным Центром по контролю и профилактике заболеваний в 1988 году отчасти для того, чтобы избежать связи болезни с потенциальным вирусным триггером и показать, что ее причина до сих пор неизвестна.)

Уже 11 мая 2020 года Совместная исследовательская группа под руководством пациентов опубликовала предварительный отчет о симптомах COVID-19 и выздоровлении (или его отсутствии) с участием 640 участников опроса, за которым последовал опрос с более чем 3700 участниками, опубликованный в декабре. 2020. «То, что у нас есть, — это группа людей, которые недавно заболели или стали инвалидами, которые изо всех сил пытаются помочь, у которых есть очень специфические навыки, некоторые из которых ориентированы на данные или исследователи», — говорит Дэвидс о давних защитниках пациентов, которые хотят помочь. партнер с исследователями для Инициативы NIH Recover.«Мы изо всех сил стараемся узнать, что происходит», — сказал он, но отсутствие связи и прозрачности затрудняет понимание того, как развивается исследование.

В лучшем случае долгосрочное исследование NIH может стать проблеском того, как мы изучаем хронические заболевания в будущем. Это неоспоримая возможность: новое заболевание, для которого есть хорошо финансируемая междисциплинарная исследовательская программа Recover — и миллионы пациентов, которые хотят поделиться своими данными и опытом.

Но защитники говорят, что успех программы зависит от того, играют ли пациенты значимую роль в формировании вопросов, которые задают исследователи, и того, как они отвечают на них.Они опасаются, что, если эксперты отвергнут исследовательские усилия и знания, которые давние пациенты приносят с собой, они в конечном итоге будут заново изобретать колесо. А потерянное время означает, что все больше и больше американцев ковыляют с болезнью, которая может длиться всю жизнь.

Усилия по восстановлению амбициозны и широкомасштабны. NIH поручил четырем основным учреждениям организовать исследование, собрать данные и обработать образцы трупов. Они наняли более 400 исследователей, специализирующихся на различных системах органов.Они планируют следить за 20 000 взрослых и 20 000 детей в паре с 20 000 опекунов, чтобы ответить на некоторые основные вопросы о длительном ковиде: кто им болеет, по каким причинам и как выглядят его симптомы?

«Если вы плохо себя чувствуете, и никто не понимает, почему, это очень плохое место для жизни, тем более, если ваши симптомы выводят из строя, так что вы не можете нормально функционировать», — говорит Стюарт Кац, медицинский работник. врач Нью-Йоркского университета в Лангоне, специализирующийся на сердечной недостаточности, и один из руководителей клинических исследований Recover Initiative.Сам Кац испытывал симптомы ковида, которые длились шесть месяцев после его первоначального заражения, и он надеется найти способы облегчить состояние тех, кто все еще страдает.

Но защитники хронических заболеваний, такие как Дэвидс, выражают скептицизм наряду с надеждой: они видят несоответствие между обещанием инициативы сосредоточить пациентов и организацией комитетов, которые до сих пор, похоже, мало что предлагают в плане подотчетности защитникам пациентов. Даже название Recover говорит о том, что оно поможет тем, кто страдает длительным ковидом, некоторые из которых борются с болезнью уже два года.Тем не менее, Recover на данный момент не касается определения методов лечения; он предназначен для определения болезни и ее симптомов.

Как известно Дэвидсу, успех государственных исследований в области СПИДа пришел только после постоянного, иногда сильного давления со стороны таких же защитников, как он сам.

«Люди буквально врывались на исследовательские собрания и говорили: «Вы нас не держите», — сказал он. «Это была мудрость некоторых присутствовавших, которые сказали:« Хорошо, давайте сядем и поговорим »», что в конечном итоге привело к таким исследовательским протоколам, как MIPA: Значимое участие людей с ВИЧ / СПИДом.

История продолжается ниже объявления

Другие инициативы, такие как исследования ME/CFS, имели опыт ошибок и сопротивления, когда дело доходило до работы с пациентами.

В 1980-х годах исследователи в основном рассматривали ME/CFS как расплывчатую группу симптомов без известной биологической основы. Это заболевание было быстро названо психосоматическим заболеванием, описанным в Newsweek в 1990 году как «грипп яппи» и «модная форма ипохондрии». , журналист и автор книги «Вредить.Это усугублялось тем фактом, что большинство больных были женщинами, а «женские» болезни исторически чаще оказывались недофинансированными и отбрасывались как психологические.

Центры по контролю и профилактике заболеваний потратили десятилетия на исследования ME/CFS. В 1999 году агентство признало, что оно перенаправило миллионы долларов, предназначенные для исследования синдрома хронической усталости, на другие программы после того, как журналистка Хиллари Джонсон опубликовала внутренние сообщения в ее разоблачительной книге «Сеть Ослера».Между тем, когда NIH, наконец, начал признавать и финансировать ME/CFS, он изначально размещался в Управлении женского здоровья, у которого почти не было финансирования.

Тем не менее, к 2010 году исследователи определили маркеры, связанные с этим состоянием, в том числе повышенное содержание молочной кислоты в мозге и различия в автономной нервной системе, иммунной системе, энергетическом обмене и окислительном стрессе. Отчасти это произошло благодаря терпеливым защитникам и фондам, которые помогли разоблачить неэффективное управление средствами CDC и лоббировали в Конгрессе дополнительные деньги.Именно эти разработки имеют в виду защитники, когда они сегодня обдумывают давние исследования Covid. Когда дело доходит до значимого включения пациентов в исследовательский процесс, Дэвидс сказал: «У нас есть люди, которые знают, как это сделать. Почему бы не привлечь их?»

Такая инициатива, как «Выздоровление», редко встречается в мире несмертельных болезней. В то время как рак и сердечные заболевания, как правило, получают финансирование, менее известные хронические заболевания часто отстают в плане научных достижений. ME/CFS, например, только что выделил NIH 35 миллионов долларов на следующие пять лет — копейки по сравнению с 1 долларом на четыре года.15 миллиардов долгих усилий.

По этой причине исследователи, участвующие в Recover, считают, что плоды их усилий помогут лучше понять другие хронические заболевания. «Не то чтобы мы добились большого прогресса в ME/CFS. Это происходит довольно медленно», — сказала Люсинда Бейтман, основатель и медицинский директор Bateman Horne Center, некоммерческой организации, занимающейся исследованиями ME/CFS. «Надеюсь, с объемом финансирования, вложенным в длительный covid, мы добьемся гораздо более быстрого прогресса».

Но насколько прогресс зависит от того, усвоили ли исследователи уроки других хронических заболеваний, таких как МЭ/СХУ, которые могут выглядеть как затяжной ковид и могут иметь аналогичные основные механизмы.«Меня больше всего беспокоит то, что они не опираются на опыт людей, которые занимались этим десятилетиями, тех, кто построил свою карьеру, специализируясь на поствирусных заболеваниях, таких как МЭ», — сказала Элисон Сбрана, член правления Body Politic, группа защиты интересов пациентов, которая болеет ME/CFS в течение восьми лет. Она опасается, что без специалистов ME/CFS, направляющих усилия по восстановлению, исследователи потратят драгоценное время на изучение тупиков, которые эти эксперты уже выявили.

Только в 2015 году Институт медицины (сегодня Национальная медицинская академия) опубликовал всеобъемлющий отчет о заболевании, в котором сделан вывод о том, что ME/CFS хронически недофинансируется и прискорбно неправильно понимается, и что «необходимы дополнительные исследования. ” Бейтман, который был в комитете, подготовившем отчет, сказал, что он послужил основанным на фактических данных обзором, который, наконец, побудил NIH к действиям: в 2017 году агентство создало рабочую группу и несколько совместных исследовательских центров для дальнейшего изучения ME/CFS.

История продолжается под рекламой

Тони Комарофф, врач Brigham and Women’s Hospital, который десятилетиями лечил ME/CFS, считает, что это более широкое повествование — медицинское сообщество сначала отклоняет, а затем принимает загадочное хроническое заболевание — помогло проложить дорогу путь для сегодняшних давних усилий covid. «Я думаю, что медицинское сообщество помнило, что оно очень скептически относилось к важности или даже реальности МЭ/СХУ и фибромиалгии», — сказал он. Как и другие исследователи, он считает, что Recover дополняет более широкие вопросы, которые задают другие исследователи хронических заболеваний.

Длительный ковид также может пролить свет на происхождение других хронических заболеваний. Когда пациенты, скажем, с волчанкой или МЭ/СХУ впервые обращаются к врачу по поводу своего заболевания, они часто болеют в течение десяти или более лет. В этот момент затрагивается так много систем организма, что невозможно точно определить какую-либо одну причину. Однако при длительном ковиде исследователи знают первоначальную болезнь и могут установить биомаркеры или конкретные задействованные пути. Игнасио Санс, иммунолог из Университета Эмори, с оптимизмом смотрит на то, что будет эффект «полного круга».Учитывая, что «все аутоиммунные заболевания — это почти континуум», — говорит Санс, чья работа в области аутоиммунитета частично финансируется Recover Initiative, изучение этих факторов при ковиде может помочь выяснить, как лечить другие заболевания.

В то же время для исследователей, которые десятилетиями лоббировали признание хронических заболеваний, понятно, что осознание было достигнуто ценой пандемии. «Это расстроило всех, — сказал Бейтман, — но мы возьмем все, что сможем.

Наследие исследований ME/CFS заключается не только в том, что они заложили научную основу для постановки сходных вопросов и изучения общих механизмов. Это также влияет на то, как защитники прав пациентов участвуют в Recover Initiative и в долгосрочных исследованиях Covid в целом — и на то, что они ожидают от исследователей взамен. Дэвидс, Сбрана и другие сторонники опасаются, что NIH игнорирует многое из того, что было известно о ME/CFS, и не в состоянии по-настоящему включить отзывы пациентов в свой процесс.

Но есть много примеров исследователей, которые слушают защитников пациентов и работают с ними. Например, Нисрин Алван, изучающая здоровье матери и ребенка в Саутгемптонском университете, была одной из первых дальнобойщиц, занимающихся COVID-19. Ее опыт побудил ее выступать за более широкое признание давнего ковида на страницах Nature и British Medical Journal и призывать правительства начать подсчет пациентов с давним ковидом, чтобы они не провалились. Когда она начала работать над длительным ковидом, Нисрин опиралась на другой долгосрочный опыт и работу, проделанную над ME/CFS.«Теперь я чувствую, что незаконно проводить исследования, в которых с самого начала не участвуют люди с жизненным опытом», — сказал Алван.

Дэвидс и Сбрана отмечают, что, несмотря на то, что защитники интересов пациентов участвовали в некоторых собраниях по восстановлению и были назначены в рабочие группы, четкой организационной структуры для общения с пациентами не существует. С Дэвидсом связались поздно вечером в четверг перед праздничным уик-эндом, посвященным Дню Мартина Лютера Кинга-младшего, с онлайн-формой, чтобы оценить заинтересованность в членстве в 18 рабочих группах по выздоровлению, и ожидалось, что он ответит к тому понедельнику — трудная задача для людей, страдающих от изнуряющие болезни.

«Быстрый запуск исследовательской работы такого масштаба, размаха и масштаба, как в рамках Инициативы по восстановлению, поставил перед всеми участниками — исследователями, персоналом Национального института здравоохранения и, да, пациентами/адвокатами, — сказал он. представитель NIH для Recover.

История продолжается под рекламой

Группы, в том числе Body Politic, #MEAction, Совместные исследования под руководством пациентов и Long Covid Alliance, направили открытые письма в NIH с опасениями и конкретными предложениями о том, как можно улучшить восстановление.Одна из критических замечаний заключается в том, что взрослые участники исследования должны были быть первоначально инфицированы в течение последних 24 месяцев, чтобы участвовать. Но поскольку вербовка все еще увеличивается, те, кто заболел во время первой волны в марте 2020 года, опасаются, что их исключат.

«Представьте, что вы серьезно больны в течение двух лет, и вам сказали, что вас исключают из проекта , который буквально называется «ВОССТАНОВЛЕНИЕ »… для которого вы помогали продвигать и обеспечивать финансирование», — сказала Карин Бишоф, основатель и президент Covid-19. 19 Проект защиты дальнобойщиков, в недавнем выпуске новостей.«Что-нибудь запланировано для нас, или мы полностью исключены?»

Руководители Recover указывают на то, как они учитывали отзывы пациентов — во-первых, они изменили свои критерии, чтобы участникам больше не нужно было иметь положительный тест на коронавирус, поскольку в начале пандемии тестов не хватало. Они также предложат компенсацию участникам исследования и планируют ориентироваться на демографические группы, такие как афроамериканцы и латиноамериканцы, которые особенно сильно пострадали от вируса.

Тем не менее, защитники указывают на то, что они считают затянувшимися проблемами, такими как критерии для запланированного исследования вскрытия Recover, в котором будут изучаться те, кто умер после инфекции covid, но не непосредственно от covid.Текущий формат определяет длительные смерти от covid как те, которые произошли через 30 дней и более после заражения. Но в отдельном списке проблем Совместная исследовательская группа под руководством пациентов указала, что смерти, связанные с длительным ковидом, следует определять как наступившие через 30 или более дней после выписки из больницы, чтобы более успешно исключить случаи смерти от острых ковидных инфекций.

«Мы прилагаем большие усилия для привлечения пациентов», — сказал Уолтер Корошец, сопредседатель Recover Initiative, в ответ на критику пациентов.

«Пациенты, лица, осуществляющие уход, и/или представители сообщества участвуют во всей структуре управления и вносят свой вклад в инициативу RECOVER», — сказал представитель NIH. «ВОССТАНОВЛЕНИЕ признает важный вклад тех, кто страдает этим заболеванием, в данном случае PASC, в том числе с длительным ковидом, и поддерживает их представительство в структуре управления Инициативой».

Для многих защитников интересов пациентов на карту поставлено не только улучшение их собственного здоровья, но и кардинальные изменения в том, как проводятся медицинские исследования.Если к пациентам относятся как к равным партнерам в исследовательском процессе, как к экспертам в своих болезнях, подумайте, какие выводы можно сделать и насколько быстрее можно найти методы лечения. Выздоровление может не только проложить путь в длительном ковиде; это может заложить основу для будущих исследований инфекционных и хронических заболеваний.

Дисфагия и психические заболевания: причины и симптомы

Дисфагия — это медицинский термин, обозначающий затруднение или боль при глотании. Глотание сложное.Он включает в себя координацию около 50 различных нервов и мышц во рту, горле и пищеводе.

Есть много физических и медицинских причин дисфагии. Люди с психологическими проблемами или психическими заболеваниями также склонны к дисфагии, хотя причины этого до конца не изучены.

В этой статье обсуждается дисфагия, вызванная психическими причинами, а также симптомы, диагностика и лечение.

Веривелл / Деннис Мадамба

Что такое дисфагия?

Дисфагия — это когда вам трудно глотать или вам больно глотать.Может показаться, что пища застряла в горле или груди, или что ваша шея «набита». Это может быть серьезно, если вы задыхаетесь, а пища попадает в ваши дыхательные пути и блокирует их, что называется аспирацией.

Примерно каждый 25-й взрослый в США в течение жизни будет иметь ту или иную форму дисфагии, но некоторые эксперты считают, что эта оценка занижена.

Среди людей с психическими заболеваниями часто встречается дисфагия, которая может быть связана с побочным эффектом лекарств, фобией или ненормальным пищевым поведением.

Дисфагия является симптомом проблемы со здоровьем, а не самим заболеванием или заболеванием. Различают четыре типа дисфагии:

    • Ороглотоальная дисфагия : Сложность движущегося еды из рта до горла
    • Дисфагия пищевода : сложность движущейся пищи вниз по пищеводам
    • нервно-мышечный комплекс симптомов : симптом прогрессирующего неврологического заболевания или неврологического повреждения
    • Функциональная дисфагия : Проблемы с глотанием, когда кажется, что для этого нет структурных или медицинских причин (это может быть психосоматическим, что означает, что оно связано с психическим расстройством, хотя и не всегда)

    Основные причины дисфагии

    У некоторых людей может быть трудно установить первопричину дисфагии.Одно более раннее исследование показало, что у двух третей людей, у которых изначально была диагностирована дисфагия по причинам психического здоровья, позже были обнаружены медицинские причины затрудненного глотания.

    Психиатрические причины

    Есть много причин, по которым люди могут испытывать дисфагию.

    Однако расстройства психического здоровья являются довольно распространенной причиной среди людей с функциональной дисфагией. Эти расстройства включают:

    Для этих людей дисфагия может быть результатом расстройства соматических симптомов (SSD), которое представляет собой интенсивную сосредоточенность на физических симптомах, достаточную для нарушения повседневной деятельности.

    У людей диагностируется SSD, если у них есть по крайней мере две из следующих характеристик:

    • Высокий уровень беспокойства, связанного со здоровьем
    • Постоянные и преувеличенные опасения по поводу серьезности проблемы со здоровьем
    • Чрезмерное внимание к проблемам со здоровьем

    Если симптомы длятся более шести месяцев, это считается хроническим.

    Среди людей с ССД, страдающих дисфагией, наиболее распространена функциональная дисфагия.Это также называется необъяснимой с медицинской точки зрения орофарингеальной дисфагией или MUNOD. Люди с MUNOD чувствуют, что пища застревает в горле. Если они чувствуют, что пища застряла в пищеводе, что может сопровождаться удушьем, это называется дисфагией пищевода.

    Иногда, хотя и редко, дисфагия является формой фобии. К таким фобиям относятся:

    • Фагофобия: боязнь глотания, обусловленная психогенной (скорее психологической, чем физической) причиной
    • Псевдодисфагия: боязнь удушья

    У других людей с психическими заболеваниями могут быть эпизоды дисфагии, потому что им трудно усидеть на месте во время еды, что увеличивает вероятность застревания пищи.Или они гиперактивны и слишком быстро проглатывают пищу.

    Лекарства и другие причины

    Дисфагия также может возникать как побочный эффект лекарств. Лекарства, связанные с психическими заболеваниями, которые могут вызвать дисфагию, включают:

    • Нейролептики: могут ослабить пищевод (трахею), увеличивая риск застревания пищи. Эти лекарства также могут вызывать ксеростомию, более известную как сухость во рту, которая затрудняет глотание. Антихолергические препараты, влияющие на нервную систему, могут назначаться вместе с нейролептиками и повышают риск развития дисфагии.
    • Поздняя дискинезия: некоторые лекарства от психических заболеваний могут вызывать это непроизвольное двигательное расстройство в качестве побочного эффекта. Поздняя дискинезия может повлиять на глотательный рефлекс либо в горле, либо в пищеводе.

    В последние несколько лет эксперты отмечают сильную связь между тревожностью и тяжестью симптомов дисфагии. Тревога может вызвать «повышенную бдительность пищевода», интенсивную, преувеличенную сосредоточенность на глотании. Это чаще происходит у людей, которые лечились от заболеваний, связанных с пищеводом.

    Медицинские причины

    Медицинские причины дисфагии включают неврологические состояния, такие как рассеянный склероз, тяжелая миастения и болезнь Паркинсона. Это также может быть вызвано структурными аномалиями, инсультом, раком головы и шеи, рубцами после операции или лучевой терапии или воспалением пищевода.

    Симптомы

    Симптомы дисфагии могут различаться в зависимости от причины. Если это связано с SSD, включая фобии, признаки и симптомы могут включать:

    • Боль при глотании
    • Ощущение, что пища застряла в горле или груди
    • Неспособность глотать
    • Изжога
    • Слюни
    • Охриплость
    • Регургитация

    Если это связано с фагофобией, признаки и симптомы включают:

    • Отказ от определенных продуктов
    • Гипержевание (пережевывание)
    • Ощущение застревания пищи в горле или пищеводе
    • Потеря веса
    • Тревога и социальная изоляция

    Если это связано с псевдодисфагией, симптомы включают:

    • Чувство паники при глотании
    • Затрудненное глотание
    • Отказ от твердой пищи
    • Потеря веса
    • Тревога и депрессия

    Диагностика

    Медицинские работники используют различные тесты, обследования и вопросы для диагностики дисфагии.Даже если они подозревают функциональную дисфагию, они сначала исключают медицинские причины, в том числе:

    • Структурные аномалии
    • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
    • Рак горла или шеи
    • Нервно-мышечные заболевания, которые могут ослабить мышцы горла

    Если врач подозревает функциональную дисфагию, диагностические процедуры и тесты включают:

    • Фиброоптическое функциональное эндоскопическое исследование глотания (FEES) : Исследование механизма глотания с помощью тонкой гибкой трубки с фиброоптической камерой на конце шкала от 1 до 100, где 100 соответствует норме

    Чтобы поставить диагноз функциональной дисфагии из-за психического расстройства, человек должен соответствовать критериям, установленным Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам , 5-е издание (DSM-5).Это включает:

    • Один или несколько симптомов, влияющих на движения тела или чувства (в данном случае на глотание)
    • Симптомы, не связанные с неврологическим или другим заболеванием или другим психическим расстройством
    • Симптомы вызывают значительный дистресс или проблемы в социальной среде, на работе , или другие области

    MUNOD не подпадает под критерии DSM. Вместо этого у пациентов с MUNOD может быть диагностирована функциональная дисфагия или, возможно, фагофобия (страх глотания).

    Диагноз фагофобии требует исключения других психических или физических состояний. Критерии DSM-5 для фагофобии:

    • Реакция тревоги на перспективу глотания
    • Избегание еды или сильное беспокойство во время еды
    • Нарушение нормального повседневного и социального распорядка

    Лечение

    Лечение дисфагии зависит от причины. Если это связано с психиатрической причиной, лечение может включать:

    • Замена лекарства : Поставщики услуг могут снизить дозу или попробовать другое лекарство для людей с психическими расстройствами, при которых дисфагия может быть побочным эффектом
    • Психотерапия или поведенческая терапия : Включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), гипноз или релаксационную терапию
    • Жевательная и глотательная терапия : Иногда в качестве дополнения к психотерапии

    Резюме

    Дисфагия — это термин, когда глотание затруднено или болезненно.В тяжелых случаях дисфагия может затруднить прием пищи, привести к повышенному риску удушья и нарушить нормальный распорядок дня.

    Дисфагия может иметь множество различных причин. Некоторые случаи дисфагии обусловлены структурными аномалиями или заболеваниями, а некоторые считаются функциональными, когда нет очевидной физической причины. Психиатрические причины дисфагии включают тревожные расстройства, фобии, расстройства соматических симптомов и многое другое.

    Чтобы диагностировать функциональную дисфагию, медицинский работник исключит физические причины.Лечение включает в себя терапию или изменение лекарств и/или дозировок, которые могут помочь облегчить симптомы, чтобы они не мешали повседневной жизни.

    Слово из Веривелла

    Если у вас проблемы с глотанием, вы теряете вес или избегаете социальных ситуаций, в которых вам, возможно, придется есть, обратитесь к врачу. Дисфагия может не быть опасной для жизни, но она может повлиять на качество вашей жизни. Медицинские работники могут направить вас к специалисту в области психического здоровья, который может помочь вам преодолеть дисфагию.

    Часто задаваемые вопросы

    • Что такое фагофобия?

      Фагофобия — боязнь глотания. Это психологическая форма дисфагии, при которой человек избегает проглатывания пищи, жидкости или таблеток. Иногда это связано со страхом удушья.

    • Что такое псевдодисфагия?

      Псевдодисфагия — боязнь удушья. Людям с псевдодисфагией часто трудно есть твердую пищу. В некоторых случаях люди с псевдодисфагией прибегают к употреблению только протертых продуктов, детского питания или протеиновых коктейлей, чтобы обеспечить правильное питание.

    • Может ли тревога вызывать трудности с глотанием?

      Да, тревога и приступы паники могут привести к напряжению и сокращению мышц горла. Некоторые люди сообщают, что тревога заставляет их чувствовать, как будто их душит. Это может затруднить глотание.

    Наука, этика и искусство раскрытия диагноза деменции

    Сообщать плохие новости пациентам и тем, кто о них заботится, стрессовое событие для клиницистов любой специальности, представляет особые трудности, когда плохими новостями является диагноз деменции.Одно из определений медицинских плохих новостей — это «любая информация, которая приводит к негативным изменениям в ожиданиях человека относительно своего настоящего или будущего». 1 Диагноз серьезного нейрокогнитивного расстройства, или слабоумие в просторечии, предполагает изменения, которые коренным образом изменят настоящее и будущее для человека с деменцией и тех, кто за ним ухаживает.

    Учитывая когнитивные и эмоциональные последствия этой новости, особое внимание следует уделить как ее первоначальной доставке, так и последующей обработке.Успешное общение о диагнозе деменции требует сложного разговора, который включает как обсуждение диагноза, так и планирование будущего, и часто это должно происходить в ходе серии встреч. Подготовка и проведение этой беседы широко признаны одной из самых сложных задач в здравоохранении.

    Подход врачей к раскрытию плохих новостей значительно изменился за последние несколько десятилетий, включая вклад многих стран и различных специальностей. 2 В 1950-х и 1960-х годах многие врачи неохотно (если вообще) ставили диагноз «рак». Опрос 180 больничных врачей в Бостоне, опубликованный в 1970 году, показал, что только 25% респондентов «всегда» сообщали пациентам об их злокачественности, 66% сообщали своим пациентам «иногда» и 9% «никогда» не сообщали пациентам о смертельной болезни. 3

    Влиятельная книга, опубликованная в 1992 году онкологом Робом Бакманом, доктором медицины, «Как сообщать плохие новости: руководство для медицинских работников» , помогла трансформировать дискуссию с «стоит ли говорить» на «как говорить».” 4 В этой книге сообщение плохих новостей было представлено как навык, которому клиницисты могут научиться и научить. Влиятельный протокол Бакмана из 6 пунктов для сообщения трудных новостей будет обсуждаться далее в этой статье.

    Вследствие действия нескольких факторов потребность в эффективном раскрытии и обсуждении медицинских диагнозов в целом — и деменции в частности — приобрела новую остроту в текущем десятилетии. Во-первых, взрывной рост электронного доступа к информации означает, что пациенты и их семьи теперь приходят с более обоснованными предположениями и вопросами, включая вопросы о новых тестах и ​​методах лечения.В случае деменции новые тесты повышают точность клиницистов в ранней и более точной диагностике. Варианты лечения расширились, и многие пациенты хотят знать о клинических испытаниях и недавно одобренных методах лечения.

    Во-вторых, Закон о лечении в 21 веке, подписанный президентом Бараком Обамой в 2016 году, требует, чтобы все поставщики медицинских услуг предоставляли своим пациентам доступ ко всей медицинской информации, имеющейся в их электронных медицинских картах (ЭМК). Мгновенная доступность для пациентов информации в их электронных медицинских карточках означает, что пациенты могут сначала узнать о своем диагнозе из онлайн-медицинской карты, если он ранее не обсуждался с ними лично их лечащим врачом.Путаница, непонимание и необоснованное беспокойство могут возникнуть, когда диагноз узнается таким образом, что делает более важным, чем когда-либо, для клиницистов вдумчивое время для обсуждения диагноза.

    Наконец, обновленный набор показателей качества лечения деменции, недавно одобренный Американской психиатрической ассоциацией и Американской академией неврологии, включает элемент, озаглавленный «раскрытие диагноза». Этот показатель определяется как процент пациентов с диагнозом подходящего деменционного расстройства или заболевания, которым сказали (1) что у них деменция и (2) какое заболевание считается причиной.Включение этого расчета в набор показателей отражает веру в то, что раскрытие информации является составной частью надлежащей осторожности, и наблюдение, что такое раскрытие информации часто не происходит. 5

    Пациенты хотят получить информацию, но ее раскрытие небезопасно

    Имеются данные о том, что при лечении нейрокогнитивных расстройств пациенты и их семьи нуждаются в точной диагностической и прогностической информации. Восемьдесят семь процентов респондентов без когнитивных нарушений в недавнем исследовании выразили желание узнать о диагнозе деменция.Среди лиц, направленных в клинику памяти или у которых диагностирована деменция, 84% «считают предпочтительным полное раскрытие диагноза деменции». 6

    Вообще говоря, аргументы в пользу раскрытия информации бывают трех типов. Принцип медицинской этики уважения автономии обязывает клиницистов предоставлять пациентам информацию об их здоровье, которая необходима для принятия решений о медицинском обслуживании и планирования на будущее. В этом свете сокрытие столь серьезного диагноза, как деменция, может рассматриваться как неэтичное.С точки зрения прагматики было предложено множество дополнительных преимуществ раскрытия информации ( Таблица 1 ).

    Опросы показывают, что пациенты считают важным сообщить им диагноз, чтобы они могли получить больше информации, спланировать и участвовать в обсуждении вариантов лечения. Обладая информацией и точкой зрения опытного врача, пациенты и лица, осуществляющие уход, находятся в лучшем положении для участия в совместном принятии решений. 7

    Наконец, неофициальные данные подтверждают идею о том, что раскрытие информации способствует положительным психологическим результатам .Moore 8 отметил, что «диагноз (является) важным переходом, поскольку он знаменует переход от неопределенности и двусмысленности в отношении ранних признаков и симптомов деменции к фазе, на которой больной человек и члены семьи могут научиться адаптироваться ».

    Муж 9 сообщил о нескольких случаях, когда раскрытие информации подготовило почву для продуктивной психотерапии, ведущей к облегчению тревоги, а также к когнитивной и поведенческой адаптации, улучшающей качество жизни. Например, 66-летняя женщина с сильным семейным анамнезом деменции, обратившаяся к нему для оценки забывчивости, опасалась, что «медицинские работники попытаются скрыть от нее информацию и… (что) ее больше не будут слушать». или участвовать в принятии решений, касающихся ухода за ней.После осмотра и раскрытия своего диагноза деменции она сообщила, что чувствует меньше беспокойства: «По крайней мере, я знаю, что это такое, я не воображаю это, и я знаю, с чем сталкиваюсь». В ходе последующей психотерапии «она ценила возможность поговорить о диагнозе и о том, что он для нее значил». Она смогла сосредоточиться в психотерапии на том, «как она могла бы продолжать играть полезную роль в своей семье и в кругу общения, учитывая… ее дисфункцию памяти. Это включало в себя поиск компромиссов с самой собой», которые она научилась рассматривать как достижение, а не как неудачу.

    Желание получить диагностическую и прогностическую информацию не является независимым от ожиданий, поскольку с негативными новостями труднее справиться. Одно влиятельное исследование показало, что пациенты хотели получать необходимую медицинскую информацию, но также надеялись получить обнадеживающие новости. 10 Люди с серьезными и запущенными заболеваниями часто чрезмерно оптимистичны в отношении собственного прогноза и меньше хотят слышать плохие новости. 11 Восприимчивость пациентов к негативным новостям может зависеть от ожидаемой продолжительности их жизни.Исследование 214 пациентов старше 60 лет с неизлечимой формой рака, например, показало, что 83% из тех, кто считал, что им осталось жить менее 1 года, хотели обсудить свой прогноз, и только 53% из тех, кто думал, что им осталось жить от 2 до 5 лет. лет жизни хотели, чтобы им рассказали их фактический прогноз. 12 Интересно, что врачи, играющие роль пациента, могут проиллюстрировать это парадоксальное предпочтение узнавать оптимистичные новости, но избегать обескураживающих новостей. В недавнем опросе только от 72% до 77% врачей выразили желание раскрыть свой диагноз деменции; от 9% до 13% указали, что они , а не хотели бы получать информацию; а остальные не определились. 6

    Для пациентов с прогрессирующим ухудшением памяти и понимания раскрытие диагноза также может привести к непредвиденным последствиям. Действительно, некоторые клиницисты и исследователи выражают обеспокоенность по поводу потенциального неблагоприятного воздействия плохих новостей на людей с деменцией и тех, кто за ними ухаживает. Обсуждение диагноза часто включает советы, которые может быть трудно услышать об автономии, вождении и занятости. Например, может стать недоступным страхование на случай длительного ухода или прием в определенные учреждения длительного проживания.Диагноз деменции связан со значительным общественным страхом и стигмой и может подорвать чувство собственного достоинства и личной ценности пациента. Могут возникать чувства тревоги, депрессии, повышенной уязвимости, безнадежности и обремененности. Столкнувшись с возможностью инвалидности, зависимости и прогрессирующего упадка, некоторые люди даже стали склонны к суициду.

    Три исследования иллюстрируют увеличение риска попытки или завершенного самоубийства, связанного с ранней стадией деменции.Большой анализ данных о взрослых в возрасте 50 лет и старше, полученных из перекрестных регистров в Дании, показал связь между самоубийством и наличием диагноза деменции. Корреляция суицида с диагнозом деменция была особенно высокой вскоре после постановки диагноза и была в три раза выше среди взрослых в возрасте 70 лет и старше. Эта корреляция оставалась значимой при контроле наличия расстройств настроения. Относительные риски были еще выше среди мужчин в возрасте от 50 до 69 лет (ОР=8,5) и женщин в возрасте от 50 до 69 лет (ОР=10).8). Это исследование показало, что начальный период после постановки диагноза «деменция» может стать началом периода повышенного риска суицида, поскольку 26% самоубийств среди мужчин и 14% самоубийств среди женщин произошли в течение 3 месяцев после постановки диагноза «деменция». 13

    В другом исследовании были проанализированы результаты, полученные путем сопоставления данных из реестра болезни Альцгеймера и связанных с ней деменций штата Джорджия с данными из системы регистрации актов гражданского состояния и насильственной смерти штата Джорджия. Сообщается, что за период исследования, с 2013 по 2016 год, 91 человек с деменцией покончили жизнь самоубийством.В соответствии с наблюдениями Эрлангсена и его коллег, одним из выявленных факторов риска, выявленных Аннором и его коллегами, была недавняя диагностика деменции. 14 Аналогичным образом исследователи, которые изучили большую когорту, полученную из баз данных, связанных с Министерством по делам ветеранов США и Центрами услуг Medicare и Medicaid, сообщили о нескольких годах наблюдения, которые выявили уровень попыток самоубийства 0,7% среди тех, кто с легкими когнитивными нарушениями (MCI; 138) и 0.6% лиц с деменцией (400 человек) по сравнению с 0,4% лиц без ЛКН или деменции. После поправки на демографические данные, сопутствующие медицинские/психиатрические заболевания и более ранний диагноз ЛКН или деменции риск суицидальной попытки оказался самым высоким для пациентов с недавним диагнозом ЛКН или деменцией. 15

    Результаты этих трех исследований, безусловно, предполагают, что интервал после постановки диагноза деменции является временем повышенного риска суицидальных попыток или завершенного суицида, но они оставляют нерешенным вопрос о том, увеличивает или уменьшает этот риск само раскрытие диагноза.

    Опекуны, обычно члены семьи, сталкиваются с дополнительным стрессом в результате раскрытия диагноза деменции. Информирование членов семьи о диагнозе больного неизбежно меняет характер семейных отношений. Доверие и конфиденциальность пациента могут стать проблемой, особенно когда пациент хочет взять на себя информирование или неинформирование членов семьи. Раскрывая информацию, семья и другие люди могут относиться к пациенту по-другому, переключая внимание с человека на его болезнь и подрывая традиционные линии власти и принятия решений в семье.Возрастает вероятность жестокого обращения с пациентом или отказа от него. Члены семьи, осуществляющие уход, также могут испытывать большую тревогу или депрессию, поскольку они предвидят бремя того, что может быть впереди. Кроме того, у некоторых членов семьи могут развиться опасения по поводу собственных фактических или предполагаемых когнитивных трудностей или риска их будущего ухудшения.

    Раскрытие информации создает препятствия для клиницистов

    Согласно недавнему метаанализу, только 34,2% врачей общей практики и 48,3% специалистов обычно, регулярно или всегда сообщали ЛОВЗ о своем диагнозе. 16 Более того, имевшее место раскрытие информации часто формулировалось расплывчатыми, эвфемистическими терминами с использованием таких слов, как «замешательство», «проблемы с памятью» или «замедление в связи со старением», а не более конкретных клинических терминов, таких как деменция или Болезнь Альцгеймера . 16

    Клиницисты неохотно сообщают плохие новости по многим причинам. Некоторые ссылаются на «терапевтическую привилегию», опасаясь, что риск разглашения перевешивает его пользу. Другие могут отсрочить раскрытие информации, чтобы не обременять пациента плохими новостями. 17-23 Клиницисты иногда откладывают обсуждение диагноза, который может вызывать стресс, стигматизацию или разрушать отношения между врачом и пациентом. Страх, что варианты лечения имеют ограниченную ценность, может препятствовать раскрытию информации. Иногда члены семьи убеждали врача не сообщать пациенту страшного диагноза из-за опасений, что раскрытие информации усложнит лечение на дому.

    Клиницистам тоже может быть трудно справиться с собственным дискомфортом и чувством безнадежности в связи с диагнозом «деменция».Они могут объяснить свое уклонение от раскрытия информации диагностической неопределенностью. Исследование 343 врачей, практикующих в амбулаторных хосписах, показало, что врачи, как правило, были неточными в своих прогнозах, и что прогностические ошибки были скорее чрезмерно оптимистичными, чем чрезмерно негативными. Кроме того, прогностические ошибки имели тенденцию к увеличению с увеличением продолжительности отношений между врачом и пациентом. 24

    Часто причиной нежелания является отсутствие обучения тому, как лучше раскрыть трудный диагноз, но соответствующая подготовка врачей может рассеять опасения врачей и улучшить их навыки раскрытия информации.Кокрановский обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний и контролируемых испытаний «до и после» показали, что обучение коммуникативным навыкам может увеличить использование открытых вопросов и улучшить эмпатию у онкологических клиницистов.8 Совсем недавно был проведен метаанализ 17 исследований. Исследования показали, что обучение коммуникативным навыкам повышает квалификацию врача и уверенность в сообщении трудных новостей. 25 В таблице 2 приведены основные препятствия для раскрытия врачами диагноза деменции.

    Как раскрыть диагноз деменции

    Фактический процесс раскрытия и обсуждение диагноза деменции может быть очень напряженным событием для всех участников: пациента, лиц, осуществляющих уход, и медицинских работников. Чтобы повысить вероятность положительного исхода, клиницист может подготовиться к клинической встрече, признав, что раскрытие информации — это процесс, а не событие, изучив препятствия на пути к раскрытию информации и предоставив информацию и ресурсы таким образом, чтобы учитывать потребности и потребности. предпочтения пациента и системы ухода.

    Даже люди с нормальными когнитивными способностями неправильно понимают или забывают большую часть клинической информации, передаваемой во время медицинской беседы. Во время процесса раскрытия лица, осуществляющие уход, могут быть лично перегружены или отвлечены дискомфортом или беспокойством пациента. Пациент находится в еще более невыгодном положении с точки зрения понимания и сохранения знаний. Без соответствующих приспособлений они могут не вспомнить результаты, анализ и предложения, которыми поделился врач. Пациенту и лицам, осуществляющим уход, легко оставить обсуждение раскрытия информации с запутанной или неверной информацией.

    Поглощение и принятие трудной информации требует времени и повторяющегося процесса обсуждения, который постепенно развивается и углубляется по мере возникновения дополнительных вопросов, появления новых симптомов и поступления новых данных. Таким образом, первоначальное обсуждение следует рассматривать как начало диалога между пациентами, лицами, осуществляющими уход, и системой здравоохранения. Когда первоначальное обсуждение происходит в кабинете специалиста, и пациент будет направлен обратно в первичную помощь для последующего наблюдения, может быть необходимо направить дополнительные вопросы лечащему врачу с предложением дополнительной поддержки лечащему врачу. от специалиста по оценке.

    Эффективное предоставление сложной и тревожной информации требует от клиницистов преодоления множества препятствий. 26 Клиницисты по понятным причинам неохотно делятся плохими новостями о прогрессирующем и обычно неизлечимом диагнозе. Это особенно важно, когда клиницист считает, что диагноз неизлечим или что пациент не сможет использовать полученную информацию. 27 Если диагноз когнитивных нарушений неясен или неполный, врач может отложить обсуждение, ожидая дальнейших результатов анализов или дополнительных консультаций.

    Многие клиницисты первичной медико-санитарной помощи и психиатры общей практики вынуждены обсуждать диагноз деменции, несмотря на ограниченные знания о симптомах, причинах, вариантах лечения и прогнозах множественных заболеваний, которые проявляются когнитивными симптомами. Ограниченные знания могут вызвать сдержанность в отношении того, что сказать или как быть полезным. Стремясь отсрочить или избежать причинения боли пациенту, клиницисты могут использовать эвфемистические термины, говоря о «старческих моментах» или «возрастной потере памяти», а не давать более точное название симптомам, достаточно серьезным, чтобы гарантировать более точное определение. обозначение.Короткое время, отведенное на встречу, может отбить у клинициста желание начать разговор, который вряд ли можно будет закончить легко или быстро.

    Некоторые данные также свидетельствуют о том, что вероятность раскрытия диагноза деменции клиницистами может зависеть от расовых и этнических факторов. Лин и его коллеги, например, сообщили, что более высокая доля неиспаноязычных чернокожих и латиноамериканских пациентов с деменцией не знала о своем состоянии. 28 Распознавание таких опасностей поможет клиницистам избежать участия в неполном или неинформативном обсуждении.

    Удовлетворение особых потребностей пациента требует подготовки. Во-первых, клиницисты могут оценить осведомленность пациентов и лиц, осуществляющих уход, о соответствующих симптомах, связанных с ними проблемах со здоровьем и образе жизни. Ценности и убеждения пациентов и лиц, осуществляющих уход, будут влиять на последующую дискуссию. Понимание предпочтений пациентов, которые сохраняют способность делать осмысленный выбор, позволяет клиницистам формировать или модифицировать обсуждение раскрытия информации и адаптировать содержание к желаемому пациентом уровню детализации.

    Семьи и пациенты очень часто приходят на прием по раскрытию информации с сильным подозрением в отношении объяснения поведения и нарушений, которые они наблюдали. Подтверждение их догадок может быть грустным и тревожным, но также, на определенном уровне, обнадеживающим и подтверждающим. Четкий диагноз может позволить опекунам понять и избежать обвинений человека с когнитивными нарушениями, чье поведение стало невнимательным, невнимательным, странным, отказывающимся от сотрудничества, разочаровывающим или даже агрессивным.Дополнительным решением для более способных пациентов является вопрос о том, кого и когда следует привлекать к обмену информацией. Когда пациент с деменцией больше не сохраняет способность делать правильный выбор в этом отношении, клиницист начинает обсуждение с надлежащим образом выбранным суррогатным лицом, принимающим решения.

    Обсуждая диагноз, клиницисты могут избежать нехватки времени, убедившись, что назначено адекватное время приема. Обсуждение также может быть проведено в ходе более чем одного визита по номеру 29 после первоначального визита для раскрытия информации, с дополнительным визитом, запланированным в ближайшем будущем.Уровень раскрываемой детализации должен соответствовать уровню понимания и языковым навыкам участников. Понимание важной информации можно проверить, используя подход «обучения». Клиницисты могут задавать вопросы и отмечать эмоциональные реакции пациента и лица, осуществляющего уход. Печатные ресурсы предлагают пациенту и лицу, осуществляющему уход, дополнительную помощь в понимании, сохранении и усвоении обсуждаемой информации. Такие материалы должны соответствовать языку, грамотности и пониманию пациентов и лиц, осуществляющих уход.План последующего наблюдения и запланированные будущие визиты, будь то к специалистам или к врачам первичной медико-санитарной помощи, помогут пациентам и лицам, осуществляющим уход, чувствовать поддержку в стрессовое время адаптации, которое следует за установлением серьезного медицинского диагноза.

    Обсуждение раскрытия основано на общедоступной, объективной и понятной информации. Сообщаемые пациентами симптомы, результаты диагностических тестов, мнения клиницистов о причине симптомов и наиболее вероятной причине, ожидаемом течении болезни и вариантах лечения должны быть рассмотрены с целью достижения консенсуса относительно того, что делать. известно и чего ожидать.Клиницисты, и, возможно, особенно специалисты широкого профиля, могут чрезмерно сосредотачиваться на диагностике, в то время как более глубокие заботы лиц, осуществляющих уход, связаны с тем, как получить эмоциональную и практическую поддержку. 30 Лица, осуществляющие уход, часто задают вопросы по важным вопросам планирования, например, что делать с трудоустройством, жилыми планами, домашней безопасностью, вождением, финансовыми решениями и планированием в конце жизни. Обсуждение заблаговременного планирования, включая решения о наследовании, предварительные распоряжения и завещание, может быть уместным.

    Часто возникает животрепещущий вопрос: как долго пациент может прожить и какое прогрессирование симптомов следует ожидать.Хааксма и его коллеги разработали один полезный инструмент для прогнозирования выживания и сделали его доступным в виде веб-приложения. 31 Шкала общего ухудшения состояния 32 предлагает дополнительную схему для обсуждения ожидаемых симптомов. Имейте в виду, что чем раньше эти обсуждения состоятся, тем более значимым будет участие пациента в планировании.

    Одной из популярных схем для раскрытия сложных новостей является подход SPIKES ( Таблица 3 ). 33

    Адаптация этого вмешательства к обсуждению диагноза деменции была описана Peixoto и коллегами, 34 , которые подчеркивают, что организация интервью с пациентом с деменцией часто требует присутствия доверенного члена семьи, потому что когнитивные нарушения могут ограничить понимание обсуждения диагноза. Другие компаньоны или клиницисты также могут сыграть полезную роль в общении. Оценка восприятия пациентом этого диагноза требует оценки языка и способности понимать сложную информацию.Когда понимание достаточно сохранно, обсуждение должно быть адресовано пациенту. Попытка получить приглашение пациента возможна, даже если понимание несколько нарушено, и пациент, который предпочитает не проводить диагностическое обсуждение, может пожелать делегировать это лицу, осуществляющему уход, с которым можно запланировать более позднее общение. Предоставление знаний и информации пациенту с деменцией является более приятным опытом, когда надежда питается за счет подчеркивания некоторых аспектов деменции, которые менее негативны.К ним относятся переменная, иногда медленная прогрессия; сохранение личности и способности получать удовольствие у многих людей; доступность паллиативного лечения; и варианты сохранения автономии, насколько это возможно. Обращение к эмоциям пациента с помощью эмпатических ответов включает в себя обращение к эмоциям лица, осуществляющего уход, которое может испытывать сильный стресс. Обсуждение стратегии и краткое изложение включают варианты реабилитации и выбор жилья; юридические вопросы и вопросы безопасности, включая напряженное, но необходимое обсуждение вождения; и распространение письменной информации и списков ресурсов.

    Текущий уход за пациентом с деменцией — это командная работа, требующая участия пациента, лиц, осуществляющих уход, поставщиков медицинских услуг и других лиц, каждый из которых будет оказывать специализированные услуги. Клиницисты могут подготовить пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, к будущему, предоставив списки полезных книг, веб-сайты, организации по защите интересов, менеджеров по уходу, дневные программы для взрослых, варианты неотложной или временной помощи и другие ресурсы, которые могут им понадобиться в зависимости от клинического состояния пациента. развивается.

    Важной ловушкой, которую следует избегать при работе с людьми с когнитивными нарушениями, является неуместное повторное раскрытие информации. Хотя замещающее лицо, принимающее решение, должно быть осведомлено о недостатках пациента, пациент может быть не в состоянии понять и сохранить эту информацию. Повторные вопросы пациента о том, что не так, встречающиеся с повторяющимся расстраивающим диагностическим ярлыком, таким как болезнь Альцгеймера , могут усилить тревогу без полезного обучения. Каждое новое раскрытие может быть встречено шоком, страхом или печалью, и эти тревожные эмоции могут сохраняться даже после того, как когнитивное осознание человеком причины исчезло.Нет необходимости или целесообразности повторно подвергать человека стрессовой информации, которую нельзя обработать и сохранить. Когда подобные вопросы задаются от пациента, которому уже поставлен диагноз, предпочтительнее ответить успокоением и перенаправить разговор на другие темы.

    Наконец, подтверждение обоснованной надежды является одним из самых ценных вкладов, которые могут сделать клиницисты. Один из самых глубоких страхов пациента, который будет испытывать прогрессирующее заболевание, — это страх зависимости и возможного отказа.Хотя вероятность излечения в настоящее время не может быть предложена, можно предоставить обнадеживающее подтверждение продолжающегося ухода и отказа от лечения. Часто существуют средства для уменьшения страданий, такие как управление уходом, общение, временный уход, симптоматические лекарства, немедикаментозная терапия и физические упражнения. Клиницисты могут дать некоторое утешение, подчеркнув, что большая часть сущности человека остается далеко за пределами течения деменции.

    При подготовке и уходе раскрытие диагноза деменции дает клиницистам возможность просвещать, облегчать страдания и помогать пациентам и лицам, осуществляющим уход, подготовиться к будущему.В настоящее время не существует лекарства от распространенных причин деменции. Тем не менее, растущая распространенность этого состояния, растущая доступность медицинской информации и право наших пациентов знать свой диагноз требуют, чтобы мы на раннем этапе привлекли наших пациентов и их опекунов к этому обсуждению. Это может облегчить стрессовое путешествие и обеспечить необходимую поддержку.

    Д-р Рока является профессором клинической психиатрии и заместителем заведующего кафедрой психиатрии и поведенческих наук Медицинской школы Университета Джонса Хопкинса. Д-р Леманн является клиническим руководителем отделения гериатрической психиатрии и нейропсихиатрии и адъюнкт-профессором психиатрии и поведенческих наук в Johns Hopkins Medicine в Балтиморе, штат Мэриленд. Д-р Kyomen   — клинический доцент Медицинской школы Бостонского университета, адъюнкт-клинический доцент Медицинской школы Университета Тафтса и по совместительству лектор Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс. Д-р Эллисон   заведует кафедрой памяти и гериатрии Фонда Суонка в системе здравоохранения Christiana Care в Уилмингтоне, штат Делавэр, и является профессором психиатрии и человеческого поведения в Медицинском колледже Сидни Киммела, Университет Томаса Джефферсона, в Филадельфии, Пенсильвания.

    Ссылки

    1. Бакман Р. Сообщать плохие новости: почему это все еще так сложно? Br Med J (Clin Res Ed) . 1984;288(6430):1597-1599.

    2.Фаллоуфилд Л., Дженкинс В. Сообщения о грустных, плохих и трудных новостях в медицине. Ланцет . 2004;363(9405):312-319.

    3. Фридман Х.Дж. Врачебное ведение умирающих пациентов: исследование. Медицинская психиатрия . 1970;1(4):295-305.

    4. Бакман Р. Как сообщать плохие новости: руководство для медицинских работников . Издательство Университета Джона Хопкинса; 1992.

    5. Schultz SK, Llorente MD, Sanders AE, et al. Повышение качества помощи при деменции: обновление набора показателей качества лечения деменции, 2018 г. Am J Психиатрия . 2020;177(2):175-181.

    6. ван ден Дунген П., ван Куйк Л., ван Марвейк Х. и др. Предпочтения в отношении раскрытия диагноза деменции: систематический обзор. Int Psychogeriatr . 2014;26(10):1603-1618.

    7. Мариани Э., Верной-Дассен М., Купманс Р. и соавт. Совместное принятие решений при планировании ухода за больными деменцией: барьеры и посредники в двух европейских странах. Психическое старение . 2017;21(1):31-39.

    8. Moore PM, Rivera S, Bravo-Soto GA, et al.Обучение коммуникативным навыкам медицинских работников, работающих с онкологическими больными. Кокрановская база данных Syst Rev . 2018;7(7):CD003751.

    9. Муж HJ. Психологические последствия изучения диагноза деменции: три примера. Психическое старение . 1999;3(2):179-183.

    10. Катнер Дж.С., Штайнер Дж.Ф., Корбетт К.К. и соавт. Информационные потребности при неизлечимой болезни. Социально-медицинские науки . 1999;48(10):1341-1352.

    11. Lee SJ, Fairclough D, Antin JH, Weeks JC.Расхождения между оценками пациента и врача относительно успеха трансплантации стволовых клеток. ДЖАМА . 2001;285(8):1034-1038.

    12. Фрид Т.Р., Брэдли Э.Х., О’Лири Дж. Прогностическая коммуникация при тяжелых заболеваниях: восприятие пожилых пациентов, лиц, осуществляющих уход, и клиницистов. J Am Geriatr Soc . 2003;51(10):1398-1403.

    13. Эрлангсен А., Зарит С.Х., Конвелл Ю. Больничная деменция и самоубийство: лонгитюдное исследование с использованием проспективных данных общенационального регистра. Am J Гериатрическая психиатрия . 2008;16(3):220-228.

    14. Аннор Ф.Б., Баяклы Р.А., Моррисон Р.А., и соавт. Самоубийства среди лиц с деменцией, Грузия, 2013–2016 гг.  J Geriatr Psychiatry Neurol . 2019;32(1):31-39.

    15. Günak MM, Barnes DE, Yaffe K, et al. Риск суицидальной попытки у пациентов с недавним диагнозом легких когнитивных нарушений или деменции. JAMA Психиатрия . 2021;78(6):659-666.

    16. Лоу Л.Ф., МакГрат М., Сваффер К., Бродати Х.Сообщение диагноза деменции: систематический смешанный обзор исследований отношения и практики практикующих врачей. Деменция (Лондон) . 2019;18(7-8):2856-2905.

    17. Карпентер Б., Дэйв Дж. Раскрытие диагноза деменции: обзор мнений и практики, а также предлагаемая программа исследований. Геронтолог . 2004;44(2):149-158.

    18. Вернер П., Карниели-Миллер О., Эйдельман С. Современные знания и будущие направления в отношении выявления деменции: систематический обзор первого десятилетия 21 века. Болезнь Альцгеймера . 2013;9(2):e74-e88.

    19. Milby E, Murphy G, Winthrop A. Раскрытие диагноза при деменции: понимание опыта клиницистов и пациентов, которым недавно поставили или получили диагноз. Деменция (Лондон) . 2017;16(5):611-628.

    20. Mahieux F, Herr M, Ankri J. Каковы предпочтения пациентов, посещающих клинику памяти, для раскрытия болезни Альцгеймера? Rev Neurol (Париж) . 2018;174(7-8):564-570.

    21.Poyser CA, Tickle A. Изучение опыта раскрытия диагноза деменции с точки зрения клинициста, пациента и лица, осуществляющего уход: систематический обзор и метаэтнографический синтез. Психическое старение . 2019;23(12):1605-1615.

    22. Xanthopoulou P, McCabe R. Субъективные переживания снижения когнитивных функций и постановки диагноза деменции: качественные интервью с людьми, недавно диагностированными в клиниках памяти в Великобритании. BMJ Открытый . 2019;9(8):e026071.

    23.Lohmeyer JL, Alpinar-Sencan Z, Schicktanz S. Отношение к прогнозированию и ранней диагностике слабоумия с поздним началом: сравнение испытуемых и членов семьи, осуществляющих уход. Психическое старение . 2021;25(5):832-843.

    24. Кристакис Н.А., Ламонт Э.Б. Степень и детерминанты ошибок в прогнозах врачей у неизлечимо больных пациентов: проспективное когортное исследование. БМЖ . 2000;320(7233):469-472.

    25. Джонсон Дж., Панайоти М. Вмешательства, направленные на улучшение сообщения плохих или трудных новостей врачами, студентами-медиками и интернами/резидентами: систематический обзор и метаанализ. Академ Мед . 2018;93(9):1400-1412.

    26. Аминзаде Ф., Молнар Ф.Дж., Далзиэль В.Б., Айотт Д. Обзор барьеров и факторов, способствующих диагностике и лечению лиц с деменцией в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Кан Гериатр J . 2012;15(3):85-94.

    27. Брэдфорд А., Куник М.Е., Шульц П. и соавт. Пропущенная и несвоевременная диагностика деменции в первичной медико-санитарной помощи: распространенность и сопутствующие факторы. Ассоциативная болезнь Альцгеймера Расстройство . 2009;23(4):306-314.

    28. Lin PJ, Emerson J, Faul JD, et al.Расовые и этнические различия в знаниях о своем статусе деменции. J Am Geriatr Soc . 2020;68(8):1763-1770.

    29. Grossberg GT, Christensen DD, Griffith PA, et al. Искусство делиться диагностикой и лечением болезни Альцгеймера с пациентами и лицами, осуществляющими уход: рекомендации экспертного консенсуса. Prim Care Companion J Clin Psychiatry . 2010;12(1):PCC.09cs00833.

    30. Фоли Т., Бойл С., Дженнингс А., Смитсон В.Х. «Мы определенно не в нашей зоне комфорта»: качественное исследование образовательных потребностей врачей общей практики в лечении деменции. BMC Fam Pract . 2017;18(1):66.

    31. Haaksma ML, Eriksdotter M, Rizzuto D, et al. Инструмент времени выживания для руководства планированием ухода за людьми с деменцией. Неврология . 2020;94(5):e538-e548.

    32. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. Шкала глобального ухудшения для оценки первичной дегенеративной деменции. Am J Психиатрия . 1982;139(9):1136-1139.

    33. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, et al. SPIKES — шестиэтапный протокол сообщения плохих новостей: применение к больному раком. Онколог . 2000;5(4):302-311.

    34. Peixoto VGMNP, Diniz RVZ, Godeiro CO. SPIKES-D: предложение адаптировать протокол SPIKES для диагностики деменции. Нейропсихическое расстройство . 2020;14(4):333-339.

    Что такое психосоматические заболевания и чем они вызваны? – СидмартинБио

    Что такое психосоматические заболевания и что их вызывает?

    Психосоматическое заболевание возникает в результате эмоционального стресса или усугубляется им и проявляется в теле в виде физической боли и других симптомов.Депрессия также может способствовать развитию психосоматических заболеваний, особенно когда иммунная система организма ослаблена тяжелым и/или хроническим стрессом.

    Как узнать, является ли заболевание психосоматическим?

    Есть ли у Вас психосоматические симптомы? 6 общих признаков.

    1. Усталость.
    2. Тошнота/рвота.
    3. Лихорадка.
    4. Запор/ Вздутие живота/ Боль в животе.
    5. Высокое кровяное давление.
    6. Боль в спине.

    Сколько существует психосоматических заболеваний?

    Существует три основных категории психосоматических заболеваний.В первом случае у человека есть психическое и физическое заболевание, симптомы и лечение которого усложняют друг друга. Ко второй категории относятся лица, которые испытывают психические проблемы из-за состояния здоровья и его лечения.

    Что является примером психосоматического заболевания?

    Психосоматические расстройства, возникающие в результате стресса, могут включать гипертонию, респираторные заболевания, желудочно-кишечные расстройства, мигрень и головные боли напряжения, тазовые боли, импотенцию, фригидность, дерматит и язвы.

    Какое наиболее распространенное психосоматическое заболевание?

    Общие примеры включают:

    • Усталость.
    • Бессонница.
    • Боли и боли, такие как мышечная боль или боль в спине.
    • Высокое кровяное давление (гипертония).
    • Затрудненное дыхание (одышка или одышка).
    • Диспепсия (расстройство желудка).
    • Головные боли и мигрени.
    • Эректильная дисфункция (импотенция).

    Что значит быть психосоматическим?

    Психосоматическое расстройство — это психологическое состояние, связанное с появлением физических симптомов, обычно не имеющих медицинского объяснения.Люди с этим заболеванием могут иметь чрезмерные мысли, чувства или опасения по поводу симптомов, что влияет на их способность нормально функционировать.

    Как вести себя с психосоматическим человеком?

    Изучение методов управления стрессом и релаксации, таких как прогрессивная мышечная релаксация, может помочь улучшить симптомы. Будьте физически активны. Градуированная программа активности может оказать успокаивающее воздействие на ваше настроение, улучшить физические симптомы и помочь улучшить вашу физическую функцию.Участвуйте в мероприятиях.

    Как стать психосоматическим?

    Причина психосоматических симптомов Если эти типы симптомов не связаны с какой-либо физической причиной, они часто являются результатом стресса. Чаще всего они являются результатом беспокойства, депрессии, травмы, гнева/разочарования или другого вида подавленного эмоционального расстройства.

    Психосоматика уходит?

    Хотя быстрого лечения психосоматической боли не существует, простое понимание того, что ваше психическое состояние и физическое здоровье взаимосвязаны, может принести вам некоторое облегчение — и может помочь вам разработать долгосрочный план борьбы с ней.

    Все ли болезни психосоматические?

    В какой-то степени большинство болезней являются психосоматическими – затрагивающими как разум, так и тело. У каждой физической болезни есть ментальный аспект. То, как мы реагируем на болезнь и как мы справляемся с болезнью, сильно различается от человека к человеку. Например, сыпь при псориазе может не сильно беспокоить некоторых людей.

    Какое наиболее распространенное психосоматическое заболевание?

    Несмотря на свою сверхъестественную природу, психосоматические заболевания не редкость. Примеры психосоматических заболеваний включают пептические язвы, синдром раздраженного кишечника, расстройства желудка, мигрени и боли в спине.

    Что вызывает психосоматические заболевания?

    Отрицательные эмоции Отрицательные эмоции — это всего лишь способ вашего разума предупредить вас о том, что что-то в вашей жизни идет не так, что с чем-то нужно разобраться и что-то исправить.

  • Подсознательное решение проблем Одной из важнейших функций подсознания является поддержание нашего благополучия.
  • Предложение
  • Что значит иметь психосоматические симптомы?

    Психосоматический означает, что причина симптомов возникает в уме, а не в физическом теле.Боль настоящая, но источник просто не анатомический. Распространено заблуждение, что эти симптомы являются воображаемыми или преувеличенными версиями нормального структурного болевого синдрома.

    Как справиться с психосоматическим заболеванием, связанным со стрессом?

    Необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы стресса. Когда вы находитесь в состоянии стресса, вы можете испытывать физические симптомы.

  • Копинг. Что вы можете сделать, если психосоматическое заболевание и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы продолжаются?
  • Снятие стресса для здоровья.Есть ли у вас проблемы со стрессом и вашим здоровьем?
  • Часть 1. Как справиться со стрессом – Новости позитивной психологии

    Сара Тоттл является соучредителем GSL Coaching, консультационной компании по лидерству и исследованиям, которая специализируется на организационном здоровье и благополучии. Консультационная служба предлагает ряд семинаров, посвященных вовлеченности сотрудников, их благополучию и устойчивости, а также специализированные исследования для организаций. В настоящее время Сара учится в докторантуре, уделяя особое внимание выгоранию и презентизму.Она является соавтором книги «Вдохновение в вашем кармане: 100 путей к счастью» . Статьи Сары здесь.

    Примечание автора: Проблема индивидуальных различий на работе будет рассмотрена в серии из двух частей. Часть 1 исследует благополучие на работе и роль личностных различий в оценке стресса. Часть 2 будет посвящена тому, как сотрудники и организации могут внести позитивные организационные изменения, учитывающие индивидуальные различия.

    Быть счастливым на работе важно как для организации, так и для сотрудника. Это важно для долголетия работника, но также и для здоровья организации в целом. Хотя было продемонстрировано, что счастье создает более продуктивное рабочее место, стресс на работе растет. Рост стресса на работе — это глобальное явление, ответственность за которое должны взять на себя как организация, так и работник.

    Организации могут быть стрессовыми местами. Они не должны быть такими.Корпорации могут повысить благосостояние своих сотрудников, продвигая лучшую организационную культуру, которая использует уникальные навыки своих сотрудников и, таким образом, помогает снизить стресс на рабочем месте на структурном уровне. Особенно полезно, когда люди, возглавляющие организации, осознают, что каждый сотрудник — это уникальная личность с особым набором личностных качеств, жизненного опыта и характеристик. Индивидуальные различия могут играть ключевую роль в благополучии на рабочем месте.

    Празднование различий Хотя индивидуальные различия были в центре внимания психологов на протяжении десятилетий, их роль в динамике рабочего места и связь с позитивным организационным поведением стали очевидны лишь недавно.Нет двух одинаковых людей, и нет двух людей, взаимодействующих с окружающей средой одинаково. Это ставит перед организациями задачу адаптировать свои подходы к индивидуальным потребностям.

    Индивидуальные различия играют ключевую роль в том, как сотрудники справляются со стрессом на рабочем месте, а также сильно влияют на динамику и культуру на рабочем месте. Некоторые личностные черты были связаны с токсичной рабочей средой, где широко распространены козлы отпущения и издевательства. Черты личности также влияют на оценку стресса, субъективное переживание стресса человеком.

    Как индивидуальные различия влияют на стресс на работе?

    Стресс воспринимается субъективно. Индивидуальные различия влияют на то, как каждый сотрудник взаимодействует на своем рабочем месте, воспринимает стресс и справляется с ним. Каждый человек смотрит на стресс по-своему.

    Все цветы разные

    Сара и Кейт работают консультантами по персоналу в местной благотворительной организации. Произошло сокращение бюджета, что наложило большие нагрузки на них обоих, увеличив их рабочую нагрузку.

    Кейт все труднее справляться со своей рабочей нагрузкой.Пережив недавний развод, ей трудно справляться с требованиями со всех сторон ее жизни. Она чувствует, что ей не хватает поддержки со стороны ее руководителя, а дома ей не к кому обратиться. Кейт чувствует себя подавленной своей рабочей ситуацией и все больше погружается в отчаяние. Она очень боится, что стресс негативно скажется на ее здоровье.

    Сара также ощутила негативные последствия увеличения рабочей нагрузки, но у нее больше поддержки извне. Она смогла обсудить все со своим партнером дома и поэтому попросила помощи на рабочем месте, чтобы справиться со стрессом.Сара чувствует, что стресс со временем пройдет. Наличие кого-то, кто будет наставлять ее в трудные моменты и помогать ей расставлять приоритеты в своей работе, помогло ей повысить устойчивость, чтобы управлять динамикой современного рабочего места.

    И Сара, и Кейт сталкиваются с одними и теми же факторами стресса на рабочем месте, но оценивают свои стрессовые ситуации по-разному. Здесь играет роль множество факторов.

    Кейт испытывает давление в связи с расторжением брака.

    Сара пользуется поддержкой извне.Было доказано, что наличие хорошей социальной сети улучшает самочувствие даже перед лицом стресса.

    В то время как Кейт продолжает тонуть под нарастающим давлением, Сара смогла увидеть ситуацию в более позитивном свете. Ни одна из женщин не получила особой поддержки от собственного менеджера, но Сара смогла понять, что он сам находился под слишком большим давлением. Она решила обсудить это с другими старшими членами команды и обратилась за наставничеством в рамках программы помощи на рабочем месте. Она считает, что уроки, которые она извлекла из этого опыта, помогут ей стать более жизнестойким и адаптируемым сотрудником в будущем.

    Столкнувшись с ситуацией на работе, сотрудники по-своему воспринимают происходящее, оценивая ситуацию по-разному. Уникальное сочетание личностных черт, прошлого и настоящего опыта и характеристик будет играть роль в этом процессе восприятия и оценки.

    Когда нагрузка слишком велика? Некоторые сотрудники будут процветать, в то время как другие могут чувствовать себя перегруженными. Когда мы смотрим на причины стресса через призму индивидуальных различий, мы видим его субъективную природу.Как утверждает Келли МакГонигал, возможно, именно оценка стрессора, то, как мы придаем ему значение, причиняет вред от стресса, возможно, гораздо больший, чем сам стрессор.

    Субъективное ощущение перегрузки может привести к вредному стрессу, особенно если стресс превосходит то, с чем, по мнению сотрудников, они могут справиться, или сам фактор стресса воспринимается как вредный. Напротив, придание стрессору более приемлемых значений может привести к более устойчивому результату.

    Организации могут стремиться не только самостоятельно устранять факторы стресса, но и помогать людям справляться с любыми потенциальными негативными эмоциональными циклами, связанными со стрессорами.Сара обратилась за помощью. Но могло ли руководство обратиться к Кейт, чтобы помочь ей снизить рабочую нагрузку или даже подключить ее к программе наставничества, которая помогла бы ей более эффективно справляться с рабочей нагрузкой, из-за которой у нее возник такой негативный опыт стресса на рабочем месте?
     


     

    Каталожные номера:

    Фредриксон, Б.Л. (2001). Роль положительных эмоций в позитивной психологии: теория положительных эмоций «расширяй и строй». Американский психолог, 56 , 218-226.

    Фридман, М., и Розенман, Р. Х. (1959). Связь специфического явного паттерна поведения с показателями крови и сердечно-сосудистой системы. Журнал Американской медицинской ассоциации, 169, 1286-1296 Резюме.

    Розенман, Р. Х. и Фридман, М. (1961). Ассоциация специфического поведения женщин с заболеваниями крови и сердечно-сосудистой системы. Тираж, 24 , 1173-1184.

    Галлахер, Дж. Э., Суитнэм, П.М., Ярнелл, Дж. В., Элвуд, П. К., Стансфельд, С. А. (2003) Действительно ли поведение типа А является триггером событий ишемической болезни сердца? Психосоматическая медицина, 65: 339–346.

    МакГонигал, К. (2013). Как сделать стресс своим другом. ТЭД Глобал.

    Абрахамс, Р. и Тоттл, С. (2015). Полный карман вдохновения: 100 путей к счастью . ТЛК Интернэшнл Девелопмент.

    Фото предоставлено: через Compfight с лицензиями Creative Commons
    Празднование различий любезно предоставлено Селестиной Чуа
    Каждый цветок отличается любезно предоставлено kinshuksunil
    Не слишком ли тяжел груз? любезно предоставлено Бхавишья Гоел

    .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.